1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
RADIOLOGIJOS KLINIKA
Dalia Tuskaitė
RADIOLOGINIŲ TYRIMŲ PALYGINAMOJI VERTĖ
DIAGNOZUOJANT ŪMINĮ APENDICITĄ
Medicinos vientisųjų studijų programos magistro baigiamasis darbas
Mokslinio darbo vadovas: Prof. Algidas Basevičius
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
5. SANTRUMPOS ... 6
6. SĄVOKOS ... 6
7. ĮVADAS ... 7
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
9.1. Kirmėlinės ataugos anatomija ir vaizdas radiologiniuose tyrimuose ... 9
9.2. Ūminio apendicito epidemiologija, klasifikacija ir komplikacijos ... 10
9.3. Ūminio apendicito klinikinė ir diferencinė diagnostika ... 10
9.4. Ultragarsinio tyrimo (UG) reikšmė diagnozuojant ūminį apendicitą ... 11
9.5. Kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimo reikšmė diagnozuojant ūminį apendicitą ... 12
9.6. Magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimo reikšmė diagnozuojant ūminį apendicitą... 13
10. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 15
11. REZULTATAI ... 17
12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 22
13. IŠVADOS ... 24
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 25
3
1. SANTRAUKA
Dalia Tuskaitė. Radiologinių tyrimų palyginamoji vertė diagnozuojant ūminį apendicitą
Tikslas. Palyginti ultragarsinio (UG) ir kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimų diagnostines galimybes nustatant ūminį apendicitą.
Uždaviniai. 1. Įvertinti ūminiu apendicitu sirgusių pacientų pasiskirstymą pagal lytį ir amžių. 2. Nustatyti kliniškai įtarto ūminio apendicito atvejų patvirtinimo radiologiniais tyrimais skaičių. 3. Įvertinti pilvo organų UG bei pilvo ir dubens srities KT tyrimų diagnostinę vertę nustatant ūminį apendicitą.
Dalyviai ir metodai. Atliktas retrospektyvinis tyrimas analizuojant ligos istorijų duomenis. Tyrimo objektas – pacientai, 2014 metais stacionarizuoti į LSMUL KK Chirurgijos skyrių dėl įtariamo ūminio apendicito. Analizuoti duomenys: lytis, amžius, UG ir KT tyrimų aprašai, operacijos duomenys, klinikinė diagnozė. Duomenys susisteminti ir analizuoti naudojant Microsoft Office Excel 2016 ir SPSS 23.0 programas.
Rezultatai. Tyrimo metu peržiūrėta 214 pacientų ligos istorijos. Iš viso ūminis apendicitas diagnozuotas 199 pacientams, iš jų 102 vyrams (51,26 %) ir 97 moterims (48,74 %). Ūminiu apendicitu daugiausia sirgo 18 – 27 metų žmonės, visų sirgusiųjų bendras vidutinis amžius 38,31 ± 17,24 metų. Visiems pacientams buvo atliktas pilvo organų UG tyrimas, kuriuo apendicito požymiai nustatyti 145 pacientams (67,76 %). 44 pacientams atliktas skubus pilvo ir dubens srities KT tyrimas, kuriuo ūminio apendicito požymiai nustatyti 41 pacientui (93,18 %). Nustatytas UG ir KT tyrimų jautrumas yra atitinkamai 71,36 % ir 100 %, specifiškumas 80,0 % ir 75,0 %, teigiama prognostinė vertė 97,93 % ir 97,56 %, neigiama prognostinė vertė 17,39 % ir 100 %, tikslumas 73,36 % ir 97,73 %.
Išvados. 1. Sergamumas ūminiu apendicitu tarp vyrų ir moterų reikšmingai nesiskyrė (p=0,284). Daugiausia ūminiu apendicitu sirgo jauni žmonės. 2. Pilvo organų UG tyrimas patvirtino kliniškai įtartą ūminį apendicitą 67,76 % atvejų, o pilvo ir dubens srities KT tyrimas – 93,18 % atvejų. 3. Nustatant ūminį apendicitą UG ir KT tyrimų reikšmė yra didelė. Lyginant radiologinius tyrimus tarpusavyje, pilvo ir dubens srities KT tyrimas pasižymi didesniu jautrumu, tikslumu ir neigiama prognostine verte, o UG tyrimas – didesniu specifiškumu ir teigiama prognostine verte.
4
2. SUMMARY
Dalia Tuskaitė. Comparative value of imaging modalities in diagnosing acute appendicitis
Aim of the study. To compare the diagnostic possibilities of abdominal ultrasound (US) and computed tomography (CT) diagnosing acute appendicitis.
Objectives. 1. To evaluate the distribution of patients with acute appendicitis by sex and age. 2. To assess the number of clinically suspected acute appendicitis verified by radiological examination. 3. To evaluate the diagnostic value of abdominal US and CT diagnosing acute appendicitis.
Materials and methods. The retrospective study included all patients with suspected acute appendicitis who were hospitalized in the Department of Surgery of LUHS KK in 2014. Patients' age, sex, US and CT results, surgery record, clinical diagnosis were analyzed. The data was structured and analyzed using Microsoft Excel 2016 and SPSS 23.0 packages.
Results. 214 patients' cases were reviewed. 199 patients were diagnosed with acute appendicitis of whom 102 were males (51.26 %) and 97 were females (48.74 %). Most patients with acute appendicitis were 18 – 27 years old, an overall mean age was 38.31 ± 17.24 years. All patients were examined by US and signs of acute appendicitis were found in 145 of them (67.76 %). 44 patients were examined by CT and signs of acute appendicitis were found in 41 of them (93.18 %). Analysis of the data for US and CT, respectively, revealed sensitivity 71.36 % versus 100 %, specificity 80 % versus 75 %, positive predictive value 97.93 % versus 97.56 %, negative predictive value 17.39 % versus 100 % and accuracy 73.36 % versus 97.73 %.
Conclusions. 1. There was no significant difference in morbidity of acute appendicitis between males and females (p=0.284). Acute appendicitis is diagnosed more often in younger patients than in older. 2. Abdominal US verified clinically suspected acute appendicitis in 67.76 % cases while abdominal and pelvic CT verified 93.18 % cases. 3. US and CT diagnostic value diagnosing acute appendicitis is very high. Comparing radiological diagnostic methods to each other, the abdominal and pelvic CT scan has higher sensitivity, accuracy and negative predictive value, while abdominal US has higher specificity and positive predictive value.
5
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras, Nr. BEC-MF-339, 2016-03-10.
6
5. SANTRUMPOS
1. LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos 2. UG tyrimas – ultragarsinis tyrimas
3. KT tyrimas – kompiuterinės tomografijos tyrimas
4. MRT tyrimas – magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas 5. k/m – kontrastinė medžiaga
6. LUHS KK – The Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos 7. US – ultrasound
8. CT – computed tomography
6. SĄVOKOS
1. Abscesas – griežtai apribota pūlių sankaupa.2. Perforacija – prakiurimas, vientisumo pažeidimas. 3. Apendektomija – kirmėlinės ataugos pašalinimas.
4. Tyrimo metodo jautrumas – tai rodiklis, apibūdinantis diagnostikos metodo tikslumą ir rodantis tikimybę, jog sergančio žmogaus tyrimo duomenys patvirtina ligą.
5. Tyrimo metodo specifiškumas – tai rodiklis, apibūdinantis diagnostikos metodo tikslumą ir rodantis tikimybę, kad sveiko žmogaus tyrimo duomenys patvirtina, jog jis tikrai yra sveikas. 6. Teigiama prognostinė vertė – tai rodiklis, rodantis tikimybę, kad žmogus serga, jei diagnostinis
testas yra teigiamas.
7. Neigiama prognostinė vertė – tai rodiklis, rodantis tikimybę, kad žmogus yra sveikas, jei diagnostinis testas yra neigiamas.
8. Tyrimo metodo tikslumas – teisingų diagnostinių testų (teisingai teigiamų ir teisingai neigiamų) ir visų diagnostinių testų santykis.
7
7. ĮVADAS
Ūminis apendicitas yra viena dažniausių ūminio pilvo skausmo priežasčių. Esant tipinei klinikai ir pakitusiems laboratoriniams rodikliams diagnozę nustatyti nesudėtinga. Tačiau iki 55 % atvejų dėl nebūdingos kirmėlinės ataugos padėties ar gretutinių ligų klinikiniai simptomai gali būti netipiniai, o laboratoriniuose tyrimuose pokyčių nerandama. Nustatyta, kad 20 – 40 % atvejų apendicitas diagnozuojamas pavėluotai, dėl to didėja komplikacijų – perforacijos, sepsio, abscedavimo, sąaugų formavimosi, rizika [1]. Dėl klaidingos diagnostikos galima ir kliniškai nebūtina chirurginė intervencija, lemianti pooperacines komplikacijas. Klaidingų apendektomijų dažnis siekia 20 – 30 % atvejų, tačiau ryškiai sumažėja taikant įvairius radiologinius tyrimo metodus [2].
Ultragarsinis (UG) ir kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimai leidžia įvertinti kirmėlinės ataugos struktūrą ir diagnozuoti ūminį apendicitą. UG tyrimas yra santykinai pigus, nesunkiai ir greitai atliekamas, neinvazyvus, neturintis jonizuojančios apšvitos, tačiau tyrimo rezultatai labai priklauso nuo tyrėjo įgūdžių ir patirties, paciento konstitucinių bei kitų faktorių. KT tyrimas tiksliai nustato kirmėlinės ataugos struktūrinius pokyčius, tačiau yra daug brangesnis, ilgiau trunkantis ir jo metu naudojama jonizuojančioji spinduliuotė. Tyrimų specifiškumas ir jautrumas nustatant ūminį apendicitą įvairių autorių duomenimis varijuoja [3].
Europoje ir pasaulyje atlikta daug tyrimų, analizuojančių UG ir KT tyrimų palyginamąją vertę ūminio apendicito diagnostikoje, tačiau Lietuvoje ši tema nebuvo išsamiai analizuota. Šiuo tyrimu sieksime išanalizuoti pacientų, kuriems įtarus ūminį apendicitą LSMUL KK Skubios pagalbos skyriuje buvo atlikti radiologiniai tyrimai, o vėliau LSMUL KK Chirurgijos klinikoje atlikta apendektomija ir gautos medžiagos chirurginis ištyrimas, duomenis.
Pagrindinis darbo tikslas – nustatyti radiologinių tyrimų palyginamąją vertę diagnozuojant ūminį apendicitą.
8
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Palyginti ultragarsinio ir kompiuterinės tomografijos tyrimų diagnostines galimybes nustatant ūminį apendicitą.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti ūminiu apendicitu sirgusių pacientų pasiskirstymą pagal lytį ir amžių.
2. Nustatyti kliniškai įtarto ūminio apendicito atvejų patvirtinimo radiologiniais tyrimais skaičių. 3. Įvertinti pilvo organų UG bei pilvo ir dubens srities KT tyrimų diagnostinę vertę nustatant ūminį
9
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1 Kirmėlinės ataugos anatomija ir vaizdas radiologiniuose tyrimuose
Kirmėlinė atauga prasideda nuo aklosios žarnos, apie 2 cm žemiau ileocekalinės jungties. Jos ilgis yra labai įvairus – nuo 5 iki 35 cm, vidutiniškai 8 cm. Skiriamos kelios laisvojo kirmėlinės ataugos galo padėtys: pelvinė, retrokolinė, retrocekalinė, subcekalinė, paracekalinė, postileinė, preileinė ir ektopinė (1 pav.) [4]. Didžiausiame antropomorfologiniame tyrime ištyrus 10000 žmonių, kirmėlinė atauga retrocekalinėje ir retrokolinėje padėtyse buvo 65,28 % atvejų, pelvinėje – 31,01 %, subcekalinėje – 2,26 %, preileinėje – 1 %, postileinėje 0,4 % atvejų [5]. Skirtingos padėtys lemia skirtingą klinikinį vaizdą ir vizualizaciją radiologiniuose tyrimuose.
1 pav. Laisvojo kirmėlinės ataugos galo padėtys
(Pritaikyta iš Chaisiwamongkol K. ir bendraautorių publikacijos [6])
UG tyrime kirmėlinė atauga matoma kaip aklai užsibaigianti, vamzdinė struktūra be peristaltikos, kuri gali būti užpildyta oru, skysčiu ar išmatomis, yra lengvai suspaudžiama. Dažnai išskiriami penki skirtingo echogeniškumo sluoksniai – epitelis, gleivinė, pogleivis, raumeninis sluoksnis ir serozinis dangalas. Normalus skersinio pjūvio diametras yra iki 6 mm [7]. KT tyrime kirmėlinės ataugos normalus skersinio pjūvio diametras taip pat yra iki 6 mm. Ji gali būti užpildyta oru ar kontrastine medžiaga [8]. Magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrime T1 ir T2 sekose kirmėlinė atauga matoma kaip hipointensinė vamzdinė struktūra. Normalus skersinio pjūvio diametras yra iki 6 mm, sienelės storis iki 2 mm. Aplink matomas homogeninis, normalaus signalo intensyvumo riebalinis audinys [4].
10 9.2 Ūminio apendicito epidemiologija, klasifikacija ir komplikacijos
Ūminis apendicitas – tai ūminis nespecifinis kirmėlinės ataugos uždegimas. Segamumas įvairiose šalyse yra panašus: 4 – 5 iš 1000 gyventojų. Dažniau šia liga serga vyrai nei moterys, didžiausias sergamumas 20 – 30 metų amžiaus [9].
Ūminis apendicitas skirstomas pagal patologinius kirmėlinės ataugos pokyčius į katarinį, flegmoninį ir gangreninį. Katariniam apendicitui būdinga leukocitų infiltracija į pogleivį, flegmoniniam – visos sienelės infiltracija leukocitais, gangreniniam – sienelėje matomi nekrozės židiniai [10].
Uždelstas diagnozės nustatymas gali lemti sunkias komplikacijas. Dažniausia komplikacija – kirmėlinės ataugos perforacija, būdinga 20 – 30 % visų apendicitu sergančių pacientų [11]. Perforacija lemia uždegimo išplitimą ir peritonito vystymąsi, absceso formavimąsi, sąaugų susidarymą. Amžius, lytis ir simptomų trukmė yra ūminio apendicito perforacijos rizikos veiksniai. Perforacija dažniau įvyksta vyrams, vyresniems nei 55 metų asmenims ir simptomams trunkant ilgiau nei 24 valandas [12]. Gretimiems pilvo organams apribojus uždegimą 3 – 4 parą susidaro infiltratas. Infiltracinio apendicito dažnis yra 2 – 6 % [13]. Kitos galimos komplikacijos – žarnyno nepraeinamumas, bakteremija ar sepsis, pilvo sienos fistulė, kepenų pūlinys, pileflebitas.
9.3 Ūminio apendicito klinikinė ir diferencinė diagnostika
Pagrindinis ūminio apendicito simptomas yra pilvo skausmas. Būdinga tipinė seka (Kocherio simptomas) – pirmiausia skausmas atsiranda epigastrio srityje, po 4 – 6 val. skausmas nusileidžia į dešinę klubinę sritį. Kai kuriems pacientams skausmas atsiranda iš karto dešinėje klubinėje srityje. Iš pradžių skausmas būna vidutinio intensyvumo, vėliau stiprėja. Atsiradus skausmui prasideda pykinimas, vėmimas, viduriavimas arba vidurių užkietėjimas. Taip pat būdingas subfebrilus karščiavimas.
Fizikinio tyrimo metu nustatomas pilvo skausmingumas McBurney taške, raumenų įtempimas, pilvaplėvės dirginimo požymiai dešinėje klubinėje srityje, Rovsingo, braukimo, m. psoas dirginimo simptomai.
Laboratoriniuose tyrimuose nustatoma leukocitozė ir leukogramos poslinkis į kairę, C reaktyvaus baltymo (CRB) kiekio padidėjimas [14].
11 Dešinės klubinės duobės skausmą gali lemti ne tik apendicitas, o ir kitos ligos. Dažniausiai įtariamos virškinamojo trakto ligos – mezenterinis limfadenitas, infekcinis ileokolitas, Krono liga, taukinės infarktas, aklosios žarnos divertikulitas, pilvo sienos patologijos – hematoma, abscesas, endometriomos, metastazės, moterims taip pat ir ginekologinės ligos – įvykusi ovuliacija, dubens uždegiminė liga, kiaušidės apsisukimas, hemoraginės cistos. Galutinei diagnozei nustatyti labai reikšmingi radiologiniai tyrimai, kuriais net 30 % atvejų nustatoma kita diagnozė [15].
9.4 Ultragarsinio tyrimo (UG) reikšmė diagnozuojant ūminį apendicitą
UG tyrimas yra pagrindinis radiologinės diagnostikos metodas nustatant ūminį apendicitą. Jis yra santykinai pigus, neinvazyvus, neturintis jonizuojančios apšvitos, greitai ir paprastai atliekamas, gali būti pakartotas bet kuriuo metu, jį atliekant dažniausiai nereikalingas specialus paciento paruošimas, kontrastinės medžiagos (k/m) naudojimas. Pilvo organų UG tyrimas įtariant ūminį apendicitą yra pirmo pasirinkimo tyrimas bet kurio amžiaus ir lyties suaugusiems ir pagrindinis tyrimo metodas vaikams, nėščioms ir krūtimi maitinančioms moterims [16, 17, 18].
Įvairių autorių duomenimis UG tyrimo jautrumas diagnozuojant ūminį apendicitą yra 44 – 98 %, specifiškumas 47 – 95 %, galimybė nustatyti alternatyvią diagnozę yra 25-29 % [3, 19, 20, 21, 22, 23]. Moterims taikant transabdominalinio ir transvaginalinio UG tyrimų kombinaciją palengvėja diagnozės nustatymas, tokiais atvejais rečiau naudojamas KT tyrimas, greičiau gali būti pradedamas gydymas. Šių tyrimų kombinacijos jautrumas yra 97,3 %, specifiškumas 91,0 % [24].
Pirmiausia pilvo organai apžiūrimi naudojant 2 – 5 MHz dažnio konvekcinį jutiklį, vėliau kirmėlinė atauga tiriama naudojant spaudimo metodą 7,5 – 14 MHz dažnio linijiniu jutikliu. Spaudžiant jutikliu sumažinamas atstumas tarp jutiklio ir patologinio proceso, iš žarnų išstumiamas oras, pagerinamas matomumas. Tyrimų duomenimis, spaudimo metodo jautrumas 83,13 %, specifiškumas 91,60 % [25].
Uždegimiškai pakitusios kirmėlinės ataugos skersinio pjūvio diametras yra didesnis nei 6 mm, o sienelės storis – didesnis nei 2 mm. Skersiniame pjūvyje gali būti matoma „taikinio“ konfigūracija – hipoechogeniškas išsiplėtęs spindis ir sustorėjusi hiperechogeniška sienelė. Spaudžiant linijiniu jutikliu kirmėlinė atauga nesusispaudžia, pacientas jaučia skausmą. Gali būti matoma aplinkinių audinių hiperechogeninė reakcija, skystis pagal akląją žarną, laisvas skystis pilvo ertmėje, dubenyje ar apendikolitas su akustiniu šešėliu. Regioniniai limfmazgiai reaktyvūs, nedaug padidėję. Spalvinė
12 doplerografija rodo kirmėlinės ataugos ir aplinkinių riebalų hipervaskuliarizaciją. Progresuojant ligai gali būti matomi perforacijos požymiai – netolygus kontūras, abscesas [26].
Ne visuomet kirmėlinė atauga yra vizualizuojama, todėl yra pasunkėjęs jos galimų uždegiminių pokyčių įvertinimas. Įtarti ūminį apendicitą leidžia netiesioginiai požymiai – skausmingumas spaudžiant jutikliu dešinėje klubinėje srityje, riebalinio audinio hipertrofija ir lokaliai sulėtėjusi žarnų peristaltika. Literatūroje nurodoma teigiama prognostinė vertė esant trims požymiams – 95,8 %, skausmingumui ir riebalų hipertrofijai – 87,5 %, tik skausmingumui – 25,0 %. Tyrimo specifiškumas esant visiems trims požymiams – 85,7 %, o jautrumas – 83,9 %. Tačiau šie netiesioginiai požymiai gali būti susiję ir su kitomis klubinės ir aklosios žarnos ligomis, todėl turi būti vertinami rezervuotai. [27].
UG tyrimo atlikimas portatyviniu aparatu prie paciento lovos yra sparčiai populiarėjantis metodas dėl mažos kainos, greito tyrimo atlikimo. Klinicisto atliekamo UG tyrimo prie paciento lovos ir tradicinio radiologo atliekamo UG tyrimo rezultatai yra panašūs. Tyrimo jautrumas 65 – 96 %, specifiškumas 67,6 – 99 % [28, 29].
UG tyrimo informatyvumą riboja konstitucinės paciento savybės, ypač – nutukimas, didelis dujų kiekis žarnyne, netipinė kirmėlinės ataugos padėtis. Tyrimo rezultatai priklauso nuo tyrėjo įgūdžių ir patirties [26].
9.5 Kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimo reikšmė diagnozuojant ūminį apendicitą
Pilvo ir dubens srities KT tyrimas yra pranašesnis už UG tyrimą, nes žymiai tiksliau parodo kirmėlinės ataugos struktūrinius pokyčius nepriklausomai nuo ataugos padėties, jo informatyvumui neturi įtakos pilvo sienos pokyčiai, poodinio riebalinio sluoksnio storis, dujų kiekis žarnyne, vaizdai gali būti archyvuojami ir ilgai saugomi sudarant sąlygas juos vertinti pakartotinai ar lyginti dinamikoje.
Įvairių autorių duomenimis KT tyrimo jautrumas diagnozuojant ūminį apendicitą yra 87 – 100 %, specifiškumas 89 – 99 %. Galimybė nustatyti alternatyvią diagnozę yra 37 % [3, 19, 20, 21, 23].
Tyrimas atliekamas spiraliniu būdu skenuojant pilvą ir dubenį nuo diafragmos skliautų iki gūžduobių srities ligoniui sulaikius kvėpavimą. Tyrimas atliekamas be ir su intraveniniu kontrastavimu. Šio tyrimo metu galima gauti norimo storio ir apimties ašinius pjūvius.
Naudojant intraveninę k/m tiksliau nustatomos komplikacijos bei alternatyvios diagnozės, tačiau šiek tiek gali padidėti nepageidaujamų reakcijų rizika – alerginių reakcijų, k/m sukeltos nefropatijos ir kitų. Kartais papildomai peroraliai kontrastuojamas žarnynas, tačiau kai kurių autorių teigimu dvigubas
13 kontrastavimas yra nereikalingas, nes reikšmingai nepadidina jautrumo ir specifiškumo, o lemia ilgesnį ištyrimo laiką [30, 31].
Uždegimiškai pakitusios kirmėlinės ataugos ašinio pjūvio diametras yra didesnis nei 6 mm, sienelės storis – didesnis nei 2 mm. Matoma izoliuota aplinkinio riebalinio audinio infiltracija. Infiltracijos fone gali būti sumažėjusio tiršto skysčio tankio židiniai su dujų intarpais – flegmonos požymiai, arba panašūs dariniai su stora, kontrastą kaupiančia sienele – absceso požymiai. Peroraliai kontrastavus žarnyną, kirmėlinėje ataugoje dažniausia šio kontrasto nematyti [26].
Pagrindinis veiksnys, ribojantis dažną KT tyrimo naudojimą, yra didelė jonizuojanti apšvita. Siekiant sumažinti KT tyrimų kiekį laikomasi strategijos visiems pacientams, besiskundžiantiems pilvo skausmu, pirmiausia atlikti UG tyrimą ir tik esant neaiškiems duomenims ar norint patikslinti diagnozę bei vertinti galimą patologinio proceso išplitimą atlikti KT tyrimą. Tokia strategija lemia didžiausią tyrimo jautrumą ir mažiausią apšvitos kiekį [32]. Pastaruoju metu skelbiami duomenys apie mažos jonizuojančios spinduliuotės dozės KT tyrimo naudą. Pastebėta, kad sumažinus jonizuojančios spinduliuotės dozę 50 – 80 % reikšmingai nepablogėja apendicito diagnozavimas. Ši technika nėra plačiai naudojama, nes galvojama, kad padidėjęs vaizdų "triukšmas" blogina vaizdo kokybę, tačiau tyrėjai palyginę mažų ir įprastinių dozių KT tyrimus pastebėjo, kad nėra reikšmingo skirtumo diagnozuojant apendicitą, neigiamų apendektomijų rodikliai nesiskiria [33, 34].
Užsienio autorių duomenimis teigiama, kad KT tyrimas prailgina laiką nuo paciento atvykimo į gydymo įstaigą iki operacijos. Atlikta metaanalizė parodė, kad KT tyrimo atlikimas gali šį laiką pratęsti net 5 valandomis. Toks uždelsimas yra susijęs su pasiruošimu, KT tyrimo atlikimu ir įvertinimu bei su sudėtingo paciento, besiskundžiančio netipiniais simptomais, ištyrimu [35].
9.6 Magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimo reikšmė diagnozuojant ūminį apendicitą
MRT tyrimas yra indikuotinas pacientams, ypatingai pažeidžiamiems jonizuojančiosios spinduliuotės – vaikams, paaugliams, jauniems suaugusiems, ypač reprodukcinio amžiaus moterims ir nėščiosioms. Jis yra neinvazyvus, neturi jonizuojančios apšvitos, tačiau dėl ilgos tyrimo trukmės, didesnės kainos ir riboto prieinamumo nėra pirmo pasirinkimo tyrimas ir daugelyje šalių nėra naudojamas ūminėms ligoms diagnozuoti.
14 Pirmiausia atliekamas MRT tyrimas be intraveninio kontrastavimo, vėliau su kontrastavimu. Nėščiosioms tyrimas visada atliekamas tik be k/m. Įtariant ūminį apendicitą kontrastavimas dažnai nėra būtinas ir turėtų būti naudojamas tik įvertinus kontraindikacijas ir negalint nustatyti diagnozės kitais, paprastesniais, plačiau prieinamais tyrimo metodais. Aiškiai kirmėlinės ataugos ir aplinkinių minkštųjų audinių vizualizacijai, atliekamos įvairių projekcijų ir režimų skenavimų sekos.
Apendicitui būdingi MRT požymiai: kirmėlinės ataugos skersinio pjūvio diametras > 6 mm, aplinkinio riebalinio audinio edema, skystis aplink kirmėlinę ataugą, sumažėjusi difuzija sustorėjusioje ataugos sienelėje ar jos destrukcija, oro nebuvimas kirmėlinės ataugos spindyje, apendikolitas, absceso formavimasis [36].
Įvairių autorių duomenimis magnetinio rezonanso tomografijos tyrimo jautrumas diagnozuojant ūminį apendicitą yra 85 – 100 %, specifiškumas 93 – 100 % [37, 38].
15
10. TYRIMO METODIKA IR METODAI
Atliktas retrospektyvinis tyrimas analizuojant ligos istorijų duomenis. Tyrimo objektas – pacientai, 2014 metais stacionarizuoti į LSMUL KK Chirurgijos skyrių dėl įtariamo ūminio apendicito. Į tyrimą įtraukti visi pacientai, 2014 m. stacionarizuoti į LSMUL KK Chirurgijos skyrių dėl įtariamo ūminio apendicito, į tyrimą neįtraukti pacientai, 2014 m. LSMUL KK Chirurgijos skyriuje gydyti dėl lėtinio apendicito ar atvykę planinei apendektomijai.
Tyrimo metu analizuoti duomenys: lytis, amžius, UG ir KT tyrimų aprašai, operacijos duomenys, klinikinė diagnozė.
Pilvo organų UG tyrimas atliktas „Philips HD15“ aparatu. Pirmiausia pilvo organai apžiūrėti naudojant 3,5 arba 5,0 MHz dažnio konvekcinį jutiklį, vėliau kirmėlinė atauga tirta naudojant spaudimo metodą 7,5 MHz dažnio linijiniu jutikliu.
Pilvo ir dubens srities KT tyrimas atliktas „GE Light Speed Pro 16“ aparatu pacientui gulint ant nugaros, pakėlus rankas virš galvos, įkvėpus ir sulaikius kvėpavimą. Buvo atliktas natyvinis ir arterinės bei veninės fazės kontrastinis tyrimas su nejonine intravenine k/m pagal protokolą.
Duomenys susisteminti ir analizuoti naudojant Microsoft Office Excel 2016 ir SPSS 23.0 programas. Nagrinėjamų požymių pasiskirstymui vertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika – absoliutūs ir procentiniai dažniai. Kiekybiniai duomenys pateikti kaip aritmetiniai vidurkiai su standartiniu nuokrypiu. Požymių priklausomybei nustatyti sudarytos susijusių požymių lentelės, skaičiuotas chi kvadrato (χ2) kriterijus, kai duomenys aprašomi keturlauke (2x2) dažnių lentele, ir kai nors vienas
tikėtinas stebėjimų skaičius mažiau penkių, papildomai skaičiuotas tikslus Fišerio (Fisher’s) kriterijus. Duomenys laikyti statistiškai reikšmingais, kai statistinio reikšmingumo lygmuo p<0,05. Tyrimų diagnostinė vertė vertinta pagal tyrimo metodo jautrumo, specifiškumo, teigiamos prognostinės vertės, neigiamos prognostinės vertės ir tikslumo formules.
Jautrumas (%) = A
(A + C)×100 Specifiškumas (%) = D
(D + B)×100 Teigiama prognostinė vertė (%) = A
(A + B)×100 Neigiama prognostinė vertė (%) = D
16 Tikslumas (%) = A + D
(A + B + C + D)×100
Formulėse: A – teisingai teigiami atvejai, B – klaidingai teigiami atvejai, C – klaidingai neigiami atvejai, D – teisingai neigiami atvejai.
17
11. REZULTATAI
Tyrime išanalizuota 214 pacientų ligos istorijos. Iš jų 107 buvo vyrai (50 %) ir 107 moterys (50 %). Jauniausiam pacientui buvo 18 metų, vyriausiam – 88 metai, visų tiriamųjų bendras vidutinis amžius 38,31 ± 17,56 metų. Tyrimo dalyvių pasiskirstymas pagal lytį ir amžių matomas 1 lentelėje.
1 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį ir amžių Amžius Vyrai Moterys Iš viso
18-27 44 41 85 28-37 16 20 36 38-47 13 13 26 48-57 16 22 38 58-67 8 2 10 68-77 8 4 12 78-88 2 5 7 Iš viso 107 107 214
Iš viso ūminis apendicitas diagnozuotas 199 pacientams (92,99 % visų tiriamųjų), iš jų 102 vyrams (51,26 %) ir 97 moterims (48,74 %). Sergamumo apendicitu pasiskirstymas tarp vyrų ir moterų statistiškai nereikšmingas (p=0,284).
Ūminiu apendicitu daugiausia sirgo 18-27 metų žmonės. Visų sirgusiųjų bendras vidutinis amžius 38,31 ± 17,24 metų. Sirgusiųjų apendicitu pasiskirstymas pagal amžių pavaizduotas 2 paveiksle.
2 pav. Sirgusiųjų apendicitu pasiskirstymas pagal amžių (N=199)
42 16 13 16 8 6 1 36 16 13 21 2 4 5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 18-27 m. 28-37 m. 38-47 m. 48-57 m. 58-67 m. 68-77 m. 78-88 m. Dažnis Amžius Vyrai Moterys
18 Mažiausiai pacientų diagnozuotas katarinis apendicitas (4,52 % atvejų), daugiausiai – flegmoninis (52,76 % atvejų). Tyrimo dalyvių klinikinių diagnozių pasiskirstymas pavaizduotas 3 paveiksle.
3 pav. Tyrimo dalyvių klinikinių diagnozių pasiskirstymas (N=199)
15 pacientų (7,01 % visų tiriamųjų) diagnozuotos kitos ligos: ūminis pilvo skausmas be konkrečios priežasties (4 atvejai), ūminis mezadenitas (3 atvejai), perforavusi aklosios žarnos karcinoma (2 atvejai), dubens uždegiminė liga (DUL) (1 atvejis), ūminis enterokolitas (1 atvejis), mechaninis žarnų nepraeinamumas dėl sąaugų (1 atvejis), ūminis flegmoninis kalkuliozinis cholecistitas (1 atvejis), riestinės žarnos taukinės ataugų apsisukimas ir nekrozė (1 atvejis), lėtinis pankreatitas (1 atvejis).
Skubi operacija atlikta 197 pacientams (92,06 %), neatlikta – 17 pacientų (7,94 %). Konservatyviai gydyti pacientai, sirgę infiltraciniu apendicitu (11 atvejų), ūminiu mezadenitu (2 atvejai), ūminiu enterokolitu (1 atvejis) ir skundęsi pilvo skausmu be konkrečios priežasties (3 atvejai).
Visiems pacientams buvo atliktas pilvo organų UG tyrimas. Iš visų UG tirtų pacientų ūminio apendicito požymiai nustatyti 145 pacientams (67,76 %), nenustatyti – 69 (32,24 %). UG tyrimu nustatyti požymiai pateikti 2 lentelėje.
2 lentelė. UG tyrimu nustatyti požymiai
Požymis UG tyrime Yra Nėra Nenurodyta
Kirmėlinės ataugos skersmuo >6 mm 144 10 60 Uždegimiškai pakitusi kirmėlinės ataugos sienelė 42 2 170
Aplinkinių audinių infiltracija 87 4 123
Skystis pilvo ertmėje 94 96 24
Padidėję pilvo limfmazgiai 31 6 177
9 105 53 21 11 Katarinis apendicitas Flegmoninis apendicitas Gangreninis apendicitas Perforacinis apendicitas Infiltracinis apendicitas
19
Koprolitas 18 - 196
Infiltratas 9 - 205
Dujos, turinys žarnyne 10 - 204
Hipersteninis kūno sudėjimas 6 - 208
Kirmėlinė atauga nesivizualizavo 36 - 178
4 paveiksle matoma, kad dažniausiai UG tyrime nustatomi kirmėlinės ataugos uždegimo požymiai esant flegmoniniam apendicitui, o sunkiausiai diagnozuojama kirmėlinės ataugos perforacija.
4 pav. Atlikto UG informatyvumas esant skirtingoms apendicito formoms (N=199)
Skubus pilvo ir dubens srities KT tyrimas atliktas 44 pacientams (20,56 % visų tiriamųjų). Iš visų KT tirtų pacientų ūminio apendicito požymiai nustatyti 41 pacientui (93,18 %), nenustatyti – 3 (6,82 %). KT tyrimu nustatyti kirmėlinės ataugos pakitimų požymiai pateikti 3 lentelėje.
3 lentelė. KT tyrimu nustatyti požymiai
Požymis KT tyrime Yra Nėra Nenurodyta
Kirmėlinės ataugos skersmuo >6 mm 38 - 6
Uždegimiškai pakitusi kirmėlinės ataugos sienelė 21 - 23
Aplinkinių audinių infiltracija 38 - 6
Skystis pilvo ertmėje 34 6 4
Padidėję pilvo limfmazgiai 27 5 12
Koprolitas 9 - 35
Infiltratas 2 - 42
Kirmėlinės ataugos perforacijos požymiai 13 - 31
5 13 19 16 4 4 92 34 5 7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Katarinis Flegmoninis Gangreninis Perforacinis Infiltracinis Dažnis
Apendicito forma Nėra apendicito požymių Yra apendicito požymių
20
Žarnų nepraeinamumo požymiai 4 - 40
Abscedavimo požymiai 2 - 42
Navikiniai pakitimai 1 - 43
3 ūminio apendicito atvejai nebuvo diagnozuoti nei UG, nei KT tyrimu, 9 kirmėlinės ataugos uždegimo atvejai buvo nustatyti abiem tyrimo metodais, 32 ūminio apendicito atvejai nenustatyti UG tyrimu, tačiau nustatyti KT tyrimu. 5 paveiksle matoma pacientų ištyrimo ir gydymo eiga.
5 pav. Pacientų ištyrimo ir gydymo eiga (N=214)
Pilvo organų UG tyrimo diagnostinės vertės apskaičiavimo parametrai pateikti 4 lentelėje.
4 lentelė. Pilvo organų UG tyrimo diagnostinės vertės apskaičiavimo parametrai (N=214) Operacijos rezultatas Yra apendicitas Nėra apendicito UG tyrimo duomenys Tyrimas teigiamas 142 3 Tyrimas neigiamas 57 12 Pilvo UG Teigiamas 145 Operuota 133 KT 9 Teigiamas 9 Operuota 5 Neoperuota 4 Neigiamas 0 Neoperuota 3 Neigiamas 69 Operuota 29 KT 35 Teigiamas 32 Operuota 28 Neoperuota 4 Neigiamas 3 Operuota 2 Neoperuota 1 Neoperuota 5
21 Atlikto tyrimo rezultatai parodė, jog pilvo organų UG tyrimo jautrumas lyginant su operacijos rezultatais yra 71,36 %, specifiškumas – 80,0 %, teigiama prognostinė vertė – 97,93 %, neigiama prognostinė vertė – 17,39 %, tikslumas – 73,36 %.
Pilvo ir dubens srities KT tyrimo diagnostinės vertės apskaičiavimo parametrai pateikti 5 lentelėje.
5 lentelė. Pilvo ir dubens srities KT tyrimo diagnostinės vertės apskaičiavimo parametrai (N=44) Operacijos rezultatas Yra apendicitas Nėra apendicito KT tyrimo duomenys Tyrimas teigiamas 40 1 Tyrimas neigiamas 0 3
Atlikto tyrimo rezultatai parodė, jog pilvo ir dubens srities KT tyrimo jautrumas lyginant su operacijos rezultatais yra 100 %, specifiškumas – 75,0 %, teigiama prognostinė vertė – 97,56 %, neigiama prognostinė vertė – 100 %, tikslumas – 97,73 %.
22
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Atlikus šį tyrimą nustatyta, kad ūminiu apendicitu sirgusių vyrų ir moterų skaičius reikšmingai nesiskyrė (p=0,284). Daugiausia ūminiu apendicitu sirgo 18 – 27 metų žmonės, visų sirgusiųjų bendras vidutinis amžius buvo 38,31 ± 17,24 metų. Užsienio autorių duomenimis ūminiu apendicitu šiek tiek dažniau serga vyrai, didžiausias sergamumas 7 – 25 metų amžiaus kategorijoje, vidutinis amžius 24.51 ± 16.17 [9]. Šiame tyrime neanalizuoti jaunesnių nei 18 metų asmenų duomenys, todėl amžiaus vidurkis yra didesnis nei užsienio autorių atliktose mokslinėse studijose.
Mūsų duomenimis, dažniausia ūminio apendicito forma yra flegmoninis apendicitas, nustatytas 52,77 % visų sirgusiųjų, rečiausia – katarinis apendicitas, nustatytas 4,52 % visų sirgusiųjų, gangreninis apendicitas nustatytas 26,63 % visų sirgusiųjų. Dažniausios komplikacijos – perforacinis ir infiltracinis apendicitas – nustatytos atitinkamai 10,55 % ir 5,53 % atvejų. Lyginant su Kryžausko M. ir bendraautorių atlikto tyrimo rezultatais, klinikinių apendicito formų ir komplikacijų pasiskirstymas panašus [39]. Užsienio literatūroje minimas komplikacijų dažnis yra – perforacijos iki 20 – 30 %, infiltracinio apendicito 2 – 6 % [11, 13].
Visiems pacientams dėl įtarto ūminio apendicito buvo atliktas skubus pilvo organų UG tyrimas, kuris pasaulinėje literatūroje taip pat minimas kaip pirmo pasirinkimo pilvo organų tyrimas dėl sąlyginai nedidelės kainos, greito atlikimo ir jonizuojančios apšvitos nebuvimo [32]. Mūsų tyrimo duomenimis pilvo organų UG tyrimas buvo informatyvus 67,76 % atvejų. Nustatytas UG tyrimo jautrumas lyginant su operacijos rezultatais yra 71,36 %, o specifiškumas – 80,0 %. UG tyrimo teigiama prognostinė vertė yra 97,93 %, o neigiama – 17,39 %. Įvairių tyrėjų nustatytas UG tyrimo jautrumas, specifiškumas, teigiama ir neigiama prognostinė vertė labai varijuoja. Terasawa ir bendraautorių atliktoje sisteminėje apžvalgoje nurodomas UG tyrimo jautrumas siekia 86 %, specifiškumas - 81 %, teigiama prognostinė vertė - 84 %, neigiama vertė – 85 % [3]. Korėjoje atliktoje metaanalizėje nustatytas šio tyrimo jautrumas siekia 86,7 %, specifiškumas 90,0 % [22]. Kitose užsienio šalyse atliktose studijose nurodomas UG tyrimo jautrumas varijuoja nuo 44 iki 98 %, specifiškumas – nuo 47 iki 95 % [19, 20, 21]. Tokius skirtumus gali lemti UG tyrimą atliekančio tyrėjo įgūdžiai ir patirtis, paciento konstitucinės savybės, kirmėlinės ataugos padėtis ir kiti faktoriai.
Skubus pilvo ir dubens srities KT tyrimas atliktas 20,56 % visų tiriamųjų. KT tyrimas atliktas tik tiems pacientams, kuriems UG tyrimas buvo neinformatyvus, ar siekiant patikslinti diagnozę. Tokia taktika ir tyrimų pasirinkimas rekomenduojama pasaulyje siekiant padidinti diagnostinio tyrimo jautrumą ir sumažinti jonizuojančios spinduliuotės kiekį [32]. Iš visų KT tirtų pacientų ūminio apendicito požymiai
23 rasti 93,18 % atvejų. Nustatytas pilvo ir dubens srities KT tyrimo jautrumas lyginant su operacijos rezultatais yra 100 %, o specifiškumas – 75,0 %. KT tyrimo teigiama prognostinė vertė yra 97,56 %, o neigiama – 100 %. Terasawa ir bendraautorių atliktoje sisteminėje apžvalgoje nurodomas KT tyrimo jautrumas siekia 94 %, specifiškumas - 95 % [3]. Al-Khayal K. A. ir Al-Omran M. A. atliktoje metaanalizėje nustatytas KT tyrimo jautrumas - 93,44 %, specifiškumas – 93,33 %, teigiama prognostinė vertė 90,33 %, neigiama vertė – 95,5 % [23]. Kitų užsienio autorių duomenimis KT tyrimo jautrumas yra 87 – 100 %, specifiškumas 89 – 99 % [19, 20, 21]. Mūsų tyrimo rezultatai panašūs į užsienio autorių rezultatus, tačiau KT tyrimo specifiškumas yra mažesnis. Tai galėjo lemti maža tiriamųjų imtis.
Apibendrinant galima teigti, kad mūsų atlikto tyrimo rezultatai yra panašūs su pasaulinėje pripažintoje mokslinėje literatūroje nurodomais rezultatais.
24
13. IŠVADOS
1. Sergamumas ūminiu apendicitu tarp vyrų ir moterų reikšmingai nesiskyrė (p=0,284). Daugiausia ūminiu apendicitu sirgo jauni žmonės.
2. Pilvo organų UG tyrimas patvirtino kliniškai įtartą ūminį apendicitą 67,76 % atvejų, o pilvo ir dubens srities KT tyrimas – 93,18 % atvejų.
3. Nustatant ūminį apendicitą UG ir KT tyrimų reikšmė yra didelė. Lyginant radiologinius tyrimus tarpusavyje, pilvo ir dubens srities KT tyrimas pasižymi didesniu jautrumu, tikslumu ir neigiama prognostine verte, o UG tyrimas – didesniu specifiškumu ir teigiama prognostine verte.
25
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Kliniškai įtariant ūminį apendicitą, rekomenduojamas pirmo pasirinkimo radiologinis tyrimo metodas yra pilvo organų UG tyrimas. Šis tyrimo metodas yra santykinai pigus, nesunkiai ir greitai atliekamas, neinvazyvus, neturintis jonizuojančios apšvitos. UG tyrimo jautrumas ir specifiškumas gana didelis, tad esant teigiamam tyrimo atsakymui yra labai didelė tikimybė, kad žmogus serga ūminiu apendicitu. Tačiau neigiamas tyrimo atsakymas nepaneigia ūminio apendicito diagnozės.
Pilvo ir dubens srities KT tyrimas yra tikslesnis, pasižymi labai dideliu jautrumu ir specifiškumu, turi didelę teigiamą ir neigiamą prognostinę vertę. Tačiau KT tyrimas yra daug brangesnis, ilgiau trunka ir jo metu naudojama jonizuojančioji spinduliuotė, todėl turėtų būti naudojamas tik esant neaiškiems UG tyrimo duomenims ar norint patikslinti diagnozę bei vertinti galimą patologinio proceso išplitimą.
26
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Kabir SA, Kabir SI, Sun R, Jafferbhoy S, Karim A. How to diagnose an acutely inflamed appendix; a systematic review of the latest evidence. Int J Surg. 2017 Apr;40:155-62.
2. Hendriks IG, Langen RM, Janssen L, Verrijth-Wilms IM, Wouda S, Janzing HM. Does the Use of Diagnostic Imaging Reduce the Rate of Negative Appendectomy? Acta Chir Belg. 2015 Nov-Dec;115(6):393-6.
3. Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, Kohlwes RJ. Systematic review: computed tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. Ann Intern Med. 2004 Oct;141(7):537-46.
4. Deshmukh S, Verde F, Johnson PT, Fishman EK, Macura KJ. Anatomical variants and pathologies of the vermix. Emerg Radiol. 2014 Oct;21(5):543-52.
5. Wakeley CP. The position of the vermiform appendix as ascertained by an analysis of 10,000 cases. J Anat. 1933 Jan;67:277-83.
6. Chaisiwamongkol K, Chantaupalee T, Techataweewan N, Toomsan Y, Aranateerakul T, Teepsawang S, et al. Position Variation of Vermiform Appendix in Northeast Thai Cadavers. SMJ. 2010 Oct;25(3):250-5.
7. Simonovsky V. Sonographic detection of normal and abnormal appendix. Clin Radiol. 1999 Aug;54(8):533-9.
8. Tamburrini S, Brunetti A, Brown M, Sirlin CB, Casola G. CT appearance of normal appendix in adults. Eur Radiol. 2005 Oct;15(10):2096-103.
9. Ceresoli M, Zucchi A, Allievi N, Harbi A, Pisano M, Montori G, et al. Acute appendicitis: Epidemiology, treatment and outcomes- analysis of 16544 consecutive cases. World J Gastrointest Surg. 2016 Oct;8(10):693-9.
10. Carr NJ. The Pathology of Acute Appendicitis. Ann Diagn Pathol. 2000 Feb;4(1):46-58.
11. Papandria D, Goldstein SD, Rhee D, Salazar JH, Arlikar J, Gorgy A, et al. Risk of perforation increases with delay in recognition and surgery for acute appendicitis. J Surg Res. 2013 Oct;184(2):723-9.
12. Augustin T, Cagir B, Vandermeer TJ. Characteristics of perforated appendicitis: effect of delay is confounded by age and gender. J Gastrointest Surg. 2011 Jul;15(7):1223-31.
13. Wojciechowicz KH, Hoffkamp HJ, van Hulst RA. Conservative treatment of acute appendicitis: an overview. Int Marit Health. 2010;62(4):265-72.
27 14. Petroianu A. Diagnosis of acute appendicitis. Int J Surg. 2012;10(3):115-9.
15. Shin LK, Jeffrey RB. Sonography and computed tomography of the mimics of appendicitis. Ultrasound Q. 2010 Dec;26(4):201-10.
16. Cundy TP, Gent R, Frauenfelder C, Lukic L, Linke RJ, Goh DW. Benchmarking the value of ultrasound for acute appendicitis in children. J Pediatr Surg. 2016 Dec;51(12):1939-43.
17. Drake FT, Kotagal M, Simmons LE, Parr Z, Dighe MK, Flum DR. Single institution and statewide performance of ultrasound in diagnosing appendicitis in pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 Apr;28(6):727-33.
18. Wang PI, Chong ST, Kielar AZ, Kelly AM, Knoepp UD, Mazza MB, et al. Imaging of pregnant and lactating patients: part 2, evidence-based review and recommendations. AJR Am J Roentgenol. 2012 Apr;198(4):785-92.
19. van Randen A, Bipat S, Zwinderman AH, Ubbink DT, Stoker J, Boermeester MA. Acute appendicitis: meta-analysis of diagnostic performance of CT and graded compression US related to prevalence of disease. Radiology. 2008 Oct;249(1):97-106.
20. Rybkin, AV, Thoeni, RF. Current concepts in imaging of appendicitis. Radiol Clin N Am. 2007 May;45(3):411-22.
21. Hernanz-Schulman M. CT and US in the Diagnosis of Appendicitis: An Argument for CT. Radiology 2010 Apr;255(1);3-7.
22. Yu SH, Kim CB, Park JW, Kim MS, Radosevich DM. Ultrasonography in the diagnosis of appendicitis: evaluation by meta-analysis. Korean J Radiol 2005 Oct-Dec,6(4):267-77.
23. Al-Khayal KA, Al-Omran MA. Computed tomography and ultrasonography in the diagnosis of equivocal acute appendicitis. a meta-analysis. Saudi Med J. 2007 Feb;28(2):173-80.
24. Bondi M, Miller R, Zbar A, Hazan Y, Appelman Z, Caspi B, et al. Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in Suspected Acute Appendicitis by the Combined Transabdominal and Transvaginal Approach. Am Surg. 2012 Jan;78(1):98-103.
25. Shirah BH, Shirah HA, Alhaidari WA, Elraghi MA, Chughtai MA. The role of preoperative graded compression ultrasound in detecting acute appendicitis and influencing the negative appendectomy rate. Abdom Radiol (NY). 2017 Jan;42(1):109-14.
26. Karul M, Berliner C, Keller S, Tsui TY, Yamamura J. Imaging of appendicitis in adults. Rofo. 2014 Jun;186(6):551-8.
28 27. Kouamé N, N'goan-Domoua AM, N'dri KJ, Konan AN, Yao-Bathaix MF, N'gbesso RD, et al. The diagnostic value of indirect ultrasound signs during acute adult appendicitis. Diagn Interv Imaging. 2012 Mar;93(3):24-8.
28. Mallin M, Craven P, Ockerse P, Steenblik J, Forbes B, Boehm K, et al. Diagnosis of appendicitis by bedside ultrasound in the ED. Am J Emerg Med. 2015 Mar;33(3):430-2.
29. Fox JC, Solley M, Anderson CL, Zlidenny A, Lahham S, Maasumi K. Prospective evaluation of emergency physician performed bedside ultrasound to detect acute appendicitis. Eur J Emerg Med. 2008 Apr;15(2):80-5.
30. Hekimoglu K, Yildirim UM, Karabulut E, Coskun M. Comparison of combined oral and i.v. contrast-enhanced versus single i.v. contrast-enhanced CT for the detection of acute appendicitis. JBR-BTR. 2011 Sep-Oct;94(5):278-82.
31. Kepner AM, Bacasnot JV, Stahlman BA. Intravenous contrast alone vs intravenous and oral contrast computed tomography for the diagnosis of appendicitis in adult ED patients. Am J Emerg Med. 2012 Nov;30(9):1765-73.
32. Atema JJ, Gans SL, Van Randen A, Laméris W, van Es HW, van Heesewijk JP, et al. Comparison of Imaging Strategies with Conditional versus Immediate Contrast-Enhanced Computed Tomography in Patients with Clinical Suspicion of Acute Appendicitis. Eur Radiol. 2015 Aug;25(8):2445-52.
33. Kim K, Kim YH, Kim SY, Kim S, Lee YJ, Kim KP, et al. Low-dose abdominal CT for evaluating suspected appendicitis. N Engl J Med. 2012 Apr;366(17):1596-605.
34. Kim SY, Lee KH, Kim K, Kim TY, Lee HS, Hwang SS, et al. Acute appendicitis in young adults: low- versus standard-radiation-dose contrast-enhanced abdominal CT for diagnosis. Radiology. 2011 Aug;260(2):437-45.
35. Krajewski S, Brown J, Phang PT, Raval M, Brown CJ. Impact of computed tomography of the abdomen on clinical outcomes in patients with acute right lower quadrant pain: a meta-analysis. Can J Surg. 2011 Feb;54(1):43-53.
36. Leeuwenburgh MM, Jensch S, Gratama JW, Spilt A, Wiarda BM, Van Es HW, et al. MRI features associated with acute appendicitis. Eur Radiol. 2014 Jan;24(1):214-22.
37. Pedrosa I, Lafornara M, Pandharipande PV, Goldsmith JD, Rofsky NM. Pregnant patients suspected of having acute appendicitis: effect of MR imaging on negative laparotomy rate and appendiceal perforation rate. Radiology 2009 Mar;250(3):749-57.
29 38. Oto A, Ernst RD, Ghulmiyyah LM, Nishino TK, Hughes D, Chaljub G, et al. MR imaging in the triage of pregnant patients with acute abdominal and pelvic pain. Abdom imaging. 2009 Mar-Apr;34(2):243-50.
39. Kryzauskas M, Danys D, Poskus T, Mikalauskas S, Poskus E, Jotautas V, et al. Is acute appendicitis still misdiagnosed? Open Med (Wars). 2016 Jul;11(1):231-6.
