HIPOVOLEMIJOS DAŽNIS ŠLAUNIKAULIO KAKLO LŪŽIMĄ PATYRUSIŲ PACIENTŲ TARPE, VERTINANT APATINĖS TUŠČIOSIOS VENOS DIAMETRĄ

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS Anesteziologijos klinika Greta Gečytė

HIPOVOLEMIJOS DAŽNIS ŠLAUNIKAULIO KAKLO LŪŽIMĄ PATYRUSIŲ

PACIENTŲ TARPE, VERTINANT APATINĖS TUŠČIOSIOS VENOS

DIAMETRĄ

Medicinos vientisųjų studijų MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS

Darbo vadovas: doc. Arūnas Gelmanas

2

TURINYS

1. SANTRAUKA ... 4

2. PADĖKOS ... 6

3. INTERESŲ KONFLIKTAI ... 6

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6

5. SANTRUMPOS ... 7

6. ĮVADAS... 8

7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

8. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

8.1 Senėjimo proceso sukelti fiziologiniai organizmo pokyčiai, gretutinės ligos ir kiti veiksniai lemiantys vyresnio amžiaus žmonių pažeidžiamumą ... 10

8.2 Trauma ir jos pasekmės vyresnio amžiaus žmonių tarpe ... 12

8.3 Fiziologiniai cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimo aspektai, volemijos vertinimo metodai ... 13

8.3.1 Klinikinis ištyrimas vertinant volemiją ... 13

8.3.2 Invaziniai volemijos vertinimo metodai ... 14

8.3.3 Neinvazinis volemijos vertinimas, atsižvelgiant į apatinės tuščiosios venos spindį ... 14

8.4 Spinalinė anestezija ir jos nepageidaujamas poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai ... 16

8.4.1 Fiziologiniai spinalinės anestezijos įtakos širdies ir kraujagyslių sistemai aspektai ... 17

8.4.2 Hipotenzija spinalinės anestezijos metu, gydymo svarba ... 18

9. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 20

9.1 Tiriamųjų kontingentas ... 20

9.2 Tyrimo metodika ... 20

9.2.1 Demografiniai duomenys ... 21

9.2.2 Apatinės tuščiosios venos diametro matavimas ... 21

9.2.3 Hemodinamikos rodiklių registravimas ... 22

9.2.4 Infuzoterapijos apimtys ruošiant pacientus operacijai ... 23

9.2.5 Anestezijos metodika ... 23

9.3 Statistinė duomenų analizė ... 24

10. REZULTATAI ... 25

10.1 Bendra tiriamųjų charakteristika ... 25

10.2 Apatinės tuščiosios venos diametro matavimais grįstas hipovolemijos nustatymas ... 27

10.3 Hemodinamikos rodikliai atitinkamais laiko momentais, jų palyginimas ... 28

10.4 Apatinės tuščiosios venos diametro ir subliuškimo indekso ryšio su hemodinamikos rodikliais analizė………..30

3 11. REZULTATŲ APTARIMAS ... 33 12. IŠVADOS ... 36 13. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 37

4

1. SANTRAUKA

„Hipovolemijos dažnis šlaunikaulio kaklo lūžimą patyrusių pacientų tarpe, vertinant apatinės tuščiosios venos diametrą”

Greta Gečytė

Medicinos vientisųjų studijų MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS

Tikslas: įvertinti hipovolemijos dažnį šlaunikaulio kaklo lūžimą patyrusių pacientų tarpe, vertinant apatinės tuščiosios venos diametrą (ATV).

Uždaviniai:

1. Ultragarsu išmatuoti ATV diametrą prieš spinalinę anesteziją šlaunikaulio kaklo lūžimą patyrusių pacientų tarpe.

2. Nustatyti hipovolemijos dažnį remiantis ATV diametro matavimais šlaunikaulio kaklo lūžimą patyrusių pacientų tarpe.

3. Registruoti hemodinamikos rodiklius prieš spinalinę anesteziją ir po kietojo smegenų dangalo punkcijos su anestetiko suleidimu atitinkamais laiko intervalais operacijos metu ir juos palyginti šlaunikaulio kaklo lūžimą patyrusių pacientų tarpe.

4. Nustatyti ryšį tarp ATV diametro iškvėpimo metu, ATV diametro įkvėpimo metu, ATV subliuškimo indekso ir hemodinamikos rodiklių šlaunikaulio kaklo lūžimą patyrusių pacientų tarpe.

Metodika: Pilotiniame tyrime dalyvavo septyniolika pacientų. Įtraukti 65 metų ir vyresni, abiejų lyčių, atitinkantys I – III ASA klasę pacientai, kuriems po patirto šlaunikaulio kaklo lūžimo LSMUL KK Ortopedijos ir traumatologijos klinikoje buvo atliekamas skubus šlaunikaulio kaklo lūžimo operacinis gydymas taikant spinalinę anesteziją. Tyrimo metu ultragarsu buvo matuojamas ATV diametras (ATVdmax) iškvėpimo ir ATV diametras (ATVdmin) įkvėpimo metu pacientams prieš spinalinę anesteziją. Naudojant formulę buvo apskaičiuotas ATV subliuškimo indeksas (ATV – SI). Vertinta pacientų volemija. Taip pat buvo registruojami hemodinamikos rodikliai: sistolinis (AKSs) ir diastolinis (AKSd) arterinis kraujo spaudimas bei širdies susitraukimų dažnis (ŠSD). Rodikliai registruoti pacientams prieš spinalinę anesteziją ir po kietojo smegenų dangalo punkcijos su anestetiko suleidimu atitinkamais laiko intervalais (po 5 min., 15 min., 30 min.) operacijos metu. Požymių skirtumai bei priklausomybės tarp jų laikyti statistiškai reikšmingais, kai reikšmingumo lygmuo p<0,05.

Rezultatai: Hipovolemija nustatyta 12 (70,6 proc.) tyrime dalyvavusių, šlaunikaulio kaklo lūžį patyrusių pacientų. Analizuoti hemodinamikos rodikliai (AKSs, AKSd, VAS, ŠSD) po kietojo smegenų dangalo punkcijos su anestetiko suleidimu statistiškai reikšmingai skyrėsi lyginant su pradiniais matavimais (p<0,001). Žymiausias pokytis buvo praėjus 30 min. Statistiškai reikšmingo ryšio tarp ATVdmax, ATVdmin, ATV – SI ir hemodinamikos rodiklių (AKSs, AKSd, VAS bei ŠSD), išmatuotų prieš spinalinę anesteziją ir po kietojo smegenų dangalo punkcijos su anestetiko suleidimu atitinkamais laiko intervalais, nenustatyta (p>0,05).

Išvada: Ultragarsu išmatuotas apatinės tuščiosios venos diametras ir apskaičiuotas apatinės tuščiosios venos subliuškimo indeksas nurodo esančią hipovolemiją 65 metų ir vyresniems pacientams po patirto šlaunikaulio kaklo lūžio, bet nėra vertingas numatant hemodinamikos pokyčius operacijos metu taikant spinalinę anesteziją.

5

SUMMARY

„The assessment of circulating blood volume by measuring inferior vena cava diameter for patients with femoral neck fracture‟

Greta Gečytė Master’s Thesis

The aim of the study is to assess circulating blood volume by measuring inferior vena cava (IVC) diameter for patients with femoral neck fracture.

The objectives of the research:

1. To measure the IVC diameter before spinal anesthesia using ultrasonography for patients with femoral neck fracture.

2. To determine hypovolemia based on IVC diameter measurements for patients with femoral neck fracture.

3. To record the hemodynamic parameters before spinal anesthesia and after dural puncture with anesthetic injection during the time intervals and compare to each other for patients with femoral neck fracture.

4. To determine the relationship between IVC expiratory diameter, IVC inspiratory diameter, IVC collapsibility index and hemodynamic parameters for patients with femoral neck fracture.

Methods: The study took place in the Department of Orthopedics and Traumatology, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences (LUHS) Kaunas Clinics. Seventeen patients of both sexes, 65 years old and older, conformed American Society of Anesthesiologists physical status I – III, undergoing urgent femoral neck fracture surgery under spinal anesthesia were included in the pilot study. Expiratory (IVCdmax) and inspiratory (IVCdmin) inferior vena cava diameters were measured using ultrasonography before spinal anesthesia for patients with femoral neck fracture. Inferior vena cava collapsibility index (IVC – CI) was calculated. Circulating blood volume was evaluated. Hemodynamic parameters such as systolic (BPs) arterial blood pressure, diastolic (BPd) arterial blood pressure and the heart rate (HR) were recorded at the baseline and at the next three time points (after 5 min, 15 min., 30 min.) after dural puncture with anesthetic injection. Statistical significance was determined as p<0.05.

Results: Hypovolemia was found for 12 (70.6 percent) out of 17 patients with femoral neck fracture. A statistically significant difference was found between hemodynamic parameters (HR, BPs, BPd, and MAP) measured after dural puncture with anesthetic injection at all time points and the baseline measurements (p<0.001). There was a significant decrease of HR, BPs, BPd and MAP. The lowest point was after 30 minutes. A statistically significant difference wasn't found between IVCdmax, IVCdmin, IVC – CI and hemodynamic parameters (HR, BPs, BPd, and MAP) measured before spinal anesthesia, after dural puncture with anesthetic injection at all time points (p>0.05).

Conclusion: Measured inferior vena cava diameter and calculated inferior vena cava collapsibility index indicates hypovolemia for patients 65 years old and older after femoral neck fracture, but is not valuable in predicting hemodynamic changes during surgery under spinal anesthesia.

6

2. PADĖKOS

Noriu padėkoti savo magistrinio darbo vadovui gerb. doc. Arūnui Gelmanui, kuris visapusiškai padėjo atliekant tyrimą bei rašant magistrinį darbą. Taip pat dėkoju gerb. gydytojai rezidentei Innai Jaremko, kuri padėjo atlikti ATV spindžio matavimus ultragarsu.

3. INTERESŲ KONFLIKTAI

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Leidimą moksliniam – tiriamajam darbui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centras 2017 m. gruodžio mėn. 12 d. (Nr. BEC – MF – 130).

7

5. SANTRUMPOS

AKSs – sistolinis arterinis kraujo spaudimas AKSd – diastolinis arterinis kraujo spaudimas ATV – apatinė tuščioji vena

ATVdmax – apatinės tuščiosios venos diametras iškvepiant ATVdmin – apatinės tuščiosios venos diametras įkvepiant ATV – SI – apatinės tuščiosios venos subliuškimo indeksas CKT – cirkuliuojantis kraujo tūris

SA – spinalinė anestezija

SKR – sisteminis kraujagyslių rezistentiškumas ŠMT – širdies minutinis tūris

ŠSD – širdies susitraukimo dažnis ŠST – širdies sistolinis tūris

8

6. ĮVADAS

Senėjimas aktuali šiuolaikinės visuomenės problema išsivysčiusiose ir besivystančiose šalyse. Sparčiai didėjančios populiacijos dalis yra 65 metų ir vyresni žmonės, kurie sudaro 8 proc. bendros populiacijos [1]. Senėjimo proceso metu stebimi fiziologiniai organizmo pokyčiai ir fiziologinio rezervo mažėjimas [2]. Remiantis tyrimais, žinoma, kad sergamumas lėtinėmis ligomis didėjant amžiui didėja. Didžiajai daliai vyresnio amžiaus žmonių yra nustatomas lėtinių ligų derinys [3]. Žmonės, kurių amžius 65 metai, dvigubai dažniau hospitalizuojami dėl trauminių priežasčių nei bendroji populiacija. Dažniausias susižalojimo mechanizmas išlieka mažos energijos trauma – griuvimas. Vyresnio amžiaus žmonėms griuvimas dažniausiai pasireiškia dėl fiziologinių pokyčių senėjimo metu ir lėtinių ligų. Dauguma vyresnio amžiaus žmonių traumuojančio griuvimo metu patiria izoliuotą traumą [4]. Šlaunikaulio proksimalinės dalies lūžis tampa vis dažnesne vyresnio amžiaus žmonių stacionarizavimo diagnoze [5]. Fiziologiniai pokyčiai, lėtinių ligų derinys kartu su sumažėjusiu fiziologiniu rezervu traumuotiems vyresnio amžiaus žmonėms, lemia didesnę komplikacijų riziką ir mirtingumą traumos metu [6,7].

Vyresnio amžiaus žmonėms hipovolemija pasireiškia dažniau dėl fiziologinių organizmo pokyčių, lėtinių ligų ir vartojamų vaistų esant ilgųjų kaulų lūžių sukeltam kraujavimui [4]. Kintant cirkuliuojančio kraujo tūriui (CKT), esant net mažam pokyčiui, organizmui kyla sunkumų išlaikyti pakankamą gyvybiškai svarbių ir kitų organų perfuziją traumos atveju dėl fiziologinio rezervo pokyčių ir sutrikusių kompensacinių funkcijų [8-11]. Hipovolemija svarbi patologinė būklė reikalaujanti savalaikės diagnostikos ir individualiai būklei adekvačios volemijos korekcijos [8,12]. Klinikiniai požymiai – tachikardija, hipotenzija, audinių hipoperfuzija, sumažėjusi diurezė ir laboratoriniai tyrimai nėra pakankamai jautrūs ir specifiški nustatant hipovolemiją [9,13-15].Hemodinamikai vertinti taikomi invaziniai ir alternatyva tampantys neinvaziniai tyrimų metodai [9,16].Žinoma, kad apatinės tuščiosios venos subliuškimo indeksas (ATV – SI) koreliuoja su centriniu veniniu spaudimu (CVS) ir CKT, todėl yra tinkamas volemijai vertinti [17-21]. Išsamių tyrimų vertinančių apatinės tuščiosios venos (ATV) diametro ir ATV – SI koreliaciją su hemodinamikos rodikliais nėra daug [22].

Spinalinė anestezija rutiniškai taikoma vyresnio amžiaus žmonėms atliekant apatinių galūnių operacijas. Sukelta simpatinė blokada gali pasireikšti hipotenzija, kuri šios amžiaus grupės pacientams pasireiškia nuo 65 proc. iki 69 proc. Taip pat galima bradikardija, aritmijos ar net širdies sustojimas [23]. Adekvačios volemijos palaikymas yra svarbus bei sudėtingas uždavinys norint užtikrinti vyresnio amžiaus žmonių CKT ūmių būklių metu, kadangi tiek skysčių trūkumas organizme, tiek perteklius sukeltas skysčių boliuso yra sunkiai toleruojamas [24]. Siekiamybė – nustatyti hipovolemiją, šlaunikaulio kaklo lūžį patyrusiems pacientams, prieš spinalinės anestezijos taikymą ir ją koreguoti adekvačia paciento volemijai skysčių infuzoterapija, kas leistų išvengti intraoperacinių bei pooperacinių komplikacijų [25].

Šio tyrimo tikslas yra įvertinti hipovolemijos dažnį šlaunikaulio kaklo lūžimą patyrusių pacientų tarpe, vertinant ATV diametrą.

9

7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: įvertinti hipovolemijos dažnį šlaunikaulio kaklo lūžimą patyrusių pacientų tarpe, vertinant apatinės tuščiosios venos diametrą.

Darbo uždaviniai:

1. Ultragarsu išmatuoti apatinės tuščiosios venos diametrą prieš spinalinę anesteziją šlaunikaulio kaklo lūžimą patyrusių pacientų tarpe.

2. Nustatyti hipovolemijos dažnį remiantis apatinės tuščiosios venos diametro matavimais šlaunikaulio kaklo lūžimą patyrusių pacientų tarpe.

3. Registruoti hemodinamikos rodiklius prieš spinalinę anesteziją ir po kietojo smegenų dangalo punkcijos su anestetiko suleidimu atitinkamais laiko intervalais operacijos metu ir juos palyginti šlaunikaulio kaklo lūžimą patyrusių pacientų tarpe.

4. Nustatyti ryšį tarp apatinės tuščiosios venos diametro iškvėpimo metu, apatinės tuščiosios venos diametro įkvėpimo metu, apatinės tuščiosios venos subliuškimo indekso ir hemodinamikos rodiklių šlaunikaulio kaklo lūžimą patyrusių pacientų tarpe.

10

8. LITERATŪROS APŽVALGA

8.1 Senėjimo proceso sukelti fiziologiniai organizmo pokyčiai, gretutinės ligos ir kiti veiksniai lemiantys vyresnio amžiaus žmonių pažeidžiamumą

Sparčiai didėjanti populiacijos dalis – vyresnio amžiaus žmonės [1]. Pasaulinė sveikatos organizacija vyresnio amžiaus žmogų apibrėžia kaip 65 metų ir vyresnį pagal chronologinį amžių [26]. Vieningo oficialaus vyresnio amžiaus žmonių apibrėžimo nerandama. Šiuo metu senėjimas vis dažniau vertinamas kaip progresuojantis fiziologinis, biologinis procesas, o ne tik chronologinis amžius, dėl šios priežasties geriatrinė populiacija skirstoma į tris grupes: nuo 65 iki 74 metų, nuo 75 iki 84 metų ir vyresni kaip 85 metai [27,28].

Senėjimas – genetiškai nulemtas negrįžtamas procesas, kurio metu kinta organizmo struktūra bei funkcinės galimybės, fiziologinis rezervas ir lėtinių ligų tikimybė [7,29]. Didėjant amžiui stebimas neišvengiamai progresuojantis ir fiziologiškai svarbus funkcionavimo mažėjimas visuose organuose ir organų sistemose [2]. Senėjimo proceso metu stebimi struktūriniai pokyčiai širdies ir kraujagyslių sistemoje: mažėja kontraktiliškumas mažėjant kardiomiocitų skaičiui, vyraujanti fibrozė sukelia laidumo sutrikimus [11]. Autonominė nervų bei širdies ir kraujagyslių sistemos tampa mažiau pajėgios palaikyti hemodinamikos stabilumą [30]. Progresuojant aterosklerozei arterijos siaurėja ir standėja, šie arterijų pokyčiai kartu su simpatinės nervų sistemos aktyvumo padidėjimu lemia sisteminio kraujagyslių rezistentiškumo (SKR) padidėjimą ir arterinės hipertenzijos išsivystymą [30,31]. Padidėjęs pokrūvis lemia kairiojo skilvelio kardiomiocitų hipertrofiją, kuri sulėtina miokardo atsipalaidavimą diastolės metu. Kairysis skilvelis siekdamas išlaikyti diastolinį prisipildymą reikalingą pasiekti tam pačiam širdies sistoliniam tūriui (ŠST) tampa priklausomas nuo kairiojo prieširdžio – diastolinė disfunkcija, kuri ypač išreikšta hipoksijos atveju. Kairysis prieširdis dilatuoja norint išlaikyti ŠST, padidėja prieširdžių virpėjimo tikimybė [2,11,31]. Su amžiumi miokardo beta adrenoreceptorių atsakas į cirkuliuojančius endogeninius ir egzogeninius katecholaminus mažėja, todėl širdies minutinis tūris (ŠMT) negali būti užtikrintas širdies susitraukimo dažnio (ŠSD) padidėjimu, o priklauso nuo prieškrūvio ir ŠST. Nepaisant šių pokyčių, ramybės metu vyresnio amžiaus žmonių organizmas geba palaikyti pakankamą ŠMT ir ŠST. Blogai toleruoja ūmias būkles, jautriai reaguoja net į mažiausius CKT pokyčius, kurie gali lemti kardiovaskulinės sistemos sutrikimus [2,11]. Skysčių boliusai, esant diastolinei disfunkcijai ir aritmijai, traumuotiems vyresnio amžiaus žmonėms padidina širdies nepakankamumo, plaučių edemos riziką, todėl reikalinga adekvati infuzoterapija [2]. Sergantys širdies ir kraujagyslių ligomis dažnai vartoja beta adrenoreceptorių blokatorius, kalcio kanalų blokatorius, glikozidus. Šie medikamentai slopina fiziologinį atsaką – tachikardiją, esant ūmiam intravaskulinio tūrio sumažėjimui, todėl klinikinio atsako į ūmią būklę gali ir nebūti. Vazodilatatoriai, angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai ir

11 angiotenzino receptorių blokatoriai vartojami hipertenzijos gydymui gali lemti hipotenziją, o diuretikai ir hipovolemiją. Netiesioginio ir tiesioginio veikimo antikoaguliantai bei antiagregantai lemia padidėjusią kraujavimo riziką, o kartu ir hipovolemijos išsivystymą taumos metu [2,11,32-35].

Amžiniai pokyčiai inkstuose lemia kraujagyslių obliteraciją, masės, nefronų skaičiaus ir atitinkamą glomerulų filtracijos greičio mažėjimą. Šie pokyčiai kartu su vandens kiekio organizme sumažėjimu, troškulio suvokimo sutrikimu – suvartojama mažiau skysčių, hormonų pokyčiais, sumažėjusiu šlapimo koncentravimu lemia vandens ir elektrolitų balanso organizme pokyčius. Vyresnio amžiaus žmonės skysčių ir elektrolitų pusiausvyrą palaiko esant įprastam kasdieninio skysčių kiekio suvartojimo ir išskyrimo svyravimui, tačiau sutrinka esant ūmioms būklėms – traumoms. CKT sumažėjimas įtakoja sistolinio arterinio kraujo spaudimo (AKSs) ir ŠMT sumažėjimą, dėl ko gali sutrikti inkstų kraujotaka, pasireikšti išemija ir inkstų funkcijos nepakankamumas [36]. Be su amžiumi susijusių pokyčių, ligos sukeliančios karščiavimą, vėmimą ar viduriavimą, vaistai (pvz.: diuretikai), gali sukelti skysčių pusiausvyros sutrikimą [37].

Žymūs pokyčiai stebimi ir kvėpavimo sistemoje. Didėjant amžiui mažėja krūtinės ląstos paslankumas, atrofuoja kvėpavimo raumenys, sutrinka plaučių audinio atsipalaidavimas iškvėpimo metu. Sumažėja alveolių paviršiaus plotas, sutrinka plaučių ventiliacijos kontrolė. Šie pokyčiai lemia gyvybinės plaučių talpos sumažėjimą, funkcinės liekamosios talpos padidėjimą, ventiliacijos – perfuzijos neatitikimą ir parcialinio deguonies slėgio arteriniame kraujyje sumažėjimą. Mukociliarinio klirenso ir kosulio reflekso pokyčiai lemia didesnę kvėpavimo takų kolonizacijos ir aspiracijos riziką. Šių veiksnių derinys, traumą patyrusiems vyresnio amžiaus žmonėms, padidina kvėpavimo nepakankamumo, hospitalinės ir su dirbtine plaučių ventiliacija susijusios pneumonijos riziką [31].

Amžiniai hormonų pokyčiai, lėtesnis skrandžio ištuštinimas, sulėtėjusi medžiagų apykaita, pakitęs skonis ir kvapas, virškinamojo trakto ligos bei kiti veiksniai kaip depresija, tinkamų mitybos įpročių neturėjimas, gali sumažinti vyresnio amžiaus žmonių apetitą ir suvartojamo maisto kiekį [11,38-40]. Baltymų trūkumas vyresnio amžiaus žmonėms, esant nepakankamam baltymų ir kalorijų kiekiui mityboje, pasireiškia greičiau. Kinta imuninė sistema, padidėja infekcijų rizika, blogėja žaizdų gijimas, ilgėja hospitalizacijos trukmė, o dėl to padidėja sergamumas ir mirtingumas [11].

Senėjimas veikia tiek ašinį, tiek pridėtinį skeletą. Fiziologiniai pokyčiai kauluose kartu su osteoporoze lemia didesnį lūžių dažnį nei osteoporoze nesergantiems [32]. Osteoporozė reikšmingai keičia kaulų architektūrą ir mineralizaciją, dėl to padidėja lūžių dažnis ypač šlaunikaulio proksimalinėje dalyje [41]. Senėjimas sumažina kitų organų sistemų, tokių kaip kepenų, nervų ir endokrininės sistemos funkcinį pajėgumą [27].

Fiziologinių organizmo pokyčių, senėjimo proceso metu, negalima tapatinti su tuo pačiu metu egzistuojančia liga [32]. Didėjant amžiui, didėja sergamumas lėtinėmis ligomis, pasireiškia poliligotumas [3]. Tam tikros anksčiau egzistuojančios lėtinės ligos padidina riziką po traumos. Tai yra

12 išeminė širdies liga – miokardo išemija ir kiti kardiovaskuliniai įvykiai, kepenų cirozė, įgimta koagulopatija – išauga kraujavimo pavojus, lėtinė obstrukcinė plaučių liga – kvėpavimo nepakankamumo rizika, inkstų ligos – išemija ir lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas. Didelis sergamumas šiomis ligomis siejamas su blogesnėmis išeitimis patyrusiems traumą ir dideliu mirtingumu [31,32,41-44].

Apibendrinant galima teigti, kad fiziologiniai organizmo pokyčiai egzistuoja nepriklausomai nuo vyraujančių lėtinių ligų [41]. Įprastomis sąlygomis, vyresnio amžiaus žmonių organizmas sugeba kompensuoti norint patenkinti savo poreikius. Fiziologiniam poreikiui padidėjus, esant ūminei būklei, didžiosios dalies vyresnio amžiaus žmonių organizmas kompensuoti nepajėgus. Svarbu prisiminti, jog gretutinės ligos taip pat riboja vyresnio amžiaus žmonių sugebėjimą toleruoti padidėjusius fiziologinius poreikius susijusius su ūmia būkle. Didėjant amžiui fiziologinių poreikių užtikrinimas mažėja, tačiau išlieka individualus kiekvienam organui, organizmo sistemai ir individui [27]. Fiziologiniai pokyčiai kiekvienoje organų sistemoje ir lėtinės ligos lemia, jog vyresnio amžiaus žmonės yra labiau pažeidžiami nepageidaujamiems įvykiams – traumoms [31].

8.2 Trauma ir jos pasekmės vyresnio amžiaus žmonių tarpe

Vyresnio amžiaus žmonių daliai populiacijoje didėjant, didėja ir patiriamų traumų skaičius [45-47]. Tyrimai patvirtina, kad dažniausiai vyresnio amžiaus žmonės susižaloja patirdami mažos energijos traumą – griuvimas iš savo ūgio aukščio einant lygiu paviršiumi. Griuvimus dažniausiai lemia daugiau nei viena priežastis. Griuvimų ir su griuvimais susijusių traumų riziką didina vyresnis amžius, moteriška lytis, mažas fizinis aktyvumas, fiziologiniai organizmo pokyčiai senėjimo proceso metu ir ligos [32,41]. Su amžiumi susiję fiziologiniai pokyčiai: regėjimo aštrumo sumažėjimas, klausos, pusiausvyros, koordinacijos, atminties sutrikimai, kaulų tankio mažėjimas, raumenų atrofija ir silpnumas, pailgėjęs reakcijos laikas, apsauginių refleksų sulėtėjimas [2,32,45]. Griuvimas bei su griuvimais susijusios traumos gali būti ir ūminės (sinkopė, hipotenzija, galvos smegenų išeminis insultas, anemija, hipoglikemija), ir lėtinės (Parkinsono liga, osteoartritas, osteoporozė) ligos išraiška. Vaistų vartojimas, įskaitant psichotropinius vaistus (antidepresantai, neuroleptikai), kurie turi įtakos centrinei nervų sistemai ir antihipertenzinius vaistus (beta adrenoblokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai, diuretikai), kurie turi įtakos skysčių balansui arba širdies ir kraujagyslių sistemai, didina griuvimų ir su griuvimais susijusių traumų riziką. Išorinės aplinkos veiksniai, tokie kaip slidžios grindys, kilimai, laiptai, slidūs batai, blogas apšvietimas ir gyvenimo būdas, gali padidinti griuvimų riziką [6,32].

Senėjimo procesas, lemiantis mažėjantį kaulinio audinio tankį bei kortikalinio sluoksnio storį lateraliniame paviršiuje tarp šlaunikaulio galvos ir didžiojo gūbrio, kartu su osteoporoze padidina

13 apatinių galūnių izoliuotų lūžių dažnį, ypač šlaunikaulio proksimalinės dalies [45,48,49]. Dauguma epidemiologinių tyrimų išskiria tik du dažniausius šlaunikaulio proksimalinės dalies lūžius – šlaunikaulio kaklo ir pertrochanterinius [32,50-52]. Vyresnio amžiaus žmonių fiziologinis atsakas į griuvimo sukeltą traumą kliniškai mažiau išreikštas, traumos sunkumą vertinti sunku [6]. Išeitys blogesnės dėl padidėjusio sergamumo lėtinėmis ligomis ir sumažėjusio fiziologinio rezervo. Greitas būklės įvertinimas, gyvybinių funkcijų užtikrinimas ir gydymas, vyresnio amžiaus žmonėms patyrusiems šlaunikaulio proksimalinės dalies lūžį, reikšmingai sumažina komplikacijų dažnį ir mirtingumą [2,4].

8.3 Fiziologiniai cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimo aspektai, volemijos vertinimo metodai

Vyresnio amžiaus žmonėms kraujavimas esant ilgųjų kaulų lūžiams kartu su fiziologiniais organizmo pokyčiais, lėtinėmis ligomis, vartojamais medikamentais ir neadekvačiu skysčių kiekiu sukelia hipovolemiją esant mažesniems CKT pokyčiams [4]. Sumažėjusį CKT kompensaciniai organizmo mechanizmai, bando kompensuoti didinant ŠSD, širdies raumens kontraktiliškumą, periferine vazokonstikcija ir kitais. Šių kompensacinių mechanizmų pagalba esant kliniškai reikšmingam CKT sumažėjimui, bandoma užtikrinti tinkamą perfuziją gyvybiškai svarbiems organams (smegenys, širdis ir plaučiai), tačiau apribojama kraujotaka daugeliui kitų organų (oda, žarnynas, inkstai) [8,10]. Šios amžiaus grupės pacientai, dėl fiziologinių organizmo ir kompensacinių mechanizmų pokyčių, negali efektyviai padidinti ŠMT ir deguonies pernešimo. Esant kliniškai reikšmingai hipovolemijai sumažėja sisteminio veninio kraujo grįžimas į dešinį prieširdį, ŠST ir ŠMT bei krinta arterinis kraujo spaudimas, galima hipoperfuzijos sąlygota audinių hipoksija ir išeminis sužalojimas sukeliantis multisisteminį organų funkcijos nepakankamumą [8-11].

8.3.1 Klinikinis ištyrimas vertinant volemiją

Hipovolemija svarbi patologinė būklė reikalaujanti savalaikės diagnostikos ir individualiai būklei adekvačios korekcijos [8,12]. Traumą patyrusiems vyresnio amžiaus pacientams nustatant volemiją svarbu surinkti anamnezę (traumos mechanizmas, skysčių suvartojimas, troškulys, gretutinės ligos, vartojami medikamentai) [9].Atlikti klinikinį paciento ištyrimą, ypatingą dėmesį skiriant širdies ir kraujagyslių sistemai, vertinant hemodinamikos rodiklius (arterinis kraujo spaudimas, širdies susitraukimų dažnis, kapiliarų prisipildymo laikas) ir kitus klinikinius požymius (odos spalva, turgoras,

14 temperatūra, gleivinių drėgnumas, diurezė, sąmonė), kurių dėka galima nustatyti hipovolemijai būdingus klinikinius požymius – tachikardiją, hipotenziją, audinių hipoperfuziją, sumažėjusią diurezę. Taip pat vertinami laboratoriniai tyrimai (hematokritas ir biocheminiai rodikliai – serumo laktatas ir kiti). Žinoma, jog klinikiniai hipovolemijos požymiai dažniausiai pasireiškia ankstyvoje hemoraginio šoko fazėje. Taip pat, jog požymių ir rodiklių pokyčius gali sukelti ne tik CKT sumažėjimas, bet ir kitos klinikinės būklės, o esant net normą atitinkančiam arteriniam kraujo spaudimui, širdies susitraukimo dažniui ir pakankamai diurezei, pacientas gali būti ir hipovolemiškas, ir hipervolemiškas [9,13,14,53,54]. Sergantiems arterine hipertenzija hipovolemija gali būti nustatoma esant normaliam arteriniam kraujo spaudimui [33]. Visi šie veiksniai kartu apsunkina hipovolemijos diagnostiką ir leidžia spręsti, jog hipovolemijos klinikiniai požymiai ir ją atspindintys fiziologiniai ir laboratoriniai rodikliai nėra tinkami nustatyti hipovolemiją dėl jų nepakankamo jautrumo ir specifiškumo [9,13-15].

8.3.2 Invaziniai volemijos vertinimo metodai

Hemodinamikai vertinti naudojami ir invaziniai tyrimai: CVS matavimas, plaučių arterijos kateterizacija, ŠMT matavimas ir kiti [9,16]. Vertinimo ir stebėjimo „auksiniu standartu‟ istoriškai laikoma plaučių arterijos kateterizacija naudojant plaučių arterijos kateterius, pagal kurią lyginami naujesni hemodinamikos monitoravimo metodai [9,16,55]. Šiuo metu naudojama esant atitinkamoms sąlygoms ir indikacijoms (dešiniojo skilvelio nepakankamumas ar plautinė hipertenzija, kai kiti tiesioginiai spaudimo matavimo metodai negalimi ir kitos) [55]. Daug metų tiesioginis CVS matavimas, kateterizavus centrinę veną, buvo naudojamas volemijai ir atsakui į skysčius vertinti, teigiant, kad CVS atspindi CKT [13,56]. Vis dažniau keliamas klausimas ar CVS matavimas yra patikimas metodas, kadangi nėra nustatyta absoliučių rodiklio reikšmių, esti tyrimų neigiančių CVS ryšį su CKT, CVS įtakoja ir kitos klinikinės būklės, todėl naudojimas volemijai nustatyti ir atsakui į skysčius vertinti kelia abejonių [16,56-58]. Be to, invaziniai tyrimo metodai gali sukelti komplikacijas (aritmija, širdies kamerų trauma, pneumotoroksas, hemotoroksas, infekcija ir kitos), todėl rutiniškai nenaudojami [16,17,20].

8.3.3 Neinvazinis volemijos vertinimas, atsižvelgiant į apatinės tuščiosios venos spindį

Tinkama alternatyva klinikinėje praktikoje tampa neinvaziniai volemijos įvertinimo tyrimo metodai, kurie nesukelia komplikacijų, yra prieinami, lengvai naudojami, tačiau priklausomi nuo tyrėjo įgūdžių. Ultragarsinis ATV diametro pokyčių matavimas ir vertinimas yra vienas iš jų [9,18].ATV yra viena iš stambiausių veninės sistemos kraujagyslių, kurios diametras priklauso nuo intratorokalinio ir

15 intraabdominalinio slėgio, CKT, CVS, venos elastingumo, dešinės širdies dalies funkcijos, kvėpavimo tipo ir kitų veiksnių [59-61]. Kvėpavimo proceso metu cikliškai kinta ATV diametras. Įkvepiant, sumažėjus intratorokaliniam ir padidėjus intraabdominaliniam slėgiui dėl diafragmos nusileidimo, didesnis kraujo tūris grįžta į dešinį prieširdį, o ATV spindis sumažėja – subliūkšta. Iškvepiant, padidėjus intratorokaliniam ir sumažėjus intraabdominaliniam slėgiui, mažesnis kraujo tūris grįžta į dešinį prieširdį, o ATV spindis į pradinę padėtį dėka venos elastingumo [17,18,61-63] (1 pav.). Esant sumažėjusiam CKT apatinė tuščioji vena įkvėpimo metu lengvai subliūkšta ir jos diametras būna mažesnis nei esant normaliam CKT. Tuo tarpu, padidėjus CKT apatinės tuščiosios venos diametras iškvėpimo metu į pradinę padėtį nebesugrįžta ir yra didesnio diametro, taip išlaikomas santykinai pastovus skersmuo [64].

1 pav. ATV diametro pokyčiai kvėpavimo ciklo metu [18] (pagal Stawicki SP)

ATVdmax – apatinės tuščiosios venos diametras iškvepiant, ATVdmin – apatinės tuščiosios venos diametras įkvepiant

ATV diametro pokyčiai kvėpavimo proceso metu gali būti išreikšti ATV – SI, kuris apskaičiuojamas pagal formulę [63-65]:

𝐴𝑇𝑉 𝑖𝑛𝑑𝑒𝑘𝑠𝑎𝑠 = ATVdmax−ATVdmin

ATVdmax x 100 %

kuomet, maksimalus ATV diametras (ATVdmax) yra iškvėpimo metu, o minimalus ATV diametras (ATVdmin) yra įkvėpimo metu.

Apie ATV diametro, ATV – SI ir kitų dažniausiai naudojamų hemodinamikos rodiklių, kaip sistolinio (AKSs), diastolinio (AKSd), vidurinio (VAS) arterinio kraujo spaudimo bei ŠSD koreliaciją, tyrimų nėra daug [22]. Remiantis tyrimų ir literatūros duomenimis, žinoma, kad ATV – SI koreliuoja su CVS bei CKT, todėl apskaičiavus ATV – SI galima vertinti pacientų volemijos būklę [17-21].Taip pat svarbu paminėti, kad ATV – SI reikšmingai didesnis tų pacientų, kuriems CKT yra sumažėjęs [66]. Amerikos echokardiografijos draugijos rekomendacijos teigia, kad esant ATV diametrui ≤ 2,1 cm su > 50 proc. kolaptavimu įkvėpimo metu ir CVS apytiksliai lygiam 3 mmHg (intervalas 0 – 5 mmHg),

16 pokyčiai galimi hipovoleminio ar distribucinio šoko metu. Tuo tarpu ATV diametrui esant > 2,1 cm su < 50 proc. kolaptavimu įkvėpimo metu, kai CVS apytiksliai lygus 15 mmHg (intervalas 10 – 20 mmHg), pokyčiai galimi esant kardiogeniniam ir obstrukciniam šokui [67].

Norint tiksliai išmatuoti ATV diametro pokyčius (ATVdmax ir ATVdmin) bei apskaičiuoti ATV – SI reikia vadovautis matavimo metodika. Echoskopuojant ATV vizualizuojama pacientui gulint ant nugaros pilviniu ar širdiniu davikliu, pošonkauliniame vaizde B režimu. Vizualizuotos ATV diametro pokyčiai (ATVdmax ir ATVdmin) toliau vertinami M režimu, kvėpavimo ciklų metu: ATVdmax matuojamas iškvėpimo gale, o ATVdmin įkvėpimo gale. Visi matavimai atliekami nuo gerai vizualizuotos priekinės iki užpakalinės apatinės tuščiosios venos sienelės [17,68-70]. Remiantis tyrimų duomenimis, žinoma, kad ATV diametro matavimas turi būti atliekamas distaliau nuo ATV įtekėjimo į dešinį prieširdį, bet ne toliau kaip 3 cm nuo šios vietos [63,65]. Galimas ATV diametro matavimas yra 2 – 3 cm žemiau dešiniojo prieširdžio, tačiau taikant šią metodiką klaidingai neigiamų rezultatų tikimybė gali didėti, kadangi išmatuotas ATV diametras, lyginant su matavimu žemiau susiliejimo su kepenų venomis, būna mažesnis [17,65]. Rekomenduojama ATV diametrą matuoti 1 cm žemiau nuo susiliejimo su kepenų venomis [18,65]. Vizualizuoti ATV gali būti sunku: nutukusiems pacientams, esant dideliam dujų kiekiui žarnyne bei po abdominalinių operacijų [8,9].

8.4 Spinalinė anestezija ir jos nepageidaujamas poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai

Spinalinė anestezija (SA) rutiniškai taikoma vyresnio amžiaus žmonėms atliekant apatinio pilvo aukšto, dubens, tarpvietės ir apatinių galūnių operacijas [23,71,72]. Remiantis literatūros duomenimis, 65 metų ir vyresniems pacientams, operacijos metu taikant ne bendrinę, o SA: netenkama mažiau kraujo, pasireiškia mažesnio intensyvumo pooperacinis skausmas, būna sklandesnis pooperacinis laikotarpis ir mažesnė pooperacinė giliųjų venų trombozės rizika. Dėl šių priežasčių spinalinė anestezija pasirenkama vis dažniau [23,72]. Nepaisant šių pranašumų, kartu su analgezija, anestezija ir motorine blokada, spinalinė anestezija sukelia simpatinę blokadą, kurios dažna išraiška – hipotenzija [23,72-75]. Vyresnio amžiaus pacientai dažniau serga lėtinėmis ligomis, ypač širdies ir kraujagyslių, funkcinis rezervas bei gebėjimas kompensuoti ūmių būklių metu yra sumažėjęs, todėl SA taikymas ir yra siejamas su didele hipotenzijos rizika, širdies ir kraujagyslių sistemos nestabilumu. Hipotenzijos pasireiškimas šioje amžiaus grupėje siekia nuo 65 proc. iki 69 proc. [23]. Taikant SA taip pat galima bradikardija, pykinimas, vėmimas, ritmo sutrikimai ar net širdies sustojimas [23,74]. Širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiai pacientams gali būti skirtingi. Priklauso nuo blokados aukščio, simpatinės nervų sistemos aktyvumo prieš bloką, anestezijos metodikos, paciento ypatybių ir kitų veiksnių [23,71,76]. Tradiciškai spinalinė anestezija atliekama L3 – L4 tarpslanksteliniame tarpe. Įrodyta, kad simpatinis blokas po SA

17 gali išplisti nuo dviejų iki šešių dermatomų aukščiau už sensorinės blokados ribų [76]. Atliekant SA, vyresnio amžiaus pacientams, L5 – S1 tarpslanksteliniame tarpe nustatyta, kad jis sukelia tinkamą spinalinį bloką ir užtikrina hemodinamikos stabilumą [23]. SA žemiau L3 neturi įtakos simpatinei nervų sistemai, o hemodinamikos pokyčiai minimalūs [76].

8.4.1 Fiziologiniai spinalinės anestezijos įtakos širdies ir kraujagyslių sistemai aspektai

Nervinio impulso plitimo blokada sukeliama suleidus vietinio anestetiko į smegenų skystį esantį subarachnoidiniame tarpe. Vietinis anestetikas blokuoja somatines, sensorines, motorines bei preganglines simpatines nervines skaidulas įeinančias į simpatinį kamieną [23,71,72]. Simpatinė nervų sistema yra autonominės nervų sistemos dalis, kurios eferentinės simpatinės nervinės skaidulos prasideda nuo pirmojo krūtininio (Th1) ir leidžiasi iki antrojo juosmeninio nugarinio segmento (L2) [77,78]. Dalyvauja kontroliuojant virškinimo trakto tonusą ir judrumą, širdies funkciją ir kraujagyslių lygiųjų raumenų tonusą, kas leidžia tinkamai reguliuoti regioninę kraujotaką [76,77]. Širdies ir kraujagyslių sistemai įtakos turi simpatinės denervacijos apimtis, autonominės nervų sistemos pusiausvyra, CKT, širdies ir kraujagyslių sistemos funkcija ir kiti veiksniai [76]. Pokyčius širdies ir kraujagyslių sistemoje lemia simpatinių nervinių skaidulų (sukeliančių vazokonstrikciją) blokavimas periferinėse kraujagyslėse (žemiau Th4) – sukeliama vazodilatacija. Taip pat širdies simpatinių nervinių skaidulų blokada (Th1 – Th5) – neigiamas poveikis miokardo chronotropinei (retėja širdies susitraukimų dažnis) ir inotropinei (mažėja miokardo susitraukimo jėga) funkcijai [72,76]. Be to, širdį įnervuoja ir klajoklio nervo parasimpatinės skaidulos. Simpatinė blokada didina klajoklio nervo parasimpatinių skaidulų aktyvumą ir lemia neigiamą inotropinį, chronotropinį ir dromotropinį poveikį (sulėtėjęs nervinio impulso plitimas) [79].

2 pav. Simpatinė blokada: širdies, periferinių kraujagyslių bei ateinančių į širdį klajoklio nervo skaidulų (76) (pagal Weering B)

18 SA metu, blokuojant periferinių kraujagyslių lygiuosius raumenis įnervuojančias simpatines nervines skaidulas išeinančias iš nugarinių segmentų žemiau Th4, sukeliami hemodinamikos pokyčiai dėl periferinių venų, venulių ir arterijų, arteriolių dilatacijos išreikštos apatinėje kūno dalyje [76]. Norint išlaikyti nepakitusį kraujospūdį kartu su vazodilatacija pasireiškia ir kompensacinė refleksinė vazokonstrikcija nepaveiktose kūno vietose [73,76]. Tyrimai įrodo, kad ŠMT ir SKR sumažėjimas lemia SA metu sukeltą hipotenziją. Vyraujant venų, venulių išsiplėtimui, veninėje sistemoje padidėja kraujo tūris (60 – 70% bendro kraujo tūrio), esant kraujo decentralizacijai sumažėja veninio kraujo grįžimas į dešinį prieširdį ir prieškrūvis, kas lemia ŠMT ir ŠST sumažėjimą. Esant arterijų, arteriolių dilatacijai sumažėja SKR, kuris pasireiškia VAS sumažėjimu. Manoma, kad SKR sumažėjimas yra mažiau reikšmingas nei sumažėjęs veninio kraujo grįžimas į širdį [72,76,80-82]. Nepaisant šių pokyčių, dėka kairiojo skilvelio funkcijos, užtikrinama gyvybiškai svarbių organų perfuzija [81]. Esant simpatiniam blokui virš krūtininio (Th5) nugarinio segmento bus įtraukti ir simpatiniai širdies nervai (Th2 – Th4), kas lems sumažėjusį ŠST, ŠSD ir miokardo kontraktiliškumą [72,76].

8.4.2 Hipotenzija spinalinės anestezijos metu, gydymo svarba

Sumažėjus AKSs mažiau 90 mmHg arba 30 proc. nuo pradinio AKSs yra nustatoma hipotenzija [74,75,83]. Rizikos veiksniams, kuriems esant didėja hipotenzijos tikimybė, priskiriama: hipertenzija, kai AKSs didesnis kaip 120 mmHg, vyresnis amžius (> 40 metų), didelis kūno masės indeksas, SA kombinuota su bendrąja anestezija, punkcijos vieta L3 – L4 tarpslankstelinis tarpas ir aukščiau, fenilefrino kartu su vietiniu anestetiku suleidimas, lėtinis alkoholio vartojimas, skubios operacijos ir kiti (72,75,81,84). Pagrindinės hipotenzijos priežastys – ŠMT ir SKR sumažėjimas. Vyresnio amžiaus pacientams SKR sumažėja 23 – 26 proc., CVS 2 – 3 mmHg, o kairiojo skilvelio galinis diastolinis tūris 20 proc. Todėl hemodinamikos pokyčiai gali būti pavojingi, ypač sergant vainikinių širdies arterijų, galvos smegenų ir inkstų kraujagyslių ligomis. Hipotenzijos sąlygota hipoperfuzija gali sukelti miokardo, galvos smegenų, inkstų ir kitų organų išemiją [77,83].

Adekvačios volemijos palaikymas yra svarbus bei sudėtingas uždavinys norint užtikrinti vyresnio amžiaus žmonių CKT ūmių būklių metu, kadangi tiek skysčių trūkumas organizme (organų išemijos rizika), tiek skysčių perteklius (širdies nepakankamumo, plaučių edemos rizika) sukeltas skysčių boliuso, sunkiai toleruojamas [2,24]. Todėl ypač svarbu nustatyti hipovolemiją, šlaunikaulio kaklo lūžį patyrusiems pacientams, prieš SA taikymą. SA ir hipovolemijos, po šlaunikaulio kaklo lūžio, sukeltos hipotenzijos gydymas turėtų būti nukreiptas į pagrindinius hipotenziją lemiančius veiksnius: sumažėjusį veninį kraujo grįžimą, SKR ir ŠMT [85]. Gydymui skiriama, adekvati paciento volemijos būklei, skysčių infuzoterapija (kristaloidų ar koloidų tirpalais). Taip pat galimi fiziniai metodai, skirti

19 padidinti grįžtantį veninį kraujo tūrį (kojų pakėlimas). Nesant atsako indikuotinas vazopresorių skyrimas (pvz.: efedrinas). Visa tai mums leidžia išvengti hipotenzijos ir intraoperacinių, pooperacinių komplikacijų [25,72,75,81,85].

20

9. TYRIMO METODIKA IR METODAI

9.1 Tiriamųjų kontingentas

Gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimą (Nr. BEC – MF – 130, išduotas 2017 m. gruodžio mėn. 12 d.) buvo atliktas pilotinis tyrimas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMUL KK) Anesteziologijos klinikoje.

Tiriamųjų kontingentą sudarė 65 metų ir vyresni, abiejų lyčių, atitinkantys I – III ASA klasę pacientai, kuriems (2018 m. sausio 1 d. – 2019 m. kovo 1 d.) po patirto šlaunikaulio kaklo lūžimo LSMUL KK Ortopedijos ir traumatologijos klinikoje buvo taikomas šlaunikaulio kaklo lūžimo operacinis gydymas nejautrai taikant spinalinę anesteziją. Pacientai buvo informuoti bei supažindinti su klinikinio tyrimo esme, dalyvauti sutiko raštiškai.

Į tyrimą įtraukti nebuvo:

1. Pacientai, jaunesni nei 65 metai;

2. Pacientai, atininkantys IV – V ASA klasę;

3. Pacientai, nesutikę su spinalinės anestezijos taikymu operacijos metu; 4. Pacientai, turintys kontraindikacijų spinalinei anestezijai;

5. Pacientai, kuriems nesivizualizavo apatinė tuščioji vena;

6. Pacientai, kurie atsisakė dalyvauti tyrime ir nepasirašė „Tiriamojo asmens informavimo ir sutikimo formos“.

Remiantis įtraukimo ir atmetimo kriterijais į tyrimą buvo įtraukti 17 pacientų.

9.2 Tyrimo metodika

Tyrime dalyvavusiems pacientams spinalinę anesteziją atlikdavo LSMU Ortopedijos ir traumatologijos klinikoje dirbantis gydytojas anesteziologas – reanimatologas. Buvo taikyta vienoda spinalinės anestezijos metodika, o medikamentų dozės koreguotos pagal kiekvieno paciento poreikį. Tyrimo metu registruoti duomenys:

1. Demografiniai rodikliai (amžius, lytis, ūgis, svoris); 2. Gretutinės ligos;

3. ASA funkcinė klasė;

4. Hemodinamikos rodikliai (AKSs, AKSd, ŠSD), naudojant neinvazinį rodiklių monitoravimą; 5. Ultragarsu išmatuotas ATV diametras iškvėpimo (ATVdmax) ir įkvėpimo (ATVdmin) metu; 6. Infuzinės terapijos apimtys prieš ATV diametro matavimus, ruošiant pacientą operacijai.

21 9.2.1 Demografiniai duomenys

Registruojami demografiniai duomenys: lytis, amžius, ūgis, svoris. Apskaičiuotas kūno masės indeksas (KMI) kg/m2_{, remiantis žemiau pateikta formule.}

KMI =svoris (kg) ūgis (m2₎

9.2.2 Apatinės tuščiosios venos diametro matavimas

Echoskopuojant (Flex Focus 400 exp, bk medical, Denmark) žemo dažnio (2 – 6 MHz) pilviniu davikliu ATV diametras buvo vizualizuotas ir matuotas pacientui gulint ant nugaros. Apatinę tuščiąją veną vizualizavus B režimu pašonkauliniame vaizde (3 pav.), tolimesni ATV diametro pokyčiai stebėti ir matuoti naudojant M režimą: ATVdmax – iškvėpimo gale ir ATVdmin – įkvėpimo gale (4 pav.). Stengiantis išvengti klaidingų rezultatų, ATV diametras matuotas 1 cm žemiau nuo susiliejimo su kepenų venomis, kur ATV priekinė ir užpakalinė sienelės buvo aiškiai vizualizuojamos.

3 pav. ATV vizualizavimas B režimu 4 pav. ATV diametro pokyčių matavimas M režimu [88] (pagal Mackenzie CD) ATVdmax = 14,3 mm; ATVdmin = 5,7 mm [88] (pagal Mackenzie CD)

Remiantis žemiau pateikta formule buvo apskaičiuotas ATV – SI ir vertinta pacientų volemija [63-65].

𝐴𝑇𝑉 𝑖𝑛𝑑𝑒𝑘𝑠𝑎𝑠 = ATVdmax−ATVdmin

22 Išnagrinėjus literatūros duomenis, žinoma, jog hipovolemija nustatoma, kai ATV diametras ≤ 2,1 cm, o ATV subliuškimo indeksas > 50 proc. [67].

9.2.3 Hemodinamikos rodiklių registravimas

Tyrime, naudojant neinvazinį hemodinamikos rodiklių monitoravimą buvo registruojami AKSs, AKSd ir ŠSD. Registruoti rodikliai AKSs ir AKSd buvo naudojami apskaičiuoti VAS, pagal žemiau pateiktą formulę:

𝑉𝐴𝑆 = 𝐴𝐾𝑆𝑠+2 𝑥 𝐴𝐾𝑆𝑑 3

ATV diametro matavimai buvo atliekami pacientams atvykus į LSMUL KK Ortopedijos ir traumatologijos kliniką prieš SA po patirto šlaunikaulio kaklo lūžio. Hemodinamikos rodikliai buvo registruojami prieš SA ir po kietojo smegenų dangalo punkcijos su anestetiko suleidimu atitinkamais laiko intervalais operacijos metu (5 pav.).

5 pav. ATV diametro ir hemodinamikos rodiklių matavimo schema

ATVdmax – apatinės tuščiosios venos diametras iškvepiant; ATVdmin – apatinės tuščiosios venos diametras įkvepiant; AKSs – sistolinis arterinis kraujo spaudimas; AKSd – diastolinis arterinis kraujo spaudimas; ŠSD – širdies susitraukimo

dažnis

Remiantis literatūros duomenimis, hipotenzijos epizodai operacijos metu taikant spinalinę anesteziją nustatyti, kuomet sistolinis arterinis kraujo spaudimas sumažėjo 30 proc. nuo pradinio [74,75,83].

23 9.2.4 Infuzoterapijos apimtys ruošiant pacientus operacijai

Tyrime dalyvavusiems 65 metų ir vyresniems pacientams po patirto šlaunikaulio kaklo lūžio, prieš ATV diametro matavimą, priešoperaciniu laikotarpiu buvo skirta infuzoterapija. Tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes pagal hipovolemiją, kai ATV diametras ≤ 2,1 cm, o ATV – SI > 50 proc.: pirma grupė – nustatyta hipovolemija, antra grupė – nenustatyta hipovolemija. Ir į dvi grupes pagal skirtą infuzoterapijos apimtį: pirma grupė – infuzoterapijos apimtis iki 1000 ml, antra grupė – infuzoterapijos apimtis 1000 ml ir daugiau (6 pav.). Hipotezė – hipovolemija pasireikš rečiau pacientams skyrus 1000 ml ir daugiau.

6 pav. Grupės pagal hipovolemiją ir skirtą infuzoterapijos apimtį n – dažnis

9.2.5 Anestezijos metodika

Anesteziją buvo atliekama gydytojo anesteziologo – reanimatologo. Taikyta vienoda spinalinės anestezijos metodika, o vietinio ir intraveninio anestetikų dozės ir infuzoterapijos kiekis buvo koreguoti pagal kiekvieno paciento poreikį. Nustačius ir steriliai paruošus dūrio vietą, oda bei poodis buvo nuskausminami naudojant Sol. Lidocaini 1 proc. Subarachnoidinis tarpas punktuotas su Pencan 27G spinaline adata. Gavus likvoro lašą suleista Sol. Levobupivacaini 0,5 proc. Vidutinė dozė 14,95 (± 0,659) mg. Pacientai seduoti Sol. Propofoli infuzija AŠP bei taikyta infuzoterapija. Anestezijos lygis prieš operaciją pasiektas iki Th9 segmento (šalčio mėginys).

Hipovolemija Nustatyta hipovolemija n = 12 (70,6 proc.) Nenustatyta hipovolemija n = 5 (29,4 proc.) Skirta infuzoterapijos apimtis Skirta iki 1000 ml n = 4 (23,5 proc.) Skirta 1000 ml ir daugiau n = 13 (76,5 proc.)

24 9.3 Statistinė duomenų analizė

Gauti duomenys buvo apdorojami ir kaupiami naudojant Microsoft Excel 2013 programą. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant standartizuotą SPSS 23.0 programos paketą. Siekiant įvykdyti tyrimo uždavinius pirmiausia buvo patikrintas skirstinių normalumas. Pagal Shapiro-Wilk kriterijų, esant mažai imčiai, skirstiniai statistiškai reikšmingai nuo normaliojo nesiskyrė. Nustatant kiekybinio požymio sąsajas, lyginant imtis ir tenkinant normaliojo skirstinio sąlygas kintamiesiems, buvo naudojamas Pearsono koreliacijos koeficientas ir parametrinis Stjudento t kriterijus dviem nepriklausomoms imtims palyginti. Kiekybinio požymio reikšmės, netenkinančios normaliojo skirstinio sąlygų, keliose priklausomose grupėse lygintos taikant neparametrinį Frydmano kriterijų. Kokybinio požymio reikšmių pasiskirstymo homogeniškumas lyginamosiose grupėse tikrintas taikant χ2 _požymių

homogeniškumo kriterijų.

Kiekybinių požymių rezultatai, taikant parametrinius kriterijus, pateikti kaip vidurkis (M), o skliausteliuose nurodomas vidutinis kvadratinis nuokrypis (SD). Kokybinių požymių rezultatai aprašyti nurodant dažnį (n), o skliausteliuose nurodomas santykinis dažnis (proc.). Kiekybinių požymių rezultatai, taikant neparametrinius kriterijus, pateikti kaip mediana su didžiausia (maksimumas) ir mažiausia (minimumas) reikšmėmis. Tarp požymių esantys skirtumai bei priklausomybės laikyti statistiškai reikšmingais, kai reikšmingumo lygmuo p < 0,05.

25

10. REZULTATAI

10.1 Bendra tiriamųjų charakteristika

Remiantis įtraukimo ir atmetimo kriterijais į tyrimą buvo įtraukta 17 pacientų: 6 (35,3 proc.) vyrai ir 11 (64,7 proc.) moterų. Tiriamųjų pacientų amžius buvo nuo 65 iki 90 metų, amžiaus vidurkis – 79,59 (± 6,865) metai. Vidutinis vyrų amžius – 75,50 (± 8,939) metų, o moterų – 81,82 (± 4,468) metai. Moterys šlaunikaulio kaklo lūžimą patyrė būdamos vyresnės, tačiau patikrinus amžiaus skirtumus tarp lyčių, statistiškai reikšmingo skirtumo nustatyta nebuvo (p=0,068). Suskirsčius tiriamuosius į amžiaus grupes, daugiausia tiriamųjų 10 (59 proc.) sudarė 75 – 84 metų amžiaus grupę (7 pav.).

7 pav. Tiriamųjų grupės pagal amžių

Pagal ASA funkcinę klasę: II ASA funkcinė klasė – 5 (29,4 proc.) pacientai, o III ASA funkcinė klasė – 12 (70,6 proc.) pacientų. Tarp abiejų lyčių ASA funkcinės klasės statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,605). Tiriamųjų ūgis svyravo nuo 150 iki 182 centimetrų, ūgio vidurkis – 167,18 (± 11,243) centimetrai. Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p=0,001) tarp vyrų ir moterų ūgio – moterys mažesnės. Tiriamųjų svoris svyravo nuo 50 iki 102 kilogramų, svorio vidurkis – 78,94 (± 16,705) kilogramai. Tarp abiejų lyčių statistiškai reikšmingo svorio skirtumo nenustatyta (p=0,208). Pacientų kūno masės indeksas (KMI) svyravo nuo 19,60 iki 40,90 kg/m², KMI vidurkis – 28,257 (± 5,762) kg/m². Suskirsčius tiriamuosius į grupes pagal KMI, daugiausia tiriamųjų 7 (41 proc.) sudarė nuo 18,5 iki 24,9 kg/m² grupę (8 pav.). Tarp abiejų lyčių statistiškai reikšmingo KMI skirtumo nenustatyta (p=0,565). Bendra tiriamųjų charakteristika pateikta 1 lentelėje.

3 (18%)

10 (59%) 4 (23%)

Tiriamųjų grupės pagal amžių, n (%)

26 8 pav. Tiriamųjų grupės pagal kūno masės indeksą

1 lentelė. Bendra tiriamųjų charakteristika

Požymis Bendras (n=17; 100%) Vyrai (n=6; 35,3%) Moterys (n=11; 64,7%) p reikšmė Amžius, M (SD), metai 79,59 (6,86) 75,5 (8,93) 81,82 (4,468) 0,068 ASA funkcinė klasė, n (%)

II 5 (29,4) 2 (33,3) 3 (27,3) 0,605

III 12 (70,6) 4 (66,7) 8 (72,7)

Ūgis, M (SD), cm 167,18 (11,24) 178,17 (3,371) 161,18 (9,19) 0,001 Svoris, M (SD), kg 78,94 (16,70) 86,00 (11,08) 75,09 (18,04) 0,208 KMI, M (SD), kg/m² 28,25 (5,76) 27,12 (3,93) 28,87 (6,64) 0,565

KMI – kūno masės indeksas; M – vidurkis; SD – standartinis nuokrypis; n – dažnis

Tiriamieji pacientai, išskyrus vieną, sirgo lėtinėmis ligomis. Vienas iš šlaunikaulio kaklo lūžio rizikos veiksnių galėjo būti lėtinės ligos. Palyginome pažeistas organizmo sistemas šlaunikaulio kaklo lūžimą patyrusių pacientų tarpe. Rezultatai pateikti 2 lentelėje.

7 (41%)

4 (23,5%) 4 (23,5%)

1 (6%) 1 (6%)

Tiriamųjų grupės pagal KMI (kg/m2_{), n (%)}

27 2 lentelė. Pažeistų organizmo sistemų palyginimas

Organizmo sistemos n (%) Vid. Rangai ² reikšmė p reikšmė Kardiovaskulinės sistemos ligos 15 (88,2%) 6,32 48,923 0,000

Nervų sistemos ligos 2 (11,8%) 3,65

Gastrointestinalinės sistemos ligos 2 (11,8%) 3,65 Kvėpavimo sistemos ligos 2 (11,8%) 3,65

Atraminio aparato ligos 1 (5,9%) 3,44

Šlapimo sistemos ligos 1 (5,9%) 3,44

n – dažnis

Lentelė parodo, jog didžiausias skaičius tiriamųjų – 15 (88,2 proc.) sirgo kardiovaskulinės sistemos ligomis. Be to, lyginant kardiovaskulinės sistemos ligų dažnį su kitų sistemų ligomis, buvo nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,001) šlaunikaulio kaklo lūžimą patyrusių pacientų tarpe.

10.2 Apatinės tuščiosios venos diametro matavimais grįstas hipovolemijos nustatymas

Ultragarso B režimu buvo vizualizuota ATV, M režimu buvo išmatuoti ATV diametro pokyčiai kvėpavimo ciklo metu pacientams prieš spinalinę anesteziją: ATVdmax ir ATVdmin. Apskaičiuotas ATV – SI pagal metodikoje pateiktą formulę. ATV – SI, ATVdmax ir ATVdmin vidurkiai su standartiniu nuokrypiu pateikti 3 lentelėje.

3 lentelė. Apatinės tuščiosios venos diametro pokyčiai kvėpavimo ciklo metu ir subliuškimo indeksas prieš spinalinę anesteziją

Rodiklis Minimumas Maksimumas Vidurkis SD

ATVdmax, mm 1,20 28,80 15,4682 ± 7,5716

ATVdmin, mm 0,00 22,70 7,4594 ± 6,5532

ATV – SI 20,4301 100,00 56,1583 ± 23,7225

ATVdmax – apatinės tuščiosios venos spindis iškvepiant; ATVdmin – apatinės tuščiosios venos spindis įkvepiant; SD – standartinis nuokrypis

28 Hipovolemija remiantis ATV – SI nustatyta, kuomet ATV diametras ≤ 2,1 cm su ATV subliuškimo indeksu > 50 proc. Hipovolemija šio tyrimo metu pasireiškė 12 (70,6 proc.) pacientų iš 17 (9 pav.).

9 pav. Hipovolemija tiriamųjų tarpe

10.3 Hemodinamikos rodikliai atitinkamais laiko momentais, jų palyginimas

Tyrimo metu hemodinamikos rodikliai (AKSs, AKSd, VAS, ŠSD) buvo registruojami prieš spinalinę anesteziją ir po kietojo smegenų dangalo punkcijos su anestetiko suleidimu atitinkamais laiko intervalais operacijos metu. Visų hemodinamikos rodiklių vidurkiai su standartiniu nuokrypiu pateikti (10 pav. ir 11 pav.).

10 pav. Sistolinio, diastolinio ir vidurinio arterinio kraujo spaudimo pokyčiai spinalinės anestezijos metu

AKSs – sistolinis arterinis kraujo spaudimas; AKSd – diastolinis arterinis kraujo spaudimas; VAS – vidurinis arterinis kraujo spaudimas; SA – spinalinė anestezija

*Lyginant pradinius hemodinamikos rodiklius (AKSs, AKSd, VAS) su hemodinamikos rodikliais po kietojo smegenų dangalo punkcijos su anestetiko suleidimu kiekvienu laiko intervalu (po 5 min., 15 min., 30 min.) operacijos metu p=0,000

12 (70, 6%) 5 (29,4%)

Hipovolemija tiriamųjų tarpe, n (%)

Nustatyta hipovolemija Nenustatyta hipovolemija 143 .18 130. 71 119. 82 111. 06 81. 59 74. 65 69. 06 66. 88 102. 11 93. 32 85. 98 81. 59 45 70 95 120 145 170

Prieš SA Po 5 min. Po 15 min. Po 30 min.

m

m

H

g

Laikas

AKSs, AKSd ir VAS pokyčiai, mmHg

AKSs AKSd VAS

29 11 pav. Širdies susitraukimų dažnio pokyčiai spinalinės anestezijos metu

ŠŠD – širdies susitraukimų dažnis; SA – spinalinė anestezija

* Lyginant pradinį ŠSD su ŠSD po kietojo smegenų dangalo punkcijos su anestetiko suleidimu kiekvienu laiko intervalu (po 5 min., 15 min., 30 min.) operacijos metu p=0,000

Analizės metu buvo lyginti hemodinamikos rodikliai (AKSs, AKSd, VAS ir ŠSD) prieš spinalinę anesteziją ir po kietojo smegenų dangalo punkcijos su anestetiko suleidimu laiko intervalais: po 5 min., po 15 min., po 30 min. Visi hemodinamikos rodikliai statistiškai reikšmingai (p<0,001) sumažėjo su kiekvienu laiko intervalu operacijos metu. Didžiausias AKSs, AKSd, VAS ir ŠSD pokytis, lyginant su pradiniu matavimu, buvo registruotas praėjus 30 min. AKSs nuo 143,18 (± 21,898) mmHg sumažejo iki 111,06 (±20,157) mmHg, AKSd nuo 81,59 (±13,956) mmHg iki 66,88 (±14,177) mmHg, VAS nuo 102,12 (±15,083) mmHg iki 81,594 (±15,602) mmHg, ŠSD nuo 85,35 (±15,399) k/min. iki 74,82 (±13,772) k/min.

5 (29,4 proc.) iš 17 buvo stebėti hipotenzijos epizodai operacijos metu taikant spinalinę anesteziją (12 pav.).

12 pav. Hipotenzijos epizodai operacijos metu taikant spinalinę anesteziją

85.35 80.53 77.29 74.82 52 67 82 97 112 127

Prieš SA Po 5 min. Po 15 min. Po 30 min.

k/m in . Laikas ŠSD, k/min 5 (29,4%) 12 (70,6%)

Hipotenzijos epizodai operacijos metu taikant spinalinę anesteziją, n (%)

30 10.4 Apatinės tuščiosios venos diametro ir subliuškimo indekso ryšio su hemodinamikos

rodikliais analizė

Atliekant koreliacinę analizę, buvo ieškomas ryšys tarp ATVdmax, ATVdmin išmatuotų pacientams atvykus prieš spinalinę anesteziją, apskaičiuoto ATV – SI ir hemodinamikos rodiklių (AKSs, AKSd, VAS, ŠSD) prieš spinalinę anesteziją ir po kietojo smegenų dangalo punkcijos su anestetiko suleidimu atitinkamais laiko intervalais. Statistiškai reikšmingo ryšio tarp ATVdmax, ATVdmin ir hemodinamikos rodiklių nenustatyta (p>0,05). Detalūs koreliacinės analizės tarp ATVdmax, ATVdmin ir hemodinamikos rodiklių rezultatai pateikti 4 ir 5 lentelėse.

4 lentelė. Ryšys tarp ATVdmax ir AKSs, AKSd, VAS bei ŠSD

Rodiklis Laiko intervalai

Prieš SA Po 5 minučių Po 15 minučių Po 30 minučių

ATVdmax ir AKSs r -0,059 0,065 0,099 0,075 p 0,821 0,803 0,705 0,775 ATVdmax ir AKSd r 0,132 0,040 0,062 0,157 p 0,614 0,880 0,813 0,548 ATVdmax ir VAS r 0,110 0,053 0,081 0,127 p 0,673 0,839 0,756 0,627 ATVdmax ir ŠSD r -0,003 0,020 -0,057 -0,143 p 0,990 0,940 0,827 0,583

AKSs – sistolinis arterinis kraujo spaudimas; AKSd – diastolinis arterinis kraujo spaudimas; VAS – vidurinis arterinis spaudimas; ŠSD – širdies susitraukimo dažnis; ATVdmax – apatinės tuščiosios venos diametras iškvepiant; ATVdmin – apatinės tuščiosios venos diametras įkvepiant; SA – spinalinė anestezija; r – Pearsono koreliacijos koeficientas

5 lentelė. Ryšys tarp ATVdmin ir AKSs, AKSd, VAS bei ŠSD

Rodiklis Laiko intervalai

Prieš SA Po 5 minučių Po 15 minučių Po 30 minučių

ATVdmin ir AKSs r 0,061 0,110 0,167 0,159 p 0,817 0,673 0,521 0,542 ATVdmin ir AKSd r 0,294 0,192 0,185 0,324 p 0,252 0,460 0,477 0,205 ATVdmin ir VAS r 0,211 0,160 0,185 0,265 p 0,417 0,539 0,477 0,305 ATVdmin ir ŠSD r 0,142 0,153 0,085 -0,010 p 0,586 0,559 0,746 0,969

AKSs – sistolinis arterinis kraujo spaudimas; AKSd – diastolinis arterinis kraujo spaudimas; VAS – vidurinis arterinis spaudimas; ŠSD – širdies susitraukimo dažnis; ATVdmax – apatinės tuščiosios venos diametras iškvepiant; ATVdmin – apatinės tuščiosios venos diametras įkvepiant; SA – spinalinė anestezija; r – Pearsono koreliacijos koeficientas

31 Taip pat nenustatyta statistiškai reikšmingo ryšio tarp ATV – SI ir hemodinamikos rodiklių registruotų atitinkamais laiko intervalais. Detalūs koreliacinės analizės tarp ATV – SI ir hemodinamikos rodiklių rezultatai pateikti 6 lentelėje.

6 lentelė. Ryšys tarp ATV – SI ir hemodinamikos rodiklių

Rodiklis Laiko intervalai

Prieš SA Po 5 minučių Po 15 minučių Po 30 minučių

ATV – SI ir AKSs r -0,062 -0,153 -0,199 -0,181 p 0,814 0,557 0,443 0,486 ATV – SI ir AKSd r -0,469 -0,370 -0,352 -0,434 p 0,057 0,144 0,166 0,081 ATV – SI ir VAS r -0,319 -0,280 -0,299 -0,341 p 0,212 0,276 0,244 0,180 ATV – SI ir ŠSD r -0,103 -0,133 -0,108 -0,071 p 0,695 0,610 0,680 0,786

AKSs – sistolinis arterinis kraujo spaudimas; AKSd – diastolinis arterinis kraujo spaudimas; VAS – vidurinis arterinis spaudimas; ŠSD – širdies susitraukimo dažnis; ATV – SI – apatinės tuščiosios venos subliuškimo indeksas; SA – spinalinė anestezija; r – Pearsono koreliacijos koeficientas

10.5 Infuzoterapijos reikšmė priešoperaciniu laikotarpiu

Prieš ATV diametro matavimus, ruošiant pacientus operacijai, skirtas vidutinis infuzinio skysčio kiekis buvo 529,41 ml (± 483,17). Skyrus 1000 ml ir daugiau hipovolemija nustatyta tik 3 (25 proc.) iš 12 tiriamųjų. Tačiau atlikus tiriamųjų grupių, pagal hipovolemiją ir infuzoterapijos apimtį, koreliacinę analizę, statistiškai reikšmingų sąsajų nenustatyta (p>0,05). Hipovolemijos ir infuzoterapijos koreliacijos rezultatai pateikti 7 lentelėje.

7 lentelė. Ryšys tarp hipovolemijos ir infuzoterapijos Hipovolemija, kai ATV

diametras ≤ 2,1 cm, o ATV – SI > 50% Infuzoterapija iki 1000 ml. Infuzoterapija daugiau nei 1000 ml. r reikšmė p reikšmė Yra 9 (75%) 3 (25%) -0,054 0,838 Nėra 4 (80%) 1 (20%)

32 Taip pat buvo atlikta koreliacinė analizė, ieškant statistiškai reikšmingų skirtumų, tarp grupių pagal infuzoterapijos apimtį ir ATV diametro (ATVdmax, ATVdmin), ATV subliuškimo indekso, hemodinamikos rodiklių (AKSs, AKSd, VAS bei ŠSD) atitinkamais laiko intervalais. Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp grupių pagal infuzoterapijos apimtį nenustatyta (p>0,05).

33

11. REZULTATŲ APTARIMAS

Vyresnio amžiaus žmonių grupei hipovolemija pasireiškia dažniau ir greičiau dėl fiziologinių organizmo pokyčių (fiziologiniai rezervo pokyčiai, sutrikusios kompensacinės funkcijos), lėtinių ligų ir vartojamų vaistų esant šlaunikaulio kaklo lūžiui. Įvykus traumai išlaikyti pastovią organų perfuziją sunku, net esant mažiems cirkuliuojančio kraujo tūrio pokyčiams. Norint užtikrinti adekvačią volemijos būklei infuzoterapiją, o kartu ir tinkamą audinių perfuziją operacijos metu taikant spinalinę anesteziją, kuri sukeldama simpatinę blokadą lemia hemodinamikos pokyčius, svarbu vertinti hemodinamikos būklę priešoperaciniu laikotarpiu [4,8-11,23].

Klinikiniai požymiai ir laboratoriniai tyrimai nėra pakankamai jautrūs ir specifiški nustatant hipovolemiją [9,13-15].Invazinius hemodinamikos vertinimo metodus vis dažniau pakeičia neinvaziniai tyrimo metodai naudojant ultragarsą, kurio dėka per trumpą laiko tarpą galima gauti daug informacijos apie širdies ir kraujagyslių sistemą. Vienas iš jų – ultragarsinis apatinės tuščiosios venos diametro matavimas ir subliuškimo indekso apskaičiavimas [9,16]. Manoma, jog apatinės tuščiosios venos subliuškimo indeksas koreliuoja su centriniu veniniu spaudimu ir cirkuliuojančiu kraujo tūriu, todėl tinkamas volemijai vertinti [17-21]. Tačiau išsamių tyrimų kaip ATVdmax, ATVdmin, ATV subliuškimo indeksas koreliuoja su hemodinamikos rodikliais nėra daug [22].

Atliekant mūsų tyrimą, ultragarso B režimu buvo vizualizuota ATV, M režimu matuoti ATV diametro pokyčiai kvėpavimo ciklo metu. Gautas maksimalus ATV diametras matuojant iškvėpimo gale ir minimalus ATV diametras matuojant įkvėpimo gale bei apskaičiuotas ATV subliuškimo indeksas. Remiantis ATV diametru, kai ≤ 2,1 cm ir ATV subliuškimo indeksu > 50 proc. hipovolemija buvo nustatyta 70,6 proc. tiriamųjų, tai yra didesnei daliai tirtų pacientų, kaip ir buvo tikėtasi prieš tyrimą.

Taip pat, kaip ir buvo tikėtasi, hemodinamikos rodikliai (AKSs, AKSd, VAS, ŠSD) taikant spinalinę anesteziją operacijos metu statistiškai reikšmingai sumažėjo. Didžiausias pokytis buvo stebimas praėjus 30 min. po spinalinės anestezijos atlikimo – AKSs nuo 143,18 mmHg sumažejo iki 111,06 mmHg, AKSd nuo 81,59 mmHg iki 66,88 mmHg, VAS nuo 102,12 mmHg iki 81,594 mmHg, ŠSD nuo 85,35 k/min. iki 74,82 k/min.

5 (29,4 proc.) iš 17 vyresnio amžiaus pacientams buvo registruoti hipotenzijos epizodai spinalinės anestezijos metu, šis dažnis yra mažesnis nei V. Mung'ayi ir kitų [23] atliktame tyrime, nagrinėjant šios amžiaus grupės pacientų hipotenzijos dažnį.

Tyrimo metu, neradome statistiškai reikšmingo ryšio tarp ATV diametro pokyčių (ATVdmax, ATVdmin) ir hemodinamikos rodiklių (AKSs, AKSd, VAS, ŠSD) atitinkamais laiko intervalais. B. Akilli ir bendraautorių [86] atliktame tyrime, dalyvavo 78 tiriamieji. Sveiki tiriamieji sudarė kontrolinę grupę – 50 pacientų, tiriamąją grupę sudarė 28 pacientai, kuriems buvo įtariamas hemoraginis šokas. Tyrimo metu ieškota ryšio tarp ATV diametro (ATVdmax, ATVdmin) matuojant vizualizavus ATV

34 trumposios ašies vaizde netoli susiliejimo su kepenų venomis ir hemodinamikos rodiklių (AKSs, AKSd, ŠSD), tačiau statistiškai reikšmingo ryšio kaip ir mūsų tyrime nebuvo rasta.

Tyrimo metu ieškant koreliacijos tarp ATV subliuškimo indekso ir hemodinamikos rodiklių (AKSs, AKSd, VAS, ŠSD) atitinkamais laiko intervalais, statistiškai reikšmingo ryšio nustatyta nebuvo. P. Patil ir bendraautoriai [22] atliko retrospektyvinį tyrimą, kuriame dalyvavo 82 tiriamieji (≥18 iki ≤90 metų, kritinės būklės pacientai), sienkiant nustatyti ryšį tarp ATV subliuškimo indekso ir hemodinamikos rodiklių. Rezultatai parodė koreliaciją tarp ATV subliuškimo indekso ir AKSd bei VAS, kuri yra silpna, tačiau statistiškai reikšminga. Tyrimo metu nerasta ryšio tarp ATV subliuškimo indekso ir AKSs, kaip ir mūsų tyrime. Tyrimų rezultatai galimai skiriasi, dėl per mažos mūsų tiriamųjų imties. Taip pat dėl skirtingos tiriamųjų charakteristikos, kadangi į šį tyrimą buvo įtraukti kritinės būklės tiriamieji nuo 18 metų, kai tuo tarpu mūsų tyrime tirti 65 metų ir vyresni pacientai, kuriems atliekamas skubus šlaunikaukio kaklo lūžio operacinis gydymas.

A. Kaydu ir bendraautoriai [25] atliko perspektyvinį tyrimą, kurio metu ultragarsu vertino 63 tiriamųjų ATV diametrą priešoperaciniu ir pooperaciniu laikotarpiu, operacijos metu buvo skirta infuzoterapija. Statistiškai reikšmingo ryšio tarp apskaičiuoto ATV subliuškimo indekso ir VAS tiek priešoperaciniu, tiek pooperaciniu laikotarpiu, negauta, kaip ir mūsų tyrime, kuomet lyginome ATV subliuškimo indeksą su hemodinamikos rodikliais prieš spinalinę anesteziją ir atitinkamais laiko momentais operacijos metu.

A. Mačiulienė ir kiti [87] atliko perspektyvinį tyrimą. Tyrime dalyvavo 60 tiriamųjų, kuriems buvo atliekama planinė kelio sąnario keitimo operacija taikant spinalinę anesteziją. Tyrimo metu išmatavus ATV diametrą ir apskaičiavus ATV subliuškimo indeksą, siekta nustatyti jo vertę prognozuojant hipotenziją ir bradikardiją operacijos metu taikant spinalinę anesteziją. Kaip ir mūsų tyrimo metu hemodinamikos rodikliai (AKSs, AKSd, VAS, ŠSD) statistiškai reikšmingai sumažėjo (p<0,001), tačiau didžiausias pokytis buvo stebimas po 15 min., o ne 30 min. Hipotenzijos epizodų dažnis mažesnis nei mūsų tyrimo metu, pasireiškė 15 (25 proc.) iš 60 tiriamųjų. Kaip ir mūsų tyrimo metu nerasta statistiškai reikšmingo ryšio tarp ATV subliuškimo indekso ir hemodinamikos rodiklių (AKSs, AKSd, VAS, ŠSD) atitinkamais laiko intervalais.

Taip pat tyrimo eigoje buvo iškelta hipotezė, kad priešoperaciniu laikotarpiu, prieš atliekant ATV diametro matavimą, skyriuje gavus 1000 ml ir daugiau skysčių intraveniškai, pacientams hipovolemija bus nustatoma rečiau. Statistiškai reikšmingų sąsajų tarp tiriamųjų grupių, pagal hipovolemiją, kuomet pirma grupė – nustatyta hipovolemija, antra grupė – nenustatyta hipovolemija ir infuzoterapijos apimtį, kuomet pirma grupė – iki 1000 ml, antra grupė – 1000 ml ir daugiau, nustatyta nebuvo. Hipotezė nepasitvirtino, kam įtakos galimai turėjo maža tiriamųjų imtis. Taip pat ieškant statistiškai reikšmingo ryšio tarp grupių pagal infuzoterapijos apimtį ir ATV diametro (ATVdmax,

35 ATVdmin), ATV subliuškimo indekso, hemodinamikos rodiklių (AKSs, AKSd, VAS bei ŠSD) atitinkamais laiko intervalais, nebuvo gauta.

Apibendrinant, mūsų tyrimas esant šiai tiriamųjų imčiai parodė, jog hipovolemija matuojant ATV diametrą ir apskaičiavus ATV – SI nustatoma, tačiau priešoperaciniu laikotarpiu ultragarsinis ATV matavimas nėra vertingas. Negalime numatyti hemodinamikos rodiklių (AKSs, AKSd, VAS, ŠSD) pokyčių 65 metų ir vyresniems šlaunikaulio kaklo lūžį patyrusiems pacientams, operacijos metu taikant spinalinę anesteziją, kadangi hemodinamikos rodikliai nekoreliuoja su intravaskulinį tūrį atspindinčiu ATV – SI ir ATVdmax, ATVdmin. Todėl būtinas hemodinamikos vertinimas įprastiniais metodais bei derėtų apsvarstyti kitus neinvazinius tyrimų metodus, kurie leistų vertinti ir koreguoti volemiją.