KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KLINIKA
Edita Širvienė
KINEZITERAPIJOS VANDENYJE EFEKTYVUMO
ĮVERTINIMAS PACIENTAMS PO PRIEKINIO KRYŽMINIO
KELIO RAIŠČIO OPERACIJOS
Magistro darbas
Darbo vadovė
dr. L. Varžaitytė
KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KLINIKA
TVIRTINU
Slaugos fakulteto dekanė
prof. dr. J. Macijauskienė
2009 m. mėn. d.
KINEZITERAPIJOS VANDENYJE EFEKTYVUMO
ĮVERTINIMAS PACIENTAMS PO PRIEKINIO KRYŽMINIO
KELIO RAIŠČIO OPERACIJOS
Reabilitacijos magistro baigiamasis darbas
Vadovė
dr.
L. Varžaitytė
2009 m. mėn. d.
Recenzentas Atliko
Kineziterapijos magistrantūros studentė
... Edita Širvienė
2009 mėn. d. 2009 m. mėn. d.
TURINYS
SANTRAUKA...5
SUMMARY...7
ĮVADAS...9
1.
DARBO TIKSLAS...11
2.
DARBO UŽDAVINIAI...12
3.
LITERATŪROS APŽVALGA...13
3.1. Kelio sąnario anatomija...13
3.2. Kelio sąnario biomechanika ir funkcija ...14
3.3. Priekinio kryžminio raiščio plyšimas...15
3.3.1. Priekinio kryžminio raiščio plyšimų paplitimas...15
3.3.2. Priekinio kryžminio raiščio plyšimo priežastys, traumos mechanizmas,
simptomai...16
3.4. Priekinio kryžminio raiščio plyšimo diagnostika...19
3.5. Priekinio kryžminio raiščio plyšimo gydymas...22
3.5.1. Priekinio kryžminio raiščio plyšimo konservatyvus gydymas...23
3.5.2. Priekinio kryžminio raiščio plyšimo chirurginis gydymas...24
3.6. Reabilitacija po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcijos...25
3.6.1. Kineziterapija po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcijos...26
3.6.1.1. Kineziterapijos vandenyje ypatumai po priekinio kryžminio
raiščio rekonstrukcijos...27
4. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA...33
4.1. Tiriamojo kontingento charakteristika...33
4.2. Tyrimo metodai...33
4.3. Tyrimo organizavimas...35
5. TYRIMO REZULTATAI...37
5.1. Blauzdos lenkimo bei tiesimo judesių amplitudės tyrimo rezultatai...37
5.2. Blauzdos lenkiamųjų bei tiesiamųjų raumenų jėgos tyrimo rezultatai...44
5.3. Skausmo intensyvumo operuotojo kelio sąnario srityje tyrimo rezultatai...51
6. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS...56
IŠVADOS...58
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...59
LITERATŪRA...60
SANTRAUKA
Širvienė E. Kineziterapijos vandenyje efektyvumo įvertinimas pacientams po priekinio kryžminio kelio raiščio operacijos; magistro baigiamasis darbas / mokslinė vadovė dr. L. Varžaitytė; Kauno medicinos universitetas, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika. – Kaunas, 2009. – 68 p.
Tyrimo tikslas: įvertinti kineziterapijos vandenyje efektyvumą pacientams po priekinio
kryžminio kelio raiščio operacijos.
Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti visų pacientų operuoto kelio sąnario judesių amplitudę prieš ir po kineziterapijos
vandenyje ir palyginti gautus rezultatus tarp vyrų ir moterų bei jaunesnio ir vyresnio amžiaus pacientų.
2. Įvertinti visų pacientų operuotosios kojos blauzdos lenkiamųjų bei tiesiamųjų raumenų jėgą prieš
ir po kineziterapijos vandenyje ir palyginti gautus rezultatus tarp vyrų ir moterų bei jaunesnio ir vyresnio amžiaus pacientų.
3. Įvertinti visų pacientų operuoto kelio sąnario srities skausmo intensyvumą prieš ir po
kineziterapijos vandenyje ir palyginti gautus rezultatus tarp vyrų ir moterų bei jaunesnio ir vyresnio amžiaus pacientų.
Tiriamieji: Kauno medicinos universiteto Reabilitacijos klinikos Fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuje (Vandens gydykloje) buvo ištirti 32 pacientai, kuriems buvo atlikta priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinė operacija.
Darbo metodika: anoniminiu anketavimo būdu apklausus tiriamuosius, buvo vertinamas jų
amžius, lytis, trukmė po operacijos. Operuotojo kelio sąnario funkcijų vertinimas visiems pacientams atliktas du kartus - prieš ir po kineziterapijos vandenyje procedūrų kurso (8 procedūros). Operuoto
kelio sąnario judesių amplitudė vertinta naudojant goniometrą. Lovetto skalė buvo naudojama,
vertinant operuotosios kojos blauzdos tiesiamųjų bei lenkiamųjų raumenų jėgą. Vizualinė skausmo skalė naudota operuoto kelio sąnario srities skausmui įvertinti. Pacientams taikyta kineziterapija vandenyje (kursą sudarė 8 procedūros). Duomenų analizė atlikta, naudojant kompiuterines programas SPSS for windows 13.0., Microsoft Office Excel 2003.
Išvados: tyrimo rezultatai parodė, kad po kineziterapijos vandenyje procedūrų visi kelio
sąnario funkcijų rodikliai pagerėjo statistiškai reikšmingai (p<0,05): padidėjo kelio sąnario lenkimo bei tiesimo judesių amplitudė, blauzdos lenkiamųjų bei tiesiamųjų raumenų jėga bei sumažėjo skausmo intensyvumas kelio sąnario srityje. Lyginant minėtus rodiklius tarp vyrų ir moterų bei skirtingo amžiaus grupių tiriamųjų, statistiškai reikšmingo skirtumo nėra (p>0,05). Taigi, remiantis atlikta matavimų prieš ir po kineziterapijos vandenyje analize, galima daryti išvadą, kad kineziterapija
vandenyje yra veiksminga priemonė pacientų po priekinio kryžminio kelio raiščio operacijos reabilitacijoje.
Praktinės rekomendacijos: rekomenduojame skirti kineziterapiją vandenyje reabilituojant pacientus po priekinio kryžminio raiščio operacijos bei taikyti siūlomą kineziterapijos vandenyje planą.
SUMMARY
Širvienė E. The evaluation of aquatic physiotherapy effectiveness for patients after anterior cruciate ligament reconstruction; master final work / scientific supervisor dr. L. Varžaitytė; Kaunas University Hospital, Faculty of Nursing, Department of Rehabilitation. – Kaunas, 2009. – 68 p.
The aim of research: to evaluate effectiveness of aquatic physiotherapy for patients after
anterior cruciate ligament reconstruction.
The tasks of the research:
1. To evaluate range of motion of the reconstructed knee joint for all patients before and after aquatic
physiotherapy and to compare the results according to gender and age.
2. To evaluate calf flexion and extension muscles strength of the reconstructed leg for all patients before and after aquatic physiotherapy and to compare the results according to gender and age .
3. To evaluate the pain intensity of reconstructed knee joint area for all patients before and after aquatic physiotherapy and to compare the results according to gender and age .
Test group: thirty two patients who had reconstructive surgery of anterior cruciate ligament
were evaluated in Physical medicine and rehabilitation unit (Water clinic) of Rehabilitation Clinic of Kaunas University of Medicine.
The methods of the research: after performing an anonymous survey on the test group, age,
gender and time period after surgery were evaluated. The functions of reconstructed knee joint performance was evaluated twice – before and after aquatic physiotherapy (8 procedures total). The range of motion of the reconstructed knee joint was evaluated using goniometry. Lovett scale was used, in evaluating the strength of the calf flexion and extension muscles. Also, the Visual analog pain scale was used, to determine the pain of reconstructed knee joint area. Patients were given aquatic physiotherapy treatment (the course consisted of 8 procedures). Data analysis was performed by using SPSS for windows 13.0., Microsoft Office Excel 2003 software.
Conclusions: the research results has shown, that aquatic physiotherapy improved the
reconstructed knee joint functions significantly (p<0,05) with increasing range of motion of the knee and the calf flexion and extension muscles strength, in addition, decreasing the pain intensity of the knee joint area. Comparing the results according to gender and age there’s no significant difference. In a conclusion, aquatic physiotherapy is an effective method in rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction.
Practical recommendations: we recommend apply aquatic therapy in rehabilitation after
anterior cruciate ligament reconstruction using suggested aquatic therapy sheme.
PADĖKA
Visų pirma noriu padėkoti Reabilitacijos klinikos kineziterapeutei Linai Norkienei už nuoširdžią pagalbą bei paramą atliekant šį tyrimą bei gilinant žinias. Dėkoju jai už kantrybę ir patarimus.
Noriu padėkoti magistrinio darbo vadovei dr. Linai Varžaitytei už skatinimą bei pagalbą rašant šį baigiamąjį darbą.
Už patarimus magistro baigiamojo darbo rengimo klausimais taip pat noriu padėkoti Reabilitacijos klinikos Kineziterapijos skyriaus vedėjai Inesai Rimdeikienei, dėstytojai doc. Jūratei Samėnienei.
Taip pat nuoširdžiai dėkoju kitiems Reabilitacijos klinikos dėstytojams už suteiktas žinias paskaitų metu.
ĮVADAS
Kelio sąnario traumos ir pažeidimai užima svarbią vietą tarp kitų judėjimo-atramos sistemos traumų.
Kelio sąnario traumos ir pažeidimai sudaro 40,7 proc. visų judėjimo-atramos aparato traumų, kurias patiria sportininkai.
Dažniausiai pažeidžiama kelio sąnario struktūra – kryžminiai raiščiai. Priekiniai kryžminiai kelio raiščiai pažeidžiami 30 kartų dažniau nei užpakaliniai [13].
Remiantis mokslinių tyrimų duomenimis, kasmet priekinio kryžminio raiščio traumą patiria 30 iš 100 000 žmonių populiacijoje. Taip pat teigiama, kad šias traumas dažniausiai patiria jauni, aktyvūs sportininkai.
Pagrindinė priekinio kryžminio kelio raiščio funkcija - riboti priekinį blauzdikaulio slydimą šlaunikauliu, stabilizuoti kelio sąnarį pilnai ištiesus koją bei riboti šlaunikaulio-blauzdikaulio sąnario hiperekstenziją. Todėl priekinio kryžminio raiščio plyšimas dažniausiai įvyksta staiga pakeitus bėgimo kryptį, pasukant blauzdą arba netikėtai sumažinus bėgimo greitį Priekinio kryžminio raiščio plyšimas sukelia skausmą, tinimą ir kraujo išsiliejimą kelio sąnaryje, taip pat kelio sąnario nestabilumą bei pažeistos kojos raumenų sumažėjimą [56].
Po priekinio kryžminio raiščio traumos pacientas kuriam laikui tampa nedarbingu bei nevisiškai funkciškai aktyviu. Per vėlai diagnozavus bei pradėjus gydymą, yra didelė tikimybė pažeisti ir kitas kelio sąnario struktūras [13].
Patyrus priekinio kryžminio raiščio traumą, gali būti taikomas konservatyvus bei chirurginis gydymas. Chirurginis gydymas dažniausiai parenkamas pacientams, pageidaujantiems kuo greičiau pasiekti prieš tai buvusį fizinio aktyvumo bei parengtumo lygį ir grįžti į sportinę veiklą. Operacinis gydymas gali būti parenkamas ir tuo atveju, kai nustatomas didelis kelio sąnario nestabilumas [56].
Atliekant priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinę operaciją, šiuo metu dažniausiai naudojami paties ligonio girnelės raiščio ir pusgyslinio bei grakščiojo raumenų (m. semitendinosus ir m. gracilis) sausgyslių transplantai [57].
Reabilitacija po priekinio kryžminio raiščio operacijos yra labai svarbi, siekiant kuo efektyvesnio operuotojo kelio sąnario funkcijų atsistatymo bei greitesnio paciento grįžimo į aktyvią veiklą. Reabilitacijos priemonės padeda atkurti sutrikusią judėjimo bei apsitarnavimo funkciją.
Kineziterapija – viena iš svarbiausių reabilitacijos priemonių, taikomų po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinių operacijų [13].
Pagrindinis kineziterapijos tikslas po priekinio kryžminio kelio raiščio rekonstrukcijos - atstatyti judėjimo funkciją, stiprinti operuotosios kojos blauzdos lenkiamųjų bei tiesiamųjų raumenų jėgą, ypatingai keturgalvio šlaunies, didinti kelio sąnario judesių amplitudę, slopinti kelio sąnario skausmą bei lavinti pusiausvyrą bei koordinaciją [55].
Dėl teigiamo vandens efekto judėjimo-atramos sistemai, tinkama priemonė po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinių operacijų yra kineziterapija vandenyje. Vandenyje žmogus sveria dešimtadalį kūno svorio, todėl mažiau apkraunami sąnariai ir lengviau atlikti judesius, stovėti, eiti. Dauguma kineziterapijos vandenyje pratimų gali būti taikomi jau ankstyvojoje reabilitacijos fazėje [42].
Tačiau literatūroje minima mažai tyrimų, įrodančių kineziterapijos vandenyje procedūrų efektyvumą, pacientams po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinių operacijų.
Manome, kad kineziterapija vandenyje gali būti efektyvi priemonė, reabilituojant pacientus po priekinio kryžminio kelio raiščio operacijų.
Taigi, šio mokslinio darbo tikslas yra įvertinti kineziterapijos vandenyje efektyvumą pacientams po priekinio kryžminio kelio raiščio operacijos.
1. DARBO TIKSLAS
Tyrimo tikslas: Įvertinti kineziterapijos vandenyje efektyvumą pacientams po priekinio
2. DARBO UŽDAVINIAI
Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti visų pacientų operuoto kelio sąnario judesių amplitudę prieš ir po kineziterapijos
vandenyje ir palyginti gautus rezultatus tarp vyrų ir moterų bei jaunesnio ir vyresnio amžiaus pacientų.
2. Įvertinti visų pacientų operuotosios kojos blauzdos lenkiamųjų bei tiesiamųjų raumenų jėgą prieš
ir po kineziterapijos vandenyje ir palyginti gautus rezultatus tarp vyrų ir moterų bei jaunesnio ir vyresnio amžiaus pacientų.
3. Įvertinti visų pacientų operuoto kelio sąnario srities skausmo intensyvumą prieš ir po
kineziterapijos vandenyje ir palyginti gautus rezultatus tarp vyrų ir moterų bei jaunesnio ir vyresnio amžiaus pacientų.
3. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1. Kelio sąnario anatomija
Kelio sąnarys - pats didžiausias ir sudėtingiausias žmogaus sąnarys. Jį sudaro šlaunikaulio ir blauzdikaulio krumpliai ir girnelė. Blauzdikaulių sąnariniai paviršiai yra lėkštoki. Meniskai paverčia juos sąnario įdubomis. Skiriami vidinis ir išorinis meniskai [11]. Išorinis meniskas yra žiedo, o vidinis – pusmėnulio formos. Dėl jų abu sąnariniai kaulai geriau atitinka vienas kitą [1].
Kelio sąnarį gaubia sąnarinė kapsulė. Sąnario kapsulė prasideda nuo šlaunikaulio virš jo gumburų. Eidama žemyn, ji užpakalyje pasidalija į dvi dalis, kurios apsupa kiekvieną blauzdikaulio sąnarinį paviršių. Priekyje kapsulė yra priaugusi prie girnelės kraštų, todėl girnelė sudaro kapsulės dalį. Kapsulės tepalinio sluoksnio klostės įsiterpia į sąnario ertmę ir sudaro daug kišenių [11]. Sąnarinės kišenės padidina sąnario ertmę. Jose gali kauptis pūliai, kraujas ir uždegiminis skystis [1].
Kelio sąnarį sutvirtina blauzdikaulio šalutinis raištis, šeivikaulio šalutinis raištis, priekinis kryžminis kelio raištis ir užpakalinis kryžminis kelio raištis. Blauzdikaulio ir šeivikaulio šalutiniai raiščiai prasideda nuo šlaunikaulio antkrumplių ir prisitvirtina atitinkamai prie blauzdikaulio medialinio krašto ir šeivikaulio galvos. Kryžminiai kelio raiščiai susikryžiuodami jungia šlaunikaulį su blauzdikauliu (1 pav.) [1].
1. pav. Kelio sąnario anatomija [61]
Užpakalinis kryžminis kelio raištis prasideda nuo šlaunikaulio vidinio krumplio šoninio paviršiaus ir prisitvirtina už tarpkrumplinės pakylos [11].
Priekinis kryžminis kelio raištis prasideda nuo šlaunikaulio šoninio krumplio vidinio paviršiaus ir prisitvirtina prieš tarpkrumplinę pakylą [11]. Priekinio kryžminio raiščio ilgis 22-41 mm, plotis – 7-12 mm (2 pav.). Raištį krauju aprūpina vidinės kelio sąnario arterijos šakos. Raištį įnervuoja blauzdinis nervas [7].
2 pav. Priekinio kryžminio raiščio matmenys [27]
3.2. Kelio sąnario biomechanika ir funkcija
Kelio sąnarys perduoda apkrovą, atlieka judesius ir garantuoja jėgų, reikalingų kojos judesiams sąveiką. Kelio sąnarį veikia labai didelės jėgos ir jis yra tarp dviejų ilgiausius pečius žmogaus kūne turinčių svertų (šlaunies ir blauzdos). Taigi, pernelyg didelis šių jėgų veikimas gali sukelti kelio sąnario pažeidimą. [8, 48].
Kelio sąnaryje galimi judesiai aplink vertikalią ir horizontalią ašį. Vertikalioji ašis eina išilgai kojos. Blauzdos sukimas aplink šią ašį galimas tik sulenkus koją per kelio sąnarį, kai suartėja šalutinių raiščių prisitvirtinimo taškai (raiščiai atsipalaiduoja).
Horizontalioji ašis eina skersai per šlaunikaulio krumplius. Lenkimo pradžioje blauzdikaulis
slysta per šlaunikaulio krumplius. Sulenkus kelį 200 kampu, kryžminiai raiščiai sustabdo slydimą,
prasideda riedėjimas. Kelio sąnario lenkimo aktyvaus judesio amplitudė, matuojant iš pradinės
pradinės padėties, kai koja per kelio sąnarį yra visiškai išiesta iki 00, yra apie 1300, tačiau pasyviai,
ypač jauni ar sportuojantys žmonės gali sulenkti iki 1600 [6, 9].
Atliekant kelio sąnario judesius, kompleksiškai dalyvauja daug raumenų. Kelio sąnario lenkimą atlieka dvigalvis šlaunies raumuo, pusgyslinis raumuo, pusplėvinis raumuo, grakštusis raumuo, siuvėjo raumuo, dvilypis raumuo, pakinklio raumuo. Kelio sąnario tiesimą pagrinde atlieka keturgalvis šlaunies raumuo. Jo keturios galvos (tiesusis šlaunies raumuo, vidinis platusis raumuo, šoninis platusis raumuo bei tarpinis platusis raumuo) sudaro stipriausią ir didžiausią raumenį visame kūne. Šis raumuo yra svarbiausias, atliekant kelio sąnario judesius. Blauzdos sukimą į išorę atlieka dvigalvis šlaunies raumuo, į vidų – pakinklio, pusgyslinis, pusplėvinis, siuvėjo, garkštusis raumenys [9, 48].
Priekinis kryžminis kelio raištis yra silpniausias iš kryžminių kelio raiščių [43]. Priekinis kryžminis kelio raištis riboja šlaunikaulio slydimą atgal pernešant svorį, stabilizuoja kelio sąnarį pilnai ištiesus koją, riboja šlaunikaulio-blauzdikaulio sąnario hiperekstenziją. Raištis taip pat riboja vidinį ir išorinį blauzdikaulio sukimąsi šlaunikauliu [7, 48].
Atliekant kelio sąnario stabilizaciją, priekinis kryžminis kelio raištis sąveikauja su šlaunies raumenimis, ypač užpakaline šlaunies raumenų grupe [48].
Šis raištis turi du atskirus segmentus – priekinį vidinį ir užpakalinį šoninį. Kai koja visiškai sulenkiama per kelio sąnarį, įsitempia priekinio vidinio segmento pluoštai, kai pilnai ištiesiama,
įsitempia užpakalinio šoninio segmento pluoštai.
Priekinio kryžminio raiščio įtampos dydis priklauso nuo judesio tipo. Pasyvių judesių metu
raiščio įtampa sumažėja, kai blauzdikaulis yra neutralioje padėtyje. Atliekant paskutiniuosius 150
blauzdos tiesimo, blauzdikaulį pasukus į vidų žymiai padidėja priekinio kryžminio raiščio įtampa, pasukus į išorę, įtampa sumažėja.
Aktyvių judesių metu didžiausia priekinio kryžminio raiščio įtampa yra nuo 00 iki 300 kelio
sąnario lenkimo. Reikia paminėti, kad pasipriešinimo pratimai ženkliai didina raiščio įtampą, kai koja
sulenkta per kelio sąnarį nuo 00 iki 450 [7, 54].
3.3. Priekinio kryžminio raiščio plyšimas
3.3.1. Priekinio kryžminio raiščio plyšimų paplitimas
Kelio sąnario pažeidimai užima svarbią vietą tarp kitų judėjimo-atramos aparato sužalojimų. Statistikos duomenimis kelio sąnario pažeidimai sudaro 40,7 proc. visų judėjimo-atramos aparato traumų. Viena dažniausiai pažeidžiamų kelio sąnario struktūrų yra kryžminiai raiščiai. Priekiniai kryžminiai raiščiai pažeidžiami trisdešimt kartų dažniau nei užpakaliniai [31].
Per metus 30 iš 100000 populiacijos žmonių patiria priekinio kryžminio raiščio traumą. [56]. Šias traumas dažniausiai patiria sportuojantys žmonės. Dažniausiai priekinio kryžminio raiščio pažeidimą patiria futbolininkai, krepšininkai, rankininkai, tinklininkai, kalnų slidininkai.
JAV kiekvienais metais diagnozuojama 95 tūkstančiai naujų priekinio kryžminio raiščio plyšimo atvejų [57].
Vokietijoje priekinio kryžminio raiščio traumą patiria 3 iš 10 tūkstančių gyventojų. Dauguma patiriančiųjų traumas yra sportininkai. Švedijoje priekinio kryžminio raiščio traumos sudaro 43 proc. tarp futbolininkų, patiriančių kelio sąnario traumas. Dauguma patiriančių šias traumas taip pat yra profesionalūs sportininkai [36].
Lietuvoje tikslios statistikos nėra. Lietuvos artroskopijos chirurgų asociacijos duomenimis per metus įvyksta apie 750 priekinio kryžminio raiščio traumų ir atliekama apie 500 priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinių operacijų [13].
Neseniai atliktų studijų West Point‘e duomenimis per 4 metus priekinių kryžminių raiščių traumas patyrė 3,2 proc. vyrų ir 3,5 proc. moterų. Kitų atliktų studijų duomenimis, sportuojančių moterų, patyrusių priekinio kryžminio raiščio pažeidimą, buvo šešis kartus daugiau nei sportuojančių vyrų. Moterys didesnę riziką pažeisti priekinį kryžminį raištį turi dėl kitokios kojų padėties nei vyrų (dėl didesnio valgus kampo lieka miau vietos priekiniam kryžminiam raiščiui), taip pat dėl hormoninių faktorių [15, 38].
3.3.2. Priekinio kryžminio raiščio plyšimo priežastys, traumos mechanizmas,
simptomai
Priekinis kryžminis raištis yra pažeidžiamas, kai viršijamos raiščio pasipriešinimo galimybės [2]. Daugelis priekinio kryžminio raiščio traumų įvyksta sportuojant. Šias traumas dažniausiai patiria profesionalieji sportininkai. Pažeidus priekinį kryžminį raištį, stebimas kelio sąnario priekinis-šoninis nestabilumas, skausmas, sumažėja fizinis aktyvumas, ko pasekoje nyksta šlaunies raumenys, blogėja gyvenimo kokybė [57].
Priekinio kryžminio raiščio pažeidimų rizikos faktoriai:
1. Bloga šuolio nusileidimo technika. Moterys šuolio nusileidimo metu tris kartus mažiau sulenkia kojas per kelio sąnarį nei vyrai, nepakankamai aktyvuoja kelio sąnario lenkiamuosius raumenis. Todėl būtina mokyti taisyklingos šuolio nusileidimo technikos. Rekomenduojama sulenkti
kojas per kelio sąnarį 300 kampu, kadangi šis kampas geriausiai padeda vienu metu aktyvuoti
keturgalvį ir užpakalinius šlaunies raumenis. Būtina izoliuotai lavinti užpakalinių šlaunies raumenų jėgą, mokyti izometrinių keturgalvio šlaunies ir užpakalinių šlaunies raumenų jėgos lavinimo pratimų.
2. Disbalansas tarp keturgalvio šlaunies ir užpakalinių šlaunies raumenų. Nusilpusi užpakalinių šlaunies raumenų jėga turi įtakos priekinio kryžminio raiščio pažeidimui. Užpakaliniai šlaunies raumenys apsaugo priekinį kryžminį raištį nuo pažeidimų, o tuo tarpu keturgalvis šlaunies raumuo įtempia priekinį kryžminį raištį. Keturgalvis raumuo yra antagonistas priekinio kryžminio
raiščio pažeidimams kai kojos sulenktos per kelio sąnarį 450 kampu.
3. Netinkama avalynė/nelygus atramos plotas. Nelygus atramos plotas sukelia netikėtus pėdos padėties pokyčius, pakeičia raumenų aktyvacijos seką, sutrikdo kūno pusiausvyrą.
4. Anatominiai lyčių skirtumai. Viena hipotezė, susijusi su keturgalviu šlaunies raumens Q kampu teigia, kad moterims dėl platesnio dubens yra didesnis Q kampas. Padidėjęs kampas įtakoja didesnį pažeidimų dažnį tarp moterų. Antra hipotezė teigia, kad moterų mažesnis šlaunikaulio tarpkrumplinis griovelis nei vyrų, todėl silpnesnis priekinis kryžminis raištis ir didesnė pažeidimų rizika [7].
Hormoniniai pokyčiai mėnesinių ciklo metu moterims taip pat įtakoja didesnį priekinio kryžminio raiščio pažeidimų dažnį. Teigiama, kad pažeidimų rizika padidėja ovuliacinės ciklo fazės metu, dėl padidėjusio hormonų estrogeno ir relaksino kiekio. Pažeidimų rizika sumažėja folikulinės ciklo fazės metu [32].
Galimi šie priekinio kryžminio raiščio traumos mechanizmai:
1.Kelio sąnario hiperekstenzija, dažniausiai pasitaikanti krepšininkams, rankininkams, futbolininkams.
2. Didelė valgus jėga, kai pėda plantarinėje fleksijoje.
3. Stiprus šlaunikaulio išorinis sukimas, kai pėda yra fiksuotoje padėtyje [7, 48, 49]. Kiti autoriai išskiria šiuos traumos mechanizmus:
1. Tiesioginio sąlyčio su kitu žmogumi metu judesio krypties pakeitimas ir staigus stabdymas, esant fiksuotai blauzdai.
2. Judesio krypties pakeitimas ir staigus stabdymas, neesant tiesioginiam sąlyčiui su kitu žmogumi.
3. Staigus keturgalvio šlaunies raumens susitraukimas, stengiantis išlaikyti pusiausvyrą (blauzdikaulis juda į priekį šlaunikauliu, dėl to didėja priekinio kryžminio raiščio įtampa). Šis traumos mechanizmas dažnai pasitaiko čiuožėjams [29].
Taigi bendras traumos mechanizmas dažnai yra susijęs su judesio krypties keitimo bei staigaus stabdymo manevrais (3 pav.) [16].
Priekinio kryžminio raiščio pažeidimo simptomai. Pažeidus priekinį kryžminį raištį
sutrinka raumens bei sąnario funkcija. Traumuotoje srityje pasireiškia uždegimas, lydimas karščiavimo, bei sustingimo per kelias valandas patinsta, prasideda vidinis kraujavimas. Patyrus priekinio kryžminio raiščio traumą stebimi šie simptomai:
šoninis kelio sąnario nestabilumas, kai kelio sąnarys lenkiasi į šoną; staigus kelio sąnario patinimas, kraujosruvos, įtampa aplink pažeista sąnarį, sąlygojantyskelio sąnario lenkimo, bei tiesimo judesio amplitudės sumažėjimą;
skausmas kelio sąnaryje, kai galūnė judinama ar apkraunama, taip pat skausmingaapčiuopa (skausmo stiprumas priklauso nuo to, ar raiščiai tik įtrūkę ar visiškai plyšę);
garus spragtelėjimas traumos metu [2, 7, 10, 48, 49].Priekinio kryžminio raiščio plyšimo laipsniai:
I0 plyšimas. Tai dalinis raiščio mikroplyšimas, kai skaidulos plyšta ne iki galo. Šiuoatveju pacientas gali jausti nedidelį skausmą, patinimą, bet nėra sąnario nestabilumo, sąnario funkcija yra nesutrikusi;
II0 plyšimas. Tai nevisiškas raiščio plyšimas, kai pažeidžiama pusė ar daugiau kaip pusėskaidulų, dėl kurio pacientas gali jausti stipresni skausmą, gali būti stebimas didesnis sąnario patinimas. Šiuo atveju sąnarys tampa iš dalies nejudrus ir nestabilus, padidėjęs priekinis blauzdikaulio slydimas;
III0 plyšimas. Tai raiščio plyšimas, kai pažeidžiamos visos arba beveik visos raiščioskaidulos. Šiuo atveju sąnarys yra visiškai stabilus, stebimas didelis sąnario patinimas, kraujo išsiliejimas į sąnarį, pacientas jaučia stiprų skausmą, yra teigiami Lachman, priekinio ,,stalčiaus‘‘ bei sukimosi ašies pasikeitimo testas (4 pav.) [7, 48].
4 pav. Visiškas priekinio kryžminio raiščio plyšimas. [61]
Gretutiniai kelio sąnario pažeidimai, susiję su priekinio kryžminio raiščio plyšimu.
sužalotos kitos kelio sąnario struktūros arba atsirasti gretutiniai pažeidimai. Lėtinis kelio sąnario nestabilumas gali sąlygoti šlaunies raumenų, ypatingai keturgalvio šlaunies, atrofiją sąnarinių paviršių degeneraciją, menisko pažeidimą, osteoartritą bei lėtini skausmą [49]. Nustatyta, kad osteoartritas išsivysto 50 porc. pacientų per 10-20 metų po priekinio kryžminio raiščio traumos. Meniskų pažeidimai išsivysto 60-75 proc. pacientų, sąnarinės kremzlės pakitimai – 46 proc. pacientų patyrusių priekinio kryžminio raiščio traumą [24, 46].
3.4. Priekinio kryžminio raiščio plyšimo diagnostika
Priekinio kryžminio raiščio plyšimas gali būti diagnozuojamas atliekant pagrindinį klinikinį ištyrimą (rašant ligos istoriją, analizuojant paciento nusiskundimus, vertinant simptomus, atliekant specialiuosius testus ir kt.), naudojant vaizdo gavimo priemones (magnetinio rezonanso tyrimą, tyrimą ultragarsu), taip pat operacinio gydymo metu. Taip pat svarbu nustatyti, ar nėra gretutinių pažeidimų [58].
Ligos istorija. Priekinio kryžminio raiščio traumų atveju surašyti ligos istorijos duomenis
dažnai nėra sudėtinga, nes pacientas paprastai gerai žino patirtos traumos detales ir aplinkybes. Rašant ligos istoriją renkami šie duomenys: patirtos traumos mechanizmas, informacija apie skausmą, tinimą, vertinamas potrauminis eisenos stereotipas, gebėjimas tęsti kasdieninę ar sportinę veiklą, taip pat aprašomos prieš tai buvusios traumos. Reikia pasakyti, kad trauma turi būti aprašoma atsižvelgiant ir į paciento amžių, kūno masę, riebalų bei raumenų santykį [29].
Apžiūra, apčiuopa. Kruopšti kelio sąnario apžiūra bei apčiuopa dažnai suteikia vertingos
informacijos apie galimą kalio sąnario skausmų ir funkcinių sutrikimų etiologiją [14]. Įtariant priekinio kryžminio raiščio traumą, nustatomas minkštųjų audinių stangrumas, elastingumas, raumenų asimetrija. Taip pat atkreipiamas dėmesys į patinimą, lokalų audinių temperatūros pakilimą sąnario srityje, kraujosruvas, kurie vystosi per kelias dienas po traumos. Reikia pasakyti, kad priekinio kryžminio raiščio plyšimo atveju, kraujosruva atsiranda gana lėtai, tačiau, jei stebimas labai staigus kraujosruvos atsiradimas, galima įtarti kaulo lūžį. Taip pat vertinamas pažeisto sąnario odos spalvos vientisumas, odos jautrumas [29, 41].
Kelio sąnario judesių analizė. Atliekant kelio sąnario lenkimą, tiesimą, sukimą į vidų bei
išorę, siekiama nustatyti kreapitaciją, judesių apribojimą ar hiperekstenziją bei galimą kelio sąnario nestabilumą. Atliekant judesius su pasipriešinimu, įvertinama šlaunies raumenų jėga. Ji gali sumažėti dėl potrauminio skausmo ar judesių kelio sąnaryje ribojimo [14,41].
Vaizdo gavimo priemonių naudojimas. Tyrimas magnetinio rezonanso aparatu dažnai
naudojamas, norint patvirtinti priekinio kryžminio raiščio diagnozę, jei ji nėra aiški atlikus ligos istorijos aprašymą bei fizinį įvertinimą. Remiantis sisteminiais apžvalginiais tyrimais, tyrimo magnetiniu rezonansu, norint nustatyti priekinio kryžminio raiščio plyšimą, tikslumas yra 95 proc., jautrumas 86 proc. Svarbu yra tai, kad tiriant magnetinio rezonanso aparatu, galima įvertinti visą kelio sąnarį bei aplinkinius audinius ir nustatyti galimus gretutinius pažeidimus [29]. Tiriant magnetiniu rezonansu, galima nustatyti dalinį bei visišką priekinio kryžminio raiščio plyšimą [45]. Kiti autoriai teigia, kad jei paciento poreikis dalyvauti fizinėje veikloje nėra didelis, galima naudoti tik specialiuosius testus (Lachman ir kt.) priekinio kryžminio raiščio plyšimui nustatyti. Tačiau jei pacientas yra sportininkas, reikėtų atlikti ir tyrimą magnetinio rezonanso aparatu ir patvirtinti diagnozę [51].
Stebint ultragarsu, taip pat galima nustatyti priekinio kryžminio raiščio plyšimą. Tačiau ultragarso aparatas yra dažnai naudojamas, norint nustatyti audinių skysčių susikaupimą aplink sąnarį bei įvertinti kraujosruvas [41].
Artroskopijos metu tiesiogiai stebima kelio sąnario struktūra, tikslinama diagnozė, gali būti pastebėti gretutiniai pažeidimai [41].
Specialieji testai. Literatūroje aprašyta nemažai testų, padedančių įvertinti priekinio
kryžminio raiščio vientisumą. Iš jų išskiriami trys pagrindiniai – Lachmano testas, Priekinio stalčiaus testas bei Pivot shift (sukimosi ašies poslinkio) testas.
Lachmano testas. Lachmano testas yra jautriausias ir specifiškiausias. Jo atlikimo metodika
panaši kaip Priekinio stalčiaus testo, tačiau skiriasi kojos sulenkimo per kelio sąnarį kampas. Atliekant šį testą, pacientas atsigula ant nugaros ant kušetės, galvą padeda ant pagalvės. Keturgalvis šlaunies raumuo bei užpakaliniai šlaunies raumenys turi būti pilnai atpalaiduoti. Tyrėjas viena ranka stabilizuoja tolimąjį šlaunikaulio galą, kita ranka – artimąjį vidinį blauzdikaulio galą. Paciento koja
sulenkiama per kelio sąnarį 200-300 kampu ir nežymiai rotuojama į išorę. Tyrėjas stumia artimąjį
blauzdikaulio galą į priekį (į save), tuo pat metu šlaunikaulį laikydamas stabilioje padėtyje. Testas teigiamas, jei pastebimas didesnis nei 5 mm laisvumas bei jaučiamas minkštas galutinis pojūtis be jaučiamos tikslios judesio amplitudės pabaigos. Judesio galutinį pojūtį galima palyginti su sveikosios kojos judesiu (5 pav.) [7, 14, 35, 50].
5 pav. Lachmano testo atlikimo metodika [44]
Priekinio stalčiaus testas. Šis testas yra mažiausiai patikimas, nes dažnai, atliekant šį testą
pacientas jaučia stiprų skausmą ir negali sulenkti kojos reikiama testui atlikti amplitude. Taip pat dėl jaučiamo stipraus skausmo pacientas negali atpalaiduoti kojos raumenų. Taigi stiprus skausmas neretai parodo neigiamą testo rezultatą, nors priekinis kryžminis raištis yra pažeistas.
Atliekant šį testą, pacientas atsigula ant nugaros ant kušetės, galvą padeda ant pagalvės, kojos
per klubo sąnarį sulenktos 450 kampu, per kelio sąnarį 900 kampu. Tyrėjas fiksuoja pėdą, atsisėsdamas
ant nugarinės jos dalies. Keturgalvis šlaunies raumuo bei užpakaliniai šlaunies raumenys turi būti pilnai atpalaiduoti. Tyrėjas abejomis rankomis suima proksimalinę blauzdikaulio dalį ir stumteli blauzdą pirmyn (į save). Testas atliekamas trijose padėtyse: kai pėda neutralioje padėtyje, pasukta į
išorę 150, pasukta į vidų 300. Testas teigiamas, jei pastebimas didesnis nei 5 mm laisvumas bei
jaučiamas minkštas galutinis pojūtis be jaučiamos tikslios judesio amplitudės pabaigos. Judesio galutinį pojūtį galima palyginti su sveikosios kojos judesiu (6 pav.) [7, 14, 35, 50].
6 pav. Priekinio stalčiaus testas [44]
Pivot shift (sukimosi ašies poslinkio) testas. Šis testas patvirtina visišką priekinio
kryžminio raiščio plyšimą. Testas atkuria kelio sąnario nestabilumo pojūtį. Atliekant šį testą, pacientas atsigula ant nugaros ant kušetės, koja per kelio sąnarį ištiesta ir atremta į tyrėjo klubakaulio dyglį. Viena ranka tyrėjas suima artimąjį užpakalinį blauzdos paviršių ir blauzdikaulį stumia pirmyn, kitą
ranką deda ant priekinio tolimojo šlaunies paviršiaus ir šlaunį stumia atgal. Po to nežymiai atitraukia paciento koją, kūnas veikia kaip atramos taškas, padeda sukelti kelio sąnariui valgus jėgą. Išlaikydamas priekinį blauzdos slydimą ir valgus padėtį, tyrėjas lenkia paciento koją per kelio sąnarį
200-300 kampu. Testas rodo priekinio kryžminio raiščio plyšimą, jei blauzdikaulis panyra į priekį,
stebima blauzdikaulio subluksacija ir jaučiamas spragtelėjimas (7 pav.) 14, 25, 35, 50].
7 pav. Pivot shift (sukimosi ašies poslinkio) testas [44]
3.5. Priekinio kryžminio raiščio plyšimo gydymas
Dauguma negydomų priekinio kryžminio raiščio plyšimų vėliau tampa degeneracinių pakitimų pradžia, todėl pacientas tampa nedarbingas, turi apriboti sportinę veiklą. Priekinio kryžminio raiščio plyšimas gali būti gydomas dviem būdais: konservatyviuoju bei chirurginiu. Kurį gydymo būdą pasirinkti kol kas yra ginčytinas klausimas.
Atsižvelgiant į paciento gyvenimo būdą ir amžių, konservatyvus gydymas dažniausiai parenkamas tiems pacientams, kurie neužsiima aktyvia fizine veikla ir neplanuoja ateityje dalyvauti sportinėje veikloje ar yra senyvo amžiaus, kita vertus, chirurginis gydymas beveik visais atvejais parenkamas jauniems aktyviems, toliau sportinę veiklą planuojantiems tęsti sportininkams. Dažniausiai priekinio kryžminio raiščio chirurginis gydymas dėl yra siūlomas krepšininkams, futbolininkams, čiuožėjams, tenisininkams, imtynininkams, nes norint tęsti veiklą šioje sporto šakose, kelio sąnarys turi būti visiškai stabilus.
Pagrindinė priežastis, atsižvelgiant į priekinio kryžminio raiščio patogenezę, dėl kurios parenkamas chirurginis gydymas, yra prognozė, kad ateityje pažeidimas gali atsinaujinti ar sukelti gretutinius pažeidimus [60]. Pavyzdžiui, klinikinių tyrimų metu paaiškėjo, kad atlikus priekinio kryžminio raiščio rekonstrukciją, per dvejus ateinančius metus kelio sąnario meniskai pažeidžiami rečiau [30]. Taip pat atsižvelgiant į tai, kad priekiniam kryžminiam raiščiui, skirtingai nei šoniniams
kelio sąnario raiščiams, būdingas lėtas ir sunkus gijimo procesas dėl raiščio fiziologijos (raištį glaudžiai gaubia sinovijinis skystis, raištis nėra gerai aprūpinamas krauju), geriau skirti chirurginį gydymą [40].
Objektyvus parodymas chirurginei kelio sąnario operacijai taip pat gali būti ir išliekantis kelio sąnario skausmas bei patinimas, praėjus kelioms savaitėms po pažeidimo, funkcinis kelio sąnario nestabilumas, degeneraciniai sąnarinės kremzlės pokyčiai [7].
3.5.1. Priekinio kryžminio raiščio plyšimo konservatyvus gydymas
Ūmiu priekinio kryžminio raiščio traumos laikotarpiu, norint sumažinti skausmą bei kelio
sąnario tinimą, tinkamiausias yra RICE metodas (angl. rest, ice, compression and elevation): poilsis, ledas, suspaudimas ir pakėlimas. Taip pat turėtų būti skiriami priešuždegiminiai, nuskausminantys vaistai. Vėlesniu atsistatymo laikotarpiu pradedama reabilitacija [60] .
Taikomi kulno slydimo pratimai, keturgalvio raumens izometriniai pratimai, tiesios kojos kėlimas keturiais būdais (šlaunies lenkimas, tiesimas, atitraukimas, pritraukimas), blauzdos tiesimas
nuo 450 iki 900 (gulint ant pilvo, sėdint), pratimai uždaroje kinetinėje grandinėje, pusiausvyros
pratimai [7].
Konservatyvaus gydymo tikslai:
mažinti kelio sąnario patinimą;
laipsniškai didinti judesio amplitudę per kelio sąnarį;
laipsniškai didinti kelio sąnario raumenų jėgą ;
lavinti pusiausvyrą;
atkurti eiseną;
visiškai atkurti kelio sąnario funkciją.
Konservatyvaus gydymo prognozė:
1/3 pacientų savijauta pagerėja (nevargina jokie nusiskundimai, atkuriamas
rekreacinis aktyvumas);
1/3 pacientų būklė išlieka tokia pati (kompensuojama mažinant aktyvumo lygį);
3.5.2. Priekinio kryžminio raiščio plyšimo chirurginis gydymas
Pasaulyje jau senokai taikomos minimaliai invazinės priekinių kryžminių raiščių rekonstrukcinės operacijos. Pagrindiniai operacijų tikslai yra sugrąžinti jaunus žmones į prieš tai buvusį fizinio aktyvumo lygį bei sportinę veiklą ir sustabdyti degeneracinius kelio sąnario pokyčius [30].
Pasirinkti chirurginį priekinio kryžminio raiščio plyšimo gydymo metodą rekomenduojama nuo tada, kai atlikus klinikinius tyrimus buvo įvertintas šio metodo pranašumas – atstatomas kelio sąnario stabilumas, greičiau atstatoma kelio sąnario funkcija [28].
Atliekant priekinių kryžminių raiščių rekonstrukcines operacijas pažeistas raištis keičiamas transplantu [7]. Naudojami paties ligonio arba donoro transplantai [40]. Yra nemažai priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcijos metodikų, tačiau šiuo metu dažniausiai naudojami paties ligonio girnelės raiščio ir pusgyslinio bei grakščiojo raumenų (m. semitendinosus ir m. gracilis) sausgyslių transplantai. Dažniausiai parenkamas tvirčiausias, lengviausiai paimamas bei saugiai fiksuojamas transplantas. Europoje dažniausiai naudojamas paties ligonio girnelės raiščio transplantas (8 pav.) [57].
Girnelės raiščio transplantas dažniausiai rekomenduojamas aukšto sportinio meistriškumo sportininkams [7]. Tačiau, kiti autoriai teigia, kad naudojant tiek girnelės raiščio tiek pusgyslinio bei grakščiojo raumenų (m. semitendinosus ir m. gracilis) sausgyslių transplantus gaunamas panašus kelio funkcijų atsistatymo teigiamas rezultatas [18, 19, 20].
8 pav. Priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcija, panaudojant girnelės raiščio transplantą. Kairėje- I rekonstrukcijos dalis, dešinėje – II dalis. [16]
Atliekant rekonstrukcinę raišio operaciją, transplantas fiksuojamas viename arba dviejuose kanaluose. Kryžminio raiščio transplantą fiksuojant viename kanale, atliekama vieno pluošto, o fiksuojant dviejuose kanaluose – dviejų pluoštų rekonstrukcija. Dviejų pluoštų rekonstrukcija anatomiškai tiksliau atkuria plyšusį kryžminį raištį.
Atliekant vieno pluošto priekinio kryžminio raiščio rekonstrukciją, labai svarbu transplantą
įsodinti į anatomiškai bei funkciškai labai tikslią kelio sąnario vietą. To nepadarius, rekonstrukcija
neatkurs stabilaus kelio sąnario anatomijos, nors pacientui po tokios operacijos bus šiek tiek geriau, bet aktyvios fizinės bei kontaktinės veiklos sportininkas tęsti negalės. Todėl pasaulinėje praktikoje vis dažniau atliekama dviejų pluoštų priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcija, kuri teoriškai turėtų būti pranašesnė už standartinę vieno pluošto rekonstrukciją. Tačiau nėra klinikinių tyrimų, įrodančių vieno ar kito priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcijos metodo pranašumą [3].
Staigios bei ūmios komplikacijos (infekcija, giliųjų venų trombozė bei nervų pažeidimai), atlikus priekinio kryžminio raiščio rekonstrukciją yra labai retos [19]. Transplanto atmetimas, per dvejus metus po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcijos buvo nustatytas 3,6% pacientų, nepriklausomai nuo to, ar buvo naudojamas girnelės ar užpakalinių šlaunies raumenų sausgyslių transplantas [53].
Chirurginio gydymo prognozė: nuo 75 proc. iki 90 proc. pacientų pagerėja kelio sąnario
funkcinė būklė:
kelio sąnarys yra funkciškai stabilus;
nevargina jokie nusiskundimai;
atkuriamas iki rekonstrukcijos buvęs funkcinis aktyvumas [7].
3.6. Reabilitacija po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcijos
Pagrindinis medicininės reabilitacijos tikslas po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcijos – atstatyti kelio sąnario funkcijas, kaip galima greičiau bei saugiau sugrąžinti pacientą į prieš tai buvusį funkcinį lygį siekiant pooperacinių tikslų kiekvienoje fazėje, bei mažinti traumos pasikartojimo riziką [25, 36, 55].
Svarbus vaidmuo reabilitacijoje tenka visai reabilitacijos specialistų komandai. Reabilitacijos specialistų komandą turi vienyti bendras tikslas, abipusė pagarba bei efektyvus bendravimas tarpusavyje. Atliekant reabiliataciją po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcijos, turi būti pildomas reabilitacijos protokolas, kuriame keliami bendri visai specialistų komandai artimieji bei tolimieji reabilitacijos tikslai, rašoma paciento ligos istorija bei rekomendacijos. Taip pat svarbu, kad reabilituojant pacientą, yra neisšvengiamai svarbi jo motyvacija [29].
3.6.1. Kineziterapija po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcijos
Kineziterapijos tikslas po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcijos – normalizuoti judėjimo funkciją, stiprinti operuotosios kojos raumenų jėgą, ypatingai keturgalvio šlaunies, nes jis būna labiausiai nusilpęs, didinti kelio sąnario judesių amplitudę, slopinti kelio sąnario skausmą, lavinti pusiausvyrą bei koordinaciją [55].
Sudarant kineziterapijos programą, įtraukiami pasyvūs bei aktyvūs pratimai kelio sąnario judesių amplitudei didinti, pratimai šlaunies priekinių bei užpakalinių raumenų jėgos lavinimui, svorio pernešimo pratimai, taip pat pratimai viso kūno stabilumui lavinti [21].
Yra daug skirtingų nuomonių apie tai, kiek turėtų trukti reabilitacija po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcijos, kokio ilgumo reabilitacijos fazės turėtų būti bei kada galima grįžti į sportinę veiklą. Išskiriami veiksniai, įtakojantys reabilitacijos trukmę: paciento amžius, treniruotumo laipsnis, pažeidimo istorija, pažeidimo laipsnis, praktikuojama sporto šaka, rekonstrukcijos kokybė, porekonstrukcinė kelio sąnario būklė taip pat psichologiniai veiksniai, pavyzdžiui motyvacija [29, 37]. Reabilitacijos trukmė, įvairių autorių nuomone trunka nuo 4 iki 12 mėnesių.
Kwist (2004) išskiria tradicinę bei sparčią reabilitacijos programas. Jis teigia, kad taikant tradicinę reabilitacijos programą į sportinę veiklą grįžtama po 9-12 mėnesių, o taikant sparčią reabilitacijos programą – po 4 ar šeštą mėnesį [36].
Bowditch (2001) išskiria tris reabilitacijos fazes: I fazė (1-6 savaitės). Šioje fazėje ji
rekomenduoja mažinti tinimą, didinti kelio sąnario lenkimo amplitudę iki 900, atkurti normalų eisenos
modelį. II fazėje (6-12 savaitę) ji siūlo palaipsniui stiprinti raumenis, ypatingai keturgalvį šlaunies, lavinti propriorecepciją, na o perėjus į III fazę (3-6 mėnesiais) nurodo atlikti specifinei sporto šakai būdingas užduotis bei grįžti į sportinę veiklą, atlikus specialiuosius parengtumo testus [23].
Bach and Boonos (2001) teigia, kad į sportinę veiklą galima grįžti jau praėjus keturiems mėnesiams po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcijos [17].
Taigi vieningos nuomonės apie reabilitacijos trukmę nėra, tačiau galima teigti, kad reabilitacija vidutiniškai trunka apie devynis mėnesius.
I fazė (1-2 mėn.). Šioje fazėje siekiama mažinti skausmą ir uždegimą, palaipsniui atkurti
kelio sąnario lenkimo amplitudę iki 1100, išsaugoti gyjančio priekinio kryžminio raiščio vientisumą,
mažinti raumenų atrofijos tikimybę, didinti raumenų jėgą, lavinti svorio pernešimą.
Uždegimą ir skausmą siekiama mažinti naudojant pirešuždegiminius vaistus, RICE metodą (angl. rest, ice, compression and elevation): poilsis, ledas, suspaudimas ir pakėlimas. Jau pirmą dieną po rekonstrukcijos, norint išvengti kontraktūrų kelio sąnaryje, pradedami taikyti ankstyvieji pasyvūs kelio sąnario judesių amplitudės didinimo pratimai.
Norint išvengti operuotosios kojos raumenų atrofijos, šioje fazėje svarbu pradėti taikyti šlaunies raumenų (keturgalvio šlaunies, užpakalinių šlaunies) jėgos lavinimo pratimus [29]. Keturgalvį šlaunies raumenį galima stiprinti atliekant pratimus uždaroje bei atviroje kinematinėje grandinėje.
Įsidėmėtina tai, kad pratimai uždaroje kinematinėje grandinėje yra saugesni, nes teigiama, kad atviros
kinematinės grandinės pratimai gali sukelti blauzdikaulio priekinio slydimo jėgą, ypatingai
paskutiniuose 300 kelio sąnario tiesimo, todėl pirmojoje fazėje rekomenduojama taikyti uždaros
kinematinės grandinės pratimus [55].
Keturgalvio šlaunies raumens stiprinimas taip pat svarbus kūno svorio pernešimo lavinimui. Pirmąsias dvi savaites po rekonstrukcijos saugu taikyti tiesios kojos kėlimo bei izometrinio susitraukimo pratimus jei rekonstrukcijai nebuvo panaudotas kelio sąnario lenkiamųjų raumenų transplantas. Atlikus pratimus, galima taikyti krioterapiją. [52].
II fazė (2-4 mėn.) Pagrindiniai tikslai šioje fazėje – atstatyti pilną kelio sąnario judesio
amplitudę, normalų eisenos stereotipą, palaipsniui didinti raumenų jėgą, lavinti pusiausvyrą bei propriorecepciją. Šioje fazėje ypatingas dėmesys skiriamas kelio sąnario funkcijų atsistatymo progresijai. Toliau tęsiami judesių amplitudės didinimo, šlaunies raumenų jėgos lavinimo pratimai.
Atkuriant normalų eisenos stereotipą, pacientai mokomi eiti nesinaudojant ramentais (pirmiausia vienu iš jų, vėliau abiem) bei stengiantis eiti nešlubuojant bei teisingai pernešant kūno svorį nuo vienos kojos ant kitos. Šioje fazėje turėtų būti atkurtas pilnas svorio pernešimas.
III fazėje (4-6 mėn.) siekiama atgauti pilną raumenų jėgą, optimizuoti neuroraumeninę
kontrolę, pusiausvyrą bei propriorecepciją. Taip pat, atliekant pratimus, gali būti įtraukiami specifiniai, paciento kultivuojamai sporto šakai būdingi pratimai ar jų elementai.
IV fazė (6-9 mėn.). Šios fazės tikslas - grįžimas į prieš tai buvusią sportinę veiklą bei fizinį
parengtumą. Pasiekus 85 proc. ir daugiau prieš tai buvusio fizinio pajėgumo bei esant stabiliam kelio sąnariui, galima palaipsniui grįžti į sportinę veiklą, prieš tai išlaikius specialiuosius fizinio parengtumo testus [29].
3.6.1.1. Kineziterapijos vandenyje ypatumai po priekinio kryžminio raiščio
rekonstrukcijos
Gydymas vandeniu žinomas jau nuo senų laikų. Senieji graikai ir romėnai jau naudojo vandenį terapiniais tikslais. Pratimai vandenyje yra puiki išeitis, jei pacientas negali atlikti pratimų sausumoje. Kineziterapiją vandenyje galima taikyti ankstyvoje reabilitacijos fazėje, o paskui, jei
Kineziterapija vandenyje apjungia du natūralius biologinius veiksnius: judėjimą ir vandenį. Vanduo padeda greičiau atkurti organizmo sutrikusias funkcijas [4].
Tik žinant vandens poveikį organizmui galima taikyti fizinius pratimus vandenyje [33]. Taikant kineziterapiją vandenyje, pagrindinis vandens poveikis yra terminis bei mechaninis. Terminis poveikis priklauso nuo vandens temperatūros. Pratimams vandenyje atlikti optimaliausia vandens
temperatūra yra 300-330 C. Dėl terminio vandens poveikio gerėja kraujotaka, mažėja raumenų tonusas
bei skausmas, didėja diurezė [4].
Mechaninis poveikis priklauso nuo to, kiek giliai kūnas panardinamas į vandenį. Panirus
mažėja kūno svoris (9 pav.), taip pat, dėl mechaninio vandens spaudimo, daugiau iš kūno paviršiaus kraujo priteka į vidaus organus [4].
9 pav. Svorio mažėjimas vandenyje [4]
Kuo giliau kūnas panardinamas į vandenį, tuo didesnis išstumiamo vandens tūris ir sukeliama mažesnė apkrova sąnariams. Panardinus kūną į vandenį iki kaklo, nugarai, klubams bei keliams tenka 10 proc. kūno svorio apkrova, o panardinus kūną iki bambos – apie 50 proc. kūno svorio [26].
Dėl mechaninio vandens poveikio padidėja širdies sistolinis, minutinis tūriai, retėja širdies susitraukimų dažnis, didėja centrinis veninis spaudimas plaučiuose. Taip pat padidėja pasipriešinimas
įkvėpimui, mažėja gyvybinė plaučių talpa bei iškvėpimo rezervinis tūris, stimuliuojama endokrininė
sistema bei mažėja kūno svorio poveikis sąnariams [4].
Vandens klampumas yra sąlygotas vandens sukibimo bei tamprumo, todėl atliekant judesį
vandenyje, paveikus vandens vientisumą, sukeliamas pasipriešinimas judesiui ir reikia naudoti didesnę jėgą atliekant pratimus nei sausumoje. Kuo didesne kūno dalimi atliekamas judesys, tuo didesnis pasipriešinimas [33, 34]. Vandens klampumas didina pasipriešinimą judesiui nuo 40 iki 60 kartų. Pasipriešinimas priklauso nuo judesių atlikimo greičio – kuo greičiau atliekami judesiai, tuo sunkiau juos atlikti [4].
Kūnui laikantis vandenyje sąveikauja dvi jėgos – gravitacijos jėga, slegianti kūną žemyn, bei keliamoji jėga, kelianti kūną į viršų [26]. Į vandenį panardintą kūną veikianti keliamoji jėga, dar vadinama Archimedo jėga. Pagal Archimedo dėsnį, panardintą kūną veikia aukštyn nukreipta jėga, lygi kūno išstumto vandens svoriui. Jos kryptis yra priešinga sunkio jėgos krypčiai [33].
Hidrostatinis slėgis. Slėgis, veikiantis nejudančiame vandenyje, vadinamas hidrostatiniu
slėgiu. Paskalio dėsnis teigia, kad nejudantis vanduo perduoda išorinį slėgį visomis kryptimis vienodai (10 pav.) [33].
10 pav. Paskalio dėsnis [33]
Kineziterapijos vandenyje privalumai. Vienas iš kineziterapijos vandenyje privalumų
yra tai, kad procedūras galima pradėti taikyti anksčiau nei sausumoje, todėl yra galimybė anksčiau sugrąžinti pacientą į prieš tai buvusį funkcinį lygį. Kineziterapija vandenyje turi privalumą ir tada, kai pacientas negali pilnai pernešti svorio ant pažeistos galūnės. Yra leistina dauguma kineziterapijos vandenyje pratimų net ankstyvoje reabilitacijos fazėje, nes vandens plūdrumas sumažina apkrovą sąnariams, o tai, savo ruožtu, mažina sąnarių skausmą kineziterapijos procedūrų metu, o šiltas vanduo atpalaiduoja raumenis [33]. Be to, dėl vandens plūdrumo reikalingos pastebimai mažesnės energijos sąnaudos atliekant pratimus [26].
Kaip žinoma, kūnui esant vandenyje, sumažėjus kūno svoriui, mažesnė apkrova tenka galūnėms pernešant svorį, todėl pratimai vandenyje yra puiki priemonė eisenos atkūrimui. Eisena gali būti lavinama einant iš gilesnio vandens į seklesnį – kuo mažesnis vandens gylis, tuo didesnis krūvis pernešant kūno svorį. Svorio pernešimo sunkumas vandenyje priklauso nuo ėjimo greičio – kuo greičiau einama, tuo sunkiau pernešti svorį dėl didėjančio vandens pasipriešinimo judesiui [33].
Panardinus kūną į vandenį, pagreitėja kraujotaka raumenyse, todėl raumenys yra geriau aprūpinami deguonimi, sparčiau nyksta audinių pabrinkimas [26].
Vandens gylis. Pratimai gali būti atliekami sekliame bei giliame vandenyje. Pratimai giliame
sąnariams, nes giliame vandenyje gravitacijos jėgų veikimas yra minimalus. Dėl hidrostatinio slėgio pratimai giliame vandenyje efektyviai mažina sąnarių patinimą, todėl kuo gilesniame vandenyje pratimai atliekami, tuo didesnis efektas. Atliekant pratimus giliame vandenyje, pacientas turi išlaikyti taisyklingą laikyseną. Svarbu, kad galva būtų vienoje linijoje su visu kūnu, o kūnas nebūtų pasviręs [33].
Procedūrų progresija. Kineziterapijos vandenyje procedūros atliekamos progresijos
principu. Procedūrų kurso pradžioje atliekami judesių amplitudę didinantys, palaipsniui jėgą bei ištvermę lavinantys pratimai. Vėliau įtraukiami ir koordinacijos bei propriorecepcijos, eisenos lavinimo pratimai. Pagerėjus paciento funkcijoms, siekiama paruošti pacientą grįžimui į prieš tai buvusį fizinio parengtumo lygį, todėl atliekami greičio bei judrumo pratimai. Į pratimų kompleksą galima įtraukti specifinei sporto šakai būdingų elementų [33].
Siekiant kineziterapijos vandenyje programos taikymo progreso, būtina gauti teigiamą atsaką
į krūvį, pasireiškiantį funkcijų pagerėjimu. Tikslinga naudoti adaptuojantį krūvį, tačiau ne per didelį,
kad nebūtų funkcijų pablogėjimo [33].
Įranga. Atliekant pratimus vandenyje gali būti naudojama įvairi įranga. Įranga gali būti
pagalbinė bei skirta pasunkinti atliekamą pratimą.
Atliekant pratimus, kaip pagalbiniai įrankiai gali būti naudojami turėklai ar suoleliai, vandens
įtvarai, skirti sąnarių stabilizavimui, įrankiai, skirti padidinti kūno plūdrumą vandenyje – liemenės,
diržai, oro pagalvės galūnėms. Įrankiai, sunkinantys pratimų atlikimą.
Įrankiai, suteikiantys pasipriešinimą judesiui (svarmenys, pelekai, vandens batai ir kt.) gali
būti naudojami, lavinant raumenų jėgą, tuo tarpu įrankiai, kurie suteikia atramos paviršiui nestabilumo (įvairios minkštos platformos, pagalvės ir kt.) puikiai tinka propriorecepcijos lavinimui bei sąnarių stabilumo didinimui [33].
Atsargumo priemonės. Vandens baimė. Kai kurie pacientai gali jausti vandens baimę. Į tai
būtina atsižvelgti ir, jei reikia, naudoti apsauginę liemenę, taip pat galima prilaikyti pacientą rankomis, kol pradės jaustis patogiai vandenyje, be to, nereikėtų spartinti kineziterapijos vandenyje programos eigos.
Medikamentai. Kai kurie vartojami medikamentai, veikiantys širdies ritmą, kraujo spaudimą,
kvėpavimo funkciją gali paveikti paciento stabilumą vandenyje, todėl būtina išsiaiškinti apie paciento vartojamus medikamentus.
Reikia atkreipti dėmesį, kad pacientai, sergantys cukriniu diabetu ar širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis, turi būti atidžiai stebimi procedūros metu. Nei vienas pacientas neturėtų būti paliktas vienas [33].
Kineziterapijos vandenyje kontraindikacijos: progresuojanti ligos eiga, grėsmingi širdies
odos ligos, atviros žaizdos, padidėjęs organizmo jautrumas chlorui, akių, ausų ir kiti uždegiminiai procesai, grybinės ligos [4].
Bendrieji kineziterapijos vandenyje nurodymai.
1. Testuoti ir vertinti paciento funkcijas, pagal atitinkamą metodiką.
2. Procedūrą atlikti, esant ne žemesnei kaip 30°C vandens temperatūrai.
3. Optimalus vandens gylis – ligoniui iki pažastų.
4. Kineziterapiją vandenyje atlikti individualiai, atsižvelgiant į ligos eigą, ligonio amžių, fizinę
raidą ir fizines galimybes.
5. Procedūros trukmė: 30 – 45 min.
6. Po procedūros (30 – 60 min) ilsimasi atsigulus patogia padėtimi.
7. Kineziterapiją derinant su kitais reabilitacijos metodais, daryti ne mažesnes kaip pusantros
valandos pertraukas tarp procedūrų.
8. Optimalus procedūrų skaičius – 10 procedūrų.
9. Ligai kartojantis, kineziterapiją vandenyje atlikti keletą kartų per metus [4].
Kineziterapija vandenyje, yra puikus metodas, naudojamas reabilitacijoje pacientams po
priekinių kryžminių raiščių rekonstrukcinių operacijų. Pratimai vandenyje ypač rekomenduojami
pirmoje reabilitacijos fazėje dėl didesnių nei sausumoje galimybių didinti kelio sąnario judesio amplitudę bei neuroraumeninę funkciją [42].
Kaip jau minėta, pagrindiniai kineziterapijos tikslai po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcijos, atstatyti kelio sąnario judesių amplitudę, raumenų jėgą, mažinti skausmą kelio sąnaryje bei sugrąžinti pacientą į prieš tai buvusį fizinio pajėgumo lygį. Pratimų, atliekamų vandenyje dėka, galima pastebimai sumažinti skausmą bei tinimą, padidinti kelio sąnario lankstumą bei pagerinti kraujotaką raumenyse [42].
Atlikus mokslinius tyrimus apie vandens fizines savybes bei biomechanines galimybes, atliekant pratimus vandenyje, daugumos autorių nuomone buvo pritarta kineziterapijos vandenyje taikymui kelio sąnario reabilitacijoje. Biomechaninių studijų autoriai teigia, kad pratimai atliekami vandenyje tiek uždaroje, tiek atviroje kinematinėje grandinėje, yra nekenksmingi transplanto gijimui dėl minėtos vandens plūdrumo savybės, suteikiančios sąnariams mažesnę apkrovą. Tai leidžia greičiau atkurti eiseną, dėl geresnės svorio pernešimo galimybės vaikštant vandenyje. Tokiu būdu kineziterapija vandenyje didina paciento toleranciją reabilitacijos programai [42].
Dėl didesnio vandens tankio (palyginti su oru) didėja sąnarių (ypač kelių ir čiurnų) stabilumas, todėl vaikščiojimas vandenyje ypač naudingas reabilituojant pacientus, po kelio sąnario raiščių pažeidimų [5].
Yra labai daug kineziterapijos vandenyje pratimų, naudojamų reabilitacijoje po priekinių kryžminių raiščių rekonstrukcijos. Kineziterapijos vandenyje procedūra pradedama nuo įvadinės dalies – apšilimo. Vėliau atliekami pagrindinės dalies pratimai – pirmiausia pratimai judesių amplitudei didinti, vėliau raumenų jėgos stiprinimo, eisenos, propriorecepcijos lavinimo pratimai. Baigiamojoje procedūros dalyje atliekami raumenis atpalaiduojantys pratimai. Pagerėjus paciento funkciniams rodikliams, krūvį galima didinti įtraukiant sunkesnių pratimų, suteikiant papildomą apkrovą ar didinant pratimų atlikimo greitį bei intensyvumą [33].
4. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA
4.1. Tiriamojo kontingento charakteristika
Tyrime dalyvavo 32 pacientai, kuriems atlikta kelio sąnario priekinio kryžminio raiščio operacija. Dauguma pacientų teigė, priekinio kryžminio raiščio traumą patyrę praėjusių kelerių metų ar mėnesių laikotarpyje, tačiau keli iš jų skundėsi traumą patyrę daugiau nei prieš dešimtmetį. Pacientai, užsiimantys aktyvia sportine veikla (krepšininkai, futbolininkai ir kt.), dažniausiai buvo operuojami praėjus keliems mėnesiams po traumos.
Tyrime dalyvavo 25 vyrai ir 7 moterys. Vyrai sudarė 78,1 proc. visų tiriamųjų, moterys – 21,9 proc. Tiriamieji buvo suskirstyti į dvi amžiaus grupes – jaunesnio ir vyresnio amžiaus. Jaunesnio amžiaus grupę sudarė 16 pacientų (50 proc. visų tyrime dalyvavusių pacientų), kurių amžius 15-30 m., vyresnio amžiaus grupę sudarė 16 pacientų (50 proc. visų tyrime dalyvavusių pacientų), kurių amžius 31-65 m. Žemiau pateiktoje lentelėje matomos tiriamųjų pacientų socialinės demografinės charakteristikos: Lytis: N proc. Vyrai 25±1 78,1±4,1 Moterys 7±1 21,9±14,5 Amžius: 15-30 16±1 50,0±7,7 31-65 16±1 50,0±7,7
1 lentelė. Tiriamųjų charakteristikos
4.2. Tyrimo metodai
Tiriamieji buvo apklausti anoniminiu anketavimo būdu (žr. prieduose), paaiškinus jiems apklausos tikslą ir gavus sutikimą naudoti gautą informaciją. Anketoje buvo žymimas pacientų amžius, lytis, priekinio kryžminio raiščio operacijos data.
Taip pat buvo taikyti šie tyrimo metodai:
1. Kelio sąnario judesių amplitudės matavimas goniometrijos metodu.
3. Skausmo kelio sąnario srityje vertinimas, naudojant Vizualinę analoginę skausmo skalę (VAS).
Kelio sąnario judesių amplitudės matavimas. Matuojant operuotosios kojos kelio sąnario
judesių amplitudę, buvo matuojamas blauzdos lenkimas ir tiesimas naudojant goniometrą (11 pav.). Nejudanti goniometro dalis buvo dedama ties šlaunies vidurio linija, judanti dalis – išilgai blauzdos vidurio linijos. Pradinė padėtis – gulint ant pilvo. Kelio sąnario judesių amplitudė buvo matuojama
pacientui aktyviai lenkiant bei tiesiant blauzdą skalėje nuo 00 iki 1800 [6].
11 pav. Goniometras [6]
Šlaunies raumenų jėgos vertinimas. Buvo vertinama operuotosios kojos blauzdą tiesiančių
bei lenkiančių raumenų jėga. Raumenų jėga buvo vertinama 5 balų sistema pagal Lovetto testą: 5 balai – pilna judesio amplitudė nugalint gravitacijos jėgas ir stiprų pasipriešinimą. 4 balai – pilna judesio amplitudė nugalint gravitacijos jėgas ir nedidelį pasipriešinimą. 3 balai – pilna judesio amplitudė nugalint gravitacijos jėgas.
2 balai – pilna judesio amplitudė pašalinus gravitacijos jėgų veikimą. 1 balas – nėra judesio, tik raumens susitraukimas.
0 balų – nėra raumens susitraukimo [6].
Vertinant blauzdą tiesiančių raumenų jėgą, pacientas sėdi ant kušetės krašto, tyrėjas viena ranka fiksuoja paciento šlaunį, kita ranką uždeda ties blauzdos viduriu, žemiau kelio sąnario. Paciento prašoma tiesti blauzdą. Atliekamas pasipriešinimas šiam judesiui.
Vertinant blauzdą lenkiančių raumenų jėgą, pacientas guli ant pilvo, tyrėjas viena ranka fiksuoja paciento šlaunį, kita ranka laiko blauzdą. Paciento prašoma lenkti blauzdą bei atliekamas pasipriešinimas šiam judesiui [6].
Skausmo kelio sąnario srityje vertinimas. Skausmo intensyvumas operuotojo kelio sąnario
intensyvumą bei stiprumą. Teigiama, kad tai kol kas tiksliausia priemonė, objektyvizuoti skausmui. Skausmo skalė sudaryta iš 10 cm liniuotės, atitinkančios skausmo intensyvumą nuo 0 iki 10 balų (žr. anketą prieduose). Paciento prašoma įvertinti skausmo intensyvumo pojūtį, skalėje pažymint tinkamą balą: 0 balų – visiškai nėra skausmo; 1 – 4 balai - silpnas skausmas; 5, 6 balai - vidutinio stiprumo skausmas; 7, 8 balai - stiprus skausmas; 9, 10 balų - nepakeliamas skausmas [12, 22].
Tyrimo duomenų matematinė statistinė analizė atlikta naudojant SPSS 13.0 for Windows
ir Microsoft Office Excel 2003 statistinius paketus. Tiriamiesiems požymiams įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai ir vidurkio standartinis nuokrypis (kitaip dar vadinamas standartine paklaida). Vidurkių skirtumų reikšmingumas skaičiuotas pagal Stjudento t kriterijų, priklausomoms imtims.
4.3. Tyrimo organizavimas
Tyrimas buvo atliktas Kauno medicinos universiteto Reabilitacijos klinikos Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriuje (Vandens gydykloje). Tyrimo pradžia 2008 m. spalio mėn., pabaiga – 2009 m. vasario mėn.
Tyrimui atlikti buvo gautas Bioetikos komisijos leidimas (pridedamas).
Visiems pacientams buvo atlikta priekinio kryžminio raiščio operacija, todėl jiems buvo paskirta kineziterapija vandenyje. Pacientams taip pat buvo taikomos fizioterapijos procedūros bei atliekamas masažas.
Į Reabilitacijos klinikos vandens gydyklą pacientai atvykdavo vidutiniškai praėjus 25
dienoms po priekinio kryžminio raiščio operacijos. Mažiausia dienų trukmė po rekonstrukcijos buvo 15 dienų, didžiausia - 35 dienos.
Pacientai buvo testuojami du kartus:
I testavimas buvo atliekamas pacientams atvykus į Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyrių, prieš pradedant pirmąją kineziterapijos vandenyje procedūrą. I testavimo metu buvo vertinama pacientų būklė prieš kineziterapijos vandenyje procedūrų taikymą.
II testavimas buvo atliekamas pabaigus aštuonių kineziterapijos vandenyje procedūrų kursą. II testavimo metu buvo vertinamas paciento būklės pagerėjimas po kineziterapijos vandenyje taikymo.
Kineziterapijos vandenyje procedūros vyko kasdien darbo dienomis. Procedūros buvo individualios, vienos procedūros trukmė 30 min. (12 pav.).
Kineziterapijos vandenyje procedūrą sudarė:
vandens srove (kineziterapijos vandenyje planą žr. prieduose).
Pagerėjus paciento funkciniams rodikliams, krūvis buvo didinamas įtraukiant sunkesnių pratimų, suteikiant papildomą apkrovą ar didinant pratimų atlikimo greitį bei intensyvumą. Suteikti papildomai apkrovai buvo naudojama speciali kineziterapijai vandenyje skirta įranga (žr. prieduose).
Pabaigus kineziterapijos vandenyje procedūrų kursą, visi pacientai pradėdavo kineziterapijos procedūras salėje.
12 pav. Tyrimo organizavimo schema
I TESTAVIMAS II TESTAVIMAS
Kineziterapijosvandenyje procedūrų kursas
5. TYRIMO REZULTATAI
5.1. Blauzdos lenkimo bei tiesimo judesių amplitudės tyrimo rezultatai
Operuotosios kojos blauzdos lenkimo amplitudės rezultatai. Išanalizavus tiriamųjų,
kuriems buvo atlikta priekinio kryžminio kelio raiščio operacija, operuotosios kojos blauzdos lenkimo amplitudės rezultatus pastebėta, kad prieš kineziterapijos vandenyje procedūrų kursą blauzdos lenkimo amplitudės vidurkis buvo 95,6±1,87º, o po kineziterapijos kurso siekė 106,7±1,44º (13 pav.). Vertinant individualius tiriamųjų rezultatus pastebėta, kad prieš kineziterapijos kursą mažiausia blauzdos lenkimo amplitudė buvo 65º, didžiausia 110º. Po kineziterapijos kurso mažiausia blauzdos lenkimo amplitudė buvo 91º, didžiausia - 120 º.
95,6 106,7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Blauzdos lenkim as A m p li tu d ė ( la ip s n ia is ) prieš k ineziterapijos k ursą po k ineziterapijos k urso
13 pav. Tiriamųjų blauzdos lenkimo amplitudė prieš ir po kineziterapijos vandenyje kurso
Lyginant rezultatus prieš ir po kineziterapijos vandenyje, nustatyta, kad blauzdos lenkimo amplitudė padidėjo 11,1±1,13º. Gauti rezultatai statistiškai reikšmingi (p<0,05) (14 pav.). Nustatyta, kad mažiausiai blauzdos lenkimo amplitudė padidėjo 3º, daugiausiai - 27º.
