LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA
Gabrielė Baltrūnaitė
CEZARIO PJŪVIO OPERACIJŲ DĖL DISTOCIJOS ANALIZĖ P. MAŽYLIO GIMDYMO NAMUOSE 2018-2019 METAIS
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
Darbo vadovas: Doc. Dr. Tomas Biržietis
2
TURINYS
TURINYS ... 2 1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 5 3. PADĖKA ... 7 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 75. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
6. SANTRUMPOS ... 8
7. SĄVOKOS ... 9
8. ĮVADAS ... 10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
10.1. Gimdymas. Normalaus ir sutrikusio gimdymo laikotarpiai ... 12
10.2. Distocija ... 13
10.3. Neprogresuojantis gimdymas ... 13
10.4. Kliniškai siauras dubuo ... 14
10.5. Vaisiaus užpakalinė pakaušio padėtis ... 14
10.6. Partograma ... 14
10.7. Robsono klasifikacija ... 15
10.8. Gimdymo veiklos sužadinimas ... 15
10.9. Amniotomija ... 15
10.10. Misoprostolis ... 16
10.11. Oksitocinas ... 17
10.12. Mechaninis gimdymo veiklos sužadinimas Foley kateteriu ... 18
10.13. Cezario pjūvio operacija dėl distocijos ... 18
11. TYRIMO METODIKA ... 20 12. REZULTATAI ... 22 13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 33 14. IŠVADOS ... 37 15. REKOMENDACIJOS ... 38 16. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 39
3
1. SANTRAUKA
Gabrielė Baltrūnaitė
Cezario pjūvio operacijų dėl distocijos analizė P. Mažylio gimdymo namuose 2018-2019 metais. Darbo tikslas: Išanalizuoti veiksnius, turinčius ryšį su distocija, ir įvertinti gimdymo priežiūros taktiką.
Darbo uždaviniai: 1. Nustatyti, kiek laiko praėjo nuo gimdymo skatinimo oksitocinu pradžios iki cezario pjūvio operacijos atlikimo, esant neprogresuojančiam gimdymui. 2. Nustatyti, kiek laiko truko nuo pilnai atsivėrusio gimdos kaklelio iki cezario pjūvio operacijos pradžios dėl kliniškai siauro dubens. 3. Įvertinti, ar prieš tai buvusių nėštumų ir gimdymų skaičius bei baigtys turi ryšį su distocija. Tyrimo metodika: atliktas retrospektyvinis tyrimas, analizuojant nėštumo ir gimdymo istorijas ir jų priedus. Tyrimų duomenys kaupiami ir analizuojami naudojant Microsoft Excel 2007 ir SPSS 26,0 versiją. Tyrimo objektas: moterys, kurioms dėl distocijos buvo atlikta cezario pjūvio operacija P. Mažylio gimdymo namuose 2018-2019 metais. Į tyrimą įtrauktos 104 gimdyvės. Atliktas palyginimas tarp dviejų grupių – pirmą kartą gimdančių moterų ir pakartotinai gimdančiųjų.
Tyrimo rezultatai: Tyrimo metu nustatyti 64 atvejai kliniškai siauro dubens ir 40 atvejų neprogresuojančio gimdymo. Didžiajai daliai moterų šis nėštumas ir gimdymas buvo pirmasis. 34,6 proc. tiriamųjų priklausė 25-30 metų amžiaus grupei, 35,38 proc. moterų buvo 160-165 cm ūgio. 59,62 proc. atvejų KMI apskaičiuotas normalus, o 46,15 proc. moterų šio nėštumo metu priaugo 15-20 kg svorio. Pusė visų tirtų gimdymų prasidėjo sulaukus 40sav. 72,5 proc., esant neprogresuojančiam gimdymui, stebėtas 1-4cm gimdos kaklelio prasivėrimas, o 85,94 proc. moterims, kurioms nustatytas kliniškai siauras dubuo, kaklelis buvo pilnai prasivėręs, tačiau vaisiaus galva neslinko kauliniu dubeniu. Cezario pjūvio operacija atlikta moterims, kurios priklausė 1, 2A ir 5C grupėms pagal Robsono klasifikaciją. Sustojus gimdymo veiklai I laikotarpyje ir skyrus oksitocino infuziją, cezario pjūvio operacija atlikta praėjus 437min. ir 447,5 min. tarp pirmakarčių ir pakartotinai gimdžiusių moterų. Gimdymo veiklai sustojus II laikotarpyje tiek pirmakartėms, tiek pakartotinai gimdžiusioms moterims, nuo pilnai prasivėrusio kaklelio iki operacijos laiko mediana nustatyta 143 min. Cezario pjūvio operacijos metu 64,40 proc. atvejų užgimė 2500-4000g naujagimiai, kurių galvos apimtis (82,7 proc.) buvo >34cm. Vertinant ryšį su distocija, nustatyta silpna teigiama koreliacija tarp savaiminio persileidimo ir gimdos kaklelio sulėtėjusio prasivėrimo (p=0,025) bei I gimdymo laikotarpio prailgėjimo neprogresuojant gimdymui (p=0,046), labai silpna teigiama koreliacija tarp anamnezėje buvusio natūralaus gimdymo ir vaisiaus galvos lygmens (p=0,046) ir neigiama silpna koreliacija su I laikotarpio prailgėjimu, esant kliniškai siauram dubeniui (p=0,047). Taip pat nustatytas teigiamas silpnas ryšys tarp buvusių gimdymų skaičiaus ir vaisiaus galvos lygmens, esant kliniškai siauram dubeniui (p=0,026).
4 Tyrimo išvados: 1. I gimdymo laikotarpyje, neprogresuojant gimdos kaklelio prasivėrimui (3-4cm) ir pradėjus lašinti oksitocino infuziją į veną, iki cezario pjūvio operacijos atlikimo praėjusio laiko mediana viršijo 430 min. 2. II gimdymo laikotarpyje, esant kliniškai siauram dubeniui, kai gimdos kaklelis prasivėręs 7-10 cm ir vaisius neslenka motinos kauliniu dubeniu, iki cezario pjūvio operacijos atlikimo P. Mažylio gimdymo namuose praėjusio laiko mediana nustatyta 143 min. 3. Nustatytas silpnas ryšys tarp savaiminio persileidimo, buvusių gimdymų skaičiaus, gimdymo natūraliais takais ir distocijos.
Rekomendacijos: 1. Esant neprogresuojančiam gimdymui, jeigu motinos ir vaisiaus sveikatos būklė yra stabili, I laikotarpyje latentinėje fazėje oksitocino infuzijas skirti bent 8val., o aktyvioje fazėje ne trumpiau kaip 4val. iki apsvarstant gimdymo taktikos keitimą ir perėjimą iš natūralaus gimdymo į CPO. 2. Esant kliniškai siauram dubeniui, prailgėjus II laikotarpiui, jei motinos ir vaisiaus sveikatos būklė yra stabili, stebimas vaisiaus galvos leidimasis motinos kauliniu dubeniu, pilnai prasivėrus gimdos kakleliui, CPO atidėti bent iki 4val.
5
2. SUMMARY
Gabrielė Baltrūnaitė
Analysis of Caesarean Section Operations Due to Dystocia in P. Mažylis Maternity Hospital 2018-2019
Aim: To analyze the factors having connection with dystocia and to evaluate strategy of childbirth care.
Objectives: 1. To determine the duration between the onset of oxytocin administration and the beginning of caesarean section in non-progressive labour. 2. To determine the duration between the fully opened cervix and the beginning of caesarean section due to cephalopelvic disproportion. 3. To evaluate whether the number and outcomes of previous pregnancies and childbirths are related to dystocia.
Method: a retrospective study was performed by analyzing pregnancy and childbirth medical records and their appendices. Research data were collected and analyzed via Microsoft Excel 2007 and SPSS version 26.0 version.
Object: women who had a caesarean section due to dystocia at P. Mažylis maternity hospital in 2018-2019. 104 pregnant women were included in the study. A comparison was made between two groups – in nulliparous and multiparous women.
Results: During research 64 cases of cephalopelvic disproportion and 40 cases of non-progressive delivery were indentified. For most women, this pregnancy and childbirth was their first. 34.6% of the women belonged to the 25-30 age group; 35.38% of females were 160-165 cm height; in 59.62% cases BMI was calculated as normal, and 46.15% of women gained 15-20 kg during this pregnancy. Half of all births began at 40 weeks. 72.5% had a cervical opening of 1–4 cm in non-progressive labor, and 85.94% women with cephalopelvic disproportion had cervical opening completely open but the fetal head did not move through the pelvis. Caesarean section was performed on women who belonged to groups 1, 2A, and 5C according to the Robson classification. After the maternal activity stopped in the first period, the operation was performed 437 minutes and 447,5 minutes after administration of oxytocin, between nulliparous and multiparous women. After maternal activity stopped in the second period in both nulliparous and multiparous women, the median time from the time of full cervical opening to the time of surgery was 143 minutes. During caesarean section, 64.40% of newborns were 2500-4000 g with head circumference of > 34cm in 82.7% cases. Assessing the association with dystocia, a weak positive correlation was found between spontaneous miscarriage and slower cervical opening (p = 0,025) and prolongation of the first delivery period without progression (p = 0,046), a very weak positive correlation between anamnesis of natural childbirth and fetal head level (p=0,046) and a negative weak correlation with prolongation of period I in the presence of a cephalopelvic
6 disproportion (p = 0,047). There was also a positive weak association between the number of previous births and the level of the fetal head in a clinically narrow pelvis (p = 0,026).
Conclusions: 1. In the first period of labour, without the progression of cervical opening (3-4 cm) the median time to caesarean section exceeded 430 min after the administration of oxytocin. 2. In the 2nd period of labour, in the presence of cephalopelvic disproportion, when the cervix was 7-10 cm open and the fetus did not move through the mother's pelvic bone, the median time to caesarean section at P. Mažylis maternity hospital was 143 min. 3. A weak correlation was found between spontaneous miscarriage, number of previous births, natural births, and dystocia.
Recommendations: 1. In the case of non-progressive labour, if the health status of the mother and fetus is stable, oxytocin infusions should be administered for at least 8 hours in the latent phase and for at least 4 hours in the active phase before considering changing strategy of childbirth care and moving from natural childbirth to caesarean section. 2. In the presence of cephalopelvic disproportion, prolongation of period II, if the mother‘s and fetal health is stable, the fetal head is lowered through the maternal pelvic bones, delay caesarean section for at least 4 hours after the cervix is fully opened.
7
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo moksliniam vadovui Doc. Dr. Tomui Biržiečiui už didelį palaikymą, idėjas, skirtą laiką ir kantrybę rengiant baigiamąjį magistro darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti buvo gautas LSMU bioetikos centro komiteto leidimas
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Bioetikos centras Bioetikos leidimo numeris Nr. BEC – MF – 222
8
6. SANTRUMPOS
CPO – cezario pjūvio operacija
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija HI – Higienos institutas
cm/val – centrimetrai per valandą mU/min – mili vienetai per minutę KMI – kūno masės indeksas Mcg - mikrogramai
9
7. SĄVOKOS
Cezario pjūvio operacija – operacija, kai vaisius ištraukiamas perpjovus priekinę pilvo sieną ir gimdą.
Distocija – būklė, kai gimdymas progresuoja lėtai arba visai neprogresuoja.
Gimdymas - tai procesas, prasidėjęs nuo 22+0 nėštumo savaitės, kai dėl atsiradusių reguliarių stiprėjančių gimdos susitraukimų pradeda trumpėti ir vertis gimdos kaklelis ir šiam pilnai atsivėrus, esant pakankamam gimdyvės stanginimuisi, slenkant motinos kauliniu dubeniu pro gimdą užgimsta vaisius, placenta ir nėštuminiai dangalai.
Kliniškai siauras dubuo - būklė, kai motinos dubuo neatitinka vaisiaus galvos dydžio, ir vaisiui nepavyksta slinkti kauliniu dubeniu vaginalinio gimdymo metu.
Misoprostolis – prostaglandinas, skirtas skrandžio profilaktikai ir gydymui nuo opų, akušerinėje praktikoje vartojamas gimdymo veiklos sužadinimui bei akušerinio kraujavimo gydymui.
Neprogresuojantis gimdymas – būklė, kai I gimdymo laikotarpyje sustoja gimdos kaklelio vėrimasis. Oksitocinas - hipofizės liaukos išskiriamas peptidinis hormonas, turintis sutraukiamąjį gimdos poveikį.
Ovoparacentezė – vaisiaus vandenų pūslės praplėšimas. Partograma – grafinis gimdymo veiklos atvaizdavimas.
10
8. ĮVADAS
Cezario pjūvio operacija – tai operacija, kurios metu vaisius užgimsta per pilvo sieną. Metai iš metų stengiamasi iki minimumo sumažinti cezario pjūvio operacijų (toliau – CPO) skaičių. Pagal Pasaulio sveikatos organizaciją (toliau – PSO) idealu, jeigu CPO per metus būtų atliekama 15 proc.[1]. Visame pasaulyje, CPO skaičius viršija šią normą. 2018 metais paskelbtais duomenimis, daugiausiai CPO atlikta Turkijoje, rodiklis siekė 54,7 proc. Kitose Europos šalyse skaičiai kiek mažesni, bet taip pat viršija PSO rekomendacijas: Lenkijoje – 39 proc.; Latvijoje – 24,1 proc.; Estijoje – 18,7 proc.; o Lietuvoje – 19,1 proc. [2]. Distocija – tai viena dažniausių priežaščių CPO atlikti. 2018 metais Mažylio gimdymo namuose 19,3 proc. atvejų atlikta CPO, iš kurių skubi operacija dėl distocijos sudarė 27,8 proc. 2019 metais iš 17,1 proc. visų atliktų CPO – 37,6 proc. atvejų naujagimiai gimė per cezario pjūvį dėl distocijos.
Distocija – tai būklė, kai gimdymo metu nesiveria gimdos kaklelis arba jam atsivėrus, vaisius neslenka kauliniu dubeniu ir moteriai stanginantis naujagimis neužgimsta per gimdymo takus. Distocija yra viena pagrindinių naujagimių mirštamumo priežasčių prastai išsivysčiusiose šalyse [3].
Įvairiuose moksliniuose darbuose analizuojami faktoriai, galintys lemti distociją. Visgi, analizuojant veiksnius, galinčius sukelti šią gimdymo būklę, užmarštyje lieka paties patologinio gimdymo proceso trukmė ir laikas iki skubios motinos ir vaisiaus gyvybę gelbstinčios operacijos. Dėl didelio procentinio operacijų skaičiaus, kyla mintis, ar diagnozė nėra nustatoma dažniau nei turėtų.
Tokių darbų, kuriuose analizuojama laukimo taktika ir laikas iki operacijos Lietuvos ligoninėse rasti nepavyko, todėl įdomu išsiaiškinti, ar distocijos diagnozė, atsižvelgiant į veiksnius, galinčius sukelti distociją, yra nustatoma tikslingai, ne per anksti.
11
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Šio baigiamojo magistrinio darbo tema yra Cezario pjūvio operacijų dėl distocijos analizė P. Mažylio gimdymo namuose 2018-2019 metais. Dėl nemažo atliekamo CPO kiekio dėl distocijos, svarbu suprasti pagrindinius veiksnius, turėjusius įtakos skubiai CPO atlikti. Taip pat yra reikalinga įvertinti, ar didelis CPO kiekis neišauga dėl hiperdiagnostikos, t.y. ar skubi operacija nėra atliekama per anksti, remiantis gimdymo pirmojo ir antrojo laikotarpių trukme.
Gavus LSMU Bioetikos centro leidimą Nr. BEC – MF – 222, pradėtas retrospektyvinis tyrimas, analizuojant moterų, gimdžiusių P. Mažylio gimdymo namuose 2018-2019 metais nėštumo ir gimdymo istorijas (Forma Nr. 096/a), nėščiosios korteles (Forma Nr. 025-113/a), gimdymo eigos registravimo dokumentus (Formos Nr. 096/a 2 priedas), cezario pjūvio operacijos protokolus (Formos Nr. 096/a 3 priedas) ir partogramas. Moterys atrinktos iš gimdyvių ir naujagimių registravimo žurnalų, pagal indikacijas atlikti skubią CPO. Tiriamųjų duomenų konfidencialumo išlaikymas užtikrintas, duomenys teikiami ir publikuojami tik apibendrinti.
Darbo tikslas: Išanalizuoti veiksnius, turinčius ryšį su distocija, ir įvertinti gimdymo priežiūros taktiką.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti, kiek laiko praėjo nuo gimdymo skatinimo oksitocinu pradžios iki cezario pjūvio operacijos atlikimo, esant neprogresuojančiam gimdymui.
2. Nustatyti, kiek laiko truko nuo pilnai atsivėrusio kaklelio iki cezario pjūvio operacijos pradžios dėl kliniškai siauro dubens.
12
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. Gimdymas. Normalaus ir sutrikusio gimdymo laikotarpiai
Gimdymas – tai procesas, prasidėjęs nuo 22+0 nėštumo savaitės, kai dėl atsiradusių reguliarių stiprėjančių gimdos susitraukimų pradeda trumpėti ir vertis gimdos kaklelis ir šiam pilnai atsivėrus, esant pakankamam gimdyvės stanginimuisi, slenkant motinos kauliniu dubeniu pro gimdą užgimsta vaisius, placenta ir nėštuminiai dangalai [4].
Gimdymas yra skirstomas į du etapus. Pirmąjį gimdymo laikotarpį sudaro latentinė ir aktyvioji fazės. Latentinės fazės metu, gimdos kaklelis tradiciškai veriasi iki kol pasiekia 4cm plotį ir trunka iki 20val. pirmą kartą gimdančioms moterims bei iki 14val. gimdančioms pakartotinai [5]. Visgi, naujausioje literatūroje minima, kad šis laikotarpis gali tęstis iki kol gimdos kaklelis lėtai atsivers 6cm, taip prailgindamas latentinį laikotarpį [6,7].
Aktyvioje fazėje gimdos kaklelis veriasi iki pasiekia 10 cm. Šios fazės metu gimdos kaklelis veriasi 1,2-1,5cm/val. greičiu. Pakartotinai gimdančioms moterims gimdos kaklelis veriasi greičiau nei pirmą kartą gimdančioms. Nesant gimdos kaklelio pokyčių > 4val. su pakankamais gimdos susitraukimais, arba nesant gimdos kaklelio pokyčių > 6val. be pakankamų susitraukimų, reikėtų apsvarstyti chirurginės intervencijos atlikimą [6,8,9].
Antrasis gimdymo laikotarpis prasideda, kai gimdos kaklelis būna pilnai atsivėręs 10cm ir tęsiasi iki vaisiaus užgimimo. Kai gimdos kaklelis yra pakankamai atsivėręs, vaisius pradeda slinkti gimdymo takais. Šis laikotarpis yra skirstomas į latentinį (nuo kaklelio atsivėrimo iki motinos stangų atsiradimo) ir aktyvųjį (nuo stangų atsiradimo iki vaisiaus užgimimo) [10].
Moterims, kurios jau yra gimdžiusios natūraliai, antrajame laikotarpyje reikia įdėti mažiau stanginimosi pastangų nei pirmą kartą gimdančioms. Moterims, kurioms neatlikta epidūrinė nejautra, paprastai ši gimdymo stadija trunka < 4val. pirmakartėms ir < 3val. pakartotinai gimdančioms. Antrasis gimdymo laikotarpis laikomas prailgėjusiu, jeigu tęsiasi ilgiau nei 4val. ar ilgiau nei 3val. pirmakartėms ir pakartotinai gimdančioms arba atitinkamai nepakankamos stangos trunka ilgiau nei 3val. ir ilgiau nei 2val. Antrojo laikotarpio trukmei gali turėti įtakos moters amžius, gretutinės ligos, buvę gimdymai, vaisiaus dydis ir padėtis, moters dubens forma ir stanginimosi jėgos [6,8,9].
Trečiasis gimdymo laikotarpis skaičiuojamas nuo vaisiaus iki placentos užgimimo ir trunka nuo 5 min iki 30 min. Užtrukus ilgiau nei 30min. gali reikėti placentą pašalinti ranka. Užsitęsus trečiajam laikotarpiui, padidėja pogimdyvinio kraujavimo rizika [6].
13 10.2. Distocija
Distocija – tai būklė, kai gimdymas progresuoja lėtai arba visai neprogresuoja [11]. Užsitęsusi veikla reiškia, kad gimdymas progresuoja, bet lėčiau nei tikėtasi. Sustojęs gimdymas reiškia, jog gimdymo veikla yra visiškai nutrūkusi [10].
Išskiriamos „4P“ priežaščių grupės, galinčios lemti distociją, angliškai įvardinamos kaip
powers, passenger, passage, psychology.
Powers - distocijos priežastis kyla dėl nepakankamų ir tarpusavyje nesuderintų, per retų arba per
dažnų, neefektyvių gimdos susitraukimų.
Passenger – priežastį sukelia vaisiaus padėtis, dydis, įvairūs apsigimimai.
Passage – su gimdymo takais susijusios priežastys, anamnezėje esant traumoms dubenyje ar navikams
gimdoje ar aplink ją, dubens ir minkštųjų gimdymo takų anatominiai ypatumai.
Psychology – su motinos psichologine būkle susijusios distocijos priežastys, dažniausiai kylančios dėl
per didelio streso, ypač trūkstant artimojo palaikymo gimdymo metu [12].
Distocija gali būti diagnozuojama pirmajame gimdymo laikotarpyje, kai sustoja gimdos kaklelio vėrimasis, nepasiekus 10 cm ir daugiau neprogresuoja, net skiriant adekvatų gydymą. Tokiu atveju būklė apibūdinama kaip neprogresuojantis gimdymas. Antrajame gimdymo laikotarpyje distocija dažniausiai kyla esant kliniškai siauram dubeniui, kuomet vaisius neslenka moters kauliniu dubeniu ir nepavyksta užgimti pro pilnai atsivėrusį gimdos kaklelį [13].
Distocija neturėtų būti diagnozuota dar prieš prasidedant pirmojo laikotarpio aktyviajai fazei iki gimdos kaklelis prasivėręs 4cm [13].
10.3. Neprogresuojantis gimdymas
Neprogresuojantis gimdymas yra apibūdinamas kaip gimdymo veiklos nutrūkimas prieš pilnai atsiveriant gimdos kakleliui. Ši būklė dažniausiai nustatoma pirmajame gimdymo laikotarpyje, kai >2val., esant reguliariems sąrėmiams, nėra gimdos kaklelio vėrimosi pokyčių [8,14]. Kiti autoriai šios būklės laikotarpį nustato, kai gimdos kaklelis mažiau nei 2cm prasiveria lėčiau nei per 4 val. [15].
Neprogresuojantis gimdymas gali būti susijęs su gimdos susitraukimų sutrikimu, gimdymo takų patologija ar nepalankia, netaisyklinga vaisiaus padėtimi, pozicija, dydžiu, raidos sutrikimais [15].
Moteris turėtų būti stebima mažiausiai 2 val., prieš atliekant chirurginę intervenciją. Bandant sumažinti CPO skaičių, stebėjimo laiką galima pratęsti iki 4val. prieš priimant sprendimą moterį operuoti. Nustatyta, kad dėl nepogresuojančio gimdymo atidedant CPO, šių dažnis gali sumažėti nuo 26 proc. iki 8 proc. [8].
14 10.4. Kliniškai siauras dubuo
Kliniškai siauras dubuo – tai būklė, kai motinos dubuo anatomiškai neatitinka vaisiaus galvos dydžio ir vaisiui nepavyksta slinkti kauliniu dubeniu vaginalinio gimdymo metu [15,16]. Problema gali kilti dėl per mažo moters dubens (passage), dėl per didelės vaisiaus galvos (passenger) arba dėl šių dviejų veiksnių kombinacijos (passage-passenger) [14,15]. Motinos žemas ūgis, pirmasis nėštumas ir gimdymas, didelis numatomas vaisiaus svoris yra potencialios priežastys antrajame gimdymo laikotarpyje nepavykusiam vaisiaus nusileidimui kauliniu dubeniu [15].
Nustačius kliniškai siaurą dubenį CPO yra būtina [17]. Išsivysčiusiose gerą akušerinę praktiką puoselėjančiose šalyse gydytojai akušeriai ginekologai beveik visais atvejais skatins motiną gimdyti natūraliais takais, net jei yra kliniškai siauro dubens požymių. Jeigu vaisiui nepavyks užgimti natūraliais gimdymo takais, bus atlikta CPO [17].
Visgi, reikėtų nepamiršti, jog laiku neatlikus operacijos dėl šios indikacijos, galimos komplikacijos bei motinos ir vaisiaus mirtys [17,18].
10.5. Vaisiaus užpakalinė pakaušio padėtis
Dažniausia netinkama vaisiaus padėtis yra pakaušio užpakalinė. Ši padėtis apibūdinama, kai vaisius guli pakaušiu į motinos stuburą ir veidu į gaktos sąvaržą. Įprastai, vaisius gimdymo metu spontaniškai apsivers į pakaušio priekinę padėtį prieš užgimstant. Visgi, 2-7 proc. atvejų tarp pirmakarčių moterų vaisius gimsta pakaušio užpakaline padėtimi. Ši padėtis yra susijusi su prailgėjusiu antruoju gimdymo laikotarpiu ir didina oksitocino skyrimo bei cezario operacijos tikimybę [8].
Užpakalinė pakaušio padėtis nustatoma vaginalinio tyrimo metu, bandant čiuopti vaisiaus kaukolės siūles ir momenėlius. Jei apčiuopti nepavyksta, padėtis gali būti nustatoma echoskopuojant transvaginaliniu ultragarsiniu davikliu. Antrajame laikotarpyje išliekant užpakalinei pakaušio padėčiai, gydytojas akušeris ginekologas gali bandyti apsukimą ranka [8].
10.6. Partograma
Partograma – tai grafiškas gimdymo veiklos atvaizdavimas. Partograma leidžia anksti aptikti sutrikusią gimdymo eigą ir priimti tinkamus sprendimus, siekiant sumažinti užsitęsusio gimdymo, per didelio oksitocino suvartojimo, cezario pjūvio operacijų ir motinos bei vaisiaus mirčių skaičių [19].
15 10.7. Robsono klasifikacija
Robsono 10 grupių klasifikacijos sistema - tai sistema, leidžianti suskirstyti gimdančias moteris į vieną iš dešimties grupių pagal buvusią akušerinę anamnezę, gimdymo pradžią, vaisiaus padėtį, naujagimių skaičių ir nėštumo gestacinį amžių [20,21]. Klasifikacija yra paprasta, patikima, kliniškai reikšminga ir prospektyvi – tai leidžia kiekvieną gimdysiančią moterį lengvai suskirstyti į atitinkamas grupes [20].
2015 metais PSO pasiūlė Robsono klasifikaciją kaip pasaulinį standartą, stebint, vertinant ir lyginant CPO rodiklius tarp skirtingų ligoninių ir šalių [20].
10.8. Gimdymo veiklos sužadinimas
Akušerinėje praktikoje, esant didelės rizikos nėštumui, gimdymas dažnai yra sužadinamas. Jeigu pirmajame gimdymo laikotarpyje gimdos kaklelis veriasi nepakankamai, gimdos kaklelio sužadinimui naudojami medikamentai ar instrumentai [22].
Atsižvelgiant į Bishop skalę, įvertinant gimdos kaklelio brandumą, pasirenkamas tinkamiausias gimdymo sužadinimo metodas. Jei gimdos kaklelis yra nesubrendęs, mažėja gimdymo sužadinimo sėkmė negimdžiusioms moterims bei išauga CPO rizika tiek praeityje gimdžiusioms, tiek pirmą kartą gimdysiančioms moterims [23].
Moterys, kurioms anamnezėje jau yra atlikta CPO, turi padidintą gimdos plyšimo riziką, todėl po operacijos pakartotinai gimdančioms moterims iki šiol nėra aišku, kurį sužadinimo metodą naudoti, siekiant išvengti neigiamų pasekmių, labiau linkstama prie mechaninių gimdos kaklelį plečiančių priemonių [24].
10.9. Amniotomija
Vaisiaus vandenų pūslės praplėšimas, dar kartais vadinamas kaip vaisiaus vandenų nuleidimas, yra viena dažniausių akušerijos praktikoje visame pasaulyje atliekamų procedūrų. Amniotomijos pagrindinis tikslas yra paspartinti gimdos susitraukimus ir sutrumpinti gimdymo trukmę. Praplėšus vaisiaus vandenų pūslę, amnione esantys prostaglandinai sąveikauja su gimdos kakleliu ir spartina jo brendimą bei sutrumpėjimą, o oksitacinas skatina gimdos susitraukimus [25].
Prieš atliekant ovoparacentezę, yra reikalingas ginekologinis ištyrimas ir gimdos kaklelio prasivėrimo įvertinimas [25]. Amniotomiją rekomenduojama atliekti tik gimdos kakleliui atsivėrus
16 3cm ir pasiekus ≥ 6 balų brandumą pagal Bishop skalę [26]. Jeigu amniotomija yra atliekama per anksti, kai gimdos kaklelis prasivėręs ne daugiau kaip 3 cm, yra rizika sulėtinti gimdymo proceso progresavimą [25].
Dėl didesnio nėščiųjų moterų mirtingumo, kylančio dėl užsitęsusio gimdymo, ypač blogai išsivysčiusiose šalyse, nustačius pirmojo gimdymo laikotarpio prailgėjimą, rekomenduojama atlikti amniotomiją, siekiant sumažinti mirčių dėl prailgėjusio gimdymo riziką [25,27]. Visgi, ankstyvajame gimdymo laikotarpyje rutiniškai vaisiaus vandenų nuleidimas nerekomenduojamas [8].
Nors ši procedūra paprasta, išlieka rizika sukelti vaisiaus širdies ritmo deceleraciją dėl viršktelės suspaudimo. Taip pat prieš atliekant ovoparacentezę, įsitikinama, jog virkštelė nėra žemiau vaisiaus pirmeigės dalies [8].
Yra duomenų, jog tik amniotomijos atlikimas, be tolimesnio gimdymo skatinimo oksitocinu, padidina cezario pjūvio operacijos riziką [27]. Amniotomija, kartu su oksitocino infuzija, sutrumpina gimdymą bent 2val, bet cezario pjūvio operacijai įtakos neturi [8].
10.10. Misoprostolis
Misoprostolis, dar žinomas kaip Cytotec, yra sintetinis prostaglandino E1 analogas, plačiai naudojamas sužadinant gimdymą [28]. Nors daugelyje pasaulio šalių misoprostolis akušerinėje praktikoje nėra oficialiai patvirtintas, yra įrodytas vaisto saugumas, veiksmingumas bei atsakas į skiriamą dozę, skatinant gimdymo veiklą [14,29,30]. Be to, Pasaulio sveikatos organizacija įtraukė misoprostolį į būtiniausių akušerinių vaistų sąrašą ir rekomenduoja skirti nėščiosioms užsitęsus gimdymui [31].
Saugiausia misoprostolį skirti tabletėmis po 25mcg intravaginaliai kas 6val. Didesnė arba dažniau skiriama medikamento dozė gali būti susijusi su didesne šalutinių poveikių rizika, ypač perstimuliuojant gimdą ir sukeliant daugiau nei 5 susitraukimus per 10min., kurių trukmė ilgesnė nei 90s [30,31].
Dėl galimos per didelės gimdos stimuliacijos, pakartotinai gimdančioms moterims, kurioms prieš dabartinį gimdymą buvo atlikta CPO ir turi randą gimdoje, siekiant išvengti gimdos plyšimo, misoprostolis nerekomenduojamas [30].
Misoprostolis, skirtas vaginaliai, sutrumpina laiką iki vaisiaus užgimimo, sumažina gimdymo veiklos skatinimo oksitocinu reikiamybę, bet nėra įrodymų, jog misoprostolis sumažina CPO riziką [28].
17 10.11. Oksitocinas
Oksitocinas – hipofizės liaukos išskiriamas peptidinis hormonas, kurį 1906 metais atrado britų farmakologas H. Henry Dale, studijavęs peptidinių hormonų įtaką kraujo spaudimui, tuo pačiu pastebėjęs sutraukiamąjį gimdos poveikį [32]. Oksitocinas yra pirmasis susintetintas polipeptidinis hormonas, visame pasaulyje plačiai naudojamas akušerinėje praktikoje, siekiant sužadinti gimdymo procesą, paskatinant ir sustiprinant gimdos susitraukimus [33].
Oksitocinas dažnai yra skiriamas nestruktūrizuotai, be konkrečių klinikinių indikacijų [34]. Yra ligoninių, kuriose gimdymo skatinimas oksitocinu naudojamas dėl klinikos organizacinių problemų, trūkstant personalo ar nesant pakankamo kiekio operacinių, taip siekiant greičiau užbaigti gimdymo procesą. Visgi pagrindinė oksitocino vartojimo paskirtis gimdymo metu yra siekiamybė sumažinti užsitęsusio gimdymo trukmę, bandant išvengti operacijos [27].
Gimdymo skatinimas oksitocinu pirmojo laikotarpio latentinėje fazėje gali padidinti CPO tikimybę, todėl pirmajame gimdymo laikotarpyje latentinėje fazėje skatinimas oksitocinu turėtų būti griežtai apsvarstomas [33].
Jeigu gimdos susitraukimai nėra reguliarūs, siekiant padidinti sąrėmių dažnumą, trukmę ir stiprumą, skiriamas intraveninis oksitocinas. Mažos dozės gydymas pradedamas 0,5-2,0 mU/min ir didinama kas 15-40 min iki maksimalios 20-40 mU/min dozės. Gydymas didelėmis oksitocino dozėmis pradedamas skiriant 6 mU/min ir didinama 1-6 mU/min iki maksimalios 40-42 mU/min [8]. Medikamento dozę rekomenduojama didinti iki kol sąrėmiai padažnės iki 4-5 kartų per 10 min. [33]. Kanados akušerių ir ginekologų asocijacija rekomenduoja gydymą pradėti skiriant 1–2 mU/min, didinant dozę kas 30 min 1-2 mU/min. Optimali oksitocino dozė geram gimdymo procesui rekomenduojama 8-12 mU/min [12].
Prieš skiriant oksitociną gimdymo veiklos skatinimui rekomenduojama apsvarstyti nuskausminimo būdą, jeigu vaisiaus vandenys nenubėgę - atlikti amniotomiją, užtikrinti motinai adekvačią hidraciją ir poilsį [12]. Taip pat, moterims, kurioms nustatytas prailgėjęs pirmasis gimdymo laikotarpis, gydytojas akušeris ginekologas, prieš paskiriant gimdymo skatinimą oksitocinu, turėtų atlikti ginekologinę apžiūrą ir įvertinti gimdos kaklelio prasivėrimą [33].
Nėštumo ir gimdymo metu gimdoje daugėja oksitocino receptorių ir gimda tampa jautresnė mažoms oksitocino dozėms [35]. Pirmą kartą gimdančioms moterims didelių oksitocino dozių skyrimas sumažina gimdymo trukmę vidutiniškai 2 val., lyginant su mažų dozių oksitocino skyimu [8]. Visgi, per daug didelis oksitocino kiekis gali sukelti gimdos hiperstimuliaciją. Tai ypač pavojinga pakartotinai gimdančioms moterims, kurių ankstesni nėštumai užbaigti cezario pjūvio būdu, kadangi per didelė oksitocino dozė gali sukelti gimdos plyšimą. Pakartotinai gimdančiosioms po CPO skiriama dozė turėtų būti sumažinama iki minimalios [35].
18 Jei gimdos kaklelis per 4val. nuo oksitocino lašinimo pradžios prasivėrė mažiau nei 2 cm, reikalinga apsvarstyti gimdymo užbaigimą cezario pjūvio operacija [33].
10.12. Mechaninis gimdymo veiklos sužadinimas Foley kateteriu
Sužadinant gimdymą, norint gimdos kaklelį praplėsti mechaniniu būdu, dažniausiai procedūra atliekama, naudojant Foley kateterį arba specialius higroskopinius plėtiklius. Verta paminėti, jog sužadinant gimdymą, ne tik praplečiamas gimdos kaklelis, bet taip pat stimuliuojamas endogeninių prostaglandinų išsiskyrimas iš amniono [22].
Įrodyta, jog pirmą kartą gimdysiančioms moterims, sužadinant gimdymo veiklą Foley kateteriu, prireikia daugiau laiko, kol gimdos kaklelis prasiveria 4 cm, tai reiškia, jog prailgėja pirmojo gimdymo laikotarpio latentinė fazė. Pasiekus pirmojo laikotarpio aktyviąją fazę, gimdos kaklelio atsivėrimo greitis susivienodina, lyginant su pirmakartėmis moterimis, kurių gimdymo veikla prasidėjo spontaniškai. Dėl nutolusios latentinio laikotarpio aktyvios gimdymo fazės, neprogresuojančio gimdymo diagnozė neturėtų būti nustatyta dar prieš aktyviąją gimdymo fazę moterims, kurios mechaniškai skatinamos Foley kateteriu [22].
Lyginant su misoprostoliu, Foley kateteris sumažina gimdos tachisistolijos riziką, todėl gali būti naudojamas pakartotinai gimdančioms moterims, anamnezėje turėjusioms cezario pjūvio operaciją, gimdymo veiklos sužadinimui [36].
10.13. Cezario pjūvio operacija dėl distocijos
Kylantys CPO skaičiai tapo viso pasaulio problema [37]. Pirmakartėms moterims distocija sudaro apie 25 proc. visų reikalingų atlikti cezario pjūvių kiekį [38]. Viena pagrindinių indikacijų operacijai yra kliniškai siauras dubuo [5,26,39–41]. Skubi CPO gali būti atliekama tiek pirmąjame gimdymo laikotarpyje, tiek antrajame, priklausomai nuo to, kuriame laikotarpyje sustojo gimdymo veikla. Antrajame gimdymo laikotarpyje, pilnai atsivėrus gimdos kakleliui ir vaisiui neslenkant moters kauliniu dubeniu, esant adekvačioms stangoms, gydytojai akušeriai ginekologai susiduria su dvejomis gimdymo užbaigimo galimybėmis – vaisius gali būti ištraukiamas su vakuumo ekstraktoriumi arba per pilvo sieną, atlikus cezario pjūvį [42].
Noras užtikrinti motinai ir vaisiui saugią gimdymo baigtį esant distocijai bei išlaikyti žemą CPO procentą - tikras iššūkis [37]. Viena iš išeičių būtų vengti kliniškai nereikalingų operacijų,
19 stengiantis kuo ilgiau, atsižvelgiant į moters ir vaisiaus būklę, palaikyti natūralų gimdymo procesą be chirurginių intervencijų [37].
Pirmojo laikotarpio latentinėje fazėje, esant stabiliai moters ir vaisiaus būklei, sustojusi gimdymo veikla nėra indikacija CPO atlikti [5,12,13]. Tokiais atvejais, prieš apsprendžiant chirurginės intervencijos reikiamybę, gimdymo veikla turėtų būti skatinama oksitocinu bent 12 val. po vaisiaus vandenų nutekėjimo [5].
Jeigu 8 val. lašinant oksitociną, nepasiekiama aktyvi fazė arba pasiekiama, bet gimdos kaklelis veriasi lėčiau nei 1cm/val greičiu po 8val. oksitocino infuzijos, reikėtų apsvarstyti gimdymo taktikos keitimą [12]. Aktyvioje gimdymo fazėje cezario pjūvis dėl nepavykusio gimdymo sužadinimo ir neprogresuojančio gimdymo dar neturėtų būti svarstomas, jei gimdymo veiklos skatinimas oksitocinu truko mažiau nei 4 val. [5].
Antrajame gimdymo laikotarpyje, jeigu yra stebimas vaisiaus galvos leidimasis kauliniu dubeniu, cezario pjūvio operacija turėtų būti atidėta bent 4 val. [5,8].
20
11. TYRIMO METODIKA
Tyrimo organizavimas
Gavus LSMU Bioetikos centro leidimą Nr. BEC – MF – 222, pradėtas retrospektyvinis tyrimas, analizuojant P. Mažylio gimdymo namuose gimdžiusių moterų, kurioms dėl distocijos atlikta skubi cezario pjūvio operacija nurodytoje ligoninėje 2018-2019 metais, nėštumo ir gimdymo istorijas (Forma Nr. 096/a), nėščiosios korteles (Forma Nr. 025-113/a), gimdymo eigos registravimo dokumentus (Formos Nr. 096/a 2 priedas), cezario pjūvio operacijos protokolus (Formos Nr. 096/a 3 priedas) ir partogramas. Visi reikalingi duomenys surinkti išsaugant pacienčių konfidencialumą, susisteminti ir publikuojami tik apibendrinti.
Tyrimo objektas
2018 – 2019 metais P. Mažylio gimdymo namuose gimdžiusios moterys, kurioms dėl distocijos atlikta skubi cezario pjūvio operacija.
Tiriamųjų atranka
Moterys atrinktos iš 2018-2019 metų nėščiųjų gimdyvių ir naujagimių registravimo žurnalų, pagal indikacijas atlikti skubią cezario pjūvio operaciją. Archyve atrastos 107 pacientės, kurioms skubi cezario pjūvio operacija atlikta dėl neprogresuojančio gimdymo ir kliniškai siauro dubens. 3 gimdyvės dėl trūkstamos medicininės dokumentacijos atmestos iš retrospektyvinės duomenų analizės, tokiu atveju sumažinant imtį iki 104 pacienčių.
Tyrimo metodai
Į analizę įtrauktas pacienčių amžius, ūgis, svoris prieš nėštumą, nėštumo metu atsiradęs svorio prieaugis, kūno masės indeksas, prieš tai buvusių nėštumų ir gimdymų skaičius bei gimdymų būdai, savaiminio persileidimo, nėštumo nutraukimų skaičius, dabartinio nėštumo trukmė savaitėmis, cezario pjūvio operacijos indikacija, gimdos kaklelio atsivėrimas cm, vaisiaus galvos lygmuo gimdymo metu, gimdymo sužadinimo būdai: ovoparacenteze, misoprostoliu vaginaliai, oksitocinu ir kaklelio dilatacija instrumentais, robsono grupė, laikas, kai sustojo vertis gimdos kaklelis, laikas, kada atliktas gimdymo skatinimas oksitocinu, nesiveriant gimdos kakleliui, laikas kada atlikta cezario pjūvio operacija esant neprogresuojančiam gimdymui, laikas, kada pilnai atsivėrė gimdos kaklelis, bet vaisius neslinko kauliniu dubeniu, laikas, kada atlikta cezario pjūvio operacija, esant kliniškai siauram dubeniui, bevandenio laikotarpio trukmė, pirmojo gimdymo laikotarpio trukmė, antrojo gimdymo laikotarpio trukmė, vaisiaus pakaušio padėtis gimdymo metu (visus dorsoposterior), naujagimio svoris, ūgis,
21 galvos apimtis. Gimdos kaklelio prasivėrimas, prailgėję I ir II gimdymo laikotarpiai, vaisiaus galvos lygmuo pasirinkti kaip distociją rodantys rodikliai.
Duomenų analizės metodai
Tyrimo duomenų statistinė analizė atlikta naudojantis Microsoft Excel 2007 ir Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 26,0 versija. Siekiant patikrinti duomenų normalumą, buvo atliktas Kolmogorovo – Smirnovo (Kolmogorov – Smirnov) testas, o jam esant statistiškai nereikšmingam, toliau ryšio tarp požymių patikimumui patikrinti naudotas neparametrinis Mano – Vitnio (Mann – Whitney) U testas. Statistinei ryšio priklausomybei tarp ranginių kriterijų (distocijos veiksnių ir buvusių nėštumų bei gimdymų baigčių) įvertinti naudotas Spirmeno ρ (Spearman rho) koreliacijos koeficientas. Statistinio reikšmingumo vertė pasirinkta, kai p<0,05. Koreliacija laikyta labai silpna, kai
22
12. REZULTATAI
Tyrime dalyvavo 104 moterys, kurioms dėl distocijos atlikta cezario pjūvio operacija. Didžiausia dalis tiriamųjų buvo 25-30 metų amžiaus grupėje (34,6 proc.) ir 30-35 metų amžiaus grupėje (31,7 proc.). Daugiausiai moterų buvo 160-165 cm ūgio (35,58 proc.) bei 50-70 kg svorio (63,46 proc.). Tiriamojoje grupėje dauguma moterų turėjo normalų KMI (59,62 proc.), antsvorį turėjo 23,08 proc. pacienčių. Nėštumo metu 46,15 proc. moterų priaugo 15-20 kg svorio, 20,19 proc. – 20-25 kg svorio. Visi duomenys pateikti 1 lentelėje.
1 lentelė. Moterų demografinių ir antropometrinių duomenų charakteristika Demografiniai ir antropometriniai rodikliai Pacienčių dalis
N Proc. Amžius, metai <25 22 21,2 25-30 36 34,6 30-35 33 31,7 >35 13 12,5 Ūgis, cm 150-160 15 14,42 160-165 37 35,58 165-170 32 30,77 >170 20 19,23
Svoris prieš nėštumą, kg
<50 5 4,81
50-70 66 63,46
70-90 28 26,92
>90 5 4,81
KMI kg/m2
<18,5 per mažas svoris 7 6,73
15,5-25 normalus 62 59,62
25-30 Antsvoris 24 23,08
30-35 I Laipsnio nutukimas 7 6,73
35-40 II laipsnio nutukimas 3 2,9
23 Svorio prieaugis nėštumo metu, kg
<10 6 5,77
10-15 19 18,27
15-20 48 46,15
20-25 21 20,19
>25 10 9,6
77,9 proc. moterų šis gimdymas buvo pirmasis. 3,8 proc. moterų yra turėjusios 1 savaiminį persileidimą (iš kurių 75 proc. pakartotinai gimdžiusių), 1,9 proc. yra turėjusios 2 savaiminius persileidimus ir 1,0 proc. turėjo 3 savaiminius persileidimus (iš kurių visos moterys pirmą kartą gimdė). 4,8 proc. moterų yra nutraukusios nėštumą – didžioji dalis moterų yra pakartotinai gimdančiųjų grupėje. Iš pakartotinai gimdžiusių moterų, 3 moterys gimdė 1 kartą, 2 moterys – 2 kartus. Cezario pjūvio operacija atlikta 19 pacienčių. (2 lentelė)
2 lentelė. Anksčiau buvusių nėštumų ir gimdymų baigtys bei būdai
Duomenys Nėštumų ir gimdymų dalis N Proc. Gimdymų skaičius 1 81 77,9 ≥2 23 22,1 Savaiminiai persileidimai 0 97 93,3 1
Pirmą kartą gimdančioms Pakartotinai gimdančioms 4 1 3 3,8 25 75 2
Pirmą kartą gimdančioms Pakartotinai gimdančioms 2 2 0 1,9 100 0 3
Pirmą kartą gimdančioms Pakartotinai gimdančioms 1 1 0 1,0 100 0 Nėštumo nutraukimai 0 99 95,2
24 1
Pirmą kartą gimdančioms Pakartotinai gimdančioms 5 2 3 4,8 40 60 Buvę natūralūs gimdymai
0 99 95,2 1 3 2,9 2 2 1,9 Buvusios CPO 0 85 81,7 1 19 18,3
50 proc. moterų gimdė sulaukus 40 sav. nėštumo. 61,54 proc. atvejų buvo nustatyta kliniškai siauro dubens diagnozė, iš kurių 82,81 proc. pirmą kartą gimdė. Neprogresuojantis gimdymas nustatytas 38,46 proc. pacienčių, iš kurių 70 proc. taip pat gimdė pirmą kartą.
85,94 proc. pacienčių, kurioms nustatytas kliniškai siauras dubuo, gimdos kaklelis buvo atsivėręs 10 cm, o vaisiaus galvos lygmuo 48,44 proc. atvejų nustatytas -3 padėtyje. Esant neprogresuojančiam gimdymui, gimdos kaklelio prasivėrimas sustojo ties 2 cm (20 proc.) ir 3 cm (20 proc.), o vaisiaus galvos lygis siekė -3 padėtį (77,5 proc.).
Moterys, kurioms dėl distocijos atlikta cezario pjūvio operacija, pagal Robsono 10 grupių klasifikaciją daugiausiai priklausė 1 grupei (51,9 proc.), 2A grupei (20,2 proc.) ir 5C grupei (17,4 proc.). (3 lentelė)
3 lentelė. Nėštumo ir gimdymo eiga
Duomenys Gimdymų dalis
N Proc.
Dabartinis nėštumas, savaitės
37 1 1,00 38 7 6,70 39 19 18,30 40 52 50,00 41 24 23,10 42 1 1,00 Diagnozė Neprogresuojantis gimdymas 40 38,46
25
Pirmą kartą gimdančioms 28 70,00
Pakartotinai gimdančioms (2 ir daugiau) 12 30.00
Kliniškai siauras dubuo 64 61,54
Pirmą kartą gimdančioms 53 82,81
Pakartotinai gimdančioms (2 ir daugiau) 11 17,19
Gimdos kaklelio prasivėrimas, cm, esant kliniškai siauram dubeniui
7 3 4,69
8 1 1,56
9 5 7,81
10 55 85,94
Vaisiaus galvos lygmuo
-3 31 48,44
-2 27 42,19
-1 6 9,37
Gimdos kaklelio prasivėrimas, cm, esant neprogresuojančiam gimdymui
1 7 17,50 2 8 20,00 3 8 20,00 4 6 15,00 5 2 5,00 6 5 12,50 7 2 5,00 8 2 5,00
Vaisiaus galvos lygmuo
-3 31 77,50
-2 9 22,50
Robsono 10 grupių klasifikacija
1 54 51,90 2A 21 20,20 2B 3 2,90 3 4 3,80 5A 4 3,80 5C 18 17,40
26 15,4 proc. moterų (iš kurių visos pirmą kartą gimdančios) gimdymas sužadintas Misoprostoliu vaginaliai. 24 proc. atvejų atlikta amniotomija (68 proc. pirmakartėms moterims), o 1,9 proc. (tolygiai pirmakartėms ir pakartotinai gimdančioms) atvejų gimdymo veikla bandyta sužadinti mechaniniu būdu, bandant plėsti gimdos kaklelį su Foley kateteriu. (4 lentelė)
4 lentelė. Gimdymo sužadinimas tarp pirmakarčių ir pakartotinai gimdžiusių moterų
Duomenys Sužadintų
gimdymų dalis
N Proc.
Misoprostolis vaginaliai Ne
Pirmą kartą gimdančioms Pakartotinai gimdančioms 88 65 23 84,60 73,86 26,14 Taip Pirmakartą gimdančioms Pakartotinai gimdančioms 16 16 0 15,40 100,00 0,00 Ovoparacentezė Ne Pirmakartą gimdančioms Pakartotinai gimdančioms 79 64 15 76,00 81,01 18,99 Taip
Pirmą kartą gimdančioms Pakartotinai gimdančioms 25 17 8 24,00 68,00 32,00 Dilatacija su Foley kateteriu
Ne
Pirmą kartą gimdančioms Pakartotinai gimdančioms 102 80 22 98,10 78,43 21,57 Taip
Pirmą kartą gimdančioms Pakartotinai gimdančioms 2 1 1 1,90 50,00 50,00
32,7 proc. atvejų nustatyta užpakalinė pakaušio padėtis. Daugiausiai gimusių naujagimių svėrė 2,5-4 kg (64,4 proc.), o nustatyta galvos apimtis išmatuota >34cm (95,2 proc.). (5 lentelė)
27 5 lentelė. Su naujagimiu susiję duomenys
Duomenys Naujagimių dalis
N Proc.
Užpakalinė pakaušio padėtis
Ne 70 67,30 Taip 34 32,70 Vaisiaus svoris, g <2500 2 1,90 2500-4000 67 64,40 4000-4500 30 28,80 >4500 5 4,80
Vaisiaus galvos apimtis, cm
30 1 1,00 31 1 1,00 33 3 2,90 34 13 12,50 35 34 32,70 36 34 32,70 37 15 14,40 38 3 2,90
Apžvelgus tyrimo rezultatus, pagrindinių duomenų skaitinės reikšmės įvestos, siekiant apžvelgti moterų, kurioms dėl distocijos atlikta CPO, paplitimą (6 lentelė). Įvertintos 6 veiksnių grupės: amžius, svoris prieš nėštumą, ūgis, KMI, svorio prieaugis nėštumo metu bei nėštumo trukmė.
Atlikus statistinę duomenų analizę pastebėta, jog visų moterų amžiaus mediana siekė 29 metus, svyruojant nuo 19 metų iki 45 metų amžiaus.
Nustatyta svorio prieš nėštumą mediana 62 kg. Žemiausia moteris, kuriai atlikta CPO buvo 1,5 cm, o aukščiausia – 1,79 m. Ūgio mediana artima vidurkiui – 1,65 m.
Apskaičiuoto KMI mediana atitiko normaliąją (M = 23), tačiau minimali ir maksimali riba svyravo tarp nepakankamo svorio ir III laipsnio nutukimo.
Nėštumo metu mažiausias svorio prieaugis nustatytas 7,0 kg, didžiausias – 35,0 kg, o nustatyta bendra mediana – 18 kg.
28 6 lentelė. Tiriamųjų amžiaus, antropometrinių rodiklių ir nėštumo trukmės statistinės
charakteristikos
Vidurkis Mediana Moda Min. Maks.
Amžius, metais 29,02 29,00 29,00 19,00 45,00
Svoris prieš nėštumą, kg 65,31 62,00 60,00 41,00 115,30
Ūgis, m 1,65 1,65 1,60 1,50 1,79
KMI, kg/m2 24,00 23,04 27,34 16,41 40,37
Svorio prieaugis nėštumo metu, kg 17,86 18,00 18,00 7,00 35,00
Nėštumo trukmė, sav. 39,90 40,00 40,00 37,00 42,00
Taip pat įvertinti naujagimio antropometriniai duomenys (7 lentelė). Matyti, jog per cezario pjūvį gimusio naujagimio svorio mediana buvo 3789,24 g. Nustatytas mažiausias svoris – 2136 g, didžiausias – 4930 g. Išmatuotos naujagimio galvos apimties mediana siekė 35,5 cm ir svyravo tarp 30-38 cm.
7 lentelė. Naujagimių antropometriniai duomenys
Vidurkis Mediana Moda Min. Maks.
Vaisiaus svoris, kg 3789,24 3792,00 3510 2136 4930
Vaisiaus ūgis, cm 52,86 53,00 52 44 58
Vaisiaus galvos apimtis, cm 35,43 35,50 35 30 38
Susisteminus bevandenio laikotarpio trukmę matoma, jog šis laikotarpis truko 658,5 min. I gimdymo laikotarpio trukmė siekė 660 min., svyruojant tarp 235 min. ir 1320 min. II laikotarpio gimdymo trukmės mediana apskaičiuota 143 min., esant minimaliai 24 min. ir maksimaliai 456 min. trukmei. Vaginalinio tyrimo metu užfiksuotas vidutinis gimdos kaklelio prasivėrimas buvo 7,375 cm, kai mediana 10 cm, o vaisiaus galvos lygmens mediana -3. Visi duomenys pateikti 8 lentelėje.
8 lentelė. Gimdymo laikų, gimdos kaklelio prasivėrimo, vaisiaus galvos lygio bendra statistinė charakteristika
Vidurkis Mediana Moda Min. Maks.
Bevandenio laikotarpio trukmė, min 686 658,50 739 1 1920
I laikotarpio trukmė, min 663 660 420 235 1320
II laikotarpio trumė, min 152 143 99 24 456
Gimdos kaklelio prasivėrimas, cm 7,375 10 10 1 10
29 Vertinant moterų amžiaus, antropometrinių rodiklių, nėštumo trukmės, naujagimių antropometrinių rodiklių medianų skirtumus pirmakarčių ir pakartotinai gimdžiusių moterų grupėse, paaiškėjo, kad medianos įvardintose grupėse statistiškai reikšmingai skyrėsi vertinant moters amžių (M(pirmakarčių) = 28, M(pakartotinai gimdžiusių) = 31), svorio prieaugį nėštumo metu (M(pirmakarčių) = 18, M(pakartotinai gimdžiusių) = 15).
Kiti antropometriniai moters ir vaisiaus rodikliai tarp pirmą kartą gimdžiusių ir pakartotinai gimdžiusių moterų statistiškai reikšmingai nesiskyrė (9 lentelė).
9 lentelė. Pirmą kartą ir pakartotinai gimdžiusių moterų amžiaus, antropometrinių rodiklių, nėštumo trukmės, naujagimio antropometrinių duomenų ir buvusių nėštumų bei gimdymų baigčių
pasiskirstymas pagal pirmakartes ir pakartotinai gimdančias moteris
Distocijos rizikos veiksniai
Pirmakartės (N=81) Pakartotinai gimdančios (N=23) Man – Vitnio U kriterijus M M U p
Moters amžius, metai 28 31 1311,0 0,003
Moters svoris, kg 61 65 1043,50 0,380
Moters ūgis, m 1,64 1,67 1107,0 0,168
Svoris prieš gimdymą, kg 80 79 914,0 0,891
Svorio prieaugis nėštumo metu, kg 18 15 625,0 0,016
KMI kg/m2 23,12 22,68 948,0 0,897
Nėštumo savaitės 40 40 855,50 0,520
Vaisiaus svoris,g 3826 3756 815,0 0,362
Vaisiaus ūgis, cm 53 53 930,0 0,991
Vaisiaus galvos apimtis, cm 36 35 850,50 0,510
Gimdymo sužadinimo ir buvusių nėštumų bei gimdymų baigčių pasiskirstymas tarp pirmą kartą ir pakartotinai gimdančių moterų, kurioms dėl distocijos atlikta cezario pjūvio operacija
Gimdymo sužadinimas vaginaliai skirtu misoprostoliu reikšmingai skyrėsi lyginant pirmakartes ir pakartotinai gimdžiusias moteris (p<0,05). Amniocentezės taikymas bei mechaninė gimdos kaklelio dilatacija su Foley kateteriu statistinio reikšmingumo neturėjo. Buvusių nėštumų nutraukimas taip pat statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp pasirinktų grupių (p<0,05), tačiau savaiminiai persileidimai statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Lyginant vaisiaus užpakalinės pakaušio galvos padėtį gimdymo metu tarp pirmą kartą gimdžiusių ir pakartotinai gimdžiusių moterų statistiškai reikšmingo skirtumo nerasta.
30 Esant neprogresuojančiam gimdymui, vertintos bevandenio laikotarpio (M (pirmakarčių) = 684,5 min., M (pakartotinai gimdžiusių) = 728 min.), I gimdymo laikotarpio (M(pirmakarčių) = 699,5 min, M(pakartotinai gimdžiusių) = 649,5 min.) trukmės, tačiau jų nustatytas medianų skirtumas tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
I gimdymo laikotarpyje nustačius neprogresuojantį gimdymą ir pradėjus lašinti oksitociną iki CPO praėjo 437 min. tarp pirmą kartą gimdžiusių moterų bei 447,5 min. tarp pakartotinai gimdžiusių moterų, tačiau šių laikų medianų skirtumai statistiškai reikšmingai nesiskyrė lyginant pirmakartes ir pakartotinai gimdžiusias moteris.
Gimdos kaklelio prasivėrimo ir vaisiaus galvos lygmens, kai atlikta CPO, medianų skirtumai, esant neprogresuojančiam gimdymui, tarp pirmakarčių ir pakartotinai gimdžiusių moterų statistiškai reikšmingo skirtumo neturėjo. Žiūrėti 10 lentelę.
10 lentelė. Gimdymo eigos bei laikų pasiskirstymas pagal pirmakartes ir pakartotinai gimdančias moteris, esant neprogresuojančiam gimdymui
Gimdymo veikla, esant neprogresuojančiam gimdymui Pirmakartės (N=28) Pakartotinai gimdančios (N=12) Man – Vitnio U kriterijus M M U p
Bevandenio laikotarpio trukmė, min 684,5 728 182,0 0,694
I laikotarpio trukmė, min 699,5 649,5 158,0 0,782
Laikas nuo oksitocino lašinimo pradžios iki
CPO I gimdymo laikotarpyje, min 437 447,5 167 0,988
Vaisiaus galvos lygmuo -3 -3 174,0 0,873
Gimdos kaklelio prasivėrimas, cm 3 3,5 172,50 0,896
Esant kliniškai siauram dubeniui, vertintas bevandenio laikotarpio trukmės medianų skirtumas pirmakarčių ir pakartotinai gimdžiusių moterų grupėse, nustatytas bevandenio laikotarpio trukmės medianų skirtumas grupėse skyrėsi statistiškai reikšmingai (M(pirmakarčių) = 660 min., M(pakartotinai gimdžiusių) = 353 min.). I gimdymo laikotarpio (M(pirmakarčių) = 657 min, M(pakartotinai gimdžiusių) = 510 min.), II gimdymo laikotarpio (M(pirmakarčių) = 143 min, M(pakartotinai gimdžiusių) = 143 min.) trukmės medianų skirtumas tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
II gimdymo laikotarpyje nustačius kliniškai siauro dubens diagnozę vaginalinio tyrimo metu išmatuotas gimdos kaklelio prasivėrimo dydis statistiškai reikšmingai nesiskyrė, tačiau rastas statistiškai reikšmingas medianų skirtumas vertinant vaisiaus galvos lygmenį (M(pirmakarčių) = -3, M(pakartotinai gimdžiusių) = -2).
31 Laiko, nuo pilnai ar beveik pilnai prasivėrusio gimdos kaklelio ir CPO atlikimo pradžios, medianų skirtumas, lyginant pirmakartes ir pakartotinai gimdžiusias moteris, statistiškai reikšmingai nesiskyrė. (11 lentelė).
11 lentelė. Gimdymo eigos bei laikų pasiskirstymas tarp pirmą kartą ir pakartotinai gimdančių moterų, esant kliniškai siauram dubeniui
Gimdymo veikla, esant kliniškai siauram dubeniui Pirmakartės (N=53) Pakartotinai gimdančios (N=11) Man – Vitnio U kriterijus M M U p
Bevandenio laikotarpio trukmė, min 660 353 134,50 0,005
I laikotarpio trukmė, min 657 510 249,00 0,449
II laikotarpio trukmė, min 143 143 252,50 0,488
Laikas nuo kaklelio atsivėrimo iki CPO
pradžios II gimdymo laikotarpyje, min 143 143 252,50 0,488
Gimdos kaklelio prasivėrimas, cm 10 10 276,00 0,648
Vaisiaus galvos lygmuo -3 -2 403,00 0,028
Vertinant buvusių savaiminių persileidimų ryšį su distocija, pastebėtos silpnos koreliacijos su sulėtėjusiu gimdos kaklelio prasivėrimu, I laikotarpio trukme, esant neprogresuojančiam gimdymui.
Vertinant praėjusių natūralių gimdymų ryšį su distocija, stebėta silpna neigiama koreliacija su I laikotrapio trukme, esant kliniškai siauram dubeniui ir labai silpna koreliacija su vaisiaus galvos lygmeniu.
Įvertintas silpnas ryšys tarp vaisiaus galvos lygmens, esant kliniškai siauram dubeniui, ir pirmakarčių ar pakartotinai gimdžiusių moterų.
Tarp kitų distocijos rodiklių ir buvusių nėštumų bei gimdymų baigčių statistiškai reikšmingų koreliacijų tyrimo metu nerasta. Koreliacijos matomos 12 lentelėje.
12 lentelė. Buvusių nėštumų ir gimdymų bei jų baigčių ryšiai su distocijos rodikliais Buvusių nėštumų ir
gimdymų bei jų baigčių Spirmeno koreliacija su distocijos rodikliais Pirmakartė/ pakartotinai gimdanti Savaiminiai persileidimai Nėštumo nutraukimai Buvę natūralūs gimdymai Buvę CPO Gimdos kaklelio prasivėrimas Spirmeno ρ -0,148 -0,068 -0,013 0,026 -0,188 p 0,135 0,492 0,896 0,793 0,056 Gimdos kaklelio prasivėrimas CPD Spirmeno ρ -0,058 -0,106 -0,109 0,089 -0,123 p 0,652 0,404 0,390 0,482 0,334
32 Gimdos kaklelio prasivėrimas neprogresuo-jant gimdymui Spirmeno ρ 0,212 0,373 0,126 0,045 0,066 p 0,190 0,025 0,440 0,782 0,685 Vaisiaus galvos lygmuo Spirmeno ρ 0,130 0,079 0,108 0,196 0,060 p 0,187 0,427 0,274 0,046 0,545 Vaisiaus galvos lygmuo CPD Spirmeno ρ 0,278 0,167 0,238 0,239 0,165 p 0,026 0,188 0,059 0,057 0,193 Vaisiaus galvos lygmuo neprogresuo-jant gimdymui Spirmeno ρ 0,039 0,020 -0,124 0,151 0,070 p 0,810 0,903 0,447 0,352 0,666 Laikas nuo oksitocino skyrimo iki CPO Spirmeno ρ -0,005 0,180 0,030 -0,030 0,080 p 0,977 0,265 0,855 0,855 0,623 I laikotarpis CPD Spirmeno ρ -0,095 0,036 -0,082 -0,249 0,051 p 0,454 0,776 0,519 0,047 0,688 I laikotarpis neprogresuo-jant gimdymui Spirmeno ρ -0,047 0,318 0,179 -0,015 0,005 p 0,772 0,046 0,269 0,927 0,976 II laikotarpis CPD Spirmeno ρ -0,087 -0,190 0,000 -0,234 0,049 p 0,492 0,132 1,000 0,062 0,703
33
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Šiuo tyrimu siekta analizuoti ne konkrečius distociją sukeliančius veiksnius, bet gydytojų laukimo iki būtinybės operuoti taktiką, esant sustojusiam gimdymui I bei II gimdymo laikotarpiuose. Dėl nemažo CPO skaičiaus, kai indikacija yra neprogresuojantis gimdymas ir kliniškai siauras dubuo, P.Mažylio gimdymo namuose, buvo įdomu išsiaiškinti, ar gydytojai akušeriai ginekologai operaciją atlieka tikslingai, ar, tam tikrais atvejais, per anksti, tokiu būdu dirbtinai padidinant cezario pjūvių skaičių. Tyrime taip pat atkreiptas dėmesys, kokių charakteristikų moterims buvo atliekama operacija.
Visų moterų, kurios gimdė spontaniškai ir, sustojus gimdymo veiklai, buvo pereita prie skubios CPO, amžiaus mediana nustatyta 29 metai. Apskaičiuoto KMI vertės svyravo nuo per mažo svorio iki III laipsnio nutukimo, o nėštumo metu priaugto svorio mediana lygi 18 kg. Moterys, kurioms atlikta CPO nebuvo aukštos (M = 1,65). Gimdymo veikla prasidėjo sulaukus gimdymo termino (M = 40). Didžiajai daliai moterų šis gimdymas buvo pirmasis. Cezario pjūvio operacijos metu užgimė didesnio nei vidutinio svorio (M= 3792) naujagimiai, kurių galvos apimtis (M= 35,5) atitiko vidutinį naujagimių galvos apimties dydį. Tyrimo duomenis lyginant su Gang Chen ir kt. Jungtinėse Amerikos Valstijose vykdytu retrospektyviniu tyrimu [43], Wianwiset W. Tailande atvejo kontrolės tyrimu [44], Galini Moghaddam Tahereh ir kt. Irane atlikta studija [38] nustatyta, jog tikimybė atlikti CPO dėl distocijos yra didesnė pirmą kartą gimdančioms, žemesnėms, vyresnėms, didesnį antsvorį turinčioms moterims, daugiau svorio priaugusioms nėštumo metu, toms, kurių nėštumas tęsiasi ilgiau, o vaisius sveria daugiau. Mulugeta Dile ir kt. atvejų kontrolės Etiopijoje atliktu tyrimu įvertino, jog sulaukus gimdymo termino arba pernešiojus vaisių, reikšmingai išauga kliniškai siauro dubens atvejų dėl didelio vaisiaus [3]. Michal Lipschuetz retrospektyviniu tyrimu padarė išvadą, jog tais atvejais, kada numatomas vaisiaus svoris >3900 g, o vaisiaus galvos apimtis >35cm, statistiškai reikšmingai prailgėja gimdymo II laikotarpis, ko pasekoje didėja skubaus CPO tikimybė [45]. Įvertinę gautus tyrimo duomenis, juos lyginant su užsienyje atliktais moksliniais tyrimais, galime daryti prielaidą, jog P. Mažylio gimdymo namuose gimdžiusių moterų bei jų vaisiaus charakteristinių ir antropometrinių duomenų rezultatai atitiko rizikos veiksnius, galėjusius sukelti gimdymo veiklos sustojimą I ir II gimdymo laikotarpiais.
Prieš gimdymą moterys suskirstytos į grupes pagal Robsono klasifikaciją. Šio tyrimo metu P. Mažylio gimdymo namuose 2018-2019 metais daugiau nei pusė pacienčių priskirta 1 grupei, po penktadalį - 2A bei 5C grupei. Remiantis Alma Iris Zúniga-Briceño aptartais rezultatais, San Felipe ligoninėje daugiausiai CPO atlikta Robsono 1, 2, 5 grupėse [40]. Monika Korenč ir kt. Slovėnijoje nustatė, jog ketvirtadalis visų cezario pjūvių 1 grupėje atlikta dėl kliniškai siauro dubens [39]. Taigi, matome, jog daugiausiai gimdžiusių moterų priklausė pirmą kartą gimdžiusiųjų grupei, kurių gestacija ilgesnė nei 37sav. ir gimdymas prasidėjo savaime (1 grupė) arba buvo sužadintas (2A).
34 Vertinant ryšį su distocija, nustatyta silpna teigiama koreliacija tarp savaiminio persileidimo ir gimdos kaklelio sulėtėjusio prasivėrimo bei I gimdymo laikotarpio prailgėjimo, neprogresuojant gimdymui, labai silpna teigiama koreliacija tarp anamnezėje buvusio natūralaus gimdymo ir vaisiaus galvos lygmens ir neigiama silpna koreliacija su I laikotarpio prailgėjimu, esant kliniškai siauram dubeniui. Taip pat nustatytas teigiamas silpnas ryšys tarp buvusių gimdymų skaičiaus ir vaisiaus galvos lygmens, esant kliniškai siauram dubeniui. Verta paminėti, jog iš 23 moterų, gimdžiusių pakartotinai, 19 jų praeityje atlikta CPO, visgi, taikant statistinę programą, buvusių CPO koreliacijos su pasirinktais distocijos rodikliais nerasta. Atliktuose užsienio tyrimuose stebimas ryšys tarp anamnezėje atliktų CPO dėl distocijos ir dabartinio gimdymo veiklos neprogresavimo [46,47], tačiau tyrimų, kuriuose būtų nagrinėjamas savaiminių persileidimų, nėštumo nutraukimų koreliacija su distocija, trūksta. Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su užsienyje atliktų tyrimų rezultatais dėl buvusio CPO anamnezėje ir dabartinio cezario pjūvio dėl distocijos ryšio, rezultatai galėjo nesutapti dėl per mažos moterų imties P. Mažylio gimdymo namuose.
Galini Moghaddam Tahereh ir kt. Irane atlikta studija nustatė, kad kuo aukštesniame lygyje yra vaisiaus galva, tuo didesnė gimdymo progresavimo nesėkmių tikimybė. Vaisiaus galva aktyvioje pirmojo laikotarpio fazėje neįsistačiusi į dubenį, pirmakartėms moterims sąlygoja gimdymo neprogresavimą [38].
P. Mažylio gimdymo namuose pas trečdalį visų gimdžiusių moterų rasta užpakalinė vaisiaus pakaušio padėtis. Nepaisant to, jog trūksta procedūros efektyvumo aukšto lygio įrodymų, Sara G. Shields ir kt. aprašė, jog moterims, kurioms pavyko apsukti vaisiaus galvos poziciją, nustatyta mažesnė cezario pjūvio operacijos reikiamybė [8].
Vertinant partogramas, pastebėta, jog pakartotinai gimdžiusių moterų, kurioms nustatytas neprogresuojantis gimdymas, bevandenis laikotarpis truko ilgiau nei pirmą kartą gimdančioms. I laikotarpio trukmė pirmą kartą gimdžiusioms moterims nustatyta ilgesnė, lyginant su pakartotinai gimdžiusiomis. Pirmoje grupėje >4 val., antroje >3 val. nesant normalios gimdymo veiklos, pradėtas gimdymo veiklos skatinimas oksitocinu. Pirmą kartą ir pakartotinai gimdžiusioms moterims, CPO atlikta praėjus kiek ilgiau nei 7 val. po oksitocino skyrimo pradžios, kai gimdos kaklelio prasivėrimo mediana nustatyta 3 cm ir 3,5 cm. Lyginant pirmakarčių ir pakartotinai gimdžiusių moterų gimdymo laikotarpių bei oksitocino lašinimo iki CPO trukmes, statistiškai reikšmingo medianų skirtumo nestebėta, visgi, matome, jog abejose grupėse gimdymo veikla I laikotarpyje yra prailgėjusi. Melissa S. Mancuso ir Dwight J. Rouse tyrime minima, jog pirmą kartą gimdančių moterų, kurioms oksitocinas paskirtas prieš nutekant vaisiaus vandenims, laikotarpio nuo oksitocino indukcijos iki cezario pjūvio operacijos trukmės mediana nustatyta 14,2 val. Toms, kurių gimdymo veikla pradėta skatinti po amniotomijos, laikotarpio nuo oksitocino paskyrimo iki operacijos mediana buvo 9,2 val. Praėjus 6 val. po amniotomijos ir oksitocino lašinimo pradžios, mažiau nei ketvirtadalis pirmakarčių moterų vis
35 dar buvo latentinėje gimdymo fazėje. Lyginant su pakartotinai gimdžiusiomis moterimis, šios po 6 val. oksitocino lašinimo nuo bevandenio laikotarpio pradžios 4,5 karto mažiau užsiliko latentinėje fazėje. Praėjus 12 val. visų moterų gimdymo veikla pasiekė aktyviąją fazę ir visos moterys pagimdė natūraliai. 8val. lašinant oksitociną, pastebėtas 18,2 proc. CPO rodiklis. Tais atvejais, kai gimdymo veiklos skatinimas oksitocinu truko iki 4 val. cezario pjūvių rodiklis išaugo dvigubai [5]. Claire Thuillier ir kt. JAV atliko kohortinį tyrimą, lygindami gimdymų išeitis, pirmojo laikotarpio antrosios fazės gimdos kaklelio prasivėrimo slenkstį padidinus nuo 4cm iki 6cm, neprogresuojant gimdos kaklelio vėrimuisi latentinėje fazėje. Palyginus duomenis, CPO tarp pirmą kartą gimdančių moterų dėl gimdymo veiklos neprogresavimo pirmojo laikotarpio latentinėje fazėje dažnis statistiškai reikšmingai sumažėjo dvigubai [48]. Lyginant rezultatus, galima daryti prielaidą, jog P. Mažylio gimdymo namuose sustojus gimdymo veiklai I laikotarpyje, CPO atliekama per trumpai skiriant oksitociną ir galbūt gimdymo veikla užsivestų medikamentą skiriant bent iki 8-9val., tuo pačiu, galbūt, sumažėtų CPO rodiklis.
Mūsų atliktame tyrime, pacientėms, kurioms diagnozuotas kliniškai siauras dubuo, pirmą kartą gimdžiusioms bevandenis laikotarpis statistiškai reikšmingai beveik dvigubai ilgesnis nei pakartotinai gimdžiusiųjų. Pirmą kartą gimdžiusių moterų I gimdymo laikotarpis daugiau nei 2val. nustatytas ilgesnis, nei pakartotinai gimdžiusių. II gimdymo laikotarpyje gimdos kaklelio prasivėrimas tarp moterų svyravo nuo 7 cm iki 10 cm. Vaisius statistiškai reikšmingai labiau leidosi pakartotinai gimdžiusių moterų gimdymo takais, visgi vis tiek išliko -2 padėtyje. II gimdymo laikotarpyje vaisiui neslenkant kauliniu dubeniu, CPO atlikta praėjus 143 min. po pilno ar dalinio gimdos kaklelio atsivėrimo. Claire Thuillier ir kt. kohortiniame tyrime latentinėje gimdymo fazėje padidinus gimdos kaklelio slenkstį nuo 4 cm iki 6 cm, stebėtas CPO dažnis dėl gimdymo veiklos neprogresavimo antrajame laikotarpyje sumažėjo nuo 1,3% iki 1,0 %, tačiau patikimo statistinio reikšmingumo tarp pirmą kartą ir pakartotinai gimdžiusių nerasta [48]. Yvonne W. Cheng ir kt. Kalifornijoje retrospektyviniu kohortiniu tyrimu išsiaiškino, kad CPO dažnis tarp tiriamųjų moterų ryškiai išaugo II gimdymo laikotarpiui užsitęsus > 3-4 val., o vaisiui neslenkant gimdymo takais > 6 val. CPO dažnis pakilo iki 48,5%. Šie rezultatai leistų interpretuoti, jog tyrime dalyvavusios moterys, sulėlėjus II gimdymo laikotarpiui, pagimdė pačios per <3 val. pilnai prasivėrus gimdos kakleliui, o gimdymo veiklai sustojus >3 val. gydytojai akušeriai ginekologai priėmė sprendimą atlikti CPO. Verta paminėti, jog išlaukus iki 6 val., gimdymo veikla vis tiek neprogresavo ir reikėjo keisti gimdymo taktiką, tuo pačiu sukeliant pavojų motinos ir vaisiaus sveikatai [49]. Laura Sienas ir kt. apskaičiavo, jog tiek pirmakartėms, tiek pakartotinai gimdžiusioms, rizika atlikti CPO išaugo II gimdymo laikotarpiui užsitęsus ilgiau nei 4 val. [50]. Remiantis šiais tyrimais, galime daryti prielaidą, jog P. Mažylio gimdymo namuose, sustojus gimdymo veiklai II laikotarpyje, gydytojai akušeriai ginekologai,
36 išliekant stabiliai moters ir vaisiaus būklei, per anksti perėjo prie CPO. Pilnai prasivėrus gimdos kakleliui, bet vaisiui neslenkant gimdymo takais, optimaliausias išlaukimo iki CPO laikas būtų 4 val.
37
14. IŠVADOS
1. I gimdymo laikotarpyje, neprogresuojant gimdos kaklelio prasivėrimui (3-4cm) ir pradėjus lašinti oksitocino infuziją į veną, iki cezario pjūvio operacijos atlikimo praėjusio laiko mediana viršijo 430min.
2. II gimdymo laikotarpyje, esant kliniškai siauram dubeniui, kai gimdos kaklelis prasivėręs 7-10 cm ir vaisius neslenka motinos kauliniu dubeniu, iki cezario pjūvio operacijos atlikimo P. Mažylio gimdymo namuose praėjusio laiko mediana nustatyta 143 min.
3. Nustatytas silpnas ryšys tarp savaiminio persileidimo, buvusių gimdymų skaičiaus, gimdymo natūraliais takais ir distocijos.
38
15. REKOMENDACIJOS
1. Esant neprogresuojančiam gimdymui, jeigu motinos ir vaisiaus sveikatos būklė yra stabili, I laikotarpyje latentinėje fazėje oksitocino infuzijas skirti bent 8 val., o aktyvioje fazėje ne trumpiau kaip 4 val. iki apsvarstant gimdymo taktikos keitimą ir perėjimą iš natūralaus gimdymo į CPO. 2. Esant kliniškai siauram dubeniui, prailgėjus II laikotarpiui, jei motinos ir vaisiaus sveikatos būklė
yra stabili, stebimas vaisiaus galvos leidimasis motinos kauliniu dubeniu, pilnai prasivėrus gimdos kakleliui, CPO atidėti bent iki 4val.
