LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA, MEDICINOS FAKULTETAS
KARDIOLOGIJOS KLINIKA
TRANSPLANTUOTOS ŠIRDIES ŪMINĖS ATMETIMO REAKCIJOS
VERTINIMAS NEINVAZINIAIS TYRIMO METODAIS
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS Medicinos studijų programa
Autorius: Šarūnė Tribušauskaitė Mokslinis vadovas: doc. Loreta Jankauskienė
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 4 PADĖKA ... 5 INTERESŲ KONFLIKTAI ... 5 BIOETIKOS LEIDIMAS ... 5 SANTRUMPOS ... 6 ĮVADAS ... 7DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 8
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
1.1 Transplantuotos širdies atmetimo reakcijos epidemiologija ... 9
1.2 Transplantuotos širdies atmetimo reakcijos klasifikacija ... 9
1.3 Transplantuotos širdies atmetimo reakcijos klinikiniai simptomai ... 10
1.4 Transplantuotos širdies atmetimo reakcijos diagnostika ... 10
1.4.1 Endomiokardo biopsija ... 10
1.4.2 Širdies morfologijos ir funkcijos vertinimas echokardiografiniu metodu ... 11
1.4.3 Elektrokardiografija ... 12
1.4.4 Širdies magnetinio rezonanso tomografija ... 12
2. TYRIMO METODIKA ... 14
2.1. Tyrimo planavimas, tiriamųjų atranka ir tyrimo objektas ... 14
2.2. Tyrimo metodika ... 14
2.2.1. Endomiokardo biopsija ... 14
2.2.2. Echokardiografinis tyrimas ... 15
2.2.3. Elektrokardiograma ... 15
2.2.4. Širdies magnetinio rezonanso tomografija ... 16
2.2.5. Statistinė duomenų analizė ... 16
3. REZULTATAI ... 17
3.1. Bendri klinikiniai duomenys ... 17
3.1.1 Echokardiografinio tyrimo analizė ... 17
3.1.2 Elektrokardiografinių tyrimų analizė ... 18
3.1.3. Širdies magnetinio rezonanso parametrų analizė ... 19
3.2. Dviburio vožtuvo žiedo judesio ir kraujotakos pro dviburį vožtuvą analizė ... 20
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 23
5. IŠVADOS ... 26
6. PRAKTIKINĖS REKOMENDACIJOS ... 27
3
SANTRAUKA
Autorius: Šarūnė Tribušauskaitė; Vadovė: doc. Loreta Jankauskienė
Darbo pavadinimas: Transplantuotos širdies ūminės atmetimo reakcijos vertinimas neinvaziniais tyrimo metodais
Įvadas: Pagrindinis diagnostikos metodas transplantato atmetimo reakcijai (TAR) diagnozuoti yra endomiokardo biopsija (EB), tačiau ši procedūra yra invazinė, histologinis bioptato ištyrimas užtrunka ir iki 20 % atsakymas gali būti klaidingas [1]. Šiuo metu ieškoma neinvazinių, greitų ir saugių tyrimo būdų TAR diagnozuoti [2].
Tyrimo tikslas: Ištirti ir įvertinti pacientų po širdies transplantacijos neinvazinių tyrimų reikšmę nustatant transplantuotos širdies atmetimo reakciją.
Uždaviniai: 1) Nustatyti ir įvertinti echokardiografinius rodiklius, kurie leistų įtarti ūmią transplantato atmetimo reakciją.2) Įvertinti registruojamų elektrokardiogramų pokyčius diagnozuojant širdies transplantato atmetimo reakciją. 3) Nustatyti ŠMRT parametrų reikšmę vertinant širdies transplantato atmetimo reakciją.
Metodika: ištirti 22 recipientai, kuriems LSMUL KK 2001 – 2017 metais atlikta širdies transplantacijos operacija. Analizuoti echokardioskopijos, ŠMRT, EKG parametrų pakitimai. Recipientai suskirstyti į dvi grupes: 1 grupė (n=16) - 0 laipsnis pagal ISHLT, 2 grupė (n=6) – ≥1 laipsnio atmetimo reakcija pagal ISHLT.
Rezultatai: Vėlyvosios diastolinės kraujo tėkmės per DV greitis (cm/s) buvo mažesnis recipientams, kuriems diagnozuota ≥1 laipsnio atmetimo reakcija (atitinkamai 38 (20 – 75) ir 47 (24 – 97), kai p=0.02). ROC analizės duomenimis, atmetimo reakcijos (≥1 laipsnio) diagnostikos, kai A vertė <38,5 cm/s jautrumas 54,7%, specifiškumas 31,4% (plotas po kreive 0,395, 95 % PI 0,305 – 0,484, p = 0,024). Elektrokardiografiniai pokyčiai tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Vėlyvojo gadolinio susikaupimo vaizduose stebėti nekrozės/fibrozės požymiai pasireiškė 3/5 (60%) recipientams su nustatyta atmetimo reakcija bei 2/14 (14.3%) su paneigta atmetimo reakcija (p=0.084).
Išvados: 1. Vėlyvosios diastolinės kraujo tėkmės per DV greitis (A, cm/s) buvo mažesnis recipientams, kuriems buvo diagnozuota širdies transplantato atmetimo reakcija. Sumažėjusio A (cm/s) parametro, įtariant atmetimo reakciją, specifiškumas 31,4%, o jautrumas 54,7% (p = 0,024). 2. Elektrokardiografiniai pokyčiai diagnozuojant širdies transplantato atmetimo reakciją buvo statistiškai nereikšmingi. 3. Stebėta, ŠMRT vėlyvo gadolinio kaupimosi vaizduose, signalo intensyvumo padidėjimo tendencija esant diagnozuotai širdies transplantato atmetimo reakcijai.
4
SUMMARY
Author: Sarune Tribusauskaite; Academic supervisor: doc. Loreta Jankauskiene Title: Noninvasive Diagnostics Methods of Cardiac Allograft Rejection
Introduction: The main diagnostic method for acute allograft rejection detection is endomyocardial biopsy (EMB), which is not only invasive but histological examinaction of a biopsy takes extra time and about 20 % of the biopsy result could be incorrect [1]. Currently, non-invasive, fast and safe diagnostics methods are considered to detect acute cardiac allograft rejection [2].
Aim: To investigate heart transplant recipients and evaluate the significance parameters of non-invasive diagnostic methods for acute cardiac allograft rejection detection.
Research tasks: 1) To assess the value of echocardiography in the detection of acute cardiac graft rejection, 2) To evaluate changes of electrocardiography (ECG) parameters for the diagnosis of acute cardiac allograft rejection. 3) To evaluate cardiac magnetic resonance imaging (CMR) as a non-invasive diagnostic method for cardiac allograft rejection.
Methods: This this a study of 22 recipients who underwent heart transplantation surgery in Kaunas clinics starting from 2001 until 2017 July. Data on echocardiography, electrocardiography, cardiac magnetic resonance imaging were obtained. Patients were divided into two groups by EMB: 1st group (n=16) – ISHLT grade 0 and 2nd group (n=6) - ISHLT grade ≥1 grade.
Results: In the 2nd recipient group (ISHLT grade ≥1) peak velocity of late transmitral flow (A, cm/s) was lower, 38 (20 – 75) versus 47 (24 – 97), respectively (p=0.02). Acording to ROC analysis, A < 38,5 cm/s predicted acute rejection grade ≥1 grade with a sensitivity 54,7%, specificity 31,4% (95 % CI 0,305 – 0,484, p = 0,024). There was no any significant differences in electrocardiography data when two grups were compared. In the 2nd group late contrast enhancement in CMR as a sign of myocardial necrosis/fobrosis was found in 3/5 (60%) of recipients, in the 1st group – 2/14 (14.3%). (p=0.084). Conclusions: 1. Peak velocity of late transmitral flow was lower in recipients group with acute rejection grade ≥1. Sensitivity and specificity of A (cm/s) 54,7% and 31,4 %, respectively. 2. There was no any significant differences in electrocardiography data. 3. The trend of late gadolinium enhancement in CMR as a sign of myocardial necrosis/fobrosis was observed in recipients with diagnosed acute cardiac allograft rejection.
5
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo mokslinio darbo vadovei doc. Loretai Jankauskienei už pagalbą rašant baigiamąjį magistrinį darbą, taip pat dr. Tomui Lapinskui už konsultacijas širdies magnetinio rezonanso tyrimo klausimais. Dėkoju Kardiologijos klinikos vadovui prof. Remigijui Žaliūnui už suteiktą galimybę baigiamąjį magistrinį darbą atlikti kardiologijos klinikoje.
INTERESŲ KONFLIKTAI
Interesų konfliktų autoriui nebuvo.BIOETIKOS LEIDIMAS
6
SANTRUMPOS
A - didžiausias vėlyvosios diastolinės kraujo tėkmės per DV greitis CMR - cardiac magnetic resonance imaging
DHKB – dešiniosios Hiso kojytės blokada DPr – dešinysis prieširdis
DS – dešinysis skilvelis
DT - ankstyvojo diastolinio prisipildymo tėkmės deceleracijos trukmė DV – dviburis vožtuvas
E – didžiausias ankstyvos diastolinės kraujo tėkmės per dviburį vožtuvą greitis E‘ - didžiausias ankstyvo diastolinio dviburio žiedo judesio greitis
EB – endomiokardo biopsija ECG - electrocardiography EKG – elektrokardiograma EMB - endomyocardial biopsy
IVRT - izovoliuminio atsipalaidavimo trukmė KHKB – kairiosios Hiso kojytės blokada KPr – kairysis prieširdis
KS – kairysis skilvelis
KSIF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija KSMM – kairiojo skilvelio miokardo masė
KS MMI – kairiojo skilvelio miokardo masės indeksas KSGDd – kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis
KSGDT – kairiojo skilvelio galinis diastolinis tūris KS galinis sistolinis tūris KSGST – kairiojo skilvelio galinis sistolinis tūris
S‘ – sistolinis greitis
ŠMRT – širdies magnetinis rezonanso tyrimas TAR – širdies transplantato atmetimo reakcija TSP – tarpskilvelinė pertvara
TŠPTD/ISHLT – Tarptautinė širdies ir plaučių transplantacijos draugija (International Society for Heart and Lung Transplantation)
7
ĮVADAS
Širdies transplantacijos operacija yra „aukso“ standartas pacientams, sergantiems galutine širdies nepakankamumo stadija [1]. Tokia operacija pagerina recipientų gyvenimo kokybę ir išgyvenamumą. Pasaulyje kasmet širdies persodinimo operacijų atliekama daugiau kaip 4000 kartų. Tyrimų duomenimis, vienerių metų išgyvenamumas po širdies transplantacijos siekia iki 90 procentų, 10 metų išgyvena iki 50 procentų pacientų [2].
Literatūros duomenimis, viena iš dažniausiai sergamumą ir mirtingumą, po transplantacijos operacijų, sukeliančių būklių yra ūmi širdies transplantato atmetimo reakcija (TAR). Dažniausiai širdies transplantato atmetimo reakcija būna besimptomė, todėl svarbu šią būklę aptikus kuo anksčiau skirti imunosupresinį gydymą. Pagrindinis diagnostikos metodas, atmetimo reakcijai aptikti, vis dar išlieka endomiokardo biopsija (EB). Ši procedūra yra invazinė, histologinis bioptato ištyrimas užtrunka, apie 20 procentų atvejų EB atsakymas gali būti klaidingas dėl biopsinės medžiagos netinkamumo histologiniam ištyrimui, EB atsakymas gali būti klaidingai neigiamas ar teigiamas [3].
Pastaruoju metu bandoma sukurti naują, neinvazinę atmetimo reakcijos diagnostikos strategiją, kurios metu būtų galimybė ne tik diagnozuoti, bet ir sekti TAR dinamiką imunosupresinio gydymo eigoje [6]. Tyrinėjami įvairūs neinvaziniai širdies ir kraujagyslių tyrimo metodai: echokardioskopija, širdies magnetinio rezonanso tomografija, elektrokardiogramos, genų ekspresijos analizė, imunologiniai ir biožymenų tyrimai. Kol kas endomiokardo biopsija yra nepakeičiama diagnozuojant atmetimo reakciją, tačiau įvairių neinvazinių tyrimų parametrai ar jų deriniai pastaruoju metu yra plačiai tyrinėjami [2]. Tikėtina, jog detalesni echokardiografiniai tyrimai, ŠMRT galėtų tapti alternatyva invazinei endomiokardo biopsijai.
Šio mokslinio tyrimo tikslas buvo išsiaiškinti neinvazinių tyrimų galimybes diagnozuojant transplantuotos širdies ūmią atmetimo reakciją.
8
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: ištirti ir įvertinti pacientų po širdies transplantacijos neinvazinių tyrimų reikšmę nustatant transplantuotos širdies atmetimo reakciją.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti ir įvertinti echokardiografinius rodiklius, kurie leistų įtarti ūmią transplantato atmetimo reakciją.
2. Įvertinti registruojamų elektrokardiogramų pokyčius diagnozuojant širdies transplantato atmetimo reakciją.
9
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Transplantuotos širdies atmetimo reakcijos epidemiologija
Transplantato atmetimo reakcija yra viena iš pagrindinių mirties priežasčių per pirmuosius gydymo metus po širdies persodinimo operacijos [1]. Tarptautinės širdies ir plaučių transplantacijos draugijos (TŠPTD, International Society for Heart and Lung Transplantation - ISHLT) 2010 metų ataskaitos duomenimis, apie 40 procentų pacientų patiria bent vieną atmetimo reakcijos epizodą per pirmuosius metus [9]. TAR per pirmuosius metus po išrašymo iš ligoninės, 2004 – 2006 metais pasireiškė iki 30 procentų atvejų, 2010 – 2011 metais iki 25 procentų atvejų. TŠPTD duomenimis, iki 12 procentų atmetimo reakcijų baigiasi letaliai [2]. Širdies transplantato atmetimo reakcijų skaičius per pastaruosius metus sumažėjo, taikant tinkamą imunosupresinį gydymą, tačiau ankstyva TAR diagnostika vis dar išlieka svarbia problema [3].
1.2 Transplantuotos širdies atmetimo reakcijos klasifikacija
Širdies transplantato atmetimo reakcija skirstoma į hiperaktyvią, ūmią ląstelinę ir su antikūnais susijusią – humoralinę atmetimo reakciją. Hiperaktyvi TAR išsivysto kelių valandų bėgyje po transplantacijos operacijos ir yra sąlygota recipiento kraujyje esančių antikūnų, kurie nukreipti prieš donoro paviršinį antigeną ar eritrocitų ABO sistemą [4]. Dažniausiai nustatoma ūmi ląstelinė, rečiau humoralinė atmetimo reakcija. Ūmi ląstelinė TAR į laipsnius skirstoma remiantis histologiniais biopsinės miokardo medžiagos uždegiminiais radiniais, pagal ISHLT išleistą standartizuotą klasifikaciją. ISHLT ląstelinės atmetimo reakcijos klasifikacija pateikta 1 lentelėje. Humoralinės kilmės TAR lemia antikūnų gamyba prieš transplantato kraujagyslių endotelį. Šiuo atveju TAR diagnozuojama ir klasifikuojama remiantis histopatologiniais bei imunopatologiniais radiniais [2,5,4].
1 lentelė: Ūmios ląstelinės atmetimo reakcijos ISHLT histologinė klasifikacija Redaguota 2005 metų klasifikacija
Atmetimo laipsnis Histologiniai pakitimai
0 laipsnis Nėra atmetimo
1 laipsnis (lengvas) 1 intersticinis ir/arba perivaskulinis limfocitų infiltratas 2 laipsnis (vidutinis) 2 ar daugiau limfocitų židininiai infiltratai su miocitų pažaida 3 laipsnis (sunkus) Difuzinis infiltratas su multižidinine miocitų pažaida. Gali būti
10 1.3 Transplantuotos širdies atmetimo reakcijos klinikiniai simptomai
Širdies transplantato atmetimo reakcija dažniausiai būna besimptomė ir nesukelia jokių klinikinių simptomų. Remiantis TŠPTD duomenimis, tik apie 5 procentams pacientų pasireiškė klinikiniai simptomai esant nustatytai TAR. Klinikiniai simptomai gali būti įvairūs ir nei vienas iš jų nėra specifiškas atmetimo reakcijai. Klinikiniai simptomai, pasireiškiantys atmetimo reakcijos metu, pateikti 2 lentelėje [4].
2 lentelė: Širdies transplantato atmetimo reakcijos klinikiniai simptomai Sisteminiai nespecifiniai
simptomai
Miokardo uždegimo sukelti simptomai Širdies nepakankamumo sukelti simptomai Bendras silpnumas Nuovargis Karščiavimas Raumenų skausmas Pagausėjęs prakaitavimas Tachikardija
Prieširdžių ar skilvelių aritmijos
Paūmėjęs dusulys Sinkopės
Ortopnėja
Paroksizminis naktinis dusulys Hipotenzija
Edemos
1.4 Transplantuotos širdies atmetimo reakcijos diagnostika
1.4.1 Endomiokardo biopsija
Endomiokardo biopsija - „auksinis“ diagnostikos metodas transplantato atmetimo reakcijai įvertinti po širdies persodinimo operacijos [6]. Endomiokardo biopsija yra invazinis tyrimo metodas, kuris atliekamas įvedus kateterį v. femoralis ir su žnyplėmis paėmus mažiausiai 4 - 6 miokardo gabaliukus iš dešiniojo skilvelio. Remiantis histologiniais radiniais, atmetimo reakcija skirstoma pagal ISHLT standartizuotą klasifikaciją (1 lentelė) [2,5,7].
11 endomiokardo biopsija išlieka pagrindiniu atmetimo reakcijos diagnostikos metodu, šis tyrimas yra invazinis ir neleidžia prognozuoti atmetimo reakcijos dinamikos be pakartotinės biopsijos [6,7].
1.4.2 Širdies morfologijos ir funkcijos vertinimas echokardiografiniu metodu
Transplantato atmetimo reakcijos metu nustatoma uždegiminių ląstelių infiltracija, hemoragijos, kardiomiocitų edema ir įvairaus laipsnio nekrozė. Šie pakitimai lemia sutrikusią kardiomiocitų funkciją, todėl ankstyvuoju ligos metu sutrinka kairiojo skilvelio diastolinė funkcija, ligai progresuojant blogėja ir sistolinė funkcija [11]. Echokardiografinis tyrimas yra neinvazinis, lengvai prieinamas, pigus bei saugus pacientui ir tyrėjui, tačiau tyrimą vertinti turėtų patyręs specialistas [8,10]. Esant transplantuotai širdžiai echokardiografiniai parametrai labiau kinta po operacijos lyginant su bendrąja populiacija, dėl to kartais sunku apibūdinti normalią širdies morfologiją [2].
Taikant audinių doplerio tyrimo metodiką, išmatuoti dviburio vožtuvo (DV) žiedo judesio ir kraujotakos pro dviburį vožtuvą parametrai geriau nurodo kairiojo skilvelio disfunkciją lyginant su standartiniais echokardiografiniais parametrais [8]. M. Resende [12] ir kiti autoriai nustatė, kad sistoliniai KS greičiai ties tarpskilveline pertvara ir šonine siena buvo mažesni esant >IIIA laipsnio atmetimo reakcijai (p < 0.05). S. Mankad [13] ir L. Pauliks [14] klinikiniuose tyrimuose nustatė, kad sistolinių ir diastolinių kraujo tėkmės per DV greičiai buvo mažesni recipientams, su patvirtina atmetimo reakcija. M. Dandel [15] nustatė, kad sumažėjęs sistolininis kraujo tėkmės per DV greičio jautrumas, atmetimo reakcijos diagnostikai, viršijo 90 %. Wei Lu ir kiti bendraautoriai [16] atliko klinikinių tyrimų meta-analizę ir sisteminę apžvalgą, kurie tyrinėjo echokardiografijos tyrimo patikimumą atmetimo reakcijos diagnostikoje. Analizės metų autoriai neaptiko nei vieno patikimo echokardiografinio parametro, kuris būtų specifiškas ir jautrus atmetimo reakcijai aptikti. Stengel ir kiti bendraautoriai [17], įvertinę audinių doplerio metodo tyrimo parametrus nustatė, kad didelis vėlyvosios diastolinės kraujo tėkmės per DV greitis leidžia atmesti sunkaus laipsnio (≥3 laipsnio pagal ISHLT) širdies transplantato atmetimo reakciją. Autoriai nustatė, kad sumažėjęs vėlyvosios diastolinės kraujo tėkmės per DV greitis buvo nepakankamai specifiškas diagnozuoti atmetimo reakciją.
12 1.4.3 Elektrokardiografija
Po širdies transplantacijos operacijų, nutrūksta recipientų širdies transplantato autonominės nervų sistemos recipientų valdymas, todėl tai elektrokardiogramose (EKG) pasireiškia didesniu širdies ritmo dažniu ir mažesniu jo kintamumu visos paros metu [19].
Pastaruoju metu aptarinėjama, kad atmetimo reakcijos metu vykstantys infiltraciniai, uždegiminiai pakitimai lemia skilvelinės repoliarizacijos ir ląstelių veikimo potencialo pailgėjusią trukmę. Visa tai EKG pasireiškia QT intervalo pailgėjimu [20]. Atlikus tyrimus pastebėta, kad pacientams dažnai atsiranda dešiniosios širdies intraskilveliniai laidumo sutrikimai, dalinė ar pilna dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokada. Pastaruoju metu atliekami klinikiniai tyrimai, kurie ieško šių blokadų sąsajos su atmetimo reakcija ir galimais pakitimais po endomiokardo biopsijos [19]. Remiantis tyrimų duomenimis, pastebėta, kad atsiradęs prieširdžių virpėjimas ar plazdėjimas turėjo sąsają su atmetimo reakcija ir bloga prognoze [21].
1.4.4 Širdies magnetinio rezonanso tomografija
Širdies magnetinio rezonanso tomografija (ŠMRT) pastaruoju metu užima vis svarbesnį vaidmenį širdies ligų diagnostikoje ir ligų eigos stebėjime. ŠMRT tyrimas yra neinvazinis, saugus pacientui ir tyrėjui. Šis tyrimas paremtas magnetinio lauko sąveika su organizme esančiais vandenilio branduoliais, todėl nėra jonizuojančios spinduliuotės poveikio [22]. Literatūros duomenimis, ŠMRT atmetimo reakcijos diagnostikoje yra naudingas dėl galimybės vieno tyrimo metu įvertinti keletą miokardo pažeidimo aspektų. ŠMRT metu kiekybiškai išmatuojami abiejų skilvelių sistoliniai ir diastoliniai tūriai, masės, be to nustatomi miokardo struktūros, funkcijos, kraujotakos tėkmės pakitimai [11].
13 atmetimo reakcijos laipsnis ≥1B. Engin Usta ir kitų autorių [25] atliktame tyrime, recipientams po širdies transplantacijos operacijos su diagnozuota atmetimo reakcija (1 laipsnio), atlikus ŠMRT, vėlyvojo gadolinio susikaupimo vaizduose stebėti miokardo intensyvumo signalo pokyčiai. A. Taylor [23] bei H. Steen [26] atliktuose tyrimuose vėlyvojo gadolinio susikaupimo paplitimas stebėtas nuo 10 iki 50 procentų, tačiau koreliacijos tarp atmetimo reakcijos laipsnių tyrėjai nepastebėjo. Autorių nuomone, vėlyvojo gadolinio kaupimo vaizduose, vizualiai sunku vertinti mikroskopinio dydžio pakitimus, kurie gali vyrauti esant lengvo laipsnio atmetimo reakcijai, kai tuo tarpu pasireiškus vidutiniam ar sunkiam atmetimo reakcijos laipsniui, nekrozės ar fibrozės zonos aiškiai pastebimos.
14
2. TYRIMO METODIKA
2.1. Tyrimo planavimas, tiriamųjų atranka ir tyrimo objektas
Į šį mokslinį tyrimą įtraukti 22 recipientų, kuriems 2001 – 2017 metais, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje, Kauno klinikų, (LSMUL KK) Širdies chirurgijos skyriuje atlikta ortotopinė širdies transplantacijos operacija, duomenys. Atlikta retrospektyvinė duomenų analizė, duomenys tyrimui atrinkti naudojantis LSMUL KK informacine sistema, ambulatorinėmis asmens sveikatos istorijomis ir stacionarizavimo metu užvestomis ligos istorijomis. Į tyrimą įtraukti gyvi bei vyresni nei 18 metų amžiaus recipientai po širdies transplantacijos operacijos.
Mokslinio darbo metu analizuoti visų 22 recipientų paskutinės endomiokardo biopsijos ir echokardiografinio, elektrokardiogramos bei širdies magnetinio rezonanso tomografijos tyrimų, atliktų savaitės laikotarpyje iki ar po miokardo biopsijos, duomenys. Visi 22 recipientai, remiantis paskutinės atliktos endomiokardo biopsijos rezultatais, suskirstyti į dvi grupes: 1 grupę sudarė 16 recipientų, kuriems atmetimo reakcijos laipsnis 0 ir 2 grupė - 6 recipientai, kurių atmetimo reakcijos laipsnis ≥1.
Norėdami patikslinti kraujotakos per DV doplerio metodo bei audinių pulsinio doplerio tyrimo galimybes atmetimo reakcijos diagnostikai, papildomai surinkome 22 recipientų 2003 – 2017 metais atliktų visų endomiokardo biopsijų ir echokardiografinių tyrimų, atliktų savaitės laikotarpiu iki ar po miokardo biopsijos, duomenis. Echokardiografinių tyrimų duomenys suskirstyti į dvi grupes pagal endomiokardo biopsijos atmetimo reakcijos laipsnį: 1 grupę sudarė 155 tyrimai, kai biopsijos laipsnis 0, 2 grupę - 64 echokardiografiniai tyrimai, kai biopsijos atmetimo laipsnis ≥1.
Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimas Nr.BEC-MF-37.
2.2. Tyrimo metodika
2.2.1. Endomiokardo biopsija
15 Remiantis histologiniais radiniais mikroskopuojant, atmetimo reakcija suskirstyta pagal ISHLT standartizuotą klasifikaciją (1 lentelė).
2.2.2. Echokardiografinis tyrimas
Echokardiografinis tyrimas..atliktas naudojantis GE VingMed Vivid7 aparatu (General Electrical-Vingmed.Ultrasound.AS, Norvegija). Tyrimą atliko ir vertino kvalifikuoti gydytojai kardiologai.
Tyrimo metu vertinome echokardiografinio tyrimo parametrus: kairiojo skilvelio (KS) išstūmio frakciją (IF, %), KS miokardo masės indeksą (MMI, g/m2), KS galinį diastolinį dydį (mm). Papildomai naudojant pulsinio doplerio tyrimo metodą vertinti kraujotakos pro dviburį vožtuvą (DV) parametrai: didžiausias ankstyvos diastolinės kraujo tėkmės per DV greitis (E, cm/s), didžiausias vėlyvosios diastolinės kraujo tėkmės per DV greitis (A, cm/s), E/A santykis, ankstyvojo diastolinio prisipildymo tėkmės deceleracijos trukmė (DT, s) ir izovoliuminio atsipalaidavimo trukmė (IVRT, s). Taip pat, taikant audinių pulsinio doplerio metodą, vertinti priekinės, šoninės, apatinės, užpakalinės ir pertvarinės KS sienelės DV žiedo judesio sistolinių greičių (S‘, cm/s) parametrai, didžiausias ankstyvo diastolinio dviburio žiedo judesio greitis, (E‘, cm/s), E/E‘ santykis.
2.2.3. Elektrokardiograma
Tyrimas atliktas naudojantis „Šileris“ AT – 1 ir AT – 4 (angl. Schiller AT-1, AT - 4) elektrokardiografu.
Tyrimo metu analizuotas širdies ritmas ir širdies susitraukimų dažnis (ŠSD). Vertinti intraskilveliniai laidumo sutrikimai: dalinė dešinės Hiso kojytės blokada (DHKB - RSR' forma V1 derivacijoje, kai QRS trukmė 100–120 ms), pilna DHKB (RSR’ forma V1 derivacijoje, kai QRS trukmė ≥120 ms), dalinė kairiosios Hiso kojytės blokada (KHKB - QS ar rS forma V1 derivacijoje su QRS 100– 120 ms trukme), pilna KHKB (QS ar rS forma V1 derivacijoje, kai QRS trukmė >120 ms).
16 2.2.4. Širdies magnetinio rezonanso tomografija
Širdies magnetinio rezonanso tyrimas atliktas 14-ai iš 16 recipientų 1 grupėje, 5-iems iš 6 recipientų 2 grupėje. Viso 3 recipientams ŠMRT neatliktas, dėl nustatytų reliatyvių ar absoliučių kontraindikacijų šiam tyrimui: apsunkinta būklė dėl insulto, feromagnetinis svetimkūnis kūne, implantuotas elektrokardiostimuliatorius.
Tyrimas atliktas "Siemens Aera" 1,5 T aparatu, be ir su intraveniniu kontrastinio vaizdo sustiprinimu (skirta kontrasto Gadovist į veną, dozė paskaičiuota pagal paciento svorį). ŠMRT tyrimo metu naudotos skenavimo sekos: HASTE (angl. Half Fourier short turbo spin echo), judesio vaizdų seka (angl.Cine), T1-W, T2-W, inversinė gradientų aido seka (GRE), vertinti vėlyvojo gadolinio susikaupimo vaizdai. Radiologiniai pakitimai vertinti patyrusio kardiologo.
Duomenų analizės metu vertinti širdies ertmių parametrai: KSGDD (mm), KSGSD (mm), TSP (mm), DS (mm), KS galinis diastolinis tūris (KSGDT, ml), KS galinis sistolinis tūris (KSGST, ml), KS IF (%), KPr plotas (cm2), DPr plotas (cm2), KSGDT indeksas (ml/m2), KSGST indeksas (ml/m2), KSMM (g), KS MMI (g/m2). T1-W vaizduose vertinti miokardo struktūros pakitimai, T2-W vaizduose su ir be riebalinio audinio supresija vertinta ar yra MR signalo intensyvumo padidėjimas, kuris būdingas ūmiam miokardo ar perikardo pažeidimui, edemai. Vėlyvo gadolinio susikaupimo vaizduose vertinti MR signalo intensyvumo pokyčiai, kurie gali būti būdingi miokardo nekrozei, židininei fibrozei ar randiniams pakitimams.
2.2.5. Statistinė duomenų analizė
17
3. REZULTATAI
3.1. Bendri klinikiniai duomenys
Iš 22 tyrime dalyvavusių recipientų vyrų buvo 20 (90.9 %) ir 2 (9.1 %) recipientės - moterys. Visų recipientų amžiaus vidurkis, tyrimo vykdymo metu - 56.2 ± 11, jauniausio į tyrimą įtraukto recipiento amžius buvo 32 metai, vyriausio - 73 metai. Klinikinė recipientų charakteristika pateikta 3 lentelėje.
3 lentelė: Klinikinė recipientų grupių charakteristika Mediana (minimali – maksimali reikšmė)
P reikšmė 1 grupė (0 laipsnis pagal
ISHLT, n=16)
2 grupė (≥1 laipsnio pagal ISHLT, n=6) Amžius (metais) 57 (32 – 72) 60 (37 – 70) 0.590 Lytis: Moterys Vyrai 1 (6.3 %) 15 (93.8 %) 1 (16.7 %) 5 (83.3 %) 0,161 Ūgis (m) 178 (171 – 188) 177 (160 – 188) 0.791 Svoris (kg) 80 (55 – 115) 88 (68 – 96) 0.569 KMI (kg/m2)* 25,5 (18,4 – 36,3) 26,8 (25,5 – 31) 0.154 *KMI – kūno masės indeksas, apskaičiuotas pagal formule KMI = svoris (kg)/ūgis (m)2
Pasiskirstymas pagal amžių, lytį, ūgį, svorį ir KMI tarp recipientų grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
3.1.1 Echokardiografinio tyrimo analizė
Paskutinių endomiokardo biopsijų ir echokardiografinių tyrimų, atliktų savaitės laikotarpyje iki ar po miokardo biopsijos, duomenų pasiskirstymas tarp grupių pateiktas 4 lentelėje.
18 4 lentelė: Paskutinių endomiokardo biopsijų ir echokardiografinių tyrimų duomenų pasiskirstymas
tarp recipientų grupių
Mediana (minimali – maksimali reikšmė)
P reikšmė 1 grupė (0 laipsnis pagal ISHLT, n=16) 2 grupė (≥1 laipsnio pagal ISHLT, n=6) KSGDD (mm) 48,5 (43 – 54) 47 (43 – 55) 0,971 KSMMI (g/m2) 93,5 (73,2 – 136,84) 92,5 (41 – 134,4) 0,791 IF (%) 55 (50 – 60) 55 (38 – 55) 0,407 E (cm/s) 74,5 (47 – 89) 57 (44 – 80) 0,203 A (cm/s) 42 (24 – 97) 45 (21 – 67) 1 E/A 1,8 (0,8 – 3,3) 1,6 (0,8 – 2,2) 0,154 E’ (cm/s) 9,5 (7,5 – 13,4) 8,9 (7 – 10,5) 0,245 E/E’ 9,2 (4,4 – 12) 5,9 (5,14 – 8,5) 0,245 Dt (ms) 167 (128 – 197) 211 (183 – 240) 0,383 IVRT (ms) 88,5 (80 – 104) 95 (90 – 100) 1 S’ šoninės sienelės (cm/s) 10 (5 – 14,9) 9,6 (4 – 13) 1 S’ TSP (cm/s) 8,2 (5 – 14) 7,1 (4 – 9,3) 0,603 S’ priekinės sienelės(cm/s) 8,4 (5 – 15,1) 8,3 (5 – 11) 0,866 S’ apatinės sienelės (cm/s) 9,1 (4 – 17,8) 8 (5 – 10,2) 0,735 S’ užpakalinės sienelės(cm/s) 9,9 (8 – 12,6) 8,9 (4 – 11,6) 0,921
Taikytas Mano – Vitnio kriterijus. *Duomenys laikyti statistiškai reikšmingi, kai p < 0.05. KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis; KSMMI – kairiojo skilvelio miokardo masės indeksas; IF – išmetimo frakcija; E‘ - didžiausias ankstyvo diastolinio DV judesio greitis; E – didžiausias ankstyvos diastolinės kraujo tėkmės per DV greitis; A - didžiausias vėlyvosios diastolinės kraujo tėkmės per DV greitis; DT - ankstyvojo diastolinio prisipildymo tėkmės deceleracijos trukmė; IVRT - izovoliuminio atsipalaidavimo trukmė; S‘ – sistoliniai greičiai; TSP – tarskilvelinė pertvara.
3.1.2 Elektrokardiografinių tyrimų analizė
Visiems recipientams (n=22) nustatytas sinusinis ritmas, bendras vidutinis ŠSD – 85.7 ± 8.6 k/min, mažiausias ŠSD – 65 k/min, didžiausias ŠSD – 108 k/min. 1 recipientui dėl atrioventrikulinio mazgo blokados implantuotas elektrokardiostimuliatorius. ŠSD, QTc, laidumo pokyčiai pateikti 5 lentelėje.
5 lentelė: ŠSD, QTc, laidumo pokyčių pasiskirstymas tarp grupių. Mediana (minimali – maksimali reikšmė);
atvejų skaičius (%) P reikšmė
19
Dalinė DHKB 2 (9.1) 1 (4.5) 0.636
Pilna DHKB 4 (18.2) 1 (4.5) 0.581
KHKB 1 (4.5) - 0.727
ŠSD – širdies susitraukimų dažnis; QTc=QT/√RR
Elektrokardiografiniai pokyčiai statistiškai reikšmingai tarp grupių nesiskyrė.
3.1.3. Širdies magnetinio rezonanso parametrų analizė
ŠMRT tyrimas atliktas 14-ai iš 16 recipientų 1 grupėje, 5-iems iš 6 recipientų 2 grupėje. Širdies magnetinio rezonanso parametrų reikšmės pateiktos 6 lentelėje.
6 lentelė: ŠMRT parametrų pasiskirstymas tarp recipientų grupių. Mediana (minimali – maksimali reikšmė)
P reikšmė 1 grupė (0 laipsnis, n=14) 2 grupė (≥1 laipsnio, n=5) KSGDD (mm) 50 (41 – 52) 40 (38 – 52) 0.295 KSGSD (mm) 31 (24 – 39) 24 (23 – 37) 0.365 TSP (mm) 12 (9 – 17) 13 (9 – 16) 1 KSGDT (ml) 122.5 (76 – 152) 104 (101 – 138) 0.633 KSGST (ml) 44.5 (25 – 79) 40 (37 – 68) 0.633 KSIF (%) 61.5 (43 – 73) 60 (51 – 64) 0.945 DS (mm) 27 (18 – 38) 23 (17 – 33) 0.448 KPr plotas (cm2) 24 (19 – 50) 25 (24 – 26) 1 KSMM (g) 133.5 (88 – 148) 118 (117 – 133) 0.233 KSMMI (g/m2) 64.5 (51 – 80) 65 (54 – 65) 0.536 DPr plotas (cm2) 19 (13 – 27) 20 (20 – 24) 0.101
Taikytas Mano – Vitnio kriterijus. KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis; KSGSD – kairiojo skilvelio galinis sistolinis dydis; TSP – tarpskilvelinė pertvara; KSGDT – kairiojo skilvelio galinis diastolinis tūris; KSGST – kairiojo skilvelio galinis sistolinis tūris; KSIF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija; DS – dešinysis skilvelis; Kpr – kairysis prieširdis; KSMM – kairiojo skilvelio miokardo masė; KSMMI – KS miokardo masės indeksas; DPr – dešinysis prieširdis.
20 7 lentelė: ŠMRT vizualiai vertintų pakitimų pasiskirstymas tarp recipientų grupių
Dažnis (%) P reikšmė 1 grupė (0 laipsnis, n=14) 2 grupė (≥1 laipsnio, n=5) T2-W vaizdai su ir be riebalinio audinio supresija Be pakitimų 14 (100) 4 (80) 0.263 Signalo intensyvumo padidėjimas (edema) - 1 (20) Vėlyvo gadolinio susikaupimo vaizdai Be pakitimų 12 (85.7) 2 (40) 0,084 Signalo intensyvumo padidėjimas (nekrozė, fibrozė) 2 (14.3) 3 (60)
Duomenys laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0.05
T2-W vaizduose edemos požymiai vizualiai pasireiškė 1/5 (20%) recipientui esant diagnozuotai atmetimo reakcijai. Vėlyvojo gadolinio susikaupimo vaizduose stebėti signalo intensyvumo pokyčiai, rodantys nekrozę/fibrozę pasireiškė 3/5 (60%) recipientams su nustatyta atmetimo reakcija bei 2/14 (14.3%) su paneigta atmetimo reakcija (p=0.084).
3.2. Dviburio vožtuvo žiedo judesio ir kraujotakos pro dviburį vožtuvą analizė
Tikslindami kraujotakos per DV pulsinio doplerio metodo bei audinių doplerio tyrimų galimybes TAR diagnostikai, surinkome visų endomiokardo biopsijų ir echokardiografinių tyrimų, atliktų 2003 – 2017 metais savaitės laikotarpiu prieš ar po endomiokardo biopsijos, duomenis. Atliktų echokardiografinių tyrimų pasiskirstymas tarp grupių pagal visų endomiokardo biopsijos atmetimo reakcijos laipsnį pateiktas 1 paveiksle.
21 Echokardiografinių tyrimų, atliktų 2003 – 2017 metais savaitės laikotarpiu prieš ar po miokardo biopsijos, duomenų pasiskirstymas tarp grupių nurodytas 8 lentelėje.
8 lentelė: Echokardiografinių tyrimų duomenų pasiskirstymas tarp grupių Mediana (minimali – maksimali reikšmė)
P reikšmė 1 grupė (0 laipsnis pagal ISHLT, n=155) 2 grupė (≥1 laipsnio pagal ISHLT, n=64) TVŽJA (mm) 14,4 (6 – 19,7) 14 (9 – 20) 0,385 E (cm/s) 76 (33 – 116) 63 (44 – 100) 0,147 A (cm/s) 47 (24 – 97) 38 (20 – 75) 0,024* E/A 1,6 (0,67 – 3,92) 1,67 (0,81 – 2,82) 0,692 E’ (cm/s) 11 (6 – 23) 12 (4,4 – 16,5) 0,723 E/E’ 6,5 (2,5 – 16,7) 5,5 (3,5 – 14,3) 0,625 Dt (ms) 167,5 (116 – 228) 170 (67 – 113) 0,619 IVRT (ms) 91,5 (67 – 113) 87 (56 – 110) 0,513 S’ šoninė (cm/s) 11,4 (5 – 22) 12 (4 – 18) 0,064 S’TSP (cm/s) 9 (5 – 18) 10 (4 – 15) 0,079 S’ priekinė (cm/s) 11,1 (6 – 23) 9,7 (5 – 14) 0,305 S’ apatinė (cm/s) 11 (6 – 15) 10,6 (4,2 – 14,7) 0,175 S’ užpakalinė (cm/s) 11,8 (7 – 20) 12 (4 – 16,9) 0,553
Taikytas Mano – Vitnio kriterijus. *Duomenys laikyti statistiškai reikšmingi, kai p < 0.05. E‘ - didžiausias ankstyvo diastolinio DV judesio greitis; E – didžiausias ankstyvos diastolinės kraujo tėkmės per DV greitis; A - didžiausias vėlyvosios diastolinės kraujo tėkmės per DV greitis; DT - ankstyvojo diastolinio prisipildymo tėkmės deceleracijos trukmė; IVRT - izovoliuminio atsipalaidavimo trukmė; S‘ – sistoliniai greičiai; TSP – tarskilvelinė pertvara; TVŽJA – triburio vožtuvo žiedo judesio amplitudė
Vėlyvosios diastolinės kraujo tėkmės per DV greitis (A, cm/s) 2 grupėje buvo statistiškai reikšmingai mažesnis lyginant su 1 grupe (atitinkamai 38 (20 – 75) ir 47 (24 – 97), kai p=0.02)(2 paveikslas).
22 2 pav.: A - didžiausio vėlyvosios diastolinės kraujo tėkmės per DV greičio (cm/s) pasiskirstymas
pagal atmetimo reakcijos laipsnį
23
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Šio mokslinio tyrimo metu ieškojome alternatyvių endomiokardo biopsijai tyrimo metodų, kurie leistų įtarti ar diagnozuoti širdies transplantato atmetimo reakciją.
Vienas iš plačiai nagrinėjamų tyrimo metodų TAR diagnostikai – echokardiografinis tyrimas. Sarina K. Behera ir kitų autorių [27] atliktoje studijoje, nustatyta, kad E/E‘ santykis buvo statistiškai reikšmingai didesnis tų pacientų, kuriems buvo diagnozuota transplantato atmetimo reakcija (atitinkamai 5.5 ± 1.3 ir 4.4 ± 1.4, p < 0.001). Pagal apskaičiuotą linijinę regresiją, E/E‘ santykis yra nepriklausomas atmetimo reakcijos prognostinis veiksnys. Remiantis F. Bader ir kitų autorių [28] atliktu tyrimu, echokardiografiniai morfologiniai parametrai statistiškai reikšmingai nesiskyrė esant diagnozuotai ir paneigtai atmetimo reakcijai. S. Stengel ir bendraautorių [17] atliktame tyrime, naudojant pulsinio doplerio metodą rasta, kad A (cm/s) buvo didesnė pacientams, kurių atmetimo reakcija buvo <IIIA lyginant su kita grupe, kurios atmetimo reakcijos laipsnis >IIIA (p = 0.03). Mūsų atliktame tyrime A (cm/s) greitis buvo mažesnis recipientams su nustatyta atmetimo reakcija (≥1 laipsnio). A (cm/s) greičio jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant atmetimo reakciją mažas. (54.7% ir 31.4%).
M. Resende ir kiti bendraautoriai [12] pristatė tyrimą, kuriame sistoliniai KS DV žiedo judesio greičiai ties tarpskilveline pertvara (atitinkamai S‘TSP 6.2 ± 0.1 ir 5.7 ± 0.2 cm/s) ir šonine siena (atitinkamai S‘ šoninė 9.2 ± 0.2 ir 8.3 ± 0.3cm/s) buvo mažesni esant >IIIA laipsnio atmetimo reakcijai (p < 0.05). J. Puelo ir kitų bendraautorių [29] tyrime nustatyta, kad KS DV žiedo sistoliniai greičiai nesiskyrė lyginant kontrolinę ir nustatyto ≥1 laipsnio atmetimo reakcijos grupes. S. Mankad ir kiti autoriai [13] nustatė, kad sistolinių ir diastolinių kraujo tėkmės per DV greičiai buvo mažesni recipientams, su patvirtina atmetimo reakcija (atitinkamai 63 ± 14 mm/s ir 49 +/- 12.4 mm/s; 90 +/- 23 mm/s ir 60 +/- 21 mm/s, kai p <0.001). L. Pauliks [14] ir M. Dandel [15] su bendraautoriai nustatė, kad atmetimo reakcijos metu sistoliniai ir diastoliniai greičiai statistiškai reikšmingai sumažėję, lyginant su kontroline bei be atmetimo reakcijos pacientų grupe. Mūsų tyrimo metu, KS sienelės DV žiedo judesių sistoliniai greičiai statistiškai reikšmingai tarp grupių nesiskyrė.
24 Remiantis David Pickham ir bendraautorių [19] atliktu tyrimu, DHKB nustatyta 13 procentų recipientų, o dešinio skilvelio intraskilveliniai laidumo sutrikimai - 56 procentams. Tyrimo duomenimis, DHKB ir intraskilveliniai laidumo sutrikimas gali būti siejamas su transplantato atmetimo reakcija arba su pokyčiais po endomiokardo biopsijos procedūros. Kathleen T. Hickey ir kitų autorių [30] tyrime, vidutinė ar sunki atmetimo reakcija buvo susijusi su DHKB (p=0.002) ir intraskilveliniu laidumo sutrikimu (p=0.009). Mūsų atlikto tyrimo metu elektrokardiografiniai pokyčiai nebuvo statistiškai reikšmingi lyginant dvi recipientų grupes.
Širdies magnetinio rezonanso tyrimo metu kiekybiškai išmatuojami abiejų skilvelių sistoliniai ir diastoliniai tūriai, masės, be to nustatomi miokardo struktūros, funkcijos, kraujotakos tėkmės pakitimai. [18] Jerry D. Estep ir kiti autoriai [24] aprašė miokardo uždegiminius pakitimus esant nustatytai atmetimo reakcijai, vertinant reliatyvaus gadolinio susikaupimo vaizdus. Aptikti padidėjusio intensyvumo signalo pokyčiai, kurie sumažėjo vertinant ŠMRT po paskirto imunosupresinio gydymo. Remiantis Engin Usta ir kitų autorių [25] atliktu tyrimu, 4 recipientams po širdies transplantacijos operacijos atlikus ŠMRT, vėlyvojo gadolinio susikaupimo vaizduose stebėti miokardo intensyvumo signalo pokyčiai. Visiems šiems recipientams EB metu patvirtinta 1 laipsnio atmetimo reakcija pagal ISHLT. Andrew J. Taylor ir kiti autoriai [23] nustatė, kad recipientams su atmetimo reakcija (≥1 laipsnio pagal ISHLT) buvo padidėjęs reliatyvus ankstyvojo gadolinio kaupimas (atitinkamai 4.1±0.3 ir 2.8±0.2, P<0.001) ir T2-W vaizduose stebėtas intensyvumo padidėjimas, rodantis miokardo edemą. Padidėjusio ankstyvojo gadolinio kaupimo jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant atmetimo reakciją atitinkamai 100 % ir 73%. Autorių nuomone, ŠMRT daug žadantis tyrimas diagnozuojant širdies transplantato atmetimo reakciją. C. Butler ir bendraautoriai [31] nustatė, kad dešiniojo skilvelio galinio diastolinio dydžio indekso ir edemos santykio jautrumas bei specifiškumas diagnozuojant atmetimo reakciją yra atitinkamai 93% ir 78%, o neigiama prognostinė vertė – 98%. Remiantis Krieghoff ir kitų autorių [6] duomenimis, apskaičiuotas miokardo edemos santykis (miokardo signalo intensyvumas/pasirinkto raumens signalo intensyvumas) statistiškai reikšmingai buvo didesnis, kai atmetimo reakcijos laipsnis ≥1B. Be to, autorių nuomone ŠMRT miokarditui aptikti naudojamas protokolas yra naudingas diagnozuojant širdies transplantato atmetimo reakciją. Autoriai nustatė, kad morfologiniai širdies parametrai statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp tiriamųjų grupių (1 grupė - 0 ir 1A atmetimo laipsnis; 2 grupė - ≥1B atmetimo laipsnio pagal ISHLT). Mūsų tyrimo metu morfologiniai skirtumai tarp recipientų grupių taip pat statistiškai reikšmingai nesiskyrė, o vėlyvo gadolinio susikaupimo vaizduose 60% atvejų, esant atmetimo reakcijai, stebėti pakitimai būdingi miokardo fibrozei/nekrozei (p=0.084).
25 pastebėjo, kad skyrus imunosupresinį gydymą sumažėjo ankstyvojo reliatyvaus kontrasto kaupimas, pagerėjo recipientų KSIF.
26
5. IŠVADOS
1. Vėlyvosios diastolinės kraujo tėkmės per DV greitis (A, cm/s) buvo mažesnis recipientams, kuriems buvo diagnozuota širdies transplantato atmetimo reakcija. Sumažėjusio A (cm/s) parametro, įtariant atmetimo reakciją, specifiškumas 31,4%, o jautrumas 54,7% (p = 0,024). 2. Elektrokardiografiniai pokyčiai diagnozuojant širdies transplantato atmetimo reakciją buvo
statistiškai nereikšmingi.
27
6. PRAKTIKINĖS REKOMENDACIJOS
Recipientams, kuriems stebimas vėlyvosios diastolinės kraujo tėkmės per dviburį vožtuvą (A, cm/s) greičio mažėjimas galėtų leisti įtarti atmetimo reakciją bei spręsti dėl endomiokardo biopsijos tyrimo būtinybės diagnozės patikslinimui.
28
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Eleid MF, Caracciolo G, Echo EJ, Scott RL, Steidley DE, Wilansky S et al. Natural history of left ventricular mechanics in transplanted hearts: realtionships with clinical variables and genetic ecpression profiles of allograft rejection. JACC Cardiovascular Imaging 2010;3:989-1000. 2. Luigi P. Badano, Marcelo H. Miglioranza, Thor Edvardsen, Alexandre Siciliano Colafranceschi,
Denisa Muraru, Fernando Bacal, Koen Nieman, Giacomo Zoppellaro, Fabiana G. Macondes Braga, Thomas Binder, Gilbert Habib, Patrizio Lancellotti. European Association of Cardiovascular Imaging/Cardiovascular Imaging Department of the Brazilian Society of Cardiology recommendations for the use of cardiac imaging to assess and follow patient after heart transplantation. EUROPEAN Heart Journal –Cardiovascular Imaging 2015;16:919-948. 3. Lund LH, Edwards LB, Kucheryavaya AY, et al. The registry of the International Society for
Heart and Lung Transplantation: thirty-first official adult heart transplant report--2014; focus theme: retransplantation. J Heart Lung Transplant 2014; 33:996.
4. Mangini S, Alves BR, Silvestre OM, Pires PV, Pires LJT, Curiati MNC, et al. Heart transplantation: review. Einstein (São Paulo). 2015;13(2):310–8.
5. Stewart S, Winters GL, Fishbein MC, Tazelaar HD, Kobashigawa J, Abrams J et al. Revision of the 1990 working formulation for the standardization of nomenclature in the diagnosis of heart rejection. J Heart Lung Transplant 2005;24:1710–20.
6. Krieghoff C, Barten MJ, Hildebrand L, Grothoff M, Lehmkuhl L, Lücke C, et al. Assessment of sub-clinical acute cellular rejection after heart transplantation: comparison of cardiac magnetic resonance imaging and endomyocardial biopsy. European Radiology. 2014Apr;24(10):2360–71. 7. Ishibashi-Ueda H, Matsuyama T-A, Ohta-Ogo K, Ikeda Y. Significance and Value of Endomyocardial Biopsy Based on Our Own Experience. Circulation Journal. 2017;81(4):417– 26.
8. Lu W, Zheng J, Pan X, Sun L. Diagnostic Performance of Echocardiography for the Detection of Acute Cardiac Allograft Rejection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Plos One. 2015;10(3).
9. Stehlik J, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Aurora P, Christie JD, Kirk R, et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Twenty-seventh official adult heart transplant report—2010. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 2010;29(10):1089–10. 10. Roshanali F, Mandegar MH, Bagheri J, Sarzaeem MR, Chitsaz S, Alaeddini F, et al. Echo
29 11. Miller CA, Fildes JE, Ray SG, Doran H, Yonan N, Williams SG, et al. Non-invasive approaches
for the diagnosis of acute cardiac allograft rejection. Heart. 2013; 99(7):445–53.
12. Resende MV, Vieira ML, Bacal F, Andrade JL, Stolf NA, Bocchi EA. Tissue doppler echocardiography in the diagnosis of heart transplantation rejection. Arq Bras Cardiol. 2011; 97(1):8–16.
13. Mankad S, Murali S, Kormos RL, Mandarino WA, Gorcsan J. Evaluation of the potential role of color-coded tissue Doppler echocardiography in the detection of allograft rejection in heart transplant recipients. American Heart Journal. 1999;138(4):721–30.
14. Pauliks LB, Pietra BA, Degroff CG, Kirby KS, Knudson OA, Logan L, et al. Non-Invasive Detection of Acute Allograft Rejection in Children by Tissue Doppler Imaging: Myocardial Velocities and Myocardial Acceleration During Isovolumic Contraction. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 2005;24(7).
15. Dandel M, Hummel M, Müller J. Reliability of tissue doppler wall motion monitoring after heart transplantation for replacement of invasive routine screenings by optimally timed cardiac biopsies and catheterizations. ACC Current Journal Review. 2002;11(2):37–8.
16. Lu W, Zheng J, Pan X, Sun L. Diagnostic Performance of Echocardiography for the Detection of Acute Cardiac Allograft Rejection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Plos One. 2015;10(3).
17. Stengel S-M. Doppler tissue imaging for assessing left ventricular diastolic dysfunction in heart transplant rejection. Heart. 2001Jan;86(4):432–7.
18. Costanzo MR, Dipchand A, Starling R, Anderson A, Chan M, Desai S et al. The International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines for the care of heart transplant recipients. J Heart Lung Transplant 2010;29:914–56.
19. Pickham D, Hickey K, Doering L, Chen B, Castillo C, Drew BJ. Electrocardiographic abnormalities in the first year after heart transplantation. Journal of Electrocardiology. 2014;47(2):135–9.
20. Vrtovec B, Haddad F, Tsai V, Al-Ahmad A, Cause T, Pham M, Fisher P, Fearon W, Valentine H, Hunt S: QT Interval Prolongation during Severe Acute Rejection is Predictive of Sudden Cardiac Death in Heart Transplant Recipients. Circulation 2008, 118(18):S801-S801.
21. Hamon D, Taleski J, Vaseghi M, Shivkumar K, Boyle NG. Arrhythmias in the Heart Transplant Patient. Arrhythmia & Electrophysiology Review. 2014;3(3):149.
30 23. Taylor AJ, Vaddadi G, Pfluger H, Butler M, Bergin P, Leet A, et al. Diagnostic Performance of Multisequential Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Acute Cardiac Allograft Rejection. Heart, Lung and Circulation. 2009;18
24. Estep JD, Shah DJ, Nagueh SF, Mahmarian JJ, Torre-Amione G, Zoghbi WA. The role of multimodality cardiac imaging in the transplanted heart. JACC Cardiovasc Imaging 2009;2:1126–40.
25. Usta E, Burgstahler C, Aebert H, Schroeder S, Helber U, Kopp AF, et al. The challenge to detect heart transplant rejection and transplant vasculopathy non-invasively - a pilot study. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2009;4(1).
26. Steen H, Merten C, Refle S, Klingenberg R, Dengler T, Giannitsis E et al. Prevalence of different gadolinium enhancement patterns in patients after heart transplantation. J Am Coll Cardiol 2008;52:1160–7.
27. Behera SK, Trang J, Feeley BT, Levi DS, Alejos JC, Drant S. The use of Doppler tissue imaging to predict cellular and antibody-mediated rejection in pediatric heart transplant recipients. Pediatric Transplantation. 2008;12(2):207–14.
28. Bader F, Islam N, Mehta N, Worthen N, Ishihara S, Stehlik J, et al. Noninvasive Diagnosis of Cardiac Allograft Rejection Using Echocardiography Indices of Systolic and Diastolic Function. Transplantation Proceedings. 2011;43(10):3877–81.
29. Puleo JA, Aranda JM, Weston MW et al. Noninvasive detection of allograft rejection in heart transplant recipients by use of Doppler tissue imaging. J Heart Lung Transplant 2008;17:176-184.
30. Hickey K, Drew B, Chen B, Sciacca R, Pickham D, Carter E, et al. ECG Correlates of Acute Allograft Rejection Among Heart Transplant Recipients in the NEW HEART Study. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 2017;36(4).
