KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS SLAUGOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KLINIKA

SLAUGOS FAKULTETAS

REABILITACIJOS KLINIKA

Ramunė Kreipavičienė

JUOSMENS MOBILUMO ĮTAKA NĖŠČIŲJŲ DUBENS DUGNO

RAUMENŲ FUNKCINEI BŪKLEI

Magistro darbas

Darbo vadovė

doc. dr. A. Daunoravičienė

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

SLAUGOS FAKULTETAS

REABILITACIJOS KLINIKA

Tvirtinu:

Slaugos fakulteto dekanė prof. dr. Jūratė Macijauskienė 2009

JUOSMENS MOBILUMO ĮTAKA NĖŠČIŲJŲ DUBENS DUGNO

RAUMENŲ FUNKCINEI BŪKLEI

Reabilitacijos magistro baigiamasis darbas

Konsultantė: Darbo vadovas:

kineziterapeutė doc. dr. Algė Daunoravičienė Brigita Zachovajevienė 2009 2009 Recenzentas Atliko: Ramunė Kreipavičienė 2009 2009

KAUNAS, 2009

TURINYS

1.3. Pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu ... 12

1.3.1. DDR funkcijos sutrikimai ... 13

1.3.2. Hipermobilumas ... 17

1.3.3. Netaisyklinga laikysena ... 21

1.3.4. Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS) ... 24

1.4. Dubens dugno, pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai ... 24

2. TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA ... 30

2.1. Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas ... 30

2.2. Tyrimo metodai. ... 31

2.2.1. Literatūros analizė ... 31

2.2.2. DDR jėgos vertinimas ... 32

2.2.3. Juosmens mobilumo vertinimas ... 33

2.2.4. Matematinės statistikos metodai ... 34

2.3. Taikytos metodikos aprašymas ... 34

3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 35

3.1. Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys ... 35

3.2. Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys ... 36

3.3. Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos vertinimo duomenys ... 38

3.4. Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse ... 41

IŠVADOS ... 44

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 45

SANTRAUKA

Kreipavičienė R. Juosmens mobilumo įtaka nėščiųjų dubens dugno raumenų funkcinei būklei; reabilitacijos magistro baigiamasis darbas/ mokslinė vadovė doc.dr Daunoravičienė A.; Kauno medicinos universitetas, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika. – Kaunas, 2009. – 51 p.

Raktiniai ţodţiai: dubens dugno raumenų disfunkcija; dubens dugno raumenų stiprinimas nėštumo

metu; liemens stabilumas; diafragmos, dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai ryšiai. Tyrimo

objektas: nėščių moterų dubens dugno raumenys. Tyrimo problema: Dubens dugno disfunkcijos

problema Lietuvoje vis dar išlieka aktuali, ne tik dėl didelio paplitimo, nesugebėjimo rasti tinkamos pagalbos, bet ir dėl taikomų neefektyvių gydymo metodų. Darbo tikslas: nustatyti juosmens mobilumo įtaką nėščiųjų dubens dugno raumenų funkcinei būklei. Darbo uţdaviniai: įvertinti dubens dugno raumenų jėgos kaitą nėštumo metu kontrolinėje ir tiriamojoje grupėje; įvertinti juosmens mobilumo pokytį nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje ir tiriamojoje grupėse; įvertinti nėščiųjų amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui; nustatyti juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos tarpusavio ryšį. Tyrimo metodika. Buvo tiriama 60 savanorių nėščių moterų, kurios suskirstytos į kontrolinę ir tiriamąją grupes. Pagal amţių tiriamosios buvo suskirstytos į jaunesnių (≤29) ir vyresnių (≥30) grupes. Tiriamajai grupei buvo taikoma sveikatingumo programa baseine. Naudojant dubens dugno raumenų funkcijos matavimo aparatą „Pelvexiser“ buvo atliktas objektyvus dubens dugno raumenų maksimalios jėgos įvertinimas; juosmens mobilumas buvo vertinamas Šoberio testo pagalba. Rezultatai. 38-tą nėštumo savaitę, kontrolinėje grupėje nustatytas juosmens mobilumo (20,03±1,86%, p<0,05) ir dubens dugno raumenų jėgos (25,42 ±2,4%, p<0,05) sumaţėjimas, o tiriamojoje – neţymus tiek juosmens mobilumo (2,06±0,96%, p>0,05), tiek dubens dugno raumenų jėgos (1,49±1,72%, p>0,05) sumaţėjimas. Pakartotino testavimo metu jaunesnių nei 30 m. grupėje juosmens mobilumo sumaţėjimas siekė 9,5±1,74% (p<0,05), vyresnių nei 30 m. grupėje - 15,67±3,29 % (p<0,05). Vyresnių tiriamųjų dubens dugno raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis (18,57±4,32%,). buvo didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (11,75±2,43 %, p<0,05). Kontrolinėje grupėje nustatytas silpnas ryšys (r=0,192) tarp dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo, o tiriamojoje grupėje - vidutinio stiprumo (r=0,635, p<0,05). Išvados: dubens dugno raumenų jėga nuo 28 iki 38 nėštumo savaitės kontrolinėje grupėje maţėjo (p<0,05), o tiriamojoje liko panaši; vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas reikšmingas sumaţėjimas (p<0,05), o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo tendencija; jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų jėga tiek 28-tą, tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių (p<0,05); juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę: išlaikant juosmens mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja. Darbe pateiktos praktinės rekomendacijos.

SUMMARY

Kreipavičienė R. The influence of lumbar spine mobility on pelvic floor muscles functional state during pregnancy; Rehabilitation master‘s final work. / Supervisor Daunoravičienė A. Clinic of Rehabilitation, Faculty of Nursing, Kaunas University of Medicine. – Kaunas, 2009.–51 p.

Key words: pelvic floor dysfunction; pelvic floor training in pregnancy; lumbar spine stability;

diaphragm, pelvic floor and abdominal muscles co-activation. The object of research: pelvic floor muscles of pregnant women. The problem of research: Pelvic floor dysfunction problem is still actually in Lithuania, not only because of increasing prevalence, inability to find effective help, but also of not effective methods of treatment. Aim of the study: to investigate the influence lumbar spine mobility on functional state of pelvic floor muscles. Tasks of the study: investigate change of pelvic floor muscles strength during pregnancy in control and testing group; investigate change of lumbar spine mobility during pregnancy in control and testing group in 28th and 38th pregnancy week; to investigate the influence of pregnant women age on the state of pelvic floor muscles and lumbar spine mobility; to investigate association between pelvic floor muscles and lumbar spine mobility. Methods: 60 volunteer’s pregnant women were investigated. They were divided into control and testing groups; into in younger (≤29) and older (≥30) pregnant women groups. Testing group has been applied to the aqua health program. Pelvic muscles maximum strength was objectively measured using the device „Pelvexiser“; the lumbar mobility was investigated using Shober test. Results: There were observed lumbar spine mobility (20,03±1,86%, p<0,05) and pelvic floor muscles strength (25,42 ±2,4%, p<0,05) reduction in control group though both lumbar spine mobility (2,06±0,96%, p>0,05) and pelvic floor muscles strength (1,49±1,72%, p>0,05) not significant reduction in testing group in 38th pregnancy week. During repeated testing lumbar spine mobility reduction reached 9,5±1,74% (p<0,05) in younger than 30 years pregnant women group and 15,67±3,29 % (p<0,05) in older group. The change of pelvic floor muscles strength reduction (18,57±4,32%, p<0,05) in older than 30 years pregnant women group was more than in younger (11,75±2,43 %, p<0,05). There were assessed weak association (r=0,192, p<0,05) between pelvic floor muscles and lumbar spine mobility in control group, and medium strong (r=0,635, p<0,05) - in testing group. Conclusion: pelvic floor muscles strength was reducing in 28th and 38th pregnancy week in control group (p<0,05), in testing group – has remained similar; Significant reduction was observed in control group during investigation of lumbar spine mobility change during pregnancy (p<0,05), and in testing group – only tendency to reduce; in younger than 30 years pregnant women group, pelvic floor muscles strenght has been higher than the older both in 28th and 38th pregnancy week (p<0,05); lumbar mobility influence pelvic floor muscle strength: pelvic floor muscle strength has not decreased maintaining the lumbar mobility during pregnancy. There were offered practical recommendations in this study.

SANTRUMPOS

DDR - dubens dugno raumenys

DRAS - Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas ŠN – šlapimo nelaikymas

ĮVADAS

Daugeliui moterų tiek nėštumas, tiek gimdymas yra šlapimo nelaikymą (ŠLN) bei daugelį dubens dugno raumenų (DDR) funkcijos sutrikimus lemiantis veiksnys. Paskutiniu metu labai padaugėjo akušerinių dubens dugno traumų bei aiškėjo jų sąsaja su ateityje atsirandančiomis dubens dugno raumenų funkcijos problemomis. Specialistai, teikiantys pirminę prieţiūrą, turi būti labai sąmoningi ir aktyviai imtis prevencinės veiklos uţkertant kelią moterų gyvenimo kokybę maţinantiems sutrikimams (Goldberg, R.P., 2007). DDR disfunkcija yra fiziškai sekinantis ir socialiai aktyvumą ribojantis veiksnys. Jo atsiradimas skatina pasitikėjimo savimi praradimą, bejėgiškumą, depresijos ir nerimo jausmus. (Chiarelli ir Cockburn, 2002). Šiuo metu pasaulyje nuo šios problemos kenčia apie 200 mln. moterų, Lietuvoje – apie 280 tūkst. (Aniulienė, 2002).

Fiziniai pratimai atliekami nėštumo metu stiprina pilvo, nugaros, dubens raumenis, tada gerėja laikysena, priaugama maţiau svorio. Kineziterapeutų darbas akušerijoje yra pakoreguoti fizinius pokyčius, vykstančius nėštumo metu ir po gimdymo, kad sumaţinti organizmo stresą (Sabino J., Grauer J., 2008).

Kaip ir kiti griaučių raumenys, nestiprinami dubens dugno raumenys (DDR) susilpnėja ir atrofuojasi ir turi būti stiprinami. Pratimų metu DDR geriau aprūpinami deguonimi, todėl tampa paslankesni. Vadinasi, lengviau jėgą išlaikyti, nei ją grąţinti. Tačiau klinikinė dubens raumenų pratimų reikšmė buvo sunkiai objektyviai patvirtinama. Nors, logiškai mąstant, DDR pratimų taikymas nėštumo metu ir po gimdymo turėtų sumaţinti šlapimo nelaikymo ir dubens organų nusileidimo bei iškritimo riziką, tačiau daugelio tyrimų rezultatai prieštaringi (Zachovajevas P. ir kt., 2007).

Atliekami tyrimai leidţia suprasti, kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR. Manoma, kad DDR turi dvejopą funkciją: dalyvauja liemens stabilumo palaikyme bei šlapimo ir išmatų šalinime bei laikyme. Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje.

Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla, tad būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą. Visi dubens dugno komponentai sudaro atskirą griaučių-raumenų posistemę, susijusią su tuo, kaip funkcionuoja kitos griaučių-raumenų posistemės (Sapsford, 2001; Franklin, 2003).Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L., 2005).

Juosmens – dubens regionui reikalingas stabilumas tam, kad būtų galima pernešti krūvį liemeniui ir viršutinėms galūnėms. Tačiau, tuo pačiu, turi būti ir pakankamas mobilumas, kad uţtikrinti pakankamą judėjimą.

Temos aktualumas: DDR disfunkcijos problema Lietuvoje vis dar išlieka aktuali, ne tik dėl

didelio paplitimo, nesugebėjimo rasti tinkamos pagalbos, bet ir dėl taikomų neefektyvių gydymo metodų.

Temos naujumas:. Nėštumo metu DDR, dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio, yra

nuolat tempiami ir neišlaiko jiems tenkamo krūvio, todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra sudėtinga. Ilgą laiką buvo manoma, kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms įjungiant dubens judesius neįtakoja DDR funkcinės būklės. Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip atlikti dubens dugno raumenų pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų. Šiuo metu poţiūris šiuo klausimu pasikeitė. Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno, kvėpuojamosios diafragmos bei pilvo ir nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai. Todėl šiame tyrime vertinome dubens dugno raumenų jėgos kaitą aktyvindami tik dubens-juosmens raumenis.

Hipotezė: juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę nėštumo

metu.

Tyrimo tikslas: nustatyti juosmens mobilumo įtaką nėščiųjų dubens dugno raumenų

funkcinei būklei.

Uţdaviniai:

 įvertinti dubens dugno raumenų jėgos kaitą nėštumo metu kontrolinėje ir tiriamojoje grupėje;  įvertinti juosmens mobilumo pokytį nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje ir

tiriamojoje grupėse;

 įvertinti nėščiųjų amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui.  nustatyti juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos tarpusavio ryšį.

1. LITERATŪROS APŢVALGA

1.2. Dubens dugno raumenys

DDR suformuoja dubens dugno pagrindą (ţr. 1 pav.) ir uţtikrina šlapimo bei išmatų sulaikymą dalyvaudami dubens organų padėties palaikyme bei susitraukdami ir uţdarydami esančias angas (Bø, K. ir Sherburn, M., 2005).

1 pav. Dubens dugno raumenys

Tarpvietė – tai kompleksinis struktūrinis vienetas esantis tarp šlapimo ir lytinės sistemų. Dėl tarpusavyje besipinančių raumenų ir fascijų, tarpvietės anatomija yra gana sudėtinga. Tai ypatingai svarbi struktūra, kuri labai daţnai paţeidţiama nėštumo ir gimdymo metu. Įvairūs paţeidimai sutrikdo funkcinį šlapimo ir lytinės bei virškinimo sistemų pajėgumą, kuriam turi įtakos su tuo susijusių raumenų inervacija (Woodman, PJ. ir Graney, D.O., 2002).

DDR griaučių raumenų sudėtį įeina 33% greitųjų ir 67% lėtųjų skaidulų (Konstantinos, H. ir kt., 2006). Greitosios skaidulos treniruojamos greitais ir stipriais susitraukimais, o lėtosios – ilgesniais susitraukimais (išlaikant). Greitosios skaidulos greičiau pavargsta. Lėtosios skaidulos skirtos ištvermės ir pastovaus tonuso palaikymui (Vickers, D. ir Davila, G.W., 2006).

DDR padengti fascija, kuri jungiasi su pasienine dubens organų fascija ir tokiu būdu dalyvauja šių organų palaikyme tam tikroje padėtyje. Pagrindinis palaikomasis dubens pamatas yra m. levator ani., kurio padėtį palaiko jungiamasis audinys, o tonusą – iš juosmens-kryţmens regiono ateinantys nervai (Goldberg, R.P., 2007).

Nepaisant to, kad gilusis ir paviršinis sluoksniai susideda iš skirtingų anatominių struktūrų ir turi skirtingą inervaciją, kliniškai jie veikia kaip vienas funkcinis vienetas. DDR susitraukia iš vien ir tuo pačiu metu, bet jų susitraukimo kokybė ir būdas gali skirtis.

Teisingas susitraukimas apibūdinamas kaip suspaudimas aplink dubens dugno angas ir jų įtraukimas vidine kryptimi. Magnetinio rezonanso tyrimo metu galima stebėti kaip valingo DDR susitraukimo metu uodegikaulis juda link gaktinės sąvarţos, vadinasi, šie raumenys susitraukia koncentriškai. Teisingo susitraukimo metu akimi jokio dubens judesio nesimato (Bø, K. ir Sherburn, M., 2005; Konstantinos, H. ir kt., 2006).

Aplink esančių stabilizuojančių juosmens – dubens regiono raumenų, tokių kaip skersinio pilvo, juosmens ir dauginių, aktyvacija padeda DDR aktyvacijai (Konstantinos, H. ir kt., 2006). Submaksimalus DDR susitraukimas turi būti atliekamas izoliuotai. Maksimalaus susitraukimo metu stebimas apatinės pilvo dalies raumenų įsitraukimas vidine kryptimi (būtent m. transversus abdominis bei m. internus oblique) (Bø, K. ir Sherburn, M., 2005).

Dubens raumenys yra dalis stuburo stabilumo mechanizmų. Jų funkcijos yra tarpusavyje susiję su kitomis raumenų sistemomis (Sapsford R., 2004).

1.2. DDR funkcijos

Dubens dugnas yra griaučių raumenų sistemos vienetas, ir, kaip ir kiti tokie vienetai, turi pasyvias, nervines ir aktyvias kontrolės sistemas (ţr. 2 pav.).

Pasyviosios sistemos pagrindą sudaro fascijos ir raiščiai, kurių išsitempimo galimybės priklauso nuo genetinių jungiamojo audinio faktorių , gimdymų įtakos ir daţno stanginimosi tuštinimosi metu. Nervinė subsistemos kontrolė priklauso nuo skirtingo sensorinio grįţtamojo ryšio iš daugybės raumenų verpsčių, esančių DDR.

Aktyviosios subsistemos rolė yra uţtikrinti šlapimo sulaikymą ir dubens dugno organų palaikymą veikiant gravitacijai. Šios funkcijos reikalauja gebėjimo pradėti veikti prieš padidėjant vidiniam pilvo spaudimui (Beazel J. R., 2004).

Nervinė reguliacinė sistema Aktyvioji Sistema Raumenys Fascijos Pasyvioji sistema Kaulai Sąnariai Raiščiai

2 pav. Stabilumo komponentai

Kegelis dubens dugno funkcijas apibrėţia, kaip atraminę, sutraukiamąją ir seksualinę (Shelly, 2005).

Atraminė funkcija. Dubens dugnas suteikia atramą dubens organams De–Lancey J.ir

Richardson A. (1992) teigia, kad normali dubens organų padėtis pasiekiama per raiščius iš viršaus ir per dubens dugno raumenų fasciją iš apačios. Jie taip pat pastebėjo, kad norint atkurti organų padėtį reikia skirti dėmesio raiščių atramos ir dubens dugno raumenų funkcijų atstatymui. Poilsio metu dubens dugno raumenys išlaiko minimalų poilsio tonusą. Raumenų aktyvumas padidėja, kai didėja vidinis pilvo spaudimas. Gravitacijos jėgos ir padidėjęs vidinis pilvo spaudimas (pvz., juokiantis, kosint, čiaudint, keliant sunkius daiktus) paskatina dubens organų iškritimą. Stiprūs dubens dugno raumenys padeda palaikyti organus prieš padidėjusį vidinį pilvo spaudimą ir palaiko normalią funkciją. Atraminę funkciją pirmiausiai atlieka lėto susitraukimo raumenų skaidulos (Shelly, 2005).

Kadangi papildoma dubens dugno raumenų funkcija yra atraminė-palaikomoji, tai pertempus šiuos raumenis palaipsniui gali vystytis atrofija, sunkesniais atvejais - receptorių ir nervų pakenkimas, sąlygojantis refleksų reguliacijos sutrikimus. Todėl daţnai šis raumenų silpnumas pasireiškia daliniu nevalingu šlapimo nelaikymu, sąstoviais maţajame dubenyje, gimdos nusmukimu, raiščių išsitempimu ar skausmais (Mens ir kt., 2001).

Sutraukiamoji funkcija. Esant normaliam šlapimo laikymui dubens dugno raumenys uţdaro

šlaplę. Kai funkcija normali, anga uţdaroma greitai faziniu, greitai susitraukiančių, dubens dugno raumenų skaidulų pagalba. Angos uţdarymas poilsio metu atliekamas lėtai susitraukiančių raumenų

skaidulų. Normalus šlapimo laikymas yra tada, kai spaudimas šlaplėje yra didesnis, nei spaudimas šlapimo pūslėje. Sutraukiamosios funkcijos praradimas gali sukelti šlapimo nelaikymą (Shelly, 2005).

Seksualinė funkcija. Makštis turi labai maţai sensorinių nervų skaidulų (Chiarelli, 1995).

Dubens dugno raumenys suteikia propriorecepcinius pojūčius, kurie prisideda prie seksualinio malonumo.

B. Carrière (2002) išskyrė tokias dubens dugno raumenų funkcijas:

 DDR turi būti pakankamai stiprūs, kad palaikytų šlapimo pūslę, makštį, tiesiąją ţarną ir vidinius pilvo organus.

 Raumenų atsipalaidavimas yra reikalingas tuštinantis ir šlapinantis bei gimdymo metu.

 Raumenys uţtikrina šlapimo ir išmatų sulaikymą.

 Kosulio, čiaudėjimo, bėgimo ir šokinėjimo metu greiti susitraukimai uţkerta kelią nevalingam šlapimo išsiskyrimui.

 Lytiškai santykiaujant ir orgazmo metu DDR susitraukinėja valingai arba nevalingai.

 DDR dirba kartu (sinergetiškai) su diafragma.

 DDR veikla turi būti koordinuojama su pilvo, nugaros, šlaunų raumenų aktyvumu.

Šlapimo sulaikymo mechanizme dalyvauja daugelio dubens, spinalinių bei supraspinalinių veiksnių visuma. Šiame mechanizme taip pat be galo svarbus šlaplės sienelių lygiųjų bei skersaruoţių raumenų susitraukimas, pakankama kraujotaka, nepaţeisti raiščiai ir fascijos, palaikančios organus optimalioje padėtyje didėjant vidiniam pilvo slėgiui (Bø, K. ir Sherburn, M., 2005).

Šlaplės palaikymą tam tikroje padėtyje uţtikrina priekinė makšties sienelė, vidinė dubens fascija, sausgyslinis tarpvietės centras bei išangės keliamasis raumuo (DeLancey, J., 2001). Išangės keliamasis raumuo, vidinė dubens fascija bei raumeninės šlaplės struktūros sudaro sistemą, kurių koordinuota veikla priklauso nuo centrinės nervų sistemos (DeLancey, J., 2001).

1.3. Pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu

Nėštumo metu spaudţiant vaisiui, dirbant sunkesnį fizinį darbą, esant ypač silpniems pilvo, diafragmos, nugaros raumenims, pertempiami dubens dugno raumenys, kadangi šios keturios raumenų grupės veikia kaip funkcinis atraminis vienetas (Mens ir kt., 2001). Visos šios problemos nėštumo metu riboja gyvenimo kokybę ir daţnai sukelia skausmą.

Daţniausiai sutinkamos šios pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu:

 DDR funkcijos sutrikimai.

 Hipermobilumas – stabilumo stoka.

 Netaisyklinga laikysena.

 Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS).

1.3.1. DDR funkcijos sutrikimai

Dubens dugnas turi palaikyti didėjantį gimdos svorį. Paprastai nėštumo metu DDR yra pertempti ir neišlaiko jiems tenkamo krūvio. Šis raumenų funkcijos susilpnėjimas gali įtakoti ne tik šlapimo nelaikymo epizodus, bet ir nugaros skausmus. Dubens dugno raumenų silpnumas labai daţnai yra stipraus persitempimo (daugkartiniai nėštumai), bendro, tos srities silpnumo ir paţeidimo, paprastai gimdymo traumos, pasekmė.

Afrikos valstybėje, Kamerūne, DDR disfunkcijos paplitimas yra maţesnis nei Europoje ir Šiaurės Amerikoje, todėl laikoma, kad DDR disfunkcija yra sociokultūrinė liga, kadangi Kamerūno moterys daţniausiai įtraukia dubenį į šokių judesius ir kasdieninę veiklą. Maţesnis problemos paplitimas Islamiškose šalyse aiškinamas tuo, kad religingi asmenys meldţiasi penkis kartus per dieną tokioje padėtyje, kuri stipriai sumaţina dubens dugno apkrovą (Carrière, 1998).

Literatūroje kalbama apie DDR disfunkcijos priklausomybę nuo rasių. Pranešimai apie retai pasitaikančią DDR disfunkciją tarp kinų moterų, paskatino Zacharin atlikti ţemo socialinio-ekonominio moterų sluoksnio lavonų skrodimus Hong Konge. Atradimai parodė, kad keliamųjų išangės raumenų kompleksas buvo daug geriau išsivystęs nei pas vakarų šalių moteris, ir turėjo tankesnę raumenų masę. Jungiamasis audinys juosiantis makštį ir išangės kanalą iki raumenų ribos buvo akivaizdţiai tankesnis ir stipresnis. Buvo padaryta išvada, kad retesni DDR disfunkcijos atvejai priklausė nuo audinio kokybės, galbūt sunkaus darbo, minimalaus nutukimo ir ţemo ūgio. Kinų moterų susitapatinimas su vakarietiška kultūra tęsėsi daug metų. Dabar nurodoma, kad tos šalies moterų DDR disfunkcijos daţnumas yra toks pats kaip ir vakaruose. Gali būti jog prie to privedė sumaţėjęs dubens dugno ir pilvo raumenų aktyvumo sinergijos lygis, sąlygotas daugiau sėdimo gyvenimo būdo (Sapsford, 2001). Tarp juodaodţių moterų vyraujanti tam tikra dubens forma taip pat gali būti susijusi su maţesniu DDR disfunkcijos paplitimu tarp šių moterų (Handa ir kt., 2003).

Kaip teigia Kim ir kt. (2005) DDR funkcijos sutrikimų paplitimo skirtumai gali būti susiję su paveldėtais anatominiais ir fiziologiniais skirtumais rasinėse grupėse. Grodstein ir kt. (2003) nustatė,

kad nevalingas šlapimo išsiskyrimas yra daugiau paplitęs tarp baltaodţių moterų. DDR disfunkcijos paplitimas tarp juodaodţių moterų yra 21,2% maţesnis.

DDR disfunkcija daţniausiai turi kompleksinę prieţastį (Hannestad ir kt., 2004; Nygaard ir kt., 1996). Anatominis paaiškinimas akcentuoja šlaplės ir šlapimo pūslės kampo pakitimus dėl pertemtų arba suţalotų dubens dugno audinių (Burgio ir kt., 1986). Kiekybiniai ir kokybiniai vidudubeninės fascijos pokyčiai ir pakitusi keliamųjų išangės raumenų funkcija yra svarbūs etiologiniai faktoriai vystantis DDR disfunkcijai (Kim ir kt., 2005). Gimdţiusių ir vyresnio amţiaus moterų tarpe atsiranda DDR morfologiniai pokyčiai, tokie kaip raumeninių skaidulų skersmens pakitimas ir pan. (Sapsford, 2001). Vienas bendrai pripaţintas etiologinis faktorius yra dubens dugno atraminių audinių paţeidimas gimdymo metu (Burgio ir kt., 1986; Persson ir kt., 2000).

DDR funkcijos sutrikimai:

 Šlapimo nelaikymas

 Išmatų nelaikymas

 Dubens organų nusileidimas ar iškritimas

 Lėtinio skausmo sindromas

 Seksualinės problemos (Bo, K. ir Braekken, I.H., 2005).

Šlapimo nelaikymas - tai būklė, pasireiškianti nevalingu šlapinimusi dėl šlapimo pūslės

kontrolės praradimo. Tarp penkiasdešimtmečių nelaikančiųjų šlapimo yra apie 20%, tarp šešiasdešimtmečių apie 30%, ir net aštuonios-devynios iš dešimties nelaiko šlapimo perkopusios 75-uosius metus. Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis, dėl DDR disfunkcijos pasaulyje kenčia beveik 200 mln. moterų. Lietuvoje su šia problema susiduria beveik 300 tūkstančių moterų. Statistika rodo, kad šlapimo nelaiko kas antra gimdţiusi trisdešimtmetė moteris (Aniulienė, R., 2002). Šlapimo nelaikymas plačiai paplitusi būklė, palietusi JAV net 13 milijonų ţmonių, 85% jų yra moterys. Moterys patiria šlapimo nelaikymą du kartus daţniau nei vyrai (Smith, R. ir kt., 2007).

Fizinio krūvio metu šlapimas nesulaikomas dėl susilpnėjusių DDR ir šlapimo pūslės rauko nepakankamumo bei hipermobilios šlaplės. Tai gali atsitikti po traumą sukėlusio gimdymo, anatomiškai pakitus šlapimo takų padėčiai. Net 85 % nuo šios ligos kenčiančių moterų yra gimdţiusios (Smith, R. ir kt., 2007). Mat po gimdymo gali pakisti moters šlapimo ir lytinės sistemos anatomija ir fiziologija. Lyties organai gali pasislinkti ţemyn, dėl ko ir sutrinka šlapimo pūslės „uţsidarymo“ funkcija, pakinta spaudimų gradientas šlaplėje ir šlapimo pūslėje (Goldberg, R.P., 2007).

Kadangi šlapimo nelaikymas yra susidrovėjimą kelianti būklė, tikėtina, kad daugelis atvejų yra neţinomi ir negydomi, bei lemia socialinę izoliaciją, depresiją, bei maţina savigarbą (Smith, R. ir

kt., 2007). Šlapimo nelaikymas susijęs su didelėmis ekonominėmis išlaidomis. Šlapimo nelaikymas gydymas JAV per metus kainuoja apie 11-12 bilijonų dolerių, apytiksliai 2000 dolerių kiekvienam pacientui per metus. Apytikriais apskaičiavimais šlapimo nelaikymo paplitimas vyrauja nuo 2% iki daugiau kaip 50% (Smith, R. ir kt., 2007).

Daţniausi DDR disfunkciją sąlygojantys veiksniai:

 nėštumas ir gimdymas;

 amţius;

 daţnas sunkaus svorio kėlimas;

 ilgai besitęsiantis kosulys;

 nutukimas;

 daţnas stanginimasis (vidurių uţkietėjimas);

 menopauzė;

 daţna infekcija;

 kai kurie medikamentai;

 šlapimo takų displazijos;

 neuroraumeniniai sutrikimai;

 stresas;

 rūkymas, kofeino vartojimas;

 harmoniniai pokyčiai menopauzėje;

 didelis gimdymų skaičius (Smith, R. ir kt., 2007; Ewings, P. ir kt., 2005).

A. L.O’ Boyle ir kt. (2003) atlikto tyrimo metu buvo nustatinėjama kaip pasikeitė moterų dubens organų padėtis nėštumo metu ir kurios iš tiriamųjų patyrė dubens organų nusileidimą. Dubens organų nusileidimas buvo vertinamas balais. Išvadoje pranešama, kad nėštumas įtakoja dubens organų padėtį (J. Buivydienė, 2004).

Autoriai H. P. Dietz ir kt. (2003) tyrė DDR funkciją visais nėštumo trimestrais. Atliktas tyrimas. Jame dalyvavo 200 tiriamųjų. Išvadose teigiama, kad gimdymas turi tiesioginę įtaką dubens organų nusileidimui. Natūralaus gimdymo metu organai nusileidţia ţemiau nei gimdant cezario pjūvio pagalba. Šių organų nusileidimas turi reikšmės DDRfunkcijos sutrikimams (J. Buivydienė, 2004).

J. Buivydienės atlikto tyrimo išvadose atsispindi, kad nėštumo metu ir po gimdymo DDR tonusas silpnėja, o jėga nėštumo eigoje ir po gimdymo kinta: I-II trimestre – didėja, II – III trimestre – sumaţėja, o III – po gimdymo padidėja (J. Buivydienė, 2004).

Teigiama, kad gimdymo poza taip pat gali sąlygoti DDR disfunkciją. Maţesnis DDR disfunkcijos paplitimas Afrikoje ir Kinijoje aiškinamas tuo, kad šiose regionuose moteris gimdymo metu yra atsitūpusi, keturpėsčia arba stovimoje padėtyje, kas yra funkcionaliau nei gimdymas gulint ant nugaros, kurio metu dubens dugnas yra ištempiamas nefunkcionaliai (Carrière, 1998).

Kiti veiksniai nulemiantys DDR disfunkcijos etiologiją yra vaisiaus ypatybės, operaciniai, vaginaliniai gimdymai, ilga antroji gimdymo stadija ir anestezija. Duomenys apie šiuos kintamuosius yra įvairūs, vieni autoriai nurodo ryškią priklausomybę, kiti - jokio poveikio.

Burgio ir kt. (2003), tyrę DDR disfunkcijos potencialius rizikos veiksnius nurodė, kad anestezija, antros gimdymo stadijos trukmė, įplyšimai, vaisiaus galvos ypatybės ir sunkiausio vaisiaus svoris nesusijęs su. DDR disfunkcija. Kim ir kt. (2005) nurodo, kad gimdymų skaičius, vaginalinis gimdymas, menopauzė ir senėjimas yra labiausiai susiję su vidudubeninės fascijos ir keliamojo išangės raumens disfunkcija.

Tam tikri moterų dubens tipai gali padidinti neuroraumeninių traumų pavojų DDR Šios traumos gali atsirasi nėštumo ir gimdymo metu, bei dėl kitų būklių, kurios nesusiję su nėštumu (Handa ir kt., 2003).

Persson ir kt. (2000) tyrime, kuris siekė nustatyti įtampos šlapimo nelaikymo akušerinius rizikos veiksnius, buvo nustatytas reikšmingas tarpusavio ryšys tarp įtampos šlapimo nelaikymo chirurginio gydymo ir prieš tai buvusio vaginalinio gimdymo, cukrinio diabeto, motinos amţiaus pirmo gimdymo metu, epidurinės anestezijos vaginalinio gimdymo metu ir kūno masės indekso paskutinio gimdymo metu. Gauti duomenys rodo, kad pirmas gimdymas labiausiai suţaloja dubens dugną; vėlesni gimdymai neţymiai padidina DDR disfunkcijos riziką. Grodstein ir kt. (2003) nurodė, kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų, kurios yra gimdţiusios vyresnio amţiaus, ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu.

Konservatyvus DDR disfunkcijos gydymas pastaruoju metu kelia didelį susidomėjimą. Konservatyvių terapijų atlikimo bei tyrinėjimo metodai labai patobulėjo, dėlto daugiau leidţia suprasti apie jų naudą, arba nepakankamą naudą, susijusių su invazinėmis intervencijomis (Cornella, J.L., 2004).

Didţiausias efektyvumas pasiekiamas DDR pratimus atliekant priţiūrint specialistui, nes tik verbalinė konsultacija yra nepakankama (Freeman, R.M., 2004). Vickers, D. ir Dvaila G.W., (2006) teigia, kad 50% pacientų Kegelio, pratimus atlieka neteisingai.

Pirmas konservatyvus būdas gydyti įtampos šlapimo nelaikymui yra valingi DDR pratimai, kurie buvo sukurti ginekologo Arnoldo H. Kegelio 1948 m. (Sapsford, 2001). DDR disfunkcijos prevencijai, moterys buvo skatinamos atlikti DDR pratimus nėštumo metu ir po gimdymo (Morkved ir kt., 2003).

Neumann, P.B. ir kiti atliko sisteminę literatūros apţvalgą, kurios tikslas buvo atlikti literatūros analizę ir pristatyti aiškius įrodymus apie DDR pratimų efektyvumą, atliekamų be ir kartu su papildomomis priemonėmis (grįţtamojo ryšio terapija, elektrostimuliacija (ES), makšties konusais) gydant šlapimo disfunkciją. Jie nustatė akivaizdų DDR pratimų efektyvumą gydant šlapimo disfunkciją, tačiau reikalingos papildomos studijos nustatyti optimalias gydymo programas ir treniravimo protokolus įvairiems pacientams, turintiems skirtingą simptomatiką. Šios studijos metu paaiškėjo, jog teigiami pokyčiai atliekant DDR pratimus pastebimi praėjus nuo vienos savaitės iki šešių mėnesių, tačiau DDR jėga padidėja tik nuo treniravimo pradţios praėjus maţiausiai trims mėnesiams (2006).

1.3.2. Hipermobilumas

Hipermobilumas daugelyje literatūros šaltinių apibūdinamas kaip nestabilumas.

Apatinės nugaros dalies stabilumas – tai stuburo gebėjimas išlaikyti padėtį tiek statinėje padėtyje, tiek dinaminio judesio metu (Barr K.P. ir kt., 2005).

Nėštumo metu auga gimda ir didėja pilvo apimtis. Kartais moters svoris per kelis mėnesius padidėja iki 25%. Raumenys nespėja adaptuotis „naujomis sąlygomis“ Nepakankamas fizinis aktyvumas maţina raumenų jėgą, ištvermę ir pablogina koordinaciją. Todėl sutrinka raumenų funkcija stabilizuoti sąnarius ir stuburą. Svorio centras pasislenka į priekį, gali padidėti juosmens linkis. Krūvis tenka ne tarpslanksteliniams diskams, o uţpakaliniams tarpslanksteliniams ir kryţmeniniams - klubų sąnariams (art. sacroiliacae).

Didelę reikšmę nugaros skausmų nėštumo metu atsiradimui turi hormonų (relaksino, estrogenų, progesterono, prolaktino ir kt.) pusiausvyros kitimas. Vandens ir natrio susilaikymas jungiamajame audinyje apie sąnarius sukelia raiščių laisvumą. Manoma, kad naktiniai nugaros skausmai antroje nėštumo pusėje susiję su hipervolemijos ir apatinės tuščiosios venos (vena cava inferior) spaudimu. Todėl sutrinka veninio kraujo nutekėjimas iš ekstraduralinių veninių rezginių. Vystosi hipoksija ir metabolizmo pakitimai nemielinizuotose skaidulose. Hormonai sukelia pasikeitimą raiščių įsiterpimo į kaulą taške. Itin svarbus geltonkūnio išskiriamo relaksino kiekio svyravimas. Hormono koncentracija kraujyje nuolat didėja iki 24 nėštumo savaitės ir vėliau maţai kinta. Relaksinas didina raiščių laisvumą, minkština kremzles ir sukelia sinovijos išvešėjimą. Tai padeda moters organizmui pasiruošti gimdymui. Tačiau relaksuoti raiščiai ir kapsulės maţina stuburo ir sąnarių stabilumą. (Lockstad, 2003).

Paprastai, kai mes gulime ar stovime dubuo yra fiksuotas arba stabilioje padėtyje, tačiau vaikštant mobilumas, taip pat kaip ir stabilumas, turi būti optimalus, t.y. reikalingas kintantis

kryţmeninio klubo sąnario stabilumas (stabilumas esant apkrovai, ir mobilumas, kai apkrovos nėra). Kryţmeninio klubo sąnario stabilizavimo problemą išsprendţia paties šio sąnario sutvirtinimo ir fiksavimo mechanizmas, apibūdinamas kaip pasyvus ir aktyvus stabilumas (ţr. 2 ir 3 pav.). Kryţmeninio klubo sąnario fiksavimo galimybę apsprendţia netaisyklingi sąnario paviršiai.

2 pav. Pasyvus stabilumas

Stabili aplinka su atitinkančiais sąnarių paviršiais, kai nereikalingos pašalinės jėgos sistemos stabilumui išlaikyti.

Kaulinės struktūros:

 kauliniai elementai;

 jėgos, kurios susidaro nuo raumenų prisitvirtinimo prie kaulo vietos;

 neutrali stuburo padėtis;

 kryţmeninio klubo sąnario sąnarinių paviršių stabilumas.

Aktyvus stabilumas susideda iš keleto mechanizmų. Pirmiausiai, kryţkaulio rotacija pirmyn, atsirandanti krūvio metu, t.y., keliantis iš gulimos padėties į sėdimą arba stovimą padėtį padidina uţpakalinio raiščio tempimą, kuris sukelia didesnį sąnarinių paviršių spaudimą. Tokiu būdu kryţmeniniui klubo sąnariui suteikiama daugiau stabilumo. Antra vertus, kryţmeninio klubo sąnario sąnarinių paviršių spaudimą padidina krūtininė-juosmeninė fascija ir raumenys. Dauginis ir skersinis pilvo raumenys yra tvirtai sujungti raiščių ir tvirtinasi aplink kryţmeninį klubo sąnarį. Nustatyta, kad skersinio pilvo raumens susitraukimas sutvirtina kryţmeninį klubo sąnarį ir taip dauginio ir skersinio

pilvo raumenų ko-kontrakcija dar pagerina liemens stabilumą. Abu šie raumenys yra tiek liemens, tiek dubens stabilizatoriai. Akivaizdu, kad dubens dugnas taip pat dalyvauja uţtikrinant dinaminį stabilumą juosmens-dubens srityje.

3 pav. Aktyvus stabilumas

Šis terminas naudojamas apibūdinti raumenims, dalyvaujantiems kryţmeninio klubo sąnario stabilizavime.

Išorinių jėgų poveikis, uţtikrinantis sistemos stabilumą:

 diafragma;

 dubens dugnas;

 dauginiai raumenys;

 skersinis pilvo raumuo;

 krūtininė-juosmeninė fascija;

 uţpakalinės juosmens raumens skaidulos.

Judesių valdymas – kitas veiksnys stabilizavimo pratimų mechanizme. Nervų sistemai,

kontroliuojančiai juosmeninės stuburo dalies stabilumą, reikalinga numatyti, kiek motorinių vienetų aktyvuoti, norint uţtikrinti raumens gebėjimą atlikti atitinkamą funkciją. Judesių reguliacijos sutrikimus lemia aferentinių impulsų stoka, trukdanti griţtamųjų ryšių susidarymui. Pacientams, turintiems nugaros problemų, stebima uţdelsta nervinė impulsacija iš aukštesniųjų nervų sistemos

sričių, nes neuţtenka informacijos apie stuburo komponentų būklę. Dėl to maţėja raumens aktyvumas, jis silpsta ar atrofuojasi.

Richardson su bendraautoriais (2005) atliko tyrimą, kuriame tiriamiesiems su lokalių raumenų disfunkcija parinkti specialūs pratimai, įtraukiant pakartotinius izometrinius dauginio ir skersinio pilvo raumenų susitraukimus (tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų jėgos ir ištvermės gerinimas nebuvo įtrauktas). Išvadose teigiama: lokaliųjų raumenų skersmuo padidėjo, tiriant ultragarsinės diagnostikos metodu. Judesių valdymo gerinimo etape atliekami izometriniai pratimai, įtraukiantys dauginio, skersinio pilvo raumenų susitraukimus gulint ant pilvo, nugaros ar skausmą maţinančiose padėtyse. Daugkartinis tikslus pratimų kartojimas sudaro nervų sistemoje dominantę, t.y. automatinį raumens įsijungimą į judesio ir statinės padėties išlaikymą. Sąlyginai sveikų ţmonių lokalieji raumenys aktyvuojami anksčiau uţ globaliuosius, o besiskundţiančių nugaros skausmais - atvirkščiai.

Statinis ir dinaminis stabilumas pasiekiamas kai aktyvios, pasyvios ir kontrolinės sistemos dirba kartu. Biomechaniniai dubens sąnarių fiksavimo modeliai apibrėţiami vadinamais formos ir jėgos dominančių principais. Raumenų – raiščių sistema, valdoma nervų sistemos atsakinga uţ jėgos dominantę. Raumenys skiriami į dvi funkcines sistemas: gilieji/lokalūs ir paviršiniai/globalūs. Lokalieji yra atsakingi uţ smulkius, suderintus, tarpsegmentinius, nespecifinius jėgos krypčiai judesius, o, tuo tarpu globalieji raumenys kontroliuoja stuburo orientavimą į tiesioginius judesius.

Judesių kontrolės koncepcija, kur giliųjų raumenų korsetas ir globalių raumenų veikla yra suderinta, lemia juosmens - dubens stabilumą. Tiesiamasis nugaros raumuo, dvigalvis šlaunies raumuo ir didysis sėdmens raumuo yra svarbiausi raumenys jėgos dominantės palaikymui. Skersinis pilvo raumuo ir DDR yra svarbūs juosmens – dubens regiono stabilizavimui.

Dėl patologinių biomechaninių ir hormoninių kitimų atsiranda sąnarių ir stuburo segmentų nestabilumas. Todėl sąnarinėse kapsulėse, raiščiuose, sausgyslėse dirginami skausmo receptoriai. Nestabilumą stengiasi kompensuoti raumenys, tačiau tai trunka neilgai, kadangi jie negali pilnavertiškai pakeisti raiščių funkcijos. Raumuo vargsta, blogėja metabolizmas, jie įsitempia. Spazmuotas raumuo sukelia skausmą. Bet refleksinį raumens įsitempimą gali sukelti raiščių ir sąnarių dirginimas (Lockstad, 2003).

Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys. Tie raumenys vadinami laikysenos raumenimis, jie yra trumpi, giluminiai, neatliekantys judesių, tačiau stabilizuojantys sąnarius raumenys. Šią funkciją atlieka toniniai raumenys, uţtikrinantys gerą dinaminį stabilumą liemenyje. Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys – skersinis pilvo (m. transversus abdominis), dauginiai (m. multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo (m. internus obliquus) raumenys.

Esant susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas, tiesiogiai įtakojantis apatinės nugros dalies skausmus (Barkauskas, 2002). Skausmas

slopina šio raumens susitraukimą atliekant įvairius judesius galūnėmis ir taip prarandamas apsauginis stabilizavimo efektas. Palaipsniui toninis raumuo (skersinis pilvo) tampa faziniu t.y. dalyvauja liemens judesiuose ir neuţtikrina liemens stabilumo einant, bėgant ar tiesiog atliekant judesius rankomis (Mohr, 1990).

Kulig K. ir kolegų atlikto tyrimo hipotezė teigė, kad liemens segmentinių judesių skirtumai įtakoja apatinės nugaros dalies skausmą. Tyrimo metu buvo nustatyta, kad tiriamosioms, kurios skundėsi apatinės nugros dalies skausmu, buvo daugiau padidėjęs juosmeninės dalies mobilumas, nei toms, kurios nesiskundė skausmu. Padidėjęs mobilumas buvo nustatytas L4-L5 ir L5-S1 segmentuose. (Kulig K., ir kiti, 2007).

Juosmens – dubens regionui reikalingas stabilumas tam, kad būtų galima pernešti krūvį liemeniui ir viršutinėms galūnėms. Tačiau, tuo pačiu, turi būti ir pakankamas mobilumas (fiziologinės amplitudės ribose), kad uţtikrinti pakankamą judėjimą (Stéphanie J., 2006).

1.3.3. Netaisyklinga laikysena

Esant silpniems raumenims palaipsniui susiformuoja netaisyklinga nėščiosios laikysena, dėl ko nėščioji daţnai gali jausti skausmus juosmeninėje ir krūtininėje (tarp menčių) dalyse, keliuose ir pėdose (Osgaard ir kt., 1994). Netaisyklinga laikysena daţnai susijusi su krypuojančia eisena.

Taip pat dėl hormonų pokyčių padidėja dubens ir juosmeninės dalies sąnarių paslankumas, kuris įtakoja netaisyklingos nėščiosios laikysenos formavimąsi.

Kita prieţastis, įtakojanti netaisyklingos laikysenos formavimąsi, yra palaipsniui didėjantis vaisiaus apimtis ir svoris, moteris priversta atsilošti atgal, kad išlaikytų pusiausvyrą stovėdama ar eidama. Dėl to gali padidėti juosmens linkis ir persitempti minkštieji audiniai. Tačiau pagal olandų atliktą studiją (rentgeno pagalba), nagrinėjusią laikysenos pokyčius nėštumo metu, teigiama, kad juosmens linkis maţėja. Bendras skausmas gali kilti dėl raumenų ir raiščių bei kraujotakos dubens raumenyse ir raiščiuose pasikeitimo (Bastiaanssen, 2004).

Kalbant apie generalizuotą, t.y. viso kūno pusiausvyros lygmenį, reikia paminėti kūno masės centrą, kaip labiausiai įtakojantį veiksnį. Dėl vienokių ar kitokių prieţasčių, pasislinkus kūno masės centrui, apatinės nugaros dalies struktūros patiria daug didesnę kompresinę apkrovą. Šiuo atveju pakenkimo lygmuo tiesiogiai priklauso nuo struktūrų, uţtikrinančių nugaros stabilumą, gebėjimo suvaldyti atsiradusią apkrovą. Kitas stabilizacinis apatinės nugaros dalies lygmuo atsakingas uţ dubens ir juosmeninių slankstelių padėties kontrolę ir valdymą. Šiame lygmenyje svarbiu veiksniu tampa fiziologiniai stuburo linkiai (juosmeninis linkis) bei viso kūno laikysena. Pačiame ţemiausiame stabilizacijos kontrolės lygmenyje atsiduria tarpslanktelinių judesių (slinkimas ir sukimas) valdymas.

Sihvonen T. atliktame tyrime buvo nustatyta, kad nugaros raumenų atsipalaidavimo laipsnis lygiagrečiai susijęs su skausmo intensyvumu, ir aktyvumo lygis judesio metu turi atvirkštinę priklausomybę judesių ribotumo lygiui (1998).

Laikysenos pokyčius įtakoja šie kitimai:

1. Nėštumo metu nutolsta krūtinkaulio kardinė atauga, stuburas išsitiesia, pečiai ir galva atlošiami atgal, nugara išsilenkia.

2. Kaklo linkis didėja į viršutinę kaklo keterą, galva pirmyn (tokia padėtis reikalinga pečių išlyginimui).

3. Bendras kūno masės centras svyruoja pirmyn ir atgal, dėl gimdos ir jos komponentų masės padidėjimo.

4. Tam, kad kompensuotų gravitacijos centro poslinkį, gali padidėti juosmens linkis ir kelių hiperekstenzija (keliai per daug išsitiesia tam, kad, pasikeistų gravitacijos linija). Todėl daţnai netinkamai apkraunami kelių ir pėdų sąnariai.

5. Kinta kūno masės centras, pasislenka pirmyn ir tenka didesnis krūvis nugaros ir pilvo raumenims.

Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys. Tie raumenys vadinami laikysenos raumenimis, jie yra trumpi, giluminiai, neatliekantys judesių tačiau stabilizuojantys sąnarius raumenys. Šią funkciją atlieka toniniai raumenys, uţtikrinantys pakankamą dinaminį stabilumą liemenyje. Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys: skersinis pilvo (m. transversus abdominis), dauginiai (m. multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo(m. internus obliquus) raumenys. Esant susiformavusiai netaisyklingai kūno laikysenai ar funkciniams nugaros skausmams ypatingą dėmesį būtina kreipti laikysenos kontrolei ir kūno judėjimo mechanikai. Vertikalioje padėtyje atraminę palaikomąją liemens ir vidaus organų funkciją atlieka pilvo, nugaros, kvėpavimo diafragmos bei dubens dugno raumenys (Carriere, 2002).

Laikysenos kontrolės lavinimui didelis dėmesys skiriamas pilvo raumenų stiprinimui be aktyvinimui. Skersinio pilvo raumens aktyvavimas stabilizuoja liemenį ir uţtikrina geresnį viršutinių ir apatinių galūnių funkcionavimą.

Carriere (2002) nurodo, kad pilvo raumenų treniravimas yra būtinas norint sustiprinti silpnus DDR ir atstatyti jų funkciją, nes tuo metu, kai raumuo išmoksta dirbti daugelyje kombinacijų, jis toliau automatiškai savaime treniruojasi atliekant kasdieninio gyvenimo veiksmus. Yra labai sunku aptikti ir sąmoningai aktyvuoti skersinius pilvo raumenis. Kada skersinis pilvo raumuo yra aktyvus ir yra gerai įsitempęs jis atpalaiduoja juosmeninę nugaros dalį. Kada sėdimieji gumburai atitolsta nuo vienas kito,

apatinė skersinio pilvo raumens dalis sutrumpėja, sėdimiesiems gumburams priartėjus, skersinis pilvo raumuo pailgėja. Tai rodo, kad skersinis pilvo raumuo ir DDR yra antagonistai, kurie visada funkcionuoja kaip pora (Franklin, 2003).

Skersinio pilvo ir dubens dugno raumenų atsakas sustiprėja kuomet pratimai atliekami esant geram juosmens-kryţkaulio linkiui. Pradinė padėtis pasilenkus ir nugaros lenkimas atliekant pratimus, aktyvuoja sukimą skatinančius pilvo raumenis, tokius kaip išoriniai įstriţiniai pilvo ir tiesieji pilvo raumenys, o tai apriboja skersinio pilvo raumens įtraukimą į darbą (Sapsford, 2001).

Atstatinėjant raumenų tarpusavio pusiausvyrą (paprastai ji būna sutrikusi esant netaisyklingai laikysenai), tempiamos ir stiprinamos šios raumenų grupės:

Stiprinami šie raumenys:

 viršutinė, kaklą lenkianti raumenų dalis, apatinė, kaklą, ir viršutinė, krūtinę tiesianti, raumenų dalis;

 mentę supantys raumenys;

 išoriniai ţastą sukantys raumenys;

 liemenį lenkiantys ir stabilizuojantys raumenys (tiesusis ir įstriţiniai pilvo);

 šlaunis tiesiantys raumenys;

 blauzdas tiesiantys raumenys;

 pėdas tiesiantys raumenys;

 kvėpavimo raumenys.

Tempiami šie raumenys:

 viršutinė, kaklą tiesianti raumenų dalis bei mentės keliamieji raumenys;

 krūtinės raumenys (didysis ir maţasis krūtinės raumenys);

 nugarą tiesiantys raumenys;

 šlaunis pritraukiantys ir lenkiantys raumenys (nepertempti moterims, jaučiančioms dubens nestabilumą ir skausmą );

 blauzdas lenkiantys raumenys (nepertempti moterims, jaučiančioms dubens nestabilumą ir skausmą );

1.3.4. Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)

Juosmens – dubens regiono stabilizavimo sistemas įtakoja hormoniniai ir biomechaniniai pokyčiai, tačiau ne visos moterys patiria nugaros skausmą. Anksčiau manyta, kad hipermobilumas yra pagrindinė skausmo prieţastis, tačiau šiuo metu manoma, jog dinaminės stabilizacijos metu jį lemia raumenų – raiščių sistemos nesugebėjimas kompensuoti padidėjusio dubens sąnarių laisvumo (Gutke A., 2007). Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS) yra apibūdinamas kaip būklė, išsivystanti nėštumo ar gimdymo metu ir pasireiškianti stipriu skausmu kryţmeniniame klubo sąnaryje ir/ar gaktinėje sąvarţoje (Petrikonis, 2001).

Kryţmeninio kubo sąnario ir gaktinės sąvarţos atsipalaidavimas nėštumo metu yra fiziologinis fenomenas, kuris paprastai vyksta be simptomų, nes jį iš dalies lemia hormoniniai ir biocheminiai faktoriai. Tačiau kai kuriais atvejais šie pokyčiai sąlygoja simptomus. 0,8% -16% moterų DRAS pasireiškia nėštumo metu. Šie simptomai gali atsirasti jau pirmame nėštumo trimestre, tačiau paprastai pasireiškia 5 – 8 nėštumo mėnesį.

Daugeliui moterų skausmai pranyksta tuoj po gimdymo, tačiau kai kuriais atvejais dėl neaiškių prieţasčių jis uţsitęsia keliolika savaičių po gimdymo. Simptomai pasireiškia skausmu juosmeninėje stuburo dalyje ir padidėjusiu jautrumu kryţmeniniame klubo sąnaryje bei gaktinėje sąvarţoje (Petrikonis, 2001).

1.4. Dubens dugno, pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai

Visi dubens dugno komponentai sudaro atskirą griaučių raumenų sistemą (ţr. 4 pav.), kuri yra susijusi su kitų griaučių raumenų sistemų funkcionavimu (Sapsford, 2001; Franklin, 2003).

Diafragma Dauginis raumuo

Dubens dugnas Kryžkaulis

Skersinis pilvo raumuo

Dauginiai raumenys

Nurodoma, kad DDR kartu su diafragma, skersiniais pilvo raumenimis ir klubiniais juosmens raumenimis suformuoja tam tikrą konteinerį. Visų šių raumenų tarpusavio veikla turi svarbią reikšmę DDR jėgai bei nugaros raumenų funkcinei būklei. Konteinerio stogą sudaro diafragma, šonines sienas - skersiniai pilvo raumenys, uţpakalinę sieną - klubiniai juosmens raumenys, ir pagrindą - DDR.

Pasak Carriere (1998), stovint išsitiesus pilvo, nugaros raumenys, diafragma ir DDR sudaro pilvo kamerą. Visi šie raumenys dėka savo funkcinių jungčių palengvina keliamųjų ir sutraukiamųjų išangės raumenų funkciją. Kosint, šokinėjant, bėgant šie raumenys turi dirbti kartu, kad sustiprintų DDR. DDR nėra izoliuotas vienetas, tačiau pilvo kapsulės dalis, kuri supa pilvo ir dubens organus. Struktūros, sudarančios šią kapsulę, yra juosmeninės stuburo dalies slanksteliai ir dauginiai raumenys, diafragma (kuri svarbi tiek laikysenai, tiek kvėpavimui), skersiniai pilvo raumenys ir DDR kompleksas. Šie raumenys uţtikrina liemens laikyseną vertikalioje padėtyje ir veikia sinergetiškai (Sapsford, 2001). Skersiniai pilvo raumenys dirba kaip korsetas, apjuosdami apatinę pilvo dalį ir nugarą, ir palengvindami dauginių raumenų darbą (Hulme, 2002 ).

Diafragma, pilvo raumenys (ypatingai skersiniai pilvo), plačiausieji nugaros raumenys, sėdmenų raumenys ir dauginiai raumenys yra svarbūs raumenys, uţtikrinantys optimalią DDR funkciją. Jie sudaro integruotą atramos sistemą bei pagerina šlapimo pūslės ir tiesiosios ţarnos funkciją, stuburo juosmeninės kryţkaulio dalies stabilumą, pusiausvyrą ir vaikščiojimą (Hulme, 2002). Dubens dugnas turi greitai reaguoti į laikysenos, liemens raumenų aktyvumo ir vidinio pilvo spaudimo pokyčius, išlaikant sutrauktus raumenis įvairaus intensyvumo fizinio krūvio metu, ir juos atpalaiduoti po krūvio.

Diafragma yra svarbiausias kvėpavimo raumuo. Ji tarsi kupolas dengia vidaus organus ir suformuoja atskiriamąjį sluoksnį tarp pilvo ertmės ir krūtinės. Diafragmą ir dubens dugną jungia nuo pilvo ertmės einantis jungiamasis audinys (adventitia), vadinama fascija, kuri eina paraleliai pasidalindama į du lapelius. Taigi, taisyklingas kvėpavimas yra labai svarbus treniruojant dubens dugno raumenis. Šis kvėpavimas vadinamas diafragminiu arba pilviniu kvėpavimu. (Kuhnert Ch., 2005).

Diafragma sinergetiškai palengvina skersinio pilvo raumens darbą per kvėpavimo iškvėpimo fazę. Kadangi diafragma pakyla, pakeldama vidaus organus 1-3 cm ir sumaţindama vidinį pilvo spaudimą, skersinis pilvo raumuo susitraukia, stabilizuodamas juosmens-dubens regioną (Hulme, 2002 b). Nurodoma, kad nėščiosios, kurios sėdi neatsirėmusios ir išlaikydamos taisyklingą juosmeninį stuburo linkį, stovi išsitiesusios, ir pas kurias, judant apatinės pilvo dalies raumenys yra tvirti, palengvina neintensyvų DDR aktyvumą sinergijoje su giliaisiais pilvo raumenimis didţiąją dienos dalį. Jos pasiţymi gera laikysenos kontrole. Tik tada kada pilvo raumenų susitraukimai yra automatiški, dubens dugnas gali atlikti savo atraminę funkciją sulenkus liemenį (Sapsford, 2001).

Literatūroje nurodoma, kad DDR funkcija glaudţiai susijusi su kvėpavimo diafragma. Kvėpuojant diafragma nusileidţia ir grįţta į ramybės padėtį 12-14 kartų per minutę. Diafragminis kvėpavimas yra svarbus norint išlaikyti sveiką stuburą, sveiką šlapimo pūslę ir tiesiąją ţarną bei šlapimo sulaikymą (Hulme, 2002).

Įkvėpimo metu kvėpavimo diafragma juda ţemyn, pilvas išsipučia, o dubens dugnas šiek tiek pajuda ţemyn, jei jis yra elastingas ir atpalaiduotas (Carriere, 2002). Nusileidţianti diafragma spaudţia pilvo organus ir didina šlapimo pūslės ir tiesios ţarnos spaudimą (VPS) (Hulme, 2002 ). Organai yra spaudţiami į pilvo raumenis ir dubens dugną, kuris prisitaiko platėdamas. Pilvo raumenys ir dubens dugnas dirba kartu, kad paremtų ir subalansuotų diafragmos aktyvumą (Franklin, 2003).

Iškvėpimo metu pilvas suplokštėja ir, jei iškvėpimas yra stiprus, diafragma susitraukia ir juda į viršų (Carriere, 2002). DDR ir pilvo raumenys susitraukia, kad galėtų pastumti organus į viršų (Franklin, 2003). Diafragma daugiau kontroliuojama autonominės nervų sistemos nei valingos nervų sistemos (Hulme, 2002 ). Valdomas forsuotas iškvėpimas sukelia ne tik diafragmos, bet ir vidinio ir išorinio įstriţinio pilvo raumenų aktyvaciją. Tai skatina įtampos padidėjimą dubens dugno/sutraukiamojo raumens funkciniame vienete (Carriere, 1998).

Pagrindiniai liemens organai yra tiesiogiai arba netiesiogiai palaikomi diafragmos, taigi diafragmos ritmiškas judėjimas padeda išlaikyti šių organų normalų mobilumą ir pakelia šlapimo pūslę 2-3 cm per iškvėpimo fazę. Diafragma kartu su skersiniu pilvo raumeniu padeda stabilizuoti stuburą iki padidėjant vidiniam pilvo spaudimui atliekant galūnių judesius.

Spaudţiant krūtinės ląstą šonkauliais diafragmos mechanizmas įtakoja ne tik pilvo sienos raumenis, bet ir DDR (Moen ir kt., 1990). Ilgalaikis iškvėpimas (ar įsitempimas) aktyvuoja ne tik diafragmą, bet taip pat vidinį ir išorinį įstriţinius pilvo raumenis (Ostergaard ir kt., 1992). Tai sukelia dinaminę funkcinio vieneto DDR padidėjusį įsitempimą. Todėl svarbią reikšmę turi gebėjimas kvėpuoti diafragminiu būdu, kurio metu intensyviai priverčiami dirbti pilvo raumenys.

Sapsford R. R. ir Hodges P. W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu. DDR aktyvumas buvo matuojamas atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse. DDR elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius elektrodus. Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo. Gauti rezultatai rodė, kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų susitraukimo metu. DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo. Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio padidėjimas, o po to ir pilvo. Išvadose kalbama, kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą. Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą parodo, kad atsakas yra

uţprogramuotas. Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių sutrikimų gydyme (Sapsford R. R., Hodges P. W., 2001).

Valingų DDR susitraukimų metu sveikoms moterims kaip atsakas buvo uţregistruotas charakteringas pilvo raumenų aktyvumas (Stéphanie J., 2006).

Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas. Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams. Šis tyrimas parodė, kas vidinis apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulimoje ant nugaros padėtyje labiausiai nepriklausomai nuo kitų pilvo raumenų įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart D.M.ir kt., 2005).

Šlaunų ir liemens judesių metu (Bo ir Stein 1994), izometrinių pilvo pratimų metu (Sapsford ir kt., 1997) ir kitų juosmenį stabilizuojančių raumenų aktyvavimo metu (Jones, 1999) buvo uţregistruotas dubens dugno raumenų elektromiografijos rodiklių padidėjimas.

Dar vieno tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas į valingą DDR susitraukimą moterims anamnezėje neturėjusioms dubens dugno sutrikimų tam, kad nustatyti ar yra pilvo ertmę supančių raumenų ko-aktyvaciją DDR pratimų metu. Pilvo raumenų aktyvumas buvo registruojamas elektromiografijos metodu, elektrodų pagalba. Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros. Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje padėtyje. Skersinio pilvo raumens elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje, o skersinio pilvo raumens aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje.

Buvo atliktas papildomas eksperimentinis tyrimas, kurio metu buvo registruojamas gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius izometrinius pilvo raumenų pratimus. Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu.

Rezultatai rodo, kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti, kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR (Sapsford, R.R ir kt., 2001).

Nėštumo metu DDR, dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio, yra nuolat tempiami ir neišlaiko jiems tenkamo krūvio, todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra sudėtinga. Ilgą laiką buvo manoma, kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms įjungiant dubens judesius neįtakoja DDR funkcinės būklės. Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip atlikti dubens dugno raumenų pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų. Šiuo metu poţiūris šiuo klausimu pasikeitė. Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno, kvėpuojamosios diafragmos bei pilvo ir nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai.

Atliekami tyrimai leidţia suprasti, kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR. Manoma, kad DDR turi dvejopą funkciją: dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei laikyme. Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje. Daugeliui moterų prieš ir po gimdymo bendro fizinio aktyvumo pagalba galima sėkmingai pagerinti dubens dugno raumenų atsigavimą be specifinių dubens dugno raumenų pratimų.

Pagrindiniai faktoriai susiję su treniravimosi sėkme, yra daugiau pacienčių sutikimas ir motyvacija, nei amţius ar šlapimo nelaikymo laipsnis. Paskaičiuota, kad tik 15-20% pacienčių sutinka atlikti DDR treniruotes (Freeman, R.M., 2004).

Nėštumas yra idealus laikotarpis pacienčių edukacijai ir motyvacijai skatinti, nes šiuo metu jos aktyviai lankosi sveikatos prieţiūros įstaigose. Yra kilusi idėja, kad moterų konsultacijų laukiamuosiuose moterys galėtų stebėti video medţiagą apie nėštumą ir gimdymą, o, tuo tarpu, ir jų poveikį DDR, šių raumenų pokyčius ir riziką (McLennan, M.T. ir kt., 2005).

Bo. K. ir kitų tyrimo tikslas buvo ištirti kiek moterų nėštumo metu atlieka DDR pratimus. Tyrimo metu nustatyta, kad santykinai keletas (17%) moterų nėštumo metu reguliariai atliko DDR pratimus (2006).

Tikėtina, kad DDR pakartotinas toninio aktyvumo įgijimas, dėl pailgintos skersinių pilvo raumenų švelnios aktyvacijos, prieš padidinant jėgą, yra svarbus faktorius atstatantis laiku įvykstantį DDR atsaką (Sapsford, 2001). Kada susitraukia dubens diafragma susitraukia ir pilvo raumenys, ir atvirkščiai. Taigi, kai dirba DDR jėgos laukas jis palengvina pilvo raumenų susitraukimą (Hulme, 2002 ).

Funkcinių pratimų tikslas yra atstatyti DDR funkciją. Kada DDR lavinimas koordinuojamas su aplink esančių raumenų treniravimu, DDR funkcija yra atstatoma (Carriere, 2002).

Tyrimai parodė, kad atliekant maksimalų DDR susitraukimą padidėja visų pilvo raumenų aktyvumas. Tiesiojo pilvo raumens atsakas buvo maţiausias. Atliekant juosmeninį lenkimą didţiausias buvo skersinio pilvo raumens ir išorinio įstriţinio raumens aktyvumas. Pastebėta, kad atliekant netgi silpną DDR susitraukimą skersinis raumuo duoda atsaką nepriklausomai nuo liemens padėties. Priešingai, atliekant įvairius izometrinius pilvo raumenų manevrus, padidėjęs pilvo raumenų elektromiografinis aktyvumas įtakoja gaktinio stuburgalio raumens ir išeinamosios angos raumenų aktyvumą. DDR ir dauginio raumens koaktyvacija taip pat buvo tiriama, tačiau patvirtinantys rezultatai negauti.

Atsiţvelgiant į tai, kad dubens dugno raumenys yra liemens stabilumo palaikymo sistemos dalis, kurią sudaro tam tikri lokalieji raumenys, nepakankama kitų lokaliųjų raumenų veikla veikia DDR toninį aktyvumą ir įsijungimo į darbą laiko funkcinės veiklos metu. Nugaros skausmas gali būti prieţastimi maţinančia DDR toninį aktyvumą. Taip pat ir klubinio kryţkaulio sąnario sutrikimai gali įtakoti liemens stabilumo sistemą.

Nuo 1962 m. su nėštumu susijusios dubens ir juosmeninės stuburo dalies diagnozė, prognozės ir gydymas kėlė diskusijas ir iki šiol besitęsiantį nuomonių išsiskyrimą. Be to, naujausi gydymo strategijų tyrimai atspindi įvairias nuomones, iš tiesų rodančias, kad egzistuoja profesinis neapibrėţtumas dėl optimalaus gydymo metodo (Bastiaenen ir kt., 2004).

Publikuojami įvairių studijų gydymo rezultatai, tačiau didesnė dauguma jų yra nepatvirtinti. Nėščiųjų dubens ir juosmeninės stuburo dalies skausmų gydymas yra nukreiptas į skausmo maţinimą, susidedantį iš padėčių ir kai kurių kasdieninių veiksmų (lipimo laiptais, kėlimo, liemens sukimo judesių) vengimo bei korekcinių pratimų programos.

Kineziterapija vandenyje labai populiari ir efektyvi forma, gydanti daugelį judamojo aparato ligų. Vienas iš privalumų treniruojantis baseine yra tas, kad vandenyje, neţiūrint judesių, stuburas veikiamas labai nedidelių apkrovų. Taip yra dėl to, kad vandenyje ţmogus tampa „besvoris“.

Vandenyje, kaip ir sausumoje, pasiekiama gerų rezultatų, derinant kvėpavimą ir tempimą, didesnis raumenų pailgėjimas įmanomas vandenyje (Freedmann, 2000).

Juosmeninės stuburo dalies lenkimas įtakoja DDR atsaką. Moterims yra sunkiau aktyvuoti DDR, kada juosmeninė stuburo dalis yra lenkimo padėtyje. Pas daugelį moterų pilvo siena pasislenka pirmyn, lenkiantis stovimoje padėtyje ir tai maţina DDR aktyvumą Eksperimentinėje situacijoje sveikoms moterims, pilvo sienos pasislinkimas pirmyn sumaţino šlaplės spaudimą (Sapsford, 2001). Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla, tad būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą. Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L., 2005).

2. TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA

2.1. Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas

Tyrimo objektas: nėščių moterų dubens dugno raumenys.

Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje, Kauno II klinikinės ligoninės akušerijos skyriuose bei P. Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriuje. Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio.

Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos, pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios moterys, kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės. Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių – ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą. Tiriamųjų amţius, nėštumų skaičius ir kiti tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos.

Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų. 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių (nepalankios akušerinės situacijos, ūmių kvėpavimo takų susirgimų, odos alerginių reakcijų ir kitų neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo.

Visos savanorės nėščios moterys, sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes: kontrolinę ir tiriamąją. Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P. Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriuose. Kontrolinę grupę sudarė moterys, kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje.

Tiriamųjų amţius

Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m: tiriamojoje grupėje amţiaus vidurkis lygus 26,77± 0,66 m., kontrolinėje grupėje - 27,4± 0,61 m.(ţr. 5 pav.).

Tiriamųjų amžius 27,4 26,77 18 20 22 24 26 28 30 Tiriamoji gr. Kontrolinė gr. M e ta i

5 pav. Tiriamųjų amžius grupėse

Tam, kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui nėštumo metu, visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių: jaunesnių ir vyresnių nei 30 m. (ţr. 1 lentelė).

1 lentelė

Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse

Tiriamųjų skaičius amţiaus grupėse ≤29 m. (n=45) ≥ 30 m. (n=15) Amţiaus vidurkis 25,58±0,36 31,6±0,46

2.2. Tyrimo metodai

2.2.1. Literatūros analizė

Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė, kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų metodus, jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo. Paieškos metu buvo naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE, COCHRANE,

BIOMED. Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius: dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu (pelvic floor training in pregnancy), dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction), liemens stabilumas (lumbar spine stability), diafragmos, dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai ryšiai (diaphragma, pelvic floor and abdominal muscles co-activation). Panaudoti moksliniai straipsniai, atspausdinti ţurnale „Sveikatos mokslai“ bei vadovai, skirti akušerijos, ginekologijos bei urologijos profesionalams.

2.2.2. DDR jėgos vertinimas

Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų DDR sutraukimą. Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų, tarp, kurių poilsio intervalas 2s, jėgos (mmHg) vidurkis. Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR funkcijos matavimo aparatas („Pelvexiser“, Wolfram Haboeck Co., Austria) (ţr. 6 pav.), sukurtas gydytojos Ilse Michil. Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą, bei atstatyti DDR funkciją. Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio informaciją apie DDR susitraukimus.

6 pav. „Pelvexiser“

DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros, kojas sulenkus per kelius, pėdomis remiantis į pagrindą ant kurio guli.