1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
RADIOLOGIJOS KLINIKA
RYTIS BLIŪDŽIUS
INKSTŲ AKMENLIGĖS DIAGNOSTIKOS TENDENCIJOS IR
VERTINIMO SKIRTINGAIS RADIOLOGINIAIS TYRIMO
METODAIS PALYGINAMOJI VERTĖ
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo mokslinis vadovas
Prof. dr. Algidas Basevičius
2
TURINYS
SANTRUMPOS ... 3
SANTRAUKA ... 4
SANTRAUKA ANGLŲ KALBA (SUMMARY) ... 5
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
ĮVADAS ... 7
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
1.1 ŠLAPIMO TAKŲ AKMENLIGĖ ... 9
1.2 RADIOLOGINIŲ TYRIMŲ PASIRINKIMAS ... 10
1.3 MAŽŲ DOZIŲ KOMPIUTERINĖS TOMOGRAFIJOS PROTOKOLAI ... 11
2. TYRIMO METODIKA ... 12 3. REZULTATAI ... 13 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 17 5. IŠVADOS ... 18 6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 19 7. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 20
3
SANTRUMPOS
BŠT - bendras šlapimo tyrimas
ESBL – ekstrakorporinė smūginės bangos litotripsija IVU – intraveninė urograma.
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos MRU – magnetinio rezonanso urografija
KT – kompiuterinė tomografija
SAS – skaičių analoginė skalė skausmo vertinimui SN - standartinis nuokrypis
Sv – sivertas, SI sistemos matavimo vienetas , kuriuo matuojama jonizuojančiojo spinduliavimo ekvivalentinė dozė – kokiu radiacijos kiekiu buvo apšvitintas žmogus.
4
SANTRAUKA
Šiame moksliniame darbe analizuojami šlapimo takų akmenlige sirgusių pacientų klinikiniai ir radiologinių tyrimų duomenys. Vertinti demografinis insktų akmenligės pasiskirstymas, dažniausi simptomai, leidę įtarti šlapimo takų obstrukciją, komplikacijų dažnis, dažniausi infekcinių komplikacijų sukėlėjai, radiologinių tyrimų radiniai: akmenų dydžiai, lokalizacijos pasiskirstymas, lyginti akmenų matavimai nustatyti skirtingais radiologiniais metodais bei inkstų būklė po operacinio akmens pašalinimo. Atlikta retrospektyvinė pacientų, gydytų Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Urologijos skyriuje 2013-2014 metais dėl šlapimo takų akmenligės ligos istorijų analizė. Duomenų analizė buvo atlikta naudojant Microsoft Excel 2013 bei IBM SPSS statistics 22.0 programas. Gauti rezultatai: Akmenlige sirgusių vyrų ir moterų skaičius buvo panašus, tačiau vyrai buvo linkę sirgti jaunesniame amžiuje. Didžiausias sergamumas tarp moterų nustatytas 60-79 m., tarp vyrų – 50-69 m. amžiaus grupėse. Dažniausi klinikiniai požymiai, leidę įtarti šlapimo takų obstrukciją buvo skausmas (85,63%) bei karščiavimas (28,75%). Džordano simptomas teigiamas buvo 62,15% pacientų. Akmenys kairiuosiuose šlapimo takuose nustatyti 50,37%, dešiniuosiuose – 32,46%, abipus 17,16% atvejų. Dažniausios akmenų lokalizacijos buvo vidurinė/apatinė inksto taurelės, geldelė ir apatinis šlapimtakio trečdalis. Pagal sudėtį 84,78% akmenų sudarė kalcio oksalatai, 28,26% kalcio hidrofosfatai, 28.26% magnio amonio fosfatai, 28.26% uratai, 13,04% karbonatai, 2,17% cistininiai akmenys. Dažniausiai pasireiškusios komplikacijos – hidronefrozė (79,11%) ir pielonferitas (27,55%). Infekciją dažniausiai sukėlė escherichia
coli (46,77%). KT, urogramų ir UG jautrumas imtyje atitinkamai buvo 100%, 82% ir 54%. Lyginant su
pooperaciniais akmenų dydžio matavimais, urografinio tyrimo duomenys koreliavo geriau nei ultragarsinio. Nenustatyta statistiškai reikšmingo santykio tarp akmenų dydžio, nustatyto radiologiniais tyrimais ir gydymo metodo pasirinkimo ar komplikacijų pasireiškimo.
5
SANTRAUKA ANGLŲ KALBA (SUMMARY)
„The tendencies in diagnostics of urolithiasis and comparison of different radiologic methods in evaluation of renal stones“. This study analyses clinical and radiologic imaging data of patients who had urinary tract stones diagnosed. We analyzed and compared demographic distribution, symptoms that led to urolithiasis to being suspected, complications, most common microorganisms causing infections and radiologic findings, which included stone size, stone location, comparison of stone measurements in different modalities and postoperative data. A retrospective analysis of case histories of patients treated for urolithiasis at the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics during years 2013-2014 was carried out. Data analysis was performed using Microsoft Excel 2013 and IBM SPSS statistics packet 22.0. The results: morbidity was similar between genders, however men were prone to urolithiasis at earlier age. The peak of morbidity for women was 60-79 years, for men it was at 50-69 years of age. Most common symptoms when urinary obstruction was suspected were flank pain(85,63%) and fever (28,75%). A positive Pasternacki's sign was present for 62,15% of patients. Stones were located in left urinary tract in 50,37% of cases, in 32,46% cases they were located in right urinary tract and in 17,16% of cases urolithiasis was bilateral. Most commonly the stones were found in middle or lower calices, renal pelvis and lower part of ureter. The chemical composition of stones was as follows: 84,78% had Calcium oxalates, 28,26% - Calcium hydrophosphates, 28.26% - Magnesium ammonium phosphate, 28.26% - uric acid, 13,04% - carbonates, 2,17% - cystine. The most common complications were hydronephrosis (79,11%) and pyelonephritis (27,55%), the most common cause of infection being escherichia coli (46,77%). CT, urograms and ultrasound had sensitivities of 100%, 82% and 54% respectively. Compared to postoperative measurements, stone sizes determined by urography had better correllation than those of ultrasound. No statistically significant relation between stone size determined by radiologic measurements and method of treatment or complications was found.
6
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavusio Etikos komiteto pavadinimas: LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO BIOETIKOS CENTRAS
Leidimo numeris: BEC - MF - 87 Leidimo išdavimo data: 2015.11.12
7
ĮVADAS
Inkstų akmenligė – viena dažniausių urologinių patologijų, kurios paplitimas pastaraisiais dešimtmečiais nuolat didėja visose rasės, amžiaus, lyties grupėse, ypač besivystančiose šalyse [1]. Nors statistika varijuoja skirtinguose regionuose, tačiau vakarų šalyse šios ligos dažnis svyruoja nuo 8% iki 19% tarp vyrų ir nuo 3% iki 5% tarp moterų [2]. Tikimybė bent kartą per gyvenimą susirgti inksų akmenlige siekia atitinkamai 5% moterims ir 12% vyrams [3], taigi tiksli diagnostika ir teisingos gydymo taktikos parinkimas bei efektyvumo vertinimas turi didelę reikšmę. Inkstų akmenligę galima įtarti iš būdingų simptomų – šono skausmas, karščiavimas, šlapinimosi pokyčiai, pykinimas, tačiau diagnozės patvirtinimui reikalingi objektyvūs vizualiniai tyrimai. Šiam tikslui pasitelkiami radiologiniai diagnostikos metodai. Ištikus ūmiam juosmens šono skausmui, jo kilmės nustatymui aukso standartu šiuo metu laikomas kompiuterinės tomografijos tyrimas be kontrastavimo [4]. Lyginant su urografija bei ultragarsiniu tyrimu, šis tyrimas pasižymi didesniu jautrumu ir specifiškumu, kurie atitinkamai siekia 98% ir 83% [5]. Kompiuterinė tomografija taip pat turi didesnę reikšmę gydymo taktikos parinkime, nes leidžia vertinti ne tik akmens dydį ir lokalizaciją, bet ir tankį, struktūrą bei atstumą nuo odos paviršiaus. Nustačius šias akmenų savybes galima prognozuoti inkstų akmenų tinkamumą gydymui ekstrakorporine smūginės bangos litotripsija (ESBL) ir pasirinkti tinkamiausią gydymo metodą. [6] Kita vertus, KT pasižymi ilgesne tyrimo įvertinimo trukme, didesne apšvita bei reikalauja daugiau išteklių, todėl, kiti tyrimai taip pat atlieka svarbų vaidmenį šlapimo takų akmenligės diagnostikoje. Dėl gaunamos sąlyginai didelės apšvitos, kuri siekia ∼4.9mSv bei su tuo susijusia potencialiai didesne onkologinių susirgimų rizika (∼1 in 10,000), KT nėra tinkamas kaip rutininis tyrimas įtariant inkstų akmenligę .[7] Kaip pirmo pasirinkimo tyrimas įtariant akmenligę, būdamas pigus, saugus ir greitas, turėtų būti naudojamas ultragarsinis inkstų tyrimas [4]. Deja, literatūroje aprašomas šio tyrimo jautrumas ir specifiškumas gerokai nusileidžia KT. [8] Taip pat klinikinėje praktikoje dažnai naudojamos išlieka urogramos, kurių jautrumas siekia 44-77%, specifiškumas 80-87%, tačiau urograma turėtų būti pasirinkta tik tuo atveju, jei neplanuojama atlikti KT tyrimo [9]. Didžiąją dalį inkstų akmenų sudaro kalcio oksalatai ir fosfatai (80%), kitus 10% sudaro struvitai, 9% - uratai, likusius 1% reti akmenys – cistino, amonio uratai, ksantininiai akmenys.[10]. Apžvalginėse urogramose gali būti nepastebėti nerentgenokontrastiniai akmenys – uratai, ksantinai, todėl urograma su intraveniniu kontrastavimu šiuo atveju pranašesnė. Kaip dar viena alternatyva galimas mažos dozės KT tyrimas, kuris nenusileidžia jautrumu ir specifiškumu įprastam KT tyrimui, tačiau leidžia sumažinti apšvitos dozę iki 5% įprastos KT dozės.[5,8] Visi minėti tyrimo metodai turi privalumų ir trūkumų, todėl vertinga išsiaiškinti jų taikymo tendencijas Lietuvoje bei vertę inkstų akmenligės diagnostikoje.
8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti inkstų akmenligės demografinius duomenis bei palyginti skirtingų radiologinių
tyrimų galimybes šlapimo takų akmenligės diagnostikoje.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti sergamumo akmenlige pasiskirstymą pacientų amžiaus ir lyties grupėse tiriamojoje imtyje.
2. Įvertinti šlapimo takų akmenų pasiskirstymą pagal pažeidimo pusę, lokalizaciją, akmenų dydį, cheminę sudėtį.
3. Įvertinti inkstų akmenligės simptomų bei komplikacijų pasireiškimo dažnį.
4. Tarpusavyje palyginti skirtingais radiologiniais tyrimais (UG, IVU, KT) gautus duomenis bei palyginti šių tyrimų vertę šlapimo takų akmenligės diagnostikoje.
9
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Šlapimo takų akmenligė
Šlapimo takų akmenligė – akmenų formavimasis inkstų taurelėse, geldelėje ar šlapimtakiuose, rečiau šlapimo pūslėje ar šlaplėje. Sergamumas šia liga nuolat didėja – išsivysčiusiose šalyse per gyvenimą bent vienas inkstų akmenligės atvejis nustatomas 5-10% populiacijos, o didžiausias sergamumas stebimas 30-60m. amžiaus grupėse [11,12]. Pakartotinio akmenų susiformavimo tikimybė skirtingų autorių duomenimis siekia 25-50% [13,14]. Vyrams akmenligė nustatoma dažniau, tačiau pastaruoju metu stebimas žymesnis moterų sergamumo didėjimas, galimai dėl mitybos ypatumų, mažėjančio skysčių vartojimo bei plintančio nutukimo [15]. Akmenų dydžio nustatymas radiologiniais tyrimais svarbus pasirenkant gydymo metodų apimtį. Mažesnių nei 5 mm akmenų savaiminio pasišalinimo tikimybė didelė, tuo tarpu 5–7 mm dydžio akmenų pasišalinimo tikimybė yra apie 50%, o didesni akmenys beveik visada reikalauja urologinės intervencijos. [16]
Akmenys inkstuose gali būti klasifikuojami pagal dydį, lokalizaciją, rentgenokontrastiškumą, bei sudėtį. [17] Taip pat galima klasifikacija pagal savybes KT vaizduose – tankį bei vidinę struktūrą [6]. Akmenų cheminė sudėtis svarbi rentgenologiniam tyrimui, nes nuo jos priklauso, ar akmuo rentgenokontrastinis ir matomas apžvalginėje urogramoje, ar matomas tik ekskrecinėse urogramose. Klasifikacija pagal akmenų cheminę sudėtį ir rentgenokontrastiškumą pateikta 1 lentelėje.
1 lentelė. Akmenų klasifikacija pagal cheminę sudėtį ir rentgenokontrastiškumą [4,18]
Sudėtis Dažnis Dažniausios priežastys Rentgenokontrastiškum
as Kalcio oksalatai, fosfatai 60-80% Metabolinis sutrikimas,
25% idiopatiniai Didelis
Magnio amonio fosfatai 10-15% Infekcija Žemas
Uratai 5-10% Hiperurikemija, hiperurikozurija,
50% idopatiniai Nekontrastiniai
Cistininiai 1% Inkstų kanalėlių defektas Žemas
Kiti
Ksantininiai,
vaistų akmenys 1% Nekontrastiniai
10
1.2.Radiologinių tyrimų pasirinkimas
Šlapimo takų akmenligė dažnai nustatoma jauniems, darbingo amžiaus žmonėms, yra linkusi dažnai kartotis, reikalauja pakartotinių tyrimų gydymo dinamikai sekti, todėl itin didelę reikšmę įgyja kompetentingas vertinimas, bet ir tinkamiausių radiologinių tyrimų parinkimas siekiant optimalaus diagnostinės vertės ir potencialaus neigiamo poveikio sveikatai santykio. Pagal 2015m. Europos urologų asociacijos gaires, aukso standartu šlapimo takų akmenligės diagnostikoje laikomas KT tyrimas.[4] Įvairių autorių duomenimis šio tyrimo jautrumas 97-100%, specifiškumas – 83-97% ir pranoksta kitų tyrimų.[5] Nekontrastine KT galima patikimai nustatyti net 1 mm dydžio konkrementus. Kita vertus, įprastos KT apšvitos doze yra apie 10 kartų didesnė nei atliekant urogramas, todėl šis tyrimas netinkamas rutininei diagnostikai bei ligos dinamikos sekimui. Radiologinių tyrimų metu gaunamos vidutinės apšvitos dozės pateikiamos 2 lentelėje.
2 lentelė. Radiologinių tyrimų vidutinės apšvitos dozės. [19]
Klinikinėje praktikoje šlapimo takų akmenligės diagnostikoje vis dar gana dažnai atliekamos urogramos. Jos nusileidžia KT tyrimui jautrumu bei specifiškumu, kurie siekia atitinkamai 44%-77% ir 80-87%, tačiau jų atlikimas pigesnis, bei apšvita gerokai mažesnė, nei KT. [9] Taip pat apžvalginėse rentgenogramose negalime įvertinti obstrukcijos laipsnio, o flebolitai ar kiti kalcifikatai esantys ne šlapimo takuose gali būti klaidingai palaikyti inktų ar šlapimtakių akmenimis. Intraveninės pielogramos leidžia geriau vizualizuoti šlapimo takus bei pamatyti nerentgenokontrastinius konkrementus, tačiau jos pagrįstos jodo turinčių kontrastinių medžiagų naudojimu, kurios tinkamos ne visiems pacientams dėl galimo jautrumo jodo preparatams bei potencialiai pailgina diagnostikos laiką dėl laukimo laiko, kol kontrastinė medžiaga pateks į šlapimo takus. [19] Intraveninė urografija netinkama ir pacientams su inkstų funkcijos nepakankamumu, nes aukšta kreatinino koncentracija kraujyje yra kontraindikacija kontrastinės medžiagos naudojimui. Ultragarsinis tyrimas taip pat pasižymi žemesniu jautrumu ir specifiškumu lyginant su kompiuterine tomografija, kurie atitinkamai siekia 45% ir 94% šlapimtakių akmenims bei 45% ir 88% inkstų akmenims. [8] Vienas veiksnių, galinčių lemti mažesnį jautrumą yra tai, jog, nors proksimalinis ir
Radiologinis tyrimas Pilvo inkstų-šlapimtakių-šlapimo pūslės rentgenograma Intraveninė pielograma Nekontrastinė pilvo/dubens KT Mažų dozių pilvo/dubens KT Apšvitos dozė 1,2 mSv 2-4 mSv 10-20 mSv 1.1-3 mSv Foninės radiacijos ekvivalentas 16 sav. 1 m. 4 m. 15-41 sav.
11
distalinis šlapimtakio galai vizualizuojami gerai, likusi šlapimtakio dalis gali būti pridengta žarnose esančio oro. Vienas šio tyrimo privalumų – galimybė vertinti obstrukcijos laipsnį ir pasitelkus spalvinį doplerį įvertinti šlapimo tėkmę, pamatyti šlapimo švirkštimą į šlapimo pūslę dėl peristaltinės šlapimtakių veiklos.[19] Šis tyrimas nepagrįstas jonizuojančiąja spinduliuote, greitai atliekamas, todėl rekomenduojamas kaip pirmo pasirinkimo tyrimas ūmaus šono skausmo priežasčiai išsiaiškinti. Kaip pirmas tyrimas UG rekomenduojamas ir tais atvejais, kai apšvitos dozė itin svarbi – nėščiosioms bei vaikams. Esant neinformatyviam UG tyrimui, nėščiosioms turėtų būti atliekama magnetinio rezonanso urografija (MRU) ar itin mažų dozių KT tyrimas, vaikams šiuo atveju patariama atlikti urogramas ar nekontrastinę KT. [4] MR urografija įvairių mokslinių studijų duomenimis turi panašų diagnostinį tikslumą kaip KT [20], ir naudojant T2 skenavimo sekas galima atskirti fiziologinį šlapimo takų išsiplėtimą nuo sukeltos akmenligės. Pagrindiniai MRU trūkumai yra ribota smulkių konkrementų vizualizacija, santykinai didelė tyrimo kaina ir ilgas tyrimo laikas.[21] Taip pat dėl šlapimo tekėjimo gali atsirasti artefaktų, panašių į prisipildymo defektus, kuriuos atskirti gali tik įgudęs diagnostas. [22]
1.3. Mažų dozių kompiuterinės tomografijos protokolai
Pastaruoju metu inkstų akmenligės diagnostikoje naudojami specializuoti mažų dozių KT protokolai. Atsižvelgiant į paciento amžių, kūno masę ir klinikinius požymius parenkama ir skanuojama tik įtariamos patologijos vieta taip sumažinant paciento gaunamą apšvitą. Taip pat tobulėjant vaizdų rekonstrukcijos technologijoms, gerėja vaizdų kokybė skanuojant netgi mažos dozės, daugiau triukšmų turinčiomis sekomis. Mažų dozių tyrimo protokolai leidžia sumažinti jonizuojančios spinduliuotės dozę net 95 procentais, nenukenčiant tyrimo jautrumui ir specifiškumui nustatant šlapimo takų akmenis. [23,24] Kita vertus, dėl prastesnės vaizdų kokybės gali nukentėti kitų patologijų, kurios lemia šono skausmą ir sudaro apie 25% įtariamos inkstų kolikos atvejų diagnostika. [19,25] P.A. Poletti atliktame tyrime, kuriame lyginti 125 pacientų įprastos ir mažos dozės KT tyrimai, mažos dozės tyrimas pasižymėjo 95% jautrumu ir 97% specifiškumu nustatant inkstų akmenis, tačiau labiausiai jautrumas sumažėjo esant konkrementams mažesniems nei 3 mm dydžio - tuomet jautrumas siekė 86%. Su šlapimo takais nesusijusi patologija buvo nustatyta 100% tikslumu. [26]
Kadangi naudojant mažų dozių protokolus KT apšvita nedaug skiriasi nuo urogramų, šis tyrimas galimas kaip puiki alternatyva gydymo dinamikos vertinimui. KT pranašesnė už kitas metodikas dėl galimybės aptikti mažesnius konkrementus bei vertinti akmenų tankį, struktūrą, nuspėti cheminę sandarą naudojant dvigubos energijos KT. Įvertinus akmenų charakateristiką, galimas tikslesnis tolesnio gydymo planavimas, konservatyvaus ar intervencinio gydymo parinkimas. [19]
12
2. TYRIMO METODIKA
Atliktas retrospektyvinis tyrimas peržvelgiant ligos istorijų duomenis. Tyrimo imtį sudarė pacientai gydyti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Urologijos klinikoje dėl šlapimo takų akmenligės, kuriems atliktos urogramos, ultragarsinis ar KT tyrimai. Nagrinėti demografiniai, klinikiniai bei radiologiniai pacientų duomenys. Vertinti pirmojo stacionarizavimo bei pakartotinio gydymo duomenys. Simptomai vertinti pirmojo kreipimosi metu. Esant skausmui, jo intensyvumas vertintas pagal skaičių analoginę skalę (SAS). Akmenų dydžiai lyginti tarp tyrimų, atliktų tuo pačiu ligos periodu bei su pooperaciniais duomenimis – pašalinto akmens matavimais. Komplikacijų dažnis vertintas atsižvelgiant į radiologinių bei laboratorinių (bendras šlapimo tyrimas (BŠT), šlapimo, kraujo pasėliai) tyrimų duomenis. Urogramos atliktos 167 pacientams, ultragarsinis tyrimas – 163 pacientams, KT – 32 pacientams.
Statistinei gautų duomenų analizei naudoti Microsoft Excel 2013 bei IBM SPSS statistics 22.0 duomenų paketas. Lyginant neparametrinius kriterijus naudotas Mann-Whitney testas, ieškant kintamųjų sąsajų – Pearsono koreliacijos koeficientas. Ieškant gydymo metodo priklausomybės nuo radiologiškai nustatyto akenų dydžio, taikytas nepriklausomų kintamųjų t testas. Duomenys laikyti statistiškai reikšmingais, kai statistinio reikšmingumo lygmuo P < 0,05.
13
3. REZULTATAI
Peržiūrėtos 225 pacientų, iš jų 115 (51,11%) vyrų ir 110 (48,88%) moterų nuo 24 iki 93 metų amžiaus ligos istorijos, iš viso 287 stacionarizavimo atvejai. Vidutinis amžius 62,38 m (SN 14,9 m). Vyrų amžiaus vidurkis 58,59 (SN 14,46), moterų 66,34 (SN 14,37). Vyrų buvo linkę sirgti inkstų akmenlige jaunesniame amžiuje (p<0,001). Pasiskirstymas amžiaus grupėse pagal lytį matomas 3 lentelėje.
3 lentelė. Pacientų pasiskirstymas pagal lytį ir amžiaus grupes.
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 Moterys 2 1.8% 6 5.4% 5 4,5% 15 13,6% 31 28,2% 33 30% 16 14,6% 2 1,8% Vyrai 3 2,6% 8 6,9% 21 18,3% 28 24,3% 33 28,7% 13 11,3% 8 6,9% 1 0,9%
Simptomų pasiskirtstymas nustatant akmenligės diagnozę pateiktas 4 lentelėje. Dažniausi nusiskundimai kreipiantis į sveikatos priežiūros įstaigą buvo šono skausmas bei karščiavimas. Vidutinis skausmo intensyvumas pagal SAS 6,43 balai (SN 2,28). Džordano simptomas teigiamas buvo 62,15% atvejų.
4 lentelė. klinikinių simptomų pasiskirstymas
Simptomas Dažnis Paisreiškė pacientų daliai (%)
Skausmas 137 85,63 Karščiavimas 46 28,75 Šaltkrėtis 23 14,38 Pykinimas 19 11,88 Šlapinimosi pokyčiai 17 10,63 Silpnumas 13 8,12 Hematurija 6 3,75
14
Akmenys nustatyti kairiuosiuose šlapimo takuose 135 (50,37%), dešiniuosiuose – 87 (32,46%), abipus 46 (17,16%) atvejais. Pasiskirstymas pagal lokalizaciją pateiktas 1 paveiksle.
1 pav. Akmenų lokalizacija šlapimo takuose
Vertinant akmenų vietos šlapimo takuose pasiskirstymą pastebėta, kad rentgeniniu tyrimu dažniau
nustatyti akmenys šlapimtakiuose (38,36% atvejų) nei ultragarsiniu tyrimu (13,89%). (2 pav.) Tai galimai susiję su sunkesne šlapimtakių, ypač vidurinės jų dalies vizualizacija.[19]
2 pav. Akmenų, nustatytų rentgenologiniu ir ultragarsiniu tyrimais lokalizacijos pasiskirstymas
5,69 15,629 12,428 7,06 5,181 4,145 11,91 5,18 10,87 10,87 6,69 4,66 3,1 6,735 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Viršutinė inksto taurelė Vidurinė inksto taurelė Apatinė inksto taurelė Geldelės/koralinis akmuo Viršutinis šlapimtakio trečdalis Vidurinis šlapimtakio trečdalis Apatinis šlapimtakio trečdalis Kairieji šlapimo takai Dešinieji šlapimo takai
0 5 10 15 20 25 30 35 40
15
Akmenų dydžiai svyravo nuo 0,2 iki 7,2 cm, vidurkis 1,5 cm (SN 1,14 cm). Pagal sudėtį, 84,78% akmenų turėjo kalcio oksalatų. 28,26% – kalcio hidrofosfatų, 28.26% – magnio amonio fosfatų, 28.26% – uratų, 13,04% – karbonatų, 2,17% – cistino.
Dažniausios stebėtos šlapimo takų akmenligės komplikacijos buvo hidronefrozė (79,11%), pielonefritas (27,55%), sepsis (5,77%). Bakterijų augimo šlapimo pasėlyje pasiskirstymas procentais pateiktas 3 paveiksle.
3 pav. Bakterijų augimas šlapimo pasėlyje
Didžiausias jautrumas nustatant šlapimo takų akmenis buvo kompiuterinės tomografijos – 100%, rentgeninio tyrimo jautrumas siekė 82,17%, ultragarsinio tyrimo 54,33%. Vertinant gydymo efektyvumą ir komplikacijas 58,06% atvejų naudotas rentgeninis tyrimas, 62,37% - UG tyrimas. 8 pacientams (3,55%) nustatyta alergija jodui ir tyrimai su jodo turinčia kontrastine medžiaga buvo kontraindikuotini. Inkstų akmenų matavimų skirtingais tyrimo metodais palyginimas pateiktas 5 lentelėje.
5 lentelė. Akmenų matavimų skirtingais tyrimais palyginimas
Tyrimas Vidurkis Tyrimas Vidurkis Vidurkių
skirtumas Koreliacijos koeficientas Patikimumas Urograma 0,89±0,44 Pooperacinis. matavimas 1±0,51 0,11 0,789 <0,001 Ultragarsas 1,72±0,87 Pooperacinis. matavimas 1,67±0,92 0,05 0,662 0,001 Urograma 1,36±0,91 Ultragarsas 1,48±0,93 0,12 0,907 <0,001 46,77% 16,13% 12,90% 6,45% 4,83% 4,83% 16,13% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%
16
Lyginant akmenų matmenis su pooperaciniais duomenimis, nustatyta geresnė koreliacija su rentgeninio tyrimo matavimais nei ultragarsinio. Tarp urografijos ir ultragarsinio tyrimo nustatyta statistiškai patikima koreliacija. KT ir pooperacinio akmenų matavimo koreliacijos patikimai patikrinti nepavyko dėl per mažo pacientų, kuriems atlikta KT ir pašalintų akmenų matavimai skaičiaus. Tarp nustatyto radiologiškai akmenų dydžio ir pasirinkto gydymo metodo ar pasireiškusių komplikacijų statistiškai reikšmingo ryšio nerasta.
17
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Remiantis turimais duomenimis, nustatyta, jog šlapimo takų akmenlige sergančių vyrų ir moterų skaičius reikšmingai nesiskyrė, tačiau vyrai buvo linkę sirgti jaunesniame amžiuje. Literatūroje aprašoma, kad inkstų akmenligės epidemiologiniai duomenys šiuo metu kinta ir, nors vyrų akmenligės dažnis išlieka didesnis, stebimas sergamumo didėjimas tarp moterų. [15]
Pagrindiniai simptomai leidę įtarti šlapimo takų akmenligę buvo šono skausmas ir karščiavimas, rečiau – pykinimas, šlapinimosi pokyčiai (oligurija, anurija), kraujas šlapime, bendras silpnumas. Atsitiktinai, tiriant dėl kitos patologijos, akmenligė rasta 4,44% pacientų, daugiausia atliekant KT.
Akmenų sudėties pasiskirstymas, nustatytas tyrimo metu atitiko literatūroje aprašomus duomenis. Daugeliu tyrimų nustatyta, kad daugiau nei 80% atvejų šlapimo takų akmenys formuojasi iš kalcio oksalatų, kurie įėjo į 84,8% akmenų sudėtį mūsų tirtoje imtyje. Pastaruoju metu stebimas uratinių akmenų dažnio didėjimas vyrams ir moterims, ką iliustruoja ir gauti rezultatai – uratų savo sudėtyje turėjo 28,3% akmenų. Uratinių akmenų dažnėjimą galimai lemia dieta, kurioje gausu raudonosios mėsos. [13,27,28,29,30]
Įvertinus skirtingų radiologinių tyrimų jautrumą nustatant šlapimo takų akmenis, jautriausias pasirodė KT tyrimas, tačiau šis tyrimas atliekamas retai, inkstų akmenys dažnai šiuo tyrimu nustatomi kaip atsitiktinis radinys tiriant dėl gretutinės patologijos. Įprastinis KT tyrimas, nors ir pasižymintis didele diagnostine verte, leidžiantis įvertinti ir akmenų sandarą bei prognozuoti gydymą, netinkamas rutininei diagnostikai dėl pacientui tenkančios apšvitos dozės. Nors rentgeninis ir ultragarsinis tyrimai nusileido savo jautrumu KT, tačiau dėl savo saugumo, greitumo ir mažesnio išteklių poreikio, šie tyrimai vertingi ankstyvoje akmenligės diagnostikoje bei tinkamesni pakartotiniam vertinimui gydymo eigoje.
Akmenų matavimai atlikti rentgeniniu tyrimu geriau koreliavo su pooperaciniais pašalintų akmenų matavimais nei ultragarsinio tyrimo duomenys. Tai galimai lėmė mažesnis UG matavimų tikslumas vertinant mažus akmenis. A.A. Ray atliktame tyrime lyginti matavimai, atlikti KT ir UG tyrimais, pastebėta, kad ultagarsinis tyrimas linkęs pervertinti akmenų dydį, šis efektas ypač išreikštas esant mažam konkrementų dydžiui. Ultragarsinio tyrimo matavimai buvo vidutiniškai 1,9±1,2 mm didesni nei atlikti kompiuterine tomografija.[8]
18
5. IŠVADOS
1. Tiriamojoje grupėje sergamumas šlapimo takų akmenlige tarp lyčių žymiai nesiskyrė, vyrams akmenys linkę formuotis jaunesniame amžiuje.
2. Akmenys dažniau nustatyti kairiuosiuose šlapimo takuose, dažniausiai vidurinėje, apatinėje inkstų kolektorikos dalyje bei apatinėje šlapimtakio dalyje. Pagal cheminę struktūrą dažniausi buvo kalcio oksalato turintys akmenys.
3. Dažniausi simptomai, leidę įtarti akmenligę buvo šono skausmas bei karščiavimas. Iš komplikacijų dažniausiai pasireiškė hidronefrozė, infekcinės komplikacijos, kurių dažniausias sukėlėjas –
escherichia coli.
4. Didžiausiu specifiškumu pasižymėjo kompiuterinė tomografija, kiek mažesniu – rentgeninis tyrimas, mažiausiu – ultragarsinis tyrimas. Urogramose atlikti akmenų dydžio matavimai geriau koreliavo su pooperaciniais matavimais nei ultragarsinio tyrimo duomenys. Tarp radiologiškai nustatyto akmenų dydžio ir pasirinkto gydymo metodo ar pasireiškusių komplikacijų statistiškai reikšmingo ryšio nerasta.
19
6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Literatūros duomenimis KT tyrimas be kontrastavimo yra pranašesnis už apžvalginę ar intraveninę urografiją tiek jautrumu tiek specifiškumu. Atliktame tyrime KT taip pat pasižymėjo geriausiu jautrumu, tačiau įprastinė kompiuterinė tomografija netinkama rutininiams tyrimams dėl galimo negatyvaus žalos ir naudos santykio, todėl pradiniam ištyrimui, neplanuojant atlikti KT, tinkamesni urografinis ar ultragarsinis tyrimai. Kaip alternatyva galimi mažų dozių KT protokolai, kuriuos naudojant atsiranda galimybė žymiai sumažinti tyrimo metu pacientų gaunamą apšvitą ir su ja susijusią riziką, išliekant aukštam tyrimo
20
7. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Papadoukakis S, Stolzenburg JU, Truss CM. Treatment strategies of ureteral stones. Eur Urol Supplements. 2006; 4:184–190.
2. Trinchieri A. Epidemiology of urolithiasis: an update. Clin Cases Miner Bone Metab. 2008; May-Aug; 5(2): 101–106.
3. Young VB, Kormos WA, Chick DA et-al. Blueprints Medicine. Lippincott Williams & Wilkins. 2009; ISBN:0781788706.
4. Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, Straub M, Seitz C. Guidelines on urolithiasis. European Association of Urology (EAU). 2015.
5. Jellison FC, Smith JC, Heldt JP, Spengler NM, Nicolay LI, Ruckle HC, Koning JL, Millard WW 2nd, Jin DH, Baldwin DD. Effect of low dose radiation computerized tomography protocols on distal ureteral calculus detection. J Urol. 2009 Dec;182(6):2762-7. doi: 10.1016/
j.juro.2009.08.042. Epub 2009 Oct 17.
6. Kim SC, Burns EK, Lingeman JE, Paterson RF, McAteer JA, Williams JC Jr. Cystine calculi: correlation of CT-visible structure, CT number, and stone morphology with fragmentation by shock wave lithotripsy. Urol Res. 2007 Dec;35(6):319-24. Epub 2007 Oct 27.
7. Tang VC, Attwell-Heap A. Computed tomography versus ureteroscopy in identification of renal tract stone with ureteral stent in situ. Ann R Coll. Surg. Engl. 2011 Nov; 93(8): 639–641. doi: 10.1308/003588411X13165261993996.
8. Ray AA, Ghiculete D, Pace KT, Honey RJ. Limitations to ultrasound in the detection and measurement of urinary tract calculi. Urology. 2010 Aug;76(2):295-300. doi: 10.1016/j.urology.2009.12.015. Epub 2010 Mar 5.
9. Kennish SJ, Bhatnagar P, Wah TM, Bush S, Irving HC. Is the KUB radiograph redundant for investigating acute ureteric colic in the non-contrast enhanced computed tomography era? Clin Radiol. 2008 Oct;63(10):1131-5. doi: 10.1016/j.crad.2008.04.012. Epub 2008 Jul 21.
10. Evan AP. Physiopathology and etiology of stone formation in the kidney and the urinary tract. Pediatr Nephrol. 2010 May; 25(5): 831–841. Epub 2009 Feb 7. doi:10.1007/s00467-009-1116-y. 11. Tamm EP, Silverman PM, Shuman WP. Evaluation of the patient with flank pain and possible
ureteral calculus. Radiology 2003;228 (2): 319-29. doi:10.1148/radiol.2282011726.
12. Bartoletti R, Cai T, Mondaini N, Melone F, Travaglini F, Carini M, Rizzo M. Epidemiology and risk factors in urolithiasis. Urol Int. 2007;79 Suppl 1:3-7.
21
13. Knoll T. Epidemiology, Pathogenesis, and Pathophysiology of Urolithiasis. 2010; doi: 10.1016/j.e ursup.
14. Asplin JR, Favus MJ, Coe FL. Nephrolithiasis. In: Brenner BM, ed. Brenner and Rector's the kidney. 5th ed. Philadelphia: Saunders, 1996: 1893-935.
15. Strope SA, Wolf JS Jr, Hollenbeck BK. Changes in gender distribution of urinary stone disease. Urology. 2010 Mar;75(3):543-6, 546.e1. doi: 10.1016/j.urology.2009.08.007. Epub 2009 Oct 24. 16. Coe FL, Evan A, Worcester E. Kidney stone disease. J Clin Invest. 2005 Oct 1; 115(10): 2598–2608.
doi:10.1172/JCI26662.
17. Hesse A, Brandle E, Wilbert D, et al. Study on the prevalence and incidence of urolithiasis in Germany comparing the years 1979 vs. 2000. Eur Urol 2003 Dec;44(6):709-13.
18. Malvinder S Parmar. Kidney stones BMJ. 2004 Jun 12; 328(7453): 1420–1424. doi: 10.1136/bmj.328.7453.1420 PMCID: PMC421787.
19. Cochrane Miller JC, Phil D. Ultra-Low Radiation Dose Renal CT Examinations. 2011 MGH Department of Radiology.
20. Mullins JK, Semins MJ, Hyams ES, et al. Half fourier single shot turbo spin echo magnetic resonance urography for the evaluation of suspected renal colic in pregnancy. Urology. 2012;79(6):1252–5. doi:10.1016/j.urology.2011.12.016.
21. Silverman SG, Leyendecker JR, Amis ES Jr. What is the current role of CT urography and MR urography in the evaluation of the urinary tract? Radiology. 2009 Feb;250(2):309-23. doi: 10.1148/radiol.2502080534.
22. Masselli G, Derme M, Bernieri MG, Polettini E, Casciani E, Monti R, Laghi F, Framarino-dei-Malatesta M, Guida M, Brunelli R, Gualdi G. Stone disease in pregnancy: imaging-guided therapy. Insights Imaging. 2014 Dec; 5(6): 691–696. Epub 2014 Sep 24. doi:10.1007/s13244-014-0352-2. 23. Moore CL, Daniels B, Ghita M, Gunabushanam G, Luty S, Molinaro AM, Singh D, Gross CP.
Accuracy of reduced-dose computed tomography for ureteral stones in emergency department patients. Ann Emerg Med. 2015 Feb;65(2):189-98.e2. doi: 10.1016/j.annemergmed.2014.09.008. Epub 2014 Nov 4.
24. Ciaschini MW, Remer EM, Baker ME, Lieber M and Herts BR. Urinary calculi: radiation dose reduction of 50% and 75% at CT-effect on sensitivity. Radiology 2009 251: 105-111.
25. Kluner C, Hein PA, Gralla O, Hein E, et al. Does ultra-low-dose CT with a radiation dose equivalent to that of KUB suffice to detect renal and ureteral calculi? 2006. J Comput Assist Tomogr 30:44-50.
22
26. Poletti PA, Platon A, Rutschmann OT, Schmidlin FR, Iselin CE, Becker CD. Low-Dose Versus Standard-Dose CT Protocol in Patients with Clinically Suspected Renal Colic. Am J Roentgenol. 2007;188: 927-933. 10.2214/AJR.06.0793.
27. da Silva SF, Silva SL, Daher EF, Silva Junior GB, Mota RM, Bruno da Silva CA. Determination of urinary stone composition based on stone morphology: a prospective study of 325 consecutive patients in an emerging country. Clin Chem Lab Med 2009;47:561–4.
28. Daudon M, Dore JC, Jungers P, Lacour B. Changes in stone composition according to age and gender of patients: a multivariate epidemiological approach . Urol Res 2004;32:241–7.
29. Munoz-Velez D, Garcia-Montes F, Costa-Bauza A, Grases F. Analysis of spontaneously passed urinary tract stones. Urol Res 2010;38:35–9.
30. Krambeck AE, Handa SE, Eva n AP, Lingeman JE. Profile of the brushite stone former. J Urol 2010;184:1 367–71.
