1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
Medicinos akademija
Medicinos fakultetas
Ortopedijos – traumatologijos klinika
Andrius Lukauskas
Šlaunikaulio intergūbrinių lūžių osteosintezės ypatybių, esant suardytai šoninei
sienai, tyrimai
Baigiamasis magistro mokslinis darbas
Mokslinis vadovas: Doc. Egidijus Kontautas
2
Turinys
SANTRAUKA ... 3
SUMMARY ... 4
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6
ĮVADAS ... 7
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 7
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 8 1.1 Epidemiologija ... 8 1.2 Anatomija ... 8 1.3 Klasifikacija ... 11 1.4 Operacinis metodas ... 13 1.5 Fiksavimo metodai ... 14 2. TYRIMO METODIKA ... 17 3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 23 3.1 Literatūros metaanalizė... 23
3.1.1 Gydymo rakinamosiomis plokštelėmis komplikacijos ... 23
3.2.2 Komplikacijos susijusios su vinimis įstumiamomis į šlaunikaulio kanalą ... 26
3.2 Šlaunikaulio intergūbrinių lūžių tyrimas naudojant 3D skaitmeninę - virtualią chirurginio planavimo metodiką ... 27
IŠVADOS ... 32
3
SANTRAUKA
Autorius: Andrius Lukauskas
Šlaunikaulio intergūbrinių lūžių osteosintezės ypatybių, esant suardytai šoninei sienai, tyrimai.
Tikslas: Ištirti šlaunikaulio intergūbrinių lūžių osteosintezės vinimis, įstumiamomis į kaulo kanalą,
o taip pat „rakinamomis“ plokštelėmis ypatybes, esant suardytai šoninei sienai, naudojant 3D skaitmeninę - virtualią chirurginio planavimo metodiką.
Uždaviniai: Palyginti 31-A3 (AO/OTA) lūžių, esant II ir III tipo (Cho JW et al., 2017) šlaunikaulio
šoninės sienos suardymui, osteosintezės ypatybes dviem skirtingo dizaino vinimis, įstumiamomis į šlaunikaulio kanalą ir palyginti su osteosintezės ypatybėmis naudojant „rakinamą” plokštelę.
Metodai, tyrimo dalyviai
:
Naudojant 3D skaitmeninę – virtualią chirurginio planavimo metodiką buvo suformuotos šlaunikaulio artimojo galo 3D rekonstrukcijos ir suprojektuoti du skirtingo dizaino vinys A ir B, įstumiamos į šlaunikaulio kanalą, virtualiai atliekama osteosintezė 31-A3 (AO/OTA) lūžiams. Taip pat sukurtas skaitmeninis prototipas Proximal Lateral Femoral Locking Compression Plate (PLFLCP) sistemos. Iš 350 pacientų atsitiktiniu būdu atrinkti 35, 15 moterų ir 20 vyrų, kuriems LSMUL buvo atliktas dubens, apimant klubų sąnarius, kompiuterinėstomografijos tyrimas. Įtraukti 18 metų ir daugiau turintys pacientai, kuriem nebuvo radiologinių klubo sąnarių vystymosi anomalijų, degeneracinių ar traumų sukeltų pakitimų.
Rezultatai: Naudojant PF – LCP 31-A3 (AO/OTA) lūžių osteosintezei, esant IItipo šoninės sienos
suardymui kauliniai fragmentai fiksuoti vienu sraigtu 57 proc. atvejų. Esant III tipo šoninės šlaunikaulio sienos suardymui 97 proc. atvejų kauliniai fragmentai fiksuoti trimis sraigtais.
Matomas didesnis sekmingas implanto prisitvirtinimas moterų grupėje naudojant tiek A dizaino vinį tiek B dizaino vinį (A – 93 %, B – 46,7 % moterų).
Išvados: Esant 31 – A3 (AO/OTA) lūžio II tipo šlaunikaulio šoninės sienos suardymui, naudojant
4
SUMMARY
Author: Andrius Lukauskas
Analysis of intertrochanteric femoral fracture with damaged lateral wall osteosynthesis
Objective: Investigate the peculiarities of osteosynthesis with intramedulary nails and locking
plates of femur fractures with damaged lateral wall using 3D virtual surgery planning method.
Tasks: Compare osteosynthesis with different design intramedullary nails and locking plate of
patients that have 31-A3 (AO/OTA) fracture with type II and III (Cho JW et al., 2017) femoral lateral wall destruction.
Methodology: Using 3D virtual surgery planning method proximal part of femur, intramdullary
nails with different design A with one support screw that is 11mm diameter and B with two smaller 5.3 mm diameter support screws, locking plate PF-LCP were formed and virtual osteosynthesis was carried out. Randomly 35 patients of LUHS were chosen that had pelvis CT scan done in the past in LUHS.
Results: Using PF – LCP with one support screw for 31-A3 (AO/OTA) Type II fracture
osteosynthesis resulted in 57% successful fixation. Using 3 screws with the same PF – LCP in type III fracture resulted in 97% successful fixation. There was a greater successfull implantation of both design nails in women group compared to male group (p<0,05)
Conclusions:
5
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
6
SANTRUMPOS
SN – standartinis nuokrypis
PLFLCP - Proximal Lateral Femoral Locking Compression Plate DHS - Dynamic hip screw
DCS – Dynamic condylar screw
7
ĮVADAS
Artimojo šlaunikaulio galo lūžiai yra vieni dažniausių ortopedinių traumų, sukeliančių įvairių problemų ortopedams-traumatologams [1]. Gydymo tikslas yra pasiekti anatominį vientisumą sukuriant stabilią fiksaciją įvairiomis priemonėmis ir suteikti galimybę greitai reabilitacijai. Vis dėl to komplikacijos po artimojo galo šlaunikaulio lūžio yra gana dažnos. Per pirmuosius metus po operacijos, mirtingumas siekia 20-30%, o atsižvelgiant į operacijos pobūdį 10-20% pacientų
operuojami pakartotinai [2]. Atsižvelgiant į tai, kad pasaulinėje literatūroje minimi tyrimais pagrįsti gydymo algoritmai artimojo galo šlaunikaulio lūžiams, geriausias gydymo metodas lieka neaiškus. [1,3]. Pagrindiniai operaciniai metodai proksimalinio galo šlaunikaulio lūžiams yra: dinaminis klubo sraigtas (angl. Dynamic hip screw DHS), dinaminis krumplio sraigtas (dynamic condylar screw DCS), vinis įstumiamas į šlaunikaulio kanalą, atvira operacija įdedant fiksuojamą
plokštelę.[1,3] Tradicinė plokštelė asocijuojama su dažnesnėmis komplikacijomis, galimai dėl pažeidžiamos kraujotakos periostiume ir minkštųjų audinių pažaidos operacijų metu [4]. Tradicinė plokštelė asocijuojama su didesne infekcijos rizika ir kaulo nesuaugimu [4]. Visi operaciniai metodai gali sukelti redukcijos-fiksacijos komplikacijas [4]. DCS sistema naudojama
ekstrakapsuliniuose artimojo galo šlaunikaulio lūžio operacijose susijusi su antrine varus deformacija, galūnės sutrumpėjimu, implanto sutrikimu nešant svorį ant atitinkamos operuotos kojos dėl distalinio fragmento pasisukimo medialiai [4].
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: Ištirti šlaunikaulio intergūbrinių lūžių osteosintezės vinimis, įstumiamomis į kaulo kanalą,
o taip pat „rakinamomis“ plokštelėmis ypatybes, esant suardytai šoninei sienai, naudojant 3D skaitmeninę - virtualią chirurginio planavimo metodiką.
Uždaviniai:
1. Palyginti 31-A3 (AO/OTA) lūžių, esant II tipo (Cho JW et al., 2017) šlaunikaulio šoninės sienos suardymui, osteosintezės ypatybes dviem skirtingo dizaino vinimis, įstumiamomis į šlaunikaulio kanalą.
8
3. Palyginti 31-A3 (AO/OTA) lūžių, esant III tipo (Cho JW et al., 2017) šlaunikaulio šoninės sienos suardymui, osteosintezės ypatybes vinimi, įstumiama į šlaunikaulio kanalą, ir „rakinama“ plokštele, turintiems vieną palaikantįjį sraigtą.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Epidemiologija
Iš 100000 gyventojų per metus vyresniems nei 45 metų amžiaus, apie 110 vyrų ir 250 moterų diagnozuojami artimojo galo šlaunikaulio lūžiai [5]. Apie 70% iš visų šlaunikaulio lūžių yra prokslimalinio galo šlaunikaulio lūžiai [6]. Moterys šiuos lūžius patiria dažniau nei vyrai,
vyresniame amžiuje santykiu 5:1, bet jaunesni vyrai patiria šlaunikaulio lūžio traumas dažniau nei jaunesnės moterys [7; 8; 9]. Lūžių rizikos tikimybė didėja eksponentiškai didėjant žmogaus amžiui [10]
1.2 Anatomija
Artimąją šlaunikaulio dalį sudaro šlaunikaulio galva, kaklas, didysis ir mažasis gūbriai. Šlaunikaulio galvoje, arti šlaunikaulio galvos centro yra įspaudas (fovea capitis), prie kurio tvirtinasi šlaunikaulio galvos raištis (lig. capitis femoris). Šlaunikaulio kaklas panašus į piramidės formą jungia šlaunikaulio galvą su kūnu [11] Didysis šlaunikaulio gubrys yra iškilusi šlaunikaulio dalis šlaunikaulio kūno ir kaklo susijungimo kampo išorinėje dalyje prie kurios tvirtinasi gluteus minimus ir gluteus maximus raumenys atliekantys šlaunikaulio abdukcijos funkciją. Mažasis šlaunikaulio gubrys yra vidinėje kampo dalyje sudarantis mažesnę pakylą prie kurios tvirtinasi iliopsoas raumuo , leidžiantis ir atliekantis šlaunikaulio fleksiją [12]. Tarp didžiojo ir mažojo gūbrių nusitiesia intertrochanterinė skiauterė (crista intertrochanterica) jungianti abu gūbrius [11].
9
Pav. 1. Šlaunikaulio artimojo galo anatomija.
A – Šlaunikaulio galva (caput femoris) B – Didysis gūbrys (trochanter major) C – Šlaunikaulio kaklas (collum femoris) D – Mažasis gūbrys (trochanter minor)
(Nicholas Joseph Jr. R.T. Film Critique of the Lower extremity-Part 1 CE Essentials)
Ašis einanti per šlaunikaulio kaklo centrą ir ašis einanti per šlaunikaulio kūno centrą sudaro kampą kurio dydis laipsniais gali svyruoti tarp 120 – 135°. Kampui esant mažesniam nei 120° vadinama coxa vara, kampui esant didesniam nei 135° – coxa valga. Anteversijos kampas sudaro tarp 10° – 15°. [14]
Pav. 2. Šlaunikaulio kaklo anteversija.
10 Pav. 3. Šlaunikaulio inklinacijos kampas
(FA Davis PT collection)
Įvairios išorinės spaudimo ir tempimo jėgos, veikiančios šlaunikaulio artimąjį galą sudaro netolygią kaulo struktūrą. Kempininio kaulo srityse susidaro sutankėjimai vadinami trabekulėmis.
Šlaunikaulio artimajame gale yra matomos penkios trabekulių grupės išsidėsčiusios įvairiomis kryptimis: pagrindinė tempimo, pagrindinė spaudimo, antrinė tempimo, antrinė spaudimo ir didžiojo gūbrio. [15] Storas cortex sluoksnis stebimas apatinėje šlaunikaulio kaklo dalyje, viršutinėje šlaunikaulio kaklo dalyje šis sluoksnis plonesnis. [16]. Pirminės trabekulės išsidėsto paraleliai statinei jėgai tenkančiai kaului, antrinės trabekulės išsidėsto įstrižai pirminių trabekulių ir suteikia pasipriešinimą dinaminei distorcijai. Trabekulių išsidėstymo viduryje tarp pirminių
spaudimo trabekulių medialiai, antrinių spaudimo trabekulių lateraliai ir pirminių tempimo
trabekulių iš viršaus sudaromas trikampis turintis mažesnio tankumo kempininio kaulo sudėtį, kuris vadinamas Ward trikampiu [15,17].
Pav. 4 Artimojo šlaunikaulio galo trabekulių grupės: pagrindinė tempimo, pagrindinė spaudimo,
11
1.3 Klasifikacija
Ideali klasifikacijos sistema turėtų būti lengvai pritaikoma praktikoje, padedanti nuspėti išeigą, pritaikyti gydymą ir turėtų būti įmanoma atkartoti rezultatus įvairiose skirtingose įstaigose. Vis dėl to vienos tokios klasifikacijos nėra ir tenka vadovautis keliomis skirtingomis klasifikacijų
sistemomis, kad būtų nusakomi visi būdingi apibrėžimai. Vienas svarbiausių klasifikacijos elementų artimojo šlaunikaulio galo lūžiams yra lūžio stabilumas [18]. Šlaunikaulio lūžio
stabilumas priklauso nuo posteromedialinio žievės sluoksnio pažaidos. Jei šis sluoksnis pažeistas tik vienoje vietoje ir po redukcijos ir fiksacijos gali išlaikyti spaudimo krūvį, lūžis yra stabilus. Jei posteromedialinėje dalyje lūžis daugiafragmentis ar matoma įstriža lūžio linija, nepaisant redukcijos ar tinkamos fiksacijos, lūžis galimai neišlaikys spaudimo tenkančio ašiai, jis vadinamas nestabiliu. [18]. Vis dėl to nusakyti ar lūžis yra stabilus ar ne, neužtenka tikslingam gydymo metodo
parinkimui ir reikalingos tam tikros klasifikacijos kaip AO/OTA klasifikacija. Pagal AO/OTA 2018 lūžių klasifikaciją šlaunikaulio artimojo galo lūžiai skirstomi į:
31A – Gūbrinio regiono lūžis. Apatinė riba yra linija nuvesta horizontaliai nuo apatinio mažojo gūbrio krašto. Viršutinė riba yra intertrochanterinė linija.
12
31C – šlaunikaulio galvos lūžis. Lūžio vieta yra sąnarinio paviršiaus šlaunikaulio galvos dalis.
Šlaunikaulio gūbrinės zonos lūžiai skirstomi į :
31A1 – paprasti pertrochanteriniai lūžiai, kaulas lūžta į dvi dalis, medialinio žievinio sluoksnio dalis pažeista tik vienoje vietoje, mažasis gūbrys nepažeistas.
31A1.1 Isoliuotas vieno gūbrio lūžis (Pav.5)
Pav. 5 2018m AO/OTA 31A1.1 Izoliuotas vieno gūbrio lūžis. (radiopaedia.org)
1.Šlaunikaulio galva. 2. Mažasis gūbrys 3. Didysis gūbrys, lūžis 4. Šlaunikaulio kaklas 5. Šlaunikaulio kūnas
31A1.2 Lūžis per didįjį gūbrį
31A1.3 Lūžis apimantis didijį ir mažąjį gūbrius kai šoninė siena yra sveika. 31A2 – kelių fragmentų pergūbrinis lūžis, medialinis ir dorsalinis žieviniai sluoksniai (mažasis gūbrys) yra pažeisti, lateralinis žievinis sluoksnis nepažeistas.
31A2.2 Pertrochanterinis lūžis su vienu fragmentu.
13 Pav. 6 Šlaunikaulio multifragmentinis lūžis (Iš autoriaus archyvo)
31A3 - tarpgūbrinis lūžis, lateralinis žievinis sluoksnis pažeistas. 31A3.1 Įstrižas tarpgūbrinis lūžis
31A3.2 Skersinis tarpgūbrinis lūžis
31A3.3 Daugiafragmentis tarpgūbrinis lūžis
AO/OTA 31A3 tarpgūbriniai šlaunikaulio lūžiai skiriasi nuo A1 ir A2 lūžiu savo unikalia anatomine ir biomechanine charakteristika. [19].
1.4 Operacinis metodas
Operacinio gydymo tikslas sukurti stabilią fiksaciją lūžio vietoje. Pirmiausia reikalingos
rentgenogramos AP ir šoninėje projekcijoje iš kurių sprendžiami kaulo struktūros ir anatomijos pakitimai, skeveldrų skaičius ir forma, įvertinamas lūžis, stabilumas ir lūžio klasifikacija. Pagal padarytas nuotraukas sprendžiama koks operacinis metodas atkurtų stabilumą ir anatomiją
14
DHS dinaminis klubo varžtas indikuotinas stabiliems lūžiams (AO klasifikacija - 31A1, 31A2.1). Trumpas intramedulinis vinis gali būti naudojamas nestabiliems AO/OTA 31A1 ir A2 lūžiams. Ilgas intramedulis vinis AO/OTA 31A3.1 ir A3.3. Intrameduliniai vinys asocijuojami su trumpesne operacijos trukme, mažesniu kraujo netekimu operacijos metu, ankstesniu svorio nešimu ant pažeistos kojos [21,22,23]. A3.2 dažniau naudojamas DCS dinaminio krumplinio varžto operacinis metodas. [20]. Kaulo anatomija gali būti atstatoma uždaru ar atviru būdais, jei įmanoma
rekomenduojama taikyti uždarą budą. Svarbus momentas operacijos metu yra kojos tempimas pagal anatominės struktūros ašį, siekiant išvengti galūnės sutrumpėjimo, dėl nesuteikto pasipriešinimo kojos raumenims.
1.5 Fiksavimo metodai
Intramedulinės vinys įstumiamos į šlaunikaulį
Vinys gali būti pasirenkamos operacijų metu dėl mažesnio šlaunikaulio artimojo galo minkštųjų audinių traumavimo bei mažesnio kraujotakos trikdymo, taip pat lyginant su dinaminiu klubo ir krumplių sraigtais intramedulinės vinys turi geresnes biologines ir biomechanines savybes. Dinaminiai klubo ir krumplių sraigtai turi būti pritvirtinti prie šlaunikaulio šoninio paviršiaus, tai palyginus su intrameduline vinimi sudaro ilgesnį svertų petį, kadangi vinis implantuojamas
šlaunikaulio kanale sudarys ašį artimesnę būdingai anatominei kojos ašiai ir trumpesnį svertų petį, dėl to intramedulinis vinis yra biomechaniškai atsparesnis didesnių jėgų veikimui. Vinis turi valgus išlenkimą ir yra įstumiamas į šlaunikaulio kanalą praduriant didžiojo gūbrio viršūnę. (Pav. X)
Pav. 7. Intramedulinė vinis įstumiama į šlaunikaulį. 1. Artimas vinies galas. 2. Apsaugantys nuo
15 Intramedulinės vinys įvedamos į šlaunikaulį
Vinies forma yra šiek tiek lenkta sudarant išlenkimą ir atkartojant šlaunikaulio anatomiją, lenkimas šoninėje plokštumoje. Vinį sudaro trys dalys, vinies kūnas, artimasis ir tolimasis galai. Artimajame ir tolimajame galuose suformuotos angos sraigtams, kurie neleidžia viniui suktis kaulo kanale. Šių angų kiekis abiejuose galuose svyruoja tarp dviejų ir keturių angų. Artimajame gale viena anga yra ovali, likusios apskritimo formos. Tolimojo galo angos yra apvalios. Sraigtus pašalinus iš
apskritimo formos angų ir palikus sraigtą ovalioje angoje kauliniams fragmentams leidžiama susispausti taip pagerinant kaulo gijimą. Vinies artimasis ir tolimasis galai pagal dizainą išlieka tokie patys, o vinies ilgis kis dėl skirtingo implanto kūno ilgio.
Pav.8 Intramedulinė vinis įvedama į šlaunikaulį. 1. Artimasis galas 2. Kūnas 3. Tolimasis galas 4.
Tolimojo galo sraigtai 5. Artimojo galo sraigtas
Chirurginis metodas
1. Atveriamas šlaunikaulio kanalas.
Nuo didžiojo šlaunikaulio gūbrio viršūnes atliekamas maždaug 6cm įstrižas pjūvis link klubakaulio sparno skiauterės [24,25]. Pjūviui pasiekus didyjį sėdmens raumenį
prapjaunama jo fascija pagal skaidulų kryptį,kurios taip pat praskiriamos, randama šlaunikaulio žirninė duobė (Fossa piriformis) medialiai didžiojo gūbrio viršūnės [24,25]. 2. Įvedama nukreipiančioji viela.
Artimajame šlaunikaulio gale suformuojamas kanalas naudojant ylą, pro kurį gali būti vedama nukreipiančioji viela, jos storis 3mm [24,25]. Rentgeno kontrolėje, tiesinėje ir šoninėje projekcijose galima patikimai įvesti nukreipiančiąją vielą. Ji pravedama pro kaulo lūžimo vietą link tolimojo šlaunikaulio galo.
16
Anatomijos atstatymas vyksta rentgeno kontrolėje, naudojant įvairius sraigtus kurie įsukami į šlaunikaulio kūną, kaulo fragmentų konfiguracijai [24,25].
4. Paruošiamas šlaunikaulio kanalas.
Grąžtu išgrežiamas šlaunikaulio kanalas gražtą užmovus ant nukreipiamosios vielos. Pasirinkus vinį, kuris bus naudojamas, kanalo skersmuo grąžtu išplatinamas paliekant kanalą 1mm didesnį nei pasirinktas vinis [24,25].
5. Įvedamas vinis į šlaunikaulio kanalą.
Pasirenkamas vinis reikalingas stabiliai kaulo lūžio fiksacijai. atsižvelgiama į vinies formą ir ilgį kurie prilginami operuojamo kaulo anatomijai. Vinis į kaulo kanalą įsukamas ir
įstumiamas. Jei lūžę kauliniai fragmentai nebus stumiami į šalis galima naudotis plaktuku [24,25]. Viniui nustojus slinkti kanalu nustatoma to priežastis atliekant rentgenogramą. Dažna priežastis yra vinies slinkimo kelias tolimajame gale nukrypsta į priekinį ar vidinį šlaunikaulio žievinį sluoksnį [24,25].
6. Vinis fiksuojamas artimajame gale sraigtais.
Į artimajame gale esančio nukreipėjo angą įvedama mova, formuojami kanalai sraigtams grąžtu pragrežiant kanalą per movos kanalą [24,25].
7. Vinis fiksuojamas tolimajame šlaunikaulio gale sraigtais.
Atliekama rentgenograma, kurioje stebimos tolimojo galo vinies angos, jų šešėliai turi būti apvalios formos, kurių vieta pažymima ir atliekamas pjūvis. Įvedamas grąžtas ir pridedamas prie apytikslės intramedulės vinies distalinio galo angos vietos ties šlaunikaulio šoninu kraštu, patikrinima grąžto pozicija rentgenograma ir radus tikslią vietą pradedamas kanalo formavimas. Parenkami tinkamo ilgio sraigtai ir įsukami per abu kaulo žievinius sluoksnius [24,25].
Rakinamos plokštelės
17
įvairiomis kryptimis suteikia stabilią fiksaciją, net ir osteoporotiniame kaule. [30] Sraigtai yra išdėstomi skirtingais atstumais taip užtikrinant šlaunikaulio artimojo galo stabilizaciją. Dėl specialios plokštelės struktūros susidaro mažesnis kontaktas su kaulu, dėl to išlieka geresnė
periosteumo kraujotaka, galimas greitesnis lūžio gijimas [31]. Rakinamos plokštelės savo tvirtumu ir biomechaninėmis savybėmis gali būti prilygintos 95 laipnsių lenktom šoninio tvirtinimo
plokštelėm. [32] Tačiau rakinamos plokštelės gali būti įvedamos minimaliai invazinės procedūros metu (MIPO angl.), dėl ko galimas greitesnis gijimas, dėl mažiau sužalotų minkštųjų audinių [33,34].
2. TYRIMO METODIKA
Iš 350 pacientų atsitiktiniu būdu atrinkti 35, kuriems LSMUL buvo atliktas dubens, apimant klubų sąnarius, kompiuterinės tomografijos tyrimas. Į tyrimą įtraukti vyresni kaip 18 metų
pacientai, kuriems nebuvo radiologinių klubo sąnarių vystymosi anomalijų, degeneracinių ar traumų sukeltų pakitimų. Tirta 15 (42,86 proc.) moterų ir 20 (57,14 proc.) vyrų, kurių jauniausias buvo 22, o vyriausias 78 metų (amžiaus vidurkis 61 (SD 14,81) metai).
18
(Pav. 9.). Šlaunikaulio artimojo galo 3D rekonstrukcijų kūrimo etapai.
(Paveikslas iš autoriaus archyvo).
Specialiomis kompiuterinėmis programomis suformuotos šlaunikaulio artimojo galo 3D rekonstrukcijos. Virtualiu būdu suprojektuotos du skirtingo dizaino vinys A ir B, įstumiamos į šlaunikaulio kanalą ir skirtos šio kaulo artimojo galo, t.y. 31-A (AO/OTA), lūžių osteosintezei. Pagrindinis A ir B vinių skirtumas tas, kad pirmame implante buvo suprojektuota anga vienam, tačiau didesnio skermens „palaikančiajam“ sraigtui, o antrajame dviems analogiškiems sraigtams, tačiau mažesnio skersmens. „Palaikantysis“ sraigtas įsukamas specialiu kreipikliu per implante suformuotą angą į šlaunikaulio kaklą ir galvą.
A ir B vinių morfometriniai požymiai:
A vinis - 280 mm ilgio, artimoji implanto dalis, kurios skersmuo 17 mm palaipsniui pereina į tolimąją, kurios skersmuo 10 mm; „palaikančio“ sraigto (skersmuo 11 mm); „palaikančio“ sraigto vidurinė ašis 30 mm atstumu nutolusi nuo implanto artimojo galo viršūnės; kampas tarp
19 Pav. 10. Virtualiu kompiuteriniu būdu implantuota A vinis. (Paveikslas iš autoriaus archyvo). B vinis - 17 mm - artimojo galo skersmuo, 10 mm - tolimojo, šie du implanto fragmentai
palaipsniui pereina viena į kitą; implanto ilgis 280 mm; aukščiau esančio „palaikančiojo“ sraigto vidurinė ašis 37 mm atstumu nutolusi nuo implanto artimojo galo viršūnės; kampas tarp dviejų „palaikančių“ sraigtų (kiekvieno skersmuo 5,3 mm) ir implanto artimojo galo ašių 130º; valgus kampas tarp artimojo ir tolimojo implanto dalių ašių - 7º (Pav. 11.).
20
A B
Pav. 12. Skaitmeninis – virtualus prototipas (PLFLCP) “Proximal Lateral Femoral Locking
Compression Plate 4.5/5.0 (Kanghui Medical, Medtronic Company, China)” (A – priekinė projekcija, B – šoninė projekcija). (Paveikslas iš autoriaus archyvo).
Virtualiu būdu, naudojant šlaunikaulio artimojo galo 3D rekonstrukcijas, į šio kaulo kanalą paeiliui „įstumtos“ A ir B vinys, o taip pat implantuota Proximal Lateral Femoral Locking Compression Plate (PLFLCP) 4.5/5.0 (Kanghui Medical, Medtronic Company, China) sistema. Aukščiau aprašytus procesus atliko ortopedas traumatologas ir magistrantas, nepriklausomai vienas nuo kito, tačiau dalyvaujant informacinių technologijų specialistui, dirbančiam su Mimics Medical (Materialise, Belgium) ir Rhinoceros (McNeel North America) CAD kompiuterinių programų paketais.
Tiriant šlaunikaulio intergūbrinių lūžių osteosintezės vinimis, įstumiamomis į kaulo kanalą, o taip pat „rakinamomis“ plokštelėmis ypatybes, esant suardytai šoninei šlaunikaulio sienai analizuoti šie pagrindiniai aspektai:
1. A ir B vinių, o taip pat PLFLCP „palaikančiųjų“ sraigtų išsidėstymas pagrindinės lūžio linijos atžvilgiu, esant II ir III tipo (Cho JW et al., 2017) šlaunikaulio šoninės sienos suardymui.
21
3. PLFLCP sraigtų kiekis, kurį pavyko implantuoti į šlaunikaulio kaklą ir galvą, o taip pat implanto prigludimas prie šlaunikaulio gūbrinės zonos ir kūno šoninio paviršiaus. II ir III tipo (Cho JW et al., 2017) šlaunikaulio šoninės sienos suardymo požymiai.
II tipo šlaunikaulio šoninės sienos suardymui būdinga tai, kad lūžio linija prasideda viduriniame trečdalyje didžiojo gūbrio viršūnės, tęsiasi link šoninio plačiojo raumens (m. vastus lateralis) tvirtinimosi zonos, o po to padalina mažąjį gūbrį į dvi dalis Pav. 13.
Pav. 13. II tipo šlaunikaulio šoninės sienos suardymas. (Pirma horizontali linija – šlaunikaulio
didžiojo gūbrio viršūnė. Antra horizontali linija – šoninio plačiojo raumens tvirtinimosi zona) (Paveikslas iš autoriaus archyvo).
22 Pav. 14. III tipo šlaunikaulio šoninės sienos suardymas. (Pirma horizontali linija – šlaunikaulio
didžiojo gūbrio viršūnė. Antra horizontali linija – šoninio plačiojo raumens tvirtinimosi zona) (Paveikslas iš autoriaus archyvo).
Stabilios osteosintezės požymiai buvo nustatyti tada, kai A ir B vinių, o taip pat PLFLCP
„palaikantieji“ sraigtai išsidėstė aukščiau ir nekirto pagrindinės lūžio linijos, esant II ir III tipo (Cho JW et al., 2017) šlaunikaulio šoninės sienos suardymui.
A ir B vinių, o taip pat PLFLCP „palaikančiųjų“ sraigtų išsidėstymas šlaunikaulio kakle ir galvoje vertinti, atsižvelgiant į „palaikančiojo“ sraigto viršūnės projektavimąsi šlaunikaulio galvoje tiesinėje, šoninėje projekcijose, o taip pat žvelgiant į priekinį kaulo galvos paviršių.
23
Pav. 15. Tinkama vinies „palaikančiojo“ sraigto padėtis šlaunikaulio kakle ir galvoje. (Paveikslas
iš autoriaus archyvo).
Netinkama sraigto padėtis, kai implantas buvo šlaunikaulio galvos viršutiniame trečdalyje priekinėje ir/arba užpakaliniame trečdalyje šios anatominės struktūros šoninėje projekcijose. Esant ginčytiniems atvejams, tiriant šlaunikaulio intergūbrinių lūžių osteosintezės vinimis, įstumiamomis į kaulo kanalą, o taip pat „rakinamomis“ plokštelėmis ypatybes, kai suardyta šoninė siena, kaulinių fragmentų fiksavimo specifiką papildomai nagrinėjo dar du ortopedai traumatologai, kurie nebuvo supažindinti su ankstesnėmis išvadomis ir tik bendrai sutarus atlikto bandymo
rezultatai įtraukti į statistinę duomenų analizę.
Statistinė duomenų analizė - kiekybinių požymių aritmetiniai vidurkiai palyginti naudojant Mann-Whitney U, Stjudent‘o-(t) kriterijus, o kategorizuotų požymių tarpusavio ryšys tikrintas Chi-kvadrat, Tiksliuoju Fisher’io kriterijais. Reikšmingumo lygmuo p < 0,05.
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
3.1 Literatūros metaanalizė
3.1.1 Gydymo rakinamosiomis plokštelėmis komplikacijos
24
sraigtai sukami viršutiniame ir apatiniame šlasunikaulio kaklo ir galvos trečdaliuose priima
didžiausią biomechaninę apkrovą [37]. Sraigtai, kurie buvo tvirtinami abejose pusėse lūžio linijos, į dviejų šonų žievinius sluoksnius, dažnai lūždavo, galimai dėl tvirto implantavimo, kuris
netoleruodavo judesio lūžio zonoje [38]. Galima komplikacija yra implanto lūžimas, kurio viena iš priežasčių yra artimojoje implanto dalyje įsukami sraigtai atsilaisvina arba lūžta [26,35,36,39,40]. Viename 2016 m tyrime su 111 pacientų operuotų rakinama plokštele po šlaunikaulio artimojo galo lūžių AO 31A2 ir 31A3 41% pacientų patyrė komplikacijas. Iš kurių (35%) nepavykusi fiksacija, (16%) kaulo netinkamas suaugimas, (7%) infekcija, ar jų kombinacija. [41].
Kitame 2012 m retrospektyviame tyrime iš 45 pacientų po subtrochanterinių lūžių gydant rakinamąja plokštele buvo rastos komplikacijos 4% pacientų dėl lūžusio sraigto 3 mėn po operacijos , 8% infekcijos, 15% pacientų rastas kaulo pozicijos nuokrypis [42].
Pacientams su diagnozuotu 31-A3 AO klasifikacijos šlaunikaulio artimojo galo lūžiu 14.3% jų buvo nustatytas implantų pasislinkimas lemiantis nefiksuotus kaulinius fragmentus [40]. 1% pacientų nustatytas lūžęs implantas po osteosintezės ir 3% pacientų nustatytas pragręžtas šlaunikaulio kaklo priekinis žievinis sluoksnis, pacientams su AO klasifikacijos 31A2 ir 31A3 lūžiais [37]. Apie 10.5 proc. Žmonių skundžiasi klubo skausmu po operacijos praėjus 6 mėn. ir sutrikusia ėjimo funkcija dėl įvestų sraigtų pažeistos šlaunikaulio kaklo ir galvos anatomijos [40]. Kai kurie pacientai skundžiasi skausmu apie didįjį gūbrį iš kart po artimojo šlaunikaulio galo lūžio fiksacijos ar pakartotinai pasirodžius gydytojui. Šie skausmai nustatomi 40 proc. pacientų
[4,40,43,44]. Šių skausmų priežastis galimai yra netinkamai parinkta ir pritaikyta rakinamosios plokštelės forma ir dydis prie šoninės šlaunikaulio didžiojo gūbrio sienos, taip dirginami minkštieji audiniai ir išsivysto uždegimas [45]. 31.6 proc. Pacientų 3-6 mėn. po operacijos rakinamąją plokštele turint artimojo galo šlaunikaulio lūžį buvo rasti pasislinkę šlaunikaulio fragmentai [40]. 21.1 proc. Žmonių patyrė varus deformaciją po operacijos praėjus 3-6 mėn. [40]. 16.6 proc. pacientų patyrusių artimojo šlaunikaulio galo lūžius, kurių metu buvo pažeista posteromedialinė siena, per pakartotiną patikrinimą pas gydytoją buvo nustatyta nepavykusi redukcija [40].
Lentelė Nr. 1. Straipsniai aprašantys rakinamosios plokštelės naudojimą artimojo šlaunikaulio
25
Autorius, metai
Straipsnio tipas Implanto tipas Pacientų skaičius Anatomijos atstatymas % Kaulo Nesusijungimas % Mechaninė komplikacija % Oh et al., 2009 Perspektyvinis tyrimas LCP-DF 22 90.9 0 0 Ma et al., 2010 Perspektyvinis tyrimas LISS-DF Synthes 20 - 10 10 Acklin et al., 2011 Perspektyvinis tyrimas LISS-DF Synthes 14 - 28.6 14.3 Saini et al., 2013 Retrospektyvusis tyrimas PF-LCP Sharma Surgicals 32 93.8 6.2 0 Wieser et al., 2013 Perspektyvinis tyrimas PF-LCP Synthes 14 - - 28.6 Johnson et al., 2014 Retrospektyvusis tyrimas PF-LCP 32 90.6 - 37.5 Mirbolook et al. 2013 Perspektyvinis tyrimas PF-LCP 71 - 2.8 4.2 Wirtz et al., 2013 Perspektyvinis tyrimas PF-LCP Synthes 19 94.74 - 31.6 Hu et al. 2012 Perspektyvinis tyrimas PF-LCP 45 - 4.4 4.4 Zha et al. 2011 Retrospektyvusis tyrimas PF-LCP Trauson 104 - 1 2.9
26
3.2.2 Komplikacijos susijusios su vinimis įstumiamomis į šlaunikaulio kanalą
Implanto sraigtai esantys artimajame gale pacientams virš 60m praėjus 6 mėn po operacijos iki 8 proc pacientų pažeidė šlaunikaulio kaklo ir galvos anatomiją [22,23,46,47,48].
Pacientams su artimojo šlaunikaulio galo pergūbriniais ir intergūbriniais lūžiais buvo nustatytas kojos sutrumpėjimas iki 3 cm 26 proc. pacientų praėjus 4 mėn po osteosintezės [48]
Tarp 5.3 ir 8 proc. pacientų kuriems buvo nustatytas šlaunikaulio lūžis 31A3 po operacijos stebėtas pasislinkęs implantas [49,50].
Po operacijos praėjus 4 sav. 2 proc. pacientų randama pakitusi šlaunikaulio ašis [51].
Lentelė Nr. 2 Straipsniai aprašantys artimojo šlaunikaulio galo lūžių gydymą intramedulinėmis
27 Harrington et al. 2002, Perspektyvinis tyrimas Intramedulinis klubo sraigtas 50 - - 6 Miedel et al. 2005 Perspektyvinis tyrimas Gamma vinis 109 100 - 3 Papasimos et al. 2005 Perspektyvinis tyrimas Proksimalinis šlaunies vinis 40 - - 2.5 Reindl et al. 2015 Perspektyvinis tyrimas Gamma vinis/INTERT AN vinis 112 - - 0.9 Sadowski et al. 2002 Perspektyvinis tyrimas Proksimalinis šlaunies vinis 20 - 5 - Tao et al. 2013 Perspektyvinis tyrimas Proksimalinis antirotacinis šlaunies vinis 21 - 0 0 Utrilla et al. 2005 Perspektyvinis tyrimas Gamma vinis 104 100 0 0 Zehir et al. 2014 Perspektyvinis tyrimas Proksimalinis antirotacinis šlaunies vinis 96 - - 13.5
Lentelėje nagrinėta 14 straipsnių susijusiu su šlaunikaulio artimojo galo lūžiais kuriuose taikytas intramedulinių vinių osteosintezės metodas. Anatomijos atstatymas pakartotinai pasirodžius gydytojui procentais svyravo tarp 93% (Baumgaertn et al. 1998) ir 100% (Utrilla et al., 2005; Miedel et al., 2005; Garg et al., 2011; Aktselis et al., 2014). Kaulo nesusijungimo komplikacija iki 5% atvejų (Sadowski et al., 2002). Mechaninė komplikacija iki 13.5% (Zehir et al., 2014).
3.2 Šlaunikaulio intergūbrinių lūžių tyrimas naudojant 3D skaitmeninę - virtualią
chirurginio planavimo metodiką
28 Lentelė Nr 1. Tiriamųjų amžius ir šlaunikaulio antropometriniai duomenys (tiesinė projekcija).
Rodmenys Vyrai
(Vidurkis, SN)
Moterys
(Vidurkis, SN)
p reikšmė
Amžius 61,31 (SN, 15,14) metai 60,6 (SN, 19,46) metai p > 0.05 Kaklo – kūno kampas 125,02 (SN, 5,71)° 126,95 (SN, 5,72)° p < 0,05
Kaklo plotis 39,08 (SN, 4,48) mm 35,21 (SN, 1,59) mm p < 0,05
Kaklo ilgis 26,83 (SN, 4,54) mm 24,89 (SN, 3,62) mm p < 0,05
Lentelė Nr 2. A vinies implantavimo ypatybės vyrų ir moterų grupėse
Rodmenys Vyrai (N - 20) Moterys (N - 15) p reikšmė
“Palaikančiojo” sraigto padėtis šlaunikaulio galvoje
Priekinė projekcija Viršutinis trečdalis 5 (25 %) 1 (6,7 %) p < 0,05 Vidurinis trečdalis 15 (75 %) 14 (93,3 %) p < 0,05 Šoninė projekcija Priekinis trečdalis 1 (5 %) 1 (6,7 %) p > 0.05 Vidurinis trečdalis 17 (85 %) 14 (93,3 %) p > 0.05 Užpakalinis trečdalis 2 (10 %) 0 p > 0.05
15 (75 proc.) iš 20 vyrų A vinis buvo tinkamai implantuota, nes “palaikantysis” sraigtas išsidėstė šlaunikaulio galvos sferos centrinėse dalyse tiek tiesinėje, tiek šoninėje projekcijose.
29
tinkamumą vyrų ir moterų tarpe, o tai lėmė morfometriniai šlaunikaulio artimojo galo skirtumai (p < 0,05).
Lentelė Nr 3. B vinies implantavimo ypatybės vyrų ir moterų grupėse
Rodmenys Vyrai (N - 20) Moterys (N - 15) p reikšmė
“Palaikančiojo” sraigto padėtis šlaunikaulio galvoje
Priekinė projekcija Viršutinis trečdalis 15 (75 %) 8 (53,3 %) p < 0,05 Vidurinis trečdalis 5 (25 %) 7 (46,7 %) p < 0,05 Šoninė projekcija Priekinis trečdalis 0 1 (6,7 %) p > 0.05 Vidurinis trečdalis 19 (95 %) 14 (93,3 %) p > 0.05 Užpakalinis trečdalis 1 (5 %) 0 p > 0.05
5 (25 proc.) iš 20 vyrų B vinis buvo tinkamai implantuota, nes “palaikantysis” sraigtas išsidėstė šlaunikaulio galvos sferos centrinėse dalyse tiek tiesinėje, tiek šoninėje projekcijose.
7 (46,7 proc.) iš 15 moterų B vinis buvo tinkamai implantuota, nes “palaikantysis” sraigtas išsidėstė šlaunikaulio galvos sferos centrinėse dalyse tiek tiesinėje, tiek šoninėje projekcijose. Statistinė analizė aukščiau pateiktų duomenų parodė reikšmingą skirtumą, lyginant implantavimo tinkamumą vyrų ir moterų tarpe, o tai lėmė morfometriniai šlaunikaulio artimojo galo skirtumai (p < 0,05).
30 Rodmenys Vyrai (N - 20) Moterys (N - 15) p reikšmė A vinis 15 (75 %) 14 (93 %) p < 0,05 B vinis 5 (25 %) 7 (46,3 %) p < 0,05 p reikšmė p < 0,05 p < 0,05
Lentelė Nr 5. PF-LCP implantavimo ypatybės vyrų ir moterų grupėse
Rodmenys Vyrai (N - 20) Moterys (N - 15) p reikšmė
PF-LCP tinkamas prigludimas prie šoninio šlaunikaulio paviršiaus
16 (80 %) 12 (80 %) p > 0.05
Sraigtų skaičius, kurių neįmanoma įsukti į šlaunikaulio kaklą ir galvą
0 12 (60 %) 4 (26,7 %) p < 0,05
1 6 (30 %) 7 (46,7 %) p < 0,05
2 2 (10 %) 4 (26,7 %) p < 0,05
“Palaikančiojo” sraigto padėtis šlaunikaulio galvoje
Priekinė projekcija Viršutinis trečdalis 9 (45 %) 7 (46,7 %) p > 0,05 Vidurinis trečdalis 11 (55 %) 8 (53,3 %) p > 0,05 Šoninė projekcija Priekinis trečdalis 2 (10 %) 6 (40 %) p < 0,05 Vidurinis trečdalis 18 (90 %) 9 (60 %) p < 0,05
Lentelė Nr 6. Sėkmingo II ir III tipų suardytos šoninės sienos fragmentų fiksavimo skirtingo dizaino
31 Rodmenys II tipas (31-A3 (AO/OTA)) III tipas (31-A3 (AO/OTA)) p reikšmė A vinis 0 24 (68,6 %) p < 0,05 B vinis 11 (31,4 %) 35 (100 %) p < 0,05 PF-LCP 35 (100 %) 35 (100 %) p > 0,05 p reikšmė p < 0,05 p < 0,05
Naudojant PF-LCP 31-A3 (AO/OTA) lūžių osteosintezei, kai nustatomas II tipo šoninės sienos suardymas, pastarosios kaulinius fragmentus 57 proc. atvejų pavyko fiksuoti vienu sraigtu.
Naudojant identišką implantą analogiškų lūžių osteosintezei, tačiau esant III tipo šoninės
šlaunikaulio sienos suardymui 97 proc. atvejų kaulinius fragmentus pavyko fiksuoti trimis sraigtais.
Lentelė Nr 7. Sėkmingo II ir III tipų suardytos šoninės sienos fragmentų fiksavimo skirtingo dizaino
implantais dažnis vyrų tarpe
32 Lentelė Nr 8. Sėkmingo II ir III tipų suardytos šoninės sienos fragmentų fiksavimo skirtingo dizaino
implantais dažnis moterų tarpe
Rodmenys II tipas (31-A3 (AO/OTA)) III tipas (31-A3 (AO/OTA)) p reikšmė A vinis 0 12 (80 %) p < 0,05 B vinis 7 (46,7 %) 15 (100 %) p < 0,05 PF-LCP 15 (100 %) 15 (100 %) p > 0,05 p reikšmė p < 0,05 p < 0,05
IŠVADOS
1. Esant 31 – A3 (AO/OTA) lūžio II tipo (Cho JW et al., 2017) šlaunikaulio šoninės sienos suardymui, statistiškai reikšmingai (p < 0,05) nustatytas sėkmingesnis vinies implantavimas naudojant vinį B dizaino turinčią du „palaikančiuosius” sraigtus 5,3 mm skersmens (31,4 %) nei A dizaino vinis turintis vieną „palaikantįjį” 11mm skersmens sraigtą (0%) (p < 0,05). 2. Esant 31 – A3 (AO/OTA) lūžio III tipo (Cho JW et al., 2017) šlaunikaulio šoninės sienos
suardymui B dizaino vinis buvo implantuojamas sėkmingiau nei A dizaino vinis įstumiamas į šlaunikaulio kanalą. Naudojant A dizaino vinį įstumiamą į šlaunikaulio kanalą buvo
implantuojamas 68 proc. sėkmingai (p < 0,05), naudojant B vinį įstumiamą į šlaunikaulio kanalą buvo implantuojamas sėkmingai 100 proc. atvejų (p < 0,05).
3. Lyginant vinį, įstumiama į šlaunikaulio kanalą su „rakinama” plokštele, turintiems vieną „palaikantįjį” sraigtą, esant 31 – A3 (AO/OTA) lūžių III tipo (Cho JW et al., 2017)
šlaunikaulio šoninės sienos suardymui „rakinama” plokštelė sėkmingiau implantuota (100 proc. atvejų) (p > 0,05) palyginus su vinimi įstumiamu į šlaunikaulio kanalą, turinčiu vieną „palaikantįjį” sraigtą (31,4 proc. atvejų) (p < 0,05).
33
LITERATŪRA
1. Ban I, Palm H, Birkelund L, Eschen J, Kring S, Brix M, Troelsen A. Implementing,
Adapting, and Validating an Evidence-Based Algorithm for Hip Fracture Surgery. J Orthop Trauma 2014;
2. Haleem S, Lutchman L, Mayahi R, et al. Mortality following hip fracture: trends and geographical variations over the last 40 years. Injury. 2008;39:1157–1163.
3. Van Embden D, Stollenwerck GANL, Koster LA, Kaptein BL, Nelissen RGHH, Schipper IB. The stability of fixation of proximal femoral fractures. Aradiostereometric analysis. Bone Joint J 2015;
4. Oh CW, Kim JJ, Byun YS, Oh JK, Kim JW, Kim SY, Park BC, Lee HJ. Minimally invasive plate osteosynthesis of subtrochanteric femur fractures with a locking plate: a prospective series of 20 fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2009;129:1659–1665.
5. Diez A, Puig J, Martinez MT, Diez JL, Aubia J, Vivancos J. Epidemiology of fractures of the proximal femur associated with osteoporosis in Barcelona, Spain. Calcif Tissue Int 1989;44:382-386.
6. Martinet O, Cordey J, Harder Y, et al. The epidemiology of fractures of the distal femur. Injury 2000;31 Suppl 3:C62-3.
7. Hinton RY, Smith GS. The association of age, race, and sex with the location of proximal femoral fractures in the elderly. J Bone Joint Surg. 1993;75(5):752-9.
8. Cordey J, Schneider M, Buhler M. The epidemiology of fractures of the proximal femur. Injury. 2000;31 Suppl 3:C56-61.
9. Kawatani Y, Nishida K, Anraku Y, Kunitake K, Tsutsumi Y. Clinical results of trochanteric fractures treated with the TARGON® proximal femur intramedullary nailing fixation system. Injury. 2011;42 Suppl 4:S22-7.
10. Innocenti M, Civinini R, Carulli C, Matassi F. Proximal femural fractures: epidemiology. Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism. 2009;6(2):117-119.
34
12. Baumgaertner MR, Oetgen ME. Intertrochanteric hip fractures. In: Browner BD, Jupiter JB, Levine AM et al, eds. Skeletal Trauma: Basic Science Management and Reconstruction. Vol. 2, 4th ed. Philadelphia, Elsevier Science, 2008, 1913 – 1957.
13. Noble PC, Alexander JW, Lindahl LJ. The anatomic basis of femoral component design. Clin Orthop Relat Res 1988; 235:148.
14. Lu, Yaogang et al. “Analysis of Trabecular Distribution of the Proximal Femur in Patients with Fragility Fractures.” BMC Musculoskeletal Disorders 14 (2013): 130.
15. Bonneau N, Libourel P-A, Simonis C, et al. A three-dimensional axis for the study of femoral neck orientation. Journal of Anatomy. 2012;221(5):465-476.
16. Toogood, Paul A., Anthony Skalak, and Daniel R. Cooperman. “Proximal Femoral Anatomy in the Normal Human Population.” Clinical Orthopaedics and Related Research 467.4 (2009): 876–885.
17. Hall, Michael C. “The Trabecular Patterns of the Neck of the Femur with Particular Reference to Changes in Osteoporosis .” Canadian Medical Association Journal 85.21 (1961): 1141–1144.
18. Bruce D. Browner, Jesse B. Jupiter, Christian Krettek, Paul A Anderson “Skeletal Trauma” Elsevier Health Sciences, 2014: 1683-1685.
19. Luo, Fei et al. “Treatment of AO/OTA 31-A3 Intertrochanteric Femoral Fractures with a Percutaneous Compression Plate.” Clinics 69.1 (2014): 1–7. PMC.
20. Thomas P Ruedi, Richard Buckley, Christopher G Moran “AO Principles of Fracture Management” Thieme, 2007
21. O’Brien PJ, Meek RN, Blachut PA, et al (1995) Fixation of intertrochanteric hip fractures: gamma nail versus dynamic hip screw. A randomized, prospective study. Can J Surg; 38(6):516–520
22. Adams CI, Robinson CM, Court-Brown CM, et al (2001) Prospective randomized controlled trial of an intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fractures of the femur. J Orthop Trauma; 15(6):394–400.
23. Schipper IB, Steyerberg EW, Castelein RM, et al (2004) Treatment of unstable trochanteric fractures. Randomised comparison of the gamma nail and the proximal femoral nail. J Bone Joint Surg Br; 86(1):86-94.
35
25. Reynders PA, Broos PLO. Healing of closed femoral shaft fractures treated with the AO unreamed femoral nail. A comparative study with the AO reamed femoral nail. Injury 2000,31:367–371.
26. Wieser K, Babst R. Fixation failure of the LCP proximal femoral plate 4.5/5.0 in patients with missing posteromedial support in unstable per-, inter-, and subtrochanteric fractures of the proximal femur. Arch Orthop Trauma Surg 2010; 130: 1281 – 1287.
27. Farouk O, Krettek C, Miclau T, Schandelmaier P, Tscherne H. Effects of Percutaneous and Conventional Plating Techniques on the Blood Supply to the Femur. Arch Ortho Trauma Surg. 1998; 117(8): 438-41.
28. Glassner PJ, Tejwani NC. Failure of Proximal Femoral Locking Compression Plate: A Case Series.Journal of Orthopedic Trauma. 2011; 25:76-83.
29. Erik A. Hasenboehler, MD; Juan F. Agudelo, MD; Steven J. Morgan, MD; Wade R. Smith, MD; David J. Hak, MD, MBA; Philip F. Stahel, “MD Treatment of Complex Proximal Femoral Fractures With the Proximal Femur Locking Compression Plate” ORTHOPEDICS 2007; 30:618
30. Grawe B, Le T, Williamson S, Archdeacon A, Zardiackas L. Fracture fixation with two locking screws versus three nonlocking screws: A biomechanical comparison in a normal and an osteoporotic bone model. Bone Joint Res 2012;1:118–24
31. M.E. Müller, M. Allgöwer, R. Schneider, and H. Willenegger. AO Manual of Internal Fixation, 3rd Edition. Berlin: Springer-Verlag. 1991.
32. Forward DP, Doro CJ, OʼToole RV, Kim H, Floyd JC, Sciadini MF, Turen CH, Hsieh AH, Nascone JW. A biomechanical comparison of a locking plate, a nail, and a 95° angled blade plate for fixation of subtrochanteric femoral fractures. J Orthop Trauma. 2012 Jun;26(6):334-40.
33. Wei Ting Lee, Diarmuid Murphy, Fareed HY Kagda, Joseph Thambiah Proximal femoral locking compression plate for proximal femoral fractures Journal of Orthopaedic Surgery 2014;22(3):287-93
34. Wagner M General principles for the clinical use of the LCP Injury. 2003 Nov;34 Suppl 2:B31-42
35. Berkes M B, Little M T, Lazaro L E, Cymerman R M, Helfet D L, Lorich D G. Catastrophic failure after open reduction internal fixation of femoral neck fractures with a novel locking plate implant. J Orthop Trauma 2012;26 (10): e170-176.
36
37. Zha GC, Chen ZL, Qi XB, Sun JY. Treatment of pertrochanteric fractures with a proximal femur locking compression plate. Injury Int. J. Care Injured 2011; 42: 1294–1299.
38. Ma CH, Tu YK, Yu SW, Yen CY, Yeh JH, Wu CH. Reverse LISS plates for unstable proximal femoral fractures. Injury Int. J. Care Injured 2010; 41: 827–833.
39. Oken OF, Soydan Z, Yildirim AO, Gulcek M, Ozlu K, Ucaner A. Performance of modified anatomic plates is comparable to proximal femoral nail, dynamic hip screw and anatomic plates: Finite element and biomechanical testing. Injury, Int. J. Care Injured 2011; 42:1077– 1083.
40. Acklin YP, Bereiter H, Sommer C. Reversed LISS-DF in selected cases of complex proximal femur fractures. Injury. 2010;41(4):427-429.
41. Collinge CA, Hymes R, Archdeacon M, Streubel P, Obremskey W, Weber T, Watson JT, Lowenberg D Unstable Proximal Femur Fractures Treated With
Proximal Femoral Locking Plates: A Retrospective, Multicenter Study of 111 Cases. J Orthop Trauma. 2016 Sep;30(9):489-95
42. Hu, Sun-jun, Shi-min Zhang, and Guang-rong Yu. “Treatment of Femoral Subtrochanteric Fractures with Proximal Lateral Femur Locking Plates.” Acta Ortopedica Brasileira 20.6 (2012): 329–333.
43. Saini P, Kumar R, Shekhawat V, Joshi N, Bansal M, Kumar S. Biological fixation of comminuted subtrochanteric fractures with proximal femur locking compression plate. Injury Int. J. Care Injured 2013;44: 226–231.
44. Mirbolook A, Siavashi B, Jafarinezhad AE, Jahromi SK, Farahmand M, Rad MR, Kahe MA. Subtrochanteric Fractures: Comparison of Proximal Femur Locking Plate and Intramedullary Locking Nail Fixation Outcome. Indian J Surg 2013.
45. Johnson B, Stevenson J, Chamma R, Patel A, Rhee SJ, Lever C, Starks I, Roberts PJ. Short-Term Follow-Up of Pertrochanteric Fractures Treated Using the Proximal Femoral Locking Plate. J Orthop Trauma 2014; 28: 283–287.
46. Ingman AM. Retrograde intramedullary nailing of supracondylar femoral fractures: design and development of a new implant. Injury. 2002;33(8):707-12.
47. Simmermacher RK, Bosch AM, Van der Werken C. The AO/ASIF-proximal femoral nail (PFN): a new device for the treatment of unstable proximal femoral fractures. Injury. 1999;30(5):327-32.
48. Vidyadhara S, Rao SK (2007) One and two femoral neck screws with intramedullary nails for unstable trochanteric fractures of femur in the elderly--randomised clinical
37
49. Sadowski C, Saudan M, Lubbeke A, Riand N, Stern R, Hoffmeyer P. Pertrochanteric
fractures: is there an advantage to an intramedullary nail: a randomized, prospective study of 206 patients comparing the dynamic hip screw and proximal femoral nail. J Orthop Trauma 2002;16(6):386-93.
50. Brammar TJ, Kendrew J, Khan RJK, Parker MJ. Reverse obliquity and transverse fractures of the trochanteric region of the femur; a review of 101 cases. Injury. 2005;36(7):851–7 51. Krastman P, Welvaart WN, Breugem SJ, van Vugt AB. The Holland nail: a universal
implant for fractures of the proximal femur and the femoral shaft. Injury 2004; 35(2):170-8. 52. Cho JW, Kent WT, Yoon YCh, Kim Y, Kim H, Jha A, Durai SK, Oh JK. Fracture
