KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KLINIKA
TVIRTINU
Slaugos fakulteto dekanė
prof. dr. J. Macijauskienė
2008 m. mėn. d.
SEGMENTINĖS STUBURĄ STABILIZUOJANČIOS KINEZITERAPIJOS
POVEIKIO ĮVERTINIMAS PACIENTAMS, JAUČIANTIEMS APATINĖS
NUGAROS DALIES SKAUSMĄ
Reabilitacijos magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovė
dr. E. Franckevičiūtė
2008 m. mėn. d.
Recenzentas
Atliko
Vita Mozūraitienė
2008 m. mėn. d. 2008 m. mėn. d.
KAUNAS, 2008
SANTRAUKA
Darbo tikslas: nustatyti stuburą stabilizuojančios kineziterapijos veiksmingumą gydant apatinės nugaros dalies skausmą.
Pasirinktam darbo tikslui įgyvendinti buvo iškelti šie uždaviniai:
1. Išanalizuoti naujausią mokslinę literatūrą apie apatinės nugaros dalies skausmą, juosmeninį stabilumą bei segmentinės stuburą stabilizuojančios kineziterapijos efektyvumą.
2. Įvertinti sveikų asmenų nugaros raumenų tonusą ir palyginti su besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais asmenų raumenų tonusu.
3. Įvertinti besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais asmenų nugaros raumenų tonuso pokyčius prieš ir po stuburą stabilizuojančios kineziterapijos.
4. Įvertinti besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais asmenų dauginio ir skersinio pilvo raumenų funkciją prieš ir po segmentinės stuburą stabilizuojančios kineziterapijos.
5. Įvertinti besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais asmenų juosmeninės stuburo dalies skausmo pokyčius prieš ir po segmentinės stuburą stabilizuojančios kineziterapijos.
6. Įvertinti besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais asmenų funkcinės negalios pokyčius prieš ir po segmentinės stuburą stabilizuojančios kineziterapijos.
Tyrimo metodai. Keturiolika asmenų, besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais, sudarė tiriamąją grupę, kuriai buvo taikyta segmentinė stuburą stabilizuojanti kineziterapija. Kontrolinę grupę sudarė 12 asmenų nejaučiančių apatinės nugaros skausmų. Tiriamajai grupei prieš atliekant kineziterapiją ir po jos buvo vertinamas apatinės nugaros dalies skausmo intensyvumas ( VAS ), funkcinis apatinės nugaros dalies pajėgumas ( Roland – Morris klausimynas ), tiriama dauginio bei skersinio pilvo raumenų funkciją ( sulenktos kojos kėlimo testas ) bei matuojamas nugaros raumenų tonusas tiek ramybėje, tiek judesio metu, naudojant Myoton II raumenų tonuso matuoklį. Kontrolinei grupei buvo matuojamas vieną kartą nugaros raumenų tonusas, naudojant Myoton II raumenų tonuso matuoklį.
Išvados. 1. Sveikų asmenų nugaros raumenų tonusas statistiškai reikšmingai buvo didesnis nei asmenų, besiskundžiančių juosmeninės stuburo dalies skausmais (p<0,05).2. Po stuburą stabilizuojančios kineziterapijos taikymo asmenims, besiskundžiantiems apatinės nugaros dalies skausmais, nugaros raumenų tonusas statitiškai reikšmingai padidėjo juosmeninėje-kryžmeninėje dalyje (p<0,05), tačiau krūtininėje-juosmeninėje dalyje statistiškai patikimas skirtumas negautas (p>0,05). 3.
Asmenims, besiskundžiantiems apatinės nugaros dalies skausmais, po segmentinės stuburą stabilizuojančios kineziterapijos taikymo dauginio ir skersinio pilvo raumenų funkcija statistiškai reikšmingai pagerėjo (p<0,05). 4. Asmenims, besiskundžiantiems apatinės nugaros dalies skausmais, po segmentinės stuburą stabilizuojančios kineziterapijos taikymo skausmo intensyvumas statistiškai reikšmingai sumažėjo (p<0,05).5. Asmenims, besiskundžiantiems apatinės nugaros dalies skausmais, po segmentinės stuburą stabilizuojančios kineziterapijos taikymo funkcinis pajėgumas statistiškai reikšmingai pagerėjo (p<0,05).
SUMMARY
Purpose: to define effectiveness of the spinal segmental stabilizing physiotherapy curing the low back pain.
To achieve the goal several tasks were raised:
1. To analyse recent literature about low back pain, lumbar stability and the local spinal segmental stabilizing physiotherapy.
2. Evaluate the muscle tone of healthy patients' and compare to the muscle tone of patients' complaining of the low back pain.
3. Evaluate the muscle tone of patients' complaining of the low back pain before and after the local spinal segment stabilizing physiotherapy.
4. Evaluate the muscle function for multifidus and transversus abdominis muscles for patients' complaining of the low back pain before and after the local spinal segmental stabilizing phsysiotherapy. 5. Evaluate the changes of pain in patients'complaining of the low back pain before and after the local spinal segmental stabilizing phsysiotherapy.
6. Evaluate the changes of functional disability before and after the local spinal segmental stabilizing physiotherapy in patients' complaining of the low back pain.
Methods of the research. Fourteen people complaining of the low back pain made a research group using the spinal segmental stabilizing physiotherapy. There was also a control group of 12 patients without the low back pain. The research group before and after the spinal segmental stabilizing physiotherapy had evaluation of the low back pain's intensivity (VAS), functional ability of low back ( Roland-Morris questionnaire ), research of transversus abdominis muscle function (a test of rising a bent foot), and the muscle tone of back muscles was measured in the rest position and in the movement, using a Myoton II Muscle tone meter. The control group had only once had the same kind of measurement.
Conclusions.1.The back muscle tone of healthy patients' was statistically meaningfull higher than of those complaining of the low back pain (p<0,05). 2. After the spinal segmental stabilizing physiotherapy the back muscle tone statistically had risen in the lumbosacral part (p<0,05), but in the thoracolumbal part statistically reliable difference was not achieved (p>0,05). 3. The patients' complaining of the low back pain multifidus and transversus abdominis muscle function after the spinal segmental
stabilizing physiotherapy had statistically meaningfully risen (p<0,05). 4. The patients complaining of the low back pain after the spinal segmental stabilizing physiotherapy had statistically meaningfully reduced pain (p<0,05). 5. The patients' complaining of the low back pain functional ability after using the spinal segmental stabilizing phsysiotherapy has statistically meaningfully became better (p<0,05).
SANTRUMPOS
LDC - juosmeninės-kryžmeninės dalies dešinės kūno pusės taškas judesio metu LDR - juosmeninės-kryžmeninės dalies dešinės kūno pusės taškas ramybės metu LSC - juosmeninės-kryžmeninės dalies kairės kūno pusės taškas judesio metu LSR - juosmeninės-kryžmeninės dalies kairės kūno pusės taškas ramybės metu TDC - krūtininės-juosmeninės dalies dešinės kūno pusės taškas judesio metu TDR - krūtininės-juosmeninės dalies dešinės kūno pusės taškas ramybės metu TSC - krūtininės-juosmeninės dalies kairės kūno pusės taškas judesio metu TSR - krūtininės-juosmeninės dalies kairės kūno pusės taškas ramybės metu KMUK - Kauno Medicinos Universiteto Klinikos
TURINYS
ĮVADAS
...1
1. LITERATŪROS APŽVALGA
...3
1.1. Apatinės nugaros dalies skausmo paplitimas ... 3
1.2. Nugaros skausmo priežastys... 4
1.3. Vertebrogeninio nugaros skausmo klasifikacija ... 4
1.4. Ūminis ir lėtinis nugaros skausmas... 5
1.5. Apatinės nugaros dalies stabilumo sąvoka ... 7
1.6. Raumenų, palaikančių juosmeninį stabilumą, funkcinė klasifikacija ... 9
1.7. Apatinę nugaros dalį stabilizuojančių raumenų disfunkcija ir jos diagnostikos metodai ... 13
1.8. Raumenų tonuso samprata ir tyrimo metodai... 17
1.9. Dauginio ir skersinio pilvo raumenų funkcijos gerinimas specialiaisiais stabilizavimo pratimais ... 20
2.DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
...27
3.TYRIMO METODAI IR DARBO ORGANIZAVIMAS
...28
3.1. Mokslinės literatūros analizė ... 28
3.2. Imties sudarymo metodika ir kontingentas... 28
3.3. Tyrimo organizavimas... 30
3.4. Skausmo intensyvumo vertinimas ... 30
3.5. Funkcinis apatinės nugaros dalies vertinimas... 31
3.6. Dauginio ir skersinio pilvo raumenų funkcijos nustatymas, tiriant specialiu prietaisu „Stabilizer“ ... 32
3.7. Raumenų tonuso vertinimas ... 32
3.8. Matematinė statistinė analizė ... 34
4.TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
...35
4.2. Funkcinio apatinės nugaros dalies pajėgumo vertinimas prieš kineziterapiją ir po jos ... 36
4.3. Dauginio ir skersinio pilvo raumenų funkcijos tyrimo rezultatai ... 36
4.4. Nugaros raumenų tonuso rodiklių palyginimas tarp tiriamosios ir kontrolinės grupės ... 37
4.5 Nugaros raumenų tonuso rodiklių palyginimas pacientams prieš kineziterapijos procedūras ir po jų... 46
4.6. Rezultatų aptarimas ... 49
5. IŠVADOS
...52
LITERATŪRA
...53
ĮVADAS
Nugaros skausmas yra viena svarbiausių šiuolaikinės medicinos problemų, viena iš dažniausių sveikatos sutrikimų priežasčių. Jį patiria nuo 60 iki 90 procentų žmonių. Šis skausmas blogina gyvenimo kokybę ir mažina darbingumą, yra dažna neįgalumo priežastis ir vienas pagrindinių negalavimų, dėl kurių pacientai kreipiasi į gydytoją. Jungtinėse Amerikos Valstijose tai penkta pagal dažnį priežastis, dėl kurios kreipiamasi į gydytoją. Ilgai stebint ligonius, kurie skundėsi nugaros skausmais, nustatyta, kad 50-60 procentų jų skausmas linkęs kartotis [10]. Lietuvoje 2003 m. duomenimis net 259/100 000 gyventojų, besikreipiančių į gydymo įstaigą, buvo diagnozuotas nespecifinis nugaros skausmas, iš jų pirmąkart - 37,6 procentams, pakartotinai – 62,4 procentams. Lietuvoje 2003 m. pirmą kartą pripažinti neįgaliais dėl nugaros problemų 2 064 asmenys [47].
Asmenų, besiskundžiančių nugaros skausmu, daugėja, nepaisant gausėjančių priemonių jam diagnozuoti ir gydyti. Nugaros skausmas tampa lėtiniu 5-10 procentų atvejų, o tuo pačiu problema visam gyvenimui. Dėl didelio paplitimo jis palieka ir didžiulius medicininius-socialinius padarinius. Tai tiesioginiai kaštai, susiję su ligų diagnostika, gydymu bei netiesioginiai kaštai, patiriami dėl nedarbingumo, nepagamintos produkcijos, socialinio draudimo išmokų.
Dažna lėtinio apatinio nugaros skausmo priežastis yra apatinės nugaros dalies segmentinis nestabilumas. Pastaruoju metu dėmesys skiriamas tikslinių grupių identifikacijai bendrojoje nugaros skausmo populiacijoje [12]. Viena tokių grupių – tai žmonės, kuriems diagnozuotas apatinės nugaros dalies segmentinis nestabilumas [16]. Judėjimo segmento nestabilumas atsiranda dėl pirminio pažeidimo ( pvz.: išvaržos ) ir susijęs su lokalių raumenų disfunkcija. Anatominis nestabilumas remiasi klasikiniu orteopediniu, arba patanatominiu požiūriu - dėl įgimtų ar įgytų priežasčių sumažėjus raiščių tamprumui, pasireiškia judamojo segmento hipermobilumas, o šis didėja veikiant mikro- ir makrotraumoms. Funkcinis stuburo nestabilumas aiškinamas kompleksiškesniu neurofiziologiniu požiūriu. Šis stuburo nestabilumo etiologijos modelis yra palyginti naujas, tačiau pastaruoju metu juo vis labiau domisi. Nestabilumas aiškinamas kaip griaučių ir raumenų sistemos nesugebėjimas palaikyti optimalios judesių amplitudės tarp sąveikaujančių segmentų (slankstelių) ir dėl to atsirandantis minkštųjų audinių pertempimas, skausmas ir funkcinis sutrikimas. Šis požiūris apima žymiai daugiau nestabilumą mažinančių poveikio priemonių, negu vien tik nepakankamo raiščių tamprumo atkūrimas. Didžiausias dėmesys skiriamas aktyvioms ir kontroliuojančioms stuburą stabilizuojančios sistemos posistemėms – raumenų ir CNS tarpusavio sinergetikai, t.y optimaliam judesių valdymui [19, 34, 37]. Turima galvoje lokaliųjų liemens raumenų tarpusavio aktyvacija –skersinio
pilvo raumens ( m. transversus abdominis ) ir dauginių raumenų ( mm. multifidii ) siekiant pagerinti segmentinę stuburo stabilizaciją.
Dauginių raumenų užslopinimas labai dažnai atsiranda dėl stuburo slankstelių diskų pakitimų, ypač esant stuburo išvaržai. Dėl dauginių raumenų per mažo aktyvumo atsiranda segmentinis stuburo nestabilumas. Kadangi dauginiai raumenys neatlieka savo funkcijos, jų funkciją perima paraspinaliniai nugaros raumenys, atsiranda pokyčiai šių raumenų tonuse. Todėl savo darbe pasirinkome gydymo metodą, asmenims turintiems disko problemų , kineziterapiją, kuri aktyvina dauginius raumenis ( segmentinės stuburo stabilizacijos technika ). Šios kineziterapijos efektyvumą vertinome fiksuodami paraspinalinių raumenų tonuso pakitimus, naudojant Myoton II tonuso matuoklį. Taip pat buvo sekamas skausmo bei funkcinės negalios mažėjimas.
Šiuo metu labai trūksta literatūros šaltinių, kurie analizuotų paraspinalinių nugaros raumenų tonusą, po segmentinės stuburą stabilizuojančios kineziterapijos taikymo. Analizuojant mokslinę literatūrą, tyrimų, kuriuose būtų testuojami nugaros raumenys naudojant miotonusometrą, rasti nepavyko. Tačiau šio prietaiso gamintojai teigia, jog nugaros raumenis testuoti galima [55]. Radome straipsnių, kurie teigia jog, miotonusometrijos metodas yra patikimas bei validus, testuojant griaučių raumenų tonusą [7, 26, 56].
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Apatinės nugaros dalies skausmo paplitimas
Apatinės nugaros dalies skausmą patiria įvairaus amžiaus bei skirtingos veiklos žmonės. Nustatyta, jog šešių mėnesių periode kas ketvirtas suaugęs žmogus kreipiasi į gydymo įstaigą dėl šios priežasties. Kita vertus pagalbos ieškojimas sveikatos priežiūros įstaigose varijuoja priklausomai nuo kultūrinių ypatumų, skausmo intensyvumo, aktyvios veiklos apribojimo, bei lydimų gretutinių susirgimų. Įvairūs autoriai, tyrinėjantys apatinės nugaros dalies skausmą, bei su juo susijusį nedarbingumą teigia, jog
tik vienas iš trijų besiskundžiančių šiais skausmais visiškai atgaunamas 12 mėnesių laikotarpyje. Teigiama, jog dėl atsinaujinusių skausmų trys iš penkių anksčiau besiskundusiujų pakartotinai kreipsis į sveikatos priežiūros įstaigą, o vienas atvejis iš dešimties negali būti pagydomas. [29]
Walker'io atliktos sisteminės statistinės analizės dėka nustatyta, kad apatinės nugaros dalies skausmais Australijoje per visą gyvenimą skundžiasi keturi iš penkių gyventojų (80 proc.), bei metų bėgyje užregistruojamas vienas naujas atvejis iš dvylikos gyventojų (8 proc.) [58]. Looney ir Stratford pateiktais duomenimis, naujų atvejų užregistruotų per metus skaičius 6.8 proc. Šiaurės Amerikoje, 12 proc. Švedijoje, 13.7 proc. Danijoje, 14 proc. Jungtinėje Karalystėje [28], Jungtinėse Amerikos Valstijose apatinės nugaros dalies skausmai tampa dažniausiai pasitaikančia nedarbingumo, bei fizinį aktyvumą ribojančia priežastimi 45 metų ir vyresnio amžiaus asmenims [6] . Dėl didelio paplitimo jis palieka ir didžiulius medicininius-socialinius padarinius.
Australijoje atliktų tyrimų duomenimis teigiama, kad dažniausiai sutinkami mažo intensyvumo ir nedidelį judesio ribotumą lemiantis sutrikimas. Kita vertus vienas iš dešimties aktyviai dirbantis asmuo dėl atsiradusio apatinės nugaros dalies skausmo privalėjo išeiti nedarbingumo atostogų [59].
Lietuvoje 2003 m. duomenimis net 259/100 000 gyventojų, besikreipiančių į gydymo įstaigą, buvo diagnozuotas nespecifinis nugaros skausmas, iš jų pirmąkart - 37,6 procentams, pakartotinai – 62,4 procentams. Lietuvoje 2003 m. pirmą kartą pripažinti neįgaliais dėl nugaros problemų 2 064 asmenys [47].
1.2. Nugaros skausmo priežastys
Svarbiausia nugaros skausmo kilmės priežastis – stuburo pažeidimai, tačiau negalima pamiršti ir kitų, rečiau pasitaikančių nugaros skausmo priežasčių. Nugaros skausmas gali būti:
viscerogeninis, vaskulogeninis, neurogeninis, psichogeninis, vertebrogeninis [57].
Nugaros skausmą gali sukelti stuburo patologija (degeneracinės, reumatinės, uždegiminės, onkologinės stuburo ligos, traumos), nervų sistemos struktūrų pažaidos (pvz., tarpšonkaulinių nervų uždegimas, juosiančioji pūslelinė ir kt.), raumenų patologija (uždegimai, patempimai, fibromialgija, polimialgija). Nugaros skausmą gali jausti žmogus, sergantis vidaus organų (inkstų, kasos, lytinių organų) ligomis [24].
Nors tik 3 procentai ūminio nugaros skausmo priežasčių yra nemechaninės stuburo ir visceralinės kilmės, tačiau, diagnozuojant ligą, būtent jas reikia paneigti pirmiausia. Nemechaniniai nugaros skausmo atvejai tai – neoplazma (metastazės stubure, dauginė mieloma, limfoma ar leukemija, nugaros smegenų, retroperitoniniai augliai), infekcijos (osteomielitas, discitas, abscesai stuburo kanale), uždegimo procesai (artritas, ankilozinis spondilitas, Reiterio sindromas, psoriazinis spondilitas, reumatinė polimialgija). Visceraliniai nemechaniniai atvejai – dubens organų ligos (prostatitas, endometriozė, lėtinis mažojo dubens uždegimas), inkstų ligos (akmenligė, pielonefritas, inksto abscesas), kraujagyslių ligos (pilvo aortos aneurizma), virškinamojo trakto ligos (pankreatitas, cholecistitas, žarnyno ligos) [50].
Dažniausiai pasitaiko vertebrogeninis mechaninis nugaros skausmas [57].
1.3. Vertebrogeninio nugaros skausmo klasifikacija
Nugaros skausmo esminė klasifikacija – išskiriamas specifinis ir nespecifinis nugaros skausmas. Specifinė nugaros skausmo patologija vadinama „Raudonomis vėliavėlėmis“ (pagal Bigos ir kt., 1992): 1) vėžys, kurį leidžia įtarti > 50 metų amžius, vėžinė anamnezė, svorio kritimas, progresuojanti eiga; 2) infekcija (spinalinis osteomielitas) – yra šlapimo trakto ar odos infekcija, intraveninis narkotikų vartojimas; 3) kompresinis lūžimas – amžius >50 metų, trauma, nuolatinis kortikosteroidų vartojimas; 4) disko išvarža - yra išalgija, neurologinis deficitas; 5) spinalinė stenozė, amžius >50 metų; 6) ankilozuojantis spondiloartritas – pacientas 40 metų , rytinis sustingimas, rotacinis skausmo stiprėjimas, trukmė >3mėnesių. Specifinis nugaros skausmas pagal Waddell sudaro 15 procentų visų nugaros skausmo atvejų [39].
Šiuo metu literatūroje plačiai vartojamas nespecifinio nugaros skausmo terminas. Žodis nespecifinis nereiškia, kad skausmo priežasties nėra ar jos neįmanoma nustatyti. Juo pabrėžiama, kad ekskliudavus rimtą patologiją, dažniausiai nesvarbu, kur yra skausmo židinys, nes devyni ligoniai iš dešimties pasveiks savaime. Tik nedaugeliui ligonių naudinga nustatyti anatominę nugaros skausmo priežastį ir bandyti ją pašalinti. Tiksli skausmo priežastis dažnai nėra aiški, tačiau tyrimo duomenys leidžia daryti prielaidą, kad tai degeneracinių pakitimų stuburo judesio segmente sukeltas skausmas, tik tie pakitimai yra minimalūs [39, 49].
1.4. Ūminis ir lėtinis nugaros skausmas
Lėtiniu vadinamas ilgiau nei 3 mėnesius užtrukęs skausmas. Bet ūminį ir lėtinį skausmą skiria ne tik laiko intervalas. Tai dvi to paties proceso kokybiškai skirtingos sudėtinės dalys, o ne ilgiau užsitęsęs ūminis skausmas. Audinių pažeidimo vietoje išsiskiriančios chemiškai aktyvios medžiagos stimuliuoja skausmo
receptorius (nociceptorius). Kuo ilgiau trunka tokia stimuliacija, tuo jautresnės tampa nervinės ląstelės ir net silpnas dirgiklis sukelia stiprų atsaką (sensitizacija); dėl ilgalaikio dirgiklio vyksta neuroplastiniai - nervinio audinio persitvarkymo - procesai: naujos, paprastai nedalyvaujančios skausmo jutime nervinės ląstelės įtraukiamos į skausmo perdavimą. Tai pakeičia skausmo pobūdį, jo charakterį.
Ūminis apatinės nugaros dalies skausmas tampa lėtiniu maždaug 10-20 proc. darbingo amžiaus pacientų. Jei juosmens skausmas trunka tris mėnesius ir ilgiau, jis tampa nebe toks stiprus kaip ūminės stadijos metu. Dažnai kartu su lėtiniu skausmu atsiranda jį palaikančių ir stiprinančių veiksnių, kurie lemia ir kai kurias elgesio, kartu ir judėjimo ypatybes - blogą laikyseną, nemigą, apatiją, depresiją ir nepakankamą savęs vertinimą. Dažniausios lėtinio juosmens skausmo priežastys - stuburo motorinių segmentų nestabilumas, miofascijinis sindromas, facetinių sąnarų artrozė, spondilolizė arba spondilolistezė. Tai susiję su degeneraciniais stuburo pakitimais, tačiau tiesioginės priklausomybės tarp lėtinio juosmens skausmo ir stuburo degeneracinių pakitimų nėra. Didelę reikšmę skausmo tapimui lėtiniu turi psichologiniai ir socialiniai veiksniai. Kadangi skausmas kyla iš įvairių struktūrų ( raiščių, facetinių sąnarių, stuburkaulio antkaulio, paraverterinių raumenų, fascijų, kraujagyslių, tarpslankstelinių diskų, nervinių šaknelių), lumbalgijos diagnostika gana sudėtinga. Tačiau vis dėlto kiekvienam skausmo šaltiniui būdinga tam tikra klinika. Todėl, vertinant skausmą, būtina ne tik išsiaiškinti skausmo intensyvumą ir lokalizaciją, bet kreipti didelį dėmesį ir į skausmo pobūdį ( į ką skausmas panašus ), skausmo trukmę (nuolatinis, sukeltas ) . Niekada nevalia pamiršti neurologinio ištyrimo kreipiant dėmesį į ne tik sensorinę, bet ir motorinę kojų funkciją ( tempimo simptomai, jutimai, refleksai ir pan. ).
Joki (1984) atliktoje studijoje panaudojus elektros miografijos metodą (EMG) , tiriant pacientus su apatinės nugaros dalies skausmu, pastebėti ženklūs paraspinalinių raumenų nuovargio simptomai. Nugaros raumenų disfunkcijos metu reikalingas padidintas skaidulų kiekio rekrutavimas tam, kad išlaikyti nugaros stabilumą. Tai savo ruoštu sąlygoja raumens tonuso padidėjimą, kraujotakos sulėtėjimą ( lokalią išemiją ), diskomfortą, bei vėliau atsirandantį skausmą. Tai gi išvadose Joki teigia, jog sveikas raumuo gali dirbti ilgą laiką be jokių nuovargio požymių elektromiogramoje, tuo tarpu esant nepakankamai funkcionaliam raumeniui reikalingos papildomos, valingos pastangos, kad atliktų tą patį darbą. Žmogus turi galvoti apie teisingą kūno padėtį [23]
Pastaruoju metu dėmesys skiriamas tikslinių grupių identifikacijai bendrojoje nugaros skausmo populiacijoje [12]. Viena tokių grupių – tai žmonės su apatinės nugaros dalies segmentiniu nestabilumu [16] Judėjimo segmento nestabilumas atsiranda dėl pirminio pažeidimo ( pvz.: išvaržos ) ir susijęs su lokalių raumenų disfunkcija. Anatominis nestabilumas remiasi klasikiniu orteopediniu, arba patanatominiu požiūriu - dėl įgimtų ar įgytų priežasčių sumažėjus raiščių tamprumui, pasireiškia
judamojo segmento hipermobilumas, o šis didėja veikiant mikro- ir makrotraumoms. Funkcinis stuburo nestabilumas aiškinamas kompleksiškesniu neurofiziologiniu požiūriu. Šis stuburo nestabilumo etiologijos modelis yra palyginti naujas, tačiau pastaruoju metu juo vis labiau domisi. Nestabilumas aiškinamas kaip griaučių ir raumenų sistemos nesugebėjimas palaikyti optimalios judesių amplitudės tarp sąveikaujančių segmentų (slankstelių) ir dėl to atsirandantis minkštųjų audinių pertempimas, skausmas ir funkcinis sutrikimas. Šis požiūris apima žymiai daugiau nestabilumą mažinančių poveikio priemonių, negu vien tik nepakankamo raiščių tamprumo atkūrimas. Didžiausias dėmesys skiriamas aktyviai ir kontroliuojančiai stuburą stabilizuojančios sistemos posistemėms – raumenų ir CNS tarpusavio sinergetikai, t.y optimaliam judesių valdymui [19,34,37].
1.5. Apatinės nugaros dalies stabilumo sąvoka
Apatinės nugaros dalies sąvoka pradėta nagrinėti maždaug nuo 1970 ųjų metų. Tuometiniai tyrėjai padarė išvadą, kad nugaros pažeidimus sukelia pasikartojančios jungčių ar minkštųjų audinių mikrotraumos, įvykusios dėl per silpnos stuburo struktūrų kontrolės. Apatinės nugaros dalies stabilumas – tai stuburo gebėjimas išlaikyti padėtį tiek statinėje padėtyje, tiek dinaminio judesio metu [4].
Kalbėdami apie apatinės nugaros dalies stabilumo užtikrinimą dažniausiai įsivaizduojame statinį apatinės nugaros dalies raumenų darbą, pvz.: atliekant pasilenkimą į priekį stengiamasi išlaikyti nugarą tiesią viso judesio metu. Remiantis Euler principais nugara matoma, kaip neatspari kompresinėms jėgoms struktūra (tampa nestabili). Atlikti laboratoriniai tyrimai patvirtino, jog norint suardyti nugaros struktūrinį vientisumą pakanka ją paveikti 90 N kompresine jėga [42]. Hodges ir Jull savo darbuose teigia, jog apatinės nugaros dalies stabilumas turėtų būti suprantamas keliuose lygmenyse (1 pav.): tarpslankstelinis valdymas, apatinės nugaros dalies valdymas, bei viso kūno pusiausvyros valdymas [21].
1. pav. Juosmeninės nugaros dalies stabilumas skirtinguose lygmenyse: a) viso kūno pusiausvyros lygmuo, b) juosmeninės nugaros dalies stabilumo lygmuo, c) tarpslankstelinis lygmuo [42].
Kalbant apie generalizuotą, t.y. viso kūno pusiausvyros lygmenį, reikia paminėti kūno masės centrą, kaip labiausiai įtakojantį veiksnį. Dėl vienokių ar kitokių priežasčių pasislinkus kūno masės centrui, apatinės nugaros dalies struktūros patiria daug didesnę kompresinę apkrovą. Šiuo atveju pakenkimo lygmuo tiesiogiai priklauso nuo struktūrų, užtikrinančių nugaros stabilumą, gebėjimo suvaldyti atsiradusią apkrovą. Kitas stabilizacinis apatinės nugaros dalies lygmuo atsakingas už dubens ir juosmeninių slankstelių padėties kontrolę ir valdymą. Šiame lygmenyje svarbus veiksnys tampa natūralūs stuburo linkiai ( juosmeninė lordozė ), bei viso kūno laikysena. Pačiame žemiausiame stabilizacijos kontrolės lygmenyje atsiduria tarpslanktelinių judesių ( slinkimas ir sukimas ) valdymas. Crisco ir Panjabi 1991 atlikti tyrimai patvirtino faktą, kad jeigu bent viename iš juosmeninės nugaros dalies segmentų nėra užtikrintas stabilumas, tuomet nestabilus tampa visas apatinės nugaros dalies regionas [13].
M.m. Panjabi pirmasis išskyrė tris juosmeninės stuburo dalies stabilumo komponentus [36, 43]. Pirmąjį, pasyvųjį komponentą, sudaro kaulinis audinys, sąnariai, diskai ir raiščiai, padedantys valdyti segmentinį judesį (2 pav). Antrąjį, aktyvujį komponentą, sudaro paravertebraliai esantys raumenys, kurie padeda mechaniškai stabilizuoti stuburo segmentą. Sveikas raumuo, atlikdamas stabilizacijos funkciją, išvysto apie 10 procentų maksimalios susitraukimo jėgos, tačiau, esant pažeidimui, reikalinga didesnė jėga. Stabilizuojant stuburą, raumens ištvermė atlieka svarbesnį vaidmenį nei jėga, nors ji reikalinga greitiems, neprognozuotiems judesiams atlikti. Trečiasis komponentas – nervų sistema, atliekanti kontroliuojančią funkciją. CNS aktyvuoja tam tikru laiku, kad apsaugotų nuo galimos traumos, netikėto ar planuoto judesio metu.
Visi išvardintieji komponentai tarpusavyje susiję ir vienas kitą kompensuoja. Nestabilumo priežastis gali būti trauma, fizinis krūvis, neatitinkantis raumenų pajėgumo, sutrikęs judesių valdymas ar, dažniausiai, visos priežastys kartu [10].
Apatinės nugaros dalies stabilumas – tai giliųjų juosmeninės stuburo dalies ir pilvo raumenų, tarpsegmentinių jungčių ir nervinės kontrolės savalaikis indėlis į judesio ar padėties išlaikymą.
1.6. Raumenų, palaikančių juosmeninį stabilumą, funkcinė klasifikacija
Apie raumenų funkcinę klasifikaciją rašė keletas autorių. Mokslininkė Rod pirmoji pasiūlė skirstyti raumenis į stuburą stabilizuojančius ir judesiuose dalyvaujančius. Vėliau šias sąvokas išplėtojo Janda ir Sahrmann [11]. Stuburą stabilizuojančių raumenų funkcija tai padėties išlaikymas įvairiose pozose ir judesiuose. Judesiuose dalyvaujančių raumenų funkcija yra judesio atlikimas.
Kliniškai naudinga Bergman klasifikacija, kuri raumenis suskirstė pagal jų atliekamas funkcijas: lokalius ir globalius [10]. (3 pav.)
Lokalių raumenų funkcija yra ilgą laiką išlaikyti nedidelės jėgos izometrinį susitraukimą visose galimose padėtyse ir judesiuose, tačiau jie beveik nedalyvauja atliekant judesius. Stabilizuoja lokalieji nugaros raumenys, tiesiogiai besitvirtinantys prie stuburo, yra atsakingi už segmentinę stabilizaciją bei tiesiogiai kontroliuoja juosmeninius segmentus. Šią sistemą sudaro: dauginiai raumenys (m. multifidii), didysis juosmens raumuo ( m. psoas major), kvadratinis juosmens ramuo ( m. quadratus lumborum ), skersinis pilvo raumuo ( m. transversus abdominis), vidinis įstrižinis pilvo raumuo (m. obliquus internus abdominis). Nervų sistema juos aktyvuoja judesio pradžioje, todėl, esant raumenų disfunkcijai, sutrinka ir judesių valdymas [11]. Globalūs raumenys yra paviršiniai raumenys, dalyvaujantys liemens ir stuburo judesiuose ir gebantys išvystyti didelio galingumo jėgą, tačiau nėra tiesiogiai prisitvirtinę prie stuburo. Tai: tiesusis pilvo raumuo ( m. rectus abdominis ), išorinis įstrižinis pilvo raumuo ( m. obliquus abdominis externus) ir klubinis šonkaulių raumuo, krūtininė dalis ( m. iliocostalis thoracis ) atlieka bendrą liemens stabilizaciją, tačiau neturi tiesioginės įtakos segmentiniam tarpslanksteliniam stabilumui [10].
3 pav. Apatinės nugaros dalies raumenų vektoriai (a) lokaliųjų ir (b) globaliųjų (Richardson, Hodges, Hides 2005).
Daugėjant mokslinių įrodymų, aiškėja, jog bendroji ir lokalioji raumenų sistemos yra skirtingos, ir sąveika tarp jų keičiasi priklausomai nuo stuburo apkrovos [34].
Cholsvvicke ir McGil (1996) paskelbė, kad stuburo nestabilumas dažniau pasireiškia apatinės stuburo dalies neutralioje zonoje ir veikiant mažam apkrovimui, kuomet yra nedidelio laipsnio raumenų įtempimas. Atsižvelgiant į tai, juosmens stabilumas yra palaikomas didinant juosmeninių segmentinių raumenų ( lokalios raumenų sistemos ) aktyvaciją ar spazmą. Koordinuotas bendrosios ir lokaliosios raumenų sistemos aktyvavimasis judesių metu užtikrina mechaninį stabilumą. Atsižvelgiant į tai, manoma, jog intersegmentinių raumenų jėga, atitinkanti 1-3 proc. maksimalaus valingo raumenų susitraukimo, gali būti pakankama, kad užtikrinti segmentinę stabilizaciją. Kol bendrajai raumenų sistemai tenka didžioji dalis krūvio, lokaliosios raumenų sistemos aktyvumas reikalingas tam, kad išlaikyti segmentinę stuburo stabilizaciją [9].
Literatūros duomenimis, egzistuoja įvairūs judesio stereotipo ir raumenų tarpusavio susitraukimo sinergetikos sutrikimai apatinės nugaros dalies skausmo populiacijoje [35].
Esant ūmiam [18], lėtiniam [5, 22, 46] apatinės nugaros dalies skausmui, juosmeniniam nestabilumui [27, 33, 52] pirmiausia sutrinka giliųjų pilvo raumenų ir dauginio raumens aktyvacijos sinergetika. Taip pat skelbiama, jog lokalios raumenų sistemos funkcijos sutrikimą kompensuoja bendroji raumenų sistema. Šioje kompensacijoje dalyvauja nervinė kontroliuojanti sistema, reguliuojanti, kad būtų išlaikytas reikiamas stuburo stabilumas, esant lokalių raumenų sistemos funkcijos sutrikimui [15, 33, 41]. Yra duomenų rodančių, kad apatinės dalies nugaros skausmas dažnai įtakoja neuroraumeninės kontrolės
funkcinį nepakankamumą, sutrikdo raumenų sinergetikos aktyvavimosi seką, pusiausvyrą, refleksinį atsaką [35]. Dėl minėtų neuroraumeninės sistemos pažeidimų didėja rizika išsivystyti apatinės nugaros dalies segmentiniam nestabilumui neutralioje zonoje [9].
Teigiama, kad lokalios raumenų sistemos sinchronizuota aktyvacija, t.y. susitraukimas vienu metu tarp skersinio pilvo raumens, dauginio raumens ir diafragmos lemia juosmeninės stuburo dalies judamojo segmento stabilizaciją, ypatingai neutralios zonos ribose. Tokiu būdu, esant stabiliam pagrindui, galimas saugus bendrųjų raumenų aktyvumas [2, 22, 60].
Apatinės nugaros dalies stabilumą palaikantys raumenys
Lokaliųjų raumenų sistemos raumenys
1. Dauginiai raumenys ( mm. multifidii ) – gilieji trumpieji nugaros raumenys išsidėstę paravertebraliai. Raumuo sudarytas iš 5 atskirų skaidulų grupių, apgaubtų fascijomis. Kai kurios giliausios skaidulos tvirtinasi ir prie tarpslankstelinių sąnarių kapsulės taip užtikrinančios jungčių stabilumą. Dauginis raumuo inervuojamas vieno nugarinio nervo užpakalinės šakos vidurinės atšakos, antros grupės statinių motoneuronų aferentų. Jo raumens masė sudaryta iš 70 procentų pirmo tipo lėtųjų skaidulų, kai nugaros tiesiajame jų yra tik apie 10 procentų. [30, 54]. Paviršinės skaidulos dalyvauja stuburo judesiuose, o giliosios – stabilizavime [20]. Gilieji trumpieji raumenys turi išvystytą kapiliaricaziją, kiekvienai raumeniniai ląstelei tenka 4-5 kapiliarai.
Dauginis raumuo atlieka šias funkcijas: stabilizuoja stuburą stovint, einant, tiesiai sėdint, keliant; tiesia nugarą iš sulenktos ir gulimos ant pilvo padėties; dalyvauja priešingos pusės stuburo rotacijoje [30, 31].
Dauginio raumens skersmuo ir funkcija yra svarbūs, norint išvengti pasikartojančio nugaros skausmo. Lokaliųjų raumenų atrofija skausmo nesukelia, tačiau silpni raumenys nesuteikia stabilumo aplinkinėms struktūroms, kas gali įtakoti nervų sistemos ar gretimų audinių pažeidimą. Klinikinias duomenimis didžiausia traumų tikimybė yra tarp L4-L5 ir L5-S1 segmentų, nors gilieji trumpieji raumenys yra stambiausi [30].
2. Kvadratinis juosmens raumuo ( m.quadratus lumborum ) - šio raumens vidurinės dalies funkcija yra šoninis lenkimas ir juosmeninės stuburo srities stablizavimas [30].
3. Skersinis pilvo raumuo ( m. transversus abdominis ) – giliausias pilvo raumuo. Skiriamos šios raumens funkcijos: 1. kartu su dauginiu raumeniu susitraukdami atlieka sinergistų vaidmenis, dalyvauja stabilizuojant stuburą; 2. palaiko pilvo fromą ir pilvo ertmės vidinį spaudimą; 3. dalyvauja kvėpavimo funkcijose; 4. riboja stuburo rotaciją ir padeda grįžti į pradinę padėtį. Tik apatinė raumens dalis svarbi juosmeninės stuburo dalies stabilizavime [30, 31].
4. Vidinis įstrižinis pilvo raumuo ( m. obliqus internus abdominis ) - padeda stabilizuoti apatinę nugaros dalį. Jo vaidmuo stabilizavime mažesnis, nei skersinio pilvo raumens [30, 31].
5. Didysis juosmens raumuo ( m. psoas major ) – dalyvauja šoniniame juosmens lenkime, taip pat nežymiai įsijungia į juosmens rotaciją, taip pat jis dalyvauja juomens lenkime, per juomeninę-kryžmeninę dalį. Tačiau pagrindinė jo funkcija – stabilizuoti stuburą vertikalioje padėtyje, išlaikyti natūralius stuburo linkius.
6. Klubinis šonkaulių raumuo, juosmeninė dalis (m. iliocostalis lumborum ) – tai labiausiai nutolusi nugaros tiesiamojo raumens grupė. Klubinis šonkaulių raumuo lenkia stuburą į šoną, o, susitraukęs abipus, ištiesia palenktą pirmyn stuburą.
Globaliųjų raumenų sistemos raumenys:
1. Tiesusis pilvo raumuo ( m. rectus abdominis ) - esant fiksuotam dubeniui, tiesusis pilvo raumuo lenkia stuburą, t.y. lenkia liemenį pirmyn, kai šiam judesiui yra sukuriamas pasipriešinimas (lenkiant liemenį pirmyn iš stovimos padėties, pilvo raumenys judesyje nedalyvauja, nes stuburas linksta dėl sunkio jėgos momento, šiuo atveju dirba nugaros raumenys, kurie atlieka pasiduodantį darbą). Didžiausias krūvis šiam raumeniui, ypač viršutinei jo daliai, tenka sėdant iš gulimos padėties. Esant atramai ant šonkaulių (pvz., kybant ant skersinio, lygiagrečių, kybant pakėlus kojas kampu), fiksuoja dubenį prie liemens. Gulint ant nugaros ir keliant ištiestas kojas, susitraukęs tiesusis pilvo raumuo fiksuoja dubenį, neleidžia jam pasisukti apie skersinę ašį ir tokiu būdu sukuria tvirtą atramą lenkiamiesiems šlaunies raumenims, kurie ir kelia kojas aukštyn. Didžiausią darbą šiuo atveju atlieka apatinė tiesiojo pilvo raumens dalis, ypač laikant ištiestas kojas 45 laipsnių kampu. Be to, jis palaiko pilvo ertmės vidaus spaudimą, tempia žemyn krūtinės ląstą, nuleidžia šonkaulius ir padeda iškvėpti.
2. Išorinis įstrižinis pilvo raumuo ( m. obliquus externus abdominis ) - tai platus, plokščias priekinės šoninės pilvo sienos raumuo. Esant fiksuotam dubeniui, susitraukęs vienoje pusėje, raumuo lenkia ir suka liemenį į priešingą pusę, susitraukęs abipus, lenkia jį, tempia šonkaulius žemyn, padeda iškvėpti. Fiksavus krūtinės ląstą, kybant, t.y. atliekant statinį darbą, raumuo fiksuoja dubenį prie liemens, atliekant dinaminį darbą – suka dubenį apie skersinę ašį pirmyn, lenkia stuburą. Įeina į pilvo preso sudėtį.
3. Klubinis šonkaulių raumuo, krūtininė dalis ( m. iliocostalis thoracis ) - jis stabilizuoja stuburo krūtininę dalį, taip pat dalyvauja šios dalies stuburo tiesime. Vienpusis šio raumens susitraukimas atlieka priešingos pusės lateralinę fleksiją ir rotaciją.
Apatinės nugaros dalies stabilizavime taip pat dalyvauja diafragma, juosmeninės nugaros fascija. Susilpnėjus diafragmos funkcijai, stebimi plaučių ventiliacijos sutrikimai ir krūvio padidėjimas apatinėje
nugaros dalyje. Juosmeninės nugaros fascijos užpakaliniai sluoksniai kartu su raumenimis siunčia propriorecepcinius impulsus į CNS ir veikia kaip apsauginis nugaros diržas judesių ir statinių padėčių išlaikymo metu [1].
1.7. Apatinę nugaros dalį stabilizuojančių raumenų disfunkcija ir jos diagnostikos
metodai
Apatinę nugaros dalį stabilizuojančių raumenų disfunkcija
Judesio sutrikimai galimi vieno segmento ar daugiasegmentiniame lygyje dėl sąnarinių ar miofascialinių komponentų disfunkcijos, nervų sistemos reguliacijos pakitimų [10].
Visuose judesiuose svarbus tinkamas jėgų pasiskirstymas tarp lokalių ir globalių raumenų, tarp pasyvių ir aktyvių stuburo stabilumo komponentų. Veikiančių jėgų pusiausvyros persiskirstymas lemia per didelę ar per mažą judesių amplitudę, sąlygojančią aplinkinių audinių mikrotraumas, o taip pat raumenų disfunkciją ir skausmą [10].
Lokaliųjų raumenų disfunkcija ( segmentinis juosmens nestabilumas ) vystosi tam tikra seka. Pirmiausia netinkami judėjimo įgūdžiai ar neadekvatūs fiziniai krūviai, sąlygoja stuburą stabilizuojančių ir judesiuose dalyvaujančių raumenų veikimo jėgų pusiausvyros sutrikimą. Dažniausiai tokiu atveju dėl stuburo struktūrų dirginimo, pradeda vystytis patologinis procesas ir skausmas. Po to atsiranda lokalinis raumenų inervacijos susilpnėjimas ir globalių raumenų aktyvumo padidėjimas. Galiausiai formuojasi degeneraciniai stuburo struktūrų pokyčiai [37].
Nustatytas ryšys tarp raumenų disfunkcijos, apatinės nugaros dalies skausmo, sutrikusių propriorecepcinių pojūčių. Tam, kad CNS galėtų tiksliai kontroliuoti raumenų susitraukimą, būtina sensorinė, biomechaninė ir motorinė informacija. Proprioreceptiniai aferentiniai impulsai (sąnario padėties, raumens jėgos ar susitraukimo greičio įvertinimui ) suminiai sensoriniai duomenys reikalingi judesio valdymui. Pakitusi aferentacija apie sąnario būklę sumažina γ-motoneuronų jaudinimą, o impulsai, kylantys iš pažeistų audinių, sumažina α- motoneuronų jaudrumą ir taip pat, aktyvaus judesio galimybes. Skausmas, tarsi propriorecepcinių impulsų slopintojas, trukdantis aukštesniesiems nerviniams centrams gauti reikalingą informaciją grįžtamųjų ryšių formavimui ir judesių valdymo programoms sukurti [37]. Susidaro tarsi uždaras skausmo ratas: pirmiausia sumažėja stuburo atramos funkcija, vėliau dėl patologijos atsiradęs skausmas blokuoja propriorecepcinius impulsus, sutrikdančius neuromotorinę kontrolę ir raumens aktyvumą. Dėl šio mechanizmo raumuo silpsta ir atrofuojasi.
Dauginių raumenų funkcijos sutrikimus rodo sumažėjęs raumens skersmuo, inervacijos sutrikimai, pasikeitusi vidinė struktūra, kai mažėja pirmo tipo skaidulų. Klinikinių tyrimų duomenimis [44,45] pažeistieji raumenys yra apie 10-30 proc. mažesni už sveikuosius. Atsiradus skausmui, atrofijos priežastis yra ne raumens nusilpimas dėl sumažėjusio susitraukimų skaičiaus, bet inervacijos sutrikimai. Lemiama vaidmenį atlieka skausmo impulsų dominavimas nervų sistemoje, slopinantis sensorinę aferentaciją [11].
Apatinės nugaros dalies disfunkcijos tyrimo metodai
Paciento ištyrimas reikalingas efektyviai gydymo strategijai pasirinkti. Raumenų disfunkcijos diagnostikai yra naudinga anamnezė, neurologinis įvertinimas, judesių amplitudės matavimas, kūno padėties, eisenos stebėjimas, taip pat laboratoriniai tyrimai. Įvairūs testai yra naudojami raumens jėgos ir ištvermės nustatymui. Judesyje dalyvaujantys raumenys gali būti vertinami manualiniu testavimu. Lokalūs raumenys išsidėstę giliai paravertebraliai, todėl jų susitraukimo kūno paviršiuje nematome. Sunku ištirti izometriškai dirbančius raumenis, nustatyti, ar vyksta jų vienmomentiniai susitraukimai nepriklausomai nuo paviršinių raumenų [1]. Reabilitacijos periode būtinas periodiškas paciento būklės vertinimas. Raumens funkcijos teigiami pokyčiai gali atsirasti labai greitai per savaitę, bet gali užtrukti ir iki keletos savaičių [4, 61].
Apatinę nugaros dalį stabilizuojančių lokaliųjų raumenų disfunkcija gali būti tiriama specialiu prietaisu „Stabilizer“, ultragarsinės echoskopijos, elektromiogramos, kompiuterinės tomogramos tyrimo metodais, taip pat palpuojant [44,45].
„Stabilizer“ prietaisu (4 pav.) tiriama lokalių raumenų ( dauginio ir tiesiojo pilvo) funkcija. Paciento prašoma atlikti judesį ir stebimi besikeičiantys prietaiso skalės duomenys, nustatoma išvada ar šie raumenys susitraukia. Testavimo privalumas – juo paprasta naudotis ne tik kineziterapeutui, bet ir kitų sveikatos priežiūros įstaigų specialistams, sporto klubų treneriams ar pacientams namuose. Prietaisas naudojamas tiek testavimui, tiek pratimams atlikti [44].
Lokaliems raumenims tirti taikomi: pilvo raumenų įtempimo, sulenktos kojos kėlimo testai [44,45].
4 pav. “Stabilizer” prietaisas
Skersinis pilvo raumuo testuojamas pilvo sienos įtempimo testu. Pacientui, gulinčiam ant pilvo, tarp klubakaulio skiauterių padedama prietaiso pagalvėlė, į kurią pumpuojamas oras iki 40 mmHg. Paprašoma lėtai įtraukti apatinę pilvo dalį ir išlaikyti 10s. Tyrimo rezultatas teigiamas, jei prietaiso skalėje spaudimas pakyla 6-10 mmHg. Tuomet skersinis pilvo raumuo susitraukia nepriklausomai nuo kitų pilvo raumenų. Neigiamą rezultatą rodo spaudimo pakilimas iki 2mmHg arba nukritimas žemiau 40 mmHg. Testavimo metu turėtų būti trumpam sulaikomas kvėpavimas, tačiau galima matavimo paklaida dėl nežymių kvėpavimo judesių. Dubens pakrypimas ar stuburo nedidelis lenkimo judesys gali parodyti netikslius duomenis. Sulenktos kojos kėlimo testas aprašomas darbo tyrimo metodų skyrelyje.
Ultragarsine echoskopija tiriama lokaliųjų raumenų disfunkcija, išmatuojant jų skersmenį ramybėje ir susitraukimo metu. Ligoniams besiskundžiantiems apatinės nugaros dalies skausmais būdingi specifiniai kitimai pakenkto segmento lygyje ( sumažėjęs skersmuo ir tankis parodo raumens silpnumą ar atrofiją) [45, 54, 17].
Esant galimybei, naudinga pačiam pacientui elektromiogramos ar ultragarsinės echoskopijos monitoriuose stebėti ir kontroliuoti lokaliųjų raumenų susitraukimus. Regimoji ir žodinė informacija svarbi grįtamojo ryšio formavimuisi ir judesių valdymo gerinimui.
Anglų mokslininkas Richardson su bendraautoriais [44, 45] atliko eilę ultragarsinių tyrimų. Buvo ištirtas L2-L5 segmentų dauginio raumens skersmuo 26 pacientams besiskundžiantiems ūmiais juosmeninės stuburo dalies skausmais ir 51 sveikajam. Tyrimo tikslas – palyginti sveikųjų ir pacientų kenčiančių apatinės nugaros dalies skausmą, lokaliųjų raumenų skersmenį. Nustatytos išvados, jog pacientų simptominiame segmente raumens skersmuo yra žymiai mažesnis už sveikųjų. Pažeidimo lygyje stebima raumenų asimetrija – simptominė pusė 8-31 procento mažesnė už besimptominę, tuo tarpu
sveikųjų asmneų asimetrijos skirtumo paklaida tik 3-4 procentai. Pokyčiai raumenyje po traumos įvyksta labai greitai, net po 24h.
Gauti duomenys paskatino tolesnes tyrėjo studijas, kurių tikslas įvetinti apatinės nugaros dalies stabilizavimo pratimų efektyvumą. Ultragarsine echoskopija buvo tiriamas raumens skersmens pokytis. Po 4 savaičių pastebėtas dauginio raumens skersmens padidėjimas pažeidimo lygyje ir skausmo sumažėjimas, specialus stabilizavimo pratimus atliekančioje grupėje. Tik medikamentinį gydymą gaunančioje grupėje šių pokyčių nepastebėta nei po 4, nei po 10 sav. Tęsiamas tyrimas parodė, kad tik 30 pacientų, atliekančių specialiuosius pratimus, ir 80 procentų medikamentinės grupės pacientų, patyrė skausmo pasikartojimą [14].
Kanados mokslininkas Behm su bendraautoriais elektomiografu matavo juosmeninės stuburo dalies raumenų aktyvumą įvairių specialiųjų pratimų metu. „Supermeno“ pratimas ( gulint ant pilvo kelti tiesią ranką ir priešingą koją ) efektyviausias apatinės stuburo dalies stabilizavimo pratimas, o „šoninis tiltas“ (remiantis alkūne ir pėdų išorine dalimi ) tinkamiausias apatinės pilvo dalies aktyvatorius. Pratimų efektyvumas didinamas naudojant nestabilius paviršius.
Šios studijos padeda suprasti galimas dauginio ir skersinio pilvo raumenų skersmens mažėjimo priežastis ūmaus ir lėtinio skausmo ateveju. Atsiradus skausmui, raumens atrofija dėl susitraukimų skaičiaus mažėjimo atmetama. Tikrąja priežastimi pripažįstamas skausmo impulsų slopinamasis poveikis propriorecepcinei aferentinei informacijai. Sensoriniai skausmo impulsai tampa dominuojančiais ir trukdančiais tikslų judesių valdymą
1.8. Raumenų tonuso samprata ir tyrimo metodai
Sveikas ir gyvas raumuo yra stangrus. Tokią jo būklę sukelia nesąmoninga įtampa ir pasirengimas pasipriešinti tempimui ( pabandžius raumenį ištempti, jis susitraukia ). Tokia raumens savybė yra vadinama tonusu. Egzistuoja daug raumens tonuso apibūdinimų. Schleip R. ir kt, 2006 metais paskelbtame straipsnyje raumens ramybės tonusą sieja su raumens kietumo sąvoka [48]. Raumenų kietumą, autorių nuomone, sąlygoja raumens pasipriešinimas spaudimui ir tempimui. Kiti autoriai tonusą apibūdina, kaip raumens audinių įtampos išraišką [55]. Nors raumens tonusas reguliuojamas nesąmoningai, tačiau jis tiesiogiai proporcingas raumenyno išsivystymui, treniruotumui ir raumens pajėgumui. Tam tikrų raumenų grupių ( akies judinamųjų, pilvo, mažojo dubens ) tonusas turi ypatingą reikšmę. Raumenų tonusas užtikrina kūno padėtį erdvėje, sukuria priešslenkstinę raumens įtampą, taip padėdamas lengviau atlikti judesį. Jį nulemia CNS ir biomechaninės raumens savybės. Raumenų tonusas sudarytas iš dviejų
komponentų: viskoelastinio tonuso (mechaninės raumens savybės) ir kontraktilinio aktyvumo (kontraktūros, elektrogeninio spazmo ir normalaus elektrogeninio aktyvumo). Ramybės metu dominuoja viskoelastinis tonusas be kontraktilinio aktyvumo.Struppler A. ir kt. teigė, kad raumenų tonusas priklauso nuo raumenų mechaninių savybių ir nuo inervacijos [53]. Autorių nuomone, abu šie veiksniai yra glaudžiai susiję.
Mechaninės raumenų skaidulų savybės: Inervacijos efektas:
elastingumas, klampumas, kontraktiliškumas fazinis ir toninis tempimo refleksas
Raumens tonusas
5 pav. Veiksniai, formuojantys raumens tonusą
Raumenys ramybės būsenoje šiek tiek susitraukę. Kitaip mes negalėtume išlaikyti pusiausvyros, nulaikyti galvos, sėdėti [38]. Raumenų įtempimas (arba tonusas) būtinas atlikti tikslingus judesius, pvz., pakelti ranką, atsitūpti, atsistoti. Tada vienų raumenų įsitempimas (arba tonusas) sumažėja ir raumuo pailgėja, kitų raumenų tonusas padidėja, jie susitraukia ir sutrumpėja. Dėl šių kitimų galime atlikti tikslius judesius. Visi žmonės turi vienokį ar kitokį tonusą. Normaliu raumenų tonusu laikomas toks raumenų įtempimas, kuris užtikriną gerą motorinę raidą, normalią padėtį ir visaverčius judesius. Normalus raumens tonusas yra charakterizuojamas, kaip lengvas pasipriešinimas, juntamas raumenyje pasyvaus judesio metu. Raumenų tonusą valdo žmogaus smegenys. Jos nuolatos siunčia signalus („įsakymus") kiekvienam raumeniui, tiek ramybėje, tiek atliekant judesius. Tie signalai nukeliauja dėl nervų - jie lyg elektros laidai nuo „energijos generatoriaus" (smegenų) iki „lemputės" (raumenų). Yra teigiama, kad tikrąsias raumens tonuso reikšmes galima nustatyti, kai asmuo yra sąmoningas, atsipalaidavęs [51]. Raumenų tonusas gali pakisti nuo:
1.Pykčio ir streso,
2. Judesio ir didelių pastangų jį atlikti, 3. Vaistų,
4. CNS būklės [38].
Kasdienėje praktikoje raumenų tonuso tyrimas yra vykdomas lietimo (palpacijos) būdu. Todėl gaunamus tyrimo rezultatus gali nulemti tyrėjo patirtis ir treniruotumas. Klinikoje dažniausiai naudojama modifikuota Ashwordo skalė:
1 – nedidelis raumenų tonuso padidėjimas, pasireiškiantis minimaliu pasipriešinimu, minimalia galia, kada pakenkta galūnė į fleksiją ir ekstenziją
1+ – lengvas raumenų tonuso padidėjimas, kuomet jaučiamas minimalus judesio pasipriešinimas, mažiau nei pusę judesio.
2 – padidėjęs raumenų tonusas visos judesio amplitudės metu (kai pakenkta galūnė judinama lengvai)
3 – žymiai padidėjęs raumenų tonusas, kai pasyvų judesį sunku atlikti. Pakenkta galūnė yra rigidiškai fleksijoj ir ekstenzijoj.
Šia skale lengva naudotis,ji nereikalauja papildomos įrangos. Dažniausiai naudojama neurologijoje. Silpnoji skalės pusė ta, kad tai subjektyvus vertinimo būdas, todėl atliekant skirtingiems tyrėjams, rezultatai gali skirtis.
Miotonusometrija
Miotonusometrija užpatentuota 1980m. Tartu mieste Estijoje. Privalumai: 1. Objektyvumas
2. Lengvai naudojamas (matavimas atliekamas nuo raumens paviršiaus) 3. Suteikia galimybę matuoti atskirų raumenų savybes
4. Išplečia tiriamų parametrų spektrą: tonuso matavimas; elastinės raumens savybės. 5. Galima matuoti tonuso dinamiką.
Miotonusometrijos prietaisas veikia sukeltų gęstančių svyravimų raumenyje matavimu ir analize. Daviklis smūgiuoja į raumenį, sukelia jo deformaciją, atsiranda gęstantis svyravimas. Išmatavus virpesių dažnį nustatoma raumens mechaninė įtampa – tonusas (Hz). Įtemptas raumuo turi didesnį svyravimų dažnį. Stebint kaip greitai užgęsta svyravimas yra nustatomas dekrementas, kuris nusako raumens elastines savybes.
Tyrimo metu raumuo nuo elektromagneto įgauna užprogramuotos trukmės mechaninį impulsą. Plaktuku-davikliu atliekamas trumpas (15 ms) smūgis į tyrimui pasirinktą raumenį. Mechaninio impulso jėga plaktuko-daviklio ir tiriamojo raumens sąlyčio vietoje neviršija 0,4 N. Raumuo dėl to deformuojasi. Lokalios biologinės audinių deformacijos gylis matavimo vietoje siekia 2-3 mm. Dėl šio poveikio tiriamajame raumenyje, kaip tampriame kūne, atsiranda svyravimai. Kompiuterio ekrane registruojama kreivė, kuri atspindi šį procesą. Raumenų funkcinės būklės kokybinė analizė atliekama remiantis kreivės svyravimo dažniu (Hz). Svyravimo dažnis charakterizuoja raumens mechaninės įtampos laipsnį matavimo metu - raumens tonusą [55].
Minusas tas, kad miotonusometrijos rezultatus gali įtakoti poodinis riebalinis audinys. Dėl to matavimai gali būti netikslūs. Pliusai: tai objektyvus matavimo prietaisas, juo lengva naudotis, galima išmatuoti atskiro raumens tonusą, lengva dokumentuoti, atlikti mokslinius tyrimus.
1.9. Dauginio ir skersinio pilvo raumenų funkcijos gerinimas specialiaisiais
stabilizavimo pratimais
Pagrindinis dėmesys kineziterapijoje, dirbant su pacientais, jaučiantiems nugaros skausmą turi būti skiriamas specialiesiems pratimams, kurie aktyvuoja raumenis, atsakingus už dinaminį liemens stabilumą ir segmentinę stuburo stabilizaciją.
Apatinės nugaros dalies stabilizavimo pratimai – tai specialūs kineziterapijos pratimai, skirti besiskundžiantiems ūmiu ar lėtiniu apatinės nugaros dalies skausmu. Pratimų tikslas yra apatinės nugaros dalies sutvirtinimo funkcijos gerinimas [4, 20]. Atlikimo technika remiasi raumenų vienmomentinių susitraukimų efektu, motorinės kontrolės, tarpsegmentinių jungčių stabilumo, raumenų reakcijos į pratimus gerinimo. Specifiškiausia metodikos užduotimi tampa lokalių raumenų vienmomentiniai susitraukimai. Ši pratimų strategija teigiamai veikia raumenų atsistatymą ir padeda sumažinti apatinės nugaros dalies skausmą, išvengti ar atitolinti ligos pasikartojimą [1]. Ūmaus skausmo atveju, pratimus siūloma pradėti vėliausiai po savaitės, iki to laiko gali būti taikoma krioterapija, atpalaiduojantis masažas, medikamentinis gydymas [61]. Specialių pratimų metu skatinama dauginio ir skersinio pilvo raumenų inervacija ir susitraukimai. Pagal biomechanikos principus tai naudinga ir reikalinga stabilizuojant apatinės nugaros dalį [4]. Normoje skersinio pilvo raumens susitraukimas yra lydimas dauginio raumens aktyvumo ir atvirkščiai [42]. Pagrindiniai pratimų principai pradedantiesiems mokintis lokaliųjų stabiliazvimo pratimų:
1. Mokymas izoliuotai aktyvinti dubens ir apatinės nugaros dalies raumenis, atskiriant krūtininės nugaros dalies ir klubų įtaką, tiklsu palaikyti juosmeninę lordozę neutralioje padėtyje ir išvengti globaliųjų raumenų įsijungimo.
2. Diafragminio kvėpavimo mokymas.
3. Palaikant lordozę neutralioje padėtyje ir kontroliuojant diafragminį kvėpavimą, skatinti dubens ir skersinio pilvo raumens susitraukimą, neaktyvuojant bendrosios raumenų sistemos. Rekomenduojamos palengvinančios padėtys su sumažintu gravitacinės jėgos veikimu, pvz. keturpėsčiom.
4. Skatinti abipusę segmentinę dauginio raumens aktyvaciją tarpusavio sąveikoje su skersiniu pilvo raumeniu . Kontroliuojant diafragminį kvėpavimą, išlaikyti lordozę neutralioje padėtyje.
5. Koreguojant laikyseną, lavinti raumenų tarpusavio aktyvaciją sėdint ir stovint
Esant patologijai stebimi pomentinių raumenų susitraukimų sutrikimai. Pratimų metu taip pat įsitempia apatinės nugaros dalies fascijos, padidėja vidinis pilvo ertmės spaudimas. Bendrųjų raumenų sistemos aktyvavimosi slopinimo rekomendacijos.
1. Tiesusis pilvo ir įstrižinis pilvo raumuo
a. koncentruotis į dubens dugno raumenų susitraukimą;
b. skatinti išlaikyti juosmeninę lordozę ir diafragminį kvėpavimą, padidinus infrasternalinį kampą;
c. koncentruotis į optimalų laikysenos stereotipą svorio pernešimo metu. 2. Tiesusis nugaros raumuo, krūtininė-juosmeninė dalis
a. vengti krūtininės stuburo dalies tiesimosi ir lordozės padidėjimo;
b.skatinti juosmens - kryžmens judesių kontrolę, izoliuotai nuo krūtininės stuburo dalies ir klubų;
c. skatinti diafragminį kvėpavimą;
d.naudoti apčiuopos metodą ar „Stabilizer“ prietaisą, kaip grįžtamojo ryšio priemonę.
Ankstyvoje stadijoje svarbu nutraukti pratimą, jei įsitempia bendrieji raumenys, prarandama kvėpavimo kontrolė, atsiranda raumenų nuovargis ar padidėja skausmas. Pratimas turi būti atliekamas mažiausiai vieną kartą per dieną (10-15 min.) ramioje aplinkoje. Jei šį raumenų atyvavimą pavyksta atlikti izoliuotai, tuomet raumenų įtempimą reikia bandyti atlikti kontroliuojant laikyseną sėdimoje ir stovimoje padėtyse. Svarbu bandyti išlaikyti lokalios raumenų sistemos susitraukimą nuo 10 iki 60 sek. prieš pereinant prie integruotų funkcinių pratimų bei aerobinio aktyvumo. Stengiamasi išmokti kontroliuoti skausmą tam tikrose laikysenos padėtyse - gulint ant nugaros, ant šono, sėdint, stovint ir einant.
Pratimų efektyvumo užtikrinimui svarbūs žemo intensyvumo izometriniai susitraukimai esant 30-40 proc. maksimaliai susitraukimo jėgai [30]. Skirtingose padėtyse ir judesiuose matomas labai nedidelis raumens ilgio pakytis.
Skersinio pilvo ir dauginio raumenų sinergistai yra dvi kitos raumenų grupės – dubens raumenys ir diafragma, padedantys stabilizuoti stuburą. Diafragma taip pat dalyvauja kvėpavimo judesiuose, kurie gali sutrikti žmonėms besiskundžiantiems apatinės nugaros dalies skausmais. Lokalieji raumenys – tai tarsi vidinis apsauginis korsetas, o judesiuose dalyvaujantys raumenys – išorinis. Dauginis ir skersinis pilvo raumenys susitraukia nepriklausomai nuo kitų pilvo sienos ar nugaros raumenų. Apibendrinant, pratimų specifiškumą lemia tikslūs ir izoliuoti vienmomentiniai susitraukimai [30].
Judesių valdymas – kitas faktorius stabilizavimo pratimų mechanizme. Nervų sistemai kontroliuojančiai juosmeninės stuburo dalies stabilumą, reikalinga numatyti, kiek motorinių vienetų aktyvuoti, norint užtikrinti raumens gebėjimą atlikti atitinkamą funkciją. Judesių reguliacijos sutrikimus lemia aferentinių impulsų stoka, trukdanti grįžtamųjų ryšių susidarymui. Pacientams turintiems nugaros problemų stebima uždelsta nervinė impulsacija iš aukštesniųjų nervų sistemos sričių, nes neužtenka informacijos apie stuburo komponentų būklę. Dėl to mažėja raumens aktyvumas, jis silpsta ar atrofuojasi. Richardson su bendraautoriais [42] atliko tyrimą, kuriame tiriamiesiems su lokalių raumenų disfunkcija parinkti specialūs pratimai, įtraukiant pakartotinius izometrinius dauginio ir skersinio pilvo raumenų susitraukimus ( tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų jėgos ir ištvermės gerinimas nebuvo įtrauktas ). Išvadoje teigiama: lokaliųjų raumenų skersmuo padidėjo, tiriant ultragarsinės diagnostikos metodu.
Judesių valdymo gerinimo etape atliekami izometriniai pratimai, įtraukiantys dauginio, skersinio pilvo raumenų susitraukimus iš gulimos ant pilvo padėties, ant nugaros ar iš skausmą mažinančių padėčių. Pvz.: paprašyti pacientą lėtai įtempti apatinę pilvo ir nugaros dalį, išmokyti diafragminio kvėpavimo. Pratimų tikslas – iššaukti ir gerinti raumens propriorecepcinius jutimus ir tuo pačiu nervinę kontrolę. Daugkartinis tikslus pratimų kartojimas sudaro nervų sistemoje dominantę, t.y. automatinį raumens įsijungimą į judesio ir statinės padėties išlaikymą. Sąlyginai sveikų žmonių lokalieji raumenys aktyvuojami anksčiau už globaliuosius, o besiskundžiančių nugaros skausmais atvirkščiai. Izometriniais susitraukimais pasiekiamas savalaikis raumens aktyvumas.
Teisingam pratimų atlikimui reikalinga surasti ir išlaikyti neutralią apatinės nugaros dalies padėtį, kai lokalieji raumenys yra didžiausiame tonuse. Pirmiausia ją galima nustatyti tiesiai stovint ar sėdint, įtraukus apatinę pilvo dalį. Tai taisyklinga, pacientui patogi padėtis, kuri turėtų būti išlaikoma visų pratimų metu.
Specialiomis pratimų technikomis besiskiriančiomis nuo jėgos ar ištvermės gerinimo pratimų gali būti atkuriama lokalių raumenų veikla. Pratimų tikslas pasiekiamas, kai pagerėja propriorecepcija, raumenų veikla, tikslumas ir slopinami per daug aktyvuoti paviršiniai raumenys [4].
Kiekvienam pacientui parenkama individuali pratimų atlikimo ir mokymo strategija. Procedūros metu rekomenduojama:
1. Vieną pratimą skirti tik vienai lokaliųjų raumenų grupei aktyvuoti;
2. Taikyti įvairius lokaliųjų raumenų aktyvavimo būdus, izoliavus juos nuo paviršinių raumenų susitraukimo;
3. Naudoti skirtingas padėtis;
4. Inforomaciją perteikti tiek žodinėmis, tiek vaizdinėmis priemonėmis; 5. Tinkamai motyvuoti pacientą.
6 pav. Lokalios raumenų sistemos (LRS) aktyvavimo modelis [9].
Lokalių raumenų funkcionalumo gerinimas - tai nesudėtingų dinaminių funkcinių judesių įtraukimas į reabilitacinį gydymą. Pratimų pradinės padėtys: gulint ant pilvo, ant nugaros, ant šono ir keturpėsčia (6 pav.). Atsižvelgiant į paciento būklę, galima bandyti sėdimas ir stovimas padėtis. Skausmo padidėjimas yra pratimų nutraukimo sąlyga. Svarbu naudoti pagalbines priemones ( kamuolį ir kitus nestabilius paviršius ), padedančias kompensuoti sensomotorines, centrinės ir periferinės nervų sistemos darbą. Apšilimui galima taikyti „pikto-gero“ katino pratimą iš padėtyje keturpėsčia. Pratimų tikslas – gerinti ne tik nugaros raumenų sutvirtinimo funkciją, bet ir jų sinergistų – diafragmos ir dubens raumenų darbą.
1. Procedūros metu stebėti paciento pilvo raumenų veiklą, jie turėtų būti įtempti visų pratimų metu;
2. Pratimus kartoti reguliariais intervalais;
3. Įvertinti dauginio raumens funkcinę būklę pagal lordozės pokyčius išlaikant neutralią padėtį.
Kai pacientai pradeda tinkamai įjungti lokalius raumenis, juos aktyvuoti įvairiose padėtyse, galima pradėti šiuos raumenis lavinti kartu su globaliais nugaros raumenimis, padėsiančiais pacientui kuo geriau atlikti kasdieninės veiklos darbus, tokius kaip daiktų kėlimas, pernešimas, lipimas laiptais (6 pav.).
Ėjimas yra fazinė, pasikartojanti, žemo intensyvumo veikla, reikalaujanti judesių valdymo sistemos ir giliųjų raumenų kompleksinio aktyvumo. Specialioje pratimų programoje naudojamas, nes gerina lokalių ir globalių raumenų funkcines galimybes.
Pratimų atlikimo rekomendacijos:
1. Sudėtingo judesio metu įsitikinti, ar lokalūs raumenys atlieka stabilizavimo funkciją. Procedūros pradžioje užtikrinti taisyklingą neutralią juosmeninės stuburo dalies padėtį ant stabilaus ir judančio paviršiaus.
2. Lavinti apatinės stuburo srities lokaliųjų bei globaliųjų nugaros ir dubens raumenų jėgą, ištvermę ir koordinaciją, padėsiančią geriau atlikti kasdieninius darbus.
Pratimai dozuojami atsižvelgiant į paciento būklę. Izometrinis susitraukimas gali būti išlaikomas 5-8-10s. Kartojimų skaičius iki 10 kartų [4].
Ūmioje stadijoje apatinės nugaros dalies stabilizavimo pratimus reikėtų pradėti taikyti šiek tiek palengvėjus būklei ir nuo minimalaus krūvio, per daug neapkraunančio pažeistą vietą. Ištirta, jog dauginio raumens judesių valdymas sutrinka iškart po skausmo atsiradimo, atliekant pratimus, raumens funkcijos gerėjimas vyksta lygiagrečiai skausmo mažėjimui. Atsistatymas užtrunka nuo keletos dienų iki keletos ar keliolikos savaičių. Rezultatas priklauso ne tik nuo disfunkcijos sunkumo, bet ir nuo ligonio motyvacijos, nusiteikimo, pratimų įsisavinimo ir išmokimo laiko, nuo glaudaus terapeuto ir paciento bendradarbiavimo [7].
Reabilitacijos procesas yra laipsniškas, pradedamas nuo lokaliųjų raumenų aktyvavimo, vėliau įtraukiant dubens, diafragmos stiprinimo, ir galiausiai, paviršinių nugaros raumenų lavinimo pratimus.
Sporto reabilitacijoje juosmeninės stuburo dalies stabilizavimo pratimai atliekami visuose trijose judėjimo plokštumose, nepamirštant rotacinių ir diagonalinių ( įstrižinių ) judesių [1]. Rekomenduojami pratimai, naudojant pusiausvyros plokštes, įvairius nestabilius paviršius, gimnastikos kamuolius ( mesti, pagauti ), įtraukiami įtupstai, pritūpimai, palengvinti atsispaudimai, atsilenkimai.
Profilaktikoje svarbu lavinti visas neuromotorines sistemos dalis, naudojant kuo įvairesnius įrankius ir priemones, kuo dažniau keičiant judėjimo plokštumas. Fizinio aktyvumo programos, turinčios apatinės stuburo srities stabilizavimo pratimų technikos elementų, taip pat naudojamos juosmeninės stuburo dalies skaumo profilaktikai ( pilatesas, joga ) [1].
2.DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas
Nustatyti stuburą stabilizuojančios kineziterapijos veiksmingumą gydant apatinės nugaros dalies skausmą.
Uždaviniai
1. Išanalizuoti naujausią mokslinę literatūrą apie apatinės nugaros dalies skausmą, juosmeninį stabilumą bei segmentinės stuburą stabilizuojančios kineziterapijos efektyvumą.
2. Įvertinti sveikų asmenų nugaros raumenų tonusą ir palyginti su besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais asmenų raumenų tonusu.
3. Įvertinti besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais asmenų nugaros raumenų tonuso pokyčius prieš ir po segmentinės stuburą stabilizuojančios kineziterapijos.
4. Įvertinti besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais asmenų dauginio ir skersinio pilvo raumenų funkciją prieš ir po segmentinės stuburą stabilizuojančios kineziterapijos.
5. Įvertinti besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais asmenų juosmeninės stuburo dalies skausmo pokyčius prieš ir po segmentinės stuburą stabilizuojančios kineziterapijos.
6. Įvertinti besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais asmenų funkcinės negalios pokyčius prieš ir po segmentinės stuburą stabilizuojančios kineziterapijos.
3.TYRIMO METODAI IR DARBO ORGANIZAVIMAS
3.1 Mokslinės literatūros analizė.3.2 Imties sudarymo metodika ir kontingentas. 3.3 Tyrimo organizavimas.
3.4 Skausmo intensyvumo vertinimas.
3.5 Funkcinis apatinės nugaros dalies vertinimas.
3.6 Dauginio ir skersinio pilvo raumenų funkcijos vertinimas. 3.7 Raumenų tonuso vertinimas.
3.8 Matematinė statistinė analizė.
3.1. Mokslinės literatūros analizė
Analizuota prieinama literatūra, pagrindinį dėmesį skiriant naujausiai literatūrai bei publikacijoms.
3.2. Imties sudarymo metodika ir kontingentas
Atranka ir apklausos būdas.
Tiriamieji į grupes buvo įtraukti paaiškinus jiems tyrimo tikslą ir gavus sutikimą naudoti gautą informaciją. Šiam tyrimui pacientai buvo atrinkti vadovaujantis tokiais kriterijais:
1. Nustatyta L4-L5, L5-S1 stuburo dalies išvarža.
3. Kūno masės indeksas ne didesnis nei 30. 4. Neigiamas sulenktos kojos testas.
Kontingentas
Tyrime sutiko dalyvauti 14 pacientų, kuriems diagnozuota apatinės nugaros dalies išvarža, bei skausmas plintantis į koją. Kineziterapijos programą baigė 9 žmonės ( 3 žmonės programos nebaigė dėl mums nežinomų priežasčių, 2 asmenys kineziterapijos programą baigė, bet pakartotinam tesatvimui neatvyko ). Taip pat tyrime dalyvavo 12 žmonių, nesiskundžiančių nugaros skausmu.
Tyrime dalyvavusių pacientų ( tiriamoji grupė ) amžiaus vidurkis buvo 43,93±10,2 metai. Daugiausia tyrime dalyvavusių asmenų buvo sulaukę 50-60 metų amžiaus ( 37 proc. visų tiriamųjų ) (7 pav.). Vyriausias tyrime dalyvavęs asmuo buvo 68 metų amžiaus, jauniausias – 19 metų. Tiriamojoje grupėje buvo 5 vyrai (35,7 proc.) ir 9 moterys (64,3 proc.). Pacientų kūno masės indekso vidurkis 23,9±3,8 balai.
Kontrolinės grupės ( sveikųjų ) asmenų amžiaus vidurkis buvo 25,92±5,3 metų. Dalyvavo 2 vyrai (16.7 proc.) ir 10 moterų ( 83,3 proc.). Kontrolinės grupės kūno masės indekso vidurkis buvo 21,57±3,7 balai.
7 pav. Pacientų, besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais, pasiskirstymas amžiaus grupėse (n=14).
Tyrimas buvo atliktas 2008 metais vasario-balandžio mėnesiais, KMUK ambulatorinės reabilitacijos skyriuje. Pacientams, kuriems buvo nustatytas neigiamas sulenktos kojos testas, buvo atliekami kiti testavimai: skausmo vertinimas, funkcinės negalios bei nugaros raumenų tonuso vertinimas. Tyrimas buvo pradėtas apatinės nugaros dalies skausmo intensyvumo bei funkcinio pajėgumo įvertinimu apklausos būdu tiriamosios grupės asmenims. Miotonusometrijos metodu, naudojant Myoton II matuoklį, buvo vertinamas abiejų grupių asmenų apatinės nugaros dalies raumenų tonusas. Raumenų tonuso matavimas buvo atliekamas naudojant Tartu universitete sukurtą metodiką ir jos pagrindu pagamintą miotonusometrą (Licencija Nr. 790397; 1980 08 21). Miotonusometro veikimo principas pagrįstas gęstančių svyravimų, atsirandančių raumenyje po dozuoto mechaninio smūgio, registravimu. Nustatant atskiro raumens tonuso dydį ir siekiant objektyvizuoti šį rodiklį viename tyrimo taške kas 1-2 sekundes, buvo atlikta 35 vienas po kito sekantys matavimai.
Segmentinės stuburą stabilizuojančios kineziterapijos programa buvo taikoma tik tiriamajai grupei, 8 kartus, kiekvieną dieną. Užsiėmimai vykdavo individualiai. Kineziterapinės programos pabaigoje tiriamoji grupė buvo pakartotinai anketuojama, atliekamas sulenktos kojos testas bei matuojamas raumenų tonusas.
Kontrolinės grupės asmenų nugaros raumenų tonusas buvo testuojamas vieną kartą, tikslu palyginti sveikųjų ir besiskundžiančiųjų nugaros skausmais raumenų tonusą
3.4. Skausmo intensyvumo vertinimas
Anketoje skausmo intensyvumui išsiaiškinti buvo naudojamas kiekybinis skausmo vertinimas pagal vizualinę analoginę skausmo skalę.Vizualinė analoginė skalė (VAS) taikoma kiekybiniam skausmo vertinimui, t.y. padeda nustatyti jo intensyvumą bei stiprumą. Manoma, jog tai moderniausia ir kol kas tiksliausia priemonė objektyvizuoti skausmui. Naudojant VAS, galima palyginti skausmo stiprumą prieš procedūrą ir po jos, taip pat ir gydymo, įvertinti gydymo veiksmingumą konkrečiam ligoniui ar ligonių grupėms. VAS skalės vertinimo metodika: objektyvizuojant skausmo stiprumą, skalė padalijama i 10 lygių dalių ir nustatoma, kurioje atkarpoje yra paciento pažymima. (8 pav.). Šis metodas yra tinkamas naudoti vertinant skausmą moksliniuose tyrimuose [40]
8 pav. Vizualinė analoginė skausmo skalė (VAS)
3.5. Funkcinis apatinės nugaros dalies vertinimas
Prieš kineziterapijos taikymą ir po jos, naudojant Roland – Morris klausimyną įvertintas funkcinis apatinės nugaros dalies pajėgumas. Sergančiojo apatinės nugaros dalies ir kojos skausmais, funkcinei būklei įvertinti parengta įvairių klausimynų, iš kurių dėl patikimumo ir pakartojamumo bei konstrukcijos tvirtumo populiariausias yra Roland-Morris apatinės nugaros dalies ir kojos skausmo klausimynas. Paprasta susumuoti balus ir stebėti ligonių sveikimo progresą per laiką. Roland-Morris klausimyną sudaro 24 funkcinės negalios klausimai, kuriais vertinami su juosmens ir kojos skausmais susiję gyvenimo kokybės apribojimai. Į klausimus reikia atsakyti „taip“ arba „ne“. Kuo daugiau yra atsakymų „taip“ tuo didesnė funkcinė negalia. ( 1 priedas )
3.6. Dauginio ir skersinio pilvo raumenų funkcijos nustatymas, tiriant specialiu
prietaisu „Stabilizer“
Specialus prietaisas „Stabilizer“ ( licenzijos nr.: ISO 9001 ) – tai prietaisas, susidedantis iš 3 sekcijų pagalvėlės, pompos ir kintančio spaudimo stebėjimo skalės.
Dauginio ir skersinio pilvo raumenų pagrindinė funkcija yra stuburo stabilizavimas, kuri atliekama jiems vienmomentiškai susitraukiant. Šių raumenų susitraukimas gali būti testuojams sulenktos kojos kėlimo testu, naudojant „Stabilizer“ [43]. Pacientui, gulinčiam ant nugaros sulenktomis kojomis, po juosmenine stuburo dalimi padedama prietaiso pagalvėlė, kuri pripumpuojama iki 40 mmHg slėgio (9 pav.). Prieš keliant sulenktą koją, svarbu pirmiau įtempti pilvo raumenis. Testo rezultatas teigiamas, kai spaudimas skalėje pakyla 8-10 mmHg ( lokalūs raumenys atlieka savo funkciją ), neigiamas – spaudimas nukrinta žemiau 40 mmHg ( lokalūs raumenys neatlieka stabilizavimo funkcijos ). Darbe sulenktos kojos kėlimo testas naudojamas, kaip objektyvus atrankos kriterijus pacientams, kuriems bus taikoma segmentinė stuburo stabilizavimo programa. Taip pat stabilizavimo pratimų efektyvumui tikrinti.
9 pav. Sulenktos kojos kėlimo testas
3.7. Raumenų tonuso vertinimas
Miotonusometrija - tai mokslinis funkcinės skeleto raumenų būklės vertinimo metodas. Tyrimas
atliekamas neinvaziniu būdu, todėl yra neskausmingas ir lengvai įgyvendinamas. Miotonusometras - tai originalus, skeleto raumenų tonusą matuojantis prietaisas, leidžiantis išmatuoti gyvo organizmo audinio elastingumą (10 pav.). Šis tonuso vertinimo metodas leidžia:
- kiekybiniais parametrais įvertinti raumens įsitempimą, bei stebėti pokyčius laiko atžvilgiu;
- įvertinti kiekvieną raumenį, ar atlikti tam tikros raumens dalies įvertinimą;
-įvertinti įvairių poveikio priemonių efektyvumą. 10 pav. Miotonusometras
