DEMOGRAFINIŲ, KLINIKINIŲ IR LABORATORINIŲ

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

LABORATORINĖS MEDICINOS BIOLOGIJA ANTROS PAKOPOS STUDIJOS

Rūta Brazaitytė

DEMOGRAFINIŲ, KLINIKINIŲ IR LABORATORINIŲ KRAUJO RODIKLIŲ

VERTINIMAS SERGANTIESIEMS LĖTINĖMIS UŢDEGIMINĖMIS ŢARNŲ

LIGOMIS

Baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovė Dr. Viltė Marija Gintauskienė

2

TURINYS

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 9

SANTRUMPOS ... 10

ĮVADAS ... 12

DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 13

1. LITERATŪROS APŢVALGA ... 14

1.1 Uţdegiminės ţarnų ligos ir klasifikacija ... 14

1.2 Epidemiologija ... 14

1.3 Uţdegiminių ţarnų ligų patogenezė ... 16

1.3.1 Aplinkos faktoriai susiję UŢL išsivystymu ... 16

1.3.2 Mikrobiologiniai faktoriai dalyvaujantys UŢL patogenezėje ... 17

1.3.3 Genetiniai veiksniai dalyvaujantys UŢL patogenezėje ... 17

1.3.4 Imunologiniai veiksniai dalyvaujantys UŢL patogenezėje ... 18

1.3.5 Opinio kolito ir Krono ligos išsivystymo mechanizmas ... 20

1.4 Opinio kolito klinikiniai poţymiai ir intraintestinalinės komplikacijos ... 22

1.5 Krono ligos klinikiniai poţymiai ir intraintestinalinės komplikacijos ... 22

1.6 Ekstraintestinalinės UŢL komplikacijos... 24

1.7 UŢL diagnostika ... 25

1.7.1 UŢL diagnostika instrumentiniais tyrimais ... 26

1.7.2 Opinio kolito endoskopijos ir biopsijos poţymiai ... 27

1.7.3 Krono ligos endoskopijos ir biopsijos poţymiai ... 28

1.7.4 UŢL laboratorinė diagnostika ... 29

1.7.4.1 Bendro kraujo vaizdo tyrimas ... 29

1.7.4.2 Biocheminiai kraujo tyrimai ... 30

1.7.4.3 Biologiniai UŢL markeriai išmatose ... 31

1.7.4.4 Serologiniai tyrimai ... 31

2. METODIKA ... 33

2.1 Tyrimo objektas ... 33

2.2 Ėminių paėmimo ir paruošimo analizavimui reikalavimai ... 34

3

2.4 Hemoglobino nustatymo metodika ... 35

2.5 C-reaktyvaus baltymo nustatymo metodika ... 35

2.6 Kepenų fermentų aktyvumo nustatymo metodika ... 35

2.7 Inkstų funkcijos rodiklių koncentracijos nustatymo metodika ... 36

2.8 Glomerulų filtacijos greičio apskaičiavimas ... 36

2.9 Statistiniai duomenų analizės metodai... 37

3. REZULTATAI ... 38

3.1 Sergančiųjų OK ir KRL demografiniai ir klinikiniai duomenys ... 38

3.2 Laboratorinių rodiklių rezultatų analizė pacientams, sergantiems OK ir KRL, atsiţvelgiant į lytį ir amţių ... 39

3.3 Uţdegiminių, bendro kraujo vaizdo bei inkstų ir kepenų funkciją atspindinčių rodiklių tarpusavio sąsajos sergantiesiems opiniu kolitu ir Krono liga ... 42

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 45

5. IŠVADOS ... 48

6. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 49

4

SANTRAUKA

Magistro darbo autorius: Rūta Brazaitytė

Magistro darbo pavadinimas: demografinių, klinikinių ir laboratorinių kraujo rodiklių

vertinimas sergantiesiems lėtinėmis uţdegiminėmis ţarnų ligomis.

Tyrimo tikslas: įvertinti demografinių, klinikinių ir laboratorinių kraujo rodiklių rezultatų ypatumus sergantiesiems uţdegiminėmis ţarnų ligomis.

Uţdaviniai:

1. Išanalizuoti demografinius ir klinikinius duomenis sergantiesiems opiniu kolitu ir Krono liga.

2. Palyginti laboratorinių kraujo tyrimų rezultatus tarp skirtingo amţiaus ir lyties pacientų, sergančių opiniu kolitu ir Krono liga.

3. Nustatyti uţdegiminių, bendro kraujo vaizdo bei inkstų ir kepenų funkciją atspindinčių rodiklių sąsajas sergantiesiems opiniu kolitu ir Krono liga.

Tyrimo objektas: tiriamąjį kontingentą sudarė sergantys uţdegiminėmis ţarnų ligomis pacientai (UŢL), 2017-iais metais gydyti LSMUL KK Gastroenterologijos skyriuje. Analizuoti 98 pacientų (amţiaus vidurkis 36,06±15,18), iš kurių 56 vyrai ir 42 moterys, demografiniai, klinikiniai ir laboratoriniai kraujo tyrimų duomenys.

Metodai: bendro kraujo vaizdo tyrimas (RBC, HGB, WBC, PLT) atliktas SYSMEX CORPORATION (Sysmex Corporation, Kobe, Japonija) automatiniu hematologiniu kraujo analizatoriumi Sysmex XE-5000. Biocheminė kraujo serumo analizė atlikta (CRB, ALT, AST, GGT, ŠF, GFG, kreatininas ir šlapalas) Beckman Coulter (Beckman Coulter, Inc., 250 S. Kraemer Blvd., Brea, JAV) SYNCHRON UniCel® DxC 800 biocheminiu analizatoriumi bei, pagal gamintojo pateiktas rekomendacijas, naudojant standartinius reagentų rinkinius.

Tiriant laboratorinių kraujo ţymenų koncentracijų vidurkių pasiskirstymą tarp amţiaus grupių ir lyties taikyta dispersinė analizė (ANOVA). Kiekybinių ir kokybinių poţymių ryšio stiprumui vertinti naudotas Pearson'o koreliacijos koeficientas (r). Statistiškai reikšmingi rezultatai, kai p<0,05.

Rezultatai: opiniu kolitu (OK) sirgo 58 proc. tirtų pacientų, iš kurių 35 proc. buvo vyrai. Krono liga (KRL) sirgo 42 proc. pacientų. Daţniau UŢL sirgo jaunesni iki 40 m. pacientai, gyvenantys miesto vietovėje. Sergantieji OK daţniau skundėsi viduriavimu (54 proc.) su kraujo priemaiša (37 proc.), o sergantieji KRL – pilvo skausmu (59 proc.).

Sergantiesiems UŢL CRB koncentracija viršijo numatytas normos ribas, ypač KRL sergančioms moterims iki 40 m. (55,88±68,24 mg/l). HGB koncentracija buvo maţesnė moterims, ypač vyresnėms sergančioms KRL (103,3±23,01 g/l) nei vyrams. Tačiau tik jaunesniems nei 40 m. vyrams nustatytos sąsajos tarp didesnės CRB koncentracijos ir maţesnio HGB kiekio (r=-0,809,

5 p<0.001). Jaunesniems nei 40 m. vyrams, sergantiems OK, viršijantis normos ribas PLT skaičius susijęs su didesniais uţdegiminiais rodikliais (WBC ir CRB; p<0,05).

Inkstų ir kepenų funkcijos rodikliai neviršijo rekomenduojamų normos ribų, tačiau nustatyta, kad didesnė šlapalo koncentracija OK sergančioms moterims susijusi su didesniu CRB (r=0,537, p=0,039), o vyrams, sergantiems KRL – su WBC kiekiu (r=0,498, p<0,05). Maţesnis GFG susijęs su didesniu WBC kieku (r=-0,556, p=0,049) sergantiems KRL vyrams. Virš 40 m. vyrams, sergantiems UŢL, didesnis kepenų fermentų ALT ir AST aktyvumas susijęs su maţesniu PLT (r=-0,821, p=0,024 ir r=-0,700, p=0,02, atitinkamai).

Išvados:

1. Uţdegiminėmis ţarnų ligomis daţniau sirgo jaunesni, gyvenantys miesto vietovėje tiriamieji; opiniu kolitu sirgo daţniau nei Krono liga, ypač vyrai; sergantiesiems opiniu kolitu daţniausias simptomas viduriavimas su kraujo priemaiša, o Krono liga – pilvo skausmas.

2. Lyginant laboratorinių tyrimų rezultatus tarp skirtingo amţiaus ir lyties pacientų rasta, kad sergančioms Krono liga jaunesnėms nei 40 m. moterims buvo didesnė C-reaktyvaus baltymo koncentracija, o vyresnėms nei 40 m. – maţesnis hemoglobino kiekis. Vyrams, sergantiems opiniu kolitu, nustatytas didesnis trombocitų kiekis.

3. Jaunesniems nei 40 m. vyrams, sergantiems opiniu kolitu, didesni uţdegiminių rodiklių rezultatai susiję su didesniu trombocitų, o sergantiems Krono liga – su maţesniu hemoglobino kiekiu. Sergantiems Krono liga vyrams inkstų funkcijos rodikliai susiję su didesne leukocitų koncentracija, o sergančioms opiniu kolitu moterims – su didesniu C-reaktyviu baltymo kiekiu. Vyresniems nei 40 m. vyrams, sergantiems uţdegiminėmis ţarnų ligomis, didesnis kepenų fermentų aktyvumas susijęs su maţesniu trombocitų kiekiu.

6

SUMMARY

Author of Master Thesis: Rūta Brazaitytė

Full title of Master Thesis: evaluation of indicators of demographic, clinical and laboratory blood tests for patients with chronic inflammatory bowel diseases.

Objective: to evaluate the indicators of demographic, clinical and laboratory blood tests of patients with inflammatory bowel disease.

The goal of Master Thesis:

1. To study demographic and clinical data of patients with ulcerative colitis and Crohn's disease.

2. To compare the results of laboratory blood tests of different age and gender patients with ulcerative colitis and Crohn's disease.

3. To determine the coherence of inflammatory, complete blood count, kidney, and liver function indicators of patients with ulcerative colitis and Crohn's disease.

The study contingent: the study contingent consisted of patients with inflammatory bowel disease (IBD), treated in year 2017 at LSMUL KK Gastroenterology Department. The analysis of 98 patients demographic, clinical and laboratory blood tests was conducted. Patients average age was 36.06 ± 15.18, 56 patients were men and 42 patients were women.

Methods: a general blood test (RBC, HGB, WBC, PLT) was performed with SYSMEX CORPORATION (Sysmex Corporation, Kobe, Japan) automatic hematological analyzer Sysmex XE-5000. Biochemical blood serum analysis (CRP, ALT, AST, GGT, ALP, GFR, creatinine and urea) was performed with Beckman Coulter (Beckman Coulter, Inc., 250 S. Kraemer Blvd., Brea, USA) SYNCHRON UniCel® DxC 800 biochemical analyzer and, according to the manufacturer's recommendations, using standard reagent kits.

In order to analyze the distribution of mean values of laboratory blood marker concentrations amid age groups and gender, a dispersion analysis (ANOVA) was used. The Pearson Correlation Coefficient (r) was used to measure the strength of the quantitative and qualitative attributes. Results were statistically significant, when p <0.05.

Results: ulcerative colitis (UC) was found among 58% of the patients examined, of which 35% were males. Crohn's disease (CD) was found among 42% of patients. Patients who suffered from IBD were under age of 40 and lived in urban areas. Patients with UC were more likely to complain about diarrhea (54%) with blood contamination (37%), whereas patients with CD - abdominal pain (59%).

Patients, who had IBD, the CRP concentration exceeded the norm limits (55.88±68.24 mg/l), in particular for women with CD under age of 40. The concentration of HGB was lower in women

7 than in men, especially amid elderly female patients with CD (103.3±23.01 g/l) However, only males, under age of 40, had an association between higher CRP concentrations and lower HGB levels (r=-0.809, p<0.001). For male patients under age of 40, who had UC, the excessive PLT value was associated with higher inflammatory parameters (WBC and CRP; p<0.05). Renal and hepatic function parameters did not exceed the recommended limits of norm, however it was determined, that a higher urea concentration in female patients with UC was associated with higher CRP (r=0.537, p=0.039), and in males with CD - with WBC content (r=0.498, p<0.05). For male patients with CD, a lower GFG value is associated with higher WBC value (r=-0.556, p=0.049). For male patients with IBD and over age of 40 higher levels of hepatic enzyme activity was associated with lower values of PLT (r=-0.821, p=0.024).

Conclusion:

1. Inflammatory bowel diseases were more common among younger people living in urban areas; ulcerative colitis was more frequent than Crohn's disease, especially amid males; for patients with ulcerative colitis the most common symptom was diarrhea with blood contamination, whereas for Crohn's disease - abdominal pain.

2. Comparing the results of laboratory tests among patients of different age and gender, it was determined that female patients, under age of 40 and with Crohn's disease, had a higher C-reactive protein concentration. Female patients over 40 years of age had lower hemoglobin levels. A higher platelet count was determined for male patients, who had ulcerative colitis. 3. For male patients under age of 40 with ulcerative colitis, higher inflammatory outcome rates

were associated with higher platelet values, whereas for patients with Crohn's disease - with lower hemoglobin levels. Renal function indicators were associated with increased leukocyte concentrations for males with Crohn's disease and a higher C-reactive protein for females with ulcerative colitis. Increased activity of liver enzymes was associated with lower platelet counts for male patients with inflammatory bowel diseases over 40 years of age.

8

PADĖKA

Dėkoju savo baigiamojo magistro darbo vadovei gerb. dr. Viltei Marijai Gintauskienei uţ konsultacijas, patarimus ir visapusišką pagalbą rašant šį darbą.

9

INTERESŲ KONFLIKTAS

Interesų konflikto nebuvo.

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Magistro baigiamajam darbui atlikti 2017 m. sausio 18 d. gautas LSMU Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-LMB(M)-223 (1 priedas).

10

SANTRUMPOS

ACCA – antikūnai prieš chitino ALCA – antikūnai prieš laminarino ALT – alanino aminotransferazė AMCA – antikūnai prieš manozės

ANCA – antikūnai prieš neutrofilų citoplazmos antigenus ASCA – antikūnai prieš Saccaromyces cerevisiae mieles AST – aspartato aminotransferazė

cANCA – citoplazminiai antikūnai prieš neutrofilų citoplazmos antigenus CRB – C- reaktyvus baltymas

ENG – eritrocitų nusėdimo greitis FKS – fibrokolonoskopija

GGT – gama gliutamiltransferazė GFG – gromerulų filtracijos greitis

GWAS – viso genomo ryšių nustatymo studijos (angl.: genome wide association studies) HGB – hemoglobinas

KRL – Krono liga

MCV – vidutinis eritrocitų tūris

MCH – vidutinis hemoglobino kiekis eritrocituose MDP – muramildipeptidas

MRT – magnetinio rezonanso tomografija NIF – netiesioginė imunofluorescencija OK – opinis kolitas

11 p – statistinio pasikliovimo intervalas

pANCA – perinukleariniai antikūnai prieš neutrofilų citoplazmos antigenus PLT – trombocitai

r – koreliacijos koeficientas RBC – eritrocitai

SD – standartinė vidurkio įverčio paklaida ŠF – šarminė fosfatazė

Th – T pagalbinės ląstelės (angl.: T helper cell)

TNF – navikų nekrozės faktorius (angl.: Tumor necrosis factor) TLR – varpelio tipo receptorius (angl.: Toll – like receptor) Treg – T reguliacinės ląstelės

UŢL – uţdegiminės ţarnų ligos WBC – leukocitai

12

ĮVADAS

Uţdegiminės ţarnų ligos (UŢL) – tai lėtinis uţdegiminis virškinamojo trakto paţeidimas, kuris skirstomas į opinį kolitą (OK) ir Krono ligą (KRL) [1]. OK yra autoimuninis gleivinės uţdėgimas su išopėjimais, daţniausiai apimantis storąją ţarną [2]. Sergant KRL, skirtingai nei OK, opos randamos ir gilesniuose ţarnos sluoksniuose (pogleivyje, lygiųjų raumenų sluoksnyje) bei gali būti aptinkamos bet kurioje virškinamojo trakto dalyje [3].

Abiejų ligų patogenezė yra panaši, tačiau dar nevisiškai ištirta, todėl UŢL išsivystymo mechanizmas nėra aiškus. Manoma, kad patogeniniai veiksniai tokie, kaip mikrobiota, genetiniai, aplinkos bei imuniniai faktoriai veikdami kartu įtakoja UŢL atsiradimą [1]. Skirtingos imuninės ląstelės bei genai lemia, koks UŢL tipas išsivystys. Pavyzdţiui, OK ar KRL išsivysto T limfocitams diferencijuojantis į skirtingus Th (T pagalbinių) ląstelių pogrupius [4].

Daugiausiai UŢL pacientų yra jauno amţiaus. Susirgti OK didţiausia tikimybė yra tarp 30–40 metų, o KRL 20–30 m. ţmonėms. Didţiausio UŢL paplitimo vietose (Vakarų Europa, Šiaurės Amerika) moterys daţniau serga KRL, o vyrai – OK. Taip pat šiomis ligomis sergančių ţmonių skaičius didėja, ypač ekonomiškai stipriose (Šiaurės Amerika) bei greitai besivystančiose šalyse. Socialininis ir ekonominis gerbūvis, rūkymas, tam tikri maisto produktai, stresas yra UŢL rizikos faktoriai [5], [6].

Opinis kolitas bei Krono liga diagnozuojama remiantis klinikiniais simptomai (viduriavimu su krauju, pilvo skausmu, tenezmais) bei invaziniais (radiologiniais, endoskopiniais ir histologiniais) ir neinvaziniais vaizdo tyrimais (magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas ir t.t), kuriais galima pastebėti ţarnų pokyčius: išopėjimus, striktūras, obstukcijas. Deja, invaziniai tyrimai sukelia didelius nepatogumus pacientui, dėl to sergantiesiems UŢL svarbu tinkamai įvertinti atliekamus laboratorinius kraujo tyrimus. Bendro kraujo tyrimo, C-reaktyvaus baltymo, imunologinių (antikūnai prieš neutrofilų citoplazmos antigenus bei antikūnai prieš Saccharomyses cerevisiae mieles) laboratorinių ir kitų tyrimų rezultatų vertinimas, jų derinimas su klinikine išraiška gali padėti diferencijuojant UŢL bei stebėti ir prognozuoti ligos eigą.

Svarbu nepamiršti, kad sergant UŢL išsivysto kitų organų ar sistemų paţeidimai (kepenų, inkstų, odos ir kt.). Atsiţvelgiant į UŢL ir sutrikusių organų funkciją atspindinčių laboratorinių tyrimų duomenis galima diagnozuoti UŢL sukeltas komplikacijas, stebėti jų eigą.

Lietuvoje kievienais metais sergančiųjų UŢL daugėja, todėl svarbu laiku pastebėti ir prognozuoti ligos eigą. Kol kas nėra pakankamai mokslinių duomenų apie laboratorinių tyrimų tokių, kaip bendro kraujo, biocheminių tyrimų (kepenų ir inkstų funkcijos tyrimų) pokyčius sergant UŢL. Kadangi šie tyrimai skirti UŢL eigos bei jos komplikacijų stebėjimui, kitų tyrimų parinkimui, todėl svarbi jų rezultatų analizė bei naujų tyrimų (ANCA ir ASCA) įvertinimas.

13

DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI

Darbo tikslas – įvertinti demografinių, klinikinių ir laboratorinių kraujo rodiklių rezultatų ypatumus sergantiesiems uţdegiminėmis ţarnų ligomis..

Darbo uţdaviniai:

1. Išanalizuoti demografinius ir klinikinius duomenis sergantiesiems opiniu kolitu ir Krono liga.

2. Palyginti laboratorinių kraujo tyrimų rezultatus tarp skirtingo amţiaus ir lyties pacientų, sergančių opiniu kolitu ir Krono liga.

3. Nustatyti uţdegiminių, bendro kraujo vaizdo bei inkstų ir kepenų funkciją atspindinčių rodiklių sąsajas sergantiesiems opiniu kolitu ir Krono liga.

14

1. LITERATŪROS APŢVALGA

1.1 Uţdegiminės ţarnų ligos ir klasifikacija

Uţdegiminės ţarnų ligos (UŢL) – tai grupė lėtinių ţarnyno ligų, turinčių dar nevisiškai išaiškintą ir sudėtingą išsivystymo mechanizmą [7]. Jos pirmieji atvejai nustatyti jau XIX a. pabaigoje [8]. UŢL diferencijuojamos priklausomai nuo ligos klinikinės išraiškos, lokalizacijos ţarnyne, endoskopinių ir histologinių duomenų (1 lentelė) [9], [10]. Šios ligos sukelia lėtinį autoimuninį uţdegimą virškinamajame trakte bei ţarnyno komplikacijas [7], [11]. UŢL yra lėtinis procesas, kuriam būdinga remisijos ir uţdegimo paūmėjimai. Paūmėjimo metu jaučiamas pilvo skausmas, vargina viduriavimas kartu su kraujo priemaiša arba be jos, svorio kitimas, karščiavimas [11].

1 lentelė. Opinio kolito ir Krono ligos klasifikacija pagal išplitimą žarnyne, remiantis TLK–10–AM ir Monrealio klasifikacija

* Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtasis pataisytas ir papildytas leidimas, Australijos modifikacija

1.2 Epidemiologija

Uţdegiminės ţarnų ligos labiausiai paplitusios Centinėje bei Vakarų Europoje ir Šiaurės Amerikoje. Tačiau šiuo metu ligos paplitimas išaugo ir tuose regijonuose, kuriuose anksčiau buvo

TLK-10-AM* Monrealio klasifikacija

Opinis kolitas Krono liga K51.2 Opinis (lėtinis) proktitas K50.0 Plonosios ţarnos Krono liga Proktitas (tiesiosios ţarnos gleivinės paţeidimas iki rektosigminės jungties)

Galinė klubinės ţarnos dalis

K51.3 Opinis (lėtinis) rektosigmoiditas

K50.1 Storosios ţarnos Krono liga

Kairės pusės kolitas (tiesiosios ţarnos gleivinės paţeidimas iki kairiojo linkio)

Storoji ţarna

K51.4 Uţdegiminiai polipai

K50.8 Kita Krono liga Išplitęs kolitas – pankolitas (tiesiosios ţarnos gleivinės paţeidimas

proksimaliau kairiojo linkio ar visoje ţarnoje)

Klubinė ir storoji ţarna

K51.5 Kairiosios pusės kolitas K50.9 Krono liga, nepatikslinta Paţeidimai viršutinėje virškinamojo trakto dalyje K51.8 Kitas opinis kolitas K51.9 Opinis kolitas, nepatikslintas

15 maţas, pvz.: Šiaurės Afrikoje, kai kuriose Azijos šalyse. Tai susiję su aplinkos veiksniais bei gerėjančia socialine padėtimi. Centrinėje bei Vakarų Europoje UŢL serga apie 2,2 milijono, o Amerikoje – 1,5 milijono ţmonių. Kituose ţemynuose priskaičiuojama apie kelis šimtus tūkstančių ligos atveju (1 pav.) [5], [12]. Opinis kolitas paplitęs šiek tiek daţniau nei Krono liga. Šiaurės Amerikoje uţfiksuojama iki 19,2 naujų OK ligos atvejų 100000 gyventojų per metus, o Centinėje bei Vakarų Europoje – 0,6–24,3. Naujų KRL atvejų Šiaurės Amerikoje 100000 gyventojų yra tarp 0–20,2, o Centinėje bei Vakarų Europoje – 0,3–12,7 100000 gyventojų per metus [13], [14].

Lyginant Lietuvą su Vakarų Europa bei Amerika, Lietuvoje sergamumas UŢL yra maţesnis, tačiau panašus į kitų Rytų Europos šalių. Be to, pastebima tendencija, jog kievienais metais UŢL atvejų daugėja. 2012 metai atlikto tyrimo duomenimis, 2007–2012 metais 100000 Lietuvos gyventojų tenka 6,52 OK bei 1,21 KRL naujų ligos atvejų [15].

Daţniausiai uţdegiminės ţarnų ligos vyrauja tarp jaunų ţmonių, tačiau gali pasireikšti ir vidutinio amţiaus sulaukusiems pacientams. Todėl išskiriami du amţiaus pikai [5]:

 pirmasis KRL pikas daţniau pasireiškia ţmonėms, kurių amţius 20–30 m., o OK – 30–40 m. pacientams,

 antrasis UŢL pikas pastebimas sulaukusiems brandaus amţiaus (50–60 m.).

Didelė dalis UŢL sergančių pacientų yra iki 20 metų amţiaus. Amerikoje apie 30 proc. UŢL sergančiųjų yra iki 20 metų, 4 proc.– iki 5 metų ir 20 proc. – iki 10 metų [16]. Nors ligos etiologija panaši tiek jauniems, tiek vyresniems pacientams, tačiau tiems, kuriems UŢL simptomai pasireiškia iki 20-30 metų, liga yra genetiškai determinuota [12]. Lietuvoje UŢL sergančių pacientų amţiaus vidurkis šiek tiek aukštesnis arba toks pats, lyginant su amţiaus vidurkiu didţiausiose UŢL paplitimo vietose. Vidutinis sergančių OK ligonių amţius apie 50 m., o ligonių, kuriems nustatyta KRL – apie 35 m. [15].

16 Sergamumas UŢL yra nevienodas tarp suaugusių vyrų ir moterų. 60 proc. sergančių OK yra vyrai. Moterys šiek tiek daţniau serga KRL. Tai ypač pastebima didelio UŢL paplitimo vietose [5].

Tačiau visiškai kitoks UŢL pasiskirstymas, atsiţvelgiant į lytį, yra tarp vaikų: berniukai daţniau serga KRL. Brendimo laikotarpiu, apie 14–17 gyvenimo metus, UŢL pasiskirstymas tarp lyčių yra panašus į suaugusių pacientų [16], [17]. Nediagnozuotų UŢL atvejų daţniau pasitaiko vaikams, kuriems ţarnų paţeidimai panašūs tiek į OK, tiek į KRL, todėl sunku atskirti ligas vieną nuo kitos. Ši būklė vadinama nediferencijuotu kolitu. Suaugusiems nediferencijuoto kolito atvejų diagnozuojama apie 5 proc., o vaikams – apie 14–23 proc. [5], [18].

1.3 Uţdegiminių ţarnų ligų patogenezė

Tiek Krono ligos, tiek opinio kolito mechanizmas yra panašus. Nors jos yra idiopatinės (neaiškios prieţasties) ligos, tačiau manoma, kad UŢL išsivysto veikiant genetiniams, imuniniams bei aplikos veiksniams kartu. Todėl pakinta imuninis atsakas į patogenus ar natūraliai gyvenančią ţarnyno mikroflorą ir sukeliamos UŢL [19].

1.3.1 Aplinkos faktoriai susiję UŢL išsivystymu

Rūkymas yra vienas iš veiksnių, lemiančių KRL išsiystymą. Jis skatina ne tik KRL atsiradimą, bet ir sunkina ligos eigą, didina aktyvumą [20]. Daugelio studijų duomenimis, rūkymas neturi įtakos OK ligos vystymuisi [21].

Mityba yra svarbus rizikos veiksnys sukeliantis UŢL. Nesveikas, daug agliavandenių turintis maistas, saldumynai, gazuoti gėrimai didina UŢL išsivystymo tikimybę [22], [23]. Didelis riebalų (transriebalų, omega-6 rūgščių) vartojimas taip pat skatina tiek KRL, tiek OK atsiradimą, tačiau kai kurios riebalų rūgštys (omega–3) maţina ligų progresavimą. Gyvulinės kilmės baltymai didina, o augalinės kilmės baltymai maţina riziką susirgti KRL. Be to, manoma, kad mityba yra vienas iš faktorių, kuris gali sukelti mikrofloros disbalansą ţarnyne, dėl ko aktyvinimas imuninis atsakas [12], [22].

Taip pat stresas, fizinės veiklos trūkumas bei miego sutrikimai dalyvauja vystantis UŢL. Remiantis literatūroje pateiktais duomenimis, jie nesukelia nei KRL, nei OK, tačiau turi įtakos ligų progresavimui bei aktyvumui [24], [25]. Ilgalaikis stresas, didindamas ţarnų sienelės pralaidumą patogenams, skatina uţdegimą ir aktyvuoja imuninę sistemą [26].

Aukštesnis socialinis ir ekonominis išsivysčiusių šalių lygis (pvz.: Šiaurės Amerika) bei gyvenimas miesto teritorijoje taip pat įtakoja UŢL atsiradimą. Pagrindinė prieţastis – pakitęs

17 gyvenimo būdas. Dėl didelio gyvenimo tempo išsivysčiusiose šalyse bei miesto vietovėse blogėja mityba (nespėjama tinkamai pavalgyti, valgoma daugiau nesveiko maisto) ir patiriama daugiau streso. Tai yra vieni iš UŢL rizikos veiksnių [6].

1.3.2 Mikrobiologiniai faktoriai dalyvaujantys UŢL patogenezėje

Ţarnyno mikrofloros balanso sutrikimas – disbakteriozė yra viena iš pagrindinių prieţasčių UŢLvystymuisi bei ligos progresavimui. Įvairių tyrimų duomenimis, UŢL sergančių pacientų ţarnyne mikroorganizmų įvairovė daug maţesnė nei sveikų ţmonių organizme. Sveikame organizme vyrauja

Firmicutes bei Bacteroidetes phyla bakterijos, kurios prisideda prie ţarnyno epitelio medţiagų

metabolizmo [27]. Sergančių KRL pacientų organizme yra sumaţėjęs šių bakterijų santykinis skaičius ir padidėjęs enterokokų kiekis, o OK atveju – sumaţėjęs Clostridium spp. bei padidėjęs Escherichia

coli skaičius [27]–[30]. Taip pat pokyčiai įvyksta dėl genetinių ir imuninių prieţasčių, kai sutrinka

tolerancija natūraliai organizme gyvenantiems mikroorganizmams [30], o bakterijų sukeltas epigenetinis poveikis ţarnyno gleivinės imuninei sistemai vaikystėje įtakoja UŢL pasireiškimą suaugusiems jaunesniame amţiuje [31].

Be to, manoma, kad UŢL išsivystyme dalyvauja viena daţniausių skrandţio infekcijas sukeliančių bakterijų – Helicobacter pylori, kuri dirgina skrandţio ląsteles ir aktyvina imuninę sistemą. Dėl to išskiriama daug uţdegimą palaikančių citokinų, kurie gali skatinti autoimuninių ligų, tarp jų ir UŢL, išsivystymą [32].

1.3.3 Genetiniai veiksniai dalyvaujantys UŢL patogenezėje

Genetinis polimorfizmas padidina riziką susirgti uţdegiminėmis ţarnų ligomis, kadangi organizmas dėl tam tikrų genetinių mutacijų tampa jautresnis mikroorganizmams bei aplinkos veiksniams. Daţniausiai dėl genetinių veiksnių suserga jauno amţiaus ţmonės [4]. Tiriant monozigotinius dvynius, kai bent vienas iš tėvų serga UŢL, nustatyta, kad 10–15 proc. padidėja rizika susirgti opiniu kolitu ir 30–35 proc. Krono liga. Manoma, kad genetiniai veiksniai turi didesnę reikšmę vystantis Krono ligai. Panašūs rezultatai stebimi ir Lietuvoje [4], [33].

Viso genomo ryšių nustatymo studijų (GWAS) dėka nustatyta daugiau kaip 163 genų lokusų susijusių su UŢL, iš kurių 110 yra bendri tiek KRL, tiek OK, 30 specifiški KRL, o 23 –OK [28], [34]. KRL vystymąsi skatina NOD2, C13orf31, LRRK2, CARD9, LTA, ITLN1, IRGM ir kt. genų mutacijos.

18 Susirgti OK didina rizką šių lokusų genų polimorfizmas: MST1, CARD9, REL ir t.t. Tiek OK, tiek

KRL gali sukelti IL23R, IL12B, JAK2, STAT3 lokusų genų mutacijos [4], [28], [35].

Vienas iš pirmųjų nustatytų genų, kuris veikia UŢL ligų išsivystymą, yra NOD2 (dabar vadinamas CARD15). Lietuvoje nustatyta, kad 41 proc. pacientų turi CARD15 geno polimorfizmą [36]. Šio geno polimorfizmas didţiausią įtaką turi KRL patogenezėje [37]. Genas koduoja NOD2 baltymą, kuris atsakingus uţ muramildipeptido (MDP) atpaţinimą. Šis baltymas randamas gram neigiamų bei gram teigiamų bakterijų sienelėje, peptidoglikano sluoksnyje. Atpaţinus MDP antigeną yra aktyvinamas įgimtas imuninis atsakas – fagocitozė. Tačiau įvykus NOD2 geno mutacijai (yra 3 geno mutacijos: R702W, R703C ir L1007fs) sutrinka fagocitozė prieš svetimus patogenus ir aktyvuojamas įgytas imunitetas (per signalinius kelius: NF-κB, MAP), dėl kurio vystosi lėtinis uţdegimas. Svarbu tai, kad net į savus mikroorganizmus reaguojama skatinant uţdegiminę reakciją [28], [37], [38].

UŢL yra svarbūs IRGM bei ATG16L1 genai, kurie atsakingi uţ intraląstelinių patogenų autofagocitozę [39]. ATG16L1 geno T300A mutacija yra susijusi su padidėjusia KRL rizika. Ši mutacija sutrinkdo autofagosomų formavimąsi, todėl pasikeičia patogenų (pvz.: Salmonella) autofagocitozė ţarnos gleivinėje [39], [40]. IRGM geno polimorfizmas sumaţina reikalingų autofagocitozei baltymų ekspresiją [28]. Tuomet, kaip ir NOD2 geno mutacijos atveju, įgimtas imunitetas nesugeba kovoti prieš svetimkūnius, dėl to aktyvuojamas įgytas imuninis atsakas.

Atsiţvelgiant GWAS duomenis manoma, kad su KRL susijusios genų MUC1, MUC19,

PTGER4 mutacijos lemia gleivių sintezės maţėjimą. Dėl maţesnio gleivių kiekio pakinta apsauginis

ţarnyno barjeras prieš patogenus ir vystosi uţdegimas [41], [42].

1.3.4 Imunologiniai veiksniai dalyvaujantys UŢL patogenezėje

Imunitetas yra apsauginė organizmo funkcija nuo to, kas jam genetiškai svetima: bakterijų, virusų, svetimų baltymų ir kt. Jis skirstomas į įgimtą ir įgytą imunitetą [43]. Įgimtas imunitetas yra pagrindinis gynybos mechanizmas prieš išorinius patogenus. Tai greita ir nespecifinė apsauga, atpaţįstanti svetimkūnius. Kitaip nei įgimtas, įgytas imunitetas yra selektyvus (specifinis) bei ilgai trunkantis. Ţarnyne vykstančiame įgimtame imuniniame atsake dalyvauja įvairios ląstelės: mikrofagai (eozinofilai, bazofilai, neutrofilai, bazofilai), makrofagai, ţarnyno gleivinės ląstelės, dendritinės ląstelės bei natūralūs kileriai. Įgytame imuniniame atsake dalyvauja T bei B limfocitai [44].

Sergant UŢL įgimto ir įgyto imuniteto disfunkcija prisideda prie sutrikusios ţarnų uţdegiminės reakcijos. Pakitęs įgimtas imuninis atsakas į ţarnyne esančius mikroorganizmus bei sutrikęs savų mikroorganizmų atpaţinimas gali sutrikdyti antigeninės medţiagos pašalinimą (fagocitozę) ir taip aktyvuoti įgytą imuninį atsaką, sukelti lėtinį uţdegimą [45], [46].

19 Pirmiausiai imuninė gynyba prasideda gleivinėje, kurioje vyksta gleivių sekrecija. Gleivės yra lyg barjeras, nepraleidţiantis mikroorganizmų į gilesnius ţarnos sluoksnius. Kai gleivių sekrecija sumaţėja, silpnėja gynyba prieš patogenus ir ţarnos epitelis tampa labiau paţeidţiamas. Tuomet antigenai (svetimkūniai) lengviau pateka į kitus ţarnų sienelės sluoksnius tokius, kaip jungiamojo audinio sluoksnį (lot. lamina propria), kuriame yra imuninių ląstelių telkiniai, ar raumeninį sluoksnį, [47].

Kaip minėta anksčiau, dėl genetinių pokyčių (NOD2 ir ATG16L1 genų mutacijų) sutrinka imuninė sistema: silpnėja fagocitinių ląstelių gynybinę funkciją. Makrofagai nesugeba atpaţinti bakterijose esančio MDP antigeno, todėl atsiranda nespecifinio (įgimto) imuninio atsako sustrikimai [48]. Taip pat sutrinka autofagocitozė, silpnėja Paneto ląstelių (antimikrobines medţiagas segretuojančių imuninių ląstelių telkiniai ţarnyno epitelyje) funkcija [49], [50]. Be to, sustrikusią nespecifinio imuniteto funkciją parodo sumaţėjusi neutrofilų infiltracija bei padidėjęs uţdegimą skatinančių IL-8, IL-1 citokinų (medţiagos įjungiančios įgytą imuninį atsaką) kiekis paţeidimo vietoje [51].

Sutrikus įgimtam imuniniam atsakui yra įjungiamas įgytas imunitetas. Įgytą imunitetą aktyvuoja dendritinės ląstelės. Jos prisijungia prie makrofagų, nuskaito informaciją apie sunaikinti nepavykusius mikroorganizmus ir perduoda ją įgyto imuninio atsako ląsteles: T bei B limfocitams, esantiems intraepiteliniame ar lamina propia sluoksnyje [28]. Aktyvuoti T limfocitus padeda ir makrofagų išskiriami citokinai (TNF bei IL-12) [50], [52].

Pirmiausiai dendritinė ląstelė, per TLR (varpelio tipo receptoriai), perduoda informacija CD4+ T ląstelėms ir įvyksta jų moduliacija į T pagalbines (Th) ląsteles, išskiriančias uţdegimą skatinančius citokinus, kurie kovoja su mikroorganizmais (sukelia adheziją ir hemotaksį) [43]. UŢL patogenezėje Th1 ląstelės susijusios su imuniniu atsaku prieš KRL sukėlėjus, o Th2 ląstelės – su imuniniu atsaku prieš OK sukėlėjus [28]. Manoma, kad Th17 būdinga tiek KRL, tiek OK, tačiau daţniausiai jų išskiriami citokinai (IL–17. IL–22) aptinkama KRL atveju [53]. Esant T ląstelių disfunkcijai ar sutrikus balansui tarp jų grupių, sintezuojamas per didelis kiekis citokinų ir chemokinų, todėl stiprėja uţdegimas [43]. Th1 ląstelėse padidėja citokinų IL-12, IL-18, TNFα bei IFNɣ sekrecija, o Th2 ląstelės sekretuoja IL–5, IL–13, IL–25 ir nedidelį kiekį IL-4. Th ląstelės išskiria priešuţdegiminius citokinus (IL-4, IL-10), kurie slopina uţdegimą, tačiau sutrikus ląstelių funkcijai sumaţėja minėtų medţiagų sekrecija ir pasikeičia balansas tarp uţdegiminių ir priešuţdegiminių citokinų, todėl uţdegimo slopinimas sumaţėja ir jis vystosi toliau, taip paţeisdamas ţarnos sienelę [46], [54].

Taip pat per dendritines ląsteles (ir per nuo T priklausomus ir nepriklausomus mechanizmus) aktyvuojami B limfocitai, išsidėstę ţarnos gleivinės limfoidiniame audinyje. Jie virsta į plazmines ląsteles, kurios išskiria imunoglobulinus [50]. Didţiausia dalis sekretuojamų imunoglobulinų yra IgA

20 klasės, šiek tiek maţiau IgG klasės. Antikūnai sudaro kompleksus su antigenais ir juos pašalina. Tačiau dėl sutrikusio imuninio atsako antikūnai paţeidţia ir organizmo audinius. Šiuo metu vieni labiausiai tyrinėjamų antikūnų, kurie dalyvauja UŢL patogenezėje ir gali būti naudojami šių ligų diagnostikoje bei diferenciacijoje yra antikūnai prieš neutrofilų citoplazmos antigenus (ANCA) bei antikūnai prieš Saccharomyses cerevisiae mieles (ASCA) [55], [56].

1.3.5 Opinio kolito ir Krono ligos išsivystymo mechanizmas

Kaip jau minėta anksčiau, opinio kolito ir Krono ligos išsivystymo mechanizmas dar nėra aiškus, tačiau manoma, kad genetinės mutacijos, aplinkos veiksniai ir ţarnyno mikrobiotos disbiozė lemia nuolat aktyvuota imunininė sistema ţarnyno gleivinėje, kuri sukelia UŢL [19].

Sutrikus epitelyje esančių imuninių (Paneto, M) ląstelių apsauginei funkcijai padidėja epitelio pralaidumas, todėl antigenai (iš aplinkos patekę svetimkūniai, natūrali ar enteritinė mikrobiota) lengviau skverbiasi į gilesnius ţarnos sluoksnius (2 pav.). Kadangi susilpnėjęs įgimtas imunitetas nesugeba pašalinti antigenų, jie, sąveikaudami su makrofagais ar dendritinėmis ląstelėmis, aktyvuoja įgytą imuninį atsaką [47].

UŢL metu ţarnos gleivinėje esančios dendritinės ląstelės ar makrofagai, naudojant tam tikrus receptorius, atpaţįsta mikroorganizmus. Vieni iš jų yra TLR bei nukleotidą rišančio oligomerizacijos domeno (NOD) receptoriai [57]. TLR receptoriai perduoda informaciją, kuri reikalinga apsaugai nuo patogenų bei epitelio paţeidimų. Nustatyta apie vienuolika šių receptorių rūšių. Iš jų tik TLR3, TLR5, rečiau TLR2, TLR4 dalyvauja ţarnyne esančiame imuniniame atsake. Būtent padidėjęs TLR4 receptorių kiekis yra randamas sergant UŢL [58], [59]. Dėl TLR receptorių koduojančio geno mutacijos sutrinka įgimtas imuninis atsakas, todėl TLR gali neatskirti savų mikroorganizmų nuo svetimų ir būti nuolat aktyvus. NOD receptorius atpaţįsta mikrobus, aktyvina bei reguliuoja uţdegimą (jo sutrikimas labiau būdingas KRL). Būtent NOD2/CARD15 geno mutacija maţina NOD aktyvumą ir sukelia lėtinį audinio uţdegimą. Toliau antigeną pateikiančiose ląstelėse aktyvuojamas NF-kB signalinis kelias, kuris skatina uţdegiminių genų transkripciją, dėl kurių padidėja uţdegiminių citokinų (TNF–α, IL–12, IL–4 ir t.t.) sintezė [19], [59].

Antigeną pateikiančios ląstelės ne tik perduoda antigenus, bet jų išskirti citokinai skatina naivių CD4 T ląstelių diferenciaciją į Th1 ir Th17 (sukelia Krono ligą) bei Th2 (sukelia opinį kolitą). [19], [60]. Nuolatinę T ląstelių cirkuliaciją lamina propria sluoksnyje palaiko chemokinai CXCL1, CXCL3 ir CXCL8. Šie citokinai skatina kraujotakoje cirkuluojančias T ląsteles pereiti per kraujagyslės bei ţarnyno sienelę į lamina propria sluoksnį ir palaikyti įgytą imuninį atsaką bei nuolatinę uţdegiminę reakciją [57].

21 Be T ląstelių sutrikimų, matoma ir B ląstelių disfunkcija. Iš dalies Th1 ar Th2 limfocitų, išsivysto Treg (T reguliacinės) ląstelės. Šių ląstelių sintetinami citokinai (IL–10) aktyvuoja B limfocitus. Jie virsta į plazmines ląsteles ir sekretuoja didelius kiekius imunoglobulinų: IgA, IgG (antikūnus ASCA, ANCA). Kadangi sergant UŢL Th ląstelių diferenciacija nekontroliuojama (sutrikusi Treg funkcija), todėl nekontroliuojamai diferecijuojasi ir B ląstelės, gamindamos didelius kiekius antikūnų, kurie reaguoja su svetima ir sava organizmo mikroflorą bei ţarnų audiniais [61].

2 pav. Uždegiminių žarnų ligų vystymasis žarnos sienelėje (Pagal Shih D. ir kt [62])

DC – dendritinė ląstelė; GATA – GATA rišantis baltymas; IFN – interferonas; IL – interleukinas; IRGM – su imunitetu susijęs GTPazės šeimai priklausantis; MAPK – mitogeno aktyvuota baltymo kinazė; MDP – muramildipeptidas; MyD88 – mieloidinių ląstelių diferenciacijos faktorius; NFκB – imuninį atsaką reguliuojantis signalinis kelias; NOD2 – nukleotido oligomerizacijos domenas 2; TGFβ – transformuojantis augimo faktorius β; TNF – naviko nektozės faktorius; RORγτ – retinoinės rūgšties receptorius γτ.

22 1.4 Opinio kolito klinikiniai poţymiai ir intraintestinalinės komplikacijos

Opinis kolitas – tai autoimuninė uţdegiminė ţarnų liga, kuri daţniausiai aptinkama tiesiojoje ir storojoje ţarnoje. Liga, laikui bėgant, progresuoja. Susidariusios opos nepertraukiamai plinta ţarnos gleivine bei pogleiviu, išilgai tiesiosios ar storosios ţarnos paviršiumi [5], [63]. OK gali sirgti tiek vaikai, tiek suaugusieji. Suaugusiems pacientams OK aptinkamas daţniau tiesiojoje ţarnoje, o vaikams – kitose storosios ţarnos dalyse [5], [64].

OK pasireiškia periodais: staigiais ligos suaktyvėjimais bei remisijomis. Kai kuriems pacientams būdinga aktyvi ir nuolat besitęsianti ligos forma [5], [65]. Taip pat nustatyta, kad praėjus keliems metams po ligos pasireiškimo, OK paūmėjimų daţnis kas metus maţėja iki 30 proc. [5], [66].Ypač sunki, su daţnais ligos protrūkiais bei gydymui atspari ligos forma būdinga vaikams [67].

Svarbiausi opinio kolito simptomai yra viduriavimas su krauju ir gleivių priemaiša, tenezmais. Būdingi ir intoksikacijos poţymiai: karščiavimas, anoreksija, tachikardija. Simptomų intesyvumas priklauso nuo ligos aktyvumo ir paţeistos ţarnos dalies. Taip pat būdingas kairios pusės apatinės dalies pilvo skausmas [68], [69]. Sergantiems OK pacientams daţnai išsivysto įvairios intratestinalinės (ţarnyno) komplikacijos. Dėl ligos sukeltos ţarnos sienelės susilpnėjimo gali išsivysti ţarnos penetracija [5]. Kita komplikacija yra toksinis kolitas, kai dėl uţdegimo storoji ţarna labai išsiplečia, dingsta ţarnos raumenų tonusas [70]. Be to, OK ligos atveju padidėja rizika susirgti kolorektaliniu veţiu (būdinga ir KRL). Apie 5–8 proc. ilgą laiką (virš 2 m.) sergantiems OK pacientams išsivysto kolorektalinis vėţys, o rizika jam atsirasti priklauso nuo ligos sunkumo ir trukmės [71]. Taip pat OK gali sukelti ekstraintestinalines (kitų organų sistemų) komplikacijas [72].

Sunkiais atvejais, kai liga toli paţengusi, galima pastebėti ir gilesnių ţarnos sluoksnių išopėjimų (panašių į Krono ligą). Tuomet liga vadinama nediferencijuotu kolitu. Esant sunkiai ligos formai, 5–10 proc. OK ligonių diagnozė pakeičiama į KRL [66]. Tai gali pasireikšti daug rūkantiems pacientams ar tiems, kurių šeimoje buvo KRL atvejų [5].

Mirtingumas nuo šios ligos nėra didelis. Daţniausiai jis padidėja tarp pacientų, kuriems yra aktyvi ligos forma [73]. Sergantieji OK, kuriems liga tęsiasi keletą metų bei būdingi daţni jos pasikartojimai, miršta dėl OK sukeltų komplikacijų: kepenų ligų, storosios ţarnos vėţio ir kt [5], [73].

1.5 Krono ligos klinikiniai poţymiai ir intraintestinalinės komplikacijos

Krono liga yra lėtinė uţdegiminė ţarnų liga, kuriai esant opos gali susidaryti bet kurioje virškinimo trakto vietoje ir netgi burnoje [5], [74].

Būdingiausi simtomai sergantiems KRL: pilvo skausmas (dešinėje pilvo pusėje, apatinėje dalyje), karščiavimas, svorio maţėjimas. Jei liga paţeidţia plonąją ţarną, gali prasidėti enteritinis

23 viduriavimas (viduriuojama 2–5 kartus per dieną, be kraujo ir gleivių) ar atsirasti malabsorbcijos sutrikimų [68]. Paţeidus storąją ţarną pasireiškia kolitinis viduriavimas (viduriuojama 10–15 kartų per dieną, su kraujo ir gleivių priemaiša). KRL gali sukelti ir pykinimą, anoreksiją ir karščiavimą [75], [76]. Krono ligos metu daţnai paţeidţiama išangė: atsiranda opų, įplėšų, abscesų. Be to, būdingos ir ekstraintestinalinės komplikacijos.

Skirtingai nei opinis kolitas, KRL gali paveikti visus ţarnos sluoksnius: gleivinę, pogleivį, raumeninį sluoksnį. Be to, susidariusios opos ţarnos sienoje pasiskirsto netolygiai, t.y. nėra per visą ţarnos ilgi nenutrūkstamai besitęsiančių paţeidimų [74]. Taip pat pacientams iki 20 metų daţniausiai paţeidţiama viršutinė virškinimo trakto dalis bei nustatomi nedideli plonosios ţarnos paţeidimai. Vyresniems nei 60 metų pacientams liga daţniausiai nustatoma storojoje ţarnoje. Dėl sutrikusios virškinimo sistemos funkcijos sulėtėja vaiko augimas, vystymasis bei brendimas, todėl ligos simptomai stipriau pasireiškia vaikams nei suaugusiems ţmonėms [77].

Ligai progresuojant vystosi įvairios intraintestinalinės komplikacijos: gilios opos, fistulės, abscesai, peritonitas bei ţarnų obstrukcija [75]. Dėl šių ţarnyno pokyčių pacientams pasireiškia vėmimas, pilvo skausmas, pilvo pūtimas, negalėjimas valgyti. Priklausomai nuo eigos ir klinikinės išraiškos, galima išskirti 3 KRL progresavimo formas: uţdegiminę (nespecifiniai uţdegiminiai poţymiai, nėra fistulių ir stenozių), striktūrizuojančią (būdingi susiaurėjimai ir ţarnų nepraeinamumas) bei penetruojančią (intraabdominalinės ar perianalinės fistulės ir abscesai) [9]. Pirmaisiais metais po ligos diagnozavimo daţniausiai vyrauja uţdegiminė KRL forma. Praėjus ilgesniam laikui pasireiškia komplikacijos: penetracija bei ţarnų susiaurėjimai. KRL pacientams daţnai susiformuoja fistulės. Jos išsivysto dėl susidarusių opų ţarnyne ir jungia skirtingas ţarnos dalis. Net 66 proc. pooperacinių atvejų liga atsinaujina ir šalia operacijos vietos susiformuoja naujos opos arba fistulės. Abscesai, sukelti bakterinės infekcijos, aptinkami paţeistose KRL ţarnyno vietose, daţnai išangės srityje [5], [8].

Dėl sisteminio uţdegimo ar komplikacijų liga gali pasireiškšti būdingais KRL poţymiais – kraujavimu, įplėšomis ar abscesai išangėje. Tačiau KRL gali būti besimptomė, kai susiaurėjimai bei fistulės daugelį metų vystosi be jokių simptomų. Tai rodo, kad nėra tiesioginės priklausomybės nuo ligos išsivystymo laipsnio bei ligos simptomų. KRL, kaip ir OK, būdinga staigus ligos suaktyvėjimas bei remisijos. 10–15 proc. sergančių KRL pacientų stebima lėtinė nuolatinė ligos forma, kai simptomai jaučiami nuolat [5], [78].

Mirtingumas nuo šios ligos yra šiek tiek didesnis nei nuo OK. Taip pat nustatyta, kad pacientams, kuriems liga tęsiasi daugiau kaip 20 metų yra didesnė rizika mirti nuo KRL. Daţniausia mirties prieţastis yra su KRL susijusios komplikacijos: mitybos sutrikimai, ţarnų vėţys, pooperacinės komplikacijos ir kt. [79].

24 1.6 Ekstraintestinalinės UŢL komplikacijos

Sergant UŢL, be komplikacijų ţarnyje, išsivysto kitų organų sistemų sutrikimai [72]. Daţniausiai pasireiškia: kepenų [80], inkstų [81], odos, skeleto ir raumenų sistemos komplikacijos, trombozės [82].

Odos ligos išsivysto nuo 2–34 proc. pacientų, sergančių UŢL. Daţnausios: mazginė eritema (lot. erythema nodosum), gangreninė pioderma (lot. pyoderma gangrenozum), rečiau pasireiškia aftinės opos, „Sweet― sindromas. 40 proc. UŢL pacientų randamos sąnarių ligos (artritas, ašinės artropatijos) [83]. Kaip ir daugumos ekstraintestinalinių komplikacijų, patogenezė nėra visiškai aiški. Manoma, kad uţdegiminiai pokyčiai ţarnyne sutrikdo imuninį atsaką tose vietose (odoje, sąnariuose), kur yra panašios struktūros antigenai, kaip ir ţarnyne [72].

Tyrimų duomenimis nuo 3 iki 50 proc. UŢL sergančių pacientų pasireiškia kepenų sutrikimai [80]. Sutrikus imuniniam atsakui ar esant šalutiniam vaistų poveikiui išsivysto tokios kepenų ligos, kaip pirminis sklerozuojantis cholangitas, suriebėjusios kepenys ar autoimuninis hepatitas [84], [85]. Pavyzdţiui, manoma, kad pirminis sklerozuojantis cholangitas ir UŢL turi panašų išsivystymo mechanizmą, susijusį su sutrikusiu imunitetu. Dėl panašios antigeninės struktūros ţarnos gleivinėje esantys autoantikūnai gali kryţmiškai reaguoti su tulţies epiteliu. Kepenys sintetina ir išskiria baltymus, todėl maţas baltymų kiekis (ypač albuminų) gali būti susijęs su sutrikusia malabsorbcija, kai dėl ţarnų epitelio paţaidų blogėja medţiagų absorbcija [68], [76].

Taip pat UŢL metu stebima trombocitozė, dėl kurios 1–6 proc pacientų gali išsivystyti tromboembolijos [82]. Trombocitozė atsiranda vystatntis uţdegiminiam procesui, kuris paţeidţia ţanyno epitelį, sukelia kraujavimą ir dėl to aktyvuojama krešėjimo kaskada: aktyvinami trombocitai, spartėja jų gamyba bei didėja jų sunaudojimo kiekis paţeidimo vietoje [86], [87]. Rizika išsivystyti tromboembolijai taip pat padidėja po ţarnyno operacijų, steroidų, skirtų UŢL gydymui, vartojimo, kateterių ir kt. Be trombocitų, paţeidţiami kiti hemostazei svarbūs elementai: trombino generacija, antirombinas II ir proteinas C antikoaguliantų sistema. Su UŢL susijusi trombozė pasireiškia arterijose ir venose, tačiau daţniausiai nustatoma giliųjų venų trombozė bei plaučių embolija [85].

Mikrocitinė anemija (maţakraujystė) UŢL pacientams išsivysto dėl lėtinio kraujavimo bei malabsorbcijos sutrikimo (dėl to nepasisavinama geleţis bei vit B12, kurie reikalingi eritrocitų formavimuisi), esant uţdegimo paţeistoms ţarnos sienelėms. Kitos svarbios prieţastys anemijai vystytis pacientams, sergantiems UŢL, yra eritrocitų hemolizė bei vaistų sukelta mielosupresija [88], [89].

Inkstų funkcija sutrikimai yra viena iš galimų UŢL komplikacijų. Ji pasireiškia 22 proc. UŢL sergančių pacientų [81], [90]. Daţniausios iš jų: inkstų akmenys, glomerulonefritas, hidronefrozė, amiloidozė, fistulės. Tyrimų duomenimis taip yra dėl to, kad inkstų funkcijos sutrikimai daţniau

25 pasireiškia KRL pacientams [81], [91]. Tikslus išsivystymo mechanizmas nėra aiškus, tačiau manoma, kad tai yra susiję su ţarnyne vykstančiu imuniniu procesu (kaip ir kitų komplikacijų atveju), metabolizmo sutrikimu (absorbuojama daugiau oksalato, todėl formuojasi inkstų akmenys), dėl ţarnų patologijos (fistulių, abscesų) bei gydymo poveikio [92], [93].

1.7 UŢL diagnostika

Pirmiausiai tiek KRL, tiek OK diagnostika prasideda nuo ligai būdingų klinikinių simtomų išsiaiškinimo. Vėliau atliekama šeiminė anamnezė, kadangi genetinis šių ligų paveldimumas yra svarbus veiksnys UŢL patogenezėje. UŢL diagnostikai vien klinikinių poţymių bei šeiminės anamnezės neuţtenka. Ligos nustatymui taikomi laboratoriniai tyrimai, radiologija, o endoskopija ir biopsija yra vieni iš UŢL diagnozę patvirtinančių tyrimų [76]. UŢL diagnostikos etapai pateikiami 2 -oje lentelėje [68], [69].

2 lentelė. Uždegiminių žarnų ligų diagnostiniai kriterijai ir tyrimai

Opinis kolitas Krono liga

Paciento dokumentiniai duomenys bei gyvenimo anamnezė

+ +

Ligos anamnezė

Spazminis skausmas kairiajame apatiniame pilvo kvadrate

Aštrus skausmas dešiniajame apatiniame pilvo kvadrate Viduriavimas besikeičiantis į

vidurių uţkietėjimas (daţnai viduriavimas su krauju)

Viduriavimas

(retai viduriavimas su krauju) Retai svorio maţėjimas Daţnai svorio maţėjimas Kiti simptomai (karščiavimas, silpnumas, vėmimas, )

Šeiminė anamnezė + +

Instrumentiniai tyrimai MRT

FKS

Biopsija (ligos patvirtinimui)

Rečiau + + Daţniau + +

26 2 lentelės tęsinys

Laboratoriniai tyrimai:

Bendras kraujo tyrimas + +

CRB ++

Daţniausiai pokytis nedidelis

++

Ryškus padidėjimas virš normos ENG + + Išmatų tyrimas: Bakteriologinis pasėlis Kalprotektinas Slaptas kraujavimas + + + + + + + Serologiniai tyrimas: ASCA ANCA + ++ ++ + Kiti biocheminiai kraujo

tyrimai (inkstų ir kepenų funkciją atspindinčios analitės)

+ +

ANCA – antikūnai prieš neutrofilų citoplazmos antigenus; ASCA – antikūnai prieš Saccharomyses cerevisiae mieles; CRB – C-reaktyvus baltymas; ENG – eritrocitų nusėdimo greitis; FKS – fibrokolonoskopija; MRT – magnetinio rezonanso tomografija

1.7.1 UŢL diagnostika instrumentiniais tyrimais

Endoskopija ir histologinis tyrimas yra pagrindinis būdas nustatyti UŢL. Šio invazinio tyrimo metu nustatoma bei diferencijuojama KRL bei OK. Viena iš labiausiai taikomų UŢL diagnostikai endoskopijos rūšių yra kolonoskopija. Sunkiais OK atvejais siūloma taikyti sigmoidoskopija [76]. Kolonoskopijos metu galima nustatyti UŢL (3 lentelė), įvertinti ligos aktyvumą bei mąstą ir stebėti eigą. Endoskopijos metu paimtos biopsijos histologinis vaizdas padeda tiksliai patvirtinti diagnozę ir išvengti klaidų, kai makroskopinis vaizdas nėra visiškai aiškus [94].

Kitas UŢL nustatymo būdas yra radiologija (pvz.: magnetinio rezonanso tyrimas (MRT), ultragarsas), tačiau diagnostinis jautrumas ir patikimumas, lyginant su endoskopija, nėra didelis. Pvz.: MRT tyrimo metu galima pastebėti ţarnų stenozę, fistulės, susiaurėjimus, ryškius išopėjimus ir kt., tačiau nedideli ţarnyno paţeidimai nematomi. Naudojant ultragarsą galima uţfiksuoti sustorėjusią ar svetimkūniais infiltruotą plonosios ar storosios ţarnos sienelę. Šie metodai daţniausiai taikomi diagnozuojant KRL [68], [95].

27 3 lentelė. Endoskopiniai uždegiminių žarnų ligų pokyčiai

1.7.2 Opinio kolito endoskopijos ir biopsijos poţymiai

Daţni OK ligos endoskopiniai radiniai yra eritemos, paburkusis gleivinė, padidėjusi gleivių sekrecija bei spontaninis kraujavimas iš erozijų ar opų (3 pav.). Taip pat matomos paviršinės opos, kurio gali susilieti bei plisti visa ţarnos gleivine. Stiprėjant uţdegimui stebimas uţdegiminis gleivinės sluoksnis (paraudimas aplink opą). Endoskopijos metu paimtoje biopsinėje medţiagoje mikroskopiškai nustatoma gleivinės, kartai pogleivio paţeidimas, gleivinės taurinių ląstelių pokyčiai, kriptų formos pokyčiai (4 pav.) bei infiltracija uţdegimą rodančiomis ląstelėmis (daţniausiai neutrofilais). Lėtinio OK atveju ar remisijos metu ţarnos gleivinėje randama polipų, uţgijus opoms – randų [68], [94], [96].

3 pav. Opinio kolito endoskopiniai radiniai žarnyne: A – eritema, erozijos, išnykęs kraujagyslių tinklas. B – spontaninis kraujavimas (Pagal Lee J.M. irk t. [94])

Poţymiai Opinis kolitas Krono liga

Eritema Daţnai Retai

Sunykęs kraujagyslių tinklas Daţnai Retai

Kraujavimas Daţnai Retai

Pagausėjusi gleivių sekrecija Daţnai Retai

Pseudopolipai Daţnai Daţnai

Gilios opos Nebūdinga Daţnai

Plonojo ţarnyno opos Nebūdinga Daţnai

Tiesiosios ţarnos opos Daţnai Retai

28 4 pav. Opinio kolito histologinis vaizdas: D–E – rodykle pažymėta žarnos kriptų abscesai

(Pagal El-diery W. [68])

1.7.3 Krono ligos endoskopijos ir biopsijos poţymiai

Tiriant ţarnyną endoskopiniu metodu pacientams, sergantiesiems KRL, galima pastebėti gilias, apimančias ţarnų raumeninį sluoksnį opas (5 pav.), kurios ţarnyne išsidėstę netolygiai (apima tam tikrą ţarnos fragmentą). Opos apima visa ţarnyną, bet daţniausiai aptinkama storojoje ţarnoje [94]. Progresuojat ligai ir jai besitęsiant keletą metų randami polipai, fistulės bei ţarnos susiaurėjimai. Endoskopijos metu paimtame bioptate histologiškai matomos gilios, pogleivį bei raumeninį sluoksnį paţeidusios opos. Ţarnos sienelėje galima rasti dideles granulomas (6 pav.), ţarnų kriptų struktūros pokyčius, abscesus, gleivinėje – monocitų bei T ląsetlių infiltraciją [68], [97].

5 pav. Krono ligos endoskopiniai radiniai žarnyne: A – išilginės opos, tam tikrame žarnos fragmente (Pagal Lee J.M. [94])

29 6 pav. Krono ligos histologinis vaizdas: A–C – granulmos (Pagal El-diery W. [68])

1.7.4 UŢL laboratorinė diagnostika

Laboratorijoje atliekami kraujo bei išmatų tyrimai yra jautrūs, bet nespecifiniai UŢL. Šie tyrimai padeda stebėti ligos eigą, aktyvumą, paūmėjimą. Kartu su klinikiniais duomenimis naudojami ligos diferencinei diagnostikai bei sprendţiant apie invazinių tyrimų skyrimą, tolesnę ligos gydymo taktiką. Taip pat sergantiesiems UŢL daţnai išsivysto įvairių komplikacijų: anemija, tromboembolija, inkstų, kepenų komplikacijos. Todėl diagnozuojant OK ar KRL kartu tiriama laboratoriniai rodikliai būdingi tam tikrai komplikacijai [98], [99].

1.7.4.1 Bendro kraujo vaizdo tyrimas

Bendrasis kraujo tyrimas (BKT) yra atliekamas hematologiniu analizatoriumi, kuriame nustatoma kraujo forminių elementų (eritrocitų, leukocitų, trombocitų) kiekis, tūris ir kt.. Gauti rezultatai leidţia įvertinti bendrą paciento būklę.

Sumaţėjęs eritrocitų kiekis, hemoglobinas, hematokritas, MCV ir padidėjęs MCH rodo apie galimą lėtinį kraujavimą ir mikrocitinės anemijos išsivystymo tikimybę. Šių tyrimų pokyčiai vystosi dėl kraujavimo ar malabsorbcijos sindromo, kai UŢL metu paţeidţiama ţarnos gleivinė ir gilesni jos sluoksniai (paţeidţiamos kraujagyslės). Dėl šios prieţasties blogiau įsisavinamos reikalingos organizmui medţiagos [88].

Taip pat bendrajame kraujo tyrime vertinama leukocitų kiekis. Jų padidėjimas virš normos ribos gali reikšti ūmų uţdegiminį procesą ar bakterinę infekciją, kuri sergantiesiems UŢL vystosi dėl disbakteriozės ţarnyne [99].

Sergant UŢL stebimas padidėjęs trombocitų kiekis – trombocitozė [87], rodantis suaktyvėjusią trombopoezę [68], [97]. Šie trombocitų pokyčiai kraujyje vystosi dėl kraujavimo ţarnyne. Manoma, kad trombocitų kiekio didėjimas (stiprėjant kraujavimui) gali atspindėti ligos aktyvumą [86], [87]. Be to, teigiama, kad trombocitai susiję su UŢL ligos patogeneze. Aktyvuoti trombocitai išskiria chemokinų (PF-4) ir kitų dalyvaujančių uţdegiminėje reakcijoje medţiagų (Il-8).

30 Nustatyta, kad dėl to formuojasi trombocitų agregatai, kurie UŢL pacientams sukelia tromboembolijas [86].

1.7.4.2 Biocheminiai kraujo tyrimai

Tiriant biocheminę kraujo sudėtį sergantiems UŢL pacientams vertinama CRB, kai kurie kepenų bei inkstų funkciją atspindintys rodikliai. Biocheminiai kraujo sudėčiai ištirti naudojama įvairūs metodai: spektrofotometrija, fluorimetrija, liuminometrija, nefelometrija, elektrocheminiai metodai ir kt.

Kepenų ligos yra vienos iš daţniausiai pasitaikančių UŢL komplikacijų. Todėl svarbu ištirti kepenų funkcijai svarbius rodiklius: bendrą bilirubino, baltymo kiekį, kepenų fermentų (AST (aspartato aminotransferazė), ALT (alanino aminotransferazė), GGT (gama glutamiltransferazė), ŠF (šarminė fosfatazė) aktyvumą. Pavyzdţiui, sergant daţna UŢL komplikacija – pirminiu sklerozuojančiu cholangitu pradeda didėti GGT ir ŠF rodikliai, [84]. Šie pokyčiai vystosi dėl imuninių procesų ar dėl intoksikacijos UŢL gydymui skirtais vaistais. Esant nedideliam paţeidimui, paminėtų rodiklių kiekis nebus didelis ir netrukus sumaţės [100].

Tiriant inkstų funkciją nustatinėjama GFG (glomerulų filtracijos greitis), kreatininas, šlapalas bei elektrolitai (K+,Na+). Išsivysčius UŢL komplikacijoms didėja kreatinino bei šlapalo, maţėja GFG ir tuo pačiu metu keičiasi elektrolitų balansas. Pavyzdţiui, šie rodikliai gali kisti dėl inkstų akmenų formavimosi, kai sutrinka medţiagų pasisavinimas ţarnyne [101]. Kaip ir sutrikus kepenų funkcija, taip ir inkstų veiklos pokyčiai išsivysto dėl autoimuniteto, intoksikacijos ir kt. Taip pat kai kurių laboratorinių rodiklių pokyčiai gali atsirati ir nesant paţeistiems inkstams. Pavyzdţiui, dėl viduriavimo maţėja šlapalo ir elektrolitų kiekis kraujyje [92], [93].

Taip pat sergant KRL ar OK padidėja CRB reikšmės [97]. Šio rodiklio nuokrypis nuo normos ribų leidţia daryti išvadą apie uţdegiminį procesą. Nors CRB nėra specifinis UŢL rodiklis, tačiau yra vertingas diagnostinis ţymuo sprendţiant apie besivystančią ligą. CRB kitimas KRL ir OK atveju yra nevienodas. Sergantiems KRL pacientams CRB kiekis sparčiai didėja ir yra susijęs su ligos aktyvumu. OK atveju CRB nesusijęs su ligos aktyvumu ir būna šiek tiek maţesnis, lyginant su KRL [99], [102]. Šių CRB skirtumų tarp KRL ir OK prieţastis nėra aiški. Viena iš teorijų yra ta, kad tai gali būti dėl skirtingo ţarnos paţeidimo lygio [102]. Be CRB padidėjimo, uţdegiminį procesą rodo ENG pokyčiai. Jis taip pat padidėja uţdegimo metu (gali didėti ir esant kitoms būklėms), tačiau maţėjant uţdegimui, ENG pradeda maţėti tik po kelių dienų. Silpnėjant uţdėgimui, CRB koncentracija maţėja praėjus kelioms valandoms, todėl CRB naudingesnis ligos eigos stebėjimui. Be to, tiek ENG (>15 mm), tiek CRB (>20 mg/l) tinkamas nustatyti ligos paūmėjimui [99].

31 1.7.4.3 Biologiniai UŢL markeriai išmatose

Išmatų tyrimai yra gana specifiški UŢL. Uţdegimo metu išmatose galima stebėti uţdegiminių baltymų, leukocitų produktų, laktoferino, kalprotektino ir t.t. Būtent kalprotektinas, rečiau laktoferinas, naudojami UŢL diagnostikoje. Jie matuojami fermentinėmis reakcijomis paremtu imunofermentiniu metodu [103].

Kalprotektinas yra 36 kilodaltono baltymas, besijungiantis su cinku, kalciu bei turintis antimikrobinį poveikį. Jis randamas granuliocitų citoplazmoje ir yra išskiriamas po ląstelės aktyvacijos ar mirties (kitos prieţastys: celiakija, alerginis kolitas, didejantis amţius, infekcijos). Teigiama, kad kaprolektino koncentracija koreliuoja su endoskopiniais bei histologiniais UŢL poţymiais [103], [104].

Laktoferinas – tai gliukozės turintis glikoproteinas, randamas neutrofilų granulėse ir išskiriamas po neutrofilų aktyvacijos. Taip pat, kaip kaprolektinas, laktoferinas turi antimikrobinių savybių bei jo koncentracijos didėjimas ţymi didėjantį UŢL aktyvumą [103], [105].

1.7.4.4 Serologiniai tyrimai

Kadangi UŢL patogenezėje vienas iš veiksnių yra sutrikęs imuninis atsakas, todėl jo diagnostikoje yra svarbu antikūnų, imuninių ląstelių ir kt. tyrimai. Šiuo metu diagnostikoje taikoma antikūnai prieš neutrofilų citoplazmos antigenus (ANCA) bei antikūnai prieš Saccharomyses

cerevisiae mieles (ASCA) [106].

ANCA – daţniausiai IgG klasės autoantikūnai, kurie nukreipti prieš citoplazmoje esančius antigenus bei antigenus, kurie yra ant neutrofilų granulių, azurofiluose, monocitų lizosomose [106], [107]. Skiriamos trys ANCA formos: cANCA, pANCA ir netipinė ANCA. Citoplazmoje esantys antigenai: proteinazė-3 (PR3) yra cANCA taikinys, o mieloperoksidazė (MPO) reaguoja su pANCA. Netipinės ANCA taikiniai lokalizuoti neutrofilų granulėse: serino proteazė, elastazė, katepsinas G, katalazė, laktoferinas ir natūralus baktericidinis antibiotikas (BPI) [106], [107].

Daţniausiai cANCA nustatoma sergant Wegenerio granulomatoze, o pANCA – mikroskopiniu poliangitu, Churgo-Strauso sindromu ir kt. Netipine ANCA daţnai randama uţdegiminėmis ţarnų bei kitomis autoimuninėmis kepenų ligomis sergantiems pacientams [106]. Nustatant netipinę ANCA galima atskirti OK ir KRL. Šis antikūnas aptinkamas 45-75 proc. OK sergančių pacientų kraujyje ir tik 5-15 proc. pacientų, sergančių KRL. Kadangi sergantiesiems UŢL ANCA diagnostinio specifiškumo per maţas, todėl gauti rezultatai turi būti vertinami kartu su kitais tyrimais [108].

32 ASCA – antikūnas, kurio taikinys mikroorganizmų sienelėje esantis karbohidratas. Šis antikūnas būdingas ne tik Saccaromyces cerevisiae bakterijoms, bet gali sudaryti kompleksą su bakterijų antigenu flagelinu bei Esherichia coli išorinės membranos baltymu C. Kadangi sergantiesiems UŢL sutrinka balansas tarp imuninio atsako bei mikroorganizmų, todėl šis antikūnas randamas sergant šiomis ligomis [46], [109].

Apie 60–70 proc. pacientų, sergančių KRL bei 10-15 proc. pacientų sergančių OK (0-5 proc. kontrolinių asmenų), randamas padidėjęs antikūnių ASCA kiekis [98], [110], todėl ASCA tinkamesnis KRL atskyrimui nuo OK. Tačiau rezultatai turi būti vertinami kartu su kitais tyrimais. Priešingai nei ANCA, ASCA nėra autoantikūnas, tai antiglikaninis antikūnas prieš bakterijas bei grybus. Jis gali būti tiek IgG, tiek IgA klasės. ASCA taikiniai mielių ląstelių sienelėse esantis glikoproteinas, kuris vadinamas manotetrazė [111]. Be to, yra duomenų, kad ASCA antikūnių titras koreliuoja su ligos komplikacijomis bei operacijos poreikiu [98], [112].

Tiriant kartu ASCA ir ANCA padidėja šių antikūnių specifiškumas ir galima tiksliau diferencijuoti UŢL. Esant teigiamui ASCA ir neigiamui ANCA (ASCA+/ANCA-) tyrimui padidėja tikimybė, kad pacientas serga KRL (specifiškumas 92–99 proc.), o OK ligos atveju ASCA-/ANCA+ (specifiškumas 81–100 proc.) [106], [113].

ANCA ir ASCA nustatomi tiriant kraujo serumą netiesioginės imunofluorescencijos metodu (NIF) bei imunofermentinėmis reakcijomis [106], [114].

Šiuo metu tyrinėjami kiti anti-glikaniniai antikūnai, kurie, kaip ir ASCA, gali būti naudojami KRL diferenciacijoje bei diagnostikoje. Tai yra antikūnai prieš manozę (AMCA), antikūnai prieš laminariną (ALCA), antikūnai prieš chitiną (ACCA). AMCA taikinys yra manozės dimerų turintys patogeniniai grybai bei mielės, ALCA – grybų, mielių, bakterijų sienelės, turinčios laminarino (polisacharidas), o ACCA – bakterijos ir mielės, turinčios chitino [115]. ACCA gali būti tiriamas komplikacijų rizikai įvertinti. AMCA gali padėti nustatyti aukštą riziką susirgti sunkia KRL forma [116]. Taip pat 2–jų ir daugiau antikūnių vertinimas kartu padidina tyrimo diagnostinę vertę. Rasti ALCA bei ASCA gali parodyti, kad liga yra plonosiose ţarnose arba ţarnyne jau vystosi komplikacijos [117], o ASCA bei ACCA vertinimas kartu gali padėti nustatant ar pacientui reikia operacijos, ar ne [112], [118].

33

2. METODIKA

2.1 Tyrimo objektas

Atlikta retrospektyvinė nuo 2017-ųjų sausio mėn. iki 2017-ųjų spalio mėn. LSMU ligoninėje KK Gastroenterologijos skyriuje dėl UŢL (pagal TLK kodus: K50–51 iš archyvo atrinktos 336 ligos istorijos) gydytų pacientų duomenų analizė. Toliau tirti 98 pacientai (amţiaus vidurkis 36,06±15,18), kuriems buvo ligos paūmėjimo išraiška bei endoskopiniais ir histologiniais tyrimais patvirtina UŢL diagnozė. Analizuoti demografiniai (7 pav.), klinikiniai (diagnozė, nusiskundimai ir kt.) ir laboratoriniai kraujo tyrimų duomenys. Tiriamieji suskirstyti pagal Monrealio klasifikaciją į 17-40 m. ir virš 40 m. amţiaus grupes [9].

7 pav. Tiriamųjų demografiniai ir klinikiniai duomenys N – visa imtis; n – imties dalis; KRL – Krono liga; OK – opinis kolitas Visi tiriamieji N=98 42 moterys, 56 vyrai 17-40 m. n=64 Virš 40 m. n=34 37 vyrai 27 moterys 19 vyrų 15 moterų 12 sirgo KRL 14 sirgo OK 13 sirgo KRL 9 sirgo OK 10 sirgo KRL 9 sirgo OK 6 sirgo KRL 25 sirgo OK

34 2.2 Ėminių paėmimo ir paruošimo analizavimui reikalavimai

Kraujas tyrimams imamas standartinėmis sąlygomis periferinės venos punkcijos būdu į vakuuminius mėgintuvėlius su 0,072 ml 7,5 proc. koncentracijos etilendiamintetraacto rūgšties trikalio druska – K3EDTA (Vacutainer, JAV). Ėminys tiriamas nuo kraujo paėmimo praėjus apie 20 min. Prieš tyrimą kraujas homogenizuojamas vartyklėje.

Biocheminiams tyrimas kraujas imamas standartinėmis sąlygomis periferinės venos punkcijos būdu į vakuuminius mėgintuvėlius su antikoaguliantu (heparino ličio druska) arba be antikoagulianto (Vacutainer, JAV). Ėminiai transportuoti į laboratoriją, kur per 2 val. nuo paėmimo kraujo serumas

atskiriamas 10 min. centrifuguojant 1300–2000 x g (reliatyvi centrifuginė jėga – RCF).

Bendras kraujo tyrimas atliktas SYSMEX CORPORATION (Sysmex Corporation, Kobe, Japonija) hematologiniu kraujo analizatoriumi Sysmex XE-5000.

Biocheminė kraujo serumo analizė atlikta naudojant Beckman Coulter (Beckman Coulter, Inc., 250 S. Kraemer Blvd., Brea, JAV) SYNCHRON UniCel® DxC 800 biocheminį analizatorių bei, pagal gamintojo pateiktas rekomendacijas, naudojant standartinius reagentų rinkinius. Šis aparatas, priklausomai nuo analizuojamo rodiklio, nustato koncentracijas fotometriniais, potenciometriniais, turbidimentriniais metodais.

Siekiant uţtikrinti tyrimų teisingumą ir tikslumą atliekamas biocheminio ir hematologinio analizatoriaus kalibravimas bei kokybės kontrolės, metodikose numatytu daţnumu.

2.3 Kraujo ląstelių nustatymo metodika

Eritrocitai nustatomi tiesioginės srovės (DC) metodu (su higrodinaminiu fokusavimu), leukocitai – tėkmės citometrijos metodu (naudojant semikonduktorinį lazerį), o trombocitų kiekis kraujyje nustatomas tiesioginės srovės (DC) metodu (su higrodinaminiu fokusavimu) ar tėkmės citometrijos metodu su semikonduktoriniu lazeriu.

DC metodu, pagal srovės pokyčius, nustatomas ląstelės dydis. Kraujas sumaišomas su skiedikliu pagal tam tikrą santykį. Nustatytas mišinio kiekis patenka į analizatoriaus aptikimo kamerą, kurioje yra elektrodai (tarp kurių yra nuolatinė elektros srovė). Kraujo ląstelės patekus tarp elektrodų, įvyksta elektros srovės pokyčiai, kurie yra proporcingi kraujo ląstelių dydţiui.

Tėkmės citometrijos metodo principu ląstelės, išsidėsčiusios viena paskui kitą, kerta šviesos (lazerio) spindulį. Šviesa praėjusi pro ląstelę išsklaidoma. Šonine šviesos sklaida nustatoma ląstelės vidinės struktūros, o tiesine sklaida – dydis. Šviesa paverčiama elektros impulsu ir informacija apie ląsteles gaunama į kompiuterį.