1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Dovilė Ražanskaitė-Virbickienė
SERGANČIŲJŲ 1 TIPO CUKRINIU DIABETU
KARDIOVASKULINĖS AUTONOMINĖS
NEUROPATIJOS SĄSAJOS SU ŠIRDIES
RITMO VARIABILUMO KITIMAIS,
KLINIKINIAIS, AUTOIMUNINIAIS
IR GENETINIAIS VEIKSNIAIS
Daktaro disertacija Medicinos ir sveikatos mokslai,
medicina (M 001)
Kaunas, 2019
2
Disertacija rengta 2012–2019 metais Lietuvos sveikatos mokslų universitete Medicinos akademijos Endokrinologijos klinikoje.
Mokslinis vadovas
dr. Rimantas Žalinkevičius (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Me-dicinos akademija, meMe-dicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001). Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos aka-demijos medicinos mokslo krypties taryboje:
Pirmininkė
prof. dr. Rūta Jolanta Nadišauskienė (Lietuvos sveikatos mokslų univer-sitetas, Medicinos akademija, medicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001).
Nariai:
prof. dr. Olivija Gustienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Me-dicinos akademija, meMe-dicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001); doc. dr. Narseta Mickuvienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, medicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001);
prof. habil. dr. Vytautas Usonis (Vilniaus universitetas, medicinos ir svei-katos mokslai, medicina – M 001);
prof. dr. Andrew Boulton (Mančesterio universitetas, medicinos ir svei-katos mokslai, medicina – M 001).
Disertacija ginama viešame medicinos mokslo krypties tarybos posėdyje 2019 m. birželio 11 d. 11 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto li-goninės Kauno klinikų Endokrinologijos klinikos auditorijoje.
3
LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY
Dovilė Ražanskaitė-Virbickienė
HEART RATE VARIABILITY, CLINICAL,
AUTOIMMUNE AND GENETIC
FACTORS ASSOCIATIONS WITH
CARDIOVASCULAR AUTONOMIC
NEUROPATHY AMONG TYPE 1
DIABETES
Doctoral Dissertation Medical and Health Sciences,
Medicine (M 001)
4
Dissertation has been prepared at the Department of Endocrinology of the Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences during the period of 2012–2019.
Scientific Supervisor
Dr. Rimantas Žalinkevičius (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001). Dissertation is defended at the Medical Research Council of Lithuanian University of Health Sciences:
Chairperson
Prof. Dr. Rūta Jolanta Nadišauskienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001).
Members:
Prof. Dr. Olivija Gustienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001); Assoc. Prof. Dr. Narseta Mickuvienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001);
Prof. Dr. Habil. Vytautas Usonis (Vilnius University, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001);
Prof. Dr. Andrew Boulton (University of Manchester, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001).
Dissertation will be defended at the open session of the Medical Research Council of Lithuanian University of Health Sciences on the 11th of June, 2019 at 11 a.m. at the Auditorium of the Department of Endocrinology of the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos. Address: Eivenių 2, LT-50161 Kaunas, Lithuania.
5
TURINYS
SANTRUMPOS ... 7
ĮVADAS... 8
1. DARBO TIKSLAS, UŽDAVINIAI ... 10
2. DARBO MOKSLINIS NAUJUMAS ... 11
3. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
3.1. KAN paplitimas ... 12
3.2. KAN rizikos veiksniai ... 12
3.3. Autoimuniniai ir genetiniai veiksniai ... 13
3.3.1. Autoimuniniai veiksniai ... 13
3.3.2. Genetiniai veiksniai ... 14
3.4. KAN klinikinė eiga ir klinikinis pasireiškimas ... 14
3.5. KAN diagnostika ... 18
3.5.1. Širdies ritmo variabilumas ... 18
3.5.2. Širdies ritmo variabilumo vertinimas ... 18
3.5.3. Baro-reflekso jautrumo testas ... 22
3.5.4. Kiti tyrimo metodai ... 23
3.5.5. KAN diagnostikos kriterijai ir stadijos ... 23
3.6 Širdies ritmo variabilumo tyrimai Lietuvoje ... 24
4. DARBO METODIKA ... 25
4.1. Etiniai aspektai, finansavimas ... 25
4.2. Tyrimo etapai ir tiriamųjų kontingentas ... 25
4.2.1. I tyrimo etapas ... 25
4.2.2. II tyrimo etapas ... 29
4.3. Tyrimo metodai ... 29
4.3.1. Periferinės simetrinės sensorinės diabetinės neuropatijos ištyrimo metodika ... 29
4.3.2. Kardiovaskulinės autonominės neuropatijos ištyrimo metodika ... 30
4.3.3. GAD-65 ir IA-2 antikūnų vertinimo metodika ... 36
4.3.4. Genetinių tyrimų metodika ... 36
4.4. Statistinė duomenų analizė ... 36
5. REZULTATAI ... 39
5.1. KAN sąsajos su klinikiniais veiksniais ... 39
5.2. Autoimuninių ir genetinių veiksnių sąsajos su KAN sergantiesiems 1 tipo CD ... 43
5.2.1. GAD-65 ir IA-2 antikūnų sąsajos su KAN sergantiesiems 1 tipo CD ... 43
6
5.2.2. HLA DRB1 geno alelių sąsajos su KAN sergantiesiems
1 tipo CD ... 44
5.3. ŠRV vertinimas sergantiesiems 1 tipo CD ir sveikiems asmenims ... 46
5.3.1. SŠKRT bei ŠRV laiko ir dažnių sričių parametrų vertinimas sergantiesiems diabetu ... 46
5.3.2. SŠKRT bei ŠRV laiko ir dažnių sričių parametrų palyginimas tarp tiriamosios KAN+ ir kontrolinės grupių ... 48
5.3.3. SŠKRT bei ŠRV laiko ir dažnių sričių parametrų palyginimas tarp tiriamosios KAN– ir kontrolinės grupių... 50
5.3.4. Lyties ir amžiaus įtaka ŠRV laiko ir dažnių sričių parametrams ... 52
5.3.5. ŠRV laiko ir dažnių sričių parametrų tarpusavio sąsajos ... 53
5.3.6. ŠRV parametrų vertinimas ROC testu, jų tikėtinos reikšmės ir prognostinės charakteristikos KAN diagnostikai ... 54
5.3.7. Sergančiųjų diabetu ŠRV laiko ir dažnių sričių parametrų pokyčiai po 2 metų ... 61
6. REZULTATŲ APTARIMAS ... 63
6.1. KAN sąsajų su klinikiniais veiksniais aptarimas ... 63
6.2. KAN sąsajų su GAD-65 ir IA-2 antikūnais ir HLA DRB1 geno aleliais aptarimas ... 65
6.3. Tiriamosios ir kontrolinės grupių ŠRV parametrų sąsajų aptarimas... 66
6.4. ŠRV parametrų tikėtinų reikšmių esant KAN aptarimas ... 69
6.5. Sergančiųjų diabetu ŠRV parametrų pokyčių po 2 metų aptarimas... 70
IŠVADOS ... 71
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 72
BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 73
PUBLIKUOTŲ DARBŲ SĄRAŠAS ... 89
SUMMARY ... 107
PRIEDAI ... 129
7
SANTRUMPOS
ADK-AP ADK-APG ADKG AKS AN ANS BG CD DNR DSSN DTL EKG GADA HbA1c HLA IA–2A KAN KMI MTL OH PI PNS pRR50 (proc.) SN SNRR SNS SŠKRT ŠKL ŠRV ŠS ŠSD TG TS VK ŽDK-AP ŽDK-APG ŽDKG – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –aukšto dažnio komponentės aukščiausias pikas aukšto dažnio komponentės aukščiausio piko galia aukšto dažnio komponentės galia
arterinis kraujo spaudimas autonominė neuropatija autonominė nervų sistema bendra galia
cukrinis diabetas
deoksiribonukleorūgštis
distalinė simetrinė sensorinė neuropatija didelio tankio lipoproteinai
elektrokardiograma
autoantikūnai prieš glutamino rūgšties dekarboksilazę glikozilintas hemoglobinas
žmogaus leukocitų antigeno sistema
autoantikūnai prieš tirozino fosfatazės baltymą kardiovaskulinė autonominė neuropatija kūno masės indeksas
mažo tankio lipoproteinai ortostatinė hipotenzija pasikliautinasis intervalas parasimpatinė nervų sistema
procentas gretimų R–R intervalų, besiskiriančių vienas nuo kito daugiau nei 50 ms
standartinis nuokrypis
standartinis nuokrypis nuo visų RR intervalų trukmės simpatinė nervų sistema
standartizuoti širdies ir kraujagyslių refleksų testai širdies ir kraujagyslių ligos
širdies ritmo variabilumas šansų santykis
širdies susitraukimų dažnis trigliceridai
tikėtinumo santykis variacijos koeficientas
žemo dažnio komponentės aukščiausias pikas žemo dažnio komponentės aukščiausio piko galia žemo dažnio komponentės galia
8
ĮVADAS
Neuropatija yra viena dažniausių cukrinio diabeto (CD) komplikacijų. Autonominė neuropatija (AN) vis dar išlieka mažiausia atpažįstama ir su-prantama diabeto komplikacija. Autonominės nervų sistemos (ANS) pažai-da gali sąlygoti širdies ir kraujagyslių, virškinamojo trakto, šlapimo ir ly-tinės sistemų bei metabolinės funkcijos pakitimus. Jos pradžia dažnai būna nepastebima dėl galimo išplitusio priešklinikinio organų pažeidimo, o klini-kiniai simptomai ir požymiai eigoje gali lokalizuotis vienoje organų siste-moje.
Kardiovaskulinė autonominė neuropatija (KAN) yra dažniausia ir kli-niškai svarbiausia AN forma, susijusi su padidėjusiu sergamumu ir mirš-tamumu sergantiesiems CD. Tai aiškinama širdies ir kraujagyslių para-simpatinės ir para-simpatinės nervų sistemos sutrikusia pusiausvyra (padidėjusiu simpatiniu aktyvumu ir sumažėjusiu parasimpatiniu).
KAN patogenezėje išskiriami metaboliniai, kraujagysliniai, autoimu-niniai ir genetiautoimu-niniai veiksniai, nulemiantys neurono išemiją, jo funkcijos sutrikimą bei tiesioginę mirtį [47]. Dalis KAN patogenetinių mechanizmų turi ryšį su širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimais bei kitomis lėtinėmis diabeto komplikacijomis [97, 158]. KAN gali būti nustatoma ir kaip viena pirmųjų CD komplikacijų, padedanti prognozuoti kitų diabeto komplikacijų atsiradimą ir progresavimą [98, 162].
Nežiūrint nuolatos gerėjančios sergančiųjų CD priežiūros, atsiradusių naujų medikamentų ir technologinių galimybių (insulino pompų, nuolatinių gliukozės matavimo tyrimų, dirbtinių kasų), padedančių palaikyti geresnę glikemijų, arterinio kraujo spaudimo (AKS) ir cholesterolio kontrolę, širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL) išlieka pagrindine mirštamumo priežastimi sergantiesiems 1 ir 2 tipo CD. Vis daugiau atsiranda duomenų, įrodančių, kad KAN gali padėti tiksliau prognozuoti širdies ir kraujagyslių sistemos įvykius nei tradiciniai nustatyti ŠKL rizikos veiksniai [109, 159, 163]. Įro-dyta sumažėjusio širdies ritmo variabilumo (ŠRV), kaip ANS pažaidos po-žymio, įtaka sergamumui ir mirštamumui nepriklausomai nuo ŠKL rizikos veiksnių įvairiose populiacijose, įskaitant ir sergančiuosius prediabetu bei CD. KAN yra reikšmingai susijusi su bendru mirštamumu ir su sergamumu tokiomis ligomis kaip tylioji miokardo išemija, vainikinių kraujagyslių liga, insultas, diabetinė nefropatija ir jos progresavimas bei perioperacinis miršta-mumas. KAN sąlygotas padidėjęs sergamumas ir mirštamumas yra siejamas su širdinių aritmijų ir staigios mirties didele rizika. KAN sergantiesiems CD mirties riziką padidina iki keturių kartų [175].
9
Nors KAN yra neabejotinai susijusi su kitų diabeto komplikacijų ir ŠKL atsiradimu ir progresavimu bei bloga ligos prognoze, ji vis dar išlieka viena iš dažniausia nediagnozuojamų CD komplikacijų. Viena iš priežasčių – dažniausia eilę metų nepasireiškiantys KAN klinikiniai simptomai. Tuo tarpu priešklinikinė KAN stadija gali būti nustatoma analizuojant ŠRV kitimus [143, 163, 164]. Standartizuoti širdies ir kraujagyslių refleksų testai (SŠKRT) yra laikomi „auksiniu“ standartu diagnozuojant KAN. Tačiau KAN priešklinikinės stadijos metu anksčiausia nustatomi ŠRV laiko ir dažnių sričių parametrų pokyčiai ir tik vėliau stebimi patologiniai SŠKRT [42, 162]. Nustatyta, kad ŠRV laiko ir dažnių sričių parametrų pokyčiai taip pat yra nepriklausomi ŠKL įvykių prediktoriai.
10
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas – įvertinti kardiovaskulinės autonominės neuropatijos sąsajas su klinikiniais, autoimuniniais, genetiniais veiksniais ir širdies ritmo varia-bilumo parametrų kitimais bei nustatyti šių parametrų tikėtinas reikšmes sergantiesiems 1 tipo cukriniu diabetu. Įvertinti širdies ritmo variabilumo parametrų pokyčius po 2 metų.
Uždaviniai:
1. Įvertinti sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu kardiovaskulinės autono-minės neuropatijos sąsajas su klinikiniais veiksniais.
2. Įvertinti sergančiųjų diabetu kardiovaskulinės autonominės neuropatijos sąsajas su GAD-65 ir IA-2 antikūnais ir HLA DRB1 geno aleliais.
3. Palyginti sergančiųjų diabetu ir sveikų asmenų širdies ritmo variabilumo parametrus.
4. Įvertinti ir nustatyti širdies ritmo variabilumo parametrų tikėtinas reikš-mes diagnozuojant kardiovaskulinę autonominę diabetinę neuropatiją. 5. Įvertinti sergančiųjų diabetu širdies ritmo variabilumo parametrų
11
2. DARBO MOKSLINIS NAUJUMAS
Mokslinėje srityje ŠRV ir jo pokyčiai yra labai plačiai tyrinėjami. Ne-paisant vis augančio susidomėjimo ŠRV, atrandamų vis didesnių jo pritai-kymo galimybių ligų diagnostikai, prognostikai bei gydymo efekto vertini-mui, išlieka daug neaiškumų. Kurie ŠRV parametrai yra informatyviausi ir tiksliausi? Kokios ŠRV parametrų fiziologinės normos? Kokią įtaką jiems turi lytis, amžius, gretutiniai susirgimai ir vaistai? Koks optimalus ištyrimo protokolas? Kokių ligų diagnostikai šis metodas skirtas? Kaip teisingai ver-tinti gautus rezultatus ir padaryti tinkamas išvadas? Neabejotina ŠRV kitimų svarba diagnozuojant ir prognozuojant ligas, tačiau klinikinėje praktikoje tai nėra standartinis tyrimo metodas.
SŠKRT – KAN diagnostikos pagrindas. Vis dar ieškoma naujų ŠRV laiko ir dažnių sričių parametrų padėsiančių anksčiau ir tiksliau diagnozuoti šią lėtinę CD komplikaciją.
Mūsų tyrimas padės įvertinti KAN sąsajas su svarbiais klinikiniais veiks-niais, autoantikūnais prieš glutamino rūgšties dekarboksilazę (GADA-65) ir tirozino fosfatazės baltymą (IA-2A) bei HLA sistemos DRB1 geno aleliais. Atlikus tyrimą galėsime tiksliau įvertinti ŠRV laiko ir dažnių sričių para-metrų sąsajas su KAN, nustatyti nedidelės trukmės elektrokardiogramos (EKG) informatyviausius parametrus ir tikėtinas jų reikšmes diagnozuojant KAN bei patikslinti optimalias sąlygas registruojant ŠRV parametrus. Gauti rezultatai bus svarbūs ankstyvai KAN diagnostikai. Pasirinkta ŠRV verti-nimo metodika (nedidelės trukmės EKG) palengvintų KAN diagnostiką kli-nikinėje praktikoje. ŠRV pokyčių vertinimas po 2 metų suteiks informaciją apie parametrų kitimus dinamikoje bei jų registravimo optimalias sąlygas.
12
3. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1. KAN paplitimas
KAN paplitimas priklauso nuo pasirinktų diagnostinių kriterijų, verti-nimo metodų bei tiriamosios kohortos. Literatūros duomenimis, KAN pa-plitimas svyruoja nuo mažiausio 1,6–2,6 proc. pirminės prevencijos kohor-toje Diabeto Kontrolės ir Komplikacijų Tyrime (DCCT) [2] iki didžiausio 90 proc., tarp sergančiųjų 1 tipo CD su ilga ligos trukme ir laukiančių kasos transplantacijos [72, 88, 128, 141]. ŠRV pokyčiai (sumažėjęs širdies para-simpatinis aktyvumas ir polinkis padidėjusiam simpatiniam aktyvumui) gali būti diagnozuojami jau prediabeto metu [158, 177]. Diabeto pradžioje KAN gali būti nustatyta iki 7,7 proc. sergančiųjų [76, 90, 176] ir kasmet šis ser-gamumas didėja 6 proc. [112, 162, 178]. Ziegler su kolegomis ištyrę 1171 sergančiojo CD kohortą, nustatė ŠRV ir RR intervalų spektrinės analizės pakitimus 25,3 proc. tarp sergančiųjų 1 tipo CD ir 34,3 proc. tarp 2 tipo CD [176].
3.2. KAN rizikos veiksniai
KAN gali būti nustatoma jau diabeto pradžioje ir jos dažnis didėja su amžiumi, diabeto trukme bei bloga glikemijos kontrole [49, 94, 99]. Bloga glikemijos kontrolė yra pagrindinis veiksnys KAN atsiradimui ir progresa-vimui. Smulkiųjų kraujagyslių diabeto komplikacijoms būdingi panašūs rizikos veiksniai ir patogenezės mechanizmai, todėl diabetinės nefropatijos, diabetinės retinopatijos ir distalinės simetrinės sensorinės neuropatijos (DSSN) nustatymas gali padėti prognozuoti KAN atsiradimą ar buvimą, ypač sergantiesiems 1 tipo CD [31, 42, 90, 94, 99, 164]. Literatūroje vis daugiau atsiranda duomenų teigiančių, kad tiek pradiniai ŠRV pokyčiai, tiek jau nustatyta KAN gali padėti prognozuoti kitų diabeto komplikacijų vystymąsi ir progresavimą [15, 31, 46, 56, 98]. Žinomi ŠKL rizikos veiks-niai – viršsvoris ir nutukimas, arterinės hipertenzijos liga, padidėję tri-gliceridų (TG) ir mažo tankio lipoproteinų (MTL) kiekiai, sumažėjęs didelio tankio lipoproteinų (DTL) kiekis, rūkymas, mažas fizinis aktyvumas, atspa-rumas insulinui – taip pat siejami su KAN atsiradimu, ypač tarp sergančiųjų 2 tipo CD [13, 121, 141]. Neseniai atliktų tyrimų duomenimis, vitamino D tiek nepakankamumas, tiek per dideli kiekiai siejami su KAN atsiradimu [62]. Literatūros duomenys prieštaringai vertina lyties įtaką KAN atsira-dimui. Yra atlikti tyrimai, nurodantys kad moterims ši patologija pasitaiko dažniau nei vyrams (4,7 proc. palyginti su 2,6 proc. vidutinio sunkumo
13
KAN ir 2,2 proc. palyginti su 1,4 proc. sunki KAN, p < 0,001) [110]. Anam-nezėje buvę hipoglikemijos epizodai susilpnina ANS atsaką būsimoms hipoglikemijoms ir širdies ir kraujagyslių įvykiams [10, 57]. Geilas. K. Ad-leris ir kt. teigia, kad buvusių hipoglikemijų galimas neigiamas poveikis širdies ir kraujagyslių ANS, galėtų paaiškinti stebėtą padidėjusį mirštamumą dėl širdies ir kraujagyslių įvykių ACCORD studijoje (angl. Action to
Con-trol Cardiovascular Risk in Diabetes)[10].
Tiek hiperglikemija, tiek kardiovaskuliniai rizikos veiksniai yra susiję su KAN, todėl šių veiksnių korekcija mažina KAN atsiradimo riziką ir lėtina progresavimą [16, 104, 119, 163].
3.3. Autoimuniniai ir genetiniai veiksniai 3.3.1. Autoimuniniai veiksniai
AN patogenezėje dalyvauja daug faktorių: metaboliniai nervinių skai-dulų pažeidimai, neurokraujagyslinis nepakankamumas, autoimuninis pa-kenkimas, neurohormonalinio augimo hormono trūkumas, genetiniai veiks-niai [135].
Autoimuninio proceso vaidmuo ypač plačiai nagrinėjamas sergantie-siems 1 tipo CD. Autoantikūnai prieš GAD-65, IA-2, kasos beta ląstelėms savitojo cinko pernešėją 8, insuliną ir kasos saleles yra laikomi 1 tipo CD autoimuninio proceso žymenimis. GADA yra nustatoma 70–90 proc. naujai susirgusių 1 tipo CD pacientų, dažniau nustatomas vyresnio amžiaus vai-kams (> 10 metų) ar suaugusiems [77, 122]. IA-2A nustatomi 55–79 proc. 1 tipo CD susirgusių vaikų ir apie 48 proc. suaugusių pacientų. IA-2A dažniau nustatomas jaunesnio amžiaus vaikams ir metams bėgant mažėja [114, 122]. GAD ir IA-2 yra nustatomi ne tik kasoje, bet ir kituose or-ganuose bei audiniuose, tame tarpe ir nerviniame audinyje [167, 172, 173]. Todėl tyrinėjama šių antikūnų įtaka ne tik 1 tipo CD atsiradimui ir eigai, bet ir galimos sąsajos su lėtinėmis diabeto komplikacijomis, t. y. periferine sen-somotorine bei autonomine neuropatija.
Literarūroje aprašomos KAN sąsajos su komplementą fiksuojančiais antikūnais prieš simpatinį ir parasimpatinį nervinį audinį (ganglijus, klajoklį nervą, antinksčių šerdį) [48, 61, 113]. Tačiau publikuojami rezultatai gana prieštaringi ir dalis atliktų tyrimų paneigia šių antikūnų galimą įtaką KAN atsiradimui. Vieningos nuomonės apie autoimuninio proceso vaidmenį KAN patogenezėje iki šiol nėra [137, 157].
14 3.3.2. Genetiniai veiksniai
1 tipo CD atsiradimui bene didžiausią įtaką turi žmogaus leukocito an-tigeno (HLA) sistemos II-os klasės regiono specifiniai haplotipai (DR ir DQ), esantys 6-os chromosomos trumpajame petyje. Yra žinomi aleliai (genų formos), haplotipai (vienos chromosomos genų rinkiniai) ir genotipai (genų rinkiniai), kurie didina, yra neutralūs ar mažina susirgimo 1 tipo CD riziką [78, 126]. Nustatyta, kad didžiausią genetinę riziką lemia DR3-DQA1*0501-DQB1*0201 (DR3) ir DR4-DQA1*0301-DQB1*0302 (DR4) haplotipai, o riziką mažina DR2-DQ6 haplotipas [25, 64, 126, 138]. DR3 ir DR4 yra labiausia susiję su 1 tipo CD atsiradimu: virš 93 proc. sergančiųjų nustatomas bent vienas iš šių alelių [96, 144].
Tarp įvairių populiacijų stebimiems sergamumo 1 tipo CD skirtumams įtakos turi skirtingų genetinių ir aplinkos rizikos veiksnių sąveikos [138]. Literatūroje aprašoma ne tik HLA sistemos įtaka 1 tipo CD atsiradimui, bet ir galimos sąsajos su diabeto sąlygotomis smulkiųjų kraujagyslių kompli-kacijomis [37, 39, 68, 86, 93, 116].
Taip pat tiriama, kokią įtaką diabetinės neuropatijos išsivystymui turi aldozės reduktazės geno, Mn-SOD, EC-SOD, PSMD9, GNAS1, TCF7L2,
DNMT1 genų polimorfizmas ir kiti genetiniai veiksniai [34, 35, 43, 60, 127,
169].
3.4. KAN klinikinė eiga ir klinikinis pasireiškimas
Diabetinės AN metu nervinių skaidulų pažaida priklauso nuo skaidulos ilgio. Pradžioje ženkliausias pažeidimas stebimas ilgiausių mielininių ir nemielininių juntamųjų bei autonominių aksonų distaliniuose galuose (kas sąlygoja specifinį klinikinį pasireiškimą). Klajoklis nervas yra ilgiausias ANS nervas ir yra atsakingas už maždaug 75 proc. viso parasimpatinės ner-vų sistemos (PNS) aktyvumo [175], todėl jo pažaida stebima pačioje KAN pradžioje. Ankstyvai KAN stadijai būdingas mažėjantis PNS aktyvumas ir santykinai didėjantis simpatinės nervų sistemos (SNS) aktyvumas, todėl atsiranda ŠRV laiko ir dažnio sričių pokyčiai, nustatomi patologiniai SŠKRT ir eigoje atsiranda klinikiniai simptomai. Vėlyvojoje KAN stadijoje nustatomas sumažėjęs tiek PNS, tiek SNS aktyvumas (parasimpatinė ir simpatinė denervacija) ir kliniškai pasireiškia ortostotinė hipotenzija (OH) [76, 111, 152]. Gerasimas Dimitropoulosas ir kt. nurodo apie 5 metų lai-kotarpį, per kurį ankstyva priešklinikinė KAN (kuomet nustatomi ŠRV laiko ir dažnių sričių parametrų pokyčiai) progresuoja iki patologinių SŠKRT rezultatų [42].
15
Taigi, ankstyvasis KAN požymis yra sumažėjęs ŠRV – tai jos prieš-klinikinė stadija. Tachikardija ramybės metu, nekintantis širdies susitrau-kimų dažnis (ŠSD), fizinio krūvio netoleravimas, OH yra charakteringi vė-lyvieji klajoklio nervo pažaidos požymiai būdingi klinikinei stadijai [4, 42, 117, 130, 162].
Iš visų KAN būdingų klinikinių simptomų, anksčiausiai pasireiškia tachikardija ramybės metu. KAN būdingas ŠSD svyravimas nuo 90 iki 130 k/min. ramybės sąlygomis [108].
Pacientams būdinga pablogėjusi fizinio krūvio tolerancija dėl suma-žėjusio (nekintančio) ŠSD, AKS ir širdies išstūmino frakcijos atsako. Todėl planuojant didesnį fizinį aktyvumą, rekomenduojama ištirti širdies ir krau-jagyslių sistemą įvertinant fizinio krūvio toleranciją [12, 108, 164, 161].
OH yra vėlyviausias KAN požymis. Ji apibrėžiama AKS sumažėjimu (≥ 20 mm Hg sistolinio ar ≥ 10 mm Hg diastolinio kraujo spaudimo), atsi-radusiu po 2 min. pakeitus padėtį iš gulimos į stovimą [42, 100, 162, 164]. OH metu gali pasireikšti galvos svaigimas, bendras silpnumas, nuovargis, pablogėjęs matymas, kaklo skausmas, pusiausvyros sutrikimai, tačiau dalis pacientų ilgą laiką nejaučia jokių simptomų net esant ir ženkliems AKS pokyčiams. OH simptomai gali būti klaidingai suvokiami kaip hipoglike-mijos simptomai bei sustiprinami įvairių naudojamų medikamentų (vazodi-liatatorių, šlapimą varančių, fenotiazidų, triciklių antidepresantų, insulino) [76].
KAN sąsajos su ŠKL
CD sergantiesiems būdinga greičiau progresuojanti išeminės širdies ligos eiga, sąlygota hiperglikemijos ir jos sukeltų diabeto komplikacijų bei kitų ŠKL rizikos veiksnių tarpusavio sąveikos. Nustatyta, kad sumažėjęs ŠRV yra nepriklausomas rizikos veiksnys išeminės širdies ligos atsiradimui CD sergantiesiems [23, 29, 84, 155, 164].
Tyliajai miokardo išemijai (literatūroje kartais įvardijamai širdies dener-vacijos sindromu) būdingas padidėjęs išeminio skausmo suvokimo slenkstis, neleidžiantis laiku atpažinti miokardo išemijos ar infarkto bei suteikti adekvatų gydymą. Pacientai, sergantys KAN, dėl esamo aukštesnio skausmo suvokimo slenksčio fizinį aktyvumą gali tęsti nepaisant didėjančios miokar-do išemijos [143]. Framinghamo studijoje pravaikščioto miokarmiokar-do infarkto atvejai nustatyti 39 proc. tarp sergančiųjų CD ir 22 proc. tarp nesergančiųjų CD. Atliktų tyrimų metaanalizė rodo, kad tylioji miokardo išemija statis-tiškai reikšmingai dažniau randama tarp sergančiųjų CD ir KAN nei tarp sergančiųjų CD, kuriems KAN nenustatyta (šansų santykis (ŠS) 1,96 (95 proc. PI 1,53–2,51), p < 0,001) [162]. Sergantiesiems CD miokardo in-farkto metu ŠRV yra mažesnis palyginus su asmenims, nesergančiais
16
diabetu [18, 91]. Europos kardiologų draugija ir Šiaurės Amerikos stimu-liacijos ir elektrofiziologijos draugija rekomenduoja ŠRV naudoti kaip prognozinį veiksnį miokardo infarkto rizikai vertinti [4]. Ištyrimas dėl KAN gali būti svarbi rizikos vertinimo dalis diabetu ir ŠKL sergantiems pacien-tams [165]. DCCT/EDIC (angl. Diabetes Control and Complications
Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) tyrimų
rezultatai patvirtino, kad pacientams, sergantiems 1 tipo CD ir KAN, yra didelė rizika didžiųjų kardiovaskulinių įvykių ateityje (ŠS 2,79 (95 proc. PI 1,91–4,09), p < 0,0001) [109].
Paulas Valensis [155] atliko tyrimą siekdamas įvertinti tyliosios miokar-do išemijos ir KAN prognostinę vertę didiesiems širdies ir kraujagyslių įvykiams diabetu sergantiems asimptomiams pacientams. Gauti rezultatai parodė, kad KAN yra geresnis prediktorius didžiųjų kardiovaskulinių įvykių nei tylioji miokardo išemija (ŠS 4,16 (95 proc. PI 1,01–17,19)). KAN są-lygota rizika didiesiems širdies ir kraujagyslių įvykiams nepriklausė nuo tyliosios miokardo išemijos ir buvo nustatyta didžiausia, kai KAN buvo susijusi su tyliąja miokardo išemija (5 iš 10 patyrė didįjį širdies ir krauja-gyslių įvykį). Pacientus, kuriems nustatyta KAN, rekomenduojama tirti dėl tyliosios miokardo išemijos.
Diabetinei autonominei kardiomiopatijai būdinga ankstyva bei išplitusi parasimpatinių ir simpatinių smulkiųjų nervų skaidulų neuronų pažaida [54]. Todėl stebimas įvairaus laipsnio sistolinės funkcijos sutrikimas su vyrau-jančia diastoline disfunkcija, nesant širdies struktūrinių, vainikinių krauja-gyslių ar padidėjusio kraujospūdžio ligų [63]. Ankstyvosios KAN stadijos metu dažniausia gali būti nustatoma izoliuotas diastolinės funkcijos sutri-kimas su išlikusia normalia kairiojo skilvelio išstūmino frakcija [14, 83]. Simpatinė širdies inervacija gali būti vertinama naudojant pozitronų emisi-jos tomografiemisi-jos skenavimą su 11C-meta-hidroksiefedrinu. Šio tyrimo metu nustatomas simpatinei širdies denervacijai būdingas regioninis heterogeniš-kumas [55, 58].
KAN ir kitos būklės
Perioperacinis sergamumas ir mirštamumas yra 2–3 kartus didesnis tarp sergančiųjų diabetu. Vazopresorių poreikis ir hipotermijos pavojus yra daž-nesnis pacientams, sergantiems diabetu ir KAN lyginant su tais, kuriems KAN nenustatyta [27, 73, 106]. Nustatytos KAN sąsajos su smegenų krau-jagyslių ligomis (insultu) [36, 74] ir greitesniu inkstų funkcijos blogėjimu [32].
Sumažėjęs ŠRV yra nepriklausomas rizikos veiksnys vidutinio sunkumo ir sunkioms hipoglikemijoms [134]. KAN sąlygotas hipoglikemijų nejuti-mas ir su tuo susijęs didesnis dažnis sunkių hipoglikemijų yra neabejotinai
17
susiję su širdies ir kraujagyslių įvykiais bei padidėjusiu bendru ir širdies ir kraujagyslių įvykių sąlygotu mirtingumu [41].
Padidėjusi mirštamumo rizika
KAN neabejotinai yra susijusi su padidėjusia mirštamumo rizika [89, 92, 139]. ACCORD tyrimas nustatė, kad KAN yra nepriklausomas prediktorius mirštamumui nuo bet kokių priežasčių (santykinė rizika 2,14 (95 proc. PI 1,37–3,37) bei KVL (santykinė rizika 2,62 (95 proc. PI 1,4–4,91). Mirš-tamumo rizika po persirgto miokardo infarkto yra didesnė sergantiesiems CD nei nesergantiesiems [91].
15 tyrimų metaanalizė (sekimo intervalas nuo 1 iki 16 metų), analiza-vusių KAN sąsajas su mirštamumu, rezultatai parodė, kad bendras miršta-mumas yra didesnis tarp tiriamųjų, kuriems sekimo pradžioje nustatyta KAN, lyginant su tais, kuriems nebuvo nustatyta, statistiškai reikšmingas skirtumas rastas 11 studijų [162]. Ištyrus 2900 CD sergančiųjų tiriamųjų ir radus vieną patologinį SŠKRT, nustatyta santykinė rizika – 2,14 (95 proc. PI 1,83–2,51, p < 0,0001), o radus 2 patologinius testus, rizika didėja iki 3,65 karto (95 proc. PI 2,66–4,47, p < 0,05).
KAN ir staigi mirtis
Sisteminės apžvalgos ir metaanalizės rezultatai parodė, kad sergantie-siems diabetu staigios širdinės mirties rizika padidėja 1,51–2,18 karto [136, 170]. Viena iš galimų priežasčių sunki, bet asimptomė išemija, sukelianti mirtinas aritmijas [30]. Proaritminis poveikis yra siejamas su sutrikusia pusiausvyra tarp simpatinės ir parasimpatinės ANS [102, 132]. Įrodyta, kad ŠRV kitimai yra informatyvūs prognozuojant staigią širdinę mirtį ir skil-velinę tachikardiją [109, 141]. QT intervalo prailgėjimas taip pat gali būti siejama su skilvelinėms aritmijomis ir staigia mirtimi dėl torsades de point [101]. EURODIAB–IDDM (angl. Europian Diabetes Insulin–Dependent
Diabetes Mellitus) studijos rezultatai parodė, kad vyrai, kuriems rastas
pakitęs ŠRV, turi didesnį koreguoto QT intervalo prailgėjimą lyginant su tais, kuriems ŠRV nepakitęs [156]. Radiologiniai tyrimai, tiriantys radio-indikatorių pagalba miokardo simpatinę inervaciją, parodė, kad polinkis aritmijoms ir sąsajos su mirštamumu gali būti susiję su širdies SNS pažaida [148].
ANS tyrimai yra vertingi diagnostikos metodai siekiant identifikuoti pacientus su didele mirties rizika, ypatingai tuos, kurie persirgo miokardo infarktu [164]. ŠRV padeda vertinant išeminės širdies ligos ir širdies nepa-kankamumo progresavimą, pacientų prognozę po miokardo infarkto, skil-velių aritmijų bei staigios širdinės mirties tikimybę [1, 109, 131, 155].
18
3.5. KAN diagnostika
KAN priešklinikinės stadijos pradžiai būdingi ŠRV laiko ir dažnių sri-čių parametrų bei baroreflekso jautrumo testo pokyčiai ir tik vėliau nusta-tomi SŠKRT pokyčiai [42, 162].
3.5.1. Širdies ritmo variabilumas
Širdies ir kraujagyslių ANS yra sudaryta iš simpatinės ir parasimpatinės dalių. Širdis spontaniškai gali sukelti elektrinius impulsus. Įprastinėmis fiziologinėmis sąlygomis pagrindinis širdies ritmo vedlys yra sinusinis maz-gas. Širdies ANS reguliuoja fiziologinius procesus širdyje, tame tarpe ir šir-dies ir kraujagyslių refleksus. [160].
SNS stimuliuoja širdies dromotropinę, chronotropinę ir inotropinę funkcijas, tuo tarpu parasimpatinė – slopina. Fiziologinėse ramybės sąly-gose dominuoja PNS, streso sąlysąly-gose – vyrauja simpatinė. Sąveika tarp abiejų ANS dalių įtakoja ŠSD [80, 82]. ŠSD lemia ne tik antagonistinis simpatinės ir parasimpatinės ANS poveikis, bet vis labiau akcentuojama, kad minėta sąveika yra sudėtinga bei kintanti, įtakojama ir greitai prisitai-kanti prie organizmo fizinių ir fiziologinių poreikių, atsiradusių patologinių pažaidų [24, 26, 42, 158]. ŠRV yra tarsi surogatinis parametras atspindintis sudėtingus kitimus vykstančius tarp širdies ir kraujagyslių bei smegenų [50]. Didesnis ŠRV dažniausiai atspindi sveikus fiziologinius kitimus, o suma-žėjęs yra siejamas su patologinėmis būklėmis. ŠRV įtakojamas kvėpavimo dažnio ir gylio, įvairių neurohumoralinių veiksnių, kaip katecholaminai, skydliaukės hormonai, AKS, temperatūros, elektrolitų pokyčių, kūno padė-ties [22]. Nesikeičiant paciento sveikatos būklei ŠRV parametrai išlieka stabilūs [145].
3.5.2. Širdies ritmo variabilumo vertinimas
ŠRV analizė yra neinvazyvus elektrokardiografinis metodas, vertinantis bendrai parasimpatinės ir simpatinės ANS aktyvumą bei kiekvieną jų at-skirai [163]. Simpatinės ir parasimpatinės ANS aktyvumą, susijusį su širdies ritminės veiklos kitimais, atspindi ŠRV ir baroreflekso jautrumas. ŠRV yra EKG registruojamas gretimų širdies ciklų RR intervalų trukmės kitimas. RR intervalai tai yra laiko intervalai tarp vienas po kito einančių QRS komp-leksų.
ŠRV gali būti vertinamas registruojant 5 min. arba 24 val. trukmės EKG [17, 22, 107]. Tačiau atsiranda publikacijų, kuriose analizuojama ir 30– 60 sek. ar 2–5 min. trukmės EKG nauda ŠRV vertinimui [22, 67, 130, 131,
19
150, 164]. Naomas Takahashi vertino ŠRV parametrų, registruotų iki 1 min. trukmės EKG, informatyvumą ir nustatė, kad gauti rezultatai yra tokie pat naudingi ir informatyvūs kaip ir registruojant 5 min. trukmės EKG [150].
Literatūroje pateikiamos įvairios širdies ir kraujagyslių ANS tyrimo metodų kombinacijų rekomendacijos siekiant nustatyti KAN: naudoti tik vieną gilaus alsavimo testą; naudoti mažiausią (2–3) standartizuotų testų rinkinį; SŠKRT keisti ŠRV parametrais, gautais rašant trumpą 2–5 min. EKG ir t. t. [11, 20, 130, 141, 151].
ŠRV gali būti vertinimas statistinės analizės pagalba skaičiuojant RR intervalų rodiklius (laiko ašies analizė) ar naudojant spektrinę analizę (daž-nių ašies analizė). Laiko srities parametrai apskaičiuojami tiesiogiai iš RR intervalų sekų ir vertina PNS aktyvumą, o dažnių – nurodo RR intervalų sekose esantį periodiškumą ir vertina atskirai tiek parasimpatinę, tiek SNS bei jų abiejų bendrą aktyvumą [4].
ŠRV spektrinė analizė gali būti atliekama ramybės sąlygomis vertinant skirtingų dažnių komponentes. Spektrinės analizės dėka nuoseklių RR intervalų eilė yra išskaidoma į skirtintingų dažnių ir amplitudžių funkcinių sinusoidžių sumas. Tai atliekama naudojant keletą prieinamų matematinių metodų, kaip greitoji Fourier transformacija ar autoregresinis modelis. Fou-rier transformacija dažniausiai taikoma laike kintančių procesų spektrinei analizei ir signalams apdoroti. Tiesioginė Fourier transformacija proceso aprašą laiko ašyje (in time domain) keičia ekvivalentišku jo aprašu dažnių ašyje (in frequency domain). Atvirkštinė Fourier transformacija elgiasi priešingai – dažnių aprašą keičia aprašu laike. Proceso aprašas dažnių ašyje vadinamas jo spektru. Signalą ar tiriamą procesą transformuojant į spektrą galima nusakyti ne tik periodinio signalo sudėtį, aukšto ir žemo dažnių santykį, bet ir palengvinti jo apdorojimą. Taigi, ŠRV amplitudės svyravimus galios spektras atspindi skirtingais svyravimų dažniais. ŠRV spektrinei analizei būdingi 3 didieji pikai: labai žemo dažnio komponentė (žemiau 0,04 Hz), kuri atspindi vazomotorinio tonuso svyravimus (termoreguliaciją), že-mo dažnio komponentė (0,04–0,15 Hz), susijusi su baroreceptorių refleksu, ir aukšto dažnio komponentė (0,15–0,4 Hz) – su kvėpavimo funkcija [4, 152]. Labai žemo dažnio komponentė priklauso nuo SNS aktyvumo, žemo dažnio svyravimus lemia SNS kontrolė kartu su klajoklio nervo įtaka, tuo tarpu aukšto dažnio – PNS [17, 164].
ŠRV laiko srities parametrai:
• meanRR (angl. mean RR interval, ms) – vidutinis atstumas tarp 2 atskirų QRS kompleksų R dantelių.
20
• SDNN (angl. the standart deviation of all normal RR intervals, ms) – standartinis nuokrypis nuo vidutinės visų RR intervalų trukmės. SDNN atspindi tiek SNS, tiek PNS aktyvumą bei nustatytas stiprus ryšys su kai kuriais dažnių srities parametrais – ŽDK, labai ŽDK ir ultra ŽDK.
• SDANN (angl. the standart deviation of the average of NN intervals
for each 5-min period over selected interval, ms) – RR intervalų
vidurkių standartinis nuokrypis, kuomet RR intervalų vidurkiai analizuoti viso tyrimo metu užrašytų 5 minučių trukmės EKG atkarpų. • RMSSD (angl. the root mean square successive differences, ms) –
vidutinis kvadratinės šaknies skirtumas tarp vienas po kito einančio RR intervalo trukmės.
• pNN50 (%RR50; angl. the proportion of adjacent cycles that are > 50
msec. apart., proc.) – procentas gretimų RR intervalų, besiskiriančių
vienas nuo kito daugiau nei 50 ms. pNN50 turi ryšį su PNS ir vidutiniškai koreliuoja su RMSSD bei ADK.
• CV (CV = SD/mean RR*100) – RR intervalų variacijos koeficientas. Dažnių srities parametrai:
• VLF (angl. very low frequency, ms2) – labai žemo dažnio kom-ponentė, dažnis yra < 0,04 Hz, priklausanti nuo SNS.
• LF (angl. low frequency, ms2) – žemo dažnio komponentė, dažnis svyruoja nuo 0,04 iki 0,15 Hz, priklausanti tiek nuo simpatinės, tiek nuo PNS.
• LF power (ms2) – žemo dažnio komponentės aukščiausio piko galia. • HF (angl. high frequency, ms2) – aukšto dažnio komponentės, dažnis
svyruoja nuo 0,15 iki 0,4 Hz, labiau atspindi PNS tonusą.
• HF power (ms2) – aukšto dažnio komponentės aukščiausio piko galia. • TP (angl. total power, ms2) – bendra spektro galia, dažnis svyruoja
nuo 0,0 iki 0,4 Hz, atspindintis visų išvardintų dažnių sumą. • LF/HF santykis. Kuo santykis didesnis, tuo didesnė SNS įtaka.
• LFnv (n. v.) – žemo dažnio komponentės galia, išreikšta normalizuo-tais vienenormalizuo-tais pagal formulę: LF/(TP – ULF)×100.
• HFnv (n. v.) – aukšto dažnio komponentės galia, išreikšta normali-zuotais vienetais pagal formulę: HF/(TP – ULF)×100.
Sergantiesiems diabetine KAN būdingi sumažėję laiko (pNN50, SDNN, RMSSD, CV) bei dažnio sričių parametrai (sumažėjusi TP, LF ir HF galios, nepakitęs LF/HF santykis bei nedidėjanti LF galia pakeitus padėtį – iš gulimos į stovimą) [1, 21, 115, 118].
21
1970 m. Ewingas su kolegomis pasiūlė širdies autonominio aktyvumo vertinimui 5 paprastus neinvazyvius testus [52]. Testų esmė – ŠSD ir AKS atsako į fiziologinius stimulus vertinimas. Iki dabar SŠKRT yra laikomi “auksiniu“ standartu tiriant ir diagnozuojant KAN. Ewingo testai pasižymi dideliu jautrumu, specifiškumu, jie yra neinvazyvūs, saugūs, standartizuoti ir santykinai lengvai atliekami [4, 162, 164]. PNS aktyvumas vertinamas analizuojant ŠRV gilaus reto kvėpavimo bei kūno padėties pakeitimo testų metu, o SNS aktyvumui vertinti naudojamas OH testas ir diastolinio kraujo spaudimo pokyčio vertinimas fizinio krūvio metu (pvz. spaudžiant dinamo-metrą). Valsalvos testo metu vertinamas PSN ir SNS aktyvumai, tačiau didesnę įtaką turi parasimpatinė. [4, 52, 125, 158, 162]. Nei vienas iš minėtų mėginių neišskiriamas kaip tinkamiausias diagnozuojant KAN, tačiau klinikinėje praktikoje plačiausia naudojamas gilaus kvėpavimo testas [40, 42, 142, 143].
Visgi šie SŠKRT turi savų trūkumų: jų metu reikalingas aktyvus pa-ciento bendradarbiavimas, specialus medicinos personalo apmokymas bei pakankamai didelės laiko sąnaudos, teisingas rezultatų interpretavimas, prieš mėginių atlikimą privaloma koreguoti veiksnius, galinčius tutėti įtakos rezultatams (medikamentai, rūkymas, alkoholis, glikemija, fizinis aktyvu-mas, stresas, maistas ir kt.) [3, 70]. Ewingo testai turi savų apribojimų: Valsalva testo atlikimas yra nerekomenduojamas esant padidėjusiai krauja-vimo rizikai į tinklainę, sergant diabetine proliferacine retinopatija; diastoli-nio kraujo spaudimo pokyčio vertinimo testas, spaudžiant dinamometrą, daliai pacientų yra per sunkus ir nepavyksta jo tinkamai atlikti, be to, pas-kutiniu metu suabejota jo tinkamumu diagnozuojant KAN, ypač asmenims sergantiems padidėjusio kraujo spaudimo liga [130]. Emocijų įtaka ŠRV išlieka neaiški. Yra duomenų nurodančių, kad sergančių vaistais negydomu panikos sindromu ir sveikų asmenų ŠRV parametrai statistiškai reikšmingai nesiskiria [45].
Literatūroje aprašomi nelinijiniai ŠRV analizės metodai grindžiami „chaoso“ teorija, vertinantys ne ŠRV parametrų dydžius, o kokybinius ki-timus bei jų kompleksiškumus. Literatūroje aprašomos ir klinikinėje prak-tikoje siūloma naudoti Poincare diagramas [66, 140, 168].
22
3.5.2.1 lentelė. Standartizuotų širdies ir kraujagyslių refleksų testai
Testas Metodika Vertinimas
ŠSD atsakas gilaus reto kvėpavimo metu (vertina PNS aktyvumą)
EKG registruojama ramybėje gulimoje padėtyje,
kvėpuojant 6 k/min. dažniu (5 sek. trukmės įkvėpimas ir 5 sek. trukmės iškvėpimas).
RR intervalų santykis įkvėpi-mo / iškvėpiįkvėpi-mo metu ≥ 1,7. Fiziologinės normų ribos yra priklausomos nuo amžiaus. ŠSD atsakas pakeitus
padėtį iš gulimos į sto-vimą (vertina PNS ak-tyvumą)
Registruojami RR intervalai atsistojus iš gulimos padėties, matuojamas trumpiausias RR intervalas ties 15 ir ilgiausias ties 30 QRS kompleksais.
Normalaus atsako metu 30 : 15 santykis turi būti > 1,03.
ŠSD atsakas Valsalva testo metu (vertina PNS ir SNS aktyvumą)
Registruojant RR intervalus tiriamajam liepiama iškvėpimo metu pūsti į manometro kandiklį iki 40 mmHg 15 sekundžių.
Normalaus atsako metu ilgiau-sio ir trumpiauilgiau-sio RR intevalų santykis turėtų būti > 1,2. Ortostatinės hipotenzijos
testas (vertina SNS aktyvumą)
Matuojamas AKS gulinčiam pacientui. Pacientas atsistoja ir po 2 min. vėl matuojamas AKS.
Normalaus atsako metu būna sistolinio kraujo spaudimo su-mažėjimas < 10 mm Hg, nenor-malus atsakas – ≥ 20 mm Hg arba diastolinio kraujo spaudi-mo sumažėjimas ≥ 10 mm Hg ir simptomų atsiradimas. Diastolinio kraujo
spau-dimo atsakas fizinio krū-vio metu (vertina SNS aktyvumą)
Asmuo maksimaliai spaudžia rankinį dinamometrą. Po to dinamometras spaudžiamas 30 proc. didžiausios jėgos 5 min.
Normalus diastolinio kraujo spaudimo atsakas: pakilimas > 16 mm Hg kitoje rankoje.
3.5.3. Baro-reflekso jautrumo testas
Baro-reflekso jautrumo testo parametrų pokyčiai gali būti stebimi net ankstyvoje priešklinikinėje KAN stadijoje, kuomet SŠKRT parametrai dar būna nepakitę [76, 123]. Keleto klinikinių tyrimų rezultatai nurodo, kad baro-reflekso jautrumas gali būti vertinamas kaip nepriklausomas rizikos veiksnys mirštamumui [81].
Mėginio metu vertinama širdies parasimpatinis (klajoklio nervo) ir baro-reflekso simpatinis aktyvumas. Fiziologinėmis sąlygomis AKS padidėjimas sąlygoja širdies klajoklio nervo eferentinių signalų sustiprėjimą ir SNS efe-rentinių signalų susilpnėjimą, ko pasekoje, dėl sumažėjusios širdies išstū-mimo frakcijos bei periferinės vazodiliatacijos pasireiškia bradikardija ir hipotenzija [22, 42]. AKS sumažėjimas sąlygoja priešingą poveikį.
Litera-23
tūroje aprašomi du testo atlikimo būdai: farmakologinis, kurio metu į veną suleidžiamas adrenalinas ir nefarmakologinis – keičiama padėtis iš gulimos į stovimą. Viso mėginio metu pastoviai vertinama ŠSD (RR intervalai) ir AKS [22].
3.5.4. Kiti tyrimo metodai
Vertinant širdies simpatinę inervaciją gali būti atliekama kiekybinė šir-dies scintigrafija: vieno–fotono emisijos kompiuterinė tomografija (SPECT) ar pozitronų emisijos tomografija naudojant SNS neurotransmiterių analo-gus – 123I-metajodobenilguanidinas, 11C-metahidroksiefedrinas, 11 C-epinef-rinas [76]. KAN atveju dėl padidėjusio SNS tonuso ir padidėjusių epinefrinų kiekio, galinčio įtakoti suleistų neurotransmiterių analogų susilaikymą, ty-rimo rezultatų vertinimas yra pakankamai sudėtingas ir kol kas nėra stan-dartizuotų vertinimo metodikų. Todėl klinikinėje praktijoje šis tyrimas ne-naudojas [42, 108].
Raumenų simpatinių nervų aktyvumo tyrimas (mikroneurografija) – tiesiogiai vertina SNS aktyvumą, tačiau yra invazyvus ir brangus, todėl klinikinėje praktikoje nenaudojamas. Keliose studijose tyrinėtos arterijų standumo sąsajos su baro–refleksų jautrumu, gauti rezultatai nurodo, kad arterijų standumas gali būti naudojamas kaip KAN rodiklis [85, 95, 129].
3.5.5. KAN diagnostikos kriterijai ir stadijos KAN diagnozė patvirtinama atlikus SŠKRT [153]:
• Galima arba ankstyva KAN nustatoma radus vieną patologinį mėginį (priešklinikinė stadija).
• KAN diagnozė patvirtinama radus 2 ir daugiau patologinius mėginius (klinikinė stadija).
• Papildomai radus ir patologinį OH testą, nustatoma sunkios formos KAN (sunki stadija).
1996 m. Europos kardiologų draugijos ir Šiaurės Amerikos stimuliacijos ir elektrofiziologijos draugijos darbo grupė pateikė ŠRV matavimo, inter-pretavimo ir klinikinio panaudojimo rekomendacijas [4]. 2011m. Toronto diabetinės neuropatijos ekspertų sutarimas rekomenduoja KAN diagnostikai naudoti SŠKRT, ligos prognozės vertinimui – ŠRV laiko ir dažnių sričių parametrus. 2017 m. ADA (angl. American Diabetes Association) išleistose rekomendacijose nurodoma ŠRV laiko ir dažnių sričių parametrus naudoti tik moksliniuose tyrimuose. Tuo tarpu 2018 m. AACE/ACE (angl.
24
American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology) paskeltame bendrame sutarime rekomenduojama ŠRV laiko
ir dažnių sričių parametrus naudoti kaip papildomus kriterijus kartu su SŠKRT diagnozuojant KAN klinikinėje praktikoje [141].
Toronto diabetinės neuropatijos ekspertų grupė ir ADA rekomenduoja patikrą dėl KAN atlikti per penkerius metus nuo 1 tipo CD diagnozės nusta-tymo arba diagnozės nustanusta-tymo metu esant 2 tipo CD, vėliau atlikti kas-metinę patikrą [87, 153]. Patikra dėl KAN rekomenduojama ir pacientams, kuriems nustatytos diabeto sąlygotos smulkiųjų ir stambiųjų kraujagyslių komplikacijos, patiriantiems nejuntamas ar sunkias hipoglikemijas, planuo-jantiems didinti savo fizinį aktyvumą (aktyviai sportuoti), esant blogai dia-beto kontrolei ir sergant ŠKL prieš planuojamas operacijas, persirgusiems miokardo infarktą [28, 69].
3.6. Širdies ritmo variabilumo tyrimai Lietuvoje
ŠRV ir jo kitimų tyrimai buvo atliekami ir Lietuvoje [9, 18, 59, 79, 171, 174]. Nagrinėtos ŠRV pokyčių sąsajos su ŠKL (išemine širdies liga, mio-kardo infarktu, ritmo sutrikimais, staigia mirtimi), dalies tyrimų tiriamąjį kontingentą sudarė sergantieji 2 tipo CD. Tuo tarpu ŠRV kitimai ir KAN sergantiesiems 1 tipo CD tyrinėta labai mažai. Rimantas Žalinkevičius tyrė periferinės sensorinės ir AN ypatumus sergantiesiems 1 tipo CD. ŠRV ver-tinimui ir KAN diagnostikai naudoti SŠKRT, o laiko ir dažnių sričių para-metrai nebuvo tirti.
25
4. DARBO METODIKA
4.1. Etiniai aspektai, finansavimas Leidimai:
1. Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas (išduotas 2013 05 08, Nr. BE-2-25, 1 priedas).
2. Valstybinės asmens duomenų apsaugos inspekcijos leidimas (išduotas 2013 08 06, Nr. 2R-2926 (2.6–1), 2 priedas).
3. Kontrolinės grupės (sveikų asmenų) ištyrimui – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas (išduotas 2017 06 28, Nr. BEC-MF-475, 3 priedas).
Finansavimas:
1. 2013 m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akade-mijos Mokslo fondo finansavimas genetinių tyrimų atlikimui.
2. 2016 m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akade-mijos Mokslo fondo finansavimas genetinių tyrimų atlikimui.
4.2. Tyrimo etapai ir tiriamųjų kontingentas 4.2.1. I tyrimo etapas
Klinikinis perspektyvinis atvejo-kontrolės tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Endokrinologijos kli-nikoje. Tyrimas pradėtas gavus visus reikalingus tyrimo vykdymui leidimus. Asmenų kvietimas į tyrimą bei ištyrimas vykdytas pagal numatytą tyrimo protokolą. Tiriamieji išsamiai supažindinti su tyrimu, pateikta „Asmens informavimo forma“. Žodžiu atsakyta į iškilusius klausimus. Visi asmenys, sutikę dalyvauti tyrime, pasirašė „Informuoto asmens sutikimo formą“ (4 priedas).
1 tipo CD diagnozė patvirtinta remiantis Pasaulio sveikatos organiza-cijos kriterijais [6–8, 5]. Diagnozės nustatymo data sutampa su pirmąja insulino injekcija. Šiame tyrime dalyvavo 246 suaugę asmenys sergantieji 1 tipo CD (tiriamoji grupė) ir 133 suaugę sveiki asmenys (kontrolinė grupė). 9 tiriamosios grupės asmenims ir 3 kontrolinės, nepavyko užrašyti koky-biškos EKG (stebėta daug artefaktų ir ekstrasistolių), todėl šie tiriamieji neįtraukti į tolimesnę tyrimo rezultatų analizę. Tyrimo planas pateiktas 4.2.1.1 paveiksle.
26
4.2.1.1 pav. Tyrimo planas Ligonių įtraukimo į tyrimą kriterijai:
1. Asmenys, kuriems diagnozuotas 1 tipo cukrinis diabetas. 2. ≥ 18 metų pacientai.
3. Gebėjimas suprasti ir pasirašyti „Asmens informavimo ir informuoto asmens sutikimo formą“.
Sveikų asmenų įtraukimo į tyrimą kriterijai: 1. Asmenys, nesergantys cukriniu diabetu. 2. ≥ 18 metų asmenys.
3. Gebėjimas suprasti ir pasirašyti „Asmens informavimo ir informuoto asmens sutikimo formą“.
Asmenų neįtraukimo į tyrimą kriterijai:
1. Nesinusinis ritmas elektrokardiogramoje, ženkli tachikardija (ŠSD > 130 k/min), širdies laidumo sutrikimai (sinusinio mazgo silpnumas, II° ar III° atrioventrikulinė blokada) implantuotas elektrokardiosti-muliatorius ar kardioverteris – defibriliatorius.
27
2. Sunkus kvėpavimo funkcijos nepakankamumas. 3. Sunkus širdies nepakankamumas.
4. Galutinės stadijos inkstų funkcijos nepakankamumas. 5. Sunkus kepenų nepakankamumas.
6. Nekontroliuojama hipertenzija. 7. Skydliaukės funkcijos sutrikimai. 8. Ūminė infekcija.
9. Vėžys.
10. Nerimo sutrikimai.
11. Nesutikimas dalyvauti tyrime.
Atsitiktinės tikslinės atrankos būdu sudarėme tris tiriamųjų grupes: • tiriamoji KAN+ grupė – asmenys, sergantieji 1 tipo CD, kuriems
bu-vo KAN,
• tiriamoji KAN– grupė – asmenys, sergantieji 1 tipo CD, kuriems ne-buvo KAN,
• kontrolinė grupė – sveiki asmenys.
Tiriamosios KAN+ ir KAN– grupės parinktos homogeniškos pagal amžių susergant, diabeto trukmę, glikemijų kontrolę ir lytį. Abiejų grupių amžiaus susergant diabetu ir diabeto trukmės skirstiniai pateikti 4.2.1.1 ir 4.2.1.2 lentelėse.
4.2.1.1 lentelė. Diabeto trukmės skirstinys tiriamosios KAN+ ir KAN–
grupių
CD trukmės grupės KAN+ KAN– p reikšmė
n (proc.) 5–9 4 (4,60) 7 (4,67) 0,98 10–14 8 (9,20) 13 (8,67) 0,88 15–19 19 (21,84) 42 (28,00) 0,32 20–24 19 (21,84) 37 (24,67) 0,63 25–29 18 (20,98) 22 (14,67) 0,19 > 30 19 (21,84) 29(19,33) 0,63
28
4.2.1.2 lentelė. Amžiaus susergant diabetu skirstinys tiriamosios KAN+ ir
KAN– grupių
Amžius susergant CD KAN+ KAN– p reikšmė
n (proc.) 0–4 8 (9,20) 16 (10,67) 0,72 5–9 22 (25,29) 31 (20,67) 0,38 10–14 21 (24,14) 52 (34,66) 0,10 15–19 7 (8,05) 22 (14,67) 0,18 20–24 9 (10,34) 10 (6,67) 0,26 25–29 9 (10,34) 8 (5,33) 0,08 >30 11 (12,64) 11 (7,33) 0,12
Sergančiųjų 1 tipo CD grupėms parinkti atitinkantys amžių, lytį ir kūno masės indeksą (KMI) sveiki (kontrolinės grupės) tiriamieji (4.2.1.3 lentelė). Tik 35 – 44 metų amžiaus kontrolinės grupės vyrų buvo mažiau lyginant su tiriamąją.
4.2.1.3 lentelė. Tiriamosios ir kontrolinės grupių amžiaus ir lyties skirstinys
Amžiaus grupės
Tiriamosios
grupės vyrai grupės moterys Tiriamosios grupės vyrai Kontrolinės grupės moterys Kontrolinės n (proc.) 18–24 35 (32,41) 50 (38,76) 16 (33,33) 35 (42,68) 25–34 20 (18,52) 36 (27,91) 11 (22,92) 21 (25,61) 35–44 26 (24,07) 15 (11,63) 5 (10,42) * 9 (10,98) 45–54 15 (13,89) 17 (13,18) 7 (14,58) 9 (10,98) ≥ 55 12 (11,11) 11 (8,53) 9 (18,75) 9 (9,76)
*p < 0,05 lyginant su tiriamosios grupės vyrais.
Kiekvienam tiriamajam atlikta apklausa, naudojant modifikuotą Diabeto komplikacijų (DiaComp) tyrimo klausimyną (tyrėjas Rimantas Žalinkevi-čius [166]) (5 priedas). Tiriamieji klausimyne atsakė į įvairius klausimus apie tiriamųjų dabartinę sveikatos būklę, diabeto eigą, hipoglikemijas, dia-beto komplikacijas, gretutinius susirgimus, vartojamus vaistus, šeiminę anamnezę ir kt.
Iš medicininės dokumentacijos surinkti duomenys apie CD komplika-cijas (diabetinę retinopatiją ir diabetinę nefropatiją), gretutines ligas ir būk-les, atliktus kraujo ir šlapimo tyrimus sergantiesiems 1 tipo CD: glikozilintą hemoglobiną (HbA1c), lipidogramą, kreatininą, GADA-65, IA-2A,
albumi-29
no / kreatinino santykį šlapime. Dislipidemija nustatyta, jei bendrojo choles-terolio koncentracija ≥ 5,2 mmol/l., TG koncentracija ≥ 1,7 mmol/l, MTL koncentracija ≥ 3,4 mmol/ arba tiriamieji vartojo statinus [105.]. Paimti kraujo mėginiai genetinių tyrimų atlikimui.
Visų tiriamųjų įvertintas ūgis, svoris, AKS, ŠSD, atliktas ištyrimas dėl DSSN ir KAN, registruota EKG vertinant ŠRV.
4.2.2. II tyrimo etapas
Visi tiriamieji, sergantys 1 tipo CD, kviesti pakartotinam vizitui po 2 metų. Atvyko ir tyrime sutiko dalyvauti 61 tiriamasis, kuriam I etapo metu buvo KAN, ir 95 tiriamieji, kuriems nebuvo KAN. Viso 156 tiriamieji. Naujų KAN atvejų nebuvo nustatyta. II etapo metu atlikta anketinė apklau-sa, naudojant I etapo klausimyną, iš medicininės dokumentacijos surinkti duomenys apie gretutines ligas, CD komplikacijas (diabetinę retinopatiją ir diabetinę nefropatiją), atliktus tyrimus (HbA1c, lipidogramą, kreatininą, albumino / kreatinino santykį), įvertintas ūgis, svoris, AKS, ŠSD, atliktas ištyrimas dėl DSSN ir KAN, registruota EKG vertinant ŠRV.
4.3. Tyrimo metodai
4.3.1. Periferinės simetrinės sensorinės diabetinės neuropatijos ištyrimo metodika
Visiems tiriamiesiems atlikti standartiniai klinikinėje praktikoje nau-dojami jutiminiai tyrimai:
a. Vibracijos mėginys, atliktas 128 Hz kamertonu. Pacientas guli užmerk-tomis akimis. Kamertonu tiriama I piršto interfalanginio sąnario dorsa-linis paviršius. Slenkstis nustatomas pagal vibracijos jutimo išnykimo momentą. 128 Hz kamertono skalės trikampių persidengimo vertinimas priklauso nuo paciento amžiaus, jutimas ≤ 5 balų vertinamas kaip pa-tologinis.
b. Vibracijos mėginys bioteziometru (Bio-Medical Instrument Co., New-bury, Ohio, USA). Šio prietaiso esmė – elektriniai 100 Hz dažnio sinu-siniai virpesiai paverčiami analogiško dažnio mechaniniais virpesiais prietaiso antgalyje. Virpesių amplitudė (stiprumas) mikronais priklauso nuo įtampos dydžio, todėl skalės gradacija ir tuo pačiu vertinimas at-liekamas įtampos matavimo vienetais – voltais. Tiriamas asmuo turės nurodyti virpesio pradžią, po to virpesio amplitudė padidinama 2 voltais ir mažinama, kol pacientas dirgiklio nejaučia. Vertinama pojūčio
atsira-30
dimas ir jo išnykimas. Vibracijos jutimų slenkstis (VJS) > 25 V verti-namas kaip patologinis. Abu vibracijos mėginiai papildo vienas kitą. c. Tyrimas Semmes-Weinstein 10 g monofilamentu. Pacientas guli
užmerk-tomis akimis. Pėdos plantarinio paviršius statmenai liečiamas monofila-mentu, kuris spaudžiamas tik tiek, kol sulinksta. Bendra prisilietimo monofilamentu trukmė – apie 2 sekundės penkiuose spaudimo taškuose: pėdos plantarinio paviršiaus I, III pirštų distalinės falangos, I, III ir V metatarsalinių kaulų distalinių galų projekcijoje. Jutimai netiriami nuo-spaudų srityse. Tyrimo metu pacientas turi pasakyti „taip“, kai jaučia prisilietimą ir nurodyti, kur liečiama. Jei pacientas jaučia tris iš penkių prisilietimų – apsauginiai mechanizmai vertinami kaip nesutrikę.
d. Temperatūros jutimo slenksčio tyrimas atliktas Tip-Therm lazdele, kuri yra cilindrinė. Vienas cilindro galas metalinis, kitas iš plastmasės. Ty-rimas atliekamas liečiant pėdos nugarinį paviršių, lietimo trukmė 1 sekundė. Asmuo, kuriam atliekamas tyrimas, turi nuspręsti, kuris liečia-mas galas šaltesnis. Mėginys kartojaliečia-mas kiekvienoje pėdoje tris kartus, jei du atsakymai neteisingi, tuomet testas vertinamas kaip patologinis. e. Adatos dūrio testas atliktas Neurotip adata. Duriama tol, kol pakankamai
deformuojasi oda ir/ar atsiranda skausmo pojūtis. Tyrimas atliekamas pėdos nugariniame paviršiuje proksimaliau I piršto nago plokštelės aštriu ir buku galu. Jei pacientas jaučia ir aštrų, ir buką galą – jutimas nesutrikęs. Du neteisingi atsakymai rodo esant jutimų sutrikimą.
f. Achilo sausgyslės refleksas tirtas neurologiniu plaktuku. Tiriamajam klūpint ant kėdės ar gulint lovoje prilaikoma blauzda ir neurologiniu plaktuku suduodama per Achilo sausgyslę. Jei reakcija normali – su-sitraukus m. triceps surea, pėda susilenkia.
4.3.2. Kardiovaskulinės autonominės neuropatijos ištyrimo metodika Kardiovaskulinės autonominės nervų sistemos būklė tiriama naudojant du lygius. Pirmas – ligonio subjektyvūs pojūčiai bei kiti kliniškai pasi-reiškiantys sutrikimai (pvz. ramybės metu esanti tachikardija (ŠSD daugiau nei 100 k/min.), galvos svaigimas pakeitus padėtį (iš gulimos į stovimą) ir kt.). Antras – tai SŠKRT, kurių esmė – reflekso lanko sudarymas ir atsako vertinimas bei ŠRV laiko ir dažnių sričių parametrų vertinimas naudojant specialias kompiuterines programas.
Visiems tiriamiesiems ištyrimas atliktas ryte iki 11 val. po lengvų pus-ryčių, neišgėrus vaistų, galinčių turėti įtakos ŠRV. Tiriamieji buvo paprašyti bent 2 valandas iki tyrimo vengti veiklos, galinčios veikti širdies ir krauja-gyslių sistemą (rūkymas, kava, alkoholis, sportas ir kt.). Prieš tyrimą vi-siems sergantievi-siems 1 tipo CD ištirta kapiliarinė glikemija. Esant
hipogli-31
kemijai ≤ 3,9 mmol/l ar hiperglikemijai > 10,0 mmol/l, ištyrimas dėl KAN suplanuotas kitai dienai. Tyrimas pradėtas tiriamiesiems pabuvus ramybėje gulimoje padėtyje 10–15 min.
Tyrimo metu pritvirtinus 3 paviršinius elektrodus registruoti vienos de-rivacijos sinchroniški EKG signalai naudojant neuromiografą Neuropack
MEB-9400, turintį specialią programinę įrangą QP-948BK autonominei
nervų sistemai tirti (NIHON KOHDEN, Japonija). EKG registruojamų signalų dažnio diapozonas buvo > 200 Hz. EKG įrašas buvo automatiškai filtruojamas, analizuojant tik normalius QRS kompleksus. ŠRV parametrų vertinimui naudota iki 200 QRS kompleksų gautų skirtingomis sąlygomis: ramybės metu gulimoje padėtyje, gilaus reto kvėpavimo metu gulimoje pa-dėtyje ir po padėties pakeitimo (atsistojus iš gulimos padėties). EKG signale registruoti QRS kompleksai, iš kurių automatiniu metodu programine įranga apskaičiuoti laiko intervalai (RR) tarp vienas po kito einančių QRS komp-leksų. Vizualinės analizės būdu identifikuoti ir rankiniu būdu pašalinti EKG signalų artefaktai. Remiantis RR intervalais vertinti laiko (statistinės ana-lizės) ir dažnio (spektrinės anaana-lizės) sričių ŠRV parametrai. Dažnio srities parametrų vertinimui naudotas greitosios Fourier transformacijos metodas.
Laiko srities parametrai:
• vRR (ms) – vidutinis atstumas tarp atskirų QRS kompleksų R dantelių; • SNRR (ms) – standartinis nuokrypis nuo vidutinės visų RR intervalų
trukmės (ms);
• pRR50 (%)– procentas gretimų RR intervalų, besiskiriančių vienas nuo kito daugiau nei 50 ms (proc.).
• VK (VK =SNRR/vRR*100) – RR intervalų variacijos koeficientas. Dažnio srities parametrai:
• BG (ms2) – bendra spektro galia (0,003–0,4 Hz);
• ŽDKG (ms2) – žemo dažnio komponentės galia (žemo dažnio ribose: 0,04–0,15 Hz);
• ŽDK-APG (ms2) – žemo dažnio komponentės aukščiausio piko galia; • ADKG (ms2) – aukšto dažnio komponentės galia (galia aukšto dažnio
ribose: 0,15–0,4 Hz);
• ADK-APG (ms2) – aukšto dažnio komponentės aukščiausio piko galia; • ŽDK-AP/ADK-AP – žemo ir aukšto dažnių komponenčių aukščiausių
pikų santykis;
• ŽDKG/ADKG – žemo ir aukšto dažnių komponenčių galių santykis. Naudotos programos ŠRV tirti darbinio lango vaizdai pateikti 4.3.2.1– 4.3.2.6 pav.
32
4.3.2.1 pav. ŠRV tyrimo darbinio lango vaizdas.
Pavyzdys: 1 tipo CD nesant KAN, ramybės sąlygų metu (gulima padėtis)
4.3.2.2 pav. ŠRV tyrimo darbinio lango vaizdas.
33
4.3.2.3 pav. ŠRV tyrimo darbinio lango vaizdas.
Pavyzdys: 1 tipo CD nesant KAN, po padėties pakeitimo (atsistojus)
4.3.2.4 pav. ŠRV tyrimo darbinio lango vaizdas.
34
4.3.2.5 pav. ŠRV tyrimo darbinio lango vaizdas.
Pavyzdys: 1 tipo CD esant KAN, gilaus kvėpavimo metu (gulima padėtis)
4.3.2.6 pav. ŠRV tyrimo darbinio lango vaizdas.
35 PNS dalį atspindintys SŠKRT:
ŠSD atsako į gilų retą kvėpavimą testas. Vertinamas laiko tarp atskirų širdies susitraukimų (RR) kitimas tiriamajam lėtai giliai kvėpuojant 1 min. Vieno įkvėpimo ir iškvėpimo ciklo trukmė 10 sekundžių (5 sek. trukmės įkvėpimas ir 5 sek. trukmės iškvėpimas), atliekami 6 tokie kvėpavimo ciklai per 1 min. Mėginys nepatologinis, jei ilgiausios trukmės RR intervalo įkvė-pimo metu ir trumpiausios trukmės RR intervalo iškvėįkvė-pimo (RRmax/ RRmin) metu santykis > 1,17. Mėginio rezultatų normos atsižvelgiant į ti-riamojo amžių pateiktos 4.3.2.1 lentelėje.
4.3.2.1 lentelė. ŠSD atsako į gilų kvėpavimą mėginio rezultatų normų ribos
pagal amžių
Amžius, metai RRmax/RRmin
20–24 > 1,17 25–29 > 1,15 30–34 > 1,13 35–39 > 1,12 40–44 > 1,1 45–49 > 1,08 50–54 > 1,07 55–59 > 1,06 60–64 > 1,04
• ŠSD atsako į atsistojimą testas. Vertinamas laiko tarp atskirų širdies susitraukimų (RR) kitimas tiriamajam atsistojus iš gulimos padėties. Matuojamas ilgiausio RR intervalo ties 30 (nuo 20 iki 40) ir trumpiausio RR ties 15 (nuo 5 iki 25) QRS kompleksais santykis. Normos atveju būna tachikardija su po to stebima refleksine bradikardija. Mėginys nepatologinis, jei 30:15 santykis yra > 1,03.
SNS dalį atspindintis SŠKRT:
• OH testas. Tiriamajam AKS matuojamas gulimoje padėtyje. Pacientas atsistoja ir AKS matuojamas po 2 min. Nenormalaus atsako metu būna sistolinio AKS sumažėjimas ≥ 20 mm Hg ir/ar diastolinio ≥ 10 mm Hg. Tarp skirtingų mėginių išlaikytas 10 min. ramybės laikotarpis.
Tiriamoji KAN+ – sudaryta pagal SŠKRT rezultatus. KAN patvirtinta, nustačius bent 2 patologinius mėginius iš 3.
Tiriamoji KAN– – sudaryta pagal SŠKRT rezultatus. KAN nepatvir-tinta, nustačius mažiau nei 2 patologinius mėginius iš 3.
36
4.3.3. GAD-65 ir IA-2 antikūnų vertinimo metodika
GAD-65 ir IA-2 antikūnų titrai tirti radioimuniniu (RIA) metodu nau-dojant rentgeno spindulių skaičiuotuvą (Berthold, Germany) bei komerci-nius rinkikomerci-nius (Demeditec Diagnostics GmbH, Germany). GADA-65 > 1,0 U/ml (specifiškumas 95 proc., jautrumas 84 proc.) bei IA-2A > 1,0 U/ml (specifiškumas 100 proc., jautrumas 70 proc.) titrai vertinti kaip teigiami.
4.3.4. Genetinių tyrimų metodika
Kraujas tyrimui imtas standartinėmis sąlygomis į vakuminius mėgin-tuvėlius, turinčius K2EDTA (Vacumed®, FL MEDICAL, Italija). Užšaldytas
kraujas buvo laikytas –20 °C temperatūroje. Tyrimai atlikti LSMUL Kauno klinikų Laboratorinės medicinos klinikoje.
Deoksiribonukleorūgštis (DNR) išskirta iš kraujo leukocitų naudojant DNR išskyrimo iš periferinio kraujo rinkinius (GeneJET whole blood
geno-mic DNA purification mini kit, ThermoFisher Scientific, JAV). Nustatyta išskirtos DNR koncentracija ir švarumas. Atliktas II klasės HLA-DRB1 ale-lių genotipavimas taikant polimerazės grandininės reakcijos sekai savitųjų pradmenų metodą. HLA-DRB1 alelių genotipavimui naudotas Bio-Rad
HLA-SSP reagentų rinkinys (Bio–Rad Laboratories, JAV). Tiriamosios
DNR amplifikacija atlikta, naudojant temperatūros ciklerį Labcycler
(Sen-soQuest Biomedical Electronics, Vokietija) pagal gamintojo
rekomenda-cijas. PGR reakcijos produktai atskirti elektroforezės būdu 2 proc. agarozės gelyje, naudojant dažymą etidžio bromidu ir analizuoti šviečiant UV spin-duliuotei. Vaizdai dokumentuoti, naudojant Chemi Doc XRS gelių analizės ir dokumentavimo sistemą (BioRad Laboratories, JAV). Rezultatų verti-nimas pagrįstas savitojo amplifikuoto DNR fragmento buvimu ar nebuvimu.
4.4. Statistinė duomenų analizė
Tyrimo duomenų bazė buvo sukurta naudojantis Microsoft Office Excel 2010. Statistinė analizė atlikta vartojant statistinį programinį paketą SPSS 23.0. Naudoti aprašomosios ir analitinės statistikos metodai. Nurodyti kie-kybinių kintamųjų vidurkiai, standartinis nuokrypis (SN), 95 proc. pasi-kliautinasis intervalas (PI), o kokybinių kintamųjų – reikšmių dažniai ir san-tykiniai dažniai procentais.
Kiekybinių kintamųjų pasiskirstymas pagal normalųjį skirstinį vertintas Kolmogorovo-Smirnovo kriterijumi. Vidurkių lygybės hipotezei tikrinti var-totas Stjudento (t) testas, jeigu duomenų skirstinys atitiko normalųjį,
Mano-37
Vitnio (angl. Mann-Whitney) testas, jeigu duomenys neatitiko normaliojo skirstinio. Tarp kelių skirtingų grupių naudota vienfaktorinė dispersinė analizė (ANOVA). Daugkartiniams poriniams palyginimams taikytas Bon-feroni testas. Pokyčiams laiko požiūriu – neparametrinis porinis t testas, t. y. Vilkoksono (angl. Wilcoxon match paired).
Parametrinių duomenų koreliacijos analizė atlikta taikant Pirsono kore-liacijos koeficientą (r). Neparametriniams kintamiesiems – Spirmeno sąsa-jos koeficientas. Kokybinių kintamųjų nepriklausomumo hipotezė tikrinta naudojantis chi kvadrato (χ2) kriterijumi, o jeigu stebėjimų skaičius buvo mažas, taikytas tikslusis Fišerio kriterijus.
Nepriklausomų veiksnių įtakos priklausomo (KAN+ grupė) kintamojo vertinimo reikšmėms (loginis „1“, o kontrolė – loginis „0“) prognozuoti var-totos regresinės analizės: Įvykiu tikimybės prognozavimui pagal požymių reikšmes naudota viefaktorinė logistinė regresinė analizė (ŠS) ir daugia-veiksnė binarinė logistinė regresinė analizė. Tam tikrų požymių reikšmingu-mas nustatytas pagal galimybių santykio dydį, exp(B). Vertinta pagal dau-giaveiksnės binarinės logistinės regresijos (angl. Forward Condition) modelį. Logistinės regresijos lygties koeficientai tikrinti pagal pirmosios paklaidos (α = 0,05) hipotezes.
Skaičiuoti parametrų plotai po ROC (angl. Receiver Operating
Charac-teristics) kreivėmis. Plotas po ROC kreive apibūdina tyrimo prognostines
savybes: tuo plotas po ROC kreive artimesnis vienetui, juo geresnės prog-nostinės tyrimo savybės. Tyrimas nepasižymi patikimomis prognostinėmis savybėmis, jei plotas po ROC kreive mažesnis 0,5. Vertintos priklausomojo kintamojo slenkstinės vertės, jų jautrumas bei specifiškumas. Nurodytos paklaidos ir jų jautrumas (tikėtinumo santykis (TS; angl. likelihood ratio) didesnis už 10, patvirtina ligą, o mažesnis už 0,1 – ją paneigia).
Tikrinant statistines hipotezes pasirinktas reikšmingumo lygmuo < 0,05. Tyrimo imtis
Pasirinkta tyrimo jėga β = 0,8, PI – α = 0,05. Generalinės aibės pasi-kliautinasis vidurkio intervalas yra:
n
s
t
x
m
n
s
t
x
−
<
<
+
Tenkina vidurkio įvertinimo tikslumas ∆ – 0,05, t. y. x−∆<m<x+∆, Šiuo atveju galima pritaikyti tokią formulę:
