Apatinio žandikaulio kampo lūžimų diagnostikos ir klinikos ypatumų bei gydymo efektyvumo tyrimai

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

Dainius Razukevičius

Apatinio žandikaulio kampo lūžimų diagnostikos

ir klinikos ypatumų bei gydymo efektyvumo

tyrimai

Daktaro disertacija

Biomedicinos mokslai, odontologija ( 08B) Kaunas, 2005

Darbo vadovas prof. habil. dr. Gintautas Sabalys Kauno Medicinos Universitetas,

Konsultantas prof. habil. dr. Ričardas Kubilius Kauno Medicinos Universitetas, biomedicinos mokslai, odontologija 08 B.

3

TURINYS

1.1 APATINIO ŽANDIKAULIO REPARACINĖ REGENERACIJA...8

1.2 APATINIO ŽANDIKAULIO KAMPO LŪŽIMŲ AKTUALIJOS...12

2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI ... 24

2.1 MEDŽIAGA...24

2.2 TYRIMO METODAI...26

2.2.1. Anamnezės ir objektyvaus tyrimo rezultatų vertinimas ... 26

2.2.2 Radiologiniai tyrimo metodai ... 26

2.2.2.1 Tiesinė priekinė veido skeleto rentgenograma ... 26

2.2.2.2. Apatinio žandikaulio šoninė rentgenograma ... 27

2.2.2.3. Ortopantomografija ... 27

2.2.2.4 Santykinės kompiuterinės densitometrijos metodas... 28

2.2.3. Skausmo slenksčio tyrimas... 29

2.2.4 Statistinė analizė ... 32

3. TYRIMO REZULTATAI ... 32

3.1. LŪŽIMŲ DIAGNOSTIKA IR KLASIFIKACIJA...32

3.1.1. Lūžimų tipai pagal lūžgalių padėtį bei jų dislokacijos dydį ... 32

3.1.2 Lūžimų variantai pagal lūžimo linijos santykį su aštuntu dantimi ... 42

3.2. KLINIKA IR KLINIKINĖ DIAGNOZĖ...48

3.2.1. Apatinio alveolinio nervo pažeidimo tyrimo rezultatai ... 48

3.2.1.1. Jutimų tyrimo rezultatai... 48

3.2.1.2 Kontrolinės grupės asmenų skausmo slenksčio tyrimo rezultatai ... 50

3.2.1.3. Ligonių skausmo slenksčio tyrimo rezultatai... 51

3.2.2 Trauminių pažeidimų kompleksiškas vertinimas ... 55

3.2.2.1. Nusiskundimai ir objektyvaus tyrimo duomenys... 55

3.2.2.2. Klinikinė diagnozė ... 60

3.3 LŪŽIMŲ GIJIMO EIGA IR JOS KONTROLĖ...62

3.3.1. Apatinio alveolinio nervo funkcinės būklės tyrimas gydymo eigoje ... 62

3.3.1.1. Lūžgalių repozicijos ir fiksacijos įtaka nervo funkcinei būklei... 62

3.3.1.2. Pažeisto nervo funkcijos atsistatymo dinamika ... 65

3.3.2 Lūžimų gijimo kontrolė ... 73

3.3.2.1 Gijimo kontrolė pagal rentgenogramų vertinimą ... 73

3.3.2.2 Vizualinis ortopantomogramų vertinimas... 73

3.3.2.3 Santykinės kompiuterinės densitometrijos tyrimo duomenys... 76

3.4 LŪŽIMŲ GIJIMO KOMPLIKACIJOS...81

3.5.1. Lūžgalių fiksacijos metodai... 90

3.3.5.1. Tarpžandikaulinė fiksacija vieliniais įtvarais... 91

3.3.5.2. Osteosintezė Kiršnerio virbalu ... 92

3.3.5.3. Osteosintezė antantkauline mini plokštele ... 93

3.3.5.4. Osteosintezė Zes Pol plokštele ... 94

3.5.2 Fiksacijos metodų panaudojimo indikacijos... 97

APIBENDRINIMAS... 100

IŠVADOS... 110

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 112

LITERATŪRA... 118

5

ĮŽANGA

Temos aktualumas

Veido traumos sudaro iki 8 proc. visų žmogaus trauminių sužalojimų. Beveik 80 proc. veido traumų atvejais lūžta apatinis žandikaulis, iš jų apie 30 proc. tenka jo kampo lūžimams.

Apatinio žandikaulio kampo kai kurie struktūros ypatumai turi įtakos jo lūžimų pobūdžiui bei gijimui. Mažesnis kampo skersinis pjūvis negu kitų žandikaulio sričių sąlygoja jo mažesnį atsparumą smūgio jėgai. Kompaktinio kaulo plokštelės storis kampo srityje nesiekia 1,5 mm, kai jos storis kitose žandikaulio dalyse ženkliai viršija 2 mm. Dėl kampo atitinkamos formos, kuri gyvenimo eigoje dar ir keičiasi, veikiant kramtymo jėgoms, jo akytoje medžiagoje susiformuoja gausios įvairių krypčių sijos, kurios taip pat mažina atsparumą. Neretai žandikaulio kampe būna retinuoti arba nepilnai išdygę 8–ti dantys, kurie sumažina jo atsparumą šoniniam smūgiui, o priekiniam smūgiui daro jį elastiškesnį. Žandikaulio kampą iš abiejų pusių dengia raumenys: iš išorinės pusės kramtomasis raumuo, iš vidinės – vidinis sparninis. Tai, be abejonės, turi įtakos lūžimo pobūdžiui ir galimai raumenų interpozicijai. Lūžus žandikauliui kampo srityje, visuomet vienas lūžgalys būna bedantis ir juos veikia priešingų krypčių raumenys: didįjį fragmentą burnos dugno raumenys traukia žemyn, o mažąjį – kramtomieji raumenys kelia į viršų. Kampo lūžimų gijimui turi įtakos jo kraujotakos ypatumai. Jis be endoosalinės mitybos iš apatinės alveolinės arterijos gauna mitybą iš a. masseterica, a. submentalis ir a. sublingualis.

Paminėti apatinio žandikaulio kampo struktūros ypatumai, galintys turėti įtakos jo lūžimų pobūdžiui, patvirtina kampo lūžimų klinikos, diagnostikos ir gydymo tyrimų aktualumą. Juolab, kad šie klausimai literatūroje pateikiami nevienareikšmiškai.

Atskirų autorių pasiūlytos žandikaulio kampo lūžimų klasifikacijos pagrindinai paremtos vienu kuriuo nors lūžimo požymiu. Išsamios unifikuotos žandikaulio kampo lūžimų klasifikacijos, kurioje klinikiniai variantai būtų pateikti atsižvelgiant į lūžimų linijos padėtį, jos santykį su 8–tu dantimi, į lūžgalių dislokacijos kryptį bei apimtį, nėra.

Žandikaulio kampo lūžimų klinikiniai simptomai nesusisteminti. Nėra unifikuotos klinikinės diagnozės formuluotės, kurioje atsispindėtų ne tik lūžimo tipas, bet ir kompleksiškai įvertinti kiti trauminiai pažeidimai, tokie kaip: minkštųjų audinių, apatinio alveolinio nervo būklė ir kt.

Literatūroje vyksta diskusija dėl apatinio alveolinio nervo funkcinės būklės vertinimo žandikaulio kampo lūžimų atvejais. Vieni autoriai, nagrinėdami žandikaulio kampo lūžimų įvairius

aspektus, visiškai nekelia šio nervo pažeidimo problemos, kiti – įvertina nervo pažeidimus, naudodami įvairius ir pakankamai skirtingus diagnostikos metodus. Unifikuotos apatinio alveolinio nervo funkcinės būklės vertinimo metodikos bei jo pažeidimo sunkumo įvertinimo kriterijų žandikaulio kampo lūžimų atvejais nėra.

Sprendžiant žandikaulio kampo lūžimų gydymo problemą, yra pasiūlyta didžiulė gausa įvairiausių gydymo būdų. Tačiau nėra šių būdų efektyvumo palyginamosios analizės bei konkrečių indikacijų jų taikymui. Pastaruoju metu dauguma autorių prioritetą teikia osteosintezei antantkauline mini plokštele. Tačiau kai kuriais šio būdo taikymo aspektais autorių nuomonės nesutampa. Vieni autoriai žandikaulio kampo lūžimų atvejais siūlo atlikti osteosintezę panaudojant dvi plokšteles, kiti – šį būdą kritikuoja ir pateikia privalumus osteosintezės viena plokštele, nors nei vieni, nei kiti nenurodo konkrečių indikacijų šių būdų taikymui.

Kai kuriose publikacijose pateikiama žandikaulio kampo lūžimų gijimo komplikacijų dažnumas bei jų pobūdis. Tačiau išsamios komplikacijų priežasčių analizės nėra, nepateikiamos jų prevencijos priemonės.

Paminėti apatinio žandikaulio kampo lūžimų klinikos, diagnostikos ir gydymo diskusiniai arba neišspręsti klausimai, kurie paaiškėjo išanalizavus literatūrą, leido mums suformuluoti darbo tikslą ir uždavinius.

Darbo tikslas – ištirti apatinio žandikaulio kampo lūžimų klinikos bei diagnostikos ypatumus, nustatyti efektyviausius gydymo metodus ir jų taikymo indikacijas.

Darbo uždaviniai

– ištirti apatinio žandikaulio kampo lūžimų klinikinius variantus, atsižvelgiant į lūžimo linijos padėtį, jos santykį su 8–tu dantimi bei lūžgalių dislokaciją ir pasiūlyti klasifikaciją;

– ištirti apatinio alveolinio nervo funkcinę būklę žandikaulio kampo lūžimų atvejais, nustatyti jo pažeidimo sunkumo laipsnį ir pasiūlyti diagnostikos metodiką;

– nustatyti klinikos ypatumus kiekvienam lūžimo tipui, kompleksiškai įvertinti trauminius pažeidimus ir pasiūlyti klinikinės diagnozės formuluotę;

– ištirti pažeisto apatinio alveolinio nervo funkcijos atsistatymo dinamiką ir pasiūlyti pagerinimo būdą;

– ištirti gydymo metodų efektyvumą ir pasiūlyti konkrečias jų panaudojimo indikacijas; – ištirti gijimo komplikacijų priežastis ir pasiūlyti jų profilaktikos priemones.

7 Tyrimo rezultatų naujumas ir praktinė reikšmė

Darbo rezultatų naujumą ir praktinę reikšmę apibūdina gauti šie tyrimo rezultatai:

– išanalizuoti apatinio žandikaulio kampo lūžimų klinikiniai variantai ir pasiūlyta nauja jų klasifikacija;

– ištirta žandikaulio kampo lūžimų klinika, nustatyti jos ypatumai atitinkamiems lūžimų tipams pagal pasiūlytą klasifikaciją;

– nustatyta, kad klinikiniai simptomai priklauso ne tik nuo lūžimo tipo, bet ir nuo minkštųjų audinių sužalojimo, apatinio alveolinio nervo funkcinės būklės, apatinio žandikaulio funkcijos pažeidimo, todėl šį sužalojimą pasiūlyta vadinti veido traumine liga; pasiūlyta jos klinikinės diagnozės formuluotė;

– pasiūlytas objektyvus apatinio alveolinio nervo funkcinės būklės diagnostikos metodas pagal skausmo slenksčio tyrimo duomenis;

– pasiūlyta apatinio alveolinio nervo pažeidimo sunkumo vertinimo kriterijai pagal pažeidimo koeficientą;

– pasiūlytas būdas nervo funkcijos atsistatymo pagerinimui bei konkrečios indikacijos šio būdo taikymui;

– modifikuotas Zes Pol galūnių ilgųjų kaulų lūžimų gydymo metodas, pritaikant jį žandikaulio kampo lūžimams gydyti;

– ištirta žandikaulio kampo lūžimų gydymo metodų efektyvumas ir pasiūlytos konkrečios jų taikymo indikacijos;

– ištirtos žandikaulio kampo lūžimų gijimo komplikacijų priežastys ir pasiūlytos jų prevencijos priemonės;

– pasiūlytos veido trauminės ligos esant apatinio žandikaulio lūžimui kampo srityje tyrimo ir gydymo metodinės rekomendacijos.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1 Apatinio žandikaulio reparacinė regeneracija

Reparacinė regeneracija yra daugiakomponentis dinaminis biologinis anatominio kaulo vientisumo ir funkcijos atstatymo procesas, susijęs su bendra organizmo homeostaze ir vietinių audinių metabolizmo būkle (Skager,1985; Schilephake, 2002; Kramer su bendr., 2004).

Pažeisto kaulinio audinio atsistatymas vyksta proliferuojant antkaulio osteogeniniam sluoksniui, endostui, mažai diferencijuotom kaulo stromos ir paraosalinėm mezenchiminėm ląstelėm (Sipovsij, 1961; Serov ir Šechter, 1981; Moore su bendr., 2003).

Susidarančio naujo kaulo pagrindas yra osteoblastai, kurie visada randami intensyvios kaulo regeneracijos vietose. Kaupiantis tarpinei medžiagai, osteoblastai praranda produkcinį aktyvumą, ,,užsimūrina“ joje ir tampa subrendusiomis kaulinėmis ląstelėmis–osteocitais (Bostrom su bendr., 2000; Irianov su bendr., 2003). Svarbų vaidmenį vaidina gigantiniai daugiabranduoliai osteoklastai, kurių funkcija yra audinio rezorbcija. Osteoklastai kaip ir osteoblastai, sintezuoja RNR. Jie taip pat dalyvauja baltymų biosintezėje, tačiau mažiau intensyviai už osteoblastus (Ferretti su bendr., 2002).

Be ląstelinių elementų kauliniame audinyje yra tarpląstelinė organinė substancija, kurios pagrindą sudaro kolagenas, sintezuojamas osteoblastų (Korobeinikova, 1971; Cho su bendr., 2002). Be to, organinę kaulinio audinio dalį sudaro mukoproteinai, glikoproteinai, sialoproteinai ir kiti nekolageninės kilmės baltymai (Sluckij, 1985) .

Priklausomai nuo apykaitos procesų pobūdžio, kaulinio audinio reparacinė regeneracija gali būti pirminė, pirminė užsitęsusi ir antrinė (Ruckij, 1982). Esant oksibiotiniam metabolizmo tipui, vyksta angiogeninė osteogenezė, kurios metu kaulas betarpiškai formuojasi intermeduliarinėje zonoje, o periostalinis rumbas būna minimalus (Li su bendr., 2002). Šis lūžgalių gijimo būdas vadinamas pirminiu arba tiesioginiu (Kaplan, 1979).

Pirminis užsitęsęs lūžimų gijimo tipas būna, kai nėra tarpo tarp tvirtai fiksuotų nepaslankių lūžgalių. Jam būdinga ankstyvas, tačiau tik dalinis intrameduliarinis suaugimas. Visiškam intermeduliariniam lūžgalių suaugimui trukdo jų galų rezorbcija.

Antrinio netiesioginio lūžimų gijimo tipo atvejais rumbas formuojasi iš periosto pusės. Rumbo viduje dažnai būna ertmės, kurias užpildo granuliacinis, skaidulinis jungiamasis bei kremzlinis audiniai, kurie vėliau pakeičiami kauliniu audiniu. Suaugimo laikas tokiais atvejais ilgesnis lyginant su pirminiu

9 Apatinio žandikaulio lūžimų gijimas beveik visais atvejais būna antrinio tipo (Urazalin, 1985; Schmidt su bendr., 2002). Tai lemia keletas priežasčių: veido skeleto lūžimo linijos sudėtingumas, kraujagyslių ir nervų pluošto pažeidimas ir kaulinio audinio trofikos sutrikimas, žaizdos infekavimo galimybės iš burnos ertmės per pažeistą gleivinę (Skager,1981; Širkova su bendr., 1986).

Kaplanas (1979) išskiria kaulinio rumbo formavimosi 5 fazes:

Pirmoji fazė – mezenchiminio audinio susidarymas. Kaulo lūžimo vietoje iš hematomos, audinių skysčio ir fibrino susiformuoja į želė panašūs,,pirminiai klijai“.

Antroji fazė – ląstelinių elementų diferenciacija ir skaidulinių struktūrų susidarymas. Mezenchiminiam audiniui virstant osteogeniniu, susidaro jungiamasis kremzlinis audinys, kuriame yra daug kolageninių skaidulų.

Trečioji fazė – osteoido susidarymas. Kolageninėse skaidulose atsiranda sutankėję židiniai – homogenizuoti su primityviomis osteoidinėmis skaidulomis .

Ketvirtoji fazė – osteoidinio rumbo susidarymas.

Penktoji fazė – rumbo pertvarka pagal funkcinius krūvius.

Korotkina (1978) morfologinę klasifikaciją sugretino su klinika ir pasiūlė 4 kliniko– rentgenologines apatinio žandikaulio lūžimų gijimo stadijas.

Pirmoji stadija – rentgeno negatyvi. Rentgenogramose lūžimų gijimo požymių nematyti. Ji atitinka Kaplano pasiūlytos morfologinės klasifikacijos pirmą ir pradžią antros fazės.

Antroji stadija –,,minkšto“ rumbo – atitinka antrą ir pradžią trečios gijimo morfologijos fazių. Rentgenogramose matoma prasidedančios konsolidacijos požymiai: lūžgalių ribos neaiškios, truputį susiaurėjęs lūžimo tarpas.

Trečioji stadija – kaulinis suaugimas. Rentgenogramose matyti kaulo lūžgalių suaugimas, tačiau osifikacija dar nebaigta.

Ketvirtoji stadija – kaulinio rumbo funkcinis pertvarkymas. Šioje stadijoje rumbo ir lūžgalių rentgenologinis vaizdas po truputį susivienodina.

Solovjov su bendraautoriais (1985), Lindaman (2001) išskiria du apatinio žandikaulio lūžimų gijimo periodus: pirminio kaulinio rumbo formavimosi (2–3 savaitės po lūžimo) ir antrinio (6–8 savaitės po lūžimo) kaulinio rumbo formavimosi. Tokia gijimo eiga būna vidutinio amžiaus žmonėms nekomplikuotų apatinio žandikaulio kūno lūžimų atvejais.

Skager (1985), Lurje (1985), Mandrachia su bendraautoriais (2001) išskiria 4 reparacinės osteogenezės grandis: proliferacijos, diferenciacijos, tarpląstelinės medžiagos gamybos, kalcifikacijos.

Urazalin (1985), remdamasis eksperimentiniais, morfologiniais ir klinikiniais tyrimais, nustatė 4 apatinio žandikaulio lūžimų gijimo periodus:

a) ūminis periodas, kuris trunka parą;

b) reaktyvinių pakitimų periodas ir kaulinio regenerato formavimosi pradžia (2–7 paros); c) konsolidacijos periodas (8–30 paros);

d) kaulinio rumbo subrendimo ir antrinio jo persitvarkymo periodas (30 ir daugiau parų).

Reparacinė osteogenezė yra sudėtingas biocheminis procesas, kurį sąlyginai galima skirti į du periodus: organinio matrikso biosintezės, kurio metu lūžgaliai tarpusavyje susijungia, sudarydami pirminį rumbą ir mineralizacijos periodą, kurio metu ant kolageninių skaidulų nusėda druskos, atneštos kraujo ir galutinai persitvarko kaulinis rumbas (Šeinberg, 1986; Yan ir Dang, 2001). Biocheminius kaulo reparacinės regeneracijos aspektus tiria daugelis autorių (Kičenko, 1987; Lind ir Bunger, 2001; Kolbeck su bendr., 2003).

Didelės įtakos apatinio žandikaulio gijimui turi specializuotos pagalbos suteikimo laikas, netiksli lūžgalių repozicija, nesavalaikis įtvarų nuėmimas (Aleksandrov, 1986; Krimmel, 2000; Lukošiūnas, 2002).

Lūžgalių repozicija ir fiksacija per pirmas tris dienas – tai viena iš sąlygų užtikrinti normalią reparacinę lūžgalių regeneraciją (Skager,1981). Daugelis autorių tikina, kad tiksli repozicija ir stabili fiksacija užtikrina pirminį kaulo sugijimą (Kozlov, 1985; Osipian, 1987; Iatrov, 1998). Chitrov (1973) nurodo, kad judant lūžgaliams susidaro vakuminė erdvė, galinti įsiurbti seiles į žaizdą, o tai neigiamai veikia gijimą.

Pinelis (1987) teigia, kad esant apatinio žandikaulio lūžimams dantų eilių srityje, seilės visada patenka į tarpą tarp lūžgalių. Tačiau kai kurie autoriai nurodo, kad nesunki ir neužsitęsusi infekcija gali stimuliuoti reparacinės regeneracijos procesą (Osepian, 1985 ir kt.) .

Lavriščeva (1976) nustatė, kad intermeduliariai susidarytų rumbas, tarpas tarp lūžgalių turi būti ne mažiau 0,1mm ir ne didesnis 2–3mm. Esant mažesniam tarpui rumbo susidarymas bus apsunkintas, nes organizmui reikės laiko tarpui padidinti rezorbuojant lūžgalių galus.

Didelį vaidmenį reparacinei regeneracijai vaidina aplinkinių audinių būklė (Becker, 2000). Tarpe bendrųjų faktorių, turinčių įtakos kaulų lūžimų gijimui yra ligonio amžius, jo fizinė ir psichinė būklė, konstitucija (Gerritsen, 2000).

11 Sulėtėjęs gijimas stebimas esant endokrininės sistemos patologijai (Cho su bendr., 2003), avitaminozėms, spindulinei ligai ir nėštumo periodu (Gong ir Wezeman, 2004), gijimui turi įtakos psichoemocinė ligonio būklė (Širkov, 1985).

Literatūros analizė parodė, kad kaulų lūžimų gijimo diagnostikos būdus taikomus klinikinėje praktikoje galima suskirstyti į dvi grupes: 1) būdai, leidžiantys betarpiškai spręsti apie regeneracijos būklę; 2) būdai, leidžiantys spręsti apie regeneracijos būklę pagal netiesioginius rodiklius.

Rentgenologinis tyrimo būdas veido ir žandikaulių traumatologijoje ir šiuo metu yra vienas pagrindinių, pagal kurį galima patikslinti lūžimo pobūdį, lūžgalių dislokacijos laipsnį, įvertinti lūžgalių gijimo dinamiką ( Sun, 2000; Scheuer ir Holtje, 2001). Tačiau rentgenologinis būdas turi ir trūkumų. Kaulų struktūros pakitimai rentgeno nuotraukoje pastebimi tada, kai kauliniame audinyje sumažėja ne mažiau 25–30 procentų mineralinių medžiagų (Bessler, 1967). Todėl rentgenologinis tyrimo metodas ne pilnai informatyvus apie gijimo eigą. Klinikiniai simptomai tam tikru laipsniu lenkia rentgenologinius duomenis (Dubrov, 1973). Tyrinėtojai (Rabuchina, 1974; Pulkkinen su bendr., 2004) nurodo, kad esant apatinio žandikaulio nekomplikuotai gijimo eigai, pirmi kaulinio rumbo rentgenologiniai požymiai atsiranda 35–45 parą po traumos. Iki tol apie gijimo eigą galima spręsti pagal netiesioginius požymius: lūžgalių kraštų formos pakitimus, plyšio tarp lūžgalių kitimus ir kt. Vizualiai rentgenogramoje nustatyti kaulo optinio tankumo pakitimus gana sudėtinga. Todėl tobulesnis yra mikrorentgenodensitometrijos metodas, kuris iki 10 procentų tikslumu leidžia spręsti apie rentgenogramos optinį tankumą (Svešnikov su bendr., 1987; Beckers, 1998; Kosowicz su bendr., 2003). Ši metodika žymiai padidina diagnostines rentgenologinio tyrimo galimybes.

Pavlov ir Dudin (1987) pasiūlė netiesioginį apatinio žandikaulio diagnostinį apkrovos ir gijimo kontrolės būdą: spaudžiant specialiu prietaisu į smakrą 1,5 Niutono jėga, lūžimo vietoje atsiranda skausmas. Gijimo eigoje jėga, reikalinga sukelti skausmą, didėja.

Klinikinėje medicinoje platų panaudojimą įgijo ultragarsiniai tyrimo būdai. Nustatyta, kad sveikame apatiniame žandikaulyje ultragarsinės bangos greitis yra nuo 3200 iki 3900 m/s, o esant lūžimams greitis 200–700 m/s sumažėja ir yra vidutiniškai 2840 m/s (Makchamov ir Chudaiberganova, 1976; Kubilius, 1987; Rose su bendr., 2001).

El–Bialy su bendraautoriais (2002) eksperimente įrodė, kad ultragarsinės bangos ne tik svarbios diagnostikai, bet ir gali stimuliuoti apatinio žandikaulio osteogenezę.

Objektyviausias kaulų lūžimų gijimo diagnostikos būdas yra radioizotopinis, naudojant trumpo pusperiodo mažos energijos izotopus Tc99 ir Tc99m (Gorbulenko, 1983). Platų šio metodo taikymą medicinos praktikoje riboja aparatūros ir izotopų stoka ir kaina.

Sritinės kraujotakos įvertinimui apatinio žandikaulio lūžimams Ščerbatiuk (1984) panaudojo ultragarsinės doplerografijos metodą. Šios metodikos panaudojimui, kaip papildomam diagnostikos metodui pritaria Asvat (2002).

Lūžus apatiniam žandikauliui, ženkliai sumažėja kramtomųjų raumenų bioelektrinis aktyvumas, kuris atsistato iki normos maždaug per 2,5–3 mėnesius po traumos (Skarbunova, 1977; Mosgau, 2001). Kai kurie autoriai mano, kad šis būdas konsolidacijos įvertinimui nėra geras, daugiau tinkamas gydymo efektyvumui vertinti ( Ruckov, 1981).

Tikslūs, turintys plačias galimybes yra šie tyrimo būdai: kompiuterinė tomografija, trimatė kompiuterinė tomografija, magnetinis rezonansas. Jų pagalba galima objektyviai įvertinti lūžgalių būklę, dislokaciją, žandikaulio kanalo bei kaulinio rumbo būklę (Iwashita, 2000; Kim su bendr. 2003; Cademartiri su bendr., 2004; Hanazawa su bendr., 2004). Šie metodai yra tikslūs, tačiau kiekvienam ligoniui nėra taikomi dėl savo brangumo bei indikacijų šiems tyrimams (Kaufman su bendr., 2000).

1.2 Apatinio žandikaulio kampo lūžimų aktualijos

Veido traumos yra viena pagrindinių veido ir žandikaulių chirurgijos problemų. Jų vaidmuo socialinis ir ekonominis. Taikos metu veido pažeidimams tenka 0,3 atvejo tūkstančiui gyventojų (Bernadskij, 1999). Veido traumos sudaro 3,2–8 proc. visų traumų (Lurje, 1983; Aleksandrov, 1986; Bernadskij, 1999). Apatinio žandikaulio lūžimams tenka 79,7 proc.(Bernadskij, 1999; Hove su bend., 2000). 20–30 proc. atvejų apatinis žandikaulis lūžta kampo srityje (Hendler, 1998; Widell, 2001). Tai dažniausiai įvyksta krentant, muštynių, autoįvykių metu, dirbant, sportuojant. 74 proc. apatinio žandikaulio traumų mieste įvyksta smurto pasekoje (Asadi, Assadi, 1997).

Dauguma sužeistųjų būna jauni žmonės. 20–29 metų asmenys sudaro 36, 3 proc., 30–39 metų – 25, 9 proc. visų sužeistųjų. Vyrų – moterų santykis 8:1 (Aleksandrov, 1986; Bernadskij, 1999; Dongas; Hall, 2002; Cabrini su bendr., 2003; Ogundare su bendr., 2003).

Ugboko su bendraautoriais (2000) nurodo, kad apatinio žandikaulio kampo lūžimai dažnesni tiems žmonėms, kurių aštunti dantys yra neišdygę, retinuoti ar ne pilnai išdygę. Šiai nuomonei pritaria Lee ir Dotson (1993–1998). Autorių duomenimis pacientai su išdygusiais aštuntais apatinio žandikaulio dantimis turi padidintą tikimybę traumos metu apatinio žandikaulio lūžiui kampo srityje.

13 koncepciją pripažįsta ir kiti autoriai (Yamada su bendr., 1998; Beate su bendr., 2004; Halmos su bendr.; 2004).

Apatinis žandikaulis yra lanko formos. Kampų, daugiašaknių dantų, šakos srityse žandikaulis yra labai plonas, o smakro srityje jis tris kartus storesnis. Todėl ir po nestipraus šoninio smūgio greitai lūžta. Jo kampą šoniniams smūgiams silpnina aštunti dantys, o priekiniam smūgiui – sustiprina jo tvirtumą (Bernadskij, 1999; Ma'aita, Alwrikat, 2000; Dodson, 2004).

Schubert su bendraautoriais (1997) tyrė lavonų apatinių žandikaulių skersinius pjūvius įvairios vietose ir nustatė, kad kortikalinio ir spongiozinio kaulo sluoksnių storiai tarpusavyje susiję, tai yra didėjant spongiozinio sluoksnio storiui, didėja kortikalinio sluoksnio storis.

Heibel su bendraautoriais (2001) nustatė, kad apatinio žandikaulio kortikalinis sluoksnis yra porėtas. Jo storis kampo srityje yra 1,47–1,97 mm, o žandikaulio kūne 2,14–2,38 mm. Kaulo kortikalinio sluoksnio storis turi įtakos kaulo atsparumui išorinės jėgos poveikiui.

Widell su bendraautoriais (2001) tyrinėjo jėgą, reikalingą sulaužyti įvairiems veido kaulams. Pagal tai jie buvo suskirstyti į dvi grupes: atsparius kaulus, kuriems sulaužyti reikėjo didelio laužiančios jėgos poveikio (daugiau nei 50 Niutonų) ir mažiau atsparius (mažiau nei 50 Niutonų). Atsparios veido kaulų vietos yra: viršakiduobinis kraštas, kurio sulaužimui reikalinga 200 Niutonų jėga; apatinis žandikaulis centrinės linijos srityje lūžta veikiant 100 Niutonų jėgai, apatinio žandikaulio kampo srityje veikiant – 70 Niutonų jėgai. Mažiau atsparios vietos yra: skruostikaulis – lūžta veikiant 50 Niutonų jėgai, nosies kaulai – 30 Niutonų jėgai.

Literatūroje pasigendama apatinio žandikaulio kampo lūžimų klasifikacijos, apibūdinančios lūžgalių dislokacijos tipą, apatinio alveolinio kraujagyslių–nervo pluošto pažeidimą, lūžio linijos santykį su aštuntais dantimis.

Bernadskis (1999), klasifikuodamas apatinio žandikaulio lūžimus, pamini tik, kad kampo lūžio linija praeina už arba šalia aštunto danties alveolės ir eina šakos apatinio trečdalio ribose.

Spiessl (1989), Haug ir Greenberg (1993) aprašo veido kaulų lūžių AO/ASIF klasifikaciją, kurioje anatominę apatinio žandikaulio vietą, sąkandį, minkštųjų audinių būklę siūloma šifruoti skaičių–raidžių pagalba, tačiau ir čia nekreipiamas dėmesys į dislokacijos tipą, nervo pažeidimą.

Gocko (1967), atsižvelgdamas į lūžgalių dislokaciją, išskiria keturis apatinio žandikaulio kampo lūžimų tipus:

1) trumpo lūžgalio dislokacija į vidų ir aukštyn, o ilgojo – žemyn ir į lūžio pusę (dažniausias tipas);

3) trumpo lūžgalio dislokacija į viršų, o ilgojo į apačią;

4) trumpo lūžgalio dislokacija žemyn, o ilgojo aukštyn (rečiausiai stebimas).

Pagrindiniai klinikiniai simptomai, kuriais daugelis autorių apibūdina apatinio žandikaulio kampo lūžimus yra šie: aplinkinių minkštųjų audinių pažeidimas; edemos, kraujosruvos, nubrozdinimai, žaizdos; skausmingumas palpuojant kaulą; lūžgalių paslankumas ir dislokacija; sąkandžio sutrikimas (Bakardjiev ir Trifonov, 2001; Smith ir Ducic, 2002; Meijer su bendr., 2003; Kitagawa su bendr., 2004).

Kai kurie autoriai (Shetty su bendr., 2001; Lamphier su bendr., 2003; Halmos su bendr., 2004), aprašydami kampo lūžimų kliniką, pamiršta paminėti tokius simptomus kaip apatinio žandikaulio deviaciją žiojantis bei apatinio alveolinio nervo bei kraujagyslių pažeidimus.

Apatinio žandikaulio lūžimų chirurginiai gydymo metodai dažniausiai skirstomi į išorinius ir vidinius. Plačiausiai aprašomi ir naudojami yra vidinės fiksacijos metodai (Dodson, 1990; Ellis, 2002). Jie skirstomi į tris grupes:

1) nestandžius: osteosintezė viela (kaulinė siūlė); transosaliai; vielą apsukant apie žandikaulį; osteosintezė Kiršnerio virbalu;

2) pusiau standžius: osteosintezė antkaulinėmis mini plokštelėmis (1,0–2,0 mm) ar tinkleliu; 3) standžius: osteosintezė kompresinėmis plokštelėmis; rekonstrukcinėmis plokštelėmis (2,7–3,0

mm) su bikortikaliniais varžtais; užsilaikymo varžtai.

Ellis (1999) aprašė apatinio žandikaulio kampo lūžimų gydymo metodus: 1) uždara repozicija arba intraoralinė atvira repozicija ir ne tvirta fiksacija; 2) ekstraoralinė atvira repozicija ir vidinė fiksacija AO/ASIF rekonstrukcine kaulo plokšte; 3) intraoralinė atvira repozicija ir vidinė fiksacija naudojant vieną užlaikantį varžtą; 4) intraoralinė atvira repozicija ir vidinė fiksacija naudojant dvi 2,0 mini–dinamines kompresines plokšteles; 5) intraoralinė atvira repozicija ir vidinė fiksacija naudojant dvi 2,4 mini–dinamines kompresines plokšteles; 6) intraoralinė atvira repozicija ir vidinė fiksacija naudojant nekompresinę mini plokštelę; 7) intraoralinė atvira repozicija ir vidinė fiksacija naudojant nekompresines mini plokšteles; 8) intraoralinė atvira repozicija ir vidinė fiksacija naudojant vieną lanksčią nekompresinę plokštelę. Autorius, apibendrinęs savo 10 metų darbo rezultatus, nurodė, kad apatinio žandikaulio kampo lūžimus gydant anksčiau išvardintais metodais, būna mažiausiai komplikacijų.

15 Kai kurie kiti autoriai pritaria Ellis nuomonei, kad osteosintezė dviem plokštelėmis (monokortikalinė – ne kompresinė ir bikortikalinė – kompresinė) užtikrina geresnę fiksaciją nei viena plokštele (Fedok su bendr., 1998, Cabrini su bendr., 2003).

Schierle su bendraautoriais (1997 ) nuomone, apatinio žandikaulio kampo lūžimų atvejais, osteosintezė viena ar dviem plokštelėmis gydymo rezultatams esminės įtakos neturi.

Nesutampa autorių nuomonės osteosintezės mini plokštele įtakos lūžimų gijimui klausimu. Jei Ellis (1999) rekomenduoja šį fiksacijos būdą kaip duodantį mažiausiai komplikacijų, tai Rudman su bendraautoriais (1997), atlikę eksperimente apatinio žandikaulio lūžgalių kampo srityje osteosintezės mini plokštele fotoelastinę analizę bei Champi (1978–1986), remdamasis klinikinio tyrimo duomenimis, teigia, kad didelė jėga, kuria prispaudžiama plokštelė varžtais prie kaulo, gali būti komplikacijų po osteosintezės pagrindine priežastimi.

Granowski (1979), Spyra (1986), Ramotovski (1999) nuomone tradicinės osteosintezės stabilumas priklauso nuo plokštelės spaudimo į kaulą, kuris priklauso nuo kaulinių varžtų traukimo jėgos. Kortikalinis varžtas, veržiamas 15 Niutonų jėga, sudaro 750 Niutonų traukimo jėgą. Tai reiškia, jei plokštelė, pritvirtinta 6 varžtais (6x750 N=4500N), ji spaudžia kaulo paviršių (kaulo–plokštelės sąlyčio plotą) 4500 Niutonų jėga. Dėl šios priežasties gali vystytis osteolizė ar kaulo nekrozė.

Karakasis (2001), komentuodamas apatinio žandikaulio kampo lūžių gydymo metodus, nurodo, kad tvirta fiksacija plokštele yra populiari, nes užtikrina absoliutų stabilumą.

Michelet su bendraautoriais (1973), eksperimente ir klinikoje gavo mažą komplikacijų skaičių, fiksuojant lūžgalius viena monokortikaline mini plokšte, uždėta ant išorinės įstrižinės linijos.

Kroon su bendraautoriais (1991) teigia, kad antra plokštė užtikrina stabilią lūžgalių fiksaciją, esant funkciniam apkrovimui.

Luhr su bendraautoriais (1996) rekomendavo kompresines plokštes su bikortikaliniais varžtais kampo lūžiams gydyti. Autoriai nurodo, kad naudojant kompresines plokšteles, padidėja infekcijos dažnis intraoralinio priėjimo metu. Atsižvelgiant į kampo srities vietinius kaulo ypatumais ir ne išdygusius aštuntuosius dantis, kampo srityje reiktų vengti kompresinės osteosintezės. Geresni rezultatai apatinio žandikaulio kampo lūžimų atvejais yra gaunami atliekant osteosintezę stabiliomis mini plokštėmis, kurios dažniausiai uždedamos per ekstraoralinį pjūvį. Kitokią nuomonę kompresinių plokštelių panaudojimo klausimu pareiškė Fox ir Kellman (2003).

Feledy su bendraautoriais (2004), Lee ir Martin (2004) pasiūlė naudoti apatinio žandikaulio kampo lūžiams matricinę 2,0 mm plokštelę. Autoriai tyrimais įrodė, kad ji užtikrina lūžgalių stabilumą kaip ir naudojant dvi 2,0 mm mini plokšteles.

Robert su bendraautoriais (1998) siūlo apatinio žandikaulio lūžių gydymui naudoti įtemptos vielos metodą: 4–6 mm nuo lūžio linijos kiekviename lūžgalyje įsukamas monokortikalinis 2, 0 mm storio varžtas statmenai lūžio linijai, 24 Nr.vielos kilpa apie varžtus apsukama ir tvirtai suveržiama. Kai kurie autoriai (Guerrissi, 2002) yra šalininkai perkutaninės trokar sistemos naudojamo įsukant varžtus į kūną, kampą ar šaką. Po operacijos papildomai naudojama tarpžandikaulinė fiksacija. Apatinio žandikaulio lūžimų kampo srityje rekomenduojama lūžgalius fiksuoti dvejose vietose: vieną pagal išorinę įstrižinę liniją, kitą pagal apatinį žandikaulio kraštą.

Heidemann ir Gerlach (1998, 1999) tyrė gręžimo nereikalaujančių varžtų panaudojimo galimybes (DFS–dreel free screws – angl. pav.). Jų veikimas panašus kaip kamščiatraukio. Eksperimentuose autoriai nustatė, kad mikro ir mini DFS galima naudoti esant veido vidurinio trečdalio kaulų lūžiams. Galima juos naudoti apatinio žandikaulio smakrinės dalies lūžimų atvejais. DFS varžtai apatinio žandikaulio kampo lūžimų atvejais nerekomenduojami.

Barrera (2001), remdamasis ir kitų autorių duomenimis pateikia apatinio žandikaulio kampo lūžimų chirurginio gydymo būdų šias indikacijas: 1) intraoralinis priėjimas naudojamas, kada lūžgaliai nepersidengia ar mažai persidengia. Intraoraliai pleištinės žaizdos gali būti naudojamos priėjimui.Operacija atliekama vietinėje nejautroje. Osteosintezė atliekama viena plokštele; 2) ekstraoralinis priėjimas naudojamas, kai yra didelis lūžgalių persidengimas, skeveldrinių lūžimų atvejais. Naudojamos tvirtesnės plokštelės, operuojama bendrinėje nejautroje; 3) kampo lūžių su pagrindiniu trikampiu atvejais osteosintezė atliekama 2, 4 mm rekonstrukcine mini plokštele su 6–8 angomis; 4) skeveldrinių kampo lūžimų atvejais naudojamos 1, 5 ar 2, 0 mm mini plokštelės užtikrina skeveldrų fiksaciją, o 2, 4 mm mini plokštelė užtikrina bendrą lūžgalių stabilumą; 5) aštuntus dantis traukti tada, kai šaknies viršūnė įeina į lūžio liniją, sulaužyta šaknis ar dantis dalinai išdygęs.

Tams su bendraautoriais (1999, 2001), Cox su bendraautoriais (2003) ištyrė susirezorbuojančių plokštelių (PLA– poly–L–lactic acid) panaudojimo galimybes apatinio žandikaulio kampo lūžių osteosintezei. Lūžgalius fiksavus susirezorbuojančiomis plokštelėmis, jų paslankumas būna didesnis nei fiksavus titaninėmis plokštelėmis, todėl apatinio žandikaulio kampo lūžgalių osteosintezei autoriai rekomenduoja naudoti dvi susirezorbuojančias plokšteles.Šiai nuomonei pritarė Quereshy su bendraautoriais (2000), tyrinėję apatinio žandikaulio kampo lūžimus eksperimente su gyvūnais.

Wiltfang su bendraautoriais (1999), atlikę eksperimentus su gyvūnais, siūlo kaukolės skliauto ir veido kaulų lūžimų atvejais osteosintezei naudoti Lactosorb susirezorbuojančių plokštelių sistemą.

17 reakcijų, nei naudojant PLA–poly–L–lactic acid ar PGA–polyglycolic acid plokštelės (Bos su bendr., 1987, 1989; Apply su bendr., 1997).

Potter ir Ellis (1999) apatinio žandikaulio kampo lūžgalių osteosintezei panaudojo 1, 3 mm plokštelę.Kadangi autorius stebėjo pakankamai dažnai plokštelės lūžimus, todėl apatinio žandikaulio kampo lūžgalių osteosintezei 1, 3 mm mini plokštelę nerekomenduojama.

Wittenberg su bendraautoriais (1997) tyrimais įrodė, kad trimatė aštuonių skylių Leibinger plokštelė linksta tik esant didesnei nei 230 Niutonų jėgai ir tinka apatinio žandikaulio kampo lūžimams gydyti.

Artiushkevich ir Shved (1998) eksperimente nustatė, kad lūžimų gijimas, t.y. kaulo regeneracija vyksta fiziologiškiau naudojant biomechaniškai pagrįstus osteosintezės būdus, tokius kaip osteosintezė supraosalinėmis plokštelėmis.

Apply (2000) tarpžandikaulinę fiksaciją vaikams siūlo atlikti, apsukus apie žandikaulio kūną storą monofilamentinį siūlą ir pritvirtinti jį prie skruostikaulio kūne įsukto susirezorbuojančio varžto. Šis būdas sudaro galimybes išsaugoti nepažeistas dantų užuomazgas.

Villarreal su bendraautoriais (1999), ortopantomogramose lūžgalių kraštus dviejų centimetrų ilgyje suskirstę į 31 zoną ir rezorbcijos plotą įvertinę radiodensitometrijos metodu nustatė, kad kaulo nekrozės zona didesnė (7,7 mm)esant tarpžandikaulinei fiksacijai, negu esant vidinei fiksacijai (5,8 mm).

Villarreal su bendraautoriais (2000) radiodensitometrijos metodu nustatė, kad 15 dieną lūžio linijos optinis tankumas tarpžandikaulinės ir stabilios vidinės fiksacijos atvejais yra vienodas. 60 dieną didesnis optinis tankumas yra vidinės stabilios fiksacijos atveju.Reiškia, kad stabilios vidinės fiksacijos atveju, kaulo mineralizacija greitesnė nei esant tarpžandikaulinei fiksacijai.

Kawai su bendraautoriais (1997) įvertinę radiologiškai apatinio žandikaulio lūžimų gijimo dinamiką, rekomendavo klinikinį sugijimą skaityti 5 savaitės po traumos ligoniams, jaunesniems nei 18 metų, ir 9 savaitės vyresnio amžiaus ligoniams. Fiksaciją rekomendavo pašalinti praėjus 5 savaitėms po traumos.

Bilkay su bendraautoriais (1997) scintigrafijos būdu naudojant Tc 99m metileno difosfatą, įrodė, kad intensyviausias kaliuso formavimasis tarpžandikaulinės fiksacijos atveju vyksta 1–10 dienomis po operacijos, o vidinės fiksacijos atveju – 10–20 dienomis. Tai rodo, kad minimalus lūžgalių

paslankumas tarpžandikaulinės fiksacijos atveju aktyvina osteogenezę ir rumbas susidaro greičiau, esant ne stabiliai fiksacijai.

Levenec ir Grigorian (2000) eksperimente su gyvūnais įrodė, kad apatinio žandikaulio kampo lūžimai gali komplikuoti jo augimą. Autorių nuomone, apatinio žandikaulio augimo sutrikimai vystosi dėl sutrikusios kaulo neurotrofinės reguliacijos ir kraujotakos.Šie sutrikimai būna didesni esant blogai repozicijai ir nestabiliai fiksacijai.Šiai nuomonei pritarė Lida ir Matsuya (2002), ištyrinėję vaikų apatinio žandikaulio kampo lūžius.

Nors Bernadskij (1999), Robustova ir Bezrukov (2000) rekomenduoja naudoti kaulinės siūlės įvairius variantus (aštuoniukė, kryžminė siūlė ir kt.), apatinio žandikaulio kampo lūžimų gydymui, tačiau šie būdai pasaulinėje praktikoje tampa vis mažiau naudojami, užleisdami vietą osteosintezėms su plokštelėmis.

Apatinio žandikaulio lūžimų gijimui turi didelės reikšmės kraujagyslių ir nervo pluošto pažeidimas bei jo atsistatymas (Kubilius, 1988; 1994; 1999; 2001).

Juntamųjų periferinių nervų trauminius pažeidimus tyrę mokslininkai pasiūlė keletą klasifikacijų, iš kurių vienos paremtos nervų morfologiniais pokyčiais, kitos – klinikiniais simptomais (Daniel, 1977; Scott, 1972; Labanc su bendr., 1992). Tačiau dauguma jų mokslinėje bei klinikinėje praktikoje platesnio pritaikymo neįgyja. Šioje srityje didelį patyrimą turintis Davis (2000) informatyviausiomis ir patogiausiomis moksliniame darbe bei klinikinėje praktikoje naudoti laiko Seddono ir Suderlando pasiūlytas klasifikacijas.

Nestiprų nervo pažeidimą sukeliantį laidumo bloką, kuris kliniškai pasireiškia sensoriniu deficitu – parestezijomis, Seddonas pavadino neurapraxia. Jutimai atsistato per kelias valandas ar dienas.

Axontmesis – sunkesnis nervo pažeidimas, dėl kurio vyksta aferentinių skaidulų degeneracija. Tačiau nervo kamieno vientisumas išlieka. Jutimų atsistatymo dinamika teigiama, trunkanti keletą mėnesių.

Neurotmesis – pažeidžiamas nervo vientisumas. Esant nervui minkštuose audiniuose, jo funkcija neatsistato, o kauliniuose kanaluose – kai kuri nervo regeneracija gali vykti. Pažeidimui būdinga neuropatijų klinika. Pažeisto nervo įnervuojamoje srityje būna anestezija ar disestezija.

19 1) pirmas laipsnis atitinka neurapraxia;

2) antras laipsnis atitinka axontmesis; Neurotmesis Sunderlandas suskirstė į tris laipsnius:

3) trečias laipsnis – endoneurimo vientisumo pažeidimas, esant nepažeistam perineurimui;

4) ketvirtas laipsnis – perineurimo vientisumo pažeidimas; 5) penktas laipsnis – epineurimo vientisumo pažeidimas.

Becelli su bendraautoriais (2002) periferinių nervų pažeidimo tipą vertino pagal jo funkcijos atsistatymo laiką. Jei nervo funkcija atsistato per 6 mėnesius, tai pažeidimas vertinamas kaip neurapraxia arba axonotmesis. Pažeidimu neurotmesis siūloma laikyti, kai nervo funkcija neatsistato per 12 mėnesių.

Labanc (1992) aprašo simptominę klasifikaciją, pagrįstą subjektyviais nusiskundimais bei jutimų sutrikimų pakitimais:

1) Anaesthesia – visiškas jutimų nebuvimas, įskaitant mechano ir nocicepciją. Tai būna esant stipriam nervo pažeidimui;

2) paraesthesia – tai jutimo sutrikimas, kada dirgiklis suvokiamas neadekvatiškai. Stimuliacijos supratimas gali būti padidėjęs ar sumažėjęs:

a) hypoaesthesia: sumažėjęs lietimo ir spaudimo dirgiklių jutimas; b) hyperaesthesia: padidėjęs lietimo spaudimo dirgiklių jutimas; c) hypoalgesia: nociceptinio skausmo dirgiklio jutimo sumažėjimas; d) hyperalgesia: nociceptinio skausmo dirgiklio jutimo padidėjimas; e) synaesthesia: sunkumas greitai ir tiksliai nustatyti stimuliacijos vietą.

3) Dysaesthesia – tai jutimo sutrikimai, kada yra sutrikęs dirgiklio nustatymas ir jo supratimas. Jis gali būti suprastas kaip nemalonus ir skausmingas:

a) allodynia: aštrus skausmo jutimas, sukeltas lengvo prisilietimo;

b) hyperpathia: bukas, antrinis skausmas, sukeltas spaudimo. Skausmas išlieka po to, kai dirgiklis pašalintas.

Apatinio alveolinio nervo būklei vertinti yra siūloma įvairių metodikų, remiantis ligonio jutimais. Skiriami kokybiniai ir kiekybiniai tyrimai. Kokybiniais tyrimais (Schmidt, 1978; Frydman, 1997; Ylikontiola su bendr., 2000) laikomi taktilinio jautrumo tyrimai, kada aštriu instrumentu

dirginama sritis ir pacientų prašoma pasakyti, ar jaučia dirgiklį. Aštraus–buko skyrimas, kai vertinamas ligonio gebėjimas skirti aštrų ar buką adatos galiuką. Terminis jautrumas, kai ligonis vertina karštį– šaltį. Kiekybiniu Webers tyrimu (Posnick, 1990, 1996) įvertinama gebėjimas skirtingai vertinti dviejų taškų poziciją tiek statiškai, tiek dinamiškai.

Ylikontiola su bendraautoriais (1989, 1998, 2000), Lindquist su bendraautoriais(1988), Takasaki su bendraautoriais (1998) apatinio alveolinio nervo pažeidimui, atliekant sagitalines apatinio žandikaulio osteotomijas kampo srityje vertinti naudojo kiekybinius ir kokybinius tyrimo metodus: aštrus/bukas dūris, dviejų dūrio taškų palyginimas.

Originalų n. alveolaris inferior laidumo registracijos būdą pasiūlė Jaaskelainen (1999). Specialus adatinis elektrodas įduriamas žemiau skruosto lanko prieš smilkininį–apatinio žandikaulio sąnarį į 4–4, 5 cm gylį šalia ovalinės angos. Kitas elektrodas dedamas prie smakrinės angos. Registruojamas stimulo plitimo laikas. Autorius šį būdą rekomenduoja kaip objektyvų diagnostikos metodą, tiriant apatinio alveolinio nervo pažeidimą ir atsistatymo dinamiką.

Colin (1997) elektrostimuliacijos būdu nustatė, kad nuo apatinio žandikaulio angos iki smakrinės angos impulso plitimo greitis lygus 65, 0 m/s.

Sickels su bendraautoriais (1989) įrodė, kad apatinio alveolinio nervo būklei įvertinti terminis tyrimas yra tikslesnis už taktilinį.

Schultze–Mosgau su bendraautoriais (1996; 1997; 1999) tyrė apatinio alveolinio nervo potrauminius ir pooperacinius pažeidimus. Apie nervo funkcinę būklę autoriai sprendė pagal jutimų sutrikimų tyrimo duomenis šiais būdais: aštrus/bukas dūris, dviejų dūrio taškų palyginimas bei m. masseter elektromiografija. Autorių duomenimis apatinio alveolinio nervo pažeidimas stebimas 46 proc. apatinio žandikaulio lūžių atvejais, o įskaitant pooperacinius pažeidimus jie sudaro 76, 9 proc. Nervo funkcijos atsistatymo laikas būna ilgesnis, esant lūžgalių dislokacija didesni nei 1 mm. Autoriai nurodo, kad 19 proc. atvejų, kai lūžgaliai dislokuoti daugiau nei 5mm, anestezija ar hipoestezija tęsėsi daugiau kaip metus.

Robinson (1988) 45 mėnesius tyrė jutimų atsistatymą ligoniams po n. alveolaris inferior pažeidimo. Jutimų įvertinimui naudojo buką prisilietimą, adatos dūrį, terminį–šiluminį dirgiklį, aštrų/buką dūrį, du dūrio taškus. Autoriaus duomenimis, po nervo suspaudimo jutimų atsistatymo teigiama dinamika vyksta 4 mėnesius, po nervo perpjovimo – 3,5–8 mėnesius. Tačiau po nervo

21 perpjovimo visiems ligoniams, o po nervo suspaudimo 46 proc. išlieka jutimų sutrikimas ir praėjus minėtam laikotarpiui.

Kubilius (1988; 2001) apatinio alveolinio nervo pažeidimus apatinio žandikaulio kūno lūžimų atvejais suskirstė į tris tipus: a) pirmam tipui būdingas taktilinio ir skausmo slenksčių sumažėjimas. Praėjus 21 parai po traumos tik apie 10 proc. atvejų nervo funkcija nebūna atsistačiusi; b) antram tipui būdingas taktilinio ir skausmo slenksčių padidėjimas. Po 28 parų pažeisto nervo jautrumas nebūna atsistatęs apie 12 proc. ligonių; c) esant trečio tipo pažeidimui, taktilinis ir skausmo slenksčiai būna ryškiai padidėję. Nervo funkcija neatsistato ir po 90 parų.

Halper su bendraautoriais (2004) nurodo, kad apatinio žandikaulio lūžimų nuo žandikaulio angos iki smakrinės angos srityje atvejais, esant lūžgalių dislokacijai didesnei negu 5 mm, 81 proc. atvejų pažeidžiamas apatinis alveolinis nervas. Autorių duomenimis, po osteosintezės nervo pažeidimas padidėja.

Literatūros analizė parodė, kad joje duomenų apie apatinio alveolinio nervo pažeidimą žandikaulio lūžimų atvejais yra labai mažai. Atskiri mokslininkai nervo pažeidimą vertina pagal skirtingus kriterijus. Dauguma šios problemos aktualių klausimų visiškai netirti. Ne pavyko rasti nei vienos publikacijos, kurioje būtų nagrinėjami apatinio alveolinio nervo pažeidimo kai kurie aspektai žandikaulio kampo lūžimų atvejais.

Apatinio žandikaulio lūžiai yra lydimi tiek betarpiškai įvyksiančių, tiek pooperaciniame periode išsivystančių įvairių komplikacijų.

Literatūros duomenimis, apatinio žandikaulio lūžiams tenka 13,3 proc. atvejų priešoperacinių ir pooperacinių komplikacijų (Lamphier su bendr., 2003). Žymiai didesnį komplikacijų skaičių nurodo Atanasov (2003). Autoriaus duomenimis, apatinio žandikaulio lūžių atvejais komplikacijos sudaro 25,2 proc. atvejų.

Dhariwal su bendraautoriais (2002) duomenimis, apatinio žandikaulio kampo lūžiams, laiku atlikus gydymą, tenka 7,3 proc. komplikacijų. Tai nėra vieninga nuomonė. Ellis (2002) duomenimis, apatinio žandikaulio lūžiams, atlikus osteosintezę intraoraliniu priėjimu, kai lūžio linijoje nėra danties, pooperacinė infekcija sudaro 15,8 proc., o kai lūžio linijoje buvo dantis – tai sudaro 19,1 proc. atvejų. Pagal autoriaus tyrimus, 19,5 proc. pooperacinių infekcijų būna, kai paliekamas aštuntas dantis lūžio linijoje ir 19,0 proc., kai dantis pašalinamas.

Literatūroje nerandama vieningos komplikacijų klasifikacijos apatinio žandikaulio kampo lūžių atvejais. Vieni autoriai (Zhonghua su bendr., 2003) komplikacijoms priskiria; kraujavimą, hematomą, infekciją, nervo pažeidimą, pooperacinius randus, žandikaulio kampo laipsnio pokyčius. Kiti ( Fox ir

Kellman, 2003 ) – komplikacijomis laiko lūžgalių nesuaugimą, apatinio alveolinio nervo pažeidimą, osteomielitą, sąkandžio sutrikimą.

Literatūroje apatinio žandikaulio kampo lūžimų komplikacijos dažnai aprašomos pagal autorių naudojamus gydymo metodus.

Fox ir Kellman (2003) nurodo, kad atlikus apatinio žandikaulio kampo osteosintezę dviem monokortikalinėmis mini plokštelėmis, 2,9 proc. atvejų buvo stebėta pooperacinė infekcija, 5,9 proc. atvejų – sąkandžio sutrikimai, 4,4 proc. atvejų – apatinio alveolinio nervo pažeidimas, 5,9 proc. atvejų apsinuogindavo viena mini plokštelė. Fox ir Kellman nuomone, ši apatinio žandikaulio sintezės metodika pagal komplikacijų skaičių yra geresnė nei naudojant tik vieną mini plokštelę.

Lamphier su bendraautoriais (2003) duomenimis, apatinio žandikaulio lūžių atvejais, atlikus osteosintezę mini plokštele, pooperacinė infekcija būna 5,8 proc., 23 proc. atvejų lydi kitos įvairios komplikacijos.

Feller su bendraautoriais (2003) duomenimis, skeveldrinių lūžimų atvejais naudojant vieną 1,0 mm ir vieną 2,3 mm plokšteles, komplikacijos stebėtos 17 proc. atvejų, o nekomplikuotų apatinio žandikaulio kampo lūžimų atvejais, naudojant vieną mini plokštelę pagal Champy metodiką, komplikacijos sudarė tik 2,3 proc.

Levenets ir Grigor‘ian (2000) eksperimente su gyvūnais įrodė, kad vaikams apatinio žandikaulio trauma kampo srityje gali sutrikdyti tolimesnį žandikaulio vystymąsi, todėl tokie vaikai būtinai turėtų būti stebimi.

Literatūroje pateikiama žymiai detalesnė osteomielito išsivystymą lemiančių faktorių analizė apatinio žandikaulio lūžimų atvejais, nenurodant jų priklausomybės nuo lūžimų lokalizacijos. Vienu iš tokių faktorių yra specializuotos pagalbos suteikimo laikas. Lukjanenko (1986) nurodo, kad suteikus specializuotą pagalbą pirmą parą po traumos, osteomielitas išsivysto 6 proc. sužeistųjų. Jei pagalba suteikiama po 7 parų, apatinio žandikaulio lūžimai komplikuojasi osteomielitu 16–18 proc. ligonių.

Nemaža reikšmė pūlingų komplikacijų išsivystymui skiriama minkštųjų audinių pažeidimui, kuris būna daugumoje apatinio žandikaulio lūžimų atvejų (Robustova, 1996).

Beveik visų autorių vieninga nuomonė, jog teisinga lūžgalių repozicija ir stabili fiksacija sumažina trauminio osteomielito išsivystymo galimybę.

Kubilius (1988) nurodo, kad apatinio žandikaulio lūžimų gijimo komplikacijų padaugėja, esant sunkiam apatinio alveolinio nervo ir kraujagyslių pluošto pažeidimui.

23 duomenys leidžia manyti, kad intaktiniai dantys negali būti osteomielito priežastimi. Tačiau autorius pažymi, kad dantis, esančius lūžio linijoje, reikia šalinti, jei po traumos yra praėję daugiau 5 parų. Kiti autoriai (Robustova, 1996; Bažanov, 1997) vienareikšmiai teigia, kad dantis, esančius lūžimo plyšyje, reikia šalinti, nes traumos metu pažeidžiami dantų nervai bei kraujagyslės ir vystosi dantų pulpos nekrozė. Lukošiūnas (2002) pagrindiniais trauminį osteomielitą sąlygojančiais faktoriais laiko lūžio plyšyje esančius neišrautus kariozinius dantis, nepakankamą lūžgalių fiksaciją bei imuniteto disfunkciją.

Apibendrinant literatūros analizę, galime konstatuoti, kad publikacijose nagrinėjami įvairūs apatinio žandikaulio kampo lūžimų aspektai. Tačiau dar daugeliu šios problemos klausimų literatūroje vyksta diskusija, autorių nuomonės nesutampa, kai kuriais klausimais autoriai tyrimo rezultatų ir savo nuomonės nepateikia. Mažiausiai ištirti ir reikalingi šiuo metu sprendimo, mūsų nuomone, yra šie klausimai: žandikaulio kampo lūžimų unifikuotos klasifikacijos pasiūlymas, klinikinių simptomų susisteminimas, apatinio alveolinio nervo funkcinės būklės įvertinimas bei jo pažeidimo sunkumo diagnostikos metodo ir kriterijų sukūrimas, gydymo metodų optimizavimas, gijimo komplikacijų priežasčių nustatymas ir jų profilaktikos priemonių pasiūlymas.

2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI

2.1 Medžiaga

Tyrimų medžiagą sudarė ligoniai, gydyti KMUK Veido ir žandikaulių chirurgijos klinikoje 2001–2005 metais. Šiuo laikotarpiu gydėme 425 trauminius ligonius su apatinio žandikaulio kampo lūžimais. 397 ligoniai (93,4 %) buvo su izoliuotais kampo lūžimai, o kiti – su dvigubais apatinio žandikaulio lūžimais, kurių vienas buvo kampo srityje (1 lent.).

1 lentelė. Bendra apatinio žandikaulio kampo lūžimų charakteristika

Abipusis lūžimas Lūžio linijos lokalizacija Vienpusis lūžimas

Kampų srityse Kampo ir kūno srityse

Kairysis kampas 213 15 17

Dešinysis kampas 169 11

Viso:

425 ligoniai 382 15 28

Jų tarpe 378 (89 %) buvo vyrai ir 47 (11 %) moterys ( 2 lent. ). Dauguma ligonių (64,9 %) buvo 15–44 metų amžiaus, o nuo 15 iki 60 metų amžiaus sudarė 93,8 proc. visų sužeistųjų. Iki 15 metų (0,9 %) ir virš 74 metų (0,4 %) ligoniai su apatinio žandikaulio kampo lūžimais sudarė nedidelę grupę, viso 6 ligoniai ( 1 pav.). Reikia pažymėti, kad mūsų tirtų ligonių pasiskirstymas pagal lūžimų lokalizaciją neatspindi lūžimų lokalizacijos dažnio visų apatinio žandikaulio lūžimų atvejais, nes mes į studiją įtraukėme pagrindinai tik ligonius su viengubais apatinio žandikaulio kampo lūžimais.

Kontrolinę grupę sudarė 30 asmenų dviejose amžiaus grupėse: 15–44 metų ir 45–59 metų amžiaus. Kontrolinėje grupėje buvo 21 vyras ir 9 moterys. Visi kontrolinės grupės asmenys nebuvo turėję veido traumų.

25 2 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį ir amžių

Lytis Amžius (metais)

V M Iki 15 15–44 45–59 60–74 >74 Tiriamieji n % n % n % n % n % n % n % Viso Ligoniai 378 89 47 11 4 0,9 276 64,9 123 28,9 20 4,7 2 0,4 425 Kontrolinė grupė 21 70 9 30 – – 19 63,3 11 36,6 – – – – 30 Vyrai 89% Moterys 11% 28,9% 15–44% 0,9% 4,7% 0,4% Iki 15 15–44 45–59 60–74 >74

2.2 Tyrimo metodai

2.2.1. Anamnezės ir objektyvaus tyrimo rezultatų vertinimas

Sužalojimo anamnezei ir klinikai apibūdinti išsiaiškindavome ligonio nusiskundimus: kada įvyko trauma, kokio pobūdžio trauma, per kiek laiko kreipėsi į gydymo įstaigą, ar buvo be sąmonės, kur skausmingiausia vieta, ar skausmas sustiprėja, judinant apatinį žandikaulį, ar atžymi sutrikusį sukandimą, ar jaučia jutimų sutrikimus veide ir burnos ertmėje.

Ligonio apžiūros metu įvertindavome:

1) veido minkštųjų audinių būklę: sužalotos zonos patinimą, kraujosruvas, odos pažeidimus (nubrozdinimus, žaidas),

2) apatinio žandikaulio judesius, 3) sąkandį.

Palpuojant apatinio žandikaulio lūžimo vietą, įvertindavome: 1) sužalotos srities skausmingumą,

2) lūžgalių paslankumą, 3) lūžgalių dislokaciją.

Tyrėme veido odos jutimų sutrikimus: preliminariai nustatydavome jutimų sutrikimus, lygindami aštraus–buko dūrio jutimą paakinio ir apatinio alveolinio nervų įnervuojamoje zonoje odoje.

2.2.2 Radiologiniai tyrimo metodai

2.2.2.1 Tiesinė priekinė veido skeleto rentgenograma

Ligonis guldomas ant pilvo. Atstumas nuo stalo iki šaltinio 90–100 cm. Daroma su sieteliu – tai mažina antrinių spindulių kiekį. Daroma nosies–kaktos projekcijoje. Kasetė gali būti dviejų dydžių: 18 – 24 cm. ir 24 – 30 cm.

27 Priekinėje tiesinėje rentgenogramoje vertinome lūžgalių horizontalią dislokaciją transversalinės kūno plokštumos atžvilgiu, vertikalią dislokaciją sagitalinės galvos plokštumos atžvilgiu, dislokacijų dydį.

2.2.2.2. Apatinio žandikaulio šoninė rentgenograma

Gulama ant traumuotos pusės šono, galva paguldoma ant trikampio formos kaladėlės, kasetė dedama po žandikauliu. Rentgenograma atliekama be sietelio. Atstumas nuo spindulių šaltinio iki kasetės 90 cm. Spindulio kampas 15 – 20 laipsnių.

Apatinio žandikaulio šoninėje rentgenogramoje vertinome sagitalinės kūno plokštumos atžvilgiu vertikalią dislokaciją, sagitalinę lūžgalių dislokaciją, aštuntų dantų padėtį lūžio linijos atžvilgiu.

2.2.2.3. Ortopantomografija

Ortopantomogramas atlikome ortopantomografu ,,CRANEX–3” (Suomija). Ligonis tiriamas stovint, jo galva fiksuojama laikikliais, įmontuotais aparate, vertikaliai vidurinėje veido sagitalinėje plokštumoje. Frontalinė plokštuma nustatoma ties iltiniais dantimis. Tyrimo metu ligonio sąkandis fiksuojamas tiesioje okliuzijoje ( 2 pav. ).

2pav. Ligonio tyrimas ortopantomografu

Ortopantomogramos buvo atliekamos ligoniams po lūžgalių repozicijos ir fiksacijos bei praėjus 7, 14, 28, 45, 60, 90 ir 180 dienų.

Ortopantomogramose buvo vertinama lūžgalių padėtis po atliktos repozicijos ir fiksacijos, apatinio alveolinio kanalo padėtį, dinamikoje vertinama lūžgalių padėtis, pagal rentgenologinius duomenis buvo vertinama apatinio žandikaulio kampo lūžio gijimo dinamika.

2.2.2.4 Santykinės kompiuterinės densitometrijos metodas

Santykinės kompiuterinės densitometrijos metodo pagalba pagal rentgenologinius kiekybinius pokyčius lūžio linijoje bei lūžgalių kraštuose galima objektyviai spręsti apie gijimo dinamiką. Rentgenogramos (ortopantomogramos) įvedamos į personalinį kompiuterį specializuoto skenerio su

29 Įvedimo metu naudotas automatinis ekspozicijos valdymas, kad optiniam tankiui atvaizduoti būtų pilnai išnaudojama pilkumo lygių skalė, paprastai kintanti nuo 0 (juoda) iki 255 (balta).

Pasirinktos zonos šešėlio intensyvumo vidurkis yra pakankamai informatyvus kaulo tankio kiekybinis įvertinimas. Pasirinktos zonos šešėlio intensyvumo vidurkis yra pažymėtos rentgenogramos dalies vaizdo elementų reikšmių vidurkis:

M

1/n ∑

(I

),

kur: P

(I

) –

I

R

reikšmė, n – vaizdo elementų kiekis srityje R.

Kiekybiškai vertinamas santykis tarp kaulo defekto zonos intensyvumo vidurkio ir nepažeistos kaulo zonos šešėlio intensyvumo vidurkio ir nepažeistos kaulo zonos šešėlio intensyvumo vidurkio toje pačioje rentgenogramoje, bei šio santykio kitimas laike:

SKD(t) = M

(t) / M

(t).

2.2.3. Skausmo slenksčio tyrimas

3 pav. Pulptester Pt – 1 skausmo slenksčio nustatymui

Pulptester Pt–1 sudaro neigiamo poliarumo srovės impulsų generatorius, skaitmeninis indikatorius, vienas aktyvus elektrodas (katodas) ir vienas indiferentinis elektrodas (anodas). Prietaisas generuoja neigiamo poliarumo elektros srovės impulsus, kurie atitinka natūralųjį nervų signalų poliarumą ir duoda geriausius tyrimo rezultatus ( 4 pav).

31 Metodika. Ligonis tiriamas sėdint, fiksuojama galva. Veido oda ir ausies kaušelis nuvalomi spiritu ir nusausinami. Pasyvus elektrodas yra kabliuko (klipso) formos ir fiksuojamas prie ausies kaušelio. Aktyvus elektrodas dedamas odoje smakrinės angos arba paakiduobinės angos projekcijoje. Nuspaudžiamas testerio šone esantis jungiklis ir didinami srovės impulsai, kol tiriamoje vietoje ligonis pradeda jausti skausmą ( 5 pav.).

5 pav. Skausmo slenksčio veide tyrimo vietos

Tyrimas kartojamas vienos procedūros metu 2–4 kartus ir registruojamas skaitmeninio indikatoriaus parodymų aritmetinis vidurkis. Tiriama odoje paakinės angos projekcijoje ir pažeistos pusės smakrinės angos projekcijoje bei lyginami gauti rezultatai. Vertinti absoliutūs skausmo slenksčio dydžiai ir nervo pažeidimo koeficientas (pažeistos pusės smakrinės angos projekcijoje nustatyto skausmo slenksčio reikšmė padalinama iš paakinės angos srityje nustatytos skausmo slenksčio reikšmės). Paakiduobinio nervo skausmo slenkstį matavome toje pusėje, kurioje būdavo mažesnė potrauminė edema ir nebūdavo poodinių hematomų.

2.2.4 Statistinė analizė

Duomenys statistiškai vertinti, naudojant SPSS (Statistical Package for Social Science) statistinės programos paketą. Skaičiuotos vidutinės (X±Sx) bei procentinės dydžių reikšmės. Statistinės hipotezės apie dviejų vidurkių arba procentinių dydžių lygybę tikrintos vartojant Stjudento (t) kriterijų. Kalmogrov – Smirnov testu nustatėme normalųjį kiekybinių dydžių skirsnį.

Statistinių hipotezių reikšmingumo lygmeniu buvo pasirinkta 0,05 – statistiškai reikšmingai.

3. TYRIMO REZULTATAI

3.1. Lūžimų diagnostika ir klasifikacija

3.1.1. Lūžimų tipai pagal lūžgalių padėtį bei jų dislokacijos dydį

Ortopantomogramų ir žandikaulio rentgenogramų analizė parodė, kad atskiri žandikaulio kampo lūžimo atvejai skiriasi pagal lūžgalių dislokacijos kryptį ir jos dydį. Lūžgalių dislokacijos kryptį apibudindavome pagal jų pasislinkimą į viršų arba žemyn horizontalios plokštumos, einančios per žandikaulio kūno apatinį kraštą, atžvilgiu. Šią dislokaciją pavadinome vertikalia, o jos dydis, tai atstumas tarp abiejų lūžgalių apatinių kraštų. Lūžgalių pasislinkimas ir persidengimas vadinamas kontrakcija.

Lūžgalių pasislinkimą į vidų arba į išorę nuo sagitalinės plokštumos, einančios per žandikaulio kampo išorinį paviršių, pavadinome horizontalia dislokacija. Šios dislokacijos dydis, tai atstumas tarp abiejų lūžgalių išorinių paviršių.

Pagal išvardintus lūžgalių dislokacijos vertinimo kriterijus, žandikaulio kampo lūžimus suskirstėme į atskirus tipus. Kiekvieną lūžimo tipą apibūdindavome pagal lūžgalių pasislinkimą į viršų arba žemyn, į vidų arba į išorę, vertikalią bei horizontalią dislokacijas iki 3 mm ir daugiau 3 mm, su lūžgalių kontrakcija arba be jos. Lūžgalių kontrakcija visais atvejais nebuvo didesnė kaip 3–5 mm.

Lūžimų tipų rentgenogramos parodytos 6 – 16 paveiksluose, o ligonių pasiskirstymas pagal lūžimų tipus nurodytas 3 lentelėje.

33 1 tipas. Lūžimo linija eina nuo kampo per retromoliarinę duobę ar 8–tą dantį, lūžgaliai nedislokuoti.

2 tipas. Trumpasis apatinio žandikaulio kampo lūžgalys pasislinkęs į viršų ir į vidų, ilgasis – žemyn. Vertikali ir horizontali dislokacija 1–3 mm. Lūžgalių kontrakcijos nėra.

3 tipas. Trumpasis apatinio žandikaulio kampo pasislinkęs į viršų ir į vidų, ilgasis – žemyn. Vertikali ir horizontali dislokacija > 3 mm. Lūžgalių kontrakcija.

4 tipas. Trumpasis apatinio žandikaulio kampo pasislinkęs į viršų ir į vidų, ilgasis – žemyn. Vertikali ir horizontali dislokacija > 3 mm. Lūžgalių kontrakcijos nėra.

5 tipas. Trumpasis apatinio žandikaulio kampo pasislinkęs į viršų ir į išorę, ilgasis – žemyn.Vertikali ir horizontali dislokacija 1–3 mm. Lūžgalių kontrakcijos nėra.

6 tipas. Trumpasis apatinio žandikaulio kampo pasislinkęs į viršų ir į išorę, ilgasis – žemyn.Vertikali ir horizontali dislokacija > 3 mm. Lūžgalių kontrakcija.

7 tipas. Trumpasis apatinio žandikaulio kampo pasislinkęs į viršų ir į išorę, ilgasis – žemyn.Vertikali ir horizontali dislokacija > 3 mm. Lūžgalių kontrakcijos nėra.

8 tipas. Trumpasis apatinio žandikaulio kampo pasislinkęs į viršų, ilgasis – žemyn, vertikali dislokacija 1–3 mm, horizontalios dislokacijos nėra.

9 tipas. Trumpasis apatinio žandikaulio kampo pasislinkęs į viršų, ilgasis – žemyn, vertikali dislokacija > 3 mm, horizontalios dislokacijos nėra.

10 tipas. Trumpasis apatinio žandikaulio kampo pasislinkęs žemyn, ilgasis – į viršų. Vertikali dislokacija 1–3 mm, horizontalios dislokacijos nėra.

11 tipas. Trumpasis apatinio žandikaulio kampo pasislinkęs žemyn, ilgasis – į viršų. Vertikali dislokacija > 3 mm, horizontalios dislokacijos nėra.

6 pav. Priekinė tiesinė veido rentgenograma ir ortopantomograma: 1 lūžimų tipas. Aprašymas tekste

35 7 pav. Ortopantomograma: 2 lūžimų tipas. Aprašymas tekste

8 pav. Priekinė tiesinė veido rentgenograma ir ortopantomograma: 3 lūžimų tipas. Aprašymas tekste

37 9 pav.Priekinė tiesinė veido rentgenograma ir ortopantomograma: 4 lūžimų tipas

39 11 pav. Ortopantomograma : 6 lūžimų tipas. Aprašymas tekste

41 15 pav. Priekinė tiesinė veido rentgenograma: 10 lūžimų tipas. Aprašymas tekste

3 lentelė. Ligonių pasiskirstymas pagal lūžimų tipus Lūžimų tipas Ligonių skaičius 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Iš viso n _{41 61 49 48 54 48 62 20 17 15 10 425} % _{9,65 14,35 11,53 11,29 12,71 11,29 14,59 4,71 4,0 3,53 2,35 100}

Iš lentelėje pateiktų duomenų matyti, kad mažiausiai ligonių buvo su 8, 9, 10 ir 11 lūžimų tipais. Tai apatinio žandikaulio kampo lūžimai tik su vertikalia lūžgalių dislokacija. Ligonių pasiskirstymas tarp kitų lūžimų tipų esminiai nesiskyrė.

Abipusių apatinio žandikaulio lūžimų kampų srityse visais 17 atvejais jei viename kampe lūžimas buvo 4, tai kitos pusės kampo lūžimas atitiko 7 tipui, ir atvirkščiai – jei viename 7, tai kitame – 4.

Dvigubų apatinio žandikaulio lūžimų kampo ir kūno srityse kampo lūžimai pagal tipus pasiskirstė taip: 7 atvejais lūžimas atitiko 3 ir 4 atvejais – 4 tipus.

3.1.2 Lūžimų variantai pagal lūžimo linijos santykį su aštuntu dantimi

Iš 425 ligonių su apatinio žandikaulio kampo lūžimais, pas 285 (67,06%) ligonius lūžio linijoje arba šalia jos buvo aštuntas dantis. Pagal lūžio linijos eigą bei jos santykį su danties alveole, danties šaknies viršūne, lūžimus suskirstėme į variantus. Lūžimų variantų rentgenogramos parodytos paveiksluose, ligonių pasiskirstymas pagal lūžimų variantus nurodytas 4 lentelėje.

0 variantas - aštunto danties nėra.

A variantas – lūžio linija praeina už aštunto danties per retromoliarinę duobę, nepasiekdama aštunto danties periodonto plyšio, ir nueina iki apatinio žandikaulio kampo apatinio krašto.

B variantas – lūžio linija prasideda danties alveolėje, eina aštunto danties periodonto tarpu, nepasiekusi šaknies viršūnės, nukrypsta distaliai ir nueina iki apatinio žandikaulio kampo apatinio krašto. Aštuntas dantis buvo nepaslankus, tvirtai laikėsi ilgajame lūžgalyje.

43 Dantis buvo nepaslankus, tvirtai laikėsi ilgajame lūžgalyje. Lūžio plyšyje danties šaknys apsinuoginusios.

D variantas – lūžio linija prasideda nuo alveolinės ataugos tarpdantinės pertvaros tarp septinto ir aštunto dantų, eina skersai per aštunto danties šaknis ir nueina iki apatinio žandikaulio kampo apatinio krašto. Aštuntas dantis paslankus, yra lūžimo plyšyje.

E variantas – lūžio linija prasideda nuo septinto danties alveolės, eina periodonto tarpu, nepasiekusi šaknies viršūnės, lūžio linija nukrypsta distaliai ir eina skersai per aštunto danties šaknis, nueidama iki apatinio žandikaulio kampo apatinio krašto. Aštuntas dantis yra trumpajame lūžgalyje, nepaslankus.

F variantas – lūžio linija prasideda aštunto danties alveolės tarpšakninėje pertvaroje ir nueina distaliai link apatinio žandikaulio kampo apatinio krašto. Dantis – lūžio plyšyje, paslankus.

G variantas – lūžio linija prasideda nuo retromoliarinės duobės, eina per retinuotą aštuntą dantį iki apatinio žandikaulio kampo apatinio krašto.

H variantas – lūžio linija eina septinto danties alveolės periodontaliniu tarpu, nepasiekusi septinto danties distalinės šaknies viršūnės, lūžio linija nukrypsta distaliai ir eina per retinuotą aštuntą dantį iki apatinio žandikaulio apatinio krašto.

18 pav. Ortopantomograma: B variantas. Aprašymas tekste

45 20 pav. Ortopantomograma: D variantas. Aprašymas tekste

22 pav. Ortopantomograma: F variantas. Aprašymas tekste

47 24 pav. Ortopantomograma: H variantas. Aprašymas tekste

4 lentelė. Ligonių pasiskirstymas pagal lūžimų variantus.

Lūžimo variantai Ligonių skaičius 0 A B C D E F G H Iš viso n 121 32 90 67 16 26 24 19 30 425 % 28,47 7,53 21,18 15,76 3,76 6,12 5,65 4,47 7,06 100

Atlikus lūžimo variantų palyginamąją analizę, pasirodė, kad pagal vienus požymius kai kurie variantai panašūs, pagal kitus – esminiai skiriasi. A, B ir C variantuose aštuntas dantis buvo nepaslankus ir tvirtai laikėsi ilgajame lūžgalyje. D ir E variantuose aštuntas dantis randasi trumpajame lūžgalyje. D variante dantis buvo paslankus, o E variante jis tvirtai laikėsi trumpajame lūžgalyje. F variante dantys buvo lūžimo plyšyje. Retinuoti dantys buvo taip pat lūžimo plyšiuose – G ir H variantai. Išvardinti požymiai, kurie detalizuoja lūžimų variantus, bei lūžimų tipai, be abejonės, bus lemiamais kriterijais pasirenkant gydymo taktiką.

Todėl pateikiame ligonių pasiskirstymą, atsižvelgiant į lūžimo tipą bei variantą (5 lentelė). Lentelės pirmojoje horizontalioje grafoje nurodytas ligonių skaičius atskiruose lūžimo tipuose, pas kuriuos aštuntojo danties nebuvo (0 variantas).

5 lentelė. Ligonių pasiskirstymas pagal lūžimų tipus ir variantus. Lūžimo tipas Variantas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Iš viso 0 5 8 15 20 21 12 21 7 5 3 2 121 A 5 4 2 3 3 2 6 2 2 2 1 32 B 12 18 8 8 12 16 19 2 2 2 1 90 C 9 12 7 8 8 7 9 2 2 2 1 67 D 1 2 3 1 2 2 1 1 1 1 1 16 E 1 3 4 3 3 5 1 1 2 2 1 26 F 1 5 5 2 1 4 2 1 1 1 1 24 G 5 3 1 1 1 3 1 1 1 1 1 19 H 2 6 4 2 3 7 2 1 1 1 1 30 Iš viso 41 61 49 48 54 48 62 20 17 15 10 425

3.2. Klinika ir klinikinė diagnozė

3.2.1. Apatinio alveolinio nervo pažeidimo tyrimo rezultatai

3.2.1.1. Jutimų tyrimo rezultatai

Apatinio alveolinio nervo įnervuojamoje srityje apatinio žandikaulio kampo lūžimo pusėje (apatinėje lūpoje ir smakre) hipoalgeziją nustatėme 326 (76,70 %) ligoniams, hiperalgeziją – 50 (11,76 %) ligonių, o jutimai nebuvo sutrikę 49 (11,52 %) ligoniams (6 lentelė).

49 6 lentelė. Veido odos srityje, inervuojamoje apatinio alveolinio nervo, jutimų sutrikimo priklausomybė nuo lūžimo tipo

Jutimų tyrimo rezultatai Atvejų

skaičius

Nesutrikę Hiperalgezija Hipoalgezija

Lūžimų tipas n n % n % n % 1 41 32 78,05 9 21,95 – – 2 61 8 13,11 12 19,67 41 67,21 3 49 – – – – 49 100 4 48 – – 4 8,33 44 91,66 5 54 6 11,11 10 18,51 38 70,37 6 48 – – – – 48 100 7 62 – – 6 9,67 56 90,32 8 20 2 10 3 15 15 75,00 9 17 – – 3 17,64 14 82,35 10 15 1 6,66 2 13,33 12 80,00 11 10 – – 1 10 9 90,00 Viso 425 49 11,53 50 11,76 326 76,71

Iš lentelėje pateiktų duomenų matyti, kad pas 78,05 proc. ligonių su 1–o tipo kampo lūžimais apatinio alveolinio nervo inervuojamoje srityje jutimai buvo nesutrikę. Tai reiškia, kad šiais atvejais nervas nebuvo pažeistas. Nesutrikę jutimai konstatuoti pas 13,11 proc. ligonių su 2–o tipo lūžimais, pas 11,11 proc. ligonių su 5–o tipo, pas 10,0 proc. su 8–o tipo ir pas 6,66 proc. su 10–o tipo kampo lūžimais. Tai rodo, kad dažniausiai apatinis alveolinis nervas nepažeidžiamas, esant žandikaulio kampo