Simona Šefeldaitė
5 kursas, 2 grupėGOMURIO VIDURINĖS SIŪLĖS SUAUGIMO STADIJOS
IR APATINIO ŽANDIKAULIO TREČIŲJŲ KRŪMINIŲ
DANTŲ MINERALIZACIJOS LAIPSNIO VERTINIMAS
NAUDOJANT KŪGINIO PLUOŠTO KOMPIUTERINĘ
TOMOGRAFIJĄ
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas Prof. Arūnas Vasiliauskas
LIETUVOS SVEIKATOS MOKLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS ORTODONTIJOS KLINIKA
GOMURIO VIDURINĖS SIŪLĖS SUAUGIMO STADIJOS IR APATINIO ŽANDIKAULIO TREČIŲJŲ KRŪMINIŲ DANTŲ MINERALIZACIJOS LAIPSNIO VERTINIMAS
NAUDOJANT KŪGINIO PLUOŠTO KOMPIUTERINĘ TOMOGRAFIJĄ Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantė ... Darbo vadovas ... Simona Šefeldaitė, 5kursas, 2grupė Prof. Arūnas Vasiliauskas
2019 m. ... 2019 m. ...
KLINIKINIO AR EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO
VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ...
Recenzentas: ... (moksl. laipsnis, vardas pavardė)
Recenzavimo data: ...
Eil. Nr.
BMD dalys BMD vertinimo aspektai BMD reikalavimų
atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne 1 Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį bei reikalavimus?
0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį bei reikalavimus?
0,2 0,1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4
Įvadas, tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, aktualumas ir reikšmingumas?
0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, hipotezė, tikslas ir uždaviniai?
0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0 7
Literatūros apžvalga (1,5 balo)
Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje?
0,4 0,2 0
8 Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų
mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados?
0,6 0,3 0
9 Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama problema?
10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir
sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas?
0,3 0,1 0
11
Medžiaga ir metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti?
0,6 0,3 0
12 Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos kriterijai?
0,6 0,3 0
13 Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga ir pan.)?
0,4 0,2 0
14 Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio patikimumo lygmenį?
0,4 0,2 0
15
Rezultatai (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą tikslą ir uždavinius?
0,4 0,2 0
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka reikalavimus?
0,4 0,2 0
17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi informacija?
0 0,2 0,4
18 Ar nurodytas duomenų statistinis reikšmingumas?
0,4 0,2 0
19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20 Rezultatų
aptarimas (1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba, trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas?
0,4 0,2 0
21 Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis?
0,4 0,2 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0 23 Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti
kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)?
0 0,2 0,3
24 Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą, iškeltus tikslus ir uždavinius?
0,2 0,1 0
atitinka tyrimų rezultatus ?
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas pagal reikalavimus?
0,4 0,2 0
28 Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas moksliniam darbui?
0,2 0,1 0
30 Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių 31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą
temą?
+0,2 +0,1 0
32 Praktinės rekomendaci jos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar jos susiję su gautais rezultatais?
+0,4 +0,2 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių 33
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) 15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas 35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo
rengimo reikalavimus?
-1 balas -2 balai
36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai?
-0,5 balo
-1 balas 37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio
raštingumo klaidų?
-2 balai -1 balas
38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas?
-0,2 balo
-0,5 balo
(nevert. ) 40 Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir
puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo
-0,5 balo
41 Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo
-0,5 balo
42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos komiteto leidimas?
-1 balas 43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir
santrumpų paaiškinimai?
-0,2 balo
-0,5 balo 44 Ar darbas apipavidalintas kokybiškai
(spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo
-0,5 balo
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
TURINYS
SANTRAUKA... 8 SUMMARY ... 9 ĮVADAS ... 11 SANTRUMPOS ... 13 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 141.1. Gomurio vidurinė siūlė ... 14
1.1.1. Gomurio vidurinės siūlės sukaulėjimas ... 14
1.1.2. Gomurio vidurinės siūlės sukaulėjimo diagnostikos metodai ... 15
1.2. Kūginio pluošto kompiuterinė tomografija ... 15
1.3. Trečiųjų krūminių dantų mineralizacija ... 16
2. MEDŽIAGA IR METODAI ... 18
2.1. Gomurio vidurinės siūlės ir trečiųjų krūminių dantų vaizdai ... 18
2.2. Vaizdų analizė ... 19
2.3. Gomurio sukaulėjimo stadijos ir krūminių dantų mineralizacijos laipsnio vertinimas ... 19
2.4. Statistinė duomenų analizė ... 20
3. REZULTATAI ... 21
3.1. Gomurio vidurinės siūlės sukaulėjimas ... 21
3.2. Trečiųjų krūminių dantų mineralizacija ... 23
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 25 PADĖKA ... 27 5. IŠVADOS ... 28 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 29 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 30 PRIEDAI ... 35
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas:
Sąkandžio anomalijoms skersine kryptimi paaugliams ir jauniems suaugusiems gydyti dažnai taikomas gomurio greito plėtimo aparatas. Gydymo sėkmę lemia gomurio vidurinės siūlės sukaulėjimas, kuris priklauso nuo paciento amžiaus. Tretieji krūminiai dantys yra paskutiniai besivystantys dantų lanke ir baigia formuotis, kai augimas jau yra sustojęs, dėl šios priežasties jų mineralizacijos laikas gali būti susijęs su gomurio vidurinės siūlės kaulėjimu pasibaigus brendimui. Šio tyrimo tikslas yra rasti ryšį tarp gomurio vidurinės siūlės sukaulėjimo ir trečiųjų krūminių dantų mineralizacijos ir įvertinti gomurio vidurinės siūlės stadijų pasiskirstymą pagal amžių be lytį siekiant išvengti gydymo plečiant gomurio siūlę vėlyvoje paauglystėje komplikacijų.
Medžiaga ir metodai:
Tyrimui buvo naudoti kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos vaizdai. Peržiūrėtos 400 Kauno „Senamiesčio Stomatologijos klinikos“ pacientų, besikreipusių 2008-2019 metais, gomurio kompiuterinės tomografijos ir panoraminės dantų nuotraukos. Analizė atlikta vertinant gomurio siūlės ir panoraminius dantų vaizdus, pacientų amžių bei lytį. Statistinė analizė atlikta SPSS 22,0 programa, statistinis reikšmingumo lygmuo 0,05.
Rezultatai:
Iš 115 pacientų gomurio siūlės A stadija nustatyta tik berniukams iki 12 metų. Pacientams iki 15 metų amžiaus dažniausiai nustatyta B stadija. C gomurio stadija dažniausiai buvo stebima 11 – 17 metų asmenims, tačiau pasitaikė ir jaunesniems bei vyresniems pacientams. Gomurikaulio suaugimas (stadija D) vyrams nustatytas nuo 14 metų amžiaus. Pilnai suaugęs gomurys (stadija E) buvo dažniausiai moterims nuo 14 metų ir vyrams nuo 18 metų. Koreliacijos koeficiento tarp Demirjian indekso ir gomurio stadijos reikšmė buvo 0,385 (p<0,001). Koeficiento reikšmė vyrams buvo ženkliai didesnė ir stipresnė (0,713, p<0,001) negu moterims (0,221, p<0,05).
Išvados
Remiantis mūsų tyrimo duomenimis, chronologinis amžius moteriškos lyties pacientėms nėra patikimas metodas gomurio vidurinės siūlės sukaulėjimo įvertinimui. Moterims gomurio vidurinė siūlė sukaulėja anksčiau negu vyrams. Nustatytas silpnas ryšys tarp gomurio vidurinės siūlės sukaulėjimo stadijos ir apatinio žandikaulio trečiųjų krūminių dantų mineralizacijos laipsnio. Trečiųjų krūminių dantų mineralizacijos laipsnis nėra patikimas metodas gomurio siūlės įvertinimui.
Raktiniai žodžiai: gomurio vidurinė siūlė; tretieji krūminiai dantys; kūginio pluošto kompiuterinė tomografija
EVALUATION OF THE MIDPALATAL SUTURE MATURATION AND
LOWER THIRD MOLAR MINERALIZATION USING CONE-BEAM
COMPUTED TOMOGRAPHY
SUMMARY
Relevance of the problem and aim of the work:
Rapid maxillary expansion is often ineffective in adolescents and young adults to treat transverse discrepancies. The success of the treatment is determined by the ossification of the midpalatal suture, which depends on the patient's chronological age, however, some researches deny this statement. The third molars are the last ones developing in the arch and stop forming when growth has already concluded, which is why their mineralization time may be associated with ossification of the midpalatal suture after puberty. The purpose of this study is to evaluate the age and sex distribution in the midpalatal suture stages and to find a link between ossification of the midpalatal suture and the mineralization of the third molars in order to prevent complications of rapid maxillary expansion in the late adolescence.
Materials and methods:
Cone-beam computed tomography images were taken from a private dental clinic for the study. 400 patients treated in 2008-2019 have been screened using cone-beam computed tomography and panoramic pictures of the teeth that had been previously taken. Data collected: patient age, sex, midpalatal suture images, panoramic pictures of the teeth. Statistical analysis was performed by SPSS 22.0 program, significance level 0.05.
Results:
Of the 115 patients, stage A was only observed in men under 12 years. Stage B was usually found in patients under 15 years of age. Palate stage C was observed in individuals aged 11 to 17 years, but was also seen in younger and older patients. Fusion of the palatine bone (stage D) has been reported in men from age 14. Fully fused palate (stage E) was most common in women aged 14 and men over 18 years. The correlation coefficient between the Demirjian index and the midpalatal suture stage was 0,385 (p <0,001). The value of the coefficient for men was significantly higher and stronger (0,713, p <0,001) than for women (0,221, p <0,05).
Conclusions:
Chronological age of women is an unreliable method for judging ossification of the midpalatal suture. For women, the midpalatal suture fused earlier than for men. A weak relationship between midpalatal suture ossification and lower third molar mineralization has been found. Lower third molar mineralization is not a reliable method for evaluating midpalatal suture.
11
ĮVADAS
Dažniausios sąkandžio anomalijos skersine kryptimi yra šoninis kryžminis sąkandis ir dantų susigrūdimas. Suomijoje [1] atliktame kohortiniame tyrime šoninis kryžminis sąkandis nustatytas 17,9% suaugusiųjų ir yra labiausiai paplitusi dantų anomalija po dantų susigrūdimo. Baubinienė [2] ištyrė 4235 Lietuvos 10-11 metų ir 14-15 metų moksleivius ir nustatė, jog net 28% 10-11 metų moksleivių ir 32,1% 14-15 metų moksleivių turėjo kryžminį sąkandį. Greitas gomurio plėtimas yra skirtas gydyti šioms anomalijoms ir sukurti vietos viršutinio žandikaulio dantų lanke. Gomurio greito plėtimo aparatas (angl. rapid maxillary expander, RME) rekomenduojamas kai vietos stoka viršutiniame dantų lanke yra daugiau nei 4-5mm, ir efektyviausiai veikia vaikams iki 9-10 metų amžiaus [3]. RME yra laikomas gana paprastu ir saugiu aparatu gydyti viršutinio žandikaulio susiaurėjimą ir šoninį kryžminį sąkandį. Taikant gomurio greitą plėtimą taip pat atsiranda ir teigiamų šalutinių efektų, pavyzdžiui, gerinamas kvėpavimas per nosį [4,5], nustatytas teigiamas poveikis gydant obstrukcinę miego apnėją [6–9], naktinį šlapinimąsi [10,11]. Tačiau taip pat yra nustatyta gydymo RME neigiamų pusių: pacientai jaučia diskomfortą kalbėdami, valgydami, rydami, taip pat gali pasireikšti skausmas [12], tačiau šios komplikacijos yra trumpalaikės.
Pradėjus kaulėti gomurio vidurinei siūlei (toliau - gomurio siūlei) ortodontinis gydymas taikant gomurio plėtimą gali būti neefektyvus dėl padidėjusio kaulinių struktūrų pasipriešinimo, todėl kaip alternatyva šiuolaikinėje praktikoje yra siūlomas gomurio greitas plėtimas ortodontinių mikro-implantų pagalba (angl. micro-implant-assisted rapid maxillary expansion, MARPE) [13]. Šis metodas ne visada būna sėkmingas, jeigu siūlė yra visiškai sukaulėjusi [13–15]. Tuomet suaugusiems pacientams, kurių augimas pasibaigęs, taikomas gomurio greitas plėtimas po operacinio siūlės praskyrimo (angl. surgically-assisted rapid maxillary expansion, SARPE). Tačiau pacientai retai pasiryžta operacijai, prieš kurią reikalingas ilgai trunkantis funkcinių bei estetinių sunkumų sukeliantis paruošimas operacijai, dėl finansinių išlaidų, be to, nors ir retai, pasitaikančių komplikacijų [16–19].
Renkantis gydymo taktiką ypač svarbu ištirti pacientą ir jo veido bei žandikaulių anatomines struktūras. Planuojant gomurio plėtimą siūlės įvertinimas yra svarbus norint išvengti komplikacijų. Pastaraisiais metais daugėja tyrimų, kurie paneigia gomurio siūlės sukaulėjimo priklausomybę nuo amžiaus jauniems suaugusiems [20–24], todėl gomurio siūlei įvertinti ieškoma naujų metodų [20,25–28], ryšio tarp siūlės sukaulėjimo ir pagrindinių ortodontijoje naudojamų subrendimui įvertinti indeksų [29,30]. Ypatingai sparčiai populiarėja tyrimai taikant kūginio pluošto kompiuterinę tomografiją (toliau - KPKT) dėl plačių šio diagnostikos metodo panaudojimo galimybių odontologijoje [31–33]. Tačiau KPKT nerekomenduojama taikyti visiems pacientams
12
nesant indikacijų dėl didesnės nei įprastinių radiologinių metodų sukuriamos apšvitos dozės [32]. Kol kas nėra pasiūlytos metodikos, kuri leistų įvertinti gomurio siūlės sukaulėjimą netaikant apšvitos.
Tretieji krūminiai dantys (toliau - TKD) yra paskutiniai besivystantys dantų lanke, dažniausiai jie išdygsta apie 16-24 metus. Yra nustatytas ryšys tarp TKD mineralizacijos ir paciento subrendimui įvertinti šiuo metu ortodontijoje taikomų indeksų [34–36]. Dėl šios priežasties jie galėtų būti naudojami įvertinti jaunų suaugusiųjų, kuriems neseniai pasibaigęs augimas, veido ir žandikaulių kaulų sukaulėjimui. Gomurio siūlės sukaulėjimo stadija aktuali siekiant taikyti gomurio plėtimą vėlyvame brendimo amžiuje ir jauniems suaugusiems, todėl galima daryti prielaidą, jog TKD mineralizacija ir siūlės sukaulėjimas gali būti susiję.
Šiuo tyrimu siekėme rasti diagnostikos metodą, kuriuo būtų galima įvertinti gomurio siūlės sukaulėjimo laipsnį išvengiant KPKT, taip pat būtų galima efektyviau prognozuoti gydymą RME aparatu jauniems suaugusiems pacientams ir išvengti operacinio siūlės praskyrimo.
Hipotezė: gomurio siūlės sukaulėjimo laipsnio laikas ir trečiųjų krūminių dantų mineralizacijos laispnis nėra susiję.
Tikslas:
Šio tyrimo tikslas yra ištirti, ar yra ryšys tarp gomurio siūlės sukaulėjimo stadijos ir trečiųjų krūminių dantų mineralizacijos laipsnio.
Uždaviniai:
1. Suklasifikuoti gomurio vidurinę siūlę pagal sukaulėjimo stadiją ir įvertinti amžiaus vidurkių skirtumus tarp skirtingų gomurio siūlės sukaulėjimo stadijų;
2. Įvertinti lyčių skirtumus tarp skirtingų gomurio siūlės sukaulėjimo stadijų;
3. Nustatyti ryšį tarp gomurio vidurinės siūlės sukaulėjimo stadijos ir trečiųjų krūminių dantų mineralizacijos laipsnio;
4. Įvertinti, ar apatinio žandikaulio trečiųjų krūminių dantų mineralizacijos laipsnis gali būti naudojamas kaip priemonė nustatyti gomurio siūlės sukaulėjimo stadiją.
13
SANTRUMPOS
RME - gomurio greito plėtimo aparatas (angl. rapid maxillary expander)
MARPE - greitas gomurio plėtimas mikro-implantų pagalba (angl. micro-implant-assisted rapid maxillary expansion)
SARPE - greitas gomurio plėtimas po operacinio siūlės praskyrimo (angl. surgically-assisted rapid maxillary expansion)
KPKT - kūginio pluošto kompiuterinė tomografija TKD - tretieji krūminiai dantys
DI - Demirjian indeksas
ALARA - tiek mažai, kiek galima pasiekti rezultatą (angl. as low as reasonably achievable) ALADA - tiek mažai, kad diagnostiškai būtų galima pasiekti rezultatą (angl. as low as diagnostically acceptable)
14
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Gomurio vidurinė siūlė
1.1.1. Gomurio vidurinės siūlės sukaulėjimas
Sąkandžio anomalijoms skersine kryptimi gydyti paprastai taikomas plėtimas per gomurio vidurinę siūlę, kurio metu praskiriamas viršutinio žandikaulio kaulas ir gomurikaulis, išplečiamas burnos skliautas ir nosies dugnas, atsiranda vietos dantų lanke ir taip galima išvengti dantų šalinimo [37]. Siūlės sukaulėjimo anatomija lemia plėtimo pobūdį. 1977 metais Persson ir Thilander [38] atliko histologinį tyrimą, kuriuo nustatė, jog gomurio siūlės kaulėjimas prasideda pirmiausia galinėje srityje ir kaulėjimo centrai išsidėsto nuo galinės srities priekinės srities link, priklausomai nuo amžiaus. Mann ir bendraautoriai [39] 1991 metais išanalizavo 186 žmonių kaukoles ir nustatė tvarką, kuria vyksta siūlės kaulėjimas: 1) pirmoji pradeda kaulėti siūlė canalis incisivus regione; 2) toliau pradeda kaulėti galinė gomurio sritis; 3) po to seka tarpgomurinė siūlė; 4) galiausiai sukaulėja vidurinis gomurio segmentas. Tad taikant plėtimą, siūlė labiau praplečiama viršutinėje dalyje arčiau nosies dugno ir taip pat labiau priekinėje negu galinėje gomurio dalyje [3]. Paprastai siūlė suauga apie 12-13 metus merginoms ir 14-15 metus vaikinams. Suaugusiems pacientams siūlė yra dažniausiai sukaulėjusi ir gydymas RME neretai komplikuojasi skausmu, gleivinės opomis ir nekroze, dantų palinkimu į žando pusę ir dantenų recesija galinių dantų srityje [40,41]. Tačiau yra atliktų tyrimų, paneigiančių siūlės sukaulėjimo priklausomybę nuo paciento chronologinio amžiaus [22–24]. Knaup ir bendraautorių histologinio tyrimo rezultatų duomenimis, vyriausias pacientas, kuriam siūlė nebuvo sukaulėjusi, buvo 54 metų [23]. Korbmacher mikro-kompiuterinės tomografijos metodu nustatė nesukaulėjusią siūlę 71 metų pacientui [24]. Šie tyrimai paneigia nuomonę, jog baigiantis augimo spurtui siūlė galutinai sukaulėja ir vėliau jos greito plėtimo aparatai neveiks [3]. Vis dėlto, tai yra labiau išimtys nei taisyklė. Siekiant efektyvesnio gydymo RME aparatu po brendimo, gomurio siūlei plėsti šiais laikais populiarėja MARPE [13]. Šio aparato privalumas tas, jog plėtimui taikoma jėga tiesiogiai veikia kaulines struktūras per implantus, o ne dantis ir periodontą. Pietų Korėjoje 2016 metais atlikto tyrimo rezultatų duomenimis gydymo 18-28 metų pacientams MARPE būdu siūlė atsidarė 60 pacientų iš 69, tad gydymo sėkmė siekė 89,96% [15]. Tačiau visiškai sukaulėjus gomurio siūlei, MARPE aparatų sraigto išvystomos jėgos nepakanka siūlei suardyti, todėl tenka taikyti chirurginę intervenciją - SARPE. Šis metodas turi trūkumų, yra brangus, reikalinga bendrinė nejautra, taip pat gali pasitaikyti komplikacijų: kraujavimas, infraorbitalinio nervo pažeidimas, dantų traumos, pacientai skundžiasi skausmu [16– 19]. Gomurio siūlės sukaulėjimo laipsnio įvertinimas yra svarbus renkantis ortodontinių anomalijų skersine kryptimi gydymo taktiką.
15
1.1.2. Gomurio vidurinės siūlės sukaulėjimo diagnostikos metodai
Siūlės suaugimui įvertinti yra taikomi įvairūs diagnostikos metodai. Anksčiau buvo bandoma nuspėti gomurio siūlės sukaulėjimą atsižvelgiant į paciento chronologinį amžių ar dantų išsivystymą [3]. Tačiau tiek histologiniai [23], tiek radiologiniai [24] tyrimai patvirtino, jog siūlės sukaulėjimas ne visais atvejais gali būti sprendžiamas pagal paciento amžių. Bandyta vertinti siūlę tiesiogiai, atliekant jos rentgeno nuotraukas, tačiau Wehrbein ir Wildizham [42] padarė išvadą, jog sukandiminės rentgeno nuotraukos nėra patikimos diagnozuojant gomurio siūlės suaugimą dėl persidengiančių anatominių struktūrų (noragas ir išorinė nosis persidengia su vidurio siūle). Bacetti 2001 metais pasiūlė išplėstą kaklo slankstelių subrendimo stadijų (angl. cervical vertebra maturation staging, CVMS) metodą , kuris buvo naudojamas įvertinti apatinio žandikaulio augimo potencialui pagal šonines galvos telerentgenogramas ir panaudoti gomurio siūlės sukaulėjimo įvertinimui [43]. Gomurio siūlė imta tyrinėti naudojant trijų matmenų vaizdus. Korbmacher ir bendraautoriai 2007 metais pasitelkdami KPKT bandė įvertinti gomurio siūlės suaugimą apskaičiuodami jos sukaulėjimą pagal sukaulėjimo indeksą (angl. obliteration index), padalindami sukaulėjusią atkarpą iš viso siūlės ilgio [24]. Vėliau 2013 metais autorė Angelieri pasiūlė naują klasifikaciją, skirtą įvertinti gomurio vidurinės siūlės sukaulėjimo stadiją prieš greitą gomurio plėtimą naudojant KPKT [20]. Šiuo metodu siūlę galima vertinti tiesiogiai jos neperdengiant kitoms anatominėms struktūroms. Klasifikaciją sudaro penkios stadijos, kurios yra paremtos anksčiau atliktais histologiniais tyrimais [20]. Nesuaugusį gomurį žymi stadijos A, B ir C, pastarąją laikant ribine kuomet plėtimas RME dar efektyvus. Gomurikaulio sukaulėjimą žymi stadija D, o gomurikaulio ir viršutinio žandikaulio kaulo siūlių užsidarymą žymi stadija E. Dėl vis dažniau ortodontijoje taikomos KPKT Angelieri pasiūlyta penkių stadijų klasifikacija gali turėti klinikinę reikšmę prieš pradedant ortodontinį gydymą.
1.2. Kūginio pluošto kompiuterinė tomografija
Kūginio pluošto kompiuterinė tomografija sparčiai populiarėja odontologijoje [44]. 2009 metų sisteminės apžvalgos duomenimis KPKT 41% atvejų naudojama veido ir žandikaulių chirurgijoje ir 16% ortodontijoje [45]. Šis diagnostikos metodas ortodontijoje turi daug privalumų, nes galime diagnozuoti įvairiausias anomalijas bei įvertinti anatomines struktūras: retinuotus dantis, šaknų rezorbciją, apatinio žandikaulio sąnario morfologiją, taikyti ortodontinių mikro-implantų vietos parinkimui, ortognatinės operacijos planavimui, analizuoti kvėpavimo takus ir įvertinti vietos trūkumui skersine kryptimi [31–33]. Šiuo metu pagrindiniai ortodontijoje taikomi radiologiniai tyrimo metodai yra ortopantomograma ir šoninė galvos telerentgenograma, kurių didžiausias trūkumas yra tas, jog jos trijų matmenų anatomines struktūras paverčia dviejų matmenų atvaizdu. Šiuolaikinis KPKT pranašesnis už tradicinius metodus, nes veido ir žandikaulių anatominės struktūros yra vaizduojamos trijų matmenų vaizduose. Be to, kūginio pluošto
16
kompiuterinio tomografo sukuriama radiacijos dozė yra ženkliai mažesnė nei įprasto medicininio kompiuterinio tomografo [46,47]. Tai yra ypač svarbu vertinant gomurio vidurinę siūlę.
Pacientui tenkančią rentgeno spinduliuotę apsprendžia keli faktoriai. KPKT išskiriama apšvitos dozė priklauso nuo regimojo vaizdo lauko (angl. field of view, FOV), kuris gali būti nuo mažiau nei 8 cm (dentoalveolinė sritis), tarp 8 ir 15 cm (viršutinio ir apatinio žandikaulių), 15-21 cm (skeletiniai) ir daugiau nei 21 cm (galvos ir kaklo sritis) [33,47]. Radiacijos dozė taip pat priklauso nuo skanavimo laiko, kuris vidutiniškai yra 10-40 sekundžių. Efektyvi dozė, reikalinga įvertinti skirtingas anatomines struktūras [48] pateikiama Priede Nr. 1. Mažo regimojo vaizdo lauko nuotraukoms atlikti išskiriama spinduliuotė yra ganėtinai maža, tačiau kitoms veido ir žandikaulių struktūroms pamatyti reikia didesnio regimojo vaizdo lauko, tad pacientui tenkanti spinduliuotė yra ženkliai didesnė.
Nepaisant tomografo privalumų ginčytina, ar šis metodas gali pakeisti tradicinius radiologinius diagnostikos metodus. Kasdienėje klinikinėje praktikoje siekiant išvengti papildomos žalingos radiacinės spinduliuotės pacientui yra taikoma „ALARA“ (angl. as low as reasonably achievable, tiek mažai, kiek galima pasiekti rezultatą) taisyklė, kurią pamažu keičia „ALADA“ (angl. as low as diagnostically acceptable, tiek mažai, kad diagnostiškai būtų galima pasiekti rezultatą) taisyklė. Pagrindinis KPKT trūkumas yra tas, jog tomografo sukuriama spinduliuotė yra didesnė nei įprastų ortodontijoje atliekamų rentgenogramų (ortopantomogramos, šoninės cefalogramos ar periapikalinės radiologinės nuotraukos) [49]. Tai prieštarauja ankščiau paminėtoms taisyklėms. Prieš naudojant KPKT derėtų atsižvelgti į Europos komisijos pasiūlytas gaires, kuriose išdėstyti pagrindiniai KPKT taikymo principai [48].
Dar nėra sukurtas patikimas metodas, kuriuo būtų galima įvertinti gomurio vidurio siūlę netaikant rentgeno spinduliuotės. Atlikdami vidutinio regimojo lauko KPKT nuotraukas galime įvertinti gomurio vidurio siūlę [33], o išskiriama spinduliuotė yra nežymiai didesnė už kitų rentgeno nuotraukų, be to, išsaugotus vaizdus galima panaudoti ir kitoms anatominėms struktūroms įvertinti tolesniame gydymo planavime. Mūsų atliktame tyrime KPKT vaizdai buvo vertinti retrospektyviai, todėl pacientai nepatyrė papildomos spinduliuotės.
1.3. Trečiųjų krūminių dantų mineralizacija
Dantų vystymasis ir mineralizacija plačiai tyrinėta siekiant išsiaiškinti, ar yra tinkamas metodas prognozuoti skeletinį brendimą. Dantų vystymasis gali būti vertinamas atsižvelgiant į dantų dygimo laiką arba nustatant mineralizacijos laipsnį. Genetiniai faktoriai, aplinka, mityba, endokrininiai faktoriai turi daug įtakos kaulo ir dantų lankų vystymuisi, tačiau dantų mineralizacija, lyginant su kaulu, yra paveikiama mažiau. Trakinienė ir bendraautoriai 2018 metais atliko dvynių tyrimą ir padarė išvadą, jog genetiniai faktoriai turi didelės įtakos trečiųjų
17
krūminių dantų šaknų mineralizacijai [50]. Jų tyrimo išvados teigė, jog genetiniai faktoriai lemia apie 60-63%, bendriniai aplinkos faktoriai 25-27%, specifiniai tik 14%. Šio tyrimo išvados svarbios tuo, jog TKD morfologija yra labiau veikiama genetinių faktorių, negu aplinkos. Todėl TKD mineralizacijos laipsnis gali turėti reikšmingesnį ryšį su žmogaus augimą apsprendžiančiais faktoriais negu kiti dantys. Tai patvirtina ir atlikti tyrimai, kurie nustatė ryšį tarp TDK vystymosi ir paciento skeletinio subrendimo [34–36,51]. Demirjian ir bendraautoriai [52] pasiūlė 8 stadijų klasifikaciją dentaliniam amžiui nustatyti, remiantis dantų mineralizacija iš ortopantomogramų. Demirjian indeksu vertinama proporcija tarp danties vainiko ir šaknies, todėl jis yra pranašesnis už kitus indeksus. Nustatytas ypač didelis tyrėjų tarpusavio sutarimas taikant šį metodą įvertinti dantų mineralizacijai [51]. Tačiau dėl didelės TKD dantų šaknų morfologijos bei padėties įvairovės ne visada galima aiškiai matyti dantų šaknų viršūnes iš dviejų matmenų ortopantomogramų vaizdų. Naujausio tyrimo duomenimis, taikant Demirjian indeksą įvertinti dantų mineralizacijai KPKT metodas buvo pranašesnis negu ortopantomogramos [53].
Šiame tyrime buvo siekiama nustatyti ryšį tarp TKD mineralizacijos ir gomurio vidurinės siūlės suaugimo pasitelkinat KPKT. TKD buvo pasirinkti todėl, kad jie yra paskutiniai besivystantys dantų lanke ir baigia formuotis kai augimas jau yra sustojęs, o gomurio vidurinės siūlės sukaulėjimo stadija aktuali siekiant taikyti gomurio plėtimą vėlyvame brendimo amžiuje.
18
2. MEDŽIAGA IR METODAI
Tyrimas buvo atliktas gavus Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto (LSMU) Bioetikos centro leidimą (BEC-OF-15) (Priedas Nr. 2). Tyrimas atliktas Kauno „Senamiesčio Stomatologijos klinikoje“. Buvo peržiūrėtos 400 pacientų, gydytų 2008 sausio - 2019 vasario laikotarpiu, KPKT nuotraukos.
Įtraukimo kriterijai: pacientai, negydyti ortodontiškai, neturintys įgimtos gomurio ir/ar alveolinės ataugos nesuaugimo anomalijos; pacientų apatinio žandikaulio tretieji krūminiai dantys nepažeisti ėduonies, neplombuoti ir negydyti endodontiškai. Tokius kriterijus atitiko 115 tiriamųjų. Pacientams KPKT atliktos i-CAT (Imaging Sciences International Inc.) tomografu. Visos nuotraukos buvo atliktos vadovaujantis ALARA principais. Nuotraukų mažiausias regimojo vaizdo laukas buvo 8cm, didžiausias 12cm, raiška 0,25-0,4mm. Ortopantomogramų ir gomurio siūlės vaizdai buvo peržvelgti ir apdoroti naudojant i-CAT viewing (Imaging Science International Inc., Hatfield, PA, JAV) kompiuterinę programą. Tiriamųjų chronologinis amžius buvo nustatytas apskaičiavus skirtumą tarp nuotraukos atlikimo datos ir gimimo datos.
2.1. Gomurio vidurinės siūlės ir trečiųjų krūminių dantų vaizdai
Remiantis Angelieri [20] sukurta metodika iš KPKT vaizdų buvo išgautos ir išsaugotos gomurio siūlės nuotraukos. Galvos padėtis nustatyta strėlinėje, priekinėje ir skersinėje plokštumose. Siūlei įvertinti buvo naudojamas ašinis skerspjūvis. Strėlinėje plokštumoje vidurinis skerspjūvis buvo naudojamas horizontaliam gomurio išdėstymui, kuris yra lygiagretus programinės įrangos horizontaliai linijai. Nustačius horizontalią liniją išilgai gomurio, centrinis skerspjūvis nuo viršutinio ir apatinio matmens (t.y. nuo nosies iki burnos paviršiaus) buvo naudojamas vidurinės gomurio siūlės klasifikavimui. Asmenims, kurių gomurys buvo išlenktas (tai yra, kuomet priekinė ir galinė gomurio sritys nesimatė tame pačiame pjūvyje), siūlė buvo vertinta dviejuose centriniuose ašiniuose skerspjūviuose, atskirai vertinant priekinę ir galinę siūlės sritis. Galutinis gomurio siūlės vaizdas buvo vertinamas ašinės plokštumos lange.
Trečiųjų krūminių dantų nuotraukų rinkimui buvo išsaugotos geriausios kokybės skaitmeninės ortopantomogramos nuotraukos. Esant įtarimui dėl šaknies viršūnės užsidarymo ar lenktumo buvo atliktos papildomos nuotraukos ašinėje, skersinėje ir priekinėje plokštumose koreguojant vaizdo ryškumą ir kontrastą.
Kiekvienam pacientui buvo priskirtas kodas siekiant užtikrinti, kad tyrėjai analizuos vaizdus neatsižvelgdami į pacientų chronologinį amžių ar lytį. Gomurio ir ortopantomogramos vaizdai buvo vertinti atskirai, kad tyrėjai negalėtų daryti prielaidų iš dantų dygimo sekos.
19
2.2. Vaizdų analizė
Po apmokymų, ašiniame programos lange du tyrėjai vertino gomurio siūlės ir trečiųjų krūminių dantų KPKT vaizdus. Gomurio siūlė vertinta naudojant sukurtą schemą (Priedas Nr. 3) bei atsižvelgiant į morfologinius parametrus, kuriuos pateikė Angelieri [20]: A stadijoje siūlė atrodo kaip tiesi didelio tankumo linija, B stadijoje siūlė panaši į vingiuotą didelio tankumo liniją, C stadijoje yra matomos dvi ganėtinai tiesios ir lygiagrečios didelio tankumo linijos, atskirtos plona mažo tankumo sritimi, D stadijoje gomurikaulis tampa labiau radioopakiškas, bet vis dar galima įžiūrėti dvi linijas, E stadijoje siūlė nestebima (1 pav).
1. pav. Gomurio siūlės stadijos
Tretieji apatinio žandikaulio krūminiai dantys vertinti pagal 8 kriterijų Demirjian indeksą (Priedas Nr. 4). Buvo pasirinkta vertinti tik kairės pusės trečiąjį krūminį dantį, atsižvelgiant į anksčiau darytų tyrimų metodiką [52], o negalint įvertinti kairės pusės trečiojo krūminio danties – vertintas dešinės pusės dantis.
2.3. Gomurio sukaulėjimo stadijos ir krūminių dantų mineralizacijos laipsnio vertinimas
Pacientai pagal amžių buvo sugrupuoti į tokias pačias grupes iki 18 metų, kaip ir originaliame Angelieri tyrime [20]. Apskaičiuojant amžiaus vidurkių pasiskirstymą tarp kiekvienos gomurio stadijos, pacientai buvo sugrupuoti pagal gomurio stadiją į keturias grupes: AB grupė (A ir B stadijos pacientai apjungti į vieną grupę, nes šiose stadijose gomurio plėtimas efektyviausias
20
[20]), C grupė, D grupė, E grupė. Demirjian indekso stadijų rezultatai buvo suskirstyti į 6 grupes (A, B, ir C mineralizacijos stadijos, žyminčios dentino formavimosi pradžią, sujungtos į vieną grupę, kitos stadijos negrupuotos).
2.4. Statistinė duomenų analizė
Statistinė duomenų analizė atlikta SPSS 22.0 programa. Skaičiuota aprašomoji statistika, tikrinamos statistinės hipotezės apie skirtumus tarp vidurkių dažnumų bei požymių tarpusavio priklausomumą. Statistinis reikšmingumo lygmuo pasirinktas 0,05. Kolmogorov-Smirnov testas naudotas įvertinti kiekybinių kintamųjų skirstiniams. Dviejų grupių kintamiesiems palyginti taikytas parametrinis Student T testas ir neparametrinis Mann-Whitney U testas. Daugiau nei dviejų grupių tolydiesiems kintamiesiems analizuoti taikyta parametrinė dispersinė analizė (ANOVA) ir neparametrinis Kruskal-Wallis testas. Chi kvadrato (χ2) kriterijus taikytas įvertinti kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui. Ryšiai tarp požymių buvo vertinami Kendall‘o b
koreliacijos koeficientu.
Vaizdus vertino du tyrėjai po du kartus 14 dienų periode. Nepavykus rasti bendro sutarimo, nuotraukas vertino trečias tyrėjas, kurio nuomonė buvo galutinė.
21
3. REZULTATAI
Imtis tyrimui buvo apskaičiuota remiantis ankstesniais tyrimais: atlikę analizę gavome, kad reiktų 100 pacientų, kad testų rezultatai būtų reikšmingi. Gautos imties statistinė galia – 0,98.
Į tyrimą buvo įtraukta 115 pacientų, iš jų 77 moterys (67%) ir 38 vyrai (33%). Tiriamųjų amžiaus vidurkis 19,5 metai (SN 7,4). Jauniausiam pacientui buvo 8,4 metai, vyriausiam 37,4 metai (1 lentelė).
1 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių ir lytį
3.1. Gomurio vidurinės siūlės sukaulėjimas
Gomurio sukaulėjimo stadijų pasiskirstymas amžiaus grupėse įvertintas tarp vyrų ir moterų (2 lentelė).
2 lentelė. Gomurio stadijų pasiskirstymas amžiaus grupėse tarp moterų ir vyrų
Stadija A buvo stebima dvejiems berniukams iki 11 metų amžiaus (5% visų vyrų) ir dvejiems 11 ir 12 metų amžiaus berniukams (5% visų vyrų). Stadija A nebuvo nustatyta nė vienai moteriai. Stadija B buvo nustatyta dažniausiai iki 15 metų, išskyrus dvejoms iš 19 pacienčių 18 ir 24 metų grupėje (11% visų moterų). Stadija C dažniausiai pasitaikė 11-17 metų pacientams, išskyrus dvejoms 10 metų mergaitėms (3% visų moterų), keturioms 18-25 metų moterims (5% visų
A B C D E A B C D E - 1 2 4 - 7 2 1 - - - 3 10 - 2 3 3 5 13 2 2 4 - 1 9 22 - - 5 5 12 22 - 3 2 3 1 9 31 - 2 4 2 11 19 - - - 1 7 8 27 - - 1 6 9 16 - - - 1 8 9 25 - 5 15 20 37 77 4 6 6 5 17 38 115 Viso Viso <11 m. 11-13 m. 14-17 m. 18-25 m. >26 m. Amžiaus gr. Gomurio
stadija Moterys Viso mot. Vyrai Viso vyr.
Amžius (metais, %)
<11 11-13 14-17 18-25 >26 Viso
Moterys 7(9%) 13(17%) 22(28%) 19(25%) 16(21%) 77(67%) Vyrai 3(7%) 9(24%) 9(24%) 8(21%) 9(24%) 38(33%) Viso 10(8%) 22(19%) 31(27%) 27(23%) 25(21%) 115(100%)
22
moterų) bei vienai 30 metų moteriai. D stadija, žyminti gomurikaulio suaugimą, moterims pasiskirstė beveik vienodu dažniu visose amžiaus grupėse: jauniausiai buvo 10 metų, o vyriausiai 32 metai. Vaikinams stadija D buvo stebima nuo 14 metų amžiaus. Stadija E, žyminti ir gomurikaulio ir viršutinio žandikaulio kaulo suaugimą, buvo stebima dažniausiai moterims nuo 14 metų išskyrus 5 pacientes (6% visų moterų) 11-14 metų amžiaus grupėje, o vyrams dažniausiai nuo 18 metų, išskyrus vienam 13 metų ir vienam 17 metų pacientui.
Gomurys nebuvo suaugęs vyriškos lyties pacientams iki 14 metų amžiaus išskyrus vieną 17 metų vaikiną (E stadija). Gomurikaulio suaugimas (stadija D) buvo nustatytas keturioms mergaitėms iš 7 (57 %) iki 11 metų amžiaus, bei trims merginoms iš 13 (23%) iki 14 metų amžiaus. Gomurikaulio ir viršutinio žandikaulio kaulo suaugimas (stadija E) buvo stebimas 5 iš 13 merginų iki 14 metų. Amžiau grupėje nuo 14 iki 17 metų gomurio suaugimas (D ir E stadijos) rastas 17 iš 22 moterų ir 4 iš 9 vyrų. Visiems vyrams virš 18 metų gomurys buvo suaugęs. 13 iš 19 pacienčių iki 25 metų ir 15 iš 16 pacienčių virš 26 metų buvo nustatyta D arba E stadija, išskyrus 5 moteris, kurios turėjo C stadiją ir 2 moteris, kurios turėjo B stadiją.
Pacientų pasiskirstymas pagal gomurio suaugimo stadijų grupes, amžiaus vidurkiai su standartiniais nuokrypiais ir paklaidomis bei mažiausiomis ir didžiausiomis reikšmėmis pateikiami 3 lentelėje. Moterų ir vyrų amžiaus vidurkiai nesiskyrė (19,5 metai).
3 lentelė. Vidutinis pacientų amžius pagal gomurio suaugimo stadiją Visi tiriamieji Atvejų skaičius, n Amžiaus vidurkis Standartinis nuokrypis, SN Standartinė paklaida, SP Mažiausias amžius, m Didžiausias amžius, m Vyrai AB 10 12,00 1,93 0,61 8,4 14,5 C 6 13,91 2,57 1,05 11,0 17,2 D 5 20,32 5,31 2,37 15,6 29,0 E 17 25,44 6,98 1,69 12,9 36,9 Viso 38 19,41 7,90 1,28 8,4 36,9 Moterys AB 5 15,87 5,52 2,47 9,6 24,0 C 15 17,07 5,87 1,51 10,5 29,9 D 20 18,83 7,96 1,78 10,0 32,6 E 37 21,47 7,24 1,19 11,7 37,4 Viso 77 19,56 7,25 0,82 9,6 37,4
23
Neparametrinis Kruskal-Wallis testas parodė, kad rastas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp AB - D, AB - E bei C - E stadijų amžiaus vidurkių. Remiantis rezultatais, tarp AB – D (0,04, p< 0,05) gomurio stadijų grupių amžiaus vidurkiai statistiškai reikšmingai skyrėsi 5,8 (SP 1,52) metais, tarp AB – E (0,000, p<0,001) grupių 9,4 (SP 1,52) metais. Tarp C – E ( 0,003, p<0,05) stadijų vidutinis skirtumas buvo 6,5 (SP 1,52) metai. Taikius testą atskirai vyrams ir moterims, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp amžiaus vidurkių skirtingose gomurio stadijose moterims nenustatyta. Vyrams statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,001) rastas tarp AB - E, C - E gomurio stadijų grupių. Vidutinis amžiaus vidurkių skirtumas tarp AB - E grupių buvo 13,4 (SP 1,80) metai, tarp C - E stadijų 11,5 (SP 1,99) metai.
3.2. Trečiųjų krūminių dantų mineralizacija
Įvertinus apatinio žandikaulio trečiųjų krūminių dantų (TKD) mineralizaciją pagal Demirjian indeksą (DI), gauti tokie rezultatai: 99 (86%) pacientams įvertinti apatinio žandikaulio kairės ir dešinės pusės dantys, 6 (5%) pacientams dėl atmetimo kriterijų įvertinti tik dešinės pusės dantys, ir 10 (9%) pacientų įvertinti tik kairės pusės dantys. TKD mineralizacijos laipsnių pasiskirstymas pagal gomurio stadiją ir lytį nurodomas 4-oje lentelėje.
4 lentelė. DI pasiskirstymas pagal KPKT gomurio stadijų grupes tarp vyrų ir moterų
Gomurio stadija Moterys Viso Mot. Vyrai Viso Vyr. Viso DI A B C D E A B C D E A - - 1 1 - 2 1 - - - - 1 3 B - - - 2 1 3 - 1 - - - 1 4 C - 1 2 1 3 7 1 3 2 - - 6 13 D - 2 5 6 4 17 2 2 - - 1 5 22 E - - 2 2 4 8 - - 2 2 - 4 12 F - - 1 - 4 5 - - 1 - - 1 6 G - 1 1 1 5 8 - - 1 1 6 8 16 H - 1 3 7 16 27 - - - 2 10 12 39 Viso 0 5 15 20 37 77 4 6 6 5 17 38 115 DI – Demirjian indeksas
A ir B gomurio sukaulėjimo stadijose dažniausiai buvo stebima iki ketvirto (D) dantų mineralizacijos laipsnio, išskyrus dvi moteris, kurioms B gomurio stadijoje nustatyta G ir H trečiojo
24
krūminio danties stadija. C, D ir E gomurio suaugimo stadijose danties mineralizacijos stadijos moterims pasiskirstė labai įvairiai. Vyrams C gomurio suaugimo stadijoje TKD mineralizacijos laipsnis varijavo nuo C iki G. D stadijoje vyrams anksčiausia danties stadija buvo E, žyminti tarpušaknio diferenciaciją. Galutinėje gomurio sukaulėjimo stadijoje E vyrams daugiausia nustatyta G ir H laipsnį turintys dantys, išskyrus vieną D mineralizacijos atvejį.
Atvejų pasiskirstymas tarp DI grupių ir gomurio stadijų grupių pateikiamas 5 lentelėje. Skirtumų tarp lyčių nebuvo nustatyta.
5 lentelė. Atvejų pasiskirstymas DI ir gomurio stadijų grupėse
Gomurio stadijų grupės
Viso AB C D E DI grupės, % gomurio grupėje ABC 7a 5a, b 4a, b 4b 20 46,7% 23,8% 16,0% 7,4% 17,4% D 6a 5a, b 6a, b 5b 22 40,0% 23,8% 24,0% 9,3% 19,1% E 0a 4a 4a 4a 12 0,0% 19,0% 16,0% 7,4% 10,4% F 0a 2a 0a 4a 6 0,0% 9,5% 0,0% 7,4% 5,2% G 1a 2a 2a 11a 16 6,7% 9,5% 8,0% 20,4% 13,9% H 1a 3a 9a, b 26b 39 6,7% 14,3% 36,0% 48,1% 33,9% Viso 15 21 25 54 115 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
DI- Demirjian Indeksas, abχ2=37,363, lls=15, a bp<0,001
Įvertinti koreliacijai tarp gomurio suaugimo stadijų grupių ir apatinio žandikaulio kairės pusės TKD mineralizacijos laispnių atliktas Kendall‘o b testas. Koreliacijos koeficiento tarp DI ir gomurio stadijos reikšmė buvo 0,385 (p<0,001). Koeficiento reikšmė vyrams buvo ženkliai didesnė ir stipresnė (0,713, p<0,001) negu moterims (0,221, p<0,05).
25
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Gomurio greito plėtimo rezultatai sunkiai prognozuojami paaugliams ir jauniems suaugusiems. Šiame tyrime įvertinome vidurinės gomurio siūlės sukaulėjimo laipsnį, amžiaus skirtumus tarp skirtingų gomurio stadijų bei radome lyčių skirtumų, taip pat nustatėme ryšį tarp gomurio siūlės sukaulėjimo ir trečiųjų krūminių dantų mineralizacijos.
Remiantis Angelieri rekomendacijomis, kurios yra pagrįstos histologiniais tyrimais [38], gomurio plėtimas efektyviausias A ir B gomurio stadijose, jose skeletinis poveikis bus didesnis, negu C stadijoje [20]. C stadijoje plėtimas RME aparatu toks pat veiksmingas kaip ir A B stadijose, tačiau turėtų būti pradėtas nedelsiant dėl atsirandančių sukaulėjimo „salelių“ išilgai siūlės [21]. Gomurio plėtimas taikant chirurginius metodus rekomenduojamas esant D ir E stadijoms, kadangi sukaulėjimas jau įvykęs galinėje siūlės dalyje ar per visą jos ilgį [20]. Mūsų tyrime vyriausiam pacientui, kuriam nustatyta A gomurio stadija, buvo 12 metų. Šie rezultatai panašūs į Angelieri rezultatus, jų vyriausiam pacientui buvo 13 metų [20]. B stadija mūsų tyrime nustatyta dažniausiai iki 15 metų amžiaus, tuo tarpu Angelieri tyrime B stadija buvo stebima dažniausiai iki 13 metų amžiaus su keliomis išimtimis. Svarbu išskirti tai, jog mūsų tyrime B stadija nustatyta dvejoms moterims 18-25 metų amžiaus grupėje, kas reiškia, jog gydymas RME šioms suaugusioms pacientėms būtų sėkmingas. Stadija C buvo stebima net keturioms 18-25 metų moterims ir vienai 30 metų moteriai, panašius rezultatus gavo ir Angelieri: jų tyrime C stadija nustatyta keturiems suaugusiems [20]. Šie duomenys patvirtina ankstesnių tyrimų išvadas bei bandymų taikyti RME suaugusiems sėkmę [23,24,54].
Greitą gomurio plėtimą po operacinio siūlės praskyrimo (SARPE) autoriai Timms ir Vero [55] siūlo taikyti vyresniems nei 25 metų amžiaus asmenims, kiti autoriai Alpern ir Yurosko [56] rekomenduoja SARPE vyresniems nei 25 metai vyrams ir vyresnėms nei 20 metų moterims. Tačiau Knaup tyrimo išvados teigia, kad gomurio siūlės plėtimas RME aparatu turėtų būti sėkmingas 100% pacientų, jaunesnių nei 25 metai, nes jiems nustatytas siūlės sukaulėjimas buvo mažesnis nei 5% viso siūlės ilgio [23]. Mokslininkai taip pat teigia, kad teoriškai gydymas RME turėtų būti sėkmingas virš 70% pacientų, vyresnių nei 26 metai, dėl tos pačios priežasties, bet svarbu atsižvelgti ir į kitas anatomines struktūras ir siūles, kurios galėtų sukelti pasipriešinimą plėtimui [23,24].
Vertinant amžiaus vidurkių skirtumus skirtingose gomurio stadijose, AB stadijų amžiaus vidurkis vyrams buvo vidutiniškai 12 metų, o moterims vidutiniškai 16 metų. C stadijos, kurioje dar galimas gomurio plėtimas RME aparatu, amžiaus vidurkis vyrams ir moterims skyrėsi vidutiniškai trejais metais: vyrams buvo vidutiniškai 14 metų, moterims daugiau – vidutiniškai 17 metų, tačiau reiktų atkreipti dėmesį į tai, jog vyrų, kuriems nustatyta stadija C buvo tik 6,
26
vyriausiam iš jų buvo 17 metų. Sukaulėjusio gomurikaulio stadija D moterims vidutiniškai nustatyta ankščiau negu vyrams. Suaugusios gomurio siūlės stadija E vyrams nustatyta vidutiniškai keturiais metais vėliau negu moterims. Nors pirmos trys stadijos moterims ir vyrams pagal amžiaus vidurkį pasiskirstė įvairiai, tačiau vyrams gomurio sukaulėjimą žyminčios stadijos pagal amžiaus vidurkį mūsų tyrime pasireiškė vėliau negu moterims. Taigi moterims gomurio siūlė sukaulėjo anksčiau negu vyrams. Šie rezultatai sutampa su faktu, jog moterims brendimas prasideda anksčiau, negu vaikinams [3,21]. Pietų Korėjoje 2016 metais atliktame panašaus pobūdžio tyrime, kuriame taip pat taikyta Angelieri klasifikacija, teigiama, kad moterims siūlės sukaulėjimą žyminčios gomurio stadijos buvo stebimos anksčiau negu vyrams [30]. Kito tyrimo duomenimis, statistiškai reikšmingų lyčių skirtumų nebuvo nustatyta [27]. Mūsų tyrimo duomenimis, chronologinis amžius moterims nėra patikimas metodas spręsti apie gomurio siūlę.
Šiame tyrime pasirinkta taikyti Angelieri pasiūlytą klasifikaciją siūlės įvertinimui, nes didelis šio metodo privalumas yra tas, jog pasitelkiant KPKT siūlę galima įvertinti tiesiogiai jos neperdengiant kitoms anatominėms struktūroms, kas neišvengiama atliekant sukandimines rentgeno nuotraukas. Ši klasifikacija patraukli dėl jos paprastumo, tačiau nuotraukų vertinimas yra gana subjektyvus, reikalingas tyrėjų apmokymas, be to, reikia tolimesnių histologinių tyrimų šiai klasifikacijai tapti „auksiniu” standartu [57]. Jau yra tyrimų, bandžiusių šią klasifikaciją pagrįsti objektyviais skaičiavimais [25]. Be to, visiškai prognozuoti RME sėkmę taikant šį metodą negalima, nes reikėtų įvertinti ir šalia esančias siūles, kurios taip pat turi įtakos gomurio plėtimui [24].
Literatūros analizės metu nebuvo rasta tyrimų, kurie ieškotų ryšio tarp gomurio siūlės sukaulėjimo ir trečiųjų krūminių dantų mineralizacijos. Šiame tyrime nustatytas silpnas ryšys tarp trečiųjų krūminių dantų mineralizacijos laipsnio ir gomurio siūlės sukaulėjimo stadijos moterims, ir stiprus ryšys vyrams. Mehta su bendraautoriais [36] nustatė statistiškai reikšmingą ryšį tarp kaklo slankstelių išsivystymo laipsnio ir trečiojo krūminio danties mineralizacijos laipsnio. Jų tyrimo išvadomis, trečiojo krūminio danties įvertinimas taikant Demirjian indeksą yra patikima priemonė įvertinti paciento augimui, taip būtų išvengiama papildomų radiologinių tyrimų. Kiti mokslininkai nustatė stiprų ryšį tarp gomurio siūlės stadijos ir kaklo slankstelių išsivystymo laipsnio [29,30]. Mūsų tyrimo siekis buvo rasti metodą, kurį pasitelkiant būtų galima nuspėti gomurio vidurinės siūlės stadiją netaikant papildomos spinduliuotės KPKT. Reiktų atlikti papildomų tyrimų, su didesne imtimi, kad būtų galima geriau įvertinti ryšį tarp gomurio vidurinės siūlės stadijos ir trečiųjų krūminių dantų mineralizacijos laipsnio. Taip pat kyla abejonių, ar tretieji krūminiai dantys galėtų būti patikima priemonė įvertinti kitas anatomines struktūras, kadangi vis daugiau žmonių gimsta be trečiųjų krūminių dantų ar renkasi juos pašalinti.
27
Hipotezė, kad gomurio vidurinės siūlės stadija ir trečiųjų krūminių dantų mineralizacijos laipsnis nesusiję paneigta. Tačiau ryšys yra per silpnas, kad būtų galima pritaikyti klinikinėje praktikoje.
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
PADĖKA
Padėką skiriu doc. Tadui Venskutoniui bei „Senamiesčio stomatologijos klinikai“, be kurių šis tyrimas nebūtų įvykęs.
28
5. IŠVADOS
1. Remiantis mūsų tyrimo duomenimis, chronologinis amžius moteriškos lyties pacientėms nėra patikimas metodas gomurio vidurinės siūlės sukaulėjimo įvertinimui.
2. Moterims gomurio vidurinė siūlė sukaulėja anksčiau negu vyrams.
3. Nustatytas silpnas ryšys tarp gomurio vidurinės siūlės sukaulėjimo stadijos ir apatinio žandikaulio trečiųjų krūminių dantų mineralizacijos laipsnio.
4. Trečiųjų krūminių dantų mineralizacijos laipsnis nėra patikimas metodas gomurio vidurinės siūlės įvertinimui.
29
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
A ir B gomurio vidurinės siūlės sukaulėjimo stadijas būtų galima prognozuoti, jei apatinio žandikaulio trečiojo krūminio danties stadija bus nuo A iki D. C gomurio vidurinės siūlės sukaulėjimo stadijoje tikėtina, kad vyrams bus stebima nuo C iki G trečiojo kūminio danties mineralizacijos stadija. Vyrams D ir E gomurio vidurinės siūlės sukaulėjimo stadijoje labiausiai tikėtina, jog ortopantomogramoje matysime nuo E iki H trečiojo krūminio danties mineralizacijos laispnį.
Tačiau reiktų atsižvelgti į tai, jog kiekvieno paciento atvejis yra individualus, prieš renkantis gydymo taktiką reikėtų įvertinti gomurio vidurinę siūlę taikant kūginio pluošto kompiuterinę tomografiją.
30
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Krooks L, Pirttiniemi P, Kanavakis G, Lähdesmäki R. Prevalence of malocclusion traits and orthodontic treatment in a Finnish adult population. Acta Odontol Scand. 2016;74:362–367. 2. Baubinienė D. Ortodontinių anomalijų paplitimas ir gydymo reikalingumas tarp Lietuvos
moksleivių. Daktaro disertacija. Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas; Kaunas, 2010. 3. Proffit WR, Fields HW, Larson BE, Sarver DM. Contemporary orthodontics, 6th Edition.
Elsevier Health Sciences; 2018
4. Izuka EN, Feres MF, Pignatari SS. Immediate impact of rapid maxillary expansion on upper airway dimensions and on the quality of life of mouth breathers. Dental Press J Orthod. 2015;20:43–49.
5. Bazargani F, Magnuson A, Ludwig B. Effects on nasal airflow and resistance using two different RME appliances: a randomized controlled trial. Eur J Orthod. 2018;40:281–284. 6. Cappellette JM, Alves FE, Nagai LH, Fujita RR, Pignatari SS. Impact of rapid maxillary
expansion on nasomaxillary complex volume in mouth-breathers. Dental Press J Orthod. 2017;22:79–88.
7. Villa MP, Malagola C, Pagani J, Montesano M, Rizzoli A, Guilleminault C, Ronchetti R. Rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome: 12-month follow-up. Sleep Med. 2007;8:128–134.
8. Guilleminault C, Huang Y, Quo S, Monteyrol PJ, Lin C. Teenage sleep-disordered breathing: Recurrence of syndrome. Sleep Med. 2013;14:37–44.
9. Pirelli P, Saponara M, Guilleminault C. Rapid maxillary expansion before and after adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea. Somnologie - Schlafforsch und Schlafmedizin. 2012;16:125–132.
10. Bazargani F, Jonson-Ring I, Nevéus T. Rapid maxillary expansion in therapy-resistant enuretic children: An orthodontic perspective. Angle Orthod. 2016;86:481–486.
11. Al-Taai N, Alfatlawi F, Ransjo M, Fakhry S. Effect of rapid maxillary expansion on monosymptomatic primary nocturnal enuresis. Angle Orthod. 2015;85:102–108.
12. De Felippe NLO, Da Silveira AC, Viana G, Smith B. Influence of palatal expanders on oral comfort, speech, and mastication. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2010;137:48–53.
13. Lee KJ, Park YC, Park JY, Hwang WS. Miniscrew-assisted nonsurgical palatal expansion before orthognathic surgery for a patient with severe mandibular prognathism. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2010;137:830–839.
14. Park JJ, Park YC, Lee KJ, Cha JY, Tahk JH, Choi YJ. Skeletal and dentoalveolar changes after miniscrew-assisted rapid palatal expansion in young adults: A cone-beam computed
31
tomography study. Korean J Orthod. 2017;47:77.
15. Choi SH, Shi KK, Cha JY, Park YC, Lee KJ. Nonsurgical miniscrew-assisted rapid maxillary expansion results in acceptable stability in young adults. Angle Orthod. 2016;86:713–720. 16. Dergin G, Aktop S, Varol A, Ugurlu F, Garip H. Complications related to surgically assisted
rapid palatal expansion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2015;119:601–607. 17. Williams BJD, Currimbhoy S, Silva A, O’Ryan FS. Complications Following Surgically
Assisted Rapid Palatal Expansion: A Retrospective Cohort Study. J Oral Maxillofac Surg. 2012;70:2394–2402.
18. Verquin M, Daems L, Politis C. Short-term complications after surgically assisted rapid palatal expansion: a retrospective cohort study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017;46:303–308. 19. Cakarer S, Keskin B, Isler SC, Cansiz E, Uzun A, Keskin C. Complications associated with surgically assisted rapid palatal expansion without pterygomaxillary separation. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2017;118:279–282.
20. Angelieri F, Cevidanes LHS, Franchi L, Goncalves JR, Benavides E, McNamara JA. Midpalatal suture maturation: Classification method for individual assessment before rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2013;144:759–769.
21. Angelieri F, Franchi L, Cevidanes LHS, Bueno-Silva B, McNamara JA. Prediction of rapid maxillary expansion by assessing the maturation of the midpalatal suture on cone beam CT. Dental Press J Orthod. 2016;21:115-125.
22. Korn EL, Baumrind S. Transverse Development of the Human Jaws Between the Ages of 8.5 and 15.5 Years, Studied Longitudinally With Use of Implants. J Dent Res. 1990;69:1298– 1306.
23. Knaup B, Yildizhan F, Wehrbein H. Age-related changes in the midpalatal suture. A histomorphometric study. J Orofac Orthop 2004;65:467–474.
24. Korbmacher H, Schilling A, Püschel K, Amling M, Kahl-Nieke B. Age-dependent Three-dimensional Microcomputed Tomography Analysis of the Human Midpalatal Suture. J Orofac Orthop. 2007;68:364–376.
25. Kwak KH, Kim SS, Kim YI, Kim YD. Quantitative evaluation of midpalatal suture maturation via fractal analysis. Korean J Orthod. 2016;46:323–30.
26. Abo Samra D, Hadad R. Midpalatal suture: evaluation of the morphological maturation stages via bone density. Prog Orthod. 2018;19:29.
27. Haghanifar S, Mahmoudi S, Foroughi R, Poorsattar Bejeh Mir A, Mesgarani A, Bijani A. Assessment of midpalatal suture ossification using cone-beam computed tomography. Electron physician. 2017;9(3):4035.
32
Evaluation of Midpalatal Suture in Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion. J Craniofac Surg. 2012;23:1375–1377.
29. Angelieri F, Franchi L, Cevidanes LH, McNamara JA. Diagnostic performance of skeletal maturity for the assessment of midpalatal suture maturation. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2015;148:1010-1016.
30. Jang HI, Kim SC, Chae JM, Kang KH, Cho JW, Chang NY, Lee KY, Cho JH. Relationship between maturation indices and morphology of the midpalatal suture obtained using cone-beam computed tomography images. Korean J Orthod. 2016;46(6):345-355.
31. Kapila SD, Nervina JM. CBCT in orthodontics: assessment of treatment outcomes and indications for its use. Dentomaxillofacial Radiol. 2015;44:282.
32. Garib DG, Calil LR, Leal CR, Janson G. Is there a consensus for CBCT use in Orthodontics? Dental Press J Orthod. 2014:19:136–149.
33. Coskun I, Kaya B. Cone Beam Computed Tomography in Orthodontics. Turkish J Orthod. 2018;31:55.
34. Trakinienė G, Smailienė D, Kučiauskienė A. Evaluation of skeletal maturity using maxillary canine, mandibular second and third molar calcification stages. Eur J Orthod. 2016;38:398– 403.
35. Panainte I, Pop SI, Martha K. Correlation Among Chronological Age, Dental Age and Cervical Vertebrae Maturity in Romanian Subjects. Rev Med Chir Soc Med Nat. 2016:120(3):700-710.
36. Mehta N, Patel D, Mehta F, Gupta B, Zaveri G, Shah U. Evaluation of skeletal maturation using mandibular third molar development in Indian adolescents. J. Forensic Dent Sci. 2016; 8:112.
37. Silva Filho OG, Magro AC, Capelozza L. Early treatment of the Class III malocclusion with rapid maxillary expansion and maxillary protraction. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1998;113:196–203.
38. Persson M, Thilander B. Palatal suture closure in man from 15 to 35 years of age. Am J Orthod. 1977;72:42–52.
39. Mann RW, Jantz RL, Bass WM, Willey PS. Maxillary Suture Obliteration: A Visual Method for Estimating Skeletal Age. J Forensic Sci. 1991;36(3):781-791.
40. Garib DG, Henriques JF, Janson G, Freitas MR, Coelho RA. Rapid maxillary expansion--tooth tissue-borne versus expansion--tooth-borne expanders: a computed tomography evaluation of dentoskeletal effects. Angle Orthod. 2005;75:548–57.
41. Rungcharassaeng K, Caruso JM, Kan JY, Kim J, Taylor G. Factors affecting buccal bone changes of maxillary posterior teeth after rapid maxillary expansion. Am. J Orthod. Dentofac
33
Orthop. 2007;132:428:el
42. Wehrbein H, Yildizhan F. The mid-palatal suture in young adults. A radiological-histological investigation. Eur J Orthod. 2001; 23:105–114.
43. Baccetti T, Franchi L, McNamara JA. The Cervical Vertebral Maturation (CVM) Method for the Assessment of Optimal Treatment Timing in Dentofacial Orthopedics. Semin Orthod. 2005;11:119–129.
44. Graber LW, Vanarsdall RL, Vig KW, Huang GJ. Orthodontics : current principles and techniques. Elsevier Health Sciences. 2016.
45. Vos W, Casselman J, Swennen GR. Cone-beam computerized tomography (CBCT) imaging of the oral and maxillofacial region: A systematic review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009;38:609–625.
46. Ludlow JB, Ivanovic M. Comparative dosimetry of dental CBCT devices and 64-slice CT for oral and maxillofacial radiology. Oral Surgery Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;106:106–114.
47. Venskutonis T. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos diagnostinių galimybių endodontijoje tyrimai. Daktaro disertacija. Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas; Kaunas. 2014.
48. SEDENTEXCT Project. Radiation Protection 172. Evidence Based Guidelines on Cone Beam CT for Dental and Maxillofacial Radiology; 2011.
49. Signorelli L, Patcas R, Peltomaki T, Schatzle M. Radiation dose of cone-beam computed tomography compared to conventional radiographs in orthodontics. J Orofac Orthop. 2016; 77:9–15.
50. Trakinienė G, Andriuškevičiūtė I, Šalomskienė L, Vasiliauskas A, Trakinis T, Šidlauskas A. Genetic and environmental influences on third molar root mineralization. Arch Oral Biol. 2019;98:220–225.
51. Cho SM Hwang CJ. Skeletal maturation evaluation using mandibular third molar development in adolescents. Korean J Orthod. 2009;39:120.
52. Demirjian A, Goldstein H, Tanner JM. A New System of Dental Age Assessment. Hum Biol. 1973;45:211–227.
53. Ginzelova K, Dostalova T, Eliasova H, Bruna R, Vinsu A. Comparison of dental and chronological age based on CBCT-generated panoramic images and reconstructed 3D images. Anthropol Anz. 2019;76(1):49-56.
54. Handelman CS, Wang L, BeGole EA, Haas AJ. Nonsurgical rapid maxillary expansion in adults: report on 47 cases using the Haas expander. Angle Orthod. 2000;70:129–44.
34
reference to midpalatal synostosis. Br J Oral Surg. 1981;19:180–96.
56. Alpern MC, Yurosko JJ. Surgically assisted rapid palatal expansion. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2008;133:786.
57. Cardoso JR, Pereira LM, Iversen MD, Ramos AL. What is gold standard and what is ground truth? Dental Press J Orthod. 2014;19:27–30.
35
PRIEDAI
Priedas Nr 1. EFEKTYVIŲ DOZIŲ VERTĖS [48]
Tiriama sritis Efektyvi dozė (mSv)
Kraniofacialinė (didelis FOV) 30-1073
Dentoalveolarinė (mažas ar vidutinis FOV) 11-674
Daugiapjūvė KT 280-1410
Panoraminė nuotrauka 2,7-24,3
Cefalograma <6
Intraoralinė nuorauka <1,5
36
37
Priedas Nr. 3 GOMURIO SIŪLĖS STADIJOS NUSTATYMO SCHEMA [20]
38
Priedas Nr. 4 DEMIRJIAN INDEKSO NUSTATYMO KRITERIJAI [52]
Mineralizacijos
stadija Apibūdinimas
A
Mineralizacijos pradžia, pavieniai okliuziniai taškai nesusilieję.
B
Mineralizacijos taškų susiliejimas, yra atpažįstamas okliuzinio paviršiaus kontūras.
C
Emalio formavimasis okliuziniame paviršiuje pasibaigęs. Prasidėjęs dentino atsidėjimas. Pulpos kameros sienos vingiuotos, bet ragų nesimato.
D
Danties vainiko formavimasis pasibaigęs iki cemento – emalio jungties. Pradeda diferencijuotis pulpos ragai, pulpos kameros sienos išlieka vingiuotos. Prasidėjęs šaknų formavimasis.
E
Pradeda diferencijuotis tarpušaknis, kuris matomas kaip
mineralizacijos taškas arba yra pusmėnulio formos. Šaknų ilgis yra trumpesnis nei vainiko.
F
Tarpušaknis yra pakankamai išsivystęs, matomos atskiros danties šaknys. Šaknys yra tokio pat ilgio arba ilgesnės už vainiką.
G
Šaknies kanalo sienos yra lygiagrečios, viršūnė neužsidariusi (krūminiuose dantyse vertinama tik distalinė šaknis).
H
Danties šaknies viršūnė pilnai užsidariusi (distalinė šaknis krūminiuose dantyse). Periodonto raištis aplink šaknį yra vientisas ir tolygaus pločio.
