Domantas Girskis
V kursas, 10 grupė
LIETUVOS GYDYTOJŲ ODONTOLOGŲ BEI VEIDO IR
ŽANDIKAULIŲ CHIRURGŲ PRAKTIKA, TAIKANT
ANTIBAKTERINĘ PROFILAKTIKĄ OPERACINIAM
APATINIO ŽANDIKAULIO TREČIŲJŲ KRŪMINIŲ DANTŲ
ŠALINIMUI
Baigiamasis magistrinis darbas
Mokslinis vadovas Asist. Tadas Keizeris
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
LIETUVOS GYDYTOJŲ ODONTOLOGŲ BEI VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGŲ PRAKTIKA, TAIKANT ANTIBAKTERINĘ PROFILAKTIKĄ OPERACINIAM APATINIO
ŽANDIKAULIO TREČIŲJŲ KRŪMINIŲ DANTŲ ŠALINIMUI
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantas ... Darbo vadovas ...
(parašas) (parašas)
... ... (vardas pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
20....m. ... 20....m. ...
(mėnuo, diena) (mėnuo, diena)
KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė)
Recenzavimo data: ...
Eil BMD reikalavimų
.N BMD dalys BMD vertinimo aspektai atitikimas ir įvertinimas
r. Taip Iš dalies Ne
1 Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį 0,2 0,1 0 bei reikalavimus?
Santrauka
2 (0,5 balo) Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį 0,2 0.1 0
bei reikalavimus?
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas, Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
tikslas
5 uždaviniai Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, hipotezė, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
(1 balas)
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7 Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų 0,4 0,2 0 mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje?
Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų 8
Literatūros mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados? 0,6 0,3 0
apžvalga
Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra
(1,5 balo)
9 pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama 0,2 0,1 0
problema?
10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir 0,3 0,1 0
sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas?
11 Medžiaga ir Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0
metodai
12 (2 balai) Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, 0,6 0,3 0
kriterijai? Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga
13 ir pan.)? 0,4 0,2 0
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos
14 naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant 0,4 0,2 0
statistinio patikimumo lygmenį?
15 Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą 0,4 0,2 0 tikslą ir uždavinius?
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka 0,4 0,2 0
reikalavimus?
Rezultatai
17 (2 balai) Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi 0 0,2 0,4
informacija?
18 Ar nurodytas duomenų statistinis 0,4 0,2 0
reikšmingumas?
19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20 Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba, 0,4 0,2 0
trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas?
21 Rezultatų Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0
aptarimas
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
(1,5 balo)
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti
23 kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, 0 0,2 0,3
rezultatuose)?
24 Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą, 0,2 0,1 0
iškeltus tikslus ir uždavinius?
Išvados
25 (0,5 balo) Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar 0,2 0,1 0
atitinka tyrimų rezultatus ?
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27 Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas 0,4 0,2 0 pagal reikalavimus?
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra
28 Literatūros teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami 0,2 0,1 0 literatūros šaltiniai?
sąrašas
29 (1 balas) Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo 0,2 0,1 0
tinkamas moksliniam darbui?
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų,
30 sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni 0,2 0,1 0
kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą +0,2 +0,1 0
Praktinės Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir
32 rekomendaci ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
jos
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
15-20 <15 psl.
33 Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) psl. (-5
(-2 balai) balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo -1 balas -2 balai rengimo reikalavimus?
36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, -0,5 balo -1 balas moksliškai, logiškai, lakoniškai?
37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio -2 balai -1 balas raštingumo klaidų?
38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, -0,2 balo -0,5 struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? balo >20%
39 Bendri Plagiato kiekis darbe (nevert.
reikalavimai )
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir
-0,5 40 puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir -0,2 balo
balo yra tikslus?
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar
-0,5 41 yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir -0,2 balo
balo poskyrių pavadinimai?
42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos -1 balas
komiteto leidimas?
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir -0,2 balo -0,5
santrumpų paaiškinimai? balo
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai
-0,5 44 (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo -0,2 balo
balo kokybė)?
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________ ___________________________________ Recenzento vardas , pavardė Recenzento parašas
TURINYS
ĮVADAS ... 10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
1.1. Žmogaus mikrobioma ... 12
1.2. Bakterijų rezistentiškumas ... 12
1.3. Alveolinės ataugos kaulo uždegimo paplitimas ... 13
1.4. Antibakterinė profilaktika apatinio žandikaulio trečiųjų krūminių dantų chirurgijoje... 13
1.5. Antibakterinės profilaktikos skyrimo valdymas ... 14
1.6. Antimikrobinės profilaktikos veiksmingumas... 16
1.7. Burnos antiseptinė priežiūra ... 18
2. MEDŽIAGA IR METODAI ... 19
2.1. Imties dydžio nustatymas ... 19
2.2. Tiriamųjų atranka ... 19
2.3. Tyrimo metu naudoti statistiniai metodai ... 20
3. REZULTATAI ... 21
3.1. Asmeninė informacija... 21
3.2. Chirurginė patirtis ... 21
3.3. Antibiotikai/antibakteriniai preparatai ... 22
3.4. Antibiotikų/antibakterinių preparatų skyrimas ... 24
3.5. Burnos antiseptinė ir pooperacinė priežiūra ... 26
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 28 5. IŠVADOS ... 30 6. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 31 7. PADĖKA ... 31 8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 31 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 32 PRIEDAI ... 39
LIETUVOS GYDYTOJŲ ODONTOLOGŲ BEI VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGŲ PRAKTIKA, TAIKANT ANTIBAKTERINĘ PROFILAKTIKĄ OPERACINIAM
APATINIO ŽANDIKAULIO TREČIŲJŲ KRŪMINIŲ DANTŲ ŠALINIMUI SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Retinuotų ar pusiau išdygusių apatinio žandikaulio
trečiųjų krūminių dantų (AŽTKD) šalinimas yra viena dažniausių procedūrų, atliekamų burnos, veido ir žandikaulių chirurgijoje. Tačiau šių dantų šalinimas gali sukelti pooperacines komplikacijas, todėl siekiant jų išvengti dažnai yra naudojama antibiotikų/antibakterinė profilaktika, o netinkamas šių preparatų naudojimas padidina patogenų, atsparių preparatams, skaičių. Todėl darbo tikslas yra įvertinti Lietuvoje dirbančių gydytojų odontologų specialistų, burnos/veido ir žandikaulių chirurgijos rezidentų bei veido ir žandikaulių chirurgų antibakterinės profilaktikos praktiką ir žinias bei antibakterinių preparatų pasirinkimą šalinant apatinio žandikaulio retinuotus ar pusiau išdygusius trečiuosius krūminius dantis operaciniu būdu.
Medžiaga ir metodai. Tyrimas buvo vykdomas nuo 2016 m. gruodžio mėn. iki 2017 m. vasario
mėn. Apklausoje dalyvavo 103 gydytojai: burnos, veido ir žandikaulių chirurgai, periodontologai, burnos chirurgai, veido ir žandikaulių chirurgai bei burnos, veido ir žandikaulių chirurgijos rezidentai. Klausimynas sudarytas taip, kad įvertintų gydytojų taikomą antibiotikų/antibakterinę profilaktiką. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant IBM SPSS Statistics 17 programą.
Rezultatai. Iš visų apklausoje dalyvavusių gydytojų, 95,2 % atlieka AŽTKD šalinimą. Daugiau
negu 20 AŽTKD šalinimų per mėnesį atlieka 59,2%. Antibiotikų/antibakterinių preparatų profilaktiką, atliekant AŽTKD operacinį šalinimą, taiko 77,6%, o burnos antiseptines priemones naudoja 97,95% apklausoje dalyvavusių gydytojų. Dažniausiai naudojamas pirmojo pasirinkimo antibiotikas/antibakterinis preparatas buvo amoksicilino sudedamąją dalį turintys preparatai - 88,7%, antrojo pasirinkimo antibakterinis preparatas – klindamicinas (74,5%). Dažniausiai naudojami skalavimo skysčiai – chlorheksidinas 0,05% (naudoja 33,3% apklaustųjų) ir 0,2% (naudoja 35,4% apklaustųjų). Vertinant gydytojų specializaciją ir jų taikomą praktiką skiriant antibiotikų/antibakterinių preparatų profilaktiką atliekant AŽTKD šalinimą naudojant tik gleivinės- antkaulio lopo atkėlimą, nuomonės išssiskyrė. Duomenys yra statistiškai reikšmingi (p=0,044).
Išvados. Didėjantis bakterijų rezistentiškumas antibiotikams didina infekcinių susirgimų riziką,
mažina antibakterinių preparatų veiksmingumą. Dauguma gydytojų kasdieninėje praktikoje, atliekant AŽTKD šalinimą, naudoja antibiotikų/antibakterinių preparatų profilaktiką, nors komplikacijų rizika siekia tik 2%. Gydytojai turi teisingai įvertinti situaciją ir profilaktikos poreikį.
LITHUANIAN DENTISTS AND FACIAL MAXILLAR SURGEON PRACTICE, USING ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS DURING SURGICAL MANDIBULAR THIRD MOLAR
TEETH REMOVAL SUMMARY
Relevance of the problem and objectives. Retinated or impacted mandibular third molar removal
is one of the most common procedures of mouth, facial and jaw surgeries. However, removal of these teeth can cause postoperative complications, therefore antibiotic/antibacterial prophylaxis is often used in order to prevent them, whereas inappropriate use of these drugs increases pathogens, that are resistant to the same drugs, quantity. Therefore the objectives are to evaluate specialists dentists in Lithuania, oral/maxillofacial surgery residents and surgeons antibacterial prophylaxis practice, knowledge and antibacterial drug selection for retinal or impacted mandibular third molar teeth surgical removal.
Materials and methods. Research was conducted from 2016 December until 2017 February. 103
doctors participated in the survey: oral, maxillofacial surgeons, periodontologists, oral surgeons, maxillofacial surgeons, also oral/ maxillofacial surgery residents. Questionnaire was formed to evaluate antibiotic/antibacterial prophylaxis used by doctors. Statistical data analysis was done with IBM SPSS Statistics 17 program.
Results. Of all the doctors, who participated in the survey 95,2 % perform mandibular third molar
teeth removal. 59,2 % perform it more than 20 times per month. 77,6 % of the doctors perform antibiotic/antibacterial drug prophylaxis during mandibular third molar teeth removal, while 97,5 % doctors who participated in the survey use aseptic measures. The most commonly used drugs as first choice were drugs that contain amoxicillin component - 88,7 %, while second choice drugs were drugs that had clindamycin component – 74,5 %. The most commonly used rinsing liquids were 0,05 % (used by 33,3 % of the doctors) and 0,2 % (35,4 % of the survey participants) chlorhexidine. Assessing doctor education and their applied practice on antibiotic/antibacterial drug prophylaxis during mandibular third molar teeth removal using only mucosal-periostal elevation, doctors opinions were different and they are statistically relevant (p=0,044<0,05). Conclusions. The increase of bacterial resistance to antibiotics increase the risk of infectious diseases and decrease effectiveness of antibacterial drugs. Most of the doctors use antibiotics/antibacterial drug prophylaxis, during mandibular third molar teeth removal, as daily practice although risk of complications is 2 %. Doctors have to judge the situation and need of prophylaxis.
10
ĮVADAS
Apatinio žandikaulio trečiųjų krūminių dantų šalinimas yra viena dažniausių procedūrų, atliekamų burnos, veido ir žandikaulių chirurgijoje [1,2,4,7,19,23]. Šių dantų šalinimas gali sukelti nepageidaujamas pasekmes ir komplikacijas, tokias kaip: skausmas, tinimas, griežimas dantimis, infekcija, alveolinės ataugos kaulo uždegimas, kraujavimas, nervų pažeidimas, dantų traumos ir žandikaulio lūžiai, žandikaulio traškėjimas ir bendras nepatogumo jausmas [3]. Daugelis autorių tiria, kaip sumažinti nepageidaujamas pasekmes atliekant apatinio žandikaulio trečiųjų krūminių dantų šalinimą [2]. Siekiant išvengti pooperacinių uždegimų ir infekcijų, dažnai naudojama antibiotikų/antibakterinė profilaktika. Tinkamas antibakterinis gydymas labai pagerina infekcinės ligos prognozę, tačiau neapgalvotas šių preparatų naudojimas gali padidinti patogenų, atsparių preparatams, skaičių. Taip pat didėja šalutinio poveikio rizika [6]. Pasaulio sveikatos organizacija nustatė atsparumą antibiotikams kaip pagrindinę grėsmę pasaulinei visuomenės sveikatai [9]. Kiekvienais metais Europoje dėl atsparumo antibiotikams nustatoma 25000 mirties atvejų. Visų pirma tai sukelia netinkamas preparatų skyrimas, dėl ko atsiranda per didelis jų vartojimas. Gydytojai odontologai atsakingi už 7-11 % visų antibiotikų skyrimų pasaulyje. Todėl didelis dėmesys turi būti skiriamas į gydytojų odontologų beatodairišką vaistų išrašymą, ypač burnos chirurgijos srityje. Netinkamas antibiotikų paskyrimas sukelia rezistentiškų mikroorganizmų atranką bei dominavimą. Genetinės medžiagos pasikeitimas taip pat padidina atsparumą, todėl atsparūs genai plinta tarp bakterijų populiacijų. Šito padarinys yra antibiotikų veiksmingumo sumažėjimas bei prisidėjimas prie daugelio vis sunkiau gydomų infekcinių ligų [9,10]. Nors daugelyje moksliniuose straipsniuose publikuojamų klinikinių atvejų metu buvo tirti sveiki pacientai, kuriems indikuotinas apatinio žandikaulių trečiųjų krūminių dantų šalinimas, vienareikšmis antibiotikų profilaktikos veiksmingumas ir režimas nenustatytas, todėl gydytojų taikomos praktikos skiriasi (4-7). Pasaulio Sveikatos Organizacija reikalauja, kad preparatai, paskirti pacientams, turi atitikti jų klinikinius poreikius, preparatų dozės turi patenkinti individualius poreikius mažiausiomis sąnaudomis bei trumpiausiu vartojimo laikotarpiu tiek patiems pacientams, tiek ir visai bendruomenei [8]. Atsižvelgiant į visa tai, šio tyrimo tikslas buvo ištirti Lietuvos gydytojų odontologų specialistų bei veido ir žandikaulių chirurgų praktiką naudojant antibakterinę profilaktiką taikant operacinį retinuotų ar pusiau išdygusių apatinio žandikaulio trečiųjų krūminių dantų šalinimą, apžvelgti, kokia profilaktikos (antibiotikų ir/ar antiseptinė) rūšis, kokie preparatai ir jų dozės dažniausiai naudojamos.
11
Tyrimo tikslas: Įvertinti Lietuvoje dirbančių gydytojų odontologų specialistų,
burnos/veido ir žandikaulių chirurgijos rezidentų bei veido ir žandikaulių chirurgų antibakterinės profilaktikos praktiką ir žinias bei antibakterinių preparatų pasirinkimą šalinant apatinio žandikaulio retinuotus ar pusiau išdygusius trečiuosius krūminius dantis operaciniu būdu.
Darbo hipotezė:
H: Gydytojai odontologai specialistai, burnos/veido ir žandikaulių chirurgijos rezidentai bei veido ir žandikaulių chirurgai per dažnai naudoja antibiotikų/antibakterinę profilaktiką taikant operacinį apatinio žandikaulio retinuotų ar pusiau išdygusių trečiųjų krūminių dantų šalinimą.
Tyrimo uždaviniai
1. Apžvelgti mokslinėje literatūroje aptariamą operaciniu būdu šalinamų retinuotų ar pusiau išdygusių apatinio žandikaulio trečiųjų krūminių dantų (AŽTKD) antibakterinę profilaktiką bei sudaryti anketą, siekiant įvertinti Lietuvoje dirbančių gydytojų odontologų specialistų bei veido ir žandikaulių chirurgų ir burnos/veido ir žandikaulių chirurgijos rezidentų praktiką, žinias ir pasirinkimą.
2. Apžvelgus mokslinę literatūrą, įvertinti bakterijų rezistentiškumo antibiotikams grėsmę šių dienų visuomenėje.
3. Remiantis apklausos duomenimis, išsiaiškinti sąsajas tarp Lietuvos gydytojų odontologų specialistų, burnos/veido ir žandikaulių chirurgijos rezidentų bei veido ir žandikaulių chirurgų ir jų klinikinės praktikos, naudojant antibakterinę profilaktiką.
4. Išsiaiškinti dažniausiai skiriamus antibiotikus/antibakterinius preparatus bei burnos antispetines priemones, operaciniu būdu šalinant retinuotus ar pusiau išdygusius AŽTKD.
12
1. LITERATŪROS APŽVALGA 1.1. Žmogaus mikrobioma
Žmogaus mikrobioma apima visų bakterijų, archėjų, grybų, protistų, virusų, esančių žmogaus kūno paviršiuje arba viduje, kolektyvinį genomą [11]. Šie mikrobai yra svarbūs žmonių sveikatai, nes vaidina svarbų vaidmenį palaikant tinkamą imuninės sistemos funkcionavimą, prisideda prie virškinimo bei veikia kaip pirmoji gynybos linija prieš patogenus [41]. Žmogaus organizmas turi apie 1013 žmogaus ląstelių ir apie 1014 įvairių bakterijų, grybų ir protistų ląstelių. Mikroorganizmai sudaro normalią organizmo bakterinę florą ir dažniausiai užima tam tikrą specifinę: odos, burnos ertmės, žarnyno ir urogenitalinę- nišą. Gyvendami pusiausvyroje su kitais mikroorganizmais ir žmogaus imunine sistema, jie retai sukelia susirgimus [13]. Bakterijos, kurios gyvena žmogaus simbiozėje, daro didelį poveikį pagrindinėms biologinėms funkcijoms, tokioms kaip: vystymasis, atkūrimas ar imuninė. Šie mikroorganizmai atlieka svarbų vaidmenį biocheminiuose mainuose. Tačiau per pastaruosius du dešimtmečius mikrobioma buvo vis labiau siejama su imuninės sistemos patologijomis [12]. Šių dienų supratimas rodo, kad žmogaus kūnas sudarytas iš 10 kartų daugiau mikrobinių nei žmogaus ląstelių. Tai reiškia, kad žmogaus ir mikrobų sistemoje mikrobų genų skaičius gali būti milijonu didesnis. Vadinasi, galutinį vaidmenį žmogaus sveikatai mikrobų genai atlieka sąveikoje su žmogaus organizmu [41]. Taigi žmogaus mikrobiomos pusiausvyros suardymas gali sutrikdyti normalią imuninės sistemos veiklą ir būti daugelio ligų priežastimi.
1.2. Bakterijų rezistentiškumas
Nuo Alexander Fleming penicilino atradimo 1920 metų pabaigoje, antibiotikai padarė revoliuciją medicinos srityje. Jie kasmet išgelbėja milijonus gyvybių, sumažina daugelių pacientų skausmus bei naudojami profilaktiškai infekcinių ligų prevencijai. Tačiau šiomis dienomis antibiotikai nebėra veiksmingi prieš daugelį paprasčiausių infekcijų [23]. Siekiant gilinti pacientų ir sveikatos priežiūros specialistų žinias apie atsparumą antibiotikams, kiekvienais metais lapkričio 18 dieną yra minima Europos informuotumo apie antibiotikus diena [42]. Tuo metu, kada mes pradedame suprasti savo mikrobiomą, mokslininkai vis labiau kelia susirūpinimą, kad mūsų veikla gali sutrikdyti šią stabilią sistemą [12]. Viena iš priežasčių yra didėjantis bakterijų rezistentiškumas antibiotikų preparatams. Atsparumas antibiotikams vystosi, kai bakterijos yra veikiamos nepakankamo stiprumo ir kiekio preparatų dozėmis, kurios, vietoj jų nužudymo, leidžia plėtoti genetinį atsparumą prieš antibiotikus. Antibiotikai taip pat sunaikina naudingąsias žmogaus
13 mikrobiomos bakterijas, sukelia normalios mikrobiomos sudėties praradimą bei pašalina būtinus organizmo trigerius, reikalingus normaliam imuninės sistemos vystymuisi. Taip pat mūsų organizmo daugiafunkciniai gerieji mikroorganizmai gali virsti patogeniniais, įvykus imuninės sistemos pokyčiams [13]. Dėl šių priežasčių nepakankamai vystosi imuninė sistema, kuri gali paskatinti autoimuninių ligų atsiradimą [14]. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) 2014 m. balandžio mėn. išleistoje ataskaitoje pareiškė, kad atsparumas antibiotikams yra ,,rimta grėsmė, kuri nebėra prognozė ateičiai, tai vyksta dabar, kiekviename pasaulio regione, ir gali paveikti visus bet kokio amžiaus ar šalies gyventojus‘‘. Pranešime teigiama, kad atsparumas antibiotikams šiuo metu yra didžiausia grėsmė visuomenės sveikatai [43]. Taigi galime teigti, kad didėjantis bakterijų rezistentiškumas antibiotikams didina infekcinių susirgimų riziką, mažina antibakterinių preparatų veiksmingumą bei yra reali grėsmė mūsų pasaulio bendruomenės sveikatai ir gerovei.
1.3. Alveolinės ataugos kaulo uždegimo paplitimas
Alveolinės ataugos kaulo uždegimas (AAKU) yra viena dažniausių pooperacinių komplikacijų, kurios paplitimas padidėja po apatinio žandikaulio trečiųjų krūminių dantų pašalinimo. Šios ligos pagrindinė klinika yra didelis skausmas trečią pooperacinę dieną išrauto danties srityje, kas įtakoja prastesnę pacientų gyvenimo kokybę [49]. Taikant įprastinį dantų traukimą, alveolinės ataugos kaulo uždegimo dažnis svyruoja nuo 0,5-5%. Tačiau šios vertės ženkliai padidėja (1-45%) atliekant trečiųjų krūminių dantų šalinimą. Tek M. ir kiti bendraautoriai 2014 m. nustatė 15% alveolinės ataugos kaulo uždegimo paplitimą atliekant trečiųjų a/ž krūminių dantų šalinimą [35]. Tačiau Rodriguezas Perezas ir kiti 2013 m. nustatė 10% alveolinės ataugos kaulo uždegimo atvejų (26).
Requena-Calla ir bendraautoriai atliko tyrimą su dviem pacientų grupėmis, siekiant nustatyti chlorheksidino gelio aplikacijos poveikį chirurginėje kišenėje. Nustatytas 2,5% paplitimas eksperimentinėje grupėje ir 5%- kontrolinėje placebo grupėje. Panašų tyrimą atliko Sridhar ir kiti, kurie pastebėjo 4% alveolinės ataugos kaulo uždegimo dažnį (8% kontrolinėje grupėje) [21]. Taigi AAKU yra dažna pooperacinė komplikacija, kurios paplitimas, autorių teigimu [21,26,35,49], priklauso nuo instrumentų tinkamo paruošimo operacijai, griežtų antiseptikos priemonių laikymosi bei užtikrinto bendro gydymo įstaigos biologinio saugumo.
1.4. Antibakterinė profilaktika apatinio žandikaulio trečiųjų krūminių dantų chirurgijoje
Apatinio žandikaulio retinuotų ar pusiau išdygusių trečiųjų krūminių dantų šalinimas yra viena labiausiai paplitusių procedūrų burnos, veido ir žandikaulių chirurgijoje [25]. Pagrindinė
14 problema yra šių dantų sutrikęs dygimas. Tai sukelia mechaninė obstrukcija, kuri sąlygoja dantų užsilaikymą žandikaulyje. Šių dantų konservatyvus gydymas negalimas dėl nepalankios anatomijos. Be to, šiuos dantis dažnai pažeidžia perikoronitas, antrinis kariesas. Todėl retinuotų trečiųjų krūminių dantų pašalinimas išlieka auksiniu standartu [48]. Esant idealiai situacijai, danties ar jo šaknies pašalinimas yra neskausmingas, aplinkiniai minkštieji audiniai traumuojami minimaliai. Sėkmingas danties pašalinimas yra paremtas pagrindiniais chirurginės procedūros principais [1]. Nepaisant žinių ir supratimo, komplikacijos vis dar atsiranda, nors, tiesa, jų skaičius nėra didelis. Klinikinėje burnos chirurgijos praktikoje antibiotikai kartais skiriami užkirsti kelią komplikacijoms [1,2]. Viena dažniausių chirurginių pooperacinių komplikacijų yra bakterinė infekcija. Tai kartais įvyksta neišvengiamai ir gali būti pacientų sunkaus susirgimo priežastimi. Biologiniu požiūriu tai sukelia silpnas pacientų imunitetas, chirurginės srities bei mikroorganizmų disbalansas. Be to, 60 – 95% burnos infekcijos priežastis yra mišrios bakterijos. Burnos bei veido ir žandikaulių chirurgai antibiotikų profilaktiką dažnai naudoja sumažinti pooperacinių komplikacijų riziką bei pagerinti žaizdų gijimą [23]. Statistika rodo, kad visame pasaulyje maždaug pusė visų antibiotikų receptų ligoninėse yra skiriama žmonėms, kuriems nėra jokių infekcijos rizikos požymių. Dalį šio netinkamo skyrimo atlieka dantų priežiūros specialistai. Be to, literatūroje taip pat atskleidžiama, kad antibiotikai yra kartais naudojami kaip ,,vaistai nuo baimės“, siekiant paslėpti gydytojų neapdairumą bei klaidas, pasitaikančias chirurginių procedūrų metu [22]. Taigi antibiotikų profilaktika yra dažna gydytojų praktika, taikoma burnos, veido ir žandikaulių chirurgijoje, siekiant sumažinti pooperacinių komplikacijų riziką.
1.5. Antibakterinės profilaktikos skyrimo valdymas
Antibakterinio preparato ir jo dozės pasirinkimas, intervencijos sudėtingumas bei gydytojo patirtis, paciento bendra būklė – tai veiksniai, kurie apima antibiotikų/antibakterinių preparatų skyrimo valdymą bei gali turėti įtakos šių preparatų suvartojimui [45]. Antibakterinių preparatų profilaktikos rekomendacijos yra svarbi pagalba gydytojui, tačiau išskirtiniais atvejais jos neturėtų apriboti gydytojo apsisprendimo. Rekomendacijose turėtų būti nurodytas rekomenduojamo antibakterinio preparato pavadinimas ir paros dozė bei profilaktikos indikacijos [46].
2015 m. P. Rodanant ir kiti, tyrimo metu įvertinus 34 mokslines publikacijas, nustatė, kad šalinant apatinio žandikaulio trečiuosius krūminius dantis, dažniausiai antibiotikų profilaktikai naudojami preparatai yra šie: amoksicilinas (31.58%), amoksicilinas su klavulano rūgštimi (23.68%), klindamicinas ir į tyrimą įtrauktas antibakterinis preparatas metronidazolis sudarė
15 (7.89%) [24]. María-Iciar Arteagoitia ir kitų tyrimas nustatė amoksicilino 55% ir amoksicilino su klavulano rūgštimi 45% naudojimo paplitimą [25].
Fernando Iglesias-Martín su bendraautoriais 2014 metais atliko tyrimą su 546 pacientais, siekiant išsiaiškinti dviejų skirtingų antibiotikų veiksmingumą, užkertant kelią pooperacinėms komplikacijoms. 257 iš jų buvo paskirta amoksicilino su klavulano rūgštimi 875/125mg profilaktika kas 8 valandas 7 dienas, o 289 pacientų nurodyta vartoti amoksiciliną 1000 mg tokiu pačiu režimu. Tyrimo rezultatai neparodė statistiškai reikšmingo skirtumo tarp dviejų preparatų mažinant karščiavimą (1.46; 0.73; >0,05) bei pūliavimą (0.91 1.46; >0,05). Vertinant dviejų skirtingų preparatų veiksmingumą, mažinat pooperacinių komplikacijų riziką po retinuotų apatinio žandikaulio trečiųjų krūminių dantų šalinimo, reikšmingo skirtumo nepastebėta. Tiesa, amoksicilinas su klavulano rūgštimi demonstravo didesnius virškinimo sutrikimo rodiklius (5.49; 0.55 ; <0.05) [43]. Po metų panašūs rezultatai buvo gauti P. Xue ir bendraautorių, lyginant amoksicilino 500 mg ir klindamicino 300 mg preparatus [39].
2014 metais V. Crincoli su bendraautoriais nustatė, kad naudojant antibiotikų profilaktiką, turėtų būti atsižvelgta į šiuos faktorius: šalinimo sudėtingumą, kortikotomijos poreikį, dantų ilgį bei jo padėtį kaule [27]. P. Rodanant ir kiti po metų patvirtino, kad operacijos trukmė, žaizdos dydis bei danties pašalinimo sunkumo laipsnis gali būti svarbūs veiksniai, įtakojantys pooperacinių komplikacijų pasireiškimą [24].
K.C. Ndukwe ir kiti atliko tyrimą su 135 pacientais ir 3 tyrimo grupėmis: 1) 875/125 mg amoksicilino su klavulano rūgštimi dozė prieš operaciją ir 500/125mg- po operacijos kas 12h 5 dienas; 2) 875/125 mg amoksicilino su klavulano rūgštimi vienkartinė dozė prieš operaciją, 3) vienkartinė dozė prieš operaciją – levofloxacin 1000 mg. Tyrimo tikslas buvo nustatyti amoksicilino su klavulano rūgštimi vartojimo prieš ir po operacijos sąryšį bei veiksmingumą. Rezultatai neparodė didelio skirtumo tarp pacientų, kurie naudojo vienkartinę dozę prieš operaciją ir tarp tų, kurie vartojo prieš ir po operacijos [55]. Šią studiją taip pat patvirtina ir ankstesni L. L. Jose ir G. Monaco tyrimai [28, 29].
Vienas iš veiksnių, turinčių įtakos pooperacinių komplikacijų atsiradimui, yra gydytojo chirurginė patirtis. Keletas studijų parodė neigiamą koreliaciją tarp gydytojų chirurginės patirties bei pooperacinių komplikacijų. Eshghpour ir bendraautorių tyrimas 2013 m. parodė, kad alveolinės ataugos kaulo uždegimo dažnis mažėja pacientų grupėje, kurie patyrė trumpesnį apatinio žandikaulio trečiųjų krūminių dantų šalinimo operacinį laiką - iki 8,24 min (46). Taip pat Santana ir kiti nustatė, kad geriausi rezultatai, siekiant kuo labiau sumažinti pooperacinį skausmą, dantų griežimą, uždegimo bei išsižiojimo sutrikimą, buvo pasiekti tada, kai operacinis laikas svyravo nuo 0-17 min (47). Taip pat, remiantis tyrimų duomenimis, yra žinoma, kad nepakankama gydytojo
16 patirtis gali lemti didesnes minkštųjų audinių incizijas, operacijos trukmę, didesnę kaulo preparaciją, kas sukelia didesnę pooperacinių komplikacijų atsiradimo riziką [5,16,46,47].
Atliekant chirurginę intervenciją, taip pat svarbu įvertinti paciento sveikatos būklę bei antibiotkų profilaktikos poreikį padidintos rizikos pacientams. Remiantis Pasaulio higienos instituto rekomendacijomis, 2013 m. buvo sudarytas antibakterinės profilaktikos protokolas padidintos rizikos pacientų grupei:
1. Prieš visas operacijas antibiotikų/antibakterinė profilaktika skiriama sergant ŽIV (AIDS), onkologine liga, įgimta ar įgyta imunodeficitine liga.
2. Pacientams, kurie serga reumatu, implantuoti širdies vožtuvai, kraujagyslių protezai ar serga kitomis širdies ligomis, septinio endokardito profilaktikai antibakteriniai preparatai skiriami prieš visas operacijas.
3. Pacientams, turintiems inkstų funkcijos nepakankamumą ar atliekamos dializės, antibakteriniai preparatai skiriami atsižvelgus į glomerulų filtracijos greitį.
4. Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, reikia sureguliuoti gliukozės kiekį. Turintiems didesnį gliukozės kiekį, profilaktika skiriama prieš visas operacijas [30].
Taigi antibakterinių preparatų skyrimas, atliekant apatinio žandikaulio retinuotų ar pusiau išdygusių trečiųjų krūminių dantų šalinimą, yra vis dar prieštaringai vertinama tema. Nustatyta, kad gydytojo patirtis, tinkamas preparatas ir dozė, paciento priešoperacinė būklė bei operacijos sudėtingumas, atliekant AŽTKD šalinimą, gali turėti įtakos infekcijos paplitimo rizikai. Visgi šiomis dienomis antimikrobinio atsparumo mažinimas yra svarbiausias antibakterinių preparatų skyrimo valdymo elementas.
1.6. Antimikrobinės profilaktikos veiksmingumas
Antibiotikų profilaktikos veiksmingumas, užkertant kelią komplikacijoms po apatinio žandikaulio retinuotų ar pusiau išdygusių trečiųjų krūminių dantų pašalinimo, yra prieštaringas. Dalis gydytojų teigia, jog profilaktika veiksminga, kita dalis šiuos teiginius neigia.
P. Xue ir kiti atliko tyrimą su 192 pacientais, kuriems buvo vertinti pooperaciniai rodikliai, tokie kaip: skausmas, išsižiojimas, žaizdos gijimas po operacinio dantų šalinimo su osteotomija. Sudarytos dvi tyrimo grupės: 1) pacientai vartojo Amoxicillin 500 mg 1h prieš operaciją ir tris kartus per dieną 3 dienas po operacijos, o jeigu alergiški amoksicilinui- paskirtas klindamicinas 300 mg. 2) pacientai, kuriems tokiu pačiu režimu paskirtas placebas. Rezultatai: 1 grupėje nustatyta 4 atvejai, kuriems pasireiškė alveolinės ataugos kaulo uždegimas ir 2 atvejams nustatyta žaizdos infekcija, o 2 grupėje 6 pacientams pasireiškė alveolinės ataugos kaulo uždegimas ir dviem
17 atvejams- žaizdos infekcija. Tyrimo autoriai padarė išvadas, kad atliekant a/ž trečiųjų krūminių dantų šalinimą, antibiotikų profilaktika nesumažina pooperacinio skausmo, nepagerina žaizdos gijimo ar riboto išsižiojimo, taip pat neapsaugo nuo uždegiminių komplikacijų. Antibiotikų profilaktika nėra rekomenduojama visais atvejais, šalinant trečiuosius krūminius dantis [40].
Panašius rezultatus nustatė 2015 m. Iciar Arteagoitia ir kiti [7] gydomų asmenų grupėje naudoję amoksiciliną su klavulano rūgštimi 2000mg /125mg. 2h prieš procedūrą ir 2 kartus per dieną, 4 dienas- po procedūros. Vertinant rezultatus, nustatyti reikšmingi keturi kintamieji: intraoralinė edema, maksimalus pooperacinis išsižiojimas, skausmas palpuojant intraoraliai ir ekstraoraliai. Infekcija kontrolinėje grupėje nustatyta 5 asmenims, eksperimentinėje – dviem. Taip pat nustatytas mažesnis infekcijos paplitimas lyginant su ankstesniais tyrimais (8.62%): Pasupathy ir kiti- 10.33% [31], López-Cedrun ir kiti- 12.5% [32], Bezerra ir kiti – 11,76% [33]. Šių tyrimų rezultatus pagrindžia daugelis kitų panašių tyrimų, kurių metu vertintas a/ž trečiųjų krūminių dantų šalinimo pooperacinių komplikacijų dažnis [27,34,36, 37, 38].
A. M. Calvo ir kiti 2012 m. atliko tyrimą, kuriame dalyvavo 110 savanorių- 67 moterys bei 43 vyrai, kurių amžius- 22,5 +- 5,5. Visiems pacientams buvo atlikta a/ž trečiųjų krūminių dantų šalinimo procedūra su osteotomija, nenaudojant antibiotikų profilaktikos. Nebuvo pastebėta reikšmingo skirtumo tarp pacientų, kuriems buvo atliekama vieno ar kuriems dviejų dantų šalinimas, procedūros trukmės, vietinio anestetiko naudojimo rūšies bei skausmo malšinimo medikamentų naudojimo. Šiame tyrime nepasitaikė nė vienos pooperacinės infekcijos. Taip pat nenustatyta statistinio skirtumo tarp prieš ir pooperacinių hemodinaminių parametrų skaičiavimo, žaizdos kraujavimo, išsižiojimo, kūno temperatūros ar kitų faktorių, nurodančių vietinės infekcijos pasireiškimą [5].
Taigi galime teigti, kad komplikacijų paplitimas po šių procedūrų yra per mažas (2%), kad pateisintų nusistovėjusį požiūrį į antibiotikų/antibakterinių preparatų besąlyginį taikymą profilaktikai. Tačiau tenka pripažinti, kad sprendimas naudoti antibiotikų/antibakterinių preparatų profilaktiką ne visada remiasi moksliniais nustatytais kriterijais. Pacientų ankstesnė patirtis, įsitikinimai, išankstinis nusistatymas bei lūkesčiai gali įtakoti gydytojų odontologų bei veido ir žandikaulių chirurgų sprendimus dėl antibiotikų profilaktikos. Teisinė atsakomybė taip pat gali įtakoti gydytojų sprendimus, nes nėra pripažinto vieno PSO protokolo. Dėl visų šių priežasčių reikalingi papildomi nauji moksliniai tyrimai, siekiant įvertinti antibiotikų profilaktikos tinkamiausią režimą bei galimus šalutinius poveikius, antibiotikų profilaktikos efektyvumą, nustatyti, kada antibiotikų profilaktika laikoma būtina atliekant operacinį apatinio žandikaulio trečiųjų krūminių dantų šalinimą.
18
1.7. Burnos antiseptinė priežiūra
Chlorheksidino digliukonatas (CHX) yra dažniausiai naudojama vietinė antimikrobinė medžiaga odontologijoje. CHX veikia gram-teigiamų ir gram-neigiamų anaerobinių ir aerobinių mikroorganizmų membraną ją suardydamas. Naudojant CHX, atsparumas ir patogenų atranka nebuvo įrodyta. Neigiamas chlorheksidino poveikis minimalus, gali sukelti alergines reakcijas, dantų spalvos pasikeitimą bei gleivinės ir skonio pokyčius [3]. Atliekant apatinio žandikaulio trečiųjų krūminių dantų šalinimą, daugiausiai tyrimų atlikta naudojant chlorheksidiną prevencijai prieš alveolinės ataugos kaulo uždegimą.
J. Rubio-Pala ir kiti 2015 m. tyrimo metu įvertino bioadhesinio chlorheksidino 0,2% gelio efektyvumą, naudojant alveolito prevencijai po trečiųjų a/ž krūminių dantų pašalinimo bei tokių rizikos faktorių kaip kontraceptikų vartojimo ar rūkymo įtaką. Buvo nustatytas 22,22% chlorheksidino gelio veiksmingumas alveolito prevencijai, tačiau ši grupė nebuvo statistiškai reikšminga. Be to, nenustatyta didelio skirtumo tarp moterų vartojančių kontraceptikus ir rūkančių pacientų bei CHX įtakos pooperaciniam skausmui [15].
Ankstesniuose tyrimuose Haraji ir kiti nustatė 65,4% pooperacinių komplikacijų sumažėjimą naudojant chlorheksidino gelį. Taip pat nustatyta teigiama koreliacija tarp pooperacinio skausmo lyginant eksperimentinę su placebo grupe [16]. Torres-Lagares su bendraautoriais nustatė 57.15% alveolito rizikos sumažėjimą pacientams, turintiems kraujavimo sutrikimų [18]. Mažesnės koncentracijos CHX (0,2) gelio taikymas gali įtakoti santykinai stabilų vienasluoksnį CHX ant gleivinės paviršiaus, kai tuo tarpu naudojant didesnės koncentracijos gelį, jo perteklius greitai išsiskiria [17]. 2012 m. atliktos dvi skirtingos Cochrane ir Yengopal bei jų bendraautorių meta-analizės, vertinusios chlorheksidino gelio ir skalavimų naudojimą mažinant pooperacinių komplikacijų riziką po apatinio žandikaulio trečiųjų krūminių dantų šalinimo, parodė prieštaringus rezultatus. Tačiau nustatyta, kad skalavimas chlorheksidinu prieš operaciją ir keletą dienų po operacijos sumažina alevolinės ataugos kaulo uždegimo riziką [19,20], o chlorheksidino gelis sumažina mikrobų populiaciją ir slopina pūlingo uždegimo mediatorių išsiskyrimą operuojamoje srityje [21]. Taigi chlorheksidino veiksmingumas, mažinant skausmą bei infekcijos riziką, nėra vienareikšmiškai apibrėžiamas. Autorių tyrimai išsiskyrė, tačiau dauguma rezultatų parodė teigiamą poveikį naudojant chlorheksidino intraelvolines aplikacijas bei skalavimą. Vis dėl to chlorheksidino naudojimas turėtų būti tinkamai įvertintas, atsižvelgiant į klinikinę situaciją.
19
2. MEDŽIAGA IR METODAI
2.1. Imties dydžio nustatymas
Paprastai mus dominančių požymių pasiskirstymas generalinėje aibėje (populiacijoje) nėra žinomas ir norint tai nustatyti, reikėtų ištirti visus generalinės aibės elementus, o tai padaryti labai sunku arba net neįmanoma, todėl dažniausiai dirbama su populiacijos poaibiu – imtimi [50]. Imties parinkimas yra vienas iš svarbiausių statistinės analizės etapų, nes nuo imties duomenų priklauso analizės rezultatai. Šiame tyrime imties dydžiui apskaičiuoti taikoma formulė:
𝑛 = 𝑧 𝛼2 2 ∙ 𝑆2 ∆2 , 𝑠 = √𝑝 ∙ (100 − 𝑝) n – imties dydis;
s – imties vidutinis kvadratinis nuokrypis;
p – bandomojo tyrimo metu nustatytas kokybinis rodiklis; 𝑧𝛼
2– standartinio normaliojo skirstinio 𝛼 lygmens kritinė reikšmė; Δ - atrankos paklaida.
Pasirinkta netikimybinė patogumo imtis. Tyrime apklausti Lietuvoje dirbantys gydytojai odontologai specialistai, veido ir žandikaulių chirurgai bei burnos/veido ir žandikaulių chirurgijos rezidentai. Fiksuojant atrankos tyrimo tikslumą Δ = 10 %; reikšmingumo lygmenį 𝛼 = 0.05; kokybinį tyrimo rodiklį p = 50 %; pasikliovimo lygmens standartizuotą reikšmę 𝑧𝛼
2 = 𝑧 0,05
2 = 1,96; Rekomenduojamas tyrimo imties dydis lygus:
𝑛 =
1,962 ∙(√50∙(100−50))2102
≈
96Atlikus skaičiavimus nustatyta, kad rekomenduojama tyrimo imtis turi būti ne mažesnė nei 96 respondentai.
2.2. Tiriamųjų atranka
Tyrimui vykdyti buvo gautas leidimas iš LSMU Bioetikos centro (Nr. ) (1 priedas). Tyrimas buvo vykdomas nuo 2016 m. gruodžio mėn. iki 2017 m. vasario mėn. Apklausoje dalyvavo 103 gydytojai: burnos, veido ir žandikaulių chirurgai, periodontologai, burnos chirurgai, veido ir žandikaulių chirurgai bei burnos, veido ir žandikaulių chirurgijos rezidentai. Tiriamieji
20 buvo atrenkami vadovaujantis Lietuvos Respublikos odontologų rūmų pateiktu licencijuotų gydytojų specialistų sąrašu (http://info.odontologurumai.lt), Kauno klinikų veido ir žandikaulių
chirurgijos klinikos bei Vilniaus universiteto ligoninės Žalgirio klinikos burnos, veido ir žandikaulių chirurgijos centro informacija. Apklausos išsiųstos internetu arba tiesiogiai įteiktos gydytojams specialistams ir rezidentams. Anketa anoniminė, ją sudaro 15 klausimų. Klausimai buvo suskirstyti į 5 grupes: 1) asmeninė informacija, 2) chirurginė patirtis, 3) antibiotikai/antibakteriniai preparatai, 4) antibiotikų skyrimas, 5) burnos antiseptinė ir pooperacinė priežiūra.
2.3. Tyrimo metu naudoti statistiniai metodai
Tyrimo metu, priklausomai nuo turimų duomenų tipo, naudojami skirtingi statistiniai
kriterijai. Tyrime naudojamų statistinių kriterijų apibendrinimas pateikiamas 1 lentelėje. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant IBM SPSS Statistics 17 programą.
Lentelė Nr. 1. Tyrime naudoti statistiniai kriterijai
Statistinis kriterijus Taikymo sritis
Dažnių lentelės ir stulpelinės diagramos
Tiriamų klausimų apibendrinimas ir procentinis respondentų pasiskirstymas.
Chi-kvadrat kriterijus
Kontingencijos lentelių sudarymas ir ryšių nustatymas tarp metų, kada įgyta gydytojo specialisto kvalifikacija (rezidentų- kada įstojo į rezidentūrą), specializacijos, chirurginės patirties ir antibiotikų/antibakterinių preparatų, burnos antiseptinių priemonių pasirinkimo ir skyrimo.
21
3. REZULTATAI
Vykdant tyrimą buvo išsiųstos internetu arba tiesiogiai įteiktos 189 anketos gydytojams
burnos chirurgams, periodontologams, burnos/veido ir žandikaulių chirurgijos rezidentams, veido ir žandikaulių chirurgams bei burnos, veido ir žandikaulių chirurgams, iš kurių užpildytos 103 (54,5%). Todėl analizė atlikta remiantis 103 kokybiškai užpildytomis anketomis.
3.1. Asmeninė informacija
Vidutinis respondentų amžius buvo 34 metai (intervalas: nuo 24 iki 59 m.). Gydytojo
specialisto kvalifikacijos įgijimo arba gydytojų burnos/veido ir žandikaulių chirurgijos rezidentų įstojimo metai svyravo tarp 1987 ir 2016. 24,3% tyrime dalyvavusių respondentų gydytojo specialisto kvalifikaciją įgijo anksčiau nei 2006 metais, 36,9% specializaciją įgijo tarp 2006 ir 2011 metų, o gydytojo specialisto kvalifikaciją įgijo ar įstojo į burnos/veido ir žandikaulių rezidentūrą po 2011 metų – 38,9% tyrime dalyvavusių respondentų. Apklausoje dalyvavo 17 gydytojų baigusiųjų ar besimokančių Vilniaus universitete ir 86 gydytojų iš Lietuvos sveikatos mokslų universiteto. Daugiausiai apklausoje dalyvavo gydytojų burnos chirurgų- 44 (42,7%); periodontologų- 27 (26,2%); burnos/veido ir žandikaulių chirurgijos rezidentų- 23 (22,3%); veido ir žandikaulių chirurgų- 5 (4,9%) bei 4 (3,9%) burnos, veido ir žandikaulių chirurgai (1 pav.).
1 pav. Respondentų atsakymų į klausimą ,,Išsilavinimas“ dažnis.
3.2. Chirurginė patirtis
Šioje grupėje buvo užduotas klausimas, siekiant išsiaiškinti gydytojų chirurginę patirtį šalinant retinuotus ar pusiau išdygusius apatinio žandikaulių trečiuosius krūminius dantis per vieno mėnesio laikotarpį. Iš visų apklausoje dalyvavusių gydytojų 95,2 % atlieka AŽTKD šalinimą.
42,7% 26,2% 4,9% 22,3% 3,9% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Pro ce n ta i Burnos chirurgas Periodontologas
Veido ir žandikaulių chirurgas Burnos/veido ir žandikaulių chirurgijos rezidentas Burnos, veido ir žandikaulių chirurgas
22 Daugiau negu 20 AŽTKD šalinimų per mėnesį atlieka 59,2%, tuo tarpu 4,8% apklaustųjų visai neatlieka šios procedūros (visi iš jų gydytojai periodontologai). 1-5 retinuotų ar pusiau išdygusių AŽTKD šalinimą atlieka 7,8% apklaustųjų, o 28,2% respondentų pašalina tarp 6-20 dantų per mėnesį (2pav.). Tiesa, nenustatyta statistiškai reikšminga koreliacija vertinant gydytojų chirurginę patirtį su sekančiomis klausimų grupėmis apie antibiotikų/antibakterinių preparatų pasirinkimą bei jų vartojimo paskyrimus pacientams. Tačiau nepakankama gydytojo patirtis gali lemti didesnę chirurginę intervenciją atliekant retinuotų ar pusiau išdygusių AŽTKD šalinimą, kas gali padidinti pooperacinių komplikacijų atsiradimo riziką [5,16,46,47].
2 pav. Respondentų atsakymų į klausimą ,,Chirurginė patirtis“ dažnis.
Kitos klausimų grupės vertintos pagal gydytojų, atliekančių AŽTKD šalinimą, skaičių.
3.3. Antibiotikai/antibakteriniai preparatai
Trečioje klausimų grupėje užduoti klausimai, norint išsiaiškinti gydytojų praktiką, renkantis pirmojo ir antrojo pasirinkimo antibiotiką/antibakterinį preparatą bei jo naudojamą kiekį. Dažniausiai naudojamas pirmojo pasirinkimo antibiotikas yra amoksicilino aktyviąją sudedamąją dalį turintys 1000 mg preparatai (57,1%). 31,6% apklaustųjų renkasi 500 mg amoksicilino preparatus, o 11,3% gydytojų pirmo pasirinkimo antibiotikas yra 1000 mg amoksicilino su klavulano rūgštimi turintys preparatai. Vertinant gydytojų chirurginę patirtį ir pirmojo pasirinkimo antibiotiką/antibakterinį preparatą, nenustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp tiriamųjų (p=>0,05), tačiau nustatyti statistiškai reikšmingi duomenys tarp gydytojų specializacijos ir pirmojo pasirinkimo preparatų – 86,9% burnos/veido ir žandikaulių chirurgijos rezidentų renkasi 1000 mg amoksiciliną, o kitų specializacijų gydytojų pirmojo pasirinkimo preparatai pasiskirstė tolygiai -(p=0,012<0,05). Iš 23 burnos/veido ir žandikaulių chirurgijos rezidentų 20 pasirinko 1000 mg amoksicilino preparatą bei nei vienas iš jų kaip pirmo pasirinkimo antibiotiko nenaudoja amoksicilino su klavulano rūgštimi 1000 mg.
7,8% 28,2% 59,2% 4,9% 0% 20% 40% 60% 80% 100% P ro centai 1-5 dantys 6-20 dantų >20 dantų nešalinu
23
3 pav. Respondentų atsakymų į klausimą ,,Pirmojo pasirinkimo antibiotikas/antibakterinis
preparatas“ dažnis.
Kaip matyti iš 4 pav., dažniausiai naudojamas antrojo pasirinkimo antibiotikas yra klindamicino aktyviąją sudedamąją dalį turintys preparatai (pvz. Dalacin C® 300 mg). Šį preparatą pasirinko 73 respondentai (74,5%). 9,1% gydytojų antrojo pasirinkimo antibakterinis preparatas – metronidazolis (pvz. Efloran C® 400 mg), 4,1% renkasi 500 mg linkomiciną, 6,1% - 500 mg cefuroksimą, 4,1% - 1000 mg Amoksiklav preparatą, 2,1% gydytojų renkasi 500 mg klaritromiciną, 500 mg azitromiciną ir 400 mg eritromiciną. Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys vertinant metus kada gydytojai įgijo specialisto kvalifikaciją (rezidentų- kada įstojo į rezidentūrą) ir antro pasirinkimo antibiotiko/antibakterinio preparatų (p=0,028<0,05).
4 pav. Respondentų atsakymų į klausimą ,,Antrojo pasirinkimo antibiotikas/antibakterinis
preparatas“ dažnis. 74,5% 9,1% 6,1% 4,1% 2,1 4,1% Klindamicinas 300 mg Metronidazolis 400 mg Cefuroksimas 500 mg Linkomicinas 500 mg Amoksicilinas ir klavulano rūgštis 1000 mg Kiti (azitromicinas, klaritromicinas, eritromicinas) 31,6% 57,1% 11,3% Amoksicilinas 500 mg Amoksicilinas 1000 mg Amoksicilinas ir klavulano rūgštis 1000 mg
24
3.4. Antibiotikų/antibakterinių preparatų skyrimas
Analizuojant kitą klausimų grupę buvo norima patikrinti respondentų praktiką apie antibiotikų/antibakterinių preparatų skyrimą taikant operacinį retinuotų ar pusiau išdygusių a/ž trečiųjų krūminių dantų šalinimą atliekant gleivinės - antkaulio lopo atkėlimą ir kortikotomiją, antru atveju atliekant tik gleivinės- antkaulio lopo atkėlimą (2 lentelė) bei preparatų skyrimą padidintos rizikos grupės pacientams (3 lentelė). Išanalizavus anketoje pateiktus duomenis, buvo nustatyta, kad 22 (22,4%) gydytojai nenaudoja antibiotikų/antibakterinės profilaktikos nei atliekant gleivinės- antkaulio lopo atkėlimą ir kortikotomiją nei operacijos metu, kada atliekamas tik gleivinės - antkaulio lopo atkėlimas. Antibiotikų/antibakterinių preparatų profilaktiką skiria visada taikant operacinį a/ž trečiųjų krūminių dantų šalinimą atliekant gleivinės - antkaulio lopo atkėlimą ir kortikotomiją 77,6% respondentų, iš kurių 3,95% preparatus skiria tik prieš procedūrą, 67,1% tik po operacijos ir 28.95% - prieš ir po operacijos. Kai atliekamas dantų rovimas naudojant tik gleivinės - antkaulio lopo atkėlimą, tik 22,4% gydytojų naudoją antibakterinę profilaktiką, iš kurių 22,7% prieš operaciją, 68% - po operacijos ir tik 9% prieš ir po. Vertinant gydytojų specializaciją ir jų taikomą praktiką skiriant antibiotikų/antibakterinių preparatų profilaktiką atliekant AŽTKD šalinimą naudojant tik gleivinės- antkaulio lopo atkėlimą, nuomonės išsiskyrė. 77,5% gydytojų antibiotikų/antibakterinės profilaktikos nenaudoja, o 15,3% gydytojų iš kurių 58,9% burnos chirurgų - taiko po operacijos. Šie duomenys yra statistiškai reikšmingi (p=0,044<0,05).
Lentelė Nr.2. Gydytojų atsakymų į klausimus ,,Antibiotikų/antibakterinių preparatų skyrimas atliekant gleivinės - antkaulio lopo atkėlimą, kortikotomiją ir atliekant tik gleivinės - antkaulio lopo atkėlimą” dažnis. Antibiotikų/antibakterinės profilaktikos skyrimas (%) Procedūra Ne Taip; prieš operaciją Taip; po operacijos Taip; prieš ir po operacijos Atliekamas gleivinės - antkaulio lopo atkėlimas
ir kortikotomija
22,4 3,95 67,1 28,95
Atliekamas tik gleivinės - antkaulio lopo atkėlimas
77,6 22,7 68 9
Antibakterinę profilaktiką padidintos rizikos pacientų grupei, priklausomai nuo būklės, skiria visi tyrime dalyvavę gydytojai, atliekantys retinuotų ar pusiau išdygusių AŽTKD šalinimą. 91,8% skiria esant įgimtai ar įgytai imunodeficitinei ligai, 78,6% - reumato atveju, 89,8% skiria
25 pacientams turintiems kraujagyslių protezus ir 72,4% respondentų antibakterinę profilaktiką taiko cukriniu diabetu sergantiems asmenims. Taip pat padidintos rizikos būklės buvo įvardytos: osteoporozė, periostitas, endokarditas, periokoronaritas, parodontozė ir transplantacijų pacientai, tačiau šiais atvejais preparatus skiria tik 1-3,1% gydytojų. Dažniausiai antibiotikų/antibakterinių preparatų profilaktika padidintos rizikos grupės pacientams skiriama prieš ir po operacijos – 88,7% atvejų, 10,2% prieš ir 1% po operacijos.
5 pav. Gydytojų atsakymų į klausimą ,,Antibiotikų/antibakterinių preparatų skyrimas padidintos
rizikos pacientų grupei“ dažnis.
Taikant antibiotikų/antibakterinių preparatų profilaktiką prieš operaciją, medikamentai dažniausiai skiriami 1 h prieš – 77,5% atvejų, 19,4% gydytojų skiria 24 h prieš operaciją, 3% nurodė kitą atsakymą- 2 h prieš operaciją. Taikant profilaktiką po operacijos, 79,8 % respondentų preparatus skiria 3-7 dienoms, 17,3% gydytojų pooperacinė antibakterinė profilaktiką taiko 1-3 dienoms ir tik 2% apklaustųjų paskiria vartoti ilgesnį laikotarpį negu 7 dienos. Paskutinis ,,antibiotikų/antibakterinių preparatų skyrimo“ grupės klausimas buvo apie šių preparatų dozavimą pacientams. 61,2% gydytojų medikamentus paskiria vartoti ryte ir vakare (kas 12 h), o 38,8% skiria ryto-dienos-vakaro vartojimo rėžimą (kas 8 val). Vertinant antibakterinių preparatų skyrimą prieš operaciją ir dozavimą, gydytojų nuomonės išsiskyrė, tačiau jų skirtumai nebuvo statistiškai reikšmingi (atitinkamai: p=0,236 ir p=0,286; >0,05). 95,5% periodontologų, 82,6 % burnos/veido ir žandikaulių chirurgijos rezidentų ir 77,3% burnos chirurgų, antibiotikų/antibakterinių preparatų profilaktiką taiko 3-7 d. po operacijos. Šie duomenys statistiškai reikšmingi (p=0,047<0,05). Taigi vertinant anketinius duomenis, dažniausiai antibiotikų/antibakterinių preparatų profilaktika skiriama 1 h prieš operaciją, 3-7 dienos po operacijos ir ryto-vakaro vartojimo režimas (3 lentelė).
91,8% 78,6% 89,6% 72,4% 3,1% 0 20 40 60 80 100 P roc entai
Įgimta ar įgyta imunodeficitinė liga Reumatas
Kraujagyslių protezai Cukrinis diabetas Kitos
26 Lentelė Nr.3. Antibiotikų/antibakterinių preparatų skyrimo prieš operaciją, po operacijos ir dozavimo procentinis pasiskirstymas tarp skirtingos specializacijos gydytojų.
3.5. Burnos antiseptinė ir pooperacinė priežiūra
Penktoje klausimų grupėje užduoti klausimai, siekiant išsiaiškinti gydytojų praktiką naudojant burnos antiseptinę ir pooperacinę priežiūrą, dažniausiai naudojamas medžiagas. 98% apklaustųjų naudoja burnos antiseptinę priežiūrą, iš kurių 23,7% netaiko antibiotikų/antibakterinės profilaktikos ir naudoja tik antiseptinę pooperacinę priežiūrą. Dažniausiai naudojami skalavimo skysčiai – chlorheksidinas 0,05% (naudoja 33,3% apklaustųjų) ir chlorheksidinas 0,2% (naudoja 35,4% apklaustųjų). 25% respondentų, naudojančių antiseptinę priežiūrą, renkasi 0,1% chlorheksidino skalavimo skystį, 3,1% nurodė kitą – 0,12% koncentracijos chlorheksidiną ir tiek pat apklaustųjų – 3,1% – renkasi tokius skalavimo skysčius, kaip Listerine ar Eludril. Iš visų apklaustųjų, nurodančių burnos skalavimus pacientams, 7,1% gydytojų papildomai naudoja antiseptinio gelio preparatą (6 pav.). Išanalizavus anketinius duomenis, nebuvo nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp burnos antiseptinių priemonių naudojimo, gydytojų specializacijos bei jų chirurginės patirties (p=0,453>0,05).
6 pav. Respondentų atsakymų į klausimą ,,Burnos antiseptinių priemonių naudojimas“ dažnis.
Skyrimas Gydytojai
Prieš operaciją (%) Po operacijos (%) Dozavimas (%) 24h 1h Kitas (2h) 1-3d. 3-7d. > 7d. Rytas-diena-vakaras Rytas-vakaras Burnos chirurgai 18,2 81,8 0 22,7 77,3 0 50 50 Periodontologai 9,1 81,8 9,1 4,5 95,5 0 36,4 63,6
Veido ir žandikaulių chirurgai 20 80 0 40 60 0 20 80
Burnos, veido ir žandikaulių chirurgai 0 100 0 8,7 82,6 8,7 25 75 Burnos/veido ir žandikaulių chirurgijos rezidentai 34,8 60,9 4,3 50 50 0 26,1 73,9 2,1% 33,3% 25% 35,4% 3,1% 3,1% 7,3% 0 10 20 30 40 50 P roc entai Neskiriu Chlorheksidinas 0.05% Chlorheksidinas 0.1% Chlorheksidinas 0.2%
Kita dozė- Chlorheksidinas 0.12% Kitas (Eludril, Listerine)
27 Dažniausiai antiseptinės burnos priemonės naudojamos prieš pat operaciją - 84,5% respondentų, o 7,3% gydytojų antiseptines priemones taiko keletą valandų ar dienų prieš intervenciją. Pooperacinę priežiūrą 7-10 d. po intervencijos taiko 8,3% gydytojų, 3-7 d. – 27,1%, 1-3 d. – 5,1% ir 10,4% apklaustųjų pooperacines burnos antiseptines priemones taiko 10-14 dienų (7 pav., 8 pav.). 67,6% gydytojų burnos antiseptinę priežiūrą taiko ir prieš, ir po operacijos. Nebuvo nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp antiseptinių priemonių taikymo ir gydytojų chirurginės patirties bei išsilavinimo (p=2.86>0.05).
7 pav. Gydytojų atsakymų į klausimą ,,Burnos antispetinių priemonių skyrimas prieš operaciją
(valandos/dienos) ir prieš pat operaciją“ dažnis.
8 pav. Gydytojų atsakymų į klausimą ,,Burnos antiseptinių priemonių skyrimas po operacijos“
dažnis. 5,1% 27,1% 8,3% 10,4% 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 50,0 P roc entai Po operacijos 1-3d. Po operacijos 3-7d. Po operacijos 7-10d. Po operacijos 10-14d. 6,8 80,6 Prieš operaciją (valandos/dienos) Prieš pat operaciją
28
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Pasaulio sveikatos organizacija reikalauja, kad pacientams paskirti
antibiotikai/antibakteriniai preparatai turi atitikti jų klinikinius poreikius, turi būti dozuojami patenkinant jų individualius poreikius trumpiausiu vartojimo laikotarpiu ir mažiausiomis finansinėmis sąnaudomis [8]. Nepakankamas ar besaikis šių preparatų vartojimas gali padidinti nepageidaujamų reakcijų tikimybę, o pernelyg didelis antibiotikų vartojimas gali padidinti bakterijų, atsparių antibiotikų preparatams, skaičių [25].
Nors antibiotikų/antibakterinių preparatų profilaktika yra dažnai naudojama atliekant apatinio žandikaulių retinuotų ar pusiau išdygusių trečiųjų krūminių dantų operacinio šalinimo metu, tačiau vieningos nuomonės dėl jų reikalingumo ir profilaktikos taikymo principų nėra [25, 51, 52].
Antibiotikų/antibakterinių preparatų profilaktiką atliekant AŽTKD operacinį šalinimą taiko 77,6%, o burnos antiseptines priemones naudoja 97,95% apklausoje dalyvavusių gydytojų. Arteagoitia MI ir bendraautorių tyrimai parodė panašų, atitinkamai 83,2% ir 89,45%, gydytojų pasiskirstymą [25].
Šioje apklausoje dažniausiai naudojamas pirmojo pasirinkimo antibiotikas buvo amoksicilino sudedamąją dalį turintys preparatai- 88,7%, iš kurių 57,1% renkasi 1000 mg amoksiciliną, o 31,6% - 500 mg amoksiciliną. Likusieji 11,3% gydytojų naudoja 1000 mg amoksiciliną su klavulano rūgštimi. Apklausoje dalyvavusių gydytojų dažniausias antrojo pasirinkimo antibiotikas/antibakterinis preparatas – klindamicinas (74,5%). Lyginant gautus rezultatus su atliktomis panašiomis gydytojų apklausomis Ispanijoje (amoksicilinas - 58,5%; amoksicilinas su klavulano rūgštimi - 34,5%) [25], Belgijoje (amoksicilinas – 51,1%; amoksicilinas su klavulano rūgštimi – 24%) [53] ir Šveicarijoje (amoksicilinas – 45,7%; amoksicilinas su klavulano rūgštimi – 33,7%) [51], galime teigti, kad vyraujančių preparatų pasiskirstymo tendencija yra panaši.
Vertinant apklausos rezultatus ir mokslinėje literatūroje pateiktus duomenis, gydytojai vieningai pritaria antibiotikų/antibakterinės profilaktikos taikymui padidintos rizikos pacientų grupei [4, 36, 51, 53]. Mokslinėje literatūroje pateikti duomenys [30] sutampa su Lietuvos gydytojų odontologų specialistų, burnos/veido ir žandikaulių chirurgijos rezidentų bei veido ir žandikaulių chirurgų taikoma praktika, naudojant antibakterinę profilaktiką pacientams, sergantiems reumatu, turintiems protezuotus širdies vožtuvus bei pacientams su įgimta ar įgyta imunodeficitine liga. Statistiškai reikšminga priklausomybė tarp gydytojo chirurginės patirties ir antibiotikų/antibakterinių preparatų pasirinkimo nebuvo rasta. Galima tokio rezultato priežastis –
29 per maža tyrimo imtis (n=103), todėl nebuvo galima išgauti tiesinės regresijos modelio, kuris simbolizuotų šių tiriamų objektų priklausomybę. Remiantis tyrimų duomenimis, yra žinoma, kad nepakankama gydytojo patirtis gali lemti didesnes minkštųjų audinių incizijas, operacijos trukmę, didesnę kaulo preparaciją, kas sukelia didesnę pooperacinių komplikacijų atsiradimo riziką [5,16,46,47].
Daniel Vlcek ir kitų tyrimo rezultatai parodė, jog dažniausiai naudojamas skalavimo skystis yra 0,2% ir 0,1% chlorheksidinas (58,2% ir 34,2%) [52]. Šios apklausos rezultatai iš dalies sutampa su užsienio literatūroje pateiktais duomenimis, tačiau Lietuvos gydytojų antras pagal naudojimo dažnį 0,05% chlorheksidinas (33,3%), lyginant su Šveicarijoje 1795 gydytojų pateiktais duomenimis (4,9%), reikšmingai didesnis.
Yengopal V. ir Daly B. nustatė, kad skalavimas chlorheksidinu prieš operaciją ir keletą dienų po operacijos sumažina alveolinės ataugos kaulo uždegimo riziką [19,20]. Antiseptines skalavimo priemones prieš operaciją ir po operacijos taiko 51% apklausoje dalyvavusių gydytojų, iš kurių daugiau nei pusė naudoja 3-7 dieną po operacijos. Nors vertinant antiseptinių burnos
priežiūros priemonių naudojimą, autorių nuomonės išsiskyrė [15, 26, 52], tačiau dauguma rezultatų parodė teigiamą poveikį naudojant chlorheksidino intraelvolines aplikacijas bei skalavimą.
30
5. IŠVADOS
1. Sudaryta anketa leido surinkti duomenis apie Lietuvoje dirbančių gydytojų odontologų specialistų, burnos/veido ir žandikaulių chirurgijos rezidentų bei veido ir žandikaulių chirurgų skiriamą antibakterinę profilaktiką operaciniu būdu šalinant retinuotus ar pusiau išdygusius apatinio žandikaulio trečiuosius krūminius dantis.
2. Didėjantis bakterijų rezistentiškumas antibiotikams didina infekcijų susirgimų riziką, mažina antibakterinių preparatų veiksmingumą. Pagal 2014 metų PSO pateiktą ataskaitą, bakterijų atsparumas antibiotikams yra didelė grėsmė mūsų pasaulio bendruomenės sveikatai ir gerovei.
3. Nenustatytas statistiškai reikšmingas ryšys vertinant gydytojų chirurginę patirtį su antibiotikų/antibakterinių preparatų pasirinkimu bei jų paskyrimu pacientams (p > 0,05). Tačiau vertinant gydytojų specializaciją ir jų taikomą praktiką skiriant antibiotikų/antibakterinių preparatų profilaktiką atliekant AŽTKD šalinimą naudojant tik gleivinės- antkaulio lopo atkėlimą, nuomonės išsiskyrė, o gauti duomenys buvo statistiškai reikšmingi (p=0,044<0,05). Taip pat statistiškai reikšminga koreliacija nustatyta tarp gydytojų specializacijos bei pirmo pasirinkimo antibiotiko (p=0,012<0,05) ir antibiotikų/antibakterinių preparatų vartojimo po operacijos (p=0,047<0,05).
4. Dažniausiai naudojamas pirmojo pasirinkimo antibiotikas yra amoksicilino aktyviąją sudedamąją dalį turintys 1000 mg preparatai. Populiariausias antrojo pasirinkimo antibiotikas/antibakterinis preparatas yra klindamicino aktyviąją sudedamąją dalį turintys preparatai 74,5%). Gydytojai burnos antiseptinei priežiūrai dažniausiai renkasi chlorheksidino skalavimo skysčius (97,5%), iš kurių 68,7% sudaro 0,05% ir 0,2% koncentracijos chlorheksidinas.
5. Studijų autoriai ir apklausos dalyviai vieningai pritaria dėl antibiotikų/antibakterinių preparatų skyrimo padidintos rizikos pacientams sergantiems CD, infekciniu endokarditu, reumatu, turintiems protezuotus širdies vožtuvus. Dauguma gydytojų kasdieninėje praktikoje, atliekant AŽTKD šalinimą, naudoja antibiotikų/antibakterinių preparatų profilaktiką, nors komplikacijų rizika siekia tik 2%. Tačiau tenka pripažinti, kad sprendimas naudoti antibiotikų/antibakterinių preparatų profilaktiką ne visada remiasi moksliniais nustatytais kriterijais. Pacientų ankstesnė patirtis, įsitikinimai, išankstinis nusistatymas bei lūkesčiai gali įtakoti gydytojų odontologų bei veido ir žandikaulių chirurgų sprendimus. Teisinė atsakomybė taip pat gali įtakoti gydytojų sprendimus, nes nėra nustatyto vieno pripažinto PSO protokolo.
31
6. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
7.PADĖKA
Mokslinio darbo vadovui gyd. Tadui Keizeriui.
Gydytojams burnos chirurgams, periodontologams, veido ir žandikaulių chirurgmas, burnos/veido ir žandikaulių chirurgams bei burnos, veido ir žandikaulių chirurgijos rezidentams, sutikusiems dalyvauti tyrime.
Magistrinio baigiamojo darbo recenzentams Doc. D. Sakavičiui ir Asist. S. Puoliui už vertinimus.
8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Bendros rekomendacijos:
1. Papildomas gydytojų odontologų specialistų, burnos/veido ir žandikaulių chirurgijos rezidentų bei veido ir žandikaulių chirurgų švietimas bakterijų atsparumo antibiotikams ir antibakterinės profilaktikos burnos, veido ir žandikaulių chirurgijoje tematikomis.
2. Platesnis šių tematikų nagrinėjimas konferencijų metu.
3. Rengiant būsimus gydytojus odontologus, į studijų programą reikėtų įtraukti papildomą ugdymą antibiotikų/antibakterinių preparatų naudojimo tematika.
4. Ugdyti savimonę, jog visų gydytojų indėlis į antibiotikų rezistentiškumo grėsmės mažinimą gali nulemti bendrus teigiamus rezultatus.
Rekomendacijos gydytojams specialistams:
1. Nenaudoti amoksicilino su klavulano rūgštimi preparatų pacientams, turintiems virškinimo sistemos sutrikimų.
2. Tinkamai įvertinus paciento būklę, naudoti antibiotikų/antibakterinių preparatų profilaktiką padidintos rizikos pacientų grupei.
3. Atlikti papildomų naujų mokslinių tyrimų, siekiant įvertinti antibiotikų profilaktikos tinkamiausią režimą bei galimus šalutinius poveikius, antibiotikų profilaktikos efektyvumą bei nustatyti, kada antibiotikų profilaktika laikoma būtina atliekant operacinį apatinio žandikaulio trečiųjų krūminių dantų šalinimą.
