1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA, MEDICINOS FAKULTETAS SKUBIOSIOS MEDICINOS KLINIKA
NEWS (angl. National Early Warning Score) SKALĖS PATIKIMUMAS VERTINANT PACIENTUS SU ĮTARIAMU SEPSIU SKUBIOS PAGALBOS SKYRIUJE
Baigiamasis magistro darbas Medicinos vientisųjų studijų programa
Darbo autorius: Gintarė Firantaitė, Medicina, VI k. Mokslinio darbo vadovas: doc. dr. Kęstutis Stašaitis Mokslinio darbo konsultantas: dokt. Artūras Kačiulis Darbo rengimo vieta: Skubiosios medicinos klinika
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. PADĖKA ... 5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 10
10. TYRIMO METODIKA ... 11 10.1 Tyrimo tipas ... 11 10.2 Paieškos metodai ... 11 10.3 Atrankos kriterijai ... 11 10.3.1 Įtraukimo kriterijai ... 12 10.3.2 Neįtraukimo kriterijai ... 12
10.4 Elektroninės duomenų paieškos strategija ... 12
10.5 Straipsnių atrinkimo procesas ... 13
10.6 Duomenų kaupimas ir analizė ... 15
10.6.1 Analizuojamų tyrimų tikslai ... 16
11. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 17
11.1 Rezultatų pateikimas ... 17
11.2 NEWS efektyvumas sepsio diagnostikai ... 21
11.3 NEWS, qSOFA ir kitų diagnostikos skalių palyginimas ... 22
11.4 Rezultatų apibendrinimas ... 23
12. IŠVADOS ... 26
13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 27
14. LITERATŪROS ŠALTINIAI ... 28
3
1. SANTRAUKA
Autorė: Gintarė Firantaitė
Darbo pavadinimas: NEWS (angl. National Early Warning Score) skalės patikimumas vertinant pacientus su įtariamu sepsiu Skubios pagalbos skyriuje.
Tikslas: Išanalizuoti mokslinės literatūros duomenis apie NEWS skalės patikimumą, vertinant pacientus su įtariamu sepsiu Skubios pagalbos skyriuje.
Uždaviniai: 1. Apžvelgti į Skubios pagalbos skyrių besikreipiančių pacientų su įtariamu sepsiu NEWS skalės patikimumą. 2. Išanalizuoti priklausomybę tarp apskaičiuoto NEWS skalės įverčio ir kliniškai patvirtintos sepsio diagnozės. 3. Palyginti NEWS ir qSOFA, bei kitų greitųjų diagnostikos skalių ar jų modifikacijų patikimumą ankstyvoje sepsio diagnostikoje.
Metodika: Buvo naudotasi elektroninės duomenų bazės PubMed (Medline) paieškos sistema ir atlikta sisteminė 2010 03 30 – 2020 03 26 laikotarpiu publikuotų mokslinių straipsnių apžvalga. Analizuoti straipsniai, ne senesni nei 10 metų ir parašyti anglų kalba, kuriuose atlikti tyrimai pacientams su įtariamu sepsiu Skubios pagalbos skyriuje (SPS) ir vertintas ankstyvosios diagnostikos skalės NEWS patikimumas. Sisteminės apžvalgos atrankos kriterijai sudaryti pagal PRISMA gaires ir PICO modelį klinikiniam klausimui iškelti.
Rezultatai: Į sisteminę literatūros apžvalgą įtrauktos 9 mokslinės publikacijos iš įvairių pasaulio šalių: Čikagos, Šveicarijos, Olandijos, Jungtinės Karalystės. Iš jų 2 studijos nagrinėjo tik NEWS skalės patikimumą greitai sepsio diagnostikai SPS, 3 studijos analizavo diagnostiką bei išeitis (mirtingumą ir/ar hospitalizaciją į Intensyvios terapijos skyrių (ITS)), o 4 straipsniuose buvo tirtas patikimumas pagal sepsiu sergančių pacientų išeitis. Iš viso straipsniuose naudotos 9 greitosios diagnostikos skalės ir kiekviename jų naudota NEWS. Analizuojant buvo vertinamas skalių jautrumas, specifiškumas, ir/arba AUC rodiklis.
Išvados: Išanalizavus mokslines publikacijas daroma išvada, kad, nors nei viena greitoji diagnostikos skalė nėra pakankamai jautri ir specifiška, tačiau NEWS skalė turi didžiausią jautrumą sepsio diagnostikoje, o kliniškai reiškminga NEWS patikimumo riba dažniausiai nustatyta ≥4 ir ≥7.
Rekomendacijos: NEWS skalę rekomenduojama įdiegti į kompiuterines sistemas, įtraukiant amžiaus, lyties ir gretutinių ligų parametrus ir ją naudoti Skubios pagalbos skyriaus rūšiavimo zonoje.
2. SUMMARY
Author: Gintarė FirantaitėTitle: NEWS (eng. National Early Warning Score) reliability to evaluate patients with suspected sepsis in Emergency Department.
Aim: To analyze scientific literature about NEWS efficiency for patients with suspected sepsis diagnosis is Emergency Department.
Goals: 1. To review the credibility of NEWS scale for patients with suspected sepsis in Emergency Department. 2. To analyze dependency between estimated NEWS scale values and clinical diagnosis of sepsis. 3. To compare reliability of NEWS, qSOFA and other early warning scores or their modfications in early sepsis diagnosis.
Methods: Systematic literature review was done by using PubMed (Medline) electronic database 2010 03 30 – 2020 03 26. Publications, which were published in English and not later than 10 years, were analyzed. Also they had to include researches in NEWS scale evaluation in patients with suspected sepsis in Emergency department (ED). Systematic literature review criteria were formed according to PRISMA guidelines and PICO model for clinical question.
Results: 9 scientific publications were included into this systematic literature review from various countries in the world: Chicago, Switzerland, The Netherlands and United Kingdom. 2 of them made researches only in evaluating NEWS credibility for early sepsis diagnosis in ED, 3 of them analyzed diagnostics and outcomes (mortality and/or hospitalization to Intensive care unit (ICU)), while in 4 publications reliability according to outcomes of sepsis was investigated. Overall, 9 early warning scores were studied, while NEWS was included in every one of the studies. Sensitivity, specificity and/or AUC were evaluated when analyzing scientific publications.
Conclusions: Scientific publications were analyzed and the conclusions are that although none of the early warning scores are sensitive and specific enough, NEWS scale has the best sensitivity in early sepsis diagnosis, while clinically significant NEWS scale value was considered ≥4 ir ≥7.
Recommendations: It is recommended to install NEWS scale to the computer systems and add additional parameters like age, sex, comorbidities and use the scale in Triage zone in the Emergency Department.
5
3. PADĖKA
Dėkoju už pagalbą darbo vadovui doc. dr. Kęstučiui Stašaičiui ir mokslinio darbo konsultantui dokt. Artūrui Kačiuliui.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Išduotas LSMU Bioetikos centro leidimas baigiamajam magistriniam darbui vykdyti. Leidimo Nr. BEC – MF – 226.
6. SANTRUMPOS
AUC – (angl. area under the curve) plotas po kreive;AVPU – (angl. alert, voice, pain, unresposive) sąmonės būklės vertinimas pagal paciento reakciją į dirgiklį (sąmoningas, reaguoja į balsą, reaguoja į skausmą, nereaguoja);
dAKS – diastolinis arterinis kraujo spaudimas; DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija;
ITS – intensyvios terapijos skyrius; KD – kvėpavimo dažnis;
NEWS – ankstyvoji diagnostikos skalė (angl. National Early Warning Score);
MEDS – (angl. mortality in emergency department sepsis score) mirtingumo nuo sepsio SPS skalė; MEWS – (angl. Modified early warning score) modifikuota ankstyvoji diagnostikos skalė
sAKS – sistolinis arterinis kraujo spaudimas; SKI – skubumo kategorijos indeksas;
SUAS – sisteminio uždegiminio atsako sindromas; SOFA – (angl. Sequential Organ Failure Assessment); SpO2 – deguonies įsotinimas kraujyje;
SPS – skubios pagabos skyrius;
PIRO – (angl. predisposition, infection, response, organ failure) predispozicijos, infekcijos, atsako, organų nepakankamumo trumpinys;
ŠSD – širdies susitraukimų dažnis; TLK – tarptautinė ligų klasifikacija; VAS – vidutinis arterinis spaudimas;
7
7. SĄVOKOS
AUC – statistinis rodiklis – plotas po kreive (angl. area under the curve). Binominės regresijos metodas, taikant ROC (angl. receiver operating characteristic) kreivės metodą, kuriuo nustatoma absoliuti nuspėjimo galia.
Jautrumas – statistinis rodiklis, kuris rodo, kiek sergančių žmonių yra identifikuojami kaip sergantys. Idealu – 100% jautrumas, kai visi sergantys atpažįstami kaip sergantys.
PICO – (angl. patient, intervention, comparison, outcome) sisteminės literatūros apžvalgos sudarymo struktūra klinikiniam klausimui iškelti.
PRISMA – įrodymais pagrįstas metodas, vykdant sistemines literatūros apžvalgas ir meta-analizes ir kritiškai vertinant mokslines publikacijas.
Sepsis – neadekvatus organizmo atsakas į infekciją, sukeliantis gyvybei grėsmingą organų funkcijos nepakankamumą.
Sepsinis šokas – sepsio sukelti kraujotakos, ląsteliniai ir metaboliniai sutrikimai, kai siekiant palaikyti VAS ≥65 mmHg būtina vazopresorių infuzija, o kraujyje stebima hiperlaktatemija (>2 mmol/l).
Specifiškumas – statistinis rodiklis, kuris rodo testo gebėjimą parodyti nesergančių žmonių kiekį. Idealu - 100% specifiškumas, kai visi nesergantys atpažįstami kaip nesergantys.
8. ĮVADAS
Sepsis – dauginė organų disfunkcija, kurią sukelia aktyvuotas sisteminis imuninis procesas, reaguodamas į infekcijos padarinius: cirkuliuojančius citokinus ir ląstelių membranų mediatorius [3, 14]. Naujausias „Sepsis-3“ apibrėžimas labiausiai pabrėžia organų disfunkciją ir hipoperfuziją [15].
Statistika rodo, kad sepsis vis dar išlieka didele problema laiku jį atpažįstant ir pradedant gydyti. 2018-aisiais metais Lietuvoje užregistruotų sepsio susirgimų skaičius – 5918, iš viso 2,11 atvejo 1000 gyventojų. Tais pačiais metais nuo sepsio mirė 321 žmogus [16, 17]. Tuo tarpu kasmet pasaulyje sepsiu serga apie 30 milijonų žmonių, iš kurių maždaug 6 milijonai miršta [18]. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) 2017 metais surengė 70-ą pasaulio sveikatos asamblėją sepsio prevencijos, diagnostikos ir valdymo tema. Asamblėjoje išdėstytuose punktuose pabrėžiama, kad didesnis dėmesys turi būti skirtas inovatyvios sepsio diagnostikos ir gydymo standartizavimui [19].
Mirtingumas nuo sepsio didėja 8 % kiekvieną valandą, kai vėluojama šią ligą diagnozuoti. Didžiausia problema – nėra specifinių kriterijų, kurie atspindėtų sepsį [20]. 2016-aisiais Trečiajame tarptautiniame sutarime „Sepsis-3“ nuspręsta klinikinėje praktikoje Skubios pagalbos (SPS), terapiniuose skyriuose ar poliklinikose naudoti qSOFA skalę [20, 21]. 2012–aisiais metais Londono karališkasis gydytojų koledžas (angl. Royal College of Physicians of London) pristatė tuomet naują, NEWS standartizuotą skalę, ūmių būklių pacientų atpažinimui ligoninės skyriuose, tačiau vėliau ji išbandyta ankstyvai sepsio diagnostikai Skubios pagalbos skyriuje ir net ikihospitalinėje fazėje. Ankstyvai sepsio diagnostikai Skubios pagalbos skyriuje kliniškai svarbi 7 ir didesnė balų riba, kurią sepsio atrankai rekomenduoja naudoti Anglijos nacionalinis sveikatos ir gerovės institutas (angl.
National Institute for Health and Care Excellence in England) bei Londono karališkasis gydytojų
koledžas [3, 7, 9, 22].
NEWS diagnostinis pagrindas yra septyni klinikiniai fiziologiniai parametrai, skirti vertinti pacientams dar rūšiavimo zonoje arba apžiūros metu. Vertinami: temperatūra, širdies susitraukimų dažnis (ŠSD), kvėpavimo dažnis (KD), deguonies įsotinimas kraujyje (SpO2), papildomo deguonies poreikis, sistolinis arterinis kraujo spaudimas (sAKS) ir sąmonės būklė pagal AVPU. Kiekvinam parametrui priskiriamas balas nuo 0 iki 3, bendra galima taškų suma 0-20 [3, 9, 15]. Kuo didesnis suminis skaičius – tuo didesnis nukrypimas nuo normos. Klinikinėje praktikoje taikomos reikšmingos ribos atitinka rizikos dydį: 1-4 balai – maža rizika, 5-6 balai – vidutinė, o ≥7 balų – didelė rizika (5 lentelė).
Lietuvoje dažniausiai literatūros šaltiniuose pateikiamos mokslinės publikacijos sepsio tema yra susijusios su jo etiologija, epidemiologija, taip pat diagnostika ir gydymu terapiniuose, chirurginiuose ar intensyvios terapijos skyriuose. Greitosioms diagnostikos skalėms dėmesio skirta nedaug [24].
9 Šia sistemine apžvalga siekiama išsiaiškinti, ar NEWS skalė yra pakankamai jautri ir specifiška, palyginus su qSOFA ir kitomis greitosiomis diagnostikos skalėmis diagnozuojant sepsį pacientams Skubios pagalbos skyriuje.
9. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Tikslas: Išanalizuoti mokslinės literatūros duomenis apie NEWS skalės patikimumą, vertinant pacientus su įtariamu sepsiu Skubios pagalbos skyriuje.
Uždaviniai:
1. Apžvelgti NEWS skalės patikimumą vertinant į Skubios pagalbos skyrius besikreipiančių pacientų su įtariamu sepsiu būklę.
2. Išanalizuoti priklausomybę tarp apskaičiuoto NEWS skalės įverčio ir kliniškai patvirtintos sepsio diagnozės.
3. Palyginti NEWS ir qSOFA, bei kitų greitųjų diagnostikos skalių ar jų modifikacijų patikimumą ankstyvoje sepsio diagnostikoje.
11
10. TYRIMO METODIKA
10.1 Tyrimo tipas
Sisteminė literatūros apžvalga.
10.2 Paieškos metodai
Sisteminei literatūros apžvalgai parengti buvo naudota PubMed (Medline) mokslinė duomenų bazė. Mokslinė literatūra ieškota pagal raktažodžius ir jų kombinacijas: „sepsis“ „NEWS“ „emergency department“. Buvo surastas raktinių žodžių algoritmas: ("sepsis"[MeSH Terms] OR "sepsis"[All Fields]) AND ("news"[Publication Type] OR "news"[All Fields]) AND ("emergency service, hospital"[MeSH Terms] OR ("emergency"[All Fields] AND "service"[All Fields] AND "hospital"[All Fields]) OR "hospital emergency service"[All Fields] OR ("emergency"[All Fields] AND "department"[All Fields]) OR "emergency department"[All Fields]). Straipsnių paieška atlikta 2010 03 30 – 2020 03 26 laikotarpiu. Pritaikyti filtrai: „anglų kalba“ ir „ne senesni nei 10 metų“. Apžvalgos metodams taikytos PRISMA (angl. Preffered reporting items for systematic reviews and meta-analyses) modelio rekomendacijos sisteminei literatūros apžvalgai [11, 12].
10.3 Atrankos kriterijai
Įtraukimo ir neįtrauko kriterijai buvo sudaryti vadovaujantis PRISMA rekomenduojamu PICO (angl. patient, intervention, comparison, outcome) modeliu klinikiniam klausimui sudaryti (1 lentelė) [10, 13].
1 lentelė. PICO modelis atrankos kriterijams
P Pacientai, populiacija Suaugę pacientai su klinikine sepsio diagnoze
I Intervencija, poveikis, faktorius NEWS greitoji diagnostikos skalė
C Palyginimas Pacientai, kuriems sepsis diagnozuotas vs
nediagnozuotas
O Išeitys, rezultatai NEWS skalės patikimumas (jautrumas ir
specifiškumas) pacientams, sergantiems sepsiu; prognozė (mirtingumas, hospitalizacija ITS) Aiškinamosios problemos tipas Diagnostika, prognozė
Tyrimo tipas Klinikiniai atsitiktinių imčių tyrimai, kohortinės studijos, atvejo-kontrolės tyrimai, atvejų tyrimai
10.3.1 Įtraukimo kriterijai
1. Moksliniai tyrimai, vykdyti hospitalinėje fazėje;
2. Moksliniai tyrimai, atlikti ligoninės Skubios pagalbos skyriuje; 3. Retrospektyvinės ir prospektyvinės studijos;
4. Pacientai su įtariamu sepsiu ir klinikine sepsio diagnoze; 5. Pacientai, turintys 16 metų ir daugiau;
6. Sepsio diagnozei nustatyti taikyta NEWS greitoji diagnostikos skalė;
7. Rezultatuose pateikiami NEWS skalės diagnostiniai ar prognostiniai rodikliai;
8. Rezultatuose pateikiamas jautrumo, specifiškumo arba AUC palyginimas tarp NEWS ir/ar qSOFA, ir/ar kitų greitųjų diagnostikos skalių;
9. Klinikiniai atsitiktinių imčių tyrimai, kohortinės studijos, atvejo-kontrolės tyrimai, atvejų tyrimai;
10. Mokslinės publikacijos anglų kalba;
11. Mokslinės publikacijos, ne senesnės nei 10 metų;
12. Mokslinės publikacijos, prieinamos Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) prieigai.
10.3.2 Neįtraukimo kriterijai
1. Tyrimai, atlikti tik ikihospitalinėje fazėje; 2. Tyrimai, atlikti ne Skubios pagalbos skyriuje; 3. Pacientai, jaunesni nei 16 metų;
4. Mokslinės publikacijos, kuriose tiriama specifinė pacientų grupė; 5. Infekcija, neapibrėžta kaip sepsis;
6. Specifinio sukėlėjo sukeltas sepsis; 7. Mokslinės publikacijos ne anglų kalba;
8. Mokslinės publikacijos, senesnės nei 10 metų.
10.4 Elektroninės duomenų paieškos strategija
Mokslinių publikacijų paieška atlikta PubMed duomenų sistemoje. Iš pradžių suvesti anksčiau minėti raktiniai žodžiai: „sepsis“ „NEWS“ „emergency department“. Duomenų atrankos procesas vykdytas trimis etapais. Pirmuoju etapu buvo pritaikyti filtrai: „10 years“ ir „english“ – tokiu būdu eliminuotos mokslinės publikacijos, senesnės, nei 10 metų ir straipsniai, publikuoti ne anglų kalba. Taip
13 pat pašalinti dublikatai. Antrojo etapo metu perskaityti publikacijų pavadinimai ir santraukos, įvertinti galimai tinkantys. Trečiuoju etapu buvo perskaitytas ir išanalizuotas pilnas tekstas ir atmesti straipsniai, neatitinkantys įtraukimo kriterijų.
10.5 Straipsnių atrinkimo procesas
Elektroninėje duomenų bazėje PubMed, įvedus raktinius žodžius „sepsis“ „NEWS“ „emergency department“ iš viso gauti 38 rezultatai. Tada atmestos mokslinės publikacijos, senesnės nei 10 metų ir parašytos kita, ne anglų kalba, taip pat pašalinti dublikatai. Tolimesnei atrankai liko 35 straipsniai. Perskaityti jų pavadinimai bei santraukos ir atmesti tie, kurie neatitiko sisteminės literatūros apžvalgos temos, tikslo ar uždavinių. Liko 16 straipsnių, kurie buvo pilnai perskaityti, analizuoti. Atmestos publikacijos, kurios neatitiko įtraukimo kriterijų: netinkamas studijos tipas n=1, netinkama intervencija n=2, tyrimai, atlikti ne tik Skubios pagalbos skyriuje n=3 ir tyrimai, kurie buvo atlikti tik ikihospitalinėje fazėje n=1. Tuomet, galutiniam analizavimui ir vertinimui pasirinkti ir į sisteminę literatūros apžvalgą įtraukti 9 straipsniai, publikuoti 2010 03 30 – 2020 03 26. Duomenų paieškos ir atrankos etapai vaizdžiai pateikti PRISMA flow diagramoje.
Mokslinių straipsnių paieška duomenų bazėje PubMed pagal raktinius žodžius:
„sepsis“ „NEWS“ „emergency department“ (n=38) At ran k a Įtr au k imas T in k am u m as Paie šk a
Pritaikyti filtrai: „10 years“ ir „english“, atmesti dublikatai
(n=35)
Perskaityti straipsnių pavadinimai ir
santraukos (n=35)
Atmesti straipsniai, neatitinkantys pagal pavadinimą ar santrauką dėl
(n=18):
Netinkamas studijos tipas (literatūrinė apžvalga) n=3 Nėra prieigos prie viso teksto n=2 Netikę, perskaičius pavadinimą ir
santrauką n=14
Tinkamos publikacijos visatekstei analizei
(n=16)
Įtraukimo kriterijų neatitinkantys straipsniai po viso teksto analizės
(n=7):
Netinkamas studijos tipas n=1 Neatitinka naudota intervencija
n=2
Tyrimai, atlikti ne tik SPS n=3 Tyrimai, atlikti tik ikihospitalinėje fazėje n=1
Įtraukimo kriterijus atitinkančios mokslinės
publikacijos (n=9)
15 10.6 Duomenų kaupimas ir analizė
Į sisteminę literatūros apžvalgą įtrauktos 9 mokslinės publikacijos, kurios atitiko įtraukimo kriterijus ir buvo publikuotos per paskutiniuosius 10 metų. Pateikiama bendra informacija (autoriai, išleidimo metai, šalis, kurioje atliktas tyrimas, tyrimo tipas, tiriamųjų skaičius) ir apžvelgiamos greitosios diagnostikos skalės (2 lentelė). Tyrimai atlikti įvairiose pasaulio valstybėse: Čikagoje (n=1), Olandijoje (n=2), Šveicarijoje (n=1), tačiau daugiausia – Jungtinėje Karalystėje (n=5). Vyravo retrospektyvinis tyrimo tipas (n=6), trys tyrimai buvo prospektyviniai. Tiriamųjų imtis buvo nuo 500 iki 70 968. Tyrimuose naudotos greitosios sepsio diagnostikos skalės: NEWS, qSOFA, SUAS, MEDS, PIRO, MEWS, SKI, taip pat NEWS modifikacijos.
2 lentelė. Mokslinių publikacijų, įtrauktų į apžvalgą, charakteristikos Eil.
Nr.
Autorius (-iai) Publik avimo metai
Šalis Tyrimo tipas Tiriamųjų skaičius Naudojamos greitosios diagnostikos skalės 1. Omar A Usman ir kt.
2019 Čikaga Retrospektyvinis 930 NEWS, qSOFA, SUAS 2. Robert Goulden ir kt. 2018 Jungtinė Karalystė Retrospektyvinis 1818 NEWS, qSOFA, SUAS 3. Anniek Brink ir kt. 2019 Olandija Retrospektyvinis 8204 NEWS,
qSOFA, SUAS 4. J W Keep ir kt. 2016 Jungtinė
Karalystė
Retrospektyvinis 500 NEWS
5. Bas de Groot ir kt. 2017 Olandija Prospektyvinis 1497 NEWS, qSOFA, MEDS, PIRO, MEWS 6. Ricardo Nieves Ortega ir kt.
2019 Šveicarija Prospektyvinis 2253 NEWS, qSOFA, SUAS, SKI 7. Mohammed A. Mohammed ir kt. 2019 Jungtinė
Karalystė Retrospektyvinis 70 968 NEWS elektroninės ir NEWS modifikacijos 8. Duncan Sebastian Hargreaves ir kt. 2019 Jungtinė Karalystė Prospektyvinis 1233 NEWS NEWS+lakta tai≥2 mmol/l
9. Alasdair R Corfield ir kt. 2014 Jungtinė Karalystė Retrospektyvinis 2003 NEWS NEWS+amži us
10.6.1 Analizuojamų tyrimų tikslai
1. Omar A Usman ir kt., 2019 (diagnostinis tyrimas) – įvertinti NEWS skalės patikimumą ankstyvai sunkaus sepsio ir sepsinio šoko diagnostikai SPS bei palyginti ją su qSOFA ir SUAS.
2. Robert Goulden irk t., 2018 (prognostinis tyrimas) – įvertinti NEWS, qSOFA ir SUAS skalių patikimumą prognozuojant mirtingumą ligoninėje ir perkėlimą į ITS įtariant sepsį SPS pacientams.
3. Anniek Brink ir kt., 2019 (prognostinis tyrimas) – įvertinti qSOFA, SUAS ir NEWS skalių prognostinį tikslumą mirtingumui nustatyti pacientams su įtariamu sepsiu SPS ir palyginti jas tarpusavyje.
4. J W Keep ir kt., 2016 (diagnostinis tyrimas) – įvertinti NEWS skalės ryšį su sepsinio šoko diagnoze SPS.
5. Bas de Groot ir kt., 2017 (prognostinis tyrimas) – įvertinti labiausiai naudojamų greitųjų diagnostikos skalių tinkamumą prognozuoti riziką ir skirtumą tarp vyresnių ir jaunesnių SPS pacientų, sergančių sepsiu.
6. Ricardo Nieves Ortega ir kt., 2019 (diagnostinis ir prognostinis tyrimas) – įvertinti qSOFA patikimumą nustatant sepsį SPS ir jį palyginti su NEWS, SUAS ir skubumo kategorijos indeksu (SKI). Nustatyti ir palyginti tarpusavyje jų gebėjimą prognozuoti išeitis.
7. Mohammed A. Mohammed ir kt., 2019 (diagnostinis tyrimas) – ištirti trijų kompiuteriu modifikuotų NEWS skalių (sudarytų iš atskirų NEWS parametrų, pridedant amžių, lytį) tikslumą, vertinant pacientus su įtariamu sepsiu SPS ir palyginti jas su įprasta NEWS skale. 8. Duncan Sebastian Hargraeves ir kt., 2019 (prognostinis tyrimas) – įvertinti NEWS skalės
patikimumą prognozuoti pacientų su įtariamu sepsiu išeitis ikihospitalinėje fazėje ir SPS, ir jas palyginti.
9. Alasdair R Corfield ir kt., 2014 (prognostinis tyrimas) – nustatyti NEWS skalės patikimumą, vertinant sepsiu sergančių pacientų išeitis SPS.
17
11. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
11.1 Rezultatų pateikimas
Išanalizuotos 9 mokslinės publikacijos. Visų minėtų studijų populiacija buvo pacientai su įtariamu sepsiu Skubios pagalbos skyriuje (SPS). Visuose tyrimuose tarpusavyje lyginti pacientai su nustatyta ir nenustatyta klinikine sepsio diagnoze [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]. Kiekviename straipsnyje buvo vertinta NEWS skalė greitajai sepsio diagnostikai, mirtingumui arba hospitalizacijai į intensyvios terapijos skyrių (ITS) nustatyti, arba keli iš šių rodiklių, tačiau pasirinktos skirtingos klinikinio reikšmingumo ribos. Iš viso tyrinėtos 11 greitųjų diagnostikos skalių. Daugumoje publikacijų greitosios diagnostikos skalės lygintos tarpusavyje. Dažniausi palyginimai buvo tarp NEWS ir šios skalės modifikacijų [7, 8, 9], bei tarp NEWS ir qSOFA [1, 2, 3, 5, 6]. Studijos suskirstytos į tris grupes: buvo 5, nagrinėjančios NEWS skalės patikimumą sepsio diagnostikoje SPS [1, 4, 5, 6, 7], 7 studijos, vertinančios NEWS ir kitų greitųjų diagnostikos skalių mirtingumą sepsiui SPS [1, 2, 3, 5, 6, 8, 9] ir 5 publikacijos, vertinančios pacientų hospitalizaciją į ITS [2, 5, 6, 8, 9].
Kadangi rezultatai minėtuose tyrimuose pateikti įvairiai, jie buvo susisteminti į dvi lenteles. Pirmojoje pateikiamos visos, kiekviename tyrime vertintos greitosios diagnostikos skalės, galutinis tyrimo tikslas (-ai) („+“ žymima, jei kriterijus vertintas, „-“ žymima, jei nevertintas) ir padarytų pagrindinių išvadų palyginimas (3 lentelė). Galutiniai studijų tikslai buvo šie: skalės patikimumas, diagnozuojant sepsį, mirtingumas (kurio vertinimas skyrėsi tarp tyrimų, todėl paaiškintas grafoje prie kiekvienos publikacijos: mirtingumas ligoninėje, 10 arba 30 dienų mirtingumas) ir hospitalizacija į ITS. Antrojoje lentelėje pateikiamas atrinktų mokslinių publikacijų rezultatų palyginimas tarp pagrindinių dviejų greitųjų diagnostikos skalių – NEWS ir qSOFA pagal anksčiau išvardintus galutinius studijų tikslus. Vertintas jautrumas ir specifiškumas pateikiamas procentais, taip pat pateikiamas statistinis patikimumo rodiklis AUC (plotas po kreive) (4 lentelė).
3 lentelė. Atrinktų straipsnių kriterijai, jų vertinimas, išvadų palyginimas Autorius (-iai) Kriteriju s Patik imum as diagn ozei Mirti ngum as Hospi taliza cija į ITS Išvados Omar A Usman ir kt., 2019 qSOFA≥2 NEWS≥4 SUAS + Ligon inėje
- NEWS buvo tiksliausia (jautriausia) diagnostikos skalė sepsiui, sunkiam sepsiui ir
sepsiniam šokui, bei mirtingumui nustatyti SPS. qSOFA – mažai specifiška diagnostikai SPS. Robert Goulden ir kt., 2018 qSOFA≥2 NEWS≥4 SUAS - Ligon inėje
+ Tiek NEWS, tiek qSOFA buvo tolygios, nei viena iš jų neturėjo aukšto jautrumo ir specifiškumo prognozuoti išeitims.
Anniek Brink ir kt., 2019 qSOFA≥2 NEWS≥7 SUAS - Ligon inėje, 10 ir 30 dienų
- NEWS buvo geresnė diagnostikos skalė ir gali būti naudojama pacientų su sepsiu mirtingumui nustatyti. Tačiau NEWS nėra visiškai išpildyta diagnostikai SPS.
J W Keep ir kt., 2016
NEWS≥3 + - - NEWS galėtų padėti įtarti sepsį pacientams SPS rūšiavimo zonoje. NEWS ≥3 turėjo gerą jautrumo lygį, todėl tokie pacientai būtų atpažinti anksčiau. Bas de Groot ir kt., 2017 qSOFA NEWS≥8 MEDS PIRO MEWS + Ligon inėje
+ Greitosios diagnostikos skalės yra mažiau patikimos vyresnio amžiaus pacientams. Skalės, kuriose į parametrus įtrauktos ir gretutinės ligos, yra geresnės už greitąsias diagnostikos skales vyresnio amžiaus pacientams.
Ricardo Nieves Ortega ir kt., 2019 qSOFA NEWS SUAS SKI + Ligon inėje, 10 ir 30 dienų
+ qSOFA skalė buvo specifiška, tačiau mažai jautri, pacientams su įtariamu sepsiu. NEWS buvo geriausia, nustatant sepsį ir prognozuojant jo išeitis. Mohammed A. Mohammed ir kt., 2019 NEWS≥5 el.NEWS modifikac ijos
+ - - Elektroninės NEWS skalės M2
(NEWS+amžius+lytis+dAKS) modelis buvo geriausias, nustatant sepsį. Be to, elektroninė NEWS skalė yra tinkama greitai sepsio diagnostikai SPS, nes maždaug per 30 minučių gali nustatyti įtariamą sepsį.
Duncan Sebastian Hargreaves ir kt., 2019 NEWS≥5 NEWS+ laktatai≥2 - 30 dienų
+ Išliekantis NEWS skalės balų padidėjimas nuo ikihospitalinės iki hospitalinės fazės, prie kurio pridedamas laktatų kiekis SPS, geriausiai
19 identifikuoja sepsiu sergančius pacientus, turinčius didžiausią riziką numirti.
Alasdair R Corfield ir kt., 2014 NEWS NEWS+ amžius - 30 dienų
+ Didesnis NEWS skalės įvertis pacientams su įtariamu sepsiu tik atvykus į SPS yra susijęs su blogesnėmis pacientų išeitimis. Ši skalė galėtų padėti diferencijuoti pacientus ir iškart nukreipti juos greitesnei pagalbai.
4 lentelė. Atrinktų straipsnių rezultatų palyginimas
Patikimumas Mirtingumas Hospitalizacija į
ITS
Autorius Kriterijus Jautr. Spec. AUC Jautr. Spe
c. AUC Jautr . Spe c. AUC Omar A Usman ir kt., 2019 qSOFA≥2 NEWS≥4 28,5 (ss/sš) 32,7 (sš) 84,2 (ss/sš) 88,1 (sš) 98,9 (ss/sš) 98,8 (sš) 85 (ss/sš) 84,8 (sš) 0,81 (ss/sš) 0,84 (sš) 0,91 (ss/sš) 0,93 (sš) 43,3 92,9 98,7 84,5 0,87 0,95 - - - Robert Goulden ir kt., 2018 qSOFA≥2 NEWS≥4 - - - 37 74 79 43 0,62 0,65 36 77 77 41 0,59 0,64 Anniek Brink ir kt., 2019 qSOFA≥2 NEWS≥7 - - - 28,5 68 93,7 66,5 0,779 0,697 - - - J W Keep ir kt., 2016 NEWS≥3 92,6 77 0,89 - - - - Bas de Groot ir kt., 2017 qSOFA≥2 0,32 (vp) 0,28 (<70) 0,35 (≥70) 0,87 (vp) 0,92 (<70) 0,77 (≥70) 0,68 (vp) 0,72 (<70) 0,60 (≥70) NI NI 0,69 (vp) 0,73 (<70m ) NI NI 0,72 (vp) 0,75 (<70m )
NEWS≥8 NEWS≥10 0,63 (vp) 0,65 (<70) 0,45 (≥70)** 0,63 (vp) 0,70 (<70) 0,69 (≥70)** 0,67 (vp) 0,72 (<70) 0,57 (≥70) 0,60 (≥70) 0,71 (vp) 0,76 (<70) 0,61 (≥70)* 0,64 (≥70) 0,75 (vp) 0,80 (<70m ) 0,66 (≥70) Ricardo Nieves Ortega ir kt., 2019 qSOFA≥2 NEWS≥4 15,4 71,8 99 90,2 0,79? 0,85 NI NI 0,74 (lig) 0,72 (30d) 0,85 (lig) 0,82 (30d) NI NI 0,68 0,75 Mohamm ed A. Mohamm ed ir kt., 2019 NEWS≥5 NEWS+amžiu s+lytis NEWS+amžiu s+lytis+dAKS 47,24 (YH) 37,91 (NH) 50,56 (YH) 43,35 (NH) 52,69 (YH) 48,07 (NH) 82,94 (YH) 88,07 (NH) 83,09 (YH) 86,96 (NH) 82,77 (YH) 86,06 (NH) 0,705 (YH) 0,708 (NH) 0,763 (YH) 0,777 (NH) 0,777 (YH) 0,791 (NH) - - - - Duncan Sebastian Hargreave s ir kt., 2019 NEWS≥5 NEWS+laktata i≥2 - - - 81,7 55,1 34,2 71,6 NI NI NI NI
21 Alasdair R Corfield ir kt., 2014 NEWS NEWS+amžiu s - - - 0,70 0,73 0,67 0,61
* Mirtingumas ligoninėje ir hospitalizacija į ITS pateikiami kartu. ** Pateikiamas AUC jautrumas ir specifiškumas.
Santrumpos: AUC – (angl. Area under the curve) plotas po kreive, jautr. – jautrumas (%), spec. – specifiškumas (%), ss – sunkus sepsis, sš – sepsinis šokas, vp – visi pacientai, <70 – pacientai, kuriems <70 metų, ≥70 - pacientai, kuriems ≥ 70 metų, YH – Yorko ligoninė (angl. York Hospital ), NH – Šiaurės Linkonširo ligoninė (angl. Northern Linconshire and Goole NHS Foundation Trust), NI – nėra informacijos.
11.2 NEWS efektyvumas sepsio diagnostikai
5 studijos nagrinėjo patikimumą, vertinant pacientus su įtariamu sepsiu Skubios pagalbos skyriuje [1, 4, 5, 6, 7]. Jose iš viso vertintos 9 greitosios diagnostikos skalės (NEWS, qSOFA, SUAS, SKI, MEDS, MEWS, PIRO ir 2 elektroninės NEWS modifikacijos), iš kurių be išimties kiekviename tyrime naudota NEWS skalė. Buvo tik vienas tyrimas, kuriame naudotasi tik pastarąja skale [4]. Dvejose studijose nagrinėtas diagnostinis patikimumas ne tik sepsiui, tačiau ir sunkiam sepsiui bei sepsiniam šokui [1, 4]. Dviejuose tyrimuose autoriai išskyrė pacientus su įtariamu sepsiu į populiacijas ir jas palygino tarpusavyje: Bas de Groot su bendraautoriais tyrinėjo skalių diagnostinį patikimumą jaunesnio (<70 m.) ir vyresnio amžiaus (≥70 m.) pacientams, o Mohammed A. Mohammed ir kiti nagrinėjo ir lygino populiacijas tarp skirtingų dviejų ligoninių [5, 7]. Atkreipiant dėmesį į NEWS skalės įvertį, kaip minėta įvade, kliniškai reikšminga laikoma 7 ir didesnė balų riba, diagnozuojant sepsį. Tačiau šiuose analizuotuose tyrimuose NEWS riba buvo pasirinkta nuo ≥3 iki ≥10 su paaiškinimu, kad jų atliktuose tyrimų rezultatuose ši riba buvo nustatyta kliniškai reikšminga. Taigi, NEWS skalės jautrumas svyravo nuo 0,63% iki 92,6%, specifiškumas – nuo 77% iki 90,2%, AUC – 0,67 – 0,93. Omar A. Usman ir kt. teigia, kad naudojant NEWS ≥8 rezultatai buvo geriausi sunkiam sepsiui ir sepsiniam šokui nustatyti SPS: jautrumas 43,3%, o specifiškumas net 97,6%. Taip pat buvo pastebėta, kad vertinant pacientus su sepsiniu šoku NEWS skalė yra jautresnė (88,1% vs 84,2%) ir AUC rodiklis (0,93 vs 0,91) geresnis, nei vertinant sunkų sepsį/ sepsinį šoką kartu [1]. Tuo tarpu J W Keep ir kt. teigia, kad NEWS≥3 turėjo geriausią jautrumą (92,6%), specifiškumą (77%) ir AUC rodiklį (0,89) diagnozuoti sunkiam sepsiui ir sepsiniam šokui [4]. Prie NEWS skalės pridedant kitus parametrus, galima matyti rodiklių gerėjimą. NEWS + amžius + lytis + diastolinis arterinis kraujo spaudimas (dAKS) buvo efektyviausia specifiškumo atžvilgiu, palyginus su NEWS + amžius + lytis ir NEWS skale (52,69% vs 50,56% vs
47,24%), AUC (0,777 vs 0,763 vs 0,705), nors jautrumo rodikliai visų trijų skalių buvo panašūs [7]. Ricardo Nieves Ortega ir kt. tyrime nustatyta NEWS skalės riba buvo ≥4 balai, kai jautrumas (71,8%) ir specifiškumas (90,2%) buvo didžiausi [6]. Publikacijoje, kurioje lygintas patikimumas tarp amžiaus grupių, NEWS reikšminga klinikinė riba skyrėsi: visiems pacientams ir jaunesniems, nei 70 metų, riba buvo ≥8 balų, o vyresniems, nei 70 metų – ≥10 balų [5].
Daugelyje straipsnių NEWS patikimumas sepsio diagnostikoje Skubios pagalbos skyriuje tikrinamas vertinant pacientų išeitis: mirtingumą ir perkėlimą tolimesniam gydymui į ITS [1, 2, 3, 5, 6, 8, 9]. AUC rodiklis mirtingumo patikimumui svyravo 0,60 – 0,95, hospitalizacijai į ITS – 0,64 – 0,75. Alasdair R Corfield ir kitų autorių tyrime dažniausiai pasikartojęs NEWS balų skaičius sepsiu sergantiems pacientams buvo 7, koks ir yra laikomas kliniškai reikšmingu. Nustatyta, kad pacientai, hospitalizuoti į ITS turėjo didesnius NEWS balus, nei likusi pacientų grupė (NEWS=9 vs NEWS=6). Ta pati tendencija išliko ir lyginant mirtingumą: NEWS įvertis buvo didesnis pacientams, kurie mirė per 30 dienų nuo hospitalizavimo (NEWS=9 vs NEWS=6) [9]. Bas de Groot ir kt. nustatė, kad NEWS skalė buvo tiksliausia, prognozuojant tolimesnį ligonių, sergančių sepsiu, gydymą ITS tarp jaunesnio amžiaus pacientų grupių ir visų tiriamųjų (AUC 0,75 ir 0,80) [5]. Gerą prognostinę vertę mirtingumui turėjo prie NEWS skalės pridedama laktatų ≥2 mmol/l reikšmė (AUC 71,6 vs 34,2), arba ligonio amžius (AUC 0,71 vs 0,70), palyginus su NEWS [8, 9]. 92% pacientų, turėjusių NEWS 0-4 tolimesniam gydymui perkelti į ITS, palyginus su NEWS 5-6 ir ≥7 (atitinkamai 23% ir 22%) [6].
11.3 NEWS, qSOFA ir kitų diagnostikos skalių palyginimas
Iš analizuotų mokslinių publikacijų, 8-iuose tyrimuose tarpusavyje lyginamos greitosios diagnostikos skalės [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9]. Apžvelgus jas, NEWS laikoma geriausia diagnostine skale. Sepsio diagnostikoje NEWS (≥4) pasirodė geriausiai, palyginus su qSOFA (≥1), SUAS bei skubumo kategorijos indeksu (SKI) (atitinkamai AUC 0,85 vs 0,79 vs 0,81 vs 0,77). NEWS (≥4) pasižymėjo ir aukščiausiu jautrumu bei specifiškumu (71,8% ir 90,2%) [6]. NEWS ( ≥4) buvo patikimesnis diagnostinis įrankis atpažįstant sunkų sepsį ar sepsinį šoką SPS rūšiavimo zonoje, nei qSOFA (≥2) (AUC 0,91 vs 0,81). Pagal AUC rodiklį, NEWS skalė buvo patikimiausia, nustatant sunkų sepsį ar sepsinį šoką, palyginus su qSOFA ir SUAS (0,91 vs 0,81 vs 0,88, p<0,001). Tačiau specifiškumas didesnis vadovaujantis qSOFA skale, lyginant su NEWS (98,9% vs 85%), teigia Omar A. Usman ir bendraautorių straipsnio duomenys [1]. Apžvelgiant abiejų skalių gebėjimą prognozuoti mirtingumą pacientams su įtariamu sepsiu SPS, NEWS (≥7) vėl pralenkė qSOFA ir SUAS (AUC 0,837 vs 0,744 vs 0,646) 10 dienų mirtingumui prognozuoti [3]. Tą patį teigia ir jau minėto Omar A. Usman ir kt. tyrimas: NEWS rezultatai pagal AUC geresni, nei qSOFA ar SUAS (0,88 vs 0,79 vs 0,79, p<0,001), lyginant mirtingumą ligoninėje [1]. Robert Goulden ir kt. teigia, kad vis dėlto AUC rodiklis NEWS ir qSOFA skyrėsi nežymiai (0,65 vs
23 0,62). Tačiau qSOFA turėjo didžiausią specifiškumą, lyginant su NEWS ir SUAS (79% vs 43% vs 21%), nors buvo mažiausiai jautri (37% vs 74% vs 80%) [2]. Rezultatai skyrėsi, kai pacientai buvo išskirti į jaunesnio (<70 m.) ir vyresnio (≥70 m.) amžiaus grupes. Šiame tyrime lyginta ir daugiau įvairių diagnostinių skalių. Jaunesniems pacientams jautriausia buvo PIRO skalė (AUC 0,87), o specifiškiausia – qSOFA (≥2) (0,92). Vyresniems pacientams qSOFA buvo jautriausia (0,82), o specifiškiausios – PIRO (0,77) ir qSOFA (≥1) (0,77). Tačiau perkėlimą į ITS visiems pacientams ir jaunesnio amžiaus pacientams geriausiai prognozavo NEWS (AUC 0,75 ir 0,80) [5]. Tokie patys rezulatatai pateikiami ir kituose dviejuose tyrimuose, kai NEWS (≥7) lyginta su qSOFA (≥1) ir SUAS (AUC 0,651 vs 0,597 vs 0,544), taip pat NEWS (≥4) buvo pranašesnė už qSOFA (≥2), SUAS (AUC 0,75 vs 0,68 vs 0,71), tačiau skubumo kategorijos indeksas turėjo šiek tiek didesnį AUC rodiklį (0,86), bet tai nėra greitoji diagnostikos skalė [2, 6].
11.4 Rezultatų apibendrinimas
Šia sistemine literatūros apžvalga buvo siekiama išanalizuoti ir apžvelgti mokslines publikacijas, kuriose ankstyvoji diagnostikos skalė NEWS taikoma pacientams su įtariamu sepsiu Skubios pagalbos skyriuje, nes siekta išsiaiškinti minėtos skalės patikimumą ir efektyvumą, lyginant su qSOFA bei kitomis greitosiomis diagnostikos skalėmis.
Anksti identifikuoti sepsį yra sunku, nes jo sukeliami klinikiniai simptomai gali būti ir kitų būklių išraiška [28]. Priklausomai nuo infekuoto organizmo (makroorganizmo) imuninio atsako, infekcijos vietos ir mikroorganizmo, kliniškai sepsis gali pasireikšti tokiais simptomais: karščiavimu, šoko požymiais (hipotenzija, tachikardija, tachipnėja), taip pat organų disfunkcija (oligurija, sąmonės sutrikimu, hipoglikemija) [29]. Taigi, ankstyvas sepsio įtarimas, diagnostika ir pradėtas gydymas Skubios pagalbos skyriuje gali pagerinti šias išeitis.
Apžvelgiant tyrimus, kurie vertina NEWS skalės patikimumą Skubios pagalbos skyriuje pacientams su įtariamu sepsiu, vyrauja nuomonė, kad šios skalės naudojimas pacientų rūšiavimo zonoje galėtų atverti kelius greitesnės sepsio diagnostikos link. Kadangi NEWS yra paremta tik fiziologiniais kriterijais, nebūtų sudėtinga paciento duomenis surinkti dar rūšiavimo zonoje ir suskaičiuoti skalės balus, tokiu būdu būtų sutrumpintas diagnostikos laikas [4, 30]. Tuo pačiu sumažėtų praėjęs laiko tarpas iki empirinio gydymo skyrimo, vadinasi, gerėtų sepsio ankstyvosios ir vėlyvosios išeitys. Pabrėžiamas NEWS skalės objektyvumas: NEWS surenkamų balų skaičius atitiko paciento būklę, t.y. pacientams, stacionarizuotiems į vidaus ligų skyrius, pakartotinai vertinant NEWS, surinkti balai kito nežymiai arba nekito. Tuo tarpu pacientams, kurie buvo paguldyti į intensyvios terapijos skyrių (ITS), suskaičiuoti NEWS kriterijai pagal sumą didėjo [4, 9, 15, 22, 25].
Vis dėlto, nei viena skalė, tarp jų ir NEWS, nėra pakankamai specifiška ir jautri vyresnio amžiaus pacientams, nes ji paremta tik fiziologiniais parametrais, neįtraukiant gretutinių ligų, kaip svarbaus faktoriaus, vyresnio amžiaus pacientams [5]. Atsižvelgiant į tai, prie šios skalės pridedant kitus parametrus: amžių, lytį bei dAKS, patikimumas, atpažįstant sepsį, pagerėjo [7]. Panašią problemą iškėlė Bente Bilben su bendraautoriais savo straipsnyje pristatytame tyrime, kai NEWS kriterijai skaičiuojami pacientams, sergantiems lėtinėmis kvėpavimo takų ligomis (pvz. lėtine obstrukcine plaučių liga (LOPL), astma) ir už vertinamus kvėpavimo parametrus (KD, SpO2 ir deguonies poreikį) gaunami didesni taškai gali turėti įtakos šios skalės įverčiui ir tapti klaidingai teigiamu rezultatu. Buvo nustatyta, kad pacientai, turintys lėtinę hipoksemiją ir mechaninės ventiliacijos poreikį turėdavo didesnę NEWS balų sumą [25]. Tačiau NEWS skalė yra tinkama atskirti mažos ir didelės rizikos pacientus. Taip pat, nors ir nėra įtvirtinta visuose SPS, bet galėtų būti geras įrankis greitai sepsio diagnostikai [3].
Analizuotuose straipsniuose taip pat vertinama ir lyginama NEWS su kitomis greitosiomis diagnostikos skalėmis ankstyvai sepsio diagnostikai SPS, taip pat išeičių prognozavimui. Ieškoma, kuri skalė būtų pranašiausia, t.y. turėtų didžiausią specifiškumą ir jautrumą, bet tuo pačiu ir mažiausią klaidingai teigiamų rezultatų skaičių. NEWS yra tikslesnė skalė, nei qSOFA ar SUAS sunkaus sepsio ir sepsinio šoko diagnostikai, taip pat jautriausia ir specifiškiausia ankstyvoje sepsio diagnostikoje [1, 6]. Pirmoji gebėjo ir geriausiai prognozuoti pacientų išeitis, ir buvo jautresnė diagnozuojant sepsį už pastarąsias dvi skales, nors nei viena neturi aukšto ir jautrumo, ir specifiškumo kartu [2, 3, 6]. Anksčiau minėtame tyrime su vyresnio amžiaus pacientais, PIRO ir MEDS buvo tikslesnės skalės, nei qSOFA, MEDS ar NEWS, nes pastarosios remiasi tik fiziologiniais parametrais, o pirmosios dvi – taip pat atsižvelgia į amžių bei gretutines ligas [5].
Vis dėlto, klinikinei sepsio diagnozei nustatyti po kol kas nėra jokio specifinio ir tikslaus diagnostinio testo, todėl svarbu naudoti ankstyvąsias diagnostines ir prognostines skales pacientams su galimu sepsiu tam, kad būtų sumažintas mirtingumas nuo šios ligos. Tai akcentuojama Corrie Kang ir jo kolegų publikuotuose tyrimo rezultatuose: gauta, kad naudojant NEWS skalę jautrumas sepsiui ženkliai padidėja, tačiau specifiškumas yra mažesnis. Kadangi vertinami tik fiziologiniai parametrai, yra gana aukštas klaidingai teigiamas įtartų sepsio diagnozių skaičius [24]. Tačiau, Mark Ramzy atliktame tyrime pabrėžiama, kad NEWS, lyginant su qSOFA ir SUAS skalėmis, buvo ir jautresnė, ir specifiškesnė. Be to, sepsio ūmėjimas atitinkamai koreliuoja su didesniu NEWS įverčiu. Tuo tarpu qSOFA nėra pakankamai geras patikros įrankis sepsiui, nes ji neįtraukia ŠSD ar temperatūros rodiklių, kurie yra svarbūs diagnostikai ir prognostikai [30]. Taigi, nors ankstyvosios diagnostikos skalės padeda įtarti sepsį, gydytojo kompetencija ir klinikinis mąstymas yra neabejotinai svarbus veiksnys, galintis sumažinti klaidų skaičių [25, 26].
Peržiūrėjus įvairių šalių mokslinių tyrimų straipsnius, teigiama, kad pacientams su įtariamu sepsiu reikalingas ypač skubus diagnozės įtarimas, nes kiekviena atidėta valanda be pradinio empirinio
25 gydymo 8% didina mirtingumą nuo sepsio [23]. Todėl svarbiausia, kad Skubios pagalbos skyriuje taikomos greitosios diagnostinės skalės sepsiui nustatyti turėtų didesnį jautrumą, nei specifiškumą [27].
12. IŠVADOS
1. Apžvelgiant mokslines publikacijas, kurios vertina NEWS skalės patikimumą Skubios pagalbos skyriuje pacientams su įtariamu sepsiu, ankstyvoji diagnostikos skalė NEWS, sudaryta vien iš fiziologinių kriterijų, dėl savo pritaikomumo SPS pacientų rūšiavimo zonoje ir aukšto jautrumo, laikoma patikimiausia greitai sepsio diagnostikai ir išeitims prognozuoti. Tačiau kai kurie šios skalės pakitimai, pridedami parametrai, sumažintų klaidingai teigiamų diagnozių skaičių ir padarytų ją specifiškesnę.
2. Nors Londono karališkasis gydytojų koledžas klniškai reikšmingą NEWS skalės ribą nustatė ≥7, analizuotuose tyrimuose reikšminga riba laikyta nuo ≥3 iki ≥10. Tačiau dažniausiai taikyta NEWS patikimumo riba buvo ≥4 ir ≥7.
3. Tarpusavyje lyginant NEWS, qSOFA skales, bei kitas greitąsias diagnostikos skales, pirmoji skalė, pagal literatūros duomenis, dažniausiai yra jautresnė ir tinkamiausia naudoti įtariant sepsį SPS, nors qSOFA turi didesnį specifiškumą. Dažniausiai NEWS aplenkia kitas skales, nes remiasi sąmonės sutrikimo, sistolinio arterinio kraujo spaudimo ir deguonies poreikio rodikliais.
27
13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Rekomenduojama NEWS skalę ankstyvai sepsio diagnostikai Skubios pagalbos skyriuje įdiegti į kompiuterinę sistemą ir naudoti pacientų rūšiavimo zonoje (nes nereikia laboratorinių rodiklių), kad būtų sutrumpintas diagnostikos ir gydymo laikas.
2. Rekomenduojama prie NEWS skalės pridėti paciento amžių, lytį ir gretutines ligas, atsižvelgiant į tai modifikuoti balus.
3. Sepsio diagnostikai neturėtų būti naudojama qSOFA skalė dėl jos žemo jautrumo ir didelio klaidingai neigiamų diagnozių skaičiaus.
14. LITERATŪROS ŠALTINIAI
1. Usman OA, Usman AA, Ward MA. The American Journal of Emergency Medicine. American Journal of Emergency Medicine 2004;22(5):A2.
2. Goulden R, Hoyle M, Monis J, Railton D, Riley V, Martin P, et al. qSOFA, SIRS and NEWS for predicting inhospital mortality and ICU admission in emergency admissions treated as sepsis. Emerg Med J 2018 /06/01;35(6):345-349.
3. Brink A, Alsma J, Verdonschot, Rob Johannes Carel Gerardus, Rood PPM, Zietse R, Lingsma HF, et al. Predicting mortality in patients with suspected sepsis at the Emergency Department; A retrospective cohort study comparing qSOFA, SIRS and National Early Warning Score. PLoS One 2019 -1-25;14(1).
4. Keep JW, Messmer AS, Sladden R, Burrell N, Pinate R, Tunnicliff M, et al. National early warning score at Emergency Department triage may allow earlier identification of patients with severe sepsis and septic shock: a retrospective observational study. Emerg Med J 2016 /01/01;33(1):37-41.
5. de Groot B, Stolwijk F, Warmerdam M, Lucke JA, Singh GK, Abbas M, et al. The most commonly used disease severity scores are inappropriate for risk stratification of older emergency department sepsis patients: an observational multi-centre study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2017 -9-11;25.
6. Nieves Ortega R, Rosin C, Bingisser R, Nickel CH. Clinical Scores and Formal Triage for Screening of Sepsis and Adverse Outcomes on Arrival in an Emergency Department All-Comer Cohort. Journal of Emergency Medicine 2019 Oct;57(4):453-460.e2.
7. Faisal M, Richardson D, Scally AJ, Howes R, Beatson K, Speed K, et al. Computer-aided National Early Warning Score to predict the risk of sepsis following emergency medical admission to hospital: a model development and external validation study. CMAJ 2019 -4-8;191(14):E382-E389.
8. Hargreaves D, de Carvalho JL, Smith L, Picton G, Venn R, Hodgson L. Persistently elevated early warning scores and lactate identifies patients at high risk of mortality in suspected sepsis. European Journal of Emergency Medicine 2020 Apr;27(2):125-131.
9. Corfield AR, Lees F, Zealley I, Houston G, Dickie S, Ward K, et al. Utility of a single early warning score in patients with sepsis in the emergency department. Emergency Medicine Journal 2014 Jun;31(6):482-487.
10. Howard C. Subject and Course Guides: Evidence Based Medicine: PICO. Available at: https://researchguides.uic.edu/c.php?g=252338&p=3954402. Accessed Apr 6, 2020.
29 11. Moher D, Shamseer L, Clarke M, Ghersi D, Liberati A, Petticrew M, et al. Preferred reporting items for systematic review and meta-analysis protocols (PRISMA-P) 2015 statement. Systematic reviews 2015 Jan 1,;4(1):1.
12. Health Sciences Library. Creating a PRISMA flow diagram. 2019 Jun 12. Available at: https://guides.lib.unc.edu/prisma. Accessed Apr 6, 2020.
13. Condron P. Library Guides: Systematic Reviews: 5: Inclusion and exclusion criteria. Available at: //unimelb.libguides.com/c.php?g=492361&p=3368110. Accessed Apr 6, 2020.
14. Evans C, Creaton A, Kennedy M, Martin T. Retrieval Medicine (Oxford Specialist Handbooks).
Sepsis. Oxford, UK: Oxford University Press; 2016.
https://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780198722168.001.0001/med-9780198722168-chapter-11
15. Worapratya P, Wuthisuthimethawee P. Septic shock in the ER: diagnostic and management challenges. Open Access Emerg Med 2019 -4-11;11:77-86.
16. Higienos institutas. Sveikatos statistika. Užregistruotų susirgimų skaičius pagal diagnozių grupes. Internetinė prieiga: https://stat.hi.lt/default.aspx?report_id=169
17. Higienos institutas. Sveikatos statistika. Mirusių asmenų skaičius pagal diagnozių grupes. Internetinė prieiga: https://stat.hi.lt/default.aspx?report_id=244
18. WHO Sepsis Technical Expert Meeting, 1617 January 2018. 16−17 January 2018.
19. The Seventieth World Health Assembly. Improving the prevention, diagnosis and clinical management of sepsis.
20. Adukauskienė D, Stankūnaitė J, Navickaitė S. Pasaulinei sepsio dienai 2016: sepsio ir sepsinio šoko diagnostikos naujienos pagal trečiąjį tarptautinį sutarimą (Sepsis-3). Sveikatos mokslai 2017 Jan 19;26(6):173-177.
21. Foëx BA. Sepsis-3 and simple rules. Emerg Med J 2018 /06/01;35(6):343-344.
22. Scott LJ, Redmond NM, Garrett J, Whiting P, Northstone K, Pullyblank A. Distributions of the National Early Warning Score (NEWS) across a healthcare system following a large-scale roll-out. Emerg Med J 2019 /05/01;36(5):287-292.
23. Churpek MM, Snyder A, Han X, Sokol S, Pettit N, Howell MD, et al. Quick Sepsis-related Organ Failure Assessment, Systemic Inflammatory Response Syndrome, and Early Warning Scores for Detecting Clinical Deterioration in Infected Patients outside the Intensive Care Unit. Am J Respir Crit Care Med 2016 September 20;195(7):906-911.
24. Kangas C, Iverson L, Pierce D. Sepsis Screening: Combining Early Warning Scores and SIRS Criteria. Clin Nurs Res 2019 January 17:1054773818823334.
25. Bilben B, Grandal L, Søvik S. National Early Warning Score (NEWS) as an emergency department predictor of disease severity and 90-day survival in the acutely dyspneic patient – a prospective observational study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2016 -6-2;24.
26. McLymont N, Glover GW. Scoring systems for the characterization of sepsis and associated outcomes. Annals of translational medicine 2016 Dec;4(24):527.
27. Askim Å, Moser F, Gustad LT, Stene H, Gundersen M, Åsvold BO, et al. Poor performance of quick-SOFA (qSOFA) score in predicting severe sepsis and mortality – a prospective study of patients admitted with infection to the emergency department. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2017 -6-9;25.
28. Futoma J, Hariharan S, Sendak M, Brajer N, Clement M, Bedoya A, et al. An Improved Multi-Output Gaussian Process RNN with Real-Time Validation for Early Sepsis Detection. 2017 Aug 19.
29. Soong J, Soni N. Sepsis: recognition and treatment. Clin Med (Lond) 2012 -6;12(3):276-280. 30. Ramzy M. Early Sepsis Screening in the Emergency Department. 2018 -12-10.
31
