LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJASLAUGOS FAKULTETAS SPORTO MEDICINOS KLINIKA
ARNOLDAS STRUKČINSKAS
Funkcinių rodiklių kaita taikant vietinę krioterapiją kineziterapijos procedūrų
metu asmenims po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos
Magistro studijų programos ,,Sveikatinimas ir reabilitacija“ (valst. Kodas 6211GX010) baigiamasis darbas
Darbo vadovas prof. dr. Laimonas Šiupšinskas
Turinys
SANTRAUKA ... 3
ABSTRACT ... 4
ĮVADAS ... 5
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 7
1.1. Kelio sandara bei kompleksinė funkcija ... 7
1.2. Priekinio kryžminio raiščio plyšimo paplitimas, rizikos veiksniai ... 11
1.3. Priekinio kryžminio raiščio plyšimo pažeidimo mechanizmas, simptomai, diagnostika . 13 1.4. Priekinio kryžminio raiščio gydymas: Chirurginis, konservatyvus ... 15
1.5. Kineziterapijos taikymas ir reabilitacija ... 17
1.6. Krioterapija, kas tai yra, taikymas, nauda ... 19
2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS ... 21
2.1. Tiriamieji ir tyrimo organizavimas ... 21
2.2. Tyrimo metodika ... 23
2.3. Kineziterapijos metodika ... 28
2.4. Matematinė statistika ... 30
3. TYRIMO REZULTATAI... 31
3.1. Tiriamųjų skausmo intensyvumo vertinimas ... 31
3.2. Tiriamųjų antropometrinių duomenų vertinimas ... 32
3.3. Tiriamųjų raumenų jėgos vertinimas ... 35
3.4. Tiriamųjų judesių amplitudės vertinimas ... 39
3.5. Tiriamųjų pusiausvyros vertinimas ... 43
3.6. Tiriamųjų kelio funkcinės būklės vertinimas ... 46
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 48
IŠVADOS ... 51
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 52
MOKSLO PRANEŠIMŲ, PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 53
SANTRAUKA
Arnoldas Strukčinskas. Funkcinių rodiklių kaita taikant vietinę krioterapiją kineziterapijos procedūrų metu asmenims po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos. Magistrantūros baigiamasis darbas. Darbo vadovas – prof. dr. Laimonas Šiupšinskas. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Sporto medicinos klinika. Kaunas, 2020;62p.
Tikslas: įvertinti bei palyginti funkcinių rodiklių kaitą taikant vietinę krioterapiją kineziterapijos procedūros metu asmenims po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos. Uždaviniai: 1. Įvertinti funkcinius rodiklius taikant kineziterapijos pratimų programą, asmenims po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos. 2. Įvertinti funkcinius rodiklius taikant kineziterapijos pratimų programą įterpiant vietinę krioterapiją kineziterapijos procedūros metu, asmenims po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos. 3. Palyginti funkcinius rodiklius taikant kineziterapijos pratimų programą bei kineziterapijos pratimų programą įterpiant vietinę krioterapiją kineziterapijos procedūros metu, asmenims po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos. Tyrimo metodika: Parametrų vertinimui naudoti ištyrimo metodai: 1) skausmo vertinimas vizualine analogine skausmo skale 2) struktūrų apimtis vertinta antropometriniais matavimais; 3) Judesių amplitudės vertinimas goniometru; 4) raumenų jėgos vertinimas dinamometru; 5) statinė, dinaminė pusiausvyros vertintos kompiuterine įranga ,,TecnoBody ProKin 252“; 6) kelio sąnario funkcinės būklės vertinimas Lysholm skale; 7) Anketinė apklausa. Ištyrimas buvo atliekamas prieš kineziterapijos procedūras ir po atliktų visų kineziterapijos procedūrų. Tiriamieji: tyrime dalyvavo 20 – 45 metų asmenys. Pacientai, kurie anksčiau nebuvo patyrę bet kurios kelio traumos arba nebuvo padarytos operacijos. Nėra kitos kojos kelio pažeidimų. Pacientai neturintys gretutinių traumų. Darbo išvados: 1. Vertinant funkcinius kelio rodiklius asmenims po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcijos, tiriamiesiems, kuriems buvo taikomi tik kineziterapijos pratimų programa, sumažėjo pažeistos kojos patinimas, padidėjo šlaunies lenkiamųjų, tiesiamųjų bei blauzdos lenkiamųjų, tiesiamųjų raumenų jėga, blauzdos lenkimo judesių amplitudė, statinė, dinaminė pusiausvyros bei pusiausvyra ant pažeistos kojos, pagerėjo kelio funkcinė būklė. 2. Vertinant funkcinius kelio rodiklius asmenims po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcijos, tiriamiesiems, kuriems buvo taikoma kineziterapijos pratimų programa įterpiant lokalią krioterapiją, sumažėjo pažeistos kojos patinimas, padidėjo šlaunies lenkiamųjų, tiesiamųjų bei blauzdos lenkiamųjų, tiesiamųjų raumenų jėga, blauzdos lenkimo bei tiesimo judesių amplitudės, statinė, dinaminė pusiausvyros bei pusiausvyra ant pažeistos kojos, pagerėjo kelio funkcinė būklė. 3. Vertinant funkcinių rodiklių pokytį po taikytų kineziterapijos procedūrų, abiejose grupėse sumažėjo kelio sąnario tinimas, padidėjo raumenų jėga, judesių amplitudė, pusiausvyra, pagerėjo kelio sąnario funkcinė būklė, tačiau lyginant rodiklius tarp grupių nustatėme, jog krioterapija neturėjo įtakos mūsų tiriamiems parametrams.
ABSTRACT
Arnoldas Strukčinskas. Changes of functional parameters by using local cryotherapy for patients after anterior cruciate ligament reconstruction surgery. Master’s thesis. Supervisor - prof. dr. Laimonas Šiupšinskas. Lithuanian University of Health and Sciences, Medical academy, Faculty of Nursing, Department of Sports Medicine. Kaunas, 2020;62p.
Aim: To measure and compare changes of functional parameters by using local cryotherapy during physiotherapy procedures for patients after anterior cruciate ligament reconstruction surgery. Tasks: 1. To evaluate functional parameters by applying physiotherapy exercise program for patients after anterior cruciate ligament reconstruction surgery. 2. To evaluate functional parameters by applying physiotherapy exercise program including local cryotherapy for patients after anterior cruciate ligament reconstruction surgery. 3. To measure functional parameters by applying physiotherapy exercise program and physiotherapy exercise program including local cryotherapy for patients after anterior cruciate ligament reconstruction surgery. Methodology: The methods of examination: 1) Pain was measured by ,,Numeric analogue scale“; 2) Circumference of structures was measured by anthropometric measurement; 3) Range of motion was measured using goniometer; 4) Muscle strength was measured using dynamometer; 5) Static, dynamic balances and static balance on injured leg was measured by assessment machine ,,TecnoBody ProKin 252“; 6) Function of knee joint was measured by ,,Lysholm“ knee scoring scale; 7) Main information about patients was collected using questionnaire. Measurement was made before and after physiotherapy procedures. Participants: The research involved 20 – 45 years old patients, which did not have any other knee joint traumas or operations. Other leg knee joint without traumas or injuries, patients who did not have adjacent traumas. Conclusions: 1. During assessment of functional knee parameters after anterior cruciate ligament reconstruction for patients which had physiotherapy exercise program decreased swelling of injured leg, increased muscle strength of femur flexion, extension and tibia flexion, extension, range of motion of knee flexion, static, dynamic balances and balance on injured leg, and knee function. 2. During assessment of functional knee parameters after anterior cruciate ligament reconstruction for patients which had physiotherapy exercise program including cryotherapy, decreased swelling of injured leg, increased muscle strength of femur flexion, extension and tibia flexion, extension, range of motion of knee flexion and extension, static, dynamic balances and balance on injured leg, and knee function. 3. During assessment of functional parameters in both groups after kinesiotherapy procedures, decreased swelling of the knee, increased muscle strength, range of motion, balance and increased knee function, however measuring parameters between groups we found, that cryotherapy did not affect the parameters we studied.
ĮVADAS
Per pastaruosius dešimtmečius pastebimas vis aktyvesnis domėjimasis sportine veikla bei jos propagavimas, dėl šios priežasties pastebimas sportinių traumų pagausėjimas, o ypač kelio pažeidimų, kurių vienas pagrindinių – priekinio kryžminio raiščio pažeidimas ar plyšimas (1).
Šio raiščio plyšimas sudaro daugiau nei 50% visų kelio traumų, dažniausiai įvykstančių jauniems, fiziškai aktyviems asmenims nuo 15 iki 25 metų amžiaus bei sportininkams, sudarant apie 80% visų sportinių traumų (2). Dažną šios traumos atsiradimą lemia sporto šakos, kuriose sportininkai juda dideliu greičiu: amerikietiškas futbolas, slidinėjimas, kalnų sportas, lakrosas, krepšinis bei futbolas (3)(4)(5).
Traumos mechanizmas, dažnai sunkiai nuspėjamas ar nusakomas, todėl didžioji įvykusių traumų dalis analizuojama vaizdo įrašų, kompiuterinių biomechaninių modelių pagalba bei analizuojant traumą patyrusių sportininkų patirtį. 70% priekinio kryžminio raiščio pažeidimo atvejų, įvyksta nekontaktinių situacijų metu. Didžioji dalis nekontaktinių atvejų įvyksta leidimosi fazėje, šuolio metu, staigiai stabdant ar atliekant sunkius sportinius manevrus su staigiu krypties keitimu ar sukimusi. Šios raiščio plyšimas dažnai sukelia kelio nestabilumą, kuris padidina gretutinių kelio traumų išsivystymo riziką, gali sukelti kelio sąnario kremzlės pažeidimus bei ilgainiui – osteoartritą (5).
Ūmiuoju traumos laikotarpiu jaučiamas skausmas, kelio nestabilumas bei kelio sąnario tinimas, todėl įvykus traumai, fizinis sportininko ištyrimas gali būti sudėtingas bei komplikuotas norint įvertinti priekinio kryžminio raiščio būklę. Tokių traumų diagnozavimui dažniausiai naudojama rendgenografija, o auksiniu standartu laikomas magnetinio rezonanso tyrimas, turintis didžiausia jautrumą bei specifiškumą (6).
Priekinio kryžminio raiščio plyšimas gali būti gydomas keliais metodais. Priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcija bei konservatyvusis gydymo būdas, kurio metu taikoma progresyvi reabilitacijos programa taikant pratimus, skirtus gerinti kojų raumenų jėgą bei pusiausvyrą. Pagrindinis priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcijos tikslas yra išvengti degeneracinių kelio sąnario pažeidimų bei kelio stabilumo atstatymas, kuris gali būti gerinamas ir neuroraumeninės reabilitacijos pagalba. Chirurginė intervencija dažniausiai atliekama sportininkams, siekiantiems kuo greičiau grįžti į prieš trauminę fizinę būklę, o konservatyvusis gydymas rekomenduojamas, asmenims nesiekiantiems aukštų sportinių rezultatų, tačiau norintiems pagerinti kasdienę kelio sąnario funkciją. Nors abu gydymo metodai yra veiksmingi, tačiau bendros nuomonės vis dar neprieinama, kuris gydymo būdas tinkamiausias (4, 7).
Žinoma, taikant tiek vieną tiek kitą gydymo būdą, būtina taikyti ir reabilitacinį gydymą. Priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcija, privalo būti kombinuojama kartu su detalia pooperacine reabilitacija,
siekiant pagreitinti paciento grįžimą bei sugrąžinti ankstesnį fizinį pajėgumą. Reabilitacijos metu, palaikomas bei gerinamas raiščio atsistatymas, gerinama paciento fizinė ir psichologinė būsenos bei funkcinės judėjimo galimybės. Reabilitacijos etapo metu, gali būti taikomi įvairūs gydymo protokolai, tačiau dažniausiai taikomi įvairūs pratimai, skirti gerinti raumenų jėgą, pusiausvyrą bei funkcinį paciento pajėgumą. Siekiant palengvinti pooperacinius simptomus bei pagreitinti atsistatymo laikotarpį, pratimai - kombinuojami su fizioterapija bei pagalbinėmis reabilitacinėmis priemonėmis: krioterpija, elektrostimuliacija, pagalbiniai pasyvių judesių prietaisai, įtvarai. Žinoma nors pagalbinės reabilitacinės priemonės ar fizioterapija padeda greičiau atsistatyti pažeistoms struktūroms, tačiau nepaisant visų atliktų tyrimų, skirtų įvertinti jų efektyvumą, vis dar neprieinama bendros nuomonės, kuris reabilitacijos būdas yra geriausias bei kurios pagalbinės priemonės tinkamiausios. Todėl autoriai rekomenduoja atlikti tolimesnius tyrimus, siekiant įvertinti greičiausią atsistatymą sąlygojančius, reabilitacinius metodus (8, 9).
Tikslas: įvertinti bei palyginti funkcinių rodiklių kaitą taikant vietinę krioterapiją kineziterapijos procedūros metu asmenims po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos.
Uždaviniai: 1. Įvertinti funkcinius rodiklius taikant kineziterapijos pratimų programą, asmenims po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos. 2. Įvertinti funkcinius rodiklius taikant kineziterapijos pratimų programą įterpiant vietinę krioterapiją kineziterapijos procedūros metu, asmenims po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos. 3. Palyginti funkcinius rodiklius taikant kineziterapijos pratimų programą bei kineziterapijos pratimų programą įterpiant vietinę krioterapiją kineziterapijos procedūros metu, asmenims po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Kelio sandara bei kompleksinė funkcija
Jau nuo senų laikų yra žinoma, kad judesys ar struktūrų funkcijos priklauso nuo anatomijos. Evoliucijos metu, kelio sąnarys prisitaikė prie judesio metu jį veikiančių jėgų bei apkrovų. Tačiau kelio anatomija yra kintama. Tai priklauso nuo sudėtingos bei kompleksinės šio sąnario funkcijos, kurią lemią įvairių jį supančių struktūrų sąveika: šlaunikaulio, blauzdikaulio, šeivikaulio, girnelės, raiščių, sausgyslių, raumenų bei sąnarinės kapsulės. Teigiama jog yra tik keletas struktūrų, kurios atlieką specifišką funkciją kelio sąnaryje. Tačiau įprastai, kiekviena kelio funkcija yra kompleksinė kelių anatominių struktūrų sąveika (10).
Sąnariniai paviršiai, articularis cartilaginem, Kelis yra vienas didžiausių sąnarių žmogaus organizme (11). Tai sudėtinė struktūra, apsupta trijų kaulų: šlaunikaulis, femur, blauzdikaulis, tibia, girnelės, patella. Sąnarys susideda iš sąnarinių paviršių esančių ant šlaunikaulio, condyle, ir blauzdikaulio krumplinių sąnarinių paviršių, tarp sąnarinių diskų bei paviršių esančių tarp šlaunikaulio bei girnelės (12).
Tepaliniai maišeliai, bursae, Skirstomi į anatomiškai arti bei anatomiškai toli nuo kelio sąnario išsidėsčiusius maišelius. Tepaliniai maišeliai, tai anatominė struktūra pripildyta sąnariniu skysčiu, esanti tarp odos ir sausgyslių ar kaulų. Pagrindinė šių maišelių funkcija – mažinti trintį tarp kartu judančių struktūrų (13).
Meniskai, menisci, - Pusmėnulinės kremzlinės struktūros išsidėsčiusios ant blauzdikaulio sąnarinio paviršiaus, kurios pritaiko šlaunikaulį bei blauzdikauį vieną prie kito, taip padidinant sąnarinio paviršius plotą. Pagrindinė meniskų funkcija - sumažinti sąnariui tenkančią apkrovą. Esant sulenktam kelio sąnariui, šlaunikaulis atlieka slydimo ir riedėjimo judesius blauzdikaulio atžvilgiu. Šio judesio metu, meniskai pakrypsta atgal, taip leidžiant išvystyti didesnę kelio judesio amplitudę (12).
Raiščiai, ligamentum, Kelio sąnario judesius stabilizuoja šį sąnarį juosiantys raiščiai, kurie skirstomi į išorinius bei vidinius (12, 14) (1 pav.)
Vidiniai raiščiai išsidėstę sąnario kapsulės viduryje bei kryžiuodamiesi, jungia šlaunikaulį su blauzdikauliu. Vidinius kelio raiščius sudaro priekinis kryžminis raištis, anterior cruciate ligament, bei užpakalinis kryžminis raištis, posterior cruciate ligament (14). Šie raiščiai stabilizuoja kelio sąnarį ir riboja blauzdikaulio poslinkį į priekį šlaunikaulio atžvilgiu, riboja rotacinių judesių amplitudę. Taip pat šie raiščiai turi daug receptorinių galūnėlių, kurios suteikia propriocepcinę funkciją (15).
Išoriniai raiščiai apgaubia kelio sąnarį iš išorės. Išorinius kelio sąnario raiščius sudaro iš priekio einantis girnelės savasis raištis, ligamentum patellae, šonuose - šalutinis blauzdikaulio raištis,
ligamentum collaterale tibiale, bei šalutinis šeivikaulio raištis, ligamentum collaterale fibulare. Galinėje
sąnario dalyje įstrižinis pakinklio raištis, ligamentum popliteum obliquum, bei lankinis pakinklio raištis,
ligamentum popliteum arcuatum. Šių raiščių funkcija – stabilizuoti kelio sąnarį, judesių metu (16).
1. Pav. Kelio sąnario anatomija (Š.Tarasevičius, J.Stučinskas, R.Juosponis, A.Smailys, 2011) (17)
Raumenys, musculus, Priekinės kelio dalies raumenis sudaro keturgalvis šlaunies raumuo, kuris girnelės raiščiu, tvirtinasi prie blauzdikaulio šiurkštumos ir susidaro iš 4 dalių: tiesusis šlaunies raumuo,
rectus femoris, šoninis platusis raumuo, vastus lateralis, vidinis platusis raumuo, vastus medialis, tarpinis
platusis raumuo, vastus intermedius. Pagrindinė šio raumens funkcija – kojos tiesimas per kelio sąnarį (16, 17).
Galinės kelio dalies raumenys susidaro iš dvigalvio šlaunies raumens, biceps femoris, pusgyslinio raumens, semitendinosus, bei pusplėvinio raumens, semimembranosus. Šie raumenys formuoja raumenų grupę, vadinama hamstringais, kuri atsakinga už kojos lenkimo judesį per kelio sąnarį. Dvigalvis šlaunies raumuo, kartu su pusplėviniu raumeniu atsakingas už išorinę kelio rotaciją. Pusgyslinis raumuo taip pat veikia, kaip vidinis rotatorius bei rotuoja kelio sąnarį į vidinę pusę. Padinis raumuo, plantaris muscle, plekšninis raumuo, musculus soleus, vidinė bei lateralinė dvilypio raumens galvos, musculus
gastrocnemius, taip pat įtraukiamos į galinių kelio sąnario raumenų grupę. Pirminė šių raumenų funkcija
- plantarinės fleksijos judesio atlikimas, tačiau antrinė jų funkcija - kelio lenkimas. Taip pat plekšninis raumuo, neleidžia kelio sąnariui pasislinkti į priekį šlaunikaulio atžvilgiu.
Vidinių kelio sąnario raumenų grupė susidaro iš siuvėjo raumens, musculus sartorius, bei iš grakščiojo raumens, musculus gracilis. Vidiniai raumenys padeda atlikti kelio lenkimą.
Šoninė kelio sąnario raumenų grupė susidaro iš klubinės blauzdos juostos, tractus iliotibialis, bei pakinklinio raumens, musculus popliteus. Šių sausgyslės bei raumens funkcija kartu su pusplėviniu bei pusgysliniu raumenimis - lenkti koją per kelio sąnarį, tačiau šios struktūros naudojamos ir šlaunies tiesime. Atskirai, pakinklio raumuo rotuoja kelio sąnarį į vidinę pusę. Klubinė blauzdos juosta, kartu su tempiamuoju plačiosios fascijos raumeniu, musculus tensor fasciae latae, veikia ir kaip kelio sąnario stabilizatoriai (17, 18).
1 lentelė. Raumenys, dalyvaujantys kelio sąnario judesių atlikime (19)
Atliekamas judesys Raumenys
Kelio lenkimas
Hamstringai (Dvigalvis šlaunies raumuo, pusgyslinis, pusplėvinis raumenys), padinis raumuo, plekšninis raumuo, dvilypis raumuo, siuvėjo raumuo, grakštusis raumuo, klubinė blauzdos juosta, pakinklinis raumuo.
Kelio tiesimas
Keturgalvis šlaunies raumuo (Tiesusis šlaunies raumuo, šoninis platusis raumuo, vidinis platusis raumuo, tarpinis platusis
raumuo)
Vidinė rotacija Pusgyslinis raumuo, siuvėjo raumuo, pakinklio raumuo.
Išorinė rotacija Dvigalvis šlaunies raumuo, pusplėvinis raumuo, grakštusis raumuo.
Girnelė – tai didelis sezamoidinis kaulas, įtvirtintas girnelės raištyje. Tai trikampio formos kaulas, kuris sudaro sąnarinį paviršių su distalinio šlaunikaulio galu bei pridengia kelio sąnarį iš priekio. Lenkiant kelį, girnelė pasislenka į apačią. Judesio metu, lenkiant kelį, didelė apkrova tenka girnelės ir šlaunikaulio sąnariui, todėl sąnaryje atsiranda didelė apkrova, skatinanti ankstyvus, degeneracinius kremzlės procesus (18)(20).
Kelio sąnario biomechanika. Kelio sąnario funkcija – kontroliuoti kūno masės centrą bei laikyseną kasdienėje gyvenimo veikloje (21). Kelio sąnarys veikia, kaip ašis tarp dviejų ilgiausių žmogaus kaulų, kurią veikia keturgalvis šlaunies raumuo - stipriausias raumuo žmogaus organizme.
Judesiai kelio sąnaryje atliekami didele judesio amplitude. Pilnas kojos ištiesimas, laikomas tuomet, kai ilgosios šlaunikaulio bei blauzdikaulio ašys susilygiuoja sagitalioje plokštumoje. Skaitine išraiška, pilnas tiesimo judesys laikomas 0° kojos lenkimas. Išskirtiniais atvejais, gali pasireikšti hiperekstenzija. Tai pakitimas, kai tiesiant koją, kelio tiesimo judesio amplitudė, gali siekti -5°. Susitraukus hamstringams, išvystomas aktyvus kelio lenkimas, kurio judesio amplitudė, dažniausiai siekia 135°. Pasyvaus lenkimo metu, išvystoma dar didesnė judesio amplitudė - 160°. Kompleksiškas kelio judesio mechanizmas susidaro ne tik iš kaulų ar raumenų struktūrų bei jų geometrijos bet ir iš kelį stabilizuojančių mechanizmų: raiščių, meniskų bei raumenų susitraukimų sąveikos (22). Pagrindinė meniskų funkcija – paskirstyti apkrovą ir išlaikyti stabilumą kelio sąnaryje. Medialinis, medial, bei lateralinis, lateral, meniskai,
menisci, atitinkamai atlaiko 50% ir 70% apkrovos laikant koją ištiestą. Lenkiant kelį, meniskams tenkanti
apkrova didėja. Atitinkamai meniskai atlaiko 85% ir 90% jiems tenkančios apkrovos (23). Apibendrinant, kelio sąnarys veikia pagal 3 skirtingus faktorius: statinis stabilumas suteikiamas dėl sąnarinių paviršių geometrijos bei kelio anatomijos, stabilumas judesio metu dėl raumenų susitraukimų bei pasyvus stabilumas - raiščių bei meniskų (22).
Priekinis kryžminis raištis. Geriausiai išstudijuotos anatominės kelio sąnario struktūros, tai kryžminiai raiščiai. Priekinis kryžminis raištis, atsakingas už blauzdos judėjimą bei riboja kelio sąnario judesius, viršijančius judesio amplitudę. Šis raištis sudarytas iš I tipo kolageno skaidulų. Didžioji dalis mokslininkų mano, kad šis raištis sudarytas iš 2 pluoštelių: galinis-šoninis pluoštas bei priekinis-vidurinis pluoštas (24). Šių pluoštelių pavadinimas priklauso nuo prisitvirtinimo prie blauzdikaulio sąnarinio paviršiaus vietos (10, 25). Priekinis kryžminis raištis prasideda galinėje antkrumplio dalyje: nuo medialinio, šoninio šlaunies antkrumplio paviršiaus. Priekinė prisitvirtinimo dalis yra tiesi, o galinė – išgaubta. Toliau raištis tęsiasi link priekinės, vidurinės bei distalinės blauzdikaulio sąnario dalies. Raiščio skaidulos, išsidėsto spirales forma, išilginėje projekcijoje, pasisukdamos į išorinę sąnario pusę. Vidutinis šio raiščio ilgis yra 38 mm, o plotis – 11mm. Šis pagrindinis kelio stabilizatorius neleidžia blauzdikauliui pasislinkti į priekį šlaunikaulio atžvilgiu ir sudaro iki 86% pasipriešinimo jėgos, judesio metu. Esant skirtingam kelio lenkimo kampui, veikia skirtingi priekinio kryžminio raiščio pluoštai (15). Taip pat šis raištis saugo kelio sąnarį nuo hiperekstenzijos, riboja kelio vidinius bei išorinius rotacinius judesius, laikant koją tiesiai (22).
1.2. Priekinio kryžminio raiščio plyšimo paplitimas, rizikos veiksniai
Priekinio kryžminio raiščio plyšimas yra viena iš dažniausiai analizuojamų bei studijuojamų traumų ortopedinėje literatūroje (26). Tai vienas kelio pažeidimų, dažniausiai įvykstantis sportininkams ar sportuojantiems asmenims (2). Tai įrodo daugybė atliktų tyrimų parodančių priekinio kryžminio raiščio plyšimo dažnumą bei atliekamų raiščio rekonstrukcijų gausa tarp 1994 ir 2006 metų. Nepaisant to, tikslus traumų skaičius vis dar nežinomas. Manoma, kad šis plyšimas pasitaiko nuo 30 iki 78 žmonių iš 100 000. Iki šiol, didelė dalis tyrimų buvo atliekami orientuojantis į tam tikras atletų ar sporto grupes todėl nesutariama dėl tikslaus traumų skaičiaus (26). Dažniausiai, didesnis šį pažeidimą patiriančių asmenų procentas pastebimas tarp šalių, kurių sportininkai užsiima įvairiomis futbolo rūšimis, žiemos sportu bei sporto šakomis reikalaujančiomis specialios aikštės (27).
Dėl didelio šios traumos pasireiškimo, didelę įtaką priekinio kryžminio raiščio pažeidimui ar plyšimui turi gausybė rizikos veiksnių. Siekiant išanalizuoti bei identifikuoti dažniausiai pasitaikančius, buvo atlikta daugybė tyrimų ir nustatyti išoriniai bei vidiniai rizikos veiksniai.
Išoriniai rizikos veiksniai įtraukia visus aplinkos faktorius, kurie gali tiesiogiai paveikti sportininką. Šiuos faktorius sudaro: oras, avalynė, danga, kelio įtvarai ar sporto rūšis. 1997 metais, Scranton su kolegomis, atliko tyrimą, siekiant įvertinti aplinkos veiksnių įtaką priekinio kryžminio raiščio plyšimui. Tyrimo metu pastebėta, jog esant sausoms oro sąlygoms, rizika patirti priekinio kryžminio raiščio traumą – padidėja. Sausas oras didina trinties koeficientą tarp paviršius ir avalynės. Įvairūs paviršiai varžybų ar treniruočių metu, tokie kaip: dirbtinė žolės danga, taip pat padidina trinties koeficientą bei žemės reakcijos jėgą. Esant dideliam koeficientui, didėja atramos jėga, taip sukeliant didesnį krūvį, tenkantį raiščiams staigaus judesio ar pasisukimo metu, taip didinant kelio traumos riziką. Remiantis šiuo tyrimu, galima teigti, jog optimalios oro sąlygos mažina priekinio kryžminio raiščio plyšimą ir optimaliausios rekomenduojamos oro sąlygos yra šaltos bei drėgnos (28, 29).
Neatsižvelgiant į išorinius veiksnius, būtina paminėti ir vidinius veiksnius. Vieni iš tokių – anatominiai veiksniai. Atlikta didelė dalis tyrimų, kurių metu pastebėta, jog didelę įtaką daro griaučių geometrija. Šlaunikaulio antkrumplių griovelio plotis ar jo indeksas turi didelę reikšmę priekinio kryžminio raiščio traumos išsivystymui. Esant siauresniam antkrumplių grioveliui, pastebimas didesnis raiščio plyšimo procentas. Remiantis tyrimais pastebima ir blauzdikaulio geometrijos įtaką šiai traumai (30). Kompresinė sąnario reakcijos jėga, kuri veikia galinį blauzdikaulio sąnario paviršių, gali padidinti priekinio sąnario paviršiaus trintį. Judesio metu sąveikoje su kitomis išorinėmis jėgomis sukeliančiomis apkrovą į priekinį blauzdikaulio sąnario paviršių, gali sudaryti tarp segmentinių jėgų tinklą, kuris veikia priekinę blauzdikaulio dalį. Jeigu šios jėgos viršija priekinio kryžminio raiščio apkrovos galimybes,
išsivysto pažeidimas (29). Kelio nestabilumas bei laisvumas taip pat vienas iš anatominių veiksnių. Kelio laisvumas, dažniau pasireiškia moterims. Remiantis Kramer bei kolegų tyrimo duomenimis, traumos rizika didėja dėl per didelio sąnario laisvumo bei raiščių hipermobilumo: padidėjęs kelio tiesimas bei iliotibialinio raiščio laisvumas (30). Padidėjęs Q kampas asocijuojamas su padidėjusiu kelių valgus kampu, o tai priveda prie priekinio kryžminio raiščio plyšimo. Shambaugh bei kolegos nustatė, jog krepšininkės patyrusios kryžminio raiščio traumą, turėjo ryškiai padidėjusį Q kampą lyginant su sportininkėmis, nepatyrusiomis kelio traumos (28). Kūno masės indeksas - vienas iš modifikuojamų anatominių veiksnių, kurie gali įtakoti traumos išsivystymą. Atlikus tyrimą tarp Jungtinių Amerikos Valstijų, jūrų laivyno kadetų, pastebėtą, kad viršijus lyties kūno masės indekso vidurkį bei esant sumažėjusiam antkrumplio griovelio pločiui, pastebimai padidėja priekinio kryžminio raiščio traumų skaičius. Remiantis šiuo tyrimu, galima teigti, jog kūno masės indeksas - didina kelio traumos riziką, sąveikoje su kitais veiksniais (31).
Priekinio kryžminio raiščio traumos atsiradimo riziką didiną ir hormoninė organizmo veikla. Teigiama, kad šis veiksnys didesnę įtaką turi moterims ir remiantis tyrimais, moterys turi aštuonis kartus didesnę riziką patirti kelio traumą, lyginant su vyrais (31). 1996 metais, Liu su kolegomis atliko tyrimą orientuota į hormonų veiklą bei jų įtaką priekiniam kryžminiam raiščiui. Autoriai nustatė, kad šis raištis turi estrogeno bei progesterono receptorius (28). Taip pat remiantis literatūra nustatyta, jog šis raištis turi ir relaksino bei testosterono receptorių. Šie su lytimi susiję hormonai daro įtaką raiščių elastingumui (31). Moterų organizme šių hormonų koncentracija nuolatos keičiasi dėl menstruacinių ciklų. Koncentracija tarp ciklų gali ir svyruoti dėl išorinių veiksnių tokių, kaip: stresas, mityba, kontraceptiniai medikamentai ar fizinis aktyvumas, kurie taip pat yra besikeičiantys veiksniai. Pasikeitus hormonų koncentracijai kraujyje, keičiasi ir raiščių elastingumas lemiantis traumos atsiradimą (28, 32).
Neuroraumeninė kontrolė reiškia nesąmoningą sąnarį supančių aktyvių struktūrų suaktyvinimą reaguojant į jutiminius dirgiklius. Nevalinga raumenų aktyvacija judesio metu yra esminis veiksnys. Sporto metu, atliekami staigūs krypties pakeitimai, sukimosi, įkirtimo veiksmai ar greiti įsibėgėjimai bei stabdymai gali padidinti priekinio kryžminio raiščio plyšimo riziką. Remiantis tyrimais įrodyta, jog vyrai ir moterys turi skirtingus judesio modelius. Atlikus šuolį, įkirtimo bei sukimosi judesio metu moterys išvysto mažesnį kelio bei klubo lenkimo kampą, padidėjusį kelių valgus kampą, vidinę šlaunies rotaciją, išorinę blauzdos rotaciją bei didesnį keturgalvio raumens aktyvumą. Remiantis tuo teigiama, kad skirtingi judesio modeliai padidina priekinio kryžminio raiščio įtampą judesio metu, todėl kelio traumos išsivystymą gali lemti skirtinga vyrų bei moterų neuroraumeninė aktyvacija, sukelianti skirtingas judesių biomechanikas, pakeičiančias apkrovas, tenkančias kelio sąnariui. 2005 ir 2007 metais Hewett bei
kolegos ištyrė neuroraumeninę kontrolę bei tarp segmentinę sąnario apkrovą paauglių, kurios užsiiminėjo bei dalyvavo futbolo, krepšinio bei tinklinio varžybose. Sportininkių turinčių didelę traumos riziką ,,Drop Jump“ testo metu judesiai buvo atliekami frontalioje plokštumoje. Sportininkių turinčių mažą traumos riziką judesiai buvo atliekami sagitalioje plokštumoje, kuri padėjo paskirstyti jėgas bei sumažinti traumos riziką. Tiriamosioms patyrusioms traumą, nustatyta ženkliai pakitusi laikysena bei judesio biomechanika lyginant su sveikomis sportininkėmis.
Priekinio kryžminio raiščio plyšimo rizika yra sudėtingų išorinių bei vidinių veiksnių sąveika, atsirandančių judesio ar sportinės veiklos metu (31). Todėl manoma, kad rizikos veiksniai darantys didelę įtaką kelio traumos atsiradimui yra unikalūs ir priklausantys nuo daug skirtingų veiksnių: lytis, amžius ar sporto šaka (30).
1.3. Priekinio kryžminio raiščio plyšimo pažeidimo mechanizmas, simptomai,
diagnostika
Norint išvengti priekinio kryžminio raiščio pažeidimo ar plyšimo atvejų, būtina žinoti ne tik rizikos veiksnius bet ir traumos mechanizmus. Raiščio pažeidimas gali įvykti kontakto ir ne kontakto metu (33). Ne kontaktiniai pažeidimai sudaro apie 70% raiščio traumų. Tokio tipo pažeidimai išsivysto dėl skirtingų pacientų, skirtingų judesio mechanikų. Kontakto metu trauma išsivysto dėl išorinių jėgų veikimo. Laikant distalinę apatinės galūnės dalį stabilią, įvykstą kontaktas ir išvystoma didelė kelio sąnario sukimosi jėgą, kurios neatlaikius - raištis plyšta. Kontaktiniai pažeidimai sudaro tik apie 30% visų raiščio pažeidimų (34).
Su sportu susijusi veikla, kurios metu gali įvykti ne kontaktinis priekinio kryžminio raiščio plyšimas gali priklausyti nuo sporto rūšies, bet dažniausiai ši trauma įvyksta dėl pakitusio greičio arba generuojant kelių krypčių jėgą, apkraunančią kelio sąnarį svorio pernešimo metu. Ypač didelę įtaką daro staigūs stabdymai, kuomet stabdant, statoma pažeista koja, norint greitai įkirsti ir pakeisti judėjimo kryptį (33). Tokių judesių metu, priekinis kryžminis raištis įsitempia atliekant tam tikrus kombinuotus veiksmus. Kelių sąnariams esant valgus padėtyje, atliekamas kelio pritraukimas bei vidinė rotacija į vidų, o blauzdikaulis rotuojamas į išorę (2 pav.) (35). Taip pat raiščio pažeidimą sukelia ir nusileidimo mechanika šuolio metu. Vyrai po šuolio, dažniausiai nusileidžia kelius laikant lygiagrečiai su pėdomis, o tai nulemia mažesnę traumos riziką. Moterys po šuolio, dažniausiai nusileidžia laikant kojas valgus padėtyje. Tokiu būdu, priekinis kryžminis raištis pilnai ištempiamas, didinant traumos riziką (3 pav.) (33,35). Laikant kelį ištiesta, keturgalvio raumens susitraukimas padidina priekinio kryžminio raiščio įsitempimą. Hamstringai, kurie stabilizuoja priekinį kryžminį raištį distalinėje sąnario dalyje, dažnai yra
šiek tiek įsitempę. Judesio metu, laikant kūną tiesiai ir perkeliant masės centrą ant kulnų, blauzdikaulis gali pasislinkti į priekį šlaunikaulio sąnario atžvilgiu taip išprovokuojant priekinio kryžminio raiščio traumą. Puikūs šios be kontaktinės traumos pavyzdžiai yra slidininkai ar snieglentininkai, kurių kulkšnis yra fiksuota leidimosi ant grindinio metu. Futbolininkai, kurie atlieka staigius įkirtimo manevrus ar krepšinio žaidėjai, kurie šuolio metu leidžiasi laikant kojas šiek tiek sulenktas bei rotuotas į vidų. (34) (3 pav.)
2 pav. Kombinuoto judesio mechanika 3 pav. Nusileidimo mechanika šuolio metu (M.Murray, P.Vavken, 2013)(35) (M.Murray, P.Vavken, 2013)(35)
Kontakto metu, trauma dažniausiai išsivysto dėl išorinių, apatinį segmentą veikiančių jėgų. Tai gali būti trauminė kelio sąnario dislokacija ar didelis pažeidimas įvykstantis aikštėje. Dažniausiai tokio tipo pažeidimai atsiranda staigiai stabdant ar netikėtai keičiant kryptį. Panašiai kaip ir bekontaktės traumos metu, raiščio plyšimas gali išsivystyti dėl kelio segmento hiperekstenzijos ar susidūrimo su kitu oponentu, sukeliant kelio sąnariui įtampa varus ar valgus padėtyje perkėlimo ar įkirtimo judesio metu (33).
Pasireiškus priekinio kryžminio raiščio plyšimui, dažniausiai pasitaikantys simptomai yra skausmas raiščio projekcijoje. Prasideda vidinis kraujavimas, uždegiminis procesas, sumažėja kelio judesių amplitudė bei pasunkėja stovėjimas ar kūno svorio perkėlimas ant pažeistos kojos. Nutrūkus raiščiui, atletas dažniausiai išgirsta pokštelėjimo garsą. 65% pacientų, patyrusiems priekinio kryžminio raiščio plyšimą, pasireiškia hemartrozė. Esant raiščio plyšimui bei atliekant tam tikrus judesius, jaučiamas kelio laisvumas bei nestabilumas (36).
Įvykus kelio traumai, būtina atlikti priekinio kryžminio raiščio ištyrimą, tačiau reikėtų atsižvelgti į kelio būklę: tinimą bei skausmą, kurie gali riboti ištyrimą (34). Fizinio ištyrimo metu, dažniausiai yra naudojami priekinis stalčiaus testas, Pivot-Shift testas bei Lachmann testas. Atliekant priekinio stalčiaus testą, paciento koja laikoma sulenkta per kelio sąnarį 90° kampu, pėda pilnai padėta ant kušetės. Laikant rankas ant proksimalinės blauzdikaulio dalies, tyrėjas patraukia blauzdikaulį į save, išlaikant šlaunį stabilią. Testas laikomas teigiamu, esant didesniam blauzdos paslankumui lyginant su sveika koja (4 pav.). Tikslesniais šio pažeidimo testais laikomas Lachmann testas bei Pivot-Shift testai (37). Lachmanno testas atliekamas pacientui gulint ant nugaros. Pažeista koja laikoma sulenkta 30° kampu per kelio sąnarį. Viena ranka, laikoma už blauzdos, laikant nykštį ant blauzdos gumburo, kita ranka ant apatinės šlaunikaulio dalies. Testo metu blauzdikaulis patraukiamas į priekį. Ištyrimo metu vertinamos abi kojos. Lyginant su sveika koja, padidėjęs blauzdikaulio paslankumas bei blauzdos judesys be tikslaus judesio pabaigos taško, parodo priekinio kryžminio raiščio plyšimą (5 pav.) (36). Pivot-Shift testas yra dinaminis testas parodantis kelio segmento rotacinių judesių laisvumą, kurių metu, jaučiama subluksacija ir girdimas spragtelėjimas. Šis testas atliekamas pacientui gulint ant nugaros, laikant koją ištiestą. Tyrėjas laiko lateralinę kelio dalį, palaipsniui lenkiant koją. Tyrimo metu jaučiamas blauzdikaulio netolygus pasislinkimas ar praslydimas šlaunikaulio atžvilgiu parodo priekinio kryžminio raiščio plyšimą (6 pav.) (37, 36).
4 pav. Priekinis stalčiaus testas 5 pav. Lachmann testas 6 pav. Pivot-Shift testas (Jeffrey L., Patrick G., 2003) (38) (Jeffrey L., Patrick G., 2003) (38) (Jeffrey L., Patrick G., 2003) (38)
1.4. Priekinio kryžminio raiščio gydymas: Chirurginis, konservatyvus
Įvykus priekinio kryžminio raiščio traumai, gydymas yra būtinas dėl sukeliamų traumos pasekmių. Priekinis kryžminis raištis savaime neatsistato, todėl buvo atrasta daugybė gydymo būdų šiai
traumai gydyti (35). Pagrindiniai šiais laikais taikomi gydymo metodai, tai operacinis ir neoperacinis gydymas (39). Priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinė operacija, laikoma šių laikų auksiniu gydymo standartu, tačiau šis gydymo būdas negali užkirsti kelio besivystančiam sąnarių artritui (35). Operacinis gydymas dažniausiai taikomas pacientams, kurie kasdienėje veikloje atlieka įkirtimo, sukimo ar sukimosi manevrus. Siekiant išvengti operacinio gydymo, galimas ir šios traumos toleravimas, tačiau būtina vengti ankščiau minėtų judesių. Norint pritaikyti idealiausią gydymo strategiją, būtina atsižvelgti į specifinius faktorius: paciento amžius, užsiėmimai, fizinis aktyvumas, nors atlikti ilgą reabilitacijos režimą (39).
Priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinė operacija, tai plačiai taikomas gydymo metodas visame pasaulyje. Nustatyta, jog Jungtinėse Amerikos Valstijose per metus, šių operacijų atliekama daugiau nei 100 000. Viena pagrindinių raiščių rekonstrukcijos priežasčių – išvengti degeneracinių sąnario procesų, tačiau per ilgą laiko tarpą, sąnarių degeneracija didėja dėl fiziologinių veiksnių. Vis gi remiantis atliktais tyrimais, po atliktos operacijos užfiksuota potencialiai mažesnė meniskų bei sąnarinių paviršių pažeidimo rizika (40). Operacinio gydymo metu, atstatomas pažeistas raištis, tačiau pirminis biologinis šio raiščio atstatymas nėra įmanomas dėl tarp sąnarinės terpės (39,41). Taip pat pirminės raiščio fiziologijos atstatymas nėra įmanomas jeigu plyšimas įvyksta raiščio viduryje. Operacinį gydymą sudaro raiščio atstatymas, naudojant transplantatą, kai transplantato ilgis nepriklauso nuo kelio lenkimo. Rekonstrukcijos metu, transplantatas tvirtai fiksuojamas prie kaulinių struktūrų. Hamstringų sausgyslė bei girnelės sausgyslė yra pagrindinės alternatyvos transplantatui. Taip pat transplantatas gali būti imamas iš Achilo sausgyslės bei priekinio blauzdos raumens sausgyslės (39,42). Raiščio rekonstrukcija rekomenduojama atlikti asmenims, dažnai užsiimantiems fizine veikla ar nusprendus grįžti į sportą, kuriame būtų atliekami šuoliai, pjovimo ir sukimosi judesiai (39). Kuo greitesnis grįžimas į sportą yra pagrindinis šios operacijos tikslas, ypač aktyviems asmenims bei sportininkams (41). Tačiau transplantatų taikymas užima ilgesnį prisitaikymo prie organizmo bei gijimo laiką, kas gali lemti ilgesnį reabilitacijos laikotarpį bei vėlesni grįžimą į sportą (39). Taip pat ankstyva traumos diagnostika bei atlikta operacija mažina meniskų pažeidimo bei jų operacijos riziką, bet negarantuoja grįžimą į pirminį fizinį aktyvumą ar sportinę formą (43).
Raiščio rekonstrukcija, patyrus priekinio kryžminio raiščio plyšimą yra dažniausiai rekomenduojamas gydymo būdas siekiant išvengti antrinių sąnario pažeidimų aukšto meistriškumo sportininkams, tačiau trūksta tyrimų siekiant įrodyti, jog šis gydymo būdas, ilgainiui mažina osteoartrito vystymosi ar meniskų pažeidimus. 2004 A.Von Porat bei kolegos vertino operacinio bei konservatyvaus gydymo būdus įvykus priekinio kryžminio raiščio traumai. Tyrimo metu nustatyta, jog reikšmingas skirtumas tarp gydymo metodų nepastebėtas. Tiriant pacientus radiografiniu tyrimu, didesnis osteoartrito
laipsnis nustatytas pacientams, kurie patyrė menisko pažeidimą, asocijuota su priekinio kryžminio raiščio trauma (39). Konservatyvus gydymas gali būti tinkamas būdas, norint išvengti chirurginio gydymo esant pilnam ar daliniam priekinio kryžminio raiščio plyšimui (44). Šis gydymo būdas rekomenduojamas ir dažniausiai taikomas vyresnio amžiaus pacientams, pacientams, kurie nepatiria didelio fizinio krūvio, veda neaktyvų gyvenimo būdą, užsiima sėdima veikla ar dirba sėdima darbą bei nėra aukšto lygio sportininkai (39). Konservatyvus gydymas skirstomas į 4 gydymo tipus: 1) savarankiška mankšta, 2) specialiai paskirta reabilitacijos programa, 3) kasdienės veiklos modifikavimas, 4) specialių kelio įtvarų naudojimas. Įvykus traumai bei renkantis konservatyvų gydymą, dažniausiai taikoma reabilitacijos programa, kuri, pagrinde, sudaryta iš pratimų gerinančių raumenų jėgą bei kelio stabilumą (35). Remiantis 2012 J.Wasmaier atliktame tyrime, standartinis kineziterapijos protokolas patyrus raiščio plyšimą, apibrėžiamas, kaip hamstringų bei keturgalvio šlaunies raumenų stiprinimas, propriocepcijos gerinimas bei kelio sąnario judesių amplitudės didinimas (46). Tačiau 38% dalinių plyšimų, gali išsivystyti į pilnus plyšimus, kurie ilgainiui gali pareikalauti chirurginės raiščio rekonstrukcijos (44).
Apibendrinant, visų gydymo būdų pagrindinis tikslas – mažinti skausmą, nestabilumą bei atstatyti kelio funkciją. Priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcijos pagrindinis tikslas - atstatyti kelio stabilumą, pakeičiant plyšusią struktūrą - sveiku transplantatu. Konservatyvaus gydymo tikslas – gerinti raumenų juosiančių kelio sąnarį funkciją bei vystyti procesus, kompensuojančius priekinio kryžminio raiščio nebuvimą, siekiant atstatyti kelio sąnario stabilumą. Atsižvelgiant i šių gydymo būdų naudą, vis dar diskutuojama bei ieškoma papildomų įrodymų, kuris gydymo būdas optimaliausias, patyrus priekinio kryžminio raiščio traumą.(9, 47, 48).
1.5. Kineziterapijos taikymas ir reabilitacija
Priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcija yra vienas iš gydymo metodų įvykus šio raiščio plyšimui, ypač jauniems, aktyviems bei sportuojantiems asmenims. Griežta pooperacinė reabilitacija yra būtina norint pasiekti sėkmingų rezultatų (49). Pooperaciniu laikotarpiu pacientai dažnai neįvertina savo fizinės būklės bei pajėgumo ir riboja reabilitacijos laiką nuo 10 iki 20 dienų, dėl šios priežasties pažeistame sąnaryje vystosi artrofibrozė, kuri mažina kelio sąnario judrumą, didina raumenų disfunkciją: sutrikusi raumenų funkcija, didėja raumenų asimetrija, sutrinka sąnario propriocepcija. Vystantis šiems degeneraciniams veiksniams, didėja kelio nestabilumas, kas gali privesti prie traumos pasikartojimo (50). Reabilitacijos protokolas išskiriamas į keletą žingsnių ar fazių. 2017 metais W.K.Wilk kartu su kolegomis išskyrė 12 reabilitacijos fazių, kurios yra būtinos sėkimingam reabilitacijos procesui bei sėkmingam grįžimui į kasdienę veiklą ar sportą patyrus priekinio kryžminio raiščio plyšimą. 1) Abiejų
kelių sąnarių paruošimas operacijai. 2. Pilnas judesių amplitudės atstatymas kelio sąnaryje, pasyvaus judesio metu. 3. Pooperacinio uždegimo mažinimas. 4. Laipsniškas kelio sąnario judesių amplitudės atstatymas. 5. Pilnas girnelės mobilumo atstatymas. 6. Reabilitacijos programos individualizavimas bei koregavimas priklausomai nuo kelio sąnario būklės. 7. Keturgalvio šlaunies raumens aktyvumo atkūrimas. 8. Dinaminio stabilumo atkūrimas kelio sąnaryje. 9. Kelio stabilumo bei dinaminės kontrolės užtikrinimas viršutiniame bei apatiniame kojos segmentuose. 10. Gretutinių traumų prevencija. 11. Keliami tikslai, palaipsniui grįžti į bėgimą. 12. Keliami tikslai bėgimo gerinimui bei grįžimui į sportą (51). 2014 metais P.Kolar bei kolegos, išleistame straipsnyje ,,Clinical rehabilitation“ pateiktos tik 5 reabilitacijos fazės, išskirstytos į laiko tarpus:
1 fazė: prieš operacinis laikotarpis.
2 fazė: 14 dienų laikotarpis po raiščio rekonstrukcijos. 3 fazė: nuo 3 iki 5 savaičių laikotarpis po operacijos. 4 fazė: laikotarpis iki 8 savaičių po rekonstrukcijos.
5 fazė: pilnas funkcinis atsistatymas bei grįžimas prie pagrindinės veiklos ar sporto.
Visa reabilitacija bei reabilitacijos laikotarpis priklauso nuo tam tikrų faktorių: operacijos tipo, chirurginės procedūros tipo, techninės įrangos naudojamos operacijos metu, paciento motyvacijos, paciento atsistatymo potencialo, pagrindinės paciento veiklos, paciento raumeninės aktyvacijos, socialinių veiksnių, terapeuto asmenybės, jo žinių bei kompetencijų (52).
Taikant reabilitacijos programą, kuri atitinka chirurginę techniką, gaunami optimalūs pooperaciniai rezultatai bei funkcinis pacientų atsistatymas iki prieš traumą buvusio aktyvumo lygio. Reabilitacijos programos skirstomos į ,,tradicinę“ bei ,,agresyvią ar pagreitintą‘‘. Tradicinė reabilitacijos programa susideda iš ribotų judesių amplitudės, svorio perkėlimo bei raumenų jėgos lavinimo (49). Agresyvi ar pagreitinta reabilitacijos programa susideda iš intensyvios fizioterapijos bei kineziterapijos programų, atliekant pilną kojos tiesimą per kelio sąnarį iš karto po operacijos, ankstyvas šlaunies raumenų izometrinių bei ekscentrinių pratimų kombinavimas bei atlikimas, pratimų atlikimas atviroje kinematinėje grandinėje. Agresyvioji ar pagreitinta reabilitacija dažniausiai taikoma jauniems bei sportuojantiems asmenims, kurių tikslas – kuo greitesnis grįžimas į sportinę veiklą, taikant nuolatinį maksimalų fizinį krūvį, kuris buvo prarastas įvykus kelio traumai (51,53). Siekiant gauti veiksmingą funkcinę reabilitaciją, reabilitacijos procesą reikia pradėti iškarto po chirurginės procedūros. Reabilitacijos metu, būtina atsižvelgti į pažeistą sąnarį, paciento funkcinius poreikius bei galimybes, skatinti bei motyvuoti pacientą visos reabilitacijos metu (53). Vis dėlto taikant agresyvią ar pagreitintą reabilitaciją, ne visada pasiekiami norimi rezultatai. Priekinis kryžminis raištis – labai jautrus bei
reaguoja į išorines jėgas. Per anksti suteikta per didelė apkrova, gali privesti prie pakartotinio raiščio plyšimo. Skirtingiems pacientams skiriamos individualios reabilitacijos programos, atsižvelgiant į konkrečius pacientą orientuotus reabilitacinius veiksnius, norint pasiekti maksimalių pooperacinių rezultatų (54).
Reabilitacijos po priekinio kryžminio raiščio plyšimo reikšmė didėja. Net ir geriausiai atliktas chirurginis raiščio atstatymas, nesuteikia maksimalaus struktūros funkcionalumo atstatymo (52). Reabilitacijos procesas tūrėtų būti pradedamas iškarto po atliktos raiščio rekonstrukcijos, siekiant mažinti patinimą bei uždegiminius procesus, atstatyti pasyvaus judesio amplitudę, palaipsniui didinti aktyvią judesių amplitudę, atgauti keturgalvio šlaunies raumens aktyvumą, bei gerinti svorio pernešimą (51).
1.6. Krioterapija, kas tai yra, taikymas, nauda
Agresyvus ar pagreitintas reabilitacijos protokolas laikomas kur kas efektyvesniu, dėl taikomų gausybės fizioterapijos metodų bei kineziterapijos programos, kurios metu, kelio sąnarys gauna didelį krūvį. Toks atstatymo būdas dėl per didelės apkrovos tenkančios kelio sąnariui gali sukelti skausmą ar patinimą, o tai gali kliudyti greitesniam grįžimui prie įprastos veiklos ar sporto. Krioterapija – tai fizioterapijos metodas naudojamas sumažinti galimai didėjantį skausmą bei patinimą reabilitacijos metu, ypač, esant ūmiems minkštųjų audinių pažeidimams (55).
Šalčio terapija, kitaip vadinama – krioterapija apibrėžiama, kaip ledo ar šaltį skleidžiančių priemonių naudojimas terapiniais tikslais. Šis fizioterapijos metodas laikomas svarbia lokalių simptomų valdymo dalimi, esant audinių pažeidimams. Šalčio taikymas yra lengvai prieinamas, lengvai atliekamas, nebrangus ir populiarus metodas, plačiai taikomas esant ūmiems raumenų ir kaulų pažeidimams (56,57). Krioterapija skirstoma į dvejus taikymo būdus: vietinė ir bendrinė krioterapija (58). Vietinė krioterapija taikoma tam tikroje lokalioje pažeidimo vietoje, taikant vidutinę ar žemą temperatūrą: nuo 0° iki -20°. Bendroji krioterapija taikoma siekiant atšaldyti visą organizmą, naudojant labai žemą temperatūrą: iki -120° (59, 58). Pažeidimo vietos šaldymas, mažina kontaktinės zonos temperatūrą bei aplinkinių audinių temperatūrą, taip mažinant pažeistos srities skausmą, raumenų spazmus, uždelstą raumenų skausmą, uždegiminius procesus, patinimą bei ląstelių metabolinius procesus, mažina nervų laidumą bei audinių hipoksiją (57, 60, 61). Krioterapija gali būti taikoma įvairiomis priemonėmis: susmulkinto ledo aplikacijos, šalčio paketai, daugkartinio naudojimo gelio paketai, panardinimas į ledą, masažas ledu, cheminiai paketai, kriokamera bei kriokabina (62).
Šaldymo procedūros trukmė, taikymas ir dažnis siekiant maksimalios terapinės naudos - dar plačiai diskutuojama tema, tačiau šie veiksniai turi didelę įtaką audinių atvėsimo laipsniui (62).
Rekomenduojama vietinės krioterapijos procedūros taikymas - iki 20min, bendrinės – nuo 30s iki 3min (58,59). Visos šaldymo priemonės pasireiškia skirtingu efektyvumu. Smulkintas ledas, laikomas viena efektyviausių bei saugiausių šaldymo priemonių. Procedūros metu šalčio aplikacija turėtų padengti visą pažeidimo plotą. Tarp odos paviršiaus bei šaldymo priemonės turi būti dedamas drėgnas rankšluostis siekiant išvengti odos ar aplinkinių audinių pažeidimų. Taip pat svarbu paminėti, jog šalčio aplikacijos taikymas ant plikos odos gali sukelti pažeidimą, dažnai apibūdinama, kaip ,,ledo nudegimas“. Šis pažeidimas apibrėžiamas, kaip paviršiaus nušalimas, kurio simptomai labai panašūs į šiluminį nudegimą pasireiškiantį skausmu, paraudimu, patinimu bei pūslėmis (62). Taikant krioterapiją, pažeidimai gali išsivystyti ne tik šaldomoje vietoje. Būtina atsižvelgti ir į kontraindikacijas: ūminės kvėpavimo takų ligos, žymūs kraujotakos sutrikimai, onkologinės ligos, infekcinės ligos, jautrumas šalčiui, išsekimas, alkoholis, raminamieji vaistai. Svarbu atsižvelgti ir į specifines kontraindikacijas: alergija šalčiui bei kraujagyslių spazmai, ypač, pasireiškus Reino ligai (59).
Apibendrinant, krioterapija, kitaip šalčio terapija – puikus metodas, naudojamas skausmo bei patinimo malšinimui reabilitacijos metu. Šis būdas yra pigus bei lengvai prieinamas. Dažnai naudojamas esant raumenų bei kaulų sistemos sutrikimams ypač pasireiškus ūmiems minkštųjų audinių pažeidimams (55). Taip pat šalčio terapija sėkmingai naudojama ortopediniams pacientams pooperaciniu laikotarpiu ypač po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcijos (61). Remiantis atliktais tyrimais, krioterapija mažina skausmą, vaistų suvartojimą, buvimo ligoninėje trukmę, gerina kelio sąnario judesių amplitudę bei gyvenimo kokybę pacientams patyrusiems priekinio kryžminio raiščio rekonstrukciją. Nepaisant plataus krioterapijos naudojimo, vis dar pastebima įvairių nuomonių dėl šios procedūros efektyvumo, taikymo būdų ir kintamųjų, tokių kaip trukmė ir geriausias laikas naudojimui. 2012 metų straipsnyje C.Dambros su kolegomis, atliktame tyrime pademonstravo, jog krioterapijos bei pratimų taikymas ankstyvame pooperaciniame laikotarpyje, buvo veiksmingas mažinant skausmą bei padidinant kelio sąnario judesių amplitudę, pacientams po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos (55).
2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS
2.1. Tiriamieji ir tyrimo organizavimas
Tyrimas atliktas nuo 2019-12-20 iki 2020-10-01. Tyrimas buvo atliekamas Lietuvos AB ,,Eglės“ sanatorijoje, Birštono padalinyje. Tyrimui atlikti buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro pritarimas (BEC-JR(M)-169) (1 priedas). Prieš atliekant anketinę apklausą, visiems pacientams buvo duodama perskaityti asmens informavimo forma, kurioje buvo pateikiama informacija apie tyrimo atlikimą: naudojamus ištyrimo metodus, atrankos kriterijus bei kokiu tikslu atliekamas tyrimas. Taip pat buvo prašoma pasirašyti asmens sutikimo formą. Pasirašius asmens sutikimo formą, buvo pradedama anketinė apklausa bei tolimesnis ištyrimas.
Naudojami ištyrimo metodai: 1. Anketinė apklausa;
2. Skaitmeninė analoginė skalė;
3. Antropometriniai matavimai: šlaunies ir blauzdos raumenų apimtis bei kelio apimtis; 4. Raumenų jėgos vertinimas ,,Jtech” dinamometru;
5. Judesių amplitudės vertinimas goniometru;
6. Statinės bei dinaminės pusiausvyros vertinimas ,,TecnoBody ProKin 252” kompiuterine įranga; 7. Apatinių galūnių funkcijos vertinimas naudojant ,,Lysholm” skalę;
Pagrindiniai tiriamųjų atrankos kriterijai: 1. Tiriamųjų amžius – 20 – 45 metai.
2. Tiriamieji sportuojantys mažiausiai 5 metus, mažiausia 3 kartus per savaite.
3. Pacientai, kurie anksčiau nebuvo patyrę bet kurios kelio traumos arba nebuvo padarytos operacijos.
4. Nėra kitos kojos kelio pažeidimų. 5. Pacientai neturintys gretutinių traumų.
Tiriamųjų imtį sudarė 14 pacientų (4 moterys ir 10 vyrų) po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos: 71% (n=10) sudarė vyrai, 29% (n=4) sudarė moterys.
Tiriamieji į grupes, suskirstyti atsitiktine tvarka, į dvi tiriamąsias grupes, po 7 asmenis pirmoje bei antroje grupėse. Pirmąją tiriamąją grupę (I tiriamoji grupė), sudarė 5 (71 proc.) vyrai bei 2 (29 proc.)
moterys. Antrąją tiriamąją grupę, sudarė 5 (71 proc.) vyrai bei 2 (29 proc.) moterys. Vertinant lyčių homogeniškumą nustatyta, jog grupės yra homogeniškos (x2=0; p=1).
Tiriamųjų amžiaus vidurkis svyravo nuo 20 iki 45 metų. Tiriamųjų amžiaus mediana – 33 (21; 44; 15; 33,21) metų. Vertinant amžių tarp grupių, statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas (U=29,5; p=0,535).
Remiantis literatūra bei praktika, buvo sudaryta kineziterapijos pratimų programa. Tiriamiesiems buvo atliekama 20 kineziterapijos procedūrų, kurių trukmė – 30min. Į dieną buvo atliekamos 2 kineziterapijos procedūros: pirmoji ryte, antroji - antroje dienos pusėje, išlaikant bent 3 valandų tarpą tarp procedūrų. Prieš pradedant reabilitacijos programą, pacientas buvo ištiriamas. Ištyrimo metu vertinamas skausmas, antropometriniai duomenys, raumenų jėga, judesių amplitudė, statinė bei dinaminė pusiausvyros bei kelio sąnario funkcija. Atlikus 20 reabilitacijos procedūrų, buvo atliekamas pakartotinis pacientų ištyrimas. Pacientų ištyrimas vyko AB ,,Eglės” sanatorijoje Birštono padalinyje. Tyrimo organizavimo schema (7 pav.).
7 pav. Tyrimo organizavimo schema
Tiriamieji (n=14)
I tiriamoji grupė
Taikoma kineziterapijos pratimų programa (20 kineziterapijos procedūrų, kurių trukmė –
30 min. Taikomos 2 kineziterapijos procedūros dienoje)
II tiriamoji grupė
Taikoma kineziterapijos pratimų programa įterpiant lokalią krioterapiją. (20 kineziterapijos
procedūrų, kurių trukmė – 30 min. Taikomos 2 kineziterapijos procedūros dienoje) Ištyrimas
Anketinė apklausa, skausmo intensyvumas, antropometriniai matavimai, raumenų jėga, judesių amplitudė, pusiausvyra, funkcinė
kelio būklė
Pakartotinis ištyrimas
Skausmo intensyvumas, antropometriniai matavimai, raumenų jėga, judesių amplitudė, pusiausvyra, funkcinė kelio
būklė
2.2. Tyrimo metodika
Kelio skausmo vertinimui buvo naudojama skaitmeninė analoginė skausmo skalė (SAS). Remiantis autoriais bei literatūra buvo sudaryta 10 balų skalė. Skalės pradžioje (0 balų) žymima ,,Skausmo nėra“, skalės pabaigoje (10 balų) - ,,Pats stipriausias skausmas“. Mažesnis balas nurodo mažesnį jaučiamą skausmą, didesnis balas – didesnį (8 pav.) (62, 63). Ištyrimo pradžioje, pacientų buvo prašoma įvardinti skaičių, tiksliausiai reprezentuojantį skausmą, jaučiamą ramybės būsenoje. Įvertinus skausmą, įvardintas balas buvo atžymimas apklausos anketoje. Skausmas buvo vertinamas prieš pirmąją kineziterapijos procedūrą ir po paskutinės kineziterapijos procedūros.
8 pav. Skaitmeninė analoginė skausmo skalė
Kelio sąnario, šlaunies ir blauzdos raumenų apimtims vertinti, buvo naudojami antropometriniai matavimai. Tai metodas, kuriuo metu nustatomas reikiamos kūno struktūros dydis bei proporcijos, leidžiančios nustatyti pakitimus, atsiradusius dėl traumos ar pažeidimo (65). Šlaunies raumenų apimtis buvo matuojama 15cm nuo viršutinio girnelės krašto (9 pav.). Blauzdos raumenų apimtis - 15cm nuo apatinio girnelės krašto (10 pav.). Kelio sąnario apimtis - per kelio sąnario ašį (11 pav.). Išmatavus, operuotos kojos duomenys buvo lyginami su sveikos kojos duomenimis (34, 35).
9 pav. Šlaunies raumenų apimtis 10 pav. Blauzdos raumenų apimtis
15 cm
15 cm
11 pav. Kelio sąnario apimtis
Kelio bei šlaunies sąnarių judesių amplitudei vertinti buvo naudojama goniometrija. Šlaunies lenkimas matuojamas gulint ant nugaros, lenkiant koją, privedant sulenktą kelį prie krūtinės (12 pav.). Šlaunies tiesimas matuojamas gulint ant pilvo bei keliant tiesią koją nuo kušetės (13 pav.). Goniometro padėtis: ašis laikoma ties šoniniu šlaunikaulio gūbriu, stabili svirtis laikoma ties dubens vidurio linija, mobili – šlaunikaulio vidurio linija. Kelio lenkimas matuojamas atsigulus ant kušetės bei tempiant kulną link sėdmenų. Kulnas nuo kušetės neatkeliamas (14 pav.). Tiesimas matuojamas gulint ant kušetės bei atpalaidavus koją (15 pav.). Goniometro padėtis: ašis laikoma ties išoriniu krumpliu, stabili svirtis – ties šlaunies vidurio linija, orientuojantis į didįjį gūbrį, mobili svirtis – ties šeivikaulio vidurio linija, nukreipta į šeivikaulio galvą (67,68, 69).
12 pav. Šlaunies lenkimo judesių 13 pav. Šlaunies tiesimo judesių amplitudės matavimas amplitudės matavimas
14 pav. Kelio lenkimo judesių 15 pav. Kelio tiesimo judesių amplitudės matavimas amplitudės matavimas
Dinamometrija buvo vertinama šlaunies bei blauzdos lenkiamųjų ir tiesiamųjų raumenų jėga. Izokinetinis dinamometras laikomas vienu iš geriausių raumenų jėgos matavimo būdų po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcijos (71). Tyrimo metu buvo naudojamas ,,COMANDER ECHO WIRELESS MUSCLE TESTER“, kuris raumenų jėgą matuoja kilogramais. Ištyrimo metu, judesys buvo matuojamas tris kartus, siekiant gauti kuo tikslesnius rezultatus.
Vertinant šlaunies lenkiamųjų raumenų jėgą, paciento buvo prašoma atsisėsti ant kušetės krašto taip, kad kojos būtų nuleistos bei rankos atremtos į kušetę. Rankos laikomos ant distalinės šlaunies dalies. Atliekant šlaunies lenkimo judesį, pacientui suteikiamas pasipriešinimas (16 pav.).
Vertinant šlaunies tiesiamųjų raumenų jėgą, paciento buvo prašoma atsigulti ant pilvo. Koja laikoma tiesiai per kelio sąnarį. Keliant koją į viršų, suteikiamas pasipriešinimas distalinėje šlaunies dalyje (17 pav.).
Vertinant blauzdą lenkiančių raumenų jėgą, paciento buvo prašoma atsigulti ant pilvo bei sulenkti matuojamą koją per kelio sąnarį 45° kampu. Lenkiant koją per kelio sąnarį, pacientui suteikiamas pasipriešinimas distalinėje blauzdos dalyje (18 pav.).
Vertinant blauzdą tiesiančių raumenų jėgą, paciento buvo prašoma atsisėsti ant kušetės krašto, kojas laikant nuleistas. Suteikiant pasipriešinimą distalinėje blauzdos dalyje, prašoma tiesti koją per kelio sąnarį (19 pav.) (70, 71, 72). .
16 pav. Šlaunį lenkiančiųjų raumenų 17 pav. Šlaunį tiesiančiųjų raumenų jėgos vertinimas jėgos vertinimas
18 pav. Blauzdą lenkiančiųjų raumenų 19 pav. Blauzdą tiesiančiųjų raumenų jėgos vertinimas jėgos vertinimas
Vertinant statinį bei dinaminį stabilumą, buvo naudojama kompiuterinė įranga ,,TecnoBody ProKin 252”, kuria matuojamas pacientų statinis bei dinaminis stabilumas (20 pav.). Statinis stabilumas – statinė pusiausvyra yra kūno gebėjimas išlaikyti svorio centrą atraminėje padėtyje. Dinaminis – kūno gebėjimas išlaikyti svorio centrą atraminėje padėtyje, atliekant aktyvius judesius ar aktyvaus judesio reikalaujančią užduotį (75). Tyrimo metu atlikti 3 pusiausvyros vertinimo testai:
1. Stovėjimas abejomis kojomis
2. Stovėjimas ant vienos kojos (sveikos ir pažeistos).
3. Stovėjimas abejomis kojomis ir atliekamas svorio perkėlimas vykdant paskirtą užduotį. Rezultatai pateikiami mm2: didesnė reikšmė, rodo didesnį nukrypimą nuo masės centro.
20 pav. Kompiuterinė įranga ,,TecnoBody ProKin 252” (Y.Popadiukha, 2018) (76)
Vertinant kelio funkciją, buvo naudojama Lysholm kelio sąnario funkcijos vertinimo skalė, kuri skirta įvertinti kelio sąnario raiščių būklę bei kelio stabilumą po raiščių operacijų. Ši skalė susidaro iš 8 vertinimo parametrų:
Šlubavimo vertinimo Atramos vertinimo
Kelio užsirakinimo vertinimo Nestabilumo vertinimo Skausmo vertinimo Uždegimo vertinimo Lipimo laiptais vertinimo Pritūpimų vertinimo
Kiekvienam vertinimo parametrui priskirtas tam tikras didėjantis balas. Bendra, didžiausia visų parametrų suma – 100 balų. Pacientai buvo vertinami prieš procedūras bei po procedūrų. Ištyrus gautų balų sumas, rezultatai buvo skirstomi: 100 balų (jokių simptomų ar disfunkcijos), 95 – 100 (puiki kelio funkcija), 84 – 94 (gera kelio funkcija), 65 – 83 (vidutiniška kelio funkcija), mažiau nei 64 (prasta kelio funkcija) (77).
2.3. Kineziterapijos metodika
Pirmajai grupei buvo taikoma tik kineziterapijos pratimų programa siekiant mažinti skausmą, patinimą, gerinti raumenų jėgą, judesių amplitudę, kelio stabilumą, pusiausvyrą bei eiseną. Papildomos priemonės nebuvo skiriamos.
Antrajai – kineziterapijos pratimų programa įterpiant vietinę krioterapiją siekiant mažinti skausmą, patinimą, gerinti raumenų jėgą, judesių amplitudę, kelio stabilumą, pusiausvyrą bei funkcinę kelio būklę. Papildomai, pacientams buvo taikoma vietinė krioterapija tarp kineziterapijos programos dalių naudojant šalčio paketus (21 pav.). Atlikus apšilimo dalį, gulint ant kušetės, aplink kelio sąnarį buvo dedami geliniai šalčio paketai -15° temperatūros bei laikomi iki 3 minučių siekiant sumažinti kelio temperatūrą. Atšaldžius kelį, buvo tęsiamos likusios pratimų programos dalys. Jas atlikus, po kiekvienos dalies – šaldomas kelis. Tarp kelio ir šaldymo priemonės buvo dedamas rankšluostis, siekiant išvengti odos ar aplinkinių audinių nušalimų (22 pav.).
21 pav. Tyrimui naudojami šalčio 22 pav. Lokalios krioterapijos taikymas paketai
Kineziterapijos programą sudarė 3 dalys (2 priedas):
Apšilimo dalis – 5min. Apšilimo dalies metu, paciento pradinė padėtis gulint. Atliekami lengvi dinaminiai kelio tempimo judesiai taip, kad pacientas nejaustų skausmo ar diskomforto. Atliekami laisvi judesiai per čiurnos, kelio, klubo sąnarius, siekiant paruošti organizmą intensyvesniam krūviui.
Stiprinimo pratimai – 20min. Pradinės padėtys taikomos gulint, sėdint bei stovint. Pratimai buvo skirti siekiant gerinti operuotos kojos raumenų jėgą, atraminę operuotos kojos funkciją bei kelio stabilumą. Pratimų metu, jėgos pratimai buvo taikomi gulint su kineziterapijos kamuoliais, pratimai prie švediškos sienelės, įtraukiant papildomas kineziterapijos priemones (stepas, svareliai), taikant funkcinius pratimus. Papildomos priemonės buvo taikomos atsižvelgiant į paciento fizinę būklę bei savijautą. Atraminės kojos funkcijos gerinimo pratimai buvo atliekami perkeliant svorį nuo vienos kojos ant kitos arba stovint ant vienos kojos, priklausomai nuo paciento fizinės būklės bei savijautos. Kelio stabilumas buvo lavinamas taikant nestabilius paviršius ar nestabilias plokštumas. Plokštumų nestabilumo lygis priklausė nuo pacientų fizinės būklės bei savijautos.
Tempimo/atšalimo pratimai – 5min. Tempimo pratimai buvo atliekami atsisėdus ant kineziterapinio kamuolio bei atsigulus ant kušetės, ant pilvo. Šie pratimai skirti atpalaiduoti raumenis bei didinti, kelio sąnario judesių amplitudę. Tempimo pratimai buvo atliekami savarankiškai, kol pajaučiamas švelnus tempimas, tempiamoje struktūroje.
2.4. Matematinė statistika
Statistinei duomenų analizei buvo naudojama ,,IBM SPSS Statistics 26“ bei ,,MS Excel 2013“ programinės įrangos. Kokybiniai duomenys buvo užrašomi procentine išraiška. Šių duomenų homogeniškumas buvo tikrinamas naudojant x2 kriterijų (x2; p). Aprašomoji statistika buvo aprašoma
pagal kokybinių duomenų skaitinę charakteristiką - Xme ( Xmin - Xmax; KP; x). (Xme), minimali reikšmė
(Xmin), maksimali reikšmė (Xmax), kvartilinis plotas (KP) bei aritmetinis vidurkis (x). Kokybiniai
duomenys - aprašomi procentais.
Kiekybinėms imtims, dviejų priklausomų imčių palyginimui, naudojamas Wilcoxon kriterijus, nepriklausomoms imtims - Mano–Whitney kriterijus. Kokybinėms imtims, dviejų priklausomų imčių palyginimui naudojamas Maknemaro kriterijus, nepriklausomoms imtims – Chi kvadrato kriterijus. Skirtumas laikomas statistiškai reikšmingu, kai p < 0,05.
Grafinis vaizdavimas buvo atliekamas naudojant ,,IBM SPSS Statistics 26“ bei ,,MS Word“ programinę įrangą. Skritulinė (pie) diagrama buvo naudojama duomenims, kurių rezultatų reikšmės buvo <5. Stačiakampės (boxplot) diagramos buvo naudojamos pavaizduoti kiekybiniams duomenims bei jų pokyčiui.
3. TYRIMO REZULTATAI
3.1. Tiriamųjų skausmo intensyvumo vertinimas
Skausmo intensyvumas pirmoje tiriamojoje grupėje prieš kineziterapijos procedūras vertinant SAS skale nustatytas, kad 1 balo skausmą jautė 14,2% (n=1) tiriamųjų, 2 balų skausmą jautė 28,4% (n=2) tiriamųjų, 3 balų skausmą jautė 28,4% (n=2) tiriamųjų bei 4 balų skausmą jautė 28,4% (n=2) tiriamųjų. Po taikytų kineziterapijos procedūrų pirmoje tiriamojoje grupėje, skausmo intensyvumas pagal SAS nustatytas, kad 1 balo skausmą jautė 14,2% (n=1) tiriamųjų, 2 balų skausmą jautė 71,4% (n=5) tiriamųjų bei 4 balų skausmą jautė 14,2% (n=1) tiriamųjų.
Skausmo intensyvumas antroje tiriamojoje grupėje prieš kineziterapijos procedūras vertinant SAS skale nustatytas, kad 1 balo skausmą jautė 14,2% (n=1) tiriamųjų, 2 balų skausmą jautė 14,2% (n=1) tiriamųjų, 3 balų skausmą jautė 57,1% (n=4) tiriamųjų bei 4 balų skausmą jautė 14,2% (n=1) tiriamųjų. Po taikytų kineziterapijos procedūrų antroje tiriamojoje grupėje, skausmo intensyvumas pagal SAS nustatytas, kad 1 balo skausmą jautė 14,2% (n=1) tiriamųjų, 2 balų skausmą jautė 71,4% (n=5) tiriamųjų bei 3 balų skausmą jautė 14,2% (n=1) tiriamųjų.
Vertinant abiejų grupių skausmo intensyvumo rezultatus pagal SAS skalę prieš kineziterapijos procedūrų taikymą, statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas (x2(3)=1.333; p=0.721). Vertinant
abiejų grupių skausmo intensyvumo rezultatus pagal SAS skalę po kineziterapijos procedūrų taikymo, statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas (x2(3)=2; p=0.572)
23 pav. Skausmo pokytis I tiriamojoje grupėje ir II tiriamojoje grupėje prieš ir po kineziterapijos procedūrų 43% 57% I tiriamoji grupė Sumažėjo Nepakito 57% 43% II tiriamoji grupė Sumažėjo Nepakito
3.2. Tiriamųjų antropometrinių duomenų vertinimas
Šlaunies raumenų apimties, vertinant centimetrine juostele, pirmoje tiriamojoje grupėje prieš kineziterapijos procedūras, rezultatų mediana buvo 46 (40; 52; 9; 45,6)cm. Po taikytų kineziterapijos procedūrų, šlaunies raumenų apimties rezultatų mediana pirmoje tiriamojoje grupėje buvo 46 (40; 52; 9,5; 45,7)cm. Vertinant šlaunies raumenų apimtį po kineziterapijos procedūrų, statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas (Z=-1,414; p=0,157).
Šlaunies raumenų apimties, vertinant centimetrine juostele, antroje tiriamojoje grupėje prieš kineziterapijos procedūras, rezultatų mediana buvo 45 (41; 56; 14; 47,1)cm. Po taikytų kineziterapijos procedūrų, šlaunies raumenų apimties rezultatų mediana, antroje tiriamojoje grupėje buvo 45,5 (41; 56; 13,5; 47,2)cm. Vertinant šlaunies raumenų apimtį po kineziterapijos procedūrų, statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas (Z=-1,414; p=0,157).
Lyginant abiejų tiriamųjų grupių šlaunies raumenų apimties rezultatus, matuojant centimetrine juostele prieš kineziterapijos procedūras, statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas (U=21; p=0,710). Lyginant šlaunies raumenų apimties rezultatus po taikytų kineziterapijos procedūrų, statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas (U=21; p=0.710).
24 pav. Pažeistos kojos, šlaunies raumenų apimties rezultatai I tiriamojoje grupėje bei II tiriamojoje grupėje prieš ir po kineziterapijos procedūrų
