1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
CHIRURGIJOS KLINIKA
Arvydas Vaišnys
ENDOSKOPINĖ RETROGRADINĖ
CHOLANGIOPANKREATOGRAFIJA: VEIKSNIŲ, ĮTAKOJANČIŲ
PROCEDŪROS KOMPLIKACIJAS, PAIEŠKA
Baigiamasis magistro darbas
Medicinos studijų programa, valstybinis kodas 601A30002
Vadovas: prof. dr. Antanas Gulbinas
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 5 3. PADĖKA ... 7 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 75. BIOETIKOS CENTRO LEIDIMAS ... 7
6. SANTRUMPOS ... 8
7. SĄVOKOS ... 9
8. ĮVADAS ... 10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
9.1. Darbo tikslas ... 11
9.2. Darbo uždaviniai ... 11
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
10.1. ERCP atsiradimas ir raida ... 12
10.2. ERCP atlikimo technika, indikacijos, kontraindikacijos ... 12
10.3. ERCP komplikacijos, jų rizikos veiksniai ... 13
10.3.1. Poprocedūrinis pankreatitas... 14
10.3.2. Su ERCP susijęs kraujavimas ... 14
10.3.3. Perforacija ... 15
11. TYRIMO METODIKA ... 16
11.1. Tyrimo objektas ... 16
11.2. Tiriamųjų atranka ... 16
11.3. Tyrimo organizavimas ir metodai ... 16
12. REZULTATAI ... 19
12.1. Bendri tiriamųjų duomenys ... 19
12.2. ERCP komplikacijos ... 19
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 23
14. IŠVADOS ... 25
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 25
3
1. SANTRAUKA
ARVYDAS VAIŠNYS
ENDOSKOPINĖ RETROGRADINĖ CHOLANGIOPANKREATOGRAFIJA(ERCP): VEIKSNIŲ, ĮTAKOJANČIŲ PROCEDŪROS KOMPLIKACIJAS, PAIEŠKA
Tyrimo tikslas. Ištirti komplikacijų po ERCP klinikinę reikšmę, atsiradimo priežastis, sąsają su procedūros indikacijomis.
Uždaviniai:
1. Nustatyti po ERCP kliniškai reikšmingų pankreatitų dažnį, jų santykį su poprocedūriniu amilazės serume pakilimu;
2. Nustatyti gyvybei pavojingų ERCP komplikacijų (kraujavimas, perforacija) dažnį;
3. Įvertinti demografinių, klinikinių veiksnių, įtaką ERCP procedūros komplikacijų atsiradimui; 4. Įvertinti, ar siuntimo ERCP indikacijų tinkamumas turi įtakos poprocedūrinių komplikacijų
atsiradimui.
Metodai. Retrospektyvusis tyrimas. Statistinei duomenų analizei naudota SPSS 20.0 programinė įranga. Veiksnių įtaka poprocedūrinių komplikacijų atsiradimui analizuota taikant Fišerio tikslų kriterijų (angl.
Fisher‘s exact test). Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05. Tyrimo dalyviai. LSMUL KK Chirurgijos klinikos pacientai, kuriems 2014 metais buvo atlikta ERCP procedūra.
Tyrimo rezultatai. Iš 374 tiriamųjų 344 (91,98%) buvo atlikta intervencija, o 30 (8,02%) – atlikta tik endoskopija. Iš 344 pacientų 148 pacientams (43,02%) 1- ą parą po procedūros buvo tirta alfa-amilazė. 52 (35,14 proc.) pacientams iš 148 amilazė buvo daugiau VNR. 30 (57,69%) tiriamųjų iš 52 alfa-amilazė buvo >100Ul, tačiau PEP nepasireiškė. 22 pacientams (6,40%) iš 344 pasireiškė PEP, mirštamumas dėl PEP siekė 0,58%. Iš 344 tiriamųjų 26pacientams (7,56%) procedūros metu atsirado kraujavimas iš p. Vateri srities, o mirštamumas dėl kraujavimo siekė 0,58%. 3 pacientams (0,87%) iš 344 pasireiškė dvylikapirštės žarnos perforacija, o mirštamumas siekė 0,58%. Bendras mirštamumas po ERCP procedūros siekė 1,74%. Analizuota lyties, amžiaus, ASA fizinės būklės, ERCP radinių bei bilirubino įtaka PEP ir poprocedūrinio kraujavimo pasireiškimui. Statistiškai reikšmingos minėtų veiksnių įtakos poprocedūrinių komplikacijų atsiradimui nenustatyta. Iš 344 pacientų 44 (12,79%) ERCP procedūra atlikta nesant absoliučioms indikacijoms, bendras komplikacijų dažnis šioje grupėje siekia 18,18%. 300 tiriamųjų procedūra atlikta esant absoliučioms indikacijoms, bendras komplikacijų dažnis šioje grupėje siekia 14,17%.
4 Išvados:
1. Kliniškai reikšmingų pankreatitų dažnis didesnis nei nurodoma literatūroje. Pusei atvejų, kuomet pirmą parą po procedūros buvo alfa – amilazės serume padidėjimas virš VNR, pankreatito klinika neišryškėjo;
2. Lyginant su literatūroje pateiktais duomenimis, poprocedūrinio kraujavimo dažnis didesnis, o perforacijų – toks pat kaip ir kituose tyrimuose;
3. Mūsų tyrime amžius, lytis, ASA klasė, ERCP radiniai, bendro bilirubino kiekis prieš procedūrą komplikacijų atsiradimui statistiškai reikšmingos įtakos neturėjo;
4. Nenustatyta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp bendro komplikacijų skaičiaus ir grupių, kuriose ERCP atlikta esant ir nesant absoliučioms indikacijoms, tačiau nesant absoliučių indikacijų - komplikacijų rizika didesnė.
Rekomendacijos:
1. Analizuoti ir įvertinti galimus rizikos veiksnius;
2. Vykdyti griežtą pacientų atranką ir vadovautis griežtomis ERCP indikacijomis;
5
2. SUMMARY
ARVYDAS VAIŠNYS
ENDOSCOPIC RETROGADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY (ERCP): SEARCH FOR FACTORS INFLUENCING COMPLICATIONS OF PROCEDURE
Aim. To analyze the clinical significance of complications after ERCP procedures, occurrence causes and coherence with the indications of procedure.
Objectives:
1. Identify frequency of clinically significant post-ERCP pancreatitis(PEP); assess its proportion with elevation of serum amylase.
2. Identify rate of life-threatening complications of ERCP (bleeding, perforation).
3. Assess the demographic, clinical factors influence on the occurrence of the ERCP complications. 4. Assess the suitability, indications of sending ERCP and its influence on postprocedural
complications.
Methods. A retrospective study. Statistical analysis was performed using SPSS 20.0 software. The risk factors that influence complication occurence were analysed using Fisher‘s exact test. Study participants. 374 patients who underwent ERCP procedure in the Department of Surgery,
Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics in 2014.
Results. 344 (91,98%) of 374 patients were performed intervention, 30 (8,02%) patients – endoscopy. 148 (43,02%) of 344 patients on the first day after procedure were measured for alfa-amylase. 52 (35,14 proc.) of 148 patients alfa-amylase were more than upper limit of normal value. 30 (57,69%) of 52 patients alfa-amylase were >100Ul, but PEP was not. 22 patients (6,40%) of 344 were PEP, the mortality due PEP were 0.58%. 26 patients (7,56%) of 344 were bleeding from area of papilla Vateri, the mortality due bleeding were 0,58%. 3 patients (0,87%) of 344 had perforation of the doudenum, the mortality due perforation were 0,58%. Overall mortality rate of ERCP procedure were 1,74%. They were analysed by gender, age, ASA physical state, ERCP findings, total bilirubin influence on rate of PEP and postprocedural bleeding. There was no statistically significant influence on postprocedural complications. 44 (12,79%) of 344 patients ERCP procedure was performed without absolute indications and overall rate of complications is 18,18%. 300 (87,21%) of 344 patients ERCP procedure was performed with absolute indications and overall rate of complications is 14,17%.
6 Conclusions:
1. Rate of clinically significant pancreatitis higher than other authors. One half of patients PEP symptoms did not originate from the first day after the procedure alfa-amylase increase more than upper upper limit of normal value;
2. Comparing with other authors, rate of postprocedural bleeding is higher. Rate of perforations – similar to other authors;
3. In our study, age, gender, ASA class, ERCP findings, total bilirubin procedure before the occurrence of complications had no statistically significant impact;
4. There was no statistically significant difference between the total number of complications and a groups of ERCP which were performed with and without absolute indications, but in the group without absolute indications risk of complications is higher.
Recommendations:
1. Analyse and evaluate potential risk factors;
2. Organise precise patients selection and follow the strict ERCP indications;
7
3. PADĖKA
Dėkoju savo baigiamojo magistro mokslinio darbo vadovui prof. dr. Antanui Gulbinui už konsultacijas, pastabas ir skirtą laiką.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.5. BIOETIKOS CENTRO LEIDIMAS
Leidimą šiam moksliniam – tiriamajam darbui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo nr. BEC-MF-333, išdavimo data 2016-03-09.
8
6. SANTRUMPOS
ASA – Amerikos anesteziologų asociacijos fizinės būklės įvertinimo klasė (angl. American Society of
Anaesthesiologists physical status class)
ASGE – Amerikos gastroenterologų endoskopuotojų draugija (angl. American Society for
Gastrointestinal Endoscopy)
ALT – alanininė aminotransferazė AST – aspartato aminotransferazė
ERCP – endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija EUS – endoskopinis ultragarsas
CRB – C reaktyvinis baltymas GGT – gama – glutamyltransferazė
LSMUL KK – Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Kauno klinikos MRCP – magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija
PEP – po ERCP procedūros išsivystęs pankreatitas PST – papilosfinkterotomija (p. Vateri incizija) SOD – Oddi sfinkterio disfunkcija
ŠF – šarminė fosfatazė VNR – viršutinė normos riba
9
7. SĄVOKOS
Poprocedūrinis – pankreatitas (PEP) – naujas, po procedūros atsiradęs arba sustiprėjęs skausmas epigastrio srityje ar po dešiniu šonkaulių lanku, pailgėjusi hospitalizacijos trukmė ne mažiau 2 dienas ir 3 ar daugiau kartų nuo viršutinės ribos padidėjusi alfa – amilazė per 24 valandas nuo procedūros atlikimo.
Perforacija – bet kuris pasireiškęs ir dokumentuotas perforacijos tipas.
Su procedūra susijęs kraujavimas – procedūros metu, iškart po jos arba per 24 valandas atsiradęs kraujavimas. [4]
10
8. ĮVADAS
Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP) – procedūra, kurios metu diagnozuojamos ir gydomos tulžies ir kasos latakų ligos. Jos metu naudojama endoskopinė ir radiografinė technika, reikalinga bendrinė anestezija. Kasmet vien Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) atliekama apie 500 000 procedūrų [1,2]. Šis metodas sudėtingesnis, labiau invazyvus nei endoskopinis ultragarsas (EUS) ar magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija (MRCP), todėl komplikacijų skaičius didesnis nei kitų endoskopinių tyrimų [3]. Anksčiau ERCP procedūros metu buvo ir diagnozuojamos, ir gydomos patologijos, susiję su pankreatobiliarine sistema. Pastaruoju metu vietoj diagnostinės ERCP dažniau atliekamas EUS ar MRCP tyrimas, tačiau nepaisant to, diagnostinių ERCP procedūrų kiekis išlieka didelis. Dėl šios priežasties gyvybei pavojingų komplikacijų dažnis išlieka gana didelis, todėl procedūra turėtų būti tarsi rezervinė, skiriama esant griežtoms indikacijoms [4].
Pagrindinės ERCP komplikacijos yra poprocedūrinis pankreatitas (PEP), kraujavimas, perforacija. Įvairių šaltinių duomenimis, PEP dažnis svyruoja nuo 3 iki 5%, didesnis PEP skaičius pasireiškia kai tyrimų metu buvo vertinama galima Oddi sfinkterio disfunkcija. Kraujavimas pasireiškia maždaug 2 – 5% tiriamųjų [5-7], o perforacija – 0,5 – 2,1% pacientų [8]. Siekiant sumažinti komplikacijų skaičių, būtina kaupti ir analizuoti duomenis apie jų atsiradimą sąlygojančius veiksnius, o išsiaiškinus – vengti jų.
Baigiamajame magistro darbe nagrinėjami veiksniai, galintys turėti įtakos ERCP komplikacijų dažniui. Šio darbo tikslas - ištirti komplikacijų po ERCP klinikinę reikšmę, atsiradimo priežastis, sąsają su procedūros indikacijomis.
11
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
9.1. Darbo tikslas
Ištirti komplikacijų po ERCP klinikinę reikšmę, atsiradimo priežastis, sąsają su procedūros indikacijomis.
9.2 Darbo uždaviniai
1. Nustatyti po ERCP kliniškai reikšmingų pankreatitų dažnį, jų santykį su poprocedūriniu amilazės serume pakilimu;
2. Nustatyti gyvybei pavojingų ERCP komplikacijų (kraujavimas, perforacija) dažnį;
3. Įvertinti demografinių, klinikinių veiksnių įtaką ERCP procedūros komplikacijų atsiradimui; 4. Įvertinti, ar siuntimo ERCP indikacijų tinkamumas įtakoja poprocedūrinių komplikacijų
12
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 ERCP atsiradimas ir raida
Literatūros duomenimis, pirmą kartą endoskopinis p. Vateri kaniuliavimas buvo atliktas 1968 metais dviejų japonų gastroenterologų K. Ogoshi ir I. Oi. Kartu su bendrove Olympus jie bandė sukurti endoskopus (angl. long side-viewing instruments) [2]. Apie 1970 metus ši technikos naujovė atkeliavo į Europą, o Paryžiuje kompanijos Olympus suorganizuota konferencija greitai išpopuliarino ERCP po visą pasaulį kaip nepamainomą pankreatobiliarinės sistemos diagnostikos metodą, nors Amerikoje buvo abejonių dėl jo praktiškumo ir galimų komplikacijų [9,10]. Nepaisant to, 1974 metais vokiečiai M.Classen ir L. Demling sėkmingai atliko pirmąją biliarinę sfinkterotomiją, o po penkerių metų - stentuotas biliarinis traktas. Po šių įvykių ERCP dėl savo puikaus pritaikymo praktikoje įgavo didžiulį pagreitį tobulėjimui ir vystymuisi [11,12].
10.2 ERCP atlikimo technika, indikacijos, kontraindikacijos
ERCP procedūros metu endoskopas pro stemplę ir skrandį patenka į dvylikapirštę žarną. Endoskopijos metu apžiūrimas virškinimo traktas, galimos patologijos ir identifikuojamas didysis spenelis (lot. Papilla duodeni major). Vėliau pasirinktinai kaniuliuojamas bendrasis tulžies latakas arba ventralinis kasos latakas [2]; retais atvejais, didelę patirtį turinčiuose centruose kaniuliuojamas ir mažasis spenelis (lot. Papilla duodeni minor) [13]. Kaniuliavus latakus suleidžiama radiokontrastinė medžiaga ir rentgeno aparato pagalba gaunama cholangiograma arba pankreatograma. Priklausomai nuo patologijos atliekama gydomoji manipuliacija.
Amerikos gastroenterologų endoskopuotojų draugija (angl. American Society of
Gastrointestinal Endoscopy) (ASGE) [14,15] pateikia indikacijas (1 lentelė), kuriomis vadovaujantis
reikėtų atlikti ERCP, tačiau kiekvieno paciento atvejis yra individualus ir priklauso nuo jo bendros būklės, diagnozės ir gretutinių ligų, o galutinį sprendimą, procedūrą atlikti ar ne, priima gydytojas.
Silviera M L ir kt. [16] teigimu, ERCP absoliučiai kontraindikuotina esant ryklės ar stemplės
obstrukcijai, krešumo sutrikimams, anksčiau buvusiai alerginei reakcijai į radiokontrastinę medžiagą. Reliatyvioms kontraindikacijoms priskiriama portinė hipertenzija su stemplės ir (ar) skrandžio varikoziniais mazgais, ūmus pankreatitas (išskyrus tulžies akmens sukeltą pankreatitą), neseniai patirtas miokardo infarktas ar prasta širdies ir plaučių būklė. Pacientams, kuriems anksčiau buvo atlikta Roux en-Y anastomozė, negalima atlikti ERCP dėl pakitusios anatomijos, o pacientai, kuriems buvo atlikta
13 Billroth II tipo operacija arba pankreatikoduodenektomija, priskiriami prie didelės rizikos, todėl šiems pacientams, esant galimybei, reikėtų taikyti alternatyvius gydymo metodus.
1 lentelė. Pagrindinės ERCP indikacijos (ASGE, 2012) 1. Geltą turintis pacientas, kuriam įtariama biliarinio trakto obstrukcija.
2. Pacientas be geltos, tačiau klinikiniai, laboratoriniai ar vaizdiniai tyrimai rodo kasos ar tulžies latakų obstrukciją.
3. Klinikinių simptomų ir požymių įvertinimas rodo kasos naviką, o vaizdiniai tyrimai (UG, EUS, KT, MRT) neaiškūs arba be pokyčių.
4. Ūmus biliarinės kilmės pankreatitas kartu su cholangitu ar tulžies latakų obstrukcija.
5. Neaiškios kilmės pankreatitas.
6. Priešoperacinis lėtinio pankreatito su/arba pseudocista įvertinimas. 7. Oddi sfinkterio vertinimas manometrijos būdu pacientams, kuriems yra II
tipo SOD.
8. Endoskopinė sfinkterotomija atliekama esant: Tulžies latakų akmenligei;
Papiliarinei stenozei arba SOD;
Tulžies latakų stentavimo ar striktūrų praplėtimo metu; Choledochocelei, įskaitant didįjį spenelį;
Periampuliniam navikui, tačiau radikali chirurgija negalima; Sunkiam patekimui į kasos lataką.
9. Gerybinių ar piktybinių striktūrų, fistulių, pooperacinio tulžies tekėjimo, didelės rizikos pacientų, kuriems diagnozuoti nepašalinami bendrojo tulžies latako akmenys stentavimas.
10. Tulžies latakų striktūrų praplėtimas.
11. Biopsijos paėmimas iš kasos ar tulžies latakų.
12. Didžiojo spenelio adenomatoziškos ampulės pašalinimas.
10.3 ERCP komplikacijos, jų rizikos veiksniai
Visas su ERCP susijusias komplikacijas galima suskirstyti į dvi grupes:
14 nepageidaujamas poveikis, nepakankamas deguonies kiekis, kraujotakos ir kvėpavimo sistemos
sutrikimai, mikrotraumos ir pakraujavimai, kuriuos sukėlė endoskopo įvedimas.
2. Su ERCP susiję, specifinės komplikacijos – PEP, su ERCP susijęs kraujavimas,
dvylikapirštės žarnos perforacija [8,17].
10.3.1 Poprocedūrinis pankreatitas
Siekiant išvengti poprocedūrinio pankreatito, labai svarbu išsiaiškinti rizikos veiksnius ir juos tinkamai įvertinti. Kai kurie jų priklausomi nuo paciento, pavyzdžiui, lytis, amžius, anksčiau buvę pankreatito epizodai. Literatūros duomenimis [2,4,18] PEP dažnis svyruoja nuo 3 iki 5%, didesnis PEP skaičius pasireiškia kai tyrimų metu buvo vertinama galima Oddi sfinkterio disfunkcija. L. Mašalaitės ir kt. [19] duomenimis PEP išsivysto 2,46% tiriamųjų, o pankreatito išsivystymui svarbūs tokie rizikos veiksniai kaip kraujavimas procedūros metu bei radiokontrastinės medžiagos injekcija į kasos lataką, jaunesni nei 40 metų pacientai. Silviera M L ir kt. [16,20] teigimu, priešprocedūrinis rizikos veiksnių įvertinimas ir pacientų atranka pagal griežtas indikacijas galėtų sumažinti PEP tikimybę. Esant įtariamai tulžies latakų akmenligei ar kitiems piktybiniams procesams, diagnozei patvirtinti vietoj ERCP reikėtų taikyti kitus vaizdinius tyrimus tokius kaip EUS ar MRCP. Šie tyrimai turi panašų jautrumą diagnozuojant tulžies ir kasos latakų patologiją, tačiau jų pagalba galima išvengti PEP [21-23].
Taigi esant daug PEP rizikos veiksnių, o ERCP procedūros metu bus atlikta tik diagnostika, reikėtų rinktis alternatyvius tyrimo metodus.
10.3.2 Su ERCP susijęs kraujavimas
Su ERCP susijęs kraujavimas (poprocedūrinis kraujavimas, kraujavimas ERCP metu) yra viena iš rečiausių komplikacijų, tačiau viena grėsmingiausių, kurią būtina laiku diagnozuoti ir tinkamai gydyti. Cotton PB ir kt. [10] kraujavimą klasifikuoja kaip lengvą vidutinį ir sunkų (2 lentelė).
Andriulli A ir kt. [7] atliktos metanalizės, sudarytos iš 21 prospektyvių tyrimų, duomenimis, kraujavimas pasireiškia 1,3% tiriamųjų, mirštamumas siekia 0,05%, o 70% atvejų kraujavimas būna lengvo laipsnio (angl. mild grade). Tačiau yra atvejų, kuomet po atliktos ERCP procedūros susiformavo subkapsulinė pokepeninė hematoma [24,25]. Kalbant apie rizikos veiksnius, sfinkterotomija ERCP metu yra kaip vienas atskiras rizikos veiksnys poprocedūriniam kraujavimui. Su pacientu susiję rizikos veiksniai yra įvairūs krešumo sutrikimai, antikoaguliantų vartojimas per pirmas 72val. po procedūros,
15 cholangitas ar p. Vateri stenozė. Kai kurie tyrimai teigia, jog maža endoskopuotojo patirtis taip pat gali didinti kraujavimo atsiradimo riziką [5,6,26].
2 lentelė. Poprocedūrinio kraujavimo laipsniai (Cotton PB ir kt., 1976)
10.3.3 Perforacija
Remiantis įvairiais šaltiniais, tulžies ir kasos latakų ar dvylikapirštės žarnos perforacija pasireiškia apie 0,4%, o mirštamumas siekia 7-8% [27-33]. Howard TJ ir kt. [34,35] skiria 3 perforacijų tipus (3 lentelė). Dažniausiai pasireiškia II tipo perforacija.
Vienas iš rizikos veiksnių perforacijai atsirasti – sfinkterotomija. Enns R ir kt. [32] teigimu, tulžies latakų perforacija dažniausiai išsivysto atliekant intramuralinės dalies sfinkterotomiją. Kiti perforacijos rizikos veiksniai - apsunkinta kaniuliacija, pravedėjo (angl. guidewire) įvedimas, stento migracija, stenozės dilatacija, taip pat galimas latako sienos pažeidimas esant apsunkintam konkremento pašalinimui. Perforaciją taip pat gali sąlygoti anksčiau atlikta Billroth II operacija, ERCP metu kontrastinės medžiagos suleidimas į latako sienelę ar užsitęsusi procedūros trukmė.
3lentelė. Perforacijų tipai (Howard TJ ir kt., 1999)
Taigi perforacijos išsivystymo tikimybę didina įvairūs veiksniai, o juos žinant – galima tinkamai įvertinti perforacijos riziką bei sumažinti pacientų mirštamumą ir mirtingumą.
Lengvas Kliniškai matomas kraujavimas, hemoglobino sumažėjimas <30g/l, kraujo
transfuzija nereikalinga.
Vidutinis Reikalinga kraujo transfuzija (4 vienetai ar mažiau), tačiau nereikia
angiografijos ar operacijos.
Sunkus Reikalinga kraujo transfuzija (5 ar daugiau vienetų) arba atliekama
pakartotinė intervencija (angiografija ar operacija).
I tipas Žarnos laisvosios dalies perforacija
II tipas Periampulinės dalies perforacija
16
11. TYRIMO METODIKA
11.1. Tyrimo objektas
LSMUL KK Chirurgijos klinikos pacientų, kuriems 2014 metais buvo atlikta ERCP procedūra, stacionarinio gydymo ligos istorijos.
11.2 Tiriamųjų atranka
Vykdant atranką, buvo kreiptasi į Endoskopijų skyrių ir prašoma pateikti sąrašą pacientų, kuriems 2014 metais buvo atlikta ERCP procedūra ir gydyti LSMUL KK Chirurgijos klinikoje. Gautame sąraše buvo 377 pacientai. Tada LSMUL KK Dokumentų valdymo tarmybos archyvui buvo pateiktas prašymas leisti susipažinti su atrinktųjų stacionarinio gydymo ligos istorijomis. Peržiūrėjus gautas ligos istorijas į tyrimą buvo įtrauktos 377 ligos istorijos. Atmestos 3 ligos istorijos: 1 – pancreas divisum, 2 – atliktos diagnostinės ERCP dėl jatrogeninių tulžies latakų pažeidimų. Liko 374 ligos istorijos.
11.2. Tyrimo organizavimas ir metodai
Sudarius tyrimo planą, buvo pateiktas prašymas LSMU Bioetikos centrui dėl leidimo tyrimui atlikti – pritarimas gautas. Atlikta literatūros apžvalga lietuvių ir anglų kalbomis pagal raktažodžius
endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ercp complications, ercp complications risk factors, complications of ercp. Išanalizavus rastus rezultatus, buvo nustatyti tiriamųjų atrankos kriterijai:
pacientai, kuriems atlikta ERCP procedūra LSMUL KK Chirurgijos klinikoje.
Atrinktos ligos istorijos buvo individualiai peržiūrėtos ir išanalizuotos. Išrinkti duomenys apie paciento amžių, nusiskundimus, laboratorinius ir instrumentinius tyrimus, taip pat nagrinėti dienyno įrašai. Analizuotas ERCP procedūros protokolas (kokie radiniai, kokią manipuliaciją atliko, ar pavyko atlikti), laboratorinių tyrimų pokyčiai po ERCP procedūros, stacionarizavimo trukmė, gydymo išeitys bei poprocedūrinės komplikacijos – PEP, kraujavimas, perforacija.
PEP kliniškai reikšmingu laikomas, kai yra ne mažiau 3 kartus padidėjus alfa-amilazė per 24val nuo procedūros atlikimo, pailgėjusi hospitalizacijos trukmė ne mažiau 2 dienas ir po procedūros atsiradęs „pankreatinis“ (angl. pancreatic) skausmas. „Pankreatinis“ skausmas apibrėžiamas kaip pastovus skausmas epigastriumo ar periumbilikalinėje srityje [36].
17 Su procedūra susijęs kraujavimas – procedūros metu, iškart po jos arba per 24 valandas atsiradęs kraujavimas [8].
Perforacija laikoma bet kuris pasireiškęs ir dokumentuotas perforacijos tipas. Cholangito kriterijai taikomi remiantis 2012 metų Tokijo gairėmis (4lentelė) [37].
Intervencija laikoma, kai ERCP metu atliekama cholangiopankreatograma ar kita manipuliacija. Intervencija nėra laikoma, kai procedūros metu atliekama tik endoskopija (duodenoskopija).
4 lentelė. Cholangito kriterijai pagal Tokijo gaires (Kiriyama S ir kt., 2012) A. Sisteminis uždegimas
A-1 Karščiavimas ir/ar šaltkrėtis
A-2 Laboratoriniai tyrimai: akivaizdūs uždegiminiai rodikliai B. Cholestazė
B-1 Gelta
B-2 Laboratoriniai tyrimai: Kepenų fermentų rodiklių pokyčiai C. Vaizdiniai tyrimai
C-1 Biliarinio trakto išsiplėtimas
C-2 Vaizdiniuose tyrimuose aiški priežastis (striktūra, akmuo, stentas, kt.) Įtariama cholangito diagnozė: vienas A + vienas B arba C kriterijus.
Neabejotina cholangito diagnozė: vienas A + vienas B + vienas C kriterijus.
A-1 A-2
Karščiavimas
Uždegiminiai rodikliai Leukocitai (x1000/mikroL)
CRB (mg/L) >38oC <4 arba >10 >10 B-1 B-2 Gelta
Kepenų fermentų pokyčiai ŠF (IU)
GGT (IU) AST (IU) ALT (IU) Bendras bilirubinas >2mg/dL >1,5 x VNR >1,5 x VNR >1,5 x VNR >1,5 x VNR
Remdamiesi ASGE ir kitų autorių [14,15,20,38] ERCP indikacijų gairėmis, išskyrėme absoliučių indikacijų grupę. Į ją patenka pagrįstos, dažniausiai terapinius tikslus apimančios indikacijos. Tai yra tulžies latakų akmenligė, patvirtinta vaizdiniais tyrimais, tulžies latakų obstrukcija su diagnozuotu cholangitu, tulžies latakų striktūra, kai bendras bilirubinas ≥250mmol/l. Planinė, su stentu susijusi procedūra, taip pat biopsijos atlikimas norint patvirtinti naviko diagnozę, pasėlio paėmimas esant cholangito diagnozei.
Absoliučia indikacija nėra laikoma, kai ERCP atliekama diagnostiniais tikslais, t.y. siekiant išsiaiškinti neaiškios kilmės pilvo skausmą nesant objektyvių duomenų, pagrindžiančių tulžies ar kasos latakų patologiją. Taip pat tulžies latakų striktūros stentavimas, kai bendras bilirubinas <250mmol/l, nėra cholangito, o striktūros kilmė nežinoma.
18 Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS (angl. SPSS – Statistical Package for the
Social Sciences) 20.0 programinę įrangą. Vertinant rizikos veiksnius, galinčius turėti įtakos kraujavimo
ir PEP atsiradimui, buvo taikytas Fišerio tikslus kriterijus (angl. Fisher‘s exact test). Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.
19
12. REZULTATAI
12.1. Bendri tiriamųjų duomenys
Tiriamųjų (n=374) amžiaus vidurkis ERCP metu – 68,3 (SN 15,9)m. (intervalas 13-93m.). Pagal lytį pasiskirstė – 145 vyrai (38,8%), 229 moterys (61,2%). Vertinant fizinę būklę pagal ASA klases, 2 (0,5%) tiriamiesiems nustatyta 1 fizinės būklės klasė, 112 (29,9%) – 2 klasė, 231 (61,8%) – 3 klasė, 26 (7,0%) – 4 klasė, 3 (0,5%) – 5 klasė.
12.2. ERCP komplikacijos
Iš 374 tiriamųjų 344 buvo atlikta intervencija, o 30 – atlikta tik endoskopija (1pav.).
1pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal procedūros pobūdį
148 (43,02%) iš 344 pacientų 1- ą parą po procedūros buvo tirta alfa-amilazė, o 196 (56,98%) pacientams – netirta.
Iš 148 tiriamųjų, kuriems 1-ą parą po procedūros buvo tirta amilazė, 52 (35,14%) alfa-amilazės buvo daugiau viršutinės normos ribos (VNR) (100U/l), o 96 (64,86%) pacientams – mažiau VNR. 30 (57,69%) iš 52 pacientų, kuriems alfa-amilazė buvo daugiau VNR, PEP nepasireiškė (2pav.).
Vertinant PEP dažnį, kliniškai jis pasireiškė 22 pacientams (6,40%) iš 344 (3pav.). 2 pacientai (0,58%), kuriems pasireiškė PEP, iš 344 mirė dėl širdies ir plaučių funkcijos nepakankamumo.
Analizuojant PEP (n=22) atvejus, 6 tiriamiesiems buvo latakų akmenligė, 8 – atliktas latakų stentavimas, 2 pacientams kontrastinė medžiaga suleista į pogleivį, todėl procedūrą teko nutraukti. 5
30 344 Endoskopija (duodenoskopija) ERCP procedūra (diagnostinė/gydomoji)
20 pacientams atlikta PST ir revizija. Vienam pacientui procedūra nutraukta, nes rasti du dideli konkrementai ir bendrojo tulžies latako fistulė bei taikytas operacinis gydymas.
2pav. Tiriamųjų pasiskirstymas, kuriems 1-ą parą tirta alfa-amilazė
Iš 344 tiriamųjų 26 pacientams (7,56%) procedūros metu atsirado kraujavimas iš p. Vateri srities. (3pav.) Jiems visiems buvo atlikta papilosfinkterotomija (PST). 23 (88,46%) iš 26 tiriamųjų kraujavimas stabdytas aplink pjūvio vietą sušvirkščiant praskiesto adrenalino injekciją, 2 (7,69%) iš 26 – PST vieta pasidengė krešuliu ir papildomų hemostazinių priemonių neprireikė, 1 (3.85%) iš 26 – adrenalino injekcija buvo neefektyvi, todėl atliktas stentavimas metaliniu stentu. Po procedūros vienam pacientui (3,85%) iš 26 pasireiškė anemija dėl nukraujavimo. 2 pacientai (0,58%), kuriems pasireiškė kraujavimas, iš 344 mirė.
Iš 344 tiriamųjų, 3 (0,87%) pasireiškė dvylikapirštės žarnos perforacija (3pav.). 2 pacientai (0,58%), kuriems pasireiškė perforacija, iš 344 mirė dėl septinių komplikacijų.
3pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal ERCP komplikacijas
96 30 22 52 Alfa-amilazė <100U/l Alfa-amilazė >100U/l, tačiau PEP nepasireiškė PEP
21 Bendras mirštamumas po ERCP procedūros siekė 1,74%, t.y. 6 iš 344 pacientų mirė.
Vertinant lyties, amžiaus, ASA klasės, ERCP radinių ir bendro bilirubino kiekio veiksnių įtaką kraujavimo ir PEP pasireiškimui, buvo taikytas Fišerio tikslus kriterijus (angl. Fisher‘s exact test). Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05. Vertinant veiksnių įtaką kraujavimui, moterims kraujavimas pasireiškė dažniau nei vyrams (8,96% vs 5,3%), nežymiai dažniau kraujuodavo vyresni nei 70 metų tiriamieji (7,14% vs 7,89%). I – II ASA klasių pacientams kraujavimas pasireiškė rečiau nei III – IV ASA klasių pacientams (6,54% vs 8,12%). Esant tulžies latakų striktūrai rečiau pasireikšdavo kraujavimas nei esant tulžies latakų akmenligei (2,63% vs 8,45%). Nežymiai dažniau kraujuodavo, kai būdavo bendro bilirubino kiekis >200mmol/l (7,32% vs 8,77%). PEP dažniau pasireikšdavo vyrams nei moterims (7,58% vs 5,66%), dažniau vyresniems nei 70 metų (7,14% vs 5,79%). PEP nežymiai dažniau pasireikšdavo I – II ASA klasių tiriamiesiems nei III – IV ASA klasių tiriamiesiems (6,54% vs 6,41%). PEP dažniau pasireikšdavo esant tulžies latakų striktūrai nei akmenligei (7,02% vs 3,52%). Lyginant grupes pagal bendro bilirubino kiekį, PEP dažniau pasireiškė, kai bendras bilirubino kiekis buvo <200mmol/l (7,32% vs 1,75%). Gauti rezultatai pateikti 5 lentelėje. Statistiškai reikšmingos minėtų veiksnių įtakos komplikacijų atsiradimui po ERCP nenustatėme.
Veiksnių, sąlygojančių perforacijas, analizės neatlikome dėl nedidelio įvykių skaičiaus. Trys pasireiškę perforacijų atvejai nagrinėti individualiai.
Vienam jų, patyrusiam perforaciją, ERCP metu rasta bendrojo tulžies latako striktūra ir atlikta PST bei latako stentavimas.
Antrajam – rasti du konkrementai, atlikta PST ir konkrementų ekstrakcija, tačiau vieno jų nepavyko pašalinti.
Trečiajam pacientui, patyrusiam perforaciją, taip pat ERCP metu rasti konkrementai ir atlikta PST, tačiau nei vieno jų pašalinti nepavyko.
5 lentelė. Veiksnių, turinčių įtakos komplikacijoms, analizė Analizuojami veiksniai Komplikacija Kraujavimas PEP n (atvejai/imtis) P n(atvejai/imtis) P Lytis Vyriška Moteriška 7/132 19/212 0,294 10/132 12/212 0,503 Amžius <70 metų >70 metų 11/154 15/190 0,840 11/154 11/190 0,661 ASA klasė I – II III – IV 7/107 19/234 0,668 7/107 15/234 1,000
ERCP radiniai Latakų striktūra Latakų akmenligė 3/114 12/142 0,061 8/114 5/142 0,256
Bendras bilirubinas <200 mmol/l prieš procedūrą >200 mmol/l
21/287 5/57
0,783 21/287
1/57
22 Iš 344 pacientų 12,79%, t.y. 44 pacientams ERCP procedūra atlikta nesant absoliučioms indikacijoms – t.y. atlikta diagnostinė procedūra, tulžies latakų stentavimas nesant cholangito arba bendrojo bilirubino padidėjimo daugiau 250mmol/l, o striktūros kilmė nežinoma ir kiti, absoliučiose indikacijose neapibrėžti, atvejai. Poprocedūrinis kliniškai reikšmingas pankreatitas šioje grupėje pasireiškė 3 (6,82%) pacientams. Iš 44 tiriamųjų, kuriems nebuvo absoliučių indikacijų, 11,36%, t.y. 5 tiriamiesiems, prasidėjo poprocedūrinis kraujavimas dėl atliktos PST. Šioje grupėje (n=44) dvylikapirštės žarnos ar kitų struktūrų perforacijų nenustatyta.
300 tiriamųjų procedūra atlikta esant absoliučioms indikacijoms - tulžies latakų akmenligė, patvirtinta vaizdiniais tyrimais, tulžies latakų obstrukcija su diagnozuotu cholangitu, tulžies latakų striktūra, kai bendras bilirubinas ≥250mmol/l. Planinė, su stentu susijusi procedūra, biopsijos atlikimas siekiant patvirtinti naviko diagnozę, pasėlio paėmimas esant cholangitui bei kitos gydomosios indikacijos. Iš 300 pacientų, kuriems buvo absoliučios indikacijos atlikti ERCP, 19 (6,3%) pasireiškė PEP. Poprocedūrinis kraujavimas dėl atliktos PST pasireiškė 21 (7,0%) iš 300 pacientų. Dvylikapirštės žarnos perforacija pasireiškė 3 pacientams (0,87%) iš 300 (4pav.).
Vertinant bendrai, pacientams, kuriems ERCP procedūra atlikta nesant absoliučioms indikacijoms, bendras komplikacijų dažnis siekė 18,18%, o kuomet procedūra atlikta esant absoliučioms indikacijoms, bendras komplikacijų dažnis - 14,17%. Statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatėme (p=0,263).
4pav. ERCP komplikacijų pasiskirstymas (%) pagal siuntimo indikacijas
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% ERCP atlikta esant absoliučioms indikacijoms ERCP atlikta nesant absoliučioms indikacijoms Komplikacijos nepasireiškė Perforacija Kraujavimas PEP
23
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Šio tyrimo metu nustatyta, kad PEP dažnis yra 6,40%. Esant alfa – amilazės padidėjimui >100U/l poprocedūriniu laikotarpiu, kliniškai reikšmingi pankreatitai išsivystė 42,31% atvejų, taigi ne visais atvejais kai yra alfa – amilazės padidėjimas išsivysto pankreatitas. Literatūros duomenimis [7,39], pankreatito dažnis svyruoja 3 – 5%, tačiau esant didelės rizikos pacientams – net iki 15%. Po ERCP procedūros ir pasireiškusio PEP du pacientai iš 344, o tai sudaro 0,58%, mirė. Lyginant su kitų autorių [7,39] duomenimis, mirštamumas siekia 0,11%, t.y. mažesnis. Esant didesnei imčiai, rezultatai, tikėtina, būtų panašūs kaip ir kitų autorių.
Yra atlikta tyrimų, kurių metu nustatyta, jog poprocedūrinis pankreatitas dažniau pasireiškia po gydomųjų, t.y. atliekant manipuliacijas, nei po diagnostinių procedūrų. Pavyzdžiui, S. Loperfildo [40] duomenimis, PEP dažniau pasireiškė grupėje, kurios tiriamiesiems buvo atliekamos gydomosios manipuliacijos, nei grupėje kur buvo atliekamos tik diagnostinės procedūros (5,4% vs 1,38%).
Kraujavimas pasireiškė 7,56% tiriamųjų, o iš jų 1 pacientui išsivystė anemija dėl nukraujavimo bei 2 pacientai mirė. Poprocedūrinio kraujavimo mirštamumas siekia 0,58%. Taigi net 3 pacientams (11,54%) iš 26 tiriamųjų, kuriems pasireiškė kraujavimas, poprocedūrinės išeitys buvo potencialiai pavojingos gyvybei arba letalios. Wang P ir bendraautorių [41-43] duomenimis, kraujavimas pasireiškia apie 2% tiriamųjų, gausus ir sunkus kraujavimas – 0,1-0,5%, o mirštamumas siekia 0,3% [5]. Taigi mūsų tyrime kraujavimo dažnis ir mirštamumas didesni nei nurodoma literatūros šaltiniuose.
Šiame tyrime perforacijų po ERCP dažnis siekia 0,87%, o mirštamumas - 0,58%. Remiantis Nelson DB ir kt. autorių [44-47] tyrimų duomenimis, perforacijos dažnis svyruoja 0,5 – 2,1%, o mirštamumas siekia apie 0,04%. Korėjiečių Jin YJ ir kt. [48] atliktos daugiacentrės studijos duomenimis, perforacijos dažnis – 0,27%, o mirštamumas – 0,02%. Mūsų atliktame tyrime poprocedūrinės perforacijos mirštamumas didesnis nei nurodoma literatūros šaltiniuose, tikėtina, dėl mažo tiriamųjų skaičiaus – esant didesnei imčiai rezultatai galbūt būtų panašūs su minėtų autorių rezultatais.
Mūsų atliktame tyrime bendras mirštamumas po ERCP procedūrų siekia 1,74%. Andriulli A. ir kt. [6-7] tyrimų duomenimis, bendras mirštamumas po ERCP procedūrų svyruoja 0,33 – 0,43%.
Šiame tyrime taip pat analizuota įvairių veiksnių įtaka PEP ir poprocedūrino kraujavimo atsiradimui. Badalov N ir kt. [49-51] duomenimis, PEP išsivystymui turi įtakos jaunas amžius, moteriška lytis, normalus serumo bendro bilirubino kiekis. Australai Maitin-Casalis N ir kt. [52] teigia, kad pacientams, vyresniems nei 80 metų, statistiškai reikšmingai rečiau pasireiškia PEP ir yra trumpesnis hospitalizacijos laikas lyginant su 50-79 metų amžiaus tiriamųjų grupe, tačiau Finkelmeier F ir kt. [53] duomenimis, vyresniems pacientams dažniau pasireiškia anestezijos sukeliami nepageidaujami reiškiniai, todėl gydytojams procedūros metu reikėtų būti atsargiems. Tulžies latakų striktūra ir jos stentavimas, Wilcox CM ir kt. [54,55] teigimu, yra nepriklausomas PEP rizikos veiksnys. Tulžies latakų
24 akmenligės atveju, kai kurių autorių tyrimų duomenimis [56,57], poprocedūrinio pankreatito pasireiškimo rizika mažesnė, tačiau šiam teiginiui patvirtinti dar reikėtų papildomų tyrimų. Padidėjusi poprocedūrinio kraujavimo rizika siejama su PST atlikimu. Lyginant konkrementų ekstrakciją ir stentavimo procedūrą, gausesnis kraujavimo dažnis pasireiškia pirmuoju atveju [6,58]. Kalbant apie pacientus, kuriems atliekama ERCP ir jie vertinami pagal ASA fizinės būklės klasifikaciją, Enestvedt BK ir kt. (59,60) teigimu, didėjant ASA klasei, didėja komplikacijų dažnis. Šiame tyrime analizuota lyties, amžiaus, ASA fizinės būklės, ERCP radinių bei bilirubino įtaka PEP ir poprocedūrinio kraujavimo pasireiškimui. Statistiškai reikšmingo skirtumo negauta nei vienu atveju.
Nustatėme, jog 44 (12,79%) iš 344 pacientų ERCP procedūra atlikta nesant absoliučių indikacijų, o šioje grupėje bendras komplikacijų dažnis siekia net 18,18%. Tuo tarpu kitoje grupėje (n=300), kurioje tiriamiesiems ERCP atlikta esant absoliučioms indikacijoms, bendras komplikacijų dažnis mažesnis 4,01%. Įvairių literatūros šaltinių duomenimis, bendras ERCP komplikacijų dažnis svyruoja 5,5-10,1% [5-8]. Šis tyrimas demonstruoja, jog nesilaikant griežtų indikacijų ir neatliekant griežtos pacientų atrankos, poprocedūrinių komplikacijų rizika didesnė.
25
14. IŠVADOS
1. Kliniškai reikšmingų pankreatitų dažnis didesnis nei nurodoma literatūroje. Pusei atvejų, kuomet pirmą parą po procedūros buvo alfa – amilazės serume padidėjimas virš VNR, pankreatito klinika neišryškėjo.
2. Lyginant su literatūroje pateiktais duomenimis, poprocedūrinio kraujavimo dažnis didesnis, o perforacijų – toks pat kaip ir kituose tyrimuose.
3. Mūsų tyrime amžius, lytis, ASA klasė, ERCP radiniai, bendro bilirubino kiekis prieš procedūrą komplikacijų atsiradimui statistiškai reikšmingos įtakos neturėjo.
4. Nenustatyta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp bendro komplikacijų skaičiaus ir grupių, kuriose ERCP atlikta esant ir nesant absoliučioms indikacijoms, tačiau nesant absoliučių indikacijų – komplikacijų rizika didesnė.
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Siekiant sumažinti poprocedūrinių komplikacijų skaičių, tikslinga:1. Prieš procedūrą analizuoti ir įvertinti galimus rizikos veiksnius;
2. Vykdyti griežtą pacientų atranką ir vadovautis griežtomis ERCP indikacijomis;
26
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Puig I, Calvet X, Baylina M, Isava A, Sort P, Llao J, et al. How and when should NSAIDs be used for preventing post-ERCP pancreatitis? A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014 Mar 27;9(3):e92922.
2. McCune WS, Shorb PE, Moscovitz H. Endoscopic cannulation of the ampulla of vater: a preliminary report. Ann Surg 1968 May;167(5):752-756.
3. Talukdar R. Complications of ERCP. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2016 10;30(5):793-805.
4. Kim JK, Carr-locke DL. Indications for ERCP. Lee LS, editor. ERCP EUS A Case-Based Approach
[Internet]. New York, NY: Springer New York; 2015;10–20. Available from:
http://dx.doi.org/10.1007/978-1-4939-2320-5_2
5. Masci E, Toti G, Mariani A, Curioni S, Lomazzi A, Dinelli M, et al. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol 2001 Feb;96(2):417-423.
6. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Haber GB, Herman ME, Dorsher PJ, et al. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 1996 Sep 26;335(13):909-918.
7. Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, Niro G, Valvano MR, Spirito F, et al. Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol 2007 Aug;102(8):1781-1788.
8. Cotton PB, Lehman G, Vennes J, Geenen JE, Russell RC, Meyers WC, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991 May-Jun;37(3):383-393.
9. Kawai K, Akasaka Y, Murakami K, Tada M, Koli Y. Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater. Gastrointest Endosc 1974 May;20(4):148-151.
10. Cotton PB, Chapman M, Whiteside CG, Le Quesne LP. Duodenoscopic papillotomy and gallstone removal. Br J Surg 1976 Sep;63(9):709-714.
11. Soehendra N, Reynders-Frederix V. Palliative bile duct drainage - a new endoscopic method of introducing a transpapillary drain. Endoscopy 1980 Jan;12(1):8-11.
12. Laurence BH, Cotton PB. Decompression of malignant biliary obstruction by duodenoscopic intubation of bile duct. Vol. 280, British Medical Journal. 1980. p. 522–3.
13. Fujimori N, Igarashi H, Asou A, Kawabe K, Lee L, Oono T, et al. Endoscopic approach through the minor papilla for the management of pancreatic diseases. World J Gastrointest Endosc 2013 Mar 16;5(3):81-88.
27 14. ASGE Standards of Practice Committee, Chathadi KV, Chandrasekhara V, Acosta RD, Decker GA, Early DS, et al. The role of ERCP in benign diseases of the biliary tract. Gastrointest Endosc 2015 Apr;81(4):795-803.
15. ASGE Standards of Practice Committee, Early DS, Ben-Menachem T, Decker GA, Evans JA, Fanelli RD, et al. Appropriate use of GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2012 Jun;75(6):1127-1131. 16. Silviera ML, Seamon MJ, Porshinsky B, Prosciak MP, Doraiswamy VA, Wang CF, et al. Complications related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a comprehensive clinical review. J Gastrointestin Liver Dis 2009 Mar;18(1):73-82.
17. Szary NM, Al-Kawas FH. Complications of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography: How to Avoid and Manage Them. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2013 Aug;9(8):496-504.
18. Talukdar R. Complications of ERCP. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2016 10;30(5):793-805.
19. Mašalaitė L, Poškus T, Radžiūnas G, Valantinas J. Ūminis pankreatitas – dažniausia endoskopinės retrogradinės cholangiopankreatografijos komplikacija. Lietuvos chirurgija 2008;6(1):41-53. 20. ASGE Standards of Practice Committee, Maple JT, Ben-Menachem T, Anderson MA, Appalaneni
V, Banerjee S, et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2010 Jan;71(1):1-9.
21. Dave M, Elmunzer BJ, Dwamena BA, Higgins PD. Primary sclerosing cholangitis: meta-analysis of diagnostic performance of MR cholangiopancreatography. Radiology 2010 Aug;256(2):387-396. 22. Kinney T. Evidence-based imaging of pancreatic malignancies. Surg Clin North Am 2010
Apr;90(2):235-249.
23. Romagnuolo J, Bardou M, Rahme E, Joseph L, Reinhold C, Barkun AN. Magnetic resonance cholangiopancreatography: A meta-analysis of test performance in suspected biliary disease. Annals of Internal Medicine pages = {547-557}, 2003;139(7).
24. Zizzo M, Lanaia A, Barbieri I, Zaghi C, Bonilauri S. Subcapsular Hepatic Hematoma After Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography: A Case Report and Review of Literature. Medicine (Baltimore). United States; 2015 Jul;94(26):e1041.
25. McArthur KS, Mills PR. Subcapsular hepatic hematoma after ERCP. Gastrointest Endosc 2008 Feb;67(2):379-380.
26. Freeman ML, DiSario JA, Nelson DB, Fennerty MB, Lee JG, Bjorkman DJ, et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study. Gastrointest Endosc 2001 Oct;54(4):425-434.
27. Polydorou A, Vezakis A, Fragulidis G, Katsarelias D, Vagianos C, Polymeneas G. A tailored
approach to the management of perforations following endoscopic retrograde
28 28. Morgan KA, Fontenot BB, Ruddy JM, Mickey S, Adams DB. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography gut perforations: when to wait! When to operate! Am Surg 2009 Jun;75(6):477-83; discussion 483-4.
29. Li G, Chen Y, Zhou X, Lv N. Early management experience of perforation after ERCP. Gastroenterol Res Pract 2012;2012:657418.
30. Kodali S, Mönkemüller K, Kim H, Ramesh J, Trevino J, Varadarajulu S, et al. ERCP-related perforations in the new millennium: A large tertiary referral center 10-year experience. United European Gastroenterol J 2015 Feb;3(1):25-30.
31. Dubecz A, Ottmann J, Schweigert M, Stadlhuber RJ, Feith M, Wiessner V, et al. Management of ERCP-related small bowel perforations: the pivotal role of physical investigation. Can J Surg 2012 Apr;55(2):99-104.
32. Enns R, Eloubeidi MA, Mergener K, Jowell PS, Branch MS, Pappas TM, et al. ERCP-related perforations: risk factors and management. Endoscopy 2002 Apr;34(4):293-298.
33. Fatima J, Baron TH, Topazian MD, Houghton SG, Iqbal CW, Ott BJ, et al. Pancreaticobiliary and duodenal perforations after periampullary endoscopic procedures: diagnosis and management. Arch Surg 2007 May;142(5):448-54; discussion 454-5.
34. Howard TJ, Tan T, Lehman GA, Sherman S, Madura JA, Fogel E, et al. Classification and management of perforations complicating endoscopic sphincterotomy. Surgery 1999 Oct;126(4):658-63; discussion 664-5.
35. Stapfer M, Selby RR, Stain SC, Katkhouda N, Parekh D, Jabbour N, et al. Management of Duodenal Perforation After Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography and Sphincterotomy. Ann Surg 2000 Aug;232(2):191-198.
36. Kawaguchi Y, Ogawa M, Omata F, Ito H, Shimosegawa T, Mine T. Randomized controlled trial of pancreatic stenting to prevent pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. World J Gastroenterol 2012 Apr 14;18(14):1635-1641.
37. Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Pitt HA, et al. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012 Sep;19(5):548-556.
38. American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) Standards of Practice Committee, Anderson MA, Appalaneni V, Ben-Menachem T, Decker GA, Early DS, et al. The role of endoscopy in the evaluation and treatment of patients with biliary neoplasia. Gastrointest Endosc 2013 Feb;77(2):167-174.
39. Wang AY, Strand DS, Shami VM. Prevention of Post-Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatography Pancreatitis: Medications and Techniques. Clin Gastroenterol Hepatol 2016 Nov;14(11):1521-1532.e3.
29 40. Loperfido S, Angelini G, Benedetti G, Chilovi F, Costan F, De Berardinis F, et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 1998 Jul;48(1):1-10.
41. Katsinelos P, Lazaraki G, Chatzimavroudis G, Gkagkalis S, Vasiliadis I, Papaeuthimiou A, et al. Risk factors for therapeutic ERCP-related complications: an analysis of 2,715 cases performed by a single endoscopist. Ann Gastroenterol 2014;27(1):65-72.
42. Wang P, Li ZS, Liu F, Ren X, Lu NH, Fan ZN, et al. Risk factors for ERCP-related complications: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol 2009 Jan;104(1):31-40.
43. Williams EJ, Taylor S, Fairclough P, Hamlyn A, Logan RF, Martin D, et al. Risk factors for complication following ERCP; results of a large-scale, prospective multicenter study. Endoscopy 2007 Sep;39(9):793-801.
44. Kim J, Lee SH, Paik WH, Song BJ, Hwang JH, Ryu JK, et al. Clinical outcomes of patients who experienced perforation associated with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Surg Endosc 2012 Nov;26(11):3293-3300.
45. Knudson K, Raeburn CD, McIntyre RC,Jr, Shah RJ, Chen YK, Brown WR, et al. Management of duodenal and pancreaticobiliary perforations associated with periampullary endoscopic procedures. Am J Surg 2008 Dec;196(6):975-81; discussion 981-2.
46. Nelson DB, Freeman ML. Major hemorrhage from endoscopic sphincterotomy: risk factor analysis. J Clin Gastroenterol 1994 Dec;19(4):283-287.
47. Assalia A, Suissa A, Ilivitzki A, Mahajna A, Yassin K, Hashmonai M, et al. Validity of clinical criteria in the management of endoscopic retrograde cholangiopancreatography related duodenal perforations. Arch Surg 2007 Nov;142(11):1059-1064.
48. Jin YJ, Jeong S, Kim JH, Hwang JC, Yoo BM, Moon JH, et al. Clinical course and proposed treatment strategy for ERCP-related duodenal perforation: a multicenter analysis. Endoscopy 2013 Oct;45(10):806-812.
49. Mariani A, Giussani A, Di Leo M, Testoni S, Testoni PA. Guidewire biliary cannulation does not reduce post-ERCP pancreatitis compared with the contrast injection technique in low-risk and high-risk patients. Gastrointest Endosc 2012 Feb;75(2):339-346.
50. Testoni PA, Mariani A, Giussani A, Vailati C, Masci E, Macarri G, et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis in high- and low-volume centers and among expert and non-expert operators: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol 2010 Aug;105(8):1753-1761.
51. Badalov N, Tenner S, Baillie J. The Prevention, recognition and treatment of post-ERCP pancreatitis. JOP 2009 Mar 9;10(2):88-97.
52. Maitin-Casalis N, Neeman T, Thomson A. Protective effect of advanced age on post-ERCP pancreatitis and unplanned hospitalisation. Intern Med J 2015 Oct;45(10):1020-1025.
30 53. Finkelmeier F, Tal A, Ajouaou M, Filmann N, Zeuzem S, Waidmann O, et al. ERCP in elderly patients: increased risk of sedation adverse events but low frequency of post-ERCP pancreatitis. Gastrointest Endosc 2015 Dec;82(6):1051-1059.
54. Cote GA, Kumar N, Ansstas M, Edmundowicz SA, Jonnalagadda S, Mullady DK, et al. Risk of post-ERCP pancreatitis with placement of self-expandable metallic stents. Gastrointest Endosc 2010 Oct;72(4):748-754.
55. Wilcox CM, Phadnis M, Varadarajulu S. Biliary stent placement is associated with post-ERCP pancreatitis. Gastrointest Endosc 2010 Sep;72(3):546-550.
56. Elfant AB, Bourke MJ, Alhalel R, Kortan PP, Haber GB. A prospective study of the safety of endoscopic therapy for choledocholithiasis in an outpatient population. Am J Gastroenterol. United States; 1996 Aug;91(8):1499–502.
57. Cotton PB, Geenen JE, Sherman S, Cunningham JT, Howell DA, Carr-Locke DL, et al. Endoscopic sphincterotomy for stones by experts is safe, even in younger patients with normal ducts. Ann Surg 1998 Feb;227(2):201-204.
58. Margulies C, Siqueira ES, Silverman WB, Lin XS, Martin JA, Rabinovitz M, et al. The effect of endoscopic sphincterotomy on acute and chronic complications of biliary endoprostheses. Gastrointest Endosc 1999 Jun;49(6):716-719.
59. Enestvedt BK, Eisen GM, Holub J, Lieberman DA. Is the American Society of Anesthesiologists classification useful in risk stratification for endoscopic procedures? Gastrointest Endosc 2013 Mar;77(3):464-471.
60. Sharma VK, Nguyen CC, Crowell MD, Lieberman DA, de Garmo P, Fleischer DE. A national study of cardiopulmonary unplanned events after GI endoscopy. Gastrointest Endosc. United States; 2007 Jul;66(1):27–34.
