LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
LABORATORINĖS MEDICINOS KLINIKA
TOMAS LASYS
POTENCIALIŲ HOSPITALINĖS PNEUMONIJOS SUKĖLĖJŲ DINAMIKA IR JŲ ATSPARUMO ANTIBIOTIKAMS VERTINIMAS INTENSYVIOS TERAPIJOS SKYRIUOSE
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas:
Prof. dr. Astra Vitkauskienė
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
ĮVADAS ... 8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
1.1. Hospitalinė pneumonija ... 10
1.2. Dauginis atsparumas antibiotikams ... 12
2. TYRIMO METODIKA ... 13
2.1. Tiriamosios medžiagos iš apatinių kvėpavimo takų tyrimo metodika ... 13
2.2. Bakteriologinis tyrimas ... 13
2.3. Statistinė duomenų analizė ... 15
3. REZULTATAI ... 16
3.1. Iš AKT iškirtų mikroorganizmų rūšys ir jų dažnumo įvertinimas ... 16
3.2. Dažniausiai iš bronchų sektreto išskiriamų suelėjų dažnio palyginimas skirtinguose intensyvios terapijos skyriuose ... 18
3.3. Atsparumo antibiotikams vertinimas ... 19
3.3.1. Acinetobacter spp. atsparumo antibiotikams vertinimas ... 19
3.3.2. Enterobacteriaceae spp. jautrumo antibiotikams vertinimas ... 21
3.3.3. P. aerugosa jautrumo antibiotikams vertinimas ... 23
3.3.4. S. aureus jautrumo antibiotikams vertinimas ... 26
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 27
IŠVADOS ... 29
3
SANTRAUKA
Darbo autorius: Tomas Lasys
Darbo pavadinimas: Potencialių hospitalinės pneumonijos sukėlėjų dinamika ir jų atsparumo antibiotikams vertinimas intensyvios terapijos skyriuose.
Darbo tikslas ir uždaviniai: Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti potencialių hospitalinės pneumonijos sukėlėjų dinamiką bei atsparumą antibiotikams intensyvios terapijos skyriuose 2015 metais. Šiam tikslui pasiekti išsikelti keturi uždaviniai: nustatyti dažniausius potencialius hospitalinės pneumonijos sukėlėjus LSMUK centriniame, neurochirurginiame ir kardiochirurginiame intensyvios terapijos skyriuose, palyginti potencialių sukėlėjų spektrą tarp atskirų intensyvios terapijos skyrių, nustatyti dažniausių hospitalinės pneumonijos sukėlėjų atsparumą antibiotikams bei palyginti potencialių hospitalinės pneumonijos sukėlėjų atsparumą antibiotikams įvairiuose intensyvios terapijos skyriuose.
Tyrimo metodai: Tyrimo metu buvo atlikta 2015 m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto klinikų centriniame, neurochirurginiame ir kardiochirurginiame intensyvios terapijos skyriuose gydytų pacientų minių iš apatinių kvėpavimo takų (AKT) sekreto mikrobiologinės diagnostikos duomenų retrospektyvinė analizė. Buvo vertinti iš AKT išaugę mikroorganizmai bei analizuotas jų jautrumas antibiotikams.
Rezultatai ir išvados: ITS gydytiems pacientams iš AKT sekreto dažniausiai buvo išskirtos Enterobacteriaceae šeimos lazdelės (35,0 proc.), kiti retesni sukėlėjai buvo P. aeruginosa, Acinetobacter spp. ir S. aureus (kartu sudarė 43 proc.). Lyginant skyrius tarpusavyje centriniame ITS dažniau išskirta Acinetobacter spp. ir Candida spp., Neurochirurginiame –S. aureus, o kardiochirurginiame dažniau išskirta P. aeruginosa.
Acinetobacter spp. buvo atsparios daugumai tirtų antibiotikų, jautriausios ceforperazonui-sulbaktamui bei tigeciklinui (38,0 – 41,1 proc.). Enterobacteriaceae spp. buvo jautrios daugumai tirtų antibiotikų, atspariausios cefotaksimui (34,9 proc.) bei cefuroksimui (46,7 proc.). P. aeruginosa buvo jautri daugumai tirtų antibiotikų, jautriausia buvo antipseudomoniniams penicilinams ir cefalosporinams (jautrumas nuo 71 iki 86 proc.) bei aminoglikozidams (jautrios 85-94 proc.). P. aeruginosa buvo mažiausiai jautri karbapenemams (64-66 proc.). S. aureus buvo jautrus oksacilinui (83,7 proc.).
Acinetobacter spp. neurochirurginiame ITS buvo reikšmingai mažiau atspari cefoperazonui-sulbaktamui (37,9 proc.) bei tigeciklinui (37,3 proc.). Enterobacteriaceae spp. atsparumo antibiotikams skirtumai lyginant skirtingus ITS nenustatyti. P. aeruginosa padermės
4 neurochirurginiame ITS buvo reikšmingai atsparesnės gentamicinui (26,1 proc.) bei ciprofloksacinui (37,0 proc.), o S. aureus kardiochirurginiame ITS buvo reikšmingai atsparesnis oksacilinui (54,5 proc.).
Raktiniai žodžiai: hospitalinė infekcija, hospitalinė pneumonija, atsparumas antibiotikams, intensyvios terapijos skyrius
5
SUMMARY
Author: Tomas Lasys
Title: Assesment of potential nosocomial pneumonia pathogens and their resistance to antibiotics in intensive care units.
The purpose and objectives: The aim of this study was to evaluate the potential hospital-acquired pneumonia pathogens, as well as the dynamics of antibiotic resistance in intensive care units in 2015. To achieve this, four objectives were determined: to identify the most common potential nosocomial pneumonia pathogens in LSMUK central, neurosurgical and cardiosurgical intensive care units, compare the spectrum of potential pathogens between intensive care units, to assess the antibiotic resistance amongthe most common hospital-acquired pneumonia pathogens and to compare the antibiotic resistance of these potential pathogens between intensive care units.
Test methods: The study was carried out by retrospectively examining microbiological samples of the lower respiratory tract secretion from patients who were treated in Lithuanian Health Sciences University Hospital intensive care units in 2015. Microorganisms that colonised lower respiratory tract were identified and their antibiotic resistance was determined.
Results and conclusions: for ICU patients most often pathogens wereEnterobacteriaceaespp. (35.0 per cent). Other common causative agents were P. aeruginosa, Acinetobacter spp. and S. aureus (together accounting for 43 per cent). From patients in the central ICU Acinetobacter spp. and Candida spp. were isolated more often, while S. aureus was more frequent in neurosurgical ICU. P. aeruginosa. Was more frequent in cardiosurgical ICU.
Acinetobacter spp. were resistant to most antibiotics, they were the most sensitive to tigecycline (41.1 percent) and cefoperazone-sublactam (38.0 percent). Enterobacteriaceae spp. were sensitive to most antibiotics and were the most resistant to cefotaxim (34,9 proc.) and cefuroxim (46,7 proc.).. P. aeruginosa was sensitive to most antibiotics, it was the most sensitive to antipseudomonic penicillins, cephalosporins, and aminoglycosides (sensitivity from 71 to 94 percent). P. aeruginosa was the least sensitive to carbapenems (64-66 percent.). S. aureus was sensitive to oxacillin (83.7 percent.).
Acinetobacter spp. in neurosurgical ICU was significantly less resistant to cefoperazone-sublactam (37.9 percent) and tigecycline (37.3 percent). Enterobacteriaceae spp. antibiotic resistance differences in different ITS were not identified. P. aeruginosa strains in neurosurgical ICU were significantly more resistant to gentamicin (26.1 percent) and ciprofloxacin (37.0 percent). S. aureus isolated from cardiosurgical ICU was significantly more resistant oxacillin (54.5 percent).
6
PADĖKA
Dėkoju savo darbo vadovei Prof. dr. Astrai Vitkauskienei bei visam LSMU Laboratorinės medicinos klinikos kolektyvui už dalinimąsi žiniomis bei pagalbą rengiant šį rašto darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto atliekant šį baigiamąjį mokslinį darbą nebuvo.
BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimas buvo patvirtintas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto ir buvo gautas komiteto leidimas atlikti minėtą tyrimą (protokolas nr. BEC-MF-60)
7
SANTRUMPOS
AKT Apatiniai kvėpavimo takai
AMK Amikacinas
CAZ Ceftazidimas CIP Ciprofloksacinas
CPZ/SBT Cefoperazonas-sulbaktamas
CRITS Centrinis reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrius CTX Cefotaksimas
CXM Cefuroksimas
DAA Dauginis atsparumas antibiotikams DPV Dirbtinė plaučių ventiliacija FEP Cefepimas
GEN Gentamicinas
HP Hospitalinė pneumonija (ang. Hospital aquired pneumonia) IPM Imipenemas
KRITS Kardiochirurgijos reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrius
MEM Meropenemas
NRITS Neurochirurgijos reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrius PIP Piperacilinas
PSO Pasaulio Sveikatos Organizacija (angl. World Health Organization) spp. Rūšys (lot. species pluralis)
TGC Tigeciklinas
8
ĮVADAS
Infekcijos įgytos stacionarizuotiems pacientams 48 valandos po hospitalizavimo ir vėliau yra apibūdinamos kaip hospitalinės. Iš visų hospitalinių infekcijų vienos dažniausių yra hospitalinė pneumonija, pasižyminti itin aukštu mirtingumo dažniu. Yra žinoma, kad hospitalinės infekcijos reikšmingai blogina paciento būklę bei išeitis, ilgina stacionarizavimo laikotarpį bei didina gydymo kaštus.[1].Tikimybę susirgti hospitaline infekcija didina stacionarizavimas intensyvios terapijos skyriuje (ITS), įvairios lėtinės būklės, vyresnis amžius, gydymas gliukokortikoidais bei kitais imunosupresiniais vaistais[2].
Pastaraisiais dešimtmečiais sugriežtintos sanitarinės bei prevencinės priemonės gydymo įstaigose padėjo sumažinti hospitalinių infekcijų dažnį, tačiau ITS šios infekcijos vis dar diagnozuojamos 20-70 proc. stacionarizuotų pacientų. Ankstyvas rizikos veiksnių įvertinimas bei griežtų sterilumo standartų laikymasis leidžia sumažinti hospitalinių infekcijų dažnį nuo 3 iki 5 kartų[3]. Tačiau nepaisant to, natūralių apsauginių organizmo barjierų pažeidimas taikant dirbtinę plaučių ventiliaciją, kateterizuojant periferines ar centrines venas bei šlapimo pūslę vis dar yra vieni iš svarbiausių rizikos veiksnių hospitalinių infekcijų patogenezėje[4].
HP eigą bei išeitis taip pat blogina faktas, jog dalį šių infekcijų sukelia ligoninėse cirkuliuojantys mikroorganizmai dažnai pasižymintys dauginiu atsparumu antibiotikams (DAA). Į rinką vis rečiau patenkant naujiems antimikrobiniams vaistams DAA tampa didžiuliu iššūkiu sveikatos sistemos srityje visame pasaulyje[5].
Racionalios empirinės antibiotikoterapijos pasirinkimas, nustačius HP diagnozę, gali būti gyvybę gelbėjantis veiksnys. Siekiant optimaliausios galimos antibiotikoterapijos turi būti skiriami plataus spektro antibiotikai, taip siekiant padengti visą galimą mikroorganizmų spektrą. Dėl HP sukeliančių patogenų pasižyminčių DAA gali tekti kombinuoti keletą antimikrobinių vaistų. Kartu turėtų būti susilaikoma nuo per dažno neracionalaus antibiotikų skyrimo nesant indikacijų. Taip pat turėtų būti vengiama skirti plataus spektro antibiotikų, kai pagal antibiotikogramos duomenis yra tinkamas siauresnio spektro vaistas, taip siekiant mažinti antibiotikams atsparių mikroorganizmų selekciją[6, 7].
Atsižvelgiant į skirtingų autorių tyrimais gautus skirtingus HP sukėlėjų dažnius buvo nuspręsta įvertinti dažniausią HP etiologiją LSMUL KK intensyvios terapijos skyriuose bei ją palyginti skirtumus tarp skirtingo profilio ITS. Taip pat nuspręsta nustatyti išskirtų mikroorganizmų jautrumą antibiotikams ir įvertinti galimus skirtumus skirtinguose ITS skyriuose.
9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas:
Įvertinti potencialios hospitalinės pneumonijos etiologijos dinamiką intensyvios terapijos skyriuose.
Tyrimo uždaviniai:
1. Nustatyti dažniausius potencialius hospitalinės pneumonijos sukėlėjus LSMUK centriniame, neurochirurginiame ir kardiologiniame intensyvios terapijos skyriuose;
2. Palyginti potencialių sukėlėjų spektrą tarp atskirų intensyvios terapijos skyrių; 3. Nustatyti dažniausių hospitalinės pneumonijos sukėlėjų atsparumą antibiotikams;
4. Palyginti potencialių hospitalinės pneumonijos sukėlėjų atsparumą antibiotikams įvairiuose intensyvios terapijos skyriuose.
10
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Hospitalinė pneumonija
Hospitalinės infekcijos vis dar yra vienos dažniausių būklių lemiančių ilgą stacionarizavimo laikotarpį, didelius gydymo kaštus bei prastus gydymo rezultatus, jos išsivysto apie 10 proc. pacientų, kurie yra hospitalizuojami dviem savaitėm ar daugiau [8, 9]. Hospitalinė pneumonija (HP), įskaitant ir su dirbtine plaučių ventiliacija susijusią pneumoniją (VAP, angl. ventilator-associated pneumonia),yra viena iš trijų dažniausiai ligoninėse pasitaikančių hospitalinių infekcijų (kitos dvi yra šlapimo takų ir chirurginės žaizdos infekcijos)[10]. HP diagnzuojama0,5-2 proc. visų stacionarizuotų pacientų, intensyvios terapijos skyriuose (ITS) šis skaičius išauga iki 25-70 proc. Skirtinguose geografiniuose regionuose sergamumas HP išlieka panašus.[11, 12, 13].
Be stacionarizavimo ITS, riziką susirgti HP didina sunkios lėtinės būklės prieš stacionarizavimą, komos būklė, ribotas mobilumas, vyresnis amžius, gydymas gliukokortikoidais bei kitais imunosupresiniais vaistais[2]. Nepaisant gairių parengimo personalui ir griežtos priemonių dezinfekavimo tvarkos taikant dirbtinę plaučių ventiliaciją (DPV) ar šlapimo pūslės kateterizacija, šių procedūrų atlikimas pacientams stacionarizuotimiems ITS išlieka vienais svarbiausių rizikos veiksnių HP išsivystyme[4, 14, 15].Nustatyta, kad DPV padvigubina paciento riziką susirgti HP[16]. HP riziką taip pat didina buvusios infekcijos, ankstesnis antibiotikų vartojimas. Buvo nustatytas ryšys tarp antiacidinių vaistų vartojimo ir didesnės HP rizikos [17].
Nors prevencijos priemonės nepadeda visiškai išvengti HP, jų paieška bei įdiegimas ligoninėse gali reikšmingai sumažinti pacientų riziką. Ankstyvas rizikos veiksnių įvertinimas bei griežtų sterilumo standartų laikymasis leidžia sumažinti hospitalinių infekcijų dažnį nuo 3 iki 5 kartų[18, 19, 20]. Burnos skalavimo skysčiai turintys chlorheksidino, VAP riziką pacentams sumažina iki 25 proc., ši priemonė ypač naudinga mažinant gram-teigiamų mikroorganizmų kolonizaciją nosiaryklėje [21, 22]. Paciento galvos pakėlimas 30o taip pat pademonstravo teigiamus rezultatus mažinant VAP išsivystymo riziką [23]. Sidabru dengti endotrachejiniai vamzdeliai taip pat sumažina VAP išsivystymo riziką, ypač per pirmas 10 dienų [24].
Tobulėjant diagnostiniams metodams ankstyvas gydymas plataus spektro antibiotikais tampa vis dažnesnis, tačiau HP išlieka viena dažniausių infekcinės kilmės mirties priežasčių. Didelį mirtingumą taip pat lemia ir paprastai sunkios pacientų būklės, lėtinės ligos prieš hospitalizaciją, bei vyresnis amžius. Trauminiai pacientai susirgę HP pasižymėjo mažesniu mirštamumu, bei trumpesniu hospitalizacijos laikotarpiu po HP diagnozės datos[25, 26, 27].
11 HP yra siejama su įvairiais gram-teigiamais bei gram-neigiamais patogenais, tačiau net 40-60 proc. atvejų nustatoma polimikrobinė pneumonijos etiologija. Dažniausiai nustatomi mikroorganizmai yra įprasta nosiaryklės, ar virškinamojo trakto flora. Nesąmoningiems pacientams HP riziką didina skrandžio turinio bei seilių aspiracija[28, 29].HP sukėlėjų spektras skirtingose gydymo įstaigose bei skirtinguose ligoninės skyriuose gali būti nevienodas, tam įtakos turi ten gydomų pacientų populiacijos ypatumai, gydymo ligoninėje trukmė bei specifinės diagnostinės procedūros. Siekiant nustatyti dažniausią galimą sukėlėją konkrečiam pacientui, būtina atsižvelgiant į jo bendrą būklę, gretutines ligas, gydymosi trukmę, ankstesnes infekcijas bei antibiotikų vartojimą praeityje[30].
HP eigą taip pat labai apsunkina tai, kad dauguma ligoninių patalpose cirkuliuojančių mikroorganizmų yra atsparūs daugeliui toje ligoninėje vartojamų antibiotikų. Vaistų atsparumu dažniausiai pasižymi Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae species pluralis (spp.). bakterijos, Enterococci spp., šie mikroorganizmai išsiskyrė ne tik savo dažnumu ITS, bet ir dideliu atsparumu dažniausiai vartojamiems antibiotikams [31, 32]. Didėjantis atsparumas antibiotikams tampa rimta sveikatos priežiūros įstaigų visame pasaulyje, dažniausiems vartojamiems antibiotikams atsparūs mikroorganizmai vis dažniau nustatomi tiek išsivysčiusiose, tiek besivystančiose šalyse[33, 34, 35, 36]. 2014 metais PSO atlikta meta-analizė atskleidė, kad šiaurės Amerikoje, bei centrinėje ir vakarų Europoje didėjants bakterijų atsparumas antibiotikams gali būti tiesiogiai siejamas su neracionaliu šių vaistų vartojimu, todėl antimikrobinių vaistų skyrimas šiame regione turėtų būti griežtinamas. Visuose PSO tirtuose regionuose Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae ir S. aureus buvo 50 proc. ir daugiau atsparūs dažniausiems tuose regione vartojamiems antimikrobiniams vaistams[37].
ITS išskiriami mikroorganizmai itin skyrėsi atsparumu antibiotikams, atsparumas dažniausiai vartojamiems antibiotikams šiuose skyriuose ir didelis sergamumas hospitalinėmis infekcijomis reikalauja nuolatinio dažniausiai šias infekcijas sukeliančių mikroorganizmų atsparumo antibiotikams monitoravimo. Dažniausiai iš HP sergančių pacientų apatinių kvėpavimo takų sekreto išskiriami patogenai net iki 60 proc. būna atsparūs daugeliui tame stacionaro skyriuje vartojamų antibiotikų. Dažniausių mikroorganizmų bei jų atsparumo antibiotikams pokyčiai metų eigoje gali padėti koreguoti empirinio gydymo gaires pagal naujausius duomenis, taip efektyvinant empirinę antimikrobinę terapiją [38, 39].
Tinkamas empirinės antibiotikoterapijos pasirinkimas gal būti gyvybę gelbėjantis veiksnys diagnozavus HP[40]. HP diagnostiką vis dar sunkina tai, kad nėra specifinių ar mikrobiologinių tyrimų jos nustatymui. Nustatyta, kad kliniškai įtarus HP ir iš karto paskyrus empirinį gydymą antibiotikais, gydymo laikotarpis sutrumpėjo, o mirtingumas sumažėjo [41, 42]. Pacientai, kuriems buvo paskirta empirinė antibiotikoterapija laukiant bronchoalveolinio lavažo rezultatų, skyrėsi savo mikrobiologiniu profiliu, tačiau reikšmingas patogenų atsparumas antibiotikams nustatytas nebuvo, kelių tyrimų
12 rezultatai ragina pradėti antibiotikoterapiją stebint akivaizdžius HP klinikinius požymius[43]. Tyrimų rezultatai, renkantis vieną antimikrobinį vaistą ar jų kombinaciją, yra nevienareikšmiški [44, 45].
1.2. Dauginis atsparumas antibiotikams
Didelis antibiotikų vartojimas medicinoje, bei agrokultūroje lėmė išaugusį skaičių mikroorganizmų, kurie yra atsparūs daugeliui naudojamų antibiotikų. Dauginis atsparumas antibiotikams (DAA, angl. Multi-drug resistance) yra mikroorganizmo atsparumas ar nejautrumas antimikrobiniam vaistui, kai konkretus mikroorganizmas anksčiau šios savybės neturėjo[46, 47]. DAA komplikuoja daugelį bakterinių infekcijų ir yra dažnai pastebimas hospitalinių infekcijų sukėlėjams, del jų aplinkoje dažnai naudojamų antibiotikų. DAA dažnai atsiranda, kai baterijos gauna kelias R plazmides, koduojančias atsparumą skirtingų grupių antibiotikams, arba kai jos pradeda sintetinti plazminės membranos siurblius, galinčius mažinti kelių skirtingų antibiotikų koncentraciją ląstelės viduje, taip slopinančius šių vaistų poveikį[48, 49]. Dėl dažno vaistų vartojimo, ligoninėse bei sveikatos įstaigose nustatomas didesnis mikroorganizmų atsparumas vaistams. DAA lemia ir tai, kad bakterijos dažnai tampa atspariomis panašų veikimo mechanizmą turintiems vaistams, kurie anksčiau nebuvo naudoti tose gydymo įstaigose[50].
Nors DAA dažnai įvardinama kaip gydymo įstaigų problema, pastaraisiais dešimtmečiais daugėja visuomenėje įgytų infekcijų, kurių sukėlėjai yra atsparūs dažnai vartojamiems vaistams, tokie . Tam įtakos turi racionalaus antibiotikų vartojimo nesilaikymas, lengva prieiga prie nereceptinių antimikrobinių vaistų bei dažnas antibiotikų vartojimas gyvulininkystėje. Pagal 2015 metais Pasaulio Sveikatos Organizacijos (PSO angl. World Health Organisation) pateiktus duomenis, 44 proc. Europos valstybių galima įsigyti antibiotikų be recepto ir tik 66 proc. valstybių teisiškai galima reglamentuoti šiuos pardavimus[51].
Daugėja pranešimų, kad DAA taip pat gali būti susijęs ir su padidėjusiu mikrorganizmų virulentiškumu[52]. Tai verčia ieškoti ne tik naujų metodų padėsiančių suvaldyti atsparumą antibiotikams bei jo plitimą, bet ir virulentiškumą perduodančių veiksnių išsiaiškinimą bei valdymą[53, 54].
Atsižvelgiant į DAA mikroorganizmų dažnį tarp hospitalinių infekcijų sukėlėjų, būtina įvertinti epidemiologinius duomenis siekiant nustatyti optimalų antimikrobinį gydymą konkrečioje vietovėje. Atsižvelgiant į konkrečių rūšių didelį atsparumą antibakteriniams vaistams antibiotikų deriniai gali būti neišvengiami. Kita vertus būtina laikytis racionalios antibiotikoterapijos ir kiek įmanoma riboti šių vaistų naudojimą visuomenėje siekiant stabdyti ar net mažinti DAA problemą [55, 56].
13
2. TYRIMO METODIKA
2.1. Tiriamosios medžiagos iš apatinių kvėpavimo takų tyrimo metodika
Buvo atlikta 1524 ėminių iš apatinių kvėpavimo takų (AKT) sekreto mikrobiologinės diagnostikos 2015 m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto klinikų centriniame, neurochirurginiame ir kardiochiruginiame intensyvios terapijios skyriuose gydytų pacientų retrospektyvinė duomenų analizė. Darbo metodiką aprobavo Kauno regiono nepriklausoma biomedicininių tyrimų etikos komisija (protokolas nr. BEC-MF-60).
Į tyrimą buvo įtraukti visi teigiami pasėliai, išauginti iš apatinių kvėpavimo takų sekreto (bronchų aspirato ar bronchoalveolinio lavažo skysčio).
2.2. Bakteriologinis tyrimas 2.2.1. Pasėlio metodas
Paimta tiriamoji medžiaga (bronchoalveolinio lavažo nuoplovos ar bronchų sekretas) sterilia kilpele buvo užnešama ant 5 proc. kraujo, šokoladinio bei MacConcey agarų ir išsėta visoje Petri lėkštelėje. 5 proc. kraujo agaras ir šokoladinis agaras inkubuoti 24 – 48 valandas 35ºC temperatūroje CO2 inkubatoriuje. MacConkey agaras inkubuotas 18 – 2435ºC temperatūroje termostate.
2.2.2. Mikroorganizmų identifikavimas
Mikroorganizmai buvo identifikuoti naudojantis MALDI-TOF-MS (angl. Matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry) identifikavimo sistema.
2.2.3. Atsparumo antibiotikams įvertinimas
Atsparumo antibiotikams nustatymas diskų difuzijos metodu atliktas remiantis CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute)arba EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) rekomendacijomis.
14 1 lentelė. Acinetobacter spp. atsparumo antibiotikams ribos
Antibiotiko pavadinimas
Koncentracija diske Zonos diametras, mm
Atsparu Jautru Cefoperazonas-sulbaktamas 75/30 µg ≥ 21 < 21 Imipenemas 10 µg ≥ 23 < 23 Meropenemas 10 µg ≥ 21 < 21 Amikacinas 30 µg ≥ 18 < 18 Tigeciklinas 15 µg ≥ 16 < 16 Ciprofloksacinas 5 µg ≥ 21 < 21
2 lentelė. Enterbacteriaceae spp. atsparumo antibiotikams ribos Antibiotiko
pavadinimas
Koncentracija diske Zonos diametras, mm
Atsparu Jautru Piperacilinas-tazobaktamas 30/6 µg ≥ 20 < 20 Cefotaksimas 5 µg ≥ 20 < 20 Cefuroksimas 30 µg ≥ 18 < 18 Gentamicinas 10 µg ≥ 17 < 17 Ciprofloskacinas 5 µg ≥ 22 < 22
3 lentelė. Pseudomonas aeruginosa atsparumo antibiotikams ribos Antibiotiko
pavadinimas
Koncentracija diske Zonos diametras, mm
Atsparu Jautru Piperacilinas 30 µg ≥ 18 < 18 Piperacilinas-tazobaktamas 30/6 µg ≥ 18 < 18 Cefepimas 30 µg ≥ 19 < 19 Cefoperazonas-sulbaktamas 75/30 µg ≥ 21 < 21 Ceftazidimas 10 µg ≥ 17 < 17 Imipenemas 10 µg ≥ 20 < 20 Meropenemas 10 µg ≥ 24 < 24 Amikacinas 30 µg ≥ 18 < 18
15
Gentamicinas 10 µg ≥ 15 < 15
Ciprofloksacinas 5 µg ≥ 25 < 25
4 lentelė. Staphylococcus aureus atsparumo antibiotikams ribos Antibiotiko
pavadinimas
Koncentracija diske Zonos diametras, mm
Atsparu Jautru
Oksacilinas 30 µg ≥ 26 < 26
2.3. Statistinė duomenų analizė
Duomenys buvo apdoroti naudojantis statistinių duomenų analizės programa „SPSS version 20 for Windows“ (Statistical Package for Social Sciences, Microsoft Inc. USA). Vertinti dažnių skirtumą tarp kelių grupių buvo naudotas neparametrinis statistinis kriterijus χ2. Hipotezėms tikrinti bei skirtumų tarp grupių statistiniam reikšmingumui įvertinti buvo naudojama paklaidos tikimybė p<0,05.
16
3. REZULTATAI
3.1. Iš AKT iškirtų mikroorganizmų rūšys ir jų dažnumo įvertinimas
Tyrimo metu buvo atlikti 1794 ITS gydytų pacientų bronchų sekreto pasėliai, iš jų 1524 buvo teigiami. Iš pasėlių išskirti mikroorganizmai buvo identifikuojami taikant MALDI-TOF-MS metodiką. Dažniausiai išskiriami mikroorganizmai buvo 534 (35,0 proc.) Enterobacteriaceae šeimos bakterijos,250 (16,4 proc.) Acinetobacter genties bakterijos,224 (14,7 proc.) Pseudomonas aeruginosa bei 175 (11,5 proc.) Staphylococcus aureus rūšių padermės bei 126 (8,3 proc.) Candida genties grybeliai. Apie 14,1 proc. (n=215) sudarė retesni mikroorganizmai (1 pav.). Buvo lyginamas išskirtų mikroorganizmų dažnis skirtinguose ITS2015 metų eigoje (2, 3, 4, 5 ir 6 pav.) ir „in vitro“ buvo vertinamas atsparumas antibiotikams.
1 pav. pasėlio metodu iš intensyvios terapijos skyriuose stacionarizuotų pacientų apatinių kvėpavimo takų tiriamosios medžiagos išskirtų mikroorganizmų rūšinis pasiskirstymas.
2 pav. Enterobacteriaceae spp. dažnis skirtinguose intensyvios terapijos skyriuose 2015 metų eigoje n=250, 16.4% n=126, 8.3% n=175, 11.5% n=224, 14.7% n=534, 35.0% n=215, 14.1% Acinetobacter spp. Candida spp. S. aureus P. aeruginosa Enterobacteriaceae spp. Kiti 0 10 20 30 40 50 60 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Ente robac ter ia ce ae spp . pasė li ų dal is proc ent ai s 2015 metų mėnesiai
17 3 pav. Acinetobacter spp. dažnis skirtinguose intensyvios terapijos skyriuose 2015 metų eigoje
4 pav. Candida spp. dažnis skirtinguose intensyvios terapijos skyriuose 2015 metų eigoje
5 pav. S. aureus dažnis skirtinguose intensyvios terapijos skyriuose 2015 metų eigoje 0 5 10 15 20 25 30 35 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 A ci net obact er spp. pasėl ių dali s proce ntai s 2015 metų mėnesiai 0 5 10 15 20 25 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 C and ida spp. pasėl ių dali s proce nn tai s 2015 metų mėnesiai 0 5 10 15 20 25 30 35 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 S. aur eus pas ėl ių dal is pr oce nt ai s 2015 metų mėnesiai
18 6 pav. P. aeruginosa dažnis skirtinguose intensyvios terapijos skyriuose 2015 metų eigoje
3.2. Dažniausiai iš bronchų sekreto išskiriamų sukėlėjų dažnio palyginimas skirtinguose intensyvios terapijos skyriuose
Enterobacteriaceae species pluralis (spp.) buvo dažniausiai HP sukėlusi bakterijų grupė visuose skyriuose, šios šeimos mikroorganizmai sukėlė37,1 proc. hospitalinių pneumonijų neurochiruginiame intensyvios terapijos skyriuje (NITS), 38,4 proc. kardiochirurginiame intensyvios terapijos skyriuje (KITS) bei 30,2 proc. centriniame terapijos skyriuje (CITS). Pastarajame skyriuje Enterobacteriaceae šeimos bakterijų pacientų AKT tiriamojoje medžiagoje buvo aptinkama reikšmingai mažiau nei kituose skyriuose (p=0,01)(5 lentelė).
Acinetobacter spp. sukelta HP CITS buvo antra pagal dažnumą (20,1 proc.), kai tuo tarpu NITS bei KITS ji buvo trečia pagal dažnį. CITS skyriuje šių bakterijų sukelta AKT infekcija buvo reikšmingai dažnesnė CITS (20,1 proc.) lyginant su NITS (13,1 proc.) bei KITS (15,7 proc.), klaidos tikimybė p=0,01.(5 lentelė).
S. aureus padermių sukelta HP NITS buvo antra pagal dažnumą (19,2 proc.) po Enterbacteriaceae spp., kai CITS (10,6 proc.) ir KITS (3,6 proc.) jos buvo penktos pagal dažnį. S. aureus NITS buvo statistiškai reikšmingai dažnesnis bei reikšmingai retesnis KITS (p<0,01) (5 lentelė).
KITS antras pagal dažnį hospitalinės pneumonijos sukėlėjas buvo P. aeruginosa (20,6 proc.), kur jis buvo reikšmingai dažnesnis nei CITS (11,8 proc.) ir NITS (11,9 proc.), kai klaidos tikimybė p<0,01 (5 lentelė).
Candida spp. grybelių sukelta pneumonija CITS sudarė 11,5, NITS 4,0, o KITS 9,21 proc. CITS šis mikroorganizmas buvo išskiriamas reikšmingai dažniau, nei kituose skyriuose (p=0,01) (5 lentelė). 0 10 20 30 40 50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 P. aer ug inosa pas ėl ių dal is pr oce nt ai s 2015 metų mėnesiai
19 5 lentelė. Dažniausiai išskirti mikroorganizmai skirtinguose ITS
Išskirti mikroorganizmai
Išskirtų mikroorganizmų kiekis Centrinis ITS N=559 n (%) Neurochirurginis ITS N=520 n (%) Kardiochirurginis ITS N=445 n (%) Enterobacteriaceae spp. 169 (30,2)a 194 (37,3)b 171 (38,4)b Acinetobacter spp. 112 (20,0)a 68 (13,1)b 70 (15.7)b S. aureus 59 (10,6)c 100 (19,2)d 16 (3,6)e P. aeruginosa 66 (11,8)b 62 (11,9)b 96 (21,6)a Candida spp 64 (11,5)a 21 (4,0)b 41 (9,2)b Kiti 89 (15,9) 75 (14,4) 51 (11,5) a palyginus su b, p<0.01
c, d ir e palyginus tarpusavyje c≠d≠e, p<0.05
3.3. Atsparumo antibiotikams vertinimas
3.3.1. Acinetobacter spp. atsparumo antibiotikams vertinimas
Tikrinant HP sukėlusių Acinetobacter spp. padermių atsparumą β-laktaminiams antibiotikams nustatyta, kad 36,8 proc. HP sukėlusių padėrmių buvo astparios, o 25,1 proc. vidutiniškai atsparios cefoperazono-sublaktamo deriniui(CPZ/SBT). Karbapenemų klasės antibiotikams imipenemui bei meropenemui buvo atsparios po 89,9 proc. padermių. Šių bakterijų atsparumas aminoglikozidų grupės antibiotikams amikacinui ir tigeciklinui buvo 77,2 ir 58,9 proc. atitinkamai, o atsparumas ciprofloksacinui siekė 95,4 proc. Acinetobacter spp. padermės dažniau buvo atsparios ar vidutiniškai atsparios visiems tirtiems antibiotikams, nei jiems jautrios (6 lentelė).
Vertinant Acinetobacter spp. Atsparumo β-laktaminiams antibiotikams priklausomybę nuo ITS skyriaus buvo pastebėta, kad NITS HP sukėlusių bakterijų skaičius, kurios buvo atsparios ar vidutiniškai atsparios cefoperazono-sulbaktamo deriniui (42,9 proc.) buvo reikšmingai mažesnis (p<0,01) lyginant su CITS (70,8 proc.) ar KITS (70,6 proc.), kur daugiau nei pusė bakterijų buvo atsparios ar vidutiniškai atsparios šiam antibiotikui. Acinetobacter spp. atsparumas karbapenemų grupės antibiotikams imipenemui bei meropenemui skirtinguose skyriuose reikšmingai nesiskyrė (p=0,64) ir svyravo nuo 7,9 proc. KITS iki 13,1 proc. NRITS (7 pav.).
20 6 lentelė. Acinetobacter spp. jautrumo įvairiems antibiotikams vertinimo rezultatai.
Antibiotikai
Acinetobacter spp. padermių skirstymas pagal jautrumą antibiotikams Jautrios padermės, n (%) Vidutiniškai atsparios ir atsparios padermės, n (%) Cefoperazonas-sulbaktamas N=179 68 (38,0) 111 (62,0) Imipenemas N=197 20 (10,2) 177 (89,8) Meropenemas N=197 20 (10,2) 177 (89,8) Amikacinas N=197 45 (22,8) 152 (77,2) Tigeciklinas N=192 79 (41,1) 113 (58,9) Ciprofloksacinas N=197 9 (4,6) 188 (95,4)
CITS – centrinis intensyvios terapijos skyrius, NITS – neurochirurginis intensyvios terapijos skyrius, KITS – kardiochirurginis intensyvios terapijos skyrius, CPZ/SBT – cefoperazonas/sulbaktamas, IMP – imipenemas, MEM – meropenemas
7 pav. Acinetobacter spp. atsparumas β-laktaminiams antibiotikams skirtinguose intensyvios terapijos skyriuose
Vertinant Acinetobacter spp. jautrumą aminoglikozdų grupės antibiotikams amikacinui ir tigeciklinui buvo nustatyta, kad dauguma šios genties bakterijų yra jiems atsparios ar vidutiniškai atsparios (77,2 ir 58,9 proc. atitinkamai). Acinetobacter spp. atsparumas KITS buvo reikšmingai (p<0,01) didesnis ir lygus 100 proc. amikacinui bei 81,6 proc. tigeciklinui, kai atsparumas šiems antibiotikams CITS buvo 75,5 ir 63,2 proc., o NITS 65,6 ir 37,3 proc. atitinkamai. Be to atsparumas Tigeciklinui NITS buvo reikšmingai mažesnis nei kituose skyriuose (p<0,01). Beveik visos išskirtos
70.8% (n=63) 90.8% (n=89) 90.8% (n=89) 42.9% (n=24) 86.9% (n=53) 86.9% (n=53) 70.6% (n=24) 92.1% (n=35) 92.1% (n=35) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
CITS NITS KITS CITS NITS KITS CITS NITS KITS
CPZ/SBT IPM MEM A tspa ri ų pade rm ių pr oce nt as Antibiotikai
21 Acinetobacter spp. buvo atsparios ciprofloksacinui (95,4 proc. visų tirtų Acinetobacter spp.), jokie reikšmingi skirtumai tarp skyrių nebuvo nustatyti(p>0,34) (8 pav.).
CITS – centrinis intensyvios terapijos skyrius, NITS – neurochirurginis intensyvios terapijos skyrius, KITS – kardiochirurginis intensyvios terapijos skyrius, AMK – amikacinas, TGC – tigeciklinas, CIP – ciprofloksacinas
8 pav. Acinetobacter spp. atsparumas aminoglikozidams ir ciprofloksacinui skirtinguose intesnyvios terapijos skyriuose
3.3.2. Enterobacteriaceae spp. jautrumo antibiotikams vertinimas
Vertinant iškirtų Enterobacteriacea spp. padėrmių jautrumą β-laktaminiams antibiotikams nustatyta, kad 24,0 proc. Padermių yra atsparios piperacilinui-tazobaktamui, 34,9 proc. atsparios cefotaksimui, o 46,7 proc. padermių yra atsparios cefuroksimui. Taip pat tirti atsparumai gentamicinui (20,1 proc.) bei ciprofloksacinui (29,9 proc.)(7 lentelė).
Lyginant Enterbacteriaceae spp. padermių jautrumą antibiotikams skirtinguose skyriuose nustatyta, kad daugiausiai piperacilinui-tazobaktamui atsparių padermių buvo KITS (27,2 proc.), o mažiausiai NITS (21,7). Atsparumai cefotaksimui svyravo nuo 33,3 proc. NITS iki 37,6 proc. KITS, o atsparumas cefuroksimui nuo 41,3 iki 54,8 proc. atitinkamuose skyriuose. Jokie reikšmingi skirtumai tarp atsparumo β-laktaminiams antibiotikams skirtinguose skyriuose nenustatyti (p>0,05)(9 pav.).
75.5% (n=74) 63.2% (n=60) 94.9% (n=93) 65.6% (n=40) 37.3% (n=22) 93.4% (n=57) 100.0% (n=38) 81.6% (n=31) 100.0% (n=38) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
CITS NITS KITS CITS NITS KITS CITS NITS KITS
AMK TGC CIP A tspa ri ų pade rm ių pr oce nt as Antibiotikai
22 7 lentelė. Enterobacteriaceae spp. padermių jautrumo įvairiems antibiotikams vertinimo rezultatai.
Antibiotikai
Enterobacteriaceae spp. padermių skirstymas pagal jautrumą antibiotikams
Jautrios padermės, n (%) Vidutiniškai atsparios ir atsparios padermės, n (%) Piperacilinas-tazobaktamas, N=346 263 (76,0) 83 (24,0) Cefotaksimas, N=347 226 (65,1) 121 (34,9) Cefuroksimas, N=347 185 (53,3) 162 (46,7) Gentamicinas, N=348 278 (79,9) 70 (20,1) Ciprofloksacinas, N=348 244 (70,1) 104 (29,9)
CITS – centrinis intensyvios terapijos skyrius, NITS – neurochirurginis intensyvios terapijos skyrius, KITS – kardiochirurginis intensyvios terapijos skyrius, TZP – piperacilinas/tazobaktamas, CTX – cefotaksimas, CXM – cefuroksimas.
9 pav. Enterobacteriaceae spp. atsparumas β-laktaminiams antibiotikams skirtinguose intensyvios terapijos skyriusoe
Gentamicinui atsparių P. aeruginosa padermių buvo 17,4 proc. NITS, 19,7 proc. CITS bei 24,7 proc. KITS (p>0,05)(6 pav.).
Reikšmingas skirtumas tarp atsparumo ciprofloksacinui (CITS – 28,2, NITS- 29,0 ir KITS 33,3 proc.) skirtinguose ITS skyriuose taip pat nenustatytas (p>0,05)(10 pav.).
24.1% (n=28) 34.5% (n=40) 46.6% (n=54) 21.7% (n=30) 33.3% (n=46) 41.3% (n=57) 27.2% (n=25) 37.6% (n=35) 54.8% (n=51) 0 10 20 30 40 50 60
CITS NITS KITS CITS NITS KITS CITS NITS KITS
TZP CTX CXM A tspa ri ų pade rm ių pr oce nt as Antibiotikai
23 CITS – centrinis intensyvios terapijos skyrius, NITS – neurochirurginis intensyvios terapijos skyrius, KITS – kardiochirurginis intensyvios terapijos skyrius, GEN – gentamicinas, CIP – ciprofloksacinas
10 pav. Enterobacteriaceae spp. atsparumas gentamicinui ir ciprofloksacinui skirtinguose intensyvios terapijos skyriuose
3.3.3. P. aeruginosa jautrumo antibiotikams vertinimas
P. aeruginosa atsparumas penicilinų grupės antibiotikams buvo 28,6 proc. piperacilinui bei 27,3 proc. piperacilinui-tazobaktamui. Atsparumas cefalosporinų grupės antibiotikams buvo: Cefoperazonui-sulbaktamui – 14,7 proc, Cefepimui ir ceftazidimui 14,4 ir 18,8 proc. atitinkamai. Karbapenemams imipenemui bei meropenemui buvo atsparios 36,4 ir 34,4 proc. padermių atitinkamai. Atsparumas aminoglikozidams svyravo nuo 6,5 proc. amikacinui iki 14,9 proc. gentamicinui, o atsparumas ciprofloksacinui siekė 18,8 proc. Nustatyta, kad P. aeruginosa padermės dažniau buvo jautrios nei atparios visiems tirtiems antibiotikams(8 lentelė).
Lyginant P. aeruginosa atsparumą β-laktaminiams antibiotikams skirtinguose ITS pastebėta, kad P. aeruginosa padermės KITS dažniau buvo atsparios karbapenemų grupės antibiotikams (imipenemui 45,6 proc. , o meropenemui 42,1 proc.) lyginant su NITS (34,8 ir 30,4 proc.) ar CITS (27,5 ir 29,4 proc. atitinkamai), tačiau reikšmingi skirtumai nenustatyti, klaidos tikimybės p>0,05. KITS išskirtos P. aeruginosa taip pat išsiskyrė tuo, kad buvo mažiau atsparios cefepimui (10,7 proc.) bei cefoperazonui (10,9 proc.) lyginant su CITS bei NITS, kur atsparumai šiems antibiotikams svyravo nuo 15 iki 17 proc. Tačiau statistiniai reikšmingumai taip pat nenustatyti (klaidos tikimybės p>0,05). Lyginant atsparumą kitiems antibiotikams (piperacilinui, piperacilinui/sulbaktamui, ceftazidimui) reikšmingi skirtumai taip pat nenustatyti (11 ir 12 pav.).
19.7% (n=23) 28.2% (n=33) 17.4% (n=24) 29.0% (n=40) 24.7% (n=23) 33.3% (n=31) 0 5 10 15 20 25 30 35
CITS NITS KITS CITS NITS KITS
GEN CIP A tspa ri ų pade rm ių pr oce nt as Antibiotikai
24 8 lentelė. P. aeruginosa jautrumo įvairiems antibiotikams vertinimo rezultatai.
Antibiotikai
P. aeruginosa padermių skirstymas pagal jautrumą antibiotikams Jautrios padermės, n (%) Vidutiniškai atsparios ir atsparios padermės, n (%) Piperacilinas, N=154 110 (71.4) 44 (28.6) Piperacilinas-tazobaktamas, N=154 112 (72.7) 42 (27.3) Cefepimas, N=153 131 (85,6) 22 (14,4) Cefoperazonas-sulbaktamas, N=136 116 (85.3) 20 (14.7) Ceftazidimas, N=154 125 (81.2) 29 (18.8) Imipenemas; N=154 98 (63.6) 56 (36.4) Meropenemas, N=154 101 (65.6) 53 (34.4) Amikacinas; N=154 144 (93,5) 10 (6,5) Gentamicinas; N=154 131 (85,1) 23 (14,9) Ciprofloksacinas, N=154 125 (81.2) 29 (18.8)
CITS – centrinis intensyvios terapijos skyrius, NITS – neurochirurginis intensyvios terapijos skyrius, KITS – kardiochirurginis intensyvios terapijos skyrius, PIP – piperacilinas, TZP – piperacilinas/tazobaktamas, IMP – imipenemas, MEM – meropenemas
11 pav. P. aeruginosa atsparumas β-laktaminiams antibiotikams skirtinguose intensyvios terapijos skyriuose 29.4% (n=15) 29.4% (n=15) 27.5% (n=14) 29.4% (n=15) 26.1% (n=12) 26.1% (n=12) 34.8% (n=16) (n=14)30.4% 29.8% (n=17) (n=15)26.3% 45.6% (n=26) (n=24)42.1% 0 10 20 30 40 50
CITS NITS KITS CITS NITS KITS CITS NITS KITS CITS NITS KITS
PIP TZP IPM MEM
A tspa ri ų pade rm ių pr oce nt as Antibiotikai
25 CITS – centrinis intensyvios terapijos skyrius, NITS – neurochirurginis intensyvios terapijos skyrius, KITS – kardiochirurginis intensyvios terapijos skyrius, FEP - cefepimas, CPF/S – cefoperazonas/sulbaktamas, CAZ - ceftazidimas
12 pav. P. aeruginosa atsparumas cefalosporinams antibiotikams skirtinguose intesnyvios terapijos skyriuose
Vertinant P. aeruginosa atsparumą aminoglikozidams nustatyta, kad atsparumai amikacinui skyriuose buvo nedideli ir reikšmingai nesiskyrė (p>0,05), atsparumas buvo mažiausias CITS (5,9 proc.), o didžiausias KITS (7,0 proc.). Tuo tarpu P. aeruginosa atsparumas gentamicinui CITS buvo 9,8 proc., KITS 10,5 proc., o NITS buvo reikšmingai didesnis ir siekė 26,1 proc.(p=0,01)(13 pav.).
Vertinant atsparumą ciprofloksacinui nustatyta, kad NITS jis buvo reikšmingai didesnis (37,0 proc.) nei CITS (15,7 proc.) ar KITS (7,0 proc.)(p<0,01)(13 pav.).
CITS – centrinis intensyvios terapijos skyrius, NITS – neurochirurginis intensyvios terapijos skyrius, KITS – kardiochirurginis intensyvios terapijos skyrius, AMK – amikacinas, GEN – gentamicinas, CIP – ciprofloksacinas
13 pav. P. aeruginosa atsparumas aminoglikozidams ir ciprofloksacinui skirtinguose intensyvios terapijos skyriuose
15.7% (n=8) 17.0% (n=8) 19.6% (n=10) 17.4% (n=8) 16.3% (n=7) 17.4% (n=8) 10.7% (n=6) 10.9% (n=5) 19.3% (n=11) 0 5 10 15 20 25
CITS NITS KITS CITS NITS KITS CITS NITS KITS
FEP CPF/S CAZ A tspa ri ų pade rm ių pr oce nt as Antibiotikai 5.9% (n=3) 9.8% (n=5) 15.7% (n=8) 6.5% (n=3) 26.1% (n=12) 37.0% (n=17) 7.0% (n=4) 10.5% (n=6) (n=4)7.0% 0 5 10 15 20 25 30 35 40
CITS NITS KITS CITS NITS KITS CITS NITS KITS
AMK GEN CIP
A tspa ri ų pade rm ių pr oce nt as Antibiotikai
26 11.5% (n=6) 14.3% (n=12) 54.5% (n=6) 16.3% (n=24) 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0%
CITS NITS KITS Iš viso
A tspa ri ų pade rm ių pr oce nt as Oksacilinas 3.3.4. S. aureus jautrumo antibiotikams vertinimas
Vertinant S. aureus jautrumą oksacilinui nustatyta, jog 83,7 proc visų padermių išskirtų intensyvios terapijos skyriuose buvo jautrios šiam antibiotikui. Lyginant S. aureus padermių atsparumą oksacilinui skirtinguose intensyvios terapijos skyriuose buvo pastebėta, kad iš KITS stacionarizuotų pacientų AKT išskirti S. aureus buvo atspariausi oksacilinui (atsparumas siekė 54,5 proc.), kai tuo tarpu CITS ir NITS atsparumas buvo 11,5 ir 14,3 proc atitinkamai. Rezultatai įvertinti kaip statistiškai reikšmingi (p=0,04)(14 pav.).
CITS – centrinis intensyvios terapijos skyrius, NITS – neurochirurginis intensyvios terapijos skyrius, KITS – kardiochirurginis intensyvios terapijos skyrius
27
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Siekiant optimaliausio HP gydymo būtinas infekcijos etiologijos nustatymas. Mūsų gautuose rezultatuose iš AKT sekreto dažniausi išskiriami potencialūs HP sukėlėjai buvo gram-neigiami mikroorganizmai: Enterobacteriaceae spp.(35,0 proc.), Acinetobacter spp. (14,7 proc.), P. aeruginosa (11,5 proc.). Kiti dažniau pasitaikę mikroorganizmai buvo S. aureus (8,3 proc.) bei Candida spp. (14,1 proc.).Skirtingų autorių gauti duomenys išsiskiria. JAV vykdyta mikroorganizmų stebėjimo programa SENTRY trukusi 11 metų pademonstravo panašius duomenis, kur didžiąją dalį sukėlėjų sudaro Enterbacteriaceae spp. bei kitos gram-neigiamos lazdelės[57]. Tačiau kiti autoriai nurodo S. aureus kaip pagrindinį išskiriamą patogeną HP metu, kuris sudaro net 43 proc. visų iš AKT išskirtų mikroorganizmų[58].
Mūsų tirtame neurochirurgianiame ITS dažniausiai buvo išskiriamos Enterobacteriaceae spp. (37,3 proc.), kitų autorių atliktuose tyrimuose neurochirurginio ir neurologinio profilio intensyvios terapijos skyriuose paprastai vyrauja P. aeruginosa (nuo 25 iki 34 proc.), kai tuo tarpu mūsų tirtame skyriuje šios bakterijos sudarė tik 11,9 proc. [59, 60]. Neurochiruginis ITS išsiskyrė iš kitų mūsų tirtų skyrių dažniau išskiriamomis S. aureus padermėmis (19,2 proc.). Kiti autoriai taip pat pabrėžia, jog tokio profilio ITS dažniau iš AKT išskiriamas S. aureus[61].
Kardiochirurginiame ITS dažniausi sukėlėjai buvo Enterobacteriaceae spp. (38,4 proc.), Acinetobacter spp. (15,7 proc.) bei P. aeruginosa (21,6 proc.). Kitų autorių tyrimų metu taip pat dažnai vyrauja Enterobacteriaceae spp. bei P. aeruginosa. Nikolo Allou (Nicolas Allou) su bendraautoriaisatlikto tyrimo metu kardiochiruginiame ITS Haemophillus spp. buvo vienas iš dažniausiai išskiriamų patogenų (20,2 proc.), kai tuo tarpu mūsų tyrime, šios grupės sukėlėjai buvo reti[62]. Patrique Segers iš KITS stacionarizuotų pacientų AKT dažniau išskyrė S. aureus (27,1 proc.), kai tuo tarpu mūsų tirtame kardiochirurginiame ITS šie sukėlėjai sudarė tik 3,6 proc.[63].
Mūsų tirtos Acinetobacter spp. padermės dažniau buvo atsparios visiems vertintiems antibiotikams . Tačiau vertinant atsparumą skirtinguose skyriuose nustatėme, kad šios bakterijos išskirtos iš NITS stacionarizuotų pacientų buvo jautresnės cefoperazono-sulbaktamo deriniui bei tigeciklinui, nei kituose skyriuose. Kiti autoriai taip pat išskiria Acinetobacter spp. šeimos bakterijas kaip labai sparčiai įgaunančias atsparumą net naujiems antibiotikams bei kaip dažnas hospitalinių infekcijų sukėlėjas[64, 65, 66].
Enterobacteriaceae spp. mūsų tirtuose skyriuose buvo jautrios daugumai tirtų antibiotikų, jautriausios piperacilinui-sulbaktamui (76,0 proc.), gentamicinui (79,9 proc.) bei ciprofloksacinui (70,1 proc.). atsparumo skirtumai tarp skirtingų ITS nenustatyti. Literatūroje nurodoma, kad šios šeimos
28 bakterijos vis dažniau sintetina išplėsto spektro β-laktamazes (angl. Extended Spectrum Beta-Lactamases (ESBL)) ir dėl to vis dažniau yra atsparios β-laktaminiams antibiotikams[67].
P. aeruginosa buvo jautri daugumai tirtų antibiotikų, jautriausia buvo antipseudomoniniams penicilinams (jautrumas 71-73 proc.) ir cefalosporinams (81-86 proc.)bei aminoglikozidams (85-94 proc.)P. aeruginosa buvo mažiausiai jautri karbapenemams imipenemui (63,6 proc.) bei meropenemui (65,6 proc). Kiti autoriai pabrėžia P. aeruginosa gebėjimą greitai įgauti atsparumą įvairiems antibiotikams, todėl dažnas karbapenemų vartojimas empiriškai gydant hospitalines infekcijas ITS gali lemti didėjantį atsparumą šiems plataus spektro antibiotikams[68, 69]. Lyginant P. aeruginosa atsparumą β- laktaminiams antibiotikams skirtinguose ITS skyriuose reikšmingi skirtumai nenustatyti. P. aeruginosa padermės neurochirurginiame ITS buvo reikšmingai atsparesnės gentamicinui (26,1 proc.) bei ciprofloksacinui (37,0 proc.) lyginant su kitais ITS. Kitose šalyse atliktų tyrimų metu nustatyta, kad būtent DAA turinčių P. aeruginosa padermių cirkuliacija skyriuose yra pagrindinis P. aeruginosa sukeltos HP rizikos veiksnys [70].
S. aureus buvo jautrus oksacilinui (83,7 proc.), toks jautrumas oksacilinui nesiskiria nuo kitų autorių tyrimuose gautų rezultatų jautrumo reikšmių, kurios paprastai svyruoja 80 iki 88 proc. [71, 72]. S. aureus kardiochirurginiame ITS buvo reikšmingai atsparesnis oksacilinui (54,5 proc.) lyginant su kitais skyriais.
29
IŠVADOS
1. ITS gydytiems pacientams iš AKT sekreto dažniausiai buvo išskirtos Enterobacteriaceae šeimos lazdelės, tuo tarpu P. aeruginosa, Acinetobacter spp. ir S. aureus dažniai svyravo tarp 12-16 proc.
2. Lyginant AKT potencialių patogenų dažnį atskiruose intensyvios terapijos skyriuose, nustatėme, kad centriniame ITS dažniau vyravo Acinetobacter spp. ir Candida spp. Neurochirurginiame ITS dažniau vyravo S. aureus. Kardiochirurginiame ITS dažniau buvo išskirta P. aeruginosa.
3. Acinetobacter spp. buvo atsparios daugumai tirtų antibiotikų, jautriausios ceforperazonui-sulbaktamui bei tigeciklinui (38,0 – 41,1 proc.). Enterobacteriaceae spp. buvo jautrios daugumai tirtų antibiotikų, atspariausios cefotaksimui (34,9 proc.) bei cefuroksimui (46,7 proc.). P. aeruginosa buvo jautri daugumai tirtų antibiotikų, jautriausia buvo antipseudomoniniams penicilinams ir cefalosporinams (jautrumas nuo 71 iki 86 proc.) bei aminoglikozidams (jautrios 85-94 proc.). P. aeruginosa buvo mažiausiai jautri karbapenemams (64-66 proc.). S. aureus buvo jautrus oksacilinui (83,7 proc.).
4. Acinetobacter spp. neurochirurginiame ITS buvo reikšmingai mažiau atspari cefoperazonui-sulbaktamui (37,9 proc.) bei tigeciklinui (37,3 proc.) lyginant su kardiochirurginiu bei centriniu ITS. Enterobacteriaceae spp. atsparumo antibiotikams skirtumai lyginant skirtingus ITS nenustatyti. P. aeruginosa padermės neurochirurginiame ITS buvo reikšmingai atsparesnės gentamicinui (26,1 proc.) bei ciprofloksacinui (37,0 proc.) lyginant su kitais ITS. S. aureus kardiochirurginiame ITS buvo reikšmingai atsparesnis oksaciklinui (54,5 proc.) lyginant su kitais skyriais.
30
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Breathnach A. Nosocomial infections. Medicine. 2009;37(10):557-561.
2. Hamele M. Ventilator-Associated Pneumonia in Pediatric Traumatic Brain Injury. Journal of Neurotrauma. 2016;33(9):832-839.
3. Klompas M. Is a ventilator-associated pneumonia rate of zero really possible?. Current Opinion in Infectious Diseases. 2012;25(2):176-182.
4. Gnass M. Incidence of nosocomial hemodialysis-associated bloodstream infections at a county teaching hospital. American Journal of Infection Control. 2014;42(2):182-184.
5. Edelsberg J, Weycker D, Barron R, Li X. Prevalence of antibiotic resistance in US hospitals. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2014;78(3):255-262.
6. Swanson J, Wells D. Empirical Antibiotic Therapy for Ventilator-Associated Pneumonia. Antibiotics. 2013;2(3):339-351.
7. Pinzone M, Cacopardo B, Abbo L, Nunnari G. Optimal duration of antimicrobial therapy in ventilator-associated pneumonia: What is the role for procalcitonin?. Journal of Global Antimicrobial Resistance. 2014;2(4):239-244.
8. Boostani V, Dehghan F, Karmostaji A, Zolghadri N, Shafii A. Incidence of Hospital-Acquired Bacterial Pneumonia and Its Resistance Profiles in Patients Admitted to Intensive Care Unit. Global Journal of Health Science. 2016;9(3):73.
9. Boots R. Prevention of Nosocomial Infection in the Neurosciences Intensive Care Unit: Remember the Basics. Neurocritical Care. 2016;25(2):167-169.
10. Zilberberg M, Shorr A. Epidemiology of Healthcare-Associated Pneumonia (HCAP). Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2009;30(01):010-015.
11. Ventilator-associated tracheobronchitis and pneumonia. Indian Journal of Tuberculosis. 2015;62(4):244.
12. Kalanuria A, Zai W, Mirski M. Ventilator-associated pneumonia in the ICU. Critical Care. 2014;18(2):208.
13. Barbier F, Andremont A, Wolff M, Bouadma L. Hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Current Opinion in Pulmonary Medicine. 2013;19(3):216-228.
14. Guideline for prevention of intravascular related infections Part I. Intravascular device-related infections: An overview. American Journal of Infection Control. 1996;24(4):262-277. 15. Vital Signs: Central Line–Associated Blood Stream Infections—United States, 2001, 2008, and
2009. Annals of Emergency Medicine. 2011;58(5):447-450.
16. Kalanuria A, Zai W, Mirski M. Ventilator-associated pneumonia in the ICU. Critical Care. 2014;18(2):208.
17. Johnstone J et al. Meta-analysis: proton pump inhibitor use and the risk of community-acquired pneumonia. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2010;31(11):1165-1177.
31 18. Rosenthal V, Maki D, Graves N. The International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC): Goals and objectives, description of surveillance methods, and operational activities. American Journal of Infection Control. 2008;36(9):e1-e12.
19. Rosenthal V. International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) resources: INICC multidimensional approach and INICC surveillance online system. American Journal of Infection Control. 2016;44(6):e81-e90.
20. Rosenthal V, Udwadia F et al. Time-dependent analysis of extra length of stay and mortality due to ventilator-associated pneumonia in intensive-care units of ten limited-resources countries: findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC). Epidemiology and Infection. 2011;139(11):1757-1763.
21. Pugh R, Rathbone P. Oral chlorhexidine to prevent nosocomial pneumonia in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Critical Care. 2010;14(Suppl 1):P85.
22. Zand F, Zahed L, Mansouri P, Dehghanrad F, Bahrani M, Ghorbani M. The effects of oral rinse with 0.2 proc. and 2 proc. chlorhexidine on oropharyngeal colonization and ventilator associated pneumonia in adults' intensive care units. Journal of Critical Care. 2017;.
23. Michetti C, Prentice H, Rodriguez J, Newcomb A. Supine position and nonmodifiable risk factors for ventilator-associated pneumonia in trauma patients. The American Journal of Surgery. 2017;213(2):405-412.
24. Silver-Coated Endotracheal Tubes and Incidence of Ventilator-Associated Pneumonia. Survey of Anesthesiology. 2009;53(3):108-109.
25. Koh J, Wong J, Sultana R, Wong P, Mok Y, Lee J. Risk factors for mortality in children with pneumonia admitted to the pediatric intensive care unit. Pediatric Pulmonology. 2017;.
26. Madani N, Rosenthal V, Dendane T, Abidi K, Zeggwagh A, Abouqal R. Health-care associated infections rates, length of stay, and bacterial resistance in an intensive care unit of Morocco: Findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC). International Archives of Medicine. 2009;2(1):29.
27. Akgul F, bozkurt I, sunbul M, esen S, Leblebicioğlu H. Relation of risk factors and mortality in the Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infection: Case control study. International Journal of Infectious Diseases. 2016;45:287.
28. Van Eldere J. Microbiology and the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Reviews in Medical Microbiology. 2004;15(4):119-128.
29. Jones R. Microbial Etiologies of Hospital‐Acquired Bacterial Pneumonia and Ventilator‐Associated Bacterial Pneumonia. Clinical Infectious Diseases. 2010;51(S1):S81-S87. 30. Jeong B, Koh W, Yoo H, Park H, Suh G, Chung M et al. Risk Factors for Acquiring Potentially
Drug-Resistant Pathogens in Immunocompetent Patients with Pneumonia Developed Out of Hospital. Respiration. 2014;88(3):190-198.
31. Jovanovic B, Milan Z, Markovic-Denic L, Djuric O, Radinovic K, Doklestic K et al. Risk factors for ventilator-associated pneumonia in patients with severe traumatic brain injury in a Serbian trauma centre. International Journal of Infectious Diseases. 2015;38:46-51.
32 32. Cilloniz C, Martin-Loeches I, Garcia-Vidal C, San Jose A, Torres A. Microbial Etiology of Pneumonia: Epidemiology, Diagnosis and Resistance Patterns. International Journal of Molecular Sciences. 2016;17(12):2120.
33. Chung D, Song J, Kim S, Thamlikitkul V, Huang S, Wang H et al. High Prevalence of Multidrug-Resistant Nonfermenters in Hospital-acquired Pneumonia in Asia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2011;184(12):1409-1417.
34. Lagamayo E. Antimicrobial resistance in major pathogens of hospital-acquired pneumonia in Asian countries. American Journal of Infection Control. 2008;36(4):S101-S108.
35. Okeke I, Aboderin O, Byarugaba D, Ojo K, Opintan J. Growing Problem of Multidrug-Resistant Enteric Pathogens in Africa. Emerging Infectious Diseases. 2007;13(11):1640-1646.
36. Chittawatanarat K, Jaipakdee W, Chotirosniramit N, Chandacham K, Jirapongcharoenlap T. Microbiology, resistance patterns, and risk factors of mortality in ventilator-associated bacterial pneumonia in a Northern Thai tertiary-care university based general surgical intensive care unit. Infection and Drug Resistance. 2014;:203.
37. Bell B, Schellevis F, Stobberingh E, Goossens H, Pringle M. A systematic review and meta-analysis of the effects of antibiotic consumption on antibiotic resistance. BMC Infectious Diseases. 2014;14(1).
38. Doernberg S, Lodise T, Thaden J, Munita J, Cosgrove S, Arias C et al. Gram-Positive Bacterial Infections: Research Priorities, Accomplishments, and Future Directions of the Antibacterial Resistance Leadership Group. Clinical Infectious Diseases. 2017;64(suppl_1):S24-S29.
39. Gupta R, Malik A, Rizvi M, Ahmed M, Singh A. Epidemiology of multidrug-resistant Gram-negative pathogens isolated from ventilator-associated pneumonia in ICU patients. Journal of Global Antimicrobial Resistance. 2017;9:47-50.
40. File T. Highlights From the 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society on Management of Adults With Hospital-Aquired and Ventilator-Associated Pneumonia. Infectious Diseases in Clinical Practice. 2017:25(1):1-2
41. Bassetti M, Taramasso L, Giacobbe D, Pelosi P. Management of ventilator-associated pneumonia: epidemiology, diagnosis and antimicrobial therapy. Expert Review of Anti-infective Therapy. 2012;10(5):585-596.
42. Zilahi G, McMahon M, Povoa P, Martin-Loeches I. Duration of antibiotic therapy in the intensive care unit. Journal of Thoracic Disease. 2016;8(12):3774-3780.
43. Thakkar R, Monaghan S, Adams C, Stephen A, Connolly M, Gregg S et al. Empiric antibiotics pending bronchoalveolar lavage data in patients without pneumonia significantly alters the flora, but not the resistance profile, if a subsequent pneumonia develops. Journal of Surgical Research. 2013;181(2):323-328.
44. Spiegler P. Antibiotics for Ventilator-Associated Pneumonia: How Much Is Enough?. Clinical Pulmonary Medicine. 2008;15(4):233-234.
45. Sandoval C. Short-Course Versus Prolonged-Course Antibiotic Therapy for Hospital-Acquired Pneumonia in Critically Ill Adults. Critical Care Nurse. 2016;36(4):82-83.
33 46. Hawkey P, Jones A. The changing epidemiology of resistance. Journal of Antimicrobial
Chemotherapy. 2009;64(Supplement 1):i3-i10.
47. Tanwar J, Das S, Fatima Z, Hameed S. Multidrug Resistance: An Emerging Crisis. Interdisciplinary Perspectives on Infectious Diseases. 2014;2014:1-7.
48. Hermsen R, Deris J, Hwa T. On the rapidity of antibiotic resistance evolution facilitated by a concentration gradient. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2012;109(27):10775-10780.
49. Shepherd-Barron J. Evolution of drug resistance in bacteria. Young Scientists Journal. 2012;5(12):80.
50. Cantón R, Morosini M. Emergence and spread of antibiotic resistance following exposure to antibiotics. FEMS Microbiology Reviews. 2011;35(5):977-991.
51. Cantón R, Bryan J. Global antimicrobial resistance: from surveillance to stewardship. Part 1: surveillance and risk factors for resistance. Expert Review of Anti-infective Therapy. 2012;10(11):1269-1271.
52. Schroeder M, Brooks B, Brooks A. The Complex Relationship between Virulence and Antibiotic Resistance. Genes. 2017;8(1):39.
53. Rashki A. Cervico-vaginopathogenic Escherichia coli in Iran: Serogroup distributions, virulence factors and antimicrobial resistance properties. Microbial Pathogenesis. 2014;75:29-34.
54. Wu Y, Saddler C, Valckenborgh F, Tanaka M. Dynamics of evolutionary rescue in changing environments and the emergence of antibiotic resistance. Journal of Theoretical Biology. 2014;340:222-231.
55. Olofsson S, Cars O. Optimizing Drug Exposure to Minimize Selection of Antibiotic Resistance. Clinical Infectious Diseases. 2007;45(Supplement 2):S129-S136.
56. Cantón R, Morosini M. Emergence and spread of antibiotic resistance following exposure to antibiotics. FEMS Microbiology Reviews. 2011;35(5):977-991.
57. Jones R. Microbial Etiologies of Hospital‐Acquired Bacterial Pneumonia and Ventilator‐Associated Bacterial Pneumonia. Clinical Infectious Diseases. 2010;51(S1):S81-S87. 58. Jeon E, Cho S, Shin J, Kim J, Park I, Choi B et al. The Difference in Clinical Presentations
between Healthcare-Associated and Community-Acquired Pneumonia in University-Affiliated Hospital in Korea. Yonsei Medical Journal. 2011;52(2):282.
59. Bajpai T, Bhatambare G, Shrivastava G, Deshmukh A, Chitnis V. Microbiological profile of lower respiratory tract infections in neurological intensive care unit of a tertiary care center from Central India. Journal of Basic and Clinical Pharmacy. 2013;4(3):51.
60. Djordjevic Z et al Hospital infections in a neurological intensive care unit: incidence, causative agents and risk factors. The Journal of Infection in Developing Countries. 2012:6(11).
61. Heckmann J, Kraus J, Niedermeier W, Erbguth F, Druschky A, Schoerner C et al. Nosokomiale Pneumonien auf einer neurologischen Intensivstation. DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift. 1999;124(31/32):919-924.
34 62. Allou N, Allyn J, Snauwaert A, Welsch C, Lucet J, Kortbaoui R et al. Postoperative pneumonia following cardiac surgery in non-ventilated patients versus mechanically ventilated patients: is there any difference?. Critical Care. 2015;19(1):116.
63. Segers P, de Mol B. Prevention of ventilator-associated pneumonia after cardiac surgery: prepare and defend!. Intensive Care Medicine. 2009;35(9):1497-1499.
64. Manchanda V, Sinha S, Singh N. Multidrug resistant Acinetobacter. Journal of Global Infectious Diseases. 2010;2(3):291.
65. Lin M. Antimicrobial resistance inAcinetobacter baumannii: From bench to bedside. World Journal of Clinical Cases. 2014;2(12):787.
66. Papadopoulos K, Tasouli A, Douka E, Manoli E, Saroglou G, Geroulanos S. Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii susceptible only to colistin outbreak in a cardiac surgical intensive care unit. Critical Care. 2007;11(Suppl 2):P99.
67. Extended Spectrum Beta-lactamases: Definition, Classification and Epidemiology. Current Issues in Molecular Biology. 2015;.
68. Fuste E, Lopez-Jimenez L, Segura C, Gainza E, Vinuesa T, Vinas M. Carbapenem-resistance mechanisms of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa. Journal of Medical Microbiology. 2013;62(Pt_9):1317-1325.
69. Cho H, Kwon G, Kim S, Koo S. Distribution of Pseudomonas-Derived Cephalosporinase and Metallo-beta-Lactamases in Carbapenem-Resistant Pseudomonas aeruginosa Isolates from Korea. Journal of Microbiology and Biotechnology. 2015;25(7):1154-1162.
70. Porcella L. Ventilator-Associated Pneumonia Caused by Pseudomonas aeruginosa in Intensive Care Unit: Epidemiology and Risk Factors. 2017.
71. Stefani S, Goglio A. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: related infections and antibiotic resistance. International Journal of Infectious Diseases. 2010;14:S19-S22.
72. Aslam N et al. Frequency of methicillin-resistant Staphylococcus aureus nasal colonisation among patients suffering from methicillin resistant Staphylococcus aureus bacteraemia. Pakistan Journal of Medical Sciences. 2013:29(6)
