Diabetinės kardiovaskulinės autonominės neuropatijos ypatumai sergantiesiems 2 tipo cukriniu diabetu po įvykusio miokardo infarkto

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS ENDOKRINOLOGIJOS KLINIKA

Dovilė Rudytė

Diabetinės kardiovaskulinės autonominės neuropatijos ypatumai

sergantiesiems 2 tipo cukriniu diabetu po įvykusio miokardo infarkto

Darbo vadovas: Rimantas Ţalinkevičius Konsultantė: Dovilė Raţanskaitė-Virbickienė

2016 Kaunas

TURINYS

1. SANTRAUKA ... 3

2. SUMMARY ... 5

3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7

4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7

5. SANTRUMPOS ... 8

6. ĮVADAS ... 9

7. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 10

8. LITERATŪROS APŢVALGA ... 11 8.1 Aktualumas ... 11 8.2 Patogenezė ... 11 8.3 Rizikos veiksniai ... 12 8.4 Klinika ... 12 8.4.1 KAN ir išemija ... 12

8.4.2 KAN klinikinis pasireiškimas ... 13

8.4.3 Padidėjusi mirštamumo rizika ... 15

8.4.4. KAN ir staigi mirtis ... 15

8.5 Diagnostika ... 16

8.5.1 Evingo testai ... 16

8.5.2 Kompiuterizuotas ŠSD variabiliškumo tyrimas ... 16

9.TYRIMO METODIKA ... 18

10.REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 21

11.IŠVADOS ... 27

12.PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 28

1. SANTRAUKA

Magistrinio darbo vadovas: Rimantas Ţalinkevičius; konsultantė: Dovilė Raţanskaitė-Virbickienė.

Darbo pavadinimas: Diabetinės kardiovaskulinės autonominės neuropatijos ypatumai sergantiesiems 2 tipo cukriniu diabetu po įvykusio miokardo infarkto.

Tyrimo tikslas: Įvertinti diabetinės kardiovaskulinės autonominės neuropatijos ypatumus tarp sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu po įvykusio miokardo infarkto.

Uţdaviniai:

1. Įvertinti kardiovaskulinės autonominės neuropatijos po persirgto miokardo infarkto klinikinius ypatumus.

2. Įvertinti autonominės nervų sistemos paţaidą (RR intervalo variabilumą ir spektrinės analizės rodmenis) po persirgto miokardo infarkto.

3. Įvertinti RR intervalo variabilumo ir periferinės sensomotorinės neuropatijos ypatumus.

Metodai: atsitiktinės tikslinės atrankos būdu ištirti 94 asmenys, sergantys 2 tipo cukriniu diabetu (T2CD) ir persirgę MI. Pacientai uţpildė tyrimo anketą, visiems pacientams buvo atlikti mėginiai diabetinei lėtinei sensomotorinei neuropatijai (DLSN) nustatyti. Autonominės diabetinės neuropatijos (KAN) patvirtinimo mėginiai. I grupė (n=50) – sergantieji T2CD, persirgę MI, ir nustatyta KAN, o II grupė (n=44) – sergantieji T2CD, persirgę MI, kuriems nėra nustatyta KAN.

Tyrimo rezultatai: Tarp I grupės, persirgusių insultu/smegenų kraujotakos sutrikimu, buvo daugiau su nustatyta KAN 83,33% (ŠS=25,00; 95% PI 14,20-44,03), bei krūtinės angina 58,82% (ŠS=2,04; 95% PI 1,61-2,59), nėra jutę spaudimo, sunkumo krūtinės srityje 66,66 % (ŠS=4,00; 95% PI 2,28-7,05), o visiškai nėra jutę jokių nemalonių jutimų 65,51% (ŠS=3,61; 95% PI 2,80-4,67). I grupėje nustatyti maţesni: giliai kvėpuojant: R-R max/R-R min. intervalas (1,090±0,031 ir 1,319±0,299; p<0,0001); R-R vidutinis standartinis nuokrypis (SD) (15,66±5,34 ir 45,32±21,57; p<0,0001); variacijos koeficientas (CV) (1,77±0,51 ir 4,58±1,90; p<0,0001). Giliai kvėpuojant I grupėje nustatyti maţesni: HFPA (6,32±6,12 ir 11,81±7,65; p=0,017); T_Power (29,42±26,44 ir 52,59±28,84; p=0,013). I grupė – pacientai sergantys T2CD po persirgto MI, kuriems nustatyta KAN ir DSPN ir II grupė be DSPN. Pirmoje grupėje nustatyti didesni tarp R-R SD (34,08±22,83 ir 16,16±5,15; p=0,006); CV (3,53±2,06 ir 1,79±0,49; p=0,003). I grupėje nustatyti didesni giliai kvėpuojant: LFPA (16,19±14,24 ir

7,86±4,68; p=0,048); HFPA (10,39±8,20 ir 5,36±3,01; p=0,040); T_Power (47,14±33,33 ir 24,28±8,36; p=0,020).

Išvados:

1) Nustatyta, kad sergantiesiems T2CD po persirgto MI kardiovaskulinės autonominės neuropatijos daţnis yra 53,2%. Klinikinių simptomų ypatumai: visiškai nėra jutę jokių nemalonių jutimų 65,51%, nėra jutę spaudimo, sunkumo krūtinės srityje 66,66%.

2) R-R intervalų spektrinės analizės ir R-R variabilumo rodikliai statistiškai reikšmingai skyrėsi sergantiesiems T2CD, po MI, kuriems nustatyta KAN, lyginant su antros grupės sergančiaisiais.

3) Sergantiesiems T2CD po MI, kuriems nustatyta KAN ir periferinė sensomotorinė neuropatija, R-R intervalų ir spektrinės analizės parametrų sąsajos yra statistiškai

reikšmingos: maţesnė bendrosios komponentės jėga, ţemo ir aukšto daţnių komponenčių ir RR intervalo variabilumas giliai kvėpuojant.

Rekomendacijos: Pagal ADA rekomendacijas patikrą dėl KAN rekomenduojama atlikti diagnozės nustatymo metu esant 2 tipo CD, nes KAN sąlygoja ankstyvą mirštamumą.

2. SUMMARY

Master‘s thesis adviser: Rimantas Ţalinkevičius; consultant: Dovilė Raţanskaitė-Virbickienė

Title: Cardiovascular autonomic neuropathy specifities among patients with type 2 diabetes after myocardial infarction.

The aim of this study: To evaluate cardiovascular autonomic neuropathy specifities among type 2 diabetes patients after myocardial infarction.

Objectives of the study:

1. To evaluate cardiovascular autonomic neuropathy after myocardial infarction clinical peculiarities.

2. To evaluate parasympathic autonomic nervous system damage (R-R interval variability and spectrum analysis) after myocardial infarction.

3. To evaluate (R-R interval variability) spectrum analysis and sensorimotor diabetic neuropathy peculiarities.

Methods: random purposive sampling method to investigate 94 individuals with type 2 diabetes, and who had MI. The patients completed the survey questionnaire; the samples of all patients to determine chronic diabetic sensory neuropathy (CDSN) were taken. Samples of diabetic autonomic neuropathy (CAN). I group (n=50): the people suffering from type 2 diabetes mellitus (T2DM), and who had MI, CAN was found. II group (n=44): the people suffering from T2DM, who had MI, CAN was not found.

Research results: group I suffered a stroke / cerebrovascular disorder, was set up with CAN 83,33% (OR=25,00; 95% CI 14,20-44,03) and 58.82% suffer from angina pectoris (OR=2,04; 95% CI 1,61-2,59); 66.66% of patients have not ever felt any pressure / severity in the chest area (OR=4,00; 95% CI 2,28-7,05), and 65.51% have never felt any unpleasant feelings (OR=3,61; 95% CI 2,80-4,67). I group has lower deeply breathing: R-R max / R-R min interval (1,090±0,031 ir 1,319±0,299; p<0,0001); R-R the awerage standard deviation (SD) (15,66±5,34 ir 45,32±21,57; p<0,0001); the coefficient of variation (CV) (1,77±0,51 ir 4,58±1,90; p<0,0001). Deep breathing group I has lower: HFPA (6,32±6,12 ir 11,81±7,65; p=0,017); T_Power (29,42±26,44 ir 52,59±28,84; p=0,013). I group - patients with T2CD, after MI, who set CAN and CDSN and II group without CDSN. The first group set higher deep breathing between R-R SD (34,08±22,83 ir 16,16±5,15; p=0,006); CV (3,53±2,06 ir 1,79±0,49; p=0,003). In I group set higher deep breathing: LFPA (16,19±14,24 ir 7,86±4,68; p=0,048); HFPA (10,39±8,20 ir 5,36±3,01; p=0,040); T_Power (47,14±33,33 ir 24,28±8,36; p=0,020).

Conclusions:

1) It was found that the rate of cardiovascular autonomic neuropathy of patients with type 2 diabetes after myocardial infarction is 53.2%. Peculiarities of clinical symptoms: 65.51% have never felt any unpleasant feelings, 66.66% of patients have not ever felt any pressure / severity in the chest area.

2) Spectral analysis of R-R intervals and RR variability indicators were statistically significantly different in patients with type 2 diabetes mellitus, after myocardial infarction, who had cardiovascular autonomic neuropathy found, compared with patients of second group.

3) In patients with type 2 diabetes after myocardial infarction, who had cardiovascular autonomic neuropathy and peripheral sensorimotor neuropathy found, the links between the R-R intervals and spectral analysis parameters are statistically significant: total component power is less, variability of low and high frequency components and RR interval when deeply breathing.

Recommendations: According to the ADA recommendations, the examination for CAN is recommended when type 2 DM is found during the diagnosis, because CAN complication leads to premature mortality.

3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Etikos komiteto leidimas: Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo numeris: BEC-MF-31, išdavimo data: 2015-09-24.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

5. SANTRUMPOS

Aldozės reduktazė – AR Arterinė hipertenzija – AH

Aukšto daţnio bendra komponentė – HFPA Autonominė diabeteinė neuropatija – DAN Bendra visų daţnių jėga - T_Power

Cukrinis diabetas – CD

Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics – DIAD Diabetinė lėtinė sensomotorinė neuropatija - DLSN

Elektrokardiograma – EKG

Europian Diabetes Insulin-Dependent Diabetes Mellitus - EURODIAB-IDDM Gliukozės toleravimo sutrikimas – GTS

Miokardo infarktas – MI Ortostatinė hipotenzija – OH

Kardiovaskulinė autonominė neuropatija – KAN Kardiovaskulinė liga – KVL

Kūno masės indeksas – KMI

Pasaulinės Sveikatos Organizacija – PSO R-R intervalo trukmė - R-R max/R-R min. Širdies susitraukimo daţnis – ŠSD

Ūminis miokardo infarktas – ŪMI Variacijos koeficientas - CV

Ţemo daţnio bendra komponentė - LFPA 2 tipo cukrinis diabetas - T2CD

6. ĮVADAS

Pasaulinės Sveikatos Organizacijos (PSO) ekspertai 1999 m. pasiūlė tokį cukrinio diabeto (CD) apibrėţimą: „Cukrinis diabetas yra metabolinių sutrikimų visuma, kurios metu stebima lėtinė hiperglikemija su angliavandenių, riebalų ir baltymų apykaitos sutrikimais, atsirandanti dėl daugybės paveldimų ir įgyjamų etiologinių prieţasčių, sukeliančių insulino sekrecijos arba jo veikimo sutrikimus. Ligos pasekmė – įvairių organų paţeidimai, jų disfunkcija ir nepakankamumas― [1].

2 tipo CD yra pasaulinio masto problema. Ši problema susijusi su visuomenės senėjimu, maţėjančiu fiziniu aktyvumu, nutukimu, pakitusiu gyvenimo būdu. 2 tipo CD nustatomas 85-95% atvejų (lyginant su 1 tipo CD, kuris nustatomas 5-15% atvejų) tarp visų sergančiųjų diabetu [2]. Remiantis Tarptautinės Diabeto Federacijos duomenimis, 2010 m. gliukozės toleravimo sutrikimas (GTS) nustatytas 7,8% arba 344 mln. gyventojų, o CD sirgo 6,4% arba 285 mln. 20–79 metų pasaulio gyventojų [2, 3]. Prognozuojama, kad 2025 m. CD sirgs 380 mln. 20–79 metų ţmonių, 2030 m. – 439 mln. ţmonių [3]. Išsivysčiusiose šalyse mirtingumas nuo CD ir jo lėtinių komplikacijų uţima 4–5 vietą tarp visų mirties prieţasčių.

CD komplikacijos lemia blogesnę gyvenimo kokybę ir priešlaikinį mirtingumą. Laiku diagnozavus 2 tipo CD ir tinkamai koreguojant metabolinius sutrikimus, galima atitolinti komplikacijų atsiradimą arba jų išvengti. Įrodyta, kad sergantiesiems 2 tipo CD, kurių pradinė glikemija nevalgius kraujo plazmoje buvo maţesnė nei 7,8 mmol/l, mirštamumas nuo vėlyvųjų diabetinių komplikacijų buvo retesnis nei grupėje, kurioje glikemija nevalgius kraujo plazmoje svyravo nuo 7,8 iki 10,0 mmol/l. Pastarosios grupės pacientai daţniau mirdavo nuo miokardo infarkto (MI) [2]. Viena sudėtingiausių ir sunkiausiai atpaţįstama, bei suprantamų diabeto komplikacijų – kardiovaskulinė autonominė neuropatija (KAN). KAN didina sergančiųjų CD sergamumą ir mirštamumą. Ši komplikacija yra reikšmingai susijusi su bendru mirštamumu ir kai kuriose atliktose studijose su sergamumu tokiomis ligomis kaip tylioji miokardo išemija, vainikinių kraujagyslių liga, insultas, diabetinės nefropatijos progresavimas ir perioperacinis mirštamumas [4]. Mirštamumas nuo MI ligoninėje ir po stacionaro yra didesnis tarp sergančiųjų CD [5]. Sergantiesiems diabetu ir KAN sunku atpaţinti įspėjamuosius MI ţenklus, todėl ši ūminė kardiovaskulinė patologija daţnai nėra laiku diagnozuojama ir gydoma. Dėl šios prieţasties svarbu anksti diagnozuoti KAN bei laiku nustatyti širdies ir kraujagyslių ligų riziką.

7. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI

Darbo tikslas: Įvertinti diabetinės kardiovaskulinės autonominės neuropatijos ypatumus tarp sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu po įvykusio miokardo infarkto.

Darbo uţdaviniai:

1. Įvertinti kardiovaskulinės autonominės neuropatijos po persirgto miokardo infarkto klinikinius ypatumus.

2. Įvertinti autonominės nervų sistemos paţaidą (RR intervalo variabilumą ir spektrinės analizės rodmenis) po persirgto miokardo infarkto.

8. LITERATŪROS APŢVALGA

KAN – tai sunki ir pavojinga CD komplikacija, kuri aiškinama kardiovaskulinės sistemos parasimpatinės ir simpatinės nervų sistemų disbalansu. Yra duomenų, kad KAN gali padėti tiksliau prognozuoti kardiovaskulinius įvykius nei tradiciniai kardiovaskuliniai rizikos veiksniai [6]. Įrodyta sumaţėjusio širdies susitraukimų daţnio (ŠSD) variabiliškumo, kaip autonominės disfunkcijos poţymio, įtaka sergamumui (pvz., širdies kraujagyslių aterosklerozės progresavimui) ir mirštamumui nepriklausomai nuo kardiovaskulinių rizikos veiksnių įvairiose populiacijose, įskaitant ir sergančiuosius prediabetu bei diabetu [7]. KAN sąlygotas padidintas sergamumas ir mirštamumas yra siejamas su kardialinių aritmijų ir staigios mirties didele rizika, galimai turinčia ryšį su tyliąja miokardo išemija [8]. Paprastai MI lydi krūtinės skausmas, kuris gali plisti į rankas, pečius, kaklą, apatinį ţandikaulį, pilvą arba nugarą. Kiti lydintys simptomai pasitaiko rečiau – dusulys, pykinimas ar vėmimas, nerimas [9-11]. Ţmonės sergantys CD šių simptomų gali ir nejausti dėl diabetinės neuropatijos, kuri paţeidţia nervus, įnervuojančius širdį, dėl to nejaučiamas stiprus krūtinės ir nugaros skausmas, kuris daţniausiai lydi MI. Pagrindiniai MI poţymiai sergantiems CD ir pasireiškus KAN: kosulys, pykinimas ir vėmimas, dusulys, nuovargis ir elektrokardiogramos (EKG) pokyčiai [4]. Kardiovaskuliniai įvykiai yra pagrindinė didesnio mirštamumo prieţastis tarp sergančiųjų 2 tipo CD [5]. The Farmingham Heart studija parodė beskausmio MI didesnį paplitimą tarp sergančiųjų CD palyginus su nesergančiais diabetu (39% su 22%) [4]. Tylioji miokardo išemija daţniau ištinka asmenis, kuriems nustatyta KAN nei tiems, kuriems nėra pasireiškusi ši komplikacija (38% su 5%) [6].

8.2 Patogenezė

KAN patogenezė nėra gerai suprantama, tačiau yra pateikiamos kelios teorijos.

Pirmoje teorijoje yra 2 svarbūs veiksniai – didėjantis glikolizės produktų ir jų receptorių kiekis. Hiperglikemijos prieţastis – progresuojantis ir didėjantis glikolizės produktų (AGEs) kaupimasis audiniuose. RAGE receptorių vaidmuo taip pat priklauso ir nuo uţdegimo. Pacientų, sergančių CD, pagrindinis oksidacinio streso ţymuo yra karboksilmetilinolizinas, kuris aktyvina RAGE. AGE-RAGE kompleksas sukelia lėtinį uţdegimą ir audinių paţeidimą. Tirpios formos AGE receptoriai, gali sustabdyti ar slopinti uţdegimą. sRAGE yra susijęs su somatine ir autonomine neuropatija [12].

Antroji teorija – Poliolio kelias susijęs su aldozės reduktaze (AR). Esant gliukozės koncentracijos ląstelėje ţenkliam padidėjimui, AR paverčia gliukozę sorbitoliu, kuris vėliau yra oksiduojamas į fruktozę. Kai sumaţinamas ląstelinis gliukozės kiekis, paverčiant jį sorbitoliu, AR sunaikina NADPH kofaktorių, kuris maţina glutationo kiekį. Maţėjant glutationo kiekiui, didėja ląstelių jautrumas intraląsteliniam oksidaciniam stresui [12].

Atliktos studijos nagrinėjančios genetinį polinkį išsivystyti KAN. Studijoje dalyvavo 154 pacientai sergantys 2 tipo CD, rastas TCF7L2 genas, kuris yra susijęs su KAN atsiradimu. KAN nustatyta vertinant ŠSD variabiliškumą (gilaus kvėpavimo metu, gulint), Valsalva mėginį ir ortostatinę hipotenziją (OH) (ŠS = 8.28, p = 0.022 esant šiam rs7903146 aleliui). Kitoje Japonų studijoje nustatytas T393C geno polimorfizmas, kuris koduoja Gs-protein-α-subunit (GNAS1) ir yra reikšmingai susijęs su KAN, kuri nustatyta spektrinės analizės metu (p < 0.05 esant TT + TC ir CC polimorfizmui). Dvynių studijos, reikšmingos asociacijos tarp KAN ir genetinių faktorių nenustatė [13].

8.3 Rizikos veiksniai

Didţiausi rizikos faktoriai, turintys įtakos KAN atsiradimui ir progresavimui yra amţius, diabeto trukmė bei bloga glikemijos kontrolė. Koreguojamieji rizikos veiksniai: arterinė hipertenzija (AH), rūkymas, dislipidemija, nutukimas, dėl kurių sumaţėja ŠSD variabiliškumas sergančiųjų 2 tipo CD tarpe. Kartu su KAN gali būti randama distalinė simetrinė polineuropatija, mikro ir makrovaskulinės komplikacijos [13].

aktyvumą nepaisant didėjančios išemijos. Nebyli miokardo išemija įvyksta daţniau nei vienam iš penkių sergančiųjų 2 tipo CD [14].

80% sergančiųjų CD miršta dėl kardiovaskulinių ligų [15]. Tarp visų širdies ir kraujagyslių ligų, ūminis miokardo infarktas (ŪMI) pasitaiko daţniausiai [16]. Tipinį MI lydi įspėjamieji simptomai – nuovargis, sunkumas krūtinėje, bendras silpnumas. Daţniausiai pasireiškiantis MI simptomas – stiprus krūtinės skausmas, nepraeinantis daugiau nei per 30 min., skausmas gali plisti į kaklą, pečius, apatinį ţandikaulį, taip pat gali būti charakterizuojamas kaip spaudţiantis, geliantis, deginantis arba duriantis [17]. Pacientams, sergantiems CD, būdingas praeinantis MI, daţnai pasitaiko tylusis MI – besimptomis su ST pakitimais matomais EKG [18]. Detection of Ischaemia in Asymptomatic Diabetics

(DIAD) studija ištyrė 1123 pacientus sergančius 2 tipo CD su nustatyta KAN komplikacija, ir nustatė,

kad kardiovaskulinė autonominė disfunkcija buvo stiprus išemijos prognostinis veiksnys. 113 (22%) pacientų buvo tylusis MI iš jų 83 su miokardo kraujotakos sutrikimu ir 30 be kraujotakos sutrikimo, bet su kitais pakitimais (adenozino sukeltas ST segmento nusileidimas, išsiplėtęs skilvelis, skilvelio ramybės disfunkcija). Vidutinis arba didelis kraujotakos sutrikimas buvo nustatytas – 33 pacientams. Taigi, pacientai sergantys KAN reikalauja didesnio dėmesio, o kardiovaskulinės autonominės funkcijos ištyrimas gali būti svarbi rizikos vertinimo dalis diabetu ir KVL sergantiems pacientams [4].

8.4.2 KAN klinikinis pasireiškimas

KAN – tai nervų skaidulų, kurios įnervuoja širdį ir kraujagysles paţeidimas. Nervų paţeidimas savo ruoţtu gali sukelti širdies ritmo ir kraujotakos sutrikimus [5]. KAN susijusi su OH, fizinio krūvio toleravimo sutrikimu, padidėjusiu kardiovaskulinės sistemos labilumu operacijos metu, didėjančiu besimptomės išemijos paplitimu, MI ir maţėjančiu išgyvenamumu po MI tikimybe [8].

KAN gali būti skirstoma į subklinikinę ir klinikinę (yra struktūriniai neuronų pokyčiai) formas. Pirmoji forma diagnozuojama tik specialių testų pagalba ir gali būti diagnozuojama, kai nustatomas CD, ar pirmais CD susirgimo metais. Antroji forma yra simptominė. Yra išskiriamos 3 KAN stadijos. Pirmoji labiausiai susijusi su nenormaliais ŠSD pokyčiais gilaus kvėpavimo metu. Antra – su nenormaliu Valsalva mėginiu ir trečioji stadija susijusi su OH [19].

Paţeidus parasimpatinę sistemą, nustatoma didţiausia ramybės tachikardija. Parasimpatinė sistema paţeidţiama anksčiau nei simpatinė, kai abi (ir simpatinė, ir parasimpatinė sistemos) paţeidţiamos kartu, tada širdies ritmo daţnis normalizuojasi, tačiau išlieka liekamieji reiškiniai –

kuomet ŠSD nekinta fizinio krūvio, streso ar ramybės metu, tuomet nustatoma visiška širdies denervacija [4].

Kelios didelės studijos ŠSD pokyčių nustatymui naudojo spektrinę analizę. DIAD studijoje buvo tiriama vyresnių ţmonių populiacija. Spektrinės analizės ŠSD variabiliškumo parametrai nustatyti ţemi, lyginant su anksčiau atliktomis studijomis. KAN nustatymas pranašauja kardiovaskulinės sistemos nepakankamumą, pacientams sergantiems 2 tipo CD. Taip pat ŠSD variabiliškumo sutrikimas gali įspėti apie gresiantį mirštamumą po MI [20]. Dėl šios prieţasties patartina atlikti tyrimus, kurie įvertintų autonominę kardiovaskulinės sistemos būklę, pacientams kurie yra persirgę MI [11].

Autonominės neuropatijos sutrikimas, maţina fizinio krūvio toleranciją, širdies ritmo atsaką ir kraujo spaudimą į jį. Fizinis krūvis yra plačiai rekomenduojamas kaip svarbi prevencinė priemonė gerinanti 2 tipo CD sergančiųjų būklę ir maţinanti kardiovaskulinių įvykių riziką. Tačiau KAN riboja fizinio krūvio toleranciją ir didina ŪMI riziką. Fizinio krūvio tolerancija maţėja dėl ŠSD variabiliškumo, kraujospūdţio ir širdies frakcijos pakitimų [4]. Pacientams, kuriems yra nustatyta KAN, reikia nustatyti ir pateikti išsamų medicininį vertinimą, prieš pradedant sportuoti. Šiuo atveju reikia atlikti streso testą ir autonominės sistemos diagnostinius testus. Streso testo metu reikia nustatyti širdies daţnio ribas, ypač maksimumą, tam, kad būtų parinkta tinkamo intensyvumo mankšta [21].

OH yra vėlai aptinkamas sutrikimas, sukeltas KAN ir susijęs su padidėjusiu mirštamumu. Rizikos veiksniai: vyriška lytis, vyresnis amţius, CD trukmė, kūno masės indeksas (KMI), AH ir glikuoto hemoglobino koncentracija. Ortostazės refleksas būtinas palaikyti tinkamą širdies išmetimo frakciją, keičiant padėtį iš sėdimos į stovimą. Atliktos studijos orientuotos į diabetu sergančiuosius ir lyginamos dvi grupės: pacientai su OH sutrikimas ir be jos, taip pat studijos susijusios su makrovaskulinės ir mikrovaskulinės sistemų komplikacijomis ir prognozėmis. Didėjantis mirtingumas susijęs ir su didėjančiu mikrovaskulinės ir makrovaskulinės sistemų komplikacijų skaičiumi. OH būdingas sistolinio kraujo spaudimo nukritimas daugiau nei 20 mmHg atsistojus [22].

8.4.3 Padidėjusi mirštamumo rizika

Atlikus keletą studijų, nustatyta, jog mirštamumo rizika, esant KAN yra didesnė (27%) lyginant su pacientais be KAN (5%). Taip pat mirštamumas skiriasi pagal atitinkamą KAN progresą, simptomatiką ir varijuoja tarp 9–53%. Rezultatų skirtumas priklauso nuo studijoje dalyvaujančios populiacijos, KAN diagnostikos kriterijų ir studijų trukmės [5].

H. L. Koek ir bendraautorių studijoje apskaičiuotas skirtumas, mirštamumo po ŪMI pirmo stacionarizavimo metu tarp diabetu sergančiųjų ir nesergančiųjų. Buvo nustatytas reikšmingai didesnis

long-term mirštamumas tarp diabetu sergančiųjų, tačiau nėra nustatyta reikšmingo skirtumo tarp short-term mirštamumo. Šioje studijoje pacientų su kardiovaskuliniais įvykiais (kitos nei ŪMI) buvo du

kartus daugiau tarp CD sergančiųjų [25]. Keletas neseniai atliktų studijų nustatė reikšmingą skirtumą

short-term (1 metai) mirštamumą po ŪMI (1,5-2 kartus) [26]. Weitzman ir kiti nustatė reikšmingai

didesnį short-term (1 metai) mirštamumą tarp CD sergančių vyrų (ŠS 1.5; 95% PI 1.2–1.9) [27]. Keletas neseniai atliktų studijų nustatė skirtumą long-term (studijos truko nuo 4 iki 10 metų) po ŪMI, jog mirštamumo rizika tarp sergančiųjų CD yra 1,5-2,5 karto didesnė [28]. Crowley ir kiti rado statistiškai reikšmingą skirtumą, jog moterų mirštamumas ligoninėje yra didesnis nei vyrų (ŠS 1.37; 95% PI 1.08–1.75), tačiau nėra skirtumo tarp short-term (1 metai) (ŠS 1.25; 95% PI 0.99–1.58) ir

long-term (10 metų) (ŠS 1.00; 95% PI 0.99–1.58) mirštamumo [29]. Didesnę long-term mirštamumo

riziką lemia ir pacientų gyvenimo būdas po ŪMI. Dabar siekiama sumaţinti mirštamumą po ŪMI, suteikiant pacientams informacijos dėl gyvenimo būdo pokyčių, nes Pyorala ir kt. studijos metu nustatė, jog 20% CD sergančių pacientų ir toliau rūko, 43% yra nutukę, 57% nustatyta AH ir 55% dislipidemija, kuri nepakito per 6 mėn. nuo stacionarizavimo po vainikinių arterijų ligų [30].

Taigi, antrojo tipo diabetu sergančių pacientų išgyvenamumas po ŪMI yra ţenkliai maţesnis. Pacientų 5 metų išgyvenamumas po pirmo MI – 38%, kuriems pasikartojo MI – 25%, o pacientų, nesergančių CD, analogiškai 75% ir 50% išgyvenamumas [18].

8.4.4. KAN ir staigi mirtis

Viena galimų prieţasčių – sunki, bet asimptominė išemija, sukelianti mirtinas aritmijas. QT intervalo prailgėjimas taip pat gali sukelti gyvybei pavojingas aritmijas ir staigią mirtį. EURODIAB-IDDM studijos (Europian Diabetes Insulin-Dependent Diabetes Mellitus) rezultatai parodė, kad vyrai, kuriems rastas pakitęs ŠSD variabiliškumas, turi didesnį koreguoto QT intervalo prailgėjimą lyginant su tais, kuriems ŠSD variabiliškumas nepakitęs. Radiologiniai tyrimai, tiriantys miokardo simpatinę

inervaciją radioindikatorių pagalba, parodė, kad polinkis aritmijoms ir sąsajos su mirštamumu gali būti susijusios su intrakardinės simpatinės pusiausvyros sutrikimu. EKG registruojamas QTc intervalas gali būti naudojamas KAN diagnostikoje [31].

8.5 Diagnostika

KAN ankstyvai diagnostikai yra naudojami paprasti, atkuriami ir jautrūs testai, įvertinti simpatinės (jeigu pakenkta, tai – vėlyvoji stadija) ir parasimpatinės (ankstyvoji stadija) nervų sistemos veiklą. Šiuo metu yra paplitę du standartiniai metodai:

8.5.1 Evingo testai

Kardiovaskuliniai refleksų mėginiai yra laikomi „auksiniu― standartu tiriant ir diagnozuojant KAN. Šie testai pasiţymi dideliu jautrumu, specifiškumu, jie yra neinvaziniai, saugūs, standartizuoti ir lengvai atliekami [4]. Parasimpatinei nervų sistemai tirti plačiausiai naudojami testai yra ŠSD pokyčių (variabiliškumo) vertinimas gilaus kvėpavimo metu ir keičiant padėtį, Valsalva mėginys. Simpatinei nervų sistemai tirti yra naudojamas ortostatinis mėginys, diastolinio kraujo spaudimo vertinimas fizinio krūvio metu (pvz., spaudţiant dinamometrą) [7]. Gilaus kvėpavimo ir ortostazės mėginių specifiškumas >91%, jautrumas >93%, o Valsalva mėginys – 98% [32].

8.5.2 Kompiuterizuotas ŠSD variabiliškumo tyrimas

ŠSD variabiliškumo analizė yra neinvazyvus elektrokardiografinis metodas, padedantis įvertinti bendrą autonominį aktyvumą. ŠSD variabiliškumo analizė, kartu įtraukiant ir kvėpavimo mėginius, padeda bendrai vertinti parasimpatinės ir simpatinės nervų sistemų aktyvumą bei kiekvieną jų atskirai

kaip kinta širdies ritmas per sekundę (X ašis). Stebimas poveikis simpatinės ir parasimpatinės nervų sistemos į ŠSD moduliaciją. Visa spektrinė amplitudė (bendra galia (total power – TP)) ŠSD susideda iš trijų didţiųjų pikų:

1) Labai ţemo daţnio (very low-frequency–VLF) komponentas (nuo 0.01 iki 0.04 Hz), kuris susijęs su vazomotorinio tonuso svyravimu, termoreguliacija ir prakaitavimu (simpatinės nervų sistemos kontrolė);

2) Ţemo daţnio (low-frequency-LF) komponentas (nuo 0.04 iki 0.15 Hz) susijęs su barorefleksu (simpatinės nervų sistemos reguliacija su parasimpatinės moduliacija);

3) Aukšto daţnio (high-frequency-HF) komponentas (nuo 0.15 iki 0.5 Hz), kuris susijęs su sinusine aritmija (parasimpatinės nervų sistemos kontrolė).

Ankstyvos stadijos metu CD sergantiems pacientams nustatomas parasimpatinės nervų sistemos sutrikimas, HF amplitudė būna sumaţėjusi arba jos nėra, o kai nustatomas simpatinės nervų sistemos sutrikimas (vėlyvos stadijos metu), LF ir VLF – amplitudės sumaţėjusios. Jeigu atvejis labiau paţengęs, tuomet pakitimai randami visose amplitudėse. Šio tyrimo specifiškumas 100%, jautrumas 99%, metodo pranašumas – bendradarbiavimas su pacientu (tyrimas atliekamas ramybėje). Taigi, šiam tyrimui reikia kompiuterizuotos įrangos su matematine programine įranga [32].

Šiuo metu naudojami septyni parametrai diagnozuoti KAN: trys spektrinės analizės daţniai (VLF, LF ir HF) ir keturi Evingo testai.

KAN diagnozės patvirtinimui trys iš septynių testų turi būti nenormalūs – su 100% specifiškumu. Kai nustatomi du nenormalūs parametrai, diagnozuojamas prasidedantis KAN sutrikimas su 98% specifiškumu.

Nesant kompiuterizuotos įrangos, atliekami keturi Evingo testai. Esant dviem iš jų nenormaliems, diagnozuojama KAN. Kai gaunamas vienas nenormalus rezultatas (daţniausiai giliai kvėpuojant arba ortostazės), nustatoma ankstyva arba beprasidedanti KAN. Vėliau, progresuojant KAN, Valsalva mėginys būna nenormalus ir diagnozuojama tarpinė KAN, o esant OH sutrikimams – sunki KAN forma.

Giliai kvėpuojant (E:I) ir ortostazės testai (30:15 santykis), taip pat spektrinės analizės HF rodiklis vertina parasimpatinį komponentą, kuris anksčiausiai pakenkiamas sergantiesiems CD. Kai pakitę rodikliai OH ir VLF, pakenkiamas simpatinis komponentas, o LF ir Valsalva mėginys – parasimpatinės ir simpatinės nervų sistemos paţeidimas [32]. Pagal Amerikos Diabeto Asociacijos (ADA) rekomendacijas (2012 m), patikrą dėl KAN rekomenduojama atlikti diagnozės nustatymo metu esant 2 tipo.

9.TYRIMO METODIKA

Tyrimo planavimas. Asmenys, dalyvausiantys tyrime, pasirašys asmens informavimo ir informuoto asmens sutikimo formą. Atvykusiems bus atliekama anketinė apklausa apie tiriamųjų dabartinę sveikatos būklę, diabeto eigą, lėtines komplikacijas, gretutinius susirgimus, gydymą, gyvenimo ir šeiminę anamnezę.

Tyrimo organizavimas. Apklausiami ir ištiriami pacientai, apsilankę LSMUL KK Endokrinologijos klinikoje.

Tyrimo objektas. 2 tipo CD sergantys asmenys, apsilankę LSMUL KK Endokrinologijos klinikoje. Tiriamųjų amţius – 18 metų ir vyresni.

Tiriamųjų atranka (populiacija, imtis). Pacientai sergantys 2 tipo cukriniu diabetu po įvykusio miokardo infarkto, kuris buvo patvirtintas kardiologų. Neįtraukimo kriterijai: diabetu sergantys asmenys, kuriems nustatytas sunkus kvėpavimo funkcijos nepakankamumas, sunkus širdies nepakankamumas, terminalinis inkstų funkcijos nepakankamumas, kepenų nepakankamumas, nekontroliuojama hipertenzija, širdies ritmo sutrikimai, implantuotas elektrokardiostimuliatorius arba kardioverteris-defibriliatorius, asmenys, atsisakantys dalyvauti tyrime.

Tyrimo metodai. Atsitiktinės tikslinės atrankos būdu ištirti 94 asmenys, sergantys 2 tipo cukriniu diabetu ir persirgę MI. Pacientai uţpildė tyrimo anketą, visiems pacientams buvo atlikti mėginiai DN, KAN nustatyti. I grupė (n=50) – sergantieji 2 tipo CD, persirgę MI ir nustatyta KAN. II grupė (n=44) – sergantieji 2 tipo CD, persirgę MI, kuriems nėra nustatyta KAN. Bus atliekami šie tyrimai:

a) Periferinės diabetinės neuropatijos įvertinimas:

1) Vibracijos mėginys, atliktas 128 Hz kamertonu ir bioteziometru; 2) Tyrimas Semmes-Weinstein 10 g monofilamentu;

3) Temperatūros jutimo slenksčio tyrimas bus atliekamas Tip-Therm lazdele; 4) Adatos dūrio testas bus atliekamas Neurotip adata.

Tyrimas Semmes–Weinstein 10 g monofilamentu. Tirtos keturios pėdos sritys (ties I piršto

pagalvėle ir pagrindu, ties III, V piršto pagrindu), liečiama statmena, trukmė apie 2 sek. Ta pati vieta tirta tris kartus. Jei tiriamasis jautė du iš trijų prisilietimų vienoje srityje – apsauginiai mechanizmai vertinti kaip nesutrikę.

Temperatūros jutimo slenksčio tyrimas atliktas Tip–Therm lazdele. Liestas pėdos dorsalinis odos paviršius, lietimo trukmė 1 sek. Tiriamasis, turėjo pasakyti, kuris galas šaltesnis. Mėginys kartotas tris kartus, jei du atsakymai buvo neteisingi, tuomet testas vertintas kaip klaidingas.

Adatos dūrio testas atliktas Neurotip adata. Durta didţiojo piršto srityje ir buvo sukeliamas skausmo pojūtis. Du neteisingi atsakymai rodė esant jutimų sutrikimą.

b) Autonominė nervų sistemos būklė tiriama:

1. Sistolinio spaudimo atsakas į atsistojimą.

2. Diastolinio AKS atsakas į izometrinius pratimus. 3. ŠSD variabiliškumo vertinimas.

Sistolinio spaudimo atsakas į atsistojimą. Pamatuojamas sistolinis arterinis kraujospūdis

(AKS) gulinčiam pacientui. Pacientas atsistoja ir sistolinis AKS pamatuojamas po 2 ir 3 min. Nenormalus kritimas esant >20 mm Hg.

Diastolinio AKS atsakas į izometrinius pratimus. Asmuo maksimaliai spaudţia rankinį

dinamometrą. Po to dinamometras spaudţiamas 30% maksimalios jėgos 5 min. Nenormalus diastolinio AKS atsakas yra pakilimas <10 mm Hg kitoje rankoje.

ŠSD variabiliškumas bus vertinimas statistinės analizės pagalba skaičiuojant R-R intervalų

rodiklius (laiko ašies analizė) ar naudojant R-R intervalų spektrinę analizę (daţnių ašies analizė).

Tyrimui bus naudojamas neuromiografas Neuropack MEB-9400, turintis specialią programa

QP-948BK autonominei nervų sistemai tirti.

Pirmiausia R-R intervalai registruoti normaliai kvėpuojant, ramiai gulint 5 minutes.

Po to pacientas turi giliai kvėpuoti ir lieka gulimoje padėtyje, vienas įkvėpimo-iškvėpimo ciklas trunka 10 sekundţių. Tuomet nustatomas ilgiausias R-R intervalas iškvėpimo metu ir trumpiausias R-R intervalas įkvėpimo metu.

Paskutinis mėginys - pacientas atsistoja, tuomet skaičiuojamas ilgiausias R-R intervalas po 30 širdies susitraukimų ir trumpiausias R-R intervalas po 15 širdies susitraukimų.

KAN diagnozė grindţiama 2 patologiniais kardiovaskuliniais mėginiais.

Cukrinio diabeto kontrolės įvertinimas: glikozilinto hemaglobino (HbA1c) tyrimas. Kiti tyrimai: lipidograma, kreatininas, GFG, mikroalbuminas paros šlapime.

Duomenys iš medicininės dokumentacijos apie miokardo infarktą (patvirtintą kardiologo), lėtines diabeto komplikacijas (retinopatija, polineuropatija, nefropatija).

Duomenų analizės metodai:

Surinkti duomenys buvo sukaupti duomenų bazėse. Statistinė analizė atlikta programos paketais SPSS 20.

Analizuojant duomenis, buvo skaičiuojamos aprašomosios statistikos, tikrinamos statistinės hipotezės apie skirtumus tarp vidurkių bei poţymių daţnumų.

Dviejų grupių vidurkiams palyginti taikytas Mano-Vitnio testas.

Kokybinių poţymių tarpusavio priklausomumui vertinti imtas chi kvadrato (χ2

) kriterijus. Priklausomai nuo imčių dydţio buvo taikytas tikslus (maţoms imtims) ir asimptominis χ2 kriterijus.

Įvykiu tikimybės prognozavimui pagal poţymių reikšmes naudota vienfaktorinė logistinė regresinė analizė (ŠS).

10.REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

Tyrime dalyvavo 94 pacientai. Iš jų 50 (53,2%) pacientų buvo nustatyta KAN, 44 (46,8%) pacientams – nebuvo nustatyta KAN. KAN atsiradimui įtaką daro amţius, CD trukmė, HbA1c, dislipidemija, arterinė hipertenzija (AH), nutukimas. Grupės tarpusavyje buvo homogeniškos, dėl to šie rodikliai statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Tiriamųjų bendros charakteristikos duomenys pateikti lentelėje 1.1.

1.1 lentelė. Tiriamųjų bendroji charakteristika

KAN (yra) KAN (nėra) p

Amţius (metai) 65,44±11,91 63,06±9,25 0,492

Amţius, CD nustatymo metu (metai) 52,40±12,12 51,29±8,52 0,747

CD trukmė (metai) 13,04±6,79 11,76±8,86 0,601

Kūno masės indeksas (kg/m2

) 34,43±6,05 33,75±5,11 0,712

ŠSD (k/min) 70,68±6,34 68,00±7,58 0,221

SKS (mmHg) 150,08±15,82 148,12±16,99 0,704

DKS (mmHg) 92,00±11,04 90,71±11,33 0,714

HbA1c (%) 8,25±2,05 8,32±2,12 0,915

Bendras cholesterolis (mmol/l) 5,25±1,35 5,17±1,13 0,827

MTL (mmol/l) 3,39±1,04 3,19±1,04 0,552

DTL (mmol/l) 1,03±0,21 1,01±0,22 0,878

TG (mmol/l) 2,57±1,84 2,65±1,19 0,882

Kreatininas (µmol/l) 90,92±26,59 77,65±18,43 0,082

GFG (ml/min./1,73 m2 ) 92,38±39,23 124,24±49,29 0,025

Baltymas paros šlapime (mg) 83,82±42,31 56,16±28,72 0,127

Įvertinus tiriamųjų pasiskirstymą pagal amţių kada įvyko MI, daugiausia asmenų pateko į 49– 59 metų amţiaus grupę (23,81%) ir 59–69 metų grupę (38,09%). Todėl šios amţiaus grupės asmenų kardiovaskulinė sistema turėtų būti reguliariai tiriama dėl didesnės rizikos – MI išsivystyti. Duomenys pateikti 1.2 lentelėje.

1.2 lentelė. Tiriamųjų, sergančiųjų 2 tipo CD, pasiskirstymas amžiaus grupėse, kuomet įvyko MI n Proc. (%) 39 – 49 13 15,47 49 – 59 20 23,81 59 – 69 32 38,10 69 – 79 9 10,71 79 – 89 10 11,91

Šiame tyrime nustatyta, kad tarp pacientų sirgusių insultu/smegenų kraujotakos sutrikimu, buvo daugiau su KAN komplikacija 83,33% (ŠS=25,00; 95% PI 14,20-44,03), bei krūtinės angina 58,82% (ŠS=2,04; 95% PI 1,61-2,59), tačiau nėra jutę spaudimo, sunkumo krūtinės srityje 66,66% (ŠS=4,00; 95% PI 2,28-7,05), o visiškai nėra jutę jokių nemalonių jutimų 65,51% (ŠS=3,61; 95% PI 2,80-4,67). Tai pacientai, kuriems yra diagnozuota KAN komplikacija, visi šie pacientai yra persirgę MI, tačiau jo nejuto. Kaip ir kitose studijose, nustatyta, jog pacientai sergantys CD su KAN – būdingas beskausmis MI, nejuntama išemija. Todėl šio tyrimo metu gauti rezultatai neprieštarauja kitų tyrimų rezultatams. Duomenys pateikti 1.3 lentelėje.

1.3 lentelė. KAN ryšys su smegenų kraujotakos sutrikimu, krūtinės angina ir skausmo nejutimu KAN (yra) KAN (nėra) Šansų santykis ±95 % PI p-dvipusis Insultas/smegenų kraujotakos sutrikimas 83,33 16,67 25,00 14,20-44,03 0,010 Krūtinės angina 58,82 41,18 2,04 1,61-2,59 0,072

Nėra jautę spaudimo arba sunkumo krūtinėje

66,66 33,34 4,00 2,28-7,05 0,124

Nejaučia skausmo, kai kopia į kalną arba skuba

80,00 20,00 16,00 8,61-29,74 0,028

Pacientams po MI atlikta angioplastika. Remiantis tyrimo duomenimis, šis gydymo metodas buvo daţniau atliekamas pacientams, kuriems nustatyta KAN komplikacija, nei pacientams be šios komplikacijos (76% ir 56,25%; p=0,185), tačiau šuntavimo operacija daţniau atlikta pacientams be KAN (20% ir 23,53%; p=0,784), duomenys pateikti 1.4 lentelėje.

1.4 lentelė. Pacientų, patyrusių MI diagnostika ir gydymas

KAN (yra) KAN (nėra) p

Angiograma atlikta 92% 94,12% 0,793

Šuntavimo operacija atlikta 20% 23,53% 0,784

Angioplastika 76% 56,25% 0,185

Pagal atlikto tyrimo duomenis galima teigti, kad mikrokraujagyslinės komplikacijos pasitaiko daţniau pacientams, kuriems nustatyta KAN. Retinopatija nustatyta 44%, nefropatija – 40% pacientų su KAN. Tačiau šiame tyrime pacientai be KAN daţniau turėjo periferinės neuropatijos sutrikimus, lyginant pacientus su KAN komplikacija. Tačiau lyginant su kitomis atliktomis studijomis, pacientams su KAN daţniau pasitaiko periferinė neuropatija, duomenys pateikti 1.5 lentelėje.

1.5 lentelė. Diagnozuotos lėtinės cukrinio diabeto komplikacijos

KAN (yra) KAN (nėra) p

Retinopatija 44% 35,29% 0,572

Nefropatija 40% 29,41% 0,482

DSPN 56% 82,35% 0,075

Įvertinus R-R intervalų statistinės analizės parametrus, tiriamiesiems ramiai gulint santykis tarp didţiausios ir maţiausios R-R intervalo trukmės (R-R max/R-R min.) nustatytas statistiškai reikšmingai trumpesnis I grupėje lyginant su II grupe (1,093±0,039 ir 1,245±0,341; p=0,032). R-R SD nuokrypis nustatytas statistiškai reikšmingai maţesnis pirmoje grupėje lyginant su antra grupe (15,77±5,92 ir 33,71±28,04; p=0,003). Variacijos koeficientas (CV) statistiškai reikšmingai maţesnis I grupėje nei II (1,79±0,54 ir 3,47±2,90; p=0,007). Pacientams giliai kvėpuojant santykis tarp R-R max/R-R min. nustatytas statistiškai reikšmingai trumpesnis pirmoje grupėje nei antroje (1,090±0,031 ir 1,319±0,299; p<0,0001). R-R SD nuokrypis nustatytas statistiškai reikšmingai maţesnis I grupėje lyginant su II grupe (15,66±5,34 ir 45,32±21,57; p<0,0001); CV statistiškai reikšmingai maţesnis I grupėje nei II grupėje (1,77±0,51 ir 4,58±1,90; p<0,0001). Pacientams atsistojus nenustatyti statistiškai reikšmingi skirtumai, duomenys pateikti 1.6 lentelėje.

1.6 lentelė. Širdies variabiliškumo rodiklių (laiko ašies analizė) palyginimas tarp tiriamosios ir kontrolinės grupių

KAN (yra) KAN (nėra) p

Gulint R-R max/R-R min. 1,09±0,04 1,24±0,34 0,032 R – R SD (ms) 15,77±5,92 33,71±28,04 0,003 CV (%) 1,79±0,54 3,47±2,90 0,007 Giliai kvėpuojant R-R max/R-R min. 1,09±0,03 1,32±0,29 <0,0001 R – R SD (ms) 15,66±5,34 45,32±21,57 <0,0001 CV (%) 1,77±0,51 4,58±1,90 <0,0001 Atsistojus R-R max/R-R min. 1,27±0,27 1,10±0,45 0,412 R – R SD (ms) 26,94 ±33,43 36,67±22,84 0,331 CV (%) 3,39±4,89 3,60±1,91 0,875

Įvertinus R-R intervalų spektrinės analizės parametrus, nustatyta, kad asmenims ramiai gulint ţemo daţnio bendra komponentė (LFPA) statistiškai reikšmingai maţesnė I grupėje nei II grupėje (6,58±5,00 ir 13,74±12,26; p=0,014). Aukšto daţnio bendra komponentė (HFPA) statistiškai reikšmingai maţesnė I grupėje lyginant su II grupe (5,36 ±2,56 ir 15,01±11,43; p=0,0002). Bendra visų daţnių jėga (T_Power) nustatyta statistiškai reikšmingai maţesnė pirmoje grupėje (22,46±11,36 ir 47,28±31,54; p<0,001). Asmenims giliai kvėpuojant LFPA nustatyta statistiškai nereikšmingai maţesnė I grupėje nei II grupėje (10,75±12,30 ir 16,88±12,24; p=0,130). HFPA taip pat nustatyta statistiškai reikšmingai maţesnė pirmoje grupėje lyginant su antra grupe (6,32±6,12 ir 11,81±7,65; p=0,017). T_Power nustatyta statistiškai reikšmingai maţesnė I grupėje (29,42±26,44 ir 52,59±28,84; p=0,013). Pacientams atsistojus nebuvo nustatyti statistiškai reikšmingi rezultatai, duomenys pateikti 1.7 lentelėje.

1.7 lentelė. Širdies variabiliškumo rodiklių dažnių ašies (spektrinės) analizės palyginimas tarp tiriamosios ir kontrolinės grupių.

KAN (yra) KAN (nėra) p

Gulint LFPA 6,58±5,00 13,74±12,26 0,014 HFPA 5,36 ±2,56 15,01±11,43 0,0002 LFPA/HFPA 132,15±66,71 112,05±59,51 0,346 T_Power 22,46±11,36 47,28±31,54 0,001 Giliai kvėpuojant LFPA 10,75±12,30 16,88±12,24 0,130 HFPA 6,32±6,12 11,81±7,65 0,017 LFPA/HFPA 191,84±123,53 183,15±143,34 0,840 T_Power 29,42±26,44 52,59±28,84 0,013 Atsistojus LFPA 9,11±15,31 11,73±7,92 0,548 HFPA 9,80±20,51 9,05±4,72 0,890 LFPA/HFPA 121,38±69,88 145,23±87,69 0,370 T_Power 34,48±57,82 40,65±15,41 0,690

I grupė - T2CD, po persirgto MI, kuriems nustatyta KAN ir DSPN ir II – be DSPN. Ramiai gulint R-R SD nuokrypio, CV statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo nustatyta. Pacientams giliai kvėpuojant, R-R SD nuokrypis nustatytas statistiškai reikšmingai ilgesnis pirmoje grupėje lyginant su antrąja grupe (34,08±22,83 ir 16,16±5,15; p=0,006). CV statistiškai reikšmingai didesnis I grupėje nei II grupėje (3,53±2,06 ir 1,79±0,49; p=0,003). Pacientams atsistojus nebuvo nustatyti parametrų statistiškai reikšmingi skirtumai, duomenys pateikti 1.8 lentelėje.

1.8 lentelė. Širdies variabiliškumo rodiklių (laiko analizės) palyginimas tarp tiriamųjų su nustatytais KAN ir DSPN ir kuriems nustatytas tik KAN

DSPN ir KAN (yra) DSPN (nėra) KAN (yra) p Gulint R – R SD (ms) 25,95±23,34 16,09±5,27 0,129 CV ( %) 2,77±2,37 1,79±0,45 0,133 Giliai kvėpuojant R – R SD (ms) 34,08±22,83 16,16±5,15 0,006 CV (%) 3,53±2,06 1,79±0,49 0,003

Stovint

R – R SD (ms) 30,14±20,58 31,89±42,04 0,864

CV (%) 3,13±1,78 4,06±6,18 0,488

Asmenims ramiai gulint, LFPA nustatyta statistiškai reikšmingai didesnė I grupėje nei II grupėje (11,32±10,49 ir 5,37±2,80; p=0,043). HFPA statistiškai reikšmingai didesnė I grupėje lyginant su II grupe (11,02±9,92 ir 5,18±2,7; p=0,044). T_Power nustatyta statistiškai reikšmingai didesnė pirmoje grupėje (37,84±27,73 ir 20,34±7,65; p=0,032). Asmenims giliai kvėpuojant, LFPA nustatyta statistiškai reikšmingai didesnė I grupėje nei II grupėje (16,19±14,24 ir 7,86±4,68; p=0,048). HFPA statistiškai reikšmingai didesnė pirmoje grupėje lyginant su antra grupe (10,39±8,20 ir 5,36±3,01; p=0,040). T_Power nustatyta statistiškai reikšmingai didesnė I grupėje (47,14±33,33 ir 24,28±8,36; p=0,020). Asmenims atsistojus nebuvo nustatyti analizuotų parametrų statistiškai reikšmingi skirtumai, duomenys pateikti 1.9 lentelėje.

1.9 lentelė Širdies variabiliškumo rodiklių dažnių ašies (spektrinės) analizė palyginimas tarp tiriamųjų su nustatyta DSPN ir KAN ir tiriamųjų su nustatyta tik KAN.

DSPN ir KAN (yra) DSPN (nėra) KAN(yra) p Gulint LFPA 11,32±10,49 5,37±2,80 0,053 HFPA 11,02±9,92 5,18±2,68 0,044 LFPA/HFPA 125,15 ±64,19 122,97±66,19 0,921 T_Power 37,84 ±27,73 20,34±7,65 0,032 Giliai kvėpuojant LFPA 16,19±14,24 7,86 ±4,68 0,048 HFPA 10,39±8,20 5,36±3,01 0,040 LFPA/HFPA 196,52±141,22 171,16±110,21 0,574 T_Power 47,14±33,33 24,28±8,36 0,020 Stovint

11.IŠVADOS

1) Nustatyta, kad sergantieji 2 tipo cukriniu diabetu po persirgto miokardo infarkto kardiovaskulinės autonominės neuropatijos daţnis yra 53,2%. Klinikinių simptomų ypatumai: visiškai nėra jutę jokių nemalonių jutimų 65,51%, nėra jutę spaudimo, sunkumo krūtinės srityje 66,66%.

2) R-R intervalų spektrinės analizės ir RR variabilumo rodikliai statistiškai reikšmingai skyrėsi sergantiesiems 2 tipo cukriniu diabetu, po miokardo infarkto, kuriems nustatyta kardiovaskulinė autonominė neuropatija, lyginant su antros grupės sergančiaisiais.

3) Sergantiesiems 2 tipo cukriniu diabetu po miokardo infarkto, kuriems nustatyta kardiovaskulinė autonominė neuropatija ir periferinė sensomotorinė neuropatija, R-R intervalų ir spektrinės analizės parametrų sąsajos yra statistiškai reikšmingos: maţesnė bendrosios komponentės jėga, ţemo ir aukšto daţnių komponenčių ir RR intervalo variabilumas giliai kvėpuojant.

12.PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Pagal ADA rekomendacijas patikrą dėl KAN rekomenduojama atlikti diagnozės nustatymo metu esant 2 tipo CD, nes KAN komplikacija sąlygoja ankstyvą mirštamumą.

13. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1) World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO consultation. Geneva: WHO. -1999. (http://www.staff.ncl.ac.uk/philip.home/who_dmg.pdf).

2) Norkus A. Diabetologija. Kaunas: Piksma; 2010.

3) International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 5th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; 2011

4) Vinik AZiegler D. Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy. Circulation. 2007;115(3):387-397.

5) Maser R, Mitchell B, Vinik A, Freeman R. The Association Between Cardiovascular Autonomic Neuropathy and Mortality in Individuals With Diabetes: A meta-analysis. Diabetes Care. 2003;26(6):1895-1901.

6) Vinik A, Maser R, Ziegler D. Autonomic imbalance: prophet of doom or scope for hope?. Diabetic Medicine. 2011;28(6):643-651.

7) Aaron I.Vinik. The conductor of the autonomic orchestra. Front Endocrinol (Lausanne). 2012 21;3:71

8) Vinik AI, Maser RE, Mitchell BD, Freeman R. „Diabetic autonomic neuropathy―. Diabetes Care 2003;26(5):1553-79.

9) Moe B, Augestad L, Flanders W, Dalen H, Nilsen T. The adverse association of diabetes with risk of first acute myocardial infarction is modified by physical activity and body mass index: prospective data from the HUNT Study, Norway. Diabetologia. 2014;58(1):59-66.

10) Acute Heart Failure [Internet]. Healthline. 2016 [cited 13 May 2016]. Available from: http://www.healthline.com/health/acute-heart-failure#Symptoms4

11) Balcıoğlu A. Diabetes and cardiac autonomic neuropathy: Clinical manifestations, cardiovascular consequences, diagnosis and treatment. World Journal of Diabetes. 2015;6(1):80.

12) Ahmed N. Advanced glycation endproducts—role in pathology of diabetic complications. Diabetes Research and Clinical Practice. 2005;67(1):3-21.

13) Dimitropoulos G. Cardiac autonomic neuropathy in patients with diabetes mellitus. World J Diabetes. 2014;5(1):17.

14) Wackers F, Young L, Inzucchi S, Chyun D. Detection of Silent Myocardial Ischemia in Asymptomatic Diabetic Subjects: Response to Bhalodkar and Blum. Diabetes Care. 2004;28(1):232-233.

15) Sowers J, Epstein M, Frohlich E. Diabetes, Hypertension, and Cardiovascular Disease : An Update. Hypertension. 2001;37(4):1053-1059.

16) Miki T, Itoh T, Sunaga D, Miura T. Effects of diabetes on myocardial infarct size and cardioprotection by preconditioning and postconditioning. Cardiovasc Diabetol. 2012;11(1):67. 17) Myocardial Infarction: Practice Essentials, Background, Definitions [Internet].

Emedicine.medscape.com. 2016 [cited 13 May 2016]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/155919-overview

18) Chiariello MIndolfi C. Silent Myocardial Ischemia in Patients With Diabetes Mellitus. Circulation. 1996;93(12):2089-2091.

19) Mansour AOdea A. Predictors of Cardiovascular Autonomic Neuropathy in Diabetic Patients: A Cross-Sectional Study from Basrah. ENDO. 2013;:1-8.

20) Chyun D, Wackers F, Inzucchi S, Jose P, Weiss C, Davey J et al. Autonomic dysfunction independently predicts poor cardiovascular outcomes in asymptomatic individuals with type 2 diabetes in the DIAD study. SAGE Open Medicine. 2015;3(0).

21) Mendes R, Sousa N, Reis V, Themudo-Barata J. Prevention of exercise-related injuries and adverse events in patients with type 2 diabetes. Postgraduate Medical Journal. 2013;89(1058):715-721.

22) Gaspar L, Kruzliak P, Komornikova A, Celecova Z, Krahulec B, Balaz D et al. Orthostatic hypotension in diabetic patients—10-year follow-up study. Journal of Diabetes and its Complications. 2016;30(1):67-71.

23) Spallone V, Ziegler D, Freeman R, Bernardi L, Frontoni S, Pop-Busui R et al. Cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes: clinical impact, assessment, diagnosis, and management. Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2011;27(7):639-653.

24) Eigenbrodt M, Rose K, Couper D, Arnett D, Smith R, Jones D. Orthostatic Hypotension as a Risk Factor for Stroke : The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, 1987-1996.

27) Weitzman S, Wang C, Rosamond W, Chambless L, Cooper L, Shahar E et al. Is diabetes an independent risk factor for mortality after myocardial infarction? The ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) Surveillance Study. Acta Diabetol. 2004;41(2).

28) TIMMER J. Long-term, cause-specific mortality after myocardial infarction in diabetes. European Heart Journal. 2004;.

29) Crowley A, Menon V, Lessard D, Yarzebski J, Jackson E, Gore J et al. Sex differences in survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus (Worcester Heart Attack Study). American Heart Journal. 2003;146(5):824-831.

30) Pyörälä K, Lehto S, De Bacquer D, De Sutter J, Sans S, Keil U et al. Risk factor management in diabetic and non-diabetic patients with coronary heart disease. Findings from the EUROASPIRE I AND II surveys. Diabetologia. 2004;47(7):1257-1265.

31) Pappachan J, Sebastian J, Bino B, Jayaprakash K, Vijayakumar K, Sujathan P et al. Cardiac autonomic neuropathy in diabetes mellitus: prevalence, risk factors and utility of corrected QT interval in the ECG for its diagnosis. Postgraduate Medical Journal. 2008;84(990):205-210. 32) Rolim L, Sá J, Chacra A, Dib S. Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy: Risk Factors,