LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

1

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

AKIŲ LIGŲ KLINIKA

Agnė Sidaraitė

Intraokulinių auglių, gydytų enukleacija 2008 – 2017 metais Lietuvos sveikatos

mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Akių ligų klinikoje, analizė

Vientisosios studijų programos „Medicina“ Baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovė: lekt. dr. Goda Miniauskienė

2

TURINYS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

6. SANTRUMPOS ... 6

7. SĄVOKOS ... 7

8. ĮVADAS ... 8

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

10.1. Kraujagyslinio dangalo melanoma ... 10

10.1.1. Epidemiologija ir etiologija ... 10

10.1.2. Klinika, diagnostika ir klasifikacija ... 11

10.1.3. Diferencinė diagnostika ... 13

10.1.4. Gydymo metodai ir prognozė ... 13

10.2. Intraokulinės metastazės ... 15

11. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 17

11.1. Retrospektyvinis duomenų rinkimas ... 17

11.2. Duomenų apdorojimas ir analizė ... 17

12. REZULTATAI ... 19

12.1. Tiriamųjų aprašymas ... 19

12.2. Intraokulinių auglių sukelti skundai bei jų trukmė iki diagnozės nustatymo ir enukleacijos... 19

12.3. Taikyti intraokulinių auglių diagnostikos ir gydymo metodai, jų rezultatai ir palyginimas ... 20

12.4. Intraokulinių auglių komplikacijos ... 25

12.5. Enukleacijų dažnis ir jų indikacijos ... 25

12.6. Intraokulinių auglių morfologinės ir histologinės savybės bei jų palyginimas ... 27

13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 31

14. IŠVADOS ... 34

3

1. SANTRAUKA

Autorė: Agnė Sidaraitė Darbo pavadinimas: Intraokulinių auglių (IA), gydytų enukleacija 2008 – 2017

metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Akių ligų klinikoje, analizė. Tyrimo tikslas: nustatyti IA, dėl kurių LSMUL KK Akių ligų klinikoje 2008 - 2017 m. buvo atliktos enukleacijos suaugusiems pacientams, ypatumus. Uždaviniai: nustatyti IA skundus ir trukmę nuo jų pasireiškimo iki diagnozės nustatymo ir enukleacijos; įvertinti priešoperacinio geriausiai koreguoto regos aštrumo (GKRA), akispūdžio ir oftalmoskopijos duomenis, ultragarsinio (UG) tyrimo metu nustatytus IA matmenis; nustatyti IA komplikacijų pobūdį ir dažnį, atliktų pirminių ir antrinių enukleacijų dažnį, indikacijas ir taikytus gydymo metodus; įvertinti IA rūšį bei nustatyti ryšį tarp UG ir patologiniame tyrime gautų auglio matmenų. Metodai ir tyrimo dalyviai: atlikta retrospektyvinė suaugusių pacientų, kuriems 2008 – 2017 m. LSMUL Akių ligų klinikoje buvo atlikta enukleacija dėl IA, ligos istorijų ir ambulatorinių kortelių analizė. Rezultatai: Iš viso atlikta 151 enukleacija dėl IA. 96 (64 %) pacientams skundai atsirado prieš IA diagnozės nustatymą, o prieš enukleaciją - 150 (99,3 %) pacientų, dažniausias skundas buvo regėjimo blogėjimas (97 (64,7 %) atvejais). Trukmė nuo skundų pradžios iki diagnozės buvo 59 (0 – 3500) dienos, o nuo skundų pradžios iki enukleacijos - 120 (1 – 3650) dienų. 39 (25,8 %) pacientai buvo akli, o 109 (72,2 %) pacientams akispūdis buvo nuo 5 iki 21 mmHg. Oftalmoskopuojant dažniausiai IA buvo geltonosios dėmės srityje - 22 (14,6 %) pacientams. IA pagrindo skersmens vidurkis UG tyrimo duomenimis buvo 14,12 ± 3,61 mm, o aukščio vidurkis - 9,11 ± 3,15 mm. IA komplikacijos nustatytos 139 (92,1 %) pacientams, dažniausia – tinklainės atšoka (TA) (108 (77,7 %) pacientams). Iš visų atliktų enukleacijų, 115 (76,2 %) buvo pirminės, o 36 (23,8 %) buvo antrinės, prieš jas dažniausiai taikyta brachiterapija (29 (80,6 %) pacientams). Dažniausiai nurodytos 3 indikacijos enukleacijai - 63 (41,7 %) pacientams, o dažniausia jų – netinkami kiti gydymo metodai (149 (98,7 %) pacientams). Dažniausiai po patologinio tyrimo rasta mišrių ląstelių melanoma – 88 (68,75 %) pacientams. Dažniausiai melanoma rasta gyslainėje – 113 (95,8 %) atvejų. Patologiniame tyrime IA aukštis atitiko UG tyrimo metu nustatytą aukštį (r = 0,671, p < 0,001), o IA pagrindo skersmuo atitiko UG tyrimo metu nustatytą skersmenį (r = 0,349, p < 0,001). Išvados: dažniausias skundas buvo regėjimo blogėjimas. Prieš enukleaciją ketvirtadalis pacientų buvo akli; dažniausias akispūdis buvo 5 - 21 mmHg; dažniausiai IA buvo geltonosios dėmės srityje. IA komplikacijos nustatytos 92,1 % pacientų, dažniausia - antrinė TA. Pirminės enukleacijos sudarė 76,2 %; dažniausiai enukleacijos atliktos dėl netinkamų kitų gydymo metodų; prieš antrinę enukleaciją dažniausiai taikyta brachiterapija. Patologinio tyrimo metu dažniausiai rasta melanoma, dažniausia jos vieta buvo gyslainė, o histologinis tipas – mišrių ląstelių. Rasta vidutinė priklausomybė tarp UG ir patologinio tyrimo metu nustatyto IA aukščio ir pagrindo skersmens.

4

2. SUMMARY

Author: Agnė Sidaraitė. Title: Analysis of intraocular tumors (IT) patients treated by enucleation in the

Department of Ophthalmology at the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences (LUHS) Kauno klinikos in year 2008 - 2017. Aim of the study: to determine the characteristics of IT which were treated by carrying out enucleation for adult patients in year 2008 - 2017. Objectives: to assess the symptoms of IT and its duration from their start to diagnosis and enucleation; to evaluate data of preoperative best corrected visual acuity (BCVA), intraocular pressure (IP), results of ophthalmoscopy and ultrasonography (USG); to assess the complications of IT; to assess the rate of primary and secondary enucleations, methods of treatment used before the enucleation; to evaluate the type of IT and correlation between USG data and actual tumor size. Material and methods: retrospective analysis of medical records of patients diagnosed with IT whom were performed enucleation in the Department of Ophthalmology at the Hospital of LUHS during the years of 2008 – 2017 was carried out. Results: there were 151 enucleations carried out. 96 (64 %) and 150 (99,3 %) patients were symptomatic before the estimation of the diagnosis and the enucleation, respectively. The duration of symptoms was 59 (0 – 3500) and 120 (1 – 3650) days at the time of diagnosis and enucleation, respectively. The most common symptom was deterioration of BCVA (97 (64,7 %) patients). There were 39 (25,8 %) blind patients. For 109 (72,2 %) patients IP was from 5 to 21 mmHg. IT was around the macula in 22 (14,6 %) cases. The mean IT base measured by USG was 14,12 ± 3,61 mm while the mean height was 9,11 ± 3,15 mm. For 139 (92,1 %) patients IT caused complications and the most frequent of them was retinal detachment (RD), found in 108 (77,7 %) cases. 115 (76,2 %) enucleations were primary while 36 (23,8 %) were secondary and the most frequent method of treatment before it was brachytherapy (29 (80,6 %) cases). The most frequent indication of enucleation was contraindications for other methods of IT treatment (149 (98,7 %) cases). The most frequent IT type was mixed cells melanoma, found in 88 (68,75 %) cases. For 113 (95,8 %) patients melanoma was found in the choroid. We found the correlation between USG data and actual tumor size when comparing the IT base (r = 0,349, p < 0,001) and height (r = 0,671, p < 0,001).

Conclusions: the most frequent symptom of IA was deterioration of BCVA. One fourth of patients were

blind before the enucleation, IP for most patients were 5 – 21 mmHg; IT mostly was around the macula. Almost all patients had IT complications; the most frequent of them was RD. Primary enucleations were more common than secondary; brachytherapy was mostly used before the secondary enucleation. The most common indication for enucleation was contraindicated other treatment methods. The most common IT was melanoma, the most frequent site of it was choroid and the most frequent type of it was mixed cells melanoma. The correlation between USG data and actual tumor size was medium.

5

3. PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju vadovei dr. Godai Miniauskienei už visokeriopą pagalbą ir paramą ruošiant baigiamąjį magistro darbą. Taip pat norėčiau padėkoti LSMUL KK archyvo ir LSMUL KK Akių ligų klinikos registratūros darbuotojoms už bendradarbiavimą renkant duomenis.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autorei interesų konfiltų nebuvo. Baigiamasis magistro darbas nebuvo remtas.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

2018 m. sausio 18 dieną Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Bioetikos centras pritarė dėl mokslinio-tiriamojo darbo vykdymui (BEC-MF-192).

6

6. SANTRUMPOS

Anti-KEAF – kraujagyslių endotelio augimo faktorių antagonistai

BCVA – angl. best corrected visual acuity (liet. geriausias koreguotas regėjimo aštrumas) COMS - Jungtinė Akies Melanomų Studija (angl. Collaborative Ocular Melanoma Study). FA – fluorescencinė angiografija

GKRA – geriausias koreguotas regėjimo aštrumas IA – intraokulinis auglys

ICŽA – indocianino žaliojo angiografija IP – angl. intraocular pressure (liet. akispūdis)

IT – angl. intraocular tumor (liet. intraokulinis auglys) JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos

KDM – kraujagyslinio dangalo melanoma KT – kompiuterinė tomografija

LSMU – Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas

LSMUL KK - Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto ligoninė Kauno Klinikos MRT – magnetinio rezonanso tomografija

OKT – optinė koherentinė tomografija PET – pozitronų emisijos tomografija

RD – angl. retinal detachment (liet. tinklainės atšoka) RND – regos nervo diskas

TA – tinklainės atšoka

TNM – T reiškia naviką (angl. tumor), N – limfinius mazgus (angl. node), M – metastazes (angl. metastasis).

TPE – tinklainės pigmentinis epitelis TTT – transpupilinė termoterapija UBM – ultragarsinė biomikroskopija UG tyrimas – ultragarsinis tyrimas

USG – angl. ultrasonography (liet. ultragarsinis tyrimas) UV spinduliuotė – ultravioletinė spinduliuotė

7

7. SĄVOKOS

Antrinė enukleacija – enukleacija atlikta pacientui, kuriam prieš šią procedūrą jau buvo taikyti kiti gydymo metodai, pvz. brachiterapija.

Enukleacija – akies obuolio ir regos nervo dalies pašalinimo operacija. Fotopsijos – blykčiojimai, „žaibavimas“ akyje

Intraokulinis navikas – akies vidinių dangalų navikas

Metamorfopsijos – vaizdo kreivinimas, dažniausiai pastebimas žiūrint į tiesias linijas Pirminė enukleacija – enukleacija atlikta prieš tai netaikius kito gydymo būdo.

TNM klasifikacija – viena pagrindinių onkologijoje naudojamų sistemų, kuria aprašomas piktybinio naviko išplitimas ir nustatoma stadija. T reiškia naviką (angl. tumor), N – limfinius mazgus (angl. node), M – metastazes (angl. metastasis).

8

8. ĮVADAS

Intraokuliniai augliai kyla iš vidinių akies dangalų ir palyginus su kitų lokalizacijų navikais yra gana reti, tačiau kartais tai yra pavėluotai diagnozuojama liga, reikalaujanti multidisciplininės komandos bendradarbiavimo ją gydant [1]. Intraokuliniai augliai gali būti gerybiniai, pvz. gyslainės apgamai ar hemangiomos. Tokiu atveju dažniausiai pakanka stebėjimo, enukleacija atliekama tik dėl sunkių komplikacijų ar melanocitinių apgamų piktybėjimo [2–7]. Klinikinėje praktikoje reikšmingesni yra intraokuliniai navikai, kurie ne tik sutrikdo regėjimą, bet ir kelia grėsmę gyvybei. Vaikams iš jų dažniausias yra retinoblastoma, o suaugusiems – kraujagyslinio dangalo melanoma (KDM) [8–10]. Taip pat, intraokulinis navikas gali būti ir antrinis – intraokulinių metastazių atvejų vis daugėja [11–14].

Enukleacija yra akies obuolio ir dalies regos nervo pašalinimo operacija. Tai yra vienas iš paskutinių intraokulinių navikų gydymo būdų [15,16]. Jei yra įmanoma, prieš šią operaciją stengiamasi taikyti akį bei regėjimą išsaugančius gydymo metodus, pavyzdžiui brachiterapiją, transpupilinę termoterapiją (TTT), išorinę spindulinę terapiją, protonų srauto spindulinę terapiją, radiochirurgiją naudojant gama peilį, kai kurioms navikų rūšims – lazerinę fotokoaguliaciją, kraujagyslių endotelio augimo faktorių antagonistų (anti-KEAF) injekcijas ir kitus [5–7,15]. Visgi, pasaulyje ir Lietuvoje enukleacija išlieka vienu iš dažniausiai taikomų intraokulinių navikų gydymo metodų suaugusiems pacientams dėl išsivysčiusių komplikacijų ar diagnozavus naviką jau vėlyvose stadijose, kuomet jis yra per didelis aukščiau išvardintiems gydymo metodams [17–19].

Kadangi KDM yra dažniausias suaugusiems pacientams nustatomas intraokulinis navikas, daugiausiai tyrimų yra atlikta apie jas, taip pat, literatūroje galima rasti ir duomenų apie melanomas, dėl kurių tenka atlikti enukleacijas [20–27]. Netrūksta ir darbų, kurie tiria per tam tikrą laikotarpį atliktų enukleacijų indikacijas ir kitas ypatybes, tačiau šis tyrimas yra pirmas, kuriame nagrinėjame intraokulinius auglius, dėl kurių buvo atlikta enukleacija. Taip pat, šis darbas apima ilgą laikotarpį – surinkti duomenys yra apie enukleacijas, atliktas per 10 metų.

Šio tyrimo tikslas buvo nustatyti intraokulinių auglių, dėl kurių LSMUL KK Akių ligų klinikoje 2008 - 2017 metais buvo atliktos enukleacijos suaugusiems pacientams, klinikos, diagnostikos, gydymo ir patologinių savybių ypatumus.

9

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tikslas: Nustatyti intraokulinių auglių, dėl kurių LSMUL KK Akių ligų klinikoje 2008 - 2017 metais buvo atliktos enukleacijos suaugusiems pacientams, klinikos, diagnostikos, gydymo ir patologinių savybių ypatumus.

Uždaviniai:

1. Nustatyti intraokulinių auglių sukeltų skundų pobūdį ir trukmę nuo jų pasireiškimo pradžios iki diagnozės nustatymo bei enukleacijos.

2. Įvertinti priešoperacinio GKRA, akispūdžio ir oftalmoskopijos duomenis, UG tyrimo metu išmatuotus auglio matmenis.

3. Nustatyti intraokulinių auglių komplikacijų pobūdį ir dažnį.

4. Nustatyti atliktų pirminių ir antrinių enukleacijų dėl intraokulinių auglių dažnį tiriamuoju laikotarpiu, jų indikacijas suaugusiems pacientams ir taikytus gydymo metodus prieš antrinę enukleaciją.

5. Įvertinti intraokulinių auglių rūšį bei nustatyti ryšį tarp UG ir patologiniame tyrime nustatytų auglio matmenų.

10

10. LITERATŪROS APŽVALGA

10.1. Kraujagyslinio dangalo melanoma 10.1.1. Epidemiologija ir etiologija

Kraujagyslinio dangalo melanoma yra dažniausia intraokulinių auglių rūšis suaugusiems pacientams, sudaranti 3 – 5 % visų melanomų [9,10,28,29]. Dažniausia lokalizacija yra gyslainė (90 % atvejų), retesnė - krumplynas (7 %), o rainelėje navikas aptinkamas tik 2 % atvejų [20]. KDM paplitimas yra nevienodas: baltieji dažniau ja serga nei kitų rasių atstovai [29,30]. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) sergamumas KDM siekia 6 atvejus milijonui gyventojų per metus, o Skandinavijos šalyse jis viršija 8 asmenis milijonui gyventojų per metus [29]. Pietų Korėjoje šios ligos sergamumas siekia 0,42 atvejo milijonui gyventojų per metus [31].

Pateikiami prieštaringi duomenys dėl KDM ir lyties priklausomybės – McLaughlin ir autoriai teigia, kad 30% dažniau jos aptinkamos vyrams nei moterims [30], kitos apžvalgos ir tyrimai tai neigia [17,32].

Sergamumas KDM didėja, jei pacientai yra vyresni nei 40 metų [33]. Pacientų amžiaus vidurkis skiriasi įvairių tyrimų duomenimis, tačiau jis svyruoja nuo 58 iki 62 metų [9,10,29], o sergamumo pikas yra apie 70 metų [17].

Yra gerai žinoma, kad strazdanos, paprastieji ir atipiniai odos apgamai yra odos melanomos rizikos veiksniai. Sisteminė metaanalizių apžvalga, atlikta Nayman ir bendraautorių, parodė, kad šiuos faktorius galima sieti ir su KDM [34]. Taip pat, gyslainės ir rainelės apgamai yra puikiai žinomas melanomos rizikos veiksnys [17]. Fenotipinės savybės turi įtakos KDM: šviesesnė rainelių ir odos spalva bei polinkis greitai nudegti saulėje didina tikimybę susirgti šia liga, tačiau šviesi plaukų spalva – ne [17,32,34].

Ilgai buvo bandoma ištirti, ar natūralios ultravioletinės (UV) spinduliuotės ekspozicija yra atskiras KDM rizikos veiksnys, tačiau Nayman ir kiti atmetė šią hipotezę. Buvo atrasta, kad suvirintojo darbas ir darbas maisto pramonėje ruošiant maistą (abu yra susiję su gausia dirbtinos UV spinduliuotės ekspozicija) yra nepriklausomi KDM rizikos veiksniai [34].

Aktyviai ieškoma genų, susijusių su KDM išsivystymu, eiga ir prognoze. BAP1

(BRCA1-associated protein 1) genas yra atsakingas už bendravardžio baltymo gamybą, kuris slopina navikinių

ląstelių atsiradimą ir dauginimąsi. Šis genas yra randamas 3 chromosomoje ir jis būna mutavęs 47 % KDM atvejų, kas lemia ne tik didesnę susirgimo, bet ir metastazavimo riziką [9,17,29,35]. GNAQ (9

11 chromosomoje) ir GNA11 (19 chromosomoje) mutacijos lemia mitogeniniu keliu aktyvuotos proteinkinazės (angl. mitogen-activated protein kinase, MAPK) ir proteinkinazės C aktyvavimą, kas sukelia ląstelės augimo ir diferenciacijos pokyčius. Šios 2 mutacijos randamos 80 – 90 % KDM atvejų ir gali būti siejamos su didesne metastazavimo rizika [36–38]. Yra išskirti ir 2 genai, kurių mutacijos yra siejamos su mažesne metastazavimo rizika, sergant KDM: SF3B1 (angl. splicing factor 3 subunitB1), esantis 2 chromosomoje ir EIF1AX (angl. eukaryotic translation initiation factor 1A, Xlinked), esantis chromosomoje X [35,36].

10.1.2. Klinika, diagnostika ir klasifikacija

Pacientai, sergantys KDM, gali skųstis fotopsijomis, dažniausiai beskausmiu regėjimo sutrikimu, akipločio pakitimais arba skundų gali ir nebūti [17,39–41]. KDM pagal lokalizaciją skirstoma į rainelės, krumplyno ir gyslainės melanomas.

Rainelės melanoma gali būti ribota arba difuzinė, mazgo formos arba žiedinė. Navikas gali būti rudos, juodos spalvos ar amelanocitinis, užimantis vieną ar kelis rainelės sektorius, dažniausiai apatinius kvadrantus. Pacientai gali skundų ir neišsakyti, jei navikas nėra peraugęs priekinės kameros kampo ir neišsivysčiusi antrinė glaukoma. Biomikroskopuojant galima stebėti vyzdžio formos pakitimus, heterochromiją, retai – hifemą, ekstraokulinį išplitimą [17,42]. Minėti požymiai padeda atskirti melanomą nuo rainelės apgamo, tačiau diagnozė yra tikslinama gonioskopijos metu, taip pat ultragarsinės biomikroskopijos (UBM) ar priekinio segmento optinės koherentinės tomografijos (OKT) tyrimo metu. Transiliuminacija padeda nustatyti melanomos vietą akies obuolyje [17,43]. Taip pat, neaiškiais atvejais yra atliekama rainelės melanomos biopsija, tačiau ne visuose gydymo centruose [44].

Krumplyno melanoma yra reta, tačiau klastingos eigos liga, nes auglys dažnai nesukelia simptomų, o biomikrooftalmoskopijos metu matomas tampa tik vėlyvose stadijose, kuomet išlenda iš už rainelės. Krumplyno melanoma yra rudos, rudai pilkos, pilkos spalvos ar amelanotinė, netaisyklingo kupolo ar apvalios formos, labai retai gali būti žiedinė – tuomet melanoma plinta krumplynu ir gali atkelti rainelės šaknį [45]. Šiek tiek anksčiau diagnozuoti krumplyno melanomą padeda biomikroskopijos metu matomi požymiai: rainelės vietinis išsigaubimas ar lokaliai paryškėjęs sektorinis odenos kraujagyslių piešinys. Pažengusio naviko požymiai gali būti sektorinė katarakta, lęšiuko padėties pakitimai ar episkleriniai pigmentiniai židiniai, kurie jau rodo odenos peraugimą [46]. Gonioskopija, UBM ir/ar priekinio segmento OKT tyrimas yra atliekamas siekiant įvertinti, ar navikas nėra peraugęs rainelės bei priekinės kameros kampo. Svarbus ir užpakalinio poliaus UG tyrimas B režimu, nes kartais krumplyno

12 melanoma plinta toliau į gyslainę, tuo pačiu įvertinamos kitos komplikacijos, pvz. tinklainės atšoka (TA) [41,46].

Gyslainės melanoma dažniausiai yra kupolo formos, o jei ji perauga tinklainės pigmentinį epitelį (TPE) ir Brucho membraną, navikas atrodo grybo formos. Labai retais atvejais ji būna išplitusi difuziškai po gyslainę [10,47]. Atskirti nuo gyslainės apgamo ją padeda oranžinės spalvos pigmento sankaupos, subretininis skystis ir objektyviai įrodytas augimas [10]. Gyslainės melanomos gali būti pigmentinės (apie 55 % atvejų), rečiau – neturinčios pigmento arba amelanotinės [47]. Po oftalmoskopijos yra būtina atlikti UG tyrimą A ir B režimais. Tiriant A režimu matomi žemesnių dažnių intarpai kartu su kraujagyslinėmis pulsacijomis, o tiriant B režimu galima išvysti triadą: akustiškai „tylią“ zoną auglio ribose, gyslainės ekskavaciją ir šešėlį, nusitęsiantį link akiduobės [18,19]. OKT gali būti naudinga aptikti ir/ar atskirti mažas melanomas ir gyslainės apgamus, tačiau šis metodas netiks, jei bus daug pigmento sankaupų, ar darinio storis bus didesnis nei 3 mm [17,18]. Fluorescencinę angiografiją (FA) galima atlikti, jei abejojama melanomos diagnoze ir diferencijuoti tenka tarp jos ir gyslainės hemangiomos ar tinklainės kraujosruvų [18,19]. Akies obuolio sienelės peraugimui įvertinti yra atliekamas ne tik UG tyrimas, bet ir magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimas. Biopsija atliekama retais ir neaiškiais atvejais [19].

KDM turi 3 pagrindinius histologinius tipus: pailgų ląstelių, epitelioidinių ląstelių ir pailgų bei epitelioidinių ląstelių (mišrų) tipą [35,48]. KDM histologinis tipas yra vienas iš išgyvenamumo prognostinių veiksnių, kuris žinomas gana seniai: mirtingumas per 15 metų radus epitelioidinių ląstelių tipą yra didžiausias ir siekia apie 72 %, radus mišrių ląstelių tipą - 59 %, o geriausia prognoze pasižymi pailgų ląstelių tipas – mirtingumas siekia apie 25 % [49]. Pastaruoju metu pastebima, kad epitelioidinių ląstelių KDM atvejų mažėja ir dominuoja tipai, pasižymintys geresne prognoze [23,27,50].

Kliniškai patvirtinus KDM diagnozę svarbu ištirti pacientą dėl metastazių. Dažniausiai jos yra aptinkamos kepenyse, plaučiuose ir kauluose. Priklausomai nuo sveikatos priežiūros centro yra atliekami įvairūs tyrimai: pilvo organų echoskopija, krūtinės ląstos rentgenografija, kepenų fermentų ir funkcijos tyrimai, galvos kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimas, o kai kurie centrai iškart siūlo atlikti pozitronų emisijos tomografijos/kompiuterinės tomografijos (PET/KT) tyrimą [19,29,32,45].

KDM klasifikuojama pagal Amerikos Jungtinio Vėžio Komiteto (angl. AJCC) TNM klasifikaciją skirtą akies navikams [32]. Pavyzdžiui, rainelės melanomos T stadijos pagal septintą redakciją yra tokios: T1 stadijoje melanoma yra rainelės ribose, T2 – navikas išplitęs link užpakalinio poliaus į krumplyną ir/ar gyslainę, T3 – atsiranda įaugimas į odeną, T4 – stebimas ekstrasklerinis išplitimas [51].

Gyslainės melanomos remiantis Jungtine Akies Melanomų Studija (angl. COMS) kliniškai yra klasifikuojamos pagal dydį: mažos (auglio storis yra iki 3 mm, o pagrindas iki 16 mm), vidutinės (auglio

13 storis yra 3,1 – 8,0 mm, o pagrindas iki 16 mm) ir didelės (auglio storis yra 8,1 mm ir daugiau, o pagrindas siekia 16 mm ir daugiau) [9,47].

10.1.3. Diferencinė diagnostika

KDM reikėtų diferencijuoti nuo gerybinių intraokulinių auglių ir intraokulinių metastazių.

Gyslainės apgamai yra vieni dažniausių gerybinių intraokulinių auglių, kurie gali būti pavojingi 2 atvejais: jei jie piktybėja ir virsta į melanomą arba jei jie lokalizuojasi geltonosios dėmės srityje [2,3,52]. Oftalmoskopuojant gyslainės apgamas dažniausiai randamas už ekvatoriaus – Shields ir bendraautoriai nurodo 91 % dažnį [53]. Dažniausiai apgamai yra pigmentuoti, rudos ar rudai pilkos spalvos, taip pat, objektyviai matuojant šių darinių dydį, įvairių studijų duomenimis, gyslainės apgamo skersmuo būna iki 5 mm, o aukštis iki 1 mm [3]. Gyslainės apgamams nėra būdingi aukščiau išvardinti melanomai būdingi požymiai, randami UG, OKT ir kituose tyrimuose [54,55].

Gyslainės hemangiomos yra gerybinės gyslainės kraujagyslinės hamartomos, kurios gali būti ribotos ir difuzinės formos. Oftalmoskopijos metu ribota gyslainės hemangioma atrodo kaip oranžinės ar rausvos spalvos apvalus ar ovalus gyslainės darinys, dažniausiai neturintis labai aiškių, iškilių ribų, randamas vienoje akyje [4,5,7]. Vienas iš reikšmingiausių diagnostikos metodų yra indocianino žaliojo angiografija (ICŽA), tačiau naudojami ir kiti metodai: UG tyrime būdingi gausaus vaskuliarizuoto darinio požymiai (A režime matoma aukšto dažnio amplitudė), o OKT gerai parodo komplikacijas, pvz. subretininį skystį [4,5,56–58].

Gyslainės apgamai, hemangiomos ir kiti gerybiniai augliai enukleacija gydomi ypatingai retais, individualiais atvejais, dažniausiai esant sunkioms komplikacijoms [4–7].

10.1.4. Gydymo metodai ir prognozė

KDM gydymo metodo pasirinkimas yra individualus kiekvienam atvejui, atsižvelgiant į naviko lokalizaciją, dydį, komplikacijų buvimą ir kitus veiksnius. Jei rainelės melanomos pagrindo matmuo yra mažiau nei 3 mm ir nėra stebima komplikacijų (glaukomos, skausmingos akies), ją galima sekti. Visgi, esant simptomams, galima dalinė iridektomija, iridotrabekulektomija ar iridociklektomija priklausomai nuo melanomos išplitimo į atitinkamas struktūras. Jei melanoma išplitusi ar šios operacijos kontraindikuotinos, galima taikyti brachiterapiją ar protonų srauto radioterapiją. Enukleacija indikuotina, jei akis yra skausminga, išvardinti gydymo metodai nepadėjo, regėjimo prognozė yra bloga ar vos

14 nustačius melanomą regėjimo aštrumas buvo mažas, auglys yra per didelis kitiems gydymo metodams, taip pat naviko recidyvo atveju [17,42,59,60].

Gyslainės melanomų gydymas yra gana įvairus. Radus nedidelį gyslainės darinį ir įtariant melanomą, kartais yra naudinga jį sekti, ypač, jei jis yra šalia geltonosios dėmės ar regos nervo disko (RND). Esant nedidelei gyslainės melanomai, galimi įvairūs gydymo metodai: spindulinė terapija, brachiterapija, transpupilinė termoterapija, fotodinaminė terapija amelanotinėms melanomoms [18,19]. Vidutinėms ir didelėms gyslainės melanomoms, priklausomai nuo dydžio ir kitų individualių aplinkybių, siūloma spindulinė terapija arba chirurginiai gydymo metodai [19]. Mažoms ir vidutinio dydžio gyslainės melanomoms kartais yra taikoma sklerouveoretinektomija (išorinis gyslainės melanomos šalinimo būdas per odeną) ir endorezekcija atliekant pars plana vitrektomiją [15]. Verta paminėti, kad esant tolimosioms metastazėms, dažnai nepriklausomai nuo melanomos dydžio, yra siūlomas pirminio naviko stebėjimas ir/ar sisteminis gydymas [19].

Lazerinė fotokoaguliacija buvo anksčiau labai populiari, tačiau ją pakeitė TTT. Pastaroji labai retai yra naudojama kaip atskiras gydymo metodas – dažniausiai ji pastiprina brachiterapijos efektą ir yra skiriama su ja ar po jos. TTT metu naviko nekrozę sukelia lokaliai veikiantis karštis [19,29]. Protonų pluošto spindulinė terapija yra populiarėjantis gydymo metodas, pasižymintis gerais gydymo rezultatais: vietinė KDM kontrolė penkeriems metams yra pasiekiama 90 % atvejų, išsaugoma rega ir sumažėja enukleacijų dažnis [29,61]. Gama peilio radiochirurgija yra dar vienas spindulinio gydymo metodas, kurį taikant pasiekiama gera naviko vietinė kontrolė ir išsaugoma akis. Gama peilio radiochirurgiją ir protonų pluošto spindulinę terapiją galima taikyti, jei yra kontraindikacijų brachiterapijai (dažniausiai - per didelis navikas) [17,19].

Brachiterapija yra šiuo metu populiariausias pasaulyje spindulinės terapijos metodas gydant KDM. Jos metu radioaktyvi plokštelė pritvirtinama prie odenos ties melanomos pagrindu ir paliekama 2 – 7 paroms, vėliau plokštelė pašalinama. Radioaktyvios plokštelės gali būti kelių rūšių, bet populiariausios yra dvi: jodo (I-125), kuri labiausiai paplitusi JAV ir rutenio (Ru-106), dažniausiai naudojama Europos šalyse. Esminis skirtumas tarp jų yra išskiriamų spindulių rūšis: jodo plokštelė išskiria γ spindulius, kurie veikia giliau nei rutenio plokštelės išskiriami β spinduliai [29,62,63]. Brachiterapijos taikymo galimybes gali riboti KDM dydis (plokštelė turi dengti naviką ir jei jis per didelis, tuomet nebus galima taikyti šio gydymo metodo), lokalizacija (brachiterapija netaikoma žiedinėms krumplyno melanomoms), išsivysčiusios komplikacijos ir kiti veiksniai, todėl kiekvienu atveju sprendžiama individualiai [62,63].

Nepaisant spindulinės terapijos galimybių ir metodų įvairovės, enukleacija išlieka antra pagal dažnį procedūra gydant KDM [17–19]. Dažnos indikacijos yra saikingas vietinis auglio išplitimas,

15 difuzinė melanoma, melanomos recidyvas, radiacijos sukeltos komplikacijos ar auglys yra per didelis brachiterapijai ir kitiems gydymo metodams (pagrindo skersmuo didesnis nei 18 mm, aukštis didesnis nei 12 mm) [10,17–19].

Zimmerman ir bendraautoriai buvo iškėlę hipotezę, kad enukleacija sukelia ar pagreitina KDM metastazavimą, todėl buvo ieškoma geresnių gydymo metodų [64]. COMS buvo sukurta išsiaiškinti, ar skiriasi pacientų, sergančių KDM mirtingumas ir metastazavimo dažnis gydant tik enukleacija ir gydant spindulinės terapijos metodais prieš enukleaciją. Buvo pastebėta, kad statistiškai reikšmingai tarp šių grupių išgyvenamumo trukmė ir metastazavimo dažnis nesiskyrė, kas parodė, kad enukleacija nėra mažiau pranašesnė už kitus gydymo metodus [65,66]. Priešingai, enukleacijų dažnis dėl intraokulinių auglių, taip pat ir KDM, auga [13,67,68].

KDM yra viena iš nedaugelio navikų rūšių, kuriuo sergant mirtingumas nemažėja, o išgyvenamumas nedidėja nepaisant pastarųjų dešimtmečių medicinos pažangos. 5 metų išgyvenamumas įvairių tyrimų duomenimis svyruoja tarp 68,9 % iki 81,6 %, 15 metų išgyvena 55 %, o 25 metus – 51 % pacientų [29,35,45]. Verta paminėti, kad krumplyno ir gyslainės melanomos turi daug blogesnę prognozę nei rainelės melanomos. KDM yra linkusios metastazuoti – diagnozavus šį naviką, 50% pacientų per 10 metų metastazės nustatomos nepriklausomai nuo to, koks gydymo metodas buvo taikytas [45]. Aptikus jas, išgyvenamumo mediana vidutiniškai būna nuo 6 iki 12 mėnesių [19,29,45].

10.2. Intraokulinės metastazės

Įvairių autorių duomenimis, metastazių akyje turi nuo 8 iki 12 % pacientų, sergančių metastatine liga. Ši intraokulinių auglių rūšis kartais gali būti pirma navikinio proceso išraiška [11,12]. Dažniausia metastazių vieta yra kraujagyslinis dangalas (apie 90 % visų atvejų), rečiau metastazės aptinkamos akiduobės audiniuose ar akies priediniuose organuose. Pavyzdžiui, metastazės tinklainėje yra labai retos, tėra aprašyti 29 tokie atvejai, o jų diagnostika yra ypatingai sudėtinga dėl nespecifinių klinikinių požymių [69]. Dažniausiai į akies audinius metastazuoja krūties ir plaučių vėžys, tačiau literatūroje galima rasti labai įvairių lokalizacijų pirminių navikų, tokių kaip stemplės, skrandžio ar skydliaukės vėžys [70–72].

Pacientai, turintys intraokulinių metastazių, gali niekuo nesiskųsti ir jos būna randamos atsitiktinai, tačiau dažniau kreipiamasi dėl sumažėjusio regėjimo aštrumo, atsiradus diplopijai, metamorfopsijoms, akies skausmui, pastebėjus „museles“ regėjimo lauke, rečiau dėl akipločio pakitimų ar regėjimo praradimo [11,12,73].

Oftalmoskopuojant gyslainėje esančios metastazės atrodo kaip balkšvai ar blyškiai gelsvos masės, plokščios formos, lydimos subretininio skysčio sankaupų. Spalva gali būti įvairi; pastebėta, kad

16 oranžinis atspalvis gali būti būdingas inkstų ar skydliaukės vėžio metastazėms, tačiau tai nėra patognominis požymis. Galima pastebėti įvairių pigmento sankaupų - jos siejamos su krūties ir plaučių karcinomomis [12]. Dauginiai židiniai abiejose akyse yra labiau būdingi gyslainės nei tinklainės metastazėms [69]. Metastazės gali būti aptinkamos ir rainelėje bei krumplyne: krumplyne židiniai dažniausiai yra amelanotiniai, kupolo ar plokščios formos, o rainelės židiniai dažniausiai yra balti, nors gali būti ir rausvi ar rudi. Biomikroskopijos metu esant rainelės metastazėms galima pastebėti kitų požymių: korektopiją, antrinę glaukomą, paryškėjusį odenos kraujagyslių piešinį, pseudohipopioną ar hifemą [11,12].

Atlikus FA, ankstyvose stadijose gyslainės ir tinklainės metastazės būna hipofluorescenciškos, o vėlyvose – hiperfluorescenciškos, taip pat, nebus „dvigubos cirkuliacijos“ požymio, kuris būdingas pirminėms KDM [12]. UG tyrimas svarbus ne tik kaip diagnostikos metodas, tačiau jis padeda sekti gydymo rezultatus, matuojant auglio matmenis. Tiriant A režimu metastazių vidinis akustinis reflektyvumas yra vienodai aukštas per visą auglio storį, priešingai nei pirminių melanomų. OKT tinkama komplikacijų diagnostikai (subretininis skystis, TA ir kt.), o padidinto gylio režimu tiriant galima aptikti mažas, UG nematomas metastazes, ypač esančias tinklainėje [12,69]. Jeigu įtariamas vietinis išplitimas, verta atlikti ne KT, o MRT tyrimą: T1 režime metastazinės masės bus izointensinės, T2 – hipointensinės. Pirminio auglio paieškai (jei iš anamnezės nėra žinoma, ar pacientas serga kokiu nors naviku) reikia atlikti tyrimus pagal individualią situaciją: vėžio žymenis kraujo serume, mamografiją moterims, KT, MRT ir/ar PET, priklausomai nuo įtariamos naviko lokalizacijos. Ypač sudėtingais atvejais rekomenduojama atlikti intraokulinio auglio biopsiją, kurios metu yra ištiriami imunohistocheminiai ir/ar genetiniai žymenys, leidžiantys labai tiksliai diagnozuoti patologiją (pvz. tik histologiškai kartais yra sunku atskirti odos melanomos intraokulinę metastazę ir pirminę gyslainės melanomą) [11,12,74].

Nustačius intraokulines metastazes, gydymas yra parenkamas kiekvienu individualiu atveju po tikslios diagnozės nustatymo. Dauguma autorių sutaria, kad jei nustatymo metu yra atliekama sisteminė chemoterapija, ji turi būti tęsiama, nes dažnai jos pabaigoje yra paveikiamas ir intraokulinis židinys, kas lemia jo dydžio sumažėjimą ar net išnykimą [12,69–71]. Intraokulinėms metastazėms paveikti galima bandyti taikyti išorinę spindulinę terapiją, brachiterapiją, stereotaktinę spindulinę terapiją, anti-KEAF injekcijas arba enukleaciją. Pastaroji yra rekomenduojama ne dėl pačių intraokulinių metastazių, bet dėl jų komplikacijų – skausmingos akies, blogos regėjimo prognozės ar toksinės auglio nekrozės [11,12,71,74].

17

11. TYRIMO METODIKA IR METODAI

11.1. Retrospektyvinis duomenų rinkimas

Retrospektyvinis tyrimas buvo atliktas LSMUL KK Akių ligų klinikoje. Pirmiausia, Medicininės statistikos tarnybos buvo prašoma pateikti duomenis, kiek buvo atlikta enukleacijų dėl intraokulinių auglių 2008 – 2017 metais. Į tyrimą buvo įtrauktas 151 asmuo, kuriems buvo atlikta ši procedūra minėtu laikotarpiu. Nagrinėjant pacientų ligos istorijas, iš jų buvo renkami šie duomenys: demografiniai duomenys, skundai ir jų trukmė, diagnozės laikas, priešoperacinis GKRA, akispūdis, oftalmoskopijos duomenys ir UG tyrimo rezultatai, komplikacijos, ankstesnio gydymo metodai, indikacijos enukleacijai, operacijos metu stebėti akies obuolio peraugimo ir plitimo į regos nervą požymiai, patologinio tyrimo atsakymas.

Vėliau buvo nagrinėjamos rastos 113 pacientų ambulatorinės kortelės (kitų pacientų nebuvo rastos). Buvo renkami duomenys apie pooperacinius vizitus ir intraokulinio auglio metastazavimą po operacijos.

Patologinio tyrimo išvados buvo rastos 128 pacientams (ligos istorijose ir/ar ambulatorinėse kortelėse), iš jų buvo sužinota informacija apie patologinį procesą ir jo vietą. Išvada, kuri buvo suformuluota pagal TNM klasifikaciją, buvo rasta 116 pacientų.

Detalus patologinio tyrimo atsakymas su aprašymu buvo rastas 105 pacientams, iš jo surinkta ši informacija: auglio matmenys, akies obuolio bei regos nervo infiltracija ir peraugimas, ekstraokulinis išplitimas, plitimo požymiai kraujagysliniame dangale.

11.2. Duomenų apdorojimas ir analizė

Gauti duomenys sisteminti ir analizuoti naudojant Microsoft® Excel (Microsoft Co., Redmon, Jungtinės Amerikos Valstijos) ir IBM SPSS Statistics (International Business Machines Corporation, Armonk, Jungtinės Amerikos Valstijos) 24.0 versijos statistinį duomenų analizės paketą.

Kiekybiniams požymiams su normaliu skirstiniu aprašyti buvo naudojami vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai, o su nenormaliu skirstiniu – medianos ir mažiausia bei didžiausia reikšmė. Kintamųjų skirstiniai buvo tikrinami naudojant Kolmogorovo – Smirnovo testą. Kokybiniai požymiai aprašyti pateikiant reikšmių dažnį ir santykinį dažnį procentais atitinkamose imtyse.

Kiekybinių požymių, netenkinusių normaliojo skirstinio sąlygų, reikšmės tarp dviejų nepriklausomų grupių lygintos taikant Mano Vitnio kriterijų, o tarp daugiau nei 2 nepriklausomų grupių – taikant Kruskalio Voliso kriterijų.

18 Kiekybinių požymių, tenkinusių normaliojo skirstinio sąlygas, vidurkiai tarp 2 nepriklausomų grupių buvo lyginti naudojant Stjudento T kriterijų nepriklausomoms imtims, o tarp daugiau nei 2 nepriklausomų grupių – ANOVA kriterijų.

Kokybinių dydžių priklausomumui įvertinti buvo naudotas Chi kvadrato (χ2_{) požymių} nepriklausomumo kriterijus, o kokybinio požymio reikšmių pasiskirstymo homogeniškumas lyginamosiose grupėse tikrintas taikant χ2

požymių homogeniškumo kriterijų.

Pirsono koreliacijos koeficientas taikytas norint įvertinti ryšio tarp dviejų kiekybinių požymių, tenkinančių normaliojo skirstinio sąlygas, stiprumą. Spirmeno koreliacijos koeficientas taikytas norint įvertinti ryšio tarp dviejų kiekybinių požymių, netenkinančių normaliojo skirstinio sąlygas, stiprumą. χ2 požymių nepriklausomumo kriterijus ir Kramerio koeficientas taikyti, norint įvertinti ryšį tarp dviejų nominalinių požymių. Priklausomybės stiprumas buvo vertintas taip: jei koreliacijos koeficientas (r) buvo daugiau už 0 bet mažiau ar lygus 0,3 – priklausomybė silpna, jei r daugiau už 0,3 bet mažiau ar lygu 0,75 – priklausomybė vidutinė, jei r daugiau už 0,75 – priklausomybė stipri.

Gauti rezultatai buvo laikyti statistiškai reikšmingais, jei apskaičiuotoji p reikšmė buvo mažesnė už pasirinktąjį reikšmingumo lygmenį α = 0,05.

19

12. REZULTATAI

12.1. Tiriamųjų aprašymas

2008 - 2017 metais buvo atlikta 151 enukleacija dėl intraokulinio auglio. Tiriamųjų buvo 151: 66 (43,7 %) vyrai ir 85 (56,3 %) moterys . Tiriamųjų amžiaus mediana buvo 68 (32 - 95) metai. Amžius vyrų ir moterų grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė, p = 0,847. Buvo pašalintos 78 (51,7 %) dešinės ir 73 (48,3 %) kairės akys.

12.2. Intraokulinių auglių sukelti skundai bei jų trukmė iki diagnozės nustatymo ir enukleacijos

96 (64 %) pacientams skundai atsirado prieš intraokulinio auglio diagnozės nustatymą (1 lentelė). Jiems laikotarpio nuo skundų pradžios iki diagnozės nustatymo mediana buvo 59 (0 – 3500) dienos. Patikrinus, ar trukmės nuo skundų pradžios iki diagnozės nustatymo medianos skyrėsi priklausomai nuo kiekvieno skundo rūšies, statistiškai reikšmingo skirtumo negauta, p = 0,284.

1 lentelė. Skundų rūšys ir kiekvieno skundo trukmė iki auglio diagnozės nustatymo

Skundas Pacientų skaičius (proc.) Skundo trukmės iki diagnozės mediana, dienos Regėjimo blogėjimas 75 (78 %) 60 (0 – 3500) Akies skausmas 19 (19,8 %) 16 (0 – 1460) Blogas regėjimas 19 (19,8 %) 30 (0 – 1460) Akies paraudimas 4 (4,2 %) 45 (2 – 90) Galvos skausmas 2 (2,1 %) 16 (2 – 30)

Staigus regėjimo praradimas 3 (3,1 %) 3 (0 - 6)

Fotopsijos 2 (2,1 %) 135 (0 – 270).

Metamorfopsijos 1 (1 %) -1

Vokų tinimas 1 (1 %) -2

1 – skundas truko mažiau nei 1 dieną, 2- skundas truko 60 dienų

Stacionarizuojant pacientus enukleacijai, skundus išsakė 150 (99,3 %) pacientų, o 1 (0,7 %) pacientas skundų neturėjo. Laikotarpio nuo skundų pradžios iki enukleacijos mediana buvo 120 (1 – 3650) dienų. 4 (2,7%) pacientams skundai truko 1 dieną ar trumpiau. Skundų rūšys ir kiekvieno skundo trukmė iki enukleacijos pateikti 2 lentelėje. Skundų trukmės medianos nuo jų pradžios iki enukleacijos tarp

20 skundų statistiškai reikšmingai skyrėsi, p < 0,001. Atlikus tolimesnę analizę rasta, kad akies skausmo trukmės mediana buvo statistiškai reikšmingai mažesnė už blogo regėjimo trukmės medianą ir matymo blogėjimo medianą, p = 0,003 ir p = 0,001 atitinkamai.

2 lentelė. Skundų rūšys ir kiekvieno skundo trukmė iki enukleacijos

Skundas Pacientų skaičius (proc.) Skundo trukmės iki

enukleacijos mediana, dienos

Regėjimo blogėjimas 97 (64,7 %) 150 (1 – 3650)

Akies skausmas 48 (32 %) 30 (1 – 2190)

Blogas regėjimas 42 (28 %) 120 (3 – 2190)

Akies paraudimas 6 (4 %) 39 (3 – 120)

Galvos skausmas 5 (3,3 %) 4 (1 – 60)

Staigus regėjimo praradimas 4 (2,7 %) 5,5 (1 - 60)

Fotopsijos 2 (1,3 %) 330 (120 – 540).

Metamorfopsijos 1 (0,7 %) -1

Vokų tinimas 1 (0,7 %) -2

1 – skundas truko 120 dienų, 2- skundas truko 90 dienų

Laikotarpio nuo intraokulinio auglio diagnozės (ar jo įtarimo) nustatymo iki enukleacijos trukmės mediana buvo 120 (1 - 5475) dienų.

12.3. Taikyti intraokulinių auglių diagnostikos ir gydymo metodai, jų rezultatai ir palyginimas

Priešoperacinis GKRA buvo dokumentuotas visiems pacientams. 48 (31,8 %) pacientai juto tik šviesą (V = 1/∞), 39 (25,8 %) pacientai buvo visiškai akli (V = 0). Didžiausias GKRA buvo 0,7; jis buvo nustatytas 1 (0,7 %) pacientui. Dėl intraokulinių auglių atliktų enukleacijų skaičiaus kiekvienai GKRA kategorijai pasiskirstymas per tiriamąjį laikotarpį statistiškai reikšmingai nesiskyrė, p = 0,529 (1 paveikslėlis).

21 1 pav. Priešoperacinio GKRA pasiskirstymas enukleacijų skaičiui 2008 – 2017 m.

Akispūdis prieš operaciją buvo dokumentuotas visiems pacientams. Nuo 5 iki 21 mmHg išmatuotas 109 (72,2 %) pacientams, virš 21 mmHg – 41 (27,1 %), o mažiau nei 5 mmHg buvo išmatuota 1 (0,7 %) pacientui. Priešoperacinio akispūdžio pasiskirstymas prieš enukleaciją nebuvo vienodas tiriamuoju laikotarpiu, p = 0,041 (2 paveikslėlis). Atlikus porinius palyginimus nustatyta, kad 2016 metais dažniau nei 2014 metais atliktos enukleacijos, kuomet akispūdis buvo didesnis nei 21 mmHg (n = 4, 57,1 % versus n = 4, 20%, p = 0,023), taip pat 2016 dažniau nei 2013 metais (n = 4, 57,1 % versus n = 2, 13,3%, p = 0,015) ir 2016 dažniau nei 2012 metais (n = 4, 57,1 % versus n = 3, 20%, p = 0,040).

6 5 2 7 4 2 6 3 2 2 6 3 3 4 5 8 6 6 2 5 3 0 1 2 1 2 3 3 1 5 1 5 3 3 4 2 2 1 2 0 4 1 3 4 1 1 3 0 0 3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 E n u k leac ijų sk aičiu s Metai Aklumas Šviesos jutimas Pirštų judesiai -0,02 0,02-0,1 0,1 ir daugiau p = 0,529

22 2 pav. Priešoperacinio akispūdžio pasiskirstymas enukleacijų skaičiui 2008 – 2017 m.

Oftalmoskopiškai buvo vertinama intraokulinio auglio vieta, rezultatai pateikti 3 lentelėje. Dažniausia lokalizacija buvo geltonosios dėmės sritis, nustatyta 22 (14,6 %) pacientams, rečiau - apatinis lateralinis kvadrantas – 18 (11,9 %) pacientų. 12 (7,9 %) pacientų tiriant akių dugną nebuvo įmanoma nustatyti auglio lokalizacijos dėl hemoftalmo, plačios tinklainės atšokos ar net nebuvo išgautas dugno refleksas.

3 lentelė. Oftalmoskopiškai nustatyta intraokulinio auglio lokalizacija ir jos dažnis

Auglio lokalizacija Pacientų skaičius (proc.)

Viršutinis medialinis kvadrantas 4 (2,6 %) Viršutinis lateralinis kvadrantas 14 (9,3 %) Abu viršutiniai kvadrantai 7 (4,6 %) Apatinis medialinis kvadrantas 9 (6,0 %) Apatinis lateralinis kvadrantas 18 (11,9 %) Abu apatiniai kvadrantai 16 (10,6 %) Abu lateraliniai kvadrantai 15 (9,9 %) Abu medialiniai kvadrantai 15 (9,9 %) Geltonosios dėmės sritis 22 (14,6 %) Visi kvadrantai 13 (8,6 %) 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 14 11 9 15 12 13 16 8 2 9 6 3 3 5 3 2 4 5 4 6 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 E n u k leac ijų d až n is Metai Iki 5 mmHg 5 - 21 mmHg 21 mmHg ir daugiau p = 0,041

23

Rainelės šaknis 5 (3,3 %)

Prominuojantis iš krumplyno 1 (0,7 %)

Neįmanoma nustatyti 12 (7,9 %)

UG tyrimo rezultatai prieš operaciją nerasti 8 (5,3 %) pacientams, šie pacientai į tolimesnę matmenų analizę nebuvo įtraukti. Echoskopiškai buvo matuotas intraokulinio auglio pagrindo skersmuo (jis buvo laikomas pirmu matmeniu) ir aukštis (jis buvo laikomas antru matmeniu). Skersmuo buvo neišmatuotas 11 (12,6 %) pacientų dėl antrinės TA, hemoftalmo ar neaiškių auglio kontūrų. Atitinkamai aukštis dėl tų pačių priežasčių nebuvo išmatuotas 10 (11,9 %) pacientams.

Auglio pagrindas kiekybiškai išmatuotas 132 (87,4 %) pacientams, jie buvo įtraukti į tolimesnę matmenų analizę. Pagrindo skersmens vidurkis pagal UG tyrimo duomenis buvo 14,12 ± 3,61 mm. Mažiausia reikšmė buvo 2,0 mm (1 pacientui, 0,8 %), didžiausia – 24,3 mm (1 pacientui, 0,8 %). Auglio aukštis kiekybiškai išmatuotas 133 (88,1 %) pacientams. Aukščio vidurkis pagal UG tyrimo duomenis buvo 9,11 ± 3,15 mm. Mažiausia reikšmė buvo 1,0 mm (1 pacientui, 0,8 %), didžiausia – 17,89 mm (1 pacientui, 0,8 %).

Auglio pagrindo vidurkiai, išmatuoti UG tyrimo metu, statistiškai reikšmingai nesiskyrė tiriamuoju laikotarpiu, p = 0,476 (3 paveikslėlis). Vertinant, ar auglio pagrindo matmens vidurkiai nesiskyrė 2008 - 2012 ir 2013 - 2017 metų laikotarpiais, buvo nerasta statistiškai reikšmingo skirtumo (13,75 ± 3,35 mm versus 14,72 ± 3,88 mm), p = 0,124.

24 3 pav. Auglio pagrindo skersmens, išmatuoto UG tyrimo metu, vidurkiai tiriamuoju laikotarpiu

Auglio aukščio vidurkiai, išmatuoti UG tyrimo metu, statistiškai reikšmingai nesiskyrė tiriamuoju laikotarpiu, p = 0,872 (4 paveikslėlis). Vertinant, ar auglio aukščio vidurkiai nesiskyrė 2008 - 2012 ir 2013 - 2017 metų laikotarpiais, buvo nerasta statistiškai reikšmingo skirtumo (9,27 ± 2,99 mm versus 8,91 ± 3,33 mm), p = 0,508.

4 pav. Auglio aukščio, išmatuoto UG tyrimo metu, vidurkiai tiriamuoju laikotarpiu

UG tyrimo metu KDM pagrindo matmuo buvo išmatuotas 112 pacientų. Vidutinis melanomų pagrindo skersmuo buvo 14,29 ± 3,65 mm. Echoskopiškai aukščio matmuo buvo išmatuotas 111 po enukleacijos patvirtintų melanomų. Vidutinis melanomų aukštis buvo 9,31 ± 3,12 mm.

13,9 14,23 11,91 14,63 13,47 14,16 15,05 15,3 13,38 15,13 11 11,5 12 12,5 13 13,5 14 14,5 15 15,5 16 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Augl io p agr in d o sk er sm esn s vid u rk is, m m Metai p = 0,476 9,2 10,48 9,21 9,43 8,08 8,7 8,71 8,9 8,72 9,43 7,5 8 8,5 9 9,5 10 10,5 11 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Augl io au k šč io vi d u rk is, m m Metai

25 UG tyrimo metu išmatuoto KDM pagrindo skersmens vidurkiai statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp pirminių ir antrinių enukleacijų grupių (14,24 ± 3,73 mm versus 14,63 ± 3,04 mm), p = 0,647. Palyginus KDM aukščio vidurkius tarp pirminių ir antrinių enukleacijų grupių taip pat nebuvo rasta statistiškai reikšmingo skirtumo, nors pirminių enukleacijų grupėje jis buvo didesnis (9,50 ± 3,06 mm versus 8,55 ± 3,6 mm), p = 0,203.

12.4. Intraokulinių auglių komplikacijos

Intraokulinių auglių komplikacijos buvo nustatytos 139 (92,1 %) pacientams. Komplikacijų rūšys ir jų dažnis enukleacijų skaičiui pateiktas 5 paveikslėlyje.

5 pav. Intraokulinių auglių komplikacijų dažnis pacientams, kuriems buvo atlikta enukleacija Palyginus komplikacijų dažnio pasiskirstymą tiriamu laikotarpiu, nebuvo gauta statistiškai reikšmingo skirtumo, p = 0,393. Komplikacijų dažnis tarp pirminių ir antrinių enukleacijų statistiškai reikšmingai nesiskyrė (n = 89, 94,7% versus n = 22, 91,7 %), p = 0,577.

12.5. Enukleacijų dažnis ir jų indikacijos

Daugiausiai enukleacijų dėl intraokulinių auglių atlikta 2008, 2011 ir 2014 metais – po 20 (13,2 %), o mažiausiai – 2016 metais (n = 7, 4,6 %). Lyginant, ar skyrėsi enukleacijų dėl intraokulinių auglių ir visų atliktų enukleacijų dažnis tiriamuoju laikotarpiu, buvo nerasta statistiškai reikšmingo skirtumo, p =

108 43 21 8 3 1 1 1 0 20 40 60 80 100 120 E n u k leac ijų sk aičiu s Komplikacija

26 0,671 (6 paveikslėlis). Enukleacijos dėl intraokulinių auglių visų atliktų enukleacijų struktūroje 2008 – 2017 metais sudarė 25,68 %. Šis santykis buvo didžiausias 2014 metais (33,9 %), o mažiausias – 2016 metais (17,5 %).

6 pav. Enukleacijų dėl intraokulinių auglių ir visų atliktų enukleacijų 2008 - 2017 metais palyginimas Prieš atliekant enukleaciją dažniausiai buvo nurodomos 3 indikacijos - 63 (41,7 %) pacientams, rečiau - 2 indikacijos – 57 (37,7 %), 4 indikacijos – 20 (13,2 %), 1 indikacija - 10 (6,6 %) ir 5 indikacijos - 1 pacientui (0,7 %). Indikacijos enukleacijoms ir jų dažniai pateikti 7 paveikslėlyje.

20 14 ₁₂ 20 15 15 20 13 7 15 65 46 53 72 67 61 ₅₉ 63 40 62 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 E n u k leac ijų sk aičiu s Metai Enukleacijos dėl intraokulinių auglių Visos enukleacijos p = 0,671

27 7 pav. Indikacijų enukleacijoms dėl intraokulinių auglių dažnis tiriamuoju laikotarpiu.

Iš visų atliktų enukleacijų, 115 (76,2 %) buvo pirminės, o 36 (23,8 %) buvo antrinės. Nebuvo pastebėta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp pirminių bei antrinių enukleacijų kiekio visu tiriamuoju laikotarpiu, p = 0,626.

Iš 36 pacientų, kuriems buvo atlikta antrinė enukleacija, 29 (80,6 %) buvo taikyta brachiterapija, o 25 (69,4 %) – TTT. Brachiterapija 1 kartą atlikta 27 (93,1 %), pakartotinė brachiterapija – 2 pacientams (6,9 %). TTT 1 kartą atlikta 16 (64 %), pakartotinė TTT atlikta 9 (36 %) pacientams.

12.6. Intraokulinių auglių morfologinės ir histologinės savybės bei jų palyginimas

Operacijos metu akies obuolio sienelės peraugimo požymiai ir plitimas į regos nervą pastebėti 21 (13,9 %) pacientui, o 130 (86,1 %) pacientų buvo vizualiai nepastebėta jokių peraugimo ženklų. Nagrinėjant šį 21 atvejį, kuomet operacijos metu peraugimas stebėtas, nustatyta, kad 16 (76,2 %) iš jų buvo histologiškai patvirtinta melanomos diagnozė, 2 (9,5 %) atvejais – intraokulinė metastazė, o 3 (14,3 %) atvejais išvada nebuvo rasta. 6 (28,8 %) atvejais nebuvo rastas detalus patologinis atsakymas, 10 (47,6 %) atvejų rastas odenos peraugimas, o 5 (23,8 %) – įaugimas į regos nervą.

Rastuose 128 (84,8 %) patologinio tyrimo atsakymuose 119 (93 %) pacientų buvo nustatytas pirminis kraujagyslinio dangalo navikas, 4 (3,1 %) pacientams akyje buvo rasta kito auglio metastazė, 5 (3,9 %) pacientams po patologinio tyrimo buvo nepatvirtinta intraokulinio auglio diagnozė.

149 110 68 43 22 2 2 1 1 0 20 40 60 80 100 120 140 160 E n u k leac ijų sk aičiu s Indikacija

28 Dažniausia patologinio tyrimo atsakymo išvada buvo epitelioidinių ir pailgų ląstelių melanoma – 88 (68,75 %) pacientams. 20 (15,6 %) pacientų buvo nustatyta pailgų ląstelių melanoma, o 9 (7 %) pacientams – epitelioidinių ląstelių melanoma. 1 (0,8 %) pacientui rasta piktybinė melanoma, kurios nebuvo įmanoma tiksliau įvertinti dėl gausių nekrozės masių.

1 (0,8 %) pacientui nustatyta gyslainės hemangioma su TA. Šiuo atveju 6 metus prieš enukleaciją buvo įtarta gyslainės melanoma, prieš enukleaciją atsirado komplikacijos: TA, glaukoma, uveitas, rainelės rubeozė, taip pat akis buvo skausminga ir akla (V = 0).

Iš metastazavusių navikų, 2 (1,6 %) atvejais patvirtintos storosios žarnos adenokarcinomos metastazės, 1 (0,8 %) atveju rasta inksto šviesių ląstelių karcinomos metastazė, kitu 1 (0,8 %) atveju – plaučių plokščialąstelinės karcinomos metastazė. Visais šiais atvejais nebuvo žinoma apie pirminį židinį ir jo pradėta ieškoti po patologinio tyrimo atsakymo. 2013 - 2017 metais atliktų enukleacijų patologiniai tyrimai parodė daugiau intraokulinių metastazių nei 2008 - 2012 metais (n = 3, 4,3 % versus n = 1, 1,2 %), tačiau šis rezultatas statistiškai reikšmingas nebuvo, p = 0,244.

Iš pacientų, kuriems po patologinio tyrimo intraokulinio auglio diagnozė buvo nepatvirtinta, 4 (3,1 %) pacientams buvo rasta TA su hemoftalmu ir/ar gliozinėmis sąaugomis, o 1 (0,8 %) pacientui – mazginis skleritas.

Nagrinėjant kraujagyslinio dangalo melanomas, dažniausia jų lokalizacija buvo gyslainė – 113 (95,8 %) atvejų, toliau sekė krumplynas (4 pacientams, 3,3 %) ir rainelė (1 pacientui, 0,8 %).

Intraokulinio auglio plotis ir aukštis patologinio tyrimo atsakymuose nustatytas 103 (68,2 %) pacientams. Auglio pločio mediana buvo 14,0 (0,28 – 39,0) mm. Auglio aukščio vidurkis buvo 9,26 ± 4,23 mm. Didžiausias aukštis buvo 25 mm (1 pacientui, 1 %), o mažiausias – 0,1 mm (1 pacientui, 1 %).

Remiantis patologinio tyrimo duomenimis, intraokulinio auglio aukštis atitiko UG tyrimo metu nustatytą aukštį, rasta vidutinio stiprumo priklausomybė (r = 0,671, p < 0,001). Taip pat, intraokulinio auglio pagrindo skersmuo, išmatuotas patologiniame tyrime, atitiko UG tyrimo metu nustatytą skersmenį, rasta priklausomybė taip pat buvo vidutinio stiprumo (r = 0,349, p < 0,001). Panagrinėjus KDM atvejus, patologiniame tyrime išmatuotas jų aukštis taip pat atitiko UG tyrimo metu išmatuotą KDM aukštį (r = 0,670, p < 0,001, analizė atlikta 97 pacientams, kurių duomenis pavyko rasti). KDM pagrindo skersmuo, išmatuotas patologiniame tyrime, atitiko echoskopiškai išmatuotą KDM pagrindo skersmenį (r = 0,381, p < 0,001, analizė atlikta 98 pacientams, kurių duomenis pavyko rasti).

Pagal patologinio tyrimo metu atliktus išmatavimus, KDM aukštis buvo didesnis pirminių nei antrinių enukleacijų grupėje (9,79 ± 4,27 mm versus 7,61 ± 3,82 mm) ir šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas, p = 0,039. Remiantis tyrimo duomenis, negalime teigti, kad KDM pagrindo matmenys,

29 išmatuoti patologinio tyrimo metu tarp pirminių ir antrinių enukleacijų skyrėsi (p = 0,904). Pirminių enukleacijų KDM pagrindo mediana buvo 13,95 (0,28 – 39) mm, o antrinių – 13,8 (7 – 26,4) mm.

Buvo rasti detalūs 105 patologiniai atsakymai. Pagal juos, 9 (8,6 %) pacientams buvo rastas auglio masių įaugimas į regos nervą, 48 (45,7 %) pacientams rastas odenos infiltracija augliu, o 16 (15,2 %) pacientų - odenos peraugimas. Perivaskulinis plitimas rastas 18 (17,1 %), o perineurinis plitimas – 8 (7,6 %) pacientams. Krumplyno infiltracija navikinėmis masėmis rasta 13 (12,4 %) pacientų, o ekstraokulinio išplitimo židiniai rasti 10 (9,5 %) pacientų.

Po patologinio tyrimo buvo patikslinta melanomos stadija pagal TNM, duomenys rasti 116 atvejų. Dažniausia T stadija buvo 3a, rasta 36 (31 %) pacientams, rečiau - 2a stadija, rasta 26 (22,4 %) pacientams. Kiti duomenys pateikti 8 paveikslėlyje.

1 pav. Po patologinio tyrimo nustatytos intraokulinių melanomų dažnis pagal T stadijas

Šių melanomų diferenciacijos laipsniai G išsidėstė taip: 1 laipsnis nustatytas 18 (15,5 %) pacientų, 2 laipsnis – 91 (78,5 %) pacientui, 3 laipsnis – 7 (6 %) pacientams.

Klinikinės T stadijos ir T stadijos po patologinio tyrimo atsakymo palyginimas buvo atliktas 110 pacientų, jis pateiktas 9 paveikslėlyje. Remiantis tyrimo duomenimis, T stadija po patologinio tyrimo priklauso nuo klinikinės T stadijos (rKramerio = 0,280, p = 0,002).

4 2 1 26 6 3 36 4 2 12 5 1 2 8 4 0 5 10 15 20 25 30 35 40 1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 3c 4a 4c 4d 4e 3 4 E n u k leac ijų sk aičiu s

30 2 pav. Melanomų klinikinės T stadijos ir T stadijos po patologinio tyrimo atsakymo palyginimas

Buvo rastos 113 pacientų ambulatorinės kortelės, pagal tai buvo vertintas pooperacinis jų sekimas. Iš jų 8 (7,1 %) pacientai po operacijos nebesilankė LSMUL KK Akių ligų klinikoje. Pooperacinio sekimo laikotarpio mediana buvo 1 (0 – 11) metai. Iš 113 pacientų 104 buvo nustatytos melanomos, jos prieš ir po operacijos per sekimo laikotarpį metastazavo iš viso 14 (13,5 %) pacientų. Metastazės buvo nustatytos vidutiniškai po 9,29 ± 16,9 mėn. Anksčiausiai metastazės rastos 2 metus prieš enukleaciją, o vėliausiai – po enukleacijos praėjus 3,5 metų. 12 (85,7 %) pacientų metastazės rastos kepenyse, 3 (21,4 %) – intrakranijinės metastazės, 1 (7,1 %) - metastazės inkstuose, 1 (7,1 %) - blužnyje, 1 (7,1 %) - kauluose ir 1 (7,1 %) plaučiuose. 10 (71,4 %) pacientų intraokulinė melanoma metastazavo į 1 organą, 3 (21,4 %) pacientams į 2 organus ir 1 (7,2 %) pacientui į 4 organus.

4 24 80 23 7 35 50 24 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 2 3 4 E n u k leac ijų sk aičiu s T stadija Klinikinė T stadija T stadija po patologinio atsakymo

31

13. REZULTATŲ APTARIMAS

Mūsų tyrimas yra pirmas Lietuvoje, nagrinėjantis intraokulinių auglių, dėl kurių buvo atlikta enukleacija, savybes. Taip pat, apimtas tyrimo laikotarpis buvo gana ilgas: analizuotos enukleacijos, atliktos per 10 metų. Pasaulyje atlikta keletas tyrimų, kurie nagrinėjo tam tikrų auglių (KDM, retinoblastomų), dėl kurių teko atlikti enukleacijas, savybes.

Šiame tyrime tiriamųjų amžiaus mediana buvo 68 metai, kas nurodo vyresnę pacientų populiaciją ir yra artima Vakarų Europoje ir Šiaurės Amerikoje atliktų tyrimų rezultatams [17]. Irane ir kitose Rytų šalyse atlikti tyrimai pasižymi jaunesniu tiriamųjų amžiumi (4 – 5 amžiaus dešimtmečiu) [13,75].

Mūsų tyrime diagnozės nustatymo metu asimptomių pacientų buvo 36 %. Damato ir kitų autorių duomenimis, KDM diagnozės nustatymo metu skundų neturi apie 30 % pacientų, o dažniausias jų yra neryškus regėjimas [21]. Intraokulinių metastazių simptomai yra panašūs į KDM, nes yra nespecifiniai, taip pat, didelė dalis pacientų neturi skundų [11,73]. Dažniausiai pacientai šiame tyrime skundėsi blogėjančiu regėjimu, rečiau – labai prastu regėjimu ir akies skausmu.

Yra atlikta tyrimų, kuriuose nustatyta trukmė nuo skundų pradžios iki intraokulinių auglių diagnozavimo bei gydymo pradžios [21,22]. Eskelin ir bendraautoriai nustatė, kad laiko nuo skundų pradžios iki KDM diagnozės nustatymo mediana buvo 84 dienos, tačiau jie neskaičiavo laiko nuo diagnozės nustatymo iki enukleacijos [22]. Mūsų tyrime laikotarpio mediana nuo skundų pradžios iki intraokulinio auglio diagnozės nustatymo buvo 59 dienos, o nuo skundų pradžios iki enukleacijos – 120 dienų. Pacientams, besiskundžiantiems akies skausmu, enukleacija buvo atliekama greičiau nei tiems, kurie skundėsi blogu ar blogėjančiu regėjimu.

Tyrimų, kuriuose būtų nagrinėjami visų intraokulinių auglių, dėl kurių buvo atliktos enukleacijos, dydžių vidurkiai, neradome. Mūsų tyrime KDM pagrindo skersmuo, nustatytas UG tyrimo metu, buvo 14,29 ± 3,65 mm, o aukštis 9,31 ± 3,12 mm. Yue ir bendraautoriai nagrinėjo KDM, dėl kurių buvo atlikta enukleacija, savybes ir jie rado, kad šių auglių matmenų vidurkiai buvo atitinkamai 11,8 ir 8,6 mm [26].

Intraokulinių auglių komplikacijų dažnis šiame tyrime buvo aukštas - 92,1 %. Tyrimų, kurie tirtų komplikacijų dažnį prieš enukleacijas, neradome, tačiau yra žinoma, kad jau vien tik intraoukulinio auglio diagnozės nustatymo metu galima pastebėti jo sukeltas komplikacijas, pavyzdžiui, TA [9].

Enukleacijų dėl intraokulinių auglių dažnis tarp visų atliktų enukleacijų suaugusiems tiriamu laikotarpiu buvo 25,7 %. Spraul ir kiti, kurie tyrė nuo 1941 iki 1995 metų atliktas enukleacijas JAV, nurodė, kad enukleacijos dėl intraokulinių auglių sudarė 24,2 %. Jų tyrimo duomenimis, vėlesniais metais statistiškai reikšmingai šis procentas didėjo bendroje enukleacijų sudėtyje [67]. Panašius rezultatus gavo

32 Setlur su bendraautoriais, kuomet jie tyrė enukleacijų indikacijas 60 metų laikotarpyje: enukleacijų dažnis dėl intraokulinių auglių išaugo nuo 14 % 1950 – aisiais iki 51 % 2000 – aisiais [68]. Mūsų tyrime statistiškai reikšmingo enukleacijų skaičiaus kitimo tiriamuoju laikotarpiu nebuvo stebėta, tačiau tai galima paaiškinti tuo, kad tyrimo laikotarpis palyginus su aukščiau minėtais darbais buvo trumpesnis (10 metų). Kituose atliktuose tyrimuose analizuojant enukleacijų priežastis tretiniuose gydymo centruose gaunami įvairūs rezultatai: enukleacijų dažnis dėl intraokulinių auglių svyruoja nuo 13,6 % ar 21,2 % iki 44,91 % ar net 73 %. Šis dažnis priklauso nuo šalies – išsivysčiusiose Vakarų šalyse jis yra apie 25 %, tačiau, jei trečio lygio centras specializuojasi oftalmologinėje onkologijoje, dažnis didėja [13,76–78].

Pirminių (76,2 %) ir antrinių (23,8 %) enukleacijų dažnis tiriamuoju laikotarpiu nesiskyrė mūsų darbe ir nebuvo stebėta statistiškai reikšmingų kitimų per tyrimo metus. Panašius rezultatus, tik tiriant KDM, gauna ir užsienio autoriai – Fabian ir kiti nustatė 19 % antrinių enukleacijų dažnį per 7 tyrimo metus, Pham su kolegomis per 22 tyrimo metus jį nurodo esant apie 20 % [23,24]. Pham ir bendraautoriai nustatė, kad pirminių enukleacijų grupėje KDM pagrindo didžiausias matmuo ir aukštis statistiškai reikšmingai buvo didesni nei antrinių enukleacijų grupėje [24]. Mūsų tyrime pastebėta, kad KDM aukštis, išmatuotas patologiniame tyrime, buvo didesnis pirminių nei antrinių enukleacijų grupėje.

Vertinant intraokulines melanomas, dažniausia jų lokalizacija šiame tyrime buvo gyslainė, sudaranti apie 95,8 % atvejų, rečiau - krumplynas (3,3 %) ir rainelė (0,8 %). Nezu ir bendraautoriai nustatė panašų pasiskirstymą po patologinio tyrimo atsakymo: gyslainės melanomos sudarė 93%, krumplyno 4 %, o rainelės 3 % [25]. Shields ir kiti nustatė, kad daugiau nei 90 % visų melanomų buvo kilę iš gyslainės [20].

Dažniausias melanomos histologinis tipas, rastas mūsų tyrime, buvo mišrių ląstelių melanoma, sudariusi 68,75 %, rečiau - pailgų ląstelių (15,6 %) ir epitelioidinių ląstelių melanoma (7 %). Zewar ir bendraautoriai savo tyrime pastebėjo, kad dažniausias melanomos tipas buvo mišrių ląstelių (70 %), o antras pagal dažnumą – epitelioidinių ląstelių, sudaręs 20 % [27]. Fabian su kolegomis savo tyrime nustatė, kad dažniausias buvo pailgų ląstelių melanomos histologinis tipas, sudaręs 61 %, o mišrių ląstelių tipas sudarė tik 23 % visų tipų [23].

Enukleacijos dėl gyslainės hemangiomų yra retos: Kaliki ir kiti rado 4 atvejus per 22 metus, o Zhang ir bendraautoriai nustatė 3 atvejus per 20 metų, tačiau šie atvejai nebuvo nagrinėti atskirai ir indikacijos enukleacijai nebuvo aprašytos [13,77]. Mūsų tyrime po patologinio tyrimo atsakymo per 10 metų buvo rasta 1 gyslainės hemangioma. Enukleacija buvo atlikta dėl ilgainiui pacientui išsivysčiusių komplikacijų: antrinės TA, antrinės glaukomos, rainelės rubeozės, uveito, taip pat, akis buvo skausminga

33 ir tai buvo viena svarbiausių indikacijų operacijai. Panašias indikacijas enukleacijai, sergant gyslainės hemangioma, nurodo ir kiti autoriai [5–7].

Kaliki ir autoriai tirdami 22 metų laikotarpyje atliktas enukleacijas nustatė, kad buvo atliktos 16 enukleacijų dėl intraokulinių metastazių, taip pat pastebėta, kad vėlesniais metais jų buvo atliekama daugiau, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tyrimo laikotarpiu nebuvo pastebėta [13]. Saeed ir kiti irgi pastebėjo, kad tiriant enukleacijas, atliktas per 20 metų, vėlesniame dešimtmetyje buvo 3, o ankstesniajame – 1 intraokulinė metastazė [14]. Mūsų tyrime taip pat daugiau intraokulinių metastazių buvo nustatyta vėlesniame tyrimo penkmetyje, tačiau šis rezultatas buvo statistiškai nereikšmingas.

Zewar ir autoriai savo tyrime nustatė, kad iš 20 pacientų, kurie sirgo KDM ir jiems buvo atlikta enukleacija, 2 pacientams buvo rastos tolimosios metastazės per 2 sekimo metus [27]. Vidutinis metastazių nustatymo laikotarpis buvo 26 mėnesiai. Yue ir kiti nurodė 21 % metastazavimo dažnį, tačiau jų sekimo laikotarpis buvo 63,4 mėnesio [26]. Pastarasis rezultatas yra panašus į COMS studijos nurodytą metastazavimo dažnį per 5 metus, kuris buvo 25 % [79]. Mūsų tyrime nustatytas KDM metastazavimo dažnis buvo 13,5 %. Literatūros duomenimis, apie 90 % visų KDM metastazių sudaro metastazės kepenyse [79]. Šiame tyrime gavome panašų dažnį (85,7 %).

Jei KDM metastazuoja, enukleacija yra neatliekama ir dažniausiai renkamasi iš 2 gydymo krypčių: sisteminio ar į metastazes lokaliai orientuoto gydymo [10]. Šiame tyrime buvo rasta, kad 2 pacientams, sergantiems KDM, buvo atlikta enukleacija jau nustačius tolimąsias metastazes. Abiem atvejais viena iš svarbiausių indikacijų buvo skausminga akis, išsivysčiusi dėl naviko komplikacijų. 1 atveju metastatinis židinys kepenyse buvo pašalintas chirurgiškai prieš enukleaciją, o apie kitą atvejį, ar buvo taikytas koks nors gydymas, duomenų neradome.

KDM dydžio priklausomybė tarp UG ir patologinio tyrimo metu išmatuotų duomenų tiriama jau kelis dešimtmečius ir dauguma tyrimų nurodo ją esant stiprią. Vienas iš naujesnių darbų buvo Delgado ir kolegų: jie nustatė vidutinę priklausomybę tarp UG tyrimo metu gautų KDM dydžio matmenų ir patologinio tyrimo metu rastų matmenų r = 0,646 [50]. Mes ištyrėme ne tik KDM, bet ir rastų visų intraokulinių auglių dydžio priklausomybę tarp UG ir patologinio tyrimo duomenų: abiem atvejais ji buvo vidutinio stiprumo.

34

14. IŠVADOS

1. 64 % pacientų skundai atsirado prieš intraokulinio auglio diagnozės nustatymą. Prieš enukleaciją skundus išsakė 99,3 % pacientų, kurių dažniausias - regėjimo blogėjimas (64,7 %). Enukleacija buvo atlikta greičiau pacientams, kurie skundėsi akies skausmu nei nurodžiusiems blogą regėjimą ir matymo blogėjimą. Laikotarpis nuo skundų pradžios iki diagnozės nustatymo truko 59, o laikotarpio nuo skundų pradžios iki enukleacijos buvo 120 dienų.

2. Prieš enukleaciją daugiau nei pusė pacientų juto šviesą ar buvo akli. Dažniausiai akispūdis buvo tarp 5 ir 21 mmHg (72,2 %). Dažniausia auglio lokalizacija, nustatyta oftalmoskopiškai, buvo geltonosios dėmės sritis (14,6 %). Auglių pagrindo skersmens vidurkis ultragarsinio tyrimo duomenimis buvo 14,12 ± 3,61 mm, o aukščio vidurkis - 9,11 ± 3,15 mm. Reikšmingų matmenų pokyčių tiriamuoju laikotarpiu nestebėta.

3. Intraokulinių auglių komplikacijos buvo nustatytos 92,1 % pacientų, dažniausia buvo antrinė tinklainės atšoka (77,7 %). Komplikacijų dažnis tiriamuoju laikotarpiu bei tarp pirminių ir antrinių enukleacijų nesiskyrė.

4. Tiriamuoju laikotarpiu daugiau nei 2 trečdaliai buvo pirminės enukleacijos. Dažniausiai enukleacijos buvo atliktos kaip vienintelis likęs gydymo metodas (98,7 %). Pirminių ir antrinių enukleacijų dažnis statistiškai reikšmingai nesiskyrė tiriamuoju laikotarpiu. Prieš antrinę enukleaciją dažniausiai buvo taikyta brachiterapija.

5. Dažniausias intraokulinys auglys buvo kraujagyslinio dangalo melanoma, dažniausia jos vieta buvo gyslainė (95,8 %), o histologinis tipas – mišrių ląstelių (68,75 %). Rasta vidutinė priklausomybė tarp ultragarsinio ir patologinio tyrimo metu nustatytų auglio aukščio ir pagrindo skersmens.