Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo ir propriocepcinių pratimų įtaka čiurnos funkciniams rodikliams, po sportininkų patirtos ūmios čiurnos raiščių traumos

(1)

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KLINIKA

Rokas Gražulis

Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo ir propriocepcinių pratimų įtaka

čiurnos funkciniams rodikliams, po sportininkų patirtos ūmios čiurnos

raiščių traumos

Magistro baigiamasis darbas

Darbo mokslinis vadovas: dr. Gediminas Tankevičius

(2)

2

TURINYS

1. SANTRAUKA ... 4

2. SUMMARY ... 5

3. PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAS IR ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6

3.1. Padėka ... 6

3.2. Interesų konfliktas ... 6

3.3. Etikos komiteto leidimas ... 6

4. SANTRUMPOS ... 7

5. SĄVOKOS ... 8

6. ĮVADAS ... 9

7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10

8. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11

8.1. Čiurnos raiščių traumų reikšmė, biomechanizmas, požymiai, klasifikacija ... 11

8.2. Gydymo ir reabilitacijos priemonės patyrus ūmią čiurnos raiščių traumą ... 12

8.3. Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) veikimo mechanizmai ... 13

8.4. Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) poveikis raiščių gijimui ... 14

8.5. Propriocepcinių pratimų reikšmė po ūmios čiurnos raiščių traumos ... 16

9. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 17

9.1. Tiriamųjų imtis ir kontingentas ... 17

9.2. Tiriamųjų grupės... 17

9.3. Objektyvūs ir subjektyvūs čiurnos vertinimo rodikliai ... 18

9.4. Tyrimo metodika ir taikytos intervencijos ... 19

9.5. Statistinės duomenų analizės metodai ... 20

10. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 21

10.1. Čiurnos apimties pokyčiai reabilitacijos metu... 21

10.2. Čiurnos izometrinės jėgos rodiklių pokyčiai reabilitacijos metu ... 22

10.2.1. Čiurnos eversijos ir inversijos jėgos bei jėgos deficitas pirmojo apsilankymo metu ... 22

(3)

3

10.2.3. Čiurnos eversijos ir inversijos jėgos bei jėgos deficitas trečiojo apsilankymo metu ... 24

10.3. Apatinės galūnės funkcinės skalės (AGFS) balų pokyčiai reabilitacijos metu ... 27

10.4. Skausmo pagal VAS pokyčiai reabilitacijos metu ... 29

10.5. Skausmo pagal VAS pokyčiai atliekant pažeistosios kojos jėgų matavimus ... 31

11. IŠVADOS ... 34

12. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 35

13. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 36

(4)

4

1. SANTRAUKA

Darbo autorius: Rokas Gražulis

Darbo pavadinimas: Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo ir propriocepcinių pratimų įtaka čiurnos funkciniams rodikliams, po sportininkų patirtos ūmios čiurnos raiščių traumos.

Tyrimo tikslas: Išsiaiškinti, kokią įtaką čiurnos funkciniams rodikliams ir jų kitimui turi NVNU vartojimas ir propriocepciniai pratimai, patyrus ūmią čiurnos raiščių traumą.

Tyrimo uždaviniai: įvertinti objektyvius ir subjektyvius čiurnos funkciją atspindinčius rodiklius (patinimą, izometrinės inversijos ir eversijos jėgą, apatinės galūnės funkcinės skalės rezultatus, skausmą,) ir jų kitimus reabilitacijos eigoje visose tiriamųjų grupėse. Išanalizuoti ir palyginti gautus duomenis tarp NVNU nevartojančių, NVNU vartojančių, ir propriocepcinius pratimus atliekančių pacientų.

Tyrimo metodai ir dalyviai: atliktas eksperimentinis (intervencijų lyginamasis) tyrimas. Tiriamųjų kontingentą sudarė 60 sportuojančių asmenų, atitinkančių įtraukimo į tyrimą kriterijus ir kurie dėl reabilitacijos 2014-2016m. kreipėsi į LSMUL Kauno klinikų Sporto medicinos kabinetą. Visi tiriamieji buvo suskirstyti į tris grupes: A grupė (kontrolinė grupė), B grupė (NVNU grupė), C grupė (propriocepcinių pratimų grupė). Čiurnos funkcijos rodikliai visose tiriamųjų grupėse registruoti kas savaitę, iš viso tris kartus. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis standartiniu statistinių programų paketu, IBM SPSS Statistics 20.0. Duomenys statistiškai reikšmingi, kai p<0,05.

Rezultatai: Čiurnos patinimas reabilitacijos eigoje statistiškai reikšmingai sumažėjo nuo 1,79 iki 0,67 cm, izometrinės eversijos ir inversijos jėgų deficitas sumažėjo atitinkamai nuo 39,1 iki 21,7 % ir nuo 36,2 iki 22,2 %. Reabilitacijos pabaigoje propriocepciniai pratimai buvo efektyviausia priemonė, mažinanti patinimą ir didinanti čiurnos raumenų jėgą. Apatinės galūnės funkcinės skalės (AGFS) rodikliai statistiškai reikšmingai padidėjo nuo 26,3 iki 56,9 balo. Skausmas pagal vizualinę analoginę skalę (VAS) statistiškai reikšmingai sumažėjo nuo 4,51 iki 2,03 balo. Skausmas pagal VAS atliekant pažeistos kojos eversijos jėgų matavimus statistiškai reikšmingai sumažėjo nuo 6,13 iki 3,01 balo, o inversijos metu nuo 6,05 iki 3,17 balo. Reabilitacijos pabaigoje propriocepcinius pratimus atliekantys tiriamieji jautė statistiškai reikšmingai mažesnį skausmą lyginant su NVNU vartojusiais ir jų nevartojusiais pacientais.

Išvados: Reabilitacijos metu stebėtas dalinis čiurnos funkcijos atsistatymas. NVNU vartojimas buvo efektyvi priemonė mažinanti čiurnos patinimą, skausmą, pagerinanti čiurnos izometrinių jėgų rodiklius, tačiau neturėjo jokių pranašumų prieš propriocepcinius pratimus. NVNU poveikis čiurnos funkcijai buvo trumpalaikis, o propriocepcinių pratimų efektyvumas išliko iki pat reabilitacijos pabaigos.

(5)

5

2. SUMMARY

Author: Rokas Gražulis

Title: The influence of non-steroidal anti-inflammatory drugs use and proprioception exercises for ankle functional parameters after athletes suffered acute ankle ligament injury.

Aim of the study: To find out the influence of NSAID use and proprioception exercises for ankle functional parameters after athletes suffered acute ankle ligament injury.

Research tasks: To assess objective and subjective parameters reflecting the function of the ankle (swelling, isometric inversion and eversion strength, lower extremity functional scale results, pain) and their variations in the course of rehabilitation in all treatment groups. To analyze and compare the data between NSAIDs non-treating, NSAID-using, and patients who performs proprioception exercises. Material and methods: Experimental (intervention comparative) study was performed. The study included 60 patients fulfilling the inclusion criteria and who appealed to LSMUL KK Sports medicine room (2014-2016 years). All subjects were divided into three groups: group A (control group), group B (NSAID group), group C (proprioception exercise group). Parameters of ankle function in all three treatment groups were registered every week a total of three times. Collected data were processed and analyzed using the statistical package SPSS 20.0. The data has been considered as statistically significant when p<0.05.

Results: Ankle swelling statistically significant decreased from 1.79 to 0.67 cm, isometric eversion and inversion strength deficit decreased from 39.1 to 21.7% and from 36.2 to 22.2 % in the rehabilitation course. Proprioception exercises were the most effective of reducing swelling and improving ankle muscle strength in the end of rehabilitation. The lower extremity functional scale (LEFS) indicators were statistically significant increased from 26.3 to 56.9 points. The pain on a visual analog scale (VAS) was statistically significant decreased from 4.51 to 2.03 points. Pain in the damaged leg eversion was decreased from 6.13 to 3.01 points, while the inversion from 6.05 to 3.17 points. Proprioreception exercises performing subjects have reduced pain compared with NSAID-treated and NSAID non-NSAID-treated patients in the end of rehabilitation.

Conclusions: Partial ankle function recovery observed during rehabilitation period. NSAID use was an effective remedy for reducing ankle swelling, pain and improves ankle isometric strength indicators, but did not have any advantages over propriocepcion exercises. NSAIDs effect for ankle function was short but efficiency of propriocepcion exercises remained until the end of the rehabilitation.

(6)

6

3. PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAS IR ETIKOS KOMITETO

LEIDIMAS

3.1. Padėka

Dėkoju Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Reabilitacijos klinikos, Sporto medicinos gydytojui Gediminui Tankevičiui už pagalbą atliekant baigiamąjį magistrinį darbą.

3.2. Interesų konfliktas

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

3.3. Etikos komiteto leidimas

2015-11-05 tyrimui išduotas Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos centro leidimas Nr. BEC – MF – 75.

(7)

7

4. SANTRUMPOS

AGFS – apatinės galūnės funkcinė skalė COX - ciklooksigenazė

Fdef – jėgos deficitas Fev – eversijos jėga Fin – inversijos jėga IL-1 – interleukinas 1 Nm – niutonmetrai

NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo ŪČRT – ūmi čiurnos raiščių trauma

VAS – vizualinė analoginė skausmo skalė VASev – skausmas pagal VAS eversijos metu VASinv – skausmas pagal VAS inversijos metu

(8)

8

5. SĄVOKOS

Eversija – judesys, atliekamas per čiurnos sąnarį frontalinėje plokštumoje, nukreipiant padą išorės link.

Inversija – judesys, atliekamas per čiurnos sąnarį frontalinėje plokštumoje, nukreipiant padą į vidų. Izometrinės eversijos jėgos deficitas – procentinis skirtumas tarp pažeistos ir sveikos kojos izometrinės eversijos jėgos.

Izometrinės inversijos jėgos deficitas – procentinis skirtumas tarp pažeistos ir sveikos kojos izometrinės inversijos jėgos.

Izometrinis raumens susitraukimas – raumens susitraukimas, kurio metu raumuo atlieka darbą, tačiau jo ilgis nekinta.

Propriocepcija – jutiminių signalų, gaunamų iš įvairių mechanoreceptorių, sujungimas į visumą, taip nustatnt kūno poziciją ir judėjimą erdvėje.

(9)

9

6. ĮVADAS

Čiurnos raiščių traumos aktualios tiek sportininkų profesionalų, tiek mėgėjiškai sportuojančių asmenų kasdienybėje. Ūmios čiurnos raiščių traumos (ŪČRT) siekia net ketvirtį visų sportininkų patiriamų traumų. Tai ne tik sutrikdo individo dalyvavimą sportinėje veikloje, bet ir pablogina asmens fizinę ir psichinę būseną, gali turėti lėtinių pasekmių: sumažėjusi judesių amplitudė, skausmas, sąnario nestabilumas [1,2,3]. Remiantis tyrimų duomenimis žinoma, kad dauguma sportininkų į sportinę veiklą sugrįžta per 7-55 dienas po patirtos ŪČRT. Tobulėjanti medicina skatina ieškoti priemonių, kurios paspartintų atletų grįžimą į sportinę veiklą [4]. Anksčiau čiurnos raiščių traumas buvo siūloma gydyti imobilizacija, tačiau pastaruoju metu daugėja tyrimų, įrodančių pažeistos srities ankstyvos mobilizacijos, propriocepcinių pratimų naudą. Daugelis mokslininkų sutinka, kad pirmosiomis paromis ŪČRT reikia gydyti vadovaujantis gerai žinomu PRICE protokolu [3,5,6].

Siekiant sumažinti skausmą po ūmios traumos, šiuolaikinėje praktikoje tampa įprasta skirti analgetikų, NVNU. Vis dėlto, NVNU sukelia daug nepageidaujamų reakcijų, vartojami be griežtos kontrolės, nėra aiškių NVNU skyrimo gairių. Atskleidžiama, kad kai kurie atletai NVNU vartoja ir kaip prevencinę priemonę prieš sportinę veiklą [7,8]. Šiuo metu nėra didelio patikimumo įrodymų, kuriuose būtų objektyviai analizuojama NVNU vartojimo įtaka čiurnos funkciniams rodikliams. Atliktuose tyrimuose teigiama, kad nusprendus paskirti NVNU, šis gydymas turėtų trukti kuo įmanoma trumpiau, atsižvelgiant į pažeidimo specifiką, disfunkcijos lygį ir skausmo intensyvumą.

Lietuvoje atliktas panašaus pobūdžio gydytojo G. Tankevičiaus mokslinis tyrimas, testuojant čiurnos funkcinius rodiklius, tačiau neanalizuojama NVNU reikšmė reabilitacijos eigoje [9]. Šis tyrimas naujas ir išskirtinis tuo, kadangi jame siekiama objektyvizuoti NVNU poveikį maksimaliai raumenų jėgai bei skausmui izometrinio raumens susitraukimo metu naudojant „Biodex System 4 Pro“ universalų dinamometrą. Tokiu pat principu objektyvizuojama ir propriocepcinių pratimų reikšmė reabilitacijos metu. Tai nėra vien teorinės reikšmės tyrimas. Detaliai, kas savaitę analizuojant objektyvius čiurnos rodiklius galima įvertinti reabilitacijos efektyvumą skirtingose grupėse. Pagrindinis šio darbo tikslas - remiantis objektyviais duomenimis palyginti NVNU vartojančių ir propriocepcinius pratimus atliekančių sportininkų čiurnos funkcinius rodiklius ir jų kitimus reabilitacijos eigoje. Šio darbo tema ir rezultatai gali būti aktualūs sporto medicinos gydytojams, ortopedams-traumatologams, reabilitologams.

(10)

10

7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas:

Išsiaiškinti, kokią įtaką čiurnos funkciniams rodikliams bei jų kitimui turi NVNU vartojimas ir propriocepciniai pratimai, patyrus ūmią čiurnos raiščių traumą.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti ir palyginti objektyvius čiurnos funkciją atspindinčius rodiklius (patinimą, izometrinės inversijos ir eversijos jėgas) ir jų kitimus reabilitacijos eigoje visose tiriamųjų grupėse.

2. Įvertinti ir palyginti subjektyvius čiurnos funkciją atspindinčius rodiklius (apatinės galūnės funkcinės skalės rezultatus, skausmą) ir jų kitimus reabilitacijos eigoje visose tiriamųjų grupėse.

3. Išanalizuoti ir palyginti gautus duomenis tarp NVNU nevartojančių, NVNU vartojančių ir propriocepcinius pratimus atliekančių pacientų.

(11)

11

8. LITERATŪROS APŽVALGA

8.1. Čiurnos raiščių traumų reikšmė, biomechanizmas, požymiai, klasifikacija

Vienos iš dažniausiai pasitaikančių traumų sporte yra čiurnos raiščių pažeidimas. Jos gali sumažinti gebėjimus dalyvauti sportinėje veikloje bei pabloginti gyvenimo kokybę [1,2]. Įvairių šaltinių duomenimis inversinių čiurnos raiščių traumų dažnis siekia apie 25% visų griaučių – raumenų sistemos traumų, iš kurių apie 50% yra susiję su sportine veikla. 7-10% visų besikreipiančiųjų į skubios pagalbos skyrių kreipiasi dėl čiurnos raiščių traumos [5,10]. Žinomi rizikos faktoriai klasifikuojami į vidinius (amžius, lytis, ūgis, kūno masės indeksas, praeityje buvęs pažeidimas, dominuojanti galūnė, lankstumas, raumenų jėga, propriocepcija, reakcijos laikas, pėdos morfologija) ir išorinius (konkreti sporto šaka su didele rizika traumai, konkurencingumo lygis, batų tipas, dangos paviršius, išorinių suvaržomųjų priemonių naudojimas) [11,12]. Tarp skirtingų sporto šakų čiurnos raiščių traumų dažnis skiriasi, tačiau dažniausiai patiriamos krepšinyje, futbole, tinklinyje, ilgų distancijų bėgime, čiuožime ant ledo [13].

Čiurnos traumos tipą nulemia traumos mechanizmas ir čiurnos anatominiai ypatumai. Daugiau nei 80% visų čiurnos traumų metu pažeidžiami čiurnos raiščiai [14]. Iš visų čiurnos raiščių pažeidimų 77% atvejų pažeidžiamas šoninis raiščių kompleksas [15]. Šį kompleksą sudaro trys raiščiai: priekinis šokikaulio šeivikaulinis raištis, kulnakaulio šeivikaulinis raištis ir užpakalinis šokikaulio šeivikaulinis raištis [5,16]. Tipinis šoninių čiurnos raiščių komplekso pažeidimas įvyksta inversijos (pėda pasukta į vidų) ir planetarinės fleksijos (pėda sulenkta žemyn) metu. Tai įvyksta dėl to, kad šeivikaulis nusitęsia žemiau, formuodamas išorinę kulkšnį, taip apribodamas eversinį pėdos judesį. Blauzdikaulis formuoja vidinę kulkšnį, tačiau tęsiasi trumpiau lyginant su šeivikauliu, todėl sudaromos palankesnės sąlygos inversiniam pėdos judesiui, kurį riboja šoninis raiščių kompleksas [17,18]. Pažeidus šoninį raiščių kompleksą, net 73% atvejų įvyksta priekinio šokikaulio šeivikaulinio raiščio pažeidimas, nes jis atlaiko mažiausią apkrovą [19,20].

Įvykus ŪČRT jaučiamas stiprus skausmas, atsiranda patinimas, matomos įvairaus dydžio kraujosruvos, sumažėja sąnario judrumas, sutrinka jo funkcija. Mokslinėje literatūroje čiurnos raiščių pažeidimo sunkumas skirstomas į I, II ir III laipsnius, kurie atitinkamai reiškia, kad nėra, yra dalinis ar visiškas raiščių plyšimas [21]. Atskirti I nuo II/III laipsnio čiurnos raiščių pažeidimą yra svarbu, nes tai turi reikšmės gydymo pasirinkimui ir prognozei. Manoma, kad I laipsnio pažeidimo gydyti nereikia, nes „funkcinis nestabilumas“ ar pakartotiniai pažeidimai yra retesni nei po III laipsnio pažeidimų (visiško raiščių plyšimo) [22,23].

Malliaropoulos 2006 m. pasiūlė čiurnos raiščių pažeidimo sunkumo klasifikaciją adaptuotą sportininkams pagal klinikinius ir radiologinės diagnostikos kriterijus [4]:

(12)

12 I laipsnio pažeidimas: aktyvios plantarinės ir dorsalinės fleksijos amplitudės sumažėjimas iki 5º lyginant su sveikąja koja, čiurnos apimties, išmatuotos aštuoniukės formos metodu, skirtumas iki 0,5 cm lyginant su sveikąja koja.

II laipsnio pažeidimas: aktyvios plantarinės ir dorsalinės fleksijos amplitudės sumažėjimas 5–10º lyginant su sveikąja koja, čiurnos apimties, išmatuotos aštuoniukės formos metodu, skirtumas 0,5–2,0 cm lyginant su sveikąja koja.

III A laipsnio pažeidimas: aktyvios plantarinės ir dorsalinės fleksijos amplitudės sumažėjimas > 10º lyginant su sveikąja koja, čiurnos apimties, išmatuotos aštuoniukės formos metodu, skirtumas > 2,0 cm lyginant su sveikąja koja, šoninėje čiurnos sąnario rentgenogramoje su apkrovimu distancija tarp užpakalinio blauzdikaulio sąnarinio krašto ir artimiausio šokikaulio taško < 3 mm lyginant su sveikąja koja.

III B laipsnio pažeidimas: aktyvios plantarinės ir dorsalinės fleksijos amplitudės sumažėjimas > 10º lyginant su sveikąja koja, čiurnos apimties, išmatuotos aštuoniukės formos metodu, skirtumas > 2,0 cm lyginant su sveikąja koja, šoninėje čiurnos sąnario rentgenogramoje su apkrovimu distancija tarp užpakalinio blauzdikaulio sąnarinio krašto ir artimiausio šokikaulio taško > 3 mm lyginant su sveikąja koja.

8.2. Gydymo ir reabilitacijos priemonės patyrus ūmią čiurnos raiščių traumą

Sutinkama, kad I, II ir III ūmaus čiurnos raiščių pažeidimo laipsniai gali būti sėkmingai išgydomi taikant individualizuotus, agresyvius, ne operacinius gydymo metodus. Gydymo priemonės pagrįstos biologinėmis raiščių gijimo stadijomis. Biologiškai raiščių gijimą galima suskirstyti į tris skirtingas fazes: 1) uždegiminė fazė (trunka iki 10 dienų po traumos), 2) proliferacinė fazė (4-8 savaitė po traumos), 3) remodeliacijos fazė (iki 1 metų po traumos). Pradinis gydymas esant uždegiminei fazei yra vengti besitęsiančio pažeidimo ir tolesnio čiurnos tinimo [24].

Teigiama, kad pirmosiomis 4-5 dienomis turėtų būti vadovaujamasi PRICE gydymo protokolu (angl. protection-rest-ice-compression-elevation) [3,25]. Taikant šį protokolą siekiama, jog galūnė būtų pakelta, taikomos šalčio aplikacijos, suteikta visiška ramybė ir apsauga taikant spaudžiamąsias priemones. Ramybė būtina siekiant sumažinti metabolinius poreikius, išvengti padidėjusio kraujo pritekėjimo ir apsaugoti silpnus besiformuojančio fibrino elementus. Taikant trumpalaikį gydymą šalčio aplikacijomis 3-7 dienas sumažinamas metabolinis audinių pažeidimas, sukeliama vazokonstrikcija, stabdomas kraujosruvos formavimasis bei efektyviau malšinamas skausmas. Dauguma mokslinių darbų rekomenduoja naudoti šalčio terapiją 20 minučių kartojant kas dvi valandas. Spaudžiamųjų (kompresinių) priemonių tikslas yra sustabdyti kraujavimą, apriboti

(13)

13 edemos formavimąsi ir eksudaciją iš pažeistų kapiliarų, mažinti randinio audinio susidarymą. Pažeistos galūnės pakėlimas sumažina kraujo spaudimą aplinkinėse kraujagyslėse. Šiuo būdu stabdomas prikraujavimas bei gerinamas uždegiminio eksudato drenažas limfagyslėmis [26].

Proliferacinės (antrosios) gijimo fazės metu į pažeistą audinį įauga kraujagyslės, proliferuoja fibroblastai ir formuojasi naujos kolageno skaidulos. Šioje fazėje svarbu apsaugoti pėdą nuo pakartotinių inversinių judesių, taip užkertant kelią silpnesnių, papildomų III tipo kolageno skaidulų formavimuisi, kurios prisideda prie palaipsninio raiščio ilgėjimo. Kontroliuojama raiščio apkrova skatina teisingos krypties kolageno skaidulų formavimąsi, o tai sudaro galimybes grįžti į sportinę veiklą 4-8 savaitę po patirtos traumos. Tyrimų duomenys įrodo, kad ankstyvoji mobilizacija neabejotinai yra naudinga, o ilgai taikoma imobilizacija turi žalingą poveikį raumenims, raiščiams ir sąnariniams paviršiams [6,27,28]. Funkcinis gydymas naudojant specialias juostas (teipavimas), pusiau lanksčius ar suveržiamus čiurnos įtvarus yra pranašesnis už 4 savaičių imobilizaciją, nes sumažinami nepageidaujami simptomai, greičiau grįžtama į darbinę ar sportinę veiklą, pasiekiamas didesnis sąnario stabilumas [6]. Ivins D. funkcinį gydymą siūlo skirstyti į tris fazes: 1) per pirmąsias 24 val. laikomasi PRICE protokolo; 2) per 48-72 val. pradedami daryti specialūs pratimai siekiant atkurti judesį ir jėgą; 3) lavinama ištvermė, atliekami pratimai konkretūs tam tikrai sporto šakai bei lavinama pusiausvyra [25]. Per pirmąsias 6 gydymo savaites turėtų būti tęsiami blauzdos raumenų stiprinimo ir propriorecepciniai pratimai, prižiūrint fizioterapeutui [5]. Gydomosios ultragarsinės procedūros ar elektrinė raumenų stimuliacija gydant ŪČRT nėra rekomenduojamos [29].

Chirurginis gydymas anksčiau buvo laikomas kaip viena iš gydymo galimybių, patyrus III laipsnio ŪČRT. 2007m. atliktoje sisteminėje apžvalgoje buvo minima, jog chirurginis gydymas naudingas esant lėtiniam skausmui, funkciniam nestabilumui ar siekiant grįžti į iki traumos buvusį sportinį lygį. Tačiau šios išvados išlieka ginčytinos dėl metodologinių trūkumų [30]. Taip pat, pastebima, kad operuojant pailgėja išgijimo laikas, čiurna tampa labiau sustingusi, pablogėja judrumas lyginant su konservatyviu gydymu [22].

8.3. Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) veikimo mechanizmai

NVNU veikia blokuodami fermentą ciklooksigenazę (COX). Išaktyvavus COX yra slopinama ciklinių endoperoksidų, prostaglandinų, tromboksano sintezė iš arachidono rūgšties. Žinomos dvi COX izofermentų formos. COX-1 aktyvi visada ir yra labai svarbi normaliam organizmo funkcionavimui. COX-2 forma aktyvuojama audinių pažeidimo metu ir sąlygoja žymiai didesnį prostaglandinų kiekio išsiskyrimą, kurie svarbūs atsirandant skausmui ir uždegimui. Įprastai NVNU slopina abi COX formas, o tai efektyviai sumažina uždegiminį atsaką, bet kartu sumažina

(14)

14 skrandžio apsauginius veiksnius ir neigiamai veikia inkstų funkciją. Uždegimo slopinamas vyksta blokuojant COX, dėl ko sumažėja uždegimo mediatorių prostaglandinų susidarymas. Manoma, kad NVNU priešuždegiminiam poveikiui pasireikšti yra svarbus ir chemotaksio, IL-1 sintezės slopinimas, sumažėjęs laisvųjų radikalų formavimasis. NVNU efektyviausiai malšina silpną ir vidutinio stiprumo skausmą. Skausmo malšinamasis poveikis aiškinamas per fermento ciklooksigenazės slopinimą, dėl ko sumažėja prostaglandinų produkcija. Manoma, kad prostaglandinas E2 įjautrina nervų galūnėles mediatoriams, kurie išsiskiria lokaliai uždegimo vietoje. Taip pat manoma, kad įtakos turi skausminės stimuliacijos slopinimas požievinėje srityje. Taigi, NVNU gali sukelti neigiamą poveikį gijimo procesui, nes savo veikimu keičia uždegiminio atsako eigą [31,32].

8.4. Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) poveikis raiščių gijimui

NVNU yra plačiai vartojami siekiant sumažinti skausmą ir patinimą esant sausgyslių ar raiščių pažeidimams. Sėkmingas raiščių gijimas vyksta tik tam tikromis sąlygomis. Pirmiausia, turi būti atkuriama raiščio mechaninė jėga. Antra, raiščio gijimas turi vykti efektyviai, kad būtų išvengta sąnario nestabilumo. Galiausiai, turi būti atkuriama funkciškai lygiavertė mechaninė jėga tose vietose, kur raištis tvirtinasi prie kaulo (entezės), jeigu ten buvo pažeidimas [33].

Norint atstatyti sausgyslės ar raiščio mechaninę jėgą, jų ląstelės turi proliferuoti ir migruoti į pažeidimo vietą bei sekretuoti kolageną [34]. Bandymuose su ląstelių kultūromis, taikant gydymą NVNU, stebėtas sausgyslių ląstelių proliferacijos ir migracijos slopinimas, bet padidėjusi kolageno sintezė [35-38]. Atliekant bandymus su gyvūnais, kuomet buvo skiriami NVNU ir vertinta sausgyslių bei raiščių jėga, rezultatai buvo skirtingi. Keletas studijų neparodė reikšmingo skirtumo vertinant sausgyslių jėgą po gydymo NVNU [39,40], tuo tarpu kitose buvo įrodyta, kad sugijusios sausgyslės atlaiko mažesnę pasipriešinimo ir tempimo jėgą [41,42]. Atsirado klinikinių tyrimų, kuriuose gydymas NVNU gali pagerinti gyjančių sausgyslių ir raiščių biomechanines savybes. Gydymas indometacinu reikšmingai padidino gyjančios triušio m. plantaris longus sausgyslės atlaikomą tempimo jėgą, bet reikšmingai sumažino tirpaus kolageno kiekį [43]. Panašiai ir gydant piroksikamu nuo 1 iki 6 dienos po operacijos pagerėjo šoninio kryžminio raiščio gijimas [44]. Sudėtingi raiščių ir sausgyslių gijimo procesai neleidžia vieningai nuspręsti ar NVNU suteikia daugiau naudos nei žalos. Iškilus šiems painiems klausimams buvo atliktos kelios klinikinės studijos norint įvertinti NVNU poveikį sausgyslių gijimui. Prospektyvinėje studijoje buvo stebima 70 suaugusių pacientų su skausminga Achilo sausgyslės tendinopatija. Vieniems buvo skiriamas piroksikamas, kitiems placebo. Išeitys buvo vertinamos pagal liekamuosius simptomus, tokius kaip skausmas, jautrumas, patinimas, judesio amplitudė, raumenų jėga ir bendras efektyvumo įvertinimas. Reikšmingas skirtumas nebuvo

(15)

15 gautas tarp gydytos ir negydytos pacientų grupės [45]. Atlikus retrospektyvinį 34 pacientų klinikinį tyrimą, kur jie buvo gydomi indometacinu 6 savaites po distalinės dvigalvio žasto raumens sausgyslės galo rekonstrukcijos, nebuvo pastebėtas reikšmingas skirtumas vertinat pakartotinį sausgyslės plyšimą ar judesio amplitudę lyginant pažeistąją ir sveikąją rankas [46]. NVNU poveikį sausgyslių ir raiščių gijimui galima analizuoti ir per ciklooksigenazės aktyvumo, prostaglandinų ir biologinių procesų visumą. Paaiškėjo, kad NVNU skyrimas prieš sunkų fizinį krūvį slopina prostaglandino E2 gamybą, dėl ko reikšmingai sumažėja kolageno sintezė [47]. Šie eksperimentai leidžia manyti, kad gydymą NVNU galime skirti tam tikrose klinikinėse situacijose norėdami sumažinti sausgyslių ir raiščių storėjimo procesą, o potencialiai neigiamą NVNU poveikį ląstelių proliferacijai galima suderinti su teigiamu efektu kolageno sintezei [33].

Ne mažiau svarbus uždavinys raiščių gijimo procese – kiek įmanoma labiau sumažinti sąnario nestabilumą. Esant sąnario nestabilumui didėja pakartotinio raiščio plyšimo tikimybė, prastėja paciento išeitys. Atlikta retrospektyvinė studija, kurioje siekta įvertinti NVNU poveikį sąnario nestabilumui po patirto raiščių pažeidimo. Pacientams 6 savaites po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcijos autotransplantu buvo skiriamas ketorolakas sukėlė reikšmingai didesnį priekinį - užpakalinį sąnario nestabilumą lyginant su pacientais, negavusiais gydymo ketorolaku [48]. Šios išvados byloja, kad po raiščių pažeidimo ar atliktos rekonstrukcijos gydymas NVNU gali padidinti sąnario nestabilumą, tačiau reikalingi tolimesni tyrimai siekiant patvirtinti ar sąnario nestabilumas išlieka, ar laikui bėgant mažėja.

Tinkamam sausgyslės-kaulo ar raiščio-kaulo jungties (entezės) gijimui reikalingi chemotaksiniai faktoriai, kurie uždegimines ląsteles nukreipia į pažeidimo vietą, skatina angiogenezę ir rando formavimąsi. Mitogeniniai faktoriai skatina ląstelių proliferaciją ir fibroblastų produkuojamo rando matrikso (tarpląstelinės medžiagos) atsidėjimą. Vyksta randinio audinio I ir III tipo kolageno skaidulų remodeliacija, taip didinama mechaninė jėga [49,50]. Šiuo metu NVNU poveikis entezės gijimui, kiekviename iš paminėtų procesų, nėra žinomas. Bandymuose su gyvūnais paaiškėjo, kad bendras NVNU veikimas slopina tinkamą entezės gijimą. Histologinis tyrimas atskleidė, kad buvo esminių skirtumų kolageno brendimo ir struktūrizacijos procesuose, o tai prisidėjo prie sausgyslės atlaikomos apkrovos sumažėjimo [51]. Minima, kad didžiausia atlaikoma sausgyslės-kaulo jungties jėga išvystoma 4 savaitę po operacijos, dėl ko reikia atkreipti dėmesį skiriant NVNU ankstyvajame pooperaciniame periode [52].

Šiuo metu daugelis mokslininkų sutinka, kad patyrus ūmią čiurnos raiščių traumą trumpas NVNU vartojimas yra naudingas: sumažinamas skausmas, patinimas, greičiau grįžtama į sportinę veiklą [53]. Tyrimai atskleidė, kad vertinant skausmą ir sugrįžimą į sportinę veiklą dauguma NVNU yra santykinai saugūs ir pranašesni už placebo [54]. Vietiškai vartojami NVNU tokie pat efektyvūs ir

(16)

16 su mažiau nepageidaujamų reiškinių nei vartojami per os [55]. Lyginant COX-2 inhibitorius su ne COX inhibitoriais nei vieni vaistai nebuvo pranašesni už kitus [56].

8.5. Propriocepcinių pratimų reikšmė po ūmios čiurnos raiščių traumos

Propriocepcija apibūdinama kaip galimybė sujungti jutiminius signalus iš įvairių mechanoreceptorių ir tokiu būdu nustatyti kūno poziciją bei judėjimą erdvėje. Taip pat ji vaidina esminį vaidmenį pusiausvyros kontrolėje: generuoja tinkamą motorinį atsaką ir aktyvina reikiamas raumenų grupes [57-59]. Viena iš didžiausių problemų, su kuria susiduria sportininkai patyrę ŪČRT – didelė tokios traumos rizika ateityje. Pagrindinė priežastis - sumažėję atitinkami propriocepciniai signalai iš čiurnos sąnario, o tai lemia padidėjusį funkcinį nestabilumą [60,61]. Pagrindinės priežastys, kurios lemia sutrikusią propriocepciją yra skausmas, sąnario patinimas, trauma ir raumeninis nuovargis. Visa tai veikia per uždegiminių medžiagų susidarymą, nociceptorių aktyvaciją, somatosensorinės žievės signalų pertvarką, mechanoreceptorių suardymą, griaučių raumenų slopinimą, raumenų aktyvacijos sutrikimus, metabolizmo pokyčius [59]. Propriocepcija taip pat svarbi atlikus judesį, kuomet palyginamas faktinis judesys su numatytuoju judesiu. Visa tai turi įtakos motoriniam mokymuisi, kuomet atnaujinamas būsimos motorinės veiksmų sekos modelis [62]. Judesių metu norint pasiekti visišką judesio tikslumą, sąnario stabilumą, koordinaciją ir pusiausvyros išlaikymą propriocepcijos svarba didėja. Ji užtikrina grįžtamojo ryšio bei pasiruošimo judesiui kontrolę ir raumenų lankstumo reguliaciją [63].

Labiausiai propriocepcinių pratimų reikšmė akcentuojama siekiant išvengti panašios traumos ateityje, tačiau tokie pratimai svarbūs ir ūmiame čiurnos pažeidimo laikotarpyje. Šie pratimai lemia sumažėjusį propriocepcinį deficitą, mažina nepageidaujamų simptomų pasireiškimą, pakartotinio pažeidimo riziką ir gerina pusiausvyros kontrolę [64]. Žinoma, kad pasyvių čiurnos stabilizatorių funkciją atlieka raiščiai. Jie užtikrina pirminį čiurnos sąnario stabilumą, tačiau aktyvi jų kontrolė ir tvirtumas yra riboti. Šiuo atveju neuroraumeninio pobūdžio pratimai turi galimybę pagerinti ir refleksinę, ir valingą raumeninę aktyvaciją [65]. Foresterio N. atlikta bandomoji studija teigia, kad pusiausvyros palaikymo pratimai ant nestabilių – specifinių paviršių sukelia būdingus propriocepcinius raumenų signalus kylančius iš čiurnos bei padidina čiurnos eversinių raumenų aktyvumą [66]. Yra duomenų, kad struktūruotų batų įklotų naudojimas suaktyvina CNS veiklą, padidėja gaunamos informacijos suvokimas ir taip pagerinamas motorinis atsakas [67]. Akivaizdu, jog propriocepcinių pratimų, įtrauktų į daugelį oficialių reabilitacijos protokolų tikslas - pagerinti čiurnos funkciją tiek ūmiame, tiek tolimesniame laikotarpyje.

(17)

17

9. TYRIMO METODIKA IR METODAI

9.1. Tiriamųjų imtis ir kontingentas

Tyrimo tipas – eksperimentinis (intervencijų lyginamasis) tyrimas. Tiriamųjų kontingentą sudarė sportuojantys asmenys, patyrę II ir IIIA laipsnio išorinių čiurnos raiščių pažeidimą pagal N. Malliaropoulos sportininkams adaptuotą klasifikaciją [4], ir kurie dėl reabilitacijos kreipėsi į LSMUL Kauno klinikų Sporto medicinos kabinetą. 2014-2016 m. dėl čiurnos traumos kreipėsi 83 asmenys, įtraukimo į tyrimą kriterijus atitiko 74 pacientai, kuriems buvo išsamiai paaiškinta tyrimo eiga, įteikta asmens informavimo forma. Sutikę dalyvauti 68 pacientai pasirašė asmens sutikimo formą. Tyrimą baigė 60 pacientų.

Įtraukimo į tyrimą kriterijai: 1. Amžius nuo 18 iki 35 metų;

2. Sportine veikla, susijusia su bėgimu, šokinėjimu, staigiu judėjimo krypties keitimu užsiima ne mažiau kaip 3 kartus per savaitę po 1 valandą;

3. Inversinio tipo išorinių čiurnos raiščių trauma įvykusi prieš 3–5 dienas;

4. Nustatytas II arba IIIA laipsnio išorinių čiurnos raiščių pažeidimas pagal N. Malliaropoulos klasifikaciją;

5. Čiurnos apimties, išmatuotos aštuoniukės formos metodu, skirtumas tarp pažeistos ir sveikosios kojos ≥ 1,0 cm;

6. Apribota atraminė kojos funkcija – be rankų pagalbos negali išlaikyti pusiausvyros ant pažeistos kojos ilgiau nei 10 s.

Neįtraukimo į tyrimą kriterijai:

1. Negali pilnai priminti ant pažeistos kojos;

2. Nustatytas kaulo lūžis arba čiurnos sąnarinės kremzlės patologija;

3. Kliniškai nustatytas apatinės blauzdikaulinės šeivikaulio raištinės jungties pažeidimas; 4. Kliniškai nustatytas sausgyslių arba jų laikiklių pažeidimas;

5. Paskutinių metų laikotarpyje patirta išorinių čiurnos raiščių trauma; 6. Anksčiau atlikta čiurnos operacija.

9.2. Tiriamųjų grupės

Visi tiriamieji pagal sluoksniuotos randomizacijos principą (pagal lytį ir pažeidimo laipsnį) buvo suskirstyti į tris grupes:

(18)

18 1. A grupė (kontrolinė grupė) - atliekantys tempimo pratimus namuose, taikantys šalčio terapiją,

nešiojantys funkcinį įtvarą;

2. B grupė (NVNU grupė) - atliekantys tempimo pratimus namuose, taikantys šalčio terapiją, nešiojantys funkcinį įtvarą, vartojantys NVNU;

3. C grupė (propriocepcinių pratimų grupė) - atliekantys tempimo ir propriocepcinius pratimus namuose, taikantys šalčio terapiją, nešiojantys funkcinį įtvarą.

9.3. Objektyvūs ir subjektyvūs čiurnos vertinimo rodikliai

1. Čiurnos patinimas: abiejų kojų čiurnos apimtys išmatuotos aštuoniukės formos metodu ir apskaičiuotas apimčių skirtumas. Taikant šį metodą, centimetrine matavimo juostele matuojama čiurnos apimtis, pradedant nuo vidurio taško tarp tibialis anterior sausgyslės ir išorinės kulkšnies, toliau juostelę vedant distaliau os naviculare šiurkštumos, per padą, proksimaliau penktojo padikaulio pagrindo, apjuosiant abi kulkšnis ir grįžtant į pradinį matavimo tašką. Sveikosios ir pažeistosios kojų čiurnų apimtis matuojama po du kartus, milimetrų tikslumu. Čiurnos patinimas apskaičiuojamas atimant sveikosios čiurnos matavimų vidurkį iš pažeistosios kojos čiurnos vidurkio.

2. Izometrinis abiejų čiurnų inversijos ir eversijos jėgų matavimas. Gydymo ir reabilitacijos efektyvumui vertinti buvo pasirinktas izometrinis čiurnos eversijos ir inversijos jėgų matavimas (Fev ir Finv). Izometrinis režimas pasirinktas dėl saugumo – tyrimo metu tiriamojo pėda nejuda, todėl pažeisti čiurnos raiščiai neapkraunami. Tyrimui naudotas „Biodex System 4 Pro“ universalus dinamometras su „Biodex Advantage Software Package“ („Biodex Medical Systems Inc“, Shirley, Niujorko valstija, JAV) programine įranga. Izometrinio tyrimo metu matuota abiejų čiurnų eversijos ir inversijos maksimali jėga bei apskaičiuotas maksimalios jėgos skirtumas tarp sveikos ir pažeistos kojų eversijos bei inversijos. Izometrinė jėga yra išreiškiama niutonmetrais (Nm). Vertinant čiurnos funkciją pagal izometrinės jėgos matavimus, buvo apskaičiuojami izometrinės eversijos ir inversijos jėgų deficitai (Fdef) – procentinis skirtumas tarp atitinkamų pažeistos ir sveikos kojos rodiklių.

3. Subjektyvus čiurnos funkciją atspindintis rodiklis - apatinės galūnės funkcinės skalės klausimynas (žr. 1 priedas). Apatinės galūnės funkcinė skalė (AGFS) – tai klausimynas, sudarytas iš 20 klausimų apie asmens galimybes atlikti kasdienines užduotis. AGFS gali būti naudojama pradiniam, tarpiniam ir galutiniam apatinės galūnės subjektyviam funkcijos ir progreso įvertinimui. Ši skalė gali būti naudojama reguliariai naudojamos intervencijos

(19)

19 efektyvumui įvertinti. Skalės stulpeliuose pažymėtų atsakymų balai sumuojami, taip gaunama galutinė reikšmė. Maksimali skalės balų reikšmė yra 80 balų.

4. Skausmo įvertinimas pagal vizualinę analoginę skalę 30 sekundžių stovint ant pažeistos kojos. Skausmas buvo vertinamas naudojant vizualinę analoginę skalę (VAS). Tiriamieji buvo prašomi pastovėti ant pažeistos kojos 30 sekundžių netoli sienos, pusiausvyrai išlaikyti stengdamiesi naudotis kuo mažesne rankų pagalba. Praėjus šiam laikui tiriamieji buvo prašomi nubrėžti vertikalią liniją horizontalioje 10 cm ilgio skalėje, kad pažymėti skausmo lygį, kuris jų manymu atitiko didžiausią pajaustą skausmo intensyvumą čiurnoje stovint ant pažeistos kojos. Buvo matuojamas ilgis milimetrais nuo skalės pradinio taško kairėje iki paciento užbrėžtos vertikalios linijos.

5. Skausmo įvertinimas pagal vizualinę analoginę skalę atliekant pažeistos čiurnos izometrinės eversijos ir inversijos jėgų matavimus (VASev ir VASinv). Skausmas taip pat buvo vertinamas pagal VAS. Pažeistos kojos eversinės ir inversinės izometrinių jėgų testavimo momentu tiriamųjų buvo prašoma nubrėžti vertikalią liniją 10 cm ilgio skalėje ten, kur jų manymu atitiko didžiausią pajaustą skausmo intensyvumą. Ilgis buvo matuojamas milimetrais nuo pradinio skalės taško iki paciento užbrėžtos linijos.

9.4. Tyrimo metodika ir taikytos intervencijos

Čiurnos funkciją atspindintys objektyvūs ir subjektyvūs rodikliai (patinimas, izometrinės inversijos ir eversijos jėgos, apatinės galūnės funkcinės skalės rezultatai, skausmas) visose trijose tiriamųjų grupėse registruoti pirmojo apsilankymo metu (3–5 dieną po išorinių čiurnos raiščių traumos) ir atitinkamai kas savaitę iš viso tris kartus. Visiems tiriamiesiems buvo paaiškinta, kaip vadovaujantis paskirta reabilitacijos programa ją teisingai atlikti namuose. Pirmojo vizito metu visiems pacientams duotas funkcinis „Aircast“ tipo čiurnos įtvaras, kineziterapijos programa, rekomenduotos šalčio aplikacijos (krioterapija). Funkcinis įtvaras rekomenduotas dėl to, kad apsaugo pažeistą čiurną nuo inversinių ir eversinių judesių, kurie lemia tolimesnį audinių pažeidimą ir lėtina gijimo procesą. Įtvarą rekomenduota dėvėti vaikščiojant, kadangi jis neriboja plantarinės ir dorsalinės pėdos fleksijos. Krioterapijos taikymas naudingas po kineziterapijos programų atlikimo, kadangi šalčio aplikacijos sumažina audinių tinimą, skausmą ir uždegimą. Tiriamiesiems paaiškinta šalčio taikymo metodika: į vandenį įbėrus ledukų šaldyti pažeistą vietą ~15 minučių 3-4 kartus per dieną. Kineziterapijos programa buvo pritaikyta atlikti namų sąlygomis. Pagrindiniai jos principai – tempimo, raumenų jėgos, ištvermės ir propriocepcijos lavinimo pratimai. Tempimo pratimai (plantarinė dorsifleksija) skirti atlikti visiems pacientams siekiant išvengti kontraktūrų susidarymo. Čiurnos tempimo pratimus

(20)

20 rekomenduota daryti 40-60 s, po 3-4 kartus per dieną. C tiriamųjų grupė raumenų jėgai, ištvermei ir propriocepcijai lavinti papildomai atliko pratimus su guma. Šie pratimai skatina čiurnos atraminės ir stabilizuojančios funkcijos pagerėjimą. Jie atliekami stovint ant pažeistos kojos, stengiantis kuo mažiau prisilaikyti rankomis į sieną ar rankeną bei išstovėti kuo ilgesnį laiką. Gumos pasipriešinimas sukeliamas keturioms čiurnos kryptimis: medialinei, priekinei, lateralinei ir užpakalinei. Tokia tvarka atliekamas vienas 360 laipsnių apsisukimas. Tokių apsisukimų rekomenduota atlikti po 2-3, juos kartojant 2 kartus per dieną. Šiuos pratimus tiriamieji atlikinėjo iki paskutinio (trečiojo) vizito. Pirmojo vizito metu tik B tiriamųjų grupei buvo paskirti vartoti NVNU (meloksikamas) iki antrojo vizito dienos. Pacientai vaistą pradėjo vartoti po vizito pas gydytoją, nuo kitos dienos ryto, iš viso 6 dienas. Rekomenduota išgerti 15mg vaisto dozę vienkartinai ryte, po valgio.

9.5. Statistinės duomenų analizės metodai

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis standartiniu statistinių programų paketu, IBM

SPSS Statistics 20.0. Kiekybinių kintamųjų skirstinių normalumui tikrinti naudotas

Kolmogorovo-Smirnovo testas. Kai skirstinys normalusis, kiekybinių požymių vidurkių palyginimui buvo naudotas Studento t kriterijus. Kai normalumo prielaida buvo netenkinama, nepriklausomoms imtims taikytas Mann-Whitney U kriterijus, o priklausomoms Wilcoxono kriterijus. Rezultatai aprašyti pateikiant vidurkį, standartinį nuokrypį, medianą, 25 ir 75 procentiles. Duomenys statistiškai reikšmingi, kai p<0,05.

(21)

21

10. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

Tyrime dalyvavo 60 sportininkų, kurie patyrė II ar IIIA laipsnio čiurnos traumas pagal Malliaropoulos sportininkams adaptuotą klasifikaciją [4]. II laipsnio traumas buvo patyrę 65% (n=39), o IIIA 35% (n=21) tiriamųjų. Iš jų 70% (n=42) vyrų ir 30% (n=18) moterų. Procentinis pasiskirstymas grupėse pagal pagal lytį ir pažeidimo laipsnį buvo vienodas. Tiriamųjų amžius buvo nuo 18 iki 33 metų (vidurkis 25,29 ± 4,67 m.). Vyrų amžiaus vidurkis 24,6 ± 4,58 m., o moterų 26,1 ± 4,88 m.

10.1. Čiurnos apimties pokyčiai reabilitacijos metu

Vertinant čiurnos patinimą pirmojo, antrojo ir trečiojo apsilankymo metu, bendroji mediana tiriamųjų grupėse atitinkamai buvo 1,79 cm, 1,13 cm, 0,67 cm. Pirmojo apsilankymo metu čiurnos patinimas skirtingose tiriamųjų grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Antrojo apsilankymo metu čiurnos patinimo skirtumas statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp A-C ir B-C grupių (p>0,05), bet statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp A-B (p=0,047) tiriamųjų grupių. Trečiojo matavimo metu čiurnos patinimas statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp A-B grupių, tačiau statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp A-C (p=0,023) ir B-C (p=0,032) grupių. Visose tiriamųjų grupėse čiurnos patinimas mažėjo statistiškai reikšmingai (p<0,05) lyginant pirmąjį su antruoju ir antrąjį su trečiuoju matavimu.

Visų matavimų metu analizuota rodiklių mediana, 25-oji ir 75-oji procentilės, grupių statistinis reikšmingumas pateikti 1 lentelėje. Čiurnos apimties pokyčiai kiekvieno matavimo metu tarp skirtingų grupių pateikti 1 pav.

Čiurnos apimties matavimas aštuoniukės metodu yra plačiai naudojamas čiurnos patinimui įvertinti ir yra objektyvus bei patikimas metodas patyrus ŪČRT [28,68,69]. Šiame darbe pirmojo apsilankymo metu nustatytas vidutinis 1,79 cm apimties skirtumas tarp pažeistos ir sveikos kojos. Gauti duomenys panašūs į C.M. Bleakley ir kt. rezultatus, kur pirmojo vizito metu užfiksuotas 1,9 cm apimties skirtumas [28], bei G. Tankevičiaus pateiktus duomenis, kur pirmojo apsilankymo metu nustatytas vidutinis 1,83 cm apimties skirtumas [9]. Antrojo ir trečiojo vizito metu vidutinė čiurnos apimtis sumažėjo statistiškai patikimai (p<0,05) atitinkamai iki 1,13 cm ir 0,67 cm. Šie čiurnos apimties pokyčiai labai panašūs su kitų autorių duomenimis [9,70,71]. Tyrimo metu gauti duomenys atskleidžia, kad visose tyrimo grupėse čiurnos patinimas mažėjo statistiškai patikimai po kiekvienos savaitės, tačiau tarp skirtingų grupių nevienodai. Analizuodami rezultatus padarėme išvadą, kad

(22)

22 NVNU poveikis čiurnos patinimui yra laikinas ir efektyvus tol, kol vartojami NVNU, o propriocepcinių pratimų nauda turi tęstinį poveikį reabilitacijos metu.

1 lentelė. Čiurnos apimtis (cm) skirtingose tiriamųjų grupėse kiekvieno apsilankymo metu

Apsilankymas

A grupė (n=20) B grupė (n=20) C grupė (n=20)

p A-B p A-C p B-C Me diana 25 proc enti lė 75 proc enti lė Me diana 25 proc enti lė 75 proc enti lė Me diana 25 proc enti lė 75 proc enti lė I apsilankymas 1,80 1,57 2,03 1,75 1,52 1,98 1,82 1,61 2,03 0,377 0,512 0,293 II apsilankymas 1,27 1,09 1,45 1,02 0,85 1,27 1,11 0,82 1,24 0,047 0,058 0,694 III apsilankymas 0,77 0,60 0,94 0,71 0,55 0,87 0,53 0,35 0,71 0,741 0,023 0,032

1 pav. Čiurnos apimties pokyčiai tiriamųjų grupėse kiekvieno apsilankymo metu

10.2. Čiurnos izometrinės jėgos rodiklių pokyčiai reabilitacijos metu

10.2.1. Čiurnos eversijos ir inversijos jėgos bei jėgos deficitas pirmojo apsilankymo metu

Pirmojo apsilankymo metu visų trijų grupių eversijos jėgos sveikoje kojoje bendroji mediana buvo 28,7 Nm. Skirtingose tiriamųjų grupėse eversijos jėga nepažeistoje kojoje statistiškai reikšmingai

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2

I apsilankymas II apsilankymas III apsilankymas

Či u rn o s ap im tis (c m ) A grupė B grupė C grupė

(23)

23 nesiskyrė (p>0,05). Visų trijų grupių eversijos jėgos pažeistoje kojoje bendroji mediana buvo 17,5 Nm. Skirtingose tiriamųjų grupėse eversijos jėga pažeistoje kojoje pirmojo matavimo metu statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Pirmojo apsilankymo metu visų trijų grupių inversijos jėgos sveikoje kojoje bendroji mediana buvo 29,6 Nm. Skirtingose tiriamųjų grupėse inversijos jėga nepažeistoje kojoje statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Visų trijų grupių inversijos jėgos pažeistoje kojoje bendroji mediana buvo 18,9 Nm. Skirtingose tiriamųjų grupėse inversijos jėga pažeistoje kojoje pirmojo matavimo metu statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Pirmojo matavimo metu vertinant trijų grupių eversijos jėgos deficitą bendroji mediana buvo 39,1 %. Tiriamųjų eversijos jėgos deficitas skirtingose grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Pirmojo matavimo metu vertinant trijų grupių inversijos jėgos deficitą bendroji mediana buvo 36,2 %. Tiriamųjų inversijos jėgos deficitas skirtingose grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).

Pirmojo matavimo metu nagrinėta rodiklių mediana, 25-oji ir 75-oji procentilės, grupių statistinis reikšmingumas pateikti 2 lentelėje. Pažeistos kojos eversijos ir inversijos jėgų bei jėgų deficitų kaita visose tiriamųjų grupėse skirtingų apsilankymų metu pateikta 2-5 pav.

Vertindami pirmojo izometrinio jėgų matavimo duomenis negavome jokių statistiškai reikšmingų rezultatų skirtingose grupėse. Tai yra visiškai suprantama, kadangi sudarytos grupės buvo homogeniškos pagal lytį, pažeidimo laipsnį, todėl funkcinės čiurnos galimybės buvo labai panašios. Pirmojo matavimo metu gautos didžiausios izometrinės eversijos bei inversijos jėgų deficitų reikšmės, atitinkamai buvo 39,1 % ir 36,2 %. Jos labai panašios į G. Tankevičiaus atlikto tyrimo, atitinkamai 38,0 % ir 35,6 % [9]. Mokslininkai teigia, kad toks didelis jėgų deficitas atsiranda dėl skausmo, patinimo, uždegimo bei struktūrinio pažeidimo [72]. Kiti autoriai linkę manyti, kad jėgos deficitai išsivysto dėl mechaninės nervų pažaidos [73].

10.2.2. Čiurnos eversijos ir inversijos jėgos bei jėgos deficitas antrojo apsilankymo metu

Antrojo apsilankymo metu visų trijų grupių eversijos jėgos sveikoje kojoje bendroji mediana buvo 29,5 Nm. Skirtingose tiriamųjų grupėse eversijos jėga nepažeistoje kojoje statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Visų trijų grupių eversijos jėgos pažeistoje kojoje bendroji mediana buvo 21,7 Nm. Eversijos jėga pažeistoje kojoje antrojo matavimo metu statistiškai reikšmingai skyrėsi (p=0,047) tarp A-C grupių. Antrojo apsilankymo metu visų trijų grupių inversijos jėgos sveikoje kojoje bendroji mediana buvo 30,1 Nm. Skirtingose tiriamųjų grupėse inversijos jėga nepažeistoje kojoje statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Visų trijų grupių inversijos jėgos pažeistoje kojoje bendroji mediana buvo 22,5 Nm. Inversijos jėga pažeistoje kojoje antrojo matavimo metu statistiškai reikšmingai skyrėsi (p=0,044) tarp A-C tiriamųjų grupių.

(24)

24 Antrojo matavimo metu vertinant trijų grupių eversijos jėgos deficitą bendroji mediana buvo 26,2 %. Tarp A-C tiriamųjų grupių eversijos jėgos deficitas buvo statistiškai reikšmingai (p=0,046) mažesnis, o A-B ir B-C grupėse šis rodiklis statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Antrojo matavimo metu vertinant trijų grupių inversijos jėgos deficitą bendroji mediana buvo 25,4 %. Tarp A-C tiriamųjų grupių inversijos jėgos deficitas buvo statistiškai reikšmingai (p=0,021) mažesnis, o A-B ir B-C grupėse šis rodiklis statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).

Antrojo matavimo metu nagrinėta rodiklių mediana, 25-oji ir 75-oji procentilės, grupių statistinis reikšmingumas pateikti 2 lentelėje. Pažeistos kojos eversijos ir inversijos jėgų bei jėgų deficitų kaita visose tiriamųjų grupėse skirtingų apsilankymų metu pateikta 2-5 pav.

Analizuodami duomenis, gautus antrojo apsilankymo metu, matome, kad visi pažeistosios kojos rodikliai ir jėgų deficitai lyginant su pirmuoju apsilankymu sumažėjo statistiškai reikšmingai (p<0,05) visose tiriamųjų grupėse. Vertinant turimus izometrinės eversijos bei inversijos jėgų rodiklius statistiškai reikšmingi skirtumai rasti tarp propriocepsinės ir kontrolinės grupių. Buvo pastebėta, kad labai aktualus rodmuo yra izometrinis eversijos bei inversijos jėgos deficitas, kuomet rasti statistiškai reikšmingi skirtumai tarp A-C tiriamųjų grupių. Galime teigti, kad propriocepciniai pratimai pirmąją reabilitacijos savaitę efektyviau paveikė čiurnos funkciją lyginant su kontroline grupe, tačiau prieš NVNU grupę statistiškai patikimai pranašesni nebuvo.

10.2.3. Čiurnos eversijos ir inversijos jėgos bei jėgos deficitas trečiojo apsilankymo metu

Trečiojo apsilankymo metu visų trijų grupių eversijos jėgos sveikoje kojoje bendroji mediana buvo 30,1 Nm. Skirtingose tiriamųjų grupėse eversijos jėga nepažeistoje kojoje statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Visų trijų grupių eversijos jėgos pažeistoje kojoje bendroji mediana buvo 23,6 Nm. Eversijos jėga pažeistoje kojoje trečiojo matavimo metu statistiškai reikšmingai skyrėsi (p=0,046) tarp A-C grupių. Trečiojo apsilankymo metu visų trijų grupių inversijos jėgos sveikoje kojoje bendroji mediana buvo 31,0 Nm. Skirtingose tiriamųjų grupėse inversijos jėga nepažeistoje kojoje statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Visų trijų grupių inversijos jėgos pažeistoje kojoje bendroji mediana buvo 24,2 Nm. Inversijos jėga pažeistoje kojoje trečiojo matavimo metu statistiškai reikšmingai skyrėsi (p=0,049) tarp A-C grupių. Trečiojo matavimo metu vertinant trijų grupių eversijos jėgos deficitą bendroji mediana buvo 21,7 %. Tiriamųjų eversijos jėgos deficitas statistiškai patikimai buvo mažesnis tarp lyginamų A-C (p=0,017) ir B-C (p=0,042) pacientų grupių. A-B grupių šis rodiklis statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Trečiojo matavimo metu vertinant trijų grupių inversijos jėgos deficitą bendroji mediana buvo 22,2 %. Tiriamųjų inversijos jėgos deficitas statistiškai patikimai

(25)

25 buvo mažesnis tarp lyginamų A-C (p=0,014) ir B-C (p=0,038) pacientų grupių. A-B grupių šis rodiklis statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05)

Trečiojo matavimo metu nagrinėta rodiklių mediana, 25-oji ir 75-oji procentilės, grupių statistinis reikšmingumas pateikti 2 lentelėje. Pažeistos kojos eversijos ir inversijos jėgų bei jėgų deficitų kaita visose tiriamųjų grupėse skirtingų apsilankymų metu pateikta 2-5 pav.

Analizuodami duomenis, gautus trečiojo apsilankymo metu, matome, kad tiriamųjų grupių pažeistosios kojos eversinės ir inversinės jėgų ir jėgų deficitų rodikliai sumažėjo statistiškai reikšmingai (p<0,05) lyginant su antruoju apsilankymu. Vertinant turimus izometrinės eversijos bei inversijos jėgų rodiklius tarp skirtingų grupių statistiškai reikšmingi skirtumai aptikti tarp A-C tiriamųjų grupių. Kaip ir antrojo matavimo metu, buvo pastebėta, kad izometrinis eversijos bei inversijos jėgos deficitas statistiškai patikimai skyrėsi tarp A-C bei B-C tiriamųjų grupių.

Galime matyti, kad NVNU grupės rezultatai yra labiau panašūs į kontrolinės grupės nei į propriocepcinės grupės rodiklius. Šiuo atveju galime teigti, kad propriocepciniai pratimai turėjo didžiausią naudą čiurnos raumenų jėgos didėjimui ir jėgų deficitų mažėjimui.

2 lentelė. Čiurnos izometrinės jėgos rodikliai skirtingose tiriamųjų grupėse trijų apsilankymų metu

Ap silan k y m as

Grupės A grupė (n=20) B grupė (n=20) C grupė (n=20)

p A -B p A -C p B -C Jėga, jėgos deficitas Koja, judesio tipas _Med ian a 25 p ro ce nti lė 75 p ro ce nti lė M ed ian a 25 p ro ce nti lė 75 p ro ce nti lė M ed ian a 25 p ro ce nti lė 75 p ro ce nti lė I ap silan k y m as Eversijos jėga, Nm Sveikoji koja 28,7 23,90 33,50 28,1 23,01 33,19 29,2 23,83 34,57 0,264 0,289 0,129 Pažeistoji koja 17,5 14,15 20,85 17,2 13,29 21,11 17,7 13,24 22,16 0,431 0,477 0,307 Inversijos jėga, Nm Sveikoji koja 29,1 23,53 34,67 30,1 24,34 35,86 29,7 23,75 35,65 0,173 0,251 0,340 Pažeistoji koja 18,6 13,99 23,21 18,9 14,34 23,46 19,2 14,69 23,71 0,454 0,263 0,448 Jėgos deficitas, % Eversija 39,0 30,87 47,13 38,8 30,53 47,07 39,4 31,00 47,80 0,517 0,334 0,249 Inversija 36,1 27,29 44,91 37,2 27,59 46,81 35,4 24,98 45,82 0,113 0,298 0,076 II ap silan k y m as Eversijos jėga, Nm Sveikoji koja 29,3 24,04 34,57 29,0 23,64 34,34 30,1 24,65 35,54 0,402 0,211 0,138 Pažeistoji koja 20,9 17,09 24,70 21,7 17,32 26,05 22,6 17,64 27,56 0,197 0,047 0,156 Inversijos jėga, Nm Sveikoji koja 29,6 24,19 35,01 30,6 24,82 36,38 30,2 24,06 36,34 0,188 0,255 0,321 Pažeistoji koja 21,2 16,72 25,68 22,9 18,19 27,61 23,4 18,46 28,34 0,093 0,043 0,292 Jėgos deficitas, % Eversija 28,7 22,07 35,34 25,2 19,15 31,23 24,9 19,43 30,38 0,063 0,046 0,327 Inversija 28,4 21,24 35,56 25,2 18,46 31,94 22,5 16,17 28,83 0,078 0,021 0,112 III ap silan k y m as Eversijos jėga, Nm Sveikoji koja 29,8 24,41 35,20 29,9 24,34 35,46 30,7 24,96 36,44 0,541 0,189 0,197 Pažeistoji koja 22,4 17,29 27,51 23,3 18,15 28,45 25,1 18,41 31,78 0,191 0,046 0,087 Inversijos jėga, Nm Sveikoji koja 30,8 24,68 36,92 30,9 24,59 37,21 31,4 24,90 37,90 0,627 0,271 0,290 Pažeistoji koja 23,0 18,38 27,62 23,9 18,93 28,87 25,6 20,1 31,3 0,193 0,049 0,089 Jėgos deficitas, % Eversija 24,8 18,56 31,03 22,1 15,20 29,00 18,2 12,24 24,10 0,096 0,017 0,042 Inversija 25,3 18,91 31,69 22,7 16,72 28,68 18,5 13,22 23,76 0,104 0,014 0,038

(26)

26

2 pav. Pažeistosios kojos Fev pokyčiai tiriamųjų grupėse kiekvieno apsilankymo metu

3 pav. Pažeistosios kojos Finv pokyčiai tiriamųjų grupėse kiekvieno apsilankymo metu 15 17 19 21 23 25 27

Pa žei sto si o s ko jos F ev (Nm ) A grupė B grupė C grupė 15 17 19 21 23 25 27

P ažei stos ios ko jos F in v (Nm ) A grupė B grupė C grupė

(27)

27

4 pav. Fev deficito pokyčiai tiriamųjų grupėse kiekvieno apsilankymo metu

5 pav. Finv deficito pokyčiai tiriamųjų grupėse kiekvieno apsilankymo metu

10.3. Apatinės galūnės funkcinės skalės (AGFS) balų pokyčiai reabilitacijos metu

Analizuojant AGFS balų pokyčius pirmojo, antrojo ir trečiojo matavimo metu bendroji mediana visose grupėse atitinkamai buvo 26,3 balo, 41,9 balo, 56,9 balo. Pirmųjų dviejų apsilankymų metu funkcinė būklė įvertinta pagal AGFS skirtingose tiriamųjų grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Trečiojo vizito metu pastebėta, jog statistiškai reikšmingai (p=0,047) geresni rezultatai gauti propriocepcinių pratimų grupėje lyginant su kontroline grupe. Pastbėta, kad antrojo

15 20 25 30 35 40 45

Fev d efi citas (% ) A grupė B grupė C grupė 15 20 25 30 35 40

Fin v d efi citas ( %) A grupė B grupė C grupė

(28)

28 matavimo metu šiek tiek gerenė funkcija buvo NVNU vartojančių grupėje, o trečiojo matavimo metu geriausia funkcija pasiekta propriocepcinių pratimų grupėje. Prasčiausia apatinės galūnės funkcija išliko kontrolinėje grupėje. Vertinant kas savaitę apatinės galūnės funkcinius kitimus skirtingose grupėse pastebėta, kad visų trijų tiriamųjų grupių funkcija pagerėjo statistiškai reikšmingai (p<0,05).

Kiekvieno matavimo metu nagrinėta rodiklių mediana, 25-oji ir 75-oji procentilės, grupių statistinis reikšmingumas pateikti 3 lentelėje. Apatinės galūnės funkcijos pokyčiai kiekvieno apsilankymo metu skirtingose grupėse pateikti 6 pav.

AGFS yra subjektyvi priemonė, tinkama įvertinti čiurnos pažeidimo sunkumui, todėl dažnai naudojama įvairiuose tyrimuose [74,75]. ŪČRT periode, pirmojo apsilankymo metu, vidutinė balų reikšmė visose grupėse buvo 26,3 balo. Šie duomenys labai panašūs į G. Tankevičiaus gautus rezultatus, kur pirmojo vizito AGFS vidutinė reikšmė buvo 25,6 balo [9]. Žinoma, kad iki pirmojo vizito pažeistoji galūnė nebuvo apkrauta dėl skausmo, diskomforto, bei daugiau pasyvesnės kasdieninės veiklos (sėdėjimas, gulėjimas). Dėl šių priežasčių galima teigti, kad tiriamieji labiau spėliojo ar bandė numanyti kaip jų čiurna toleruotų atitinkamą veiklą. Atsižvelgiant į didelę duomenų sklaidą galime manyti, kad pirmojo matavimo metu gautos reikšmės ne visiškai atspindi realią čiurnos funkciją. Antrojo matavimo metu AGFS reikšmės padidėjo iki 41,9 balo, o trečiojo matavimo iki 56,9 balo. Čiurnos funkcijos palaipsninį gerėjimą lėmė natūralūs gijimo procesai [76], tempimo ir propriocepciniai pratimai [22,77], funkcinis įtvaras [78] ir didesnės čiurnos apkrovos galimybės [5]. Sportininkai pamažu didino čiurnos apkrovą, vadovavosi paskirta reabilitacijos programa, todėl jų funkcinis pajėgumas labai išaugo. Pagal turimus duomenis galime daryti išvadą, kad propriocepciniai pratimai efektyviausiai padidina apatinės galūnės funkcines galimybes, lyginant su konservatyviu ar NVNU paskirtu gydymu.

3 lentelė. AGFS balai tiriamųjų grupėse kiekvieno apsilankymo metu

Apsilankymas

(29)

29

6 pav. AGFS balų pokyčiai tiriamųjų grupėse kiekvieno apsilankymo metu

10.4. Skausmo pagal VAS pokyčiai reabilitacijos metu

Vertinant patiriamą skausmą pagal VAS stovint ant pažeistosios kojos pirmojo, antrojo ir trečiojo apsilankymo metu, bendroji mediana tiriamųjų grupėse atitinkamai buvo 4,51 balai, 2,10 balai, 2,03 balai. Pirmojo apsilankymo metu skausmas pagal VAS skirtingose tiriamųjų grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Antrojo apsilankymo metu skausmas pagal VAS skirtingose grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp A-C ir B-C grupių (p>0,05), bet statistiškai reikšmingai skyrėsi (p=0,044) tarp A-B tiriamųjų grupių. Trečiojo matavimo metu skausmas pagal VAS statistiškai reikšmingai nesiskyrė visose tiriamųjų grupėse. Visose trijose grupėse skausmas pagal VAS statistiškai reikšmingai sumažėjo pirmojo – antrojo apsilankymo metu (p<0,05). Antrojo – trečiojo apsilankymo metu kontrolinėje grupėje skausmo pokytis pagal VAS statistiškai reikšmingai sumažėjo (p<0,05), o NVNU vartojančių ir propriocepcinių pratimų grupėje skausmo pagal VAS pokytis buvo statistiškai nereikšmingas (p>0,05).

Visų matavimų metu analizuota rodiklių mediana, 25-oji ir 75-oji procentilės, grupių statistinis reikšmingumas pateikti 4 lentelėje. Skausmo pagal VAS stovint ant pažeistosios kojos pokyčiai kiekvieno apsilankymo metu skirtingose grupėse pateikti 7 pav.

Visiems gerai žinoma VAS skalė dažnai taikoma po ŪČRT skausmo intensyvumui įvertinti [69,79-81]. Mūsų tyrime skausmo intensyvumas buvo vertinamas pacientui stovint ant pažeistos kojos. Pirmojo vizito metu vidutinis skausmas pagal VAS buvo 4,51 balo. Atrojo ir trečiojo vizito metu vidutinis skausmas pagal VAS atitinkamai buvo 2,10 ir 2,03 balo. Žinoma, jog skausmo intensyvumas

20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

A GFS b al ai A grupė B grupė C grupė

(30)

30 po ŪČRT labiausiai sumažėja per pirmąją – antrąją savaites, o paskui stebimas pokytis yra daug lėtesnis. Nors ši skalė atspindi subjektyvius pojūčius, tačiau gauti duomenys buvo panašūs su kitų tyrimų rezultatais [69,79-81]. Įdomu tai, kad NVNU grupėje didžiausias skausmą malšinantis efektas pasiektas tik trumpam laikotarpiui – kol buvo vartojami NVNU, t.y. pirmąją reabilitacijos savaitę. Vėliau, trečiojo apsilankymo metu skausmas netgi truputį padidėjo. Tuo tarpu propriocepcinių pratimų grupėje skausmo intensyvumas praktiškai nesiskyrė antrojo – trečiojo apsilankymo metu. Lyginant trijų apsilankymų rezultatus, peršasi išvada, kad skausmą efektyviausiai malšina NVNU trumpame periode, o propriocepciniai pratimai yra pranašesni už tik įprastinę reabilitacijos programą taikomą kontrolinėje grupėje.

4 lentelė. Skausmo įvertinimas pagal VAS stovint ant pažeistos kojos kiekvieno apsilankymo metu

Apsilankymas

7 pav. Skausmo pagal VAS pokyčiai stovint ant pažeistos kojos skirtingose tiriamųjų grupėse

kiekvieno apsilankymo metu 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5

VA S b al ai _{A grupė} B grupė C grupė

(31)

31 10.5. Skausmo pagal VAS pokyčiai atliekant pažeistosios kojos jėgų matavimus

Atliekant pažeistosios kojos jėgų matavimus ir tuo pačiu momentu vertinant didžiausią patiriamą skausmą pagal VAS pirmojo, antrojo ir trečiojo apsilankymo metu, bendroji mediana tiriamųjų grupėse atitinkamai buvo 6,13 balai, 3,26 balai, 3,01 balai eversijos metu ir 6,05 balai, 3,34 balai, 3,17 balai inversijos metu. Pirmojo matavimo metu skausmas pagal VAS skirtingose tiriamųjų grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė tiek eversijos, tiek inversijos metu (p>0,05). Antrojo pažeistosios kojos jėgų matavimo metu skausmas pagal VAS statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp A-B grupių eversijos (p=0,029) ir inversijos (p=0,018) metu, bei tarp A-C grupių eversijos (p=0,038) ir inversijos (p=0,040) metu. Tarp B-C tiriamųjų grupių statistiškai patikimo skirtumo nebuvo. Trečiojo pažeistosios kojos jėgų matavimo metu skausmas pagal VAS skirtingose grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp A-B grupių, tačiau statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp A-C grupių eversijos (p=0,025) ir inversijos (p=0,021) metu, bei tarp B-C grupių eversijos (p=0,048) ir inversijos (p=0,043) metu. Visose trijose tiriamųjų grupėse skausmas pagal VAS atliekant eversinį ir inversinį pėdos judesį statistiškai reikšmingai sumažėjo pirmojo – antrojo apsilankymo metu (p<0,05). Antrojo – trečiojo apsilankymo metu skausmo pagal VAS pokytis atliekant eversinį ir inversinį pėdos judesį buvo statistiškai nereikšmingas (p>0,05) A ir B tiriamųjų grupėse, tačiau statistiškai patikimai (p<0,05) sumažėjo C grupėje.

Visų matavimų metu analizuota rodiklių mediana, 25-oji ir 75-oji procentilės, grupių statistinis reikšmingumas pateikti 5 lentelėje. Skausmo pagal VAS pokyčiai atliekant pažeistosios kojos jėgų matavimus kiekvieno apsilankymo metu skirtingose grupėse pateikti 8-9 pav.

Mūsų viena iš tyrimo naujovių yra VAS pritaikymas atliekant čiurnos eversinį bei inversinį pėdos judesį. Iki šiol literatūroje nepavyko rasti duomenų apie tokį tiriamųjų patirto didžiausio skausmo įvertinimo būdą. Pirmojo apsilankymo metu pacientai skausmo intensyvumą įvertino vidutiniškai 1,58 balo didesnį nei stovint ant pažeistos kojos. Žinoma, jog aktyviai susitraukiant raumenims didesnis krūvis tenka pažeistiems raiščiams, labiau išreikštas diskomfortas nei stovėjimo metu. Antrojo vizito metu gauti duomenys atskleidžia, kad skausmas pagal VAS eversijos bei inversijos metu statistiškai reikšmingai sumažėjo visose grupėse, tačiau tarp skirtingų grupių nevienodai: didžiausią skausmą patyrė kontrolinės grupės tiriamieji, o mažiausią NVNU vartojančių grupė. Nors antrojo apsilankymo metu didžiausias skausmą malšinantis poveikis stebėtas B grupėje, tačiau statistinio reikšmingumo prieš C grupę nebuvo pastebėta. Trečiojo apsilankymo metu atsiskleidė propriocepcinių pratimų nauda, kadangi šie pratimai statistiškai reikšmingai sumažino skausmą lyginant su antruoju vizitu, bei tarp skirtingų tiriamųjų grupių trečiojo vizito metu. Mūsų manymu,

(32)

32 NVNU efektyviai sumažino skausmą trumpajame periode, tačiau propriocepcinių pratimų sistemingas atlikimas turėjo didžiausią skausmo intensyvumą mažinantį poveikį visos reabilitacijos metu.

5 lentelė. Skausmo įvertinimas pagal VAS atliekant pažeistos kojos izometrinės eversijos ir inversijos

jėgų matavimus

Apsilankymas Judesio tipas

p A -B p A -C p B -C Me diana 25 proc enti lė 75 proc enti lė Me diana 25 proc enti lė 75 proc enti lė Me diana 25 proc enti lė 75 proc enti lė I apsilankymas Eversijos metu 6,06 5,09 7,03 6,14 5,15 7,13 6,20 5,20 7,20 0,614 0,557 0,709 Inversijos metu 5,97 5,01 6,93 6,06 5,09 7,03 6,11 5,13 7,09 0,602 0,531 0,730 II apsilankymas Eversijos metu 3,97 3,33 4,61 2,79 2,34 3,24 3,01 2,54 3,51 0,029 0,038 0,205 Inversijos metu 4,12 3,46 4,78 2,65 2,17 3,12 3,24 2,72 3,76 0,018 0,040 0,089 III apsilankymas Eversijos metu 3,61 3,03 4,19 3,13 2,63 3,63 2,30 1,93 2,67 0,138 0,025 0,048 Inversijos metu 3,78 3,17 4,39 3,29 2,75 3,84 2,44 2,05 2,83 0,130 0,021 0,043

8 pav. Skausmo įvertinimas pagal VAS skirtingose tiriamųjų grupėse atliekant pažeistos kojos

izometrinės eversijos jėgos matavimus kiekvieno apsilankymo metu 0 1 2 3 4 5 6 7

V AS ev ba la i A grupė B grupė C grupė

(33)

33

9 pav. Skausmo įvertinimas pagal VAS skirtingose tiriamųjų grupėse atliekant pažeistos kojos

izometrinės inversijos jėgos matavimus kiekvieno apsilankymo metu 0 1 2 3 4 5 6 7

V AS in v ba la i A grupė B grupė C grupė