LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

SLAUGOS FAKULTETAS

REABILITACIJOS KLINIKA

DIANA BUCEVIČ

ERGOTERAPIJOS IR VEIDRODŽIO TERAPIJOS POVEIKIS

ASMENŲ, PATYRUSIŲ STIPINKAULIO TOLIMOJO GALO

LŪŽĮ, SAVARANKIŠKUMUI IR RANKOS FUNKCIJAI

baigiamasis darbas

Darbo vadovė

Doc. dr. Jolita Rapolienė

TURINYS

1.1 Plaštakos anatominė struktūra... 12

1.2 Rankos funkcija ... 13

1.3 Stipinkaulio lūžių epidemiologija ... 14

1.4 Stipinkaulio lūžių mechanizmas ... 15

1.5 Stipinkaulio lūžių klasifikacija ... 17

1.6 Stipinkaulio lūžių diagnostikos būdai ... 18

1.7 Stipinkaulio lūžių gydymas ... 19

1.8 Stipinkaulio lūžių komplikacijos ... 20

1.9 Kaulų gijimo stadijos ... 22

1.10 Reabilitacija po stipinkaulio lūžių ... 23

1.11 Ergoterapija po stipinkaulio lūžių ... 25

1.12 Ergoterapijos modeliai ... 27

1.13 Veidrodžio taikymas ... 29

2 TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODAI ... 32

2.1 Tyrimo metodika ... 32

2.2 Tyrimo metodai ... 33

2.2.1 Tyrimo instrumentai ... 33

2.2.2 Poveikio priemonė ... 35

2.3 Tiriamųjų kontingentas ... 36

2.4 Tyrimo organizavimo schema ... 41

3 TYRIMO REZULTATAI ... 42

3.1 Tiriamųjų pokyčio grupėse analizė ... 42

3.1.1 Tiriamųjų riešo judesių amplitudės pokytis ... 42

3.1.2 Tiriamųjų rankos raumenų jėgos pokytis ... 45

3.1.3 Tiriamųjų rankos funkcijos pokytis ... 46

3.1.4 Tiriamųjų savarankiškų veiklų atlikimo pokytis ... 47

3.1.5 Tiriamųjų skausmo pokytis ... 49

3.2 Tiriamųjų pokytis tarp grupių ... 50

3.2.2 Tiriamųjų raumenų jėgos pokytis ... 52

3.2.3 Tiriamųjų rankos funkcijos pokytis ... 53

3.2.4 Tiriamųjų savarankiškų veiklų atlikimo pokytis ... 53

3.2.5 Tiriamųjų skausmo pokytis ... 53

3.3 Sąsajos su veiksniais analizė ... 54

3.3.1 Riešo tiesimas ir lenkimas ... 54

3.3.2 Raumenų jėga ... 57

3.3.3 Savarankiškumas ... 60

4 TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS ... 66

IŠVADOS ... 69

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 70

MOKSLO PARENGTŲ PRANEŠIMŲ SĄRAŠAS ... 71

LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 72

SANTRAUKA

Bucevič D. Ergoterapijos ir veidrodžio terapijos poveikis asmenų, patyrusių stipinkaulio tolimojo galo lūžį, savarankiškumui ir rankos funkcijai. Reabilitacijos magistro baigiamasis darbas/ mokslinė vadovė dr. Rapolienė J.; Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Medicinos akademijos, Slaugos fakulteto, Reabilitacijos klinika. – Kaunas, 2019, – 76 p.

Iš visų dilbio kaulų lūžių dažniausias yra stipinkaulio apatinės dalies lūžis arba „stipinkaulio lūžis tipinėje vietoje“. Toks lūžio tipas sudaro apie 70% visų dilbio kaulų lūžių. Stipinkaulio tolimojo (distalinio) galo lūžis yra dažniausiai pasitaikantis rankos kaulų lūžimas, kuris sudaro apie 15% visų viršutinės galūnės kaulų pažeidimų. Stipinkaulio tolimojo galo pažeidimas sąlygoja ilgą imobilizaciją ir rankos judesių apribojimą, kas neigiamai įtakoja kasdieninių veiklų atlikimą bei sutrikdo skirtingiausius žmogaus gyvenimo aspektus. Be to, ilgalaikis judesių apribojimas gali sutrikdyti reabilitaciją po traumos ir pakenkti kaulų ir raumenų audiniams.

Tyrimo tikslas: nustatyti ergoterapijos ir veidrodžio terapijos poveikį asmenų, patyrusių

stipinkaulio tolimojo galo lūžį, savarankiškumui ir rankos funkcijai.

Tyrimo uždaviniai: 1) Įvertinti asmenų, patyrusių stipinkaulio tolimojo galo lūžį, rankos

funkciją, savarankiškumą ir skausmą prieš ergoterapiją ir po ergoterapijos.

2) Palyginti ergoterapijos ir ergoterapijos su veidrodžiu poveikį rankos funkcijai, savarankiškumui ir skausmui.

3) Nustatyti veiksnius įtakojančius asmenų patyrusių stipinkaulio tolimojo galo lūžį, savarankiškumą ir rankos funkciją.

Tyrimo metodika: Tyrimas buvo atliktas VšĮ Centro poliklinikoje, Fizinės medicinos,

reabilitacijos skyriuje. Galutinai tyrime dalyvavo 32 asmenys, patyrę stipinkaulio tolimojo galo lūžį (STGL) ir besigydantys VšĮ Centro poliklinikoje. Bendras tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 62,3±14,8 m. Asmenys kvotiniu būdu buvo suskirstyti į 2 grupes. Pirmosios grupės tiriamiesiems buvo taikoma ergoterapija su veidrodžiu, o antrosios grupės tiriamiesiems buvo atliekama ergoterapija be veidrodžio. Tyrimo metu, abi grupės turėjo atlikti pratimus abiem rankom, tik 1 grupė dirbo prieš paprastą veidrodį. Buvo vertinamas judesių tolygumas bei simetriškumas. Abi terapijos buvo taikomos 3 dienas per savaitę, kiekvienas užsiėmimas truko 30 min. Kiekvienam tiriamajam buvo paskirta 10 ergoterapijos procedūrų. Rankos funkcijos vertinimui buvo naudojamas dinamometras, goniometras, DASH klausimynas; skausmo vertinimui – Vizualinė analoginė skalė (VAS), savarankiškumo vertinimui - kasdieninės veiklos vertinimo testas (ADL testas).

Tyrimo išvados:

1) Prieš ergoterapiją visų tiriamųjų savarankiškumas bei rankos funkcija buvo sutrikę, o po ergoterapijos buvo stebimas statistiškai reikšmingas pagerėjimas. Skausmas po ergoterapijos sumažėjo statistiškai reikšmingai.

2) Tiriamiesiems, kuriems buvo taikyta ergoterapija su veidrodžiu, statistiškai reikšmingai pagerėjo savarankiškumas atliekant kasdienes veiklas, rankos raumenų jėga bei riešo lenkimas ir tiesimas lyginant su ergoterapija be veidrodžio. Rankos funkcijos, alkūninio bei stipininio nuokrypių ir skausmo analizės metu statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta.

3) Riešo tiesimas, lenkimas, savarankiškumas ir jėga geriau atsistato, konservatyvaus gydymo ir pažeistos dominuojančios rankos atveju. Jėga daugiau didėjo fizinio darbo pobūdžio atveju, o savarankiškumas vienišai gyvenantiems tiriamiesiems.

SUMMARY

Bucevič D. Study of Occupational Therapy and Mirror Therapy influence on the Independence and Hand Function of Subjects, Suffered a Distal Radius Fracture, Rehabilitation Master‘s thesis; scientific supervisor doc. dr. Rapolienė J.; Lithuanian University of Health Sciences, Medical academy, Faculty of Nursing, Rehabilitation Clinics. Kaunas, 2019; 76 p.

Distal radius fracture, also known as “a typical radius fracture” is thought to be the most common fracture, accounting about 70% of all forearm fractures. Distal radius fracture is the most common hand fracture, accounting for about 15% of total upper limb bone injuries. Distal radius fracture cause prolonged immobilization and long-lasting arm movement restrainment, resulting lowered performance of daily living activities and problems with different subject’ life aspects. Long-lasting restriction of movements has a negative impact on post-traumatic recovery and can damage bone and muscle tissues.

Aim of the research: to determine the influence of occupational therapy and mirror therapy

on the hand function, independence and pain of subjects, suffered a distal radius fracture.

Tasks:

1. To evaluate the hand function, independence and pain of subjects, suffered a distal radius fracture before and after occupational therapy.

2. To compare the influence of occupational therapy and occupational therapy with mirror on hand function, independence and pain.

3. To determine factors, influencing hand function and independence of subjects suffered a distal radius fracture.

Methodology: the study was carried out in the Physical Medicine Rehabilitation Unit of the

Centro Polyclinic in Vilnius. 32 subjects with distal radius fracture participated in the study while undergoing a treatment in Polyclinic. The mean age of participants was 62,3±14,8 years. Subjects were divided into 2 groups. The first group had occupational therapy procedures with mirror while the second group had only occupational therapy. During the study, both groups performed exercises with both hands, but first group performed in front of the mirror. The symmetry of movements was evaluated. Both therapies were applied for 3 days per week. Duration of each procedure - 30 min. Each subject had 10 occupational therapies. To assess hand function we used a dynamometer, goniometer and DASH questionnaire; for pain assessment we used Visual Analogue Scale and for the evaluation of independence we used ADL test.

Conclusions:

1) Before occupational therapy procedures all subjects’ hand function and independence were impaired. After occupational therapy procedures, statistically significant improvement was observed. Pain intensity after occupational therapy procedures decreased statistically significantly.

2) For the group, where occupational therapy with mirror was applied, statistically significantly better improvement of wrist flexion, extension, activity of daily living test evaluation and hand strength was observed, comparing to simple occupational therapy procedures. For hand function, pain intensity, ulnar and radial deviation there was no statistically significant difference between two groups.

3) Improvement of wrist flexion, extension, hand strength and independence valuation was better for conservative treatment and impaired dominant hand. Independence improvement was also better in case of living alone and hand strength improvement was better in case of physical work type.

PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju gerbiamai darbo vadovei doc. dr. Jolitai Rapolienei už pagalbą rašant šį mokslinį darbą, naudingus patarimus ieškant sprendimus ir produktyvias diskusijas.

Už galimybę atlikti tyrimą dėkoju VšĮ Centro poliklinikos direktoriui Kęstučiui Štarui. Taip pat noriu padėkoti VšĮ Centro poliklinikos Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriaus vedėjai Rasai Vyšniauskienei bei vyr. fizinės medicinos ir reabilitacijos slaugytojai Audronei Černiauskienei už studijų laikotarpių suteiktą pagalbą, palaikymą ir supratingumą.

Noriu padėkoti savo artimiesiems už nuolatinį palaikymą ir visapusišką pagalbą, be kurių būtų sunku parašyti šį mokslinį darbą.

Dėkoju nuostabiam kolektyvui, kurie nukreipdavo mane teisingo kelio link.

Diana Bucevič AČIŪ!

SANTRUMPOS

ADL – Activities of Daily Living - kasdieninių veiklų vertinimo testas AJA – aktyvi judesių amplitudė

DASH - Disability of the Arm Shoulder and Hand KRSS – Kompleksinis regioninis skausmo sindromas KT – kompiuterinė tomografija

MRT – magnetinio rezonanso tomografija p- reikšmingumo lygmuo

PJA – pasyvi judesių amplitudė

PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija SD – standartinis nuokrypis

STGL – stipinkaulio tolimojo galo lūžis

TENS - transkutaninė elektrinė nervų stimuliacija VAS – Visual Analog Scale – vizualinė analoginė skalė

ĮVADAS

Ranka yra viena iš sudėtingiausių žmogaus kūno anatominių struktūrų, kurią galima apibūdinti kaip smegenų veidrodį. Viršutinė galūnė yra labai svarbi mūsų gyvenime. Plaštaka padeda žmogui atlikti įvairias veiklas: paimti, paliesti, sugriebti daiktus, išlaikyti ir manipuliuoti jais, suvokti skirtingas daiktų formas, dydžius, svorį bei yra naudojama bendravimui [1].

Viršutinės galūnės pažeidimai neigiamai įtakoja kasdieninių veiklų atlikimą bei sutrikdo rankos funkcijas, kurios įtakoja žmonių socialinių ir ekonominių gyvenimo aspektų vystymąsi. Daugeliui rankos traumas patyrusiems žmonėms būdingi šie požymiai: ribotas galūnės judrumas, sustingimas ir skausmas, ypač pradinio sužalojimo etapo metu. Kritinės anatominės struktūros, kurias sudaro nervai, sausgyslės ir kraujagyslės apsunkina traumos pobūdį ir klinikinį įvertinimą [2].

Vieni iš dažniausiai patiriamų viršutinių galūnių sužalojimų yra stipinkaulio lūžiai. Stipinkaulio tolimojo (distalinio) galo lūžis (STGL) yra dažniausiai pasitaikantis rankos kaulų lūžimas, kuris sudaro apie 15% visų viršutinės galūnės kaulų pažeidimų [3]. Klinikinėje praktikoje toks lūžis sudaro 20% visų lūžių, pastebėtų skubiosios pagalbos skyriuose. Riešo sąnario pažeidimas riboja judesių atlikimą įvairiose plokštumose (lenkimą, tiesimą, alkūninį ir stipininį nuokrypį bei supinaciją ir pronaciją). Kadangi riešo sąnarys užtikrina tinkamą plaštakos funkcionavimą, po traumos pažeidžiamos tokios rankos funkcijos kaip griebimas ir nykščio pasipriešinimas, nors šis pirštas nėra traumuotas [4]. Tai riboja galimybės gerai atlikti kasdienines veiklas, laisvalaikio užsiėmimus bei darbinę veiklą ir sukelia produktyvumo praradimą bei savarankiškumo lygio sumažėjimą [4].

Asmenims, patyrusiems STGL, viena iš veiksmingiausių rankos atstatymo priemonių yra reabilitacija. Tolimojo stipinkaulio galo lūžio reabilitacijos tikslai yra mažinti skausmą ir padėti asmeniui po lūžio atkurti sumažėjusią judesių amplitudę, jėgą ir svarbiausia prarastą funkciją. Tinkamai parinkta reabilitacija teigiamai įtakos asmenų savarankiškumą, darbingumo lygį ir gyvenimo kokybę [5,6].

Po patirto lūžio yra labai svarbi ergoterapija, kuri padeda atkurti funkcinį aktyvumą ir padeda pacientui sugrįžti į pilnavertį gyvenimą. Šio darbo naujumas susideda iš pakeistos, lyginant su jau egzistuojančiomis ergoterapijos su veidrodžiu metodikomis, naudotos reabilitacijos procedūros bei fakto, kad ergoterapijos su veidrodžiu taikymo galimybės traumatologijos srityje šiuo metu yra ribotos, dėl nepankamo atliktų tyrimo kiekio, ypač reabilitacijos po patirto stipinkaulio lūžio srityje. Šiuo darbu siekiame nustatyti ergoterapijos ir ergoterapijos su veidrodžiu poveikį savarankiškumui ir rankos funkcijai.

Tyrimo tikslas: nustatyti ergoterapijos ir veidrodžio terapijos poveikį asmenų, patyrusių

Tyrimo uždaviniai: 1) Įvertinti asmenų, patyrusių stipinkaulio tolimojo galo lūžį, rankos

funkciją, savarankiškumą ir skausmą prieš ergoterapiją ir po ergoterapijos.

2) Palyginti ergoterapijos ir ergoterapijos su veidrodžiu poveikį rankos funkcijai, savarankiškumui ir skausmui.

3) Nustatyti veiksnius įtakojančius asmenų patyrusių stipinkaulio tolimojo galo lūžį, savarankiškumą ir rankos funkciją.

1 LITERATŪROS APŽVALGA

1.1 Plaštakos anatominė struktūra

Kaulai ir sąnariai. Riešas yra bendras terminas, kuris naudojamas aprašant ryšį tarp

tolimojo stipinkaulio, alkūnkaulio ir 8 mažų riešo kaulų. Tolimasis stipinkaulis sujungiamas su laivelio ir mėnulio riešo kaulais. Šis ryšys vadinamas stipinkaulinis riešo sąnarys. Tai yra dviašis elipsoidinis sąnarys per kurį atliekami riešo judesiai: lenkimas/tiesimas ir stipininis/alkūninis nuokrypis [7]. Tolimasis stipinkaulinis alkūninis sąnarys yra mechaniškai priskirtas riešo sričiai ir suteikia 2 papildomus riešo ir dilbio judesių laipsnius. Šis sąnarys jungia stipinkaulį ir alkūnkaulį [7,8]. Judesys, atliekamas per šį sąnarį, yra rotacijų kombinacija, sukurtas stipinkaulio pasukimu aplink alkūnkaulį. Sąnarys atlieka dilbio supinaciją (atgręžimą) ir pronaciją (nugręžimą), tačiau šie judesiai įtakoja riešo funkciją ir plaštakos padėtį erdvėje [8]. Dar vienas svarbus riešo sąnarys yra vidurinis riešo sąnarys, kuris sujungia proksimalines ir distalines pirštakaulių eiles ir įtakoja lenkimo/tiesimo ir stipininio/alkūninio nuokrypių judesius [9,10].

Raiščiai. Dauguma sąnarių raiščių riboja judesius per sąnarį ir užtikrina sąnario vientisumą.

Riešo raiščiai skirti kaulinių struktūrų judesių skatinimui ir yra reikalingi perduodant apkrovas. Raumenys suteikia jėgas atlikti aktyvius riešo judesius, kai raiščiai išlaiko judesių per riešo sąnarį kontrolę ir valdymą. Raiščių pažeidimai, atsirandantys po traumų, sąlygoja riešo deformacijas ir nestabilumą. Raiščiai skirstomi į išorinius (nugarinis stipininis riešo raištis; stipininis šalutinis riešo raištis; alkūninis riešo kompleksas) ir vidinius (trumpieji, tarpiniai ir ilgieji) [10].

Raumenys, sausgyslės, nervai. Riešo sausgyslės gali būti suskirstytos į 2 pagrindines

grupes: atsakingas/susijusias su riešo judėjimu ir sausgysles, kertančias riešą link pirštų. Abi grupės įtakoja riešo sritį, tačiau akivaizdu, kad judesių motoriniai vienetai (lenkimas/tiesimas ar alkūninis /stipininis nuokrypis) turi didesnė įtaka riešo judėjimui. Ilgasis stipininis riešo tiesiamasis ir trumpasis stipininis riešo tiesiamasis raumenys prasideda išoriniame žastikaulio antkrumplyje ir baigiasi ties II ir III delnakaulio pamatu. Šiuos raumenis inervuoja stipininis nervas. Alkūninis tiesiamasis riešo raumuo prasideda proksimalinėje alkūnkaulio dalyje ir prisitvirtina prie V delnakaulio pamato. Raumuo inervuojamas stipininiu nervu. Stipininis riešo lenkiamasis raumuo prasideda proksimalinėje stipinkaulio dalyje ir baigiasi ties II delnakaulio pamato. Šį raumenį inervuoja vidurinis nervas. Alkūninis riešo lenkiamasis raumuo prasideda vidiniame žastikaulio antkrumplyje ir alkūnkaulio ataugoje. Raumuo prisitvirtina prie žirnio ir V delnakaulio pamato. Lenkiamasis raumuo inervuojamas alkūniniu nervu [7,10].

1.2 Rankos funkcija

Ranka yra viena iš sudėtingiausių žmogaus kūno anatominių struktūrų, kurią galima apibūdinti kaip smegenų veidrodį [1]. Viršutinė galūnė yra labai svarbi mūsų gyvenime. Plaštaka padeda žmogui atlikti įvairias veiklas: paimti, paliesti, sugriebti daiktus, išlaikyti ir manipuliuoti jais, suvokti skirtingas daiktų formas, dydžius, svorį bei yra naudojama bendravimui [1].

Griebimas ir suėmimas yra pagrindinės rankos funkcijos, kurios turi įtakos kasdieniniam gyvenimui. Remiantis skirtingais literatūros šaltiniais, suėmimo formos yra skirstomos į:

✓ sferinis suėmimas; ✓ cilindrinis suėmimas; ✓ plokštuminis suėmimas;

✓ suėmimas sulenktais kabliu pirštais; ✓ tarpupirštinis suėmimas;

✓ žiupsninis suėmimas;

Siekiant atlikti kasdienines veiklas reikalinga visų šių formų kombinacija [1,10–12].

Kitu autorių teigimu, yra 2 paprastesni suėmimo tipai: grubus (būdingas asmenims dirbantiems fizinį darbą) ir smulkus (būdingas žmonėms, kurie atlieka smulkų darbą plaštakomis) suėmimai [13].

Ranka tai kompleksinis mechanizmas, kurio paskirtis atlikti sudėtingas užduotis [1]. Šių užduočių atlikimui reikalinga sudėtingų judesių kombinacija ir pakankama raumenų jėga. Glaudus ryšys tarp skirtingų minkštųjų audinių struktūrų įtakoja rankos judesių atlikimą, o pažeidus šias struktūras gali pakisti bendras rankos funkcionalumas. Rankos funkcija gali būti apibrėžiama kaip gebėjimas naudotis ranka kasdieninėse veiklose, priklausomai nuo jos anatominių struktūrų vientisumo, pojūčių, koordinacijos, jėgos bei miklumo [1].

Riešas yra vienas iš sąnarių, atliekantis daug veiklų ir reikalaujantis intensyvaus funkcionavimo lygio. Netinkamas stipinkaulio tolimojo galo lūžio (STGL) gydymas gali sąlygoti lėtinį riešo skausmą ir ribotą mobilumą, kuris žymiai sutrikdo rankos funkciją [14].

Rankos funkcija reikalauja sklandaus jutiminių ir motorinių komponentų integravimo, tad yra būtina įtraukti kitas organizmo sistemas, ypač centrinę ir periferinę nervų sistemas. Pavyzdžiui, liemens raumenys reikalingi išlaikyti stabilią kūno padėtį, kuri leistų judinti ranką link daikto ir sugriebti jį. Šiai veiklai atlikti reikalingas taisyklingas vizualinių komponentų funkcionavimas, siekiant suvokti daikto padėtį ir suprasti jo dydį ir formą. Sinchronizuoti dilbio ir riešo judesiai užtikrina tinkamą rankos padėtį: taktiliniai ir propriorecepciniai pojūčiai aprobuoja informaciją, kuri padeda įvertinti kiek reikia suteikti jėgų, siekiant pakelti daiktą nuo stalo ir išlaikyti rankoje [15].

Siekiant įvertinti rankos funkcijos pažeidimą po traumos ar operacijos, reikia ištirti plaštakos judesius, jėgą bei jutimo sutrikimus. Šie rankos įvertinimai gali nustatyti ir reabilitacijos taikymo

veiksmingumą [11]. Pilnos amplitudės sąnarių judesius galima atlikti tik kai nėra pažeisti sąnarių paviršiai ir elastinga, be fibrozinių pakitimų kapsulė. Be to, plaštakos funkcijai turi įtakos pažeistų sausgyslių nebuvimas. Esant jų pažeidimams ar sąaugų susidarymui tarp jų yra sutrikdomas sąnarių lankstumas bei pirštų judesiai [11,16].

Atlikti tyrimai nuosekliai įrodė, kad po patirto lūžio, atsiranda daug rankos problemų, kurias sąlygoja ilga imobilizacija ir rankos nejudėjimas ir tai nulemia savarankiškumo praradimą. Ilgalaikis judesių ribojimas gali sutrikdyti atsigavimą po traumos ir pakenkti kaulų ir raumenų audiniams. Autoriai pateikia, tokias komplikacijas, susijusias su imobilizacija: kontraktūrų formavimas, sustingimas, didelis randinio audinio susidarymas, raumenų atrofija, sausgyslių pažeidimas ir fibroziniai pokyčiai [17].

Rankos pažeidimai turi neigiamą poveikį ne tik funkcijai, bet ir kasdieniniam gyvenimui, įtraukiant socialinius, psichologinius ir finansinius gyvenimo aspektus [18]. Daug žmonių, po patirto lūžio jaučia skausmą ir sustingimą, kurie išlieka nuo 1 iki 4 metų po traumos. Rankos pažeidimai sutrikdo asmenų dalyvavimą darbinėje veikloje, ypač srityse, kur darbo atlikimui reikalingas abiejų rankų naudojimas [16,18].

Be to, viršutinės galūnės traumos dažnai asocijuojamos su psichologiniais išgyvenimais, tokiais kaip nusivylimas, patiriamas stresas, pasitikėjimo praradimas bei baimė vėl patirti stipinkaulio lūžį. Šie psichologiniai išgyvenimai gali priversti žmogų vengti tam tikrų veiklų [18].

1.3 Stipinkaulio lūžių epidemiologija

Dilbio kaulų distalinio galo dalies lūžis – tai vieno iš dviejų kaulų (alkūnkaulio ar stipinkaulio) ar jų ylinių ataugų lūžiai arba kombinuotas šių lūžių derinys [3]. Remiantis higienos instituto duomenimis, Lietuvoje 2017 metais buvo užfiksuotas 16089 dilbio kaulų lūžių atvejis. Tokie lūžiai pagal paplitimą yra trečioje vietoje po šlaunikaulio proksimalinės dalies ir slankstelių lūžių [19].

Iš visų dilbio kaulų lūžių dažniausias yra stipinkaulio apatinės dalies lūžis, kurio kitas pavadinimas yra „stipinkaulio lūžis tipinėje vietoje“. Toks lūžio tipas sudaro apie 70 % visų dilbio kaulų lūžių. Stipinkaulio tolimojo (distalinio) galo lūžis yra dažniausiai pasitaikantis rankos kaulų lūžimas, kuris sudaro apie 15 % visų viršutinės galūnės kaulų pažeidimų [3].

Bendras stipinkaulio distalinio galo lūžių skaičius JAV siekia apie 200 000 atvejų per metus. Nors tokį lūžį dažnai patiria pagyvenę žmonės, yra nustatytas didelis šio lūžio paplitimo lygis skirtingose amžiaus grupėse [20].

STGL yra dažnas riešo sužalojimas, kurio paplitimas vis didėja visame pasaulyje. Atlikus virš 200 tūkstančių JAV pacientų tyrimą buvo nustatyta, kad stipinkaulio lūžis yra dažniausias ilgųjų

kaulų pažeidimas. STGL sudaro 1/6 visų skubiosios pagalbos skyriaus vizitų ir 26 – 46% visų skeleto lūžių pirminės sveikatos priežiūros įstaigose [21].

Šis lūžis pasitaiko tarp įvairaus amžiaus žmonių grupių, tačiau tarp 18 – 34 ir 35-49 amžiaus populiacijų tokia trauma yra mažiau paplitusi [21]. Dažniausiai STGL įvyksta dvejuose grupėse: vaikų ir senyvo amžiaus žmonių. Buvo nustatyta, kad suaugusieji vyresni nei 50 metu ir asmenys jaunesni 18 metu yra jautriausi tokiam lūžio tipui visame pasaulyje [21,22].

Pietų Korejoje buvo atliktas tyrimas, kuriuo metu buvo siekiama nustatyti STGL paplitimą tarp pacientų vyresnių nei 50 metų. Rezultatai parodė, kad per 5 tyrimo metų bendra STGL epidemiologija tarp skirtingų populiacijų padidėjo 54,2%, o vyresnio amžiaus grupėje lūžio rizika padidėjo iki 19,5% [23].

Lytis yra pagrindinis veiksnys, lemiantys stipinkaulio tolimojo galo lūžį, kuris kinta priklausomai nuo amžiaus. Yra teigiama, kad berniukai patiria lūžį dažniau negu mergaitės. Tokia tendencija pastebima ir suaugusiųjų tarpe, vyrai 19 – 49 metų amžiaus turi didesnę lūžio riziką nei moterys. Tačiau, šio lūžio paplitimas yra didesnis tarp vyresnių moterų (>50 metų). Amerikoje buvo atliktas tyrimas, kuriuo metu buvo nustatyta, kad moterų vyresnių nei 65 m. lūžio patyrimas yra beveik 5 kartus didesnis negu vyrų [21].

Norvegijoje atliktas tyrimas parodė, kad iš 1560 dalyvavusių asmenų, 72% tiriamųjų buvo moterys. Buvo pastebėta, kad STGL paplitimas išaugo tarp moterų vyresnių nei 50 metų ir didžiausias skaičius buvo pasiektas 80 metų amžiuje [24].

Pastebėta, kad STGL santykis tarp moterų ir vyrų yra 4:1. Traumos padidėja moterims pomenopauziniu laikotarpiu [20]. Sumažėjęs kaulų tankis, padidėjusi kritimo rizika, prastas regėjimas ir padidėjęs pagyvenusių žmonių aktyvumo lygis didina stipinkaulio distalinio galo lūžio riziką [25].

Atsižvelgiant į tai, kad daugelis STGL sąlygoja mažos energijos traumos, sveikatos būklės, kurios paveikia kaulo normalią struktūrą/kokybę (cukrinis diabetas, reumatoidinis artritas, inkstų ligos) gali būti svarbūs lūžio rizikos veiksniai [21].

Kitas ne mažiau svarbus STGL rizikos faktorius – išorinis. Vienas iš pavyzdžių orai. Suomijoje buvo atliktas tyrimas, kuriuo metu buvo nustatyta, kad STGL rizika buvo 2.5 kartu didesnė žiemos metu. Minesotoje, atliktame tyrime buvo pastebėta, kad tarp moterų vyresnių nei 65 m., stipinkaulio tolimojo galo lūžio paplitimas buvo žymiai didesnis šaltuoju metu laiku, kai yra slidu [26].

1.4 Stipinkaulio lūžių mechanizmas

Dažniausiai trauma yra gaunama nukritus ir atsirėmus ant ištiestos rankos ar patyrus tiesioginį smūgį. Nepaisant to, kad stipinkaulio apatinio galo lūžis dažnai įvyksta vyresnio amžiaus žmonėms, yra stebima tokio pobūdžio traumų tarp jaunesnės žmonių grupės paplitimo tendencija

[20]. Vyresnio amžiaus žmonėms yra būdingi ekstrasąnariniai lūžiai, o jaunesni pacientai dažniau patiria intrasąnarius stipinkaulio lūžius, su sąnario paviršiaus poslinkiu [27,28].

Stipinkaulio apatinės dalies lūžimas atsiranda kaip atskiras sužalojimas dviejose skirtingose populiacijose: jauniems žmonėms lūžį sąlygoja didelės energijos trauma, senjorams – lūžis gali įvykti ir nedidelės energijos traumos metu [29].Didelės energijos trauma yra sukeliama sportinių įvykių, avarijų arba smurtinių sužalojimų tiesiai į kaulą metu. Senyvo amžiaus žmonių kaulams, kurie pažeisti osteoporoze užtenka minimalios jėgos, kuri sąlygoja lūžį. Be to, traumą gali sukelti kritimas ant ištiestos rankos [22].

Traumos mechanizmą sudaro linkimo, suspaudimo, lūžimo ir sukimo jėgų derinys. Nuo plaštakos padėties, dilbio lenkimo ir sukimo krypčių, priklauso į kurią pusę pasislenka tolimasis lūžgalis - delninę arba nugarinę pusę [30]. Stipinkaulio tolimojo galo lūžiai yra skirstomi į 4 pagrindines grupes:

➢ COLLES lūžiai; ➢ SMITH lūžiai; ➢ BARTON lūžiai; ➢ HUTCHINSON lūžiai.

Colles lūžis yra dažniausiai pasitaikantis stipinkaulio tolimojo galo lūžis. Colles lūžis apibūdinamas kaip skersinis stipinkaulio lūžis, kurio lūžio linija yra 2 – 3 cm nutolusi nuo tolimojo stipinkaulio galo. Būdingas tolimųjų lūžgalių poslinkis į nugarinę pusę. Toks lūžio mechanizmas yra vadinamas „sidabrinės šakutės“ deformacija. Šis lūžis įvyksta, krentant ant ištiestos rankos plaštakos delninio paviršiaus (1 pav. kairėje) [13,31,32]; [27].

Smith lūžis yra priešingas Colles lūžiui. Sužalojimas atsiranda nukritus ant atvestos į šalį rankos, nugarinės plaštakos pusės. Taip pat šį lūžio mechanizmą gali sąlygoti tiesioginis smūgis į riešo nugarinį paviršių. Šio lūžio metu, tolimesnieji lūžio fragmentai pasislenka į lenkėjų raumenų pusę. Galima apibūdinti kaip „kastuvo“ formos lūžį (1 pav. dešinėje) [3]; [31].

Barton lūžis – tai nugarinis arba delninis stipinkaulio tolimojo galo lūžis. Nugarinį Barton lūžį sąlygoja kritimas ant ištiesto ir nugręžto (pronuoto) riešo, kuriuo metu, yra suspaudžiamas nugarinis

riešo kraštas. Delninis Barton lūžis yra mažiau paplitęs. Toks lūžis atsiranda, kai žmogus krenta ant ištiestos rankos, kai riešo padėtis yra supinacijoje. Delninis Barton lūžio mechanizmas panašus į Colles lūžį, tačiau šį traumą sąlygoja stipresnė jėga ir didesnis riešo apkrovimas. Barton lūžių metu dažnai įvyksta riešo subliuksacija (išnirimas) [3], [31].

Hutchinson (angl. Chauffeur`s fractures) lūžį sąlygoja įskilusi stipinkaulio ylinė atauga. Tokio lūžio metu įvyksta stipinkaulio tolimojo galo avulsija. Hutchinson lūžio mechanizmas atsiranda dėl tiesioginio smūgio [3].

1.5 Stipinkaulio lūžių klasifikacija

Stipinkaulio tolimojo galo lūžius galima skirstyti į uždarus (odos vientisumas nepažeidžiamas, gali būti paviršinių žaizdų, tačiau jos nesusijusios su lūžiu) ir atvirus (kai žaizda turi tiesioginį ryšį su kaulo lūžio vieta, žaizdoje matomi lūžgaliai), dislokuotus bei nedislokuotus [33]. Dažniausiai klasifikacijai yra naudojamos Frykman, Fernandez, AO klasifikavimo sistemos [29], [32].

Pagal Frykman klasifikacija stipinkaulio lūžiai yra skirstomi į 4 grupes, remiantis sąnarių įtraukimu:

➢ I ir II tipai – visiškai ekstrasąnariniai lūžiai. Šiuo atvejų nėra sąnarinio paviršiaus pažeidimo; ➢ III ir IV tipai - intrasąnariniai lūžiai, kai lūžio linija eina per stipinkaulio riešo sąnario

paviršių;

➢ V ir VI tipai - intrasąnariniai lūžiai, kai lūžio linija eina per tolimąjį stipinkaulio alkūnkaulio (stipininio-alkūnio) sąnarį;

➢ VII ir VIII tipai – intrasąnariniai lūžiai, kai lūžis pažeidžia stipinkaulio riešo sąnario paviršių ir stipinkaulio alkūnkaulio sąnarį.

Frykman klasifikavimo sistema yra naudinga siekiant aprašyti stipinkaulio tolimojo galo lūžį bei vertinti gydymo rezultatus [34].

Fernandez klasifikavimo sistemoje yra papildomai įvertinamas lūžio mechanizmas. Ši sistema sudaro 5 lūžių rūšis, kurie padidina kaulų pažeidimo sudėtingumą [28]:

1 – lenkimas, laužymas; 2 – paskirstymas; 3 – kompresija; 4 – avulsija; 5 – kompleksinis.

Autorių teigimu ši klasifikacijos sistema buvo sukurta siekiant nustatyti lūžio mechanizmą, lūžio stabilumą ir nestabilumą, įvertinti su lūžiu susijusius minkštųjų audinių sužalojimus ir

apibūdinti bendras gydymo rekomendacijas [35]. Trečia plačiai naudojama klasifikacija yra AO klasifikavimo sistema. Pagal šią sistemą lūžiai būna trijų kategorijų:

A – ekstrasąnariniai (tokie lūžiai, kai nepažeistas sąnarinis paviršius);

B – iš dalies intrasąnariniai (tokie lūžiai, kai lūžimo linija eina sąnariniu kaulo paviršiumi); C – sąnariniai [33].

AO klasifikacijai būdingas tolimesnis skirstymas į pogrupius, tačiau ji yra patikimiausia, kai yra supaprastinta į 3 kategorijas. Papildomai yra naudojamos tokios stipinkaulio tolimojo galo lūžio klasifikacijos: Mayo, Older‘s, Melone ir kitos [35].

1.6 Stipinkaulio lūžių diagnostikos būdai

Stipinkaulio tolimojo galo lūžio gydymo pradžioje yra svarbūs rentgenologiniai ištyrimai, kurie padeda nustatyti lūžius, klasifikuoti juos ir parinkti tinkamus gydymo metodus. Įprasto minimalaus STGL įvertinimo metu turi būti atliekamas dviejų krypčių ištyrimas: priekinis – nugarinis (tiesinis) ir šoninis vaizdai [36].

Atliekant priekinį - nugarinį vaizdą, turi būti užtikrinta teisinga pažeistos galūnės padėtis: riešas, alkūnė ir petis yra horizontalioje plokštumoje statmenai rentgeno spinduliams. Alkūne turi būti sulenkta 90°kampu, siekiant užtikrinti neutralią rotaciją. Šoninis vaizdas yra pasiekiamas kai petis yra pritrauktas prie kūno. Petis, alkūnė ir riešas yra sagitalinėje plokštumoje, kai alkūnė sulenkta 90° kampu [37].

Atliekant dviejų krypčių radiologinį ištyrimą atsižvelgiama į 5 tolimojo stipinkaulio struktūros parametrus: stipinkaulio aukštis/ilgis, stipininis nuolydis (radial inclination); delninis pasvirimas, sąnario paviršiaus nelygumai ir alkūnkaulio nuokrypis [38].

Distalinio galo lūžio apibūdinimas remiasi šiais kriterijais: tolimojo stipinkaulio galo kampas ir poslinkis; intrasąnarinis ar ekstrasąnarinis lūžis; su lūžiu susiję alkūnkaulio ir riešo kaulų pažeidimai [37].

Literatūroje pateikiami tokie radiografiniai kriterijai, kurie turi įtakos STGL gydymui: (1 lentelė)

Lentelė 1. Radiografininiai kriterijai [39] Kriterijai Normos ribos

Stipininis ulnarinis ilgis Stipinkaulio sutrumpėjimas < 5 mm; Stipininis nuolydis (inclination) ≥15° priekinėje – nugarinėje rentgenogramoje

Deltininis pasvirimas nuo 15° nugarinio iki 20° volarinio pasvirimo šoninėje projekcijoje

Sąnariniai tarpai < 2 mm

Kartais gydytojai, esant sąnariniams lūžiams, taiko įstrižinės projekcijos rentgenogramas, kurių metu vertinamos sudėtingesnės anatomijos sritys (pvz. riešo kaulų pažeidimai). Siekiant gauti

išsamesnį lūžio modelį ir įgyti daugiau žinių apie lūžio fragmentų lokalizaciją yra taikoma kompiuterinė tomografija (KT). KT yra taikoma esant sudėtingiems ar komplikuotiems lūžiams, prieš ir po chirurginių intervencijų, ar kaulų lūžio gijimo vertinimo metu [33].

Nors, magnetinio rezonanso tomografija (MRT) nėra pirmas pasirinkimas vertinant STGL, tai yra naudingas instrumentas, skirtas įvertinti kaulų, raiščių ir minkštųjų audinių pažeidimus susijusius su šiais lūžiais. MRT gali būti naudojama, siekiant vertinti lenkimo ir tiesimo sausgyslių ir vidurinio nervo pažeidimus po patirto lūžio [36].

1.7 Stipinkaulio lūžių gydymas

STGL gydymui turi įtakos lūžio modelis ir kaulų būsena siekiant atkurti sąnarinių paviršių vientisumą. Taip pat, siekiant pasirinkti tinkamą gydymą, reikia atsižvelgti į žmogaus fizinį aktyvumą bei ligas [40]. Gydymo taktikos pasirinkimas priklauso nuo daugybės papildomų veiksnių tokiu kaip: žmogaus funkcionavimo lygis, jo amžius, sužalojimo pobūdis, sąnarių įtraukimas ir lūžio poslinkis [41].

Kiekvieno stipinkaulio lūžio gydymo tikslas yra atkurti prarastas funkcijas. Šitas tikslas pasiekiamas, kai specialistai padeda grąžinti prarastą jėgą bei atkuria maksimalią neskausmingą sąnarių judesių amplitudę [16].

Yra 2 stipinkaulio tolimojo galo lūžių gydymo metodai: konservatyvus ir operacinis [30].

Konservatyvūs gydymo metodai:

1. Imobilizacija. Trukmė: 4 – 5 savaitės. Dorsalinis gipso įtvaras (nuo dilbio viršutinio trečdalio iki delnakaulių distalinės dalies). Imobilizacijos padėtis: vidutinis riešo lenkimas ir alkūninis nuokrypis. Šioje pozicijoje yra įtempiami aplinkiniai nepažeisti minkštieji audiniai ir tai sąlygoja antrinio poslinkio rizikos sumažinimą.

2. Uždara repozicija ir imobilizacija gipso įtvaru. Trukmė – 6 savaitės. Po 10 – 12 dienų yra atliekamos kontrolinės rentgenogramos dėl galimo antrinio poslinkio.

3. Per pirmas 2 – 3 dienas naudojamas šaltis, analgetikai.

4. Pirštų ir alkūnės sąnarių mankšta. Pasibaigus imobilizacijos laikotarpiui pradedama reabilitacija. Asmenims, kurie patyrė STGL su poslinkiu yra atliekama uždara repozicija (net ir tiems, kuriems paskirta operacinė intervencija), siekiant atkurti taisyklingą stipinkaulio padėtį [30]. Remiantis Vanderhave yra keletas uždaros repozicijos privalumų: patinimo mažinimas, skausmo malšinimas, nervo dekompresija, greitesnis kaulo gijimas, infekcijos atsiradimo mažinimas [40].

Autoriai teigia, kad jeigu prieš repoziciją buvo suspaustas vidurinis nervas, tai asmuo, kuris patyrė lūžį yra stebimas po imobilizacijos 48 valandas. Simptomams išlikus, reikalinga nervo dekompresija [30].

A. Nėra ar minimalus kaulo poslinkis;

B. lūžis su poslinkiu (stabilus), kurį įmanoma pataisyti uždaru būdu; C. Operacinio gydymo kontraindikacijos.

Operaciniai gydymo metodai:

Yra 3 pagrindiniai metodai: perkutatinė fiksacija, vidinė fiksacija ir išorinė fiksacija. 1. Perkutatinė fiksacija skirstoma į :

a. Uždarą repoziciją ir fiksaciją Kiršnerio virbalais (osteosintezė); b. Uždarą repoziciją ir fiksaciją sraigtais.

Atlikus fiksaciją Kiršnerio vielomis, reikalingas rankos imobilizavimas gipso įtvaru. 2. Vidinė fiksacija:

a. Atvirą repozicija, fiksaciją plokštele ir sraigtais: T formos plokštelė, rekonstrukcinė dorsalinė plokštelė.

3. Išorinė fiksacija skirstoma į :

a. Uždarą repoziciją ir išorinę fiksaciją aparatu;

b. Uždarą repoziciją, išorinę fiksaciją aparatu ir papildoma fiksacija Kiršnerio virbalais. Operacinis gydymas yra taikomas esant tam tikroms indikacijoms:

1) Atviri lūžiai;

2) Lūžiai su poslinkiu (nestabilūs), kurie neatitaisyti; 3) Yra antrinis poslinkis (lūžgalių);

4) Lūžiai, kai yra suspaustas vidurinis nervas [30].

Remiantis Sheetz, kiekvienas gydymo metodas turi privalumų ir trūkumų (lentelė 2) [42].

Lentelė 2. Gydymo metodų privalumai ir trūkumai

Gydymo metodas Privalumai Trūkumai

Uždara repozicija ir

imobilizacija Plačiai naudojama; neoperacinė intervencija Ilgalaikė imobilizacija Perkutatinė fiksacija

(uždara repozicija)

Minimaliai invazinis (modernus modelis, kai operacija atliekama per mažus pjūvius)

Reikalingas tam tikras kaulo kiekis Uždara repozicija ir

išorinė fiksacija

Vidutiniškai invazinis; leidžia atlikti aktyvesnė tolimojo stipinkaulio alkūnkaulio

sąnario ir pirštų reabilitaciją

Ilgalaikė imobilizacija; minkštųjų audinių

pažeidimas Atvira repozicija ir

vidinė fiksacija

Ankstesnis pažeistos rankos judėjimas; didesnis stabilumas; atskirų fragmentų

repozicija;

Galima komplikacija dėl pjūvio; aparatūros

svarba

1.8 Stipinkaulio lūžių komplikacijos

Stipinkaulio distalinio galo lūžiai gali sąlygoti daugybę komplikacijų, kurios atsiranda dėl daugelio priežasčių ir skiriasi priklausomai nuo taikyto gydymo [34]; [43].

Remiantis įvairiais literatūros šaltiniais, buvo nustatyta, kad komplikacijos po stipinkaulio lūžių pasitaiko nuo 6 iki 80% atvejų. Tyrimai parodė, kad po 31% Colles lūžių atsirado komplikacijos. Minkštųjų audinių komplikacijos sukelia daugiau problemų negu pačios kaulų traumos Autoriai teigia, kad judėjimo sumažėjimas po lūžių atsiranda iki 31% atvejų, skausmo sindromas 0.3 – 8% atvejų, neteisingas audinių suaugimas 5%, raiščių sužalojimas 98%, artritas/artrozė 7 – 65% [44].

Dažniausiai pasitaiko šios komplikacijos:

1. Nervų pažeidimas (suspaudimas)

Nervų pažeidimai pasireiškia nuo 6 iki 17% atveju. Dažniausiai yra suspaudžiamas (kompresija) vidurinis nervas (n.medianus). Alkūninio ir stipininio nervų kompresijos pasitaiko rečiau. Buvo pastebėta, kad vidurinio nervo pažeidimo atsiradimas po neoperuoto STGL pakeitė nykščio, rodomojo, vidurinio ir bevardžio pirštų jutimus (jaučiami tirpimas ir dilgčiojimas).Tarp nervų kompresijos simptomų taip pat išskiriami: neproporcingas skausmas, nykščio priešpastatymo silpnumas. Šių požymių derinys apibūdinamas kaip riešo tunelinis sindromas [35]. Ūmus riešo tunelinis sindromas dažniau pasireiškia asmenims, kurie patyrė sunkesnius ir smulkesnius lūžius. [44].

Ankstyvieji vidurinio nervo pažeidimo simptomai atsiranda dėl ryškaus lūžio poslinkio, patempimo krentant, hematomos,patinimo ir netinkamos gipso padėties. Vėlyvieji vidutinio nervo pažeidimo simptomai atsiranda dėl lūžgalio fragmentų poslinkio [34].

2. Sausgyslių plyšimas

Tiesiamosios rankos nykščio raumens sausgyslės (Extensor pollicis tendon) plyšimas įvyksta po neoperacinio gydymo ir pasitaiko nuo 0.3 iki 1.2% žmonių, patyrusių STGL. Sausgyslės pažeidimas atsiranda netrukus po gipso nuėjimo (per pirmas sav.) arba po 4 – 12 sav. po pažeidimo. Toks sausgyslės plyšimas dažnai pastebimas po minimalių dislokuotų lūžių taip pat gali atsirasti dėl traumos ir sutrikusios kraujotakos kombinacijos [25,35]. Tiesiamojo raumens sausgyslės plyšimas yra labiau paplitęs negu lenkiamojo rankos nykščio raumens sausgyslės sužalojimas [44]. Sausgyslių pažeidimai atsiranda tiek po konservatyvaus gydymo, tiek po operacinio [45].

3. Kompleksinis regioninis skausmo sindromas (KRSS)

KRSS yra apibūdinamas kaip autonominės disfunkcijos, vegetacinių pokyčių bei funkcijos pažeidimo derinys, kuris gali atsirasti tiek po konservatyvaus, tiek po operacinio stipinkaulio lūžio gydymų. Autoriai teigia, kad KRSS po lūžių pasireiškia nuo 1 iki 37% asmenų ir jo dažnumas priklauso nuo lūžio sunkumo lygio [43]. KRSS po stipinkaulio tolimojo galo lūžio yra susijęs su judėjimo ribojimu po imobilizacijos. Per pirmąsias savaites po traumos, atsiranda deginantis peties skausmas bei riešo ir pirštų patinimas. Per sekančias savaites, patinimas mažėja, tačiau skausmas išlieka. Intensyvus ir stiprus skausmas riboja sąnarių judėjimą ir per 3 – 6 mėnesius vystosi „užšalusio“ peties ir/ar riešo sindromas. Skausmas didėja esant orų permainoms. Papildomi KRSS

simptomai: temperatūros, odos spalvos pokyčiai, pažeistos galūnės prakaitavimas, galūnės drebėjimas, audinių edema [34]. KRSS dažnai sąlygoja reikšmingą viršutinės galūnės funkcijos praradimą [44].

KRSS gali būti skirstomas į 2 skirtingus tipus priklausomai ar yra nervų pažeidimas. KRSS – 1 (refleksinė simpatinė distrofija) apibrėžiamas kaip lėtinis skausmas be nervų pažeidimų, o KRSS – 2 būdinga nervų trauma. Buvo nustatyta, kad moterims, vyresnio amžiaus žmonėms ir asmenims turintiems psichologinę įtampą KRSS - 1 pasireiškia dažniau [43].

4. Kitos galimos komplikacijos: infekcijos, netaisyklingas audinių sugijimas, artrozė

1.9 Kaulų gijimo stadijos

Kaulai turi unikalų gebėjimą sugyti regeneruojantis, o ne audinių randų formavimuisi [34]. Po lūžių kaulų gijimas vyksta per keletą stadijų, kurios gali būti įvertintos kliniškai ir fiziškai. Šios fazes skirstomos į hematomos susidarymo ir trauminio uždegimo; organizavimo (minkštojo ir kaulinio rumbų susidarymo) bei remodeliacijos fazes. Lūžių gijimo įvertinimas gali padėti nuspręsti kada didinti asmens aktyvumo lygį [7].

Lentelė 3. Kaulų gijimo stadijos [3,7].

Fazė Aprašymas

Uždegiminė fazė (1 – 7

dienos)

Lūžio vietos ir aplinkinių audinių kraujavimas sąlygoja hematomos atsiradimą ir uždegiminio eksudato išsiskyrimą. Klinikiniu požiūriu šis etapas pasižymi stipriu lokalizuotu skausmu, patinimu ir sutrikusia funkcija.

Atkūrimo fazė (2 – 3

savaitės po susižeidimo)

Jei kaulo galai nėra tęstiniai, tarp jų formuojasi tiltelis (minkštasis rumbas), kuris vėliau pakeičiamas kauliniu rumbu. Ši stadija įvyksta, kai yra visiškas lūžgalių stabilumas ir nėra jų judėjimo vienas kito atžvilgiu. Kai kaulai stabilizuojasi žymiai sumažėja skausmas.

Remodeliacijos fazė Prasideda atkūrimo stadijos viduryje ir tęsiasi nuo kelių mėnesių iki

metų. Šios fazes metu kaulas gauna įprastą konfigūraciją ir formą.

Lūžių gijimas yra sudėtingas procesas, kurį gali paveikti įvairūs mechaniniai ir biologiniai veiksniai:

➢ Aprūpinimas krauju (kraujo tekėjimas) – pats svarbiausias veiksnys (iš pradžių aprūpinimas krauju sumažėja kraujagyslių pažeidimo metu; po kelių valandų ar dienų kraujo tekėjimas didėja). Kraujo apytaka normalizuojasi po 3 – 5 mėnesių.

➢ Mechaniniai veiksniai: kauliniai minkštųjų audinių pokyčiai, mechaninis stabilumas, sužalojimo vieta, pažeidimo lygis/laipsnis.

Išoriniai veiksniai:

➢ Mažo intensyvumo impulsinės srovės. ➢ Kaulų stimuliavimas.

➢ Radiacija.

Asmens veiksniai:

➢ Dieta (mitybos trūkumai – vitamino D ir kalcio stoka). Buvo nustatyta, kad 66% pacientų po lūžių buvo nustatytas vitamino D trūkumas.

➢ Cukrinis diabetas.

➢ Nikotinas padidina kaulų gijimo trukmę. ➢ ŽIV.

➢ Vaistai, kurie trukdo gijimui (pvz. Kortikostiroidai) [46].

1.10 Reabilitacija po stipinkaulio lūžių

Remiantis Pasauline sveikatos organizacija (PSO), reabilitacija – tai koordinuotas kompleksinis medicininių, pedagoginių, socialinių ir profesinių priemonių naudojimas, siekiant maksimalaus reabilituojamojo funkcinio aktyvumo [5].

Tolimojo stipinkaulio galo lūžio reabilitacijos tikslai yra mažinti skausmą ir padėti asmeniui po lūžio atkurti sumažėjusią judesių amplitudę, jėgą ir svarbiausia prarastą funkciją. Tinkamai parinkta reabilitacija turi teigiamos įtakos asmenų savarankiškumui, darbingumui ir gyvenimo kokybės gerinimui [5]. Reabilitacija yra skirstoma į 3 etapus: įtvaro parinkimas/pritaikymas (edemos kontrolei); imobilizacija ir stiprinimas [6].

Reabilitaciją reikia pradėti pirmomis dienomis po patirto lūžio ar taikytos operacijos ir turi būti atsižvelgiama į lūžio minkštųjų audinių būklę. Pirmos paros metu rekomenduojama atlikti sveikų pirštų judesius, siekiant pagerinti kraujotaką, sumažinti edemą bei pagerinti raiščių, sąnarių ir sausgyslių anatominius komponentus bei jų funkciją [13]. Ankstyvus riešo ir pirštų judesių atlikimas gali apsaugoti nuo sąstingio, raumenų atrofijos, osteoporozės ir degeneracinių artrito pokyčių. Išimtis – stipinkaulinio alkūninio sąnario pažeidimas, kuris reikalauja ilgesnio imobilizacijos periodo, todėl ankstyvus pratimai riešui yra kontraindikuotini [17]. Veiksmingiau yra taikyti aktyvius (ne pasyvius) judesius iki skausmo, o ne per skausmą. Judesių apimtis yra pamažu didinama, judesiai atliekami su

pasipriešinimu, siekiant grąžinti raumenų tonusą bei jėgą ir galiausiai yra spartinamas atlikimo greitis, kadangi tai gerina koordinaciją [11].

Užsiėmimai asmenims, patyrusiems lūžius, yra taikomi individualiai ar grupėse, kurias galima organizuoti žaidimo forma, panaudojus įvairias priemones. Taip galima prislopinti plaštakos nevisavertiškumo židinį smegenų žievėje, įvyksta savaiminis raumenų atsipalaidavimas, stebimas geresnis jėgos atkūrimas bei judesių koordinacija. Išmoktus per reabilitaciją judesius rekomenduojama papildomai atlikti namų sąlygomis. Reabilitacijos metu, taikomi ir buitinės reabilitacijos lavinimo pratimai (pvz. pavalgyti naudojant pažeistą ranką, užsegti sagas ir t.t.) [11,16].

Imobilizacijos laikotarpiu reabilitacijos tikslai yra: kontroliuoti edemos laipsnį ir atlikti judesius pirštais. Po imobilizacijos periodo, reabilitacijos tikslai yra nukreipti į edemos ir skausmo kontrolę, plaštakos, riešo ir dilbio judesių amplitudes atkūrimą, griebimo bei visos rankos funkcijos gerinimą [47]. Asmenys po ilgos imobilizacijos, kai riešas ilgą laiką pronacijos padėtyje nesugeba savarankiškai atlikti supinacijos judesio, todėl ši problema yra viena iš ankstyvosios reabilitacijos tikslų [48]. Paskutinio reabilitacijos etapo metu yra skiriamas dėmesys pratimams ir užsiėmimams, padedantiems atkurti rankos funkciją ir grąžinti jai normalų aktyvumo lygį [47].

Remiantis Kriščiūnu, rankos funkcijos pagal atkūrimo laipsnį yra skirstomi į 3 grupes: A) Pažeistą funkciją galima visiškai ar beveik visiškai sugrąžinti;

B) Sutrikusi funkcija yra kompensuojama (panaudojant technines/pagalbines priemones) C) Funkcijos sutrikimas vis tiek išlieka ir siekiama readaptacijos (pritaikius aplinką) [5]. STGL reabilitacijoje yra taikomos įvairios intervencijos: masažas, minkštųjų audinių kompresija, manualinė terapija, šalčio ir šilumos taikymas, fizioterapijos procedūros, ergoterapija ir kineziterapija [49].

Reabilitacijos pagrindinis tikslas yra anatominės struktūros atkūrimas ir maksimalus dilbio, riešo ir pirštų funkcijos sugrąžinimas [50]. Literatūroje pateikiami šie lūžių reabilitacijos uždaviniai [51]:

➢ Patinimo ir skausmo malšinimas; ➢ Sąnarių lankstumo gerinimas; ➢ Jėgos ir ištvermės lavinimas; ➢ Propriorecepcijos stiprinimas;

➢ Progresyvus prarastos funkcijos atkūrimas; ➢ Pacientų mokymas.

Remiantis C. Cooper, po skirtingų STGL gydymo metodų, reabilitacijos technikos šiek tiek skiriasi [16] (11 priedas).

1.11 Ergoterapija po stipinkaulio lūžių

Vienas iš pagrindinių reabilitacijos metodų yra ergoterapija. Ergoterapija (gr. ergon – darbas, therapeia – gydymas) – asmens/grupių įgalinimas prasminga veikla, siekiant asmens/grupių gerovės, skatinant aktyvumą ir įsitraukimą į prasmingą (-as) veiklą (-as), ugdant reikiamus įgūdžius, įpročius, vaidmenis kasdienėje, mokymosi, darbinėje/profesinėje bei laisvalaikio aplinkose namuose ir bendruomenėje [52]. Prasmingą veiklą sudaro tokie komponentai [11,53]:

A. Kasdieninė veikla, kurią žmogus atlieka savarankiškai kiekvieną dieną (pvz. Valgymas, asmens higiena).

B. Darbinė veikla (namų ūkis ir rūpyba, mokymasis bei profesinė veikla).

C. Laisvalaikis, veiklos kurios yra reikalingos atsipalaidavimo, malonumo, pasilinksminimo bei savęs išreiškimo užtikrinimui.

Ergoterapija padeda paciento fizinių, socialinių, profesinių galimybių atkūrimui. Ergoterapeutas nuo pat traumos pradžios siekia, kiek įmanoma didesnės paciento nepriklausomybės kasdieninėje veikloje. Specialistas, naudoja prasmingą veiklą, siekiant pagerinti paciento funkcinę būklę, aktyvumą ir padidinti dalyvavimą [5].

Ergoterapeutas dirbantis su pacientais, kurie patyrė rankos sužalojimus privalo turėti žinias ir įgūdžius apie traumos mechanizmą ir su lūžiu susijusius sunkumus, sugebėti įvertinti žmogaus funkcinę būklę, parinkti tinkamus metodus ir priemones bei nustatyti pasirinktos taktikos poveikį ir veiksmingumą. Pacientų sugebėjimas naudotis pažeista ranka atliekant veiklas gali būti pasunkintas/sutrikdytas dėl sumažėjusios judesių amplitudės, intensyvaus skausmo, edemos susidarymo bei viršutinės galūnės silpnumo. Siekiant pasiekti geresnius rankos funkcijos atkūrimo rezultatus, ergoterapeutas turi mokinti ir glaudžiai bendradarbiauti su pacientu, kuris turi aktyviai dalyvauti gydymo procese [54]. Pacientui turi būti suteikta galimybė žinoti ergoterapijos tikslus ir reikšmę bei užtikrintas saugumo jausmas procedūrų metu [5].

Literatūroje yra pateikiami tokie ergoterapeuto tikslai, dirbant su asmenimis, kurie patyrė rankos sužalojimus [15]:

A. Edemos ir randų priežiūra; B. Judesių amplitudės didinimas; C. Įtvarų naudojimas;

D. Jutimų stimuliavimas. E. Skausmo mažinimas; F. Sugrįžimas prie veiklų;

G. Veiklos įvertinimas ir/ar keitimas;

Edemos kontrolė: minkštųjų audinių pažeidimas gali sąlygoti edemos atsiradimą. Asmenims

po lūžių reikia pakelti ir palaikyti pažeistą galūnę aukščiau širdies lygio, siekiant kontroliuoti atsiradusią edemą. Tačiau, kiti autoriai teigia, kad galūnės pakėlimas gali sukelti kitas rankos problemas. Pvz. Peties išorinė rotacija ir peties laikymas viršuje gali sukelti peties pažeidimą ir pertempimą, o alkūnės nuolatinis lenkimas gali sąlygoti nervo užspaudimą ir sukelti didesnį pirštų skausmą. Todėl, svarbu, kad specialistas paaiškintų ir apmokintų kaip taisyklingai atlikti rankos pakėlimą [15,17].

Judesių amplitudės didinimas: judesių amplitudė užtikrina sąnarių kapsulės bei raiščių

judėjimą ir paslankumą, palaiko minkštuosius audinius, mažina edemą ir skausmą bei gerina kraujotaką ir medžiagų apykaitą. Pacientams po patirtų lūžių yra skiriami pasyvių ir aktyvių judesių pratimų kompleksai. Svarbu sukurti namų programą, atsižvelgiant į paciento sugebėjimus ir norus. Reikia taikyti peties, alkūnės, dilbio, riešo ir pirštų pratimus. Jeigusąnarių sustingimas išlieka, gali būti naudingas pasyvios judesių amplitudes taikymas, naudojant įvairias tempimo technikas [15,17]. Siekiant pagerinti pasyvią judesių amplitudę, ergoterapeutas naudoja skirtingų metodikų kombinaciją: audinių elastingumo gerinimą, sąnarių mobilizaciją, dinaminius bei statinius įtvarus [55].

Įtvarų naudojimas: pagrindinis įtvarų naudojimo tikslas, yra suteikti pacientui galimybę

atlikti kasdienines veiklas kuo savarankiškiau. Be to, yra 4 priežastys, kuomet ergoterapeutai rekomenduoja nešioti įtvarus [15,55]:

• Imobilizuoti, stabilizuoti ir apsaugoti audinius ūminėje žaizdų gijimo fazėje. • Apsaugoti audinius, kurie gali būti pasikeitę dėl deformacijų ar kontraktūrų. • Mažinti deformacijas.

• Apsaugoti audinius, kai yra ilgai pažeistas vientisumas (įtvarai yra nešiojami, siekiant sumažinti skausmą judesių metu ir palaikyti sąnario struktūrinį ir funkcinį vientisumą). Šiam tikslui pasiekti yra naudojami ramybės, funkcijos ir tinkamos padėties formavimo įtvarai.

Jutimų stimuliavimas: asmenys po patirto STGL gali susidurti su jutimų sutrikimais, kai

ranka būna hiperjautri arba hipojautri. Siekiant sugrąžinti periferinių nervų funkciją specialistai taiko pakartotinį jutimų mokymą. Šio metodo tikslas yra maksimaliai atkurti funkcinį jutimų lygį. Naudojami įvairūs stimulai, kurie veikia jutimų receptorius. Pavyzdžiui, rekomenduojama atlikinėti pratimus su atmerktomis akimis, po užsimerkus. Tuomet kai, asmeniui nustatomas padidėjęs jautrumas, dėl kurio dirgina net lengviausi prisilietimai ir jam sunku manipuliuoti daiktais, siūloma taikyti jutimų desensitizaciją. Antras jutimų stimuliavimo metodas remiasi teorija, kad nervų pluoštams, kurie sąlygoja skausmą gali sukelti teigiamą poveikį spaudimas, trynimas, vibracija bei

transkutaninė elektrinė nervų stimuliacija (TENS). Tokia metodika gali būti naudinga nervo atlaisvinimui po stipraus įtvaro spaudimo į nervą [15,55].

Skausmo mažinimas: rekomenduojama naudoti šalčio ir šilumos terapijas bei

elektrostimuliaciją [51].

Ergoterapeutas atlieka svarbų vaidmenį, siekiant pagerinti žmonių, patyrusių STGL viršutinės galūnės, funkciją ir motorinę kontrolę, padidinti žmonių savęs priežiūros įgūdžius ir savarankiškumą bei pritaikyti aplinką. Specialistas išsamiai atlieka rankos motorikos ir jutimų įvertinimą ir parenka įvairias gydymo strategijas, kurios skirtos jėgos stiprinimui, kraujotakos bei jutimų gerinimui, smulkiosios motorikos įgūdžių atkūrimui bei rankos koordinavimui [56]. Tyrimai rodo, kad žmonių dalyvavimas ergoterapijos užsiėmimuose turi reikšmingą poveikį jų riešo judesių atlikimo kokybei bei rankos jėgos pagerėjimui [49]. Slovėnijoje atliktas tyrimas, kuriuo buvo siekiama nustatyti kombinuotų terapijų (kineziterapijos ir ergoterapijos) veiksmingumą, palyginus tik su kineziterapija pacientams, patyrusiems STGL, kuriems buvo taikytas konservatyvus gydymas. Rezultatai parodė, kad terapijų kompleksas turėjo teigiamą poveikį rankos funkcijai po lūžio [57].

1.12 Ergoterapijos modeliai

Ergoterapeutas savo praktikoje naudoja įvairius ergoterapijos modelius. Tinkamai parinktas modelis turi svarbų vaidmenį ir padeda specialistui rasti sėkmingiausią problemos sprendimo būdą [5]. Taikyta ergoterapeuto modelių sistema apibūdina ir įvertina paciento veiklos pažeidimus, atsigavimo po traumos metodus ir būdus [5]. Kiekvienas modelis turi poveikį tam tikrai žmogaus veiklos sričiai. Modelis apima tam tikrą veiklos sritį ir su ja susijusius veiksmus, kurie yra naudojami siekiant atkurti sutrikusias veiklas [58]. Dirbant su žmonėmis, kurie patyrė traumas, ergoterapeutai dažniausiai naudoja biomechaninį ir veiklos atlikimo modelius.

Biomechaninis modelis analizuoja problemas susijusias su raumenų ir kaulų sistemos

gebėjimais, kurie grindžiami funkciniais judesiais kasdieniame gyvenime. Modelis paaiškina, kokia yra kūno struktūra ir kaip ji geba atlikti judesius. Šis modelis yra taikomas asmenims, kurių judesiai yra apriboti ir jie yra atliekami be pakankamos jėgos. Tokie sutrikimai atsiranda po lūžių, periferinių nervų, širdies ir kraujagyslių sistemų pažeidimų. Biomechaninio modelio požiūris remiasi kinetikos (mokslas, tiriantis jėgų veikiamų kūnų pusiausvyrą ir judėjimą) ir kinematikos (mokslas, tiriantis kūnų judėjimą, neatsižvelgiant į kūno masę ir jį veikiančias jėgas) principais.

Be to, šis modelis yra grindžiamas anatomijos ir fiziologijos žiniomis, kurios apima kaulų, sąnarių ir raumenų struktūrą ir funkcijas, įvairių procesų supratimą (pvz. audinių gijimą), jėgos stiprinimą bei panaudotos energijos veiklos atlikimui įvertinimą [59].

Biomechaninis modelis nagrinėja kaip kūnas įgauna stabilumą ir parodo jo sugebėjimą atlikti judesius, reikalingus veiklų atlikimui. Toks sugebėjimas susideda iš 3 elementų [58]:

1. Sąnarių judesių potencialas arba judesių amplitudė.

2. Jėga (stiprumas) arba raumenų gebėjimas sukelti įtampą (įsitempti), siekiant išlaikyti laikysenos kontrolę ir sukurti galimybę laisvai judinti skirtingas kūno dalis.

3. Ištvermė arba gebėjimas atlikti judesį tam tikrą laiką (t.y. palaikyti intensyvumą ar greitį). Pastebėta, kad yra ryšys tarp judėjimo gebėjimų (t.y. judesių amplitudės, jėgos ir ištvermės) ir veiklos, t.y judesys ne tik turi poveikį veiklai, bet ir priklauso nuo veiklos [58].

Veiklos atlikimo modelis. Šį modeli patvirtino Amerikos ergoterapeutų asociacija 1970 m.

Veiklos atlikimo modelį sudaro tokie veiklos elementai: veiklos/atlikimo sritis, veiklos/atlikimo komponentai, veiklos/atlikimo kontekstas. Veiklą sudaro 3 sritys, 3 komponentai ir 2 kontekstai. Veiklos/atlikimo sritys pavaizduotos (2 pav.).

Veiklos sričių pagrindas yra veiklos komponentai. Veiklos komponentai [60]:

1. Sensomotorinis. Šiam komponentui priklauso tris funkcijos rūšys: nervų-raumenų-skeleto, motorinė funkcija ir jutimai. Nervų-raumenų-skeleto funkcijai priklauso judėjimo galimybė, refleksai, raumenų tonusas, stiprumas, pusiausvyra, judesių amplitudė bei ištvermė. Jutimams galima priskirti specialius jutimo organus per kuriuos pasireiškia rega, klausa, skonis bei uoslė. Dar jutimas gali būti bendras. Motorinę funkciją atlieka vikrumas, koordinacija bei motorikos kontrolė.

Veiklos/atlikimo sritys

Darbas ir produktyvioji veikla

Kasdienė veikla Laisvalaikis arba

žaidimai Savęs išlaikymas, kasdieninis tualetas, apsirengimas, prausimasis, valgymas, mobilumas, bendravimas ir lytinis gyvenimas Namų išlaikymas, rūpinimasis kitais, mokymas ir profesinė veikla Žaidimai arba laisvalaikio praleidimas priklausomai nuo paciento amžiaus

2. Pažintinis (pažinimo integracijos) komponentas. Tai gebėjimas panaudoti protines žmogaus galimybes. Pažintiniam komponentui priklauso: orientacija sujaudinimas, atpažinimas, veiklos iniciatyva, dėmesio koncentravimas, veiklos užbaigimas, atmintis, suvokimas ir t.t.

3. Psichosocialinis ir psichologinis komponentas. Šiam komponentui priklauso socialinis elgesys, vertybės, savikontrolė, interesai ir bendravimas.

Veiklos komponentų sąveika ir funkcionavimas turi poveikį žmogaus gebėjimams atlikti užduotis tam tikrose gyvenimo srityse. Veiklos kontekstas skirstomas į:

A. Laiko kontekstas, kuriam priklauso pacientų amžius ir neįgalumo lygis/laipsnis/būklė (ūminė ir lėtinė)

B. Aplinkos kontekstas. Priklauso: fizinė (namų, pastatų išorė, įrankiai), socialinė (priklauso socialinės grupės) bei kultūrinė (tradicijos, elgesio normos ir pan.) aplinkos.

1.13 Veidrodžio taikymas

Net paprasti sužalojimai ir trumpa imobilizacija gali sąlygoti funkcinį CNS reorganizavimą. Tai gali sukelti pažeistos rankos funkcijos sutrikimą ir neveiksmingą judesių kontrolę. Funkcijų atkūrimui buvo sėkmingai pritaikyta veidrodžio terapijos metodika [61].

VT pirmą kartą aprašė Ramachandran ir kolegos 1995 m. Jie panaudojo veidrodį, siekiant sukurti iliuziją, kad amputuota galūnė atrodė visiškai nepažeista, kai žmogus stebėjo sveikos rankos atspindį veidrodyje. VT dažnai yra taikoma nerimo, judėjimo baimės ir suvokiamos grėsmes susijusios su skausmingų kūno dalių judėjimu, mažinimui. Normaliai judančios galūnės vizualinis grįžtamasis ryšys pažeidžia ryšį tarp skausmo ir judėjimo baimės. Yra teigiama, kad skausmo malšinimas su veidrodžio terapija atsiranda dėl sensorinės ir motorinės integracijos manipuliavimo centrinėje nervų sistemoje [62].

Įprastos veidrodžio terapijos metu, žmogus atlieka judesį nepažeista ranka, stebėdamas veidrodyje savo netraumuotos rankos atspindį, šis procesas sukuria vizualinę iliuziją, kad judesį atliekamą su nesveika ranka daro pažeista ranka. Veidrodžio terapija (VT) yra dažnai naudojama siekiant atkurti kraujotaką ir rankos funkciją asmenims, patyrusiems insultą, kaip terapinė priemonė gydymo įstaigoje bei namuose [63].

Veidrodžio terapija taip pat yra naudojama galūnių skausmų malšinimui ir, kai skaudanti galūnė yra slepiama už veidrodžio, tuomet sveika ranka laikoma prieš veidrodį, kad būtų sukurtas atspindys kurį mato pacientas [62]. Dažnai pacientai nenoriai judina pažeistą galūnę dėl baimės ir didėjančio skausmo. Veidrodžio terapija gali būti naudinga siekiant sukurti sveikos rankos judesių atspindį, kuri vizualiai yra pažeistos galūnės vietoje. Tai suteikia iliuziją, kad skaudanti ranka gali

įprastai judėti [62,64]. VT galima taikyti kaip atskirą terapinę metodiką, bei kartu su kitomis skausmo malšinimo technikomis.

Vienas iš didžiausių veidrodžio terapijos privalumų - lengvas prieinamumas, kas ne tik užtikrina įrengimo paprastumą, bet ir suteikia galimybes ergoterapinius pratimus atlikti namuose. Svarbu, kad veidrodžio paviršius būtų lygus, neiškreipiantis vaizdo ir ryškaus atspindžio [64]. VT neturėtų sukelti stipraus skausmo, todėl kartais programą reikia modifikuoti, atsižvelgiant į patiriamo skausmo lygį. Teisingai parinktos programos atveju (pratimai, dozavimas, periodiškumas), pacientų teigimu, yra stebimas edemos sumažėjimas, simptomų lengvėjimas, geresnis rankos miklumas bei akivaizdus patinimo ir sustingimo mažėjimas [65].

Kitas, VT pagrindu besiremiantis, skausmą malšinantis metodas: skirtingų motorinių judesių vaizdavimas. Šis metodas yra sudarytas iš 3 fazių: šoninio mokymo (apima kortelių atpažinimą: pacientai turi nustatyti, kuriuose paveikslėliuose yra pavaizduota kairė, o kuriuose dešinė ranka);

judesių vaizdavimo (paciento prašoma įsivaizduoti neskausmingą, rodomo judesio kartojimą, taip smegenyse sužadinant identišką realiam judesiui atsaką) ir vizualinis veidrodžio atsakas (kai judesiai yra skausmingi, veidrodis padeda apgauti pacientus ir jie nesijaučia skausmą per smegenų dinaminį grįžtamąjį ryšį) [64]. Veidrodinio vaizdo grįžtamasis ryšys yra grindžiamas keliomis teorijomis. Pirma teigia, kad egzistuoja ryšys tarp motorinių ir jutiminių vienetų. Kita, parodo, kad pažeistos galūnės nuolatinis dėmesys padeda pagerinti tos rankos judesių kontrolę. Remiantis trečia teorija teigiama, kad galima nutraukti ryšį tarp skausmo ir baimės judinti ranką. McCabe atlikto tyrimo metu, nustatyta, kad veidrodinio vaizdo grįžtamasis ryšys yra ypač naudingas ankstyvos kompleksinio regioninio skausmo sindromo stadijos metu ir sustingimo mažinimui [64].

Kaip rodo atlikti tyrimai, veidrodis gali būti naudojamas ergoterapiniams tikslams. Atlikto tyrimo metu, patikrinta kaip veidrodžio taikymas įtakoja rankos funkciją po sužalojimų. Gauti rezultatai parodė, kad veidrodžio ir įprastos rankos terapijos kompleksinis taikymas turėjo teigiamą poveikį viršutinės galūnės funkcionavimo lygiui. Taip pat, atlikti tyrimai rodo, kad po veidrodžio naudojimo reabilitacijos metu pagerėja abiejų rankų aktyvi amplitudė bei stebimas jų sustiprėjimas [61].

Veidrodžio taikymas yra naudingas, siekiant sumažinti skausmą, patinimą bei sustingimą. Terapija su veidrodžiu neturėtų sukelti skausmo, todėl jeigu panaudojus veidrodį atsiranda stipus skausmas, tai procedūrą reikia nutraukti. Svarbus terapijos su veidrodžiu principas yra atsižvelgti į skausmo lygį. Tai galima pasiekti, teisingai parinkus pratimų programą, dozavimą bei laiko tarpus tarp užsiėmimų [65].

Altschuler tyrimo metu, vienai pacientei buvo taikoma VT ir stimuliacija. Buvo pastebėtas žymus riešo judesių pagerėjimas. Po 5 sav. terapijos pacientė sugebėjo savarankiškai atlikti riešo tiesimą. Pastebėta, kad terapija turėjo teigiamos įtakos rankos funkcionavimui [66]. Kito tyrimo metu,

buvo siekiama įvertinti veidrodžio terapijos veiksmingumą asmenims, kurie patyrė stipinkaulio tolimojo galo lūžį. Buvo pastebėtas rankos funkcijos pagerėjimas tiek po paprastos ergoterapijos, tiek po veidrodžio terapijos. Bet statistiškai reikšmingo pokyčio skirtumo tarp grupių nepastebėta [67].

2 TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODAI

2.1 Tyrimo metodika

Tyrimas buvo atliktas VšĮ Centro poliklinikoje, Fizinės medicinos, reabilitacijos ir vaikų raidos skyriuje. Tyrimui atlikti buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro pritarimas (Nr. BEC – SR(M) – 93) (1 priedas); Centro poliklinikos vadovo sutikimas bei skyriaus vedėjos ir vyresniosios fizinės medicinos ir reabilitacijos slaugytojos pritarimai. Kiekvienas tiriamasis, sutikęs dalyvauti tyrime, perskaitė „Tiriamojo asmens informavimo formą“ ir pasirašė „Tiriamojo asmens sutikimo formą“ (2; 3 priedas).

Tiriamieji

Tyrime dalyvavo 32 asmenys, patyrę stipinkaulio tolimojo galo lūžį, besigydantys VšĮ Centro poliklinikoje. Bendras tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 62,3±14,8 metai. I grupės tiriamųjų bendras amžiaus buvo 61,3±13,4 m., o II grupės - 63,3±16,5 m.

Atrankos kriterijai

1) Asmenys po patirto stipinkaulio tolimojo galo lūžio. 2) Savanoriškas sutikimas dalyvauti tyrime.

3) Asmenys, vyresni nei 18 metų.

Tyrimo eiga

Siekiant pagerinti viršutinės galūnės funkciją, buvo naudojamos ergoterapijos priemonės ir poveikio priemonė veidrodis. Atlikta duomenų analizė leido įvertinti taikytos programos veiksmingumą.

Asmenys kvotiniu imčių būdu buvo suskirstyti į 2 grupes. Pirmosios grupės tiriamiesiems buvo taikoma ergoterapija su veidrodžiu, o antros grupės tiriamiesiems buvo atliekama ergoterapija. Pagal sudarytą tyrimo protokolą, abiem grupėm buvo taikyta vienoda rankų funkcijos lavinimo programa su ergoterapinėmis priemonėmis riešo funkcijos bei savarankiškumo gerinimui. Tyrimo protokolą ir programą sudarė (4 priedas):

1) Riešo funkcijos įvertinimas.

2) Riešo funkcijos ir savarankiškumo gerinimas.

A. Kraujo apytakos gerinimas, raumenų įtampos atpalaidavimas; B. Raumenų jėgos lavinimas;

C. Griebimo funkcijos lavinimas; D. Riešo judesių amplitudės gerinimas; E. Smulkiosios motorikos lavinimas; F. Pirštų treniravimas.

Tyrimo metu, abi grupės turėjo atlikti pratimus abiem rankom, bet I grupė pratimus atlikinėjo prieš veidrodį. Buvo vertinami judesių tolygumas bei simetriškumas. Papildomai tiriamiesiems buvo suteiktas konsultavimas bei mokymas apie kasdienines veiklas. Abi terapijos buvo taikomos 3 kartus per savaitę, po 30 min. Kiekvienam tiriamajam buvo paskirta po 10 ergoterapijos procedūrų. Su kiekvienu žmogumi buvo dirbama individualiai. Buvo įvertinta kaip patirtas lūžis sutrikdo asmenų kasdienines veiklas. Tiriamųjų funkcinės būklės vertinimas buvo taikomas 2 kartus: atvykus ir po atliktų procedūrų. Visiems tiriamiesiems buvo suteiktas vienodas reabilitacijos procedūrų kompleksas, kurį sudarė: ergoterapija, magnetoterapija bei priešuždegiminių vaistų skyrimas.

2.2

Tyrimo metodai

2.2.1 Tyrimo instrumentai

Tyrimui atlikti buvo naudojami šie instrumentai:

1) Specialiai tyrimui sukurtas klausimynas, kuris buvo pateikiamas siekiant nustatyti pacientų amžių, lytį, išsilavinimą, traumos aplinkybes, laisvalaikio užsiėmimus ir darbo pobūdį. Klausimyną sudarė 25 klausimai. Anketa buvo pildoma pirmos procedūros metu. (5 priedas)

2) Dinamometras – buvo naudojamas rankos raumenų jėgos vertinimui (3 pav.). Prietaiso ekrane rodoma maksimali griebimo jėga (0-90 kg). Atlikus matavimą, rodyklė rodo aukščiausia matavimo metu pasiektą tašką. Reguliuojama rankena (5 padėtys) yra individualiai ir patogiai pritaikoma pagal plaštakos dydį. Pacientas yra patogiai pasodinamas, rankas reikia padėti ant stalo, pečius atitraukti (~10°), viršutinę galūnę sulenkti per alkūnės sąnarį (90°), dilbį ir riešą laikyti neutralioje padėtyje. Pacientams reikėjo maksimaliai suspausti prietaiso rankenėlę. Buvo matuojama pažeistosios ir sveikosios rankų raumenų jėga. Kiekvienos rankos jėgai nustatyti buvo naudojami trys bandymai. Tyrimui buvo naudojamas kiekvienos rankos 3 bandymų vidurkis (6 priedas).