ANGININĖ ANAMNEZĖ PER PASKUTINIUS DU MĖNESIUS IKI ŪMINIO MIOKARDO INFARKTO

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS VIDAUS LIGŲ KLINIKA

ANGININĖ ANAMNEZĖ PER PASKUTINIUS DU MĖNESIUS IKI

ŪMINIO MIOKARDO INFARKTO

Baigiamasis magistro darbas

Darbą rengė:

Gabrielė Tarakanovienė

Darbo vadovė:

prof. Eglė Kalinauskienė

Kaunas 2017

2

TURINYS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

6. SANTRUMPOS ... 6

7. SĄVOKOS ... 7

8. ĮVADAS ... 8

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

10.1. Miokardo infarkto diagnostikos istorija ...10

10.2. Miokardo infarkto apibrėžimas. Diagnostikos ypatumai ...11

10.3. Nestabilios krūtinės anginos apibrėžimas. Klasifikacija ...12

10.4 Stabili krūtinės angina ir funkcinės klasės ...13

11. TYRIMO METODIKA ...15

12. REZULTATAI ...15

12.1. Tiriamosios imties charakteristika ...15

12.2. KA funkcinės klasės ir jų kitimas ...16

12.3. Kiti parametrai vertinti po ūminio miokardo infarkto ...18

12.3.1. Killip klasės ...18

12.3.2. Širdies išmetimo frakcija ...19

12.3.3. Kompiuterinės tomografijos angiografijos duomenys ...20

13. REZULTATŲ APTARIMAS ...20

14. IŠVADOS ...22

15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ...23

3

1. SANTRAUKA

Gabrielė Tarakanovienė. Baigiamasis magistro darbas “Angininė anamnezė per paskutinius du mėnesius iki ūminio miokardo infarkto”. Darbo vadovė: prof. Eglė Kalinauskienė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas (LSMU), Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Vidaus ligų klinika.

Širdies ir kraujaguslių ligos – pagrindinė mirties priežastis arba 45% visų mirčių Europoje. Dažniausiai ūminis miokardo infarktas (ŪMI) ištinka žmones, kurie jau prieš susirgimą turėjo nusiskundimų, susijusių su širdies ir kraujagyslių sistema. Tačiau neretai pasitaiko, kai ŪMI ištinka netikėtai ar tiesiog nebūna diagnozuotos jokios patologijos, galėjusios sąlygoti ŪMI išsivystymą. Nestabilios krūtinės anginos (NKA) diagnostikai didelę reikšmę turi apibrėžimas, įtraukiantis tik didesnės funkcinės klasės krūtinės anginą (KA). Todėl šio darbo tikslas yra išsiaiškinti paskutinių dviejų mėnesių iki ŪMI angininę anamnezę ir kaip ji kito.

Darbo uždaviniai: išsiaiškinti, kokiai daliai pacientų per paskutinius du mėnesius ŪMI angininis skausmas atsirado pirmą kartą; nustatyti funkcinę klasę pacientų, kuriems angininis skausmas atsirado pirmą kartą; nustatyti, kuriai daliai pacientų per paskutinius du mėnesius iki ŪMI anginos funkcinė klasė padidėjo; nusatyti, kuriai daliai anginos funkcinė klasė sumažėjo; nustatyti, kuriai daliai anginos funkcinė klasė liko tokia pati.

Tyrimo metodika: buvo apklausti LSMU Kauno Klinikų (KK) Kardiologijos skyriaus pacientai po ŪMI, apklausos duomenys susisteminti ir statistiškai išanalizuoti.

Rezultatai: 13 % pacientų prieš ŪMI niekada nebuvo KA, o dar 13 % per paskutinius du mėnesius iki ŪMI angininis skausmas atsirado pirmą kartą. Iš jų 57,1 % nustatyta I - ma KA f.kl. Nė vienam iš šios grupės pacientų nebuvo nustatyta IV f.kl. Dviems penktadaliams pacientų skausmo intensyvumas du mėnesiai iki ŪMI padidėjo ir padidėjo KA f.kl., iš jų 10,5 % pacientų į II f.kl., o 43,6 % pacientų į III-IV f.kl..Daugiau nei pusei pacientų skausmo intensyvumas per paskutinius du mėnesius iki ŪMI nekito ir išliko ta pati Ka f.kl. Mažumai pacientų per paskutinius du mėnesius iki ŪMI skausmas sumažėjo.

Išvados: net nedidelės funkcinės klasės pirmą kartą atsiradusi ar sunkėjanti KAgali pereiti į MI. Rekomendacijos: NKA apibrėžime pirmą kartą atsiradusi KA paskutinių dviejų mėnesių laikotarpyje turėtų būti bet kurios funkcinės klasės. NKA apibrėžime paūmėjusi krūtinės angina taip pat turėtų būti bet kurios funkcinės klasės.

4

2. SUMMARY

Gabrielė Tarakanovienė. Master‘s Thesis „Angina history of the las two months before an acute myocardial infarction”. Supervisor: prof. Dr. Eglė Kalinauskienė. Department of Internal medicine, Faculty of Medicine, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences (LUHS). Cardiovascular disease is the main cause of death and are estimated at 45 % of all deaths in Europe. It is common that acute myocardial infarction (AMI) attacks patients who already had complaints of cardiovascular system. However it can occur when there are no recent complaints about their health or there was no pathology diagnosed before, which could lead to the development of AMI. For diagnosis of unstable angina (UA) is very important the definition including only higher functional class angina. Therefore, the aim of this study is to find out the angina anamnesis of the patients two months before an AMI and its changes.

The objectives of this study are: to determine how many patients during the last two months before an AMI chest pain (angina) appeared for the first time; to determine functional classes of angina for the patients, who experienced chest pain for the first time; to determine for which part of the patients two months before AMI angina functional class increased; to determine for which part of the patients two months before AMI angina functional class decreased; to determine for which part of the patients two months before AMI angina functional class remained the same.

Methods: interviewed from the patients after AMI in Cardiology department, LUHS Kaunas Clinics. Survey data were systematized and analyzed. Results of anamnesis of angina were evaluated.

Results: 13 % of patients never had angina pectoris before AMI and 13 % of patients two months before AMI chest pain appeared for the first time. 57,1 % of those, who experienced chest pain for the first time had first angina functional class. No one of this group of patients had fourth angina functional class. Two fifths of the patients chest pain two months before AMI increased and angina functional class increased, 10,5 % of them increased from first to second functional class, to third and fourth functional class – 43,6 %. For more than a half of the patients chest pain remained the same. For the minority of the patients chest pain two months before AMI decreased.

Conclusions: even lowest functional class of angina which appeared for the first time or got worse can progress to myocardial infarction.

Recommendations: every functional class of angina when it appears for the first time should be included in definition of unstable angina. Every functional class of angina when it increases during the period of two months should be included in definition of unstable angina.

5

3. PADĖKA

Dėkoju savo mokslinio darbo vadovei prof. Eglei Kalinauskienei už pagalbą atliekant baigiamąjį mokslinį darbą.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

6

6. SANTRUMPOS

AMA – Amerikos Medicinos Asociacija (Americal Medical Association); AMI – acute myocardial infarction;

AT – aterosklerozė;

BSTPMI – be ST pakilimo miokardo infarktas;

CCS – Kanados Širdies ir Kraujagyslių draugija (Canadian Cardiovascular Society); CD - cukrinis diabetas; CK-MB – kreatinkinazės MB frakcija; EKG – elektrokardiograma; f.kl. – funkcinė klasė; KK – Kauno Klinikos; KT – kompiuterinė tomografija;

LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; MRT – magnetinio rezonanso tyrimas;

NYHA – Niujorko Širdies Asociacija (New York Heart Association); NKA – nestabili krūtinės angina;

PI – patikimumo intervalas;

PSO – pasaulinė sveikatos organizacija; SAK – sistolinis arterinis kraujospūdis; SKA – stabili krūtinės angina;

SSTPMI – su ST pakilimu miokardo infarktas; ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligos;

TnI, T– troponinas I, T;

ŪKS – ūminis koronarinis sindromas; ŪMI – ūminis miokardo infarktas; VA – vainikinės arterijos;

7

7. SĄVOKOS

Killip klasė - ūminio širdies nepakankamumo sunkumo klasifikacija, skirstoma į keturias klases: I klasė

– nėra klinikinių širdies nepakankamumo požymių; II klasė – širdies nepakankamumo požymiai: plaučiuose išklausomi drėgni karkalai iki pusės plaučių ploto, S3 galopo ritmas, plaučių veninė hipertenzija; III klasė – sunkaus širdies nepakankamumo požymiai: plaučių edema, drėgni karkalai visame plaučių plote; IV klasė – kardiogeninis šokas: hipotenzija (sistolinis arterinis kraujospūdis (SAK) <90 mmHg), periferinės vazokonstrikcijos požymiai.

Širdies išmetimo frakcija – nurodo kiek širdies raumuo geba susitraukti ir išpumpuoti kraujo į

kraujotakos sistemą ir nusako širdies nepakankamumo sunkumą. Esant normaliai širdies raumens funkcijai, kairiajam skilveliui susitraukus iš jo išpumpuojama apie 50–70 % kraujo tūrio (išmetimo frakcija). Jei išmetimo frakcija 40-49 % - tai tarpinė reikšmė ir rodo, kad širdies raumuo susitraukia silpniau, dėl to gali atsirasti širdies napakankamumo požymių. Sumažėjusi išmetimo frakcija, kai IF <40 – širdies nepakankamumo požymiai ryškesni, gali atsirasti net ramybėje.

8

8. ĮVADAS

Širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL) – viena iš aktualiausių temų šiandieninėje visuomenėje. Nepaisant vis didėjančių diagnozės ir gydymo galimybių, rizikos veiksnių kontrolės ir taikomų profilaktinių priemonių ŠKL išlieka pagrindine mirties priežastimi Europoje (45% visų mirčių) [1]. Lietuva 2015 metais buvo ketvirtoje vietoje pagal mirtingumą nuo kraujotakos sistemos ligų po Bulgarijos, Latvijos ir Rumunijos - mirtingumas siekė 1100/100 tūkst.gyv. Nuo išeminės širdies ligos moterų mirtingumas siekė 484/100tūkst.gyv., vyrų 762/100tūkst.gyv.

Viena svarbiausių profilaktikos priemonių nuo MI ir padidėjusios mirties rizikos nuo MI yra tinkamas pacientų nusiskundimų įvertinimas ir diagnozės nustatymas. Kuo tikslesnė diagnozė, tuo didesnė galimybė pritaikyti tinkamą profilaktinį gydymą, galintį prailginti paciento gyvenimo kokybę bei trukmę. Šiandien pasaulyje egzistuoja dvi pagrindinės preinfarktinės būklės – SKA bei NKA. NKA įsiterpia tarp dviejų sąvokų – SKA ir ŪMI. SKA ir NKA yra gydomos skirtingai, bet abi būklės veda prie vienos išeities – ŪMI [2]. NKA diagnostikai didelę reikšmę turi apibrėžimas, įtraukiantis tik didesnės funkcinės klasės KA. Todėl šio darbo tikslas yra išsiaiškinti pacientų paskutinių dviejų mėnesių iki ūminio MI angininę anamnezę bei kaip ji kito.

9

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: išsiaiškinti paskutinių dviejų mėnesių iki ūminio miokardo infarkto angininę anamnezę

ir kaip ji kito.

Uždaviniai:

1. Išsiaiškinti, kuriai daliai pacientų prieš ūminį miokardo infarktą krūtinės anginos niekada nebuvo.

2. Išsiaiškinti, kokiai daliai pacientų per paskutinius du mėnesius iki ūminio miokardo infarkto angininis skausmas atsirado pirmą kartą.

3. Nustatyti funkcinę klasę pacientų, kuriems krūtinės angina atsirado pirmą kartą per du mėnesius iki ūminio miokardo infarkto.

4. Išsiaiškinti, kokiai daliai pacientų per paskutinius du mėnesius iki ūminio miokardo infarkto krūtinės anginos funkcinė klasė padidėjo.

5. Išsiaiškinti, kokiai daliai pacientų per paskutinius du mėnesius iki ūminio miokardo infarkto krūtinės anginos funkcinė klasė liko tokia pati.

6. Išsiaiškinti, kokiai daliai pacientų per paskutinius du mėnesius iki ūminio miokardo infarkto krūtinės anginos funkcinė klasė sumažėjo.

10

10. LITERATŪROS APŽVALGA

10.1. Miokardo infarkto diagnostikos istorija

ŪMI, jo klinikinis pasireiškimas ir didelė vainikinių arterijų trombozės reikšmė buvo žinomi jau prieš daugiau nei šimtmetį [3]. Prireikė daug tyrimų ir studijų siekiant apibrėžti tikslią MI sąvoką bei jos diagnozės kriterijus, kurie naudojami pasauliniu mastu šiandieninėje medicinos praktikoje. 1971 metais pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) pateikė MI diagnostikos kriterijus, kuriai reikalingi 2 iš 3 požymių: tipiniai ŪMIsimptomai; tipiniai pakitimai elektrokardiogramoje (EKG) ar naujai atsiradusi Q banga; trumpalaikis širdies miokardo nekrozės žymenų padidėjimas ir sumažėjimas [4]. Tai buvo pirmieji kriterijai, kuriais remiantis buvo diagnozuojamas ŪMI.

Tais pačiais metais pasaulis buvo supažindintas su terminu, kurio reikšmė nepasikeitė iki šių dienų - NKA. NKA buvo apibrėžta kaip būklė, kurios metu stebimas vainikinių arterijų kraujotakos nepakankamumas, atsirandantis ramybėje, tačiau nesukeliantis ŪMI [3]. Ilgą laiką MI be ST pakilimo (BSTPMI) ir NKA buvo sunku diferencijuoti, nes vientintelis faktorius, galėjęs atskirti šias dvi diagnozes buvo miokardo nekrozės žymenų kraujyje tyrimas – kreatinkinazės MB frakcija (CK-MB) ir troponinas I,T (TnI, TnT). Po ilgų studijų pastebėta, kad CK-MB mažiau jautrus ir specifiškas žymuo miokardo nekrozei nustatyti, nei TnI ar TnT [5]. TIMI III tyrime nustatyta, jog 25 procentams pacientų, kuriems CK-MB žymuo nebuvo padidėjęs ir buvo diagnozuota NKA, buvo rastas padidėjęs TnI ≥ 0,4 ng/mL (atskaitos taškas nustatytas ir naudotas devintajame dišimtmetyje), dėl ko diagnozė buvo tikslinima ir keičiama iš NKA į BSTPMI [6]. „American College of Cardiology/American Heart Association“ (ACC/AHA) 2000 metais paskelbė, jog vienam trečdaliui pacientų, kuriems buvo diagnozuota NKA be CK – MB padidėjimo buvo padidėjęs troponino kiekis kraujyje ir diagnozė turėtų būti keičiama į BSTPMI [7].

Šiandien MI diagnostikoje išliko tie patys pagrindiniai trys kriterijai: ŪMI klinika; specifiniai pakitimai EKG; širdies miokardo žymenų pokyčiai kraujyje. Atradus dar jautresnius ir specifiškesnius miokardo pažeidimo žymenis bei pritaikius kitas vaizdines priemones, kaip echokardiografija, vainikinių arterijų angiografija (VAA), diagnozuojami net mažiausi miokardo pažeidimai ar nekrozė ŪMI metu. Tačiau atliekant vis daugiau tyrimų paaiškėjo, jog širdies raumens pažeidimo žymenų padidėjimą gali sukelti ne tik ūmi miokardo nekrozė, bet ir lėtinis širdies nepakankamumas bei gali padidėti esant kitoms, ne kardiovaskulinėms patologijoms [8].

11

10.2. Miokardo infarkto apibrėžimas. Diagnostikos ypatumai

ŪMI– tai būklė, kurios metu įvyksta širdies miocito nekrozė dėl reikšmingos ir užsitęsusios išemijos, kai širdies raumens deguonies poreikis yra didesnis nei jo gaunama. Dažnai, bet ne visada, šią būklę sąlygoja širdies vainikinių kraujagyslių (VA) aterosklerozė (AT) ir trombozė. Retesnė ŪMI priežastis – VA kraujagyslių spazmas [8,9].

Trečiame MI apibrėžimeteigiama, jog MI turetų būti diagnozuojamas, kai miokardo nekrozė pasireiškia klinikiniais miokardo išemijos simptomais ir patikslinama instrumentiniais ir laboratoriniais tyrimais (EKG; TnI,T; echokardiografija; VAA; kompiuterinė tomografija (KT); magnetinio rezonanso tomografija (MRT)) [9]. Dažniausiai pacientai skundžiasi krūtinės skausmu plintančiu į ranką, apatinį žandikaulį, epigastriumo sritį tiek ramybėje, tiek fizinio krūvio metu, bei kitais išemijos sąlygotais simptomais – silpnumu, oro trūkumu. Šiuos simptomus gali lydėti pykinimas, pacientai gali nualpti. Simptomai dažniausiai trunka ilgiau nei 20 minučių. ŪMI gali pasireikšti ir netipiniais simptomais – gali sutrikti širdies ritmas, jos veikla arba gali nebūti jokių simptomų [10]. Netipiniais simptomais dažniausiai skundžiasi vyresnio amžaus pacientai, moterys ir sergantys cukriniu diabetu (CD), lėtine inkstų liga ar demencija [11,12,13].

Po miokardo išemijos epizodo miocitas žūsta ne iš karto – tam prireikia bent 20 minučių, o visiška nekrozė įvyksta tik po 2-4 valandų ar net daugiau. Tai priklauso nuo keleto veiksnių – kolateralinės kraujotakos į pažeistą sritį, ar tai praeinanti ar ilgalaikė okliuzija, miocitų jautrumo išemijai bei individualaus deguonies poreikio. Pažeistame išemijos plote kraujotaka visiškai atsistato po 5-6 savaičių [10].

Vienas svarbesnių tyrimų diagnozuojant ŪMI – troponino radimas kraujyje. Trečiame MI apibrėžime teigiama, kad troponinas kraujyje turi būti bent viena verte aukščiau devyniasdešimt devintos procentilės viršutinės ribos (URL) [8]. TnI ir TnT yra beveik specifiniai miokardo pažeidimo žymenys [14]. Šių žymenų padidėjimas rodo miokardo ląstelių nekrozę, tačiau nenusako mechanizmo, dėl ko žuvo ląstelė. Mechanizmai gali būti keli: ląstelės apoptozė; padidėjęs ląstelės pralaidumas; miocitų atsinaujinimas; nekrozė ir kt. [15]. Nežymiai troponino kiekis gali padidėti kai nėra išemijos dėl miocito pažeidimo ir nekrozės, esant širdies ir inkstų nepakankamui, miokarditui, aritmijoms, plaučių arterijos embolijai ar po tam tikrų VA chirurginių ar minimaliai invazinių intervencijų. Šiais atvejais troponino padidėjimas turėtų būti interpretuojamas kaip miokardo pažeidimas, o ne kaip MI ar komplikacija po intervencijų. Dėl to yra svarbu paciento ligos istorijoje pažymėti būkles, dėl kurių gali būti padidėjęs troponino kiekis kraujyje ir atskirti ūmias būkles, kurios lemia staigų troponino kiekio padidėjimą ar sumažėjimą kartu su klinikine simptomatika ir lėtines, kurių metu troponino kiekis ūmiai nekinta [8].

12

10.3. Nestabilios krūtinės anginos apibrėžimas. Klasifikacija

NKA – tai ūmi, praeinanti miokardo išemija, nesukelianti miokardo ląstelių nekrozės. NKA kartu su MI su ST pakilimu (SSTPMI) ir BSTPMI priklauso ūmių koronarinių sindromų (ŪKS) grupei. E. Braunwald išskyrė penkias pagrindines galimas NKA atsiradimo priežastis: 1) neokliuzuojantis trombas ant anksčiau susiformavusios AT plokštelės, 2) dinaminė obstrukcija (VA vazokonstrikcija), 3) progresuojanti mechaninė obstrukcija, 4) uždegimas ir/ar infekcija, 5) antrinė NKA [16]. Dažniausia priežastis – sumažėjusi širdies perfuzija susiaurėjus VA spindžiui dėl neokliuzuojančio trombo, susiformavusio ant pažeistos AT plokšteles.

Tai labai dažna ir pavojinga būklė, kuri neretai baigiasi ŪMI ar net mirtimi [17]. Taip pat nemažai daliai pacientų ši būklė praeina be rimtų komplikacijų į lėtinę krūtinės anginą. Ir tik mažumai pacientų NKA praeina be komplikacijų ir nepereina į lėtinę anginos formą [18]. Literatūros duomenimis iš visų pacientų, kurie kreipiasi į skubios pagalbos skyrių dėl ūminio krūtinės skausmo, galima tikėtis net 50% atvejų, kai skausmas ne kardiologinės kilmės [19,20]. Labiausiai reikėtų atkreipti dėmesį į tas būkles, kurios pasireiškia panašiais simptomais kaip ŪKS ir taip pat yra grėsmingos gyvybei – aortos disekacija, plautinė embolizacija, įtampos pneumotoraksas. Dėl to, esant nestabiliai hemodinamikai ir įtariant kad to priežastis gali būti ŪKS, rekomenduojama atlikti echokardiografiją ir radinius derinti su klinika bei kitais tyrimais (TnI). Jei ŪKS mažiau tikėtinas, rekomenduojama atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą, siekiant diferencijuoti su pneumonija, pneumotoraksu, šonkaulių lūžimu ar kitomis patologijomis [21].

Dėl didelės krūtinės anginos simptomų ir atsiradimo priežasčių įvairovės, E. Braunwald 1989 metais pasiūlė klasifikaciją, kuri suskirsto pacientus į grupes atsižvelgiant į: 1) simptomų pasireiškimo sunkumą, 2) kokiomis aplinkybėmis atsirado simptomai, 3) yra ar nėra praeinančių pakitimų elektrokardiogramoje [22]. Ši klasifikacija leidžia įvertinti paciento būklės sunkumą, ŪMI riziką, palengvina gydymo taktikos parinkimą. Atsiradus galimybei ištirti širdžiai specifinius TnI ir TnT, 2000 - iais metais E. Braunwald su bendraautoriais patikslino klasifikaciją, kuri leido IIIB klasės pacientus suskirstyti į didelės rizikos (Tn teig.) ir į mažos rizikos (Tn neig.) subgrupes [23]. Naujausiame 2012 metų MI apibrėžime teigiama, jog bet koks, net ir mažiausias širdies biomarkerių padidėjimas rodo esant miokardo pažeidimą, dėl ko vėl grįžtama prie 1989 metų NKA klasifikacijos, kuri išlieka tiksliausia.

Klasifikacija pagal sunkumą:

I klasė – naujas sunkus arba dažnas (≥3 k/d) KA pasireiškimas per paskutinius du mėnesius

arba lėtinės stabilios KA paūmėjimas (KA padažnėjo, pasunkėjo simptomai, pailgėjo KA laikas, atsirado mažesnio fizinio krūvio metu, nei anksčiau), bet nėra KA ramybėje per paskutinius du mėnesius.

II klasė – ramybės angina, poūmė. KA ≥1 kartų ramybėje per paskutinį mėnesį, bet ne per

13

III klasė – ramybės angina, ūminė. KA ≥1 kartą ramybėje per paskutines 48 valandas.

Jei krūtinės angina išlieka stabilia ilgiau nei du mėnesius – ji nebelaikoma nestabilia[22]. 2007 metų gairėse skelbiama, jog NKA gali pasireikšti trimis formomis: 1) ramybės angina (atsirandanti ramybėje, gali tęstis ilgiau nei 20 minučių); 2) naujai atsiradusi (ne seniau kaip prieš du mėnesius) – mažiausiai III f.kl. KA; 3) blogėjanti KA – intensyvėjantys simpomai, pailgėjusi KA trukmė ir/ar padažnėjusios KA atakos. Šiose gairėse reikalaujama, jog pacientams, kuriems KA simptomai atsirado pirmą kartą, būtų nustatyta ne mažensė kaip III KA f.kl. [24]. LSMU vadovėlyje „Širdies ligos“ pirmi du kriterijai atitinka aukščiau paminėtus, o trečiame teigiama, jog NKA gali būti diagnozuojama, kai skausmo intesyvumas per paskutinius du mėnesius bent viena funkcine klase pasunkėjo ir nustatoma III arba IV f.kl. [25]. Naujausiose Europos kardiologų asociacijos 2015 metų gairėse teigiama, jog kliniškai NKA būdingi šie požymiai: trunka ilgiau nei 20 minučių; naujai atsiradusi (de novo) II-os ar III-ios funkcinės klasės KA; paūmėjusi stabili KA mažiausiai III-ios funkcinės klases (crescendo angina); arba poinfarktinė KA [26]. Pagal šiuos nurodymus NKA diagnozuojama tada, kai esant paūmėjimui nustatoma mažiausiai III-ia f.kl., o atsiradus pirmą kartą – II-a ar III-a f.kl.

10.4. Stabili krūtinės angina ir funkcinės klasės

Tradiciškai SKA suprantama kaip fizinio krūvio ar streso išprovokuota būklė, kurios metu atsiranda krūtinės skausmai. Deguonies poreikis širdžiai didesnis, nei jo gaunama dėl to išsivysto išemija ir hipoksija. Išemijos sukelti simptomai gali atsirasti ir ramybėje. Priešingai nei NKA SKA per trumpą laiko tarpą nepablogėja ir jos atsiradimas nepadažnėja. Dažniausiai pacientai skundžiasi spaudžiančio, maudžiančio, deginančio pobūdžio skausmais krūtinėje, ties krūtinkauliu, arba bet kur nuo epigastriumo iki apatinio žandikaulio, tarpumentyje ar bet kurioje rankoje iki pirštų galų ir tunka iki 20 minučių. KA klasifikuojama į tipinę ir netipinę. Tipinė KA nustatoma tuomet, kai ji atitinka visus išvardintus kriterijus: tipinė skausmo lokalizacija, pobūdis ir trukmė; išprovokuota fizinio krūvio ar streso; palengvėja ramybėje ir/ar pavartojus nitratų per kelias minutes. Netipinė angina nustatoma, kai atitinka du išvardintus kriterijus. Jei krūtinės skaumas neatitinka nė vieno kriterijaus arba atitinka tik vieną – skausmas ne angininės kilmės.

Pagal naujausias 2013 metų stabilių koronarinių sindromų gaires sergantys SKA žmonės skiriasi ne tik įvairia simptomatika, bet ir atsiradimo mechanizmais. Į šią grupę žmonių įeina: 1) pacientai, kuriems pasireiškia stabilios KA simptomai, arba simptomai, kurie gali būti susiję su KA (dusulys); 2) pacientai, kuriems anksčiau buvo nustatyta ne- / obstrukcinė vainikinių arterijų liga (angl. coronary artery disease), po gydymo simptomai nepasikartojo ir jie yra reguliariai sekami; 3) pacientai,

14 kurie simptomais skundžiasi pirmą kartą ir jau yra stabili lėtinė būklė (simptomai tęsiasi kelis mėnesius). Dažniausiai KA išprovokuojama fizinio krūvio ar streso, esant susiaurėjimui ≥50% kairiosios VA kamieno spindžiui ir ≥70% vienos ar daugiau didesnių/svarbesnių VA susiaurėjimui [27]. Tačiau KA simptomų įvairovę lemia ne vienas, o daugiau mechanizmų, susijusių su: AT plokštelėmis VA sienelėse; vietiniu ar išplitusiu sveikų ar AT pažeistų arterijų spazmu; mikrovaskuline disfunkcija; kairio skilvelio nepakankamumu po seno MI ir/arba esant išeminei kardiomiopatijai [28].

Fizinio krūvio sukeltos SKA sunkumui nustatyti jau nuo 1976 metų naudojama Kanados Širdies ir Kraujagyslių Draugijos (CCS) pasiūlyta klasifikacija. Šios klasifikacijos pirminis tikslas buvo įvertinti pacientų būklę prieš ir po medikamentinio ir chirurginio gydymo ir nustatyti gydymo efektyvumą. Šiandien ši klasifikacija plačiai naudojama kasdieninėje gydytojo praktikoje ne tik gydymo efektyvumui įvertinti, bet ir paciento prognozei nustatyti [29]. Tuo metu buvo naudojamos dvi klasifikacijos širdies ir kraujagyslių funkciniam pajėgumui nustatyti, tai yra Niujorko Širdies Asociacijos (NYHA) funkcinė klasifikacija ir Amerikos Medicinos Asociacija (AMA) organinių širdies ligų klasės. AMA klasifikacija buvo per ilga ir nepraktiška fizinio krūvio sukeltai KA klasifikuoti, dėl to buvo nuspręsta modifikuoti NYHA klasifikaciją, kuri buvo paprastesnė ir tuo metu labiau naudojama. NYHA I klasė, kuri skamba taip: „pacientai, sergantys širdies liga, bet nejaučiantys jokių fizinės veiklos apribojimų. Įprastinis fizinis krūvis nesukelia jokių silpnumo požymių, palpitacijų, dusulio ar angininių skausmų“, antroje dalyje teigia, jog sunkus fizinis krūvis gali sukelti minėtus simptomus ir prieštarauja teiginio pirmajai daliai, dėl to ši klasė buvo patikslinta į: „įprasta fizinė veikla nesukelia KA, bet pasireiškia po įtempto, ilgo ar staigaus fizinio krūvio darbe ar aktyvaus laisvalaikio metu“ ir pavadinta CCS I f.kl. NYHA klasifikacijoje, kurioje fizinio krūvio netoleravimas apibūdinamas kaip „nedidelis“ arba „ryškus fzinio krūvio apribojimas“ nepateikė tikslaus fizinio krūvio kiekio, kuris galėtų objektyviai sugrupuoti pacientus. Dėl to CCS patikslino fizinio krūvio kiekį įtraukdama nueitą atstumą metrais, aukštų skaičių, įprastą ėjimą ar greitesniu tempu, ėjimą po valgio, šaltyje, prieš vėją ar po emocinio streso, ar praėjus kelioms valandoms po atsikėlimo. Šis fizinio krūvio sukonkretinimas leidžia suskirstyti pacientus į II CCS f.kl., kai KA sukelia didelis fizinis krūvis ir III f.kl., kai sukelia legvas fizinis krūvis. II f.kl. nustatoma, kai skausmas krūtinėje atsiranda užlipus per 2-3 aukštus ar nuėjus lygia vietove 500 metrų ar daugiau, o III f.kl. – užlipus per vieną aukštą ar nuėjus 100-500 metrų. NYHA IV f.kl. buvo supaprastinta į CCS IV f.kl.: „angininis sindromas gali atsirasti ir ramybėje“.

15

11. TYRIMO METODIKA

Prospektyvinis tyrimas, kurio metu apklausti 54 LSMU KK kardiologijos skyriaus pacientai, stacionarizuoti po ŪMI. Apklausos metu užpildyta parengta anketa: demografiniai (lytis, amžius), išsiaiškinama, ar tai pirmas ŪMI, surenkama paskutinių dviejų mėnesių iki ŪMI angininė anamnezė: ar KA simptomai atsirado pirmą kartą du mėnesiai prieš ŪMI, jei taip - kokia KA f.kl.; ar KA simptomai kito iki ŪMI, jei kito – ar simptomai silpnėjo, ar intensyvėjo, nustatoma f.kl. Taip pat surinkti duomenys iš medicininės dokumentacijos (TnI kiekis kraujo serume atvykus, Killip klasė).

Pacientų Killip klasė buvo nustatoma pagal suskirstymą į klases: I klasė – nėra klinikinių širdies nepakankamumo požymių; II klasė – širdies nepakankamumo požymiai: plaučiuose išklausomi drėgni karkalai iki pusės plaučių ploto, S3 galopo ritmas, plaučių veninė hipertenzija; III klasė – sunkaus širdies nepakankamumo požymiai: plaučių edema, drėgni karkalai visame plaučių plote; IV klasė – kardiogeninis šokas: hipotenzija (SAK <90 mmHg), periferinės vazokonstrikcijos požymiai.

Pacientų KA f.kl. buvo nustatoma pagal tai, į kurį aukštą užlipus turi sustoti dėl atsiradusio dusulio ar skausmo krūtinėje: I f.kl. – skausmą krūtinėje sukelia neįprastas fizinis krūvis; II f.kl. – skausmas krūtinėje atsiranda užlipus per du – tris aukštus; III f.kl. – skausmas krūtinėje atsiranda užlipus per vieną aukštą; IV f.kl. – skausmą ar dusulį jaučia ramybėje.

Kairiojo skilvelio išmetimo frakcija (IF) parodo širdies nepakankamumo sunkumą. Ji skiriama 5 tris grupes: kai IF ≥ 50 % - vertinama, jog KSIF normali; išsaugota (angl. preserved), jei IF < 40% - vertinama, jog KSIF sumažėjusi, o jei IF = 40-49 % - IF „pilkojoje zonoje“ arba tarpinė (ang. mid-range) [30].

Naudojant programinę įrangą „SPSS statistics 19“ (SPSS Inc., Čikaga, Ilinojus, JAV), buvo atliekama statistinė gautų duomenų analizė. Kiekybinis požymis – amžius – pateiktas nurodant vidurkį, nuokrypį, medianą, minimalią (min) ir maksimalią (max) reikšmes bendrai ir suskirsčius į grupes – vyrai, moterys. Kokybiniai požymiai – KA funkcinės klasės, Killip klasės, širdies išmetimo frakcija ir VAA rezultatai aprašyti dažniais ir procentiniais dažniais. Sąsajų tarp kokybinių požymių analizei taikytas Chi kvadrato testas (angl. Chi – Square test). Gauti rezultatai buvo laikomi statistiškai patikimi, kai p <0,05.

16

12. REZULTATAI

12.1. Tiriamosios imties charakteristika

Iš viso buvo apklausti 54 pacientai po ŪMI, gydyti LSMU KK kardiologijos skyriuje. Pacientų amžiaus vidurkis 70,63 ± 1,45 m. Jauniausias pacientas buvo 45 metų, o vyriausias – 91. Pagal amžių pacientai buvo suskirstyti į tris grupes: 50 m. ir jaunesni, 51-70 m., 71 m. ir vyresni. Pirma grupė sudarė 7,4 % (n=4), antra grupė – 37 % (n=20), trečia – 55,6 % (n=30). Tiriamąją grupę sudarė 33 vyrai ir 21 moteris (1 lentelė). Iš vyrų 9,1 % - 50m. ir jaunesni, 45,5 % - 51-70 m., 45,5 % 71 m. ir vyresni. Iš moterų 4,8 % - 50 m. ir jaunesnės, 23,8 % - 51-70 m., 71,4 % - 71 m. ir vyresnės. 72,2 % (n=39) pacientų tai buvo pirmas ŪMI ir 27,8 % (n=15) – antras ar daugiau. Pirmą kartą ŪMI patyrė 69,7 % (n=23) vyrų ir 76,2 % (n=16) moterų.

1 lentelė. Pacientų demografinė charakteristika

Požymis Bendras Vyrai Moterys

Pacientai, (proc.) 61,1 38,9

Amžius, vidurkis, (m.) 70,63 68,21 74,43

Amžius, mediana (min-max)

(m.) 73 (45-91) 67 (46-90) 75 (45-91)

12.2. Krūtinės anginos funkcinės klasės (CCS) ir jų kitimas

Iš visų apklaustų pacientų (n=54) 13 % (n=7) du mėnesiai iki ŪMI nejautė jokių KA simptomų, KA simptomus pajuto pirmą kartą du mėnesiai prieš ŪMI 13% (n=7) pacientų, simptomus jautė ir anksčiau 74,1 % (n=40) pacientų. Tiems, kuriems simptomai atsirado pirmą kartą, 4 pacientams nustatyta Ⅰ f.kl., 1 pacientui - II f.kl., 2 pacientams - III f.kl (1 pav.). Iš viso 87 % (n=47) (95% PI: 76 % - 94 %) pacientų KA simptomai atsirado per du mėnesius iki ŪMI ar anksčiau. Iš tų, kurie simptomus jautė tiek du mėnesiai iki ŪMI, tiek ir anksčiau 15 pacientų nustatyta pirma KA funkcinė klasė (I f.kl.), 8 pacientams - II f.kl., 16 pacientų III f.kl. ir 8 pacientams - IV f.kl (2 pav.). I-II f.kl. nustatytos 48,9 % (n=23) pacientų, o III-IV f.kl. – 51,1 % (n=24) pacientų. Vienam pacientui KA simptomai du mėnesiai iki ŪMI sumažėjo, 19 pacientų simptomai sustiprėjo, o 27 pacientams simptomų intesyvumas nekito (3

17 pav.). Iš tų, kuriems skausmas kito per du mėnesius (padidėjo) – 10,5 % (n=2) nustatyta II f.kl, 26,3 % (n=5) - III f.kl. ir 63,2 % (n=12) pacientų - IV f.kl. Iš tų, kuriems skausmas atsirado pirmą kartą du mėnesiai iki ŪMI laikotarpyje iki ŪMI 14,3 % (n=1) pacientų skausmas padidėjo, o 85,7 % (n=6) skausmas nekito.

1 pav. Pacientų, kuriems skausmas atsirado pirmą kartą du mėnesiai iki miokardo infarkto (MI) Kanados kardiologų draugijos krūtinės anginos (KA) funkcinės klasės (f.kl.)

2 pav. Visų pacientų Kanados kardiologų draugijos krūtinės anginos (KA) funkcinės klasės (f.kl.)

3 pav. Krūtinės anginos (KA) simptomų kitimas per du mėnesius iki miokardo infarkto (MI)

18

12.3. Kiti parametrai vertinti po ūminio miokardo infarkto

12.3.1. Killip klasės

ŪMI metu, atvykus į stacionarą kiekvienam tiriamajam buvo nustatyta ūminio širdies nepakankamumo Killip klasė. 11 pacientų nustatyta I Killip klasė, 34 pacientams - II Killip klasė, 4 pacientams - III Killip klasė, 5 pacientams - IV Killip klasė (4 pav.).

4 pav. Tirtų pacientų Killip klasės

Tiems, kuriems KA simptomai atsirado pirmą kartą per du mėnsesius iki ŪMI 14,3 % (n=1) nustatyta I Killip klasė, 57,1 % (n=4) - II klasė ir 28,6 % (n=2) - III klasė. Tiems, kurie simptomus jautė ir anksčiau – 22,5 % (n=9) - I Killip klasė, 65% (n=26) - II klasė, 5 % (n=2) - III klasė, 7,5 % (n=3) - IV Killip klasė. Iš pacientų, kurie nejautė jokių KA simptomų iki ŪMI – 14,3 % (n=1) - I Killip klasė, 57,1 % (n=4) - II klasė, 28,6 % (n=2) - IV klasė. Statistiškai reikšmingos priklausomybės tarp Killip klasės ir tarp simptomų buvimo ir atsiradimo laiko nenustatyta (p>0,05).

12.3.2. Širdies išmetimo frakcija

Visiems stacionarizuotiems pacientams po ŪMI įvertinta echokardiografija ir apskaičiuota širdies kairiojo skilvelio išmetimo frakcija (KSIF). IF buvo suskirstyta į tris grupes: IF < 40%, IF = 40-49 %, IF ≥ 50 %. Atitinkamai pirma grupė sudarė 16 pacientų, antra grupė – 30, trečia grupė – 8 pacientai (5 pav.).

19

5 pav. Tirtų pacientų kairiojo skilvelio išmetimo frakcija (IF) po miokardo infarkto (MI)

Iš pacientų, kuriems simptomai atsirado pirmą kartą 28,6 % (n=2) nustatyta IF < 40 %, 71,4 % (n=5) – IF 40-49 %. Tiems, kuriems simptomai ne pirmą kartą – 30 % (n=12) pacientų nustatyta IF < 40%, 52,5 % (n=21) pacientų IF 40-49 %, 17,5 % (n=7) – IF ≥ 50%. O kuriems simptomai neatsirado – 28,6 % (n=2) – IF < 40 %, 57,1 % (n=4) – IF 40-49 % ir 14,3 % (=1) pacientų - ≥ 50 %. Statistiškai reikšmingos priklausomybės tarp KSIF ir tarp simptomų buvimo ir atsiradimo laiko nenustatyta (p>0,05).

12.3.3. Kompiuterinės tomografijos angiografijos duomenys

Iš visos tiriamosios grupės 47 pacientams buvo atlikta KT angiografija. Iš visų angiografijos duomenų buvo atrinkti tie širdies VA segmentai, kurių spindis buvo labiausiai susiaurėjęs. 9,3 % (n=5) pacientų VA segmento spindis buvo susiaurėjęs < 95 %, o 77,8 % (n=42) pacientų - ≥ 95 %. Iš tų, kuriems simptomai atsirado pirmą kartą du mėnesiai iki ŪMI 33,3 % (n=2) pacientų VA segmento spindis sumažėjęs < 95 %, o 66,7 % (n=4) - ≥ 95 %. Iš tų, kuriems simptomai ne pirmą kartą – 8,6 % (n=3) - < 95 %, 91,4 % (n=32) - ≥ 95 %. Iš tų, kurie simptomų nejautė 100 % (n=6) - ≥ 95 %. Statistiškai reikšmingos priklausomybės tarp KT VAA duomenų ir tarp simptomų buvimo ir atsiradimo laiko nenustatyta (p>0,05).

20

13. REZULTATŲ APTARIMAS

Tiriamieji. Tyrimo rezultatai parodė, kad daugiau nei pusę tiriamųjų sudarė 71m. ir vyresni pacientai. Didžiąją dalį pacientų sudarė vyrai. 72% pacientų tai buvo pirmasis ŪMI.

KA funkcinės klasės ir jų kitimas iki ŪMI. Ankstesniame dviejų mėnesių iki ŪMI periode dominavo I f.kl. ir III f.kl., o vėlesniame periode – IV f.kl. Didžiajai daliai pacientų dviejų mėnesių laikotarpyje iki ŪMI skausmas krūtinėje nekito. Mažoji dalis pacientų KA simptomus pajuto pirmą kartą du mėnesiai iki ŪMI (13%). Tačiau iš jų daugiau nei pusei pacientų (57%) nustatyta pirma KA funkcinė klasė, o IV f.kl. nebuvo nustatyta nė vienam pacientui. Tai rodo, jog net ir nežymius simptomus (I f.kl.) pajutę pacientai dviejų mėnesių laikotarpyje patyrė ŪMI. Taip pat nemažai daliai pacientų (10,5 %), kuriems skausmas dviejų mėnesių laikotapyje padidėjo, buvo nustatyta II f.kl. Remiantis 2007 metų NKA bei LSMU „Širdies ligos“ vadovėlyje pateiktais diagnozės kriterijais pacientams diagnozuojama NKA tada, kai naujai atsirandus KA simptomams (ne veliau kaip prieš du mėnesius) nustatoma ne mažensė kaip III KA funkcinė klasė, o pasunkėjimo atveju nustatoma taip pat ne maženė, kaip III f.kl. [24,25]. 2015 metų gairėse skelbiama, jog NKA diagnozuojama, jei naujai atsiradusi KA yra II-III funkcinės klasės [26]. Šie pacientai stacionarizuojami, atliekami tyrimai, nustatoma pagrindinių nepageidaujamų širdies ir kraujagyslių įvykių (angl. MACE - major adverse cardiovascular events), t.y. mirties, MI, insulto, rizika ir pagal tai taikomas gydydmas [31]. Rizika vertinama remiantis modifikuota Braunwald ir bendraautorių klasifikacija, kurioje išskiriamos trys rizikos grupės pagal tai, kiek tikėtina, kad simptomus sukėlė nestabili VA liga – labai tikėtina, vidutiniškai tikėtina, mažai tikėtina. Pacientai, kuriems labai tikėtina ar vidutiniškai tikėtina rizika, toliau klasifikuojami ir nustatoma MACE rizika, kuri gali būti – maža, vidutinė, didelė. Tiems, kuriems rizika vidutinė ar didelė sprendžiama dėl invazinio gydymo ar agresyvios medikamentinės terapijos [2]. Pacientams, kuriems pirmą kartą diagnozuojama stabili KA, nustatoma mirties ir MI rizika, remiantis klinikiniu paciento įvertinimu, kairiojo skilvelio IF, veloergometrijos rezultatais, KT angiografijos duomenimis ir skirtoma į tris grupes – maža, vidutinė, didelė įvyko rizika. Pagal tai sprendžiama kokia gydymo taktika bus taikoma – medikamentinė ar intensyvi medikamentinė, ar medikamentinė + VAA, ar VAA + revaskuliarizacija (jei reikia) + medikamentinė terapija. Toliau pacientai sekami kas 4-6 mėnesius pas bendrosios praktikos gydytoją ir, jei reikia, konsultuojami gydytojo kardiologo [30]. Šio tyrimo rezultatai parodė, kad ŪMI gali ištikti ir tuos pacientus, kuriems per paskutinius du mėnesius KA atsirado pirmą kartą, nustatyta mažensė nei III f.kl. ir nebuvo KA f.kl. blogėjimo. Jei NKA diagnozės kriterijuose būtų įvardinta, jog pirmą kartą diagnozavus KA, ir nesvarbu kurios funkcinės klasės, būtų pradėtas taikyti NKA gydymo algoritmas, galbūt būtų galima išvengti ŪMI didesniam pacientų kiekiui.

21 Killip klasės vertinimas. Tyrimo rezultatai parodė, jog didžiajai daliai pacientų, kuriems KA simptomai per paskutinius du mėnesius iki ŪMI atsirado pirmą kartą, buvo nustatyta II Killip klasė (57 %), taip pat kaip ir tiems, kurie simptomus jautė ir anksčiau (65 %). Iš tų pacientų, kurie simptomus pajuto pirmą kartą nė vienam nebuvo nustatyta IV Killip klasė, o tiems, kurie juto ir anksčiau – 7,5 % pacientų nustatyta IV Killip klasė. Statistiškai reikšmingos priklausomybės tarp Killip klasės ir tarp simptomų buvimo ir atsiradimo laiko nenustatyta.

Širdies išmetimo frakcijos vertinimas. Didžiajai daliai pacientų, kuriems KA simptomai atsirado pirmą kartą ir kurie simptomus jautė ir anksčiau nustatyta IF 40-49 %. Iš tų pacientų, kurie simptomus pajuto pirmą kartą nė vienam nebuvo nustatyta IF ≥ 50 %, bet buvo nustatyta daliai pacientų, kurie simptomus jautė ir anksčiau. AHA/ACC/HRS atlikti tyrimai rodo, jog pacientams, kurių IF < 40 % staigios mirties rizika reliatyviai padidėja, nors nemažą dalį pacientų ištiko staigi mirtis ir su didesne IF. Dėl to šio tyrimo jautrumas staigios mirties rizikai nustatyti yra ribotas [32]. Statistiškai reikšmingos priklausomybės tarp KSIF ir tarp simptomų buvimo ir atsiradimo laiko nenustatyta.

Kompiuterinės tomografijos angiografijos duomenys. Didžiajai daliai pacientų bent vienos širdies VA spindis buvo ≥ 95 % (78 %). Statistiškai reikšmingos priklausomybės tarp KT VAA duomenų ir tarp simptomų buvimo ir atsiradimo laiko nenustatyta.

22

14. IŠVADOS

1. Daugiau kaip dešimtadaliui pacientų prieš ūminį miokardo infarktą niekada nebuvo krūtinės anginos.

2. Daugiau kaip dešimtadaliui pacientų per paskutinius du mėnesius iki ūmaus miokardo infarkto angininis skausmas atsirado pirmą kartą.

3. Daugiau nei pusei pacientų pirmą kartą atsiradusi krūtinės angina buvo tik I – os funkcinės klasės. 4. Dviems penktadaliams pacientų skausmo intensyvumas du mėnesiai iki ūmaus miokardo infarkto padidėjo ir pakilo krūtiės anginos funkcinė klasė, iš jų dešimtadaliui pacientų tik iki II– os funkcinės klasės.

5. Daugiau nei pusei pacientų skausmo intensyvumas per paskutinius du mėnesius iki ūmaus miokardo infarkto nekito ir išliko ta pati krūtinės anginos funkcinė klasė.

23

15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

1. Nestabilios krūtinės anginos apibrėžime pirmą kartą atsiradusi krūtinės angina per paskutinius du mėnesius turėtų būti bet kurios funkcinės klasės.

2. Nestabilios krūtinės anginos apibrėžime paūmėjusi krūtinės angina taip pat turėtų būti bet kurios funkcinės klasės.

24

16. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Townsend N, Wilson L, Bhatnagar P, Wickramasinghe K, Rayner M, Nichols M. Cardiovascular disease in Europe: epidemiological update 2016. European Heart Journal. 2016;37(42):3232-3245.

2. Acute Coronary Syndromes Algorithm [Internet]. Acls.net. 2017 [cited 30 April 2017]. Available from: https://www.acls.net/acute-coronary-syndromes-algorithm.htm.

3. Braunwald E, Morrow D. Unstable Angina: Is It Time for a Requiem?. Circulation. 2013;127(24):2452-2457.

4. World health organization, Working Group on the Establishment of Ischemic Heart Disease Registers. Report of the Fifth Working Group, Copenhagen. In: report No. 8201 (5). Geneva, Switzerland:World Health Organization; 1971.

5. Morrow D, Cannon C, Jesse R, Newby L, Ravkilde J, Storrow A et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Clinical Characteristics and Utilization of Biochemical Markers in Acute Coronary Syndromes. Circulation. 2007;115(13):e356-e375

6. Antman E, Tanasijevic M, Thompson B, Schactman M, McCabe C, Cannon C et al. Cardiac-Specific Troponin I Levels to Predict the Risk of Mortality in Patients with Acute Coronary Syndromes. New England Journal of Medicine. 1996;335(18):1342-1349.

7. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non‐ST segment elevation myocardial infarction: Executive summary and recommendations. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2000;51(4):505-521.

8. Thygesen K, Alpert J, Jaffe A, Simoons M, Chaitman B, White H. Third Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation. 2012;126(16):2020-2035.

9. Mendis S, Thygesen K, Kuulasmaa K, Giampaoli S, Mahonen M, Ngu Blackett K et al. World Health Organization definition of myocardial infarction: 2008-09 revision. International Journal of Epidemiology. 2010;40(1):139-146.

10. Thygesen K, Alpert J, White H, Jaffe A, Apple F, Galvani M et al. Universal definition of myocardial infarction: Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert and Harvey D. White on behalf of the Joint 12ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. European Heart Journal. 2007;28(20):2525-2538.

11. Rubini Gimenez M, Reiter M, Twerenbold R, Reichlin T, Wildi K, Haaf P et al. Sex-Specific Chest Pain Characteristics in the Early Diagnosis of Acute Myocardial Infarction. JAMA Internal Medicine. 2014;174(2):241.

25 12. Canto J, Fincher C, Kiefe C, Allison J, Li Q, Funkhouser E et al. Atypical presentations among medicare beneficiaries with unstable angina pectoris**This material was prepared by the Alabama Quality Assurance Foundation under a contract with the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). Contents do not necessarily represent CMS policy. 2017.

13. Mackay M, Ratner P, Johnson J, Humphries K, Buller C. Gender differences in symptoms of myocardial ischaemia. European Heart Journal. 2011;32(24):3107-3114.

14. Reichlin T, Twerenbold R, Reiter M, Steuer S, Bassetti S, Balmelli C et al. Introduction of High-sensitivity Troponin Assays: Impact on Myocardial Infarction Incidence and Prognosis. The American Journal of Medicine. 2012;125(12):1205-1213.e1.

15. White H. Pathobiology of Troponin Elevations⁎⁎Editorials published in the Journal of the American College of Cardiology reflect the views of the authors and do not necessarily represent the views of JACC or the American College of Cardiology. Journal of the American College of Cardiology. 2011;57(24):2406-2408.

16. Braunwald E. Unstable Angina : An Etiologic Approach to Management. Circulation. 1998;98(21):2219-2222.

17. Falk E. Unstable angina with fatal outcome: dynamic coronary thrombosis leading to infarction and/or sudden death. Autopsy evidence of recurrent mural thrombosis with peripheral embolization culminating in total vascular occlusion. Circulation. 1985;71(4):699-708.

18. Harper R, Kennedy G, DeSanctis R, Hutter A. The incidence and pattern of angina prior to acute myocardial infarction: A study of 577 cases. American Heart Journal. 1979;97(2):178-183. 19. Mockel M, Searle J, Hamm C, Slagman A, Blankenberg S, Huber K et al. Early discharge using

single cardiac troponin and copeptin testing in patients with suspected acute coronary syndrome (ACS): a randomized, controlled clinical process study. European Heart Journal. 2014;36(6):369-376.

20. Body R, Carley S, McDowell G, Jaffe A, France M, Cruickshank K et al. Rapid Exclusion of Acute Myocardial Infarction in Patients With Undetectable Troponin Using a High-Sensitivity Assay. Journal of the American College of Cardiology. 2011;58(13):1332-1339.

21. Lancellotti P, Price S, Edvardsen T, Cosyns B, Neskovic A, Dulgheru R et al. The use of echocardiography in acute cardiovascular care: Recommendations of the European Association of Cardiovascular Imaging and the Acute Cardiovascular Care Association. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2015;4(1):3-5.

22. Braunwald E. Unstable angina. A classification. Circulation. 1989;80(2):410-414.

23. Hamm C, Braunwald E. A Classification of Unstable Angina Revisited. Circulation. 2000;102(1):118-122.

26 24. Anderson J, Adams C, Antman E, Bridges C, Califf R, Casey D et al. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 2007;50(7):e1-e157.

25. Antuševas A, Babarskienė R, Bakšytė G, Bandzaitienė R, Barauskienė V, Benetis R et al. Širdies ligos. 2nd ed. Kaunas: Kauno medicinos universitetas; 2009.

26. Roffi M, Patrono C, Collet J, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal. 2015;37(3):267-315.

27. Valgimigli M, Biscaglia S. Stable Angina Pectoris. Current Atherosclerosis Reports. 2014;16(7). 28. Želízko M, Toušek F, Skalická H. Summary of the 2013 ESC guidelines on the management of

stable coronary artery disease. Cor et Vasa. 2014;56(3):e259-e273.

29. L. Campeau. The Canadian Cardiovascular Society grading of angina pectoris revisited 30 years later. Can J Cardiol 2002;18(4):371-379.

30. Ponikowski P, Voors A, Anker S, Bueno H, Cleland J, Coats A et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2016;37(27):2129-2200

31. Wilcox R, Kupfer S, Erdmann E. Effects of pioglitazone on major adverse cardiovascular events in high-risk patients with type 2 diabetes: Results from PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macro Vascular Events (PROactive 10). American Heart Journal. 2008;155(4):712-717. 32. Goldberger J, Cain M, Hohnloser S, Kadish A, Knight B, Lauer M et al. American Heart

Association/American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society Scientific Statement on Noninvasive Risk Stratification Techniques for Identifying Patients at Risk for Sudden Cardiac Death: A Scientific Statement From the American Heart Association Council on Clinical Cardiology Committee on Electrocardiography and Arrhythmias and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation. 2008;118(14):1497-1518.