KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Ričardas Kerpė
Sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu pėdos raumenų
tonuso
įvertinimas ir korekcija funkcine elektrostimuliacija
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, slauga (11 B)
Disertacija rengta 2001–2006 metais Kauno medicinos universitete. Disertacija ginama eksternu.
Mokslinis konsultantas:
prof. habil. dr. Aleksandras Kriščiūnas (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, slauga – 11 B)
TURINYS
SANTRUMPOS... 5
1. ĮVADAS... 6
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 8
2.1. Darbo tikslas... 8
2.2. Darbo uždaviniai ... 8
3. DARBO NAUJUMAS IR PRAKTINĖ REIKŠMĖ... 9
3.1. Darbo naujumas ... 9
3.2. Praktinė reikšmė... 9
4. LITERATŪROS APŽVALGA... 10
4.1. Diabetinė neuropatija ir jos sąlygoti raumenų ir jungiamojo audinio pakitimai... 10
4.2. Sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu pėdų deformacijos etiopatogenezė... 15
4.3. Sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu pėdos opos etiopatogenezė ... 18
4.4. Raumenų tonuso samprata. Funkcinės elektrostimuliacijos taikymas raumenų tonuso korekcijai... 21
5. TYRIMO OBJEKTAS IR METODAI... 25
5.1. Kontingentas ... 25
5.2. Kūno masės indekso įvertinimas... 27
5.3. Neuropatijos įvertinimas ... 27
5.4. Galūnių raumenų tonuso matavimas... 28
5.5. Spaudimo pasiskirstymo pėdoje matavimas ... 29
5.6. Funkcinės elektrostimuliacijos procedūros taikymo metodika ... 32
5.7. Matematinė duomenų analizė ... 33
6. TYRIMO REZULTATAI ... 35
6.1. Sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu ir sveikų asmenų raumenų tonuso įvertinimas... 35
6.1.1. Asmenų, sergančių 1 tipo cukriniu diabetu, ir sveikų asmenų raumenų tonuso reikšmių nustatymas ir palyginimas... 35
6.1.2. Ryšys tarp sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu trumpojo lenkiamojo pirštų raumens tonuso ir susirgimo cukriniu diabetu trukmės ... 39
6.2. Sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu ir sveikų asmenų kūno svorio sąlygoto spaudimo pėdose tyrimas... 39
6.2.1. Asmenų, sergančių 1 tipo cukriniu diabetu, ir sveikų asmenų kūno svorio sąlygoto spaudimo pasiskirstymas pėdose... 39
6.2.2. Ryšys tarp asmenų, sergančių 1 tipo cukriniu diabetu, spaudimo pasiskirstymo rodiklių K, K1, K2,5K, 5K1,5K2,P,5P ir kūno masės indekso ... 42
6.2.3. Ryšys tarp asmenų, sergančių 1 tipo cukriniu diabetu, blauzdos raumenų tonuso ir spaudimo pasiskirstymo rodiklio K ... 43
6.2.4. Ryšys tarp asmenų, sergančių 1 tipo cukriniu diabetu, blauzdos raumenų tonuso ir
spaudimo pasiskirstymo rodiklio K1... 44
6.2.5. Ryšys tarp asmenų, sergančių 1 tipo cukriniu diabetu, blauzdos raumenų tonuso ir spaudimo pasiskirstymo rodiklio K2 ... 45
6.2.6. Ryšys tarp asmenų, sergančių 1 tipo cukriniu diabetu, blauzdos raumenų tonuso ir spaudimo pasiskirstymo rodiklio 5K (žengus 5 žingsnius)... 46
6.2.7. Ryšys tarp asmenų, sergančių 1 tipo cukriniu diabetu, pėdos raumenų tonuso ir spaudimo pasiskirstymo rodiklio 5K1 (žengus 5 žingsnius)... 47
6.2.8. Ryšys tarp asmenų, sergančių 1 tipo cukriniu diabetu, blauzdos raumenų tonuso ir spaudimo pasiskirstymo rodiklio5K2 (žengus 5 žingsnius)... 47
6.2.9. Ryšys tarp asmenų, sergančių 1 tipo cukriniu diabetu, spaudimo pasiskirstymo rodiklių K1,K2 ir P... 48
6.2.10 Ryšys tarp asmenų, sergančių 1 tipo cukriniu diabetu, blauzdos raumenų tonuso ir spaudimo pasiskirstymo rodiklio P ... 50
6.3. Funkcinės elektrostimuliacijos poveikis sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu raumenų tonusui ... 51
7. REZULTATŲ APTARIMAS ... 53
8. IŠVADOS ... 63
9. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 64
10. DISERTACIJOS TEMA SPAUSDINTŲ DARBŲ SĄRAŠAS ... 77
10.1. Staipsniai disertacijos tema ... 77
10.2. Kitos publikacijos disertacijos tema... 77
SANTRUMPOS
CD – cukrinis diabetas
EMG – elektromiografija.
FES –
funkcinė elektrostimuliacija
KMI – kūno masės indeksas
Svarbiausi gyvenimo klausimai dažniausiai yra tik tikimybių uždaviniai…
R. Laplasas
1. ĮVADAS
Cukrinis diabetas (CD) yra apibūdinamas kaip metabolinis sutrikimas, kurio metu stebima lėtinė hiperglikemija su angliavandenių, riebalų ir baltymų apykaitos sutrikimu, atsirandančiu dėl insulino sekrecijos, insulino veikimo sutrikimo arba dėl abiejų priežasčių (Norkus A.ir kt. 2000) [97]. 1995 metais pasaulyje buvo registruota virš 100 milijonų sergančiųjų šia liga (Jervell J., 1995) [68]. Manoma, kad 2010 metais CD sirgs apie 240 milijonų žmonių (Amos AJ., McCarty DJ., Zimmet P., 1997) [4]. Boulton AJ. ir kt. 2005 metais paskelbtame straipsnyje teigė, kad per ateinančius 20 metų išsivysčiusiose šalyse yra tikėtinas 2 tipo CD atvejų didėjimas [22]. Lietuvoje nustatyta virš 50 tūkst. sergančiųjų cukriniu diabetu (Norkus A., 1995) [95].
Šiuolaikiniai diagnostikos metodai, modernios vaistų gamybos technologijos, diegiami įvairūs pacientų priežiūros bei mokymo modeliai įgalina sėkmingai vykdyti sergančiųjų CD glikemijos kontrolę. Tačiau CD sukeltų komplikacijų profilaktika ir gydymas vis dar išlieka aktualiais klausimais. Dėl CD komplikacijų net 15 proc. sergančiųjų apanka, apie 70 proc. pacientų yra pažeidžiami inkstai ir apie 70 proc. ligonių kenčia nuo diabetinės neuropatijos (Norkus A., 1996) [96].
Diabetinė neuropatija yra viena dažniausių ir problematiškiausių CD komplikacijų (Vinik AI., 2002) [140]. Literatūros duomenimis, diabetinė neuropatija yra priskiriama prie grėsmingiausiųjų veiksnių, sąlygojančių sergančiųjų cukriniu diabetu kojų komplikacijų atsiradimą (Meijer JWG. ir kt., 2003) [90]. Neurologinės komplikacijos tolygiai dažnos tiek 1 tipo CD, tiek 2 tipo CD ar kitomis įgyto diabeto formomis sergantiems pacientams (Dyck PJ. ir kt., 1993) [47]. Ilgainiui, pakenkdama visų rūšių nervines skaidulas, diabetinė neuropatija kartu su diabeto sąlygotais kraujagyslių pakenkimais tampa diabetinės opos pėdose atsiradimo priežastimi. Pėdų opos blogina asmenų, sergančių CD, gyvenimo pilnatvę, neretai sąlygoja galūnių amputaciją ir padidina šių asmenų mirties atvejų skaičių (Larsson J. ir kt., 1998) [83]. Tarptautinės diabetinės pėdos darbo grupės duomenimis (1999), pėdų opos nulemia 85 proc. diabetinių amputacijų [131].
Pecoraro RE. ir kt. 1990 metais paskelbtame tyrime neuropatija buvo įvardinta dominuojančiu veiksniu, kuris lėmė 61 proc. amputacijų atvejų, atliktų sergantiesiems CD [101]. JAV net 87 proc. per metus atliekamų amputacijų tenka atlikti dėl diabetinės neuropatijos sąlygotų pasekmių (Vinik AI., 2002) [140]. Pati neuropatija amputacijų riziką didina 1,7 karto, esant pėdos deformacijoms (jos irgi sukeliamos neuropatijos) ši rizika padidėja 12 kartų, o esant išopėjimo pasikartojimams – 36 kartus (Armstrong DG., Lavery LA., Harkless LB., 1998) [11]. Kanade RV. ir kt. 2006 metais paskelbtame straipsnyje teigė, kad po atliktos vienos kojos amputacijos
sergantiesiems CD išlieka didelis pavojus išlikusioje kojoje atsirasti opai [70]. Lyginant su sveikais asmenimis, sergantiesiems CD apatinių galūnių amputacijos rizika padidėja 15 kartų (Abbott C. ir kt.; 2002) [1]. Neatsitiktinai vienas pagrindinių siekiamų uždavinių yra ateityje sumažinti kojų amputacijų, atliktų dėl CD komplikacijų, skaičių. Sėkmingas šios problemos sprendimas padėtų mažinti CD sąlygoto pacientų negalumo lygį. Rathur HM. ir Boulton AJ. 2005 metais paskelbtame straipsnyje teigė, kad CD sąlygota pėdų opa yra pasaulinė medicininė, socialinė ir ekonominė problema [107]. Autoriai savo straipsnyje išreiškė viltį, kad moksliniai tyrimai, kurie padėtų spręsti šią problemą, sumažins opų ir galūnių amputacijų atvejų skaičių.
Viena iš priežasčių, kuri lemia pėdos opų atsiradimą sergant CD, yra pėdos deformacija (Armstrong DG, Lavery L.,1998) [10]. Ji sukelia kūno svorio sąlygoto spaudimo pasiskirstymo pėdoje kitimą ir padidėjusio spaudimo sričių pėdoje atsiradimą. Vystantis diabetinės neuropatijos sąlygotam jutimų sutrikimui šiose padidėjusio spaudimo srityse gali atsirasti opos. Pėdų deformacijos atsiradimas yra siejamas su pakitimais, vykstančiais vidiniuose pėdos raumenyse (Brand PW., 1991) [16].
Todėl darbui buvo pasirinkta tema, kuri apima ryšio tarp asmenų, sergančių 1 tipo CD, raumenų, palaikančių pėdos skliautą, tonuso ir spaudimo pasiskirstymo pėdoje nagrinėjimą ir raumenų tonuso korekcijos galimybės taikant FES įvertinimą.
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
2.1. Darbo tikslas
Šio darbo tikslas – nustatyti ryšį tarp pėdos skliautus palaikančių raumenų tonuso ir kūno svorio sąlygoto spaudimo pasiskirstymo pėdose bei funkcinės elektrostimuliacijos poveikį sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu pėdos skliautus palaikančių išorinių raumenų tonusui.
2.2. Darbo uždaviniai
1. Nustatyti pacientų, sergančių 1 tipo cukriniu diabetu, kuriems pėdų būklė pagal Wagner klasifikaciją įvertinta 0 laipsniu, pėdos skliautus palaikančių raumenų tonusą.
2. Nustatyti pacientų, sergančių 1 tipo cukriniu diabetu, kuriems pėdų būklė pagal Wagner klasifikaciją įvertinta 0 laipsniu, kūno svorio sąlygoto spaudimo pasiskirstymą pėdose. 3. Nustatyti ryšį tarp sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu, kuriems pėdų būklė pagal
Wagner klasifikaciją įvertinta 0 laipsniu, pėdos skliautus palaikančių vidinių ir išorinių raumenų tonuso ir kūno svorio sąlygoto spaudimo pasiskirstymo pėdose.
4. Nustatyti funkcinės elektrostimuliacijos poveikį sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu, kuriems pėdų būklė pagal Wagner klasifikaciją įvertinta 0 laipsniu, pėdos skliautus palaikančių išorinių raumenų tonusui.
3. DARBO NAUJUMAS IR PRAKTINĖ REIKŠMĖ
3.1. Darbo naujumas
Taikant miotonusometrijos metodą įvertintas pėdos skliautą palaikančių raumenų ir jų dalių tonusas ir nustatyta, kad asmenų, sergančių 1 tipo CD, kuriems pėdų būklė pagal Wagner klasifikaciją vertinta 0 laipsniu, pėdos skliautą palaikančių raumenų tonusas kinta skirtingai: vidinio (trumpojo lenkiamojo pirštų raumens) raumens tonusas padidėja, o išorinio raumens (priekinio blauzdos raumens) tonusas sumažėja. Taip pat buvo nustatyta statistiškai reikšminga priklausomybė tarp sergančiųjų 1 tipo CD kūno svorio sąlygoto spaudimo pasiskirstymo pėdose ir priekinio blauzdos raumens tonuso reikšmių (R² = 0,29; p ≤ 0,05). Tyrimo metu buvo nustatyta, kad taikant funkcinę elektrostimuliaciją (FES) galima padidinti priekinio blauzdos raumens tonusą, kuris įtakoja kūno svorio sąlygoto spaudimo pasiskirstymą asmenų, sergančių 1 tipo CD, pėdose.
Gauti tyrimo rezultatai įgalina vykdyti ankstyvą pėdos raumenų tonuso nustatymą ir jo korekciją taikant FES pacientams, sergantiems 1 tipo CD, kuriems pėdų būklė pagal Wagner klasifikaciją vertinta 0 laipsniu. Raumenų tonuso korekciją reikia pradėti pradiniu ligos laikotarpiu, kai dėl progresuojančios diabetinės neuropatijos sukeltų pasekmių dar nėra stebima raumenų atrofija ir pėdų deformacija.
3.2. Praktinė reikšmė
Sergantiesiems 1 tipo CD, kuriems pėdų būklė pagal Wagner klasifikaciją vertinama 0 laipsniu, rekomenduojama matuoti pėdos skliautą formuojančių vidinių ir išorinių raumenų tonusą ir kūno svorio sąlygoto spaudimo pasiskirstymą pėdose. Esant priekinio blauzdos raumens tonuso sumažėjimui, taikyti šio raumens FES.
4. LITERATŪROS APŽVALGA
4.1. Diabetinė neuropatija ir jos sąlygoti raumenų
ir jungiamojo audinio pakitimai
Cukrinis diabetas (CD) yra aktuali medicininė problema. Ši liga, sukeldama sergančių asmenų negalumo požymius, įtakoja visuomenės ekonominės ir socialinės gerovės klausimus.
Pasaulio Sveikatos Organizacijos konsultantai 1999 metais rekomendavo naują CD klasifikaciją (WHO/NCD/NCS/ 99.2) [143]. Joje yra svarbi nuoroda, kurioje pažymima, kad sergant 2 tipo CD, simptomų gali ir nebūti, arba jie gali būti neišreikšti, tačiau progresuojant CD vis tik vystosi specifinės diabeto komplikacijos. Viena iš pagrindinių CD komplikacijų yra diabetinė neuropatija.
Literatūroje diabetinė neuropatija autorių yra apibūdinama, kaip “periferinės nervų sistemos disfunkcijos simptomų ir (arba) požymių buvimas sergant CD, kai atmestos kitos priežastys“ (Tarptautinė diabetinės pėdos darbo grupė, 1999) [131]. Šio patologinio proceso metu vyksta periferinių nervų pakenkimas. Vertindami pakitimus, vykstančius sergančiųjų CD neurono struktūroje, tyrėjai randa segmentinei demielinizacijai būdingus požymius. (Cotran RS. ir kt., 1999) [39]. Autoriai teigia, kad segmentinės demielinizacijos proceso metu yra pažeidžiami neurono struktūriniai elementai, pažeidžiamos Schwann’o ląstelės, vystosi aksono atrofija ir žūtis.
Neatsitiktinai literatūroje yra randama duomenų apie CD metu stebimus neurono funkcijos pakitimus. 1993 metais Cameron NE. ir kt., tirdami žiurkių, sergančių CD, sėdimojo nervo savybes, nustatė nervinio impulso plitimo greičio nervu sumažėjimą 25 proc. lyginant su kontroline sveikų žiurkių grupe (Cameron NE. ir kt.,1993) [32]. Sacco IC. ir kt. 2003 metais atliktame tyrime buvo nagrinėjamas EMG atsakas, gaunamas kojų raumenyse, sergant CD ir pacientams nustačius neuropatijos diagnozę [117]. Apibendrindami tyrimo rezultatus autoriai konstatavo, kad atsakas į EMG stimuliacinį impulsą buvo sulėtintas sergančiųjų CD grupėje lyginant ją su sveikais asmenimis. Ypač ryškūs pakitimai buvo nustatyti tiriant priekinį blauzdos raumenį ir dvilypio blauzdos raumens šoninę galvą. Park KS. ir kt. 2003 metais atliktoje studijoje buvo konstatuotas sutrikęs nervinio impulso plitimo greitis sergant CD ir kartu diagnozavus pradines polineuropatijos stadijas [98].
Van Schie CHM. ir kt. 2004 metais atliktu tyrimu buvo vertinamas ryšys tarp nervinio impulso plitimo blauzdos ir šeiviniu nervais greičio, kojų raumenų jėgos ir pėdų deformacijos sergantiems CD ir sveikiems asmenims [138]. Apibendrindami tyrimo rezultatus autoriai teigė, kad yra ryšys tarp asmenų, sergančių CD, nervinio impulso plitimo greičio lėtėjimo bei šių nervų įnervuojamų raumenų silpnumo. Straipsnio autoriai, nervinio impulso plitimo greičio sumažėjimą, aiškina nervo demielinizacija ir kitimais, vykstančiais aksono membranoje.
Yra nurodoma, kad vystantis diabetinei neuropatijai yra pažeidžiamos visų rūšių nervinės skaidulos (sensorinės, autonominės ir motorinės) (Tarptautinė diabetinės pėdos darbo grupė, 1999) [131]. Nurodoma, kad sensorinė neuropatija pasireiškia sumažėjusiu sergančiųjų jautrumu skausmui, spaudimui, temperatūrai bei propriorecepcijai. Dėl šios priežasties įvairios kilmės žalojantys veiksniai yra jaučiami blogiau ar net visai nejaučiami. Dėl autonominės neuropatijos sumažėja ar visiškai išnyksta ligonių prakaito sekrecija, pėdų oda tampa sausa, dažnai įtrūksta. Motorinė neuropatija pasireiškia sergančiųjų CD vidinių pėdos raumenų atrofija ir silpnumu, dėl ko vystosi pirštų deformacijos, padidėja spaudimas po pėdos padikaulių galvutėmis ir pirštais, keičiasi pacientų eisena.
2004 metais Van Schie CHM. ir kt. paskelbtame straipsnyje yra teigiama, kad šiuo metu jau atliktos gausios sergančiųjų CD sensorinės ir autonominės neuropatijos studijos [138]. Tačiau, autorių nuomone, tyrimai, kuriuose būtų nagrinėjamos motorinės neuropatijos sukeltos problemos, yra vis dar reti. Autoriai savo straipsnyje apgailestauja, kad šiuo metu nėra techninių galimybių įvertinti sergančiųjų CD atskirų raumenų savybių nepažeidus galūnės vientisumo. Diabetinė neuropatija, pažeidžianti motorines ir sensorines nervines skaidulas, įvardinama pirmine sergančiųjų CD pėdų opos atsiradimo priežastimi (Reiber GE.,1999) [108].
Lavery LA. ir kt. 1998 metais atliktame darbe nagrinėjo veiksnius, lemiančius diabetinės opos atsiradimą [84]. Straipsnio autoriai teigia, kad neuropatija, pėdos deformacija ir padidintas spaudimas pėdose siejasi su opos atsiradimu.
Išsamiai diabetinės opos atsiradimo mechanizmas ir diabetinės neuropatijos vaidmuo jame buvo apibendrintas 1999 metais Tarptautinės diabetinės pėdos darbo grupės paskelbtame susitarime [131]. Jame yra teigiama, kad sensorinė/motorinė ir autonominė neuropatija yra svarbiausi sergančiųjų CD pėdų išopėjimų rizikos veiksniai (1 pav.).
1 pav. Pėdos išopėjimo schema (Tarptautinė diabetinės pėdos darbo grupė, 1999) [131] Anksčiau minėtose studijose aprašoma, kaip kinta neurono struktūra sergant CD. Tačiau yra tikėtina, kad šie virsmai neapsiriboja vien neuronu ir apima tiek nervo – raumens jungtį, tiek patį raumenį.
M. Medina Sanchez ir kt. elektroniniu mikroskopu tyrė žiurkių, sergančių CD, nervo – raumens jungtį. Šioje anatominėje struktūroje buvo stebima mitochondrijų degeneracija, presinapsinės membranos defektai (Medina Sanchez M. ir kt., 1992) [89]. 1991 metais publikuotame straipsnyje M. Medina Sanchez paskelbė atlikto tyrimo, kuriame buvo nagrinėjami biocheminiai ir struktūriniai kitimai vykstantys žiurkių, sergančių CD, skersaruožiuose raumenyse, duomenis [88]. Autorių nuomone, sergant CD raumenų kitimo pobūdį lėmė raumeninių skaidulų tipas: I tipo raumeninėse skaidulose vyravo hipertrofija, II B tipo skaidulose buvo stebima ryškiai išreikšta atrofija ir mažiau išreikšta atrofija buvo stebima II A tipo skaidulose. Šie pakitimai, autorių nuomone, buvo panašūs į kitimus, būdingus neurogeninei miopatijai. 1997 metais Rodriguez T. ir kt. paskelbė tyrimo, kuriame nagrinėjo pelių, sergančių CD, raumenų baltymų sintezės duomenis [114]. Tiriant peles, buvo stebėta raumenų atrofija su raumenų apimties bei baltymų kiekio raumenyse mažėjimu. Sergančiųjų CD raumenų atrofijos požymius, tirdami pėdos raumenų audinį magnetiniu rezonansu, nustatė Brash PD. ir kt. 1999 metais [17]. Apibendrindami atlikto tyrimo rezultatus, autoriai aprašė būdingus atrofijai kokybinius raumeninio audinio pakitimus, kurie buvo nustatyti prie pėdų padikaulių galvučių prisitvirtinančiuose raumenyse. Dėl stebimos raumenų atrofijos tyrimo metu mažėjo magnetinio rezonanso atspindžio intensyvumas.
Zheng YP. ir kt. 2000 metais atliktame darbe sergančiųjų CD pėdos minkštieji audiniai buvo tiriami ultragarsu [147]. Tyrimo rezultatai buvo lyginami su sveikų asmenų tyrimo duomenimis. Autoriai teigė, kad sergančiųjų CD pėdos minkštieji audiniai buvo kietesni ir suplonėję. Gefen A. ir kt. 2001 metais atliktoje studijoje buvo tiriamos sergančiųjų CD pėdų minkštųjų audinių biomechaninės savybės ir gauti rezultatai lyginami su šių audinių magnetinio rezonanso tyrimo duomenimis [52]. Autorių nuomone, didžiausias minkštųjų audinių kietumas sergančiųjų CD pėdoje buvo nustatytas po pirmo padikaulio galvute. Tai galėjo sietis su prasidedančiu opos formavimusi šioje srityje. D‘Ambrogi ED. ir kt. 2003 metais paskelbtoje studijoje teigiama apie minkštųjų pėdos audinių kitimo vaidmenį vertikalios jėgos veikimo po pirmojo padikaulio galvute padidėjime sergančiųjų CD pėdose [44].
Smith KE. ir kt. 2000 metais tirdami pėdos struktūros kitimą vertikalios apkrovos metu naudojo spiralinį kompiuterinį tomografą ir kūno svorio sukelto spaudimo pėdose vertinimo prietaisą [124]. Buvo tiriami asmenys, sergantys CD. Jų duomenys lyginami su sveikų asmenų duomenimis. Tyrimo metu buvo nustatyta, kad sergančiųjų CD grupėje vertikalios apkrovos metu išryškėjo plaktukinė pirštų deformacija, vidinių raumenų atrofija, mažesnis sąlytis su atrama ir 3 kartus didesnis spaudimas potencialiose opos atsiradimo pėdoje vietose.
Suzuki E. ir kt. 2000 metais, naudodami magnetinį rezonansą, tyrė asmenų, sergančių CD, pėdos raumenis [128]. Autoriai, naudodami magnetinio rezonanso spektroskopijos metodą,
nustatė išreikštus struktūrinius pakitimus tirtuose pėdos raumenyse. Atlikto tyrimo metu buvo nustatytas ryšys tarp nervinio impulso plitimo greičio reikšmių ir raumenų atrofijos laipsnio.
Robertson DD. ir kt. 2002 metais kompiuteriniu tomografu tyrė sergančiųjų CD pėdų struktūrą [113]. Atlikę tyrimą, autoriai konstatavo, sergančiųjų CD pėdos raumeninio audinio tankio sumažėjimą.
Bus SA. ir kt. 2002 metais atliktame tyrime buvo nustatyta asmenų, sergančių CD ir turinčių neuropatijos požymius, išreikšta raumenų atrofija [27]. Tyrimo duomenys buvo lyginami su sveikų asmenų duomenimis. Sergantiesiems CD be neuropatijos požymių raumenų silpnumas ir atrofija nebuvo išreikšti. Tyrime buvo nustatytas ryšys tarp raumenų masės ir raumenų jėgos reikšmių. Tai, autorių nuomone, patvirtino teiginį, kad raumenų masė gerai atspindi raumens motorinę funkciją.
Andersen H. ir kt. 2004 metais paskelbtoje studijoje teigė, kad pacientams sergant CD ir turintiems neuropatijos požymių stebima pėdos raumenų atrofija [8]. Greenman RL. ir kt. 2005 metais paskelbtoje studijoje teigė, kad pėdos raumenų atrofija sergantiesiems CD yra stebima dar prieš atsirandant neuropatijos požymiams [57].
Boulton AJ. 2004 metais paskelbtoje publikacijoje teigė, kad sergančiųjų CD pėdos raumenų atrofija atsiranda dėl diabetinės motorinės neuropatijos [23].
2004 metais Van Schie CHM. ir kt. paskelbtame straipsnyje yra teigiama, kad diabetinės neuropatijos sukelti nervo struktūriniai pakitimai, gali lemti šio nervo įnervuojamų raumenų masės sumažėjimą [138]. Kartu su raumenų masės mažėjimu, gali mažėti raumenų, esančių ramybės būsenoje, tonusas.
Andersen H. ir kt. 1997 metais paskelbė tyrimo duomenis, kad asmenims, sergantiems CD, kuriems diagnozuota neuropatija, buvo nustatytas ryšys tarp stebimos kojų raumenų atrofijos ir raumenų jėgos [5]. Labiau išreikšta kojų raumenų atrofija buvo nustatyta raumenyse, esančiuose distalinėje kojų dalyje. Apibendrindami šio tyrimo rezultatus autoriai teigė, kad raumenų jėga yra glaudžiai susijusi su raumenų masės dydžiu. Todėl, dar 1991 metų Klenerman L. publikacijoje yra siūloma įtraukti raumenų jėgos tyrimą į sergančiųjų CD kojų būklės įvertinimą [75]. Andersen H. ir kt. 2004 metais atliktos studijos išvadose skelbė, kad sergančiųjų CD bendra kojų raumenų apimtis yra perpus sumažėjusi [8]. Autorių nuomone, atrofija yra glaudžiai susieta su neuropatijos požymiais. Kitame Andersen H., Nielsen S. ir kt. 2004 metais paskelbtame straipsnyje teigiama, kad sergant CD sumažėja raumenų, atliekančių judesius čiurnos ir kelio sąnariuose, jėga [7]. Raumenų jėgos kitimas yra siejamas su neuropatija. Van Deursen RW. ir kt. 1998 metais nagrinėjo CD įtaką raumenų verpsčių funkcijai [137]. Raumenų verpstes, jie priskyrė prie raumenų jutiminių receptorių.
Apibendrindami tyrimo rezultatus autoriai teigė, kad besivystanti diabetinė neuropatija ir jos sukeltas verpsčių nykimas lemia raumenų jutiminio atsako mažėjimą.
Sergant CD patologiniai procesai taip pat apima ir sausgysles. Tyrimų metu jose buvo nustatytas kolageno kiekio sumažėjimas (Jozsa GL., Kannus P., 1997) [69]. Grant WP. ir kt. 1997 metais paskelbė straipsnį, kuriame buvo pateikti duomenys, gauti elektroniniu mikroskopu tyrinėjant, kaip kinta Achilo sausgyslės struktūra pacientams ilgą laiką sergant CD [56]. Visiems tirtiems asmenims buvo nustatyta diabetinė polineuropatija. Lyginant gautus duomenis su sveikų asmenų grupe, sergančių asmenų grupėje buvo stebimas ryškus Achilo sausgyslės struktūros kitimas. Sergančiųjų CD grupėje buvo nustatytas kolageno skaidulų išsidėstymo sutankėjimas, atskirų skaidulų skerspjūvio sumažėjimas ir pakitusi skaidulų morfologija. Sergantiesiems CD padidėja Achilo sausgyslės storis (Hastings MK. ir kt., 2000) [63]. Autoriai teigė, kad dėl padidėjusio sergančiųjų CD Achilo sausgyslės storio, padidėja spaudimas priekinėje pėdos dalyje. Tyrimo metu, operaciniu būdu ilginant Achilo sausgyslę, pavyko sumažinti spaudimą šioje pėdos vietoje. Salsich GB. ir kt. 2005 metais paskelbtoje studijoje aprašomas Achilo sausgyslės ilginimo operacijos poveikis sergančiųjų CD blauzdos raumenų judesių amplitudei [118]. Po atliktos operacijos 8 mėnesiams padidėjo operuotų asmenų pėdos tiesimo amplitudė.
Bolton NR. ir kt. 2005 metais atliktame tyrime kompiuteriniu tomografu buvo matuojamas ir lyginamas sergančiųjų CD ir sveikų asmenų sausplėvės storis [20]. Autoriai nustatė, kad sergančiųjų CD sausplėvės storis (4,2 ± 0,9 mm) statistiškai patikimai skyrėsi nuo sveikų asmenų sausplėvės storio (3,6 ± 0,9 mm). Giacomozzi C. ir kt. 2005 metais atliko tyrimą, kuriame nagrinėjo, kaip pakitimai Achilo sausgyslėje ir padinėje fascijoje, kurie atsiranda sergant CD, įtakoja pėdos struktūrą [53]. Apibendrindami tyrimo metu gautus rezultatus autoriai teigė, kad padinės fascijos ir Achilo sausgyslės storėjimas sąlygoja sergančiųjų CD nelanksčios pėdos susidarymą. Šiai nuomonei pritariama ir D‘Ambrogi E. ir kt. 2005 metais paskelbtoje publikacijoje [43]. Autoriai teigė, kad sergant CD, Achilo sausgyslės ir padinės fascijos sustorėjimas gali įtakoti visos pėdos biomechanikos kitimą. Taylor R. ir kt. 1998 metais paskelbė straipsnį, kuriame aprašė savaiminį padinės fascijos plyšimą sergantiesiems CD [132].
4.2. Sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu pėdų deformacijos etiopatogenezė
Dar 1996 metais Boulton AJ. paskelbė, kad sergančiųjų CD pėdos raumenų atrofija lemia pėdos skliauto struktūros kitimą ir tuo būdu lemia kojų pirštų deformacijų (plaktukiniai pirštai) atsiradimą [21]. Autoriaus nuomone, kartu su jutimo praradimu, dėl to pėdose gali formuotis nuospaudos ir išopėjimai. Šiai nuomonei pritarė Cavanagh PR. ir kt. 2001 metais [38]. Autoriai teigė, kad sergančiųjų CD vidinių pėdos raumenų atrofija yra diabetinės neuropatijos pasekmė. Raumenų atrofija sukelia plaktukinių pirštų deformacijos atsiradimą. Andersen H. ir kt. 1999
metais atlikto tyrimo išvadose yra teigiama, kad priekinio blauzdos raumens ir dvilypio blauzdos raumens šoninės galvos atrofija, kuri yra stebima sergant CD, kartu su vidinių pėdos raumenų atrofija ir silpnumu, sukelia judesių čiurnos sąnaryje kitimą ir visos pėdos biomechaninių savybių kaitą [6]. Andersen H., Gierstadt MD., Jakobsen J. 2004 metais paskelbtame straipsnyje teigė, kad sergančiųjų CD kojų ir pėdų raumenų atrofija keičia pėdos formą [8]. Sveiko asmens pėdos struktūrą apibūdina pėdos skliauto forma, kuriai yra būdingas dvigubas gaubtumas: išilginis ir skersinis. Skliautų stabilumą apsprendžia pėdų kaulai, raiščiai ir raumenys (Moore K., 1985) [92]. Raumenys užtikrina 80 proc. šio stabilumo (Koebke J., 1993) [76]. Vidinis išilginis pėdos skliautas yra palaikomas paviršinių padinių raiščių ir kulnakaulinio laivakaulio raiščio bei raumenų: ilgojo lenkiamojo kojos nykščio raumens, ilgojo lenkiamojo pirštų raumens, užpakalinio blauzdos raumens bei vidinių pėdos raumenų. Išorinis išilginis pėdos skliautas yra palaikomas paviršinių padinių raiščių ir raumenų: ilgojo šeivinio raumens ir išorinių pėdos raumenų (Wu KK., 1990) [145].
Pėdos skliautai yra glaudžiai vienas su kitu susiję. Skersinis skliautas yra ypatingai jautrus kitimams, vykstantiems išilginiame skliaute (Cailliet R., 1997) [31]. Šis autorius, nagrinėdamas pėdos skliautų formą, naudojo pėdos raumenų skirstymą į išorinius pėdos raumenis ir vidinius pėdos raumenis. Išoriniais pėdos raumenimis jis vadino raumenis, kurie prasideda už pėdos ribų, bet savo poveikiu užtikrina pėdos formos palaikymą (Cailliet R.,1997) [31]. Vidiniams pėdos raumenims jis priskyrė raumenis, kurie prasideda ir baigiasi pėdos ribose. Cailliet R. prie išorinių pėdos raumenų grupės priskiria: dvilypį blauzdos raumenį, plekšninį raumenį, trumpąjį tiesiamąjį pirštų raumenį, trumpąjį ir ilgąjį šeivinį raumenį, trečiąjį šeivinį raumenį, ilgąjį tiesiamąjį kojos nykščio raumenį, priekinį blauzdos raumenį, užpakalinį blauzdos raumenį. Prie vidinių pėdos raumenų grupės jis priskyrė: atitraukiamąjį mažylio raumenį, atitraukiamąjį kojos nykščio raumenį, trumpąjį lenkiamąjį pirštų raumenį, kvadratinį pado raumenį, sliekinius raumenis, ilgąjį lenkiamąjį pirštų raumenį, trumpąjį lenkiamąjį kojos nykščio raumenį, pritraukiamąjį kojos nykščio raumenį, padinius tarpkaulinius raumenis ir nugarinius tarpkaulinius raumenis (Cailliet R., 1997) [31].
Kaip jau buvo minėta, sergant CD dėl motorinių nervinių skaidulų pakenkimo vystosi ligonių pėdos raumenų silpnumas, atrofija, kuri ilgainiui sukelia fleksinę pėdos pirštų deformaciją. Deformacija vystosi pagal tam tikrus dėsningumus: atsikiša padikaulių galvutės, pėdos pirštai įgauna “plaktukinių“ pirštų formą. Plaktukiniams pirštams yra būdinga hiperekstenzija padiniuose pirštų sąnariuose ir hiperfleksija kojų pirštų sąnariuose (Wu KK., 1990) [145]. Plaktukinių pirštų deformacija, sergant cukriniu diabetu, skirtingų autorių nuomone, yra stebima nuo 32 proc. iki 46 proc. ligonių (Smith DG. ir kt. 1997; Holewski JJ. ir kt. 1989) [123][64]. Ši pėdos pirštų deformacija yra būdinga ne tik sergant CD, bet taip pat yra stebima sergant reumatoidiniu artritu bei
dėl apatinių galūnių arterinės kraujotakos nepakankamumo. Plaktukinė pirštų deformacija dažniausiai susidaro II – III – IV piršte. Aiškindami deformacijos atsiradimo priežastį, autoriai ją sieja su raumenų atrofijos sąlygotu disbalansu tarp fleksorių ir ekstenzorių (Danilevičius J., Starkevičienė G., 1994) [45]. Straipsniuose įprastai yra teigiama, kad deformacija vyksta dėl vidinių pėdos raumenų atrofijos. Yra teigiama, kad ši atrofija sukelia lenkiančių ir tiesiančių pėdos raumenų pusiausvyros sutrikimą, plaktukinės pirštų deformacijos atsiradimą. Tai lemia padidėjusio spaudimo sričių susidarymą sergančiųjų CD pėdose ir padidina pėdų opos atsiradimo tikimybę (Caselli A. ir kt., 2002) [35].
CD metu stebimos plaktukinės pirštų deformacijos atsiradimo priežasčių aprašą papildo Reiley MA. 1995 metais paskelbti duomenys [110]. Autorius, nagrinėdamas plaktukinės pirštų deformacijos korekcijos galimybes, teigia, kad tai galima pasiekti stiprinant priekinį blauzdos raumenį. Tai, autoriaus nuomone, suteikia galimybę nagrinėti teorines prielaidas apie šio raumens įtaką plaktukinių pirštų deformacijos atsiradimui [110]. Taip pat yra įdomu, kad dėl CD atsiradusios ligonių pėdų deformacijos primena kitą pėdų deformacijos rūšį: įgaubtą pėdą (pes cavus arba pes excavatus). Van Schie CHM. ir kt. 2004 metais paskelbtame straipsnyje yra teigiama, kad motorinė neuropatija, sukeldama vidinių pėdos raumenų atrofiją, lemia pėdos deformacijų, būdingų sergantiesiems CD, atsiradimą: plaktukinių pirštų deformaciją, įgaubtos pėdos deformaciją [138]. Įgaubtos pėdos deformacija tai pat susidaro persirgus poliomielitu, sergant siringomielija, dėl persirgto meningoencefalito. Deformacijai būdinga tai, kad pėdos priekinė dalis nusileidžia, kulnas yra traukiamas į viršų. Didėja išilginis pėdos skliautas, o skersinis mažėja. Pėdos pirštuose vyrauja tiesimas. Raumenų, atliekančių pirštų tiesimą, sausgyslės būna įtemptos, o raumenys, tiesiantys pėdą, ir šeiviniai raumenys nusilpę. Atlikus tokios pėdos atspaudą galima matyti, kad joje pagrindinė atrama tenka padikaulių galvučių ir kulno sričiai. Oda šioje vietoje būna sustorėjusi. Čia susidaro skausmingos nuospaudos, kurios keičia pacientų eiseną.
Burns J. ir kt. 2005 metais atliktoje studijoje buvo nagrinėjama, kaip įgaubtos pėdos deformacija įtakoja spaudimo pasiskirstymą pėdoje [26]. Lygindami pacientų su įgaubtos pėdos deformacija spaudimą pėdose ir sveikų asmenų spaudimo pėdose reikšmes, tyrimo autoriai nustatė spaudimo padidėjimą grupėje, kurioje buvo nustatyta įgaubtos pėdos deformacija. Spaudimas buvo padidėjęs tiek priekinėje, tiek užpakalinėje pėdos dalyje. Literatūroje yra plačiai aprašyti įvairūs chirurginiai pėdų deformacijų gydymo būdai (Kranicz J., Than P., Kustos T., 1998; Watanasbe RS., 1990) [78][142]. Tačiau dėl galimų pooperacinių komplikacijų, kurių pavojus yra patvirtinamas Resch S. 2004 metais paskelbtoje publikacijoje, sergantiesiems CD chirurginių gydymo metodų naudojimas yra ribotas [112].
4.3. Sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu pėdos opos etiopatogenezė
Dar 1976 metais Harrison MJ. ir Faris IB. savo straipsnyje išreiškė mintį, kad diabetinė neuropatija lemia pėdos raumenų silpnumą. Tai sudaro sąlygas pėdoje kisti kūno svorio sąlygoto spaudimo pasiskirstymui ir atsirasti odos nekrozei [62]. Bus SA. ir kt. 2005 m. atliktoje studijoje teigė, kad plaktukinių pirštų deformacija, kuri stebima sergantiesiems CD, yra glaudžiai susijusi su spaudimo padidėjimu sergančių asmenų pėdose [29]. Mueller MJ. ir kt. 2003 metais atliktoje studijoje buvo tiriama, kokie struktūriniai priekinės pėdos dalies pakitimai sergant cukriniu diabetu gali būti laikomi padidinto spaudimo pėdoje prognostiniais požymiais [93]. Autoriai teigė, kad plaktukinių pirštų deformacija yra reikšmingiausias požymis, pagal kurį galima numatyti padidintą spaudimą sergančiųjų CD pėdose.
Cavanagh PR. ir kt. 1991 metais nustatė, kad sergančiųjų CD pėdos struktūros kitimas lemia spaudimo atskirose pėdos srityse padidėjimą [36]. Stess RM. ir kt. 1997 metais paskelbė atlikto tyrimo rezultatus. Autoriai teigė, kad sergančiųjų CD kūno svorio sąlygoto spaudimo pėdose padidėjimas atskirose pėdos srityse siejasi su pėdos opų atsiradimu (Stess RM. ir kt.,1997 ) [129]. Kaip jau buvo minėta, šis spaudimo kitimas, veikdamos su kitais veiksniais (pėdų nejautra, išorine trauma), tampa diabetinės opos atsiradimo priežastimi (1 pav.) (Tarptautinė diabetinės pėdos darbo grupė, 1999) [131].
Boyko EJ. ir kt. 1999 metais paskelbtame straipsnyje buvo apibendrinti didelės studijos rezultatai [25]. Šioje studijoje buvo nagrinėjamos sergančiųjų CD pėdos opos atsiradimo priežastys. Tyrime dalyvavo 749 asmenys. Autoriai paskelbtame straipsnyje pabrėžė, kad opos atsiradimą ,sergant CD, lemia daugelis veiksnių: pėdos deformacija, sumažėjęs odos aprūpinimas deguonimi, regos sutrikimai, kūno svorio padidėjimas. Vela SA. ir kt. 1998 metais atliktoje studijoje tyrė kūno svorio įtaką spaudimo pėdoje reikšmėms [139]. Remdamiesi gautais rezultatais autoriai nustatė, kad tiek moterims, tiek vyrams kūno svorio didėjimas didina spaudimą ties pirmojo padikaulio galvute, vidurinėje pėdos dalyje ir kulno srityje.
Šios išvados nesutampa su dar 1991 metais Cavanagh PR. ir kt. išsakyta prielaida, kad ryšys tarp kūno svorio ir spaudimo padidėjimo asmenims sergant CD nėra reikšmingas [37].
Payne C. ir kt. 2002 metais naudodami regresinės analizės statistinį metodą siekė įvertinti veiksnius, lemiančius padidinto spaudimo atsiradimą sergančiųjų CD pėdose [99]. Tyrėjams pavyko nustatyti priklausomybę tarp padidinto spaudimo po pirmojo padikaulio galvute ir judesio amplitudės sumažėjimo pėdų padiniuose pirštų sąnariuose. Zimny S. ir kt. 2004 metais paskelbtame straipsnyje teigė, kad dėl sumažėjusio pėdos padinių pirštų sąnarių paslankumo susidaro sąlygos sergančiųjų CD pėdose atsirasti padidinto spaudimo sritims [148]. Goldsmith JR. ir kt. 2002 metais
paskelbtame straipsnyje teigė, kad pratimai, kurių pagalba galima padidinti pėdos padinių pirštų sąnarių paslankumą gali sumažinti padidintą spaudimą susidariusį tam tikrose pėdos srityse [59].
Diabetinės opos atsiradime yra svarbi formulė: Spaudimas = jėga / plotas (Thomson FJ. ir kt., 1999) [134]. Vykdant diabetinės opos atsiradimo profilaktiką, spaudimo pėdoje mažinimas yra viena svarbiausių priemonių (Inlow S., Kalla TP., Rahman J., 1999). Klasikinė neuropatinės opos atsiradimo vieta yra padikaulių galvučių sritis. Labai dažnai opos lokalizuojasi pirštų galinėje dalyje ir kulno srityje. Pitei DL. ir kt. 1999 metais atliktoje studijoje skirtingose tiriamųjų asmenų grupėse buvo lyginamas spaudimas pėdoje [104]. Tyrime dalyvavo pacientai, sergantys CD ir turintys neuroišeminius pakitimus pėdoje, turintys neuropatijos pažymius, sergantys CD be neuropatijos požymių ir sveiki asmenys. Autoriai apibendrino tyrimo rezultatus ir teigė, kad didžiausias spaudimas buvo nustatytas pacientų, sergančių CD ir turinčių neuroišemijos požymius, keturiose srityse: pėdos priekinės dalies lateralinėje ir medialinėje srityse, pirmo padikaulio galvutės srityje ir kulne. Tuo tarpu Bus SA., Ulbrecht JS., Cavanagh PR. 2004 metais parengtame straipsnyje teigiama, kad kulno sritis nėra priskiriama prie pavojingų diabetinės opos atsiradimo vietų [28]. Luger E. ir kt. 2001 metais nustatė 328 sergančiųjų CD ir 75 sveikų asmenų maksimalaus spaudimo vertes pėdoje [87]. Autoriai teigė, kad sergantiesiems CD spaudimas padidėja visoje pėdoje išskyrus kulno sritį. Jų duomenimis spaudimo dydį sergančiųjų CD pėdoje įtakojo CD simptomų intensyvumas.
Sergančiųjų CD pėdos būklės vertinimui yra naudojama Wagner klasifikacija (Wagner FW., 1987) [141]. Wagner klasifikaciją sudaro 5 laipsnių vertinimo skalė (Priedai). 0 laipsniu žymimas opos nebuvimas pėdoje, o 5 laipsniais vertinama visos pėdos gangrena. Lobmann R. ir kt. 2002 metais atliktame darbe nagrinėjo įvairių CD metu nustatomų neuropatijos požymių ryšį su spaudimo padidėjimu pėdose [85]. Tyrimo metu buvo tirti 103 pacientai, sergantys CD. Išvadose autoriai pabrėžė aiškų ryšį tarp neuropatijos požymių ir spaudimo padidėjimo tirtų asmenų pėdose. Autoriai rekomendavo naudoti pedobarografiją ankstyvai spaudimo pėdose diagnostikai.
Stess RM. ir kt. 1997 metais paskelbtoje publikacijoje teigė, kad norint įvertinti spaudimo kitimą sergančiųjų CD grupėje reikia atlikti spaudimo matavimo pėdose tyrimą [129]. Bus SA., Lange A. 2005 metais paskelbtoje studijoje teigė, kad spaudimo pėdoje tyrimas yra įprastinis norint įvertinti opos atsiradimo tikimybę pacientams, sergantiems CD ir turintiems neuropatijos požymių [30]. Savo atliktame tyrime autoriai naudojo 3 žingsnių spaudimo pasiskirstymo įvertinimo protokolą. Autorių nuomone, spaudimo įvertinimo rezultatai sergančiųjų CD grupėje atsikartoja nepriklausomai nuo atliktų žingsnių skaičiaus. Autoriai rekomendavo, atliekant šį tyrimą, naudoti 2 žingsnių protokolą.
Armstrong DG., Peters EJ. ir kt. 1998 metais tyrė spaudimo pėdoje dydį, kuris galėtų būti vertinamas, kaip pavojinga riba opos atsiradimui sergantiesiems CD [12]. Apibendrindami savo
tyrimo rezultatus autoriai teigė, kad ši riba nėra aiškiai nustatyta ir įvardinta. Straipsnio autoriai darė prielaidą, kad kuo didesnis yra spaudimas tam tikrame pėdos taške, tuo didesnė opos atsiradimo rizika.
Frykberg RG. ir kt. 1998 metais teigė, kad asmenų, sergančių CD, spaudimas pėdoje didesnės nei 6 kg/cm2 ir diagnozuota neuropatija siejasi su opų pėdose atsiradimo tikimybe [51].
Caselli A. ir kt. 2002 metais paskelbė tyrimo duomenis, kuriame buvo siekiama nustatyti spaudimo priekinėje ir užpakalinėje pėdos dalyje ir neuropatijos vaidmenį atsirandant diabetinei opai [35]. Remdamiesi prieš tai atliktais tyrimais autoriai suformulavo hipotezę, kad sergant CD vyksta pusiausvyros tarp spaudimo priekinėje ir užpakalinėje pėdos dalyje kitimas. Dėl to susidaro galimybės atsirasti pėdos opoms. Atliktame tyrime buvo vertinamas ryšys tarp sergančiųjų CD pėdos priekinės dalies (C) (kg/cm2) ir pėdos užpakalinės dalies spaudimo (D) (kg/cm2) santykio (C/D = P) ir opos atsiradimo tikimybės. Pėdos priekinei daliai buvo priskiriama padikaulių galvučių sritis ir pirštai, o užpakalinei pėdos daliai – užpakalinis pėdos trečdalis. Tyrimui buvo naudotas prietaisas, kuris įgalino išmatuoti tiriamųjų asmenų trijų žingsnių sukelto spaudimo pėdoje vidurkį. Buvo nustatyta, kad P>2 yra specifinis dydis nustatant opos atsiradimo riziką pacientams, sergantiems CD.
Patologiniai procesai, vykstantys sergančiųjų CD raumenyse, nulemia sergančiųjų galūnių raumenų atrofiją, kuri, įvairių autorių nuomone, yra priskiriama prie pagrindinių priežasčių, lemiančių pėdų deformacijos atsiradimą. Kaip jau buvo minėta, vyrauja nuomonė, kad pėdų deformacijos atsiradimas yra siejamas su vidinių pėdos raumenų atrofija (Tarptautinė diabetinės pėdos darbo grupė, 1999) [131]. Bus SA. ir kt. 2002 metais atliktoje studijoje magnetiniu rezonansu buvo tiriamas sergančiųjų CD vidinių pėdos raumenų struktūros kitimo vaidmuo pėdos deformacijos atsiradime [27]. Autorių nuomone, tyrimo metu nustatyta sergančiųjų CD vidinių pėdos raumenų atrofija nėra pagrindinė pėdos deformacijos priežastis. Gauti tyrimo rezultatai paskatino autorius pradėti diskusiją ne vien tik apie vidinių pėdos raumenų atrofijos vaidmenį sergančiųjų CD pirštų deformacijos atsiradimo procese, bet ir išorinių priežasčių įtaką. Autorių nuomone, norint suprasti sergančiųjų CD pirštų deformacijos atsiradimo patologinius mechanizmus, reikėtų taip pat vertinti išorinių pėdos raumenų būklę.
Publikacijų autoriai neužsimena, kokios raumenų savybės lemia pėdų formą įprastinėm sąlygom ir kokiu būdu, vystantis CD sukeltai raumenų atrofijai, pastaroji nulemia griežtai apibrėžtą pėdų deformacijos pobūdį. Sergančiųjų CD kojų ir pėdų raumenų atrofija keičia pėdos išorinę struktūrą. Šią struktūrą galima pavadinti tam tikra pėdos poza. Yra gerai žinoma, kad kūno poza yra palaikoma raumenų tonuso. Todėl tikėtina, kad šis deformacijos atsiradimo procesas yra iš dalies susietas su pėdos vidinių ir išorinių raumenų tonuso kitimu sergant CD.
4.4. Raumenų tonuso samprata. Funkcinės elektrostimuliacijos taikymas
raumenų tonuso korekcijai
Raumens tonusas apibrėžiamas, kaip raumens įtampa, stebima raumenyje ramybės metu (Iliustrated Steadman's Medical Dictionary, 1985) [65]. Egzistuoja pakankamai daug raumens tonuso apibūdinimų. Schleip R. ir kt. 2006 metais paskelbtame straipsnyje raumens ramybės tonusą sieja su raumens kietumo sąvoka [119]. Raumenų kietumą, autorių nuomone, sąlygoja raumens pasipriešinimas spaudimui ir tempimui. Kitų autorių nuomone, kietumas yra raumens tonuso komponentas, kuris yra nesusietas su centrinės nervų sistemos veikla (Iljin E., 2003) [66]. Taip pat tonusas apibūdinamas, kaip raumens audinių įtampos išraiška (Vain A., 1998) [135]. Hagbarth KE. 1994 metais teigė, kad raumens tonusas gali būti vertinamas atliekant pasyvius judesius gulinčiam ir atsipalaidavusiam asmeniui [60]. Pasyviai ilginant raumenį juntamas pasipriešinimas gali atsirasti ir dėl jungiamojo audinio poveikio. Tai patvirtino studijos, atliktos tyrinėjant šio audinio struktūrą. Yra teigiama, kad raumens pasipriešinimą, kuris yra juntamas pasyviai ilginant atpalaiduotą raumenį, gali sąlygoti tiek pats raumeninis audinys, tiek raumenį dengiantis jungiamasis audinys (Campbell SK., Vander Linden DW., Palisano RJ., 2000) [33]. Normalus raumens tonusas yra charakterizuojamas, kaip lengvas pasipriešinimas, juntamas raumenyje pasyvaus judesio metu. Yra teigiama, kad tikrąsias raumens tonuso reikšmes galima nustatyti, kai asmuo yra:
– sąmoningas;
– atsipalaidavęs (Schumway–Cook A, Woollacott MH., 2001) [120].
Tonusas yra apibūdinamas, kaip mechaninė audinio įtampa, kurią užtikrina tiek centrinės nervų sistemos veikla, tiek raumeninio audinio tonusas (intraląstelinis spaudimas) (Vain A., 1999) [136].
Struppler A. ir kt. teigė, kad raumenų tonusas priklauso nuo raumenų mechaninių savybių ir nuo inervacijos [130]. Autorių nuomone, abu šie veiksniai yra glaudžiai susiję (Struppler A., Jahnke M., Riesher H., 1995) (2 pav.).
Mechaninės raumenų skaidulų savybės:
elastingumas, klampumas, kontraktiliškumas ↔ fazinis ir toninis tempimo refleksas Inervacijos efektas:
↓ ↓
Raumens tonusas
2 pav. Veiksniai, formuojantys raumens tonusą
Kasdienėje praktikoje raumenų tonuso tyrimas yra vykdomas lietimo (palpacijos) būdu. Todėl gaunamus tyrimo rezultatus gali nulemti tyrėjo patirtis ir treniruotumas. Nagrinėdami raumenų tonuso matavimo galimybes, straipsnių autoriai šiam dydžiui įvertinti naudoja Ashworth skalę (Smith AW., Jamshidi M., Lo SK., 2002) [125].
Per pastaruosius 20 metų buvo sukurti prietaisai, kuriais buvo bandoma kiekybiškai išmatuoti tonuso reikšmes. Jiems priskiriami taip vadinami seismomiotonometrai (Vain A., 1999) [136]. Atliktame darbe 1987 metais nugaros raumenų tyrimui Fisher AA. naudojo audinių pasipriešinimo matavimo įrenginį, kuriuo buvo vertinamas audinių pasipriešinimas išoriniam poveikiui [48]. Vėlesniuose tyrimuose šiuo prietaisu buvo vertinamas raumenų tonuso kitimas gydant spastiškumą (Fisher AA., 1988) [49].
Galimybė taikant reabilitacijos priemones (FES) keisti sveikų asmenų raumenų tonuso reikšmes jau yra įrodyta (Poderis J., 1983) [105]. Tačiau tokio pobūdžio publikacijų nėra daug. Šia tema kur kas dažniau randami duomenys apie pakitusių raumenų jėgos galimybes taikant FES. Requena Sanchez B. ir kt. 2005 metais paskelbtame straipsnyje pažymimas teigiamas FES taikymo efektas siekiant padidinti sveikų asmenų raumenų jėgą [111]. Autoriai teigia, kad po šio metodo taikymo padidėja raumeninių skaidulų skerspjūvis, maksimali izometrinė ir dinaminė raumens jėga. Paillard T. ir kt. 2005 metais paskelbtame straipsnyje yra nurodoma, kad FES taikymas, kartu su valingu raumens sutraukimu, terapinėse programose padeda kompensuoti raumenų apimties ir jėgos trūkumą [100].
Carraro U. ir kt. 2005 metais atliktoje studijoje buvo nagrinėjamas FES poveikis denervuo-tame raumenyje [34]. Autoriai teigė, kad FES yra saugus terapinis metodas, nesukeliantis didesnio masto raumeninių skaidulų degeneracijos, nei sukelia pati raumens denervacija. Kern H. ir kt. 2004 metais atliktoje studijoje nagrinėjo pakitimus raumenyse, kurie vystėsi dėl periferinės nervų sistemos pažeidimo [72]. Autoriai tyrinėjo, kaip taikoma FES keičia denervuotų raumenų savybes. Apibendrindami savo tyrimo rezultatus straipsnio autoriai pabrėžė, kad taikoma FES padidino denervuotų raumeninių skaidulų skerspjūvį. Stimuliuojamų raumenų masės didėjimas buvo aiškinamas išlikusių raumeninių skaidulų padidėjimu ir naujų raumeninių skaidulų atsiradimu.
Daugelyje literatūros šaltinių FES yra apibūdinama kaip priemonė, kurios taikymas gali laikinai sumažinti neurogeninės kilmės spastiškumą. Taip pat yra užsimenama apie FES taikymą gydant ūmų raumenų spazmą (Baker LL., McNeal DR., Benton LA., Bowman BR., Waters RL., 1993) [13].
Esant raumens spastiškumui FES taikoma:
1. Paveikiant spastiško raumens antagonistus (sužadinant reciprokinio slopinimo efektą). Šios metodikos efektas literatūroje yra aiškinamas reciprokiniu slopinimu (Low J., Reed A., 2000) [86]. Stimuliuojant 20–30 minučių raumenis, kurie yra spastiškų raumenų antagonistai, buvo sukeliamas trumpalaikis spastiškumo sumažėjimas. Tokiu būdu 20 minučių stimuliuojant keturgalvį šlaunies raumenį buvo stebimas šlaunies užpakalinės grupės raumenų spastiškumo sumažėjimas. Įprastai taikomos stimuliacinės srovės ir pauzės trukmės santykis buvo 1:3. Ši metodika turėjo du privalumus: buvo
sužadinamas ir funkciškai aktyvinamas stimuliuojamas raumuo bei atpalaiduojamas raumuo antagonistas, kurio tonusas yra padidėjęs.
2. Tiesiogiai veikiant spastišką raumenį. Šio metodo poveikio mechanizmas dar nėra pakankamai aiškus.Yra manoma, kad spastiškumas mažėja dėl FES metu sukeliamo raumens nuovargio (Low J., Reed A., 2000) [86].
FES poveikis sergančiųjų CD sveikatos būklei yra tiriamas gana seniai. Cameron NE. ir kt. 1993 metais paskelbtame straipsnyje paskelbė, kad stimuliuojant sėdimąjį nervą pelėms, sergančioms CD, po pirmųjų 4 procedūrų pagerėjo nervinio impulso plitimo nervinėmis skaidulomis greitis, 70 proc. išaugo nervo atsparumas hipoksijai [32]. Autoriai teigia, kad apie 30 metų FES sėkmingai yra taikoma įvairios kilmės opų gydyme (Baker LL., Chambers R., DeMuth SK., Villart F., 1997) [14]. Terapinis šio metodo efektas aiškinamas dviem mechanizmais. Pirmiausia, FES sukelia ląstelių (makrofagų, fibroblastų) migraciją. Straipsnyje pateikiama autorių patirtis taikant FES opų, atsiradusių dėl cukrinio diabeto, gydymui. Autorių nuomone, geriausi terapiniai rezultatai gauti taikant trumpų impulsų, simetrinę, bifazinę stimuliacijos srovę. Gydomosios procedūros pagal šią metodiką buvo atliekamos kiekvieną dieną. Kumar D. ir Marshall HW. 1997 metais paskelbė straipsnį, kuriame aprašė teigiamą FES poveikį gydant diabetinės neuropatijos sąlygotą skausmą [81]. Straipsnyje autoriai palankiai atsiliepia apie šio reabilitacijos metodo perspektyvas taikant jį terapinėje praktikoje (Kumar D., Marshall HW., 1997). Tesfaye S. ir kt. (1996), Hamza MA. ir kt. (2000) paskelbtuose straipsniuose aprašoma sėkminga FES taikymo patirtis gydant diabetinės neuropatijos sąlygotą skausmą [133] [61]. Reichstein L. ir kt. 2005 metais paskelbtame straipsnyje yra teigiama, kad FES yra naudotina gydant sergančiųjų CD sensorinę polineuropatiją [109]. Forst T. ir kt. 2004 metais parengtame straipsnyje tvirtinama, kad taikant FES, galima gauti teigiamą poveikį, gydant sergančiųjų CD polineuropatijos sąlygotą skausmą [50].
Bosi E. ir kt. 2005 metais paskelbtoje studijoje, tirdami sergančius CD, nustatė ryšį tarp diabetinės neuropatijos sukelto skausmo ir nervinio impulso plitimo greičio sumažėjimo (<40 m/s) [24]. Taikant šiems pacientams elektromagnetinę nervo stimuliaciją buvo gautas teigiamas terapinis efektas, nustatytas nervinio impulso plitimo greičio padidėjimas.
Apibendrindami literatūros apžvalgoje pateiktų tyrimų rezultatus galima teigti, kad sergant CD dėl motorinių nervinių skaidulų pakenkimo vystosi ligonių pėdos raumenų silpnumas ir atrofija (Tarptautinė diabetinės pėdos darbo grupė, 1999) [131]. Raumenų atrofijos požymiai sergančiųjų CD pėdose atsiranda anksčiau, nei būna diagnozuojami neuropatijos požymiai. Atlikti tyrimai nustatė esamą ryšį tarp raumenų atrofijos, raumenų silpnumo ir sergančiųjų CD pėdos opos atsiradimo tikimybės. Duomenų apie kojų raumenų vaidmenį sveikų asmenų pėdos formos palaikymui jau yra surinkta pakankamai daug. Tačiau duomenų
apie atskirų kojų ir pėdų raumenų vaidmenį atsirandant specifinėms CD būdingoms deformacijoms literatūroje trūksta. Van Schie CHM. ir kt. 2004 metais paskelbtame straipsnyje, kuriame buvo nagrinėjamas ryšys tarp diabetinės neuropatijos, raumenų atrofijos ir pėdos deformacijos, teigiama, kad dar nėra aišku, kokiu būdu sergančiųjų CD pėdos raumenų silpnumas sukelia pėdos deformacijos atsiradimą [138]. Straipsnio autorių nuomone, šiuo metu nėra aišku, ar pėdos raumenų silpnumas lemia deformacijos atsiradimą, ar pėdos raumenų silpnumas atsiranda jau deformuotoje pėdoje. Taip pat trūksta tyrimų, kuriuose būtų nagrinėjama galimybė taikant reabilitacijos priemones ir būdus stabdyti kitimus, kurie vyksta sergančiųjų CD raumenyse.
Išnagrinėjus literatūros duomenis lieka neaišku ar kojų ir pėdų raumenų tonusas, neabejotinai kintantis dėl diabetinės neuropatijos sukeltos raumenų atrofijos, įtakoja sergančiųjų CD pėdos formą ir kūno svorio sukelto spaudimo pasiskirstymą pėdoje. Taip pat nerandama duomenų ar taikant FES galima sumažinti diabetinės neuropatijos sukeltus sergančiųjų CD raumenų pakitimus.
Todėl apibendrinus visus anksčiau minėtus teiginius, keliamos šios hipotezes:
1. Asmenims sergant 1 tipo CD kinta tiek vidinių pėdos raumenų, tiek išorinių pėdos raumenų, palaikančių pėdos skliautą, tonusas ir šis kitimas yra susietas su pėdų forma ir kūno svorio sąlygoto spaudimo pasiskirstymu pėdose.
2. Taikant FES galima keisti sergančiųjų 1 tipo CD pėdos vidinių ir išorinių raumenų tonusą.
5. TYRIMO OBJEKTAS IR METODAI
5.1. Kontingentas
Tyrime dalyvavo Kauno miesto gyventojai, kurie gydėsi Kauno medicinos universiteto klinikų Endokrinologijos klinikos Diabetologijos skyriuje. Šiems asmenims, remiantis tarptautiniais kriterijais, gydytojai-endokrinologai diagnozavo 1 tipo CD. Pacientai į tyrimą buvo įtraukiami atsitiktinės atrankos būdu. Dalyvavimui tyrime jiems buvo taikyti šie kriterijai: 1. Pacientams anksčiau nebuvo diagnozuoti kiti nervų sistemos susirgimai, kurių metu
yra pažeidžiamas nervinis ar/ir raumeninis audinys, nervo– raumens jungtis. 2. Tyrimo metu pacientai nevartojo medikamentų, veikiančių raumenų tonusą.
3. Tyrimo pradžioje visiems tirtiems asmenims, sergantiems 1 tipo CD, nebuvo diagno-zuotos pėdos opos (pėdos būklė pagal Wagner klasifikaciją vertinta 0 laipsniu).
Sergančiųjų 1 tipo CD kontingentas buvo pasirinktas dėl to, kad esant jaunam tiriamųjų asmenų amžiui yra mažesnė tikimybė, jog raumenų tonusą įtakos kraujagyslių susirgimai (aterosklerozė) bei natūralūs senėjimo procesai.
Tyrime kaip kontrolinė grupė taip pat dalyvavo sveiki asmenys. Jie tyrimui buvo atrenkami pagal šiuos kriterijus:
1. Asmenims nebuvo diagnozuotas CD.
2. Anksčiau nebuvo diagnozuoti kiti nervų sistemos susirgimai, kurių metu yra pažeidžiamas nervinis ar/ir raumeninis audinys, nervo–raumens jungtis.
3. Tyrimo metu asmenys nevartojo medikamentų, veikiančių raumenų tonusą.
Sveikų asmenų, kurie dalyvavo tyrime, sąrašai buvo sudaryti remiantis AB „Ortopedijos technika“ ambulatorinio skyriaus registracijos dokumentais. Asmenys į tyrimą buvo įtraukiami atsitiktinės atrankos būdu.
Kauno regioninis biomedicininių tyrimų etikos komitetas pritarė šio biomedicininio tyrimo atlikimui (protokolas Nr. BE 2– 05, 2005 02 25).
Tyrimas buvo atliekamas pagal standartizuotą tyrimo protokolą. Tyrimą sudarė 3 dalys (3 pav.).
Raumenų tonuso tyrimas (1dalis)
Pacientų, sergančių 1 tipo CD, raumenų tonuso tyrimas
n = 70 (31 vyrai ir 39 moterys)
Sveikų asmenų raumenų tonuso tyrimas
n = 31 (12 vyrų ir 19 moterų)
↓
Kūno svorio sąlygoto spaudimo pasiskirstymo pėdoje tyrimas (2 dalis)
Pacientų, sergančių 1 tipo CD, kūno svorio sąlygoto spaudimo pasiskirstymo pėdose tyrimas
n = 19 (7 vyrai ir 12 moterų)
Sveikų asmenų kūno svorio sąlygoto spaudimo pasiskirstymo pėdose tyrimas
n = 31 (12 vyrų ir 19 moterų)
↓
FES poveikio sergančiųjų 1 tipo CD raumenų tonusui tyrimas (3 dalis)
Pacientų, sergančių 1 tipo CD, FES poveikio raumenų tonusui įvertinimas
n = 20 (8 vyrai ir 12 moterų)
3 pav. Tyrimo dalys ir atskirose dalyse dalyvavusių asmenų skaičius
Pirmoji tyrimo dalis
Pirmojoje tyrimo dalyje dalyvavo 70 pacientų, sergančių 1 tipo CD: 31 vyras (44,3 proc.) ir 39 moterys (55,7 proc.). Tiriamųjų amžiaus vidurkis – 32,4 ± 10,3 metų. Susirgimo CD trukmės vidurkis– 18,7 ± 8,3 metų (1 lentelė).
1 lentelė. Tirtų asmenų pasiskirstymas pagal lytį, amžių ir susirgimo cukriniu diabetu trukmę
Tiriamųjų skaičius Amžius,trukmė
Moterys
(n=39) (n=31) Vyrai Iš viso (n=70)
Amžius (metai)
Vidurkis ± standartinis nuokrypis 31,1 ± 8,7 34,5 ± 12,0 32,4 ± 10,3
Susirgimo CD trukmė (metai)
Vidurkis ± standartinis nuokrypis 18,3 ± 8,6 19,2 ± 7,9 18,7 ± 8,3 Visiems tirtiems asmenims, sergantiems 1 tipo CD, buvo atliktas raumenų tonuso matavimas – miotonusometrija. Buvo matuojamas abiejų kojų pėdos skliautus palaikančio vidinio (trumpojo lenkiamojo pirštų raumens) ir pėdos skliautus palaikančių išorinių (priekinio blauzdos raumens, ilgojo šeivinio raumens, dvilypio blauzdos raumens šoninės galvos) raumenų tonusas. Taip pat jiems buvo paskaičiuotas kūno masės indeksas (KMI) ir atliktas įvertinimas pagal neuropatijos simptomų sumos skalę (NSS).
Tyrime taip pat dalyvavo atsitiktinės atrankos būdu atrinktas 31 sveikas asmuo: 12 vyrų (38,7 proc.) ir 19 moterų (61,3 proc.). Jų amžiaus vidurkis – 33,3 ± 10,0 metų: vyrų - 31,4 ± 13,5 metų, moterų - 34,5 ± 11,6 metų.
Tyrimo metu visiems sveikiems asmenims buvo atliktas raumenų tonuso matavimas – miotonusometrija. Buvo matuojamas abiejų kojų pėdos skliautus palaikančio vidinio (trumpojo
lenkiamojo pirštų raumens) ir pėdos skliautus palaikančių išorinių (priekinio blauzdos raumens ir dvilypio blauzdos raumens šoninės galvos) raumenų tonusas.
Antroji tyrimo dalis
Iš pirmoje tyrimo dalyje dalyvavusių asmenų atsitiktinės atrankos būdu buvo atrinkti 19 pacientų, sergančių 1 tipo CD. Jiems buvo atlikta kompiuterinė pedobarografija. Tyrime dalyvavo 7 vyrai (36,8 proc.) ir 12 moterų (63,2 proc.). Tiriamųjų amžiaus vidurkis – 33,9 ± 8,6 metai.Tirtų asmenų susirgimo CD trukmės vidurkis – 17,9 ± 5,3 metai. Taip pat šioje tyrimo dalyje 31 sveikam asmeniui (12 vyrų ir19 moterų) buvo atlikta kompiuterinė pedobarografija. Tirtų asmenų amžiaus vidurkis – 33,3 ± 10,0 metų.
Trečioji tyrimo dalis
Trečioje tyrimo dalyje buvo tirtas raumenų funkcinės elektrostimuliacijos poveikis asmenų, sergančių 1 tipo CD, raumenų tonusui. Iš pirmoje tyrimo dalyje dalyvavusių pacientų, sergančių 1 tipo cukriniu diabetu, atsitiktinės atrankos būdu buvo atrinkta 20 asmenų : 8 vyrai (40 proc.) ir 12 moterų (60 proc.). Tirtų asmenų amžiaus vidurkis – 39,0 ± 8,4 metų. Susirgimo cukriniu diabetu trukmės vidurkis – 26,3 ± 5,0 metų.
5.2. Kūno masės indekso įvertinimas
Kūno masės indeksas buvo skaičiuojamas remiantis PSO rekomendacijomis (WHO,1995) [144]. KMI = kūno masė (kg) / ūgis² (m)
Tyrimo duomenys buvo vertinami: – < 18,5 – mažas svoris;
– 18,5 – 24,9 – normalus svoris; – 25 – 29,9 – I° viršsvoris; – > 30 – nutukimas.
5.3. Neuropatijos įvertinimas
Neuropatija vertinta pagal neuropatijos simptomų sumos skalę (Yong MJ., 1993) [146]. Tiriamieji buvo klausiami apie skausmo ar diskomforto pojūtį kojose. Pacientai buvo prašomi apibūdinti šių simptomų pobūdį. Jeigu tiriamieji savo pojūčius apibūdindavo kaip deginimą, tirpimą ar dygčiojimą, tai buvo vertinama 2 balais, tuo tarpu nuovargio pojūtis, mėšlungis ar gėlimas buvo vertinamas 1 balu. Minėti simptomai pėdose buvo vertinami 2 balais, blauzdose – 1 balu, kitose vietose – 0 balų. Simptomai pasireiškę nakties metu buvo vertinami 2 balais, pasireiškę dienos ir nakties metu buvo vertinama 1 balu, o jei jie pasireiškė tik dienos metu 0 balų. 1 balas buvo pridedamas tuo atveju, jeigu tiriamieji patvirtindavo, kad minėti simptomai pažadina juos iš miego.
Pacientai buvo klausiami apie veiksnius, kurie sumažina minėtų simptomų išraišką. Simptomams mažėjant vaikštant buvo vertinama 2 balais, stovint – 1 balu, gulint – 0 balų. Maksimali galima simptomų suma buvo 9 balai. Simptomų suma nuo 3 iki 4 balų buvo vertinama kaip silpna neuropatijos išraiška, nuo 5 iki 6 balų kaip vidutinė neuropatijos išraiška ir nuo 7 iki 9 balų kaip išreikšta neuropatija.
5.4. Galūnių raumenų tonuso matavimas
Raumenų tonuso matavimas buvo atliekamas naudojant Tartu universitete sukurtą metodiką ir jos pagrindu pagamintą miotonusometrą (Licencija Nr. 790397; 1980 08 21). Miotonusometro veikimo principas pagrįstas gęstančių svyravimų, atsirandančių raumenyje po dozuoto mechaninio smūgio, registravimu (4 pav.).
4 pav. Bendras tyrimo miotonusometru vaizdas
Tyrimo metu raumuo nuo elektromagneto įgaudavo užprogramuotos trukmės mechaninį impulsą. Plaktuku–davikliu buvo atliekamas trumpas (15 ms) smūgis į tyrimui pasirinktą raumenį. Mechaninio impulso jėga plaktuko–daviklio ir tiriamojo raumens sąlyčio vietoje neviršijo 0,4 N. Raumuo dėl to deformuodavosi. Lokalios biologinės audinių deformacijos gylis matavimo vietoje siekdavo 2–3 mm. Dėl šio poveikio tiriamajame raumenyje, kaip tampriame kūne, atsirasdavo svyravimai. Kompiuterio ekrane buvo registruojama kreivė, kuri atspindėjo šį procesą. Raumenų funkcinės būklės kokybinė analizė atlikta remiantis kreivės svyravimo dažniu (Hz). Svyravimo dažnis charakterizavo raumens mechaninės įtampos laipsnį matavimo metu – raumens tonusą (Vain A.,1998;1999; Kibiša R., 1994) [136][73] (5 pav.). Nustatant
atskiro raumens tonuso dydį ir siekiant objektyvizuoti šį rodiklį viename tyrimo taške kas 1–2 sekundes buvo atlikta 30 vienas po kito sekančių matavimų. Statistinė duomenų analizė buvo vykdoma skaičiuojant medianą ir vidurkį iš atliktų 30 tonuso matavimų.
Pagreitis (m/s²)
Laikas (ms)
5 pav. Miotonusometrijos metu registruojama svyravimo kreivė. Raumens ir daviklio svyravimo dažnis f =1/T [Hz]
Tikslu sumažinti išorinių veiksnių įtaką tyrimo duomenims, buvo laikomasi šių taisyklių: 1. Norint sumažinti raumenų nuovargio įtaką, tyrimas buvo atliekamas ryte. Visi
tiriamieji atvykdavo tyrimui po naktinio poilsio.
2. Prieš matavimą kiekvienas tiriamasis 10 minučių ilsėdavosi gulimoje padėtyje. Tyrimas buvo atliekamas pacientams gulint, asmeniui visiškai atpalaidavus raumenis.
5.5. Spaudimo pasiskirstymo pėdoje matavimas
Šis tyrimas buvo atliekamas F.V. Kramerio (Kraemer FW.) 1993 m. sukurta “Parotec” testavimo sistema (Parotec System®, Paromed Medizintechnik GmbH, Vokietija). Kompiuteriniu pedobarografu buvo registruojamas tiriamųjų asmenų kūno svorio sąlygoto spaudimo pasiskirstymas pėdoje t.y. nustatomas tikslus spaudimas, tenkantis 24 pėdos taškams (Rottgermann F.J., 1997) [115]. Šio prietaiso veikimo principas paremtas pjezodaviklių, registruojančių spaudimo dydžių pasiskirstymą tiriamojo asmens pėdose, veikimu.
Tyrimo metu į pacientų batus buvo dedami įdėklai su davikliais. Jie laidais buvo sujungiami su kontroliniu įtaisu, kuris buvo užsegamas tiriamajam ant liemens. Įdėklas buvo parenkamas
individualiai pagal tiriamojo asmens pėdos dydį. Pacientas kartu su parengtu įrenginiu žengdavo keletą žingsnių tam, kad apsiprastų ir pasirengtų tyrimui. Davikliai įdėkle išdėstomi vidutiniškai santykiu 1 daviklis/4 cm2. Spaudimas kiekviename registruojamame taške buvo matuojamas N/cm2. Pedobarografu buvo matuojamas spaudimo pasiskirstymas pėdoje pacientui stovint (6 pav.) ir jam žengus 5 žingsnius (7 pav.). Tyrimo protokole buvo registruota po 5 žengtų žingsnių metu nustatyta maksimali spaudimo reikšmė. Duomenys buvo registruoti kompiuterio atmintyje.
6 pav. Pedobarografijos (stovint) tyrimo protokolo vaizdas
Statistinei duomenų analizei atlikti buvo skaičiuojami spaudimo pasiskirstymo rodikliai stovint K, K1, K2, P ir 5K, 5K1,5K2, 5P iš 5 žingsnių pedobarogramos protokolo.
7 pav. Pedobarografijos (5 žingsnių) tyrimo protokolo vaizdas
Tirtų asmenų, sergančių CD, rodikliai K, K1, K2 išreiškia kūno svorio sąlygoto spaudimo pasiskirstymo santykį tarp nepavojingų ir pavojingų dėl galimo opos atsiradimo pėdos sričių stovint. Tiriamų asmenų, sergančių CD, rodikliai 5K, 5K1, 5K2 išreiškia kūno svorio sąlygoto spaudimo pasiskirstymo santykį tarp nepavojingų ir pavojingų dėl galimo opos atsiradimo pėdos sričių žengus 5 žingsnius. Didesnės šių rodiklių reikšmės atitinka didesnę spaudimo dalį nepavojingose pėdos srityse.
Rodiklių K, K1; K2; P ir 5K; 5K1; 5K2; 5P skaičiavimo formulės: K ir 5K buvo skaičiuojamas :
K(5K)= (a–b) / b
a = spaudimo suma (N/cm2) visuose 24 matuojamuose pėdos taškuose.
b = spaudimo suma (N/cm2) galimose diabetinių opų atsiradimo vietose: kulne (Nr.1;2;3;4), padikaulių galvučių (Nr. 17;18;19;20) ir didžiojo piršto galinės falangos srityse (Nr. 24) (6;7 pav.).
K1 ir 5K1 buvo skaičiuojamas : K1(5K1) = (a–b1) / b1
a = spaudimo suma (N/cm2) visuose 24 matuojamuose pėdos taškuose.
b1 = spaudimo suma (N/cm2) galimose diabetinių opų atsiradimo vietose: padikaulių galvučių (Nr. 17;18;19;20) ir didžiojo piršto galinės falangos srityse (Nr. 24) (6;7 pav.).
K2 ir 5K2 buvo apskaičiuojamas : K2(5K2) = (a–b2) / b2
a = spaudimo suma (N/cm2) visuose 24 matuojamuose pėdos taškuose.
b2 = spaudimo suma (N/cm2) galimose diabetinių opų atsiradimo vietose: padikaulių galvučių srityje (Nr. 17;18;19;20) (6;7 pav.).
Tirtų asmenų, sergančių CD, rodiklis P išreiškia kūno svorio sukelto spaudimo pasiskirstymo santykį pėdoje tarp priekinės pėdos srities ir kulno srities stovint. Tirtų asmenų, sergančių CD, rodiklis 5P išreiškia kūno svorio sukelto spaudimo pasiskirstymo santykį pėdoje tarp priekinės pėdos srities ir kulno srities žengus 5 žingsnius. Rodiklio P reikšmės didesnės nei 2 atitinka didelę opos atsiradimo pėdoje tikimybę.
P ir 5P buvo apskaičiuojamas :
P(5P) =c / d (Caselli A. ir kt., 2002) [35]
c = spaudimo suma (N/cm2) padikaulių galvučių srityje (Nr. 17;18;19;20) ir pirštų galinių falangų srityje (Nr. 21;22;23;24) (6;7 pav.).
d = spaudimo suma (N/cm2) kulne (Nr.1;2;3;4) (6;7 pav.).
5.6. Funkcinės elektrostimuliacijos procedūros taikymo metodika
Tiriamiems asmenims buvo taikoma funkcinė elektrostimuliacija (FES). FES buvo atliekama autonomiškai maitinamu portatyviu dviejų kanalų elektroniniu elektrostimuliatoriumi “Jėga“ (Pasas PS 3444976-01:1998). Šio aparato generuojamų impulsų dažnis – 70 Hz. Kiekvienam asmeniui buvo atlikta 3 FES procedūros. Buvo atlikta dominuojančios kojos priekinio blauzdos raumens (pėdos tiesėjas) stimuliacija. Kitos kojos priekinio blauzdos raumens tonuso dydis buvo naudojamas FES poveikio efektyvumo įvertinimui. FES procedūra buvo atliekama kiekvieną dieną. Norint suvienodinti FES atlikimo metodiką kiekvienam asmeniui pakartotinų stimuliacijos procedūrų metu buvo atlikti šie veiksmai:
1. Prieš FES procedūrą pacientų oda elektrodų tvirtinimo vietoje buvo nuvaloma 70 proc. etanolio tirpalu.
3. Atstumas tarp elektrodų pakartotinų FES procedūrų metu nekito.
Stimuliacinė srovė buvo parenkama ir kontroliuojama elektroniniu prietaisu (Oscilografas C–73). Prieš kiekvieną pakartotiną FES procedūrą buvo atliekamas oscilografo kalibravimas. FES procedūros metu buvo parenkama ir kontroliuojama stimuliacinės srovės amplitudė. Esant pastoviai varžai (kūno varža, atstumas tarp elektrodų, elektrodų plotas) srovės amplitudės kitimas buvo proporcingas srovės stiprumo (amperai) kitimui.
FES procedūros metu vienas elektrodas buvo tvirtinamas prie blauzdos priekinio paviršiaus 3–4 cm. žemiau kelio sąnario, kitas 2 cm. žemiau. Buvo naudotas pertraukiamas stimuliacijos režimas. Stimuliacijos ritmas (susitraukimas–atsipalaidavimas) buvo pasirinktas santykiu 1:3 sekundės. Vienos procedūros trukmė buvo 10 min. Raumenų poveikiui buvo pasirinktas viršslenkstinis stimuliacijos režimas, kuris sukėlė stimuliuojamo raumens susitraukimą. Stimuliuojant srovės stiprumas buvo parenkamas individualiai. Stimuliacijos srovės stiprumas buvo parenkamas taip, kad sukeltų submaksimalų raumens susitraukimą, atitinkantį 70 proc. nuo maksimaliai galimo valingo raumens susitraukimo dydžio.
Tirtiems asmenims prieš kiekvieną funkcinės elektrostimuliacijos procedūrą miotonusometru buvo matuojamas stimuliuojamos ir nestimuliuojamos kojos priekinio blauzdos raumens tonusas. Pakartotinas tonuso tyrimas buvo atliekamas toje pačioje raumens dalyje, kuri buvo nustatoma išmatavus atstumą iki pasirinkto kaulinio orientyro (apatinis girnelės kraštas) ir pažymima žymekliu.
5.7. Matematinė duomenų analizė
Tyrimo metu gauti duomenys buvo sukaupti duomenų bazėje STATISTICA 5.0. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant kompiuterinį statistinių programų paketą STATISTICA 5.0; SPSS.
Duomenų skirtumas buvo laikomi statistiškai patikimais, kai paklaidos tikimybė p ≤ 0,05. Buvo apskaičiuojamas vidurkis, mediana, vidurkio standartinis nuokrypis. Taip pat buvo tikrinta ar nagrinėjamos imtys priklauso normaliosioms (Gauso) pasiskirstymo imtims.
Statistinio metodo , kuris buvo taikytas duomenų analizei, pasirinkimą lėmė šie veiksniai: – tiriamosios imties (imčių) požymių pasiskirstymo panašumas į normaliosios
(Gauso) imties požymių pasiskirstymą; – imties tūris;
– sprendžiamos problemos pobūdis ir formuluojamas klausimas.
Tiriant galimą ryšį tarp atskirų požymių buvo skaičiuojamas χ² ir atliekamas Fišerio vienpusis/abipusis testas. Parametrinių dydžių koreliacijos nustatymui buvo naudotas Pearson’o koreliacijos koeficientas. Neparametrinių dydžių koreliacijos nustatymui buvo naudotas
Spearman’o koreliacijos koeficientas. Vertinant atskirų nagrinėjamų požymių tarpusavio priklausomybę buvo atlikta regresinė duomenų analizė. Regresinė analizė taikyta, kai viena imtis buvo laikoma priklausoma, kita– nepriklausoma.
Imčių palyginimui taikytas Stjudento t – kriterijus, Vilkoksono ženklų kriterijus priklauso-moms imtims ir Mano–Vitnio rangų sumos kriterijus (Glantz SA.,1999; Gross Portney L., Watkins MP.,1993; Borovikov V., 1998; Čekanavičius V., Murauskas G., 2004) [55, 58, 19, 42].
