LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Lina Bykovienė
DUBENS DUGNO RAUMENŲ
TRENIRAVIMO IR UŽPAKALINIO
BLAUZDINIO NERVO
ELEKTROSTIMULIACIJOS DERINIO
POVEIKIS MOTERIMS, SERGANČIOMS
DIRGLIĄJA ŠLAPIMO PŪSLE
Daktaro disertacijaBiomedicinos mokslai, slauga (10B)
Kaunas, 2018
Disertacija rengta 2012–2018 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Reabilitacijos klinikoje
Mokslinis vadovas:
2012-08-01–2014-05-31 prof. habil. dr. Aleksandras Kriščiūnas (Lietu-vos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, slauga – 10B) 2014-06-01–2017-07-31 prof. dr. Raimondas Kubilius (Lietuvos svei-katos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, slauga – 10B)
Konsultantė
Prof. dr. Eglė Bartusevičienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Slaugos mokslo krypties taryboje:
Pirmininkė
Dr. Narseta Mickuvienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biome-dicinos mokslai, slauga – 10B)
Nariai:
Doc. dr. Eglė Lendraitienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, slauga – 10B)
Doc. dr. Dalia Regina Railaitė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Prof. dr. Vidmantas Alekna (Vilniaus universitetas, biomedicinos moks-lai, slauga – 10B)
Prof. Eugenijus Kaniušas (Vienos technologijos universitetas, technolo-gijosmokslai, elektros ir elektronikos inžinerija – 01T);
Disertacija ginama viešame Slaugos mokslo krypties tarybos posėdyje 2018 m. birželio 28 d. 13 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligo-ninės Kauno klinikų Kardiologijos klinikos prof. J. Blužo 2-oje auditorijoje. Disertacijos gynimo vietos adresas: Eivenių g. 2, LT-50161 Kaunas, Lie-tuva.
LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY
Lina Bykovienė
EFFICACY OF THE COMBINATION
OF PELVIC FLOOR MUSCLE TRAINING
AND POSTERIOR TIBIAL NERVE
ELECTROSTIMULATION FOR WOMEN
WITH OVERACTIVE BLADDER
Doctoral DissertationBiomedical Sciences, Nursing (10B)
Kaunas, 2018
Dissertation has been prepared at the Department of Rehabilitation of Me-dical Academy of Lithuanian University of Health Sciences during the period of 2012–2018.
Scientific Supervisor:
2012.08.01–2014.05.31 Prof. Habil. Dr. Aleksandras Kriščiūnas (Lit-huanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Nursing – 10B)
2014.06.01–2017.07.31 Prof. Dr. Raimondas Kubilius (Lithuanian Uni-versity of Health Sciences, Biomedical Sciences, Nursing – 10B)
Consultant:
Prof. Dr. Eglė Bartusevičienė (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Dissertation is defended at the Nursing Research Council of the Lit-huanian University of Health Sciences:
Chairperson
Dr. Narseta Mickuvienė (Lithuanian University of Health Sciences, Bio-medical Sciences, Nursing – 10B)
Members:
Assoc. Prof. Dr. Eglė Lendraitienė (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Nursing – 10B)
Assoc. Prof. Dr. Dalia Regina Railaitė (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Prof. Dr. Vidmantas Alekna (Vilnius University, Biomedical Sciences, Nursing – 10B)
Prof. Dr. Eugenijus Kaniušas (Vienna University of Technology, Tech-nological Sciences, Electrical and Electronic Engineering – 01T);
Dissertation will be defended at the open session of the Lithuanian University of Health Sciences, on the 28th of June 2018, at 1:00 p.m. in the Prof. J. Blužas second auditorium, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno Klinikos, Department of Cardiology.
Address:Eivenių 2, LT-50161 Kaunas, Lithuania.
TURINYS
SANTRUMPOS ... 7
STATISTINIAI ŽYMENYS ... 10
ĮVADAS ... 11
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 16
1.1. Dirgliosios šlapimo pūslės samprata ... 16
1.2. Dirgliosios šlapimo pūslės epidemiologija ... 16
1.3. Dirgliosios šlapimo pūslės etiopatogenezė ... 18
1.4. Su dirgliąja šlapimo pūsle susiję rizikos veiksniai ... 19
1.5. Dirgliosios šlapimo pūslės diagnostika ... 20
1.6. Dirgliosios šlapimo pūslės gydymas ... 21
1.7. Elektrostimuliacijos taikymas dirgliąją šlapimo pūsle sergančioms moterims ... 22
1.7.1. Paviršinės elektrostimuliacijos metodikų ir efektyvumo įvertinimas moterims, sergančioms dirgliąja šlapimo pūsle: sisteminė literatūros apžvalga ... 23
1.7.1.1. Apžvalgos tikslas, tiriamieji ir tyrimo metodika .... 23
1.7.1.2. Rezultatai ir jų aptarimas ... 25
1.7.2. Neinvazinės elektrostimuliacijos tematikos tyrimų, kurie publikuoti nuo 2013 m., apžvalga ... 33
1.8. Užpakalinio blauzdinio nervo elektrostimuliacijos veikimo mechanizmas ... 35
1.9. Dirgliąja šlapimo pūsle sergančių moterų dubens dugno raumenų treniravimas ... 36
2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI ... 38
2.1. Tyrimo rūšis, etikos aspektai ... 38
2.2. Įtraukimo į tyrimai kriterijai ... 38
2.3. Neįtraukimo į tyrimą kriterijai ... 38
2.4. Tiriamųjų būklės vertinimo metodai ... 39
2.5. Tiriamųjų grupės ir taikyti gydymo metodai ... 40
2.6. Tyrimo rezultatų vertinimo kriterijai ... 45
2.7. Klausimynų patikimumo analizė ... 48
2.7.1. Metodai ... 48
2.7.2. Rezultatai ... 49
2.8. Tyrimo imties apskaičiavimas ... 51
2.9. Statistinė analizė ... 52
3. REZULTATAI ... 53
3.1. Tiriamųjų charakteristika ... 53
3.2. Klausimynų rezultatai ... 56
3.3. Šlapinimosi dienyno rezultatai ... 57
3.4. Intravaginalinio tyrimo rezultatai ... 60
3.5. Perineometrijos rezultatai ... 61
3.6. Paviršinės elektromiografijos rezultatai ... 62
3.7. Gydymo metodų šalutiniai poveikiai (komplikacijos) ... 65
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 66
4.1. Moterų, sergančių dirgliąja šlapimo pūsle, subjektyvios būklės įvertinimo aptarimas ... 66
4.2. Moterų, sergančių dirgliąja šlapimo pūsle, dubens dugno raumenų funkcinės būklės įvertinimo aptarimas ... 67
4.3. Nustatyto gydymo metodų derinių poveikio moterų, sergančių dirgliąja šlapimo pūsle, gyvenimo pilnatvei, ligos simptomams ir dubens dugno raumenų funkcijai aptarimas ... 70
4.4. Nustatyto gydymo metodų derinių ir gyvensenos keitimo rekomendacijų efektyvumo palyginimas tarpusavyje ... 73
4.5. Tyrimo privalumai ir trūkumai ... 74
4.6. Tyrimo rezultatų aptarimo apibendrinimas ... 75
IŠVADOS ... 76
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 77
BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 78
SPAUSDINTŲ DARBŲ DISERTACIJOS TEMA SĄRAŠAS ... 91
SUMMARY ... 118
PRIEDAI ... 139
CURRICULUM VITAE ... 151
SANTRUMPOS
DAR NUOK – vidutinis darbo nuokrypis (angl. average work deviation, WRK AVDV); tai dubens dugno raumenų elektrinio aktyvumo vidutinis nuokrypis nuo vidurkio raumenų valingo sutraukimo fazėje µV/s
DAR VID – darbo vidurkis (angl. work average, WRK AVG); tai dubens dugno raumenų elektrinio aktyvumo vidurkis raumenų sutraukimo fazėje µV
DDR – dubens dugno raumenys
DDRT – dubens dugno raumenų treniravimas DŠP – dirgliosios šlapimo pūslės sindromas ES – elektrostimuliacija
FKŠN – fizinio krūvio šlapimo nelaikymas FMR – fizinė medicina ir reabilitacija GKR – gyvensenos keitimo rekomendacijos
GRA – gradientas (angl. gradient, GRA); tai dubens dugno raumenų susitraukimo metu išmatuoto slėgio didėjimo greitis per pirmas sekundes cmH2O/s
ICIQ – Tarptautinės ekspertų grupės šlapimo nelaikymo
modulinis klausimynas (angl. International Consultation on Incontinence modular questionnaire)
ICIQ-UI-SF – Tarptautinės ekspertų grupės šlapimo nelaikymo klausimyno trumpoji forma (angl. International
Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form) ICIQ-OAB – Tarptautinės ekspertų grupės šlapimo nelaikymo
klausimynas, esant dirgliajai šlapimo pūslei
(angl. International Consultation on Incontinence Questionnaire-Overactive Bladder)
ICIQ-OABqol – Tarptautinės ekspertų grupės šlapimo nelaikymo
klausimynas gyvenimo pilnatvei vertinti, esant dirgliajai šlapimo pūslei (angl. International Consultation on
Incontinence Questionnaire-Overactive Bladder quality of life)
ICS – Tarptautinė šlapimo ir išmatų sulaikymo draugija (angl. International Continence Society)
IUBNE – invazinė užpakalinio blauzdinio nervo elektrostimuliacija KAIT – klinikinis atsitiktinių imčių tyrimas
KHQ – King’s sveikatos klausimynas (angl. King‘s Health Questionnaire)
KMI – kūno masės indeksas MŠN – mišrus šlapimo nelaikymas
PERFECT – angliškų žodžių akronimas, kuriame P (angl. power) reiškia jėgą, E (angl. endurance) – ištvermę, R (angl. repetition) – pakartojimą, F (angl. fast contraction) – greitą susitraukimą, ECT (angl. each contraction timed) – fiksuojamą kiekvieno susitraukimo laiką
PIK – maksimali vertė / pikas (angl. peak, PEA); tai dubens dugno raumenų susitraukimo metu išmatuoto slėgio maksimali vertė (pikas) cmH2O
POI NUOK – vidutinis poilsio nuokrypis (angl. average rest deviation, RST AVDV); tai dubens dugno raumenų aktyvumo vidutinis nuokrypis nuo vidurkio raumenų valingo atpalaidavimo fazėje µV/s
POI VID – poilsio vidurkis (angl. rest average, RST AVG); tai dubens dugno raumenų elektrinio aktyvumo vidurkis raumenų atpalaidavimo fazėje µV
PPK – „plotas po kreive“ (angl. area under curve, AUC); tai dubens dugno raumenų susitraukimo metu išmatuoto slėgio „plotas po kreive“ cmH2O *s
PUBNE – paviršinė užpakalinio blauzdinio nervo elektrostimuliacija SNNŠ – staigus neatidėliotinas noras šlapintis
SNŠN – staigus nevalingas šlapimo nelaikymas ŠN – šlapimo nelaikymas
ŠTI – šlapimo takų infekcija
TRU – trukmė (angl. duration, DUR); tai dubens dugno raumenų susitraukimo metu išmatuoto slėgimo trukmė sekundėmis UBN – užpakalinis blauzdinis nervas
VID – vidurkis (angl. average, AVE); tai dubens dugno raumenų susitraukimo metu išmatuoto slėgio vidurkis cmH2O
VID ATP – raumens atpalaidavimo greitis (angl. average release, AVG RLSE); tai laiko, per kurį pacientė pasiekė 37,5 proc. raumenų elektrinio aktyvumo vidurkio, registruoto trečiąją kiekvieno DDR valingo sutraukimo sekundę, vidurkis (laiko registravimo pradžia, kai prietaiso ekrane pasirodo
raginimas „atpalaiduoti raumenis“) sekundėmis
VID PIK – vidutinė piko vertė (angl. average work/rest peak, W/R PEAK); tai dubens dugno raumenų aktyvumo maksimalios vertės (piko), registruotos kiekvieno dubens dugno raumenų sutraukimo / atpalaidavimo metu, vidurkis µV
VID PRA – pradinis raumens susitraukimo laikas (angl. average onset, AVG ONST); tai laiko, per kurį pacientė pasiekė 75 proc. raumenų elektrinio aktyvumo vidurkio, registruoto trečiąją kiekvieno DDR valingo sutraukimo sekundę, vidurkis (laiko registravimo pradžia, kai prietaiso ekrane pasirodo raginimas „sutraukti raumenis“) sekundėmis
STATISTINIAI ŽYMENYS
κw – pasvertoji tiesinė kapa (angl. weighted linear kappa)
N – atrankinė imtis n – imties tūris p – p reikšmė PI – pasikliautinis intervalas r – koreliacijos koeficientas SN – standartinis nuokrypis V – vidurkis
χ2 – chi kvadrato kriterijus
ĮVADAS
Per pastaruosius 20 metų supratimas apie dirgliąją šlapimo pūslę labai pasikeitė. Prieš ketvirtį amžiaus hiperaktyvi šlapimo pūslė ir staigus nevalingas šlapimo nelaikymas buvo laikomos atskiromis, nesusijusiomis tarpusavyje bei nepakankamai suprastomis problemomis [26]. Tik XXI a. pradžioje atsirado samprata sindromo, šiandien vadinamo dirgliąja šlapimo pūsle (DPŠ), kurios apibrėžimas galutinai patvirtintas 2010 m. [53]: DŠP – tai staigus neatidėliotinas noras šlapintis, dažnai lydimas dažno šlapinimosi dieną ir naktį kartu su (ar be) staigiu nevalingu šlapimo nelaikymu, kai nėra šlapimo takų infekcijos ar kitos aiškios patologijos.
Pasaulyje DŠP serga milijonai žmonių, nepaisant lyties ir rasės [29, 60, 120]. Sergamumas šia liga įvairiose šalyse svyruoja tarp 8,1 ir 25,6 proc. [23, 32, 55, 81, 102, 107, 116, 119] ir moterys serga dažniau nei vyrai [55, 107,115, 116, 119]. Lietuvoje sunku įvertinti ligos paplitimą visuomenėje, nes nėra vykdoma visuotinė naujų atvejų registracija, ligų klasifikatoriuje nėra išskirto ligos kodo idiopatinei DŠP, be to, sergantys asmenys apie šią problemą kalba nenoriai ir neskuba kreiptis pagalbos. Vertinant atliktus pavienius tyrimus, Kauno mieste apklausos būdu nustatytas 15,2 proc. DŠP paplitimas 50–70 m. moterų grupėje [12]. Visos Kauno pirminės sveikatos priežiūros centruose apklaustos vyrensmės nei 40 metų moterys (n = 89) nurodė šlapimo nelaikymą: 55 proc. – fizinio krūvio šlapimo nelaikymą, 30 proc. – staigų nevalingą šlapimo nelaikymą ir 15 proc. – mišrų šlapimo nelaikymą [4].
Nors DŠP nėra gyvybei pavojinga liga, tačiau tai yra lėtinė būklė, kuri sukelia įvairias problemas: medicinines, socialines, psichologines bei eko-nomines. Nustatytas neabejotinas ryšys tarp DŠP ir kritimų bei kaulų lūžių, šlapimo takų infekcijų, nerimo, depresijos bei išmatų nelaikymo [30]. Dėl šlapimo nelaikymo didėja infekcijų ir tarpvietės odos pažeidimų rizika [136]. Šios prisidėjusios medicininės problemos didina gydymo išlaidas. Moterys patiria įvairaus laipsnio gyvenimo pilnatvės pablogėjimą, seksua-linės funkcijos sutrikimus, kasdienės veiklos apribojimus, sutrikdoma jų psichoemocinė būklė, pasireiškia socialinė izoliacija, nerimas, depresija, mažėja darbingumas [30, 104, 107, 120, 134]. Pastebėta, kad šlapioji DŠP forma labiau blogina sergančių moterų gyvenimo pilnatvę nei fizinio krūvio šlapimo nelaikymas [30].
Senėjant visuomenei prognozuojama, kad po 20 metų padvigubės vy-resnių nei 65 metų amžiaus žmonių skaičius [120]. Ilgėjant vidutinei gyvenimo trukmei ir senėjant populiacijai, DŠP tampa vis didesne sveikatos problema su sparčiai augančiu naujų atvejų skaičiumi per metus [29, 60,
120]. Kadangi DŠP sergamumas didėja su amžiumi, manoma, kad gerokai išaugs ir šia liga sergančių asmenų gydymo bei priežiūros kaštai, kurie ir šiomis dienomis yra nemaži [31, 36, 46, 91].
Įprastai praktiškas ir paprastas DŠP apibrėžimas leidžia lengvai diagno-zuoti būdingų klinikinių simptomų kompleksą ir sudaryti pradinį gydymą be sudėtingų, invazinių ir brangių tyrimo metodų [120]. Tokie pacientai patenka pas įvairių sričių specialistus, ypač urologus, ginekologus, geriatrus, šeimos gydytojus, terapeutus. Dėl sudėtingos, ne iki galo išaiškintos pato-fiziologijos ir nenustatyto „auksinio gydymo standarto“ vyrauja plati gy-dymo pasiūla su dominuojančiu vidutiniu efektyvumu. Įprastai ligos gydy-mas paremtas sergančių pacientų simptomų mažinimu ir gyvenimo pilnatvės gerinimu. Svarbiausi DŠP gydymo rodikliai yra geras klinikinis efektas, saugumas, neinvazinis ir patogus taikymas [136]. Dažniausiai rekomenduo-jama pradėti gydymą nuo neinvazinių ir mažiausiai šalutinių reiškinių turinčių gydymo metodų [26, 49, 66]. Tradiciškai gydant DŠP sergančius asmenis taikoma farmakoterapija, kurios tikslas – atkurti šlapimo pūslės raumens stabilumą [121]. Gydant vaistais pasveiksta, tai yra išnyksta staigus nevalingas šlapimo nelaikymas (SNŠN), vidutiniškai 49 proc. sergančių pacientų [93], tačiau Europos urologų asociacijos (angl. European Associa-tion of Urology, EAU) „Šlapimo nelaikymo“ gydymo gairėse nurodoma, kad dauguma pacientų nustoja vartoti vaistus per pirmuosius tris mėnesius dėl nepakankamo efekto, nepageidaujamų reiškinių ir / ar vaisto kainos (įrodymų lygmuo – 2) [66]. Neabejotinai reikalinga naujų gydymo būdų paieška [136] arba esamų būdų efektyviausio derinio nustatymas.
Didėjant fizinės medicinos ir reabilitacijos (FMR) specialistų (gydytojų, kineziterapeutų, psichologų) susidomėjimui šia būkle, stebimas dubens dug-no raumenų treniravimo, elektrostimuliacijos ir elgesio terapijos praktinio taikymo aktyvėjimas Lietuvoje. Tačiau mokslinis šių metodų pagrįstumas DŠP sergančioms moterims dar menkas [26, 47, 49, 66]. Dubens dugno raumenų treniravimas (DDRT) ir paviršinė nervų elektrostimuliacija yra gerai žinomi, neinvaziniai, saugūs ir pigūs gydymo metodai, taikomi įvai-rioms dubens dugno disfunkcijoms gydyti, tačiau šie metodai laikomi nau-jovėmis DŠP sergantiems asmenims.
DDRT ilgą laiką buvo taikomas išskirtinai gydant fizinio krūvio šlapimo nelaikymą. Paaiškėjus, kad valingi dubens dugno raumenų (DDR) susi-traukimai gali padėti kontroliuoti šlapimo pūslės funkcijas [21, 99], DDRT buvo įtrauktas ir į DŠP gydymo gaires [26, 49]. Vis dėlto, tyrimų, vertinan-čių DDRT efektyvumą DŠP sergančioms moterims, yra nedaug [97, 128]. Kita vertus, DDRT gali būti derinamas su visomis kitomis gydymo prie-monėmis ir yra potencialus metodas DŠP simptomų prevencijai [17].
Pastaruoju metu daug dėmesio skiriama užpakalinio blauzdinio nervo elektrostimuliacijos poveikiui vertinti DŠP sergančioms moterims. Šio metodo veikimo principas yra nevalingų šlapimo pūslės raumens susitrau-kimų slopinimas per somatinių kryžmeninių ir juosmeninių nervinių šak-nelių retrogradinį sužadinimą nepaveikiant šlapinimosi reflekso [2]. Mokslinėse duomenų bazėse gausu publikacijų, kuriose pateikiama minima-liai invazinė užpakalinio blauzdinio nervo elektrostimuliacijos (IUBNE) forma [19, 37, 58, 78, 80, 88, 89, 95, 104, 125, 137], tačiau dėl invazinės metodikos ir su tuo susijusių komplikacijų rizikos ji yra laikoma alternaty-viu efektyalternaty-viu gydymo metodu, kai gydymas vaistais nepasiteisina [121], ir yra įtraukta į tarptautines, atnaujintas gaires su B lygio rekomendacijomis kaip trečio pasirinkimo gydymo metodas (po medikamentinio gydymo) [66]. Siekiant išvengti komplikacijų, atsiranda vis daugiau tyrimų su nein-vazine, paviršine užpakalinio blauzdinio nervo elektrostimuliacijos (PUBNE) forma, klijuojant paviršinius elektrodus tose pačiose vietose [1–3, 14, 33, 70, 71, 97, 103, 111]. Nuo 2012 m. PUBNE įtraukta į EAU „Šla-pimo nelaikymo“ gydymo gaires ir nurodytas 2a įrodymų lygmuo, kuris išlieka ir atnaujintose 2016 m. gairėse, tačiau rekomenduojama apsvarstyti elektrostimuliacijos taikymą kartu su elgesio korekcija [66] ir (arba) DDRT šlapiąja DŠP sergantiems pacientams [83], nes taikant šiuos metodus at-skirai, visiškas DŠP simptomų išnykimas pasitaiko retai [5].
Apie DDRT ir PUBNE metodų derinio efektyvumą DŠP sergančioms moterims iš viso mažai žinoma [97]. Nėra žinoma, kurios pusės užpakalinis blauzdinis nervas turi būti stimuliuojamas, kad būtų gaunami geresni re-zultatai. Galimai abiejų pusių nervų stimuliavimas galėtų sukelti efektyvesnį detruzoriaus nevalingų susitraukimų slopinimą. Šis teiginys buvo pabrėžtas ir neseniai atliktoje tyrimų apžvalgoje apie neinvazinės elektrostimuliacijos metodikas, taikomas DŠP sergančių moterų gydymui [100].
Tyrimo tikslas. Nustatyti kokią įtaką gyvensenos keitimo rekomen-dacijos ir individualizuota bei savarankiškai atliekama dubens dugno rau-menų treniravimo programa su ar be abipusės paviršinės užpakalinio blauz-dinio nervo elektrostimuliacijos daro dirgliąja šlapimo pūsle sergančių mo-terų šlapimo nelaikymo ir kitų ligos simptomų sunkumui, gyvenimo pilnat-vei bei dubens dugno raumenų funkcijoms.
Tyrimo uždaviniai:
1. įvertinti dirgliąja šlapimo pūsle sergančių moterų subjektyvią būklę; 2. įvertinti dirgliąja šlapimo pūsle sergančių moterų dubens dugno
rau-menų funkcinę būklę;
3. nustatyti gyvensenos keitimo rekomendacijų ir dubens dugno raumenų treniravimo derinio bei pastarųjų derinio su paviršine užpakalinio blauzdinio nervo elektrostimuliacija poveikį dirgliąja šlapimo pūsle sergančių moterų gyvenimo pilnatvei ir dubens dugno raumenų funk-cijoms;
4. palyginti gyvensenos keitimo rekomendacijų ir dubens dugno rau-menų treniravimo derinio bei pastarųjų derinio su paviršine užpaka-linio blauzdinio nervo elektrostimuliacija efektyvumą tarpusavyje ir su gyvensenos keitimo rekomendacijų efektyvumu.
Tyrimo hipotezė:
• dirgliąja šlapimo pūsle sergančioms moterims abipusės paviršinės užpakalinio blauzdinio nervo elektrostimuliacijos derinys su dubens dugno raumenų treniravimu ir gyvensenos keitimo rekomendacijomis yra efektyvesnis nei gydymo metodų derinys be stimuliacijos.
Darbo mokslinis naujumas. Pirmą kartą dirgliąja šlapimo pūsle sergan-čioms moterims taikyta abipusė paviršinė užpakalinio blauzdinio nervo elektrostimuliacija, kuri derinta su dubens dugno raumenų treniravimu ir gyvensenos keitimo rekomendacijomis bei nustatytas šio derinio efekty-vumas. Efektyvumui vertinti taikyti nauji subjektyvaus ir objektyvaus vertinimo metodai: Tarptautinės ekspertų grupės šlapimo nelaikymo klausimyno trumpoji forma (angl. International Consultation on Inconti-nence Questionnaire-Short Form (ICIQ-UI-SF)) – šlapimo nelaikymo sun-kumui nustatyti, Tarptautinės ekspertų grupės šlapimo nelaikymo klau-simynas, esant dirgliajai šlapimo pūslei (angl. International Consultation on Incontinence Questionnaire-Overactive Bladder (ICIQ-OAB)) – ligos simp-tomų bendram sunkumui nustatyti, Tarptautinės ekspertų grupės šlapimo nelaikymo klausimynas gyvenimo pilnatvei vertinti, esant dirgliajai šlapimo pūslei (angl. International Consultation on Incontinence Questionnaire-Overactive Bladder quality of life (ICIQ-OABqol)) – gyvenimo pilnatvei įvertinti; perineometrija, paviršinė elektromiografija ir dubens dugno raumenų funkcijų įvertinimas pagal PERFECT schemą.
Mokslinę darbo vertę sudaro tai, kad pirmą kartą buvo nustatytas in-dividualizuoto, savarankiškai atliekamo dubens dugno raumenų treniravimo ir abipusės paviršinės užpakalinio blauzdinio nervo elektrostimuliacijos bei gyvensenos keitimo rekomendacijų derinio efektyvumas dirgliąja šlapimo pūsle sergančioms moterims. Efektyvumas buvo palygintas su gyvensenos keitimo rekomendacijų bei jų derinio sudubens dugno raumenų treniravimu efektyvumu. Šis tyrimas papildys vis dar negausius kitų šalių autorių
duomenis ir prisidės prie moksliškai pagrįsto gyvensenos keitimo rekomen-dacijų, jų ir dubens dugno raumenų treniravimo derinio bei pastarųjų derinio su paviršine užpakalinio blauzdinio nervo elektrostimuliacija taikymo.
Praktinė reikšmė. Dubens dugno raumenų treniravimas su paviršine užpakalinio blauzdinio nervo elektrostimuliacija ir gyvensenos keitimo rekomendacijomis galėtų būti vienas iš dirgliąja šlapimo pūsle sergančių moterų gydymo būdų, o patvirtinta subjektyvios ir objektyvios būklės vertinimo metodika leistų fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojams parinkti bei sudaryti individualias gydymo programas ir vertinti gydymo efektyvumą dinamikoje. Nustatytas gydymo metodų efektyvumas padės specialistams ir pacientėms aptarti jų taikymo galimybes ir lūkesčius. Išversti ir patvirtinti klausimynai (UI-SF, OAB ir ICIQ-OABqol) galės būti naudojami ne tik klinikinėje praktikoje, bet ir tolimesnių mokslinių tyrinėjimų Lietuvoje metu.
Asmeninis indėlis. Šio darbo autorė vykdė tiriamųjų atranką, tyrė bei vertino tiriamųjų funkcinę būklę, mokė taisyklingai ir izoliuotai sutraukti dubens dugno raumenis, sudarė individualias dubens dugno raumenų treni-ravimo programas, kontroliavo įgyvendinimą, kuravo pacientus, organizavo bei vykdė ICIQ-UI-SF, ICIQ-OAB ir ICIQ-OABqol klausimynų vertimą bei patvirtinimą, kaupė tyrimo duomenis ir atliko duomenų analizę, skelbė rezultatus publikacijose ir konferencijose.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Dirgliosios šlapimo pūslės samprata
Dirglioji šlapimo pūslė (DŠP) – tai sindromas, kuriam būdingas simp-tomų kompleksas: staigus neatidėliotinas noras šlapintis (SNNŠ), staigus nevalingas šlapimo nelaikymas (SNŠN) bei padažnėjęs šlapinimasis dieną ir naktį, kai nėra šlapimo takų infekcijos ar kitos aiškios patologijos [53]. Be to, aptinkami įvairūs minėtų simptomų deriniai, tačiau staigus neatidė-liotinas noras šlapintis laikomas skiriamuoju sindromo požymiu. Šio simp-tomo pasireiškimas dažnai siejamas su šlapimo pūslės raumens patologiniais susitraukimais šlapimo kaupimo fazės metu. Tarptautinė šlapimo ir išmatų sulaikymo draugija (angl. International Continence Society, ICS) savo ter-minologijos žodyne [90] nurodo, kad apie 50 proc. pacientų, kuriems urodi-naminių tyrimų metu nustatomas šlapimo pūslės raumens hiperaktyvumas (pvz., šlapimo pūslės raumens (detruzoriaus) spaudimo faziniai padidėjimai šlapimo pūslės pildymosi fazėje), nejaučia DŠP sindromui būdingų simpto-mų. Ir atvirkščiai, apie 50 proc. DŠP sergančių pacientų nenustatoma detru-zoriaus spaudimo fazinių padidėjimų šlapimo pūslės pildymosi fazėje [90].
Tai rodo, kad tikroji DŠP klinikinės būklės prigimtis nėra žinoma. SNNŠ dažnai pasireiškia kartu su padažnėjusiu šlapinimusi dieną ir naktį. ICS nu-rodo, kad padažnėjęs šlapinimasis dienos metu laikomas paciento suvokimu, kad jis per dažnai šlapinasi, o naktį ir vienas kėlimasis šlapintis laikomas pa-tologiniu bei vadinamas nikturija [53]. Mary P. Fitzgerald su bendraautoriu, ištyrę 137 moteris, kurios neturėjo apatinių šlapimo takų disfunkcijų, nurodo, kad šlapinimasis 8 ir mažiau kartų per dieną galėtų būti normalus dažnis [41]. SNŠN – tai šlapimo nevalingas ištekėjimas atsiradus staigiam neatidėliotinam norui šlapintis ir nespėjus pasiekti tualeto. Pastarasis yra nurodomas kaip įkyriausiais DŠP simptomas, pasireiškiantis apie 20 proc. vyrų ir 40 proc. moterų, sergančių DŠP [90]. Karin S. Coyne su bendravau-toriais nurodo dar didesnį SNŠN pasireiškimo procentą tarp sergančiųjų DŠP: 52,3 proc. vyrų ir 71,5 proc. moterų [28]. Todėl DŠP dar gali būti skirstoma į „šlapiąją“ ir „sausąją“. Pastarajai būdinga SNNŠ ir padažnėjęs šlapinimasis be šlapimo nelaikymo epizodų (ŠN), o „šlapiajai“ formai būdingas SNNŠ su ŠN ir su ar be padažnėjusiu šlapinimusi [8].
1.2. Dirgliosios šlapimo pūslės epidemiologija
Pasaulyje DŠP serga milijonai žmonių, nepaisant lyties ir rasės. Sunku įvertinti tikslų ligos paplitimą visuomenėje, nes sergantieji apie šią
mą kalba nenoriai ir neskuba kreiptis pagalbos [12]. Afroamerikiečiai serga reikšmingai dažniau nei ispaniškai kalbančių šalių gyventojai (lotynų amerikiečiai) ar baltieji [29]. Moterys DŠP serga dažniau nei vyrai [55, 55, 107, 115, 116, 119]. Autorių nurodomas DŠP paplitimas varijuoja nuo 2 proc. iki 53 proc. [119]. To priežastis galėtų būti tuo metu tikslaus apibrė-žimo nebuvimas. 2002 m. ICS patikslinus DŠP apibrėžimą, Suomijoje atliktame epidemiologiniame tyrime standartizavus moterų amžių nustatytas 9,3 proc. DŠP paplitimas [119]. Kitose Europos šalyse (Vokietijoje, Italijoje, Švedijoje, Jungtinėje Karalystėje) ir Šiaurės Amerikoje (Kanadoje) sergamumas siekė 12,8 proc. [55], Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) – 16,9 proc., iš kurių 9,3 proc. sirgo „šlapiąja“ forma [107]. 2017 m. publi-kuotame Brazilijos epidemiologiniame tyrime nustatyta, kad DŠP sirgo 24 proc. 40 metų amžiaus ir vyresnių moterų [102], Venesueloje – 25,6 proc. moterų [32]. Panašūs rezultatai gauti ir Kinijos, Taivano, Pietų Korėjos epidemiologiniame tyrime – 22,1 proc. DŠP sergančių 40 metų amžiaus arba vyresnių moterų [23]. Japonijoje moterų sergamumas DŠP siekė 8,1 proc. (20–79 m., vidurkis – 40,4 m.) [81]. Kauno mieste nustatytas 15,2 proc. DŠP paplitimas 50–70 metų amžiaus moterų grupėje [12]. Visos Kauno pirminės sveikatos priežiūros centruose apklaustos vyresnės nei 40 metų amžiaus moterys (n = 89) nurodė šlapimo nelaikymą: 55 proc. – fizi-nio krūvio šlapimo nelaikymą, 30 proc. – SNŠN ir 15 proc. – mišrų šlapimo nelaikymą [4]. Autorių teigimu, sergamumas DŠP didėja su amžiumi [29, 55, 76, 120]. Tai patvirtina ir 2017 m. publikuoto korėjiečių epidemiolo-ginio tyrimo duomenys: DŠP sergamumas tarp 19–30 metų amžiaus moterų siekė 2,3 proc., o tarp vyresnių nei 81 metų amžiaus moterų – 25,3 proc. [60].
Nors DŠP nėra gyvybei pavojinga liga, tačiau tai yra lėtinė būklė, kuri sukelia įvairias problemas: medicinines, socialines, psichologines bei eko-nomines. Coyne ir kt. 2013 m. sisteminėje literatūros apžvalgoje nurodė neabejotiną ryšį tarp DŠP ir kritimų bei kaulų lūžių, šlapimo takų infekcijų, nerimo, depresijos bei išmatų nelaikymo [30]. Dėl šlapimo nelaikymo didėja infekcijų ir tarpvietės odos pažeidimų rizika [136]. Moterys patiria įvairaus laipsnio gyvenimo pilnatvės pablogėjimą visose srityje, sutrikdoma jų psichoemocinė būklė, pasireiškia socialinė izoliacija, mažėja darbingumas [30, 107, 120]. Pastebėta, kad šlapioji DŠP forma labiau blogina sergančiųjų gyvenimo pilnatvę nei fizinio krūvio šlapimo nelaikymo tipas [30].
Senėjant visuomenei, prognozuojama, kad po 20 metų padvigubės vy-resnių nei 65 metų amžiaus žmonių [120]. Kadangi DŠP sergamumas didėja su amžiumi, manoma, kad gerokai išaugs ir sergančiųjų šia liga gydymo bei priežiūros kaštai. Jungtinėse Amerikos valstijose paskaičiuota, kad dėl šlapios DŠP formos išleista 65,9 milijardo dolerių per metus [31].
Prognozuojama, kad 2020 metais JAV išleis 82,6 milijardo dolerių šlapiąja DŠP forma sergančiųjų, kurių amžius ≥ 25 m., gydymui bei priežiūrai [31, 46]. Europos šalyse paskaičiuota ekonominė našta, susijusi su DŠP gydymu ir priežiūra, siekė 4,2 milijardo eurų per metus, ir prognozuojama, kad 2020 m. ekonominė našta didės iki 5,2 milijardo eurų per metus, tai yra bus 26 proc. didesnė [91]. 2018 m. JAV atliktame tyrime paskaičiuota, kad pacientų, sergančių DŠP ir kitomis lėtinėmis ligomis (depresija, demencija, arterinė hipertenzija, cukriniu diabetu ir osteoporoze), ekonominiai kaštai vienam pacientui per mėnesį buvo 2,5 karto didesni nei tų pacientų, kurie sirgo tokiomis pačiomis lėtinėmis ligomis, išskyrus DŠP [36].
1.3. Dirgliosios šlapimo pūslės etiopatogenezė
Nepaisant intensyvių mokslinių tyrinėjimų, DŠP etiopatogenezė nėra visiškai suprasta. Šlapimo pūslė yra sudėtingas organas, dalyvaujantis dvie-jų fazių dinaminiame šlapinimosi ciklo procese: šlapimo pūslės prisipil-dymo (kaupimo fazė) ir šlapinimosi (ištuštinimo fazė). Šlapinimosi fazę inicijuoja tiek vidiniai, tiek išoriniai dirgikliai, ir joje dalyvauja galvos sme-genų žievė, kamienas, nugaros smegenys, apatinių šlapimo takų periferinė autonominė, somatinė ir sensorinė–įcentrinė (aferentinė) inervacija, taip pat patys apatinių šlapimo takų anatominiai komponentai [10]. Bet kurio iš jų disfunkcija gali turėti įtakos DŠP išsivystymui. Esant normalioms fiziolo-ginėms sąlygoms, šlapimo pildymosi fazėje simpatinė nervų sistema per stuburo Th10–L2 segmentus stimuliuoja šlaplės vidinį sfinkterį ir atpalai-duoja detruzorių. 40 proc. (maždaug apie 200 ml) prisipildžiusi šlapimo pūslė sukelia pirmąjį norą šlapintis. Šis jausmas įprastu atveju gali būti nuslopintas leidžiant toliau kauptis šlapimui iki normalaus pilno kiekio, kurio viršutinė riba dažnai laikoma 600 ml [20]. Pasiekus 75 proc. maksi-malaus šlapimo pūslės prisipildymo (apie 350–500 ml), sudirginami mecha-noreceptoriai, iš kurių informacija aksonais perduodama galvos smegenims. Parasimpatinė nervų sistema per S2–S4 kryžmeninį šlapinimosi centrą aktyvina detruzorių ir atpalaiduoja vidinį šlaplės sfinkterį. Esant palankioms sąlygoms, prasideda šlapinimosi fazė. Somatinė inervacija (S2-S4 segmen-tai) atsakinga už dubens dugno raumenų aktyvaus tonuso palaikymą ir šlap-lės išorinio rauko skersaruožių raumenų sužadinimą. Manoma, kad smegenų žievė šlapinimosi procesus veikia daugiausiai slopinančiai, o smegenų kamienas juos palengvina [22]. Pastarasis veikia kaip „įjungimo-išjungimo“ mygtukas, perjungiantis šlapinimosi ciklo fazes. Suaugusieji šlapinimąsi įprastai kontroliuoja valingai. Esant bet kokiam centrinės nervų sistemos pažeidimui, gali sutrikti valinga kontrolė ir atsinaujinti refleksinė nevalinga kontrolė, kuri būdinga kūdikiams.
Vyrauja dvi pagrindinės DŠP išsivystymo teorijos. Vieni autoriai teigia, kad DŠP gali išsivystyti dėl šlapimo pūslės raumens struktūrinių pokyčių [22], kiti – dėl inervacijos sutrikimo [105]. Esant pirmam atvejui, stebimi tokie pokyčiai, kaip staigus šlapimo pūslės vidinio slėgio padidėjimas, kai pūslėje yra dar mažas šlapimo tūris pildymosi fazėje (< 200 ml), padidėjęs spontaninis raumeninių ląstelių aktyvumas, išplitę tetaniniai raumens susi-traukimai, sutrikęs atsakas į dirgiklius, būdingi lygiųjų raumenų ultrastruk-tūros pokyčiai [22]. Tuo tarpu esant neurogeniniam mechanizmo tipui, ste-bimi šie pakitimai: fragmentinė detruzoriaus denervacija, padidėję sensorių-niai neuronai, hipertrofuotos ganglionų (nervinių mazgų) ląstelės ir sustip-rėjęs spinalinis šlapinimosi refleksas (angl. spinal micturition reflex) [105]. Tačiau ne visus atvejus galima paaiškinti šiais dviem modeliais. Todėl atsi-randa vis naujų teorijų, pavyzdžiui, Christopher H. Fry su bendraautoriais nurodo galimą šlapimo pūslės gleivinės funkcijų sutrikimo įtaką [45], o Stuart W. Reynolds ir kt. įvardija padidėjusio centrinio jautrumo ir šalia esančių vidaus organų tarpusavio ryšių sutrikimus [92]. Nepaisant didėjan-čio ligos išsivystymą aiškinančių teorijų skaičiaus bei gydymo metodų pasiūlos, sergamumas DŠP ir toliau didėja, o gydymo metodų efektyvumas išlieka vidutinis.
1.4. Su dirgliąja šlapimo pūsle susiję rizikos veiksniai
Žinoma, kad amžius, genetinė predispozicija, nėštumas, gimdymas na-tūraliais takais, kūno masės indeksas, diabetas, tam tikri vaistai (pvz., alfa-blokatoriai), mažojo dubens srities operacijos (ypač histerektomija), rūky-mas, didelio intensyvumo pratimai, menopauzė yra šlapimo nelaikymo išsivystymo moterims rizikos veiksniai [109]. Apžvalginių straipsnių apie DŠP rizikos veiksnius žymiai mažiau. Naujo korėjiečių epidemiologinio tyrimo metu nustatyti šie fiziniai, socialiniai-ekonominiai ir psichologiniai DŠP rizikos veiksniai: didesnis moterų amžius, didesnis kūno masės indek-sas (KMI), ilgesnė miego trukmė, mažesnės pajamos, žemesnis išsilavini-mas, bedarbystė (įskaitant studijas), šeiminė padėtis (viengungės), rūkyišsilavini-mas, mažesnis fizinis aktyvumas, didesnis streso lygis, diabetas, arterinė hiper-tenzija, hiperlipidemija ir galvos smegenų išemija [60]. 2017 m. atlikę tyri-mą su Irano moterimis, segančiomis DŠP menopauzės periodu, tyrėjai prognoziniams socialiniams, fiziniams veiksniams priskyrė neraštingumą, pradinio lygio išsimokslinimą, fizinio aktyvumo trūkumą, naktinį prakai-tavimą, dubens organų centrinį nusileidimą, epiziotomiją, varikozę ir di-desnį nei 140 mm Hg sistolinį arterinio kraujo spaudimą [52]. SNŠN rizikos veiksniams priskiriamas ir nėštumų bei gimdymų natūraliais takais skaičius, taip pat pomenopauzinis laikotarpis, jungiamojo audinio ir reumatinės ligos,
pavyzdžiui, reumatoidinis artritas, vilkligė [40]. DŠP simptomus gali pa-bloginti per didelio ar per mažo skysčių kiekio suvartojimas, didelių kiekių arbatos, kavos (> 400 mg/d) ar kitų kofeino (pvz., kakavos gėrimų ir gla-jaus, šokoladinių saldainių, energetinių gėrimų, javų dribsnių) arba C vita-mino turinčių produktų vartojimas bei vidurių užkietėjimas [86]. Be to, pastebėta, kad po 51 metų amžiaus ženkliai didėja sergamumas vidutinio sunkumo DŠP, o 19–30 ir 41–50 metų amžiaus moterų grupėse vienodai dažnai sergama tiek lengva, tiek vidutinio sunkumo ar sunkia DŠP, vyraujant lengvai DŠP formai [60]. Taip pat ŠN pablogėjimą gali sukelti ir prisidedanti šlapimo takų infekcija (ŠTI). Apskaičiuota, kad per tris dienas nuo ŠTI pradžios nevalingai nelaikomo šlapimo kiekis padidėja 1,5 karto, lyginat su baziniu kiekiu [77].
1.5. Dirgliosios šlapimo pūslės diagnostika
DŠP diagnozė paremta klinikiniais simptomais ir diferencine diagnostika. Visada reikėtų atlikti pilvo, dubens, tarpvietės srities apžiūrą bei neurologinį ištyrimą. Esant jutimų sutrikimams S3–S4 dermatomuose galima įtarti neurologinę patologiją. Būtinas intravaginalinis tyrimas dubens organų nusileidimui (ypač priekiniam), makšties atrofijai (hormoninei būklei, ypač estrogenų lygiui) ir dubens dugno raumenų jėgai įvertinti [136]. Šio tyrimo metu pravartu atlikti kosulio testą, kuris leistų nustatyti ir kartu esantį fizinio krūvio šlapimo nelaikymą (FKŠN). Tokiu atveju, kai yra mišrus ŠN, gydy-mas turėtų būti parenkagydy-mas atsižvelgiant į vyraujantį ŠN tipą. Būtina ru-tiniškai atlikti šlapimo tyrimą leukociturijai, proteinurijai, gliukozurijai ir hematurijai atmesti. DŠP simptomų išraiškai vertinti rekomenduojama nau-doti patikimus, patvirtintus klausimynus, pavyzdžiui, King’s sveikatos klau-simyną (angl. King‘s Health Questionaire, KHQ) ar Tarptautinės ekspertų grupės šlapimo nelaikymo modulinį klausimyną (angl. International Con-sultation on Incontinence modular questionnaire), ir 3–7 dienų šlapinimosi dienyną, kuriame moterys pildytų suvartotų skysčių rūšis bei kiekius, paros šlapimą, kiekvieno pasišlapinimo kiekius, šlapinimosi dažnį dienos ir nak-ties metu, stipraus neatidėliotino noro bei šlapimo nelaikymo epizodus [126, 136]. Ultragarsas, urodinaminiai tyrimai, cistoskopija, MRT ir kiti brangūs ar invaziniai tyrimai atliekami tik esant neaiškiems atvejams ar kai empirinis gydymas neefektyvus arba planuojant invazinius gydymo metodus, pavyz-džiui, elektros stimuliacijos prietaiso implantavimą dubens srityje ar šlapi-mo pūslės augmentaciją [26].
1.6. Dirgliosios šlapimo pūslės gydymas
Diagnozavus šią ligą, yra skirtingų nuomonių, kokį gydymo metodą taikyti pirmiausiai. Aišku tai, kad nėra vieno gydymo, tinkančio visiems DŠP sergantiems pacientams. Svarbiausi DŠP gydymo rodikliai yra geras klinikinis efektas, saugumas, neinvazinis ir patogus taikymas [136]. Kol nėra pakankamai ištirtos etiopatogenezės, DŠP gydymo pagrindinis tikslas yra sumažinti ligos simptomus ir pagerinti sergančiųjų gyvenimo pilnatvę. Dėl nepakankamai ištirtos ligos patofiziologijos ir gausios gydymo metodų pasiūlos dažniausiai rekomenduojama pradėti gydymą nuo neinvazinių ir mažiausiai šalutinių reiškinių turinčių gydymo metodų [26, 49, 66]. Šiems metodams priskiriamas rizikos veiksnių šalinimas, gretutinių ligų gydymas, paciento mokymas, gyvensenos įpročių keitimas, šlapinimasis pagal su-darytą individualų tvarkaraštį (šlapimo pūslės treniravimas), kineziterapija (pvz., dubens dugno raumenų treniravimas (DDRT), elektrostimuliacija (ES), medikamentinis gydymas ir kita [26, 47, 49, 66, 120]. Invaziniams-chirurginiams gydymo metodams priskiriamos botulino toksino injekcijos į šlapimo pūslės raumenį, invazinė kryžmeninė neuromoduliacija, invazinė užpakalinio blauzdinio nervo stimuliacija (IUBNE), šlapimo pūslę didinan-čios operacijosir kita [26, 49, 66, 121]. Amerikos urologų asociacija (angl. American Urological Association, AUA) kaip pirmo pasirinkimo metodą gydyti DŠP siūlo elgesio terapiją (šlapimo pūslės treniravimą, skysčių var-tojimo sekimą, DDR stiprinimą, tam tikras šlapimo pūslės kontrolės stra-tegijas), o antimuskarininiai vaistai priskiriami tolesniam, antram gydymo etapui [49]. Kanados akušerių ir ginekologų draugijos (angl. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, SOGC) gairės orientuotos į farmakologinį gydymą, tačiau taip pat nurodoma, kad elgesio korekcijos protokolai ir funkcinė ES turėtų būti siūlomi kaip efektyvūs pirmo pasi-rinkimo DŠP gydymo metodai [47]. Europos urologų asociacijos (angl. European Association of Urology, EAU) „Šlapimo nelaikymo“ gydymo gairėse nurodoma, kad antimuskarininiai (anticholinerginiai) vaistai yra pagrindinis SNŠN gydymo būdas. [66] Gyvensenos keitimo rekomendacijos (GKR) pagerina DŠP sergančių moterų gyvenimo pilnatvę [26, 53, 93], tačiau efektyvumą vertinančių tyrimų nėra daug. Rob Riemsma su kitais tyrėjais 2017 m. tyrime, kurio pavadinimas: „Ar šlapimo nelaikymas gali būti išgydytas?“, apžvelgė tyrimus ir nustatė, kad GKR efektyvumas moterims esant FKŠN ar mišraus šlapimo nelaikymo (MŠN) tipui siekia 8 proc., o esant SNŠN – efektyvumas nežinomas [93]. Hunkyung Kim su bendraautoriais nustatė moterų su FKŠN, MŠN ir SNŠN mokymo efekty-vumą, kuris siekė tik 2,9 proc. [59]. Jozeph Azuri ir kt. vertino šlapimo pūslės treniravimo efektyvumą ir nustatė šlapimo nelaikymo epizodų
išnykimą 33 proc. moterų, kurioms diagnozuota šlapioji DŠP forma [9]. Gydant vaistais vidutiniškai pasveiksta, tai yra išnyksta SNŠN, 49 proc. sergančių pacientų [93], tačiau dauguma pacientų nustoja vartoti vaistus per pirmuosius tris mėnesius dėl nepakankamo efekto, šalutinių reiškinių ar vaisto kainos (įrodymų lygmuo – 2) [66]. Paskutiniu metu daug dėmesio skiriama naujiems vaistams – β3-adrenoreceptorių agonistams (pvz., mira-begron). Juos vartojant pasireiškia mažiau šalutinių reiškinių, tačiau pa-cientai juos nustoja vartoti taip pat dažnai kaip ir kai kuriuos kitus anti-muskarininius vaistus [66]. Be to, β3-adrenoreceptorių agonistai yra bran-gesni nei antimuskarininiai vaistai ir Lietuvoje nėra kompensuojami. Inva-ziniai anksčiau išvardyti metodai dėl didesnės komplikacijų rizikos dažniau-siai rekomenduojami vaistams atsparioms DŠP formoms gydyti, tai yra laikomi trečio pasirinkimo gydymo metodais [49]. Neabejotinai reikalinga naujų DŠP gydymo būdų paieška [136] arba esamų būdų efektyviausio de-rinio nustatymas.
DDRT ir ES yra gerai žinomi, gana saugūs ir pigūs gydymo metodai, taikomi įvairioms šlapinimosi ciklo fazių disfunkcijoms gydyti, tačiau laiko-mi naujovėlaiko-mis DŠP sergančioms moterims. Šie metodai išsalaiko-miau aptarti 1.7, 1.8 ir 1.9 skyriuose. Pastaruoju metu neinvazinė ES ir DDRT vis daž-niau rekomenduojami pirmame DŠP gydymo etape, tačiau jų efektyvumas dar nėra pakankamai ištirtas. Tokia stimuliacija kaip paviršinė užpakalinio blauzdinio nervo elektrostimuliacija (PUBNE), kuri taikoma dirgliąja šla-pimo pūsle sergančioms pacientėms, laikoma daug žadančia naujove, o jos ir DDRT derinimas teikia vilčių, t. y. nesukelia šalutinių reiškinių, o efektyvumas siekia 76 proc. [97], tačiau tai vienintelis tyrimas, kuriame ver-tintas šių metodų derinio efektyvumas, todėl reikalingi tolimesni tyrimai.
1.7. Elektrostimuliacijos taikymas dirgliąją šlapimo pūsle sergančioms moterims
Pastaruoju metu intensyviai tyrinėjamas ES poveikis DŠP sergantiems asmenims. Yra daug teorijų, aiškinančių kaip veikia ES šios būklės atveju, tačiau veikimo mechanizmas dar nėra visiškai suprastas. Principas – re-modeliuoti nervinį refleksinį detruzoriaus inhibicijos lanką, stimuliuojant gaktinį nervą ar užpakalinį blauzdos nervą (UBN) bei kryžmeninių nervų aferentines skaidulas ir sukelti detruzoriaus nestabilumo slopinimą. Vieni autoriai tyrimų su DŠP sergančiomis moterimis metu taikė invazinį ES būdą, pavyzdžiui, kryžmeninę neuromoduliaciją, kai prietaisas implantuo-jamas į žmogaus kūną [101], arba IUBNE, kurios metu į UBN ties media-line kulkšnimi įduriamas adatinis elektrodas [104]. Kiti autoriai taikė nein-vazinį būdą, t. y. įterpė specialų vidinį elektrodą į makštį (intravaginalinė
ES) [5, 84, 128, 129], rečiau į išangę (intraanalinė ES) [44]. Dar kiti autoriai naudojo ant kūno paviršiaus klijuojamus elektrodus, pavyzdžiui, ant tarpvietės odos (paviršinė tarpvietės ES) [42], ant pilvo sienos ir kryžkaulio, sukryžiuodami elektrodų poras (interferencinių srovių terapija) [82], ant kryžkaulio odos ties S2–S4 kryžmeninėmis angomis (paviršinė kryžmeninė ES) [127], taip pat ties vidine kulkšnimi pagal užpakalinio blauzdinio nervo eigą (PUBNE) [33, 97]. Mokslinėse duomenų bazėse randama nemažai publikacijų, sisteminių literatūros apžvalgų apie invazinius ES metodus bei jų efektyvumą, o apie neinvazinius duomenų yra žymiai mažiau. 2013 m. peržiūrint sistemines apžvalgas (anglų, lietuvių kalbomis) nerasta nei viena, kurioje būtų vertinamas paviršinės ES efektyvumas DŠP sergančioms mo-terims. Tuo tikslu atlikta ir 2014 m. publikuota sisteminė literatūros ap-žvalga pavadinimu „Paviršinės elektrostimuliacijos metodikų ir efektyvumo įvertinimas moterims, sergančioms dirgliąja šlapimo pūsle“ [98]. Šios apžvalgos išsamesnė versija pateikta 1.7.1 skyriuje.
1.7.1. Paviršinės elektrostimuliacijos metodų ir efektyvumo
įvertinimas moterims, sergančioms dirgliąja šlapimo pūsle: sisteminė literatūros apžvalga
1.7.1.1. Apžvalgos tikslas, tiriamieji ir tyrimo metodika
Sisteminės apžvalgos tikslas – įvertinti taikomas neinvazinės elektro-stimuliacijos metodikas ir efektyvumą moterims, esant dirgliajai šlapimo pūslei.
Tyrimų atrankos kriterijai:
• klinikiniai atsitiktinių imčių tyrimai (KAIT);
• tiriamosios – 18 metų ir vyresnės moterys, sergančios dirgliąja šlapi-mo pūsle;
• analizuojama intervencija – paviršinė elektrostimuliacija;
• nagrinėti efektyvumo rodikliai prieš ir po elektrostimuliacijos: subjek-tyvūs (pacienčių šlapinimosi dažnis dienos ir nakties metu, staigaus noro šlapintis epizodai, šlapimo nelaikymo epizodų skaičius per dieną, gyvenimo pilnatvės klausimynų rezultatai); objektyvūs (urodinaminių tyrimų rodikliai, įkloto testas, sunaudotų įklotų skaičius).
Tyrimų paieškos strategija. Tyrimų paieška buvo atliekama nuo 2013 m. kovo 15 d. iki balandžio 16 d. „PubMed“, „ScienceDirect“, „SpringerLink“ duomenų bazėse. Taip pat peržiūrėti atrinktų straipsnių
literatūros sąrašai. Ieškota 2003–2013 m. publikuotų straipsnių, parašytų anglų kalba su nuorodomis į pilnateksčius straipsnius.
Naudoti reikšminiai žodžiai: urge incontinence [MeSH Terms], detrusor overactivity incontinence, overactive bladder [MeSH Terms], „Urinary Incontinence, Urge“ [Mesh], „Urinary Bladder, Overactive“ [Mesh], „Electric Stimulation Therapy“ [Mesh], „Transcutaneous Electric Nerve Stimulation“ [Mesh], „Electric Stimulation“ [Mesh], „stimulation“, „electrical stimulation“, „electric stimulation“, „electrostimulation“, „electrotherapy“, „superficial stimulation“, „transcutaneous stimulation“, „vaginal stimulation“, „sacral stimulation“ bei jų deriniai (išsamesnė paieškos seka nepateikiama).
Pirmajame etape iš straipsnio pavadinimo buvo sprendžiama, ar tyrimas tinka nustatytiems atrankos kriterijams, antrajame etape – iš straipsnio santraukos, trečiajame – iš viso straipsnio.
Tyrimų kokybės vertinimas. Tyrimų kokybė vertinta atskirai dviejų tyrėjų pagal šiuos kriterijus:
• panaudotas atsitiktinės atrankos būdas (tinkamas – 1; netinkamas, nežinomas – 0);
• atrankos į grupes slaptumas (tinkamas – 1; netinkamas, nežinomas – 0);
• bazinių charakteristikų pasiskirstymo grupėse panašumas (taip – 1; ne, nežinomas – 0);
• „aklumo“ principo taikymas (taip – 1; ne, nežinoma – 0);
• duomenų analizė (visų į tyrimą įtrauktų dalyvių – 2; tyrimo protokolą įvykdžiusių dalyvių – 1);
• iš tyrimo iškritusių dalyvių skaičius (iškritusiųjų < 10 proc. – 1; > 10 proc. – 0).
Kokybės vertinimo rezultatų interpretavimas: 7–6 balai – gera tyrimo kokybė, 5–4 balai – vidutinė, 3 ir mažiau – bloga.
Duomenų gavimas. Iš straipsnių buvo atrinkti duomenys apie tiriamųjų imtį, ES rūšį, paviršinių klijuojamųjų arba ertminių elektrodų vietą, ES parametrus, procedūros bei viso gydymo trukmę, ES efektyvumui vertinti ir su kontrolinei grupei skirto gydymo veiksmingumu lyginti subjektyvūs (iš gyvenimo pilnatvės klausimynų, šlapinimosi dienyno) ir objektyvūs (urodinaminių tyrimų, įkloto testo rezultatai, sunaudotų įklotų skaičius) rodikliai. Rezultatai nebuvo sumuojami dėl įtrauktų tyrimų metodikos skirtumų.
1.7.1.2. Rezultatai ir jų aptarimas
Į sisteminę apžvalgą įtraukti penki straipsniai, kurie buvo publikuoti laikotarpiu nuo 2003 m. kovo 15 d. iki 2013 m. balandžio 16 d. ir atitiko atrankos kriterijus (1.7.1.2.1 pav.). Daug tyrimų buvo galima atrinkti pagal pavadinimą: 262 tyrimai „PubMed“ duomenų bazėje ir 555 – „Sprin-gerLink“, „ScienceDirect“. Tačiau, peržvelgus santraukas arba visą tekstą, dauguma tyrimų atmesta, nes tyrėjai naudojo invazinės ES metodiką (pavadinimuose dominavo „sacral neuromodulation“, „sacral stimula-tion“, „posterior tibial nerve stimulation“ arba „percutaneous tibial nerve stimulation“). Keletas tyrimų, kurie buvo atrinkti pagal pavadinimą, buvo parašyti ne anglų kalba (ispanų, norvegų, vokiečių, japonų). Buvo rasta viena sisteminė apžvalga (2012 m.) apie dubens dugno paviršinę ES moterims, nelaikančioms šlapimo ar sergančioms DŠP, tačiau tekstas buvo parašytas ispanų kalba, todėl nenagrinėtas.
Du į sisteminę apžvalgą įtraukti tyrimai buvo atlikti Brazilijoje, du – Taivane, vienas – Turkijoje. Tiriamųjų imtys buvo mažos, t. y. mažiau nei po 35 moteris skirtingose grupėse. Iš viso ištirta 121 moteris. Tyrimų ko-kybės vertinimas parodė, jog vienas tyrimas buvo geros, vienas – blogos, o likę trys – vidutinės kokybės (1.7.1.2.1 lentelė). Visuose tyrimuose ana-lizuoti tik protokolą įvykdžiusių, o ne visų tyrime dalyvavusių moterų duomenys. Trijuose tyrimuose nustatytas didelis iš tyrimo iškritusių tiria-mųjų skaičius (> 10 proc.) [5, 84, 128]. Raquel M. Arruda su bendraauto-riais atlikto tyrimo kokybė buvo įvertinta kaip bloga, nes jame nebuvo nurodytas atsitiktinės atrankos būdas, „aklumo“ principo taikymas, atrankos į grupes slaptumas, didelis iš tyrimo iškritusių tiriamųjų skaičius, nors bazinių charakteristikų pasiskirstymas grupėse buvo panašus [5].
1.7.1.2.1 pav. Tyrimų atrankos sisteminei apžvalgai eiga
1.7.1.2.1 lentelė. Tyrimų kokybės vertinimas
Tyrimas būdas AĮGM CPPG AA „Aklumo“ principo taikymas
Duomenų
analizė (proc.) ITI Tyrimo kokybė
Lucas Screiner ir kt. [97] T N Taip N TPĮD 1,9 Vidutinė (4) Raquel M. Arruda ir kt. [5] N N Taip N TPĮD 16,4 Bloga (3) Alex C. Wang ir kt. [128] T T Ne Taip TPĮD 15,9 Vidutinė (4) Alex C. Wang ir kt.
[129] T T Taip Taip TPĮD 6,3 Gera (6)
Selcen Ozdedeli ir
kt. [84] T T Taip Taip TPĮD 11,4
Vidutinė (5) AA – atsitiktinė atranka; AĮGM – atrankos į grupes maskavimas; CPPG – charakteristikų panašus pasiskirstymas grupėse; ITI – iš tyrimo pasitraukę tiriamieji; T – tinkamas; N – nežinomas; TPĮD – tyrimo protokolą įvykdžiusių dalyvių duomenų analizė.
Atrinktuose tyrimuose taikytos dvi ES metodikos: intravaginalinė – ke-turiuose tyrimuose [5, 84, 128, 129], UBN – viename [97]. ES parametrai varijavo tiek siaurose, tiek plačiose ribose (1.7.1.2.2 lentelė). Procedūra truko 20–30 min. Ji buvo atliekama 1–3 kartus per savaitę. Gydymo truk-mė – 6–12 savaičių.
1.7.1.2.2 lentelė. Elektrostimuliacijos metodikos dirgliąja šlapimo pūsle
sergančioms moterims gydyti Autorius,
metai, šalis n metodas ES
ES parametrai ES trukmė (min) Gydymo trukmė EI trukmė (µs) Dažnis (Hz) režimas ES Lucas Screiner ir kt., 2010, Brazilija [97] 25 PUBNE 200000 10 pastovus 30 1 k. per sav.; iš viso 12 PR Raquel M. Arruda ir kt., 2008, Brazilija [5] 21 IES 1000 10 než. 20 2 k. per sav.; iš viso 24 PR Alex C. Wang ir kt., 2004, Taivanas [128] 35 IES 400 10 W/R 10/5 20 2 k. per sav.; iš viso 24 PR Alex C. Wang ir kt., 2006, Taivanas [129] 24 IES 400 10 W/R 10/5 20 2 k. per sav.; iš viso 24 PR Selcen Ozdedeli ir kt., 2010, Turkija [84] 16 IES 100 5 než. 20 3 k. per sav.; iš viso 18 PR n – tiriamųjų imtis; EI – elektros impulsas; IES - intravaginalinė elektrostimuliacija; PR – procedūros; než. – nežinoma; W/R (angl. work/rest) – darbas/poilsis (pvz., 10/5 reiškia 10 sek. stimuliuoja, 5 sek. – ne).
Subjektyvūs ES efektyvumo vertinimo rodikliai vertinti visuose pen-kiuose tyrimuose (1.7.1.2.3 lentelė). Įvertinus šlapinimosi dienyno rodiklių pokyčius po ES: SNŠN epizodų skaičius reikšmingai sumažėjo trijuose [5, 84, 97] iš keturių tyrimų [5, 84, 97, 129]; SNNŠ epizodų skaičius reikš-mingai sumažėjo trijuose iš trijų tyrimų [84, 97,129]; šlapinimasis dienos metu suretėjo trijuose [84, 97, 129] iš keturių tyrimų [5, 84, 97, 129]; nik-turija suretėjo trijuose iš trijų tyrimų [5, 97, 129] (1.7.1.2.3 lentelė). Gyve-nimo pilnatvės klausimynų suminiai rezultatai reikšmingai pagerėjo trijuose iš trijų tyrimų [84, 97, 129]. Dviejuose to paties autoriaus tyrimuose ES poveikiui vertinti buvo naudojamas DŠP palengvėjimo, išnykimo terminas [5, 128]. 2004 m. tyrime DŠP palengvėjimu, išnykimu buvo laikomas SNŠN epizodų sumažėjimas daugiau nei 50 proc. arba jų visiškas išnyki-mas [128], o 2006 m. tyrime – SNNŠ epizodų sumažėjiišnyki-mas daugiau kaip 50 proc. arba visiškas išnykimas [129]. DŠP palengvėjo, išnyko 51,4 proc.
tiriamųjų 2004 m. atliktame tyrime ir 58,4 proc. – 2006 m. atliktame tyrime. Raquel M. Arruda su bendraautoriais tyrimo metu buvo vertintas tiriamųjų subjektyvus pasitenkinimas gydymu: 52,4 proc. moterų liko patenkintos ES poveikiu (1.7.1.2.3 lentelė) [5].
1.7.1.2.3lentelė. Subjektyvūs elektrostimuliacijos poveikio vertinimo
rodikliai Tyrimo
autorius V ± SN SNŠN V ± SN SNNŠ ŠD dieną V ± SN ŠD naktį V ± SN Subjektyvios būklės vertinimasa Lucas Screiner ir kt. [97] Prieš: 8,1 ± 5,2 Po: 1,8 ± 2,7 S: 6,3 ± 5,3 p < 0,001* Nenurodyta Prieš: 7,2 ± 2,3 Po: 5,9 ± 1,4 S: 1,4 ± 2,0 p = 0,003* Prieš: 2,9 ± 1,6 Po: 1,3 ± 1,5 S: 1,6 ± 1,1 p < 0,001* ICIQ-UI-SF balų sumos pokytis Prieš: 15,1 ± 3,2 Po: 7,9 ± 4,5 S: 7,2 ± 4,3 p < 0,001* Raquel M. Arruda ir kt. [5] Prieš: 13,5 ± 15,6 Po: 7,9 ± 13,7 p = 0,039* Prieš: 1,9 ± 1,9 Po: 1,2 ± 1,3 p = 0,036* Pieš: 8,6 ± 3,4 Po: 7,9 ± 2,3 p = 0,291 Prieš: 1,9 ± 1,9 Po: 1,2 ± 1,3 p = 0,036* 52,4 proc. (n = 11) moterų liko patenkintos gydymu Alex C. Wang ir kt. [128] Prieš: 2,09 ± 2,96 Po: 1,95 ± 2,84 p reikšmė nenurodyta
Nenurodyta Nenurodyta Nenurodyta
51,4 proc. (n = 18) moterų pagerėjo / išnyko DŠP. KHQ balų sumos pokytis: nežinomas Alex C. Wang ir kt. [129] Prieš: 1/d Po: 0,5/d p = 0,814 Prieš: 11,4/d Po: 1/d p < 0,001* Prieš:12,8/d. Po:7,8/d. p < 0,001* Prieš:1,75/d Po:0/d p = 0,001* 58,4 proc. (n = 14) moterų pagerėjo / išnyko DŠP. KHQ balų bendros sumos pokyčio skirtumas: 180,08 ± 176,03, p < 0,05* Selcen Ozdedeli ir kt. [84] Prieš:1,7 Po: 0,3 p < 0,05* Prieš: 4,7 Po: 1,7 p < 0,05* Prieš: 8,3 Po: 7,0 p < 0,05* Nenurodyta
IIQ-7 balų suma: Prieš: 35,7 Po: 28,5 p < 0,05*
ŠD – šlapinimosi dažnis; S – skirtumas; IIQ-7 (angl. Incontinence Impact Questionaire
Short Form) – Nelaikymo įtakos klausimyno trumpa forma.
aVertinta pagal gyvenimo pilnatvės klausimynus ar subjektyvią paciento nuomonę arba
DŠP palengvėjimą / išnykimą. *Statistiškai reikšmingas skirtumas.
Objektyvūs ES veiksmingumo rodikliai analizuoti keturiuose tyrimuose [5, 84, 128, 129] (1.7.1.2.4 lentelė). Po ES urodinaminiai tokie rodikliai, kaip šlapimo kiekis, esant pirmam norui šlapintis (angl. first desire to void, FDV), reikšmingai padidėjo viename tyrime [84] iš keturių; maksimali cistometrinė talpa (angl. maximal cystometric capacity, MCC) reikšmingai padidėjo dviejuose [5, 84] iš keturių tyrimų [5, 84, 128, 129]; maksimalus nevalingo detruzoriaus susitraukimo slėgis (angl. involuntary detrusor contraction maximal pressure, IDCMP) reikšmingai sumažėjo viename [5] iš trijų tyrimų [5, 84, 129]. Raquel M. Arruda su bendraautoriais tyrime nurodė, kad 57,1 proc. moterų (n = 12) po ES normalizavosi urodinaminių tyrimų rodikliai. Sunaudotų įklotų skaičius per 24 val. statistiškai reikš-mingai sumažėjo dviejuose tyrimuose iš dviejų [5, 129]. Įkloto testas kaip objektyvus rodiklis buvo įtrauktas į du to paties autoriaus tyrimus [128,129], tačiau rezultatai nenurodyti. Alex C. Wang su bendraautoriais tyrime nuro-dyti kiti objektyvūs rodikliai, tokie kaip perspėjamojo laikotarpio trukmė (angl. warning time, WT), t. y. laikotarpis nuo pirmo staigaus noro šlapintis atsiradimo iki šlapinimosi arba ŠN epizodo, taip pat vienkartinis maksi-malus šlapimo kiekis ir paros šlapimo kiekis. Šių rodiklių pokyčiai po ES buvo reikšmingi (p < 0,05) [129].
1.7.1.2.4 lentelė. Objektyvūs elektrostimuliacijos poveikio vertinimo rodikliai
Tyrimo autorius
Urodinaminių tyrimų rodikliai
Įklotų skaičius V ± SN FDV (ml) V ± SN MCC (ml) V ± SN IDCMP (mm H2O) V ± SN Raquel M. Arruda ir kt. [5] Prieš: 102,4 ± 51,1 Po: 123,8 ± 59,0 p = 0,091 Prieš: 350,0 ± 212,9 Po: 436,6 ± 178,7 p = 0,017* Prieš: 43,7 ± 22,9 Po: 22,4 ± 30,1 p = 0,002* Prieš: 2,3 ± 2,4/d Po: 0,9 ± 1,7/d p = 0,004* Alex C. Wang ir kt. [128] Nenurodyta, nes
p > 0,05 Nenurodyta, nes p > 0,05 Netirta Netirta Alex C.
Wang ir kt. [129]
Nenurodyta, nes
p > 0,05 Nenurodyta, nes p > 0,05 Nenurodyta, nes p > 0,05
Prieš: 1/d Po: 0/d p = 0,01* Selcen Ozdedeli ir kt. [84] Prieš: 125,5 (30–250) Po: 204,0 (60–410) p < 0,05* Prieš: 328,5 (92–550) Po: 442,0 (62–550) p < 0,05* Prieš: 26 (2–61) Po: 12 (2–56) p > 0,05 Netirta FDV (angl. first desire to void) – šlapimo kiekis pūslėje, esant pirmam norui šlapintis; MCC (angl. maximal cystometric capacity) – maksimali cistometrinė talpa; IDCMP (angl.
involuntary detrusor contraction maximal pressure) – maksimalus detruzoriaus slėgis.
*Statistiškai reikšmingas skirtumas.
Tyrimų metu ES buvo lyginama su įvairiais kitais gydymo metodais ir placebu (1.7.1.2.5 lentelė). Lucas Schreiner su bendraautoriais tyrimo metu lygino įprastinio gydymo (elgesio korekcijos ir Kėgelio pratimų 15 kartų tris kartus per dieną) poveikį su įprastinio gydymo ir ES derinio poveikiu [97]. Raquel M. Arruda su bendraautoriais lygino ES, DDRT kontroliuojant kineziterapeutui (DDRT-KK) ir anticholinerginio vaisto – oksibutinino – poveikį [5]. Viename to paties autoriaus tyrime ES poveikis buvo lyginamas su individualiai sudaryta DDRT programa (DDRT-IP) su ar be grįžtamojo ryšio [128], o kitame – su placebo tablečių bei oksibutinino poveikiu [129]. Selcen Ozdedeli su bendraautoriais tyrimo metu ES poveikis buvo lygi-namas su anticholinerginio vaisto – trospio hidrochlorido – poveikiu [84]. ES, derinama su įprastiniu gydymu, buvo efektyvesnė nei tik įprastinis gydymas [97]. Taip pat ji buvo efektyvesnė lyginant su placebo grupe [129]. ES poveikis statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo anticholinerginių vaistų – oksibutinino [5, 129] arba trospio hidrochlorido [84] – poveikio, išskyrus Alex C. Wang su bendraautoriais tyrimo metu nustatytus SNNŠ epizodų ir sunaudotų įklotų skaičiaus pokyčius, kurie statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp ES ir oksibutinino grupių ES naudai [129]. ES taip pat reikšmingai ne-siskyrė nuo DDRT-KK poveikio [5] bei nuo DDRT-IP su ar be grįžtamojo ryšio [128], išskyrus KHQ bendrojo balo pokytį, kuris reikšmingai skyrėsi tarp ES ir DDRT-IP be grįžtamojo ryšio ES naudai [128]. Be to, Alex C. Wang su bendraautoriais tyrimo metu DŠP subjektyviai palengvėjo / išnyko 51,4 proc. moterų ES grupėje, 50 proc. – DDRT-IP su grįžtamuoju ryšiu grupėje ir 38,2 proc. – DDRT-IP be grįžtamojo ryšio grupėje [128]. To pa-ties autoriaus vėlesniame tyrime DŠP palengvėjo / išnyko 58,4 proc. moterų ES grupėje, 39,1 proc. – oksibutinino grupėje ir 9,5 proc. – placebo grupėje [129].
Taigi, įvertinus ES poveikį moterims, sergančioms dirgliąja šlapimo pūsle, nustatyta, jog dauguma subjektyvių kriterijų po neinvazinės ES reikšmingai pagerėjo. Tačiau vertinant ES įtaką objektyviems būklės rodik-liams, pagerėjimas ne toks reikšmingas ir ne visų tyrimų metu. ES buvo efektyvesnė lyginant su placebu arba įprastu gydymu (elgesio korekcija ir įprasta Kėgelio pratimų programa). Panašiai veiksmingi ir šie metodai: ES, DDRT-KK, DDRT-IP su ar be grįžtamojo ryšio, anticholinerginiai vaistai (oksibutininas, trospio hidrochloridas). Tačiau daugumos apžvelgtų tyrimų kokybė nebuvo gera. Atlikta nepakankamai tyrimų su DŠP sergančiomis moterimis, kurioms kaip gydymo metodas taikyta neinvazinė ES, o atliktų tyrimų imtys buvo mažos.
1.7.1.2.5 lentelė. Elektrostimuliacijos poveikio palyginimas su kitais gydymo
metodais Tyrimo autorius
Poveikio metodai ir
tiriamųjų imtys Statistiškai reikšmingi skirtumai tarp grupių Pirma
grupė Antra grupė Trečia grupė antrą grupę Pirma prieš trečią grupę Pirma prieš trečią grupę Antra prieš
Lucas Screiner ir kt. [97] Įpras-tinis gydy-mas+ ES n = 25 Įprasti-nis gy-dymas n = 26 Nėra S: p < 0,05, geresni re-zultatai pir-moje grupėje Raquel M. Ar-ruda ir kt. [5] ES n = 21 DDRT-KK n = 21 Oksi (po 5 mg 2/d) n = 22
Lyginant rodiklių pokyčius po gydymo tarp grupių statistiškai reikšmingų skirtumų negauta
(S: p > 0,05; O: p > 0,05) Alex C. Wang ir kt. [128] ES n = 35 DDRT-IP n = 34 DDRT-IP su GR n = 34 S: p > 0,05 (išskyrus KHQ bendro balo pokytį ES naudai); O: p > 0,05 S: p > 0,05 O: p > 0,05 S: p > 0,05 (išskyrus KHQ bendro balo pokytį DDRT-IP su GR naudai); O: p > 0,05 Alex C. Wang ir kt. [129] ES n = 24 Placebo n = 21 Oksi (po 2,5 mg 3 k./d) n = 23 S: p < 0,05 O: p < 0,05 ES naudai S: p > 0,05 (iš-skyrus staigaus, neatidėliotino noro šlapintis epizodų pokytį ES naudai); O: p > 0,05 (išskyrus sunau-dotų įklotų skaičiaus pokytį ES naudai) S: p < 0,05 Oksi naudai; O: p > 0,05 Selcen Ozdedeli ir kt. [84] ES n = 16 TH n = 15 Nėra S: p > 0,05 O: p > 0,05
ES – elektrostimuliacija; S – įvertinus subjektyvių kriterijų pokyčius po gydymo, O – įvertinus objektyvių kriterijų pokyčius; DDRT-KK – dubens dugno raumenų treniravimas, vienodas visoms tiriamosioms ir atliekamas kontroliuojant kineziterapeutui; DDRT-IP – dubens dugno raumenų treniravimo pratimų programa, sudaryta individualiai pagal PERFECT schemą; Oksi – anticholinerginis vaistas oksibutininas; DDRT-IP su GR – tai DDRT-IP, užtikrinta grįžtamojo ryšio principu (EMG); TH – anticholinerginis vaistas trospio hidrochloridas, skirtas 30 mg ryte ir 15 mg vakare per os; KHQ – King‘s sveikatos slausimynas (angl. King‘s Health Questionnaire).
Mokslinių duomenų bazėse publikuojamuose straipsniuose pernelyg maža neinvazinių ES metodų įvairovė. Šios sisteminės apžvalgos atrink-tuose tyrimuose dominavo intravaginalinė ES, tačiau tokia metodika mo-terims dažniau sukelia diskomforto pojūtį lyginant su PUBNE [84, 135]. Buvo tikimasi rasti tyrimų su paviršine kryžmenine ES, kuri dažnai taikoma vaikams, tačiau nerasta nė vieno tyrimo. Elektrodų klijavimo tarpvietėje metodika publikuota iki 2003 m. Pasigesta KAIT su interferentinių srovių terapija, nes ji šiomis dienomis dar naudojama klinikinėje praktikoje (rasti tyrimai, publikuoti iki 2001 m.). „PubMed“ duomenų bazėje 2008 m. publi-kuotas nekontroliuotas, momentinis tyrimas su DŠP ir šlapimo nelaikymu sergančiomis vyresnio amžiaus moterimis, kurioms buvo taikytos inter-ferentinės srovės ir gautas teigiamas poveikis po vidutiniškai aštuonių pro-cedūrų [82]. Nerasta publikuotų KAIT, kurie būtų atlikti Europoje. Kita vertus, į apžvalgą neįtraukti ne anglų kalba publikuoti straipsniai, ir tai gali būti vertinama kaip šios sisteminės apžvalgos trūkumas. Reikalingi tolesni tyrimai, kad būtų tiksliau įvertintas neinvazinės ES poveikis DŠP sergan-čioms moterims.
1.7.2. Neinvazinės elektrostimuliacijos tematikos tyrimų, kurie publikuoti nuo 2013 m., apžvalga
Nuo 2013 m. gegužės mėn. iki 2018 m. vasario mėn. pagausėjo pub-likacijų apie neinvazinius ES būdus. Marc P. Schneider ir kt. apžvelgė PUBNE (2 KAIT ir 2 ne KAIT tyrimus) ir IUBNE (2 KAIT ir 12 ne KAIT tyrimų) metodikas bei jų efektyvumą sergantiems apatinių šlapimo takų neurogeninės kilmės disfunkcijomis (AŠTND), tarp jų DŠP, pacientams [96]. IUBNE efektyvumas idiopatine DŠP sergantiems pacientams siekė 37–100 proc., o PUBNE efektyvumo procentinė išraiška nepateikta. Auto-riai pasigedo publikacijų su šių dviejų UBNE metodikų efektyvumo palygi-nimu tarpusavyje. Jie konstatavo, kad UBNE teikia vilčių AŠTND sergan-tiems pacientams: metodika yra efektyvi ir saugi, tačiau tyrimų kokybė prasta, tiriamųjų imtys mažos, reikalingi tolesni aukštos kokybės KAIT. Cedric K. Olivera su bendraautoriais apžvelgę publikacijas (2 KAIT su PUBNE ir 2 KAIT su IUBNE) siūlo skirti UBNE kartu su DDRT ir gyven-senos keitimu iki 13 savaičių, siekiant sumažinti SNNŠ, SNŠN epizodų skaičių bei šlapinimosi dažnį, padidinti šlapimo pūslės tūrį ir pagerinti bendrą gyvenimo pilnatvę [83]. Fiona Stewart ir kt. apžvelgė 63 tyrimus su neimplantuotais stimuliacijos prietaisais DŠP sergantiems pacientams [106]. Jų apžvelgtos metodikos, publikuotos nuo 1984 m. iki 2015 m.: intrava-ginalinė ar intraanalinė ES, PUBNE, IUBNE, paviršinė kryžmeninė ir
paviršinė tarpvietės ES, interferentinių srovių terapija mažojo dubens srityje bei ES per pilvo sieną šlapimo pūslės projekcijoje. Tarp šių tyrimų yra nuo 2013 m. iki 2015 m. publikuotų tyrimų, kurios atliekant tirtas intravagi-nalinės ES, IUBNE, ES per pilvo sieną šlapimo pūslės projekcijoje ir gau-siausiai PUBNE efektyvumas (9 tyrimai, tačiau dauguma jų nepasiekiami internete). Autorių teigimu, nepakako įrodymų nustatyti, ar vienos rūšies ES buvo veiksmingesnė už kitą, tačiau ES yra perspektyvi gydant DŠP sergan-čius pacientus lyginant su jokiu aktyviu gydymu, placebu / simuliaciniu gydymu, DDRT ir vaistų vartojimu. Kita vertus, vyraujantis žemos kokybės įrodymų lygmuo neleidžia visiškai pasitikėti šiomis išvadomis. Joanne Booth su bendraautoriais 2018 m. publikavo tyrimų išskirtinai su PUBNE apžvalgą, į kurią įtraukė 2002–2017 m. publikuotus straipsnius [15]. Auto-riai įtraukė 10 KAIT ir 3 prospektyvinius kohortinius tyrimus: devynių tiriamieji sirgo idiopatine DŠP, o likusių – neurogeninės kilmės DŠP. Pen-kių šios apžvalgos tyrimų su idiopatine DŠP, publikuotų nuo 2013 m. iki 2016 m. [3, 14, 70, 103, 110], imtys buvo mažos (nuo 15 iki 36 grupėje), PUBNE parametrai panašūs (10 Hz, 200–250 µs, 20–30 min., procedūrų skaičius: 12–30, gydymo trukmė: 4–12 sav.), efektyvumas – 53–87 proc. Kitų tyrimų, pavyzdžiui, 2018 m. publikuoto Amr Abulseoud ir kt. tyrimo, metu nustatyta, kad PUBNE yra efektyvi DŠP simptomus mažinanti ir gyvenimo pilnatvę gerinanti priemonė DŠP sergančioms moterims, tačiau PUBNE ir mažų dozių trospio chlorido derinys buvo reikšmingai efektyves-nis [1]. Lorene Mathieu su bendraautoriais 2017 m. publikacijoje teigė, kad PUBNE vienodai efektyvi gydant DŠP tiek cukriniu diabetu sergantiems, tiek šia liga nesergantiems pacientams [71]. Consuelo Valles-Antuna ir kt. 2017 m. publikuoto tyrimo metu nustatė, kad PUBNE efektyvi sergantiems neurogeninės ar ne neurogeninės kilmės SNŠN, kai pirmo pasirinkimo gydymo metodai neefektyvūs, ir siūlo gydymą PUBNE pradėti ankstesnėje gydymo stadijoje [124].
PUBNE vis dar yra priskiriama naujovėms ir šiuo metu vis intensyviau tyrinėjama. Klinikinėje praktikoje pastebėjome, kad lietuvėms priimtinesnis PUBNE stimuliacijos būdas lyginant su intravaginaline ES. EAU „Šlapimo nelaikymo“ gydymo gairėse teigiama, kad PUBNE efektyvumo įrodymai esant šlapiajai DŠP formai yra riboti (įrodymų lygmuo – 2a), tačiau reko-menduojama apsvarstyti ES taikymą kartu su elgesio korekcija [66] ir (arba) DDRT šlapiąja DŠP sergantiems pacientams [83].
