KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS SLAUGOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KLINIKA

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

SLAUGOS FAKULTETAS

REABILITACIJOS KLINIKA

TVIRTINU

Slaugos fakulteto dekanė

prof. dr. J. Macijauskienė

2008 m. mėn. d.

KOJŲ RAUMENŲ STIPRINIMO IR LIEMENS FUNKCIJOS LAVINIMO

PRATIMŲ

POVEIKIS ASMENŲ, PATYRUSIŲ GALVOS SMEGENŲ INFAKTĄ,

EISENOS KOKYBEI

Reabilitacijos magistro baigiamasis darbas

Darbo vadovė

Dr. R. Šakalienė

2008 m. mėn. d.

Recenzentas

Atliko

Vytautas Mikalajūnas

2008 m. mėn. d. 2008 m. mėn. d.

KAUNAS, 2008

SANTRAUKA

Tyrimo objektas: asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, eisenos kokybė.

Tyrimo problema. Pagrindiniai eisenos kokybę įtakojantys veiksniai yra liemens funkcija ir kojų raumenų jėga. Patyrus galvos smegenų infarktą sutrinka gebėjimas eiti, eisena tampa asimetrinė, sumažėja ėjimo greitis ir padidėja energijos sąnaudos. Kompensuojant pažeistą kojų raumenų ir liemens funkciją naudojami neoptimalūs ėjimo modeliai.

Darbo tikslas: Nustatyti, kokio tipo pratimai – liemens funkcijos lavinimo ar kojų raumenų stiprinimo -turi didesnį poveikį asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, kokybiniams ėjimo fazių rodikliams. Uždaviniai: 1) įvertinti liemens funkciją lavinančių pratimų poveikį ligonių ėjimo fazių rodikliams; 2) įvertinti kojų raumenų stiprinimo pratimų poveikį ligonių ėjimo fazių rodikliams; 3) palyginti skirtingų kineziterapijos programų poveikį ligonių ėjimo fazių rodikliams.

Tyrimo metodika: Penkiasdešimt tiriamųjų – asmenų, prieš 2 savaites patyrusių galvos smegenų infarktą - buvo suskirstyti į dvi grupes po 25 ligonius. Pirmosios grupės ligoniams didžiausią dėmesį kineziterapijos metu skyrėme liemens funkcijos lavinimui, antrosios grupės ligoniams - ėjime dalyvaujančių kojų raumenų stiprinimui. Eisenos rodiklių pokyčius vertinome Brunel pusiausvyros testu (angl. BBA) ir Wiskonsino eisenos skale (angl. WGS).

Rezultatai ir išvados. 1. Liemens funkciją lavinantys pratimai statistiškai reikšmingai pagerino asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, eisenos kokybę. 2. Kojų raumenų stiprinimo pratimai statistiškai reikšmingai pagerino asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, eisenos kokybę. 3. Po 30 kineziterapijos procedūrų tiriamųjų, lavinusių liemens funkciją, grupėje reikšmingai mažiau ligonių pertiesė pažeistos kojos blauzdą atramos fazės metu, o sveikos kojos kulną pastatyti toliau pažeistos kojos pirštų gebėjo daugiau asmenų nei antroje tiriamųjų grupėje. 4. Po 30 kineziterapijos procedūrų kojų raumenis stiprinusiųjų grupėje buvo reikšmingai daugiau ligonių gebančių atkelti pažeistos kojos pirštus nuo einamo paviršiaus, perkelti kūno svorį ant pažeistos kojos, išlaikyti pusiausvyrą statinėje dvigubos atramos fazėje bei užlipti ir nulipti nuo laiptelio nei pirmoje tiriamųjų grupėje. 5. Po 30 kineziterapijos procedūrų savarankiškai 5 metrų atstumą nueiti greičiau nei per 1 minutę gebėjo panašus tiriamųjų skaičius abiejose grupėse.

SUMMARY

Research problem. The main factors of gait quality are a trunk control and a force of lower limbs muscular tissues. The stroke affects the ability to walk, the walking becomes asymmetric, and walking speed is slower consequently it increases the expenditure of energy. Non-optimal walking models are used to compensate touched lower limbs muscles and trunk control.

The aim of this paper is to determine what kind of training and strenghening exercises after a stroke for a trunk control and lower limbs muscles have more intense influence for qualitative indexes of gait phases. Objectives: 1. to estimate trunk control training exercises effect on a patient’s gait phases; 2. to estimate strengthening exercises of lower limbs muscular tissues effect on a patient’s gait phases; 3. to compare various physical therapy programs effect on a patient’s gait phases.

Research methods: fifty patients who had sustained a stroke two weeks ago were divided into two equal groups. During the physical therapy one patients group granted attention to a trunk control training and another group to lower limbs muscular tissues strengthening by some walking exercises. The factors of changed gait were measured by Brunel balance assessment and Wisconsin gait scale.

Conclusions. 1. Trunk control training exercises significantly improve patient’s gait quality. 2. Lower limbs muscles strengthening exercises significantly improve patient’s who have sustained a stroke gait quality. 3. After thirty physical therapy procedures patients who have trained trunk control exercises achieved that knee hyperextension of affected side decreased and step length of the unaffected side became longer than patients from another group. 4. After thirty physical therapy procedures patients who had strengthened lower limbs muscles get better results: they lifted up better their affected leg toes from walking surface, they shifted better their weight to the affected side, kept their balance in the static double stance and they could go upstairs and go downstairs. 5. Both patients’ groups after thirty physical therapy procedures demonstrated the similar result – they did 5 meters distance faster than one minute.

TURINYS

SANTRAUKA ... 2

ĮVADAS ... 5

TYRIMO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 6

1. LITERATŪROS ŠALTINIŲ ANALIZĖ ... 7

1.1. Ėjimas. Ėjimo fazės ... 7

1.2. Ėjimo greitis ir eisenos kokybė ... 9

1.3. Kojų raumenų aktyvumas ėjimo ciklo fazių metu...10

1.4. Liemens funkcija ėjimo ciklo metu ...11

1.5. Eisenos sutrikimas patyrus galvos smegenų infarktą ...12

1.5.1. Kojų raumenų silpnumo įtaka ėjimo ciklo fazėms...13

1.5.2. Kojų raumenų spąstiškumo įtaka ėjimo ciklo fazėms...15

1.5.3. Spąstinių lenkimo ir tiesimo modelių poveikis atramos ir mosto fazėms...16

1.5.4. Liemens valdymo sutrikimo įtaka ėjimo ciklo fazėms...16

1.6. Eisenos tyrimo metodai...17

1.6.1. Testai ir skalės eisenai vertinti...17

1.6.2. Instrumentiniai eisenos tyrimo metodai ...19

1.7. Kojų raumenų stiprinimo įtaka patyrusiųjų galvos smegenų infarktą eisenos kokybei ...20

1.8. Liemens funkcijos lavinimo įtaka patyrusiųjų galvos smegenų infarktą eisenos kokybei ...22

TYRIMO METODAI IR ORGANIZAVIMAS...24

TYRYMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ...28

IŠVADOS ...41

LITERATŪRA...42

ĮVADAS

Galvos smegenų infarktas — ūminis neurologinis deficitas, kurį sukelia galvos smegenų išemija arba kraujosruva — trečioji pagal dažnį (po širdies ir kraujagyslių sistemos ligų bei vėžio) mirties priežastis pasaulyje [60].

Lietuvoje galvos smegenų infarktas yra trečioji pagrindinė gyventojų pirminio neįgalumo priežastis ir ketvirtoji pagrindinė mirties priežastis po išeminės širdies ligos, auglių ir išorinių priežasčių. Lietuvoje kiekvienais metais insultą patiria daugiau kaip 11 tūkstančių vyresnių kaip 25 metų asmenų, iš jų apie ketvirtadalis tampa neįgaliaisiais, o maždaug 14 %. reikia nuolatinės kito asmens priežiūros [45].

Patyrus galvos smegenų infarktą sumažėja kojų raumenų jėga ir prarandama ėjimo funkcija. Nors raumenų silpnumas yra vienas iš kūno judesius ir mobilumą ribojančių veiksnių, dauguma kineziterapijos metodų, taikomų smegenų infarkto reabilitacijoje, skirtos patologiniams refleksams ir patologiniams judesiams išvengti bei mažinti. Galimi veiksniai turintys įtakos raumenų silpnumui, yra sumažėjęs aktyvių motorinių vienetų skaičius, sutrikęs motorinių vienetų rekrutavimas, sumažėjęs motorinių vienetų aktyvumo lygis bei raumenų atrofija, atsirandanti dėl raumenų nenaudojimo [5].

Ligoniams, patyrusiesiems galvos smegenų infarktą, taip yra labai svarbi liemens funkcija. Sutrikęs nugaros ir pilvo raumenų valdymas neigiamai veikia ėjimo fazes, pakinta normali liemens ir dubens biomechanika einant, išnyksta liemens rotacija ir disociacija. Dėl to sumažėja eisenos simetrija, ėjimo greitis, sutrumpėja žingsnis, atsiranda daug kompensacinių judesių bei padidėja energijos sąnaudos.

Ėjimo funkcija sutrinka dviem trečdaliams ligonių, patyrusių galvos smegenų infarktą. Šis sutrikimas yra svarbiausias veiksnys, ribojantis funkcinę nepriklausomybę kasdienėje veikloje [28]. Todėl vienas iš pagrindinių reabilitacijos uždavinių yra savarankiško ėjimo atgavimas. Atlikta nemažai mokslinių tyrimų, kuriais nustatytas ryšys tarp kojų raumenų jėgos ir eisenos kokybės, bei tyrimų, kuriais teigiama, kad kojų raumenų stiprinimas gali pagerinti ėjimo funkcijos atgavimą patyrusiems galvos smegenų infarktą [22]. Kadangi sergančių galvos smegenų infarktu vis daugėja, todėl ypač aktualu nustatyti, kurie kineziterapijos metodai ir priemonės yra veiksmingiausi atgaunant kokybišką ėjimo funkciją. Žinant, kad kojų raumenų jėga ir liemens funkcija yra pagrindiniai veiksniai, įtakojantys taisyklingą eiseną, reikia atlikti išsamesnius tyrimus, leidžiančius įvertinti kojų raumenų jėgos ir liemens funkcijos lavinimo pratimų poveikį eisenai ir atskirų jos ciklo fazių dalims.

TYRIMO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tikslas

Nustatyti, kokio tipo pratimai – liemens funkcijos lavinimo ar kojų raumenų stiprinimo - turi didesnį poveikį asmenų, patyrusių išeminį galvos smegenų infarktą kokybiniams ėjimo fazių rodikliams.

Uždaviniai

1. Įvertinti liemens funkciją lavinančių pratimų poveikį ligonių ėjimo fazių rodikliams. 2. Įvertinti kojų raumenų jėgos stiprinimo pratimų poveikį ligonių ėjimo fazių rodikliams. 3. Palyginti skirtingų kineziterapijos programų poveikį ligonių ėjimo fazių rodikliams.

1. LITERATŪROS ŠALTINIŲ ANALIZĖ

1.1. Ėjimas. Ėjimo fazės

Ėjimas – tai sklandus, tikslios koordinacijos, ritmiškas, banguojantis, reciprokinis judėjimas, kurio metu kūnas žingsnis po žingsnio juda norima kryptimi ir reikiamu greičiu [29]. Gebėjimas savarankiškai eiti yra svarbiausias žmogaus funkcinio nepriklausomumo požymis. Taisyklingas ėjimas pasižymi dviem savybėm: efektyvumu, nes iki minimumo sumažinamas nuovargio veiksnys, ir saugumu – išvengiama griuvimų ir traumų [11]. Patla (1997) išskiria tris normaliam ėjimui būtinas sąlygas:

1. judėjimą pirmyn (angl. progression), kurį užtikrina pagrindinis judėjimo modelis, koordinuojantis ritmišką liemens ir kojų raumenų aktyvavimą norima kryptimi;

2. stabilumą. t.y gebėjimą parinkti ir išlaikyti tam tikrą laikysenos modelį;

3. ėjimo modelio adaptaciją prie individualių poreikių bei aplinkos pokyčių. Asmuo turi gebėti eiti nelygiu paviršium, apeiti didesnes kliūtis bei prireikus keisti ėjimo greitį ir kryptį.

Šios sąlygos vykdomos ir ėjimo fazių metu. Atramos fazės metu kūnas juda norima kryptimi (judėjimas pirmyn) išlaikydamas optimalią laikyseną (stabilumas) ir prisiderina prie aplinkos sąlygų (adaptacija). Mosto fazės metu koja juda pirmyn (judėjimas pirmyn), tada pastatoma priekyje optimaliausiu būdu (stabilumas). Mosto metu reikia parinkti optimalų šlaunies ir blauzdos lenkimo kampą, kad pėda neužkliūtų už grindų (adaptacija) [2].

Pagal Patricia M. Davies, optimalus eisenos modelis turėtų būtų toks, kad nepažįstamas žmogus neatkreiptų dėmesio, jog šalia einantis asmuo yra patyręs galvos smegenų infarktą. Jei tik įmanoma, nereikėtų naudoti lazdos ar kitos pagalbinės ėjimo priemonės, kad sveika ranka būtų naudojama ne atramai, o kitai kasdienei veiklai. Ir svarbiausia, ėjimas turėtų tapti automatinis, kad eidamas ligonis galėtų atlikti kitas veiklas. Jei ligonis (norint jį kuo greičiau „pastatyti“ ant kojų) skatinamas eiti įprasta hemiplegine eisena visą kūno svorį perkeliant ant lazdos, nė viena iš anksčiau minėtų ėjimo sąlygų nebus įvykdyta [42]. Dar vienas normalaus ėjimo požymis - einant kojų raumenys niekada neveikia maksimaliu pajėgumu (Patla, 1995; Bunchner and DeLateur, 1991) [2].

Atliekant ėjimo analizę, visas jo procesas skirstomas į ciklus. Kiekvieną ėjimo ciklą sudaro dvi fazės: atramos ir mosto [49]. Einant vidutiniu greičiu atramos fazė trunka 58 – 61 proc., mosto 42 – 39 proc. ėjimo ciklo laiko. Laiko tarpas, kada abi kojos remiasi į einamą paviršių, vadinamas dviguba atrama. Ji yra būtina: perkeliant kūno svorį nuo vienos kojos ant kitos, išlaikant kūno pusiausvyrą, išlaikant ėjimui optimalią viršutinės kūno dalies padėtį erdvėje (Winter 1989) [22].

Dvigubos atramos fazė vieno ėjimo ciklo metu pasikartoja du kartus: ėjimo pradžioje ir kojai atlikus mostą. Didėjant ėjimo greičiui dvigubos atramos fazės laikas trumpėja ir atvirkščiai: einant lėčiau dvigubos atramos laikas ilgėja [11].

Detaliau analizuojant ėjimo fazes, išskiriamos smulkesnės atramos ir mosto fazių dalys. Literatūroje dažniausiai galima rasti tradicinį ir Rancho Los Amigos medicinos centro Los Angele naudojamą ėjimo fazių skirstymą. Savo darbe remsimės tradiciniu atramos ir mosto fazių dalių skirstymu. Taigi atramos fazė skirstoma į:

• atramą kulnu (angl. heel strike) - tai atramos fazės pradžia, kai tiriamos kojos kulnas pastatomas ant žemės;

• pėdos pastatymą (angl. foot flat), kuris vyksta iš karto po atramos kulnu, kada pėda į grindis remiasi visu savo paviršium, tačiau kūno svoris (nors ir netolygiai) paskirstytas abiem kojom; • atramą pėda (angl. midstance), kurios metu kūno svoris pernešamas ant atraminės kojos; • kulno pakėlimą (angl. heel off), kuris vyksta koncentriškai susitraukiant pėdą lenkiantiems

raumenims;

• pirštų atkėlimą (angl. toe off) – tai paskutinė atramos fazės dalis, kada tiriamos kojos pirštai atkeliami nuo žemės.

Mosto fazės dalys:

• greitėjimas (angl. acceleration) – tai mosto fazės pradžia, kai tiriamos kojos pirštai atkeliami nuo einamo paviršiaus. Greitėjimas tęsiasi tol, kol tiriamosios kojos pėda atsiduria ore tiesiai po dubeniu;

• mosto vidurio padėtis (angl. midswing). Jos metu tiriamoji koja juda į priekį už kūno svorio centro ribų;

• lėtėjimas (angl. deceleretion) – paskutinė mosto fazės dalis, esanti prieš atramą kulnu. Jos metu įsijungia kojos judesį pirmyn stabdantys mechanizmai [12].

Ėjimo ciklas pradedamas kulno pastatymu ant einamo paviršiaus ir baigiamas, kai tos pačios kojos kulnas vėl atremiamas į grindis [12, 49]. Norint geriau suprasti ėjimo mechanizmą, naudojami erdviniai ir laiko parametrai. Erdviniams priklauso dvigubo žingsnio (angl. stride) ilgis – tai atstumas tarp dviejų tos pačios kojos atramų kulnu, kitaip tariant, visas ėjimo ciklo ilgis. Žingsnio ilgis – tai atstumas tarp abiejų kojų atramų kulnu, arba dvigubos atramos ilgis. Žingsnio plotis – atstumas tarp kulnų frontalinėje plokštumoje atlikus du žingsnius. Žingsnio plotis vidutiniškai lygus 7 – 9 cm. Laiko parametrams priskiriami: ėjimo ritmas (angl. cadence) - žingsnių skaičius per minutę, ėjimo ciklo laikas (angl. stride time) – laiko tarpas, per kurį atliekamas vienas ėjimo ciklas, žingsnio laikas (angl. step time) – laiko tarpas, per kurį atliekamas vienas žingsnis {11, 49, 57].

1.2. Ėjimo greitis ir eisenos kokybė

Vienas dažniausiai naudojamų ėjimo matavimo kriterijų yra ėjimo greičio matavimas. Sveikas žmogus ėjimo ciklą atlieka daugiau nei per 1 sekundę ir nueina apie 1,44 metro eidamas 1,37 m/s greičiu [22].

Ekonomiškas ėjimo greitis yra apie 120 žingsnių per minutę. Einant lėčiau nei 70 žingsnių per minutę išnyksta ne tik rankų reciprokiniai judesiai, bet ir liemens rotacija [43]. Todėl ėjimo greičio sumažėjimas yra viena iš priežasčių, kodėl ligonio, patyrusio galvos smegenų infarktą, eisena yra asimetrinė. Tai patvirtina Adriacchi et al. (1977) atliktas tyrimas, kurio metu buvo nustatyta, kad eisenos asimetrija asmenų patyrusių galvos smegenų infarktą, tiesiogiai priklauso nuo ėjimo greičio. Greičiau einančio ligonio eisena yra mažiau asimetriška negu lėtai einančio [2]. Pastarojo dėl išnykusios liemens rotacijos mostas sveika koja būna trumpesnis negu pažeista dėl dviejų priežasčių: pirma, ligoniui reikia daugiau pastangų ilgesnį laiką išlaikyti kūno svorį ant pažeistos kojos, antra, išprovokuojamas spąstinis pažeistos kojos tiesimo modelis atramos fazės pabaigoje. Lėtai einant išeikvojama daugiau energijos. Jos reikia tiek pačiam ėjimui, tiek pusiausvyrai išlaikyti. Benardi et al. (1999) nustatė, kad ėjimo greitis tiesiogiai veikia energijos sunaudojimą, t.y ligoniai, kuriems eiti reikalingos pagalbinės priemonės (vaikštynės, lazdos), energijos sunaudoja dvigubai daugiau negu ligoniai, kurie eina be pagalbinių priemonių [2].

Onley et al. (1994) tyrė, kaip greitesnis ėjimas keičia ligonių, patyrusių galvos smegenų infarktą eisenos kokybę. Buvo nustatyta, kad padidinus ėjimo greitį, padidėja šlaunies tiesimo amplitudė atramos fazės pabaigoje bei šlaunies lenkimo amplitudė mosto fazės pradžioje [51]. Tačiau Godges et al. (1993), tyrę šio tipo ligonius statistiškai reikšmingo ryšio tarp šlaunies lenkimo amplitudės ir ėjimo greičio nenustatė. Vis dėlto kiti mokslininkai, kaip Kramers de Quervain et al. (1996) nustatė, kad tiems ligoniams, kurie eina labai lėtai (0,08-0,24 m/s arba 4,8-14,4 m/min greičiu), dažnai pastebimos primityvios sinergijos. O ligoniai, einantys vidutiniu greičiu (0,4-0,7 m/s arba 24-42m/min) geba izoliuotai valdyti kojų segmentų judesius [28].

Lėtas ėjimas papildomai apkrauna ir sveikos kojos raumenis. Kerrigen et al. (1999) teigia, kad mažas ėjimo greitis esant silpniems pažeistos kojos raumenims yra pagrindinė sveikos kojos raumenų pertempimo priežastis [2].

1.3. Kojų raumenų aktyvumas ėjimo ciklo fazių metu

Atramos fazė. Atraminės kojos raumenys išpildo šias funkcijas:

• Lėtina mostą kojos atliekančios judesį pirmyn. Atsiremiant kulnu būna aktyvūs didysis sėdmens raumuo, užpakalinė šlaunies raumenų grupė bei priekinis blauzdos raumuo. Kad koja kaip švytuoklė nebejudėtų pirmyn, prieš atramą kulnu ekscentriškai susitraukia didysis sėdmens raumuo. Atrėmus kulną šis raumuo yra vienas iš pagrindinių raumenų, padedančių išlaikyti kūną vertikalioje padėtyje. „Baigiantis“ atramai kulnu didysis sėdmens raumuo koncentriškai susitraukia taip palengvindamas šlaunies tiesimą, be kurio dubuo ir liemuo per klubo sąnarius svirtų pirmyn. Priekinis blauzdos raumuo susitraukdamas ekscentriškai „stabdo“ pasyvų pėdos lenkimą. Sutrikus šio raumens funkcijai, atramos fazė pradedama ne atrama kulnu, o atrama visu pėdos paviršium [2, 7, 40, 58].

• Padeda išlaikyti vertikalią kūno padėtį. Pėdos pastatymo bei atramos pėda (kada visas kūno svoris pernešamas ant atraminės kojos) metu aktyvūs būna pagrindiniai šlaunies atitraukėjai - vidurinis, mažasis sėdmens bei plačiosios fascijos tempiamasis raumuo. Pagrindinė jų funkcija - ekscentriškai susitraukiant atraminės kojos pusėje valdyti lengvą šoninį dubens nusileidimą mostą atliekančios kojos pusėje. Atsiremiant pėda, keturgalvio šlaunies raumens ekscentrinį susitraukimą, kurio metu kontroliuojamas blauzdos lenkimas, sušvelninant kūno svorio spaudimą į kelio sąnarį, bei neleidžiant per daug ištiesti blauzdos, keičia koncentrinis t.y tiesiant blauzdą palengvinamas kūno svorio išlaikymas ant atraminės kojos [11, 47].

• Pradeda kūno judėjimą pirmyn. Kulno atkėlimui būtinas (angl. heel off) pėdą lenkiančių raumenų (plekšninio ir dvilypio blauzdos) aktyvumas, kuris palengvina kūno judėjimą pirmyn. Kada atkeliami mostą atliekančios pėdos pirštai, jų aktyvumas mažėja iki nulio. Šiuo metu būna aktyvūs ir šeiviniai blauzdos raumenys, kurie veikia kaip pėdą lenkiančių raumenų sinergistai ir kaip pėdos evertoriai, t.y padeda išlaikyti neutralią pėdos padėtį [2, 11].

Mosto fazė. Sekant sveiko žmogaus kūno svorio centro padėties pokyčius erdvėje galima išskirti tokias fazes: ramiai stovint kūno svorio centras yra tarp pėdų; pradedant eiti kūno svorio centras juda atgal, mostą atliksiančios kojos link; po to iš karto kūno svorio centras perkeliamas atraminės kojos link ir pirmyn [2].

Pagrindinė mostą atliekančios kojos funkcija - padėties pakeitimas, kad kūnas galėtų judėti pirmyn. Sveiko žmogaus mosto fazės metu koja pirmyn juda tarsi švytuoklė, jos kryptis koreguojama dubens ir šlaunies raumenų (Basmajian 1979). Be to nereikia daug pastangų ir energijos sąnaudų. Visos mosto fazės metu dėl dubens rotacijos mostą atliekančios kojos šlaunis nežymiai rotuojama į išorę (Basjamian 1979) [42].

Keli tyrėjai įvardina skirtingus raumenis, kurie pradėjus eiti aktyvuojami patys pirmieji. Herman et al. (1973) teigia, kad ėjimas iš padėties „ramiai stovint“ pradedamas dvilypio ir plekšninio blauzdos raumenų atsipalaidavimu ir priekinio blauzdos raumens aktyvacija [2]. Tuo tarpu Paul W. Hodges ir Carolyn A Richardson (1997) atliktame tyrime nustatyta, kad pradedant eiti skersinis pilvo raumuo susitraukia ankščiau negu bet kuris kojų raumuo. O atramos fazėje atliekant šlaunies tiesimą pirmiausia aktyvuojasi pilvo sienos raumenys (skersinis, vidinis įstrižinis ir tiesusis pilvo raumenys) ir tik tada įvyksta didžiojo sėdmens raumens aktyvacija [44].

Dabar norėtumėme apžvelgti, kurie kojų raumenys aktyvuojasi mosto fazės metu. Greitėjimo metu tampa aktyvūs šlaunį lenkiantys raumenys. Klubinis juosmens ir keturgalvis šlaunies raumenys susitraukia koncentriškai atlikdami šlaunies lenkimą, tačiau jų aktyvumas trunka tik pirmus 50 proc. mosto fazės, po to vyksta švytuoklinis šlaunies judesys pirmyn. Mosto fazės pradžioje norint atkelti pirštus nuo einamo paviršiaus būtinas aktyvus pėdos tiesimas, kurio metu aktyvuojasi priekinis blauzdos raumuo bei jo sinergistai: ilgasis pirštų tiesiamasis ir pėdos nykščio tiesiamasis raumuo. Mosto fazės vidurio padėties metu koja juda į priekį iš inercijos. Lėtėjimo metu įsijungia kojos judesį pirmyn stabdantys raumenys, tai yra vėl aktyvuojasi didysis sėdmens bei užpakalinės šlaunies grupės raumenys [2,11].

1.4. Liemens funkcija ėjimo ciklo metu

Esant normaliam liemens raumenų valdymui, nugaros ir pilvo raumenys susitraukia koordinuotai, todėl abiejose taisyklingo ėjimo fazėse liemuo išlaikomas neutralioje vertikaliai tiesioje padėtyje. Tai būtina norint, kad kūno svorio centras ėjimo metu išliktų atramos ploto ribose. Pilvo sienos raumenys, kitaip nei visi kiti kūno raumenys, geba susitraukti dalimis, o ne kaip visuma (Platzer, 1984). Tai sudaro sąlygas liemeniui atlikti įvairius judesius, formuoti laikyseną bei stabilizuoti kūną, tuo pačiu metu leidžiant galvos, pečių ir šlaunų raumenims veikti aktyviai [43]. Esant pilvo sienos raumenų funkcijos sutrikimui, norėdamas atlikti bet kokį liemens judesį, ligonis naudoja kompensacinius judesius. Kompensacija dažniausiai vyksta aktyvuojant nugarą tiesiančius raumenis. Kadangi liemenį tiesiantys raumenys nuolat būna aktyvūs ar net hiperaktyvūs, tai sukelia antagonistų (šiuo atveju pilvo raumenų) veiklos slopinimą.

Pagrindinė rankų funkcija einant – veikti priešinga liemens rotacijai kryptimi, taip sustabdant liemenį nuo per didelio pasisukimo į šoną. Maksimali liemens rotacija vyksta atramos kulnu metu.

Vyresnio amžiaus žmonių liemens rotacija einant sutrinka dėl keleto priežasčių:

• pakinta laikysena. Vyresni žmonės eina susikūprinę ir pasilenkę į priekį, o tai apsunkina liemens rotacinius judesius;

• nervų sistemos ligos (pavyzdžiui Parkinsono liga, galvos smegenų infarktas) sutrikdo liemens lenkimo ir tiesimo tarpusavio veiklos valdymą [58].

Dubens padėtis einant taip pat stipriai įtakoja taisyklingą ir simetrinę eiseną. Dubuo yra liemenį ir kojas jungianti grandis. Kadangi tiek liemens, tiek šlaunies raumenų viena iš tvirtinimosi vietų yra dubuo, bet koks liemens ar kojų raumenų valdymo sutrikimas keičia dubens biomechaniką, o tai neigiamai paveikia eisenos kokybę. Sagitalinėje plokštumoje vyksta dubens rotacija į priekį ir atgal. Dubens rotaciniai judesiai einant pailgina mostą atliekančios kojos žingsnį. Ribojant per didelius dubens judesius frontalinėje plokštumoje svarbi ne tik liemens, bet ir šlaunį atitraukiančių ir pritraukiančių raumenų funkcija [8, 49]. Horizontalioje plokštumoje ėjimo metu dubuo sukasi aplink vertikalią ašį, kurios centras yra atraminės kojos klubo sąnarys. Riboti dubens judesiai horizontalioje plokštumoje įtakoja kompensacinių modelių atsiradimą bei mažina žingsnį.

1.5. Eisenos sutrikimas patyrus galvos smegenų infarktą

Jeigu kiekvieno iš mūsų eisena būtų analizuojama naudojant kompiuterines eiseną tiriančias sistemas, paaiškėtų, kad eisenos modelių, besiskiriančių nuo idealios eisenos modelio, yra be galo daug. Tačiau stebint, kaip eina galvos smegenų infarktą patyręs ligonis į akis krinta stereotipiniai, tik galvos smegenų infarktui būdingi eisenos judesiai. Sutrikus liemens funkcijai išnyksta kūno dalių disociacija, liemens rotacija, nesugebama išlaikyti liemenį taisyklingoje vertikalioje padėtyje bei valdyti dubens padėtį. Esant kojų raumenų funkcijos pažeidimui sunku atlikti mostą, išlaikyti ir pernešti kūno svorį ant pažeistos kojos. Todėl ligonio eisena tampa asimetrinė, sumažėja ėjimo greitis, o naudojant papildomas pastangas tose ėjimo ciklo fazių dalyse, kuriose sveikam asmeniui viskas vyksta lengvai ir iš inercijos, padidėja pažeistos kūno pusės raumenų tonusas bei perkraunami nepažeistos kūno pusės raumenys.

Knutsson (1994) patolologinius eisenos pokyčius sutrikus kojų raumenų funkcijai klasifikuoja taip: • spąstinis modelis. Vyrauja padidintas tempimo refleksas;

• paretinis modelis. Vyrauja raumenų jėgos generavimo sutrikimas;

• koaktyvacinis modelis. Atliekant judesį koja vienu metu susitraukia tiek agonistai, tiek antagonistai [2, 27].

Šiame darbe aptarsime, kaip eisenos kokybę ėjimo ciklo metu veikia kojų raumenų parezė ir spąstiškumas.

1.5.1. Kojų raumenų silpnumo įtaka ėjimo ciklo fazėms

Esant parezei pakinta nervinis ir struktūrinis jėgos generavimo komponentai. Pakitus nervinio komponento funkcijai nustatomas nepakankamas motorinių neuronų rekrutavimas, dėl kurio sulėtėja raumens susitraukimo laikas bei sumažėja aktyvių motorinių vienetų skaičius. Struktūrinio jėgos generavimo komponento pokyčiai apibūdinami kaip antriniai pokyčiai raumenų skaidulose, ribojantys ligonio gebėjimą generuoti raumenų jėgą einant [2].

Raumenys ėjimo ciklo metu paprastai susitraukia koncentriškai, kai vyksta judesio generavimas, arba ekscentriškai, kai vyksta judesio valdymas. Parezės atveju raumens silpnumas gali pasireikšti nesugebėjimu generuoti jėgą, stumiančią kūną pirmyn (pvz., per mažas pėdą lenkiančių raumenų jėgos generavimas atramos fazės pabaigoje), arba raumenų valdymo sutrikimu (pvz. sutrikus ekscentriniam priekinio blauzdos raumens valdymui atramos fazės pradžioje atsiremiama visa pėda, o ne kulnu).

Dabar apibūdinsime kojų raumenų, įtakojančių eiseną, silpnumo požymius:

Šlaunį lenkiančių raumenų silpnumas sukelia netolygų šlaunies lenkimą ir tiesiogiai veikia mosto fazės kokybę. Sutrikus šlaunies lenkimui mosto fazės pradžioje apsunkinamas pirštų atkėlimas. Kai ligonis nesugeba stabilizuoti dubens ir selektyviai atlikti šlaunies lenkimo, galimi du variantai: arba bus atliekamas forsuotas ir per didelis pažeistos kojos mostas pirmyn ir naujos atramos fazės metu bus pastebimas per didelis blauzdos tiesimas, arba mostas bus per mažas, žymiai sutrumpės žingsnio ilgis, todėl bus sunkiau išlaikyti kūno svorį ant pažeistos kojos neprarandant pusiausvyros [2, 37].

Sutrikus šlaunies lenkimo funkcijai, kad atkeltų pažeistos kojos pirštus nuo einamo paviršiaus, ligoniai naudoja keletą kompensacinių modelių:

• dubuo rotuojamas atgal ir įjungiami pilvo raumenys (tai nėra dažnai naudojamas būdas, nes pilvo raumenų funkcija taip pat sutrinka);

• cirkumdukcija (pažeistos kūno pusės klubakaulio kilstelėjimas, dubens pasvyrimas pirmyn, pažeistos kojos šlaunies atitraukimas);

• pasistiebimas ant sveikos kojos pirštų ir pažeistos kojos “pertempimas” pirmyn; • liemens šoninis lenkimas į nepažeistos kojos pusę [2].

Nusilpus šlaunį tiesiantiems raumenims liemuo svyra pirmyn (uždaroje grandinėje), o tai padidina tikimybę, kad ligonis taip pat grius pirmyn. Per didelis liemens tiesimas atramos fazės metu kompensuoja šlaunį tiesiančių raumenų silpnumą nes kūno svorio centras perkeliamas atgal už klubo

sąnarių. Tačiau šiuo atveju, kad ligonis negriūtų atbulas, būtinas priekinio blauzdos raumens aktyvumas (Perry, 1992). Sutrikus šlaunį tiesiančių raumenų funkcijai, ligoniai, patyrę galvos smegenų infarktą, nesugeba ištiesti pažeistos šlaunies einant. Todėl sutrinka kūno svorio perkėlimas pirmyn ant pažeistos kojos. Ligoniui žengus pirmyn sveika koja, pažeistos kojos šlaunis krypsta atgal ir įvyksta per didelis blauzdos tiesimas [30, 41].

Dėl silpnų šlaunį atitraukiančių raumenų, ypač vidurinio sėdmens raumens, dubuo nusvyra žemyn priešingoje silpnam raumeniui pusėje. Tai vadinamas Trendelenburgo simptomas. Siekiant jo išvengti, dažnai naudojamas kompensacinis modelis, kurio esmę sudaro kūno svorio centro perkėlimas ant atraminės kojos ir liemens šoninis lenkimas į atraminės kojos pusę taip bandant atstatyti neutralią dubens padėtį.

Blauzdą tiesiančių raumenų silpnumas reiškiasi tuo, kad silpnas keturgalvis šlaunies raumuo nesugeba stabilizuoti kelio sąnario atramos fazės metu. Dažniausias patologinis judesys šiuo atveju būna per didelis pažeistos kojos blauzdos tiesimas, kurį dar labiau sustiprina liemens lenkimas pirmyn. Esant tokiai kūno padėčiai apsunkinamas pažeistos kojos pirštų atkėlimas nuo einamo paviršiaus.

Pėdą lenkiantys raumenys yra vieninteliai kojų raumenys, kurie beveik maksimaliai apkraunami ėjimo metu. Jų veikla būtina kūno postūmiui pirmyn atlikti. Esant pėdą lenkiančių raumenų silpnumui, naudojami kiti raumenys ir ėjimo modeliai, o tuo pačiu keičiasi lokomotorinės charakteristikos, tokios kaip žingsnio ilgis ir greitis. Jei atramos fazės metu šie raumenys ekscentriškai susitraukdami nestabilizuoja blauzdikaulio, pėda tiesiama per didele amplitude, o blauzdos lenkimas padidėja 15 – 30 laipsnių [11]. Dėl to atramos fazės metu stipriai apkraunamas keturgalvis šlaunies raumuo, ir jeigu šis raumuo nesugeba generuoti pakankamos ekscentrinės jėgos kelio sąnario stabilizacijai, ligonis gali suklupti (Perry, 1992). Kiti būdingi eisenos sutrikimai esant pėdą lenkiančių raumenų silpnumui yra apsunkintas kulno atkėlimas ir blauzdos tiesimas mosto fazės pabaigoje [2, 37].

Pėdą tiesiančių raumenų silpnumas, ypač priekinio blauzdos raumens, mosto fazės metu apsunkina pėdos tiesimą, todėl pažeistos kojos pėdos pirštai kliūva už einamo paviršiaus. Dėl to ligoniams patyrusiems galvos smegenų infarktą, labai sunku peržengti kliūtis ar eiti nelygiu paviršiumi. Nesugebant atkelti pirštų mosto fazės pradžioje dažniausiai naudojami šie kompensaciniai judesių modeliai:

• per didelis pažeistos kojos šlaunies ir blauzdos lenkimas;

• pažeistos kojos pusės klubakalio kilstelėjimas aktyvuojant kvadratinį juosmens raumenį (angl. hip hiking);

• pažeistos kojos cirkumdukcija;

1.5.2. Kojų raumenų spąstiškumo įtaka ėjimo ciklo fazėms

Spąstiškumas eiseną veikia trejopai. Pirma, spąstiškas raumuo stipriai susitraukia tais ėjimo fazių momentais, kada apatinių galūnių raumenys turi staigiai pailgėti. Antra, spąstiškumas keičia raumens mechanines savybes ir įtakoja raumens tonuso padidėjimą. Trečia, padidėjęs raumenų tonusas neleidžia kūno segmentams laisvai ir greitai judėti vienas kito atžvilgiu [9, 64].

Patyrus galvos smegenų infarktą kojų raumenų spąstiškumas dažniausiai stebimas šiuose raumenyse: šlaunies keturgalvyje, užpakalinės šlaunies raumenų grupėje, šlaunį pritraukiančiuose ir pėdą lenkiančiuose raumenyse.

Daugumos galvos smegenų infarktą patyrusių ligonių kūno svorio centras einant būna pasislinkęs atgal. Tokie ligoniai nesugeba perkelti kūno svorio pirmyn dėl pažeistą koją tiesiančių raumenų spąstiškumo bei nesugebėjimo atlikti selektyvius kojos judesius. Vietoj to, kad mostas pažeista koja vyktų spontaniškai, kaip laikrodžio švytuoklės judesys, spąstiškumo atveju jis atliekamas aktyviai, naudojant nemažai pastangų.

Esant keturgalvio šlaunies raumens spąstiškumui atramos fazės metu vyksta per didelis blauzdos tiesimas, o šios fazės pabaigoje ligoniai nesugeba atlikti blauzdos lenkimo.

Padidėjęs užpakalinės šlaunies grupės raumenų tonusas eiseną sutrikdo dviem ėjimo ciklo momentais: 1. mosto fazės pabaigoje, prieš atramą kulnu, neįvyksta pilnas blauzdos tiesimas, todėl sutrumpėja žingsnio ilgis; 2. atramos fazės metu blauzda pilnai neištiesiama ir tam, kad atraminė koja išlaikytų kūno svorį, stipriai apkraunamas keturgalvis šlaunies raumuo [2, 25, 64].

Dėl šlaunį pritraukiančių raumenų spąstiškumo atramos fazės metu aiškiai matomas dubens nusileidimas mosto kojos pusėje. Būdingiausias šlaunį pritraukiančių raumenų spąstiškumo pavyzdys yra pažeistos kojos pritraukimas prie atraminės mosto fazės metu, o esant žymiam spąstiškumui - pažeista koja užkryžiuojama priekyje sveikos. Dėl to sumažėja žingsnio ilgis ir plotis bei sutrikdomas kūno stabilumas. Todėl vyraujant šlaunį pritraukiančių raumenų spąstiškumui ligoniai bijo pažeista koja žengti žingsnį pirmyn, nes užkryžiavus pažeistą koją priekyje nepažeistos prarandama pusiausvyra ir griūvama į pažeistą kūno pusę [26].

Pėdą lenkiančių raumenų spąstiškumas. Knutsson ir Richards (1979) tyrė 26 pacientus, turinčius spąstinę hemiplegiją ir nustatė, kad 9 iš 26 ligonių ankstyvoje atramos fazės dalyje vyravo patologinė blauzdos raumenų (dvilypio ir plekšninio) aktyvacija [2]. Pėdą lenkiančių raumenų spąstiškumas ėjimo modelį veikia taip:

• atramos fazės pradžioje išnyksta atrama kulnu, pėda statoma visu pado paviršiumi arba ant pirštų. Kompensuodami išnykusią atramą kulnu, ligoniai atlieka per didelį blauzdos tiesimą arba lenkiasi pirmyn;

• mosto fazės pradžioje pėdą lenkiančių raumenų spąstiškumas apsunkina pirštų atkėlimą nes atramos fazės pabaigoje pažeistos kojos blauzda būna tiesimo padėtyje. Norėdami atkelti pirštus nuo grindų, ligoniai priversti atlikti staigų ir stiprų šlaunies lenkimą arba cirkumdukciją;

• mosto fazės pabaigoje pėdą lenkiančių raumenų spąstiškumas apsunkina blauzdos tiesimą ir atramą kulnu. Dėl to sumažėja ėjimo greitis ir sutrumpėja žingsnio ilgis [19, 22, 55].

1.5.3. Spąstinių lenkimo ir tiesimo modelių poveikis atramos ir mosto fazėms

Spąstinis tiesimo modelis atramos fazės metu. Sveika koja žengus žingsnį pirmyn padidėja pažeistos kojos šlaunį, blauzdą ir pėdą tiesiančių raumenų tonusas. Ligonis sunkiai atlieka pažeistos kojos šlaunies, blauzdos ir pėdos lenkimą, o mostas pirmyn dažnai įmanomas tik tada, jei ligonis kilsteli pažeistos kūno pusės klubakaulį aukštyn ir tuo pat metu atlieka pažeistos kojos cirkumdukciją, kuri sumažina pėdos kliuvimą už einamo paviršiaus. Dimitrijevic et al. (1981) teigia, kad „daugeliu atveju pėdos paralyžius yra „aktyvus“. Jo priežastis – padidėjęs blauzdos raumenų (dvilypio ir plekšninio) tonusas“ [41, 64].

Sutrikusio reciprokinio slopinimo poveikis selektyviems pažeistos kojos judesiams mosto fazėje. Kada ligonis pažeista koja žengia žingsnį pirmyn, stebimas lenkimo modelis, t.y pažeistos kūno pusės klubakaulis pakeliamas aukštyn, šlaunis sulenkiama, atitraukiama ir rotuojama į išorę, blauzda sulenkiama, pėda sulenkiama bei pasukama į išorę. Sutrikus reciprokiniam slopinimui, stebimas nenutrūkstantis priekinio blauzdos raumens aktyvumas. Todėl pažeistos kojos mosto fazės metu išryškėja du būdingi hemipleginės eisenos požymiai: vidinio pėdos skliauto pasukimas į išorę (inversija) bei labai ribota blauzdos tiesimo amplitudė [42].

1.5.4. Liemens valdymo sutrikimo įtaka ėjimo ciklo fazėms

Pagrindinė atramos fazėje atsirandanti problema - nesugebėjimas perkelti kūno svorio pirmyn ant pažeistos kojos. Sutrikus liemens raumenų koordinuotai veiklai, ligoniui einant pilvo raumenys, atliekantys liemens lenkimą, negali veikti vienu metu su liemenį tiesiančiais raumenimis, stabilizuojančiais krūtininę stuburo dalį. [22]

Sutrikus apatinės pilvo sienos dalies raumenų funkcijai, perkeliant kūno svorį pirmyn, matomas per didelis pažeistos kojos blauzdos tiesimas. Pagrindinė priežastis - atlikus mostą pažeista koja, dubuo išlieka pasviręs pirmyn, pažeista koja ištiesiama per klubo ir kelio sąnarius, todėl visas kūno svoris tenka

kelio sąnariui. Per didelis blauzdos tiesimas dažnai pasitaiko ligoniams, kurie eina be pagalbinių priemonių. Esant padidintam blauzdos tiesimui, funkciškai „ribojama“ pilna pėdos lenkimo amplitudė, o raumenų, atliekančių pėdos tiesimą, tonusas beveik visada būna padidėjęs. To rezultatas – achilo sausgyslės sutrumpėjimas. Esant fiksuotai ligonio pažeistos kojos šlaunies padėčiai, o blauzdai - per didelio tiesimo padėtyje, labai sunku rotuoti dubenį atgal ir perkelti kūno svorį ant pažeistos kojos [43].

Mosto fazės metu pažeistos kūno pusės klubakaulis nusileidžia žemyn, nes pilvo sienos raumenys, atliekantys šoninį liemens lenkimą, nesugeba išlaikyti dubens horizontalioje padėtyje. Ligoniui stengiantis išlaikyti kiek įmanoma taisyklingesnę dubens padėtį, padidėja liemenį tiesiančių raumenų tonusas, taip dar labiau apsunkindamas pažeistos kojos šlaunies ir blauzdos lenkimą. Ligoniui žengiant žingsnį pažeista koja, būdingos šios judesių kombinacijos:

• dubuo per daug pakrypsta į sveikąją kūno pusę, todėl žengiant žingsnį pažeista koja, ji dažniausiai pritraukiama;

• nesugebėdamas stabilizuoti krūtininės stuburo dalies, ligonis nesugeba perkelti kūno svorio ant sveikos kojos, o žengiant žingsnį pažeista koja išprovokuojamas spąstinis lenkimo modelis;

• stengiantis kilstelti pažeistos kūno pusės klubakaulį aukštyn, kartu rotuojant jį pirmyn, liemuo susilenkia;

• daugelis ligonių, palengvindami pažeistos kojos mostą, dažnai pasistiebia ant sveikos kojos pirštų. Pažeista koja „pailgėja“ ne dėl raumenų, atliekančių pėdos ar blauzdos lenkimą jėgos stokos, o dėl pilvo raumenų, atliekančių šoninį liemens lenkimą valdymo sutrikimo, nes pastarieji nesugeba išlaikyti dubens horizontalioje padėtyje;

• mosto fazės pradžioje, atkėlus pažeistą pėdą nuo einamo paviršiaus, sulenkiama ne tik šlaunis, bet ir liemuo, o pažeistos kojos šlaunies tiesimo metu liemuo išsitiesia [43].

1.6. Eisenos tyrimo metodai

1.6.1. Testai ir skalės eisenai vertinti

Eisenos vertinimo skalė (angl. Gait Assessment Rating Scale) -Wolfson et al. (1990) sudaryta skalė naudojama įvertinti pagyvenusių žmonių eisenos kokybę. Skalę sudaro 16 punktų. Kiekvienas punktas vertinamas nuo 0 iki 3 balų, didesnis balas rodo blogesnį tam tikros užduoties ar judesio atlikimą. Eisenos vertinimo skalėje skiriamos trys kategorijos. Pirmoji iš jų yra pagrindinė/bendroji. Joje vertinamas ėjimo ritmas, galūnių reciprokiniai judesiai bei kūno simetrija einant. Antroji kategorija vertina kojų

funkciją (pvz., klubo ir kelio sąnarių amplitudės įtaką ėjimui; laiko tarpą procentais, tenkantį mostą atliekančiai kojai lyginant su visu ėjimo ciklu; padėtį, kuria pėdos dalimi pradedama atramos fazė). Trečioji kategorija vertina galvos, liemens, rankų segmento (angl. HAT) judesių modelių pokyčius ėjimo metu [2].

Rivermead vizualus eisenos vertinimas (angl. Rivermead Visual Gait Assessment - RVGA). Jį sudaro 20 punktų. Kiekvienas punktas vertinamas nuo 0 (normalus mobilumas) iki 3 (didelis nukrypimas nuo normalaus ėjimo modelio). Šis vertinimas susideda iš 3 dalių. Jose vertinama pečių lanko padėtis ėjimo metu (pvz. pečių padėtis einant – pakelti/nuleisti); liemens, dubens bei kojų judesio modeliai atramos fazėje; liemens, dubens bei kojų judesio modeliai mosto fazėje. Maksimali vertinimo suma 59 balai. Didesnė balų suma rodo didesnį eisenos pažeidimo laipsnį. Didelis šio testo privalumas yra liemens ir dubens padėties bei pėdos judesių (lenkimo ir tiesimo) vertinimas einant. Manome, kad šis vertinimas galėtų būti taikomas ir vertinant ligonių, patyrusių galvos smegenų infarktą, eisenos kokybę [2].

Dinaminis eisenos indeksas (angl. Dynamic Gait Index). Šiuo indeksu vertinama vyresnio amžiaus ligonių eisenos kokybė bei pusiausvyros reakcijos. Manome, kad šis indeksas puikiai tiktų įvertinti eisenos kokybę tų ligonių, kurie po metų atvyksta antrinei reabilitacijai. Indeksą sudaro 8 užduotys, kurioms atlikti reikia apie 15 minučių. Vertinama, kaip ligonis sugeba eiti keisdamas ėjimo greitį, tiriama ar einant reikalingos pagalbinės ėjimo priemonės. Taip pat vertinama ir vestibuliarinio aparato funkcija t.y ligonis prašomas eiti normaliu greičiu iš lėto sukinėjant galvą į šalis, aukštyn - žemyn. Didelis šio indekso privalumas - kliūčių peržengimo ir lipimo laiptais vertinimas, nes daugelis eiseną vertinančių skalių apsiriboja vien ėjimo lygiu paviršiumi vertinimu. Užduočių atlikimas vertinamas keturių balų sistema nuo 0 iki 3 balų. 0 – žymus eisenos sutrikimas, 3 – eisena nesutrikusi. Maksimalus balų skaičius - 24. Didelė griuvimo rizika nustatoma tada, jei ligonio bendra indekso balų suma būna mažesnė negu 19 balų [10].

„Stotis ir eiti“ testas (angl. Up & Go) dažnai taikomas vertinant pusiausvyros ir eisenos pokyčius patyrus galvos smegenų infarktą. Testas sudarytas iš tokių užduočių: atsistojimas nuo kėdės, ėjimas tiesia linija 3 metrus, apsisukimas neprarandant pusiausvyros, grįžimas prie kėdės, apsisukimas aplink savo ašį ir atsisėdimas. Nustatyta, kad sveikas asmuo, neturintis pusiausvyros sutrikimų, šį testą geba atlikti per 10 sekundžių. Ligoniai, kurių pusiausvyra ir eisena yra pažeista, šį testą atlieka ilgiau nei per 30 sekundžių. Testo atlikimo sąlygos: ligonis avi savo įprastinę avalynę; jei testo atlikimo metu ligonis naudoja pagalbines ėjimo priemones (lazdą, vaikštynę), tai turi būti nurodoma apibendrinant tyrimo duomenis; kito asmens pagalba atliekant testą neleidžiama. Pradinė ligonio padėtis – sėdima ant kėdės, nugara atsirėmus į atlošą, rankos padėtos ant atramų rankoms. Tyrėjui pasakius „pasiruošt, dėmesio, pradedam“, ligonis pradeda atlikti testą. Testo atlikimo greitis (sekundėmis) vertinamas naudojant chronometrą. Testo

atlikimo metu vertinamas pusiausvyros išlaikymas sėdint, atsistojimo fazių atlikimo kokybė, eisenos stabilumas einant bei gebėjimas neprarasti pusiausvyros apsisukimo metu [21].

1.6.2. Instrumentiniai eisenos tyrimo metodai

Dinaminė elektromiografija. Norint nustatyti, kodėl asmuo eina naudodamas jam būdingą ėjimo modelį, taikoma dinaminė elektromiografija. Ji taikoma ir po galvos smegenų infarkto, kai, pažeidus viršutinį motorinį neuroną, sutrinka greitas motorinių vienetų rekrutavimas, ir dėl to pakinta sudėtinių judesių, būdingų ėjimui, atlikimo modelis. Raumens atsakas į dirginimą pagrįstas principu “viskas arba nieko”, todėl kiekvienas nervinis signalas aktyvuoja visas motorinio vieneto raumenines skaidulas. Išvystyta raumens jėga yra proporcinga įtrauktų motorinių vienetų skaičiui. Šių aktyvacijos signalų vertinimas ir sudaro dinaminės elektromiografijos pagrindą.

Taikant dinaminę elektromiografiją elektrodai dažniausiai dedami ant odos paviršiaus. Gydymo tikslais dažnai lyginama raumens funkcija taikant manualinį raumenų testavimą ir raumens funkcija ėjimo metu taikant dinaminę elektromiografiją. Manualinio raumenų testavimo trūkumas yra tas, kad jis neparodo, kokiu pajėgumu konkretus raumuo veikia ėjimo metu. Jis gali nustatyti tik raumens jėgą, būtiną kūno segmentą išlaikant tam tikroje padėtyje. Pavyzdžiui, testuojant atskirą raumenį gulimoje padėtyje, pastarasis išvysto nedidelę jėgą, tačiau šios funkcijos dažnai pakanka ėjimo metu, kada raumuo veikia sinergijoje su kitais tą pačia funkciją atliekančiais raumenimis [2, 20, 23, 35].

Įdėklai su svorio davikliais. Asmuo aunasi batus, kurių paduose įtaisyti davikliai. Davikliai išdėstomi tose bato pado vietose, kur su bato padu liečiasi kulnakaulis, pirmo ir penkto padikaulio anatominės galvutės bei nykščio distalinė dalis. Tiriamas asmuo eina tam tikrą nustatytą atstumą. Eisenos kokybė vertinama vidurinėje atstumo atkarpoje, kada pasiekiamas tolygus ėjimo ritmas.

Elektriniai impulsai iš įdėklų perduodami į specialią įrangą, o iš jos į kompiuterį, kur duomenys analizuojami. Taikant specialius avalynės įdėklus galima vertinti tokias ėjimo charakteristikas: ėjimo greitį, vieno ėjimo ciklo ilgį ir trukmę, atramą viena koja, dvigubą atramą ir pan. Įdėklų su svorio davikliais modifikacija yra specialūs kilimai, kuriuose įtaisyti spaudimui jautrūs davikliai [23, 49].

Naudojant svorio pokyčius vertinančias plokštes (angl. force plates), registruojamas kūno svorio centro pokytis sutrikdant pusiausvyrą sėdint ar stovint. Svorio pokyčius vertinančios plokštės parodo, ar stovėdamas ligonis tolygiai paskirsto kūno svorį ant abiejų kojų, kuri koja labiau apkraunama įvairių statinių svyravimų metu [1, 49].

Elektrogoniometrija. Elektrogoniometras - tai specialus prietaisas, skirtas įvertinti kūno segmentų judesių amplitudės pokyčiams ėjimo metu. Jis sudarytas iš dviejų plastikinių blokelių, sujungtų lanksčia spyruokle. Spyruoklėje įmontuoti davikliai, kurie reaguoja į spyruoklės tempimo pokyčius, atsirandančius segmentams judant vienas kito atžvilgiu ėjimo metu. Naudojant elektrogoniometrą svarbu atsižvelgti į individo kūno sudėjimą. Tokio pat ūgio, tačiau skirtingo kūno sudėjimo asmenų (pvz., labai lieso ir stambaus) gautų judesių amplitudės matavimo rezultatų skirtumą lems galūnių apimties skirtumai [20, 49].

Video sistemos. Prieš tyrimą tam tikrose kūno vietose (dažniausiai galūnių proksimalinių ir distalinių sąnarių projekcijoje) tvirtinami specialūs žymekliai. Ėjimo tyrimo metu kelios video kameros visose trijose plokštumose fiksuoja žymeklių judesių trajektorijas. Gauti žymeklių judėjimo trajektorijų duomenys lyginami su duomenimis, kurie atitinka normalų eisenos modelį, ir nustatomi labai tikslūs eisenos nukrypimai nuo normos. Šiuo metu taikomos tik trimatės (angl. 3D) video sistemos. Anksčiau taikytų dvimačių (angl. 2D) video sistemų (kai naudojama viena video kamera) pagrindinis trūkumas, kad judesys gali būti fiksuojamas tik vienoje plokštumoje, o tam tikru ėjimo ciklo momentu žymeklis uždengiamas kitu kūno segmentu, todėl gauti duomenys nėra labai tikslūs [20, 35].

1.7. Kojų raumenų stiprinimo įtaka patyrusiųjų galvos smegenų infarktą eisenos kokybei

Ulla-Britt Flansbjer et al. (2008) tyrė keturgalvio šlaunies raumens stiprinimo pratimų poveikį eisenos kokybei bei jėgos lavinimo pratimų įtaką minėto raumens tonuso pokyčiams patyrus galvos smegenų infarktą. Tiriamosios grupės ligoniams, be kitų kineziterapijos priemonių, buvo taikyti izoliuoti šlaunies keturgalvio raumens stiprinimo pratimai. Buvo taikytas krūvis, lygus 80 proc. maksimalios jėgos. Pratimai buvo atliekami du kartus per savaitę 10 savaičių iš eilės. Eisenos kokybė vertinta “Stotis ir eiti” bei 6 minučių ėjimo testais. Apibendrinus gautus rezultatus nustatyta, kad tiriamosios grupės ligonių keturgalvio šlaunies raumens jėga padidėjo statistiškai reikšmingai, o raumens tonusas nepakito (remiantis modifikuota Ashworth skale). Abiejų grupių tiriamųjų “Stotis ir eiti” testo rezultatai statistiškai reikšmingai nesiskyrė, o 6 minučių ėjimo testą geriau atliko tiriamosios grupės ligoniai [61].

Sharp and Brouwer (1997) tyrė izokinetinių jėgos lavinimo pratimų poveikį paretinės kojos raumenų jėgai, tonusui ir funkciniam mobilumui. Penkiolika ligonių, galvos smegenų infarktą patyrusių ne anksčiau kaip prieš pusę metų, 6 savaites (tris dienas per savaitę, po 40 minučių per dieną) atlikinėjo reciprokinius blauzdos tiesimo ir lenkimo izokinetinius jėgos lavinimo pratimus. Po 6 savaites trukusios treniruočių programos gauti tokie rezultatai: paretinės kojos raumenų jėga ir ėjimo greitis padidėjo

statistiškai reikšmingai (p<0,05), o šlaunies raumenų tonusas nepakito. Remiantis šiuo tyrimu galima teigti, kad atliekant kojų raumenų stiprinimo pratimus patyrusiems galvos smegenų infarktą raumenų spąstiškumas nedidėja [54].

Margareta Engardta et al. (1995) atliktame tyrime buvo vertinama, kaip koncentrinio ir ekscentrinio pobūdžio blauzdą tiesiančių ir lenkiančių raumenų jėgos lavinimo pratimai veikia kūno svorio paskirstymą atsistojimo metu, kojų raumenų jėgą ir ėjimo greitį. Dvi grupės po 10 ligonių, patyrusių galvos smegenų infarktą, treniravosi 6 savaites. Užsiėmimai vykdavo du kartus per savaitę. Viena tiriamųjų grupė pratimus atliko tik ekscentriniu, kita - tik koncentriniu režimu. Maksimali blauzdą lenkiančių ir tiesiančių raumenų jėga buvo matuojama naudojant elektromiografiją. Kūno svorio paskirstymas atsistojant buvo matuojamas naudojant svorio pokyčius vertinančias plokštes (angl. force plates). Ėjimo greitis buvo vertinamas ligoniui einant nustatytą atstumą. Po 6 savaites trukusios treniruočių programos gauti tokie rezultatai: didesnė kūno svorio paskirstymo simetrija atsistojimo iš sėdimos padėties metu buvo nustatyta toje tiriamųjų grupėje, kuri pratimus atlikinėjo ekscentriniu režimu (p<0,05); abiejose tiriamųjų grupėse pažeistos kojos blauzdą tiesiančių ir lenkiančių raumenų jėga padidėjo statistiškai reikšmingai (p<0,05); ėjimo greitis tarp tiriamųjų grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė [31].

Teixeira-Salmela et al. (2001) atliko tyrimą, kurio tikslas buvo įvertinti kojų raumenų lavinimo poveikį ėjimo rodikliams (greičiui ir simetrijai) bei eisenos kokybei patyrus galvos smegenų infarktą. Treniruočių programa truko 10 savaičių. Treniruotės vyko 3 kartus per savaitę. Vienos treniruotės trukmė 60 – 90 minučių. Kojų raumenų jėgos lavinimo pratimai buvo atliekami izometriniu, koncentriniu ir ekscentriniu režimais. Be savo svorio, laisvųjų svorių bei thera-band juostų, speciali jėgos treniravimo įranga nebuvo naudojama. Po 10 savaičių trukusios treniruočių programos ėjimo greitis padidėjo 37,2 proc. Tyrėjai mano, kad ėjimo greičio padidėjimas susijęs su greitesniu ėjimo ritmu ir pailgėjusiu žingsniu. Dvigubos atramos laikas ir ėjimo simetrija išliko nepakitę. Panašūs rezultatai gauti ir Wall & Turnbull (1987) atlikto tyrimo metu, t.y. patyrusiems galvos smegenų infarktą nenustatyta ėjimo simetrijos pokyčių po 6 mėnesius trukusios kojų raumenų stiprinimo pratimų programos [62]. Teixeira-Salmela et al. atliktame tyrime nustatytas žymus pažeistos kojos šlaunį tiesiančių raumenų jėgos padidėjimas, tačiau raumenų susitraukimo greitis nepakito. Padidėjęs šlaunies tiesimas atramos fazės pabaigoje yra funkciškai susijęs su liemens judesiu pirmyn per atraminę pėdą, tokiu būdu šlaunį lenkiantys raumenys geriau generuoja jėgą, būtiną šlaunies lenkimui, todėl pailgėja žingsnis ir padidėja ėjimo greitis. Taip pat statistiškai reikšmingai padidėjo blauzdos lenkimas mosto fazės pradžioje, tačiau raumenų įsijungimo greitis išliko nepakitęs [59].

Keletas atliktų studijų (Pai YC, et al., 1994; Perry J. 1969) parodė patikimą ryšį tarp kinematikos kokybės frontalinėje plokštumoje ir paretinės kojos funkcijos atsigavimo patyrusiems galvos smegenų infarktą. Remiantis šiomis studijomis galima daryti išvadą, kad treniruočių programa, stiprinanti paretinės kojos raumenis, ypač šlaunį atitraukiančius ir pritraukiančius, žymiai pagerina ėjimo simetriją ir sumažina griuvimo tikimybę ligoniams, patyrusiems galvos smegenų infarktą [12].

1.8. Liemens funkcijos lavinimo įtaka patyrusiųjų galvos smegenų infarktą eisenos kokybei

Mokslinių tyrimų, kuriuose būtų vertinamas liemens funkcijos lavinimo poveikis eisenos kokybei patyrus galvos smegenų infarktą, radome labai mažai. Dažniausiai liemens funkcijos lavinimas, aprašytas moksliniuose straipsniuose, taikomas tik atliekant tokius kasdienius funkcinius judesius, kaip vartymasis, atsistojimas ir stovėjimas (Alexander et al., 2000).

Sheila L. (2001) atliktame tyrime buvo vertinamas liemens funkcijos lavinimo poveikis eisenos kokybei. Tyrime dalyvavo du ligoniai, patyrę galvos smegenų infarktą. Vienam jų buvo sutrikęs liemens ir kojų valdymas. Kineziterapijos procedūrų metu buvo taikomas Bobath metodas. Kadangi liemens ir dubens padėtis einant stipriai veikia eisenos kokybę bei kojų raumenų tonusą, buvo spėjama, kad pagerinus selektyvų dubens valdymą sumažės per didelis blauzdos tiesimas ir pagerės svorio perkėlimas ant pažeistos kojos. Atitaisius dubens pasvirimo valdymą, pagerėja kūno svorio išlaikymas ant atraminės kojos bei šlaunies tiesimas, o tuo pačiu distalinių kojos segmentų (blauzdos ir pėdos) valdymas. Po 30 kineziterapijos procedūrų (vienos procedūros trukmė ne mažiau kaip viena valanda) atramos fazės metu sumažėjo dubens pasvirimas pirmyn, todėl pagerėjo kelio sąnario stabilizacija, t.y išnyko per didelis blauzdos tiesimas, žymiai pagerėjo šlaunies ir blauzdos tiesimo valdymas [55].

Assunta Pizzi et al. (2007) taip pat tyrė, kokią įtaką liemens funkcijos lavinimo pratimai turi eisenos kokybei patyrus galvos smegenų infarktą. Tyrimui atrinkti ligoniai, galvos smegenų infarktą patyrę ne anksčiau kaip prieš 12 mėnesių. Taikant Bobath metodą jiems buvo taikyta treniruočių programa trukusi keturias savaites. Kineziterapijos procedūra buvo atliekama 5 darbo dienas per savaitę. Užsiėmimo trukmė apie 60 minučių. Programos tikslas buvo normalizuoti judesių modelius, sumažinti kompensacinius judesius bei pagerinti eisenos simetriją ir kojų koordinaciją ėjimo metu. Kineziterapijos procedūrų metu buvo akcentuojami liemens funkcijos lavinimo pratimai, persikėlimai bei kūno svorio pernešimai ant pažeistos kojos. Po keturias savaites trukusios treniruočių programos, eisenos kokybę vertinant Wisconsino eisenos skale, nustatyti statistiškai patikimi tokie eisenos kokybės pokyčiai: sumažėjo pažeistos kojos išorinė šlaunies rotacija mosto fazės pradžioje ir klubakaulio kilstelėjimas bei

cirkumdukcija mosto fazės viduryje; ligoniai lengviau sulenkė pažeistos kojos blauzdą nuo kulno atkėlimo iki mosto fazės vidurio padėties [3].

Tyrimų, kurie lygintų kojų raumenų jėgos ir liemens funkcijos lavinimo pratimų poveikį eisenos kokybei patyrus išeminį galvos smegenų infarktą, neradome.

TYRIMO METODAI IR ORGANIZAVIMAS

Tiriamąjį kontingentą sudarė 50 asmenų (21 moteris ir 29 vyrai), patyrusių galvos smegenų infarktą, atitinkančių šiuos atrankos kriterijus:

• Ligonių amžius: ne vyresni kaip 75 metai.

• Laikotarpis po insulto: ne vėliau kaip dvi savaitės. • Barthel indeksas ne mažiau kaip 25 balai.

• Mini mental testo įvertinimas ne mažiau 11 balų. • Hemiplegija ar grubi hemiparezė.

Vidutinis tiriamųjų amžius – 67,3 metai. Tiriamieji atsitiktine tvarka buvo suskirstyti į dvi grupes po 25 pacientus. Pirmąją grupę sudarė 12 moterų ir 13 vyrų (vidutinis amžius 67,6 ± 1,1 metai), antrąją - 16 vyrų ir 9 moterys (vidutinis amžius 67 ± 1,04 metai). Grupės pagal tiriamųjų lytį, amžių, diagnozę buvo homogeniškos. Pirmosios ir antrosios grupės ligoniams taikėme skirtingas kineziterapijos programas.

Tyrimo metodai

Eisenos rodiklių pokyčiams reabilitacijos metu vertinti taikėme: 1 Brunel pusiausvyros testą (angl. BBA).

2 Wiskonsino eisenos skalę (angl. WGS). 3 Matematinę statistiką.

Brunel pusiausvyros testą sudarė kineziterapeutė dr. Sarah Tyson iš Salfordo universiteto 2004 metais. Tai greitai atliekamas, paprastas naudoti, patikimas ir funkciniams pokyčiams jautrus pusiausvyros vertinimo klinikinis testas. Juo vertinama ne tik pusiausvyra, bet ir tam tikri eisenos aspektai patyrusiems galvos smegenų infarktą. Testas sudarytas iš hierarchine tvarka išdėstytų funkcinių testų, pradedant nuo ligonio pusiausvyros sėdint, baigiant užlipimo ir nulipimo nuo laiptelio vertinimu. Brunel pusiausvyros testas suskirstytas į 3 skyrius. Kiekvienas iš skyrių gali būti naudojamas atskirai arba taikomas visas Brunel pusiausvyros testas. Skyriai dalinami į keletą lygių, kurių užduočių atlikimui būtina vis geresnė pusiausvyra. Užduotys palaipsniui sunkinamos tol, kol ligonis pasiekia savo funkcinių galimybių ribas.

Neatlikus konkrečios užduoties, sunkesnio lygio užduotis neskiriama. Jei po trijų bandymų, testo užduotis neįvykdoma, testo atlikimas nutraukimas. Kadangi užduotys išdėstytos hierarchine tvarka, testavimas gali būti pradėtas nuo to Brunel pusiausvyros testo lygio, kuris atitinka ligonio funkcinį pajėgumą. Pvz., jei ligonis gali eiti naudodamas pagalbinę ėjimo priemonę, galima praleisti visas užduotis, kurių metu vertinama pusiausvyra sėdint. Didelis šio testo privalumas yra tas, kad pacientui nesugebant atlikti aukštesnio lygio užduoties, galima gerinti jau atliekamos užduoties kokybę. Todėl remiantis aukščiausio pasiekto lygio užduoties atlikimo kokybe, galima įvardinti ligonio funkcinio nepriklausomumo lygį [5,60]. Šiame darbe vertindami eisenos kokybę naudojome tokias Brunel pusiausvyros testo užduotis: gebėjimą išlaikyti pusiausvyrą statinėje dvigubos atramos fazėje, gebėjimą eiti be pagalbinės priemonės ir gebėjimą užlipti ir nulipti nuo laiptelio.

Wisconsino eisenos vertinimo skalė sudaryta Wisconino universitete 1996 metais. Ji naudojama įvertinti eisenos kokybę ligoniams, patyrusiems galvos smegenų infarktą. Tyrimo metu ligonis eina link tyrėjo, nuo tyrėjo ir kada tyrėjas stebi einantį ligonį iš šono. Skalė sudaryta iš 14 punktų. Kiekvienas iš jų vertinamas nuo 1 (norma) iki 3 (patologija) balų, išskyrus pirmą (pagalbinės ėjimo priemonės naudojimas), kuris vertinamas nuo 1 iki 5 ir vienuoliktą punktą (blauzdos lenkimas nuo pirštų atkėlimo iki mosto fazės vidurio padėties), kuris vertinamas nuo 1 iki 4 balų. Keletas tyrėjų (Assunta Pizzi et al.; 2007) rekomenduoja, kad tyrimo metu ligonis neavėtų avalynės. Mūsų atlikto tyrimo metu ligoniai ėjo apsiavę tik šiltas, neslidžias kojines. Skalės privalumas - vertinami tokie eisenos aspektai kaip klubakaulio kilstelėjimas pažeistoje kūno pusėje mosto metu, cirkumdukcija, per didelis blauzdos tiesimas, pėdos pastatymo kokybė, pažeistos kojos atramos laikas. Skalės trūkumas - nevertinama lipimo laiptais ar bent užlipimo ant laiptelio kokybė.

Pažeistos kojos judesių modeliai gali būti vertinami lyginant sveikos ir pažeistos kojos judesių atlikimą arba ligonio, patyrusio galvos smegenų infarktą, eisena lyginama su sveiko panašaus amžiaus asmens eisena. Geriausias vertinimo rezultatas -14 balų - eisena nesutrikusi, blogiausias – 45 balų – žymus eisenos sutrikimas. Bendra skalės balų suma skaičiuojama taip: (2-10 punktų + 12-14 punktų balų suma) + ((3/5 * (pirmo punkto balas)) + (3/4 * (11 punkto balas)). Turani et al. (2004) nustatė, kad ši vizuali skalė yra labai vertinga priemonė vertinant eisenos pokyčius pacientams su hemipareze, praėjus 2 – 40 savaičių po galvos smegenų infarkto [48].

Norėdami įvertinti eisenos kokybės pokyčius išskyrėme tokius Wisconsino eisenos vertinimo skalės punktus: sumažėjusį sveikos kojos žingsnio ilgį, pažeistos kojos pirštų kliuvimą už einamo paviršiaus mosto fazės pradžioje, staigų ir žymų pažeistos kūno pusės klubakaulo kilstelėjimą mosto fazės pradžioje, atramą visu pažeistos pėdos paviršiumi atramos fazės pradžioje, sutrikusį gebėjimą perkelti

kūno svorį ant pažeistos kojos atramos fazės viduryje, per didelį pažeistos kojos blauzdos tiesimą atramos fazės viduryje.

Matematinė statistika. Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 13.0 for Windows kompiuterine programa. Buvo skaičiuojami duomenų aritmetinai vidurkiai, standartiniai nuokrypiai ir vidurkių paklaidos. Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų reikšmingumas skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų.

Kokybinių požymių dažnumas buvo išreikštas procentais. Ranginių kintamųjų reikšmių skirtumams vertinti buvo taikomas Vilkoksono ženklų kriterijus (Z) priklausomoms ir Mano – Vitnio – Vilkoksono kriterijus (Z) nepriklausomoms imtims. Skirtumas, kai p<0,05, buvo vertinamas kaip statistiškai patikimas.

Tyrimo organizavimas

Tyrimas buvo atliekamas Viešojoje Kauno apskrities ligoninėje, fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriuje nuo 2007 metų vasario 2 dienos iki 2007 metų spalio 16 dienos. Penkiasdešimt tiriamųjų – asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą - buvo suskirstyti į dvi grupes po 25 ligonius. Pirmosios grupės ligoniams didžiausią dėmesį kineziterapijos metu skyrėme liemens funkcijos lavinimui ant labilių paviršių sėdint ir stovint bei kasdienės veiklos funkcinių judesių mokymui (atsistojimas – atsisėdimas, kliūčių peržengimas, lipimas laiptais, ėjimas šonu bei atbulomis, važiavimas veloergometru), izoliuotai nestiprindami konkrečių ėjime dalyvaujančių kojų raumenų. Antrosios grupės ligoniams kineziterapijos procedūros metu lavinome funkcinius judesius bei koncentriniu ir ekscentriniu režimu ėjime dalyvaujančių kojų raumenų jėgą. Be savo galūnės svorio, laisvųjų svorių bei thera-band juostų, specialios jėgos treniravimo įrangos nenaudojome. Abiejose grupėse ligonių, kurių kojų raumenų tonusas reabilitacijos periodu būtų žymiai padidėjęs nebuvo. Jei po 10 kineziterapijos užsiėmimų bent vieno iš šių pažeistos kojos raumenų - klubinio juosmens, keturgalvio šlaunies, užpakalinės šlaunies raumenų grupės, didžiojo ir viduriniojo sėdmens, plekšninio ir dvilypio blauzdos, priekinio blauzdos - funkcija remiantis Lovetto testu buvo įvertinama 0 arba 1, ligonis tyrime nebedalyvavo.

Su kiekvienu ligoniu buvo dirbama individualiai penkias darbo dienas per savaitę. Vieno užsiėmimo trukmė 45 – 60 minučių. Kiekvienam ligoniui buvo atlikta po 30 kineziterapijos procedūrų. Pusiausvyra ir eisenos kokybė buvo vertinama du kartus: po 15 ir po 30 kineziterapijos procedūrų. Be kineziterapijos procedūrų visiems tiriamiesiems buvo taikoma funkcinė raumenų elektrostimuliacija ir ergoterapija.

Kineziterapijos programos

Pirmą savaitę abiejų tiriamųjų grupių ligoniai buvo mokomi taisyklingai pasiversti ir atsisėsti, slopinant nugarą tiesiančių raumenų aktyvumą ir aktyvinant įstrižinius pilvo raumenis (treniruojamas apatinės liemens dalies lenkimas ir rotacija). Ligoniams buvo taikomi funkcinių, viršutinės ir apatinės liemens dalies, judesių lavinimo pratimai. Esant gerai fizinei būklei, pirmos grupės ligoniai liemens funkciją lavino ant „Airex“ pusiausvyros platformos, „Disc’o’sit“ formos pusiausvyrai lavinti, „Gymnic“ kamuolio, „Physio roll“ ovalaus kamuolio. Antros grupės ligoniai, be kasdienių funkcinių judesių (pasivertimo, atsisėdimo), buvo apmokomi izomerinių kojų raumenų funkcijos lavinimo pratimų, o funkciškai pajėgesni, atliko koncentrinius šlaunį lenkiančių ir atitraukiančių, blauzdą ir pėdą lenkiančių ir tiesiančių raumenų stiprinimo pratimus. Kiekvienam ligoniui buvo sudaryta individuali kineziterapijos programa. Užsiėmimo metu, pratimai nenaudojant papildomo svorio, buvo atliekamai ne mažiau kaip po 2 serijas po 10 – 12 pakartojimų.

Antrą savaitę pirmos grupės ligoniai mokėsi taisyklingai atsistoti ir stovėti. Buvo lavinama priešingomis kryptimis vykstanti rotacija ir judesių disociacija. Kai ligonis sugebėjo atsistoti pėdas atrėmęs į grindis, šis funkcinis judesys buvo lavinamas naudojant „Airex“ pusiausvyros platformą. Ligoniui stovint buvo akcentuojamas tolygus kūno svorio paskirstymas abiem kojom bei kūno svorio perkėlimas ant pažeistos kojos. Statinė pusiausvyra buvo lavinama ant „Airex“ pusiausvyros platformos ir didelės medinės pusiausvyrai lavinti pritaikytos lentos. Antros grupės ligoniai mokėsi taisyklingai atsistoti, atsisėsti bei stovėti ant lygaus paviršiaus. Kojų raumenų lavinimo pratimų kompleksas, naudojant laisvuosius svorius ir thera-band juostas, buvo atliekamas kasdien po 20 minučių. Kojų raumenų jėga buvo lavinama 70 proc. maksimaliu pakeliamu svoriu. Pirmadieniais, trečiadieniais ir penktadieniais buvo stiprinami šlaunį lenkiantys ir atitraukiantys, blauzdą ir pėdą tiesiantys, antradieniais ir ketvirtadieniais -šlaunį tiesiantys, blauzdą ir pėdą lenkiantys raumenys. Kojų raumenų stiprinimo pratimai buvo atliekami kaitaliojant koncentrinį ir ekscentrinį raumens susitraukimo režimus. Pratimas buvo atliekamas po 2 - 3 serijas, judesį kartojant 10 – 12 kartų. Pertraukos tarp serijų 1,5 - 2 minutės.

Nuo trečios iki septintos savaitės pirmos ir antros grupių tiriamųjų kineziterapijos programa skyrėsi tuo, kad pirmosios grupės ligoniams lavinome dinaminę pusiausvyrą sėdint ir stovint ant nestabilių paviršių, einant nelygiais paviršiais, peržengiant kliūtis, bei mokantis lipti laiptais. O antrosios grupės ligoniai, be bendrosios kineziterapijos procedūros dalies ir mokymo lipti laiptais, ne mažiau kaip 20 minučių atliko izoliuotus kojų raumenų jėgos lavinimo pratimus.

56 76 32 84 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Po 15 KT procedūrų Po 30 KT procedūrų Pr o cen tai _{1 grupe} 2 grupe

*

**

p<0,05

TYRYMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

TYRIMO REZULTATAI

Šiame darbe asmenų, patyrusių galvos smegenų infarktą, eisenos kokybė buvo vertinta analizuojant atramos ir mosto fazių charakteristikų pokyčius (išskyrėme septynis hemipleginei eisenai būdingus bruožus), gebėjimą eiti be pagalbinės priemonės bei užlipimą ir nulipimą nuo laiptelio.

Pirmame - septintame paveiksluose pateikiamas pirmos ir antros grupės ligonių, turinčių tirtų ėjimo fazių sutrikimų, dažnis procentais po15 ir 30 kineziterapijos (KT) procedūrų.

1 pav. Pirmos ir antros grupės ligonių, kuriems pažeistos kojos pirštai mosto fazės pradžioje kliuvo už einamo paviršiaus, dažnis procentais po15 ir 30 kineziterapijos procedūrų.

* p<0,05, lyginant su prieš tai atlikto tyrimo vidurkiu pirmoje grupėje. ** p<0,05, lyginant su prieš tai atlikto tyrimo vidurkiu antroje grupėje.

Pažeistos kojos pirštų kliuvimas už einamo paviršiaus mosto fazės pradžioje po15 KT procedūrų buvo nustatytas 19 (76 proc.) pirmos ir 21 (84 proc.) antros grupės ligoniui. Po 30 KT procedūrų pirštai kliuvo 14 (56 proc.) pirmos ir 8 (23 proc.) antros grupės ligoniams. Palyginus pirmos grupės tiriamųjų rezultatus po 15 ir po 30 KT procedūrų stebėtas statistiškai patikimas skirtumas (p<0,05). Statistiškai

56 36 0 4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Po 15 KT procedūrų Po 30 KT procedūrų Pr o ce n tai 1 grupe 2 grupe

* **

reikšmingas skirtumas (p<0,05) gautas ir palyginus antros grupės tiriamųjų duomenis po 15 ir po 30 KT procedūrų. Palyginus abiejų grupių tiriamųjų šio dažnai pasitaikančio eisenos sutrikimo rezultatus po 15 KT procedūrų, nustatytas statistiškai nereikšmingas skirtumas (p>0,05). Po 30 KT procedūrų antros grupės, kurioje buvo akcentuojamas kojų raumenų jėgos lavinimas, tiriamųjų duomenys buvo statistiškai patikimai geresni (p<0,05) negu pirmos grupės, kurios ligoniai lavino liemens funkciją (1 pav.).

2 pav. Pirmos ir antros grupės ligonių, kurie pažeistos kūno pusės klubakaulį kilstelėjo mosto fazės pradžioje,dažnis procentais po15 ir 30 kineziterapijos procedūrų.

* p<0,05, lyginant su prieš tai atlikto tyrimo vidurkiu pirmoje grupėje. ** p<0,05, lyginant su prieš tai atlikto tyrimo vidurkiu antroje grupėje.

Tyrimo rezultatų analizė parodė, kad po 15 KT procedūrų 14 (56 proc.) pirmos grupės ligonių mostą pažeista koja pradėjo staigiu didelės amplitudės pažeistos kūno pusės klubakaulio kilstelėjimu. Atlikus 30 KT procedūrų visiems (100 proc.) pirmos grupės ligoniams buvo stebimas minimalus klubakaulio kilstelėjimas. Palyginus pirmos grupės ligonių, kuriems buvo akcentuojamas liemens funkcijos lavinimas, rezultatus po 15 ir po 30 KT procedūrų nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (p<0,05). Antroje grupėje, kurioje buvo papildomai lavinama kojų raumenų jėga, po 15 KT procedūrų žymus klubakaulio kilstelėjimas buvo nustatytas 9 (36 proc.), o po 30 KT procedūrų tik vienam (4 proc.)

48 92 48 72 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Po 15 KT procedūrų Po 30 KT procedūrų Pr o cen tai 1 grupe 2 grupe

*

**

ligoniui. Lyginant antros grupės rezultatus po 15 ir po 30 KT procedūrų gautas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,05). Palyginus abiejų grupių tiriamųjų šio judesio išreikštumo pokyčius po 15 ir po 30 KT procedūrų, nustatytas statistiškai nereikšmingas (p>0,05) skirtumas. (2 pav.)

3 pav. Pirmos ir antros grupės ligonių, kurie pažeistos kojos atramos fazę pradėjo atrama visu pėdos paviršiumi, dažnis procentais po15 ir 30 kineziterapijos procedūrų.

* p<0,05, lyginant su prieš tai atlikto tyrimo vidurkiu pirmoje grupėje. ** p<0,05, lyginant su prieš tai atlikto tyrimo vidurkiu antroje grupėje.

Atlikus 15 KT procedūrų 23 (96 proc.) pirmos grupės ligoniai pažeistos kojos atramos fazę pradėjo ne atrama kulnu, o atrama visu pėdos paviršiumi. Atlikus pakartotiną tyrimą po 30 KT procedūrų atrama pilna pėda nustatyta tik 12 (48 proc.) pirmos grupės ligonių. Palyginę pirmos grupės tiriamųjų abiejų tyrimų rezultatus nustatėme reikšmingą skirtumą (p<0,05). Antroje grupėje po 15 KT procedūrų atrama pilna pėda buvo stebėta 18 (72 proc.) ligonių, o po 30 KT procedūrų tik 12 (48proc.) ligonių. Palyginus antros grupės ligonių nagrinėjamo judesio atlikimo duomenis po 15 ir 30 KT procedūrų nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (p<0,05). Palyginę abiejų grupių tiriamųjų rezultatus po 15 ir po 30 KT procedūrų statistiškai patikimo skirtumo nenustatėme (p>0,05) (3 pav.).

24 4 48 4 0 20 40 60 80 100 Po 15 KT procedūrų Po 30 KT procedūrų Pr o cen tai _{1 grupe} 2 grupe

*

**

p<0,05

4 pav. Pirmos ir antros grupės ligonių, kurie gebėjo perkelti visą kūno svorį ant pažeistos kojos atramos fazės viduryje, dažnis procentais po15 ir 30 kineziterapijos procedūrų.

* p<0,05, lyginant su prieš tai atlikto tyrimo vidurkiu pirmoje grupėje. ** p<0,05, lyginant su prieš tai atlikto tyrimo vidurkiu antroje grupėje.

Po 15 KT procedūrų kūno svorį ant pažeistos kojos perkėlė po vieną (4 proc.) pirmos ir antros grupės ligonį. Atlikus 30 KT procedūrų ėjimo metu ant pažeistos kojos stovėti gebėjo 6 (24 proc.) pirmos ir 12 (48 proc.) antros grupės ligonių. Palyginus pirmos grupės tiriamųjų rezultatus po 15 ir po 30 KT procedūrų stebėtas statistiškai patikimas skirtumas (p<0,05). Statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,05) gautas ir palyginus antros grupės tiriamųjų duomenis po 15 ir po 30 KT procedūrų. Išanalizavus abiejų grupių tiriamo judesio atlikimo duomenis po 15 KT procedūrų nustatytas statistiškai nereikšmingas (p>0,05) skirtumas, o po 30 KT procedūrų antros grupės ligonių, kurie papildomai lavino kojų raumenų jėgą, rezultatai buvo statistiškai reikšmingai geresni (p<0,05) negu pirmos grupės ligonių (4 pav.).