Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Medicinos akademija
Medicinos fakultetas Akių ligų klinika
Laura Kapitanovaitė
Akių paviršiaus pokyčiai sergant miego apnėja
Vientisosios studijų programos „Medicina“ Baigiamasis magistro darbas
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 4
2. SUMMARY ... 4
3. PADĖKA ... 6
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
6. SANTRUMPOS ... 7
7. ĮVADAS ... 8
8. DARBO TIKSLAS ... 9
9. DARBO UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
10.1. Sausų akių sindromas ... 10
10.1.1. Ašarų plėvelė ... 10
10.1.2. Apibrėžimas ... 10
10.1.3. Paplitimas ... 10
10.1.4. Rizikos veiksniai ... 11
10.1.5. Patogenezė ir klasifikacija ... 11
10.1.6. Sausų akių simptomai ... 12
10.1.7. Sausų akių sindromo diagnostika ... 13
10.1.8. Sausų akių sindromo gydymas ... 13
10.2. Miego apnėja ... 14
10.2.1. Apibrėžimas, paplitimas, rizikos veiksniai ... 14
10.2.2. Miego apnėjos diagnostika ... 15
10.3. Miego apnėja ir akių paviršiaus pokyčiai ... 15
10.4. Apibendrinimas ... 16
11.2. Tyrimo metodika ... 17
11.3. Statistinė analizė ... 17
12. REZULTATAI ... 18
12.1. Tyrimo grupių aprašymas ... 18
12.2. Ašarų sekrecijos tyrimo rezultatai ... 21
12.3. Gyvenimo kokybės, priklausančios nuo sausų akių, vertinimo rezultatai ... 24
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 25
14. IŠVADOS ... 26
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 27
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 28
1. SANTRAUKA
Autorius: Laura Kapitanovaitė
Darbo pavadinimas: Akių paviršiaus pokyčiai sergant miego apnėja
Tyrimo tikslas: Įvertinti akių paviršiaus pokyčius pacientams, sergantiems miego apnėja.
Uždaviniai: Įvertinti tirtų pacientų charakteristikas: demografinius duomenis, miego apnėjos pasireiškimą ir gretutines ligas. Įvertinti ir palyginti ašarų sekreciją bei gyvenimo kokybę, remiantis akių paviršiaus ligų klausimynu (OSDI), sergantiems ir nesergantiems miego apnėja tiriamiesiems. Nustatyti ryšį tarp sergančiųjų miego apnėja ašarų sekrecijos ir apnėjos–hipopnėjos indekso, miego apnėjos sunkumo bei gretutinių ligų. Nustatyti ryšį tarp sergančiųjų miego apnėja gyvenimo kokybės, vertintos akių paviršiaus ligų klausimynu (OSDI) ir apnėjos–hipopnėjos indekso bei miego apnėjos sunkumo.
Metodai ir tyrimo dalyviai: Tyrime dalyvavo 43 pacientai, kuriems polisomnografijos tyrimo metu buvo nustatyta miego apnėjos diagnozė ir 10 pacientų, kuriems tyrimo metu buvo atmesta ši diagnozė. Iš ligos istorijų buvo vertintas pacientų apnėjos–hipopnėjos indeksas (AHI) ir renkami duomenys apie jų gretutines ligas. Stacionare tiriamieji pildė akių paviršiaus ligų klausimyną (OSDI) ir jiems buvo atliktas Širmerio mėginys.
Rezultatai: 20,9% tiriamųjų nustatyta lengva miego apnėja, 32,6% vidutinio ir 46,5% sunki miego apnėja. Sergančiųjų apnėja (46,5% moterų ir 53,5% vyrų) amžiaus vidurkis – 57,26±1,8 metai, o kontrolinės grupės (50% moterų ir vyrų) – 51,9±4,2 metai (p>0,05). Sergančiųjų moterų AHI mediana – 24,85 (9,4–109,3), vyrų
– 34,7 (5–125) (p=0,63).73,5% sergančiųjų miego apnėja ir 40% kontrolinės grupės pacientų buvo nutukę.
Rastas tiesioginis ryšys tarp gretutinių ligų skaičiaus ir tiriamųjų AHI (r=0,511, p=0,001). Ryšio tarp ašarų sekrecijos ir gretutinių ligų nerasta (p>0,05). Sergančiųjų miego apnėja ašarų sekrecijos mediana buvo 7,5 (2–35) mm, o nesergančiųjų – 15,5 (3–25) mm (p=0,019). Rastas ryšys tarp tiriamųjų ašarų sekrecijos ir AHI (r=-0,33, p=0,02). Kontrolinės grupės pacientų OSDI balų mediana buvo 17,7 (2,1–60), o sergančių apnėja – 38,8 (2,1–87,5) (p=0,086). Rastas koreliacinis ryšys tarp tiriamųjų OSDI balo rezultatų ir AHI (r=0,29, p=0,03). Palyginus OSDI balus ir ašarų sekreciją pacientams, sergantiems skirtingo sunkumo miego apnėja, reikšmingų skirtumų nenustatyta (p=0,25, p=0,11).
Išvados: Tiriamųjų grupės pagal amžių ir lytį nesiskyrė. Sergantiesiems miego apnėja dažniausiai pasireiškė sunkios formos liga. Nutukimas buvo dažniausia gretutinė liga ir rastas tiesioginis ryšys tarp gretutinių ligų skaičiaus ir miego apnėjos sunkumo. Pacientams, sergantiems miego apnėja, nustatyta mažesnė ašarų sekrecija lyginant su nesergančiais ir nustatyta tendencija, kad sergančiųjų gyvenimo kokybė, buvo prastesnė lyginant su nesergančiais. Nustatytas atvirkštinis ryšys tarp tiriamųjų ašarų sekrecijos ir apnėjos–hipopnėjos indekso, tačiau nenustatyta skirtumų tarp ašarų sekrecijos ir miego apnėjos sunkumo bei gretutinių ligų. Nustatytas tiesioginis ryšys tarp tiriamųjų akių paviršiaus ligų klausimyno (OSDI) balo rezultatų ir apnėjos– hipopnėjos indekso.
2. SUMMARY
Author: Laura Kapitanovaitė
Title: Ocular surface changes in patients with obstructive sleep apnea
Aim of the study: To evaluate ocular surface changes in patients with obstructive sleep apnea.
Objectives: To evaluate patients characteristics: demographic characteristics, sleep apnea prevalence and comorbid diseases. To evaluate lacrimal secretion and quality of life, using ocular surface disease index (OSDI) questionnaire, for sleep apnea patients and patients who do not have sleep apnea. To determine relation between sleep apnea patients’ lacrimal secretion, apnea–hypopnea index, severity of sleep apnea and comorbid diseases. To determine relation between sleep apnea patients’ life quality, using OSDI questionnaire, apnea–hypopnea index and severity of sleep apnea.
Material and methods: 43 patients who underwent polysomnography examination and were diagnosed with sleep apnea were included in the study group and 10 patients who were denied such diagnosis became the control group. From patients’ case histories apnea–hypopnea index (AHI) values and information about their comorbid diseases was conducted. Patients were given ocular surface disease index (OSDI) questionnaires to fill and Schirmer tests were recorded.
Results: Sleep apnea was mild in 20.9% patient, moderate in 32.6% and severe in 46.5% patients. Study groups (46.5% female and 53.5% male) age median was 57.26±1.8 years and control groups (50% female and male) – 51.9±4.2 years (p>0.05). In the study group females AHI median was 24.85 (9.4–109.3) and males – 34.7 (5–125) (p=0.63). Obesity was diagnosed for 73.5% of the study group and 40% of the control group patients. Direct link between number of comorbid diseases and the severity of sleep apnea was found (r=0.511, p=0.001). No links between comorbid diseases and lacrimal secretion were found (p>0.05). Schirmer test values median was 7.5 (2–35) mm in the study group versus 15.5 (3–25) mm in the control group (p=0.019). Moderate correlation between AHI values and lacrimal secretion was found (r=-0.33, p=0.02). Control group OSDI scores median was 17.7 (2.1–60) versus 38.8 (2.1–87.5) in the study group (p=0.086). Positive correlation was found between AHI values and OSDI scores (r=0.29, p=0.03). Comparing OSDI scores and lacrimal secretion between patients with different severity of sleep apnea, no significant differences were found (p=0.25, p=0.11).
Conclusions: Study groups were the same according to age and gender. Sleep apnea patients were mostly diagnosed with severe sleep apnea. Obesity was the most common comorbid disease and positive correlation was found between prevalence of comorbid diseases and the severity of sleep apnea. Sleep apnea patients had lower lacrimal secretion than patients with no sleep apnea and life quality had tendency to be worse for sleep apnea patients than for patients with no sleep apnea. Negative correlation was found between patients’ lacrimal secretion and apnea–hypopnea index, but no correlation was found between lacrimal secretion, severity of sleep apnea and
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju baigiamojo magistro darbo vadovei Profesorei Redai Žemaitienei už skirtą laiką ir pagalbą ruošiant baigiamąjį magistro darbą. Taip pat dėkoju Pulmonologijos skyriaus vadovui Profesoriui Skaidriui Miliauskui už suteiktą galimybę lankytis Miego laboratorijoje ir bendrauti su pacientais.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo. Baigiamasis magistrinis darbas nebuvo remtas.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
2018 m. lapkričio 19 d. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Bioetikos centras pritarė mokslinio–tiriamojo darbo vykdymui (BEC–MF–104).
6. SANTRUMPOS
AHI – apnėjos–hipopnėjos indeksasCsA – Ciklosporinas A
DEQ–5 – sausų akių klausimynas (angl. dry eye questionnaire)
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos OMA – obstrukcinė miego apnėja
OSDI – akių paviršiaus ligų klausimynas (angl. ocular surface disease index) PSG – polisomnografijos tyrimas
SAS – sausų akių sindromas
TBUT – ašarų plėvelės trūkio laikas (angl. tear break up time)
7. ĮVADAS
Obstrukcinė miego apnėja – tai liga apibūdinama pasikartojančiais kvėpavimo sustojimais miegant, lydimais epizodinės hipoksijos ir miego fragmentacijos. Ši liga dažnai pasireiškia nutukusiems pacientams ir yra diagnozuojama atlikus polisomnografinį tyrimą. Jei negydoma, miego apnėja gali būti daugelio kitų ligų priežastimi. Literatūroje aprašomas ryšys tarp obstrukcinės miego apnėjos ir akių ligų: glaukomos, keratito, keratokonuso ir kitų [1]. Pastaraisiais metais pasirodė naujų tyrimų apie sausų akių sindromo pasireiškimą sergantiems miego apnėja. Sergantiems apnėja, sausų akių sindromas atsiranda dėl uždegiminių mechanizmų, kurie pasireiškia dėl nutrūkstamo deguonies gavimo miego metu.
Sausų akių sindromas yra akies homeostazę pažeidžianti liga, kurios metu sumažėja ašarų gamyba ir padidėja jų osmoliariškumas. Ši liga pacientams dažnai trikdo kasdienę veiklą, nes sukelia akių deginimo, perštėjimo, sausumo ir kitus akių diskomforto simptomus. Sausos akies diagnozavimui dažniausiai naudojamas Širmerio mėginys ir ašarų plėvelės trūkio laiko vertinimas, o vertinant ligos poveikį gyvenimo kokybei, naudojami specialūs klausimynai. Gydymui dažniausiai skiriamos dirbtinės ašaros, kurios palengvina simptomus, tačiau ne visuomet gaunamas pakankamas efektas dėl skirtingo pažeidimo laipsnio ir simptomų heterogeniškumo, be to, jos turi būti lašinamos nuolatos [2]. 2017 m. buvo sukurtos gairės, kuriose pateikiamas sausų akių sindromo pakopinio gydymo algoritmas, kuriuo gali vadovautis gydytojai, jei gydymas dirbtinėmis ašaromis nedavė rezultatų [2]. Visų gydymo variantų tikslas yra atkurti akies homeostazę ir palengvinti simptomus, kurie gali trukdyti žmogaus kasdienį gyvenimą.
Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti pacientų, sergančių miego apnėja, akių paviršiaus būklę ir palyginti ar ji skiriasi nuo sveikų žmonių.
8. DARBO TIKSLAS
Įvertinti akių paviršiaus pokyčius pacientams, sergantiems miego apnėja.
9. DARBO UŽDAVINIAI
1. Įvertinti tirtų pacientų charakteristikas: demografinius duomenis, miego apnėjos pasireiškimą ir gretutines ligas.
2. Įvertinti ir palyginti ašarų sekreciją bei gyvenimo kokybę, remiantis akių paviršiaus ligų klausimynu (OSDI), sergantiems ir nesergantiems miego apnėja tiriamiesiems.
3. Nustatyti ryšį tarp sergančiųjų miego apnėja ašarų sekrecijos ir apnėjos–hipopnėjos indekso, miego apnėjos sunkumo bei gretutinių ligų.
4. Nustatyti ryšį tarp sergančiųjų miego apnėja gyvenimo kokybės, vertintos akių paviršiaus ligų klausimynu (OSDI) ir apnėjos–hipopnėjos indekso bei miego apnėjos sunkumo.
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. Sausų akių sindromas10.1.1. Ašarų plėvelė
Plonas ašarų sluoksnis, dengiantis akies paviršių, yra vadinamas ašarų plėvele. Ji yra sudaryta iš trijų sluoksnių – paviršinio riebalinio (lipidinio), vidurinio vandeninio (ašarų) ir giliojo mucininio (glikoproteinų) sluoksnio. Svarbiausios ašarų plėvelės funkcijos – drėkinti akies paviršių, apsaugoti akį nuo infekcijų bei teikti maistines medžiagas akies paviršiaus struktūroms [3]. Ragena šviesos spindulius laužia didžiausia 43 dioptrijų galia, todėl jos vientisumas ir lygumas, kurį palaiko ašarų plėvelė, yra svarbus optimaliai akies refrakcijai [4].
Riebalinis ašarų plėvelės sluoksnis yra sudarytas iš polinių ir nepolinių lipidų, kuriuos daugiausiai gamina Meibomo liaukos [5]. Pagrindinės šio sluoksnio funkcijos yra gerinti optines ašarų plėvelės savybes, lėtinti ašarų garavimą ir išlaikyti hidrofobinį barjerą [6].
Vandeninis sluoksnis, kurį gamina ašarų liaukos, yra sudarytas iš vandens, elektrolitų, lizocimo, imunoglobulinų ir albuminų [3]. Svarbiausios šio sluoksnio funkcijos yra palaikyti pastovų akies paviršiaus pH, sulyginti ragenos paviršių ir išlaikyti jos optines savybes bei palaikyti ragenos metabolizmą.
Mucininis sluoksnis yra gilusis ašarų plėvelės sluoksnis, sudarytas iš glikoproteinų. Ašarų mucinus gamina taurinės junginės ląstelės. Kartu su lipidiniu sluoksniu jis mažina paviršiaus įtempimą ir stabilizuoja ašarų plėvelę [6].
10.1.2. Apibrėžimas
Ašarų plėvelės ir akies paviršiaus draugija (TFOS, angl. Tear film and ocular surface society) 2017 metais išleido gaires, kuriose pateikiamas naujausias sausų akių sindromo (SAS) apibrėžimas. SAS yra daugiaveiksnė akies paviršiaus liga, apibūdinama ašarų plėvelės homeostazės sutrikimu pasireiškiančiu simptomais, kurie atsirado dėl ašarų plėvelės nestabilumo ir hiperosmoliariškumo, akies paviršiaus uždegimo bei pažeidimo ir neurosensorinių pokyčių [2].
2017 metais atliktame visuotiniame epidemiologiniame tyrime rasta, kad SAS pasireiškia nuo 5 iki 50% populiacijos [2]. 2019 metais R. Dana ir bendraautoriai atliktame tyrime nustatė, kad žmonėms, kurių amžius 18–50 metų, SAS pasireiškė 5,28% [7]. 2018 metais A. Ferrero ir bendraautorių tyrime nustatyta, kad tarp vyresnio amžiaus žmonių (>80 metų) SAS pasireiškia 13% [8]. Daug duomenų apie SAS paplitimą surinkta Azijos šalyse. Pietų Korėjoje 2014 metais skaičiuojama, kad SAS pasireiškė 8% populiacijos [9]. 2012 metais Kinijoje atliktas tyrimas su vyresniųjų klasių moksleiviais rodo, kad 27,3% moksleivių jau turėjo sausų akių sindromą [10]. Nėra atlikta pakankamai tyrimų, kurie rodytų kiek populiacijos, jaunesnės negu 40 metų, iš tiesų serga sausų akių liga, bet manoma, kad ši problema yra aktuali visoms amžiaus grupėms [2].
10.1.4. Rizikos veiksniai
Pagrindinius sausų akių sindromo rizikos veiksnius galima skirstyti į priklausomus nuo žmogaus, aplinkos, ligų ir vaistų vartojimo [2]. Nuo žmogaus priklausomi veiksniai – vyresnis amžius, moteriška lytis, kontaktinių lęšių nešiojimas. Su amžiumi SAS pasireiškimas didėja nuo 2,7% (18–35 metų žmonėms) iki 18,6% (vyresniems negu 75 metai). Ligos pasireiškimas tarp moterų siekia 8,8% lyginant su 4,5% tarp vyrų [11]. Aplinkos veiksniai – mažas aplinkos drėgnumas arba didelis vėjuotumas, oro kondicionieriai, ilgas skaitymas ar elektroninių prietaisų naudojimas. Ligos turinčios įtakos SAS išsivystymui – cukrinis diabetas, glaukoma, skydliaukės ligos, Sjogreno sindromas, reumatoidinis artritas. Sergant autoimuninėmis ligomis, sisteminis uždegiminis atsakas būna pagrindiniu ligos mechanizmu, kuris paveikia ir akis. Sergantiems cukriniu diabetu tikimybė susirgti sausų akių sindromu yra 1,15 karto didesnė negu sveikiems žmonėms [12]. Vaistai, susiję su SAS, yra vietinio veikimo beta adrenoblokatoriai, antihistamininiai lašai ir sistemiškai naudojami antidepresantai, pakaitinė estrogenų terapija, antivirusiniai preparatai. Tyrimais įrodyta, kad vietiškai vartojami beta adrenoblokatoriai (timololis) sukelia ašarų plėvelės nestabilumą ir sutrikdo barjerinę ragenos funkciją, o vietinio veikimo antihistamininiai vaistai mažina ašarų kiekį [13]. Seratonino ir noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriai ir tricikliai antidepresantai slopina ašarų liaukų veiklą, veikdami cholinerginius receptorius [14]. Akies traumos ir lazerinės refrakcinės operacijos taip pat gali sąlygoti sausų akių sindromo atsiradimą [2]. Tyrimai rodo, kad beveik visiems pacientams po lazerinės regos korekcijos išsivysto SAS, kuris dažniausiai praeina per vienerius metus [15].
Pagrindiniu sausų akių patogenetiniu mechanizmu yra laikomas padidėjęs ašarų osmoliariškumas ir ašarų plėvelės nestabilumas [16]. Šį mechanizmą gali inicijuoti bet koks išorinis arba vidinis veiksnys, sukeldamas uždegiminį atsaką arba tiesiogiai veikdamas ašarų plėvelę. Padidėjęs ašarų osmoliariškumas skatina paviršines akies ląsteles išskirti uždegiminius mediatorius ir proteazes. Ištirta, kad pagrindiniai mediatoriai dalyvaujantys akies paviršiaus uždegime yra limfocitai [17]. Mediatoriai kartu su padidėjusiu osmoliariškumu skatina taurinių ir epitelio ląstelių apoptozę [16]. Sutrikus ląstelių veiklai mažėja ašarų plėvelės stabilumas. Epitelio ląstelių apoptozė sukelia akies paviršiaus taškines erozijas, kurios skatina ankstyvą ašarų plėvelės trūkimo laiką. Ankstyvas trūkimas ir plėvelės nestabilumas skatina ašarų hiperosmoliariškumo paūmėjimą ir sukuria ydingą SAS mechanizmo ratą [16].
SAS, pagal savo etiopatogenezę, yra skirstomas į du tipus – sausos akys dėl sumažėjusios ašarų gamybos ir sausos akys dėl padidėjusio ašarų garavimo [2]. Nors abu šie mechanizmai gali vyrauti atskirai, tačiau progresuojant SAS dažniausiai pasireiškia kartu [2].
Sumažėjusi ašarų gamyba dažniausiai būna sergant autoimuniniu Sjogreno sindromu, kurio metu sumažėja visų egzokrininių liaukų veikla. Sumažėjus ašarų, didėja jų osmoliariškumas, nors garavimas išlieka normalus [16].
Padidėjusio garavimo SAS būna dėl Meibomo liaukos ligų arba dėl išorinių faktorių (pvz.: kontaktiniai lęšiai, kondicionieriai ir t.t.). Šiuo atveju ašarų hiperosmoliariškumas pasireiškia dėl padidėjusio ašarų plėvelės garavimo, kai ašarų gamyba yra nesutrikusi.
10.1.6. Sausų akių simptomai
Sausų akių sindromo simptomai dažniausiai yra nespecifiniai. Pacientai skundžiasi akių perštėjimu, niežuliu, svetimkūnio pojūčiu akyse, akių paraudimu, jautrumu šviesai [18]. Ašarų plėvelė yra pirmas sluoksnis, pro kurį praeina šviesos spinduliai, todėl jos netolygumas gali sumažinti vaizdo, kuris pasiekia tinklainę, kokybę ir žmogus skųsis suprastėjusia rega [19]. Tyrimai rodo, kad ryšys tarp paciento jaučiamų simptomų ir objektyvių klinikinių radinių dažnai yra menkas ir nepastovus [20]. Viena iš teorijų sako, kad esant lengvos formos SAS ragenos hiperalgezija sukelia akies diskomforto simptomus dar prieš atsirandant klinikiniams požymiams. Sunkėjant ligos formai, akies jautrumas mažėja dėl ragenos juntamųjų neuronų pažeidimo, veikiant uždegiminiam procesui akyje, ir mažėja pacientų skundų. Taip pat akies jautrumas mažėja dėl natūralaus žmogaus senėjimo proceso ir, nors kliniškai gali būti matomi akies paviršiaus pokyčiai, pacientai gali neturėti jokių nusiskundimų [20].
10.1.7. Sausų akių sindromo diagnostika
2017 metais Ašarų plėvelės ir akies paviršiaus draugija (TFOS, angl. tear film and ocular
surface society) pateikė metodologiją SAS diagnozei nustatyti. Remiantis ja, pirmiausiai pacientai turi
užpildyti klausimynus: sausų akių klausimyną–5 (DEQ–5) arba akių paviršiaus ligų klausimyną (OSDI). Jei klausimynuose surenkamas reikiamas balų skaičius nustatyti SAS (DEQ–5 >6 arba OSDI >13), pacientams siūloma atlikti detalesnį akių paviršiaus ištyrimą. Tyrimais patvirtinus nors vieną iš šių trijų simptomų: sumažėjusį ašarų plėvelės trūkio laiką (TBUT, angl. tear break-up time) (<10 s), padidėjusį ašarų osmoliariškumą (>308 mOsm) arba didelį akies paviršiaus dažymąsi (>5 ragenos arba >9 junginės dėmių), galima teigti, kad yra sutrikusi akies homeostazė ir diagnozuoti SAS. Paskutinis žingsnis diagnostikoje – SAS tipo nustatymas. Meibomografija ir interferometrija padeda nustatyti padidėjusio garavimo SAS. Ašarų kiekio matavimas (Širmerio mėginys) padeda nustatyti sumažėjusios ašarų gamybos SAS [21].
2019 metais buvo pasiūlyta SAS diagnostikai naudoti ašarų plėvelės biomarkerius. IL–6, TNF– alfa, IL–17 yra žinomi kaip vieni pagrindinių uždegiminių mediatorių SAS patogenezėje, kurių pokyčiai sutampa su ligos sunkumu ir koreliuoja su akies paviršiaus pažeidimą rodančiais tyrimais [22]. Sergantiems sisteminėmis ligomis specifiniai citokinai gali būti randami ašarose, pavyzdžiui sergantiems Sjogreno sindromu dominuoja IL–6, o nesergant sistemine liga TNF–alfa gali būti sumažėjęs esant Meibomo liaukų disfunkcijai [22]. Tyrimas šiuo metu retai atliekamas dėl didelės klaidų tikimybės imant mėginius, tačiau manoma, kad gali būti tikslesnis ateityje negu Širmerio mėginys arba TBUT nustatymas.
10.1.8. Sausų akių sindromo gydymas
Pagrindinis sausų akių gydymo tikslas yra atstatyti akies homeostazę [2]. Gydymas skiriamas atsižvelgiant į ligos sunkumą pagal paciento skundus ir tyrimų duomenis. 2017 metais TFOS draugija pateikė SAS pakopinio gydymo rekomendacijas. Pirmoje pakopoje siūloma koreguoti aplinkos veiksnius (vengti kondicionierių, ilgo darbo prie kompiuterio), papildyti dietą omega–3 riebalų rūgštimis ir koreguoti vaistų vartojimą, kurie gali sausinti akis (pvz.: anticholinerginiai, beta adrenoblokatoriai, vaistai nuo glaukomos).
Jei pirmos pakopos gydymas pacientui nepadeda, siūloma pereiti į kitą pakopą. Simptominiam gydymui naudojamos dirbtinės ašaros, geliai arba tepalai, pageidautina be konservantų (konservantas benzalkonio chloridas gali stiprinti SAS simptomus [23]). L. Nasser ir bendraautorių atliktame tyrime nustatyta, kad 97% pacientų, pakeitusių akių lašus su konservantais į lašus be konservantų, sausų akių
Pastaruoju metu atsirado keli nauji vietinio veikimo vaistai, kurie lengvina ne tik SAS simptomus, bet ir veikia patogenetinį šios ligos mechanizmą. Ciklosporino A (CsA) 0,1% emulsija naudojama mažinti akies paviršiaus uždegimą, slopinant T ląstelių veiklą [25]. TFOS 2017 m. į gaires įtraukė naują vaistą SAS gydymui – 5% lifitegrasto tirpalą. Lifitegrastas yra LFA–1 antagonistas, kuris veikdamas T limfocitus slopina uždegiminį atsaką akyje.
3 gydymo pakopoje siūloma pacientams naudoti standžius odenos lęšius arba minkštus gydomuosius lęšius, kurie padengia didesnę junginės dalį palaikydami akies drėgmę [2,4]. Autologiniai serumo akių lašai galimi trečioje gydymo pakopoje. Jie ne tik, kaip dirbtinės ašaros, mažina SAS simptomus, bet ir turi priešuždegiminių veiksnių, kurie mažina akies paviršiaus uždegiminį mechanizmą. Palyginus autologinio serumo, dirbtinių ašarų ir fiziologinio tirpalo veikimą, buvo rastas trumpalaikis autologinio serumo pranašumas, tačiau po 2 savaičių naudojimo, jo efektyvumas nesiskyrė nuo dirbtinių ašarų [26].
4 pakopos gydymas siūlomas, jei 3 pakopos gydymas nebuvo pakankamai efektyvus. Rekomenduojama naudoti vietinius gliukokortikoidus ilgesnį laiko tarpą, atlikti amniono membranos transplantaciją arba chirurginį ašarų taškelio uždarymą [2].
Visiems pacientams yra rekomenduojama gydymą pradėti nuo paprastesnių ir lengvai prieinamų gydymo būdų. 3 ir 4 gydymo pakopos turi būti apsvarstytos tik negavus teigiamo gydymo efekto kitais būdais.
Kadangi šis algoritmas nėra idealiai pritaikomas visiems pacientams dėl jų simptomų ir klinikinių radinių heterogeniškumo, gydantis gydytojas turi atsižvelgti į kiekvieną pacientą individualiai ir pritaikyti jam tinkamiausią gydymo variantą ir trukmę.
10.2. Miego apnėja
10.2.1. Apibrėžimas, paplitimas, rizikos veiksniai
Obstrukcinė miego apnėja (OMA) – tai liga, kurios metu pasireiškia pilnas (apnėja) arba dalinis (hipopnėja) kvėpavimo takų subliūškimas miego metu. Apnėja apibūdinama kaip >90% oro srauto sumažėjimu nuo bazinio lygio, trunkančio bent 10 sekundžių [27]. Hipopnėja, kuri atsiranda dėl dalinio kvėpavimo takų subliūškimo, apibūdinama >30% oro srauto sumažėjimu nuo bazinio lygio, trunkančio bent 10 sekundžių ir susijusio su 3–4% deguonies saturacijos sumažėjimu [27]. Sergantys miego apnėja dažnai garsiai knarkia, rytais skundžiasi galvos skausmu ir nuolatiniu mieguistumu dienos eigoje. Kartu su pacientais gyvenantys žmonės pirmieji pastebi nakties metu trumpam sustojantį kvėpavimą.
Peppard ir bendraautorių atliktame tyrime, nustatyta, kad miego apnėja serga 14% vyrų ir 5% moterų [29].
Vienas iš pagrindinių veiksnių lemiančių miego apnėjos atsiradimą yra nutukimas. Nustatyta, kad 70% sergančiųjų miego apnėja turi antsvorio, o nutukusiems tikimybė susirgti miego apnėja yra 40% [30]. Išeminė širdies liga, gydymui nepasiduodanti arterinė hipertenzija bei antro tipo cukrinis diabetas taip pat yra laikomi reikšmingais rizikos veiksniais šiai ligai atsirasti [31].
10.2.2. Miego apnėjos diagnostika
Miego apnėją galima įtarti iš paciento skundų (pvz.: galvos skausmas, nuovargis dienos metu ir mieguistumas, nakties miegas su prabudimais, garsus knarkimas). „Auksiniu standartu“ miego apnėjos diagnostikoje laikomas visos nakties polisomnografijos tyrimas (PSG) miego laboratorijoje [32]. Diagnozė patvirtinama, kai užfiksuojami >5 miego įvykių (apnėjos, hipopnėjos arba kvėpavimo pastangų sukeltų žadinimų) per valandą (įvykių/val.). Pacientams vertinamas apnėjos–hipopnėjos indeksas (AHI), kuris padeda nustatyti ligos sunkumą. AHI 5–15 įvykių/val. rodo lengvą miego apnėją, kai AHI 15–30 įvykių/val., patvirtinama vidutinio sunkumo miego apnėja, o kai AHI >30 įvykių/val., nustatoma sunki miego apnėjos diagnozė [32].
10.3. Miego apnėja ir akių paviršiaus pokyčiai
Pastaraisiais metais atliktas ne vienas tyrimas, kuriame nagrinėjamas ryšys tarp miego apnėjos ir sausų akių sindromo. 2016 m. E. Karaca ir bendraautorių atliktame tyrime nustatyta, kad pacientai, kuriems diagnozuojama miego apnėja, turi polinkį sausų akių sindromo išsivystymui. Vertinant pacientų ašarų sekreciją naudoti Širmerio, TBUT mėginiai, o gyvenimo kokybę vertinant klausimynais, buvo rasta sąsaja tarp miego apnėjos sunkumo ir ašarų kiekio, ašarų plėvelės nestabilumo bei pacientų skundų dėl akių diskomforto [1]. 2019 m. P. Korėjos paskelbtame nacionalinio kohortinio tyrimo duomenimis – 19,82% pacientų segančių miego apnėja pasireiškia SAS [33].
Sergant miego apnėja ilgalaikė protarpinė hipoksija inicijuoja sisteminį uždegiminį atsaką ir pradeda daugėti priešuždegiminių mediatorių – TNF–alfa, IL–1, IL–6 [34, 35]. Citokinai iš išsiplėtusių junginės kraujagyslių ir pažeistų epitelio ląstelių sukelia nuolatinę uždegiminę būklę akyje. Didėjant AHI indeksui, atsiranda mechaninis audinių žalojimas, ilgėja hipoksijos trukmė ir didėja akies paviršiaus uždegimas, dėl kurių prastėja Meibomo ir taurinių ląstelių funkcija [36]. I. Karaca ir bendraautorių
buvo suplonėję, išsiplėtę ir deformavęsi [34]. Dėl šių liaukų funkcijos sutrikimo, trinka ašarų plėvelės lipidinio sluoksnio veikla, atsakinga už ašarų garavimo prevenciją. Šiam procesui vykstant prastėja ašarų plėvelės kokybė ir vystosi sausų akių sindromas dėl padidėjusio ašarų garavimo.
Kitas galimas SAS mechanizmas sergant miego apnėja yra sumažėjusi ašarų gamyba dėl ašarų liaukų veiklos sutrikdymo. Ilgalaikiame periode uždegiminiai mediatoriai veikdami ašarų liaukų kekines ir latakų epitelio ląsteles sukelia jų disfunkciją ir/arba destrukciją. Sutrikus šių ląstelių veiklai, sutrinka ir ašarų gamyba bei sekrecija, o dėl to vystosi sausų akių sindromas [2, 34, 36].
10.4. Apibendrinimas
Sausų akių sindromas tampa vis aktualesne problema visuomenėje ir atrandama vis daugiau rizikos veiksnių, kurie sąlygoja šios ligos atsiradimą. Pastaraisiais metais atliekami tyrimai norint nustatyti miego apnėjos reikšmę sausų akių sindromo atsiradimui. Tyrimai rodo, kad miego apnėjos sukeltas protarpinis deguonies trūkumas organizme inicijuoja sisteminį uždegiminį atsaką, kuris sukelia uždegiminę būklę ir akies paviršiujeps [36]. Uždegiminis procesas akies paviršiuje sąlygoja sausų akių sindromo atsiradimą, kuris pacientams pasireiškia akių diskomforto simptomais. Tik tikslingai surinkta anamnezė ir rizikos veiksnių išsiaiškinimas gali padėti teisingai diagnozuoti SAS ir paskirti tinkamą gydymą atsižvelgiant į kiekvieną pacientą individualiai.
11. TYRIMO METODIKA
Tyrime dalyvavo asmenys, kurie nuo 2018.12.20 iki 2019.08.31 buvo stacionarizuoti į LSMUL KK Pulmonologijos skyriaus miego laboratoriją ištyrimui dėl miego apnėjos. Prieš tyrimą buvo gautas LSMU bioetikos leidimas Nr. BEC–MF–104 ir pacientų raštiškas sutikimas dalyvauti tyrime.
11.1. Tiriamųjų atranka
Į tyrimą įtraukti pacientai, kuriems naujai diagnozuota miego apnėja ir vyresni negu 18 metų, neturintys gretutinių sisteminių ligų, tokių kaip reumatoidinis artritas, jungiamojo audinio ligos bei akių ligų (glaukoma, akies traumos anamnezėje). Pagal polisomnografijos (PSG) tyrimo duomenis, atrinkti 43 žmonės, kuriems pirmą kartą buvo nustatyta miego apnėjos diagnozė. Kontrolinę grupę sudarė 10
11.2. Tyrimo metodika
Visi pacientai užpildė standartizuotą akių paviršiaus ligų klausimyną (OSDI angl. Ocular
surface disease index) (priedas Nr. 1), kurį sudarė 12 klausimų, suskirstytų į tris grupes. Pirmąją
klausimų grupę sudaro klausimai apie pagrindinius sausų akių sindromo simptomus, antrą grupę sudaro klausimai apie akių simptomus užsiimant įvairia veikla ir trečią grupę sudaro klausimai apie akių simptomus, atsiradusius dėl skirtingų aplinkos veiksnių. Kiekvienas klausimas vertinamas balais nuo 0 iki 4 (0 – niekada nejaučia simptomų, 1 – retai, 2 – pusę laiko, 3 – didžiąją laiko dalį, 4 – visada jaučia). Atsakymų rezultatai apskaičiuoti pagal OSDI formulę (sudedant visus atsakymus, padauginant iš 25 ir padalinant iš atsakytų klausimų skaičiaus) ir rezultatas vertinamas nuo 0 iki 100 balų, kai didesnis balas rodo ryškesnę patologiją. Tiriamiesiems surinkus 0–12 balų, vertinama, kad jie akių sausumo nejaučia. Lengvą akių sausumą galima įtarti, kai pacientas surenka 13–22 balus, vidutinį surinkus 23–32 balus ir sunkų – surinkus virš 33 balų.
Po apklausos pacientams buvo atliekamas Širmerio mėginys. Į tyrimą buvo įtrauktos tiriamųjų dešiniosios akys. Širmerio mėginys atliekamas standartine filtrine popierine juostele (5x35 mm), ją užkišant už apatinio voko, ir rezultatai vertinti po 5 min. Normalia ašarų sekrecija laikoma, kai juostelė sudrėksta >15 mm, lengvas sausų akių sindromas, kai juostelė sudrėksta 9–14 mm, vidutinis SAS, kai 4–8 mm ir sunkus SAS, kai sudrėksta <4 mm.
Iš ligos istorijų buvo surinkti pacientų polisomnografijos tyrimo duomenys, pagal kuriuos jie buvo suskirstyti į kontrolinę ir tiriamąją grupę. Pacientams buvo vertinamas apnėjos–hipopnėjos indeksas (AHI). Miego apnėja buvo diagnozuojama jeigu pacientui buvo daugiau nei 5 AHI per valandą (įvykių/val.). Miego apnėjos sunkumas buvo vertintas remiantis AHI. Kai AHI 5–15 įvykių/val. nustatyta lengva miego apnėja, kai AHI 15–30 įvykių/val. patvirtinta vidutinio sunkumo miego apnėja ir kai AHI >30 įvykių/val. nustatyta sunkios miego apnėjos diagnozė. Iš ligos istorijų taip pat surinkti duomenys apie pacientų gretutines ligas, jų kūno masės indeksas ir vidutinė deguonies saturacija miego metu.
11.3. Statistinė analizė
Tyrimo duomenys sisteminti ir analizuoti naudojant Microsoft® Excel (Microsoft Co., Redmon, Jungtinės Amerikos Valstijos) ir (International Business Machines Corporation, Armonk, Jungtinės Amerikos Valstijos) 26.0 versijos statistinį duomenų analizės paketą. Kiekybiniai ir ranginiai
Kokybiniai požymiai aprašyti pateikiant reikšmių dažnį ir santykinį dažnį lyginamosiose imtyse. Kintamojo skirstinio normalumui patikrinti taikytas Šapiro Vilko (Shapiro-Wilk) kriterijus. Kiekybinių kintamųjų, tenkinusių normaliojo skirstinio sąlygas, reikšmės tarp dviejų nepriklausomų grupių lygintos taikant Stjudento t kriterijų nepriklausomoms populiacijoms. Chi kvadrato (χ2) požymių nepriklausomumo (homogeniškumo) kriterijus taikytas norint įvertinti kokybinių požymių homogeniškumą. Kiekybinių kintamųjų, netenkinusių normaliojo skirstinio sąlygų (mažos imtys), reikšmės tarp dviejų nepriklausomų grupių lygintos taikant neparametrinį Mann–Whitney kriterijų, o tarp trijų nepriklausomų imčių – Kruskal–Wallis kriterijų. Rezultatai aprašyti pateikiant reikšmių medianą ir mažiausią bei didžiausią reikšmes. Ryšio stiprumas, tarp skirtingų požymių, vertintas Spearman koreliacijos koeficientu. Skirtumas tarp grupių laikytas statistiškai reikšmingu, jei apskaičiuotoji p reikšmė buvo mažesnė už pasirinktąjį reikšmingumo lygmenį (p<0,05).
12. REZULTATAI
12.1. Tyrimo grupių aprašymas
Viso akių ligų klausimyną užpildė 53 pacientai, kurie buvo tirti LSMUL KK Miego laboratorijoje. Iš 43 pacientų, kuriems nustatyta miego apnėja, 20 (46,5%) buvo moterų ir 23 (53,5%) buvo vyrai. Kontrolinės grupės imtį sudarė 5 (50%) moterys ir 5 (50%) vyrai. Tiriamųjų grupės, atsižvelgiant į amžių, buvo homogeniškos. Sergančiųjų miego apnėja kūno masės indeksas buvo reikšmingai didesnis negu kontrolinės grupės (1 lentelė).
1 lentelė. Tiriamųjų demografiniai duomenys
Požymis Kontrolinė grupė (n=10) Sergančiųjų grupė (n=43) p–reikšmė
Lytis, n (%) Moterys 5 (50) 20 (46,5)
0,81
Vyrai 5 (50) 23 (53,5)
Amžius (metais) 51,9±4,2 57,26±1,8 0,212
KMI (kg/m2) 26,96±2,1 35,36±1,1 0,0012
KMI – kūno masės indeksas. 1 – Chi kvadrato (χ2) kriterijus, 2 – Stjudento t kriterijus.
Kontrolinės grupės pacientams PSG tyrimo metu kvėpavimo įvykių mediana buvo 2,75 (0–4) per valandą. Remiantis apnėjos–hipopnėjos indeksu, 9 (20,9%) pacientams, sergantiems miego apnėja,
miego apnėja nustatyta 14 (32,6%) pacientų, kurių AHI mediana 22,9 (18,4–29,5) kvėpavimo įvykių/val. Sunkia miego apnėja sirgo 20 (46,5%) pacientų, kurių AHI mediana buvo 67,95 (34,7–125) įvykių/val. Sunkėjant miego apnėjai, tiriamiesiems reikšmingai didėjo apnėjos–hipopnėjos kvėpavimo įvykių per valandą (p=0,001) (2 lentelė).
Visos nakties metu pacientams matuota vidutinė deguonies saturacija. Sunkėjant miego apnėjai, pacientams reikšmingai mažėjo mSO2 (p=0,001) (2 lentelė).
2 lentelė. Polisomnografijos tyrimo duomenys
Požymis Kontrolinė grupė (n=10) Lengva OMA (n=9) Vidutinė OMA (n=14) Sunki OMA (n=20) p–reikšmė AHI (įvykiai/val.), mediana (min–max) 2,75 (0-4) 9,5 (5-12,9) 22,9 (18,40-29,50) 67,95 (34,70-125) 0,001 1 mSO2 (%), mediana (min–max) 95 (91-98) 94 (86-95) 93 (82-95) 91 (78-94) 0,001 1
OMA – obstrukcinė miego apnėja, AHI – apnėjos–hipopnėjos indeksas, mSO2 – vidutinė deguonies saturacija. 1 – Kruskal–Wallis kriterijus.
Vertinant miego apnėjos sunkumą atskirai vyrams ir moterims, gauta, kad moterų AHI mediana buvo 24,85 (9,4–109,3) įvykių/val., o vyrų 34,7 (5–125) įvykių/val. Nors apnėjos–hipopnėjos įvykių daugiau fiksuota vyrams, tačiau skirtumo tarp grupių nebuvo nustatyta (p=0,63)
Remiantis ligos istorijų duomenimis, 9 (20,9%) pacientai, sergantys miego apnėja, taip pat sirgo ir cukriniu diabetu, nutukimo diagnozė nustatyta 25 (73,5%) sergančiųjų miego apnėja grupės ir 4 (40%) kontrolinės grupės pacientams. Arterinė hipertenzija diagnozuota 19 (55,9%) pacientų, sergančių miego apnėja, ir 1 (10%) kontrolinės grupės pacientui. Hipotirozė buvo diagnozuota 4 (11,7%) apnėja sergantiems ir 2 (20%) kontrolinės grupės pacientams (1 pav.).
1 pav. Gretutinės ligos tiriamųjų grupėse
Pacientams, kurie sirgo miego apnėja ir cukriniu diabetu AHI mediana buvo 70,1 (10,70–109,3) įvykių/val., o pacientų, kurie nesirgo cukriniu diabetu AHI mediana – 23,35 (5–125) įvykių/val. (p=0,086).
Miego apnėja sergantiems pacientams, kurie buvo nutukę, rastas reikšmingai didesnis apnėjos– hipopnėjos indeksas (mediana 35 (8,7–125)), lyginant su pacientais, kurie nebuvo nutukę (mediana 21,1 (5–42,5)) (p=0,026).
Iš visų pacientų sergančių miego apnėja, 6 (14%) pacientai gretutinėmis ligomis nesirgo, 11 (25,6%) sirgo viena gretutine liga, 14 (32,6%) dviem gretutinėmis ligomis ir 12 (27,9%) pacientų sirgo 3 gretutinėmis ligomis. Buvo rasta vidutinio stiprumo tiesioginė priklausomybė tarp gretutinių ligų skaičiaus ir tiriamųjų apnėjos–hipopnėjos indeksų (r=0,511, p=<0,001) (2 pav.).
0 40 10 20 20,93 79,1 65,1 11,7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Cukrinis diabetas Nutukimas Arterinė hipertenzija Hipotirozė
Se rg an či ųj ų sk ai či us (% ) Gretutinė liga Kontrolinė grupė Sergančių apnėja grupė
2 pav. Gretutinių ligų pasireiškimas sergantiems miego apnėja
12.2. Ašarų sekrecijos tyrimo rezultatai
Įvertinus visų tiriamųjų ašarų sekreciją Širmerio mėginiu, gauta, kad 16 (30,19%) pacientų ji atitiko normos ribas (mediana – 18 (15–35) mm). Lengvas akių sausumas pasireiškė 11 (20,45%) tiriamųjų, ašarų sekrecijos mediana buvo 12 (9–14) mm, vidutinio laipsnio – 22 (40,91%) tiriamiesiems, kurių ašarų sekrecijos mediana – 6 (4–8) mm, sunkus akių sausumas nustatytas 4 (9,09%) tiriamiesiems, kurių ašarų sekrecijos mediana buvo 3 (2–3) mm.
Atskirai vertinant moterų ašarų sekreciją, mediana buvo 9 (2–35) mm, o vyrų – 8,5 (3–25) mm, skirtumas nebuvo reikšmingas (p=0,816).
Palyginus Širmerio mėginio duomenis tarp sergančiųjų ir nesergančių miego apnėja, rasta, kad kontrolinės grupės pacientų ašarų sekrecijos mediana buvo 15,5 (3–25) mm, o pacientų, kuriems diagnozuota miego apnėja – 7,5 (2–35) mm (p=0,019) (3 pav.).
3 pav. Tiriamųjų Širmerio mėginio rezultatai
Ryšys tarp tiriamųjų ašarų sekrecijos ir apnėjos–hipopnėjos indekso buvo vidutinio stiprumo (r=-0,33, p=0,02) (4 pav.).
4 pav. Ašarų sekrecijos ryšys su miego apnėja
3 lentelė. Tiriamųjų Širmerio mėginio ir akių paviršiaus ligų klausimyno duomenys sergančiųjų miego apnėja grupėje
Požymis Lengva OMA
(n=9) Vidutinė OMA (n=14) Sunki OMA (n=20) p–reikšmė Širmerio mėginys (mm), mediana (min–max) 8 (5-17) 6,5 (3-35) 8 (2-30) 0,11 1 OSDI balas, mediana (min–max) 25 (11,4-72,9) 41,65 (10-79,2) 35,8 (2,1-87,5) 0,25 1
OMA – obstrukcinė miego apnėja, OSDI balas – akių paviršiaus ligų klausimyno balas. 1 – Kruskal– Wallis kriterijus.
Palyginus ašarų sekreciją atsižvelgiant į gretutines ligas gauta: sergančiųjų cukriniu diabetu Širmerio mėginio rezultatų mediana buvo 12 (4–17) mm, o nesergančiųjų diabetu 8,5 (2–35) mm (p=0,94). Arterine hipertenzija sergančiųjų ašarų sekrecijos mediana 12 (2–35) mm, nesergančiųjų 8 (3– 25) mm (p=0,48). Nutukusiems pacientams išsiskyrusių ašarų mediana 8,5 (2–35) mm, o normalaus svorio pacientams 10 (3–25) mm (p=0,42) (4 lentelė). Reikšmingos koreliacijos tarp ašarų sekrecijos ir gretutinių ligų skaičiaus nenustatyta (r=-0,045, p=0,75).
4 lentelė. Širmerio mėginio duomenų palyginimas tiriamųjų grupėse atsižvelgiant į gretutines ligas
Gretutinė liga Širmerio mėginys (mm),
mediana (min–max) Cukrinis diabetas Sergantieji (n=9) 12 (4–17) Nesergantieji (n=44) 8,5 (2–35) p–reikšmė 0,941 Arterinė hipertenzija Sergantieji (n=29) 12 (2–35) Nesergantieji (n=24) 8 (3–25) p–reikšmė 0,481 Nutukimas Sergantieji (n=38) 8,5 (2–35) Nesergantieji (n=15) 10 (3–25) p–reikšmė 0,421 1 – Mann–Whitney kriterijus.
12.3. Gyvenimo kokybės, priklausančios nuo sausų akių, vertinimo rezultatai
Apskaičiavus OSDI balą, gauta, kad 14 (26,4%) tiriamųjų sausų akių sindromas nevargino (remiantis OSDI klausimynu – norma). Lengvam sausų akių sindromui būdingus nusiskundimus išsakė 5 (9,4%) tiriamieji, kurių OSDI balų mediana – 15,6 (13,8–22,9). Vidutinio laipsnio sausų akių sindromui būdingus skundus išsakė 8 (15,1%) tiriamieji, kurių OSDI balų mediana buvo 30,25 (25– 31,8), o sunkus sausų akių sindromas vargino 26 (49%) tyrimo dalyvius, kurių OSDI balų mediana buvo 51 (33,3–87,5). Atskirai vertinant klausimyno rezultatus vyrams ir moterims, gauta, kad vyrų OSDI balų mediana buvo 31,3 (2,1–79,5), o moterų – 41,6 (2,1–87,5) (p=0,28).
Įvertinus kontrolinės grupės pacientų OSDI balus, gauta mediana 17,7 (2,1–60), o sergančiųjų miego apnėja – 38,8 (2,1–87,5). Nors reikšmingo skirtumo tarp grupių nebuvo rasta (p=0,086), matoma tendencija, kad kontrolinės grupės pacientų gyvenimo kokybė susijusi su sausomis akimis buvo geresnė (5 pav.).
5 pav. Tiriamųjų sausų akių klausimyno rezultatai
Nustatėme koreliacinį ryšį tarp tiriamųjų OSDI balo rezultatų ir apnėjos–hipopnėjos indekso (r=0,29, p=0,03) (6 pav.).
6 pav. Akių paviršiaus ligų klausimyno rezultatų ryšys su miego apnėja.
Palyginus OSDI balus pacientams, sergantiesiems lengva vidutine ir sunkia miego apnėjos forma, reikšmingo skirtumo nenustatyta (p=0,25) (3 lentelė).
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Laikotarpyje, kai atlikome tyrimą, miego apnėja buvo diagnozuota panašiam skaičiui vyrų ir moterų (atitinkamai 53,5% ir 46,5%), kurių amžiaus vidurkis buvo 57,26±1,8 metai. Ligos sunkumas tarp lyčių nesiskyrė. I. Gabbay ir bendraautorių tyrime nustatyta, kad miego apnėja dažniausiai diagnozuojama pacientams, kurių amžiaus vidurkis yra 51,12±13,01 metai [37]. Literatūros duomenimis, vyrams miego apnėja visgi yra diagnozuojama 2–3 kartus dažniau negu moterims, nors moterims su metais tikimybė susirgti miego apnėja didėja, ypač menopauzės laikotarpiu [38, 39]. A. Cairns ir bendraautorių tyrime nustatyta, kad vyrų tarpe sunki miego apnėja yra dažnesnė, negų tarp moterų [39].
Mūsų tyrime rasta, kad beveik 80% pacientų, kuriems buvo diagnozuota miego apnėja, buvo nutukę (KMI 35,36±1,1 kg/m2). T. Young ir bendraautoriai tyrime nustatyta, kad 58% sergančiųjų vidutine ir sunkia miego apnėja buvo nutukę (KMI >30 kg/m2) [40]. Taip pat nustatėme, kad pacientų,
pacientais, kurie turėjo mažiau gretutinių ligų. J. Pinto ir bendraautorių tyrime aprašoma, kad 89% pacientų sirgo ir miego apnėja, taip pat buvo nutukę ir sirgo cukriniu diabetu [41].
Vertinant tiriamųjų ašarų sekreciją Širmerio mėginiu, gavome, kad kontrolinės grupės pacientų ašarų sekrecija atitiko normos ribas, o sergančiųjų miego apnėja ašarų gamyba buvo reikšmingai sumažėjusi. Didėjant apnėjos–hipopnėjos indeksui (t.y. sunkėjant miego apnėjai), taip pat reikšmingai mažėjo tiriamųjų ašarų sekrecija. I. Karaca ir bendraautorių tyrime, apie miego apnėjos sąsają su sausų akių sindromu, ašarų sekrecijos mėginio rezultatai buvo panašūs į mūsų – kontrolinės grupės pacientų ašarų sekrecija atitiko normos ribas, o sunkėjant miego apnėjai, reikšmingai mažėjo Širmerio mėginio rezultatai [1]. M. Acar ir bendraautorių tyrime nustatyta, kad vidutinės ir sunkios miego apnėjos formos atvejais būna reikšmingai sumažėjusios Širmerio mėginio reikšmės [36]. I. Karaca ir bendraautoriai taip pat vertino ašarų plėvelės trūkio laiką, kuris reikšmingai trumpėjo sunkėjant miego apnėjai [1]. Savo darbe neatlikome TBUT mėginio, nes pacientai buvo stacionarizuoti Pulmonologijos skyriuje, kuriame nebuvo mėginiui reikalingos įrangos. Literatūroje yra duomenų, kad diabetu sergantys pacientai dažniau serga sausų akių sindromu, tačiau savo tyrime neradome skirtumo tarp pacientų, kurie sirgo cukriniu diabetu, ašarų sekrecijos ir tų kurie nesirgo, galimai dėl mažos tiriamųjų imties [12].
Įvertinus akies paviršiaus ligų klausimyno rezultatus, nustatėme, kad ir kontrolinės grupės pacientai, ir sergantys miego apnėja turėjo nusiskundimų susijusių su sausomis akimis, kurie keitė jų gyvenimo kokybę. Tyrime buvo matoma tendencija, kad sergantieji miego apnėja turėjo daugiau skundų susijusių su sausų akių sindromu negu nesergantieji miego apnėja. I. Karaca ir bendraautorių atlikto tyrimo duomenimis, sergantieji miego apnėja reikšmingai dažniau skundžiasi sausų akių diskomforto simptomais negu nesergantieji miego apnėja [1]. Mūsų gautos OSDI reikšmės (kontrolinės grupės OSDI balas buvo 17, o sergančiųjų apnėja – 38) buvo panašios į kitų autorių gautas reikšmes. I. Karaca ir bendraautorių duomenimis – nesergančių apnėja asmenų OSDI balas buvo 17, o sergančiųjų apnėja viršijo 40 balų ir vis didėjo sunkėjant apnėjai [1]. Mūsų tyrime taip pat buvo matoma tendencija, kad sunkėjant miego apnėjai (didėjant apnėjos–hipopnėjos indeksui), pacientams prastėjo gyvenimo kokybė susijusi su sausomis akimis. M. Acar ir bendraautorių tyrime sergantiesiems vidutine ir sunkia miego apnėjos forma taip pat buvo pastebėtas reikšmingai didesnis OSDI balas [36].
Šio tyrimo rezultatai yra panašūs, kaip ir naujausių panašaus pobūdžio tyrimų pasaulyje. Ateityje reiktų atlikti didesnės apimties tyrimus norint nustatyti SAS paplitimą tarp miego apnėjos pacientų mūsų populiacijoje, taip pat įtraukiant daugiau SAS diagnostinių tyrimų, kurie padėtų įvertinti sausų akių atsiradimo patogenetinį mechanizmą.
1. Tiriamųjų grupės pagal amžių ir lytį nesiskyrė. Sergantiesiems miego apnėja dažniausiai pasireiškė sunkios formos liga. Nutukimas buvo dažniausia gretutinė liga ir rastas tiesioginis ryšys tarp gretutinių ligų skaičiaus ir miego apnėjos sunkumo.
2. Pacientams, sergantiems miego apnėja, nustatyta mažesnė ašarų sekrecija lyginant su nesergančiais ir nustatyta tendencija, kad pacientų, sergančių miego apnėja, gyvenimo kokybė, buvo prastesnė lyginant su nesergančiais.
3. Nustatytas atvirkštinis ryšys tarp tiriamųjų ašarų sekrecijos ir apnėjos–hipopnėjos indekso, tačiau nenustatyta skirtumų tarp ašarų sekrecijos ir miego apnėjos sunkumo bei gretutinių ligų.
4. Nustatytas tiesioginis ryšys tarp tiriamųjų akių paviršiaus ligų klausimyno (OSDI) balo rezultatų ir apnėjos–hipopnėjos indekso.
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Sausų akių sindromas yra dažna problema šiuolaikinėje visuomenėje, pažeidžianti visų amžiaus grupių žmones. Tai problema, su kuria susiduria ne tik oftalmologai, bet ir kiti specialistai. Todėl daugelio specialybių gydytojai turėtų žinoti su sausos akies sindromu susijusias ligas, rizikos veiksnius, mokėti atpažinti būdingus nusiskundimus ir požymius, o jiems pasireiškus, rekomenduoti ir gydymą – dirbtines ašaras. Jei šis gydymas neveiksmingas, būtina oftalmologo konsultacija.
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Karaca EE, Akçam HT, Uzun F, Özdek Ş, Çiftçi TU. Evaluation of Ocular Surface Health in Patients with Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Türk Oftalmoloji Dergisi. 2016;46(3):104–8. 2. Craig J, Nelson J, Azar D, Belmonte C, Bron A, Chauhan S et al. TFOS DEWS II Report Executive
Summary. The Ocular Surface. 2017;15(4):802-812. http://dx.doi.org/10.1016/ j.jtos.2017.08.003 3. Ohashi Y, Dogru M, Tsubota K. Laboratory findings in tear fluid analysis. Clinica Chimica Acta.
2006;369(1):17–28.
4. Rieger G. The importance of the precorneal tear film for the quality of optical imaging. British Journal of Ophthalmology. 1992;76(3):157–8.
5. Green-Church KB, Butovich I, Willcox M, Borchman D, Paulsen F, Barabino S, et al. The International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction: Report of the Subcommittee on Tear Film Lipids and Lipid–Protein Interactions in Health and Disease. Investigative Opthalmology & Visual Science. 2011;52(4):1979.
6. Bron A, Tiffany J, Gouveia S, Yokoi N, Voon L. Functional aspects of the tear film lipid layer. Experimental Eye Research. 2004;78(3):347–60.
7. Dana R, Bradley JL, Guerin A, Pivneva I, Stillman IÖ, Evans AM, et al. Estimated Prevalence and Incidence of Dry Eye Disease Based on Coding Analysis of a Large, All-age United States Health Care System. American Journal of Ophthalmology. 2019;202:47–54.
8. Ferrero A, Alassane S, Binquet C, Bretillon L, Acar N, Arnould L, et al. Dry eye disease in the elderly in a French population-based study (the Montrachet study: Maculopathy, Optic Nerve, nutrition, neurovascular and heart diseases): Prevalence and associated factors. The Ocular Surface. 2018;16(1):112–9.
9. Ahn J, Lee S, Rim T, Park R, Yang H, Kim T et al. Prevalence of and Risk Factors Associated With Dry Eye: The Korea National Health and Nutrition Examination Survey 2010–2011. American Journal of Ophthalmology. 2014;158(6):1205-1214.e7.
10. Zhang Y, Chen H, Wu X. Prevalence and Risk Factors Associated with Dry Eye Syndrome among Senior High School Students in a County of Shandong Province, China. Ophthalmic Epidemiology. 2012;19(4):226–30.
11. Farrand KF, Fridman M, Stillman IÖ, Schaumberg DA. Prevalence of Diagnosed Dry Eye Disease in the United States Among Adults Aged 18 Years and Older. American Journal of Ophthalmology. 2017;182:90–8.
12. Ward MF, Le P, Donaldson JC, Buren EV, Lin F-C, Lefebvre C, et al. Racial and Ethnic Differences in the Association Between Diabetes Mellitus and Dry Eye Disease. Ophthalmic
13. Ishibashi T, Yokoi N, Kinoshita S. Comparison of the Short-Term Effects on the Human Corneal Surface of Topical Timolol Maleate With and Without Benzalkonium Chloride. Journal of Glaucoma. 2003;12(6):486–90.
14. Koçer E, Koçer A, Özsütçü M, Dursun AE, Krpnar I. Dry Eye Related to Commonly Used New Antidepressants. Journal of Clinical Psychopharmacology. 2015;:1.
15. Cohen E, Spierer O. Dry Eye Post-Laser-Assisted In Situ Keratomileusis: Major Review and Latest Updates. Journal of Ophthalmology. 2018;2018:1-9. doi:10.1155/2018/4903831
16. Bron AJ, dePaiva CS, Chauhan SK, Bonini S, Gabison EE, Jain S, et al. TFOS DEWS II pathophysiology report. Ocul Surf 2017;15:438e510.
17. Henrich C, Ramulu P, Akpek E. Association of Dry Eye and Inflammatory Systemic Diseases in a Tertiary Care–Based Sample. Cornea. 2014;33(8):819-825.
18. Javadi MA, Feizi S. Dry eye syndrome. J Ophthalmic Vis Res. 2011;6(3):192–198.
19. Montés-Micó R. Role of the tear film in the optical quality of the human eye. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 2007;33(9):1631–5.
20. Bartlett J, Keith M, Sudharshan L, Snedecor S. Associations between signs and symptoms of dry eye disease: a systematic review. Clinical Ophthalmology. 2015;:1719. doi:10.2147/OPTH.S89700
21. Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, Djalilian A, Dogru M, Dumbleton K, et al. TFOS DEWS II diagnostic methodology report. Ocul Surf 2017;15:539e74.
22. Shih K, Fong P, Lam P, Chan T, Jhanji V, Tong L. Role of tear film biomarkers in the diagnosis and management of dry eye disease. Taiwan Journal of Ophthalmology. 2019;9(3):150. doi:10.4103/tjo.tjo_56_19
23. Rouen P, White M. Dry Eye Disease. Home Healthcare Now. 2018;36(2):74-83.
24. Nasser L, Rozycka M, Gomez Rendon G, Navas A. Real-life results of switching from preserved to preservative-free artificial tears containing hyaluronate in patients with dry eye disease. Clinical Ophthalmology. 2018;12:1519-1525. Doi:10.2147/OPTH.S160053
25. Cutolo CA, Barabino S, Bonzano C, Traverso CE. The Use of Topical Corticosteroids for Treatment of Dry Eye Syndrome. Ocular Immunology and Inflammation. 2017;27(2):266–75.
26. Pan Q, Angelina A, Marrone M, Stark W, Akpek E. Autologous serum eye drops for dry eye. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;. doi:10.1002/14651858.CD009327.pub3 27. Berry R, Budhiraja R, Gottlieb D, Gozal D, Iber C, Kapur V et al. Rules for Scoring Respiratory
Events in Sleep: Update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2012;08(05):597-619. doi:10.5664/jcsm.2172
2017;34:70–81.
29. Peppard P, Young T, Barnet J, Palta M, Hagen E, Hla K. Increased Prevalence of Sleep-Disordered Breathing in Adults. American Journal of Epidemiology. 2013;177(9):1006-1014. doi:10.1093/aje/kws342
30. Young T, Peppard P, Gottlieb D. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am J Resp Crit Care Med. 2002;165:1217–39.
31. Kamasová M, Václavík J, Kociánová E, Táborský M. Obstructive sleep apnea in outpatient care - What to do with? Cor et Vasa. 2018;60(3).
32. Kapur V, Auckley D, Chowdhuri S, Kuhlmann D, Mehra R, Ramar K et al. Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2017;13(03):479-504.
33. Han K-T, Nam J, Park E-C. Do Sleep Disorders Positively Correlate with Dry Eye Syndrome? Results of National Claim Data. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2019;16(5):878.
34. Karaca I, Yagci A, Palamar M, Tasbakan M, Basoglu O. Ocular surface assessment and morphological alterations in meibomian glands with meibography in obstructive sleep apnea Syndrome. The Ocular Surface. 2019;17(4):771-776.
35. Lima FFFD, Mazzotti DR, Tufik S, Bittencourt L. The role inflammatory response genes in obstructive sleep apnea syndrome: a review. Sleep and Breathing. 2015;20(1):331–8.
36. Acar M, Firat H, Acar U, Ardic S. Ocular surface assessment in patients with obstructive sleep apnea–hypopnea syndrome. Sleep and Breathing. 2012;17(2):583–8.
37. Gabbay I, Lavie P. Age- and gender-related characteristics of obstructive sleep apnea. Sleep and Breathing. 2011;16(2):453-460.
38. Lin C, Davidson T, Ancoli-Israel S. Gender differences in obstructive sleep apnea and treatment implications. Sleep Medicine Reviews. 2008;12(6):481-496.
39. Cairns A, Poulos G, Bogan R. Sex differences in sleep apnea predictors and outcomes from home sleep apnea testing. Nature and Science of Sleep. 2016;8:197-205. doi:10.2147/NSS.S101186 40. Young T, Peppard PE, Taheri S. Excess weight and sleep-disordered breathing. J Appl Physiol
(1985) 2005;99:1592-9.
41. Pinto J, Cavallini A, Duarte C, Freitas G, Ribeiro D. Comorbidities Associated with Obstructive Sleep Apnea: a Retrospective Study. International Archives of Otorhinolaryngology. 2016;20(02):145-150.
17. PRIEDAI
Priedas Nr. 1Akių paviršiaus ligų klausimynas (OSDI)
Prašome atsakyti į šiuos klausimus pažymint langelį, kuris geriausiai atitinka jūsų atsakymą.
Ar per pastarąsias 7 dienas
jautėte šiuos simptomus? Visą laiką Didžiąją laiko dalį Pusę laiko Retai Niekada
1. Akių jautrumas ryškiai šviesai
4 3 2 1 0
2. Perštėjimas ir smėlio pojūtis akyse
4 3 2 1 0
3. Akių skausmas arba maudimas
4 3 2 1 0
4. Susiliejęs matymas 4 3 2 1 0
5. Susilpnėjusi rega 4 3 2 1 0
Ar per pastarąsias 7 dienas problemos dėl akių trukdė
atlikti bet kurį iš šių veiksmų? Visą laiką
Didžiąją
laiko dalį Pusę laiko Retai Niekada
6. Skaityti 4 3 2 1 0
7. Vairuoti nakties metu 4 3 2 1 0
8. Dirbti prie kompiuterio ar kitų ekranų
4 3 2 1 0
9. Žiūrėti televizorių 4 3 2 1 0
Ar per pastarąsias 7 dienas jautėte diskomfortą, kurioje
nors iš šių situacijų? Visą laiką
Didžiąją
laiko dalį Pusę laiko Retai Niekada
10. Vėjuotu oru 4 3 2 1 0
11. Itin sausoje aplinkoje 4 3 2 1 0
12. Aplinkoje, kurioje veikia oro kondicionieriai
