LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA
Vestina Vilcinienė
HISTEROSKOPIJOS REIKŠMĖ DIAGNOZUOJANT BEI GYDANT
GIMDOS PATOLOGIJĄ KRAUJAVIMO PO MENOPAUZĖS
ATVEJU
Medicina
Mokslinio darbo vadovas doc. Valdemaras Kruminis Akušerijos ir ginekologijos klinika
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
Darbo tikslas ir uždaviniai ... 3
Tyrimo dalyviai ir metodai ... 3
Tyrimų rezultatai ir išvados ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. PADĖKA... 5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10 11. TYRIMO METODIKA ... 16 Tyrimo planavimas ... 16 Tyrimo objektas ... 16 Tiriamųjų atranka ... 16 Tyrimo metodai ... 17
Duomenų analizės metodai ... 17
12. REZULTATAI ... 19
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 22
14. IŠVADOS ... 25
SANTRAUKA
Vestina Vilcinienė “Histeroskopijos reikšmė diagnozuojant bei gydant gimdos patologiją kraujavimo po menopauzės atveju“.
Tyrimo tikslas: nustatyti histeroskopijos reikšmę diagnozuojant bei gydant gimdos patologiją kraujavimo po menopauzės atveju.
Tyrimo uždaviniai: 1. Įvertinti pomenopauzinių kraujavimų dažnį LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje 2011 – 2014 metais. 2. Išsiaiškinti dažniausias kraujavimo priežastis po menopauzės. 3. Nustatyti histeroskopijos gydomųjų intervencijų dažnį.
Tyrimo dalyviai ir metodai: atlikta retrospektyvi LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje dėl kraujavimo iš genitalijų po menopauzės stacionarizuotų pacienčių ligos istorijų analizė. Į tyrimą įtrauktos 184 moterys. Duomenų analizė atlikta, naudojant statistinių duomenų analizės paketą SPSS 22.0. Statistinis reikšmingumas vertintas chi kvadrato (χ²) kriterijumi, kai p < 0,05.
Tyrimo rezultatai: 2011 – 2014 metais LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje dėl kraujavimo iš genitalijų stacionarizuotos 685 pacientės, iš kurių 184 pacientės (26,86 %) stacionarizuotos dėl kraujavimo iš makšties pomenopauziniu laikotarpiu. Dažniausios UG nustatytos endometriumo patologijos: hiperplazija (71,8 %), dariniai (38,7 %). Histeroskopijos metu dažniausiai aptiktos patologijos: atrofija (50,5 %), hiperplazija (33,2 %), dariniai (27,2 %). Gydymo tikslu histeroskopija atlikta 11,4 % atvejų. Histologinio tyrimo išvados: organinė patologija – 54,4 %, cikliniai endometriumo pokyčiai 19 %, medžiaga neinformatyvi – 26,1 %.
Tyrimo išvados: 1. Iš visų, 2011 – 2014 metais LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje stacionarizuotų kraujuojančių iš genitalijų pacienčių, trečdalį sudarė pomenopauzinio kraujavimo atvejai. 2. Dažniausios pomenopauzinio kraujavimo priežastys, nustatytos remiantis histologinio tyrimo išvadomis, buvo: atrofija ir cikliniai endometriumo pokyčiai, trečdalis biopsinės medžiagos buvo neinformatyvi. 3. Gydomoji histeroskopija atlikta tik dešimtadaliui pacienčių, kurioms rezektoskopu buvo pašalinti dariniai.
SUMMARY
Vestina Vilciniene “The effect of the hysteroscopy in diagnosing and treating uterine pathology bleeding after the menopause”.
The aim of the study: to identify the significance of the hysteroscopy in diagnosing and treating uterine pathologic bleeding after the menopause.
Goals of the research: 1. To assess the frequency of post-menopausal bleeding in the LSMUL KK Ob-gyn clinic for the period of 2011–2014. 2. To find out what are the most common bleeding causes after menopause. 3. To determine the frequency of hysteroscopy interventions.
Research subjects and methods: a retrospective analysis of LSMU KK UG patient’s histories where the patient was brought in because of bleeding from genitalia after menopause was conducted. 184 women were approved for research. The analysis of data was conducted using SPSS package of statistical data analysis. The significance of the parameters were tested using Chi square (χ²) criteria, when p < 0.05.
The results of the study: in 2011 – 2014, at LMSU Kaunas obstetrics gynecology clinic there
were 685 patients hospitalized due to the bleeding from genitals, of whom 184 patients (26,86 %) were hospitalized as a result of vaginal bleeding during post-menopausal period. The results revealed that the most common US of endometrial pathology was hyperplasia (71.8 %) with derivatives (38.7 %). The most common pathologies while conducting hysteroscopy: atrophy (50.5 %), hyperplasia (33.2 %) derivatives (27.2 %). The hysteroscopy treatment was carried out in 11.4 % of cases. Histological findings showed that organic pathology could be confirmed to 54.4 % of the patients, cyclic endometrial changes to 19 %, the material uninformative to 26.1 % of the subject group.
The conclusions of the study: 1. Of the total patients hospitalized in 2011 – 2014 because genital bleeding at LSMUL KK ob-gyn clinic it was found that a third were diagnosed with post-menopausal bleeding. 2. The most common causes of post-post-menopausal bleeding, determined on the basis of histological findings of the investigation were: atrophy and cyclic changes in the endometrium. It should be noted that a third of Biopsy material was uninformative. 3. Therapeutic hysteroscopy was performed only to one tenth of the patients, to whom the resectoscope derivatives were removed.
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju baigiamojo darbo vadovui doc. V. Kruminiui už pagalbą planuojant, rengiant bei aprašant tyrimą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas atlikti tyrimą, Nr. BEC-MF-22, 2015-09-18.
SANTRUMPOS
FSH – folikulus stimuliuojantis hormonas HST – histeroskopija
aHST – ambulatorinė histeroskopija sHST – stacionarinė histeroskopija
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos PK – pomenopauzinis kraujavimas
UG – ultragarsinis tyrimas
tUG – transvaginalinis ultragarsinis tyrimas US - ultrasound
SĄVOKOS
Amenorėja – tai menstruacinio kraujavimo nebuvimas. Biopsija – tai audinių gabalėlio paėmimas ištyrimui.Citologija – tai biologijos sritis apie ląstelę, jos sandarą, veiklą, vystymąsi, dauginimąsi, ląstelių sąveiką daugialąsčiame organizme. Tyrimai vykdomi mikroskopiniame ir molekuliniame lygmenyje. Endometriumas – tai vidinė žinduolių gimdos sienelės dalis, dar vadinama gimdos gleivine.
Endometriumo abrazija – tai gimdos gleivinės išgrandymo procedūra.
Histeroskopija – tai diagnostikos ir gydymo metodas, padedantis apžiūrėti bei įvertinti gimdos ertmės pokyčius ir atlikti chirurginius veiksmus joje.
Menopauzė – tai prieš 12 mėnesių įvykusios paskutinės mėnesinės po ko seka pomenopauzė.
Misoprostolis – tai prostaglandinas, sukeliantis gimdos raumens susitraukimus ir gimdos kaklelio plėtimąsi.
Miulerio anomalijos – tai įgimtos gimdos anomalijos, susijusios su Miulerio latakų formavimosi sutrikimu embriogenezės laikotarpiu.
Tamoksifenas – tai antiestrogeninis medikamentas, vartojamas kaip adjuvantinis preparatas gydant krūties vėžį.
ĮVADAS
Menopauzė – tai mėnesinių ciklo nutrūkimas, išsekus kiaušidžių funkcijai, pasireiškiantis 12 ir daugiau mėnesių trunkančia amenorėja, nesant aiškios patologinės būklės. Menopauzės pradžios mediana – 51,4 metai [1].
Po menopauzės, mažėjant estrogenų kiekiui , kinta gimdos gleivinė - vyksta atrofiniai pokyčiai, galima įvairi endometriumo patologija galinti sukelti kraujavimą iš gimdos [1].
Pomenopauzinis kraujavimas (PK) – tai kraujavimas iš gimdos, atsirandantis praėjus mažiausiai vieneriems metams nuo menopauzės pradžios [2]. Dėl šios patologijos 5 % moterų kreipiasi į ginekologą [3]. PK priežastis – gimdos gleivinės pokyčiai, kurie gali būti gerybinės ir piktybinės eigos [2]. Dažniausios patologijos yra endometriumo hiperplazija, atrofija, mioma, polipas, adenomiozė bei adenokarcinoma [4]. Tuo tarpu esant gimdos patologijai be kraujavimo, ji aptinkama profilaktinių ar atsitiktinių patikrų metu.
Svarbiausias tikslas esant kraujavimui pomenopauziniame laikotarpyje – atlikti tyrimus reikalingus nustatyti endometriumo patologiją bei diferencijuoti gerybinės ir piktybinės eigos darinius, kadangi 90 % moterų, kurioms nustatomas gimdos gleivinės vėžys, skundžiasi kraujavimu iš gimdos [5].
Vienas populiariausių neinvazinių tyrimų, skirtų gimdos gleivinės įvertinimui, yra ultragarsinis tyrimas (UG). Svarbiausias šio tyrimo tikslas – įvertinti gimdos ertmės būklę, išmatuoti endometriumo storį milimetrais [5]. Gimdos gleivinės sustorėjimas 5 mm ir daugiau rodo padidėjusią piktybinio ar kito patologinio proceso atsiradimo riziką [6]. Sustorėjęs endometriumas – pagrindinė indikacija (neskaitant kraujavimo) invazinėms procedūroms [5]. Pagrindinis invazinis tyrimas – histeroskopija (HST) – tai minimaliai invazinė chirurginė intervencija, kurios metu atliekama gimdos gleivinės diagnostika bei gydomosios manipuliacijos [7]. Jos metu galima gera endometriumo vizualizacija, patologijų indentifikavimas, taip pat patologinių darinių šalinimas [8]. HST įgalina saugiai ir efektyviai atlikti gimdos gleivinės išgrandymo procedūrą [6]. Nepaisant to, jog HST plačiai paplitusi minimaliai invazinė procedūra klinikinėje praktikoje, pasaulyje kyla diskusija dėl mažos diagnostinės vertės bei procedūros subjektyvumo lyginant su histologiniu gimdos gleivinės bioptato ištyrimu [4]. Šios chirurginės intervencijos rezultatai priklauso nuo ją atliekančio gydytojo patyrimo, žinių bei pajėgumo [4].
Pagrindinis šio tyrimo tikslas nustatyti HST reikšmę diagnozuojant bei gydant gimdos patologiją kraujavimo po menopauzės atveju.
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINAI
Tyrimo tikslas buvo nustatyti histeroskopijos reikšmę diagnozuojant bei gydant gimdos patologiją kraujavimo po menopauzės atveju. Šiam tikslui pasiekti reikėjo išspręsti šiuos uždavinius:
1. Įvertinti pomenopauzinių kraujavimų dažnį Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMUL KK) Akušerijos ir ginekologijos klinikoje 2011 – 2014 metais.
2. Išsiaiškinti dažniausias kraujavimo priežastis po menopauzės. 3. Įvertinti pomenopauzinio kraujavimo diagnostikos metodų tikslumą. 4. Nustatyti histeroskopijos gydomųjų intervencijų dažnį.
LITERATŪROS APŽVALGA
Pomenopauzinis kraujavimas ir jo etiologijaPK – tai spontaninis kraujavimas iš gimdos, atsirandantis praėjus ne mažiau kaip vieneriems metams nuo paskutiniųjų mėnesinių [9]. Tai sudaro 5 % visų ginekologinių vizitų bei 70 % ginekologinių konsultacijų perimenopauzės ir pomenopauzės laikotarpiu [9,10]. Kraujavimas ar kraujingos išskyros iš gimdos pomenopauziniu laikotarpiu turėtų būti vertinami kaip tikėtini endometriumo vėžio požymiai, kol nepatvirtinta kita kraujavimo priežastis, todėl svarbiausias PK diagnostikos tikslas – ekskliuduoti endometriumo vėžį [11]. Kraujavimas pomenopauziniu laikotarpiu gali prasidėti dėl įvairiausių gimdos gleivinėje vykstančių pokyčių: nuo normalių amžinių endometriumo pokyčių, atrofijos, hiperplazijos, uždegiminių gimdos gleivinės ligų, įvairių darinių (miomų, polipų) vystymosi iki endometrioidinės adenokarcinomos atsiradimo [12].
Pomenpauzinio kraujavimo diagnostika
Vadovaujantis Workgroup of Ultrasonography of SSOG 2004 metų klinikinėmis PK diagnostikos ir gydymo gairėmis, pagrindiniai šios patologijos diagnostikos ir gydymo metodai yra transvaginalinis ultragarsas (tUG), (endometriumo storio matavimas mm), HST bei gimdos gleivinės biopsija ir histologinis bioptato ištyrimas [11].
Visoms moterims, kurios kreipiasi dėl PK, pirmiausia rekomenduojamas klinikinis ir gimdos kaklelio citologinis tyrimai, kadangi 0,8 – 1,8 % moterų PK iš genitalijų gali būti gimdos kaklelio vėžio simptomas [11].
tUG – sekanti ne invazinė tyrimo technika naudojama PK atvejais [13]. Pagrindinis UG tyrimu atliekamas vertinimas – gimdos gleivinės storio matavimas milimetrais. Pagal endometriumo storį nusprendžiama tolesnė diagnostikos bei gydymo taktika, įvertinama įvairių patologijų, svarbiausia endometrioidinės adenokarcinomos rizika [9]. Moterys, kurioms tUG tyrimu išmatuojamas endometriumo storis yra daugiau nei 4 mm, turi didesnę riziką sirgti gimdos gleivinės adenokarcinoma, nei moterys, kurių endometriumo storis yra mažesnis nei 4 mm. [11]. Todėl, esant endometriumo storiui 4 mm ir daugiau visoms moterims turi būti atlikta minimaliai invazinė procedūra – histeroskopija [11].
HST – tai vienas seniausių endoskopinių diagnostikos metodų. Pirmasis HST diagnostinę procedūrą pademonstravo Pantaleoni 1869 metais, atlikdamas ją moteriai, kraujuojančiai iš gimdos pomenopauziniu laikotarpiu ir aptikęs polipinę struktūrą primenanti darinį, tapo gimdos ertmės patologijų naujosios diagnostikos eros pradininku [14].
HST – tai minimaliai invazinė procedūra, atliekama dažniausioms endometriumo patologijoms diagnozuoti bei gydyti, įskaitant ir PK. Histeroskopas – tai teleskopinis prietaisas, kuriuo einant per makštį bei gimdos kaklelį, patenkama į gimdos ertmę, kuri vizualizuojama [15].
Histeroskopo diametras gali būti nuo 3,1 – 10 mm. Jis pasirenkamas atsižvelgiant į procedūros tikslus. Kuo mažesnis histeroskopo diametras, tuo mažesnė tikimybė, jog bus reikalinga atlikti gimdos kaklelio kanalo plėtimą bei procedūra bus žymiai mažiau skausminga, todėl anestezijos poreikis bus nedidelis [15]. Taip pat šie prietaisai skirstomi į rigidinius bei lanksčius. Dauguma histeroskopų yra rigidiniai, tik nedidelė dalis jų, kurių diametras nesiekia 5 mm gali būti pusiau rigidiniai ar lankstūs. Nors lankstūs histeroskopai sukelia mažiau skausmo procedūros metu, tačiau rigidinis histeroskopas turi geresnę optinę kokybę, bei yra pigesnis [15]. Šiandien, visame pasaulyje dažniausiai naudojami 7 – 9 mm rigidiniai histeroskopai, atliekant gimdos kaklelio kanalo praplėtimą bei bendrąją anesteziją. Šiais prietaisais procedūros gali būti atliktos tik sterilioje operacinės aplinkoje, tuo tarpu nedidelio diametro ir lankstūs histeroskopai gali būti naudojami ambulatoriškai, neatliekant gimdos kaklelio kanalo plėtimo bei bendrosios anestezijos [14]. Ambulatorinės histeroskopijos paplitimas pasaulyje nėra didelis, tačiau mažo diametro ir lankstūs histeroskopai neretai naudojami operacinėse esant įvairioms gimdos anatominėms anomalijoms [15].
Ši procedūra leidžia ne tik įtarti bei diagnozuoti gimdos gleivinės patologijas, bet ir gydyti gerybinės kilmės endometriumo pakitimus [16]. Pagrindinės HST indikacijos skiriamos šios: premenopauzinis ar pomenopauzinis kraujavimas iš genitalijų, endometriumo sustorėjimas, polipai, miomos, sąaugos, Miulerio anomalijos (gimdos ertmės pertvara), gimdos kaklelio kanalo žaizdos, sterilizacijos pageidavimas. Pagrindinės kontraindikacijos: besivystantis nėštumas, aktyvi mažojo dubens infekcija, žinomas gimdos kaklelio ar gimdos vėžinis procesas [15].
Histeroskopijos sukeliamos komplikacijos
HST yra itin saugi minimaliai invazinė procedūra, kurios komplikacijos yra retos, jų dažnis siekia tik 0,22 %. Pagrindinės jų – tai gimdos perforacija, pooperacinė kraujosruva, šlapimo pūslės ar kitų šalia esančių vidaus organų sužalojimas, endomiometritas. Taip pat komplikacijų dažnis priklauso
nuo to, kokia procedūra bus atliekama. Diagnostinės histeroskopijos komplikacijų dažnis yra mažesnis (0,13 %) nei gydomosios (0,95 %) [15, 17, 18].
Histeroskopijos rūšys
HST gali būti stacionarinė bei ambulatorinė. Nevaisingumas, savaiminis persileidimas, kraujavimas vaisinguoju laikotarpiu ar pomenopauzėje – tai būklės, kurioms esant dažniausiai atliekama HST [18]. Pagal esamas patologijas pasirenkama HST atlikimo technika, kuri gali būti ambulatorinė arba stacionarinė. Skiriami keturi lygiai patologijų (Lent. Nr. 1) [19].
Lent. Nr. 1. Gimdos patologijų sudėtingumo lygiai.
LYGIS 1 LYGIS 2 LYGIS 3 LYGIS 4
Gimdos kaklelio kanalo stenozė arba
fibroidinis darinys
Gimdos kaklelio stenozė
Sinechijos 50-75 % gimdos ertmės
Sinechijos daugiau nei 75 % gimdos ertmės Endometriumo
biopsija
Gimdos kaklelio kanalo obstrukcija
Polipas didesnis nei 15 mm Sunkios gimdos vystymosi anomalijos Sinechijos iki 25 % gimdos ertmės Sinechijos iki 50 %
gimdos ertmės Dauginiai svetimkūniai
Kiaušintakių kateterizavimas Vienas polipas <1 cm Polipas iki 15 mm diametro ar dauginiai polipai Gimdos vystymosi
anomalijos Endometriumo abliacija
Svetimkūnis Embroskopija ir biopsija Mioma G0-G1, didesnė nei 2 cm Kiaušintakių obstrukcija Mioma G1, 1-2 cm Mioma iki 1 cm
Atsižvelgiant į patologijų sudėtingumą, esant pirmojo ar antrojo lygio patologijoms HST gali būti atliekama ambulatorinėmis sąlygomis. Trečiojo bei ketvirtojo lygio patologijų atveju, HST atliekama stacionare, sterilioje aplinkoje, operacinėje [19].
Yra nemažai klinikinių ir ekonominių privalumų, susijusių su šių procedūrų ambulatoriniu atlikimu. Pirmiausia, jos metu neatliekama anestezija, skiriami tik nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo likus vienai valandai iki operacijos, kad sumažinti skausmą po procedūros, taip pat yra nereikalingas
gimdos kaklelio kanalo paruošimas Misoprostoliu, t.y. jo plėtimas. Svarbiausia tai, jog naudojamas nedidelio diametro (2,7 mm), lankstus histeroskopas, kuris sukelia mažiau nemalonių pojūčių per procedūrą ir po jos [20]. Įvertinus šiuos privalumus, galima teigti, jog ambulatorinė histeroskopija (aHST) veda link mažesnių anestezijos komplikacijų dažnių, trumpesnio procedūros atlikimo laiko, mažesnių finansinių sąnaudų ir greitesnio pacientės būklės atsistatymo po procedūros, ko pasekoje ir mažesnio nedarbingumo [21]. Nepaisant to Lietuvoje ši HST rūšis mažai praktikuojama dėl ekonominių veiksnių, galinčių turėti neigiamos įtakos stacionarines paslaugas teikiančioms gydymo įstaigoms.
Paciento paruošimas histeroskopijai
Taigi, daugiausiai atvejų atliekama stacionarinė histeroskopija (sHST), kuri ekonominiu požiūriu palankesnė didžiosioms Lietuvos stacionarinėms gydymo įstaigoms. Prieš operaciją specialus paruošimas nėra būtinas. Kai kurių šaltinių duomenimis jis net kontraindikuotinas, kadangi Misoprostolio intravagininė aplikacija gali sukelti skausmą prieš operaciją, kraujavimą iš genitalijų, sunkesnį gimdos kaklelio kanalo plėtimą, gimdos gleivinės trapumą ir greitą kraujavimą iš jos operacijos metu. Palankiausias nuskausminimo būdas – bendrinė anestezija ir endotrachėjinė intubacija [19].
Histeroskopijos radiniai
HST radiniai skirstomi į gerybinius bei piktybinius. Dažniausiai pomenopauzės metu aptinkamos šios patologijos [22]:
1. Endometriumo atrofija 2. Polipas
3. Endometriumo hiperplazija (su atipija, be atipijos) 4. Endometrioidinė adenoarcinoma
5. Tamoksifeno įtakoti endometriumo pokyčiai 6. Mioma
Endometriumo atrofija – tai fiziologinis procesas pomenopauziniu laikotarpiu, keliantis kraujavimo iš genitalijų pavojų. Praėjus daugiau nei vieneriems metams po menopauzės atsiradimo, atsiradę hormoniniai pokyčiai organizme sukelia gimdos gleivinės atrofiją (išplonėjimą) ir gimdos
gleivinė plona, skaidri, su išryškėjusiomis kraujagyslinėmis struktūromis paviršiuje. Tipiniai požymiai yra hemoragijų, petechijų atsiradimas gleivinės paviršiuje. Nepaisant to, jog postmenopauzės metu endometriumo atrofija ir jos sukeliami pokyčiai nelaikomi patologiniais, tai sukelia vieną dažniausių ginekologinių patologinių būklių po menopauzės – kraujavimą iš genitalijų [19].
Endometriumo polipai – tai gimdos gleivinės išaugos, kurios varijuoja savo forma, dydžiu, kiekiu, išvaizda. Polipai sudaryti iš jungiamojo audinio, prisitvirtinę prie endometriumo paviršiaus kojyte. Diagnozavus polipinę struktūrą gimdos gleivinėje, polipas privalo būti šalinamas rezektoskopo pagalba, kadangi kiuretažas nėra efektyvus metodas [19].
Endometriumo miomos – tai dažniausias gerybinis mažojo dubens navikas [10]. Šie gerybiniai navikai vystosi iš gimdos raumeninio sluoksnio ir sukelia gausų kraujavimą iš gimdos [23].
Endometriumo hiperplazija – tai histologiškai patvirtintas, nenormalus gimdos gleivinės liaukų vešėjimas, karcinomos vystymosi rizikos veiksnys [24]. Mažos rizikos endometriumo hiperplazijos metu, histeroskopu aptinkama: sustorėjęs, nehomogeniškas endometriumas, polipinės struktūros, nekrozinės zonos, netaisyklingas liaukų angų išsidėstymas.
Endometriumo karcinoma – šis piktybinis endometriumo auglys yra vienas dažniausių neoplastinių procesų ginekologijoje išsivysčiusiose šalyse, sudarantis 6 % visų piktybinių auglių moterims. Atsižvelgiant į auglio histologinį vaizdą, 75 – 80 % aptinkama endometrioidinė adenocarcinoma. Šis navikas yra gerai diferencijuotas, dažnai jo predispozicinė būklė yra endometriumo hiperplazija ir jis yra priklausomas nuo estrogenų produkcijos. Pagrindinis karcinomos simptomas – kraujavimas iš genitalijų [19].
Tamoksifeno įtakoti endometriumo pakitimai. Tamoksifenas – tai medikamentas skirtas sumažinti krūties vėžio atsinaujinimo, pasikartojimo riziką, pacientėms, kurioms yra buvęs krūties piktybinis procesas. Šis vaistas skatina gimdos gleivinės vešėjimą, hiperplaziją, polipų atiradimą, taip pat yra ir endometriumo vėžio vystymosi rizikos veiksnys. Todėl yra labai svarbu išsiaiškinti pacientės vartojamus medikamentus bei persirgtas sunkias ligas, ypač piktybinius susirgimus [25].
Histeroskopijos gydomosios procedūros
Endometriumo abliacija – tai minimaliai invazinė procedūra, kurios pagrindinė indikacija – patologinis kraujavimas iš genitalijų, įskaitant ir PK. Taip pat ji taikoma gydyti endometriumo hiperplaziją be citologinių atipijos požymių. Tai pagrindinė alternatyva, kuomet yra nepageidaujama ar kontraindikuotina histerektomija. Pagrindinės atlikimo technikos yra šios: krioabliacija, radiodažnuminė abliacija, rezektoskopinė technika, kuri paremta gimdos gleivinės rezekcija ir koaguliacija, lazerinė koaguliacija bei terminė abliacija [19].
Miomektomija – tai miomos pašalinimas. Nors daugelį metų miomų atveju buvo atliekama histerektomija ir laparatominis miomų šalinimas, dabar auksiniu standartu laikoma histeroskopinė miomektomija, kuri atliekama tuo atveju, jeigu miomos dydis nesiekia 1,5 – 2 cm ir diferenciacijos laipsnis yra G0 – G1. Ši procedūra yra minimaliai invazyvi, todėl sukelia mažesnį komplikacijų skaičių ir paspartina moters būklės atsistatymą po operacijos [19, 23].
Polipektomija. Endometriumo polipai - tai vienas dažniausių radinių pomenopauziniame amžiuje. Šie dariniai būna sudaryti iš atrofinio epitelio ir apsupti fibrozinės stromos. Polipai gali nesukelti jokių pokyčių, tačiau atsiradus simptomams – dažniausias jų yra PK [26]. Šie dariniai retai, tačiau turi tendenciją supiktybėti. Tai pasitaiko 0,59 – 3,2 % atvejų. Pagrindiniai polipų malignizacijos rizikos veiksniai yra menopauzė ir kraujavimas iš genitalijų pomenopauziniu laikotarpiu [27]. Dėl šių priežasčių, galinčių sąlygoti piktybinio proceso vystymąsi polipus rekomenduojama šalinti. Palankiausia tai atlikti HST metodu, rezektoskopu pašalinant polipą [26].
Biopsija histeroskopijos metu
Gimdos gleivinės biopsija laikoma auksiniu standartu galutinai apsprendžiant PK priežastis. Biopsija gali būti imama specialia pipete arba histeroskopijos metu, su arba be gimdos gleivinės abrazijos. Pagrindinis histeroskopijos metu atliekamos biopsijos privalumas – galimybė aiškiai matyti gimdos gleivinę ir jos stuktūras bei tiksliai paimti reikiamą mėginį histologiniam ištyrimui [25]. Svarbiausias endometriumo biopsijos tikslas – patvirtinti arba paneigti endometriumo vėžį, taip pat nustatyti kitas nepiktybines patologijas. Kadangi pagrindinis ir pirmasis endometriumo vėžio klinikinis simptomas yra PK, aktualiausias tyrimo metodas yra HST ir gleivinės biopsija. Tačiau dažniausiai biopsija atliekama remiantis UG tyrimo rezultatais. Pagal endometriumo storį, išmatuotą mm tikslumu, nusprendžiama ar būtina atlikti endometriumo biopsiją. Tyrimas gali būti atliekamas, kuomet endometriumo storis yra 5 mm ir daugiau, kadangi didėja endometriumo karcinomos nustatymo rizika. Esant mažesniam nei 5 mm gimdos gleivinės storiui, ar atlikti biopsiją sprendžiama individualiai [28]. 70 % atvejų karcinoma diagnozuojama pirmosiomis jos stadijomis (I, II), todėl 5 - ių metų išgyvenamumas siekia apie 81 %. To pasekoje, gimdos gleivinės karcinoma pagal mirtingumą yra tik 11-oje vietoje iš visų piktybinių susirgimų [29, 30].
TYRIMO METODIKA
Atlikta retrospektyvi LSMU KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje stacionarizuotų pacienčių ligos istorijų (forma 003/a) analizė.
Tyrimo planavimas
Planuojant šį tyrimą buvo atsižvelgta į Workgroup of Ultrasonography of SSOG 2004 metų klinikines PK diagnostikos ir gydymo gaires.
Tyrimo objektas
LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje 2011 – 2014 metais dėl kraujavimo iš genitalijų po menopauzės stacionarizuotų pacienčių ligos istorijos ir jose esantys duomenys: pacienčių amžius, menopauzės trukmė, nėštumų bei gimdymų skaičius, stacionarizavimo tvarka, UG tyrimo radiniai (išmatuotos gimdos gleivinės storis, UG tyrimu matoma gimdos gleivinės patologija), HST radiniai, atliktos gydomosios manipuliacijos, biopsijos histologinės išvados, HST komplikacijos, stacionarizavimo trukmė, pacienčių gyvenimo anamnezės faktai, galintys turėti įtakos kraujavimui iš genitalijų (arterinė hipertenzija, širdies ritmo sutrikimai, Tamoksifeno vartojimas).
Tiriamųjų atranka
Iš viso buvo išanalizuota 187 moterų medicininė dokumentacija (ligos istorijos). Į tyrimą įtrauktos 184 moterys.
Tiriamosioms taikyti šie įtraukimo kriterijai:
Moterys, kurioms po menopauzės praėjo 1 metai ir daugiau;
Moterys, kurios skundėsi kraujavimu iš lytinių organų pomenopauziniu laikotarpiu; Tiriamosioms buvo atlikta minimaliai invazinė procedūra – HST;
Tiriamosioms HST metu buvo paimtas biopsijos mėginys iš gimdos gleivinės; Gauta biopsinės medžiagos histologinė išvada;
HST metu nebuvo paimtas biopsijos mėginys iš gimdos gleivinės; Negauta biopsinės medžiagos histologinė išvada;
Tyrimo metodai
Remiantis minėtais įtraukimo kriterijais buvo nagrinėjami 184 moterų ligos istorijų duomenys.
Buvo analizuojami šie kiekybiniai parametrai : amžius, pomenopauzės trukmė, nėštumų bei gimdymų skaičius, gimdos gleivinės storis, HST trukmė, stacionarizavimo trukmė.
Vertinti kokybiniai parametrai: stacionarizavimo tvarka, UG tyrimo atlikimas, jo radiniai, HST radiniai, atliktos gydomosios manipuliacijos, histologinio tyrimo išvados, HST komplikacijos, pacienčių gyvenimo anamnezės faktai, galintys turėti įtakos kraujavimui iš genitalijų (Tamoksifeno vartojimas, arterinė hipertenzija, širdies ritmo sutrikimai).
Visoms moterims buvo atlikta minimaliai invazinė procedūra – HST bei biopsinės medžiagos paėmimas iš gimdos gleivinės. Analizuoti HST metu aptikti radiniai, histologinio tyrimo rezultatų išvados, siekiant nustatyti HST galimybes diagnozuojant ir gydant gimdos patologiją PK atveju.
Tyrime taip pat buvo analizuojama UG tyrimo bei HST jautrumas ir specifiškumas, rodantys diagnostikos metodo tikslumą, diagnozuojant dažniausią gimdos patologiją esant kraujavimui iš genitalijų po menopauzės.
Duomenų analizės metodai
Duomenų analizė atlikta, naudojant statistinių duomenų analizės paketą SPSS 22.0. Statistinis reikšmingumas vertintas chi kvadrato (χ²) kriterijumi. Išvados darytos remiantis pasikliautinumo lygmeniu 0,95, t. y., kai p < 0,05. Nustatant radiologinių tyrimų diagnostines vertes skaičiuotas diagnostikos metodo jautrumas bei specifiškumas, teigiamos ir neigiamos prognostinės vertės.
Diagnostikos metodo jautrumas (,,sensitivity“) – tai rodiklis apibūdinantis diagnostikos metodo tikslumą ir rodantis tikimybę, jog sergančio žmogaus tyrimo duomenys patvirtina ligą. Apskaičiuotas pagal formulę: jautrumas (proc.) = a/(a+c) x 100, kai a – teisingai teigiami atvejai, o c – klaidingai neigiami atvejai.
Diagnostikos metodo specifiškumas (,,specifity“) – tai rodiklis, apibūdinantis diagnostikos metodo tikslumą ir rodantis tikimybę, kad sveiko žmogaus tyrimo duomenys patvirtina, jog jis yra
sveikas. Apskaičiuojamas pagal formulę: specifiškumas (proc.) = d/(b+d) x 100, kai b – klaidingai teigiami atvejai, o d – teisingai neigiami atvejai.
REZULTATAI
2011 – 2014 metais LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje dėl kraujavimo iš genitalijų stacionarizuotos 685 pacientės, iš kurių 184 pacientės (26,86 %) stacionarizuotos dėl kraujavimo iš makšties pomenopauziniu laikotarpiu (Lent. Nr. 2)
Lent. Nr. 2. LSMUL KK 2011 – 2014 m. dėl kraujavimo iš genitalijų stacionarizuotos pacientės.
Metai Kraujavimas iš
makšties Kraujavimas iš makšties postmenopauzėje Kraujavimas iš makšties postmenopauzėje (proc.) 2011 217 51 23,5 % 2012 181 51 28,2 % 2013 130 33 25,4 % 2014 157 49 31,2 %
Pacienčių, kurioms yra pomenopauzė, amžius svyravo nuo 37 iki 89 metų, amžiaus vidurkis – 60,98 ± 9,595, mediana – 58 metai. Menopauzės trukmė svyravo nuo 1 iki 50 metų, menopauzės trukmės vidurkis – 10,47 ± 9,379, mediana – 7 metai.
Visos pacientės (184) skundėsi kraujavimu iš genitalijų. Iš jų, planine tvarka stacionarizuotos 144 pacientės (78,3 %), skubos tvarka stacionarizuota 40 pacienčių (21,7 %).
Siekiant išsiaiškinti kraujavimo iš genitalijų priežastį, gimdos gleivinės UG tyrimas buvo atliktas 163 pacientėms (88,6 %). Pacientėms, kurioms buvo atliktas UG tyrimas, pamatuotas gimdos gleivinės storis milimetrais, kuris svyravo nuo 1,5 iki 98 mm, endometriumo storio vidurkis – 10,048 ± 9,5976, mediana – 7,8 mm. Didesnis nei 4 mm endometriumo storis buvo 152 pacientėms (93,3 %). Taip pat atlikus UG tyrimą buvo siekiama nustatyti gimdos gleivinės patologiją. Vienai pacientei UG tyrimu gimdos gleivinės įvertinti nepavyko (0,6 %). 162 pacientėms (99,4 %) gimdos gleivinė įvertinta UG tyrimu. Patologinių gimdos gleivinės pokyčių nebuvo pastebėta 9 pacientėms (5,5 %). Visais kitais atvejais aptiktos ir įtartos gimdos gleivinės patologijos (Lent. Nr. 3).
Lent. Nr. 3. Gimdos gleivinės patologijos, nustatytos UG tyrimu.
Patologija Atvejų kiekis Atvejų procentinė išraiška
Atrofija 5 3,1 %
Kiti atvejai Atvejų kiekis Atvejų procentinė išraiška
Patologijos nėra 9 5,5 %
Endometriumas neįvertintas 1 0,6 %
Visoms 184 moterims atlikta minimaliai invazinė chirurginė procedūra – HST, kurios tikslas buvo išsiaiškinti kraujavimo priežastį diagnozuojant gimdos gleivinės patologiją ir/arba pašalinti kraujavimą sukėlusį patologinį radinį. Histeroskopu patekti į gimdos ertmę nepavyko 5 pacientėms (2,7 %). Visais kitais atvejais aptiktos gimdos gleivinės patologijos (Lent. Nr. 4).
Lent. Nr.4. Gimdos gleivinės patologijos, nustatytos histeroskopijos būdu.
Patologija Atvejų kiekis Atvejų procentinė išraiška
Atrofija 93 50,5 %
Hiperplazija 61 33,2 %
Dariniai 50 27,2 %
Kraujas, gleivės 3 1,6 %
Kiti atvejai Atvejų kiekis Atvejų procentinė išraiška
Į gimdos ertmę nepatekta 5 2,7 %
Gydymo tikslu (pašalinti kraujavimo priežastį) histeroskopija atlikta 21 pacientei (11,4 %). Visais atvejais taikytas gydymas buvo darinių šalinimas rezektoskopu, iš kurių 16 pacienčių (76,2 %) buvo pašalinti polipai, ir 5 pacientėms (23,8 %) pašalintos miomos.
Gimdos gleivinės biopsija, kurios tikslas nustatyti kraujavimo priežastį ir klinikinę diagnozę buvo atlikta visoms (184) pacientėms. Biopsinė medžiaga buvo neinformatyvi 48 pacienčių (26,1 %), organinė patologija buvo aptikta 100 pacienčių (54,4 %), cikliniai endometriumo pokyčiai nustatyti 35 pacientėms (19 %), Tamoksifeno įtakoti pakitimai aptikti 1 pacientei (0,5 %) (Lent. Nr. 5).
Lent. Nr. 5. Gimdos gleivinės patologijos, nustatytos histologiniu tyrimu.
Patologija Atvejų skaičius Atvejų procentinė išraiška
Organinė patologija 100 54,4 %
Atrofija 59 32,1 %
Polipas 6 3,3 %
Mioma 11 6 %
Hiperplazija 8 4,3 %
Uždegiminės ligos 6 3,3 %
Cikliniai endometriumo pokyčiai 35 19 %
Ciklinis endometriumas 14 7,6 %
Neaktyvus endometriumas 20 10,9 %
Endometriumas su griuvimu 1 0,5 %
Tamoksifeno įtakoti pokyčiai 1 0,5 %
Kiti atvejai Atvejų skaičius Atvejų procentinė išraiška
Medžiaga neinformatyvi 48 26,1 %
Visi diagnostiniai tyrimai buvo palyginti tarpusavyje diagnozuojant dažniausias gimdos gleivinės patologijas.
Diagnozuojant gimdos gleivinės hiperplaziją UG tyrimo jautrumas lyginant su HST – 83,02 %, o specifiškumas – 33,64 %. HST metodu hiperplazija reikšmingai patikimiau diagnozuojama nei UG tyrimu, p < 0,05. Diagnozuojant atrofiją UG tyrimo jautrumas – 5,95 %, o specifiškumas – 100 %. Atrofija taip pat reikšmingai patikimiau diagnozuojama HST metodu, p < 0,05. Lyginant UG tyrimą su HST aptinkant gimdos gleivinės darinius (polipas, mioma), UG tyrimo jautrumas – 44,68 %, o specifiškumas – 63,79 %. Diagnozuojant darinius statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tyrimo metodų nenustatyta, p > 0,05.
Lyginant HST su biopsinės medžiagos histologiniu tyrimu diagnozuojant atrofiją, HST jautrumas – 62,71 %, o specifiškumas – 55,2 %. Histologiniu tyrimu atrofija diagnozuojama reikšmingai patikimiau nei atlikus HST, p < 0,05. Diagnozuojant hiperplaziją, HST jautrumas – 87,5 %, o specifiškumas – 69,32 %. Hiperplazija taip pat reikšmingai patikimiau diagnozuojama histologiniu tyrimu, p < 0,05. Nustatant gimdos gleivinės darinius, HST metodo jautrumas – 52,94 %, o specifiškumas – 75,45 %. Darinius, kaip ir kitas patologijas patikimiau diagnozuoja histologinis tyrimas, p < 0,05.
Lovadienių LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje vidutinė trukmė buvo 1,87 ± 1,053, mediana – 2 lovadieniai. Stacionarizavimo trukmė svyravo nuo 1 iki 8 parų.
Histeroskopijos sukeltų komplikacijų pasitaikė 3 pacientėms (1,6 %). Visos jų (100 %) buvo gimdos perforacija.
Dažniausi gyvenimo anamnezės faktoriai, galintys turėti įtakos kraujavimui iš genitalijų postmenopauziniu laikotarpiu: Tamoksifeną vartojo 19 pacienčių (10,3 %), arterine hipertenzija sirgo 94 pacientės (51,1 %), širdies ritmo sutrikimų turėjo 16 pacienčių (8,7 %).
REZULTATŲ APTARIMAS
Atlikus tyrimą, nustatyta jog dėl PK į gydymo įstaigą kreipiasi moterys nuo 37 iki 89 metų amžiaus, vidutinis amžius – 60,98 ± 9,595 metai. Tuo tarpu užsienio šalyse atliktų tyrimų duomenimis pacienčių amžius svyruoja nuo 41 – 79 metų, vidurkis – 55,2 ± 7,6 metai [6], kito šaltinio tyrimo duomenimis amžius svyravo nuo 44 – 80 metų, vidurkis – 61,2 ± 5,2 metai [31].
Šiame tyrime pomenopauzės trukmė svyravo nuo 1 – 50 metų, trukmės vidurkis buvo – 10,47 ± 9,379 metai, kitų tyrimų duomenimis, trukmė svyravo nuo 1 – 31 metų, vidurkis – 11,6 ± 8,4 metai [31], dar kito tyrimo duomenimis pomenopauzės trukmės vidurkis – 12,7 ± 2,5 metų [32].
Palyginus amžiaus ir menopauzės trukmės vidurkius su kitų šalių tyrimais, gauti rezultatai – labai panašūs.
Šiuo tyrimu taip pat nustatytas gimdos gleivinės storis milimetrais UG tyrimo metodu. Jis svyravo nuo 1,5 iki 98 mm, vidurkis – 10,048 ± 9,5976 mm. Kitos šalies tyrimo duomenimis, endometriumo storis buvo nuo 5 iki 29 mm, o vidurkis – 10,51 ± 4,92 mm [31]. Taigi, endometriumo storio pokyčiai taip pat buvo panašūs. Tyrime nustatytas didesnis nei 4 mm endometriumo storis buvo 193 pacientėms (93,3 %), tuo tarpu JAV didesnis nei 4 mm endometriumo storis nustatytas 270 moterų, ir tai sudarė 44,8 % visų kraujuojančių postmenopauzėje atvejų [34].
Kadangi UG tyrimas nėra tikslus nustatant PK priežastis, tikslinga aptarti HST bei histologinio tyrimo rezultatus [33] (Lent. Nr. 6).
Lent. Nr. 6. Gimdos gleivinės patologijos, nustatytos histeroskopijos būdu.
Patologija Šio tyrimo duomenis n (proc.) Ispanijos duomenys n (proc.)
Atrofija 93 (50,5 %) 129 (38,5 %)
Hiperplazija 61 (33,2 %) 21 (6,3 %)
Dariniai 50 (27,2 %) 168(50,2 %)
Kraujas, gleivės 3 (1,6 %) -
Adenokarcinoma - 17 (5,1 %)
Kiti atvejai Šio tyrimo duomenis n (proc.) Ispanijos duomenys n (proc.)
Į gimdos ertmę nepatekta 5 (2,7 %) -
Palyginus Lietuvos ir Ispanijos HST išvadų duomenis, galima teigti, jog panašiai dažnai aptinkamos patologijos yra atrofija ir dariniai (polipas, mioma) [33] (Lent. Nr. 7).
Pats reikšmingiausias ir svarbiausias pomenopauzinio kraujavimo priežasčių patikslinimo metodas yra biopsinės medžiagos histologinis ištyrimas [33] (Lent. Nr. 8).
Lent. Nr. 7. Gimdos gleivinės patologijos, nustatytos histologiniu tyrimu.
Patologija Šio tyrimo duomenys n (proc.) Ispanijos duomenys n (proc.)
Organinė patologija 100 (54,4 %) 335 (100 %) Atrofija 59 (32,1 %) 141 (42,1 %) Polipas 6 (3,3 %) 145 (43,2 %) Mioma 11 (6 %) 17 (5,1 %) Adenokarcinoma 10 (5,4 %) 16 (4,8 %) Hiperplazija 8 (4,3 %) 16 (4,8 %) Uždegiminės ligos 6 (3,3 %) - Cikliniai endometriumo pokyčiai 35 (19 %) - Ciklinis endometriumas 14 (7,6 %) - Neaktyvus endometriumas 20 (10,9 %) - Endometriumas su griuvimu 1 (0,5 %) -
Tamoksifeno įtakoti pokyčiai 1 (0,5 %) -
Kiti atvejai Šio tyrimo duomenys n (proc.) Ispanijos duomenys n (proc.)
Medžiaga neinformatyvi 48 (26,1 %) -
Lyginant Lietuvos ir Ispanijos biopsinės medžiagos histologinio tyrimo išvadas, galima teigti, jog panašiai dažnai abejose šalyse diagnozuojamos šios patologijos: atrofija, hiperplazija, mioma, adenokarcinoma. Lietuvoje, skirtingai nei Ispanijoje histologinėse abrazinės medžiagos išvadose pateikiama ne tik organinė patologija, tačiau ir cikliniai endometriumo pokyčiai. Taip pat nemažai atvejų, t. y. 26,1 % pasitaiko, jog tiriamoji medžiaga būna neinformatyvi.
Diagnostinių metodų tarpusavio palyginimas [8] – vienas svarbiausių uždavinių, apsprendžiančių, kuris tyrimas yra tinkamiausias tam tikros patologijos diagnostikai. Šiame tyrime UG tyrimo jautrumas, diagnozuojant atrofiją – 5,95 %, o specifiškumas – 100 %, o Turkijos tyrimo duomenimis, jautrumas siekia 18,5 %, o specifiškumas – 99,6 %. Diagnozuojant darinius, UG jautrumas – 44,68 %, o specifiškumas – 63,79 %, atitinkamai Turkijoje – 54,9 % ir 84,9 %. Hiperplazijos diagnostikoje UG jautrumas – 83,02 %, specifiškumas – 33,64 %, Turkijos duomenimis, 96 % ir 13,8 %. Taigi, galima teigti, jog UG tyrimas nėra pakankama diagnostikos priemonė diagnozuoti endometriumo patologijas, vis tik patikimiausiai UG tyrimu galima nustatyti hiperplaziją. Vertinant HST metodo tikslumą diagnozuojant atrofiją, jautrumas – 62,71 %, specifiškumas – 55,2 %,
%, specifiškumas – 69,32 %, atitinkamai Turkijos duomenimis – 92,9 % ir 41,4 % [8]. Taigi, HST - patikimesnis ir didesnę diagnostinę vertę turintis tyrimas, nei UG tyrimas.
Vertinant HST sukeltas komplikacijas, šiame tyrime jos pasitaikė 3 pacientėms, t. y. 1,6 % visų tiriamųjų. 100 % atvejų komplikacija buvo – gimdos perforacija. Ispanijoje, atlikus panašų tyrimą, HST komplikacijų patyrė 37 moterys iš 394 tiriamųjų, t.y. 10 % pacienčių. Pasitaikiusios komplikacijos buvo: 2 % - gimdos perforacija, 2 % - gimdos kaklelio plėštinė žaizda, 2 % - skysčių perteklius, 1 % - infekcija, 3 % - anestezijos sukeltas galvos skausmas. [26]
Vertinant gyvenimo anamnezės faktus, galinčius turėti įtakos kraujavimui iš genitalijų postmenopauziniu laikotarpiu, atlikus šį tyrimą, Tamoksifeną vartojo 19 pacienčių (10,3 %), o Ispanijoje – 123 pacientės (31 %) [26].
IŠVADOS
1. Iš visų, 2011 – 2014 metais LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje stacionarizuotų kraujuojančių iš genitalijų pacienčių, trečdalį sudarė postmenopauzinio kraujavimo atvejai.
2. Dažniausios postmenopauzinio kraujavimo priežastys, nustatytos remiantis histologinio tyrimo išvadomis, buvo: atrofija ir cikliniai endometriumo pokyčiai, trečdalis biopsinės medžiagos buvo neinformatyvi.
3. Histeroskopija, kaip diagnostikos metodas, reikšmingai patikimiau leidžia diagnozuoti gimdos gleivinės patologiją pomenopauzinio kraujavimo atveju nei ultragarsinis tyrimas.
4. Nors gydomoji histeroskopija (rezektoskopija) atlikta tik dešimtadaliui pacienčių, tai leido užbaigti šių pacienčių gydymą.
5. Histeroskopija – saugus diagnostikos bei gydymo metodas, komplikacijas patyrė labai nedidelė dalis pacienčių.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. http://www.uptodate.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/contents/clinical-manifestations-and-
diagnosis-of-menopause?source=preview&search=menopause&language=en-US&anchor=H1&selectedTitle=1~150#H1.
2. M.C.Breijer, A.Timmermans, H.C.vanDoorn, B.W.J.Mol, and B.C.Opmeer. Diagnostic Strategies for Postmenopausal Bleeding. Hindawi Publishing Corporation Obstetrics and Gynecology International Volume 2010, Article ID 850812, 5 pages.
3.
http://www.uptodate.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/contents/postmenopausal-uterine-bleeding?source=machineLearning&search=postmenopausal+bleeding&selectedTitle=1~36§ionR ank=2&anchor=H3#H3.
4. Fani Gkrozou, George Dimakopoulos, Thomas Vrekoussis, Lazaros Lavasidis, Anastasios Koutlas, Lordanis Navrozoglou, Theodore Stefos, Minas Paschopoulos. Hysteroscopy in women with abnormal uterine bleeding:
a meta-analysis on four major endometrial pathologies. Arch Gynecol Obstet. 2015 Jun;291(6):1347-54.
5. Berna Seckin, MD, Mahmut Nedim Cicek, MD, Asiye Ugras Dikmen, MD, Esra Isci Bostancı, MD, Kamil Hakan Muftuoglu, MD. Diagnostic Value of Sonography for Detecting Endometrial Pathologies in Postmenopausal Women with and Without Bleeding. J Clin Ultrasound. 2016 Feb 9. 6. Engin Korkmazer , Nese Solak , Emin Ustunyurt. Hysteroscopic assessment of postmenopausal endometrial thickening. Prz Menopauzalny. 2014 Dec; 13(6): 330-333. Published online 2014 Dec 30. 7.
http://www.uptodate.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/contents/overview-of- hysteroscopy?source=preview&search=hysteroscopy&language=en-US&anchor=H1&selectedTitle=1~73#H.
8. Ali Babacan, Ismet Gun, Cem Kizilaslan, Okan Ozden, Murat Muhcu, Ercument Mungen, Vedat Atay. Comparison of transvaginal ultrasonography and hysteroscopy in the diagnosis of uterine pathologies. 2014. Int J Clin Exp Med. 2014; 7(3): 764–769. Published online 2014 Mar 15.
9. Malcolm G Munro, MD, FRCS(c), FACOG; The Southern California Permanente Medical Group’s Abnormal Uterine Bleeding Working Group. Investigation of Women with Postmenopausal Uterine Bleeding: Clinical Practice Recommendations. Perm J. 2014 Winter;18(1):55-70.
10. Annekathryn Goodman, MD, Robert L Barbieri, MD, Sandy J Falk, MD, FACOG. Postmenopausal uterine bleeding. Literature review current through: Apr 2016. | This topic last updated: May 03, 2016.
11. R. Žiobakas, G. Mečėjus, J. Zakarevičienė, D. Laužikienė, J. Ališauskas, G. Drąsutienė. Gimdos gleivinės patologijos diagnostikos ir gydymo gairės pomenopauzės laikotarpio moterims. Medicinos teorija ir praktika 2008 – T. 14 (Nr. 1 Priedas).
12. Rehana Khan, Rana K Sherwani, Safia Rana, Seema Hakim, Zeeba S Jairajpuri. Clinco-Pathological Patterns in Women with Dysfunctional Uterine Bleeding. ran J Pathol. 2016 Winter; 11(1): 20–26.
13. Alev Ozer, Serdar Ozer, Mine Kanat – Pektas. Correlation between transvaginal ultrasound measured endometrial thickness and histopathological findings in Turkish women with abnormal uterine bleeding. J Obstet Gynaecol Res. 2016 May;42(5):573-8.
14. Vesna Kopitovic, Dragan Budakov, Aleksandra Trninic Pjevic, Sonja Pop-Trajkovic, Srdjan Djurdjevic, Djordje Ilic, Artur Bjelica, Aleksandra Kapamadžija, Stevan Milatovic. Results and Experiences After 2000 Performed Hysteroscopies. Srp Arh Celok Lek. 2012 Nov-Dec;140(11-12):728-31.
15. Linda D Bradley, Allen Medical, Smith Nephew, Tommaso Falcone, MD, FRCSC, FACOG, Kristen Eckler, MD, FACOG. Overview of hysteroscopy. Literature review current through: Apr 2016. | This topic last updated: Feb 12, 2016.
16. Guin Gita, Sandhu Surpreet Kaur, Lele Arvind, Khare Shashi. Hysteroscopy in Evaluation of Abnormal Uterine Bleeding. J Obstet Gynaecol India. 2011 Oct; 61(5): 546–549. Published online 2011 Nov 8.
17. Mariam Abid, Atif Ali Hashmi, Babar Malik, Saroona Haroon, Naveen Faridi, Muhammad Muzzammil Edhi and Mehmood Khan. Clinical pattern and spectrum of endometrial pathologies in patients with abnormal uterine bleeding in Pakistan: need to adopt a more conservative approach to treatment. BMC Womens Health. 2014 Nov 5;14:132.
18. Okohue JE, Onuh SO, Akaba GO, Shaibu I, Wada I, Ikimalo JI. A 3 Years Review of Hysteroscopy in a Private Hospital in Nigeria. World Journal of Laparoscopic Surgery, May-August 2009;2(2):26-29.
19. Prof. Luca Mencaglia, MD, Luiz Cavalcanti de Albuquerque Neto, MD, Prof. R. Alfonso Arias Alvarez, MD. Manual Of Hysteroscopy: Diagnostic, Operative, And Office Hysteroscopy. 2013. Available at: https://www.websurg.com/winners/get/pdf/WeBSurg_Winners_42_1.pdf
20. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Best Practice in Outpatient Hysteroscopy. 2011. Green – top Guideline No. 59, March 2011. Available at: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg59hysteroscopy.pdf
21. Attilio Di Spiezio Sardo, Stefano Bettocchi, Marialuigia Spinelli, Maurizio Guida, Luigi Nappi, Stefano Angioni. Review of New Office-Based Hysteroscopic Procedures 2003-2009. J Minim
22. T. Van den Bosch, L. Ameye, D. Van Schoubroeck, T. Bourne, D. Timmerman. Intra-cavitary uterine pathology in women with abnormal uterine bleeding: a prospective study of 1220 women. Facts Views Vis Obgyn. 2015;7(1):17-24.
23. Di Spiezio Sardo A, Mazzon I, Bramante S, Bettocchi S, Bifulco G, Guida M, Nappi C. Hysteroscopic myomectomy: a comprehensive review of surgical techniques. Hum Reprod Update. 2008 Mar-Apr;14(2):101-19. Epub 2007 Dec 6.
24. Jung Mi Byun, Dae Hoon Jeong, Young Nam Kim, En Bee Cho, Ju Eun Cha, Moon Su Sung, Kyung Bok Lee, Ki Tae Kim. Endometrial cancer arising from atypical complex hyperplasia: The significance in an endometrial biopsy and a diagnostic challenge. Obstet Gynecol Sci. 2015 Nov; 58(6): 468–474. Published online 2015 Nov 16.
25. Dr. Adele Zito. Postmenopausal bleeding. O&G Magazine. Vol 16 No 3 Spring 2014; 54-55. 26. Jesus S Jimenez-Lopez, Ana Granado-San Miguel, Alvaro Tejerizo-Garcia, Jose L Munoz-Gonzalez and Gregorio Lopez-Munoz-Gonzalez. Effectiveness of transcervical hysteroscopic endometrial resection based on the prevention of the recurrence of endometrial polyps in post-menopausal women. BMC Womens Health. 2015; 15: 20. Published online 2015 Feb 22.
27. Angela Mendes Bergamo, Daniella de Batista Depes, Ana Maria Gomes Pereira, Taciana Cristina Duarte de Santana, Umberto Gazi Lippi, Reginaldo Guedes Coelho Lopes. Hysteroscopic endometrial polypectomy: outpatient versus conventional treatment. Einstein (Sao Paulo). 2012 Jul-Sep;10(3):323-8.
28. Christiane Kuntz, MD, CCFP, FCFP. Endometrial Biopsy. Can Fam Physician. 2007 Jan; 53(1): 43–44.
29. J. Stubert, B. Gerber. Current Issues in the Diagnosis and Treatment of Endometrial Carcinoma. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2016 Feb; 76(2): 170–175.
30. Jakkapan Khunnarong, Siriwan Tangjitgamol, Sunamchok Srijaipracharoen. Other Gynecologic Pathology in Endometrial Cancer Patients. Asian Pac J Cancer Prev. 2016;17(2):713-7.
31. Amr K. Elfayomy, Fawzia A. Habib, Mohamed A. Alkabalawy. Role of hysteroscopy in the detection of endometrial pathologies in women presenting with postmenopausal bleeding and thickened endometrium. Arch Gynecol Obstet. 2012 Mar;285(3):839-43. doi: 10.1007/s00404-011-2068-6. Epub 2011 Aug 26.
32. Department of Gynecology and Obstetrics, Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto (FMRP), Universidade de Sao Paulo (USP), São Paulo, Brazil. Hysteroscopy as a standard procedure for assessing endometrial lesions among postmenopausal women. Sao Paulo Med J. 2007 Nov 1;125(6):338-42.
33. Jose Metello, Andreia Relva, Elsa Milheras, Joao Colaco, Helio Retto. Eficacia Diagnostica Da Histeroscopia Nas Metrorragias Pos-Menopausa. v. 13, n. 30, jan./mar. 2016 ISSN 2318-2083 (eletrônico).
34. Anne Timmermans, MD, Lena C. van Doorn, MD, PhD, Brent C. Opmeer, PhD, Maurice V. A. M. Kroeks, MD, PhD, M. Jitze Duk, MD, PhD, Annette M. Bouwmeester, MD, Roy F. M. P. Kruitwagen, MD, PhD, F. Paul H. L. J. Dijkhuizen, MD, PhD, and Ben W. J. Mol, MD, PhD, for the Dutch Study in Postmenopausal Bleeding (Dupomeb). Follow-up of Women After a First Episode of Postmenopausal Bleeding and Endometrial Thickness Greater Than 4 Millimeters. Obstet Gynecol. 2008 Jan;111(1):137-43.
