LIMFEDEMOS GYDYMUI IR GYVENIMO KOKYBEI MOTERIMS PO MASTEKTOMIJOS SKIRTINGŲ KINEZITERAPIJOS PROGRAMŲ POVEIKIS

MEDICINOS AKADEMIJA SLAUGOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KLINIKA

TOMA BALSYTĖ

SKIRTINGŲ KINEZITERAPIJOS PROGRAMŲ POVEIKIS

LIMFEDEMOS GYDYMUI IR GYVENIMO KOKYBEI

MOTERIMS PO MASTEKTOMIJOS

Magistrantūros studijų programos „Sveikatinimas ir reabilitacija“ (valst. kodas 621B30005) baigiamasis darbas

Darbo vadovė:

Doc. dr. Inesa Rimdeikienė ...

TURINYS

1.1. Krūties vėžio epidemiologija ... 10

1.2. Krūties vėžio gydymas ... 11

1.3. Limfinė sistema ... 13

1.4. Patofiziologija ir edemos formavimasis ... 15

1.5. Viršutinės galūnės funkcijos sutrikimas ... 16

1.6. Reabilitacija po krūties vėžio ... 17

1.6.1. Kompleksinis limfedemos gydymas ... 18

1.6.2. Manualinis limfos drenažo masažas ... 18

1.6.3. Kompresija ... 19

1.6.4. Kineziterapija ... 20

1.7. Gyvenimo kokybė po krūties vėžio ... 22

2. TYRIMO METODIKA ... 24

2.1. Tyrimo objektas ... 24

2.2. Tiriamųjų atrankos ir atmetimo kriterijai ... 24

2.3. Tyrimo metodai ... 24

2.3.1. Rankos funkcijos vertinimas ... 25

2.3.2. Limfedemos vertinimas ... 25

2.3.3. Skausmo vertinimas ... 25

2.3.4. Gyvenimo kokybės vertinimas ... 26

2.3.5. Kineziterapijos programos ... 27

2.4. Tyrimo organizavimas ... 27

2.5. Matematinė statistika ... 30

3. REZULTATAI ... 31

3.1. Tiriamųjų demografiniai duomenys ... 31

3.2. Operuotos krūties pusėje esančios rankos funkcijos vertinimas ... 32

3.2.1. Rankos apimties vertinimas ... 32

3.2.3. Plaštakos griebimo jėgos vertinimas ... 39

3.2.4. Juntamo skausmo vertinimas ... 40

3.3. Gyvenimo kokybės vertinimas ... 41

3.3.1. EORTC QLQ-C30 ir QLQ-BR23 klausimynų vertinimas ... 41

3.3.2. Skirtingų kineziterapijos programų ir gyvenimo kokybės sąsajų vertinimas ... 45

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 46 IŠVADOS ... 50 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 51 PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 52 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 53 PRIEDAI ... 61

SANTRAUKA

Toma Balsytė. Skirtingų kineziterapijos programų poveikis limfedemos gydymui ir gyvenimo kokybei moterims po mastektomijos. Magistro baigiamasis darbas, darbo vadovė – doc. dr. Inesa Rimdeikienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika. Kaunas, 2017: 60 p.

Tyrimo tikslas: Nustatyti skirtingų kineziterapijos programų poveikį limfedemos gydymui ir gyvenimo kokybei moterims po mastektomijos.

Uždaviniai:

1. Įvertinti ir palyginti moterų rankos funkciją bei limfedemos gydymo poveikį prieš ir po kineziterapijos.

2. Įvertinti ir palyginti moterų gyvenimo kokybę prieš ir po kineziterapijos.

3. Įvertinti ir palyginti skirtingų kineziterapijos programų poveikį limfedemos gydymui ir gyvenimo kokybės sąsajas.

Tyrimo metodika: Tyrime dalyvavo 35 moterys (N=35), amžius 70 (50; 80; 69,67) metai, kurioms atlikta mastektomija bei pašalinti pažasties limfmazgiai. Po limfmazgių šalinimo operacijos pasireiškė limfedemos požymiai. Tiriamosios suskirstytos į dvi grupes: 1 grupei (N=16) atliekamas manualinis limfos drenažo masažas (MLD), intermituojanti pneumatinė kompresija (IPK), taikoma kineziterapija bei derama odos priežiūra. 2 grupei (N=19) atliekamas MLD, IPK, taikoma kineziterapija dėvint tekstilinę kompresinę rankovę, taip pat derama odos priežiūra. Vertinta operuotos krūties pusėje esančios rankos funkcija: peties sąnario judesių amplitudė, plaštakos griebimo jėga, skausmas, limfedema ir gyvenimo kokybė. Rezultatai registruoti prieš ir po kineziterapijos.

Išvados:

1. Skirtingos kineziterapijos programos pagerino moterų rankos funkcinius rodiklius grupėse. Abiejų grupių tiriamosioms sumažėjo operuotos krūties pusėje esančios rankos apimtis, antroje grupėje pagerėjo judesio amplitudė.

2. Skirtingos kineziterapijos programos turėjo teigiamą poveikį moterų gyvenimo kokybei, taikytos programos pagerino moterų fizines, kasdienes ir emocines funkcijas bei sumažino jaučiamą nuovargį, skausmą.

3. Vertinant gyvenimo kokybės ir skirtingų kineziterapijos programų sąsajas, rastas ryšys tarp rankos apimties sumažėjimo ir jaučiamų simptomų krūties srityje, mobilumo ir emocinių bei fizinių funkcijų pagerėjimo bei padidėjusios raumenų jėgos ir sumažėjusio nuovargio.

SUMMARY

Toma Balsytė. The effect of different physical therapy programs on the treatment of lymphedema and the quality of life in women after mastectomy. Master's thesis, supervisor - doc. dr Inesa Rimdeikienė. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Nursing, Clinic of Rehabilitation. Kaunas, 2017: 60 p.

The aim of the study: To determine the effect of different physical therapy programs on the treatment of lymphedema and quality of life in women after mastectomy.

Tasks:

1. To evaluate and compare women's upper extremity function and the effect of treatment of lymphedema before and after physical therapy.

2. To evaluate and compare the quality of life of women before and after physical therapy. 3. To evaluate and compare the effects of different physical therapy programs on the treatment of lymphedema and quality of life relationship.

Methodology: The study included 35 women (N=35), 70 (50; 80; 69,67) years old, who have undergone mastectomy and have removed the axillarylymph nodes. Following surgery, signs of lymphedema have been observed. The participants of the study was divided into two groups: 1 Group (N=16) received manual lymph drainage massage (MLD), intermittent pneumatic compression (IPC), physical therapy, and proper skin care. Group 2 (N=19) received MLD, IPC, physical therapy using a textile compressive sleeve and proper skin care. The evaluation of the upper extremity function was registered: shoulder range of motion, arm gripping force, pain, lymphedema and quality of life. Results recorded before and after physical therapy.

Conclusions:

1. Different physical therapy programs have improved the women's upper extremity function in both groups. The volume of the affected side of the arm decreased, the range of motion improved in the second study group.

2. Different programs of physical therapy have had a positive impact on the quality of life of women, the applied programs improved the physical, daily and emotional functions and reduced fatigue and pain.

3. In assessing the links between quality of life and different physical therapy programs, there was a relationship between the decrease in the volume of the arm and the symptoms of the breast, mobility and improvement of emotional and physical functions, and increased muscle strength and decreased fatigue.

PADĖKA

Noriu padėkoti mokslinio darbo vadovei doc. dr. Inesai Rimdeikienei už pagalbą tyrimo organizavime bei planavime. Onkologinėmis ligomis sergančių moterų organizacijos „Eivena“ pirmininkei Daliai Barkauskienei už pagalbą skleidžiant informaciją apie vykdomą tyrimą bei moterų kvietimą aktyviai dalyvauti organizuojamame tyrime. Taip pat noriu padėkoti tiriamosioms, kurios savanoriškai sutiko dalyvauti tyrime.

SANTRUMPOS

IPK – intermituojanti pneumatinė kompresija LŽA – lateralinis žastikaulio antkrumplis KLG – kompleksinis limfedemos gydymas KT – kineziterapija

ĮVADAS

Krūties vėžys – viena aktualiausių moterų sveikatos problemų pasaulyje. Kasmet pasaulyje diagnozuojama apie 1 mln. piktybinių krūties navikų, tai sudaro apie 23 proc. visų moterų vėžio sergamumo atvejų. Tai dažniausia onkologinė moterų liga tiek ekonomiškai stipriose, tiek ekonomiškai silpnose šalyse [1]. Keletas studijų parodė, jog vidutiniškai apie 86 proc. moterų, po chirurginio pažasties limfmazgių šalinimo operacijos ir 45 proc. moterų po sarginio limfmazgio biopsijos per pirmuosius 2 metus po operacijos susiduria su sutrikusia rankos, peties sąnario funkcija, sumažėjusiu viršutinės kūno dalies mobilumu, padidėjusiu ar sumažėjusiu jautrumu, atsiradusiu skausmu bei pasireiškiančia limfedema [2, 3].

Limfedema – tai limfos tėkmės sutrikimas, tinimo pasireiškimas galūnėje, kuris turi tendenciją su laiku blogėti dėl taikyto chirurginio ar spindulinio gydymo, pažeidžiant limfinės kraujotakos sistemą bei limfinę kraujotaką [4]. Pusė moterų, kurioms pasireiškia limfedema, susiduria su chroniškai progresuojančia jos forma. Ilgainiui ši liga gali sukelti negalią, infekciją ar funkcijos sutrikimus galūnėse, skausmą [5]. Dėl modernėjančių krūties vėžio gydymo metodų didėja moterų išgyvenamumas, ilgėja gyvenimo trukmė, todėl vis daugiau dėmesio skiriama reabilitacijai bei gyvenimo kokybės gerinimui [6]. Dažnai po gydymo pasireiškusi limfedema sukelia daugiau streso nei mastektomijos operacija. Atsiradę fiziologiniai ir funkciniai sutrikimai dažnai nulemia pablogėjusią moterų gyvenimo kokybę, sergančios moterys dažnai jaučia padidėjusį nuovargį praėjus net keletui mėnesių ar metų po sėkmingo gydymo [7,8]. Tiesa, šie sutrikimai gali palengvėti taikant tinkamą gydymą, siekiant pagerinti fizinį bei psichologinį atsigavimą [9].

Tinkama ir laiku pradėta reabilitacija yra labai svarbi po krūties vėžio gydymo, įskaitant konservatyvias operacijas, mastektomijas, pažasties limfmazgių šalinimo operacijas ir krūties rekonstrukcijos operacijas. Nepaisant žinomų sukurtų limfedemos gydymo modelių, limfedema išlieka viena pagrindinių problemų pacientams, po krūties vėžio gydymo. Limfedemos gydymas sudėtingas, reikalaujantis ilgalaikio gydymo [10]. Atsiranda vis daugiau įrodymų, patvirtinančių fizinių pratimų, didėjančio fizinio aktyvumo naudą skatinant psichologinės ir fizinės būklės gėrėjimą žmonėms po įvairių onkologinių susirgimų [11]. Atliktos studijos nurodo, jog kompleksiškai taikomas gydymas gali efektyviai sumažinti viršutinės galūnės tinimą, atliekami fiziniai pratimai sumažinti kontraktūrų susidarymą, pagerinti viršutinės kūno dalies mobilumą, sumažinti jaučiamą nuovargį bei skausmą moterims po krūties vėžio operacijos, todėl fizinio aktyvumo skatinimas bei didinimas turi būti įtrauktas į reabilitacijos programą po vėžinių susirgimų

[8, 12]. Nėra atlikta pakankamai mokslinių studijų, nagrinėjančių pratimų atliekamų su kompresine rankove poveikį limfedemos gydymui [13].

Darbo tikslas: Nustatyti skirtingų kineziterapijos programų poveikį limfedemos gydymui ir gyvenimo kokybei moterims po mastektomijos.

Darbo uždaviniai:

1. Apžvelgiant kitų autorių mokslinius tyrimus analizuoti literatūrą, nagrinėjančią krūties vėžio epidemiologiją, etiologiją ir gydymą, limfinę sistemą, limfedemos formavimąsi bei įvairius reabilitacinius gydymo metodus.

2. Išanalizuoti atlikto tyrimo duomenis ir interpretuoti gautus rezultatus. 3. Palyginti gautus tyrimo rezultatus su kitų autorių moksliniais tyrimais.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Krūties vėžio epidemiologija

Šiandien, neužkrečiamų ligų našta pasaulyje vis auga. To priežastis – pailgėjusi gyvenimo trukmė, kontroliuojami rizikos veiksniai, tokie kaip rūkymas, skurdus mitybos racionas, fizinis pasyvumas, besikeičiantis gyvenimo būdas bei reproduktyvumo pokyčiai, tokie kaip vėlyvas pirmasis nėštumas, nežindymas krūtimi [14]. Daugelis studijų nurodo, jog vėžys yra viena iš dažniausiai pasitaikančių ligų Europoje bei pasaulyje dėl daugiafaktoriškumo epidemiologiniu požiūriu tiek ekonomiškai besivystančiose tiek ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse [1]. Iki 2012 metų pasaulyje buvo nustatyta daugiau kaip 14,9 milijonų naujų vėžio susirgimo atvejų ir 8,2 milijonų mirčių. Iki 2020 metų prognozuojamas ligos atvejų augimas iki 22 milijonų [15].

Vienas iš dažniausiai pasitaikančių vežinių susirgimų – krūties vėžys. Vidutiniškai per metus diagnozuojama apie 1,7 milijono naujų krūties vėžio atvejų, tai sudaro apie 25 proc. visų vėžinių susirgimų per metus ir yra antroje vietoje pagal piktybinių navikų dažnumą [1]. Šios ligos paplitimas Vakarų Europoje yra 89,7 ligos atvejų 100 tūkst. gyventojų, o mirties atveju vidutiniškai prarandama apie 19 gyvenimo metų [16, 17].

Lietuvos gyventojų mirtingumo struktūra pagal pagrindines mirčių priežastis jau daugelį metų išlieka nepakitusi. Trys pagrindinės mirties priežastys – kraujotakos sistemos ligos, piktybiniai navikai ir išorinės mirties priežastys. 2012 m. nuo piktybinių navikų mirė 7998 asmenys, iš kurių nuo krūties vėžio – 544 asmenys. 1 paveiksle pavaizduota sergamumo Lietuvoje piktybiniais navikais struktūra pagal pagrindines lokalizacijas [18]. Siekiant pagerinti mirtingumo rodiklius Lietuvoje vykdoma krūties vėžio ankstyvosios diagnostikos programa, skirta moterims nuo 50 iki 69 metų amžiaus imtinai, kurioms kartą per du metus gali būti atliekamas mamografinis krūties tyrimas [19].

1pav. Sergamumo Lietuvoje piktybiniais navikais struktūra pagal pagrindines lokalizacijas, procentais [18]

1.2. Krūties vėžio gydymas

Krūties vėžio kompleksinis gydymas, kuriuo pasiekiama geriausių rezultatų, apima chirurgines operacijas, medikamentinę terapiją (chemoterapiją, hormonų terapiją, imunoterapiją, taikinių terapiją) ir spindulinę terapiją. Chirurginis gydymas ir spindulinė terapija užtikrina lokalią ligos kontrolę, medikamentinė – sisteminę. Siekiant pagerinti kompleksinio gydymo rezultatus optimizuojami konservatyviojo gydymo metodai, diegiamos naujos technologijos [20, 21]. Per pastaruosius keturis dešimtmečius krūties chirurgija buvo nuolat tobulinama, pasiekiant maksimalų galimą rezultatą estetiškai atliekant naviko šalinimą [22].

Pacientams, sergantiems ankstyvąja krūties vėžio stadija, krūtį tausojanti operacija derinama kartu su spinduline terapija buvo patvirtinta kaip saugi alternatyva radikaliosios mastektomijos operacijai, su panašiu išgyvenamumo rodikliu, kosmetiniu rezultatu bei ligos recidyvu. Krūtį tausojančios operacijos tikslas – visiškas naviko pašalinimas, siekiant išsaugoti kuo daugiau sveikų audinių, pasiekiant kuo priimtinesnį kosmetinį rezultatą. Mastektomijos operacija atliekama esant lokaliam pažengusiam arba daugiažidininiui navikui. Tinkamiausias chirurginis gydymo metodas – krūtį tausojanti operacija ar mastektomija, parenkama priklausomai nuo naviko

bei krūties dydžio, momografinės klasifikacijos – lokalizacijos bei išplitimo, tai pat atsižvelgiant į paciento pasirinkimą [22]. Galimi keli mastektomijos operacijos tipai:

 Modifikuota radikalioji mastektomija. Jos metu šalinama krūtis ir pažasties duobės limfmazgiai, išsaugant mm. pectoralis major et minor, n. thoracicus longus, vasa et n. thoracodorsalis.

 Patey radikalioji mastektomija. Jos metu šalinama krūtis, m. pectoralis minor ir pažasties duobės limfmazgiai, išsaugant mm. pectoralis major, n. thoracicus longus, vasa et n. thoracodorsalis.

 Halstedo radikalioji mastektomija. Jos metu šalinama krūtis su pažasties limfmazgiais ir didesne dalimi mm. pectoralis major.

 Paprastoji mastektomija. Šalinama visa krūtis kartu su mm. pectoralis major fascija, tačiau paliekami pažasties limfmazgiai.

 Poodinė mastektomija. Jos metu kaip vienas kompleksas šalinamas krūties liaukinis audinys kartu su areolės kompleksu ir pažasties duobės limfmazgiais, išsaugant n. thoracicus longus, vasa et n. thoracodorsalis.

 Odą išsauganti mastektomija. Jos metu kaip vienas kompleksas šalinamas krūties liaukinis audinys kartu su areolės kompleksu ir pažasties duobės limfmazgiais, išsaugant n. thoracicus longus, vasa et n. thoracodorsalis [21].

Pacienčių, sergančių krūties vėžiu, prognozė priklauso nuo daugelio veiksnių – esamo amžiaus nustatytos diagnozės metu, naviko charakteristikos, ypač jo dydžio, histologinio piktybiškumo laipsnio ir hormonų receptorių būklės, metastazių buvimo pažasties limfmazgiuose [23]. Tam pritaria ir Franceschini su autoriais [22], teigdamas, jog pažasties limfmazgių būklė vis dar išlieka pagrindiniu kriterijumi planuojant gydymą, ligos ir išgyvenamumo prognozę. Tarp visų šių priežasčių, pažasties limfmazgių būklė ir tolimesnis supiktybėjusių ląstelių plitimas yra svarbus prognozės veiksnys, kuris daro didelį poveikį tolimesniam gydymo metodų parinkimui. Įrodyta, jog metastazių atsiradimas pažasties limfmazgiuose sumažina 5 metų išgyvenamumo tikimybę 28-40 proc. [23].

1.3. Limfinė sistema

Limfinę sistemą sudaro kraujagyslių – limfagyslių, limfmazgių ir limfinių organų tinklas. Tai vienos krypties transportavimo sistema, veikianti kartu su kraujotakos sistema. Šią sistemą sudaro maži limfagyslių kapiliariai, kurie palaipsniui susijungia ir formuoja didesnio diametro kraujagysles, kanalus. Limfagyslių sienelėse esantys lygieji raumenys, švelniu susitraukimo metu padeda limfos skysčiui judėti viena kryptimi [24].

Limfinė sistema yra atsakinga už tinkamą audinių ir skysčių pusiausvyrą, organizuoja imuninės sistemos veiklą ir absorbuoja lipidus, esančius žarnyne [25]. Kiti autoriai teigia, jog limfinės sistemos pagrindinė funkcija – pernešti tarpaudinino (intersticinio) skysčio perteklių iš tarpaudininės (intersticinės) erdvės atgal į kraujotakos sistemą per krūtinės ląstos kanalą. Kartu su pertekliniu skysčiu atgal į kraujotakos sistemą nukeliauja baltymai bei atliekamos medžiagos. Išsidėstęs limfmazgių tinklas filtruoja audinių skysčio srautą suskaidant įvairias bakterijas, virusus bei medžiagų produktų atliekas, todėl limfinė sistema yra ne vien tik kraujotakos sistema, o taip pat yra ir neatsiejama imuninės sistemos dalis [24]. Priešingai nei kraujagyslių sistema, limfos srautas ne visada būna varomas centrinio siurblio. Dėl to atsiranda unikalios limfinės sistemos patologinės problemos, paprastai pasireiškiančios dėl skysčių homeostazės ir dėl atsiradusios edemos [25].

Limfinė sistema taip pat atlieka svarbų vaidmenį ir vėžinių ląstelių plitime. Limfinės sistemos veikla gali sutrikti kaip pasekmė infekcijos, traumos, chirurginio ar medikamentinio gydymo, transplantacijos ar įvairių kraujagyslių ligų. Taip pat limfinė sistemos veiklos sutrikimas gali būti įgimtas [24]. Po mastektomijos operacijos, kai pašalinami pažasties limfmazgiai, sutrikdoma limfinė sistema, kuri žmogaus organizme atlieka organizmo apsaugines ir gyvybines funkcijas – palaiko skysčių homeostazę audiniuose bei užtikrina, kad pro audinius pratekėję skysčiai bei makromolekulės būtų grąžinami atgal į kraujotaką (koloidiniai baltymai, lipoidų emulsija bei kt.); gamina forminius elementus – limfocitus, kurie apsaugo ir naikina bakterijas bei kitas organizmui kenksmingas medžiagas, šalina kenksmingas medžiagų apykaitos liekanas [26].

Vis dar nėra priešoperacinio diagnostinio prietaiso, kuris leistų patikimai vertinti, ar vėžinės ląstelės plinta į limfmazgius, todėl pažasties limfmazgių būklė išlieka dideliu klausimu, išsprendžiamu tik chirurginės procedūros metu. Per pastaruosius 15 metų buvo įvesta minimali invazinė technika – sarginio limfmazgio biopsija pacientams, kurie yra rizikos grupėje, kad vėžinės ląstelės išplis. Sarginis limfmazgis yra pirmasis limfmazgis, kurį anatomiškai iš krūties pusės pasiekia limfa ir galimai kartu atsineša navikines ląsteles, kas leidžia išvengti nereikalingų

chirurginių limfmazgių šalinimo operacijų. Jei sarginio limfmazgio biopsija yra teigiama, yra būtinas chirurginis limfmazgių šalinimas [22]. 2013 metais atlikta 72 studijų meta-analizė nurodo, jog pažasties limfmazgių šalinimas ar plati krūties šalinimo operacija (mastektomija), spindulinė terapija ir chemoterapija, antsvoris, nutukimas ir fizinis neaktyvumas yra tiesiogiai sietini su padidėjusia limfedemos rizika po krūties vėžio [27].

Nuo limfinės apytakos sutrikimo laipsnio ir sutrikimo kompensavimo galimybių priklauso ir besivystančios limfedemos laipsnis, sunkumas. Svarbiausios sritys, kurias metastazės gali „užblokuoti“ yra kirkšnies, juosmens, kaklo ir pažasties limfmazgiai [28]. Dažniausiai pažeidžiami viršutinės kūno dalies limfmazgiai pavaizduoti 2 paveiksle [29]:

 Limfmazgiai po ranka (pažasties limfmazgiai);

 Limfmazgiai aplink raktikaulį;

 Limfmazgiai krūtinės ertmėje.

1.4. Patofiziologija ir edemos formavimasis

Limfedema gali išsivystyti dėl sutrikusio limfos srauto kanaluose ar limfmazgiuose dėl piktybinio naviko plitimo. Kartais pasireiškusi limfedema gali būti pirmasis piktybinių navikų išplitimo požymis ir signalizuoti apie dar nežinimo naviko augimą [28]. Kadangi limfos drenažas yra pagrindinis tarpaudininio skysčio ir makromolekulių kapiliarinės filtracijos būdas, limfinių kraujagyslių disfunkcija gali sukelti edemą ar pabloginti jau esamą dėl kitų priežasčių pasireiškusią edemą. Limfedema atsiranda su limfinių kraujagyslių liumenų fizine obstrukcija (arba išorinių veiksnių, kuriuos sukelia navikinių ląstelių metastazavimas), esamų limfmazgių pakenkimu ar regresija, vožtuvų veiklos sutrikimu, limfinių raumenų paralyžiaus, sumažėjusio audinių judrumo, sumažėjusios arterijų pulsacijos ar padidėjusio venų slėgio drenažo vietose, kuriose limfa ištuštėja į sisteminę kraujotaką. Pažeistam audiniui būdingas didelis vandens ir baltymų kiekio padidėjimas, fibrozė ir lipidų kaupimasis [30].

Siekiant išlaikyti gerą audinių būklę, būtina užtikrinti intersticinio skysčio konvekciją per audinius ir limfinę sistemą. Kai limfagyslės tampa neveiksnios dėl genetinių ar kitų fiziologinių procesų, gali išsivystyti pirminė ar antrinė limfedema. Itin svarbi bet kokios edemos pasekmė – audinių tinimas, kuris padidina atstumą tarp tarpląstelinius mainus vykdančių audinių ir ląstelių molekulių. Taip pat imuninės ląstelės turi nukeliauti didesnius atstumus, kad pasiektų limfinę cirkuliaciją. Atsiradus limfedemai, kurioje užblokuojamas limfos srautas, imuninės sistemos ląstelės tampa tarsi įkalintos aplinkinių audinių spąstuose. Per didelis tarpaudininio skysčio kaupimasis paprastai laikomas žalingu audinių funkcijai. Edemos formavimasis padidina deguonies ir kitų maistinių medžiagų difuzijos atstumą, dėl kurio gali sutrikti ląstelių metabolizmas patinusiame audinyje. Dėl tos pačios priežasties edemos formavimasis taip pat riboja ląstelių metabolizmą toksiškų šalutinių produktų difuzijai. Padidėjus kapiliariniam slėgiui, mažėja kraujo plazmos onkotinis slėgis ir/arba atsiranda endotelio barjero funkcijos sutrikimas, kuris lydi padidėjusią filtraciją, kai skysčių kaupimasis tampa priešprieša daugybei edemos saugumo faktorių, kurie pradeda veikti kartu, siekiant sustabdyti edemos formavimąsi [22, 25, 26, 30].

Tarpaudininio skysčio perteklius gali pasireikšti tinimu ir skausmu, gali padidinti infekcijų riziką. Ši skysčio pertekliaus sukelto tinimo būklė dar žinoma kaip limfedema, ir žinomi gydymo metodai šiai būklei nėra itin veiksmingi. Viršutinės galūnės limfedema, sietina su krūties vėžiu yra dažna problema, o apatinių galūnių limfedema gali sukelti sunkų neįgalumą [25]. Ezzo ir bendraautorių teigimu [12] apie 20 – 40 proc. moterų per pirmuosius tris metus gali susidurti su pasireiškiančia limfedema, priklausomai nuo atlikto gydymo. Limfedema gali pasireikšti pirštuose,

riešo srityje, dilbio ar žasto srityje, kaklinėje stuburo dalyje, krūtinėje, krūtyse ar keletoje išvardintų sričių.

Limfedema dažnai diagnozuojama tik tada, kai pacientas pats pastebi tinimo požymius, kai nebegali užsidėti žiedo ar laikrodžio, jaučia simptomus, tokius kaip operuotos krūties pusėje esančios rankos diskomfortas ar sunkumas, oda tarsi pradeda blizgėti, odos paviršiuje kraujagyslės tampa mažiau matomos ar oda tampa tvirtesnė, kietesnė nei įprastai. Dažniausiai limfedema klasifikuojama kaip lengva (<20 proc. perteklinio tūrio paveiktoje galūnėje, lyginant su nepaveikta galūne), vidutinio (nuo 20 proc. iki 40 proc. perteklinio tūrio) ir sunki limfedema (>40 proc. perteklinio tūrio) [31].

1.5. Viršutinės galūnės funkcijos sutrikimas

Viena iš taikyto krūties vėžio gydymo pasekmių gali pasireikšti viršutinės galūnės funkcijos sutrikimas. Tai sumažėjęs peties sąnario mobilumas, nusilpusi raumenų jėga, atsiradęs viršutinės kūno dalies skausmas, ko pasekoje atsiranda kasdienės, darbinės veiklos, laisvalaikio, fizinio aktyvumo apribojimas [32]. Kiti autoriai pritaria teigdami, jog po gydymo atsiradę simptomai gali įtakoti judesio amplitudę per peties sąnarį, gali atsirasti skausmas, sutrikti smulkiosios motorikos funkcija, sumažėti raumenų jėga, gali padidėti įvairių infekcijų ar celiulito rizika, lėtėti gijimo procesai paveiktuose audiniuose, išsivystyti patologiniai rotatorių manžetės sutrikimai [33, 34]. Tarptautinė skausmo asociacija (IASP) po krūties chirurginio gydymo pasireiškusį skausmą apibūdina kaip chronišką būklę, jaučiamą priekinėje krūtinės dalyje, pažastyje ar viršutinėje rankos dalyje. Taip pat kaip vienas pagrindinis veiksnys viršutinės galūnės funkcijos sutrikimų pasireiškimui įvardijama baimė. Baimė judinti operuotos krūties pusėje esančią ranką ir fizinis pasyvumas sukelia laipsnišką viršutinės galūnės funkcijų sutrikimą [35].

Viršutinės galūnės funkcijos sutrikimas, taip pat kaip ir limfedema, gali pasireikšti praėjus net keletui metų po taikyto gydymo [36]. Ilgėjant pooperaciniam laikotarpiui proporcingai didėja ir pacientų skaičius, susiduriančių su viršutinės galūnės funkcijos sutrikimais. Praėjus dviems savaitėms po chirurginio gydymo daugiau kaip 40 proc. pacientų susiduria su sumažėjusia judesio amplitude peties sąnaryje bent 10 laipsnių [33]. Australijoje atliktų studijų metu [37] 62 proc. populiacijos vargino bent vienas iš išvardintų viršutinės galūnės funkcijos sutrikimų, ir 27 proc. populiacijos vargino nuo dviejų iki keturių išvardintų sutrikimų per pastaruosius metus.

Pacientų išsakomi nusiskundimai apie kasdienės veiklos ribojimą dėl viršutinės galūnės funkcijos sutrikimo gali padėti reabilitacijos komandai priimti su gydymu susijusius klinikinius sprendimus bei įvertinti reabilitacinio gydymo poveikį [38]. Tai pat yra nustatyta, jog reikšmingas neigiamas judesio amplitudės ir raumenų jėgos sumažėjimo veiksnys yra spindulinė terapija, kuri turi tiesioginį koreliacinį ryšį su vėliau patiriamais negalavimais [33].

1.6. Reabilitacija po krūties vėžio

Dažnai po taikyto chirurginio ar spindulinės terapijos gydymo, aplink pjūvio vietą viršutinėje krūtinės dalyje gali susidaryti randinis audinys, kuris gali pasidaryti nejudrus bei ribotas, ko pasekoje gali sutrikti viršutinės galūnės funkcija, mobilumas, dažnu atveju neprižiūrimas randas gali tapti skausmingas bei labai jautrus [9]. Keletas studijų parodė, jog vidutiniškai apie 86 proc. moterų, po chirurginio pažasties limfmazgių šalinimo operacijos ir 45 proc. moterų po sarginio limfmazgio biopsijos sutrinka rankos, peties sąnario funkcija per pirmuosius 2 metus po operacijos [2]. Pasireiškusi limfedema yra sietina su motorinių įgūdžių sutrikimais, kurie paveikia tiek kasdienę, tiek darbinę ar asmeninę moters veiklą, rūpinimąsi savimi, taip pat kaip ir socialinius santykius [39].

Ankstyvas limfedemos gydymas yra indikuotinas, kadangi limfedema turi polinkį progresuoti ir tapti chroniška liga, kuri sukelia diskomfortą ir psichologinį stresą sergantiems krūties vėžiu. Daugelis atliktų studijų koncentruojasi tik į klinikinius limfedemos gydymo rodiklius – dažniausiai į krūties bei operuotos krūties pusėje esančios rankos skausmo vertinimą po atlikto gydymo. Pasireiškusi vienpusė galūnės limfedema gali progresuoti nuo centrinės iki periferinės. Per kelias savaites greitai besivystantis tinimas yra sietinas su padidėjusia įtampa ir skausmu, nes paveikti audiniai negali prisitaikyti prie greitai pasikeitusio susikaupusio slėgio [28].

Limfedemos gydymas sudėtingas, reikalaujantis ilgalaikio gydymo. Daugelis sveikatos priežiūros specialistų tikėjo, jog limfedemos gydymas pirmiausiai turėtų būti konservatyvus. Pakeltos galūnės laikymas, fiziniai pratimai, kompresinės rankovės, masažo terapija, ar kompleksinis tinimo gydymas, pneumatinės kompresijos pompos, lazerio ar vaistų terapijos buvo naudotos limfedemos gydymui [10]. Moterims, susiduriančioms su limfedema labai svarbu išlikti fiziškai aktyvioms ir kontroliuoti sveiką kūno svorį [40]. Nepaisant žinomų sukurtų limfedemos gydymo modelių, limfedema išlieka viena pagrindinių problemų pacientams, po krūties vėžio

gydymo, todėl krūties vėžio gydymo gerinimas ir tobulinimas lemia padidėjusį išgyvenamumą ir leidžia skirti daugiau dėmesio reabilitacijai, gerinant tiek fizinius bei psichologinius sutrikimus [6].

1.6.1. Kompleksinis limfedemos gydymas

Kompleksinis limfedemos gydymas – tai dažnai naudojamas neinvazinis gydymo metodas įvairiems limfedemos tipams, kuris susideda iš dviejų fazių. Pirmosios fazės, trunkančios 2 savaites, tikslas – sumažinti viršutinės galūnės tinimą atliekant manualinį limfos drenažo masažą (toliau – MLD) derinant su kompresija – kompresiniu bintavimu, fiziniais pratimais bei derama odos priežiūra [3]. Antroji fazė – palaikančioji, siekiant išlaikyti ir optimizuoti efektą, gautą pirmojo kompleksinio limfedemos gydymo metu, savarankiškai atliekant fizinius pratimus, manualinį limfos drenažo savimasažą, dėvima kompresinė rankovė, bei derama odos priežiūra [41]. Antrosios fazės metu, MLD dažniausiai neatliekamas, nebent išlieka jo poreikis. Nepaisant savikontrolės antrosios (palaikančiosios fazės) metu, pastebimas >50 proc. tinimo grįžimas nuo pasiekto emedos sumažėjimo pirmosios fazės metu [42]. Remiantis Brown ir bendraautorių [43] rekomendacijomis patartina kiekvieną dieną deramai prižiūrėti odą, kompresines rankoves ar kompresinį bintavimą dėvėti visos dienos metu, manualinis limfos drenažo savimasažas rekomenduojamas atlikti du kartus per savaitę ir intermituojančios pneumatinės kompresijos rankoves – 30 minučių kiekvieną dieną.

1.6.2. Manualinis limfos drenažo masažas

Manualinis limfos drenažo masažas (MLD) yra specializuota rankomis atliekama masažo technika, pagrįsta limfinės sistemos anatomija. Manoma, kad MLD veikia stiprindamas limfos skysčio judėjimą, mažinant tarpaudininio skysčio kiekį ir mažinant fibrozę [12]. Švelnūs, ritmingi ir pulsuojantys masažiniai judesiai seka limfos tekėjimo kryptimi. Tai užtikrina, kad didžiausias odos tempimo poveikis bus pasiektas esant minimaliam slėgiui, dėl to pagerėja limfos tekėjimas ir nepadidėja kapiliarinė filtracija [44]. Nustatyta, kad MLD turi daug naudos fiziologiniams procesams – pagerėja limfos tėkmės greitis, pagerėja baltymų reabsorbcija, sumažėja limfos hipertenzija ir pagerėja uždegiminis limfos drenažas tarp limfos skysčio ir odos. Geresnis drenažas leidžia skysčiams tekėti iš edemos sričių link limfmazgių nepažeistose vietose [7].

1.6.3. Kompresija

Vienas iš efektyvių ir konservatyvių edemos gydymo metodų išlieka galūnės kompresija. Kompresinė terapija padeda sumažinti tarpaudininio skysčio kiekį, mažina jo formavimąsi ir neleidžia limfos skysčiui nutekėti į intersticinę erdvę. Kompresija taip pat asistuoja „raumenų pompos“ mechanizmui, sukuriant skirtingą raumens pasipriešinimą. Pirmojoje kompleksinės limfedemos gydymo fazėje dažniausiai naudojami daugiasluoksniai spaudimo tvarsčiai, kurie susideda iš marlės, skirtos pirštų ir plaštakų vyniojimui, trikotažinės rankovės – apsaugančios odą, minkštos medvilnės tvarsčio arba tankaus putplasčio rankos vyniojimui. Kompresinių bintų ar rankovių pagalba sukuriamas skirtingas slėgis gali padidinti limfinės ir veninės cirkuliacijos funkciją [12].

Atliktos studijos nurodo, jog kompresinė terapija, pradedant kompresiniu bintavimu ir vėliau dėvint kompresines rankoves, gali efektyviai sumažinti viršutinės galūnės tinimą [12]. Kadangi limfos tėkmė priklauso ir nuo išorinių jėgų – tokių kaip raumenų susitraukimas, kompresinės rankovės gali sustiprinti raumenų pompos veiksmingumą kaip papildoma išorinė limfos varomoji jėga [45]. Remiantis Haute Autorité de Santé (Prancūzija) rekomendacijomis, patartina naudoti vidutinio spaudimo slėgio rankoves (iki 15mmHg, priklausomai nuo paciento toleruojamo spaudimo slėgio) dienos metu, o esant poreikiui nakties metu naudoti kompresinius bintus be slėgio specifikacijos [42]. Damstra ir Partsch atlikto tyrimo metu [46] pastebėta, jog per didelio spaudimo slėgio taikymas viršutinei galūnei gali būti neefektyvus, todėl autoriai rekomenduoja naudoti 20-30 mmHg spaudimo slėgį. Kitas galimas kompresinės rankovės veikimo mechanizmas – kapiliarinės filtracijos mažinimas dėl nuolat siunčiamo spaudimo slėgio, kuris pagerina limfinių kraujagyslių funkciją [45].

Viena daugiausiai žadančių priemonių – tai intermituojančios pneumatinės kompresijos (IPK) rankovės. IPK rankovės susideda ir pripučiamos rankovės ir oro siurblio, kuris nuosekliai užpildo kameras oru – nuo distalinio iki proksimalinio galūnės galo, siekiant stimuliuoti limfos tėkmės srautą link centrinės kūno dalies. Kameros su laiko pertraukomis yra pripučiamos ir išleidžiamos, turi ciklo trukmės ir slėgio nustatymus, taip imituojant raumenų „pompos“ susitraukimo judesius [47]. Intermituojančios pneumatinės kompresijos aparatai gali būti naudojami kaip papildoma gydymo priemonė [48]. Nepaisant daugiau nei 30 metų patirties naudojant IPK prietaisus, išlieka daug skirtingų nuomonių dėl fiziologinių savybių, tokių kaip rankovės ilgio, spaudimo sekos, spaudimo – atsipalaidavimo ciklo greičio bei slėgio kaitos charakteristikos [49].

1.6.4. Kineziterapija

Kineziterapija, apimanti manualinę terapiją, fizinius pratimus, tempimo pratimus, ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu gali padėti mažinti galūnės tinimą, skausmą, pagerinti viršutinės kūno dalies mobilumą, bei gerinti randų formavimąsi [2]. Tam pritaria ir Brown su bendraautoriais [43] teigdami, jog pratimų terapija yra pripažinta kaip efektyvi nefarmakologinė gydymo priemonė vėžiu sergantiems pacientams. Atsiranda vis daugiau įrodymų, patvirtinančių fizinių pratimų, didėjančio fizinio aktyvumo naudą skatinant psichologinės ir fizinės gerovės gėrėjimą žmonėms po įvairių vėžinių susirgimų [11]. Keletas atliktų studijų teigia, jog aerobiniai fiziniai pratimai sumažina su vėžiu susijusį nuovargį, tačiau nurodo reikalingą tolimesnių studijų poreikį siekiant įvertinti įvairaus pobūdžio fizinio aktyvumo naudą [50].

Tai pat labai svarbu tinkamai parinkti fizinius pratimus, kuriuos galime suskirstyti į tris kategorijas – tai aerobiniai pratimai, jėgos pratimai ir lankstumo, tempimo pratimai. Fiziniai pratimai skirti gerinti limfos apytaką ir mažinti tinimą [40]. Šie pratimai apima aktyvų, pasikartojantį neatsitiktinai dalyvaujantį tam tikros kūno dalies judėjimą, atliekami su spaudimu paveiktoje galūnėje.

Lankstumo, tempimo pratimai. Šie pratimai apima daugelį veiksmų, siekiant ištempti raumenis ir jungiamąjį audinį norint pagerinti judesio amplitudę. Šie pratimai gali sumažinti audinio randėjimo procesus, kontraktūrų atsiradimą, kas gali trikdyti limfos srautą. Tempimo pratimai turi būti atliekami lėtai ir švelniai, laipsniškai progresuoti. Kadangi limfedema turi tendenciją riboti raumenų ir sąnarių judesius, o optimaliam limfinės kraujotakos funkcionavimui reikalingas pilnas sąnarių ir raumenų mobilumas, tempimo ir lankstumo pratimai turėtų būti įtraukti į kineziterapijos programą [51].

Pasipriešinimo, jėgos pratimai. Šie pratimai gali būti atliekami neįtraukiant judesio per sąnarį (izometriniai) arba įtraukiant į judesį ir sąnarį (izotoniniai). Pasipriešinimo, jėgos pratimai turėtų būti atliekami sąmoningai, pradedant nuo mažo svorio ar nedidelio pasipriešinimo, mažo kartojimų skaičiaus, bei laipsniško progresavimo [52]. Pasipriešinimo pratimai yra saugus ir efektyvus metodas moterims, kurios turi riziką limfedemos vystymuisi, ir yra sietinas su raumenų jėgos gerėjimu, kas gerina fizinį pajėgumą. 2016 metais Bloomquist ir bendraautorių atlikta meta-analizė [39] nurodo, jog pasipriešinimo pratimai gali sumažinti limfedemos pasireiškimo riziką, lyginant su kontrolinėmis sąlygomis. Kiti autoriai teigia, jog didelio intensyvumo pasipriešinimo

pratimai yra efektyvesni už mažo – vidutinio intensyvumo pasipriešinimo pratimus, siekiant padidinti raumenų grandžių jėgą. Rankos tinimas, kaip pasekmė sutrikusio tarpaudininio skysčio transportavimo, gali būti kontroliuojama atliekant pasipriešinimo pratimus, aktyvinant limfos tėkmę per raumenų pompos mechanizmą [53].

Aerobiniai pratimai. Tai pratimai, atliekami stambioms raumenų grupėms, kai širdies susitraukimų dažnis (ŠSD) yra padidinamas 60-70 proc. nuo maksimalaus ŠSD. Šio pobūdžio pratimai, atliekami su laipsnišku progresavimu pagerina širdies bei plaučių tūrį, pagerina funkcinį pajėgumą bei sustiprina raumenų sistemą. Daugelis studijų nurodo aerobinių, pasipriešinimo ir tempimo, lankstumo pratimų naudą ir saugumą sergantiems limfedema žmonėms, jei laikomasi prižiūrinčio medicininio personalo rekomendacijų [40]

Kvėpavimo pratimų, pratimų atliekamų vandenyje, atsipalaidavimo pratimų poveikis išlieka nežinomas. Nėra atlikta pakankamai studijų, vertinančių šių pratimų poveikį limfedemos gydymui [40].

Pratimai atliekami su kompresine rankove. Dar nėra pakankamai mokslinių studijų, nagrinėjančių pratimų atliekamų su kompresine rankove poveikį limfedemos gydymui. Viena studija nurodė, jog pasipriešinimo pratimai atliekami be kompresinės rankovės, galėjo padidinti riziką rankos tinimui [13]. Kita studija nurodė, jog pasipriešinimo, jėgos pratimai gali būti saugiai atliekami ir be kompresinės rankovės, moterims kurios turi riziką limfedemos pasireiškimui [54]. Beliard ir kitų mokslininkų atliktoje literatūros apžvalgoje [55], studijos nurodė skirtingus kompresinės rankovės dėvėjimo metodus bei jų poveikį – kompresinės rankovės dėvėjimas pratimų metu suteikia palaikomąjį efektą, sumažina mikrotraumų ir raumenų pažeidimo tikimybę, sumažina energijos sąnaudas ir suteikia komforto, saugumo jausmą atliekant įvairius pratimus; kompresinės rankovės dėvėjimas po pratimų sietinas su kraujagyslių bei venų funkcijos pagerėjimu, metabolinių atliekų šalinimo pagreitinimo, edemos mažinimo bei pagerėjusio deguonies išnešiojimo į audinius. Pasipriešinimo pratimai derinami su kompresija, stiprina raumenų jėgą, ištvermę, ir gali sumažinti paveiktos galūnės apimtis [56].

1.7. Gyvenimo kokybė po krūties vėžio

Su sveikata susijusi gyvenimo kokybė sulaukia vis daugiau mokslinių tyrinėjimų susidomėjimo. Daugelis pacientų po krūties vėžio chirurginio gydymo gali būti paveikti psichologiškai – daugelis jų tampa nepatenkintais fizine išvaizda, prarandą pasitikėjimą savimi. Su sveikata susijusi gyvenimo kokybė atspindi ligos poveikį ir įtaką paciento funkcinei bei psichologinei sveikatos būklei (fizinio, psichologinio ir socialinio funkcionavimo apribojimui) ir bendrai gerovei [57].

Po krūties vėžio chirurginio gydymo – mastektomijos, moterys susiduria su ilgu ir ne visada sėkmingu funkciniu atsigavimu, lėtine negalia bei pablogėjusia gyvenimo kokybe. Tam pritaria ir Melam su autoriais [7], teigdami jog moterys, kurioms pasireiškė limfedema dažnai kenčia nuo psichologinių sutrikimų, tokių kaip padidėjęs nerimas ir depresija, įvairių funkcinių ir fizinių sutrikimų. Taip pat autoriai teigia, jog dažnai po gydymo pasireiškusi limfedema sukelia daugiau streso nei pati mastektomijos operacija ir atsiradę fiziologiniai ir funkciniai sutrikimai dažnai nulemia pablogėjusią moterų gyvenimo kokybę. Sun ir bendraautoriai [58] teigia, jog prastesnė gyvenimo kokybė bei pasitikėjimas savimi yra sietini su jaunesniu moterų, sergančių krūties vėžiu amžiumi. Pusic su bendraautoriais [59] teigia, jog kūno pakitimai po krūties vėžio gydymo yra siejami ir turi didelę įtaką pacientų fizinei, psichinei ir socialinei sveikatai.

Pablogėjusiai gyvenimo kokybei įtakos turi kasdienės veiklos ir savęs apribojimas, padidėjęs nuovargis. Su vėžiu sietinas nuovargis yra gana dažna problema, pasireiškianti gydymo ar po gydymo metu. Krūties vėžiu sergančios moterys dažnai jaučia nuovargį praėjus net keletui mėnesių ar metų po sėkmingo gydymo [57]. Atlikta straipsnių meta-analizė nurodo, jog atliekami fiziniai pratimai sumažina nuovargį moterims po krūties vėžio operacijos, ir pratimų programa turi būti įtraukta į reabilitacijos po vėžinių susirgimų programą. Keletas autorių teigia, jog gyvenimo kokybė priklauso nuo ligos stadijos, turėto gydymo, emocinės būklės ir asmeninių santykių su aplinkiniais [60]. Kūno pakitimai nurodo reabilitacijos svarbą siekiant pagerinti moterų tiek fizinę būklę tiek psichologinę būklę, gerinant gyvenimo kokybę.

Nors yra mokslinių studijų, įrodančių, kad moterų su limfedema gyvenimo kokybė sumažėja, tačiau išlieka mažai žinoma kaip limfedema susijusi su psichosocialiniu funkcionavimu [61]. Tiesa, keletas autorių nurodo, jog kai kurie pacientai gali jausti limfedemos simptomus, nepriklausomai nuo objektyvių rankos apimčių pokyčio [62].

Pacientų simptomų ir su sveikata susijusios gyvenimo kokybės rezultatų vertinimas dažniausiai atliekamas naudojant apklausas, įvairius klausimynus, kurie įvertina reikšmingus pakitimus paciento požiūriu [59]. Gyvenimo pokyčiams vertinti yra keletas instrumentų, tokių kaip Europos Organizacijos tyrimams ir gydymui naudojamas vėžio gyvenimo kokybės klausimynas EPRTC QLQ-C30 ir specifinis krūties vėžio klausimynas EORTC QLQ-BR23. Taip pat dažnai naudojamas ir Funkcinis vėžio klausimynas FACT-G bei jo krūties vėžio klausimynas FACT-B. EORTC QLQ-C30 klausimynas susideda iš 30 funkcinių, simptomų ir individualių asmeninių klausimų, skirtų įvertinti gyvenimo kokybės problemas, susijusias su plačiu vėžio spektru. EORTC QLQ-BR23 taip pat yra patikimas papildomas gyvenimo kokybės klausimynas, skirtas krūties vėžiu sergantiems pacientams, ir gali būti naudojamas įvairių klinikinių tyrimų metu [7].

2. TYRIMO METODIKA

2.1. Tyrimo objektas

Pacienčių, sergančių viršutinės galūnės limfedema, rankos funkcijos (apimties, judesio amplitudės, plaštakos griebimo jėgos), skausmo ir gyvenimo kokybės pokytis, taikant skirtingas kineziterapijos programas.

2.2. Tiriamųjų atrankos ir atmetimo kriterijai

Atrankos kriterijai:

 Tyrime dalyvavo moterys, sirgusios bet kuria krūties vėžio stadija, kurioms atlikta mastektomija ir šalinti pažasties limfmazgiai.

 Po limfmazgių šalinimo pasireiškė operuotos krūties pusėje esančios rankos limfedemos požymiai – tinimas, skausmas, diskomfortas, sumažėjusi judesio amplitudė ar atsiradęs tempimo ir kt. nemalonūs pojūčiai.

 Tiriamųjų amžius 40-80 metų. Atmetimo kriterijai:

 Moterys, atsisakiusios dalyvauti organizuojame tyrime.

 Vyresnės nei 80 metų moterys.

 Moterys, kurioms negalimas kompleksinis limfedemos gydymas.

 Moterys, kurioms limfedema pasireiškė priešingoje nei operuota krūtis pusėje.

 Operuotos abi krūtys.

 Operacijos metu nešalinti pažasties limfmazgiai.

2.3. Tyrimo metodai

Siekiant įvertinti skirtingų kineziterapijos programų poveikį moterų, kurioms atlikta mastektomija ir šalinti pažasties limfmazgiai, funkcinių ir gyvenimo kokybės rodiklių kaitą pasireiškus limfedemai, taikomi šie tyrimo metodai:

2.3.1. Rankos funkcijos vertinimas

Gioniometrija. Goniometro pagalba vertina abiejų rankų judesio amplitudė per peties sąnarį. Vertintas žasto lenkimas, tiesimas ir atitraukimas. Žasto lenkimas per peties sąnarį vertintas kai judesys atliekamas sagitalinėje plokštumoje apie skersinę ašį. Goniometro sukimosi ašis sutapatinama su žastikaulio galvos centru arti petikaulio ataugos, stacionari svirtis – lygiagrečiai su pažasties vidurio linija, judanti svirtis – su žastikaulio vidurio linija (šoniniu antkrumpliu). Žasto tiesimas per peties sąnarį vertintas kai judesys atliekamas sagitalinėje plokštumoje apie skersinę ašį. Goniometro sukimosi ašis virš šoninės didžiojo gumburėlio pusės, stacionari svirtis sutapatinama lygiagrečiai su pažasties vidurio linija, judanti svirtis – su žastikaulio vidurio linija (šoniniu antkrumpliu). Žasto atitraukimas per peties sąnarį vertintas kai judesys atliekamas frontalinėje plokštumoje apie šoninę ašį. Goniometro sukimosi ašis žastikaulio galvos centre, arti peties ataugos, stacionari svirtis lygiagreti su krūtinkauliu, judanti svirtis sutapatinama su žastikaulio vidurio linija [63]. Peties sąnario amplitudės pabaiga laikyta pasiekus skausmą, tempimo ar diskomforto jausmą.

Dinamometrija. Plaštakos griebimo jėga vertinta hidrauliniu rankos dinamometru, skirtu plaštakos izometrinei griebimo jėgai matuoti. Dviguboje skalėje griebimo jėga atvaizduojama svarais arba kilogramais (0-90Kg). Tiriamasis vertintas sėdimoje padėtyje, kai rankos per alkūnę sulenktos 90° kampu, priglaustos prie šonų ir nepadėtos ant prilaikančios plokštumos. Abiejų plaštakų griebimo jėga vertinta 3 kartų bandymu, užrašant geriausią rezultatą.

2.3.2. Limfedemos vertinimas

Antropometrija. Limfedemai vertinti naudojama antropometrija. Abiejų rankų apimtis matuojama centimetrine juostele 4-iuose vertinimo taškuose – žasto apimtis matuota 15 cm ir 8 cm aukščiau lateralinio žastikaulio antkrumplio (LŽA); dilbio apimtis matuota 8 cm ir 15 cm žemiau LŽA. Duomenys registruojami centimetrais. Limfedemos laipsnis vertintas procentais, operuotos pusės ranką lyginant su sveika.

2.3.3. Skausmo vertinimas

Skaitinė analoginė skalė naudota vertinti juntamam viršutinės galūnės skausmui, kai: 0 – skausmo nejaučia;

1-3 balai – skausmas yra silpnas;

4-5 balai – skausmas vidutinio stiprumo; 6-8 balai – stiprus skausmas;

9-10 balų – nepakeliamas skausmas.

2.3.4. Gyvenimo kokybės vertinimas

Klausimynai EORTC QLQ-C30 ir EORTC QLQ-BR23. Gyvenimo kokybei vertinti naudojami kokybės klausimynai EORTC QLQ-C30 ir EORTC QLQ-BR23, išversti į lietuvių kalbą ir tinkami vertinti pacientų, sergančių vėžiu populiaciją (1 ir 2 Priedai). Tyrimo planavimo etape gautas klausimyno autorių leidimas naudoti klausimynas šiam atliekamui tyrimui (3 Priedas). EORTC QLQ-C30 ir EORTC QLQ-BR23 klausimynai sudaryti iš bendrų sveikatos būklę vertinančių klausimų, penkių funkcinių skalių klausimų (fizinės, kasdienės veiklos, emocinės, kognityvinės ir socialinės skalių), trijų simptomų skalių (pykinimo ir vėmimo, nuovargio ir skausmo skalės) ir šešių atskirų punktų, vertinančių dusulį, nemigą, apetito praradimą, vidurių veiklą ir finansinius sunkumus. Gyvenimo kokybė vertinta prieš tyrimą, ir po 10 kineziterapijos užsiėmimų.

Funkcinės skalės balas skaičiuotas naudojant formulę:

Simptomų ir bendros sveikatos būklės skalės balas skaičiuotas naudojant formulę:

EORTC QLQ-BR23 klausimyne nevertintas 46 klausimas (Kiek lytiniai santykiai teikė Jums pasitenkinimą?), kadangi atsakyti į šį klausimą turėjo moterys, kurios ankstesniame klausime (45 klausime) pažymėjo turėjusios lytinių santykių per pastarąsias savaites. Klausimas nebuvo atsakytas visų tiriamųjų, todėl galutiniame vertinime išbrauktas.

2.3.5. Kineziterapijos programos

Tiriamosios taikytas MLD, kurio trukmė 20 min., vėliau IPK aparatu „Lympha-mat“ nustačius 30-40mmHg spaudimą, kurio trukmė 20 min., ir kineziterapija, kurios trukmė 30 min. Antrosios grupės tiriamosioms prieš kineziterapiją uždedama kompresinė rankovė (3 pav.) Kineziterapijos metu pacientės atliko įvairius pratimus judesio amplitudei gerinti peties sąnaryje, atliekami stiprinimo pratimai pečių juostos, rankos, juosmeninės stuburo dalies raumenims stiprinti, taip pat aktyvūs kvėpavimo bei tempimo pratimai.

3 pav. Kompresinė rankovė

2.4. Tyrimo organizavimas

Tyrime dalyvavo 35 moterys, sirgusios krūties vėžiu, kurioms atlikta mastektomijos operacija bei šalinti pažasties limfmazgiai. Po limfmazgių šalinimo operacijos ir atlikto gydymo pasireiškė operuotos krūties pusėje esančios rankos limfedema. Tyrimas truko 5 mėnesius, nuo 2017 metų sausio mėnesio iki gegužės mėnesio imtinai, Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Ligoninėje Kauno Klinikos, Reabilitacijos klinikoje. Tyrime dalyvavo moterys, priklausančios onkologinėmis ligomis sergančių moterų organizacijai „Eivena“.

Prieš organizuojant tyrimą, buvo gautas Bioetikos komisijos leidimas tyrimui atlikti, bei LSMUL KK leidimas tyrimą atlikti Kauno Klinikų Reabilitacijos klinikoje. Pridedamas bioetikos leidimas Nr. BEC-SR (M)-155 (4 Priedas). Pridedama autoriaus indėlio ir akademinio sąžiningumo deklaracija (5 Priedas).

Prieš tyrimą moterys supažindintos su tyrimo eiga (6 Priedas), išdalintos sutikimo formos, leisiančios naudoti gautus duomenis organizuojamo tyrimo tikslams. Sutikimo forma pateikiama 7 priede.

Tiriamosios suskirstytos į dvi grupes: 1 grupei (N=16) atliekamas manualinis limfos drenažo masažas (MLD), intermituojanti pneumatinė kompresija (IPK), taikoma kineziterapija bei derama odos priežiūra. 2 grupei (N=19) atliekamas MLD, IPK, taikoma kineziterapija dėvint tekstilinę kompresinę rankovę, taip pat derama odos priežiūra. Rankos funkcijos vertinimui naudojama: goniometrija – peties sąnario judesių amplitudei vertinti; dinamometerija – plaštakos griebimo jėgai; SAS – skausmui vertinti. Limfedemai vertinti naudojama: antropometrija – rankos apimtis matuojama centimetrine juostele – žasto apimtis matuota 15 cm ir 8 cm aukščiau lateralinio žastikaulio antkrumplio (LŽA); dilbio apimtis matuota 8 cm ir 15 cm žemiau LŽA. Gyvenimo kokybei vertinti naudojamas: klausimynas EORTC QLQ-C30 ir EORTC QLQ-BR23 – funkcinė ir simptomų skalės.

Tyrimą pradėjo 36 moterys, tyrimą užbaigė 35 moterys. 1 moteris nebaigė 10 kineziterapijos procedūrų dėl asmeninių priežasčių. 1 moteris neįtraukta į tyrimą dėl priešingoje nei operuota krūtis pusėje pasireiškusios limfedemos.

Tyrimo pabaigoje, po 10 kineziterapijos užsiėmimų: MLD trukmė 20 min., IPK trukmė 20 min., kineziterapijos trukmė 30 min., buvo atliekamas pakartotinis moterų rodiklių registravimas, siekiant įvertinti skirtingų kineziterapijos programų poveikį limfedemos gydymui ir gyvenimo kokybei moterims po mastektomijos. Tyrimo organizavimas pavaizduotas 4 paveiksle.

4 pav. Tyrimo organizavimo schema

dalyvauti organizuojamame tyrime

I Etapas (Pirminis vertinimas)

 Antropometrija

 Goniometrija

 Dinamometrija

 Skausmo vertinimas

 Gyvenimo kokybės klausimynai

Turi ar gali įsigyti kompresinę rankovę

NE TAIP

I Tiriamoji Grupė • Manualinis limfos drenažo

masažas

• Intermituojanti kompresija • Kineziterapija

• Derama odos priežiūra

II Tiriamoji Grupė • Manualinis limfos drenažo

masažas

• Intermituojanti kompresija

• Kineziterapija dėvint kompresines tekstilės rankoves

• Dėvima kompresinė tekstilės rankovė namuose pora valandų • Derama odos priežiūra

II Etapas (Galutinis vertinimas)

 Antropometrija

 Goniometrija

 Dinamometrija

 Skausmo vertinimas

 Gyvenimo kokybės klausimynai

II Etapas (Galutinis vertinimas)

 Antropometrija

 Goniometrija

 Dinamometrija

 Skausmo vertinimas

2.5. Matematinė statistika

Duomenų statistinė analizė atlikta naudojant IBM SPSS Statistics 20 programos paketą bei Microsoft Office Excell 2010 programos paketą. Kiekybiniai duomenys pateikiami kaip: mediana (Xme), minimali reikšmė (Xmin), maksimali reikšmė (Xmax), vidurkis (Xvid) –

Xme(Xmin; Xmax; Xvid).

Priklausomoms imtims vertinti naudotas neparametrinis Wilkoksono kriterijus; nepriklausomoms imtims vertinti naudotas Mann-Whitney U kriterijus. Skirtumui naudotas reikšmingumo lygmuo, kai: p<0,05 – statistiškai reikšmingas; p>0,05 – statistiškai nereikšmingas. Ryšiui tarp kintamųjų nustatyti skaičiuotas Spirmano koreliacijos koeficientas r. Pasirinktas reikšmingumo lygmuo kai p<0,05, skirtumai laikomi statistiškai reikšmingais. Koreliacijos koeficientu r apibūdinamas ryšys tarp kintamųjų, taip:

- 0 – ryšio nėra,

- Nuo |-0,1| iki |-0,3| – silpnas ryšys, - Nuo |-0,4| iki |-0,6| – vidutinis ryšys, - Nuo |-0,7| iki |-0,9| – stiprus ryšys, - |-1,0| – labai stiprus ryšys.

3. REZULTATAI

3.1. Tiriamųjų demografiniai duomenys

Tyrime dalyvavo 35 moterys, kurioms po krūties vėžio gydymo pasireiškė limfedemos požymiai. Tyrimo dalyvės – onkologinėmis ligomis sergančių moterų organizacijos „Eivena“ moterys, savo noru sutikusios dalyvauti organizuojamame tyrime. Abiejų grupių tiriamųjų charakteristika pateikta 1 lentelėje.

1 lentelė. Tiriamųjų charakteristika.

Amžius (metai) Prieš kiek laiko operuota (metai)

Grupė 1 (N=16) 60 (60; 80; 67,69) 3 (1; 7; 3,46)

Grupė 2 (N=19) 70 (50; 80; 71,18) 4 (1; 9; 4,29)

5 paveiksle pavaizduotas tyrime sutikusių dalyvauti moterų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes.

5 pav. Tiriamųjų kontingento pasiskirstymas pagal amžiaus grupes

Tyrimo pradžioje įvertintas moterų operuotos krūties pusėje esančios rankos tinimas centimetrais lyginant su sveika ranka. Tiriamųjų operuotos krūties pusėje esančios rankos apimties skirtumo medianos pateiktos 2 lentelėje.

2 lentelė. Tiriamųjų operuotos krūties pusėje esančios rankos apimties skirtumo (tinimo) rodikliai, lyginant su sveika ranka

Operuotos krūties pusėje esančios rankos tinimas (cm)

Žastas 15cm Žastas 8cm Dilbis 8cm Dilbis 15cm

Grupė 1 (N=16) 1,6 (0,5; 3,7; 1,73) 1,3 (0; 3,2; 1,5) 2,6 (0,3; 11,3; 4,78) 2,0 (0,2; 7,6; 2,34) Grupė 2 (N=19) 2,0 (0,5; 3,5; 2,0) 2,3 (0; 4,0; 2,33) 5,4 (0; 10,6; 4,96) 2,7 (0,5; 7,0; 2,71)

Pagal gautus rankos apimties skirtumo rodiklį centimetrais, pagal limfedemos klasifikaciją galime teigti, jog visoms moterims pasireiškė lengva limfedemos forma. Operuotos krūties pusėje esančios rankos tinimas lyginant su sveika ranka buvo <20 proc. Tiriamųjų operuotos krūties pusėje esančios rankos tinimo medianos procentais pavaizduotas 3 lentelėje.

3 lentelė. Tiriamųjų operuotos krūties pusėje esančios rankos tinimo procentas, lyginant su sveika ranka

Operuotos krūties pusėje esančios rankos tinimas (%)

Žastas 15cm Žastas 8cm Dilbis 8cm Dilbis 15cm

Grupė 1 (N=16) 4,34 (1,19; 10,28; 5,11) 4,06 (0; 9,82; 4,76) 8,1 (0,92; 43,46; 16,69) 7,89 (0,7; 30,40; 9,29) Grupė 2 (N=19) 5,96 (1,12; 10,29; 5,91) 7,14 (0; 12,5; 7,49) 16,07 (0; 37,86; 17,74) 11,25 (2,04; 30,57; 11,55)

3.2. Operuotos krūties pusėje esančios rankos funkcijos vertinimas

3.2.1. Rankos apimties vertinimas

Pirmos grupės operuotos krūties pusėje esančios rankos žasto 15 cm aukščiau lateralinio žastikaulio antkrumplio apimties mediana lyginant prieš kineziterapiją 35,0 (32,0; 42,5; 35,70) cm, po kineziterapijos statistiškai reikšmingai pakito iki 34,0 (31,0; 41,6; 34,30) cm (Z=-2,805; p=0,005). Antros grupės operuotos krūties pusėje esančios rankos 15 cm aukščiau lateralinio

žastikaulio antkrumplio apimties mediana lyginant prieš kineziterapiją 36,6 (30,0; 45,2; 36,41) cm po kineziterapijos reikšmingai pakito iki 35,0 (29,0; 43,0; 34,98) cm (Z=-3,4312; p=0,001). Reikšmingo skirtumo lyginant žasto apimties 15 cm aukščiau lateralinio žastikaulio antkrumplio pokytį tarp grupių nebuvo rasta. Žasto apimties medianų pokytis pavaizduotas 6 paveiksle.

6 pav. Žasto 15 cm aukščiau lateralinio žastikaulio antkrumplio apimties pokytis prieš ir po kineziterapijos

* statistiškai reikšmingas skirtumas grupėje lyginant operuotos krūties pusėje esančios rankos rodiklį su

sveika ranka prieš ir po kineziterapijos (p<0,05).

Vertinant rankos žasto 8 cm aukščiau lateralinio žastikaulio antkrumplio medianų kaitą, pirmos grupės operuotos krūties pusėje esančios rankos apimtis lyginant prieš kineziterapiją 32,0 (29,0; 40,0; 32,99) cm, po kineziterapijos statistiškai reikšmingai pakito iki 31,0 (28,5; 36,7; 31,78) cm (Z=-2,812; p=0,005). Antros grupės operuotos krūties pusėje esančios rankos 8 cm aukščiau lateralinio žastikaulio antkrumplio apimtis lyginant prieš kineziterapiją 34,5 (27,5; 37,7; 33,62) cm po kineziterapijos pakito iki 34,0 (27,5; 37,8; 32,34) cm, tačiau pokytis nebuvo statistiškai reikšmingas. Reikšmingo skirtumo lyginant žasto apimties 8 cm aukščiau lateralinio žastikaulio antkrumplio medianų pokytį tarp grupių nebuvo rasta. Žasto apimties medianų pokytis pavaizduotas 7 paveiksle.

7 pav. Žasto 8 cm aukščiau lateralinio žastikaulio antkrumplio apimties pokytis prieš ir po kineziterapijos

* statistiškai reikšmingas skirtumas grupėje lyginant operuotos krūties pusėje esančios rankos rodiklį su

sveika ranka prieš ir po kineziterapijos (p<0,05).

8 paveiksle pavaizduotas operuotos krūties pusėje esančios rankos 8 cm žemiau lateralinio žastikaulio antkrumplio medianų pokytis grupėse. Pirmos grupės operuotos krūties pusėje esančios rankos dilbio 8 cm žemiau lateralinio žastikaulio antkrumplio apimtis lyginant prieš kineziterapiją 36,5 (27,5; 42,5; 35,4) cm, po kineziterapijos pakito iki 36,0 (27,0; 39,0; 34,59) cm, tačiau pokytis nebuvo statistiškai reikšmingas. Antros grupės operuotos krūties pusėje esančios rankos 8 cm žemiau lateralinio žastikaulio antkrumplio apimtis lyginant prieš kineziterapiją 35,0 (28,0; 39,0; 33,80) cm po kineziterapijos reikšmingai pakito iki 34,0 (25,8; 38,2; 32,49) cm (Z=-3,416, p=0,001). Antroje grupėje dilbio 8 cm žemiau lateralinio žastikaulio antkrumplio medianų pokytis po kineziterapijos buvo statistiškai reikšmingai didesnis nei pirmoje grupėje (U=25; p<0,0001).

8 pav. Dilbio 8 cm žemiau lateralinio žastikaulio antkrumplio apimties pokytis prieš ir po kineziterapijos

* statistiškai reikšmingas skirtumas grupėje lyginant operuotos krūties pusėje esančios rankos rodiklį su

sveika ranka prieš ir po kineziterapijos (p<0,05).

# statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių lyginant operuotos krūties pusėje esančios rankos rodiklį su sveika ranka (p<0,05).

Pirmos grupės operuotos krūties pusėje esančios rankos dilbio 15 cm žemiau lateralinio žastikaulio antkrumplio apimtis lyginant prieš kineziterapiją 27,6 (22,0; 35,4; 28,54) cm, po kineziterapijos statistiškai reikšmingai pakito iki 26,8 (22,00; 33,00; 27,73) cm (Z=-2,494; p=0,013). Antros grupės operuotos krūties pusėje esančios rankos 15 cm žemiau lateralinio žastikaulio antkrumplio apimtis lyginant prieš kineziterapiją 26,0 (19,0; 32,5; 27,15) cm po kineziterapijos pakito iki 25,5 (19,0; 32,0; 26,58) cm, tačiau pokytis nebuvo reikšmingas. Reikšmingo skirtumo lyginant žasto apimties 15 cm aukščiau lateralinio žastikaulio antkrumplio pokytį tarp grupių nebuvo rasta. Dilbio apimties medianų pokytis pavaizduotas 9 paveiksle.

9 pav. Dilbio 15 cm žemiau lateralinio žastikaulio antkrumplio apimties pokytis prieš ir po kineziterapijos

* statistiškai reikšmingas skirtumas grupėje lyginant operuotos krūties pusėje esančios rankos rodiklį su

sveika ranka prieš ir po kineziterapijos (p<0,05).

3.2.2. Judesio amplitudės vertinimas per peties sąnarį

Pirmos grupės operuotos krūties pusėje esančios rankos žasto lenkimas prieš kineziterapiją 149 (115; 160; 144,62)°, po kineziterapijos pakito iki 155 (115; 170; 148,46)°, antros grupės žasto lenkimas prieš kineziterapiją 150 (110; 160; 143,24)°, po kineziterapijos pakito iki 153 (116; 175; 151,29)°, tačiau amplitudės pokytis nebuvo statistiškai reikšmingas grupėje ir tarp grupių. Judesio amplitudės medianų pokytis pavaizduotas 10 paveiksle.

10 pav. Judesio amplitudės (žasto lenkimo) rodiklio pokytis prieš ir po kineziterapijos

Operuotos krūties pusėje esančios rankos žasto tiesimo per peties sąnarį medianų pokytis pavaizduotas 11 paveiksle. Pirmos grupės žasto tiesimas prieš kineziterapiją 42 (23; 50; 40,46)°, ir po kineziterapijos pakito iki 45 (30; 50; 44,23)°, tačiau pokytis nebuvo statistiškai reikšmingas. Antros grupės žasto tiesimas prieš kineziterapiją nuo 40 (20; 50; 39,88)° statistiškai reikšmingai pakito iki 50 (35; 50; 47,47)° (Z=-3,530; p<0,001). Stebimas statistiškai reikšmingas antros grupės žasto tiesimo amplitudės per peties sąnarį kitimas po kineziterapijos lyginant su pirma grupe (U=49,5; p=0,009).

11 pav. Judesio amplitudės (žasto tiesimo) rodiklio pokytis prieš ir po kineziterapijos

* statistiškai reikšmingas skirtumas grupėje lyginant operuotos krūties pusėje esančios rankos rodiklį su

sveika ranka prieš ir po kineziterapijos (p<0,05).

# statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių lyginant operuotos krūties pusėje esančios rankos rodiklį su sveika ranka (p<0,05).

Pirmos grupės operuotos krūties pusėje esančios rankos žasto atitraukimas prieš kineziterapiją buvo 142 (95; 163; 134,92)° ir po kineziterapijos pakito iki 152 (106; 167; 139,77)°. Antros grupės žasto atitraukimas prieš kineziterapiją 135 (98; 163; 135,47)° pakito iki 145 (110; 170; 145,47)°, tačiau pokytis nebuvo statistiškai reikšmingas lyginant rodiklius prieš ir po kineziterapijos abejose grupėse ir tarp grupių. Judesio amplitudės medianų pokytis pavaizduotas 12 paveiksle.

12 pav. Judesio amplitudės (žasto atitraukimas) rodiklio pokytis prieš ir po kineziterapijos

3.2.3. Plaštakos griebimo jėgos vertinimas

Pirmos grupės operuotos krūties pusėje esančios rankos plaštakos griebimo jėga prieš kineziterapiją buvo 21 (13; 23; 20,30) kg, po kineziterapijos pakito iki 22 (15; 25; 21,46) kg. Antros grupės operuotos krūties pusėje esančios rankos plaštakos griebimo jėga prieš kineziterapiją 21 (15; 28; 20,41) kg pakito iki 22 (18; 28; 21,47) kg. Abejose grupėse rodiklio kitimas nebuvo statistiškai reikšmingas. Plaštakos griebimo jėgos medianų pokytis pavaizduotas 13 paveiksle.

13 pav. Plaštakos griebimo jėgos rodiklio pokytis prieš ir po kineziterapijos

3.2.4. Juntamo skausmo vertinimas

Pirmos grupės operuotos krūties pusėje esančios rankos juntamo skausmo rodiklis prieš kineziterapiją vertintas 4 (2; 6; 3,85) balais, po kineziterapijos statistiškai reikšmingai pakito iki 3 (2; 5; 3,15) balų (Z=-2,460; p=0,014). Antros grupės operuotos krūties pusėje esančios rankos skausmo rodiklis prieš kineziterapiją buvo 4 (2; 6; 3,76) balo, ir po kineziterapijos pakito iki 3 (2; 5; 3,12) balo (Z=-2,299; p=0,022). Tarp grupių skausmo rodiklio pokyčio nebuvo nustatyta reikšmingo skirtumo. Operuotos krūties pusėje esančios rankos juntamo skausmo balų medianų pokytis pavaizduotas 14 paveiksle.

14 pav. Juntamo skausmo rodiklio pokytis prieš ir po kineziterapijos.

3.3. Gyvenimo kokybės vertinimas

3.3.1. EORTC QLQ-C30 ir QLQ-BR23 klausimynų vertinimas

Tyrimo pradžioje moterims išdalinti gyvenimo kokybės klausimynai EORTC QLQ-C30 ir EORTC QLQ-BR23, siekiant įvertinti moterų gyvenimo kokybę prieš atliekamą tyrimą. Po 10 kineziterapijos užsiėmimų atliktas pakartotinis moterų klausimynų vertinimas, siekiant įvertinti gyvenimo kokybės pokyčius po atliktos reabilitacijos programos. QLQ-C30 funkcinių skalių kitimas pavaizduotas 4 lentelėje.

4 lentelė. QLQ-C30 klausimyno funkcinių skalių kitimas grupėse prieš ir po kineziterapijos

Funkcinės skalės Grupė Prieš KT Z p Po KT

Bendra sveikatos būklė 1 Grupė 33,33 (16,67; 41,67; 28,21) -1,826 0,068 33,33 (16,67; 41,67; 32,69) 2 Grupė 25,00 (8,33; 41,67; 23,04) -1,342 0,180 25,00 (8,33; 41,67; 24,51)

4 lentelės tęsinys Fizinės funkcijos 1 Grupė 26,67 (6,67; 53,3; 24,62) -2,820 0,005 46,66 (20,00; 53,33; 41,03)* 2 Grupė 26,67 (0; 46,67; 24,71) -2,675 0,007 40,00 (6,67; 53,33; 36,08)* Kasdienė veikla 1 Grupė 16,67 (-16,67; 66,67; 20,51) -1,604 0,109 33,33 (0; 66,67; 26,92) 2 Grupė 50,00 (16,67; 83,33; 47,06) -2,264 0,024 66,67 (16,67; 83,33; 58,82)*# Emocinės funkcijos 1 Grupė 8,33 (-8,3; 41,67; 8,97) -2,201 0,028 16,67 (-8,33; 41,67; 19,23)* 2 Grupė 16,67 (-16,67; 41,67; 16,18) -2,201 0,028 33,33 (0; 41,67; 28,43)* Kognityvinės funkcijos 1 Grupė 33,33 (16,67; 83,33; 42,31) -1,604 0,109 50,00 (16,67; 83,33; 48,72) 2 Grupė 50,00 (16,67; 83,33; 46,08) -1,633 0,102 50,00 (33,33; 83,33; 50,00) Socialinės funkcijos 1 Grupė 66,67 (16,67; 83,33; 56,41) -1,826 0,068 66,67 (33,33; 83,33; 64,10) 2 Grupė 66,67 (16,67; 83,33; 58,82) -1,841 0,066 66,67 (33,33; 83,33; 64,71)

* statistiškai reikšmingas skirtumas grupėje lyginant operuotos krūties pusėje esančios rankos rodiklį su

sveika ranka prieš ir po kineziterapijos (p<0,05).

# statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių lyginant operuotos krūties pusėje esančios rankos rodiklį su sveika ranka (p<0,05).

Po kineziterapijos funkcinės skalės kitimo (4 lentelėje) stebimas teigiamas fizinės funkcijos pokytis abejose tiriamosiose grupėse. 1 grupėje fizinė funkcija nuo 26,67 (6,67; 53,3; 24,62) balų pakito iki 46,66 (20,00; 53,33; 41,03) balų (Z=-2,820; p=0,005). 2 grupėje fizinės funkcijos pokytis stebimas nuo 26,67 (0; 46,67; 24,71) balų iki 40,00 (6,67; 53,33; 36,08) (Z=-2,675; p=0,007). Kasdienė veikla 2 grupėje pakito nuo 50,00 (16,67; 83,33; 47,06) balų iki 66,67 (16,67; 83,33; 58,82) balų (Z=-2,264; p=0,024), ir nustatytas skirtumas tarp grupių buvo statistiškai reikšmingas (U=33,500; p=0,001). Taip pat stebimas statistiškai reikšmingas emocinės funkcijos pokytis abejose tiriamosiose grupėse: 1 grupėje emocinė funkcijos balas nuo 8,33 (-8,3; 41,67; 8,97) pakito iki 16,67 8,33; 41,67; 19,23) balo (Z=-2,201; p=0,028), ir 2 grupėje nuo 16,67 (-16,67; 41,67; 16,18) iki 33,33 (0; 41,67; 28,43) balo (Z=-2,201; p=0,028).

Tiriamųjų klausimynų simptomų skalių kitimas prieš ir po atlikto tyrimo pavaizduotas 5 lentelėje.