Maria Salomeia Pandolfi
V k., 2 gr.CHIRURGINIŲ PROCEDŪRŲ, ATLIEKAMŲ BURNOS
SRITYJE, BAIMĖ IR JOS VALDYMAS GYDYTOJO
ODONTOLOGO PRAKTIKOJE
Baigiamasis magistrinis darbasDarbo vadovas asist. Tadas Keizeris
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
CHIRURGINIŲ PROCEDŪRŲ, ATLIEKAMŲ BURNOS SRITYJE, BAIMĖ IR JOS VALDYMAS GYDYTOJO ODONTOLOGO PRAKTIKOJE
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantas ... Darbo vadovas ...
(parašas) (parašas)
... ...
(vardas pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
20....m. ... 20....m. ...
(mėnuo, diena) (mėnuo, diena)
MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS TIPO
BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas:………...……… Recenzentas:….………. (moksl. laipsnis, vardas, pavardė) (parašas) Recenzavimo data:………...
Eil.
nr. BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas
Taip Iš dalies Ne 1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka
darbo turinį bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka
darbo turinį bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo
esmę? 0,1 0 0
4
Įvadas, tikslas, uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, aktualumas ir
reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota
problema, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0 6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje
susiję? 0,2 0,1 0 7 Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija (3,4 balai)
Ar yra sisteminės apžvalgos
protokolas? 0,6 0,3 0
8
Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai, kalba, publikavimo būklė ir pan.)
0,4 0,2 0
9
Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su straipsnių autoriais) ir paskutinės paieškos data?
0,2 0,1 0
10
Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų paieškos strategija taip, kad ją galima būtų pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos data, raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių derinius)?
0,4 0,1 0
11
Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai ar, jei taikoma, meta-analizei)?
12
Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, intervencijos, analizuojami veiksniai, rodikliai)?
0,4 0,2 0
13
Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar supaprastinimai buvo daromi?
0,4 0,2 0
14
Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši informacija buvo panaudota apibendrinat duomenis?
0,2 0,1 0
15
Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)?
0,4 0,2 0 16 Duomenų sisteminimas bei analizė (2,2 balo)
Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius: įtrauktų, ir atmestų, pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo stadijoje?
0,6 0,3 0
17
Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų tyrimų charakteristikos, pagal kurias buvo paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo laikotarpis, tiriamųjų tipas)?
0,6 0,3 0
18
Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų rezultatų įvertinimai: a) apibendrinti duomenys kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir pasikliautinumo intervalai?
0,4 0,2 0
19
Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys lentelėse pagal atskirus uždavinius? 0,6 0,3 0 20 Rezultatų aptarimas (1,4 balo) Ar apibendrinti pagrindiniai
rezultatai ir nurodyta jų reikšmė? 0,4 0,2 0
21 Ar aptarti atliktos sisteminės
apžvalgos trūkumai? 0,6 0,3 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų
interpretaciją? 0,4 0,2 0
23
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą, iškeltus tikslus ir uždavinius?
0,2 0,1 0
24 Ar išvados pagrįstos analizuojama
medžiaga? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,2 0,1 0
26
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas pagal reikalavimus?
27
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
28
Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas moksliniam darbui?
0,2 0,1 0
29
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktų balų skaičių
30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0
31 Praktinės rekomendacijos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar jos susijusios su gautais rezultatais?
+0,4 +0,2 0
32
Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų analizės metodai ir rezultatai(jautrumo analizė, meta-regresija)?
+1 +0,5 0
33
Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos meta-analizės rezultatai?
+2 +1 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių 34
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)?
15-20 psl. (-2 balai)
<15 psl. (-5 balai)
35 Ar darbo apimtis dirbtinai
padidinta? -2 balai -1 balas
36
Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo rengimo reikalavimus?
-1 balas -2 balai
37
Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai?
-0,5 balo -1 balas
38 Ar yra gramatinių, stiliaus,
kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas 39
Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas?
-0,2 balo -0,5 balo
40 Plagiato kiekis darbe >20%
(nevert.)
41
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo
42
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą: ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių
terminų ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo -0,5 balo 44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo -0,5 balo *Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________ ___________________________________
CHIRURGINIŲ PROCEDŪRŲ, ATLIEKAMŲ BURNOS SRITYJE, BAIMĖ
IR JOS VALDYMAS GYDYTOJO ODONTOLOGO PRAKTIKOJE
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas: Odontofobija, yra viena dažniausių žmonių fobijų, su kuriomis susiduria žmonių populiacija. Šio darbo tikslas yra apžvelgti pacientų odontologinės baimės pagrindines išraiškas bei odontologo veiksmus jos valdyme, siekiant panaudoti įgautas žinias gydytojo odontologo darbo praktikoje, įtraukiant bendravimo techniką, medikamentinius metodus bei galimas veiksmingas netradicines alternatyvas.
Medžiaga ir metodai: atrinkti ir išanalizuoti 7 moksliniai straipsniai, visi tiriamieji darbai su pacientais. 2 straipsniuose nagrinėjamas nerimo mechanizmas ir jo išraiškos, kituose 5 analizuojamas skirtingų būdų jam mažinti efektyvumas. Iš jų 1 bendravimo techinika pateikiant informaciją skirtingais būdais, 1 dėmesio nukreipimo metodas, 1 medikamentinis sedacinis būdas, 2 alternatyvūs būdai.
Rezultatai: Dažniausia nerimo išraiška – širdies susitraukimo dažnio padidėjimas bei kraujospūdžio pakilimas, rodikliai statistiškai aukštesni moterų tarpe. Pacientai labiau pageidauja kuo detalesnės informacijos apie būsimas procedūras, tačiau reikėtų remtis individualiais pageidavimais dėl galimo atvirkštinio efekto. Dėmesio nukreipimas veiksmingas mažinant žemesnio laipsnio nerimą. Taikant sedaciją, galimas ilgalaikis nerimo mažinimo poveikis. Yra alternatyvių veiksmingų būdų odontologinių pacientų baimei mažinti – hipnozė efektyviai malšina skausmą, dėl ko galėtų mažinti nerimo lygį ateityje, jei jis kyla dėl skausmo baimės, pasitelkus akupunktūrą dirginant tam tikrus taškus, atsakingus už raminimą, galima pasiekti reikšmingų rezultatų net esant išreikštai odontofobijai, tačiau reikalingi išsamesni tyrimai tam patvirtinti.
Išvados: Svarbu išaiškinti pacientų baimės kilmę, iššaukiančius dirgiklius, pagal lygį ir išraišką įvertinti galimybes ją valdyti, jei reikia, nukreipiant pas kitų sričių medicinos specialistus. Kombinuojant mažinančios nerimą aplinkos sukūrimą, bendravimo techniką, sukauptų žinių apie psichologinius veiksnius, medikamentus ir kognityvius procesus taikymą, domėjimąsi alternatyvomis, galimas gerų rezultatų pasiekimas odontofobijos globaliam paplitimui mažinti.
Raktiniai žodžiai: dental anxiety, dental fear, oral surgery anxiety, dental anxiety management, dental fear management, odontophobia.
FEAR OF SURGICAL PROCEDURES PERFORMED IN ORAL AREA AND
ITS MANAGEMENT IN DENTAL PRACTICE
SUMMARY
Relevance of the problem and aim of the work: Odontophobia is one of the most common phobias faced by the human population. The aim of this work is to review the patients’ dental fear’s aspects and management possibilities in dental practice with gained knowledge, including communication techniques, medication and possibly effective methods of non-traditional alternatives.
Material and the methods: 7 scientific articles were analyzed, all of which were clinical trials performed with patients. In 2 of the articles the mechanism of anxiety and its expression are explained, other 5 analyze different ways to reduce its severity. Of these, 1 includes communication techniques of presenting information in different ways, 1 audiovisual distraction method, 1 sedative drugs’ usage for reaching a long-term effect and 2 alternative methods.
Results: The most common phobia symptoms are expressed by an increase in heart rate and rise in blood pressure, indicators are statistically higher among women. Patients mostly prefer the more detailed information about procedures to be performed, but this decision should be based on individual preferences in order to prevent a possible reverse effect. Attention targeting is effective in reducing a lower degree of anxiety. Sedation has highly potential long-term effect. Hypnosis effectively relieves pain, which could reduce the level of anxiety in longer term, if it stems from the fear of pain; through stimulation of certain acupuncture points, responsible for tranquilization, significant results, even when clinical odontophobia is present, are possible to achieve, but more research is needed to confirm this theory.
Conclusions: It is important to find out the origin of patients’ fear, its stimuli, according to the level of expression and to assess the possibilities to manage it, if necessary, by directing to other areas of medical specialists and collaborating with them. By combining a favorable environment for anxiety reduction, technical skills, knowledge gained about the psychological factors, medication and cognitive processes, a deeper interest in alternatives, the achievement of good results in odontophobia’s global prevalence reduction is possible.
Keywords: dental anxiety, dental fear, oral surgery anxiety, dental anxiety management, dental fear management, odontophobia.
TURINYS
ĮVADAS ... 10
STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA ... 11
DUOMENŲ SISTEMINIMAS BEI ANALIZĖ... 14
1. PROCEDŪRŲ BAIMĖS PAGRINDIAI FAKTORIAI, JOS IŠRAIŠKA ... 16
2. BAIMĖS IR NERIMO VALDYMAS ... 21
2.1. Dėmesio nukreipimas ... 23
2.2. Sedacija ... 26
2.3. Netradicinė medicina ir alternatyvos ... 30
REZULTATŲ APTARIMAS ... 34
IŠVADOS ... 36
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 38
LITERATŪRA ... 39
10
ĮVADAS
Odontologinis nerimas yra daugiaerdvinė sąvoka, apimanti elgesio, pažinimo ir psichologinius komponentus. Tai glaudžiai siejama su skausmo baime, neigiama patirtimi, ypač laikotarpio, kai vietinės anestezijos taikymas gydymo metu buvo žymiai labiau ribotas negu šiandien, bei žmonijos sukurtais stereotipais.
Baimei būtent veido ir žandikaulių srityje atliekamoms procedūroms visų pirma turi įtakos jutimo organų galvos srityje išsidėstymas, taip pat stipriai pažeidžiama paciento intymumo zona gydytojui palinkus prie paciento veido, bei asmeninės savybės.
Nuo XX amžiaus dalį žmonijos nuomonės formuoja medijos, neretai iškreiptas „odontologo-sadisto“ portretas piešiamas tiek vaikams skirtuose animaciniuose filmuose, tiek pasaulinio lygio populiarumo filmuose, kaip Brian Yuzna siaubo filmų serijose „Dantistas“ ir „Dantistas 2“ ar Frank Oz miuzikle „Siaubų krautuvėlė“.
Su odontofobija susiduriantys pacientai yra labiau linkę patekti į uždarą ratą – dėl nepakankamos informacijos apie burnos priežiūros svarbą, klaidingų informacijos šaltinių ir esamos baimės vengiami ar atidėliojami vizitai pas odontologą, problemos sunkėja, blogėja dantų ir sąkandžio būklė, mažėja žmogaus pasitikėjimas savimi, didėja nusivylimas, atsiranda gėdos jausmas, kas daro įtaką nerimo didėjimui ir tolesniam vengimui gydytis ir išvengti sunkių komplikacijų.
Šio darbo rašymą paskatino dažnas susidūrimas su vizitų pas odontologą metu nerimą patiriančiais pacientais, asmeninis noras išmokti suteikti žmonėms maksimaliai įmanomą ne tik fizinį, bet ir psichologinį komfortą atliekant gydymą klinikoje bei padėti įveikti baimę. Viena iš XXI amžiaus problemų – perdėtas skubėjimas; nors galimybės kontroliuoti skausmą padidėjo, dažnai nepakankamai įsigilinama į žmogaus psichologinę būseną.
Darbo tikslas: apžvelgti bendrą odontologinių pacientų, kuriems atliekamos chirurginės odontologinės procedūros, baimę, jos pagrindinius faktorius bei odontologo veiksmus jos valdyme, su tikslu panaudoti įgautas žinias gydytojo odontologo darbo praktikoje.
Darbo uždaviniai:
1. Apžvelgti žmonių baimės atliekamoms chirurginėms procedūroms odontologijos srityje faktorius ir išraišką.
2. Įvertinti dėmesio nukreipimo bei lengvos sedacijos kaip būdų ilgalaikiai valdyti pacientų nerimą veiksmingumą.
3. Apžvelgti alternatyvius nemedikamentinius būdus juos įvertinant ir gydytojo odontologo veiksmus pacientų odontofobijos valdyme vizitų metu.
STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI
STRATEGIJA
Mokslinės literatūros sisteminei apžvalgai atlikti straipsnių ieškota dviejose paieškos sistemose, naudojantis Lietuvos sveiktos mokslų universiteto bibliotekos prenumeruojamomis duomenų bazėmis: Pubmed (iš viso rasti 7107 straipsniai) ir Science direct (iš viso rasti 199 straipsniai). Naudoti raktiniai žodžiai bei jų deriniai: oral surgery anxiety, maxillofacial surgery anxiety, dental fear, dental anxiety, dental fear management, odontophobia (žr. į lentelę nr.1). Paskutinė paieška atlikta 2016m. vasario 20d. Atrinkti straipsniai, kurie publikuoti ne seniau negu prieš 5 arba 7 (Science direct) metus, yra nemokami ir prieinamas pilnas tekstas, aprašomas klinikinis tyrimas. Atmesti neaktualūs, panašūs bei neatitinkantys šio baigiamojo magistrinio darbo tikslo ir uždavinių straipsniai. Atrinkus tinkamus straipsnius pagal iškeltus kriterijus, buvo palyginti gauti paieškos rezultatai kiekvienoje paieškos sistemoje pagal kiekvieną raktažodį ir atmesti pasikartojantys straipsniai (žiūrėti į diagramą nr.1). Pirmoji paieškos sistema, kurioje ieškota tinkamų straipsnių buvo Pubmed, todėl pasikartojantys straipsniai, rasti ieškant kitose paieškos sistemose, buvo priskirti šiai paieškos sistemai ir neįtraukti skaičiuojant atrinktų straipsnių skaičių į kitas paieškos sistemas, kas lėmė didžiausią atrinktų straipsnių skaičių Pubmed paieškos sistemoje.
Lentelė nr. 1. Rastų ir atrinktų straipsnių analizei skaičius pagal raktažodžius bei paieškos sistemas. Raktažodžiai Paieškos sistema Rasti straipsniai Atrinkti straipsniai
oral surgery anxiety Pubmed 459 0
maxillofacial surgery anxiety Pubmed 105 0
dental fear Pubmed 1105 1
dental anxiety Pubmed 2253 1
dental fear management Pubmed 942 1
odontophobia Pubmed 2243 0
dental anxiety Science direct 106 1
dental fear management Science direct 45 1
oral surgery anxiety Science direct 48 2
Atrinktuose straipsniuose atliekami klinikiniai tyrimai, visose publikacijose dalyviai yra odontologiniai pacientai. Šis baigiamasis magistrinis darbas yra apžvalginis, nagrinėjamos skirtingos sritys, kurias vienija darbo plati tema, todėl pasirinktuose straipsniuose įvairiais aspektais vertinamas nerimo ar baimės lygis. Analizuojami klinikiniai tyrimai, atskirų atvejų bandymai, atvejo-kontrolės tyrimai, perspektyviniai eksperimentai. Tiriant pacientus buvo atliekamos chirurginės intervencijos – trečiųjų krūminių dantų šalinimas arba terapinis dantų operacinis gydymas; nagrinėjant baimės valdymo ypatumus taikytos kitos papildomos intervencijos – sedacija, bendrinė nejautra,
audiovizualinis išblaškymas, akupunktūra ir hipnozė. Pagrindiniai analizuojami veiksniai susiję su nerimu ir fobijomis – panikos simptomų pasireiškimas, širdies susitraukimo dažnis, kraujospūdžio pokyčiai, pacientų juntamas skausmas bei nerimas pagal vertinimo skales, elgesys, žmonių atsiliepimai atlikus tam tikras intervencijas. Dažniausiai vertinti rodikliai – įvairios nerimo ir elgesio vertinimo skalės, kur vertintojas būdavo arba pats pacientas, arba pasyvusis stebėtojas, taip pat širdies veiklos pokyčiai vertinti kaip patikimas būdas nerimui įvertinti, skausmo vertinimo skalės.
Straipsniuose vertinti rezultatai pagal skirtingus kintamuosius: lytis – buvo daryta prielaida ir vėliau patvirtinta, jog moterims nerimas pasireiškia dažniau ir stipriau; amžius – spėta, jog jaunesniems pacientams vaikų amžiuje nerimas labiau išreikštas; socialinis statusas, pajamos, gyvenamoji vieta – daryta prielaida, jog vargingiau pragyvenantys žmonės labiau linkę į odontofobijos išsivystymą dėl galimybių palaikyti gerą burnos ir dantų būklę stokos, kas turi daug įtakos ligų ir jų komplikacijų išsivystymui bei invazyvių odontologinių procedūrų poreikiui; ankstesnė patirtis – buvo keliama hipotezė, jog neigiamą patirtį turėję pacientai dažniau patiria odontologinę baimę; turimos žinios apie chirurgines procedūras – daryta prielaida, jog žmonės, jau anksčiau matę kaip atliekamos chirurginės operacijos, patiria mažesnį nerimą.
Metodai, kuriais buvo vertinta atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika – imties vertinimas, ar sąlyginai pakankama, kad būtų galima iš gautų rezultatų prieiti prie svarių išvadų; vertinimo kriterijų pobūdis, jų subjektyvumas, ypač vertinant apklausos pobūdžio skales, žmonių individualumas – kitos, netiesiogiai susijusios aplinkybės kaip gretutinės psichologinės būsenos, galinčios turėti įtakos rezultatų nuokrypiams; taip pat atsižvengta į srities analizavimo paplitimą ir papildomų tyrimų poreikį. Pačiuose tyrimuose kai kur siekiant klaidų rizikos sumažinimo buvo griežtai atliekama dalyvių atranka, atlikti ir vertinti veiksniai papildomų vizitų metu, taikytos kelios skirtingos nerimo skalės ar papildomai buvo vertinami fiziologiniai pokyčiai bei pacientų atsiliepimai, atlikti pilotiniai tyrimai bei taikytas standartizavimas, pasirinktos jautresnės analizės. Nerimą ir skausmą objektyviai vertinti labai sudėtinga dėl žmonių individualumo, nepakankamo veikimo mechanizmų išaiškinimo ir subjektyvumo, psichiatrija dar nėra pakankamai ištirta medicinos mokslų šaka, dėl ko klaidos dažniausiai yra neišvengiamos.
Diagrama nr. 1. Srauto diagrama.
IDENTI
FIKAVIM
AS Straipsniai, rasti Pubmed
paieškos sistemoje (n = 7107)
Straipsniai, rasti Science direct paieškos sistemoje
(n = 199)
Iš viso straipsnių (n =7306)
Atmesti senesni straipsniai (n =5589)
Ne senesni nei 5 ar 7 metų straipsniai (n = 1680)
Atmesti straipsniai be prieigos (n = 1033)
Nemokami pilno teksto straipsniai (n = 647)
Atmestos sisteminės apžvalgos (n = 575)
Klinikinio-eksperimentinio tipo straipsniai (n = 72)
Aktualūs straipsniai (n = 39)
Atmesti neaktualūs straipsniai (n = 33)
Atrinkti nepasikartojantys straipsniai (n = 7)
Atmesti dėl darbo tikslo ir uždavinių neatitikimo (n = 32 ) S KRININGAS ATRA NKA ĮT RA UKT A
DUOMENŲ SISTEMINIMAS BEI ANALIZĖ
Atrenkant šiai sisteminei analizei mokslinius straipsnius pagal raktažodžius dviejose mokslinėse bazėse rasta iš viso 7306 straipsniai. Atmesti seniau negu prieš 5 arba 7 (Science direct) metus publikuoti straipsniai (n = 5589), nepilnateksčiai arba mokami straipsniai (n = 1033), taip pat sisteminės apžvalgos (n = 575), neaktualūs straipsniai (n = 33), dar 33 atmesti dėl šio darbo uždavinių neatitikimo ir pasikartojančios informacijos. Analizavimui atrinkti 7 moksliniai straipsniai. Lentelėse nr. 2, 3 ir 4 pateikiami susisteminti publikacijų duomenis pagal atskirus iškeltus šio darbo uždavinius.
Lentelė nr. 2. Straipsniai, apžvelgiantys žmonių baimės atliekamoms chirurginėms procedūroms odontologijos srityje faktorius ir išraišką.
Publikacija Metodikos esmė Pagrindiniai rezultatai Įvertis Potter ir kiti. Clinical implications of panic symptoms in dental phobia. Journal of Anxiety Disorders. (2014) Pagrindinių baimės faktorių ir dažniausių panikos simptomų nustatymas.
1. Pagal CSR testą pasitvirtino reikšmingas skirtumas tarp subklinikinės ir klinikinės odontofobijos (p < 0,001);
2. Širdies veiklos pokyčiai tinkamas rodiklis nerimui vertinti (p = 0,043).
1. Z > 3,09023 2. Z = 1,71689
Hollander ir kiti. Changes in heart rate during third molar surgery. (2016) Širdies susitraukimo dažnio registravimas skirtingais etapais operacijos metu.
Širdies susitraukimo dažnis ženkliai padidėdavo įsėdus į odontologinę kėdę, kai buvo uždedamas sterilus užklotas ir alveolotomijos metu; moterų dažnis didesnis (p < 0,005).
Z > 2,57583 Tanidir ir kiti. Information given by multimedia: influence on anxiety about extraction of impacted wisdom teeth. (2016) Nerimo lygio matavimas prieš operaciją skirtingais būdais pateikiant pacientams informaciją apie intervencijas.
1. 61% buvo patenkinti žodine informacija (p = 0,006). 2. Žiūrėję vaizdinę medžiagą pageidautų to paties ateityje (p = 0,04).
1. Z = 2,51214 2. Z = 2,65207
Lentelė nr. 3. Straipsniai, apžvelgiantys dėmesio nukreipimo bei lengvos sedacijos kaip būdų ilgalaikiai valdyti pacientų nerimą veiksmingumą.
Publikacija Metodikos esmė Pagrindiniai rezultatai Įvertis Al-Khotani ir kiti. Effects of audiovisual distraction on chldren’s behaviour during dental treatment: a randomized controlled clinical trial. (2016) Nerimo lygio matavimas gydymo metu taikant audiovizualinį išblaškymą.
Pagal MVARS testą, audiovizualinis išblaškymas ženkliai sumažina nerimą odontologinių procedūrų metu (p = 0,03).
Z = 2,74778
Antunes ir kiti. Moderate sedation helps improve future behavior in pediatric dental patients – a prospective study. (2016) Nerimo lygio matavimas pakartotinių vizitų metu prieš tai taikius sedaciją.
1. Sedacija midazolamu turi ilgalaikį nerimo mažinimo poveikį (p = 0,017).
2. Derinant su ketaminu veiksmingiau (p = 0,004).
1. Z = 2,12007 2. Z = 2,65207
Lentelė nr. 4. Straipsniai, apžvelgiantys alternatyvius nemedikamentinius būdus pacientų odontofobijos valdyme vizitų metu.
Publikacija Metodikos esmė Pagrindiniai rezultatai Įvertis Abdeshashi ir kiti. Effect of hypnosis on induction of local anaesthesia, pain perception, control of haemorrhage and anxiety during extraction of third molars: A case-control study. (2012) Hipnozės analgezinio, hemostatinio poveikio lyginimas su cheminiais anestetikais; galimybės mažinti nerimą.
1. Hipnozė veiksmingesnė kaip analgetikas lyginant su cheminiais anestetikais (p = 0,004).
2. Tiesiogiai nerimo mažinimui įtakos nepastebėta (p = 0,528). 1. Z = 2,65207 2. Z = 1,61829 Rosted ir kiti. Acupuncture in the management of anxiety related to dental treatment: a case series. (2010) Trankvilizacinių taškų dirginimas procedūrų metu, poveikio vertinimas.
Akupunktūra veiksminga mažinant net sunkaus laipsnio odontofobiją (p < 0,001).
1. PROCEDŪRŲ BAIMĖS PAGRINDIAI FAKTORIAI, JOS IŠRAIŠKA
Prieš priimant bet kokį sprendimą dėl konkrečių nerimo valdymo metodų naudojimą, svarbu žinoti, kokia asmens nerimo ir baimės chirurginėms procedūroms kilmė, nes tai gali būti esminis veiksnys šiai problemai spręsti. Nors dažniausiai yra laikomasi nuomonės, kad pagrindinė chirurginių procedūrų veido ir žandikaulių srityje nerimo priežastis yra ankstesnė bloga ar skausminga patirtis, tačiau nerimo kilmė ir mechanizmas yra daug sudėtingesni, negu daroma prielaida. Atliktų tyrimų rezultatai rodo, jog sukuriamos aplinkos veiksniai yra žymiai svarbesni esant baimei ar nerimui. Gydymo vengimui įtakos gali turėti ir kiti psichologiniai aspektai, kaip socialinė fobija, mikrobų baimė (pvz. obsesinis kompulsinis sutrikimas1), buvimo toli nuo namų baimė, agorafobija (atvirų visuomeninių, fobiją turinčiam asmeniui nejaukių, vietų baimė), kitos psichologinės būklės kaip depresija, patirta seksualinė ar kitokia prievarta. Visa šių veiksnių įvairovė gali būti tiesiogiai ar netiesiogiai susijusi su paciento neigiamu nusiteikimu, todėl esant galimybei turėtų būti išaiškinti.
Gydymo nerimas ir baimė gali būti susijusi su tam tikrais konkrečiais dirginančiais veiksniais, kurie nepriklauso vieni nuo kitų, kaip baimė žiaugčioti ar užspringti, aštrių instrumentų, injekcijų baimė, kraujo vaizdas ar mintys apie tai, nutirpimo jausmas, esamas žemas skausmo slenkstis, pasitikėjimo specialistu stoka, todėl geri odontologo bendravimo įgūdžiai ir sukuriamas ryšys su pacientu yra būtini.
Odontologai turėtų turėti omenyje, kad tiek apžiūros, tiek gydymo metu sukuria situaciją, kurios metu kyla nemalonūs pojūčiai. Pacientas pozicionuojamas pusiau sėdimoje ar gulimoje padėtyje, tai didina bejėgiškumo bei mažina situacijos kontrolės jausmą. Pažeidžiama asmeninė erdvė, jautresniems pacientams gali kilti pasibjaurėjimo jausmas. Nepaisant didelių pasiekimų šiuolaikinėje odontologijoje, kuri tampa vis mažiau invazyvi, atlikto tyrimo Australijoje rezultatai parodė, kad 85% suaugusiųjų gyventojų patiria didesnį ar mažesnį nerimą prieš apsilankydami pas odontologą. Tai paaiškina santykinai didelį odontofobijos paplitimą tarp žmonių [1].
Autorius Potter su bendraautoriais straipsnyje „Panikos simptomų odontofobijoje klinikinė reikšmė“ (angl. Clinical implifications of panic symptoms in dental phobia) tyrė panikos pasireiškimą pacientams, kuriems diagnozuota odontofobija. Pradinę imtį sudarė 120 asmenų, kurie gydėsi įvairiose Temple universiteto Kornbergo instituto klinikose Šiaurės Filadelfijoje, Pensilvanijoje, JAV.
Atliktas ADIS-IV (angl. Anxiety Disorders Interview Schedule – 4th edition) semistruktūrizuotas diagnostinis interviu odontofobijos kriterijams nustatyti. Tyrimą vykdė pažengę doktorantūros studentai ir apmokyti pagal Brown ir kitų (2001) standartą mokslininkų asistentai.
1 Obsesinis-kompulsinis sutrikimas – nerimo sutrikimas, pasižymintis įkyriomis mintimis (obsesijomis) ir/arba veiksmais
Minėtasis Amerikos psichiatrijos asociacijos sudarytas interviu vertinamas nuo „gerai“ iki „puikiai“ diagnozuojant įvairius psichikos sutrikimus (κ’s = 0,56 – 0,81; Brown ir kiti, 2001), išskyrus distimiją2 (κ = 0,31). Tyrime pateiktas tik specifinis ADIS-IV modulis konkrečiai simptomams, susijusiems su dantų gydymo baime, nustatyti. Atmetus žmones, kuriems nebuvo būdingi odontofobijos simptomai, liko 65 tiriamieji, dar 4 atmesti dėl duomenų apie panikos simptomus trūkumo, dėl ko galutinis skaičius sumažėjo iki 61. Iš jų 59,0% sudarė moterys, 41,0% vyrai, amžiaus vidurkis 40,89 metai, intervalas 19 – 69 metai.
Tyrime buvo klausiama apie skirtingų odontologinių procedūrų sukeliamą nerimą ar jų vengimą, taikant odontofobijos simptomų sunkumo vertinimo skalę pagal CSR (angl. Clinician’s Severity Rating) nuo 0 (nėra) iki 8 (labai sunkus); 4 ir daugiau indikuodavo specifinį odontologinį nerimą. Diagnostikos tikslumui patobulinti, į fobijos modulį buvo įtrauktas klausimas, pagal kurį nustatoma, ar dalyvis bijo odontologinių procedūrų dėl baimės būti ištiktam panikos priepuolio. Kiekvienas, pažymėjęs teigiamą atsakymą ir atsakęs į tolesnius klausimus, buvo svarstomas dėl odontologinio gydymo baimės priskyrimo panikos sutrikimui, todėl nebepriskiriamas odontofobijos diagnozei. Iš apklaustųjų 25 asmenims nustatyta klinikinė odontofobija, likusiems 36 pasireiškė subklinikinė jos forma. Analizuota 14 kliniškai reikšmingų panikos simptomų: širdies veiklos pokyčių jutimas, prakaitavimas, drebulys, dusulys, springimas, krūtinės skausmai, pykinimas, silpnumas/alpimo jausmas, derealizacija/depersonalizacija, parestezijos, šaltis/karštis, baimė prarasti kontrolę, baimė „išprotėti“, baimė mirti.
Odontologinis nerimas buvo tiriamas pasitelkiant modifikuotą odontologinio nerimo skalę (angl. MDAS – Modified Dental Anxiety scale; Humphris ir kiti, 1995), kurioje vertinamas nerimo pasireiškimas esant konkrečioms procedūroms kaip gręžimas, kiuretažas bei profesionali burnos higiena, vietinių anestetikų injekcijos. Užduoti klausimai kaip „Jeigu rytoj jums būtų paskirtas vizitas pas odontologą, kaip jūs jaustumėtes?“ ir „Jeigu dabar jums ruoštųsi gręžti dantį, kaip jūs jaustumėtes?“. Komponentai buvo vertinami 5 taškų Likerto tipo skale nuo 1 (ramiai) iki 5 (ypatingai neramiai). Bendras rezultatas svyruoja tarp 5 ir 25, laikant 19 ir daugiau taškų stipraus odontologinio nerimo išraiška.
Su burnos ir dantų būkle susijusi gyvenimo kokybė buvo vertinama pagal sutrumpintą 14 komponentų burnos būklės įtakos profilį (angl. OHIP-14 – Oral Health Impact Profile, Slade, 1997). Ši apklausos forma įvertina burnos būklės pasekmes įvairiais aspektais įtraukiant fizinį skausmą, psichologinį diskomfortą, fizinę, psichologinę ir socialinę negalias, invalidumą. Užduoti klausimai kaip „Ar jūsų dieta yra buvusi nepatenkinama dėl problemų su dantimis, burnos gleivine ar protezų?“ ir „Ar jūs kada nors drovėjotės dėl savo dantų, burnos ar protezų?“. Atsakymai vertinti pagal Likerto
2 Distimija – nuotaikos sutrikimas, susidedantis iš fizinių ir kognityvių problemų, kaip depresija, turintis ilgiau trunkančią
tipo skalę nuo 0 (niekada) iki 4 (labai dažnai). Didesnis OHIP-14 skaičius indikuodavo didesnę prastos dantų ir burnos būklės įtaką pablogėjusiai gyvenimo kokybei. OHIP-14 pademonstravo aukštą patikimumo lygį (α = 0,93), pagal kurį vertinta globali su burnos būkle susijusi gyvenimo kokybė. Detali duomenų lentelė pateikta priede nr. 1.
Pagal gautus rezultatus labiausiai su nerimo simptomų išprovokavimu susijusios odontologinės procedūros nurodytos injekcijos (n = 24), dantų rovimai (n = 11), gręžimas (n = 7), endodontinis gydymas (n = 3). Daugiau nei pusė (57,4%) visų apklaustųjų patvirtino bent vieną kliniškai reikšmingą panikos simptomą, beveik penktadalis (16,4%) imties patvirtino 4 arba daugiau kliniškai reikšmingų panikos simptomų, vieną iš kriterijų panikos priepuoliui. Dažniausiai pasireiškiantys klinikiniai panikos simptomai buvo širdies veiklos pokyčių jutimas (32,8%), pykinimas (19,7%), prakaitavimas (18,0%) ir drebėjimas (13,1%).
Pagal charakteristiką, iš 61 tiriamųjų imties 25 dalyviams CSR rodiklis buvo 4 ir didesnis, indikuojantis kriterijus klinikinei odontofobijai. CSR varijavo nuo vidutinio stiprumo (CSR = 4; n = 9) iki stipraus/labai stipraus (CSR = 7; n = 3), esant vidutinio/stipraus (CSR = 5) medianai. 76,0% dalyvių šioje grupėje patvirtino bent vieną kliniškai reikšmingą panikos simptomą, 33,0% patvirtino 4 arba daugiau. Dažniausi simptomai buvo širdies veiklos pokyčių jutimas (48,0%), prakaitavimas (36,0%), drebėjimas (28,0%) ir pykinimas (28,0%). Detalūs duomenys pateikti priede nr. 2.
Lyginant abi dalyvių grupes, žmones, kuriems priskirta subklinikinė odontofobijos forma, tie, kurie atitiko kriterijus formaliai odontofobijos diagnozei, parodė reikšmingai aukštesnį odontologinio nerimo lygį bei reikšmingai prastesnę su burnos ir dantų būkle susijusią gyvenimo kokybę, taip pat pastebėta jų reikšmingai didesnė tendencija vizito pas odontologą metu patirti širdies veiklos pokyčių jutimus, prakaitavimą, drebėjimą, pykinimą, alpimo jausmą ir parestezijas.
Panikos simptomų bendroje imtyje ir klinikinės odontofobijos grupėje koreliacija: tarp visų tiriamųjų didesnis kliniškai reikšmingų panikos simptomų skaičius buvo siejamas su odontologiniu nerimu (r = 0,49, p < 0,001), odontologinių procedūrų vengimu (r = 0,31, p < 0,015) ir prastesne su burnos ir dantų būkle susijusia gyvenimo kokybe (r = 0,49, p < 0,001); tiriamųjų su formalia odontofobijos diagnoze tarpe kliniškai reikšmingi panikos simptomai labiausiai koreliuoja su prastesne su burnos ir dantų būkle susijusia gyvenimo kokybe (r = 0,62, p < 0,001), bet buvo reikšmingai susijusi tik su odontologiniu nerimu (r = 0,39, p = 0,057), tačiau ne su odontologinių procedūrų vengimu (r = 0,17, p = 0,405). Odontologinis nerimas reikšmingai koreliavo su širdies veiklos pokyčių jutimo pasireiškimu (r = 0,48, p = 0,016) ir prakaitavimu (r = 0,52, p = 0,007). Siejant specifinius panikos simptomus su skirtingomis odontologinėmis procedūromis, prakaitavimas buvo susietas su nerimu injekcijų ir gręžimo metu (r’s > 0,41, p’s < 0,041), širdies veiklos pokyčių jutimai siejami specifiškai su gręžimu (r = 0,45, p = 0,025). Reikšmingos sąsajos tarp panikos simptomų ir nerimu atliekant kiuretažą ar profesionalią burnos higieną nebuvo rasta.
Apibendrinant Potter ir kitų atliktą tyrimą būtų galima teigti, kad panikos požymių pasireiškimo buvimas padeda nustatyti, ar paciento fobija yra klinikinio lygio. Pabrėžtina, jog panikos simptomai kaip alpimo jausmas ir parestezijos buvo siejami su odontofobija, nors šie simptomai labiau būdingi pacientams, turintiems panikos sutrikimą, negu individams su specifine fobija. Šis diagnostikos persidengimas galėtų būti paskata atlikti tolesnius tyrimus su tikslu konkrečiau išsiaiškinti odontofobijos pobūdį. Taip pat būtų tikslinga ateityje ištirti odontofobiją turinčius pacientus, kuriems pasireiškia arba nepasireiškia alpimas odontologinių procedūrų metu ir išsiaiškinti, ar šį simptomą reikėtų labiau sieti su kraujo-injekcijos-žalos (angl. BII – blood-injection-injury) tipo baimėmis, negu su specifinėmis odontologinėmis baimėmis (pvz. baime prarasti dantį). Tyrime klinikinės odontofobijos žmonių grupėje panikos simptomų ryški sąsaja rasta tik su dantų gydymo nerimu, su burnos ir dantų būkle susijusia prastesne gyvenimo kokybe. Galimas dalykas, jog nepakankama žmonių imtis lėmė nepakankamą rezultatą šiam ryšiui nustatyti siejant su konkrečiomis procedūromis, todėl tikslinga būtų atlikti ateityje tolesnius tyrimus su didesniu tiriamųjų skaičiumi [2].
Pagal pirmojo analizuoto tyrimo rezultatus galima daryti išvadą, jog dažniausia nerimo išraiška matoma stebint širdies darbą. Siekdamas ištirti, kas labiausiai daro įtaką nerimui chirurginių procedūrų burnos srityje, autorius Hollander ir kiti 2016 metais Šeperio ligoninės burnos, veido ir žandikaulių skyriuje Emene (Olandija) atliko tyrimą „Širdies susitraukimo dažnio pokyčiai trečiųjų krūminių dantų operacijos metu“ (angl. Changes in heart rate during third molar surgery). Šio darbo tikslas buvo nustatyti nerimo lygį pagal širdies susitraukimo dažnį skirtingų etapų, atliekant trečiojo krūminio danties šalinimo operaciją, metu. Skausmas ir nerimas procedūros metu stimuliuoja antinksčių šerdinę dalį išskirti endogeninį epinefriną, kuris tiesiogiai veikia širdį didinant jos susitraukimo dažnį.
Gavus Šeperio ligoninės medicinos etikos komisijos patvirtinimą buvo atrinkti pacientai, kuriems buvo paskirtas laikas operacijai su vietine nejautra 6 savaičių laikotarpyje ir sutiko dalyvauti tyrime. Pagrindiniai atrankos kriterijai buvo indikacija šalinti apatinio žandikaulio retinuotą protinį dantį taikant vietinę nejautrą, amžius nuo 18 iki 40 metų, laisvai kalbantys olandų kalba (siekiant išvengti netikslumų dėl kalbos barjero apklausos metu). Atmesti asmenys, kuriems buvo atlikta chirurginė procedūra veido ir žandikaulių srityje per paskutiniuosius 6 mėnesius, kurie turi serga somatinėmis ligomis, galinčiomis turėti įtaką širdies susitraukimo dažnio rodikliams, taip pat pacientai, kuriems implantuotas širdies stimuliatorius.
Likus 10 min iki operacijos buvo nustatomas priešoperacinio nerimo lygis pasitelkiant MDAS testą, išverstą į olandų kalbą. Rezultatai nuo 19 ir daugiau indikuodavo aukštą odontologinio nerimo lygį. Taip pat buvo surinkti duomenys apie asmens amžių, lytį, medicininę anamnezę bei medikamentų vartojimą.
Atlikus apklausą, paciento širdies susitraukimų dažnis buvo matuojamas nenutraukiant iki pat procedūros pabaigos naudojant Mio Alpha riešinį oksimetrą (Mio Alpha; Mio Global Physical Enterprises Inc., Vankuveris, Kanada), kurio tikslumas prilyginamas elektrokardiogramai (EKG), pažymėtas kiekvieno etapo, kurio metu buvo norėta įvertinti širdies darbo pokyčius, laikas. Vertintos stadijos: atsisėdus laukimo salėje bent 5 min, odontologinėje kėdėje, atliekant vietinį nuskausminimą, uždėjus apklotą, laukimo metu, incizijos metu , atliekant alveolotomiją, protinio danties išėmimo metu, susiuvant žaizdą, pasibaigus procedūrai (žiūrėti į priedą nr. 3). Prieš pat operacijos atlikimą, operuojantysis chirurgas suteikdavo detalią verbalinę informaciją apie procedūrą.
Chirurginė procedūra buvo standartizuota: operacinis laukas anestezuotas infiltraciniu būdu ir atliekant apatinio alveolinio nervo blokadą 2-3 karpulėmis po 1,7 ml vietinio anestetiko (40 mg artikaino hidrochlorido mililitre (4%) su 0,01 mg epinefrino). Nuskausminus operacinis laukas izoliuotas steriliu apklotu, atidengiant paciento burną ir nosį, palaukus anestetikų suveikimo atliktas pjūvis, atkeltas gleivinės-antkaulio lopas, atlikta alveolotomija, pašalintas trečiasis krūminis dantis, repozicionuotas gleivinės-antkaulio lopas ir susiūta žaizda. Po operacijos pacientui buvo paaiškinamas režimas, įtraukiant ibuprofeno vartojimą ir atjungiamas Mio Alpha riešinis oksimetras. 6 savaičių tyrimo laikotarpio metu 53 pacientai buvo atrinkti jame dalyvauti, iš jų visi davė sutikimą. Iš jų 2 buvo atmesti dėl alternatyvaus gydymo, 1 pacientas dėl vazovagalinio kolapso operacijos metu, 1 pacientas dėl pernelyg didelio nerimo ir reikalavimo nuimti sterilų apklotą nuo veido, 1 dalyvis dėl pernelyg didelio širdies susitraukimo dažnio (209 kartai/min), stabilizavimui procedūra buvo laikinai nutraukta. Likę 48 pacientai buvo 20 vyrų su 18 – 32 metų amžiaus intervalu ir 28 moterys, jų amžiaus intervalas 19 – 29 metai. 75% pacientų šalintas apatinio žandikaulio protinis dantis, likusiems 25% šalinti vienos pusės abiejų žandikaulių tretieji krūminiai dantys. 8 pacientams prireikė papildomos anestetikų injekcijos dėl jaučiamo skausmo procedūros metu, 31 pacientui atlikta alveolotomija.
Pagal gautus rezultatus pastebėta, jog širdies susitraukimo dažnis ženkliai padidėdavo įsėdus į odontologinę kėdę, kai buvo uždedamas sterilus užklotas ir alveolotomijos metu (p < 0,005). Patyrus skausmą ryškaus pokyčio nebuvo pastebėta, tačiau suleidus papildomą anestetikų dozę dažnis pastebimai sumažėdavo. Reikšmingas pokytis nustatytas tarp lyčių – nors variacija išliko beveik tokia pati, moterų širdies susitraukimo dažnio rodikliai buvo aukštesni negu vyrų (žiūrėti į priedą nr. 4).
Koreliacijos tiesiogiai tarp širdies susitraukimo dažnio ir nerimo lygio nustatyti nebuvo galimybių, kadangi MDAS rezultatai buvo 9±3,3, indikuojantys nerimo lygį nuo žemo iki vidutinio. Vyrų MDAS rezultatai (8,1±2,4) buvo reikšmingai mažesni negu moterų (10,3±3,7). Tai patvirtina kitus atliktus tyrimus, kurių metu nustatyta, jog moterų širdies susitraukimų dažnis yra statistiškai didesnis kaip ir jautrumas nerimą provokuojantiems veiksniams [3].
2. BAIMĖS IR NERIMO VALDYMAS
Šiame skyriuje bus apžvelgiami pacientų baimės ir nerimo odontologų praktikoje valdymo būdai kaip dėmesio nukreipimas, sedacija bei kelios alternatyvos. Kaip minėta ankstesniuose skyriuose, didelę reikšmę turi odontologo ryšys su pacientu ir verbalinės ar kitokio pobūdžio informacijos pateikimas. Autorė Tanidir su bendraautoriais 2016 metais Gazi universiteto odontologijos fakultete Ankaroje (Turkija) atliko tyrimą „Multimedijoje pateikiama informacija: įtaka nerimui dėl retinuoto trečiojo krūminio danties šalinimo“ (angl. Information given by multimedia: influence on anxiety about extraction of impacted wisdom teeth). Buvo iškelta hipotezė, jog vaizdinės medžiagos panaudojimas paaiškinant apie retinuoto protinio danties šalinimo operacijos eigą labiau, negu tiesiog gydytojo žodinis informacijos pateikimas.
Tyrime dalyvavo Gazi universitetinės ligoninės burnos, veido ir žandikaulių chirurgijos skyriaus pacientai, kuriems buvo atliekama planinė protinio danties šalinimo operacija laikotarpyje nuo 2014 m. vasario iki 2014 m. liepos mėnesio. Atmesti dalyviai, jaunesni nei 18 metų ir vyresni nei 79 metų amžiaus, neraštingi, turintys nustatytų psichiatrinių susirgimų, kuriems taikomas psichiatrinis gydymas, vartojantys psichotropines medžiagas, dėl kokių nors priežasčių negalintys žiūrėti vaizdinės medžiagos arba užpildyti anketas, esant duomenų trūkumui ir atsisakę būti tyrimo dalimi. Pradinė imtis buvo 167 dalyviai, atmetus 34 žmones, kurių dalis atsisakė dalyvauti, kitų trūko duomenų, liko 129 pacientai, kurie buvo vėliau skirstomi į grupes. Iš Gazi universiteto klinikinių tyrimų etikos komiteto gautas leidimas.
Surinkti duomenys apie pacientų lytį, išsilavinimą, pajamas, gyvenvietę, sveikatos draudimą, taip pat sisteminių ligų buvimą, ankstesnius vizitus pas odontologą ir ar buvo anksčiau žiūrėję panašaus pobūdžio vaizdo įrašą. Paaiškinus tyrimo eigą, pacientai buvo atsitiktinai suskirstyti pasitelkiant užklijuotus vokus į tris grupes: pirmoji grupė stebėjo vaizdo įrašą, dubliuotą odontologo, antroji grupė stebėjo įrašą be garso, bet su subtitrais, o trečiajai buvo suteikta tik verbalinė informacija. 6,5 min trukmės vaizdinėje medžiagoje buvo rodomos trečiojo krūminio danties šalinimo operacijos stadijos, paaiškinant apie galimas komplikacijas ir pooperacinį režimą. Pacientai įrašą žiūrėjo kartu su gydytoju, kuris atsakydavo į visus iškilusius klausimus apie procedūrą.
Nerimo lygiui nustatyti buvo panaudoti keli testai: odontologinio nerimo klausimynas (angl. DAQ – Dental Anxiety Questionaire), modifikuota odontologinio nerimo skalė (MDAS – Modified Dental Anxiety Scale), būsenos-požymio nerimo ir būsenos skalė (angl. STAI-S – State-Trait Anxiety Inventory-State Scale), būsenos-požymio nerimo ir požymio skalė (angl. STAI-T – State-Trait Anxiety Inventory-Trait Scale) ir vaizdo analoginė skalė (angl. VAS – Visual Analogue Scale). Pirmojo vizito metu likus 3 dienoms iki operacijos pildyti DAQ, MDAS, STAI-S, STAI-T testai; antrojo, iškart pažiūrėjus vaizdo įrašą, metu – DAQ, MDAS, STAI-S; trečiojo, prieš pat operaciją,
metu – DAQ, MDAS, STAI-S, VAS; paskutinio ketvirtojo apsilankymo metu per 24 h pooperacinį laikotarpį užpildyti DAQ, MDAS, STAI-S, VAS testai ir atsakyti klausimai paliekant atsiliepimą iš pacientų pusės. Rodikliai DAQ, MDAS ir STAI yra dažniausiai naudojami dėl didelio patikimumo nustatant nerimo lygį kartu su VAS rodikliu, kuriuo vertinamas skausmas.
Statistinė analizė atlikta lyginant grupes sudarančių žmonių kategorijas, nerimo lygį nusakančių rodiklių skirtumai apskaičiuoti pasitelkus dispersinę analizę (angl. ANOVA – Analysis of Variance), tikimybės mažesnės negu 0,05 buvo laikomos statistiškai reikšmingomis.
Iš tirtų pacientų 15 (12%) buvo matę panašaus pobūdžio vaizdo medžiagą anksčiau, iš jų 10 stebėjo būtent danties rovimo procedūrą, tarp grupių pasiskirstymas sąlyginai tolygus (p = 0,54), bet reikšmingo skirtumo tarp nerimo pasireiškimo nepastebėta. Pagal atliktus nerimo lygio nustatymo testus nebuvo gauta statistiškai reikšmingų rezultatų tarp atskirų grupių (detalesni rezultatai nurodyti priede nr. 5), tačiau gauta įvertinus tarp skirtingų lyčių – moterų nerimo lygio rodikliai buvo aukštesni negu vyrų: apskaičiuotas STAI-T moterų 46,58, vyrų 44,18 (p = 0,02); MDAS moterų 12,85, vyrų 10,06 (p < 0,001); DAQ moterų 2,33, vyrų 1,57 (p < 0,001). STAI-S rodiklis buvo aukštesnis tarp pacientų, kurie anksčiau lankėsi pas odontologą (40,3), negu nesilankiusiųjų (36,0, p = 0,04), taip pat aukštesnis patyrusių skausmingą dantų gydymą (40,7), negu beskausmį (38,5, p = 0,04). STAI-S testo rezultatai parodė, jog pacientų nerimas buvo mažesnis prieš pat operaciją, negu tyrimo pradžioje, tačiau reikšmingas skirtumas gautas tik dubliuotą vaizdo įrašą mačiusių žmonių grupėje.
Surinkus pacientų atsiliepimus apie atliktą tyrimą, du trečdaliai žiūrėjusiųjų vaizdo įrašą nurodė, kad pagedautų tokio paties informacijos pateikimo, iš grupės, kuriems nebuvo rodomas įrašas 61% buvo patenkinti žodine informacijos pateikimo forma (p = 0,006). 4% visų tiriamųjų nenurodė, kaip norėtų, kad būtų informuojama apie gydymo eigą ateityje. Iš abiejų grupių su vaizdo įrašu 1/87 ir 4/42 (< 10%) iš nemačiusiųjų vaizdinės medžiagos pageidavo, kad jiems detali operacijos eigos informacija apskritai nebūtų pateikta. Pacientai, stebėję įrašą buvo reikšmingai labiau patenkinti ir pageidautų tokio informavimo būdo ateityje (p = 0,04) [4].
Šis tyrimas nedavė pakankamai reikšmingų rezultatų, tam įtakos galėjo turėti per maža žmonių imtis, nepakankamai griežti atrankos kriterijai. Kaip buvo nustatyta pradžioje, nei vienas pacientas neturėjo aukštesnio nerimo lygio, todėl ir pagal rezultatus didelių reikšmių skirtumų tarp grupių nebuvo gauta, taigi ateityje atliekant panašaus pobūdžio tyrimą būtų tikslinga atrinkti dalį žmonių su kliniškai reikšmingu odontologinio nerimo lygiu. Odontologo praktikoje prieš pateikiant detalią informaciją pacientui svarbu išsiaiškinti, ar tai negalėtų išprovokuoti didesnį nerimą, jeigu žmogus turi kitų fobijų, kaip, pavyzdžiui, kraujo ar aštrių instrumentų baimė, dėl ko vaizdinės medžiagos žiūrėjimas ar pernelyg išsami informacija taptų nepriimtini.
2.1. Dėmesio nukreipimas
Pacientas sėdėdamas odontologinėje kėdėje dažnai sutelkia mintis į konkrečią procedūrą, todėl vienas iš taikytinų nerimo mažinimo būdų yra dėmesio nukreipimas, tinkamas įvairaus amžiaus žmonėms ir vaikams. Dėmesio nukreipimas reiškia sąmoningą malonių arba neutralių minčių sutelkimą, arba dalyvavimą aktyvioje veikloje, kuri atitraukia dėmesį nuo nepageidaujamo jaudulio didesnio pozityvumo link. Tai nėra prilyginama vengimui, nes tikslas yra išlikti galimai stresą keliančioje situacijoje ir iš jos nepasitraukti. Dėl šios priežasties dėmesio nukreipimo metodas tapo vienu iš efektyvesnių būdų baimėms ir nerimui valdyti ir mažinti [5].
Komponentai, atitraukiantys dėmesį nuo nemalonių pojūčių gali būti patalpos, kurioje atliekamos pacientui nemalonios procedūros, įrengimas. Pasak autoriaus Armfield, nagrinėjusio nerimą mažinančius faktorius, apipavidalintos sienos, šiek tiek vėsesnė kambario temperatūra, apelsinų arba levandų kvapų esencijos pastebimai raminamai veikia žmogų [1].
Taikant chromoterapijos teoriją, rožinė spalva yra minkštas ir rami, sukuria geresnę energijos pusiausvyrą; oranžinė ir geltona nuteikia pozityviau, tačiau dėl intensyvumo neveikia raminamai, tačiau sušvelninimui galima rinktis pastelinius jų atspalvius; žalia yra neutrali, harmoninga spalva, sklaidanti nerimo pojūčius; mėlyna, remiantis spalvų teorija, pasižymi didžiausiu raminamuoju poveikiu; violetinė spalva taip pat laikoma kaip skatinanti žmogaus vidinės ramybės jausmą; balta siejama su aiškumu ir šviežumu, tačiau būtina pabrėžti, jog ši spalva turi būti švari ir šviesi, nes blankūs ir prigesinti pilkšvi ar rusvi atspalviai gali kelti niūrias emocijas [6].
Siekiant sukurti jaukią ir komfortabilią aplinką pacientams, galima taikyti muzikos terapijos principus. Autorė Collingwood straipsnyje apie muzikos poveikį mažinant stresą teigė, jog muzika gali pritraukti žmogaus dėmesį, tuo pačiu metu ji padeda ištirti emocijas. Tai reiškia, kad ji gali būti puiki priemonė meditacijai, siekiant išvengti nepageidaujamų minčių chaoso. Muzikos skonis labai skiriasi tarp individų, todėl, kas patinka ir kas tinka atskirai nuotaikai gali nesutapti atskiriems pacientams, tačiau kaip universalus variantas nerimui mažinti pateikiami klasikinės muzikos kūriniai. Muzika turi ir analgezinį poveikį esant pooperaciniam ar lėtiniam skausmui, taip pat gali sušvelninti nemalonius pojūčius atliekamų invazyvių procedūrų metu. Palankiausiu variantu galėtų būti laikomas kūrinys, atitinkantis raminamą poveikį kaip kriterijų ir tuo pačiu metu artimas bei pažįstamas pacientui. Gamtos garsai dažnai yra įtraukiami į grojaraščius, skirtus specialiai poilsiui. Pavyzdžiui, vandens garsas ir paukščių čiulbėjimas gali būti raminantis kai kuriems žmonėms padėdamas įsivaizduoti atpalaiduojančius vaizdus, pavyzdžiui, gulėjimą šalia kalnų upelio šiltą pavasario dieną [7].
Tobulėjant skaitmeninėms technologijoms, atsirado galimybės dirbtiniu būdu tikroviškai atkurti natūralią aplinką virtualiosios realybės pagalba. Sukurti specialūs prietaisai, sukuriantys
audiovizualinį išblaškymą, jie lengvai pritaikomi odontologo praktikoje. Saudo Arabijos King Saud universiteto odontologijos institute, vaikų odontologijos ir ortodontijos klinikoje Al-Khotani su bendraautoriais atliko tyrimą, kurio tikslas buvo nustatyti audiovizualinio išblaškymo technikos efektyvumą vaikų elgesio ir nerimo valdyme dantų restauracinio gydymo atlikimo metu rodant animacinius filmus per i-theatre™ akinių sistemą (i-theatrepro, Merlin, Soft Magic Systems LLC, Al Ain Center, Dubajus, Jungtiniai Arabų Emyratai).
Iš vietinio etikos komiteto gautas leidimas tyrimui atlikti. Visi dalyviai ir jų tėvai arba globėjai prieš juos įtraukiant į tyrimą buvo informuoti žodžiu ir raštu. Imtį sudarė pacientai vaikai, kurie gydėsi Saudo Arabijos King Saud universiteto odontologijos institute, vaikų odontologijos ir ortodontijos klinikoje. Amžius nuo 7 iki 9 metų, vidurkis 8,2 (SN = 0,8). Pagal lytį vaikai po lygiai suskirstyti į tiriamąją ir kontrolinę grupes (žiūrėti į priedą nr. 6). Tiriamajai grupei taikytas gydymas pasitelkus audiovizualinio išblaškymo techniką su i-theatre™ akinių sistema, kontrolinės grupės vaikai gydyti įprastu būdu. Buvo paskaičiuota, jog statistiškai reikšmingam rezultatui gauti užtektų 26 pacientų kiekvienoje grupėje, galimų atmetimų kompensavimui į grupes buvo įtraukta papildomai po 2 vaikus, taigi bendra imtis – 56 pacientai. Pagrindiniai atrankos kriterijai: gretutinių susirgimų nebuvimas, dantų gydymo taikant vietinę anesteziją per paskutiniuosius 2 metus nebuvimas, indikacija chirurginiam ėduonies gydymui taikant vietinę nejautrą. Atmesti pacientai, turėję ankstesnę neigiamą patirtį gydymo įstaigoje arba su diagnozuota odontofobija, reikalaujantys medikamentų bendradarbiavimui, turintys fizinę arba psichinę negalią, konvulsijų, nistagmo, vertigo ar pusiausvyros sutrikimų pasireiškimus, regos problemų, sergantys autizmu, atrankos eigoje dalis vaikų atmesti dėl nesutikimo dalyvauti tyrime.
Tyrimas truko 8 mėnesius, jį sudarė 3 vizitai: V1 – apžiūra ir diagnostika, V2 – aklimatizacija, įtraukiant profesionalią burnos higieną ir profilaktikos priemones, V3 – danties restauravimas taikant vietinę injekcinę anesteziją. Vaikai buvo gydomi to paties vaikų odontologo Al-Khotani, asistuojant tam pačiam žmogui. Prieš tai buvo atliktas pilotinis tyrimas su 6 pacientais, kurie vėliau pagrindiniame tyrime nedalyvavo, kad būtų įvertinta rezultatų vertinimo strategija ir paties proceso eiga su i-theatre™ (žiūrėti į nuotrauką priede nr.7). Protokolas pasitvirtino ir pakeitimų įvykdyta nebuvo.
Tyrimo metu buvo naudojami pulso oksimetras, kraujospūdžio monitorius bei vaizdo kamera, kuria buvo įrašomi visų vizitų etapai. Tėvams ar globėjams buvo leidžiama pasyviai stebėti procedūras, tokiais atvejais pacientas būdavo informuojamas, visų vizitai vyko popietiniu laiku, trukmė buvo < 30 min.
Pirmojo vizito metu iš tėvų arba globėjų buvo surinkta vaiko medicininė anamnezė ir informacija apie burnos ir dantų būklę, aptartas gydymo planas, supažindinant pacientą su gydymo
pobūdžiu naudota elgesio valdymo technika „sakyk, rodyk, daryk“, kurios metu paaiškinamas odontologo veiksmas, pademonstruojamas ir tada atliekamas.
Antrojo vizito metu vaikas pagal nurodymus atlikdavo „Veido išraiškos skalės“ (angl. FIS – facial image scale) testą, kurio metu buvo siekta nustatyti nerimo lygį. Paveikslėliuose su skirtingomis veido išraiškomis (1 – labai laimingas, 2 – pakankamai laimingas, 3 – neutralus, 4 – nusiminęs, 5 – labai nelaimingas) reikėjo pažymėti išraišką, labiausiai atitinkančią tuometinę būseną. Po to uždėti elektrodai ir registruotas pulsas bei kraujospūdis. Aklimatizacija pradėta burnos higienos instruktažu, dantų valymo šepetėliu technikos demonstravimo, tuomet naudojant lėtaeigį antgalį nuvalytos apnašos, aplikuotas fluoro gelis, duoti nurodymai mitybos aspektais, pakartotinai atliktas FIS testas.
Per paskutinį apsilankymą pacientai skirstyti į kontrolinę ir tiriamąją grupes. Abiejose grupėse pradžioje ir po gydymo atliktas FIS testas, modifikuotos Venhamo klinikinio nerimo ir kooperatyvaus elgesio skalės vertinimas (angl. MVARS – Modified Venham’s Anxiety Rating Scale) balais nuo 0 iki 5 (0 – atsipalaidavęs, 1 – sunerimęs, 2 – įsitempęs, 3 - prieštaraujantis, 4 – nevaldomas) registruotas pulsas ir kraujospūdis, fiksuoti rodmenys tam tikrais momentais: a – intraorali apžiūra, b – vietinio anestetiko injekcija, c – koferdamo sistemos uždėjimas, d – kariozinės ertmės preparavimas, e – danties plombavimas; apskaičiuoti vidurkiai vertinimui (žiūrėti į priedo nr. 8 diagramas). Visų etapų metu taikyta „sakyk, rodyk, daryk“ bendravimo technika. Tiriamojoje grupėje prieš gydymą pacientui buvo pristatoma i-theatre™ audiovizualinė sistema ir leista pasirinkti vieną iš 4 panašaus pobūdžio animacinių filmų, įgarsintų gimtąja arabų kalba.
MVARS buvo vertinamas pagal pilotinį tyrimą apmokytų stebėtojų, kurie su pacientu kontakto neturėjo, vaizdo kamera įrašyta medžiaga, kuri buvo koduojama, stebėta iki pakankamo patikimumo lygio pasiekimo (κ = 0,85). Susisteminus duomenis atlikta statistinė analizė, patikimumo lygis nustatytas ties p < 0,05.
Pagal gautus rezultatus nerimo lygis ir elgesys reikšmingai nesiskyrė tarp skirtingų lyčių ar amžiaus pacientų, pagal FIS testą prieš procedūrą nei vienas pacientas nenurodė nerimo požymių; tiriamojoje grupėje 57% nurodė savo būseną kaip „labai laimingas“, 43% „pakankamai laimingas“, kontrolinėje grupėje 43% pažymėjo išraišką „labai laimingas“, 57% „pakankamai laimingas“. Palyginus FIS rezultatus skirtingų etapų (a – pradinė reikšmė, b – prieš aklimatizaciją, c – po aklimatizacijos, d – prieš gydymą, e – po gydymo) metu, reikšmingo skirtumo negauta (p = 0,34), detaliau pateikta priedo nr. 9 diagramose. Išanalizavus MVARS testo medžiagą gautas statistiškai
reikšmingas vidurkių skirtumas tarp tiriamosios (0,14±0,36) ir kontrolinės (0,75±0,52) grupių (p = 0,03); nukritęs nerimo lygis nustatytas tiriamojoje grupėje restauracinio gydymo metu, įskaitant
injekcijas, prieš procedūrą nustatytas 0,71, jai pasibaigus 0,25 (p = 0,04), panašaus pokyčio kontrolinėje grupėje nebuvo nustatyta (p > 0,05).
Kontrolinėje grupėje buvo pastebėtas ryškus širdies susitraukimo dažnio padidėjimas vietinės anestezijos injekcijos metu (p = 0,04), to nebuvo tiriamojoje grupėje (p = 0,27); tarp atskirų grupių reikšmingo skirtumo nebuvo (p = 0,56). Kraujospūdžio rodikliai grupėse reikšmingų rezultatų nedavė (p = 0,131). Išsamesni rezultatai pateikti priedo nr. 10 lentelėje.
Apibendrinant tyrimo rezultatus, pagal MVARS ir širdies darbo rodiklius galima daryti išvadą, kad naudota i-theatre™ akinių sistema audiovizualiniam išblaškymui sukurti yra veiksminga priemonė pacientų nerimui ir baimei mažinti dantų gydymo metu bei gydytojo odontologo darbui palengvinti; FIS testas reikšmingo pokyčio neparodė, tačiau tiriamoji grupė, įskaitant vaikų tėvus ar globėjus, atsiliepė teigiamai po gydymo. Širdies susitraukimo dažnio ir kraujospūdžio pokyčiai pasitvirtino kaip pakankamai patikimas būdas netiesiogiai nerimo lygiui vertinti. Tyrime i-theatre™ akinių sistema nepašalina realiosios aplinkos lauko, pacientai galėjo stebėti gydytojo veiksmus. Pabrėžtina tai, jog šis metodas yra taikytinas esant lengvesnio laipsnio odontologinei baimei, žmonėms su išreikšta odontofobija nėra tinkamas [8].
Panašaus pobūdžio tyrimą atlikę Tanja-Dijkstra ir kiti papildomai nustatė, kad virtuali realybė odontologijos kontekste pagerina paciento patirtį ir prisiminimus praėjus 1 savaitei po procedūros, taigi turi ilgalaikį teigiamą poveikį. Pacientams, kuriems pradinis nerimas buvo nustatytas aukštesnio lygio, pasireiškė ryškesnis nerimo sumažėjimo pokytis, negu žmonėms, kurie prieš procedūrą buvo ramesni. Tai yra svarbus aspektas, padedantis suprasti kognityvius procesus, dėl kurių virtualios realybės panaudojimas odontologo praktikoje pasiteisina [9].
2.2. Sedacija
Sedacinė odontologija paremta medikamentų panaudojimu siekiant padėti neramiam pacientui atsipalaiduoti gydymo metu. Tai kartais vadinama „miego odontologija“, tačiau ši sąvoka nėra tiksli, kadangi dažniausiai žmogus, kuriam nėra taikoma bendroji anestezija, yra sąmoningas. Sedacijos gylio lygiai:
1) lengva sedacija – pacientas yra tik atsipalaidavęs;
2) vidutinė, saikinga sedacija, arba „sąmoninga sedacija“) – pacientas gali nerišliai kalbėti ir neprisiminti didžiosios dalies procedūros;
3) gili sedacija – arti sąmonės praradimo ribos, tačiau pacientas dar gali būti pabudintas. Bendrosios nejautros metu pacientas yra pilnai nesąmoningas.
Inhaliacinė minimali sedacija odontologijoje dažniausiai taikoma su azoto suboksido dujomis, kurios kitaip žinomos kaip „juoko dujos“ - kartu su deguonies per kaukę, kad manimi virš nosį. Dujų padeda jums atsipalaiduoti. Gydytojas gali kontroliuoti sedacijos gylį, medikamentas greitai pasišalina iš organizmo. Tai vienintelė sedacijos forma, po kurios pacientas netrukus gali
vairuoti. Pagal Takkar ir kitų atliktą tyrimą prieita išvada, jos ši sedacijos forma ženkliai sumažina skausmo pojūtį išlaikydama gyvybinius ženklus normos ribose [10].
Medikamentų, vartojamų per os, priklausomai nuo dozės, sedacija gali svyruoti nuo minimalios iki vidutinės. Paprastai vartojamos benzodiazepinų grupės tabletės likus 1 h iki procedūros pradžios. Žmogus tampa mieguistas, bet lengvai sužadinamas. Intraveninė vidutinio laipsnio sedacija pranašesnė greitesne veikimo pradžia, odontologas gali reguliuoti sedacijos lygį. Gilios sedacijos ir bendrinės anestezijos atvejais pacientas būna beveik be sąmonės arba visiškai nesąmoningas procedūros metu ir atgauna sąmonę pasibaigus narkozės poveikiui ar vaistų pagalba. Sedacija taikytina ne tik žmonėms, turintiems valdomą nerimo lygį, bet ir esant žemam skausmo slenksčiui, padidėjusiam jautrumui, išreikštam vėmimo refleksui, taip pat esant didesnės apimties pažeidimams kaip daugybinis vaikų dantų ėduonis.
Azoto suboksido dujos yra laikomos pakankamai saugiu sedacijos metodu, kurį gali taikyti gydytojas odontologas be papildomo apmokymo. Sudėtingesniems sedacijos metodams taikyti reikalingos papildomos žinios, gaunamos specializuotų apmokymų metu, arba bendradarbiavimas su gydytoju anesteziologu, taip pat papildoma medicininė įranga. Oralinė sedacija gali būti saugi, kai laikomasi rekomenduojamos dozės pagal paciento amžių ir svorį. Labai svarbu surinkti paciento medicininę anamnezę, esant tam tikriems rizikos faktoriams, pavyzdžiui, nutukimui arba obstrukcinei miego apnėjai, turėtų būti susitarta su šeimos gydytoju dėl sedacijos taikymo, siekiant išvengti galimų komplikacijų [11].
Dažna odontofobijos išsivystymo priežastis yra neigiama patirtis ir traumuojantys prisiminimai. Vienas pagrindinių sedacijos odontologijoje taikymo tikslų turėtų būti ne tik paciento nuraminimas ir gydytojo darbo palengvinimas realiuoju laiku, tačiau ir baimės mažinimas bendrąja prasme, siekiant ateityje taikyti gydymą be raminamųjų vaistų pagalbos. Gojos federaliniame universitete (Brazilija) Espindola Autunes ir kiti atliko tyrimą apie vidutinio gylio sedacijos įtaką gerinant pediatrinių pacientų elgesį ir mažinant jų nerimą ateityje. Tikslas buvo analizuojant vaikų ilgalaikį elgesį atskirų vizitų pas odontologą metu taikant sedaciją įvertinti pokyčius. Iškelta hipotezė, jog medikamentinės sedacijos kontekstas odontologijoje palengvina vaiko bendradarbiavimą su gydytoju ir su laiku mažina odontofobijos išsivystymo tikimybę.
Tyrimo imtį sudarė 4 grupės: 1) kontrolinė, kuriai buvo taikoma „sakyk, rodyk, daryk“ bendravimo technika be sedacijos; 2) oralinės sedacijos su midazolamu; 3) oralinės sedacijos su midazolamu ir ketaminu; 4) grupė, kuriai buvo taikyta bendroji anestezija. Iš universiteto etikos komiteto gautas patvirtinimas tyrimui atlikti. Vaikų tėvai ir globėjai informuoti apie eigą, galimas rizikas ir pranašumus, surinkta reikalinga medicininė anamnezė.
Tyrime dalyvavo 56 vaikai iki 4 metų amžiaus, gydytojo odontologo ir anesteziologo atrinkti priklausantys ASA I kategorijai, pademonstravę ankstesnį neigiamą nusiteikimą vizitų pas
odontologą metu ir kuriems buvo reikalingas didelės apimties restauracinis gydymas. Atmesti asmenys, turintys somatinių susirgimų, kuriems kontraindikuotina sedacija bei negalėję reguliariai lankytis pas odontologą. Pagal anksčiau atliktą panašų tyrimą, kuriame nustatyta, kad iš 3 – 13 metų amžiaus 146 vaikų 78% parodė palankų nusiteikimą gydytis penkerių metų laikotarpyje, 18% buvo taikytina sedacija, 4% bendrinė nejautra, apskaičiuota, kad šio tyrimo minimali imtis turėtų būti 40 vaikų, po 10 kiekvienoje grupėje, siekiant gauti statistiškai reikšmingus rezultatus. Atliktas pilotinis bandymas su 6 vaikais, protokolas nereikalavo pakeitimų.
Vaikai buvo skirstomi į grupes atsitiktiniu būdu: 1) kontrolinė (n = 17); 2) midazolamo (Dormire®, Cristália, San Paulas, Brazilija; dozavimas 1 mg/kg; maksimali dozė 20 mg) (n = 16); 3) midazolamo (dozavimas 0,5 mg/kg, maksimali dozė 20 mg) ir ketamino (S+ Ketamin®, Cristália, San Paulas, Brazilija; dozavimas 3 mg/kg, maksimali dozė 50 mg) (n = 13); 4) bendroji anestezija sevofluranu, propofoliu, fentaniliu ir premedikacija midazolamu (n = 4). Visi vaikai, išskyrus bendrinės anestezijos grupę, buvo gydomi juos stabilizuojant apsauginiu apklotu. Brazilijoje paciento stabilizavimas yra plačiai naudojamas metodas vaikų elgesiui valdyti odontologinio gydymo metu.
Tyrimo pradžioje vaikai buvo iki 4 metų amžiaus, pieninių kariozinių, plombuotų ir išrautų dantų indekso (kpi) vidurkis 6,9 (SN = 4,9), vienas iš trijų vaikų odontologijos specialistas atlikdavo
restauracinį dantų gydymą per tiek vizitų, kiek reikėdavo individualiai kiekvienam pacientui (M = 6,2 SN = 4,3), išskyrus bendrinės nejautros grupę, kur pilnas gydymas buvo atliekamas per
vieną hospitalinio tipo apsilankymą. Vaikams taikytos palyginti invazyvios procedūros kaip karieso gydymas, endodontija, pieninių dantų ekstrakcijos; visose grupėse naudotas vietinis anestetikas (2% lidokainas su 1:100000 epinefrinu, maksimali dozė 4,4 mg/kg). Sedacijos metu buvo sekama deguonies koncentracija vaiko širdies darbas pulso oksimetru; bendrinės nejautros atvejais taikyta papildomai elektrokardiografija ir kapnografija.
Pakartotiniai apsilankymai buvo vykdomi apytiksliai 4 mėnesių intervalu, planuota įvykdyti etapus per 24 mėnesius. Vaikų amžiaus vidurkis tyrimo pradžioje buvo 34,0 mėnesiai (SN = 6,5), pabaigoje 52,1 mėnesio (SN = 5,7). Vizitų metu vaikai nebuvo stabilizuojami, pasyviai dalyvaudavo tėvai arba globėjai. Buvo apžiūrima veidrodėlio ir zondo bei tinkamo apšvietimo pagalba, lėtaeigiu antgaliu su poliravimo gumyte nuvalomos apnašos, aplikuojamas fluorido gelis. Elgesys pirmojo ir pakartotinių vizitų metu buvo vertinamas to paties vaikų odontologo, kuris dalyvaudavo tik kaip stebėtojas, apsilankymai buvo įrašomi vaizdo kamera. Pagal Ohajo valstijos universiteto elgesio vertinimo skalę (angl. OSUBRS – Ohio State University Behavioural Rating Scale) vertinti galvos ir galūnių judesiai, verkimas, fizinė ištvermė. Tie patys vaizdo įrašai būdavo peržiūrimi po savaitės kelis kartus, patikimumas laikytas patenkinamu (κ = 0,8). OSUBRS elgesio balai: 1 – ramus ir tylus; 2 – verkimas; 3 – galvos, galūnių išreikštas judinimas; 4 – muistymasis ir verkimas. Stebėtojas galutinį vertinimą duodavo pagal didžiausią užfiksuotą balą viso vizito metu vertinant atskirus etapus:
