KLINIKINĖS FARMACIJOS KATEDRA
Petras Ţukauskas
SKRANDŢIO APSAUGINIŲ VAISTŲ VARTOJIMO DAŢNIO IR
POREIKIO NUSTATYMAS VARTOJANT NESTEROIDINIUS
VAISTUS NUO UŢDEGIMO
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas
Lekt. dr. Rima Minkutė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
FARMACIJOS FAKULTETAS
KLINIKINĖS FARMACIJOS KATEDRA
TVIRTINU:
Farmacijos fakulteto dekanas Vitalis Briedis,__________________ 2017m._______________mėn._________d.
SKRANDŢIO APSAUGINIŲ VAISTŲ VARTOJIMO DAŢNIO IR
POREIKIO NUSTATYMAS VARTOJANT NESTEROIDINIUS
VAISTUS NUO UŢDEGIMO
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovė
Lekt. dr. Rima Minkutė
Parašas:__________________ Data:____________________
Recenzentas Darbą atliko
_________________________ Magistrantas
Petras Ţukauskas________
Data:_____________________ Data:__________________
TURINYS
TURINYS ... 3
SANTRAUKA ... 5
SUMMARY ... 7
SANTRUMPOS ... 9
SĄVOKOS ... 10
ĮVADAS ... 11
DARBO TIKSLAS ... 12
DARBO UŢDAVINIAI ... 12
1. LITERATŪROS APŢVALGA ... 13
1.1. ĮŢANGA ... 131.2. UŢDEGIMAS LĄSTELINIAME LYGMENYJE ... 13
1.3. NVNU IR JŲ POVEIKIS ... 15
1.4. NVNU ŠALUTINIS POVEIKIS SKRANDŢIUI IR VIRŠKINAMAJAM TRAKTUI ... 17
1.5. POPULIARIAUSIŲ NVNU ŠALUTINIAI POVEIKIAI SKRANDŢIUI ... 18
1.6. NVNU POVEIKIS SKRANDŢIUI ... 19
1.7. SKRANDŢIO APSAUGINIAI VAISTAI ... 20
1.7.1. ANTACIDAI,H2 BLOKATORIAI IR KITOS VEIKLIOSIOS MEDŢIAGOS ... 20
1.7.2. PROTONŲ SIURBLIO INHIBITORIAI ... 21
1.8. POPULIARIAUSI SKRANDŢIO APSAUGINIAI VAISTAI LIETUVOJE... 23
1.9. GYDYMO BŪDAI IR VEIKLIŲJŲ MEDŢIAGŲ EFEKTYVUMAS ... 23
2.
TYRIMO METODIKA ... 26
2.1. TYRIMO METODAI ... 26
2.2. TYRIMO EIGA... 26
2.3. ANKETA ... 27
2.5. TIRIAMIEJI ... 29
3.
REZULTATAI ... 30
3.1. NESTEROIDINIŲ VAISTŲ NUO UŢDEGIMO PASIRINKIMAS ... 30
3.2. NESTEROIDINIŲ VAISTŲ NUO UŢDEGIMO VARTOJIMO TIKSLAS IR TRUKMĖ ... 33
3.3. SKRANDŢIO APSAUGINIŲ VAISTŲ PASIRINKIMAS ... 36
3.4. SKRANDŢIO APSAUGINIŲ VAISTŲ VARTOJIMO TIKSLAS ... 38
4.
REZULTATŲ APTARIMAS ... 42
IŠVADOS ... 44
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 45
LITERATŪROS SĄRAŠAS... 46
P.Ţukausko, magistranto baigiamasis darbas „Skrandţio apsauginių vaistų vartojimo daţnio ir poreikio nustatymas vartojant nesteroidinius vaistus nuo uţdegimo“/ mokslinė vadovė lekt. dr. R. Minkutė; Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Medicinos akademijos, Farmacijos fakulteto, Klinikinės farmacijos katedra. – Kaunas, 2017.
Tyrimo tikslas. Nustatyti skrandţio apsauginių vaistų poreikį vartojant nesteroidinius vaistus
nuo uţdegimo.
Tyrimo uţdaviniai.
1. Atlikti literatūros apţvalgą ir aprašyti daţniausiai nesteroidinių vaistų nuo uţdegimo sukeliamus nepageidaujamus poveikius skrandyje.
2. Išsiaiškinti daţniausiai vartojamų nesteroidinių vaistų nuo uţdegimo ir skrandţio apsauginių vaistų veikliųjų medţiagų sąsają bei vartojimo poreikį.
3. Nustatyti skrandţio apsauginių vaistų vartojimo daţnį ir pacientų ţinias apie juos.
4. Pateikti rekomendacijas vaistininko konsultacijai sprendţiant skrandţio problemas kilusias vartojant NVNU.
Tyrimo metodai. Tyrimo respondentai buvo pasirinkti tikslingai. Dalyvių pildyta anketa –
anoniminė. Iš viso anketą uţpildyti sutiko 218 nesteroidinius vaistus nuo uţdegimo vartojantys pacientai. Tyrimas atliktas vienoje visuomenės vaistinėje Alytaus mieste. Statistinei analizei taikyti naudotos Microsoft Excel 2010 ir IBM SPSS 20.0 programos. Rezultatai pateikiami skaičiais ir procentais. Tam tikrų poţymių statistiniam ryšiui nustatyti buvo taikytas chi kvadrato (χ2
) kriterijus.
Rezultatai. Tyrimas atskleidė, jog 48,6 % visų suvartojamų nesteroidinių vaistų nuo uţdegimo
sudaro ibuprofenas. Iš visų apklaustųjų skrandţio apsauginius vaistus vartoja 39,9 % respondentų, iš kurių 32,2 % daţniausiai vartoja ranitidiną. Likusieji 67,8 % vartoja skirtingus protonų siurblio inhibitorių grupės vaistus. 71,3 % visų skrandţio apsauginius vaistus vartojančių pacientų tai daro dėl nesteroidinių vaistų nuo uţdegimo sukeltų šalutinių poveikių. Daţniausiai pašalinispoveikis(skausmas skrandyje - 21,2 %, dispepsija - 26,9 % ar šie abu simptomai kartu - 30,8 %), pasireiškia respondentams nuo 18 iki 65 metų (93,6 %, p<0,05). Daţniausiai pašalinius poveikius sukelia propiono rūgšties dariniai (48,4 %). Beveik pusė visų apsauginius vaistus nevartojančių respondentų neţino apie nesteroidinių vaistų nuo uţdegimo šalutinį poveikį ir kaip jo išvengti. Vyrai apsauginius vaistus vartotų daţniau nei moterys,jei būtų tinkamai supaţindinti su šalutiniais NVNU poveikiais (p<0,05).
Išvados. Trečdalis visų tiriamosios grupės respondentų (daugiausiai 18-65 metų) kenčia nuo
nesteroidinių vaistų sukeliamų šalutinių poveikių. Daţniausiai šiems simptomams palengvinti pacientai vartoja protonų siurblio inhibitorius ir ranitidiną.Didţioji dalis tiriamosios grupės respondentų nevartoja skrandţio apsauginių vaistų.
P. Ţukauskas master’s thesis Gastric protective medicine usage frequency and need when usingnonsteroidal anti-inflammatory drugs/ supervisor lect. dr. R. Minkutė; Lithuanian University of Health Sciences, Medical academy, Faculty of Pharmacy, Departament of Clinical Pharmacy – Kaunas, 2017.
Scope.To determine gastric protective medicines need using nonsteroidal anti-inflammatory
drugs.
Tasks.
1. To perform a literature review and describe most common stomach related adverse effects caused by nonsteroidal anti-inflammatory drugs.
2. To find out the links and usage demand betweenmost common nonsteroidal anti-inflammatory drugs and gastric protective medicine agents.
3. To determine the frequency of gastric protective medicines usage and patients knowledge about them.
4. To present the practical recommendations for pharmacists when consulting a patient who is dealingwith stomach problems caused by nonsteroidal anti-inflammatory drugs.
Methods. The inquiry respondents were chosen purposefully. The inquiry was anonymous. 218
nonsteroidal anti-inflammatory drug users accepted to fill in the questionnaire. Investigation was conducted in the community pharmacy in Alytus. Software as Microsoft Excel 2010 and IMB SPSS 20.0 were used for statistical analysis. Results are shown both in numbers and percentage. To evaluate statistical significance of relation between certain features chi-square (χ2) test was applied.
Results. The inquiry showed ibuprofen, 48.6%, was the most often used drug of all nonsteroidal
anti-inflammatory drugs. 39.9% of all respondents used gastric protective substances, 32.2% of them used ranitidine. Rest of these patients, 67.8%, used different proton pump inhibitors. Most of the protective agents users, 71.3 %, used them because of nonsteroidal anti-inflammatory drug induced adverse effect. Most common effects appeared as pain in stomach (21.2%), dyspepsia (26.9%) or both of the symptoms combined (30.8%). These side effects mostly occur to patients ranging from 18 to 65 years old (93.6%, p<0.05). Most adverse effects are caused by propionic acid derivatives (48.4%). Almost half of the protective agents non-users don’t know about possible nonsteroidal anti-inflammatory drug adverse effects or how to avoid them. Men are more likely to use gastric protective agents, if they were properly acquainted with side effects of NSAIDs (p<0.05).
effects caused by nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Most often the patients use proton pump inhibitors and ranitidine to treat side effects. The majority of respondents from the investigative group do not use gastric protective medicines.
SANTRUMPOS
COX – ciklooksigenazė
GERL – gastroezofaginio refliukso liga JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos
NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uţdegimo PSI – protonų siurblio inhibitoriai
SR – santykinė rizika
SĄVOKOS
Gastroezofaginis refliuksas – lėtina liga, kuomet skrandţio turinys patenka į stemplę.
Nesteroidiniai vaistai nuo uţdegimo– vaistų grupė pasiţyminti analgetiniu, priešuţdegiminiu ir
karščiavimą maţinančiu poveikiu.
Santykinė rizika – naujų atvejų daţnumo tarp rizikos veikiamų ir neveikiamų pacientų santykis.
Skrandţio apsauginiai vaistai– veikliosios medţiagos apsaugančios skrandţio gleivinę nuo įvairios
kilmės paţeidimų.
ĮVADAS
Ţmonių senėjimo procesas gali būti charakterizuotas kaip chroniškas maţo laipsnio uţdegimas. Tokie ilgalaikiai pokyčiai sąlygoja didesnį ţmonių susergamumą ir mirtingumą vyresnio amţiaus ţmonėms. Dėl to būtina išsiaiškinti ir identifikuoti uţdegimo procesus visose organizmo sistemose [11]. Uţdegimui maţinti, įvairioms ligoms ar būklėms gydyti visuomenėje plačiai vartojami nesteroidiniai vaistai nuo uţdegimo. Tačiau beveik pusei visų pacientų, vartojančių šiuos vaistus, pasireiškia šalutiniai poveikiai.. Daţniausiai tai viršutinio virškinamojo trakto paţeidimai, ypatingai pasireiškiantys skrandyje kaip dispepsija, erozijos ar opos. Norint išvengti nesteroidinių vaistų nuo uţdegimo sukeliamų šalutinių poveikių, rekomenduojama nuo pat gydymo kurso pradţios vartoti skrandį apsaugančią veikliąją medţiagą. Skrandţio apsauginės medţiagos yra tokios, kurios savo veikimo mechanizmu neutralizuoja druskos rūgštį ar jos gamybą. Tokiu būdu padidinus pH lygį skrandyje sumaţinama pašalinių poveikių tikimybė, pasiekiamas virškinamojo trakto apsauginis poveikis [22,36,42].
Įvairiose šalyse atliktas ne vienas tyrimas specifinėms nesteroidinių vaistų nuo uţdegimo ir skrandţio apsauginių vaistų veikliųjų medţiagų sąveikoms nustatyti. Dalis tyrimų atlikta ilgalaikių būklių, kaip osteoartritas ar reumatoidinis artritas, gydymu nesteroidiniais vaistais nuo uţdegimo efektyvumui bei kylantiems šalutiniams poveikiams virškinamajam traktui nustatyti. Taip pat pateikiant šių poveikių sprendimo būdus. Tačiau Lietuvoje stinga informacijos apie realų visuomenės nesteroidinių vaistų nuo uţdegimo suvartojimą, ţinias apie juos, daţniausiai sukeliamus šalutinius poveikius ir kokie vartojimo ypatumai skatina jų atsiradimą. Šis tyrimas yra ypatingai aktualus visuomenei. Išsiaiškinus pagrindinius vaistų vartojimo ypatumus, galima lengviau atskirti rizikos grupes, įvertinti vaistų vartojimo tinkamumą, rekomenduoti efektyviausią būdą šalutiniams poveikiams maţinti.
Šio tyrimo tikslas yra išsiaiškinti apsauginių vaistų vartojimo poreikį bei daţnį vartojant nesteroidinius vaistus nuo uţdegimo.
DARBO TIKSLAS
Nustatyti skrandţio apsauginių vaistų poreikį vartojant nesteroidinius vaistus nuo uţdegimo. .
DARBO UŢDAVINIAI
1. Atlikti literatūros apţvalgą ir aprašyti daţniausiai nesteroidinių vaistų nuo uţdegimo sukeliamus nepageidaujamus poveikius skrandyje.
2. Išsiaiškinti daţniausiai vartojamų nesteroidinių vaistų nuo uţdegimo ir skrandţio apsauginių vaistų veikliųjų medţiagų sąsają bei vartojimo poreikį.
3. Nustatyti skrandţio apsauginių vaistų vartojimo daţnį ir pacientų ţinias apie juos.
4. Pateikti rekomendacijas vaistininko konsultacijai sprendţiant skrandţio problemas kilusias vartojant NVNU.
1. LITERATŪROS APŢVALGA
1.1. Įţanga
XIX a. pabaigoje buvo sukurtas pirmasis nesteroidinis vaistas nuo uţdegimo (NVNU) – acetilsalicilo rūgštis. Šio atradimo dėka atsivėrė naujas puslapis vaistų kūrimo procese. Buvo sukurta dešimtys naujų cheminių junginių. Tai paskatino išaugęs tokių vaistų poreikis. Šiai grupei priskiriamos medţiagos skiriasi savo struktūra, poveikiu, jo trukme, taip pat sukeliamais šalutiniais poveikiais. Išskyrus naujos kartos, ciklooksigenazės-2 (COX-2) inhibitorius, visas veikliąsias medţiagas vienija vieni iš daţniausiai sukeliamų nepageidaujamų poveikių – virškinamajam traktui [11,24,26,38].
NVNU, ypatingai ilgalaikis, vartojimas ganėtinai daţnai sukelia ir sunkias patologines būkles – 25 % visų nuolatinių NVNU vartotojų išsivystys opa. Dėl tokių šalutinių poveikių susidariusios opos ir perforacijos senyvo amţiaus ţmonėms pasitaikys 3-5 kartus daţniau nei jaunesnio amţiaus pacientams. Tačiau kartu skiriant ir vartojant skrandţio apsauginius vaistus, ypatingai protonų siurblio inhibitorius (PSI), nepageidaujamų poveikių skaičius ţenkliai sumaţėja. Vartojant 15 mg ar 30 mg lanzoprazolio dozę vieną kartą paroje kartu su NVNU skrandţio opų skaičius sumaţėjo 80 % [11,24,25]. Šiame darbe bus aptariami daţniausiai sukeliami NVNU šalutiniai poveikiai, prevencijai vartojami skrandţio apsauginiai vaistai bei gydymo taktikos, poveikiai. Šiam tikslui bus analizuojami gauti pacientų apklausos duomenys.
1.2. Uţdegimas ląsteliniame lygmenyje
Uţdegimas yra dalinai antimikrobinė imuninės apsaugos sistema. Evoliucija ją kurė ir išsaugojo per milijonus metų. Dėl įvairaus spektro mikroorganizmų poveikio ţmogaus organizmui šis imuninis atsakas tapo labai išmanus [24,35]. Idealiai veikianti sistema turėtų iškart aptikti mikroorganizmus naudojant imuninius mechanizmus. Uţdegiminės reakcijos dėka nepageidaujami organizmai turėtų būti sunaikinami iki kol jie pradės daugintis, išplis, įsitvirtins audinyje ar organe arba sukels realią ţalą. Savireguliacija ir ribojimas yra esminiai komponentai reikalingi sistemai veikti ir išspręsti uţdegimą sukėlusias problemas, kitaip tariant, atstatyti audinių homeostazę. Uţdegimas yra fundamentalus biologiškai labai svarbus procesas visam organizmui [26,27,38].
Dauguma organizmo ląstelių yra apgaubtos plazminės membranos. Joje yra įsitvirtinę daugelis ląstelės homeostazei palaikyti būtinų fermentų, tačiau pagrindinė sudedamoji dalis yra lipidai. Jie sudaro
dvigubą sluoksnį, kuris neleidţia vandens molekulėms, taip pat vandenyje tirpiems jonams kaip Na+
ar K+, laisvai judėti. Ši sienelė atskiria audinio terpę nuo ląstelės vidaus. Patekę patogenai sujaukia homeostazę ir iššaukia uţdegimo reakciją [2,16].
Viena iš pagrindinių medţiagų uţdegimo reguliacijoje yra arachidoninė rūgštis (1 pav.). Ji taip pat prisideda prie ląstelių signalizavimo mechanizmo veikiant fermentus. Ši medţiaga yra kaupiama ląstelių lipidinėse sienelėse, o gaminama veikiant fosfolipazei A2. Sekant tolimesnei veiksmų grandinei
arachidoninė rūgštis yra skaidoma dviem būdais [16,38]:
Veikiant ciklooksigenazei (toliau – COX; dar vadinamai prostaglandinų G/H sintazei), kuri pakeičia lipidinių rūgščių linijinę struktūrą į ciklinę ir taip suformuojami prostaglandinai. Tuo pačiu inhibuojama ir tromboksanų sintezė.
Veikiant lipoksigenazei, kuri keičia struktūrą į hidroksiperoksi rūgštis, o tada į leukotrienus. Jie sukelia padidėjusį kraujagyslių laidumą skysčiams, vazokonstrikciją ir bronchų susiaurėjimą.
COX fermentas skirstomas į du pogrupius: COX-1, kuris yra neaktyvuojamas ir aptinkamas beveik visuose ţmogaus organizmo audiniuose, ir COX-2, kuris yra aktyvuojamas citokinų ir endotoksinų dėka uţdegimo vietoje [15].
COX-1 intensyviai dalyvauja audinių homeostazėje. COX-2 yra atsakingas uţ prostanoidų mediatorių gamybą uţdegimo šaltinyje. Šis fermentas taip pat dalyvauja kituose organizmo procesuose, kurie su uţdegimu nesusiję [37].
1 pav. Arachidoninės rūgšties metabolizmas [36]
1.3. NVNU ir jų poveikis
Pagal klinikinius poveikius NVNU galima išskirti į tris grupes: analgetinis, priešuţdegiminis ir karščiavimą maţinantis [37]. Visos NVNU veikliosios medţiagos turi labai panašius poveikius padedančius malšinti trumpalaikį skausmą. Šiuo aspektu nėra aiškių skirtumų tarp oraliai ir vietiškai naudojamų vaisto formų, skirtingų veikliųjų medţiagų [2,16].
NVNU pagal cheminę struktūrą gali būti skirstomi [2,7]: 1. Salicilatai (salicilo rūgštis);
2. Propiono rūgšties dariniai (ibuprofenas, ketoprofenas);
3. Arilo ir heteroarilacetinės r. darinai (indometacinas, ketorolakas); 4. Antranilatai (diklofenakas);
5. Oksikamai (meloksikamas);
6. Enolinės r. dariniai - oksikamai (celekoksibas); 7. Anilidai (acetaminofenas);
8. Fenilpirazolonai (fenilbutazonas)
2 pav. Bendra NVNU cheminė formulė [35]
Atsiţvelgiant į šią klasifikaciją darbe neanalizuojamos salicilatų, anilidų ir fenilpirazolonų grupės. Pirmosios atsisakyta dėl išskirtinai daţniausiai kraujui skystinti vartojamos salicilo rūgšties. Kiti šiai grupei priskiriami vaistai vartojami labai retai. Anilidų grupės atsisakyta dėl jos „netikrojo“ NVNU veikimo – šios grupės vaistai pasiţymi maţu arba jokiu priešuţdegiminiu poveikiu. Fenilpirazolonų grupės atsisakyta dėl jų ypatingai reto vartojimo praktikoje, taip pat nėra nei vieno registruoto šios grupės preparato Lietuvos rinkoje.
Apibendrinus informaciją, veikliąsias medţiagas dar galima suskirstyti į selektyvius COX-2 ar neselektyvius COX inhibitorius. Pastarajai grupei priklauso visi vaistai išskyrus tuos, kurie yra oksikamai. Nors jie ir vadinami neselektyviais fermento COX blokatoriais, tačiau galima stebėti konkrečių veikliųjų medţiagų polinkį veikti labiau į vieną ar kita fermento izoformą [26,37,38].
NVNU pasiţymi bendrais bruoţais [2,34,36]:
Visos veikliosios medţiagos yra stiprios organinės rūgštys. Dėl to galima ganėtinai lengvai pagaminti jų druskas. Rūgštinė grupė yra būtina norint pasiekti COX inhibuojamąjį poveikį;
Dėl skirtingų aril grupių ir kitų pakaitų skiriasi lipofilinės savybės;
Rūgštinė grupė taip pat funkcionuoja kaip dalis padedanti molekulei prisijungti prie kraujo plazmoje esančių baltymų;
Rūgštinė grupė funkcionuoja ir vykdant molekulės metabolizaciją.
NVNU efektas pasireiškia inhibuojant fermentą prostaglandinų G/H sintazę. Tačiau pageidaujamas vaisto terapinis poveikis yra pasiekiamas, kuomet inhibuojama tik COX-2. Vartojant tokį vaistą, kuris inhibuoja tik COX-2, pašalinamas nepageidaujamas poveikis virškinamajam traktui, nei vartojant neselektyvų COX inhibitorių [9,16,36]. Pirmojoje lentelėje esančioje informacijoje galima matyti, jog NVNU vaistų poveikis, laiko pusperiodis plazmoje ir šalutinis poveikis virškinamajam traktui yra skirtingi.
1.4. NVNU šalutinis poveikis skrandţiui ir virškinamajam traktui
Virškinamojo trakto paţeidimai pasireiškia inhibuojant COX-1 fermentą. Šis baltymas yra atsakingas uţ prostaglandinų sintezę, kurie sustabdo skrandţio rūgšties gamybą bei skrandţio sienelės ląstelių apsaugą. Daţniausiai pasireiškiantys NVNU šalutiniai poveikiai yra dispepsija, viduriavimas ar vidurių uţkietėjimas, vėmimas, galimas kraujavimas ir opų susidarymas. Tai nutinka maţdaug 30-50 % NVNU vartojančių pacientų daliai – iki 40 % šių vaistų vartotojų daugiausiai patiria gastroezofaginio refliukso ar dispepsijos simptomus. Maţdaug 50 % tokių pacientų neturėjo ţaizdų. Tačiau daugiau nei 50 % pacientų turinčių rimtas opų komplikacijas prieš tai nejautė jokių perspėjančių ţenklų. Paskaičiuota, jog vienas iš penkių pacientų nuolat vartojančių NVNU susidurs su skrandţio paţeidimais [3,8,45,46]. Iki 2 % NVNU pacientų patyrė rimtas komplikacijas dėl vaistų vartojimo. Tyrimais nustatyta, jog NVNU vartotojams 4-5 kartus daţniau išsivysto opos, nei pacientams nevartojantiems šių vaistų. Santykinė rizika (SR) yra didesnė pirmą gydymo mėnesį, tačiau net ir praėjus dviems mėnesiams po vaisto nutraukimo ji išlieka gan didelė [12,43]. Kai kurių NVNU veikliųjų medţiagų sukeliamų šalutinių poveikių daţnis aprašytas pirmoje lentelėje.
1 lentelė. Dažnai vartojamų veikliųjų medžiagų palyginimas [2]
Rizikos veiksniai, turintys įtakos virškinamojo trakto paţeidimų atsiradimui, vartojant NVNU yra [6,21,47]:
amţius (> 65 m., ypatingai > 70 m.);
ar prieš tai yra buvusi opa;
dviejų ar daugiau NVNU vartojimas, kitų vaistų vartojimas (ypatingai aspirino r., koaguliantai, kortikosteroidai ir selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių (SSRI) grupės vaistai);
kitos ligos;
alkoholio ir tabako vartojimas; Veiklioji medţiaga Laiko pusperiodis kraujo
plazmoje valandomis
Komentarai
Ibuprofenas 2 Pirmo pasirinkimo vaistas, turi maţiausiai šalutinių poveikių nei kiti NVNU.
Naproksenas 14 Stipresnio poveikio nei ibuprofenas, vidutinis pašalinių poveikių lygis.
Diklofenakas 1-2 Vidutinio stiprumo vaistas, vidutinis pašalinių poveikių lygis.
Meloksikamas 20 Vidutinio stiprumo vaistas, maţesnis pašalinių poveikių lygmuo nei kitų NVNU.
Celekoksibas 11 Vidutinio stiprumo vaistas, ţemas pašalinių poveikių lygmuo.
H. Pylori infekcija (kartu su NVNU veikia sinergistiškai).
Pagal J. Castellsague et al atliktą darbą buvo nustatyta individualios veikliosios medţiagos skirtinga santykinė rizika: < 2 aceklofenakui, ibuprofenui ir celekoksibui; 2-4 meloksikamui, nimesulidui, diklofenakui; 4-5 naproksenui; > 5 piroksikamui, ketorolakui [6]. Būtina paminėti, jog didesnė ţala virškinamajam traktui priklauso nuo dozės, vaisto atsipalaidavimo (formos) bei pusperiodţio laiko [30].
Dėl didelio NVNU toksiškumo skrandţiui ir ţarnynui, taikyta kombinuota terapija maţinanti nepageidaujamą poveikį šiems organams. Tiek H2 receptorių antagonistai, tiek ir PSI veikliosios
medţiagos vartojamos kartu su NVNU veiksmingai maţina opų susidarymą. Šių apsauginių medţiagų veiksmingumas visiems tirtiems atvejams siekia 63 % ir 80 % atitinkamai H2 receptorių antagonistams ir
PSI [1,23].
1.5. Populiariausių NVNU šalutiniai poveikiai skrandţiui
Remiantis vaistų pardavimo statistika 2013-2015 metais galima matyti, jog daţniausiai parduodamas nereceptinis ir receptinis NVNU Lietuvoje yra ibuprofenas. Kiti daţniausiai vartojami gydytojų paskiriami vaistai yra diklofenakas bei meloksikamas. Šios veikliosios medţiagos yra populiariausios, todėl jas galima palyginti pagal sukeliamus šalutinius poveikius ir jų daţnumą [42].
Saugiausiu iš šių trijų vaistų yra laikomas ibuprofenas. Tačiau ir jo vartojimas gali pasireikšti šalutiniais poveikiais virškinamajam traktui. Apibendrinus kelių skirtingų vaistinių preparatų charakteristikose esančią informaciją galima matyti kokie yra daţniausiai pasitaikantys šalutiniai poveikiai. Labai daţni (daugiau nei 1 iš 10 ţmonių): pykinimas, vėmimas, vidurių pūtimas, viduriavimas. Daţnai pasitaikantys (maţiau nei 1 iš 10): skausmas pilvo srityje, galima kraujavimas ţarnyne (vėmimas krauju ar panašiomis dalelėmis į kavos tirščius, kraujas išmatose). Remiantis S. L. Michels et al mokslininkų (2012) atlikta duomenų analize, ibuprofeną vartojantys pacientai turi riziką neigiamai paveikti virškinimo traktą nuo 1,1 iki 2,4 karto daţniau nei šio vaisto nevartojantys ţmonės [33,36,48].
Meloksikamo veikimas yra išreikštas labiau veikiant COX-2. Tačiau jis kartu veikia ir COX-1, todėl pašaliniai poveikiai skrandţiui ir virškinamajam traktui išlieka daţni, bet retesni nei kai kurių kitų NVNU veikliųjų medţiagų [5]. Meloksikamo ilgalaikis vartojimas buvo stebimas atliekant du didelio masto tyrimus MELISSA bei SELECT. Pirmajame nustatyta, jog meloksikamas, lyginant su diklofenaku, sukelia maţiau šalutinių poveikių (atitinkamai 13 % ir 19 %) virškinamajam traktui. Antrajame tyrime nustatytas meloksikamo pranašumas prieš piroksikamą. Sukeliami virškinamojo trakto šalutiniai poveikiai
atitinka 10,3 % visų atvejų vartojant meloksikamą ir 15,4 % piroksikamą. Išanalizavus vaistinių preparatų charakteristikas, daţniausiais meloksikamo šalutiniais poveikiais yra įvardijamos skrandţio opos, kraujavimas skrandyje ar ţarnyne, perforacijos. Daţnais šalutiniais poveikiais įvardijamas pykinimas, vėmimas, dispepsija bei skausmas [36,44,48].
Diklofenakas yra viena stipriausių NVNU veikliųjų medţiagų. Jos veikimas yra sąlyginai ilgas – nuo 6 iki 8 valandų, o analgetinis poveikis yra apie 60 kartų stipresnis nei acetilsalicilinės rūgšties. Tačiau ši, neselektyvi COX fermentui, medţiaga, kaip jau minėta anksčiau, iš visų trijų išvardintų yra ir pati kenksmingiausia. Ilgalaikis vartojimas skatina didesnę riziką atsirasti kepenų paţeidimams, kraujavimui ir perforacijoms ţarnyne bei skrandyje. Išanalizavus vaistinių preparatų charakteristikas, daţniausiai pasitaikantys nepageidaujami poveikiai skrandţiui taip pat gali būti stiprus skausmas, dispepsija, dėl kraujavimo susidariusios juodos išmatos [34,43,47].
1.6. NVNU poveikis skrandţiui
Skrandis išskiria apie 2,5 l skrandţio rūgšties kiekvieną dieną. Gleives išskiria specialios ląstelės išsidėsčiusios palei visą skrandţio sienelę. Jos sukuria pH barjerą nuo 1-2 skrandţio ertmėje iki 6-7 ląsteliniame paviršiuje. Ląstelių išskiriamos gleivės kartu su bikarbonato jonais aplink visą sienelę sudaro ţelės pavidalo dangalą. Jis saugo skrandį nuo druskos rūgšties ir fermentų poveikio. Lokaliai gaminami prostaglandinai skatina tiek gleivių, tiek bikarbonatų gamybą. Prostaglandinai E2 ir I2 inhibuoja druskos
rūgšties išsiskyrimą [37].
Toksiškumas skrandţiui yra vienas daţniausiai pasireiškiančių neselektyvių NVNU šalutinių poveikių. Tokie vaistai asocijuojami su padidėjusiu virškinamojo trakto kraujavimu ir maţdaug 15-30 % opų atsiradimo skrandyje ar dvylikapirštėje ţarnoje prieţastimi. Ypatingai pastebėtas neigiamas veikimas pacientams, kurie yra 70 metų ar vyresni [17]. Maţdaug 1 % pacientų, kurie reguliariai vartoja NVNU nuo 3 iki 6 mėnesių, pasireikš opų simptomai ar su opomis susijusios komplikacijos. Pacientų skaičius gali augti iki 2-4 %, jei pacientai vartos NVNU 1 metus. Apie 80 % pacientų gali nejausti jokių nepageidaujamų poveikių, tačiau visa tai priklauso nuo paciento charakteristikų, jo ligos istorijos, polinkių ir kt. veiksnių [8]. Nustatyta, jog kartu vartojant neselektyvius NVNU su PSI vaistais, ypatingai po H.
1.7. Skrandţio apsauginiai vaistai
Skrandţio apsauginių vaistų terminą būtų galima perfrazuoti į gleivinės apsauginius vaistus. Iš esmės tokie vaistai neveikia viso skrandţio, jo funkcijų, o tik apsaugo gleivinės ląsteles nuo rūgštinių skrandţio sulčių. Šios ląstelės išskiria tirštas gleives kartu su šarminiu skysčiu. Šis mišinys padengia visą skrandţio paviršiaus plotą ir puikiai absorbuoja bei sugeria atgalinę H+
jonų difuziją į ląsteles. Dėl prostaglandinų gamybos visiško ar dalinio inhibavimo (vaistai, amţius, ligų istorija ir kt.) sutrinka šių apsauginių skrandţio ląstelių funkcija. Dėl šios prieţasties sutrinka ir apsauginio gleivių sluoksnio susidarymas. Susidariusius plyšius aktyviai atakuoja H+
jonai sukeldami erozijas, audinio paţeidimus, kraujavimus. Negydant tokių būklių situacija gali sparčiai pablogėti, išsivystyti skrandţio perforacijos ar opos. Ligai toliau progresuojant galima ir mirtis. Kasmet iš visų ligoninėse gydomų pacientų su skrandţio paţeidimais, 1-1,5 % sudaro NVNU pašalinių poveikių sukeltos patologijos [16,22].
Skrandţio apsauginius vaistus pagal veikimo mechanizmą galima suskirstyti taip [37]: 1. Antacidai (kalcio, magnio ar aliuminio hidroksidų druskos);
2. H2 blokatoriai (famotidinas, ranitidinas);
3. Protonų siurblio inhibitoriai (omeprazolis, pantoprazolis); 4. Kitos veikliosios medţiagos (sukralfatas, mizoprostolis).
1.7.1. Antacidai, H
2blokatoriai ir kitos veikliosios medţiagos
Antacidų grupei priklauso magnio, kalcio ir aliuminio hidroksidų druskos, jų mišiniai. Tokių vaistų sudėtyje taip pat gali būti alginato. Šių medţiagų veikiamas yra paremtas druskos rūgšties neutralizavimu „čia ir dabar“. Antacidų grupės vaistai daţniausiai naudojami tik padidėjusiam rūgštingumui malšinti. Kliniškai jie skiriami labai retai [1].
H2 blokatoriai ar antagonistai veikia į paviršines skrandţio ląsteles, jų histamino H2 receptorius.
Šiai grupei priklausančios medţiagos konkuruoja dėl prisijungimo su histaminu. Blokuojant histamino prisijungimą yra sumaţinama druskos rūgšties gamyba. Tai pasiekiama dvejopai [15]:
1. Histamino prisijungimo blokavimas prie paviršinių skrandţio ląstelių H2 receptorių,
skatinantis druskos rūgšties gamybą;
2. Dėl receptorių blokados kitos medţiagos turi ţymiai maţesnį poveikį skrandţio paviršinėms ląstelėms.
J. Liu et al atliktas tyrimas su ţiurkėmis įrodė ibuprofeno toksiškumą sukeliant skrandţio opas
net tuomet, kai jis nėra vartojamas maksimaliai leistina paros doze. Papildomai skiriant H2 blokatorių
buvo išsiaiškinta, jog stipriausią poveikį prieš opų susidarymą turi nizatidinas lyginant su famotidinu, lafutidinu bei roksatidinu. Nizatidinui taip pat nustatytas didţiausias antioksidacinis poveikis, kuris apsaugo skrandį [28].
2 pav. Ranitidino cheminė formulė [3]
Daug rečiau vartojami vaistai yra sukralfatas ir mizoprostolis. Pastarasis imituoja natūraliai organizme sintetinamo prostaglandino E2 struktūrą ir veikimą. Dėl šios prieţasties skrandţio ląstelės
atlieka savo funkciją net ir blokuojant natūralų prostaglandino sintezės kelią. Mizoprostolis skatina gleivių mišinio gamybą, todėl toliau aktyviai vykdoma skrandţio apsauga. Tačiau Lietuvoje yra registruotas vienintelis vaistinis preparatas su šia veikliąja medţiaga ir skirtas norint pradėti gimdymą. Sukralfatas yra sacharozės sulfato ir aliuminio mišinys skirtas gydyti skrandţio opas, kai kuriais atvejais gastroezofaginio refliukso ligą (GERL). Ši medţiaga taip pat pasiţymi bikarbonato sintezės stimuliavimu, tačiau nėra tinkama NVNU sukeltoms opoms gydyti. Tai priklauso nuo opos susidarymo mechanizmo. Ši veiklioji medţiaga veikia į aktyvią, dėl skrandţio rūgšties hipersekrecijos susidariusią opą [16,20].
1.7.2. Protonų siurblio inhibitoriai
Protonų siurblio inhibitoriai (PSI) yra vaistų grupė, kurios veikimas išreikštas ilgalaikiu skrandţio rūgšties sumaţinimu (4 pav.). Šiais vaistais gydomos įvairaus tipo opos, GERL, dispepsija, jie vartojami kaip pagalbinė priemonė norint išvengti šalutinio vaistų poveikio skrandţiui, taip pat kitos būklės. Nors visi vaistai priklauso tai pačiai grupei, tačiau skiriasi jų biologinis prieinamumas ir pasiekiamas terapinis efektas. Tai – patys efektyviausi antisekreciniai vaistai [10,42].
4 pav. Bendra PSI cheminė formulė[50]
Pirmoji susintetinta ir registruota PSI grupei priklausanti veiklioji medţiaga buvo omeprazolis. Ji sukurta 1988-aisiais metais. Tobulinant struktūrą ir atliekant efektyvumo tyrimus vėlesniais metais buvo sukurtos medţiagos kaip lanzoprazolis (1995 m.), pantoprazolis (1997 m.), rabeprazolis (1999) bei ezomeprazolis 2001). Pateiktoje 2 lentelėje galima matyti pakaitus, kuriuos prijungus prie atitinkamos vietos bendroje cheminėje formulėje gautume konkrečią veikliąją medţiagą. Dėl jų atsiradimo beveik visiškai išnyko opų gydymas chirurginiu būdu. Tuo pačiu ryškiai sumaţėjo ir su NVNU pašaliniu poveikiu siejamų komplikacijų skaičius [20,28].
Apibendrinus 21 tyrimo, kuriuose dalyvavo 9789 pacientai, duomenis, buvo nustatytas ryškus PSI grupės efektyvumas (SR, 1,5) lyginant su placebu (SR, 0,29) ir H2 blokatoriais (SR, 0,26). 26 tyrimų
duomenys endoskopiniu būdu tiriant pepsines opas taip pat parodė teigiamus PSI grupei rezultatus. Tyrimuose dalyvaujant 10878 pacientams, nustatytas didesnis PSI efektyvumas (SR, 0,14-0,37) lyginant su placebu (SR, 0,27) ir H2 blokatoriais (SR, 0,39). Taip pat atlikta NVNU sukeltų virškinamojo trakto
šalutinių poveikių prevencijai ir gydymui skirtų PSI saugumo tyrimų analizė. 6 tyrimuose dalyvaujant 4528 pacientams, nustatyta šalutinių poveikių santykinė rizika lyginant su placebu siekė 0,86. Viename tyrime dalyvaujant 425 pacientams, nustatyta šalutinių poveikių santykinė rizika lyginant su H2
blokatoriais siekė 1,62 [15,17].
Gydymo efektyvumas PSI nepriklauso nuo vartojamo NVNU, paciento amţiaus ar H. pylori bakterijos. Skirtingos veikliosios medţiagos reikšmingai nesiskiria savo veiksmingumu apsaugant nuo opų susidarymo ar gydant pepsines opas. A. J.Gawron et al atliktas tyrimas atskleidė, jog vartojant skirtingas PSI veikliąsias medţiagas GERL gydymui, pasiekiamas toks pat arba labai panašus terapinis efektas. Taikant įvairias gydymo schemas nustatyta ir didţiausią ekonominį efektyvumą turinti veiklioji medţiaga – omeprazolis [4,14,19].
2 lentelė. Veikliųjų medžiagų cheminiai skirtumai [28]
1.8. Populiariausi skrandţio apsauginiai vaistai Lietuvoje
Pagal 2013-2015-aisiais metais sudarytą vaistų pardavimo statistiką Lietuvoje, remiantis TLK duomenimis, galime matyti įsigijamų ir vartojamų skrandţio apsauginių vaistų daţnumą. Susumavus duomenis išsiaiškinta, jog skrandţio apsauginių vaistų paklausa nuo 2013-ųjų iki 2015-ųjų išaugo 7 punktais pagal apibrėţtą vaisto paros dozę tūkstančiui gyventojų suvartojamą per parą (angl. ddd/1000/d –
defined daily dose for 1000 inhabitants used per day). Taigi, galima įtarti, jog daugėja gyventojų
susiduriančių su skrandţio problemomis [42].
Visi vartojami skrandţio apsauginiai vaistai sudaro 39,68 ddd/1000/d dalį 2015-aisiais metais. Didţiausią dalį iš visų šių suvartojamų vaistų sudaro PSI grupė – 28,42 ddd/1000/d. Šios vaistų grupės vartojimo augimas taip pat didţiausias – 11 punktų nuo 17,42 ddd/1000/d 2013-aisiais metais. Populiariausios veikliosios medţiagos tarp visų skrandţio apsauginių vaistų yra omeprazolis 19,25 ddd/1000/d (9,22 sudaro nereceptiniai, 10,03 – receptiniai vaistai), ranitidinas 10,37 ddd/1000/d (3,75 sudaro nereceptiniai, 6,62 – vaistai) ir pantoprazolis 5,71 ddd/1000/d. Vien šių trijų veikliųjų medţiagų vartojimas sudarė beveik 89,04% visų skrandţio apsauginių vaistų paklausos [42].
1.9. Gydymo būdai ir veikliųjų medţiagų efektyvumas
Smulkūs paţeidimai skrandyje, daţniausiai sukeliami neselektyvių NVNU, gali būti išgydomi per 1-3 dienas. Tai apima ląstelių proliferaciją ir sekrecinių ląstelių atnaujinimą. Susiformavus opai Pakaitas
Veik-
lioji medţiaga
R1 R2 R3 R4 X
Omeprazolis CH3 OCH3 CH3 OCH3
Lanzoprazolis H OCH2CF3 CH3 H
Pantoprazolis H OCH3 OCH3 OCHF2
Rabeprazolis H OCH2CH2CH2OCH3 CH3 H
paţeidimai įvykdomi gilesniame skrandţio sienelės lygmenyje ir gali paţeisti kraujagyslių tinklą. Dėl to gydymas uţtrunka nuo savaičių iki mėnesių, priklausomai nuo paţeidimo sunkumo [34].
5 pav. NVNU sukeliamų gleivių pažeidimų mechanizmai [35]
L. E. Targownik et al atliktas tyrimas identifikavo 1382 pacientus, kurie kenčia dėl skrandţio
paţeidimų, taip pat 736 pacientus su pepsinėmis opomis. Šias būkles sukėlė pašaliniai NVNU poveikiai. Nustatyta, jog COX-2 inhibitorių ir PSI grupės vaistų vartojimas efektyviausiai sumaţina skrandţio komplikacijų riziką (SR, 0,36). Toliau sekė vienų COX-2 inhibitorių vartojimas (SR, 0,51), neselektyvių NVNU vartojimas su PSI grupės vaistu bei mizoprostoliu (SR, 0,58), neselektyvių NVNU vartojimas su PSI grupės vaistu (SR, 0,67) [47].
Pastebimai geresnis gydymo efektyvumas pastebėtas tarp dviejų skirtingų pacientų grupių vartojančių neselektyvius NVNU kartu su PSI vaistų grupėmis. Pacientų dalis PSI vartojanti > 1,5 nei nustatyta paros dozė (ddd), turėjo daugiau šansų išvengti skrandţiui sukeliamų šalutinių poveikių. Pastarųjų santykinė rizika siekė 0,37, tuo tarpu pacientų vartojančių < 1,5 ddd šis rodiklis pakilo iki 0,73 [47].
H2 blokatoriai nėra efektyvūs vaistai uţkertant kelią ir gydant skrandţio opas. Skirtinguose
tyrimuose gauti duomenys išsiskiria: vienuose tyrimuose teigiama apie didelį šių vaistų efektyvumą, kituose nėra pastebimas jų veiksmingumas gydant NVNU sukeltas skrandţio problemas. Šioms opoms tinkamai gydyti, pirmiausiai, turėtų būti nutrauktas NVNU vartojimas. Tokiu atveju beveik visiems pacientams H2 blokatorių terapija pagerina būklę. Tęsiant gydymą NVNU pacientų gijimas ţenkliai
sumaţėja. Tai dar viena prieţastis, kodėl H2 blokatoriai nėra pirmo pasirinkimo vaistai gydant NVNU
sukeltas opas. Tačiau pastebėta, jog vartojant famotidiną 40 mg dukart paroje, pasiekiamas gan didelis efektyvumas gydant skrandţio opas atsiradusias ne dėl NVNU vartojimo [12,39].
JAV atlikto tyrimo metu buvo tiriamas vyresnio amţiaus pacientų ilgalaikis NVNU ir skrandţio apsauginių vaistų vartojimas. Tiriamuoju laikotarpiu NVNU vartojimas sumaţėjo nuo 17,6 % iki 11,3 %.
Buvo pastebėtas ryškus COX-2 inhibitorių vartojimo sumaţėjimas: nuo 55,2 % iki 23,8 %. Autoriai tai sieja su COX-2 blokatorių sukeliamais šalutiniais poveikiais širdies ir kraujagyslių sistemai. Analogiškai sumaţėjo ir skrandţio apsauginių vaistų vartojimas: nuo 23,5 % iki 15,1 %. Tyrimo metu pastebėtas įdomus pokytis skrandţio apsauginių vaistų vartojime. Naudojant neselektyvius NVNU šis pokytis maţėjo nuo 18 % iki 9,2 %, tuo tarpu vartojančių COX-2 tarpe skrandţio apsauginių vaistų vartojimas padaugėjo nuo 27,8 % iki 34,2 %. Nors patys tyrėjai teigia, jog skrandţio apsauga bėgant metams gerėja, 15 % vyresnio amţiaus pacientų tokių vaistų vartoja per maţai [29].
Vidutiniškai 24 % vyresnio amţiaus pacientų (> 65 m.) vartojantiems NVNU, skiriami skrandį apsaugantys vaistai. Šis skaičius reikšmingai nesikeičia didėjant pacientų amţiui. Tačiau paţymima, jog daţnai skrandţio vaistai vartojami ne apsaugai ar profilaktikai, o atsiradusiems virškinamojo trakto sutrikimams gydyti. Neatsiţvelgiant į tai, analizuotų tyrimų duomenys parodė teigiamą skrandţio apsauginių vaistų vartojimo poveikį sumaţinant NVNU sukeliamus skrandţio ir viršutinio virškinamojo trakto sutrikimus [31].
Daugelis pacientų vartojančių NVNU kaip šalutinį poveikį (nuo 25 iki 50 %) patirs dispepsiją ar jos simptomus. Tai apima pykinimą, vėmimą, rėmenį ar skausmą viršutinėje virškinamojo trakto dalyje. 50 % visų dispepsijos atvejų, endoskopiniai tyrimai parodė rezultatus normos ribose. 10 % pacientų, kurie NVNU vartoja nuolatos, dėl tokių simptomų turės nutraukti vaistų vartojimą. Tiriant skirtingų vaistų veiksmingumą maţinant dispepsiją ar jos simptomus, nustatyta jog geriausiai veikia PSI grupės vaistai. Taip pat pastebėtas COX-2 efektyvumas prieš neselektyvius NVNU. Tačiau COX-2 vartojimas yra panašiai efektyvus kiek kombinuota neselektyvaus NVNU ir PSI terapija [40,41]. C. J. Gargallo et al atliktos duomenų analizės metu išskirtos šios gairės NVNU sukeltos dispepsijos gydymui ir prevencijai [13,31]:
1. Neselektyvaus NVNU keitimas koksibų grupės vaistu; 2. Kombinuotas PSI vartojimas;
3. Sumaţinta NVNU dozė.
Daugeliu atveju nagrinėtuose tyrimuose pabrėţiama, jog norint apsaugoti skrandį nuo paţeidimų, visų pirmiausia, reikia pasirinkti maţiausiai toksišką NVNU. Tuo pačiu reiktų parinkti ir maţiausią, bet veiksmingą vaisto dozuotę. Jeigu leidţia galimybės, NVNU keisti analgetikais kaip acetaminofenas. Atsiţvelgiant į pacientą, konkrečią ligą ar būklę, skirti ir taikyti trumpiausią įmanomą gydymo laiką. Gydant opas pirmiausiai vartotini PSI grupės vaistai, nesant galimybės turėtų būti skiriami H2 blokatoriai,
2. TYRIMO METODIKA
2.1. Tyrimo metodai
Tyrimo metodiką sudarė trys pagrindiniai metodai:
Teorinis. Jo metu išanalizuota aktuali mokslinė literatūra. Apţvelgti, išanalizuoti ir aprašyti įvairių šalių moksliniai tyrimai, publikacijos, gydymo gairės susijusios su baigiamojo darbo tematika.
Empirinis. Remiantis atlikta literatūros analize empiriniam metodui įvykdyti nuspręsta taikyti anoniminį klausimyną – anketą. Anketavimo metodu siekta išsiaiškinti skrandţio apsauginių vaistų poreikį vartojant NVNU, pacientų ţinias apie NVNU grupės vaistus.
Statistiniai analizės. Šie metodai naudoti gautiems anketų rezultatams analizuoti. Tam buvo naudojamos dvi programos: Microsoft Excel 2010 ir IBM SPSS 20.0.
2.2. Tyrimo eiga
Tyrimas atliktas 2017 metų sausio-kovo mėnesiais. Šiame magistro baigiamajame darbe tiriamąją visumą sudarė visuomenės vaistinių lankytojai – pacientai. Šie ţmonės yra pagrindiniai tiriamųjų vaistų vartotojai. Tyrimui atlikti pasirinkta UAB „Eurovaistinės” visuomenės vaistinė esanti Alytaus mieste (239 fil., Pulko g. 98A). Planuojant tyrimą respondentų skaičius nustatytas remiantis V. Rudzkienės pateikta populiacijos dydţio apskaičiavimo formule (6 pav.). Skaičiavimai atlikti nustatant galimą 5 % paklaidą, o numatoma įvykio baigties tikimybė p yra lygi 0,5.
6 pav. Populiacijos dydžio apskaičiavimo formulė [37].
Nurodytoje vaistinėje apsilanko iki 45-50 ţmonių per dieną. Maţdaug ketvirtadalis jų vaistinėje įsigyja ne vaistinių preparatų, o maisto papildų, kosmetikos, burnos higienos ar kt., vaistams
nepriskiriamų, prekių. Per vieno mėnesio laikotarpį (20 darbo dienų) šioje vaistinėje apsilanko apie 500pacientų įsigijančių vaistinius preparatus. Atsiţvelgiant į tai, remiantis apskaičiuotais duomenimis, kuomet p=0,5 ir galima paklaida neviršija 5 %, buvo apklausti 218 pacientai, apsilankę nurodytoje vaistinėje Alytuje. Toks apklaustų pacientų skaičius, lyginant su apsilankiusiųjų vaistinėje pacientų skaičiumi per mėnesį, daro tyrimą patikimu.
Įvertinus tyrimo apimtį, respondentų apklausa buvo vykdoma anketos forma. Anketą pildė visuomenės vaistinės pilnamečiai lankytojai, kurieįsigijo NVNU ir sutiko atsakyti į pateiktus anketos klausimus. Prieš vykdant tyrimą buvo bandoma nustatyti ar anketos duomenis bus galima tinkamai panaudoti, suţinoti visą reikiamą informaciją apie pacientą. Vykdant anketos validaciją keli pacientai individualiai uţpildė pirmines anketas, kurios vėliau įvertintos, perţvelgta ir pataisyta kai kurių klausimų formuluotė. Galutinė klausimyno versija buvo pristatyta LSMU Bioetikos centrui ir vėliau išduotas leidimas apklausai vykdyti (ţr. priedą Nr. 1).
Apklausa vyko visuomenės vaistinėje, kur tyrėjas galėjo betarpiškai bendrauti su tiriamaisiais. Visi respondentai anketas pildė tyrėjo akivaizdoje. Dauguma respondentų skaitmeniniu būdu ir raštu atsakinėjo į anketoje pateiktus klausimus. Dalis pacientų, ypatingai vyresnio amţiaus ţmonės, prašė klausimyną skaityti garsiai ir uţ juos paţymėti jų atsakymus pačiam tyrėjui. Toks tyrėjo ir respondento bendradarbiavimas yra pranašus tuo, jog iškilus klausimams ar neaiškumams, respondentas galėjo sulaukti platesnio komentaro ar papildomo paaiškinimo. Tokiu būdu gaunami ir patikimesni anketosduomenys. Taip vykdant apklausas gaunamas šimtaprocentinis grįţtamumas, nors daţnai procesas trunka kiek ilgiau. Tyrimui taikyta atranka, kuomet pacientas įsigyja NVNU.
2.3. Anketa
Tyrimo tikslui ir uţdaviniams įgyvendinti bei rezultatams pasiekti buvo sukurtas klausimynas. Remiantis atlikta literatūros analize buvo sudaryta 18 klausimų anketa (ţr. priedą Nr. 2). Ji yra sudaryta iš trijų pagrindinių dalių: įvadinės, diagnostinės ir demografinių kintamųjų dalies (3 lentelė). Įvadinėje dalyje tyrėjas prisistato respondentams, įvardijamas tyrimo tikslas, paaiškinama kaip tinkamai uţpildyti anketą. Kita anketos dalis yra diagnostiniai respondentų klausimai. Šių klausimų tikslas yra kuo išsamiau ir tiksliau išsiaiškinti apie respondentų tam tikrą elgesį rūpimu klausimu. Paskutinę anketos klausimų dalį sudaro demografinių kintamųjų duomenys. Šių klausimų pagalba išsiaiškinami pacientų amţius bei lytis. Visų klausimų visuma gali būti ir yra nustatomas tiriamas poţymis ar reiškinys.
3 lentelė. Pagrindinės anketos dalys Įvadinė dalis
Laba diena,
Esu Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto, Farmacijos fakulteto V kurso studentas. Savo magistro moksliniam darbui atlieku tyrimą – apklausą. Darbo tema „Skrandţio apsauginių vaistų vartojimo daţnio ir poreikio nustatymas vartojant nesteroidinius vaistus nuo uţdegimo”. Jūsų konfidencialumas bus uţtikrintas, nes anketa yra anoniminė: vardai, pavardės ir kiti asmeniniai duomenys nebus identifikuojami. Bus skelbiami tik apibendrinti tyrimo rezultatai. Nuoširdţiai dėkoju uţ atsakymus.
Diagnostinė dalis
Klausimai skirti išsiaiškinti NVNU vartojimo ypatumus.
Klausimai skirti išsiaiškinti skrandţio apsauginių vaistų vartojimo ypatumus. Klausimai skirti išsiaiškinti skrandţio apsauginių vaistų vartojimo prieţastis. Klausimai skirti išsiaiškinti pacientų ţinias apie NVNU.
Demografinė dalis
Klausimai skirti nustatyti paciento lytį ir amţių.
Klausimyne pateikti įvairaus tipo klausimai. Uţdarojo tipo klausimuose suformuluoti aiškūs galimų atsakymų variantai. Pagal atitinkamą klausimą respondentui siūloma pasirinkti vieną ar kelis labiausiai tinkančius atsakymo variantus. Pusiau uţdarojo tipo klausimuose respondentui, be pateiktų ir galimai teigiamai paţymėtų atsakymo variantų, paliekama galimybė įrašyti ir savo variantą, jei nei vienas iš pateiktų atsakymų netinka. Atvirojo tipo klausimuose atsakymai nėra numatyti, respondentai juos pildo savarankiškai. Daugelis tokių klausimų yra sąlyginiai ir neprivalomi, todėl nesant poreikiui jie gali būti praleidţiami. Anketoje naudoti klausimai ir sąvokos yra lengvai suprantami, aiškūs, reikalaujantys minimalaus atidumo. Lengviausi ir greičiausiai atsakomi klausimai pateikti anketos pabaigoje, jog respondentas galėtų sutelkti dėmesį ir tiksliau atsakyti į svarbesnius, labiau rūpimus klausimus apie vaistų vartojimo ypatybes.
2.4. Duomenų analizės metodai
Gauti tyrimo duomenys buvo suvesti į programą Microsoft Excel 2010. Duomenys toliau buvo analizuojami naudojant statistikos programų paketo SPSS 20.0 versiją. Rezultatai pateikiami skaičiais ir procentais. Tam tikrų poţymių statistiniam ryšiui nustatyti buvo taikytas chi kvadrato (χ2) kriterijus. Duomenims patikrinti taikytas statistinio reikšmingumo lygmuo – p, kai klaidos tikimybė yra maţesnė nei
0,05 (p < 0,05). Darbe pateikti grafikai bei lentelės buvo sudaryti naudojant programų paketo Microsoft Office 2010 Word bei Excel programas.
2.5. Tiriamieji
Tyrimo metu iš viso buvo apklausta 218 pacientų, kurie pasirinkti tikslingai. Didesnę dalį sudarė moterys arba 148 respondentės. Atitinkamai vyrų respondentų buvo maţiau – 70. (7 pav.).
7 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal lytį, n=218
Tyrimo metu respondentams siūlyta savo amţių paţymėti vienoje iš trijų amţiaus kategorijų. Didţiausią dalį sudarė respondentai, kurių amţius svyruoja nuo 18 iki 45 metų (152 respondentai). Kita dalis tiriamųjų, t.y. 57respondentai, priklausė amţiaus grupei nuo 45 iki 65 metų. Didesnį nei 65 metų amţių turėjo maţiausia dalis respondentų arba 9 respondentai iš visų apklaustųjų.
8 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal amžių, n=218.
Moteris 68% Vyras 32%
Lytis
18-45 m. 70% 45-65 m. 26% >65 m. 4%Amžius
3. REZULTATAI
3.1. Nesteroidinių vaistų nuo uţdegimo pasirinkimas
Neišskiriant skirtingų vaisto dozių, galima matyti, jog didţiąją dalį, beveik pusę, visų vartojamų NVNU sudaro ibuprofenas (9 pav.). 106 respondentai teigia vartojantys būtent jį.Antroje vietoje pagal vaistų vartojimo daţnį yra nimesulidas.Jį nurodė vartojantys 33 respondentai.Trečias daţniausiai nurodytas vartojamas vaistas yra diklofenakas.Jį vartoja 23 respondentai. Maţa dalis pacientų vartoja kitus vaistus: lornoksikamą, deksketoprofeną, piroksikamą ar aceklofenaką. Lyginant šiuos duomenis su Europoje atliktu NVNU vartojimo daţnio tyrimu, galima išskirti vieną reikšmingą skirtumą.Rezultatai parodė, jog minėtos trys veikliosios medţiagos daţniausiai vartojamos ir Europoje. Tačiau skiriasi veikliųjų medţiagų eiliškumas: pirmoje vietoje diklofenakas, antroje vietoje – ibuprofenas, o trečioje – nimesulidas [44].
9 pav. NVNU vartojimo dažnis procentais, n=218
Ibuprofeną vartoja dauguma 18-45 metų amţiaus respondentų – 63,2 %. Amţiaus grupėje nuo 45 iki 65 metų daugiausiai vartojamas diklofenakas – 21,1 %. Tačiau reiktų paţymėti, jog ryškaus skirtumo tarp vartojamų vaistų šioje amţiaus grupėje nėra. Lygiomis dalimis, po 17,5 %, pacientai nurodė vartojantys ibuprofeną, meloksikamą ar nimesulidą. Vyresni nei 65 metų pacientai lygiomis dalimis, po 33,3 %, visų vartojamų vaistų nurodė diklofenaką ir naprokseną. Šie NVNU vaistų pasirinkimo skirtumai
tarp amţiaus grupių yra statistiškai reikšmingi (p<0,001). Šie ir kitų veikliųjų medţiagų vartojimo duomenys pagal amţių pateikti 4 lentelėje.
4 lentelė. NVNU veikliosios medžiagos vartojimas pagal amžiaus grupes, n=218
NVNU Amţius 18-45 46-65 Daugiau nei 65 Daţnis Santykinis daţnis, % Daţnis Santykinis daţnis, % Daţnis Santykinis daţnis, % Diklofenakas 8 5,3% 12 21,1% 3 33,3% Ibuprofenas 96 63,2% 10 17,5% 0 0,0% Ketoprofenas 3 2,0% 4 7,0% 1 11,1% Meloksikamas 2 1,3% 10 17,5% 1 11,1% Celekoksibas 3 2,0% 2 3,5% 1 11,1% Naproksenas 7 4,6% 2 3,5% 3 33,3% Ketorolakas 2 1,3% 4 7,0% 0 0,0% Nimesulidas 23 15,1% 10 17,5% 0 0,0% Kita 8 5,3% 3 5,3% 0 0,0%
Kita – piroksikamas, deksketoprofenas, aceklofenakas ir lornoksikamas.
Daugiausiai respondentų pasirinktą vaistą nurodė vartojantys vieną kartą per parą (10 pav.).Taip nurodė 150 apklaustųjų.Respondentų skaičius, kurie vartoja nurodytus vaistus du kartus per parą, siekė 49, o tris kartus per parą – 14.Keturis kartus paroje vaistus vartoja tik 5 respondentai.
Lyginant vaisto vartojimo daţnį per parą pagal veikliąją medţiagą, matyti jog visur pirmauja ibuprofenas (1 k/p (kartai/paroje) – 47,3 %, 2 k/p – 42,9 %, 3 k/p – 64,3 %). Antra daţniausiai vieną kartą paroje vartojama veiklioji medţiaga yra nimesulidas (15,3 %, kai n=150), o trečioji – diklofenakas (12,7 %, kai n=150). Antra du kartus paroje vartojama veiklioji medţiaga yra nimesulidas (2 k/p – 18,4 %), trečia – naproksenas (2k/p – 10,2 %).
10 pav. Vaistų vartojimo dažnis per parą, n=218
1 – 1 kartas paroje, 2 – 2 kartai paroje, 3 – 3 kartai paroje, 4 – 4 kartai paroje
Šiek tiek daugiau nei pusė visų respondentų teigia vartojantys vaistus savo nuoţiūra (11 pav.).Tokiu apklaustųjų skaičius siekė 114. Gerokai maţiau pacientų (69) dėl tinkamo vaisto pasirinkimo konsultavosi su gydytoju. Maţiausia dalis respondentų (35) nurodė vaistą pasirinkę po konsultacijos su vaistininku.
11 pav. Vaistų pasirinkimas, n=218
Atsiţvelgiant į amţiaus grupes (12 pav.), didesnioji dalis 18-45 metų respondentų vartojo vaistus savo nuoţiūra (90 arba 52,9 %). Nors didelė dalis 45-65 metų pacientų vartoja vaistus savarankiškai (24 arba 42,1 %), tačiau matyti, jog didėjant amţiui specialisto konsultacijos reikia didesnei daliai pacientų (18 arba 31,6 % – konsultuosis su gydytoju, likę 15 arba 26,3 % su –vaistininku). Vyresni nei 65 metų pacientai vaistus vartoja tik pasitarę su gydytoju (5 arba 55,6 %) arba vaistininku (4 arba 44,4 %). Šis vaistų pasirinkimo kriterijus pagal amţiaus grupes yra statistiškai reikšmingas (p<0,001).
12pav. NVNU pasirinkimas pagal amžiaus grupes, n=218
3.2. Nesteroidinių vaistų nuo uţdegimo vartojimo tikslas ir trukmė
Daugiausiai respondentų (91) nurodė vaistus vartojantys vienam simptomui maţinti (13 pav.).Vieną vaistą dviems simptomams malšinti vartoja 56 apklaustieji.71 pacientas vienu vaistu nori sumaţinti 3 ar daugiau simptomų.
13 pav. Vaistų vartojimas pagal simptomų skaičių, n=218 59,2 % 42,1 % 30,3 % 34,6% 55,6% 10,5 % 23,3 % 44,4 % 0 10 20 30 40 50 60 70 18-45 m. 45-65 m. >65 m. P ac ientų sk aičiu s, % Amţiaus grupės Savigyda Konsultavo vaistininkas Skyrė ar konsultavo gydytojas
Didţiausia dalis pacientų (32) pagrindinį simptomą dėl kurio vartoja NVNU įvardina galvos skausmą (14 pav.). Nugaros bei menstruacijų skausmus kaip pagrindinę prieţastį nurodė vartojantys atitinkamai 16 ir 17 respondentų.Sąnarių skausmą NVNU maţina 13 pacientų.
14 pav. Vieno pasirinkto simptomo pasiskirstymas, n=91
Kita – raumenų, dantų skausmas, sumušimas ar lengva trauma, karščiavimas
Daugiausiai respondentų (25 arba 27,5%) galvos skausmą malšina ibuprofenu. Nugaros skausmui daugiausiai respondentų linkę naudoti diklofenaką (6 arba 6,6 %) ir nimesulidą (7 arba 7,7 %). Moterys menstruacijų skausmus maţina ibuprofenu (9 arba 9,9 %). Šie duomenys yra statistiškai reikšmingi (p<0,001).
Penktoje lentelėje pateikti duomenys apie daţniausiai vartojamus NVNU dviems, trims ar daugiau simptomų gydyti. Du, tris ar daugiau simptomų daugiausiai respondentų gydo ibuprofenu (dviems simptomams: 27 arba 48,2 %, kai n=56; trims ir daugiau: 36 arba 50,7 %, kai n=71). Respondentai teigiantys vienu vaistu kovojantys su dviem simptomais (n=56) daţnai vartojo nimesulidą (7 arba 12,5 %). Respondentai vienu vaistu malšinantys 3 ir daugiau simptomų (n=71) be ibuprofeno vartojo naprokseną (9 arba 12,7%), diklofenaką (8 arba 11,3 %), ketoprofeną (7 arba 9,9 %) ir nimesulidą (7 arba 9, 9 %).
35,16%
14,29% 17,58%
18,68% 14,29%
Kokiam simptomui vartojamivaistai?
Galvos skausmui
Sąnarių skausmui Nugaros skausmui
Menstruacijų skausmui Kita
5 lentelė. NVNU vartojimo priklausomybė nuo simptomų skaičiaus, n=218
Kita – piroksikamas, deksketoprofenas, aceklofenakas ir lornoksikamas.
15 paveiksle pateikti rezultatai rodo, kad dauguma respondentų (61) vaistus vartoja pagal poreikį. Visi šie pacientai nurodo vartojantys ibuprofeną. 41 respondentas nurodo tik pradėsiantis vartoti vaistus (17 (41,5 %) respondentų nurodo pradėsiantys vartoti nimesulidą), 60 pacientų nurodo jau pradėję gydymo kursą vaistais truksiantį iki 2 savaičių (28 arba 46,7 %) respondentai yra pradėję gydymą ibuprofenu, 11 – nimesulidu (18,3 %), 9 (15,0 %) – diklofenaku, kai n=60). 29 respondentai vartoja vaistus ilgesnį gydymo laiką – nuo 2 iki 4 savaičių: daţniausiai meloksikamą (20,7 %), ibuprofeną (17,2 %) arba diklofenaką (13,8 %). 11 pacientų vartoja vaistus nuo 4 iki 8 savaičių, ilgiau nei 8 savaites – 16 pacientų. Abejose laiko grupėse daţniausiai vartojamas ibuprofenas.
15 pav. Vaistų vartojimo trukmė, n=218
NVNU Vienam ar keletui simptomų? Iš viso
2 simptomams 3 ar daugiau simptomų
Diklofenakas 5 8 23 Ibuprofenas 27 36 106 Ketoprofenas 0 7 8 Meloksikamas 5 2 13 Celekoksibas 4 0 6 Naproksenas 3 9 12 Ketorolakas 1 1 6 Nimesulidas 7 7 33 Kita 4 1 11 Iš viso 56 71 218
Galima teigti, jog absoliuti dauguma respondentų (211) nurodė nevartojantys kitų vaistų kartu su NVNU.Tačiau, tarp vaistų, kuriuos vartoja likę respondentai, pastebėtos dvi NVNU ir kito vartojamo vaistinio preparato sąveikos. Vienu atveju pacientas naudojo fluoksetiną kartu su ketorolaku.Kitu atveju pacientas vartojo metilprednizoloną kartu su lornoksikamu.Abejais atvejais vaistai didina vienas kito toksiškumą, nepageidaujamų poveikių intensyvumą.Išskiriama padidinta rizika virškinamojo trakto opoms vystytis.
3.3. Skrandţio apsauginių vaistų pasirinkimas
Daugiausiai respondentų (28) kaip skrandţio apsauginį vaistą vartoja ranitidiną (16 pav.). Tačiau daugiausiai pacientų nurodo vartojantys kaţkurią vieną veikliąją medţiagą iš PSI vaistų grupės: omeprazolį – 23, pantoprazolį - 19, o lanzoprazolį – 14 respondentų. Daţniausiai vartojami vaistai dėl NVNU sukeltų šalutinių poveikių (n=62) yra ranitidinas (19), omeprazolis (15) ir pantoprazolis (14).
Amţiaus grupėje nuo 18 iki 45 metų daţniausiai vartojamu vaistu nurodomas ranitidinas.Jį iš viso vartoja 19 pacientų.45-65 metų amţiaus grupėje stebimas neryškus skirtumas tarp ranitidino (11) ir omeprazolio (12) vartotojų.Tačiau 18-45 metų respondentai suvartoja daugiau skrandţio apsauginių vaistų nei kitų amţiaus grupių atstovai.
16 pav. Skrandžio apsauginių vaistų vartojimas, n=87
22 respondentai nurodė tik pradėsiantys vartoti skrandţio apsauginius vaistus (17 pav.).Iki 2 savaičių trunkantį gydymą paţymėjo 35 pacientai. Ilgėjant vartojimo laikotarpiui maţėja ir vaistus
32,18%
26,44% 21,84%
16,09% 2,30% 1,15%
Kokius skrandţio apsauginius vaistus vartoja?
Ranitidinas Omeprazolis Pantoprazolis Lanzoprazolis Ezomeprazolis Rabeprazolis
vartojančių respondentų skaičius: 2-4 savaitės – 11, 4-8 savaitės – 4, daugiau nei 8 savaites – 3. Nuolat skrandţio apsauginius vaistus nurodė vartojantys 12 pacientų.
17 pav. Skrandžio apsauginių vaistų vartojimo trukmė, n=87
Didesnė dalis pacientų (38) vartoja gydytojo rekomenduotus skrandţio apsauginius vaistus (18 pav.). Kiek maţiau respondentų (32) tokius vaistus vartoja pasitarę su vaistininku. Maţiausia dalis, 17 pacientų, šiuos vaistus vartoja savo nuoţiūra. Sukeltiems NVNU šalutiniams poveikiams maţinti, skrandţio apsauginius vaistus rekomendavo vartoti 29 vaistininkai bei 27 gydytojai (atitinkamai 46,8 % ir 43,5 %, kai n=62). Savarankiškai maţinti NVNU sukeliamus šalutinius poveikius nusprendė 6 pacientai (9,7 %, kai n=62).
Moterys daţniau nei vyrai linkę pasikliauti gydytojo rekomendacija.Tuo tarpu vyrai labiau linkę patikėti savo problemas padėti išspręsti vaistininkui. Šie pasirinkimų skirtumai tarp lyčių yra statistiškai reikšmingi (p=0,007).
18-45 metų amţiaus respondentai beveik lygiomis dalimis uţsiima skrandţio apsauginių vaistų savigyda (16), paklausia gydytojo (17) ar vaistininko (16) rekomendacijų. Kitose amţiaus grupėse daugiausiai pacientų pasitiki gydytojo ar vaistininko kompetencija. Šie skirtumai tarp amţiaus grupių yra statistiškai reikšmingi (p=0,019).
3.4. Skrandţio apsauginių vaistų vartojimo tikslas
Didţioji dauguma respondentų (62) nurodė skrandţio apsauginius vaistus vartojantys dėl NVNU sukeliamų šalutinių poveikių (19 pav.). Amţiaus grupėje nuo 18 iki 45 metų, respondentai nurodė vartojantys skrandţio apsauginius vaistus daug daţniau ne dėl NVNU sukeltų šalutinių poveikių nei kitose amţiaus grupėse. 18-45 metų grupėje vaistus dėl NVNU sukelto šalutinio poveikio vartoja 29 (59,2 %), ne dėl NVNU – 20 (40,8 %). Tuo tarpu 45-65 metų amţiaus grupėje dėl NVNU sukelto šalutinio poveikio skrandţio apsauginius vaistus vartoja 85,3 % respondentų. Šie skirtumai tarp amţiaus grupių yra statistiškai reikšmingi (p=0,015).
Didţiajai daugumai respondentų (83,9 %) pasireiškė NVNU sukelti pašaliniai poveikiai: skausmas skrandyje (21,2 %), dispepsija (26,9 %), skausmas skrandyje ir dispepsija (30.8 %), skausmas skrandyje ir pilvo srityje bei dispepsija (21.2 %).
Daugiausiai NVNU šalutinių poveikių jaučia 18-45 ir 45-65 metų amţiaus grupės. Iš visų NVNU sukeliamiems šalutiniams poveikiams maţinti vartojamų skrandţio apsauginių vaistų tai sudaro po 29 respondentus (46,8 %, kai n=62) abiejose amţiaus grupėse. Moterys (64,5 %) daţniau vartoja skrandţio apsauginius dėl sukeltų NVNU šalutinių poveikių nei vyrai (35,5 %).
Beveik pusė respondentų, NVNU sukeliamus šalutinius poveikius pradėjo gydyti per pirmas 2 savaites (20 pav.).Taip atsakė 30 pacientai.19 respondentų šalutinius poveikius pajautė tarp 2-4, o 12 respondentų tarp 4-8 savaičių.
20 pav. NVNU vartojimo trukmė iki šalutinių poveikių pradžios, n=62
Analizuoti atskirų veikliųjų medţiagų sukeliamus šalutinius poveikius būtų neracionalu dėl maţos pacientų imties. Dėl šios prieţasties veikliosios medţiagos sugrupuotos pagal cheminę klasifikaciją (21 pav.).Daugiausiai šalutinių poveikių respondentams (30) sukelia propiono rūgšties dariniai (ibuprofenas, ketoprofenas ir naproksenas).Diklofenakas šalutinius poveikius sukėlė 13 pacientų. Nedaug nuo jo atsilieka ir bendras ketorolako bei nimesulido vartojimas – 10 respondentų pasireiškė šalutiniai poveikiai. Meloksikamas šalutinių poveikių sukėlė 7, celekoksibas – 2 pacientams.
21 pav. Veikliųjų medžiagų sukeliami šalutiniai poveikiai pagal cheminę struktūrą, n=62
Didţioji dauguma respondentų, kurie nurodė nevartojantys jokių skrandţio apsauginių vaistų, teigia nejaučiantys NVNU šalutinių poveikių (22 pav.).Taip atsakė 119 respondentų. Nedidelė dalis pacientų (9) teigė, jog tokių vaistų vartojimo nerekomendavo gydytojas. 3 respondentams tokių vaistų nerekomendavo vaistininkas.
22 pav. Skrandžio apsauginių vaistų nevartojimo priežastys, n=131
Šiek tiek daugiau pacientų (66 arba 50,66 %) ţino apie galimus šalutinius NVNU poveikius. Apie NVNU sukeliamus šalutinius poveikius daugiau ţino moterys nei vyrai (p=0,026).
48,39%
20,97% 16,13%
11,29% 3,23%
Kokios veikliosios medţiagos sukėlė daugiausiai pašalinių poveikių?
Propiono r. dariniai Antranilatai Arilo ir heteroarilacetinės r. dariniai Oksikamai Koksibai
Šiek tiek daugiau pacientų (66 arba 50,66 %) neţino, jog norint išvengti šalutinių NVNU poveikių, reikėtų vartoti skrandţio apsauginius vaistus.
Dauguma respondentų vartotų skrandţio apsauginius vaistus, jei būtų tinkamai supaţindinti su galimais NVNU šalutiniais poveikiais.Taip atsakė 80 pacientų.Kitų respondentų (51) vaistų vartojimo įpročių tokia informacija nepakeistų. Vyrai būtų daug daţniau linkę vartoti skrandţio apsauginius vaistus nei moterys, jei būtų tinkamai supaţindinti su šalutiniais NVNU poveikiais (p=0,034).
Iš visų 218 NVNU vartojančių respondentų tik 87 (39,9 %) vartoja skrandţio apsauginius vaistus. 62 respondentai (28,4 %) apsauginius skrandţio vaistus vartoja dėl NVNU sukeltų pašalinių poveikių.
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Daugiausiai apklaustų pacientų vartoja ibuprofeną, nimesulidą ir diklofenaką. Daţniausiai NVNU vartojami vieną kartą per parą esant poreikiui. Beveik taip pat daţnai pacientai nurodo pradėję gydymą, bet nevartojantys vaisto ilgiau nei 2 savaites. Dauguma pacientų dėl NVNU vartojimo nesikonsultuoja su gydytojais ar vaistininkais. Apklausos metu išsiaiškinta, jog didţiausią dalį NVNU vaistų vartoja 18-45 metų amţiaus pacientų grupė. R. Schade et al. atliktos NVNU vartojimoduomenų analizės išvados skiriasi: didėjant amţiui didėja ir suvartojamų NVNU kiekis. Todėl 40-80 metų pacientai NVNU suvartoja daugiausiai, o kai amţius yra >80 – ima maţėti [44]. Lietuvoje taip pat vertėtų atlikti NVNU vartojimo ypatumųtyrimą vyresnio amţiaus asmenų grupėje ir palyginti gautus rezultatus.
Didesnė dalis pacientų nurodo, jog vartojamu vaistu malšina vieną pagrindinį simptomą. Daugiausiai respondentų NVNU vartoja galvos, nugaros ir menstruacijų skausmams maţinti. Šiek tiek maţesnė dalis respondentų teigia vartojantys NVNU dėl 3 ir daugiau simptomų. Maţiausia dalis pacientų vienu vaistu malšina du simptomus. Iš pastarųjų daţniausiai malšinami galvos ir menstruacijų skausmai.
Beveik du penktadaliai visų apklaustųjų vartoja skrandţio apsauginius vaistus. Daţniausiai vartojamas vaistas yra ranitidinas.Tačiau reikia pabrėţti, jog didţioji dauguma pacientų vartoja kaţkurią veikliąją medţiagą iš PSI grupės: omeprazolį, pantoprazolį, lanzoprazolį ar kt. Vaistų prevencinį poveikį skrandţiui teigiamai aprašė K. Satoh et al. Lyginant vaistų efektyvumą (lanzoprazolis 15 mg/d ar 30 mg/d prieš ranitidiną 300 mg/d) nustatytas PSI pranašumas prieš H2 blokatorius [41]. Didţioji dauguma
pacientų skrandţio apsauginius vaistus pradėjo vartoti pasikonsultavę su gydytoju arba vaistininku. Taip pat didesnė dalis pacientų nurodė jau pradėję vartoti vaistą, o šiek tiek daugiau nei ketvirtadalis tik pradėsiantys juos vartoti. Galima išskirti nemaţą dalį pacientų, kurie vartoja skrandţio apsauginius vaistus 2-4 savaites bei nuolatos.
Didţioji dalis pacientų vartoja skrandţio apsauginius vaistus dėl sukeltų šalutinių NVNU poveikių. Nustatyta, jog respondentams daţniausiai pasireiškė skrandţio skausmas, dispepsija ar abu šie simptomai kartu. Šiuos poveikius daţniausiai sukelia propiono rūgšties darinių bei antranilatų grupių atstovai. Dauguma respondentų šalutinius poveikius gydyti pradėjo per pirmas dvi NVNU vartojimo savaites. Tai pavirtina mokslininko C. Scarpignato et al. išvadas, jog tikimybė NVNU sukelti šalutinį poveikį nepriklauso nuo vartojimo trukmės[43]. Daugiausiai šalutinių poveikių patiria 18-45 bei 45-65 metų amţiaus grupių atstovai. Tai galima susieti su šių grupių daţniausiai nurodytu NVNU pasirinkimo būdu – savigyda.
Beveik absoliuti dauguma skrandţio apsauginių vaistų nevartojančių respondentų teigė nejaučiantys šalutinių NVNU poveikių. Šiek tiek maţiau nei pusė jų neţinojo apie galimus šalutinius NVNU poveikius. Šiek tiek daugiau nei pusė šių respondentų neţinotų kaip išvengti šalutinių poveikių. Tačiau didesnė dalis pacientų, ypatingai vyrai, daţniau vartotų skrandţio apsauginius vaistus, jei būtų tinkamai supaţindinti su NVNU šalutiniais poveikiais.
