LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
LABORATORINĖS MEDICINOS BIOLOGIJA ANTROS PAKOPOS STUDIJOS
Gintarė Butavičiūtė
CITOMEGALO VIRUSO VIREMIJOS DAŽNIS
POTRANSPLANTACINIAMS PACIENTAMS
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas:
Prof. Dr. Astra Vitkauskienė
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
SUMMARY ... 5
ĮVADAS ... 9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
1. LITERATŪROS ANALIZĖ... 11
1.1.Citomegalo viruso charakteristika ... 11
1.2 Citomegalo viruso infekcija ... 12
1.3 Epidemiologija, etiologija ir patogenezė ... 13
1.4 Klinikiniai požymiai ... 15
1.5 CMV infekcijos poveikis potransplantaciniams pacientams ... 16
1.5 Citomegalo viruso laboratorinė diagnostika ... 19
1.6 Gydymas ir profilaktika ... 22
2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA ... 23
3.REZULTATAI... 26
3.1 Tiriamosios populiacijos charakteristika ... 26
3.2 CMV infekcijos dažnis po inkstų transplantacijos ... 28
3.3 CMV infekcijos dažnis po kepenų transplantacijos ... 29
3.4 CMV infekcijos dažnis po širdies transplantacijos ... 31
3.5 CMV reaktyvacijos laikas ir trukmė po širdies, kepenų ir inkstų transplantacijos ... 32
4.REZULTATŲ APTARIMAS ... 37
IŠVADOS ... 40
REKOMENDACIJOS ... 41
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 42
3
SANTRAUKA
Darbo autorius: Gintarė Butavičiūtė
Darbo pavadinimas: Citomegalo viruso viremijos dažnis potransplantaciniams pacientams. Tyrimo tikslas: įvertinti citomegalo viruso viremijos dažnį potransplantaciniams pacientams. Tyrimo uždaviniai: 1) Nustatyti citomegalo viruso viremijos dažnį pacientams po inkstų,
kepenų ir širdies transplantacijos; 2) Įvertinti citomegalo viruso reaktyvacijos laiką ir trukmę po organų transplantacijos; 3) Įvertinti citomegalo viruso reaktyvacijos laiką priklausomai nuo amžiaus ir lyties.
Tyrimo objektas ir metodai: Buvo atlikta LSMUL KK pacientų, kuriems laikotarpiu nuo
2013 – 2018 m. atlikta širdies ar kepenų transplantacija, bei 2017 – 2018m. kadaverinio inksto transplantacija, duomenų retrospektyvinė analizė. Tiriamąją imtį sudarė 106 pacientai. CMV DNR aptikimas buvo atliekamas naudojant tikro laiko polimerazės grandininės (TL-PGR) reakcijos metodą. Gauti duomenys apdoroti ir analizė atlikta naudojant statistinį duomenų analizės paketą SPSS (Statistical package for Social Sciences) 22 versiją.
Rezultatai: Tiriamuoju laikotarpiu LSMU KK buvo atliktos 48 (45,3 proc.) inksto, 45 (42,5
proc.) kepenų, bei 13 (12,3 proc.) širdies transplantacijų. Tiriamuosius sudarė 28 (26,4 proc.) moterys ir 78 (73,6 proc.) vyrai, recipientų amžiaus vidurkis buvo 48,9 ± 11,8 metai. CMV infekcija reaktyvavosi 57 (53,8 proc.) pacientams. Nustatyta, kad statistiškai reikšmingai dažniau CMV DNR nustatomas po kepenų transplantacijos, virusas buvo aptiktas 69 proc. pacientų (p=0,05). Po inkstų transplantacijos viremija patvirtinta 46 proc. tiriamųjų. Rečiausiai viremija pasireiškė po širdies transplantacijos ir buvo aptikta 31 proc. tiriamųjų. Analizuojant bendrą viruso reaktyvacijos vidurkį, nepriklausomai nuo transplantuoto organo, virusas nuo transplantacijos dienos, vidutiniškai pasireiškia po 167 dienų (± 222), o vidutinė viruso reaktyvacijos trukmė vidutiniškai trunka 37 (± 53) dienas. Reaktyvacijos laikas buvo statistiškai reikšmingai trumpesnis moterims, nei vyrams (p=0,009). Nustatyta, jog didėjant recipientų amžiui trumpėja reaktyvacijos laikas ir virusas pasireiškia greičiau (p=0,04).
Išvados: 1) CMV viremija pasireiškė daugiau nei pusei visų tiriamųjų pacientų. Nustatyta, kad
statistiškai reikšmingai dažniau CMV viremija pasireiškė pacientams po kepenų transplantacijos. Po inkstų transplantacijos CMV viremija pasireiškė mažiau nei pusei pacientų, o rečiausiai viremija pasireiškė po širdies transplantacijos; 2) Įvertinus CMV reaktyvacijos laiką ir trukmę po organų transplantacijos, nustatyta, jog reaktyvacijos laikas buvo trumpiausias po kepenų, o ilgiausias po širdies transplantacijos. Reaktyvacijos trukmė trumpiausia buvo po kepenų transplantacijos, o ilgiausia po inkstų persodinimo; 3) Tyrimo rezultatai parodė, kad CMV reaktyvacijos laikas
4 statistiškai reikšmingai trumpesnis moterims, nei vyrams. Nustatyta, jog didėjant recipientų amžiui trumpėja reaktyvacijos laikas ir viremija po organų transplantacijos pasireiškia greičiau.
5
SUMMARY
Author and name of the study: Gintarė Butavičiūtė „Frequency of Cytomegalovirus in Post-transplant Patients“
Aim of the study: to evaluate incidence frequency of cytomegalovirus viremia in post-transplant patients.
Objectives: 1) To determine the frequency of cytomegalovirus viremia in patients after kidney transplantation; 2) To determine the frequency of cytomegalovirus viremia in patients after liver and heart organ transplantation; 3) To evaluate the time and duration of cytomegalovirus reactivation after organ transplantation.
Methods and object of the study: In this study patients retrospective data analysis was
performed for patients which have heart or liver transplantation in LSMU KK during the period between 2013 and 2018m, and kindney transplantation during the period between 2017-2018m. Viral DNA was identified by real-time polymerase chain reaction (RT-PCR). Data analysis was performed using IBM SPSS Statistics 22.0 (IBM Corporation, USA).
Results: During the study period, 48 (45.3%) kidney, 45 (42.5%) liver, and 13 (12.3%) heart transplants were performed at LSMU KK. The subjects consisted of 28 (26.4%) women and 78 (73.6%) men, with a mean age of 48.9 ± 11.8 years. CMV infection reactivated in 57 (53.8%) patients. It was found that CMV DNA was detected statistically significantly more often after liver transplantation, the virus was detected by 69%. patients, then after kidney transplantation (46%). Viremia occurred least frequently after heart transplantation and was detected at 31%. subjects. In the analysis of the overall mean of virus reactivation, regardless of the transplanted organ, the virus appears on average after 167 days (± 222) from the day of transplantation, with a mean duration of virus reactivation of 24 (± 24) days. Reactivation time was statistically significantly shorter in women than in men. Age invertly correlated with virus reactivation time and duration, as the age of the recipients increased, the reactivation time decreased.
Conclusions: 1) CMV viremia occurred in more than half of all patients studied. There was a statistically significant higher incidence of CMV viremia in patients after liver transplantation. CMV viremia occurred in less than half of patients after kidney transplantation, and viremia occurred less frequently after heart transplantation. 2) Evaluation of CMV reactivation time and duration after organ transplantation showed that the reactivation time was the shortest after liver transplantation, the virus appeared on average within four months, and the longest after heart transplantation and on average over more than a year. After kidney transplantation, the virus appeared on average within five months. Reactivation time was shortest after liver transplantation and longest after kidney transplantation. 3) The results of the study showed that reactivation time
6 was statistically significantly shorter in women than in men. Age invertly correlated with virus reactivation time, as the age of the recipients increased, the reactivation time decreased.
7
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju, savo magistro baigiamojo darbo vadovei, Prof. Dr. Astrai Vitkauskienei. Ačiū už skirtą laiką, vertingas pastabas bei pagalbą rengiant šį darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Atliekant šį darbą interesų konflikto nebuvo.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti ir archyviniams duomenims naudoti gautas LSMU Bioetikos centro pritarimas 2019-02-28 Nr. BEC-2MB(M)-323.
8
SANTRUMPOS
CMV D R Tx PGR TL-PGR BAL FDA ŽLA – citomegalovirusas – donoras – recipientas – transplantacija– polimerazės grandininė reakcija
– tikro laiko polimerazės grandininė reakcija – bronchoalveolinis lavažas
– Jungtinių Amerikos Valstijų maisto ir vaistų administracija – žmogaus leukocitų antigenai
9
ĮVADAS
Žmogaus citomegalo virusas (CMV) yra vienas dažniausių oportunistinių patogenų, pasireiškiančių po organų transplantacijos. Šios infekcijos dažniausiai sukeliamos komplikacijos yra lėtinis transplantuoto organo nepakankamumas, ūmus transplantanto atmetimas, padidėjusi aterosklerozės ir cukrinio diabeto rizika bei sutrumpėjusi gyvenimo trukmė [1]. Literatūros duomenimis, maždaug 50-80% visos populiacijos yra infekuoti šiuo virusu, tačiau esant normaliai imuninės sistemos veiklai jis geba išlikti latentinėje būsenoje ir nesukelti jokių simptomų [2].
Vienas dažniausių CMV infekcijos perdavimo kelių yra kraujo perpylimai, bei organų transplantacija. Perdavimo riziką lemia kraujo ar organo donoro, taip pat recipiento serologinė būklė. Didelę riziką užsikrėsti CMV turi seronegatyvūs recipientai, kurie neturi specifinio imuniteto prieš CMV ir jiems yra persodinamas seropozityvaus donoro (D+ R-) organas [3]. Jei recipientas pats yra viruso nešiotojas, viruso reaktyvacija gali įvykti pradėjus naudoti imunosupresinius vaistus, skiriamus po transplantacijos [4].
Organų transplantacija – tai sudėtinga operacija, kuri atliekama galutinėje sunkios ligos stadijoje, kai nėra kitų būdų išgelbėti žmogaus gyvybę. Remiantis pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, kiekvienais metais pasaulyje yra atliekama daugiau nei 130 000 transplantacijų [5]. Vis labiau tobulėjant šių laikų medicinai didėja ir sėkmingai atliekamų organų transplantacijų skaičius, gerėja pacientų priežiūra bei ilgėja jų gyvenimo trukmė. Tad siekiant ir toliau gerinti šiuos rodiklius bei išvengti gyvybei pavojingų ar mirtinų komplikacijų po transplantacijos, svarbu sutelkti dėmesį į infekcinių ligų prevenciją, jų diagnozavimą bei valdymą po transplantacijos. Norint optimizuoti infekcijų gydymą, būtina tiksli diagnozė bei žinios apie patogeną. Todėl šiame darbe siekiama nustatyti citomegalo viruso dažnį, įvertinti jo reaktyvacijos laiką bei viremijos trukmę, po inksto, kepenų ir širdies transplantacijos.
10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti citomegalo viruso viremijos dažnį potransplantaciniams
pacientams.
Tyrimo uždaviniai:
1. Nustatyti citomegalo viruso viremijos dažnį pacientams po inkstų, kepenų ir širdies transplantacijos;
2. Įvertinti citomegalo viruso reaktyvacijos laiką ir trukmę po organų transplantacijos. 3. Įvertinti citomegalo viruso reaktyvacijos laiką priklausomai nuo amžiaus ir lyties.
11
1. LITERATŪROS ANALIZĖ
1.1.Citomegalo viruso charakteristika
Citomegalo virusas pirmą kartą buvo aptiktas 1904 metais, kai mokslininkas Dr. Ribbert naujagimio inkstuose aptiko pirmuonius primenančias ląsteles, tačiau nesugebėjo jų identifikuoti. Tyrinėjimai tęsėsi ir pirmą kartą citomegalo virusas iš žmogaus buvo išskirtas 1954 metais, Dr. Smith šį virusą išskyrė iš mirusio naujagimio seilių liaukų. Tačiau tik 1981 metais buvo pastebėta, kad CMV infekcija dažniau pasireiškia imunosupresinius vaistus vartojantiems pacientams po organų transplantacijos ir sergantiems AIDS [6].
Atsižvelgiant į biologines savybes citomegalo virusas priklauso Herpesvirales genties,
Herpesviridae šeimos, Betaherpesvirinae pošeimei. Herpesviridae šeimą sudaro daugiau nei šimtas
žinomų virusų, kurie yra vieni dažniausių žmonių infekcijų sukėlėjų. Pagrindiniai penki šios šeimos virusai yra Herpes simplex 1 ir 2 tipo, Epštein-Barr, Varicella zoster ir Citomegalo (CMV) virusai [7]. Šie virusai sukelia latentines persistuojančias infekcijas su vis pasikartojančia viruso reaktyvacija imunosupresuotame organizme [8].
Visi Herpesviridae šeimos atstovai pasižymi ta pačia struktūra, jų virionai yra sferinės formos, o diametras siekia nuo 140 iki 210 nm. Nukleokapsidę supa išorinis apvalkalas kapsidė, kuri yra sudaryta iš skirtingų struktūrinių vienetų kapsomerų [8]. Membranoje yra išsidėstę glikoproteinai, kurių formuojami kompleksai padeda virusui patekti į šeimininko ląsteles [9].
Žmogaus CMV genomas yra didžiausias ir sudėtingiausias iš visų Herpesviridae šeimos atstovų, šio viruso genomą sudaro linijinė dvigrandė deoksiribonukleorūgštis (DNR), kuri sudaryta iš 235 kilobazių (kb) [10]. Nustatyta, kad šio viruso genomas koduoja daugiau nei 160 baltymų [11]. CMV yra dvigubai didesnis už varicella zoster ir herpes simplex virusus [12].
Į šeimininko ląstelę Herpesviridae virusai patenka endocitozės būdu. Ląstelėje viruso DNR išsilaisvina ir patenka į ląstelės branduolį, kuriame sintetinama viruso DNR polimerazė ir vyksta viruso replikacija [13]. Kapsidės apvalkalo baltymai pp65 (arba ppUL83) ir pp150 (arba ppUL32) pasižymi dideliu imunogeniškumu ir yra pagrindiniai CD8+ limfocitų ir humoralinio imuniteto taikiniai. Antigenas pp65 svarbus CMV diagnostikai, nes yra nesunkiai identifikuojamas infekuotose ląstelėse [14].
Dėl savo genetinės sandaros sudėtingumo šio viruso dalelės geba užkrėsti įvairius žmogaus ląstelių tipus. Dažniausiai užkrečiamų ląstelių tipai yra epitelio, endotelio ląstelės, fibroblastai, hepatocitai, neuronai, parenchimos ir mononuklearinės ląstelės [14, 15].
12
1 pav. CMV viriono struktūra. Adaptuota pagal [17].
1.2 Citomegalo viruso infekcija
Žmogaus citomegalo virusas – didžiausias žmogaus organizmą infekuojantis virusas. Pirmą kartą sveikam suaugusiajam buvo diagnozuotas 1965 metais, vėliau buvo nustatyta, kad CMV infekcija žmogui gali prasidėti atsitiktinai arba po kraujo perpylimo. CMV infekcija yra apibrėžiama kaip viruso išskyrimas arba virusinių baltymų (antigenų) ar nukleorūgščių aptikimas bet kuriame kūno skysčių ar audinių mėginyje [18].
Citomegalo viruso infekcija žmogaus organizme gali turėti kelias skirtingas išraiškas: Pirminė CMV infekcija - tai būklė, kai CMV infekcija pirmą kartą nustatoma asmenims, kurie
anksčiau neturėjo šios infekcijos požymių [19]. Pirminė infekcija dažniausiai yra besimptomė, tačiau gali pasireikšti kaip mononukleozė su karščiavimu, tonzilitu ar limfadenopatijos simptomais [20].
Latentinė viruso stadija - žmogus užsikrėtęs CMV infekcija gali nejausti jokių simptomų, o virusas ilgą laiką gali būti neaktyvus. Dažniausiai šis virusas infekuoja kaulų čiulpuose esančias CD34+ mieloidinės kilmės ląsteles ir periferiniame kraujyje esančius CD14+ monocitus [21]. ŽLA 1 klasės molekulės padeda organizmui atskirti savus baltymus nuo svetimų, o citotoksiniai limfocitai juos sunaikinti. Tačiau CMV koduoja baltymus, kurie neleidžia ŽLA 1 molekulėms pasiekti ląstelės paviršiaus ir suformuoti komplekso su CMV glikoproteinais, dėl šios priežasties citotoksiniai limfocitai šiuo virusu infekuotų ląstelių neatpažįsta ir nesuardo [14]. Latentinės fazės periodu viruso transkripcija yra labai sulėtėjusi [22]. Įrodyta, kad virusas esantis latentinėje fazėje gali slopinti
Nukleokapsidė Glikoproteinai
Kapsidė DNR Membrana
13 užkrėstos ląstelės metabolizmą, bei dauginimąsi, dėl šių priežasčių CMV gali slopinti imuninių ląstelių veikimo efektyvumą [21]. Nustatyta, kad šis virusas geba reaguoti į šeimininko organizmo pokyčius, todėl dėl įvairių priežasčių susilpnėjus imuniniam atsakui suaktyvėja viruso replikacija [11].
CMV viruso reaktyvacija – tai būklė, kai įvyksta latentinės infekcijos aktyvacija arba įvyksta pakartotinė infekcija anksčiau specifinių antikūnų prieš CMV turėjusiam asmeniui [19].
CMV liga - tai viruso viremija, kai pasireiškia klinikiniai simptomai. Ji gali būti skirstoma į virusinį sindromą, kuris gali pasireikšti karščiavimo, negalavimo, netipinės limfocitozės, leukopenijos, trombocitopenijos simptomais, bei padidėjusia kepenų fermentų transaminazių koncentracija kraujyje. Tai patvirtina viruso aptikimas periferiniame kraujyje [20, 17]. Be to, tai gali būti įvairių organų audinių pažeidimai, kurie sukelia ligas tokias kaip hepatitas, miokarditas, pankreatitas, gastritas [2]. Šią būklę gali patvirtinti citologiniuose organų tepinėliuose matomi viruso sukelti citopatiniai audinių pažeidimai, tačiau periferiniame kraujyje CMV DNR nerandama [22].
1.3 Epidemiologija, etiologija ir patogenezė
Citomegalo virusas yra paplitęs visame pasaulyje, jis gali infekuoti bet kokio amžiaus, rasės ar socialinės klasės asmenis. Išsivysčiusiose šalyse 50–70 proc. bendrosios populiacijos turi IgG klasės antikūnų prieš CMV. Catherine Rowan ir kt. (2018) tyrimų duomenimis buvo pastebėta, kad CMV paplitimas reprodukcinio amžiaus suaugusiųjų tarpe yra skirtingai pasiskirstęs įvairiose geografinėse zonose. Mažiausias viruso paplitimas nustatytas Vakarų Europoje ir Jungtinėse Amerikos Valstijose, tačiau vietovėse, kuriuose yra prastesnė socialinė ir ekonominė situacija, paplitimas gali būti 20-30 proc. didesnis. Paplitimas Airijoje yra mažesnis, lyginant su kitomis pramoninėmis šalimis tokiomis kaip Australija ar Portugalija [23]. Mohamed Zuhair ir kt. (2019) teigia, kad Europoje infekuotumas CMV yra mažiausias ir siekia 66 proc., o didžiausias rytų Viduržiemio jūros regione, ypač Turkijoje ir apima net 90 proc. bendrosios populiacijos [24].
Vienintelis šios infekcijos šaltinis yra žmogus. Infekcija perduodama sąlyčio būdu, kontaktuojant su užkrėstais kūno skysčiais: seilėmis, krauju, šlapimu, ašaromis, motinos pienu, sperma ar makšties išskyromis [25]. Dažnai virusu užsikrečiama užterštomis rankomis liečiant nosies ar akių gleivinę, bei lytinių santykių metu. Užsikrėsti galima ir po ilgo ar artimo kontakto su užsikrėtusiu asmeniu, jei nėra laikomasi rankų higienos ir kitų atsargumo priemonių [26]. Taip pat šis virusas yra vienas dažniausių įgimtų infekcijų sukėlėjų [26].
CMV gali būti perduotas vaisiui in utero ir sukelti įgimta infekciją, taip pat ši infekcija gali būti perduota po gimimo (postnatalinė), dažniausias užkratas - motinos pienas [27]. CMV geba
14 replikuoti placentos ląstelėse citotrofoblastuose, kurie turi tiesioginį sąlytį su motinos krauju, tai sudaro sąlygas perduoti infekciją vaisiui [15]. Maždaug 2 proc. moterų, kurios užsikrečia iki pastojimo ir yra CMV seropozityvios, perduoda infekciją vaisiui. Tačiau jei moteris pirmine infekcija užsikrečia neštumo metu, tikimybė perduoti infekciją vaisiui išauga iki 32 proc. Jungtinės Karalystės mokslininkų tyrimų duomenimis, apie 50 proc. reprodukcinio amžiaus moterų šioje šalyje yra CMV seronegatyvios, todėl kyla didelė grėsmė susirgti pirmine infekcija nėštumo metu [28]. Paul Griffiths ir kt. (2015) teigimu, kiekvienais metais Jungtinėje Karalystėje CMV paveikia apie 1000 kūdikių per metus [25]. Nustatyta, kad Europoje apie 85-90 proc. kūdikių, kuriems motina perdavė CMV gimsta su besimptome infekcija [29]. Apie 7–10 proc. kūdikių, kuriems pasireiškė įgimta CMV infekcija, kenčia nuo negalios, įskaitant protinį atsilikimą, klausos ar regėjimo praradimą, mikrocefaliją ir psichomotorinę disfunkciją [16]. Jaunesni vaikai kelia didesnę infekcijos perdavimo riziką nei vyresni vaikai ar suaugę asmenys. Vaikų kūno skysčiuose yra didesnis viruso kiekis, sąlygas plitimui sudaro ir šiai amžiaus grupei būdingas dažnas sąlytis su seilėmis, šlapimu. Kontaktas dažniausiai įvyksta dalijantis žaislais, kurie gali patekti į burną, bei keičiant vystyklus. Šis virusas kūno skysčiuose gali likti daugelį mėnesių ar metų, net pasveikus po pirminės infekcijos [25].
Kitas svarbus CMV infekcijos perdavimo kelias yra kraujo perpylimai, bei organų transplantacija. Perdavimo riziką lemia kraujo ar organo donoro, taip pat recipiento serologinė (CMV antikūnų buvimas) būklė. Didelę riziką užsikrėsti CMV turi seronegatyvūs recipientai, kurie neturi specifinio imuniteto prieš CMV ir jiems yra persodinamas seropozityvaus donoro (D+ R-) organas. Mokslininkų Stanley A. Plotkin ir kt. (2018) teigimu, maždaug trečdaliui recipientų, kurie gavo inkstą iš seropozityvaus donoro, pasireiškia CMV liga [30]. Didžiausia CMV infekcijos pasireiškimo rizika yra tada, kai recipientas ir donoras yra seropozityvūs, dėl šios priežasties recipientui gresia pakartotina infekcija į kraują patekus kitai CMV padermei. Mažiausia tikimybę užsikrėsti CMV turi seronegatyvūs recipientai, kuriems yra persodintas seronegatyvaus donoro (D-R-) organas. Recipientai, kuriems dar nėra atlikta transplantacija tačiau yra nustatyti specifiniai IgG antikūnai prieš CMV ir jie yra seropozityvūs (R+) yra didelė tikimybė, nepriklausomai nuo donoro serologinės būklės, kad po transplantacijos pradėjus imunosupresinį gydymą įvyks viruso reaktyvacija [31]. Dėl šių rizikos veiksnių, prieš kiekvieną transplantaciją turi būti patikrintas donoro ir recipiento serologinis statusas [2].
15
1.4 Klinikiniai požymiai
Klinikiniai požymiai nėščiosioms. CMV infekcija nėščioms moterims dažniausiai būna
besimptomė. Ankstesni tyrimai parodė, kad <5 proc. moterų, kurios pirmine infekcija užsikrėtė neštumo metu, pasireiškė simptomai, tokie kaip karščiavimas, faringitas, nuovargis, negalavimas, mialgija, galvos skausmas. Taip pat CMV infekcija gali pasireikšti ir limfocitoze, bei padidėjusia kepenų fermentų koncentracija. Naing ZW ir kt. (2016) atliktame tyrime, kuriame dalyvavo 102 nėščios moterys sergančios pirmine CMV infekcija, buvo pastebėta, kad 40 proc. moterų buvo nustatytas padidėjąs limfocitų kiekis, o 35 proc. tiriamųjų buvo padidėjęs ALT ir (arba) AST kiekis [20].
Įgimtos infekcijos požymiai. Intrauteriniu periodu įgyta CMV infekcija pasireiškia 0,5–22
proc. visų gyvų naujagimių. Šiuo periodu užsikrečiama rečiau negu perinataliniu, tačiau pastaruoju būdu įgyta infekcija yra sunkesnė ir pasireiškia neonataliniu laikotarpiu. Vaisiaus anomalijos, susijusios su intrauterine CMV infekcija gali būti nustatytos patikrinus besilaukiančia moterį ultragarsu. Dažniausiai nustatomi požymiai yra smegenų pažeidimai, tokie kaip ventrikulomegalija, kalcifikacija, mikrocefalija. Gali būti aptikti požymiai ir nesusiję su smegenų pakitimais, tai vystymosi sutrikimai, hepatomegalija, ascitas, kardiomegalija [20]. Renato La Torre ir kt. (2006) tyrimo metu buvo pastebėta, kad nėščiųjų, kurios yra užsikrėtusios pirmine CMV infekcija, placentos buvo daug storesnės nei sveikų nėščių moterų. Nustatyta, kad CMV gali sukelti placentos uždegimą, kuris gali būti vienas iš sutrikusio vaisiaus vystymosi, širdies nepakankamumo ar įgimto nefrozinio sindromo priežastinių veiksnių [32].
CMV infekuotiems kūdikiams, kuriems gimus nepasireiškia infekcijos simptomai, ateityje išlieka 14 proc. rizika išsivystyti nervų sistemos funkcijos sutrikimams, tokiems kaip sensorineuralinis klausos praradimas ar mokymosi sutrikimai [20]. Simptominės naujagimių įgimtos infekcijos požymiai ir simptomai gali mažai skirtis ir nuo kitų įgimtų infekcijų. Apie 75 proc. naujagimių, kurie gimsta su simptomine infekcija, pasireiškia gelta, petechijos, hepatomegalija. Galimi ir kepenų funkcijos sutrikimai, kuriuos rodo padidėjąs aspartato transaminazės kiekis ir konjuguota hiperbilirubinemija, tačiau šie rodikliai gali susinormalizuoti per kelias savaites [20].
CMV infekcija gali sukelti nervinės sistemos pažeidimus, tokius kaip protinis atsilikimas, motorikos sutrikimas, klausos praradimas, traukuliai. Brendan J McMullan ir kt. (2011) tyrimo metu nustatyta, kad CNS sutrikimai pasireiškė 54 proc. su simptomine infekcija gimusiu kūdikių. Rečiau pasitaikantys klinikiniai simptomai yra hipotonija ir letargija [33]. Kūdikiai, kurie gimsta su besimptome infekcija turi geresnę prognozę ateityje, nei tie, kuriems gimus pasireiškė infekcijos simptomai [20].
16
Įgytos infekcijos požymiai. Pirminė CMV infekcija pasireiškia infekuotiems
pacientams, dėl sutrikusios imuninės sistemos veiklos, dažniausia šio viruso sukeltos infekcijos išraiška yra infekcinės mononukleozės sindromas. Dažniausi simptomai yra karščiavimas iki 38–40 °C, didelis nuovargis bei silpnumas. Retais atvejais kartu gali pasireikšti faringitas ar tonzilitas. Sergant CMV sukelta infekcine mononukleoze dažnai išsivysto hepatitas, taip pat pasireiškia tokie simptomai kaip karščiavimas, pykinimas, vėmimas. CMV sukelta mononukleozė gali komplikuotis Guillan-Barré sindromu, pasireiškiančiu polineuritu, kuriam būdingas sensorinis ir motorinis galūnių silpnumas, kartais su galvinių nervų pažeidimu. Reta CMV mononukleozės komplikacija yra meningoencefalitas [34].
1.5 CMV infekcijos poveikis potransplantaciniams pacientams
Kiekvienam asmeniui, kuriam yra atlikta organo transplantacija yra skiriamas imunosupresinis gydymas, siekiant išvengti transplantanto atmetimo. Šio gydymo metu yra slopinama imuninė sistema, todėl tokiems asmenims didėja tikimybė susirgti įvairiomis infekcijomis. CMV yra viena dažniausių infekcijų, pasireiškiančių asmenims patyrusiems organų transplantaciją. Po transplantacijos CMV gali pasireikšti kaip pirminė infekcija arba viruso reaktyvacija, kuris ilgą laiką buvo latentinėje būklėje. Pirminė infekcija pasireiškia pacientams, kai serologinis statusas yra D+/R- ir virusas yra perduodamas kartu su persodintu organu [35]. Lúcio Roberto Requião-Moura ir kt. (2015) tyrimo metu įrodyta, kad kai serologinė būklė yra D+/R- organo atmetimas pasireiškia 28 proc. dažniau, nei esant D-/R- [35]. Recipientams, kurie patys yra viruso nešiotojai, gali pasireikšti viruso reaktyvacija, kurios pagrindiniai rizikos veiksniai yra imunosupresinis gydymas, paciento amžius, bei gretutinės ligos. Reaktyvacija susijusi su citotoksinių T limfocitų (CD 8+ ląstelių) mažėjimu, dėl slopinamos imuninės būklės. Esant imunosupresijai padidėja citokinų, tokių kaip navikų nekrozės faktorius (TNF-α) ir interleukino -1β, kurie sukelia viruso reaktyvaciją ir jis iš latentinės būsenos pereina į aktyvią [35]. Razonable R. Ir kt. (2019) teigimu, CMV infekcija po Tx dažniausiai pasireiškia trijų mėnesių laikotarpyje [2].
CMV infekcijos sukelti padariniai gali būti klasifikuojami kaip tiesioginiai ir netiesioginiai (Žr. Pav. 2). Ši infekcija gali sukelti tiesioginį viruso poveikį, susijusi su dideliu replikacijos greičiu, kuris sukelia įvairių audinių ląstelių pažeidimus, bei netiesioginį poveiki dėl pasireiškusios viruso viremijos, kai nedidelė viruso replikacija pasireiškia ilga laiką ir įvyksta sąveika su imuninės sistemos reakcijomis [36].
17 Dar 1990 metais Domart ir kt. atliktos studijos metu buvo pastebėta, kad tarp širdies transplantaciją patyrusių asmenų, kurie buvo infekuoti CMV buvo nustatytas didesnis mirtingumas, taip pat jie ilgiau laiko turėdavo praleisti ligoninėje, lyginant su recipientais, kuriems nepasireiškė CMV [37]. Naujesnių tyrimų duomenimis nustatyta, kad CMV infekcija yra susijusi su padidėjusia transplantanto atmetimo rizika po širdies, plaučių, inkstų ir kepenų organų transplantacijos [18]. Ulrich Jehn ir kt. (2019) tyrimų duomenys rodo, kad iš recipientų, kuriems pasireiškė CMV infekcija, net 46 proc. asmenims pasireiškė bent vienas transplantanto atmetimo epizodas, kai tuo tarpu tarp asmenų, kurie nebuvo infekuoti CMV nustatyta 35,5 proc. atmetimo epizodų atvejų. Nors šio tyrimo metu nebuvo nustatytas išgyvenamumo trukmės skirtumas tarp infekuotų ir neinfekuotų asmenų, tačiau nustatyta, kad CMV turėjo įtakos suprastėjusiai transplantanto funkcijai ir lėmė net 13 mėnesių trumpesnį organo išgyvenamumą [3]. Šių tyrimų duomenis patvirtina ir López-Oliva M. ir kt. (2017) atliktas tyrimas, kurio metu buvo tiriami 337 pacientai patyrę inksto transplantaciją, iš jų 34.7 proc. pacientų buvo nustatyta CMV infekcija. Buvo pastebėta, kad pacientams, kuriems po transplantacijos buvo nustatyta ši infekcija, dažniau pasireiškė širdies ir kraujagyslių ligos bei cukrinis diabetas. Taip pat asmenys, kuriems pasireiškė CMV viremija dažniau patyrė transplantuoto organo atmetimą, tačiau mirtingumas abiejų pacientų grupėse buvo panašus [38].
Įrodyta, kad CMV infekcija po širdies transplantacijos padidina kraujagyslių aterosklerozės riziką. CMV sutrikdo kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelių augimą, bei stabdo baltymo transkripcijos faktoriaus p53 veiklą, kuris yra atsakingas už ląstelių apoptozę. Prasideda kraujagyslių lygiųjų raumenų proliferacija, storėja kraujagyslių sienelė ir mažėja jų spindis. Taip pat manoma, kad CMV infekcija padidina grybelinės infekcijos tikimybę pacientams po kepenų ir kaulų čiulpų transplantacijos [39].
RyungA Kang ir kt. (2019) atlikto tyrimo metu buvo tiriami 741 CMV seropozityvūs recipientai, kuriems buvo atlikta kepenų transplantacija. 372 (50,2 proc.) pacientams praėjus mėnesiui po atliktos operacijos pasireiškė CMV reaktyvacija, 8 (1,1 proc.) pacientai mirė, dėl CMV infekcijos sukeltų padarinių. Taip pat tyrimo metu buvo pastebėta, kad po kepenų transplantacijos dėl hepatocitų pažeidimo bei chirurginio streso dažnai pasireiškia ūmi hiperglikemija, šios būklės metu silpnėja šeimininko imuninis atsakas. Nustatyta, kad hiperglikemija padidina oksidacinį stresą, kuris turi įtakos padidėjusiai CMV replikacijai, stimuliuodamas viruso promotoriaus regioną, kuriame virusas suaktyvėja ir iš latentinės formos pereina į aktyvią, taip pat viruso baltymų sintezei reikalingas didelis energijos kiekis, kurios daugėja padidėjus gliukozės kiekiui užkrėstose ląstelėse. Taigi, šis tyrimas įrodo, kad užkirtus kelią ankstyvai hiperglikemijai po kepenų transplantacijos būtų galima sumažinti CMV infekcijos riziką [40]. Taip pat Tahseen A Chowdhury (2019) teigimu, CMV infekcija padidina potransplantacinio diabeto išsivystymo riziką, ypač po kepenų ir inkstų transplantacijos [41]. Tarp asmenų, kuriems pasireiškė CMV viremija buvo pastebėtas ženkliai
18 didesnis cukrinio diabeto atsiradimo dažnis, kuris siekė 39,4 proc., tačiau recipientams, kuriems CMV nebuvo nustatyta, cukrinio diabeto dažnis buvo 20,2 proc. [3]. Po kepenų transplantacijos infekuotiems asmenims dažnai pasireiškia CMV liga, kurios išraiška yra aktyvi virusinė infekcija, dėl kurios yra slopinama kaulų čiulpu veikla. Infekcija gali manifestuoti ir sukelti audinių pažeidimus. 70 proc. atvejų CMV sukelia virškinimo trakto pažeidimus ne tik po kepenų, bet ir po kitų organų transplantacijos. Taip pat CMV gali sukelti progresuojantį hepatitą, skatinantį ūminį transplantanto atmetimą [19].
Dar viena iš komplikacijų, galinčių pasireikšti po transplantacijos yra Guilain-Barré sindromas. Tai labai retas, progresuojantis susirgimas, kuris pažeidžia motorinius ir sensorinius periferinius nervus. Nustatyta, kad būtent CMV infekcija yra vienas pagrindinių veiksnių šio sindromo išsivystymui po organų transplantacijos (14) [42].
2 pav. Tiesioginis ir netiesioginis CMV poveikis. Adaptuota pagal [36].
Latentinė CMV infekcija Aktyvi CMV infekcija Tiesioginis poveikis Netiesioginis poveikis Virusinis sindromas Invazinė liga Hepatitas Miokarditas Pankreatitas Kolitas
Guillain-Barre sindromas, potransplantacinis diabetas, aterosklerozė
Imunosupresija Oportunistinės infekcijos
Transplantuoto organo pažeidimai
Transplantuoto organo atmetimas
Kiti transplantuoto organo pažeidimai
Lėtinė nefropatija
Inkstai Kepenys Širdis
Lėtinė nefropatija Kepenų arterijos trombozė, tulžies latakų pažeidimai
Vainikinių arterijų sklerozė, endotelio disfunkcija
19
1.5 Citomegalo viruso laboratorinė diagnostika
Pacientų būklė po transplantacijos yra nuolat stebima. CMV viremijos nustatymas yra būtinas norint pradėti ar tęsti antivirusinį gydymą. CMV infekcijos diagnozei nustatyti neužtenka vien klinikinių simptomų, ji turi būti patvirtinta laboratorinių tyrimų rezultatais. Kadangi recipientams antivirusinių preparatų toksiškumas sukelia daug nepageidaujamų poveikių, o gydymas jais veiksmingas tik tuomet, kai yra pradėtas skirti dar nepasireiškus imuninio atsako prieš CMV sukeltiems pažeidimams. Ankstyva ir tiksli virusinių infekcijų diagnostika suteikia galimybę gydyti recipientą tada, kai to tikrai reikia [43]. Laboratoriniais tyrimais galima nustatyti imuninį atsaką į CMV infekciją, CMV išauginti ląstelių kultūroje, taip pat nustatyti šio viruso antigenus ar DNR (žr. Pav. 3).
Serologiniai tyrimai. Šie tyrimai yra naudingi nustatant ar pacientas neserga ir ar praeityje nesirgo CMV infekcija. Imuninis organizmo atsakas į citomegalovirusą yra IgM ir IgG klasių antikūnų – specifinių imunoglobulinų atsiradimas kraujyje. IgM kraujyje atsiranda po 3-4 dienų nuo infekcijos pradžios ir išlieka keletą mėnesių. Virusui reaktyvuojantis ar pakartotinai užsikrėtus CMV IgM kraujyje nesigamina arba gaminasi labai mažai. IgG klasės antikūnai prieš CMV nustatomi po 7-14 dienų nuo užsikrėtimo. Iš pradžių jų kiekis auga, vėliau sumažėja ir išlieka visą gyvenimą [44]. Dažniausiai antikūnų nustatymui yra atliekamos komplemento sujungimo, imunofermentinės (ELISA), netiesioginės agliutinacijos ar latekso agliutinacijos reakcijos. Antikūnų tyrimo tikslumas gali būti padidintas nustatant IgG avidiškumą, šis tyrimas atspindi ryšio stiprumą tarp antikūno ir viruso antigeno. Tai padeda nustatyti kontakto su virusu trukmę, jei infekcija prasidėjusi nesenai avidiškumas bus mažas [43].
Jei CMV tyrimo rezultatas yra IgG+/IgM- reiškia, kad tiriamasis yra infekuotas, o citomegalovirusas yra latentinėje, neaktyvioje būsenoje. Jei CMV antikūnų testo rezultatas yra IgG-/IgM+ galima įtarti pirminę infekciją [45].
Ląstelių kultūra. Tai metodas, naudojamas tirti įvairiai klinikinei medžiagai, kuri
inokuliuojama į žmogaus fibroblastų kultūrą, mėginiai inkubuojami ir stebimi nuo 2 iki 21 dienos. CMV pasižymi tipišku citopatiniu efektu audinių ląstelėms, kuriam būdingi židiniai plokščių, padidėjusio tūrio, daugiabranduolių su intraląsteliniais intarpais ląstelių. Tačiau šio metodo atlikimas užtrunka 2-3 savaites, kol gali būti paskelbtas neigiamas rezultatas [43].
Antigenemijos testas. Viruso replikacijos metu susidaro trijų tipų antigenai: greitasis,
ankstyvasis ir vėlyvasis. Greitieji antigenai atsiranda užkrėstų ląstelių branduolyje praėjus 1-3 valandoms po užsikrėtimo ir išlieka latentinės fazės metu. Ankstyvieji antigenai atsiranda praėjus 3 valandoms po užsikrėtimo, dar prieš prasidedant DNR sintezei. Vėlyvieji antigenai yra struktūriniai baltymai ir atsiranda tik po DNR sintezės, todėl yra susiję su aktyvia infekcija. Vienas iš vėlyvųjų
20 antigenų yra pp65, kurį galima atpažinti leukocitų citoplazmoje imunofluorescencijos būdu [35]. Pp65 antigenemija - tai tyrimas, kurio metu nustatomas CMV matricos antigenas pp65 naudojant monokloninius antikūnus. Šis antigenas nustatomas infekuotose paciento leukocituose, naudojant imunofluorescencinį metodą. Antigenemijos testas naudojamas kokybiniam ir kiekybiniam rezultatui nustatyti, nes glaudžiai koreliuoja su viruso viremija ir klinikinės ligos sunkumu pacientams, kurie patiria imunosupresiją. Tačiau pacientams, kuriems pasireiškia neutropenija, galimi klaidingai neigiami rezultatai, nes šis testas priklauso nuo polimorfonuklearinių leukocitų kiekio [43].
Polimerazės grandininė reakcija (PGR). Tai DNR molekulių replikacijos in vitro
tyrimo metodas, kurio metu yra pagausinamas tam tikras DNR sekos fragmentas. Tam kad įvyktų replikacija yra naudojamas fermentas – DNR polimerazė, bei kartojamas temperatūrinis trijų etapų ciklas: 1) 95⁰C temperatūroje vyksta denatūracija; 2) 40-60⁰C - pradmenų hibridizacija; 3) 70-75⁰C - DNR fragmento pagausinimas.
VirusoDNR gali būti išgaunama iš viso kraujo, leukocitų, plazmos, bei audinių biopsijos mėginio ar kitų organizmo skysčių. CMV DNR PGR gali būti kokybinė, kai tiriamojoje medžiagoje yra nustatoma arba nenustatoma CMV DNR. Tačiau šis tyrimas gali būti naudojamas ir kiekybiniam DNR nustatymui, naudojant tikro laiko PGR (TL-PGR), kuri paremta fluorescencijos intensyvumo matavimu kiekvieno ciklo pradžioje ir pabaigoje. Šios reakcijos metu galima nustatyti, kiek viruso dalelių yra tiriamosios medžiagos vienete (pvz., kiek viruso DNR kopijų yra 1 ml kraujo). Šis tyrimo metodas yra naudingas, kai ruošiamasi pradėti antivirusinį gydymą, bei siekiant įvertinti jo efektyvumą [46].
Naudojant PGR tyrimo metodą, tiriamojoje medžiagoje viruso nukleorūgštis galima rasti 1-2 savaitėmis anksčiau, negu pasireiškia pirmieji klinikiniai ligos požymiai. Tai itin svarbu pacientams po organo transplantacijos, ypač ankstyvame potransplantaciniame periode, kai reikia laiku ir tiksliai nustatyti CMV bei sekti šio viruso progresavimą, kadangi nuo to priklauso specifinė gydymo taktika. Mokslininkų Michael Boeckh ir kt. (2017) tyrimų duomenimis įrodyta, kad BAL skysčio tyrimas, naudojant PGR reakciją, gali padėti atskirti CMV sukeltą pneumoniją, nuo plaučių pažeidimo po kamieninių ląstelių persodinimo [47].
21
1 lentelė. Pagrindiniai laboratoriniai tyrimai skirti CMV diagnostikai. Adaptuota pagal [48].
Tyrimo metodas Tyrimo charakteristika Tyrimo klinikinė reikšmė
Tyrimo trūkumai
Tyrimo metodai viruso aptikimui
Tikro laiko PGR Aptinkama ir kiekybiškai nustatoma CMV DNR. Greitas, jautrus ir specifiškas metodas CMV infekcijos diagnozavimui. Naudingas gydymo monitoravimui.
Nėra nustatytų tam tikrų viruso kiekio ribų, kuriomis būtų
galima vadovautis įvairiose klinikinėse
situacijose. Antigenemija Naudojami monokloniniai
antikūnai CMV pp65 antigeno aptikimui, kuris yra ekspresuojamas leukocituose anktyvojoje CMV replikacijos fazėje. Skaičiuojamas bendras leukocitų skaičius ir leukocitų, kuriuose nustatomas pp65 antigenas, santykis. Jautrus tyrimas CMV infekcijos aptikimui. Padeda gydymo monitoravimui, nustato antivirusinių vaistų poveikio efektyvumą. Tinka kaip prognostinis tyrimas CMV ligos pasireiškimo tikimybei. Nepakankamas tyrimo metodo standartizavimas. Reikalingi mėginiai, kuriuose yra pakankamas leukocitų kiekis (leukopenija gali lemti klaidingus
rezultatus).
Ląstelių kultūra Aptinkamas tipinis CMV sukeltas citopatinis efektas žmogaus jungiamojo audinio
ląstelėms.
Tyrimas specifiškas, padeda patvirtinti
CMV infekcijos diagnozę. Gali būti
naudojamas antivirusinių vaistų poveikio testavimui.
Tyrimas nėra toks jautrus, kaip tikro laiko
PGR ar antigenemijos testas. Taip pat šio tyrimo atlikimas užima
daug laiko. Histopatologija Aptinkamas CMV antigenas
ir citopatiniai viruso sukelti pokyčiai tiriamajame audinyje. Naudojamas siekiant nustatyti audinių pažeidimus, sukeltus CMV ligos. Taikoma invazinė procedūra mėginio paėmimui (biopsija).
Tyrimo metodai nustatantys imuninį atsaką į CMV
Serologija Aptinkami CMV IgG ar IgM antikūnai. Įvairūs tyrimo atlikimo metodai: ELISA,
radioimuninis ir t.t Donorų ir recipientų tyrimo metu išaiškinama esama ar buvusi CMV infekcija. Nerekomenduojama rutiniškai tirti IgM po
transplantacijos, dėl galimų klaidingai teigiamų rezultatų. CMV specifinės T
ląstelės
Ląstelėse nustatomas INF-γ, stimuliuojant jas ex vivo su
CMV antigenais. Galimi tyrimo metodai – QuantiFERON-CMV ir t.t Padeda nustatyti CMV ligos riziką po transplantacijos. Naudingas sudarant antivirusinio gydymo strategija.
Šiuo metu šis tyrimas naudojamas tik moksliniams tikslams.
Trūksta tyrimo standartizavimo, bei mokslinių studijų, tam
kad šis tyrimas būtų patvirtinas klinikiniam
22
1.6 Gydymas ir profilaktika
Pacientai po organų transplantacijos yra nuolat stebimi ir tiriami dėl CMV infekcijos. Aptikus pirmus viruso replikacijos požymius, pacientui yra skiriamas antivirusinis gydymas. Gancikloviras, valgancikloviras, cidofoviras ir foskarnetas yra FDA patvirtinti vaistai tinkami CMV infekcijos, kuri pasireiškė imunosupresiniams pacientams, gydymui [40]. Tačiau intraveninis gancikloviras ir geriamas valgancikloviras yra pagrindiniai naudojami vaistai CMV infekcijos gydymui. Gancikloviras veikia fosforilindamas ir aktyvuodamas CMV koduojamo baltymo kinazes, kurios slopina viruso DNR polimerazę ir skatina DNR grandinės nutraukimą [40].
Šiuo metu yra dvi CMV ligos rizikos mažinimo strategijos, kurios turėtų būti priimtos didelės rizikos pacientams: prevencinis gydymas ir universali profilaktika. Didelės rizikos pacientais laikomi asmenys, kuriems buvo nustatytas serologinis D+/R- atitikmuo. Universalią profilaktiką apima antivirusinių vaistų skyrimas nuo 3 iki 6 mėnesių. Lúcio Roberto Requião-Moura teigimu (2015) profilaktikai turėtų būti naudojami gancikloviras (peroraliai) ir valgancikloviras [35]. Kai kurie mokslininkai rekomenduoja skirti trijų mėnesių universalią profilaktiką, jei D+/R+ ar D-/R+, šešių mėnesių, jei D+/R- ir neskirti profilaktikos jei tiek donoras tiek recipientas yra seronegatyvūs [49].
Prevencinį gydymą sudaro intensyvus viremijos stebėjimas kas savaitę nuo 21-os iki 90-os dien90-os po transplantacij90-os, pradedant gydymą intraveniniu gancikloviru arba valgancikloviru pacientams, kuriems pasireiškė CMV viremija. Paciento stebėjimas gali būti tęsiamas ilgesnį laiką, atsižvelgiant į infekcijos progresavimą ir imuninės sistemos slopinimo intensyvumą. Prevencinio gydymo nauda yra mažesnės išlaidos, taip pat mažesnės skiriamo vaisto dozės, bei mažesnė vėlyvos ligos atsiradimo rizika [35].
CMV infekcija turėtų būti gydoma intraveniniu gancikloviru 14–28 dienas. Besimptomiai ar sergantieji lengva ligos forma gali būti gydomi valgancikloviru. Jei viremijos tyrimas atliekamas su antigenemija, siūloma gydymą tęsti vieną savaitę po to, kai gaunamas neigiamas rezultatas, nes tai yra tas laikotarpis, kai PGR išlieka teigiamas. Invazine liga sergantys pacientai turi būti gydomi nuo 21 iki 28 dienų [40].
Dėl visuotinės profilaktikos ir prevencinio gydymo, dažnai vartojant ganciklovirą, kyla rizika išsivystyti CMV atsparumui prieš šį vaistą. Be ilgalaikio vaisto vartojimo, pagrindiniai atsparumo vystymosi veiksniai yra serologiniai D+/R- atitikmenys ir vėlyvas viruso likvidavimas pradėjus gydymą. Atsparumą sukelia dviejų genų UL97 ir UL54 mutacija [40]. Ganciklovirui atsparų CMV galima gydyti didesnėmis intraveninio gancikloviro dozėmis, foskarnetu ar cidofoviru. Tačiau šių vaistų vartojimas yra ribotas, dėl jų toksiško poveikio inkstams [35].
23
2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA
2.1. Tyrimo planavimas
Šiame darbe buvo atlikta LSMUL KK pacientų, kuriems laikotarpiu nuo 2013 – 2018 m. atlikta širdies ar kepenų transplantacija, bei 2017 – 2018m. kadaverinio inksto transplantacija, retrospektyvinė duomenų analizė. Tiriamąją imtį sudarė 106 pacientai. Tyrimui atlikti ir archyviniams duomenims naudoti gautas LSMU Bioetikos centro pritarimas Nr. BEC-2MB(M)-323. Išdavimo data 2019-02-28.
Tyrimui naudoti pacientų duomenys surinkti LSMUL Kauno klinikų Laboratorinės medicinos klinikoje.
2.1. Tyrimo metodai
Tyrime analizuoti pacientų duomenys, kuriems buvo atlikta TL-PGR analizė, siekiant aptikti CMV DNR kraujyje. CMV DNR TL-PGR tyrimas buvo atliekamas kas mėnesį per pirmuosius šešis mėnesius po transplantacijos, ir kas antrą mėnesį praėjus 6-12 mėn. po transplantacijos, bei esant indikacijoms.
2.1.1 CMV DNR aptikimas naudojant TL-PGR reakcija
Tyrimui atlikti buvo naudojamas 5–10 ml veninio kraujo mėginys, paimtas į mėgintuvėlį su kalio EDTA antikoaguliantu. Per 24 valandas nuo paėmimo mėginys turi būti nucentrifuguojamas, o atskirta plazma perkelta į sterilų polipropileno mėgintuvėlį.
Tyrimo atlikimui buvo naudojamas „artus CMV QS-RGQ Kit“ (QIAGEN, Vokietija) rinkinys, kurį sudaro paruošta naudoti sistema, skirta CMV DNR aptikimui naudojant polimerazės grandininę reakciją (PGR) dirbant su „Rotor Gene Q“ (QIAGEN, Vokietija) termocikleriu, kai mėginių paruošimas ir tyrimo parengimas atliekamas naudojant „QIAsymphony SP/AS“ (QIAGEN, Vokietija) instrumentą.
1. DNR išskyrimas
CMV DNR gryninimas yra atliekamas su automatizuota „QIAsymphony SP/AS“ (QIAGEN, Vokietija) sistema, kuri išgrynina nukleorūgštis, naudojant magnetines daleles.
DNR gryninimas šia sistema susideda iš 4 pagrindinių etapų: lizavimo, surišimo, plovimo ir eliucijos.
2. CMV DNR amplifikacija ir nustatymas naudojant TL-PGR Tyrimo metodo principas:
24 CMV DNR aptikimas naudojant polimerazės grandininę reakciją (PGR) pagrįstas 105 bp regiono specifine amplifikacijai ir tiesioginiu specifinio amplikono aptikimu. Rotor Gene Q (QIAGEN, Vokietija) termocikleryje yra atliekamas trijų žingsnių ciklas, kuomet esant 95⁰C temperatūrai vyksta DNR grandinės denatūracija, esant 65⁰C temperatūrai – pradmenų hibridizacija (prisijungimas), o esant 72⁰C temperatūrai – amplifikuojamo DNR fragmento sintezė. TL-PGR metu amplifikuoto produkto kiekis nustatomas pagal fluorescencijos intensyvumą, kuris yra įvertinamas Rotor-Gene Q“ fluorescenciniame kanale.
3. TL-PGR tyrimo rezultatų analizė
TL-PGR rezultatai įvertinami naudojant kompiuterinę programinę įrangą. Rezultatai pateikiami fluorescenciniame kanale, kuriame nubraižomos standartinės kreivės. „Green“ kanale nustatoma viremija, o kanale „Yellow“ vidinė kontrolė. Tyrimo rezultatas teigiamas, kai mėginyje yra nustatoma CMV DNR.
4. Rezultatų apskaičiavimas.
Kompiuterinė programa nurodo mėginio tyrimo rezultatą kopijomis/µl, todėl reikia konvertuoti vertes, nustatytas naudojant standartinę kreivę, į kopijas/ml tiriamosios medžiagos. Tam pritaikoma ši lygtis:
𝑅𝑒𝑧𝑢𝑙𝑡𝑎𝑡𝑎𝑠 𝑚ė𝑔𝑖𝑛𝑖𝑜 𝑚𝑒𝑑ž𝑖𝑎𝑔𝑜𝑗𝑒 (𝑘𝑜𝑝𝑖𝑗ų/𝑚𝑙) =𝑅𝑒𝑧𝑢𝑙𝑡𝑎𝑡𝑎𝑠 𝑒𝑙𝑖𝑢𝑎𝑡𝑒 (𝑘𝑜𝑝𝑖𝑗ų/µl)𝑥 𝑝𝑟𝑎𝑑𝑖𝑛𝑖𝑠 𝑒𝑙𝑖𝑢𝑎𝑣𝑖𝑚𝑜 𝑡ū𝑟𝑖𝑠 (90 µl)
𝑀ė𝑔𝑖𝑛𝑖𝑜 𝑡ū𝑟𝑖𝑠 (𝑚𝑙)
Tyrimo atsakyme nurodoma, rasta arba nerasta infekcija. Jeigu rasta viruso DNR, pažymimas rastų kopijų kiekis viename mililitre [50].
2.1.2 Duomenų analizės metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti ir statistinė analizė atlikta naudojant statistinį duomenų analizės paketą SPSS 22 (Statistical package for Social Sciences). Gauti rezultatai pateikiami lentelėmis bei paveikslais, naudojantis Microsoft Office programinio paketo Word ir Excel 2016 metų versijos programomis. Atliekant statistinę duomenų analizę buvo skaičiuojama: nagrinėjamų požymių pasiskirstymui analizuojamoje imtyje įvertinti, buvo taikyta aprašomoji duomenų statistika – absoliučių (n) ir procentinių dažnių (proc.) pasiskirstymas. Kiekybinių dydžių įvertinimui skaičiuoti vidurkiai (x), vertinant reikšmių išsibarstymą apie vidurkį – standartinis nuokrypis (SN). Dviejų nepriklausomų imčių palyginimui – Stjudento t testas, trijų nepriklausomų imčių – ANOVA testas. Požymių ryšiams įvertinti buvo sudarytos susijusių požymių lentelės ir požymių priklausomybei nustatyti – chi-kvadrato testas (χ2
25 palyginti porinėms proporcijoms. Ryšių stiprumas tarp dviejų kiekybinių dydžių buvo vertintas skaičiuojant Spearmeno koreliacijos koeficientą (r). Gauti duomenys laikomi statistiškai reikšmingais, jeigu p<0,05.
26
3.REZULTATAI
3.1 Tiriamosios populiacijos charakteristika
Siekiant išanalizuoti citomegalo viruso viremijos dažnį potransplantaciniams pacientams, buvo tiriami 106 pacientų duomenys, kuriems LSMUL KK 2013 – 2018m. atlikta širdies ar kepenų, bei 2017 – 2018m. inkstų transplantacija. Iš viso buvo atliktos 48 (45,3 proc.) inksto, 45 (42,5 proc.) kepenų, bei 13 (12,3 proc.) širdies transplantacijų. Atlikta analizė parodė, kad pacientų amžiaus vidurkis transplantacijos metu buvo 48,9 ± 11,8 metai. Atliekant statistinę duomenų analizę recipientai pagal amžių buvo suskirstyti į tris grupes: pirmoji - 8-44 m., antroji - 45-54m. bei trečioji - 55-69m.
Pagal pateiktus duomenis matoma, kad mažesnė dalis transplantacijų buvo atliktos moterims - 28 (26,4 proc.), o didžiausioji dalis vyrams - 78 (73,6 proc.) Taip pat nustatyta, kad statistiškai reikšmingai dažniau vyrams, lyginant su moterimis buvo atlikta širdies transplantacija (p=0,03) (2 lentelė).
2 lentelė. Tiriamųjų demografiniai duomenys Recipientai, kuriems atlikta kepenų Tx Recipientai, kuriems atlikta inkstų Tx Recipientai, kuriems atlikta širdies Tx χ2 ; lls; p
Proc. n Proc. n Proc. n
Lytis χ2 = 6,75 lls – 2 p=0,03 Vyras 75,5 34 64,6 31 100 13* Moteris 24,5 11 35,4 17 0 0 Amžius χ2 = 10,014 lls – 4 p=0,04 8-44m. 29,4 10 58,8 20** 11,8 4 45-54m. 61,1 22*** 33,3 12 5,6 2 55-69m. 36,1 13 44,4 16 19,4 7 Amžiaus vidurkis ± SN 47,4 ± 14 49,2 ± 9 52,9 ± 10
SN – standartinis nuokrypis, n – bendras tiriamųjų skaičius, χ2 – chi - kvadratas, lls – laisvės laipsnių skaičius, p – paklaidos tikimybė, * - lyginant su moterimis, p < 0,05, **-lyginant su 45-55m. ir 55-69m.amžiaus recipientais, kuriems atlikta inkstų Tx, p < 0,05 ***- lyginant su 8-44m. ir 55-69m. amžiaus recipientais, kuriems atlikta kepenų Tx, p < 0,05.
27 Atlikta duomenų analizė parodė, jog statistiškai reikšmingai daugiau – 22 (61,1 proc.) kepenų transplantacijų yra atlikta pacientams, kurie priklauso antrajai 45-54m. amžiaus grupei, lyginant su kitomis dviejomis amžiaus grupėmis, o statistiškai reikšmingai daugiau inkstų transplantacijų – 20 (58,8 proc.) yra atliekama jauniausiems pacientams, kurie priklauso pirmajai 8-44m. amžiaus grupei (p=0,04). Tarp pacientų, patyrusių širdies transplantaciją nebuvo nustatyto statistiškai reikšmingo skirtumo, lyginant amžiaus grupes ir atliktų operacijų skaičių, nors didžioji dalis transplantacijų – 7 (19,4 proc.) buvo atlikta vyriausiems pacientams, kurie priklauso trečiajai 55-69m. amžiaus grupei (2 lentelė).
CMV viremija buvo apibrėžta kaip CMV DNR aptikimas kraujyje. 3 pav. pateikti duomenys, kurie atspindi CMV viremijos dažnį po organų transplantacijos. Iš 106 tiriamųjų, daugiau nei pusei - 57 (53,7 proc.) pacientų buvo aptiktas CMV, o 49 (46,3 proc.) pacientams ši infekcija nebuvo nustatyta.
3 pav. CMV viremijos dažnis po transplantacijos (n=106)
3 lentelėje pateikti duomenys, kuriuose nurodytas CMV viremijos dažnis, priklausomai nuo lyties. Procentinis dažnis vyrų ir moterų tarpe buvo skaičiuotas nuo atlikto transplantacijų skaičiaus tam tikrai lyčiai. Nors didžioji dalis visų transplantacijų yra atlikta vyrams (žr. 2 lentelė), tačiau lyginant viremijos dažnį po inkstų transplantacijos, matoma, kad viremijos dažnis tarp skirtingų lyčių yra labai panašus. Vyrų tarpe nustatyta 15 (48,4 proc.), o moterų 7 (41,2 proc.) infekuoti asmenys. 53,7 n=57 46,3 n=49 44 46 48 50 52 54 56 58
Pacientai, kuriems atlikta transplantacija
P ac ie ntų s k ai či us Nustatyta CMV viremija Nenustatyta CMV viremija
28 Po kepenų transplantacijos didžioji dalis viremiją patyrusių asmenų buvo vyrai, tačiau analizuojant CMV pasireiškima tik tarp vyriškos lyties atstovų, nustatyta, kad virusas pasireiškė daugiau nei pusei – 21 (61,8 proc.) pacientų. Kepenų transplantacija buvo atlikta tik 11 moterų, iš kurių 10 (90,9 proc.) buvo nustatyta CMV viremija, taigi nors moterų imtis buvo mažesnė, tačiau procentiškai viremija dažniau pasireiškė moteriškai lyčiai.
3 lentelė. CMV viremijos dažnis priklausomai nuo lyties (n=106)
Organas
Atlikta transplantacijų CMV pasireiškimas
n
n/proc.
Vyras Moteris Vyras Moteris
Širdis
13
0
4/ 30,8
0/0
Inkstai
31
17
15/48,4
7/41,2
Kepenys
34
11
21/61,8
10/90,9
Viso
78
28
40
17
3.2 CMV infekcijos dažnis po inkstų transplantacijos
Iš viso LSMUL KK 2017 – 2018 metais buvo atliktos 48 inksto transplantacijos. 4 pav. pateiktas CMV viremijos dažnis po inkstų transplantacijos. Nustatyta, kad 22 (46 proc.) pacientams, po inksto transplantacijos buvo nustatyta CMV viremija, o daugiau nei pusei - 26 (54 proc.) tiriamųjų viremija nebuvo patvirtinta.
3 pav. Citomegalo viruso viremijos dažnis po inksto transplantacijos (n=48) 46
n=22 54
n=26
29 Atsižvelgiant į CMV dažnį įvairiais laikotarpiais po inkstų transplantacijos statistiškai reikšmingų skirtumų neaptikta (p>0,05). Nustatyta, kad per pirmuosius tris mėnesius CMV viremija pasireiškė tik 3 (14 proc.) tiriamiesiems. Didžiausia dalis CMV viremijos atvejų – 9 (41 proc.) pasireiškė praėjus 7-9 mėnesiams po transplantacijos. Po 4-6 mėnesių CMV viremija pasireiškė 8 (36 proc.) pacientams, o po 10-12 mėnesių viremijos dažnis buvo mažiausias ir pasireiškė tik 2 (9 proc.) pacientams.
5 pav. Citomegalo viruso dažnis įvairiais laikotarpiais po inksto transplantacijos (n=22)
3.3 CMV infekcijos dažnis po kepenų transplantacijos
Iš viso LSMUL KK 2013 – 2018 metų laikotarpyje buvo atliktos 45 kepenų transplantacijos. Atliekant duomenų analizę nustatyta, kad po kepenų transplantacijos statistiškai reikšmingai dažniau pasireiškia CMV DNR viremija, lyginant su asmenimis, kurie patyrė širdies ar inkstų transplantaciją (p=0,017). Daugiau nei pusei - 31 (69% proc.) tiriamųjų asmenų, kuriems atlikta kepenų transplantaciją, buvo aptikta CMV DNR viremija, o 14 (31% proc.) recipientų virusas nebuvo aptiktas (6 pav.).
14 n=3 36 n=8 41 n=9 9 n=2 1 - 3 mėn 4 - 6 mėn 7 - 9 mėn 10 - 12 mėn
30 6 pav. CMV infekcijos dažnis po kepenų transplantacijos (n=45)
*- lyginant su recipientais, kuriems atlikta širdies ar inkstų p=0,017
Atsižvelgiant į CMV viremijos dažnį įvairiais laikotarpiais po kepenų transplantacijos nustatyta, kad statistiškai reikšmingai dažniau - 24 (75 proc.) viruso viremijos atvejų pasireiškė per pirmųjų trijų mėnesių laikotarpį (p=0,01). Analizuojant tiriamuosius duomenis pastebėta, kad praėjus trims mėnesiams po transplantacijos CMV viremijos dažnis nuosekliai mažėja. Po 4-6 mėnesių viruso viremijos atvejai buvo nustatyti 2 (6 proc.) tiramiamiesiems asmenims, po 7-9 mėnesių ir 10-12 mėnesių nustatyta po vieną (3 proc.) viremijos atvejį, o praėjus metams po transplantacijos nei vienam pacientui nebuvo aptikta CMV DNR. Tačiau pastebėta, kad praėjus dvejiems metams po kepenų transplantacijos viruso viremijos dažnis vėl ima didėti. Praėjus dvejiems metams po transplantacijos CMV viremija nustatyta 4 (13 proc.) pacientams (7 pav.).
7 pav. Citomegalo viruso dažnis įvairiais laikotarpiais po kepenų transplantacijos (n=31) *- lyginant su 4-6 mėn., 7-9 mėn., 10-12 mėn., 1m, 2m. laikotarpiais, p=0,01 69* n=31 31 n=14 CMV pasireiškė CMV nepasireišė 75* n=24 6 n=2 3 n=1 3 n=1 0 n=0 13 n=4 1-3 mėn. 4-6 mėn. 7-9 mėn. 10-12mėn. Po 1m. Po 2m.
31
3.4 CMV infekcijos dažnis po širdies transplantacijos
LSMUL KK 2013 – 2018 metais buvo atlikta 13 širdies transplantacijų. Analizuojant duomenis nustatyta, kad didžiajai daliai tiriamųjų – 9 (69 proc.) virusas nebuvo aptiktas, o likusiems 4 (31 proc.) pacientams buvo patvirtina CMV DNR viremija (8 pav.).
8 pav. CMV infekcijos dažnis po širdies transplantacijos (n=13)
Nustačius CMV viremijos dažnį įvairiais laikotarpiais po širdies transplantacijos statistiškai reikšmingų skirtumų nebuvo nustatyta (p>0,05). Remiantis duomenimis pateiktais 9 paveiksle, matoma, kad pusė – 2 (50 proc.) viruso viremijos atveju pasireiškė po 7-9 mėnesių po transplantacijos atlikimo. Po vieną (25 proc.) viruso viremijos atvejį buvo patvirtinta po vienerių ir dviejų metų.
9 pav. Citomegalo viruso dažnis įvairiais laikotarpiais po širdies transplantacijos (n=4) 31 n=4 69 n=9 CMV pasireiškė CMV nepasireiškė 50 n=2 25 n=1 25 n=1 7-9 mėn. Po 1m. Po 2m.
32
3.5 CMV reaktyvacijos laikas ir trukmė po širdies, kepenų ir inkstų
transplantacijos
Reaktyvacijos laikas buvo apibrėžtas kaip praėjęs dienų skaičius nuo transplantacijos, kai pirmą kartą paciento mėginyje aptikta CMV DNR. Daugiausiai viruso viremijos atvejų buvo nustatyta kepenų transplantaciją patyrusiems asmenims, pastebėta, kad šio viruso reaktyvacijos trukmė nuo transplantacijos dienos yra trumpiausia ir vidutiniškai pasireiškia po 136 dienų (±269 dienos).
Asmenims, kuriems buvo transplantuotas inkstas vidutinis viruso reaktyvacijos laikas po operacijos dienos buvo 166 dienos (±74 dienos). Mažiausiai CMV DNR viremijos atvejų pastebėta tarp pacientų, kuriems buvo atlikta širdies transplantacija, taip pat remiantis tyrimo duomenimis galime teigti, kad reaktyvacijos laikas nuo transplantacijos dienos yra ilgiausias ir vidutiniškai trunka 419 dienas (±260 dienų). Analizuojant bendrą viruso reaktyvacijos vidurkį, nepriklausomai nuo transplantuoto organo, virusas nuo transplantacijos dienos vidutiniškai pasireiškia po 167 dienų (± 222) (4 lentelė).
4 lentelė. Reaktyvacijos laikas, pasireiškęs recipientams, nuo Tx dienos Transplantuotas organas Bendras
skaičius F; p
Širdis Kepenys Inkstai
Recipientų skaičius, kuriems pasireiškė CMV 4 31 22 57 F = 3,080 p = 0,05 Dienų ± SN skaičius, kada pasireiškė CMV nuo Tx dienos 419 ± 260 136 ± 269 166 ± 74 167 ± 222
SN – standartinis nuokrypis; F – Fišerio vienpusės ANOVOS kriterijus; p – paklaidos tikimybė;
Reaktyvacijos trukmė apibrėžta kaip bendras dienų skaičius, kai buvo aptinkama CMV DNR įskaitant ir pakartotinius viruso epizodus tam pačiam asmeniui. Remiantis 2 lentelėje pateiktais duomenims matoma, kad daugiausiai CMV DNR aptikimo atvejų nustatyta pacientams po kepenų transplantacijos, nors nebuvo aptikta statistiškai reikšmingo skirtumo, tačiau po šios transplantacijos viruso reaktyvacijos trukmė, lyginant su asmenimis patyrusiais širdies ir inkstų transplantacijas yra trumpiausia ir vidutiniškai trunka 22 dienas (±32 dienos). Po širdies transplantacijos reaktyvacijos trukmė yra ilgesnė nei po kepenų transplantacijos ir vidutiniškai trunka 49 dienas (±37 dienų). Po inkstų transplantacijos viruso reaktyvacijos trukmė yra ilgiausia ir vidutiniškai trunka 55 dienas (±72 dienos).
33 Nepriklausomai nuo persodinto organo, nustatyta, kad viruso reaktyvacijos trukmė vidutiniškai trunka 37 dienas (±53 dienos) (10pav.).
F – Fišerio vienpusės ANOVOS kriterijus; p – paklaidos tikimybė;
10 pav. Reaktyvacijos trukmė potransplantaciniams pacientams
5 lentelėje pateikti analizės duomenys, kuriuose apskaičiuota CMV reaktyvacijos pradžia po transplantacijos priklausomai nuo lyties, bet ne nuo transplantuoto organo. CMV viremija buvo nustatyta 40 (70,2%) vyrų bei 17 (29,8%) moterų. Lyginant reaktyvacijos laiką tarp skirtingų lyčių, buvo nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp vyrų ir moterų (p=0,009). Nors pagal turimus duomenis moterims transplantacijos atliekamos rečiau, tačiau viruso reaktyvacija pasireiškia greičiau, nei vyrams. Nuo transplantacijos dienos iki viruso viremijos pradžios moterims vidutiniškai praeina 81 diena (±92 dienos), o vyrams 204 dienos (±250 dienų).
5 lentelė. CMV reaktyvacijos pradžia po transplantacijos, priklausomai nuo lyties (n=57) Nustatyta CMV viremija Reaktyvacijos pradžios vidurkis ± SN t; lls; p Proc. n Dienos ± SN Lytis t – 2,7 lls – 54 p = 0,009 Vyras 70,2 40 204 ±250 Moteris 29,8 17 81* ±92
SN – standartinis nuokrypis, n – bendras transplantacijų skaičius, lls – laisvės laipsnių skaičius, t – Stjudento t kriterijus, p – paklaidos tikimybė, * - lyginant su vyrais, p < 0,05
0 10 20 30 40 50 60 Širdis inkstai Kepenys 49 55 22
Reaktyvacijos trukmė dienomis
Tr an sp lan tu o tas o r gan as F = 2,609 P = 0,083
34 Analizuojant CMV reaktyvacijos trukmę priklausomai nuo lyties, nebuvo nustatyto statistiškai reikšmingo skirtumo tarp moterų ir vyrų. Tačiau remiantis gautais rezultatais, kurie pateikti 6 lentelėje, nustatyta, kad moterims viruso viremijos trukmė yra ilgesnė nei vyrams. Moterims viremija trunka 29 dienas (±36 dienos), o vyrams 23 dienas (±17 dienų). Remiantis šiais ir 5 lentelėje pateiktais duomenis, galime teigti, kad moterims viruso reaktyvacijos laikas nuo transplantacijos dienos yra trumpesnis, o reaktyvacijos trukmė yra ilgesnė, lyginant su vyrais.
6 lentelė. CMV viremijos trukmė priklausomai nuo lyties (n=57) Transplantacijų skaičius CMV viremijos trukmės vidurkis ± SN t; lls; p Proc. n Dienos ± SN Lytis t – -846 lls – 54 p – 0, 401 Vyras Moteris 70,2 40 23 ±17,8 29,8 17 29 ±36,7
SN – standartinis nuokrypis, n – bendras transplantacijų skaičius, lls – laisvės laipsnių skaičius, t – Stjudento t kriterijus, p – paklaidos tikimybė
Vertinant CMV reaktyvacijos laiką bei trukmę buvo analizuojama šių rodiklių ryšys priklausomai nuo recipientų amžiaus. Analizuojant duomenis, nustatytas statistiškai reikšmingas silpnas atvirkštinis ryšys (r=-0,234, p=0,04) tarp viruso reaktyvacijos laiko ir recipientų amžiaus. Tai reiškia, kad didėjant pacientų amžiui, trumpėja reaktyvacijos laikas ir virusas pasireiškia greičiau, nei jaunesniems pacientams. Statistiškai reikšmingo ryšio tarp reaktyvacijos trukmės ir recipientų amžiaus nebuvo nustatyta (7 lentelė).
7 lentelė. Reaktyvacijos laiko ir trukmės priklausomybė nuo amžiaus Amžius
r p
Reaktyvacijos laikas nuo Tx dienos -0,234 0,04*
Reaktyvacijos trukmė -0,133 0,20
r – Spearman koreliacijos koeficientas; p – paklaidos tikimybė.
CMV pasikartojimas buvo apibrėžtas kaip naujas CMV infekcijos epizodas, kuris įvyko bet kuriuo metu po sėkmingo pirmojo epizodo gydymo, pacientų mėginiuose kiekybiškai nustačius viruso DNR. 11 paveiksle pateikti duomenys apie pasikartojusius CMV viremijos epizodus. Iš 57 pacientų, kuriems buvo nustatyta CMV viremija, 44 (77,1 proc.) pacientams nustatytas tik vienas
35 viremijos epizodas. 8 (14 proc.) pacientams viremija pasikartojo du kartus, 3 (5,3 proc.) pacientai patyrė tris viremijos epizodus. Buvo užfiksuoti net 4 ir 5 viruso viremijos epizodai, kuriuos patyrė po viena asmenį (1,8 proc.).
11 pav. CMV viremijos epizodų skaičius
Remiantis duomenimis, pateiktais 8 lentelėje matoma, kad dažniausiai pakartotina viruso reaktyvacija pasireiškė pacientams, kurie yra patyrę kepenų transplantaciją. Iš 31 paciento, kuriems transplantuotos kepenys ir nustatyta CMV viremija, septyniems pasireiškė ne vienas o keli viruso viremijos epizodai. Po inkstų transplantacijos pakartotinė reaktyvacija pasireiškė penkiems asmenims, o po širdies transplantacijos nustatytas mažiausias pakartotines reaktyvacijos dažnis -vienas atvejis.
8 lentelė. Pakartotinos CMV reaktyvacijos dažnis, priklausomai nuo transplantuoto organo
Transplantuotas organas Bendras
skaičius
Širdis Kepenys Inkstai
Recipientų skaičius, kuriems pasireiškė CMV 4 31 22 57 χ2 = 0,031 lls = 2 p = 0,985 Recipientų skaičius, kuriems pasireiškė pakartotinė CMV reaktyvacija 1 7 5 13
n – bendras tiriamųjų skaičius, χ2– chi - kvadratas, lls – laisvės laipsnių skaičius, p – paklaidos tikimybė
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 1 2 3 4 5 77,1 n=44 14 n=8 5,3 n=3 1,8 n=1 1,8 n=1 Pacientų skaičius C M V v ir em ijo s ep iz od ų sk ai či us
36 Analizuojant pakartotinos CMV reaktyvacijos pasireiškimo trukmę, nuo pirmojo viremijos nustatymo, matoma, kad greičiausiai pakartotinė reaktyvacija pasireiškė širdies transplantaciją patyrusiam asmeniui, viruso reaktyvacija prasidėjo 14 dienų laikotarpyje, nuo pirmo viremijos aptikimo. Po kepenų transplantacijos pakartotinė reaktyvacija vidutiniškai pasireiškė per 37 dienas (±27 dienos). Ilgiausias pakartotinės reaktyvacijos laikas nustatytas inkstų transplantaciją patyrusiems asmenims, reaktyvacija vidutiniškai truko 127 dienas (±51 diena) (9 lentelė).
9 lentelė. Pakartotinos CMV reaktyvacijos pasireiškimo laikas nuo pirmojo CMV epizodo,
priklausomainuo transplantuoto organo
Transplantuotas organas
F; lls; p
Širdis Kepenys Inkstai
Recipientų skaičius, kuriems pasireiškė pakartotina CMV reaktyvacija 1 7 5 F = 9,01 lls = 12 p = 0,006 Pakartotinos reaktyvacijos
pasireiškimo laikotarpio vidurkis nuo pirmo CMV epizodo ± SN
14 37 ± 27 127 ± 51
F – Fišerio vienpusės anovos kriterijus; lls – laisvės laipsnių skaičius; p – reikšmingumo lygmuo.
Analizuojant CMV pakartotinio pasireiškimo dažnį, priklausomai nuo lyties, statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo aptikta, tačiau nustatyta, kad pakartotinė reaktyvacija dažniau pasireiškė vyrams, nei moterims. Pakartotinė CMV viremija buvo patvirtinta 9 (15,8proc.) vyrams ir 4 (7proc.) moterims (10 lentelė).
10 lentelė. Pakartotino CMV pasireiškimo priklausomybė nuo lyties
Lytis Viso Proc./n χ2 ; lls; p Vyras Moteris Proc./n Proc./n Pakartotina CMV reaktyvacija pasireiškė 15,8/9 7/4 100/57 χ2 = 0,138 lls = 1 p = 0,491 Pakartotina CMV reaktyvacija nepasireiškė 54,4/31 22,8/13
