LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Rūta Ablonskytė-Dūdonienė
ŠIRDIES RITMO VARIABILUMO
IR HEMODINAMIKOS ŽYMENŲ VERTĖ
PROGNOZUOJANT ŪMINIO MIOKARDO
INFARKTO EIGĄ IR BAIGTIS
SERGANTIESIEMS CUKRINIU DIABETU
Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai,
medicina (06B)
Disertacija rengta 2006–2014 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijoje.
Moksliniai vadovai:
2006–2007 m. prof. habil. dr. Julija Braždžionytė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
TURINYS
SANTRUMPOS ... 6
1. ĮVADAS ... 8
1.1. Problemos aktualumas ... 8
1.2. Darbo mokslinis naujumas ... 10
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 12
2.1. Darbo tikslas ... 12
2.2. Darbo uždaviniai ... 12
3. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13
3.1. Išeminės širdies ligos ir ūminio miokardo infarkto epidemiologija ... 13
3.2. Išeminė širdies liga ir cukrinis diabetas ... 14
3.2.1. Patogenezinė cukrinio diabeto įtaka širdies ir kraujagyslių būklei bei nepageidaujamoms baigtims ... 14
3.2.2. Neigiama išeminės širdies ligos ir cukrinio diabeto sąveika ... 15
3.2.3. Autonominė diabetinė kardiopatija ... 16
3.3. Autonominė širdies ritmo reguliacija ir jos pokyčiai ūminio miokardo infarkto metu ... 17
3.4. Ūminio miokardo infarktu sergančių pacientų rizikos vertinimo galimybės ... 20
3.5. Širdies ritmo dažnio variabilumas ir jo reikšmė ūminio miokardo infarkto rizikos vertinimui ... 22
3.5.1. Įprastinių laiko ir dažnio charakteristikų reikšmė rizikos vertinimui po miokardo infarkto ... 24
3.5.2. Nelinijinių širdies ritmo dažnio variabilumo tyrimo metodų reikšmė rizikos vertinimui po miokardo infarkto ... 25
3.5.3. Širdies ritmo dažnio variabilumo tyrimai Lietuvoje ... 27
3.5.4. Širdies ritmo dažnio variabilumo praktinio naudojimo problemos ... 27
3.6. Širdies ritmo dažnio variabilumas ir autonominė diabetinė neuropatija ... 28
3.7. Impedanso kardiografija ir jos reikšmė diagnozuojant ūminį miokardo infarktą ir prognozuojant jo eigą ... 29
3.7.1. Impedanso kardiografijos signalo kilmė ... 29
3.7.2. Impedanso kardiografijos metodo ribotumai ... 31
3.7.3. Impedanso kardiografija klinikinėje praktikoje ... 31
4. TYRIMŲ METODIKA ... 34
4.1. Tiriamųjų kontingentas ... 34
4.2. Tyrimo metodai... 36
4.2.1. Bendrieji metodai ... 36
4.2.2. Širdies ritmo dažnio variabilumo tyrimas ... 39
4.2.4. Gretutinių ligų įtakos prognozei vertinimas ... 47
4.2.5. Pripažintų ūminio miokardo infarkto rizikos vertinimo skalių panaudojimas tiriamiesiems asmenims ... 48
4.3. Statistiniai metodai ... 50
4.3.1. Imčių tūrių parinkimas ... 50
4.3.2. Aprašomoji statistika ... 51
4.3.3. Regresinės analizės ... 52
4.3.4. Kiti statistiniai metodai ... 53
5. TYRIMO REZULTATAI ... 54
5.1. Bendrieji duomenys ... 54
5.2. Impedanso kardiografijos duomenys ... 60
5.3. Širdies ritmo dažnio variabilumo duomenys ... 74
5.4. Ūminio miokardo infarkto eigos stacionare prognozavimo galimybės ... 103
5.4.1. Mirties stacionare dėl ūminio miokardo infarkto rizikos prognozavimas ... 103
5.4.2. Hemodinamiką trikdančios skilvelinės aritmijos rizikos stacionare prognozavimas ... 103
5.4.3. Grįžtamosios išemijos rizikos prognozavimas ... 107
5.4.4. Jungtinės vertinamosios baigties rizikos prognozavimas ... 108
5.5. Nepageidaujamų baigčių prognozavimas per 1 metus po ūminio miokardo infarkto ... 115
5.5.1. Mirties prognozavimas per 1 metus po ūminio miokardo infarkto ... 115
5.5.2. Kitų nepageidaujamų baigčių prognozavimas per 1 metus po ūminio miokardo infarkto ... 116
5.6. Nepageidaujamų baigčių prognozavimas per 5 metus po ūminio miokardo infarkto ... 116
5.6.1. Mirties prognozavimas per 5 metus po ūminio miokardo infarkto ... 116
5.6.2. Mirties dėl širdies ir kraujagyslių komplikacijų prognozavimas per 5 metus po ūminio miokardo infarkto ... 120
5.6.3. Kitų nepageidaujamų baigčių prognozavimas per 5 metus po ūminio ūminio miokardo infarkto ... 123
6. REZULTATŲ APTARIMAS ... 124
6.1. Ūminio miokardo infarkto eigos stacionare prognozavimas ... 127
6.1.1. Mirties stacionare dėl ūminio miokardo infarkto rizikos prognozavimas ... 127
6.1.2. Hemodinamiką trikdančios skilvelinės aritmijos rizikos prognozavimas ... 127
6.1.3. Grįžtamosios išemijos rizikos stacionare prognozavimas ... 129
6.1.4. Jungtinės vertinamosios baigties rizikos prognozavimas ... 129
6.3. Nepageidaujamų baigčių prognozavimas per 5 metus po ūminio miokardo
infarkto ... 132
6.3.1. Mirties prognozavimas per 5 metus po ūminio miokardo infarkto ... 132
6.3.2. Mirties dėl širdies ir kraujagyslių komplikacijų prognozavimas per 5 metus po ūminio miokardo infarkto ... 133
6.3.3. Kitų nepageidaujamų baigčių prognozavimas per 5 metus po ūminio miokardo infarkto ... 134
7. IŠVADOS ... 136
8. DARBO PRAKTINĖ REIKŠMĖ ... 138
9. BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 140
SANTRUMPOS
AKS – arterinis kraujo spaudimas BRJ – barorefleksinis jautrumas CD – cukrinis diabetas
EKG – elektrokardiograma
ERP – efektyvus refrakterinis periodas
GRACE – The Global Registry of Acute Coronary Events rizikos vertinimo skalė
IF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija IKG – impedanso kardiografija
IŠL – išeminė širdies liga ls. – lyginant su
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kardiologijos klinika
MI – miokardo infarktas
PVAI – perkutaninė vainikinių arterijų intervencija STEMI – miokardo infarktas su ST segmento pakilimu ŠN – širdies nepakankamumas
ŠSD – širdies susitraukimų dažnis ŠRV – širdies ritmo dažnio variabilumas
TIMI – Thrombolysis In Myocardial Infarction rizikos vertinimo skalė
ŪMI – ūminis miokardo infarktas VA – vainikinės širdies arterijos
VAJO – vainikinių arterijų jungčių operacija
↓ – sumažėjimas
↑ – padidėjimas
Statistikos santrumpos
AUC – plotas po ROC kreive (angl. Area Under ROC) NR – nereikšmingas skirtumas tarp lyginamų dydžių 95 proc. PI – 95 proc. pasikliovimo intervalas
ROC – ROC kreivė (grafikas, rodantis tyrimo jautrumo ir specifiškumo sąryšį) (angl. Receiver Operating
Characteristic)
Impedanso kardiografijos žymenų santrumpos
MT – minutinis tūris (angl. Cardiac Output (CO)) ST – sistolinis tūris (angl. Stroke Volume (SV))
STI – sistolinio tūrio indeksas (angl. Stroke Volume Index (SVI)) ŠG – širdies galia (angl. Cardiac Power Output (CPO))
ŠGI – širdies galios indeksas (angl. Cardiac Power Index (CPI)) ŠI – širdies indeksas (angl. Cardiac Index (CI))
Širdies ritmo dažnio variabilumo žymenų santrumpos AD – galia aukšto dažnio ribose
ADnv – aukšto dažnio galia, išreikšta normalizuotais vienetais BG – bendra galia
LŽD – galia labai žemo dažnio ribose
NN – laiko intervalas tarp vienas po kito einančių QRS kompleksų, kilusių po sinusinio mazgo depoliarizacijos NN50 – vienas po kito einančių NN intervalų, besiskiriančių
>50 ms, skaičius
pNN50 – NN50 ir visų NN intervalų skaičiaus santykis RMSSD – kvadratinė šaknis iš gretimų NN intervalų skirtumų
kvadratų vidurkio
SDANN – elektrokardiogramos įrašo 5 min. trukmės segmentų NN intervalų vidurkių vidutinis kvadratinis nuokrypis SDNN – NN intervalų vidutinis kvadratinis nuokrypis SDNNind – SDNN indeksas – elektrokardiogramos įrašo 5 min.
trukmės segmentų NN intervalų vidutinių kvadratinių nuokrypių vidurkis
SDSD – gretimų NN intervalų skirtumų vidutinis kvadratinis nuokrypis
ŠRVind – širdies ritmo dažnio variabilumo trianguliarinis indeksas – bendras visų NN intervalų skaičiaus ir NN intervalų, išmatuotų diskretinėje skalėje, histogramos aukščio santykis
TINN – visų NN intervalų histogramos aukščio minimalaus
kvadratinio skirtumo trianguliarinės interpoliacijos bazinis plotis
ŽD – galia žemo dažnio ribose
ŽD/AD – žemo dažnio ir aukšto dažnio galių santykis
1. ĮVADAS
1.1. Problemos aktualumas
Epidemiologiniai tyrimai rodo, kad nepaisant tobulėjančių diagnostikos ir gydymo metodų, išeminė širdies liga (IŠL) ir sunkiausia jos komplikacija – ūminis miokardo infarktas (ŪMI) – yra pagrindinė sergamumo ir miršta-mumo priežastis Lietuvoje [45]. Dauguma miokardo infarkto (MI) kompli-kacijų įvyksta ūminėje ligos fazėje, tačiau nepalankių įvykių rizika, tokių kaip širdinė mirtis, pakartotinas nemirtinas miokardo infarktas, progresuo-jantis širdies nepakankamumas (ŠN), revaskuliarizacijos poreikis, išlieka didelė dar ilgą laiką po ŪMI.
Gretutinės patologijos sergantiems ŪMI didina komplikacijų išsivystymo riziką, bei mirštamumą. Yra paskaičiuota, kad cukrinis diabetas (CD), kuris diagnozuojamas net 20–25 proc. ūminiais išeminiais sindromais sergančiųjų pacientų, didina šios ligonių grupės mirštamumą net 1,8 karto, lyginant su CD nesergančiaisiais [37, 77]. Atsižvelgiant į tokius didelius mirštamumo rodiklius, tampa svarbu analizuoti širdinių įvykių sąsajas su klinikiniais žymenimis bei atliekamų tyrimų duomenimis sergantiesiems ūminiais išeminiais sindromais, ypač CD sergančiųjų populiacijoje, bei atrinkti didelės rizikos ligonius, kad pritaikyti individualias stebėjimo ir gydymo rekomendacijas.
Šalia modernių ir sudėtingų diagnostikos metodų tikslinga detaliai ištirti naujus, sąlyginai paprastus ir pigius rizikos stratifikavimo metodus, tokius kaip širdies ritmo dažnio variabilumą, neinvazinį hemodinamikos tyrimą, bei nustatyti jų vietą bei kompleksinio vertinimo naudą ŪMI sergančiųjų rizikos stratifikavimui ir prognozės nustatymui.
kitais neinvaziniais tyrimo metodais, kad būtų gautos geresnės diskriminuo-jančios prognozinių modelių savybės [32, 44, 48]. Vienas iš plačiausiai tam naudojamų klinikinių žymenų yra echokardiografiškai nustatyta kairiojo skilvelio išstūmio frakcija (IF).
Neinvaziniu impedanso kardiografijos (IKG) metodu nustatyti hemodina-mikos rodikliai, panašiai kaip IF, atspindi sistolinę širdies funkciją. Ankstes-ni tyrimai parodė, kad kai kurie išvestiniai hemodinamikos žymenys, pavyzdžiui širdies galia (ŠG), padeda nustatyti didesnę mirties stacionare riziką, sergant ŪMI [64]. Kartu analizuojant ŠRV ir impedanso kardiografi-jos metodu gautus hemodinamikos žymenis, būtų įvertinamas tiek autonominės širdies reguliacijos sutrikimas, tiek sistolinės širdies funkcijos pažeidimas ir šių pakitimų prognozinė reikšmė, sergant ir persirgus ŪMI. Be to, kartu vertinant impedanso kardiogramą ir širdies ritmo variabilumą, abiems biosignalams gauti užtenka vieno tyrimo, nes impedanso kardio-grama visuomet registruojama kartu su elektrokardiokardio-grama.
ŪMI eigos ir baigčių prognozavimui naudojami įvairūs rodikliai bei daug žymenų apimančios skalės, tokios kaip GRACE (The Global Registry of
Acute Coronary Events rizikos vertinimo skalė) [36] ar TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction rizikos vertinimo skalė) [3], tačiau nepalankių
įvykių rizikos įvertinimo galimybės ŪMI sergantiesiems pacientams vis dar yra ribotos, ypač tam tikrose situacijose:
A. Cukriniu diabetu sergantiesiems asmenims: CD sergančiųjų asmenų rizika nepalankioms ŪMI baigtims įvykti yra žymiai didesnė lyginant juos su CD nesergančiaisiais [25, 77, 78, 104]. Ūminiu MI persirgusių asmenų, kuriems nustatytas cukrinis diabetas, autonominę širdies reguliaciją dažniausiai pažeidžia tiek CD sukelta autonominė širdies neuropatija, tiek miokardo išemija. Mokslininkai pateikia prieštaringus duomenis: vieni mano, kad įvairių autonominių žymenų įtraukimas į ŪMI prognozinius modelius padeda įvertinti riziką CD sergantiesiems asmenims [75, 119, 120], tačiau kiti teigia, jog pašalinus CD sergančiuosius iš analizės, pagerėja ŠRV rodiklių prognozinė galia vertinant ŪMI nepalankių baigčių riziką likusiems asmenims [110]. Todėl detalesni šios problemos tyrimai yra labai svarbūs šiuolaikinėje kardiologijoje.
nebūtų nustatytos indikacijos kardioverterio implantavimui [83]. Nustatyta, kad IF≤30 proc. praėjus 8–10 savaičių po MI, rodo 3 kartus didesnę širdinės mirties ar gaivinimo dėl širdies sustojimo riziką, tačiau tik 31 proc. pacientų, patyrusių tokią baigtį, IF buvo ≤30 proc. [32]. Taigi pacientams, kurių IF yra sumažėjusi, tiek ankstyvuoju laikotarpiu (iki 40 dienų), tiek praėjus 40 dienų po ŪMI, gyvybei pavojingų aritmijų rizikos vertinimas išlieka svarbus moks-linių tyrimų objektas.
C. Vėlyvųjų (≥1 metų po ŪMI) nepalankių baigčių rizikos vertinimas ŪMI persirgusiems asmenims. Mokslinėje literatūroje tokių duomenų nėra, todėl šio klausimo nagrinėjimas išlieka svarbus šiuolaikinėje kardiologijoje.
1.2. Darbo mokslinis naujumas
Įvertinome per pirmąsias tris susirgimo ŪMI paras užregistruotų ŠRV žymenų prognozinę svarbą ŪMI komplikacijų bei nepalankių baigčių nusta-tymui, analizuojant juos kartu su neinvaziniais hemodinamikos rodikliais. Mūsų turimais duomenimis anksčiau nebuvo atlikta tyrimų, nagrinėjančių jungtinio ŠRV ir neinvazinių hemodinamikos žymenų nustatymo reikšmę ŪMI eigos ir baigčių prognozavimui.
Analizuodami duomenis atskirose grupėse, sudarytose priklausomai nuo sergamumo CD, nustatėme, kad ŠRV žymenų ir IKG metodu gautų hemodi-namikos žymenų jungtinio vertinimo nauda CD sergantiesiems asmenims yra mažesnė negu CD nesergantiesiems.
Nustatėme, kad atskirų nepalankių baigčių padidėjusią riziką ŪMI ir CD sergantiesiems asmenims tiksliausiai atspindi ŠRV žymenys: elektrokardio-gramos 5 min. trukmės segmentų NN intervalų vidurkių vidutinis kvadra-tinis nuokrypis (SDANN), visų NN intervalų histogramos aukščio minima-laus kvadratinio skirtumo trianguliarinės interpoliacijos bazinis plotis (TINN), galia labai žemo dažnio ribose (LŽD); bei IKG žymenys: sistolinis tūris (ST), širdies galia (ŠG). ŪMI sergantiesiems asmenims be CD progno-ziniu požiūriu vertingiausi buvo šie ŠRV žymenys: elektrokardiogramos 5 min. trukmės segmentų NN intervalų vidutinių kvadratinių nuokrypių vidurkis (SDNNind), gretimų NN intervalų skirtumų vidutinis kvadratinis nuokrypis (SDSD), TINN, LŽD; bei IKG žymenys: širdies indeksas (ŠI), širdies galia (ŠG), širdies galios indeksas (ŠGI).
mirštamumui per 5 metus po persirgto ŪMI: SDANN, SDSD, LŽD, ŠG, ŠGI bei širdiniam mirštamumui per 5 metus po persirgto ŪMI: SDSD, ŠG.
Nustatėme, kad net ir ankstyviausiuoju ŪMI laikotarpiu užregistruoti ŠRV ir IKG rodikliai tinka ilgalaikiam (iki 5 metų) nepalankių baigčių rizikos po persirgto ŪMI prognozavimui.
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
2.1. Darbo tikslas
Nustatyti širdies ritmo dažnio variabilumo ir hemodinamikos žymenų vertę ūminio miokardo infarkto eigos, ankstyvųjų ir vėlyvųjų baigčių prognozavimui sergantiesiems cukriniu diabetu.
2.2. Darbo uždaviniai
1. Įvertinti širdies ritmo variabilumo ir impedanso kardiografijos metodu nustatytus hemodinamikos žymenis sergantiesiems ūminiu miokardo infarktu bei cukriniu diabetu priklausomai nuo ligos eigos ir baigčių, palyginti juos su nesergančiųjų cukrininu diabetu atitinkamais žymenimis.
2. Nustatyti ŪMI sergančiųjų prognozinę širdies ritmo variabilumo ir hemodinamikos žymenų vertę mirties, hemodinamiką trikdančios skilvelinės aritmijos, grįžtamosios išemijos išsivystymui ar jungtinei vertinamajai baigčiai stacionare.
3. Nustatyti prognozinę širdies ritmo variabilumo ir hemodinamikos žymenų vertę per 1 metus ir per 5 metus po persirgto ūminio mio-kardo infarkto įvykusiems: mirčiai dėl bet kokios ir dėl širdinės priežasties, pakartotino nemirtino miokardo infarkto išsivystymui, neplanuotos širdies revaskuliarizacijos procedūros atlikimui, ne-komplikuotos išeminės širdies ligos eigos buvimui.
4. Nustatyti ar prognozinė širdies ritmo variabilumo ir hemodinamikos žymenų vertė analizuojamoms baigtims skiriasi atskirose tiriamųjų grupėse: a) cukriniu diabetu sergančiųjų asmenų, b) cukriniu diabetu nesergančiųjų asmenų.
3. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1. Išeminės širdies ligos ir ūminio miokardo infarkto epidemiologija Išeminė širdies liga ir jos komplikacijos yra viena iš pagrindinių Lietuvos gyventojų sergamumo ir mirtingumo priežasčių. Lietuvos Higienos instituto Sveikatos informacijos centro duomenimis IŠL paplitimas Lietuvoje 1000-čiui suaugusių (>18 m. amžiaus) gyventojų 2010 m. buvo 58,7. Vertinant pastarųjų 5 metų šio rodiklio dinamiką, ligotumas IŠL padidėjo 5,96 proc. 2010 m. ŪMI paplitimas sudarė 2,9/1000, tačiau per pastaruosius 5 metus šis rodiklis išaugo net 11,54 proc. [45]. Tai rodo, kad nepaisant visų naujų profilaktikos ir gydymo priemonių, IŠL atvejų nemažėja, o šios ligos eiga sunkėja ir vis dažniau komplikuojasi ūminiais išeminiais sindromais.
2010 m. mirštamumas nuo kraujotakos sistemos ligų sudarė 56,1 proc. visų mirčių priežasčių ir buvo pirmaujančia mirties priežastimi Lietuvoje. Be to, šis rodiklis yra ženkliai didesnis negu bendras Europos šalių miršta-mumo nuo kraujotakos sistemos ligų vidurkis – 48 proc. [31]. Šioje grupėje 63,99 proc. ligonių mirė nuo išeminės širdies ligos ir jos komplikacijų. Nuo ūminio miokardo infarkto 2010 m. mirė 1275 suaugę Lietuvos gyventojai ir tai sudarė 3 proc. visų mirčių priežasčių [45].
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kardiologijos klinikoje (LSMUL KK) stacionarinis mirštamumas po ŪMI nuo 2000 m. beveik nesikeitė ir buvo apie 7 proc. (2000 m. 6,6 proc., 2006 m. 7,1 proc. [65], 2011 m. 7,14 proc.). Šis rodiklis nesiskiria nuo kitų Europos šalių: 2007 m. publikuoti duomenys, kad stacionarinis ligonių, sergančių miokardo infarktu su ST segmento pakilimu, mirštamumas siekia 7 proc., o šių ligonių mirštamumas per šešis mėnesius po išrašymo iš stacionaro buvo 12 proc. [8].
3.2. Išeminė širdies liga ir cukrinis diabetas
Išeminė širdies liga ir cukrinis diabetas yra dvi patologijos, neretai pasitaikančios tam pačiam pacientui. Būdamos kartu, šios ligos blogina viena kitos klinikinę eigą, gydymo rezultatus, baigtis, prognozę. Europos kardiologų draugijos ekspertai vaizdžiai apibrėžė šias ligas kaip „dvi tos pačios monetos puses“: viẽna, cukrinis diabetas vertinamas kaip išeminės širdies ligos ekvivalentas; àntra, didelei daliai išemine širdies liga sergan-čiųjų diagnozuojamas cukrinis diabetas ar prediabetas [93].
Cukrinis diabetas yra viena iš greičiausiai didėjančių sveikatos problemų tiek visame pasaulyje, tiek ir Lietuvoje. Daugiau kaip 48 mln. suaugusių Europos gyventojų serga CD ir sergamumas nuolat didėja [31]. CD papliti-mas Lietuvoje 2010 m. buvo 28,3/1000, per pastaruosius penkis metus dinamikoje nuolat didėjo ir išaugo net 29,82 proc. (nuo 21,8/1000 2006 m.). 2010 m. CD buvo 0,7 proc. visų mirties atvejų Lietuvoje priežastis [45]. Tiriant dėl ūminių išeminių sindromų stacionarizuotus pacientus, nustatytas 20–25 proc. CD paplitimas [37].
3.2.1. Patogenezinė cukrinio diabeto įtaka širdies ir kraujagyslių būklei bei nepageidaujamoms baigtims
Cukriniu diabetu sergantiesiems būdinga greita ir progresuojanti IŠL eiga, nes ją įtakoja sinergistinė hiperglikemijos ir įvairių kitų IŠL rizikos faktorių įtaka (dislipidemijos, hipertenzijos, nutukimo, rūkymo). Metabolinė CD įtaka širdies ir kraujagyslių sistemai yra kompleksinė ir sudėtinga (3.1 pav.).
Įrodyta, kad sergant CD, aktyvuojama renino-angiotenzino-aldosterono sistema [63]. Angiotenzinas-II jungiasi su angiotenzino receptoriais ir skatina apoptozę, kuri susijusi su kardiopatijos vystymusi. CD sergančiųjų miocituose apoptozė suaktyvėja apie 85 kartus [91].
CD yra susijęs su greitesniu aterosklerozės vystymusi. Sergant CD, hiperglikemija, rezistentiškumas insulinui ir įvairūs glikolizės galiniai produktai įtraukiami į kraujagyslių sienelės uždegiminius procesus bei en-dotelio disfunkciją [9]. Hiperglikemija indukuoja vainikinių arterijų dis-funkciją, nes dėl jos aktyviau gaminasi laisvieji deguonies radikalai, kurie inaktyvuoja endotelyje susintetintą azoto oksidą, bei aktyvina proteinkinazę C, kuri skatina vazokonstrikcinių prostanoidų gamybą [27]. Hiperglikemija skatina trombocitų aktyvumą bei jų agregaciją [27, 40]. Blogai koreguojama glikemija CD ligoniams skatina trombocitų, monocitų ir kitų leukocitų ad-heziją prie endotelio. Taip pat šiems ligoniams nustatomas padidėjęs fibri-nogeno aktyvumas, suaktyvėjusi kraujo koaguliacija, bei sumažėjęs fibri-nolizinis aktyvumas [11, 16, 49]. Sergant CD, randamas padidėjęs į insuliną panašaus augimo faktoriaus surišančio proteino-1 kiekis serume, kas savo ruožtu yra susiję su didesne sergamumo ir mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų rizika [118].
Kryžminės kolageno sąsajos yra pagrindinis mechanizmas, pažeidžiantis širdies ir kraujagyslių tamprumo savybes sergant CD ir taip pat galintis prisidėti prie diabetinės kardiopatijos išsivystymo [4].
3.2.2. Neigiama išeminės širdies ligos ir cukrinio diabeto sąveika Išemine širdies liga sergančiuosius ligonius be CD lyginant su (ls.) sergančiaisiais CD, 3 vainikinių arterijų (VA) liga dažniau nustatoma CD grupėje, taip pat šiems asenims dažniau pasitaiko ateromatozinių plokštelių įtrūkimų ir trombų [79].
2 tipo CD 2–4 kartus padidina staigios širdinės mirties riziką [104]. Nustatyta, kad kuo sunkesnė CD eiga ir daugiau ligos komplikacijų, tuo didesnė staigios širdinės mirties tikimybė: lyginant su nesergančiaisiais CD, ji 1,24 karto didesnė tiems, kuriems nustatytas lengvas CD, ir net 2,66 karto didesnė ligoniams, sergantiesiems CD su mikrokraujagyslinėmis komplika-cijomis. CD sergantiesiems kliniškai nustatytos mikrokraujagyslinės komp-likacijos staigios širdinės mirties riziką padidina 1,56 karto, o autonominė neuropatija – 1,51 karto [104].
priežasties rizika po ūminio miokardo infarkto CD sergančiųjų grupėje ati-tinkamai yra 1,7 ir 1,8, o analogiška mirštamumo rizika CD nesergančiųjų, kurių anamnezėje buvo persirgtas MI, grupėje yra 1,5 [77].
Sergantiesiems CD, ūminio miokardo infarkto metu padidėja širdies nepakankamumo rizika, lyginant su diabetu nesergančiaisiais. Pacientams, kuriems po persirgto MI išlieka sistolinis širdies nepakankamumas, CD yra reikšmingas nepriklausomas rizikos veiksnys per 2 metus susirgti pakarto-tinu MI, didinantis šią tikimybę vidutiniškai 1,6 karto [25].
CD sergantiesiems būdinga žymiai didesnė rizika vainikinės arterijos restenozei išsivystyti po angioplastikos ar stento implantavimo [78].
Sergantiesiems CD ir ūminiais koronariniais sindromais reikalinga komp-leksinė jų būklės, ligos eigos, prognozės įvertinimo ir gydymo taktika, kuri padėtų pagerinti šios ligonių grupės baigtis.
3.2.3. Autonominė diabetinė kardiopatija
Cukriniu diabetu sergantiesiems neretai būna ir diabetinė kardiopatija, kuriai būdinga ankstyva bei išplitusi tiek parasimpatinių, tiek simpatinių smulkiųjų nervų skaidulų neuronų degeneracija [33]. Autonominė neuropa-tija susijusi su bloga prognoze ir didesniu ligotumu bei mirštamumu. Parasimpatinė nervų sistema, sergant 2 tipo CD, pažeidžiama anksčiau ir stipriau nei simpatinė. Autonominei diabetinei neuropatijai būdinga anksty-va anksty-vagalinė disfunkcija [55, 99]. Tai sąlygoja ramybės tachikardiją. Vėliau, ligai progresuojant, pažeidžiama ir simpatinė grandis – tachikardija mažėja arba išnyksta [99]. Sergantiesiems CD randama panašių simpatinės širdies inervacijos sutrikimų kaip sergantiesiems širdies nepakankamumu. Pozitro-nų emisijos tomografijos skenavimu su 11
3.3. Autonominė širdies ritmo reguliacija ir jos pokyčiai ūminio miokardo infarkto metu
Be išorinių dirgiklių širdis spontaniškai gali generuoti elektrinius impulsus – veikimo potencialą. Ši širdies savybė vadinama automatija. Normaliomis fiziologinėmis sąlygomis pagrindinis širdies ritmo vedlys yra sinusinis mazgas.
Širdį inervuoja simpatinė ir parasimpatinė nervų sistema. Pusiausvyra tarp šių dviejų autonominės nervų sistemos grandžių turi didelės įtakos širdies susitraukimų dažnio (ŠSD) kontrolei. Anksčiau manyta, kad širdies susitraukimų dažnį lemia reciprokinė pusiausvyra tarp parasimpatinės ir simpatinės nervų sistemos poveikio, tačiau dabar pabrėžiama, kad abi autonominės nervų sistemos grandys širdyje veikia gana selektyviai, o sąveika tarp jų yra dinamiška, orientuota į organizmo poreikius bei sąlygojama anatominio nervų skaidulų išsidėstymo.
Fiziologinėmis ramybės sąlygomis vyrauja parasimpatinės nervų sistemos įtaka sinusinio mazgo automatizmui, todėl ŠSD sumažėja lyginant su automatiniu ŠSD (3.2 pav.).
3.2 pav. Autonominės nervų sistemos įtaka širdies susitraukimų dažniui Santrumpos: ŠSD, širdies susitraukimų dažnis.
Lyginant parasimpatinę ir simpatinę inervaciją, parasimpatinio signalo intraląstelinės perdavimo sistemos ir mechanizmai yra gerokai paprastesni ir jų mažiau nei simpatinės nervų sistemos. Todėl širdies atsakas į parasim-patinę stimuliaciją yra greitesnis nei į simparasim-patinę, taip pat parasimpatinio impulso poveikis gali baigtis žymiai greičiau nei simpatinio. Iš dalies taip yra dėl to, kad priešingai norepinefrinui, kurio didžioji dalis yra išsaugoma ir po atpalaidavimo iš sinapsių vėl reabsorbuojama neuronų, acetilcholiną greitai hidrolizuoja acetilcholinesterazė [117].
aktyva-cija įvyksta labai greitai (per 200–600 ms) [92]. Tuo tarpu reakaktyva-cija į širdinę ir vazomotorinę simpatinę aktyvaciją įvyksta po 2000–3000 ms, o maksi-malus simpatinis poveikis pasiekiamas dar vėliau [29]. Taigi, barorefleksinė ŠSD kontrolė (kiekvieno NN intervalo trukmės pagrindu) daugiausia atliekama per vagalinio, o ne simpatinio aktyvumo pokyčius [60].
Ūminės miokardo išemijos metu be kitų struktūrų pažeidžiami ir širdies nervai, – periferiniuose širdies nervuose vyksta Wallerian tipo degeneracija, po kurios galima neurilemos (Schwann‘o) ląstelių proliferacija ir aksonų regeneracija (taip vadinamasis nervų „ataugimas“). Aksonų regeneracija yra lėtas procesas, kurį skatina iš aplinkinio miokardo išskiriamas nervų augimo faktorius. Dėl to vystosi heterogeniška simpatinė hiperinervacija, padidėja simpatinių nervų tankumas. Susidaro denervuotos ir hiperinervuotos miokardo zonos (elektrinė miokardo remodeliacija), padidėja elektrofiziolo-ginis miokardo heterogeniškumas [18]. Simpatinių nervų ataugimas labiausiai išreikštas ir heterogeniškiausias būna periinfarktinėse zonose, praėjus maždaug aštuonioms savaitėms po ūminio miokardo infarkto. Tose vietose padidėja skilvelių transmuralinė repoliarizacijos dispersija, dėl to gali padidėti skilvelinių aritmijų ir staigios mirties rizika [52, 96]. Naudojant imunocitocheminį dažymą recipientams eksplantuotose natyvinėse širdyse, nustatyta Švano ląstelių, simpatinių nervų ir nervų aksonų kolokalizacija, taip pat regioninė širdies hiperinervacija, esant gausiausiam nervų ataugimui zonose, esančiose tarp pažeisto ir normalaus miokardo bei aplink kraujagysles [19].
Nustatytas tiesioginis ryšys tarp simpatinės hiperinervacijos, kuri atsiranda po miokardo pažeidimo ir skilvelinių aritmijų. Peng-Sheng Chen ir bendraautoriai, atlikę bandymus su šunimis, nustatė, kad nervų augimo faktoriaus infuzija ir žvaigždinio mazgo stimuliacija po MI didina nervų tankumą ir skilvelinių aritmijų dažnį [19]. Nervų augimo faktoriaus infuzija į kairįjį žvaigždinį mazgą prailgina QT intervalą ir padidina skilvelinių aritmijų trukmę.
lėtesnį neuromediatoriaus pašalinimą iš sinaptinio plyšio ir padidėjusį katecholaminų poveikį miokardui. Tai sąlygoja eletromechaninį miokardo nestabilumą [96].
Elektrinė miokardo remodeliacija ūminės išemijos pažeistuose miokardo segmentuose, periinfarktinėse zonose vyksta ne tik tiesiogiai, bet ir gyvybingo miokardo zonose, esančiose distaliau infarkto zonos. Miokardo segmentuose, esančiuose distaliau infarkto zonos, nustatomas sutrikęs atsakas į simpatinę stimuliaciją. Douglas P. Zipes ir kolegos nustatė, kad tiesiogiai išemijos nepažeistuose segmentuose, esančiuose proksimaliau ūminio infarkto zonos, registruojamas efektyvaus refrakterinio periodo (efektyvus refrakteris periodas (ERP) – tai ilgiausias intervalas tarp dviejų prieširdžių stimuliacijos stimulų, kuris sukelia atrioventrikulinio mazgo bloką) sutrumpėjimas atliekant tiek simpatinę (žvaigždinio mazgo) stimuliaciją, tiek norepinefrino infuziją, tuo tarpu išemijos nepažeistuose miokardo segmentuose, esančiuose distaliau infarkto zonos homogeniško ERP sutrumpėjimo, stimuliuojant simpatinius nervus nebuvo. Daugumoje pastarųjų segmentų ERP sutrumpėjimas užfiksuotas atliekant norepinefrino infuziją, o kai kuriuose – stimuliuojant arba kairįjį, arba dešinįjį (bet ne abu) žvaigždinį mazgą. Beje, šiuose segmentuose atliekant norepinefrino ar izoproterenolio (β-agonistų) infuzijas, ERP sutrumpėjo labiau nei proksima-liau infarkto zonos esančiuose nepažeistuose segmentuose [124]. Toks heterogeniškas miokardo atsakas į simpatinę stimuliaciją, perdėtas atsakas į cirkuliuojančių katecholaminų poveikį, sumažėjęs apsauginis poveikis dėl vagalinės denervacijos, sąlygoja skilvelinių aritmijų rizikos padidėjimą tiek ūminės, tiek lėtinės miokardo išemijos metu.
3.3 pav. Autonominės širdies ir kraujagyslių sistemos reguliacijos
pokyčiai miokardo išemijos metu
Santrumpos: CNS, centrinė nervų sistema; ŠSD, širdies susitraukimų dažnis; ŠRV, širdies ritmo dažnio variabilumas.
Klinikiniai tyrimai, įrodantys, jog ŪMI metu sumažėja barorefleksinis jautrumas, gausiai publikuojami nuo 1980 m. (George E. Billman ir kt., 1982, Peter J. Schwartz ir kt., 1988). Sumažėjęs BRJ po ŪMI buvo siejamas su didesne skilvelinių aritmijų, staigios mirties rizika, didesniu mirštamumu [26, 59].
3.4. Ūminio miokardo infarktu sergančių pacientų rizikos vertinimo galimybės
Ūminiu miokardo infarktu sergančiųjų gydymo taktika ir intensyvumas turėtų būti paremti kuo ankstesniu ir tiksliu konkretaus paciento rizikos įvertinimu.
tachikar-dijos arba skilvelių virpėjimo), nustatė, kad naudojant šiuolaikinę rizikos vertinimo strategiją, paremtą IF dydžiu, daugiau kaip trečdaliui tokių pacientų nebūtų nustatytos indikacijos kardioverterio implantavimui [83]. Derek V. Exner ir bandraautoriai, tyrę 322 MI persirgusių pacientų neinva-zinio rizikos įvertinimo galimybes, nustatė, kad IF ≤30 proc. praėjus 8–10 savaičių po MI, rodė 3 kartus padidėjusią širdinės mirties ar gaivinimo dėl širdies sustojimo riziką, tačiau tik 31 proc. pacientų, patyrusių šią baigtį, IF buvo ≤30 proc. [32].
Gyvybei pavojingų aritmijų rizikos vertinimui IF rekomenduojama tirti praėjus bent 40 dienų po ŪMI, tačiau per šį ankstyvąjį poinfarktinį laikotarpį įvyksta gana daug gyvybei pavojingų aritminių įvykių, ypač pacientams, kurių IF <40 proc. [107]. Todėl šiam ankstyvajam laikotarpiui po ŪMI, o taip pat ir pacientams, kurių IF sumažėjusi saikiai (t. y. ≥40 proc.) būtų ypatingai naudingi papildomi, ankstyvi nepageidaujamų įvykių rizikos vertinimo būdai.
Kasdieninėje klinikinėje praktikoje vis dar plačiai naudojama 1967 m. Thomas Killip III pasiūlyta ŪMI rizikos klasifikacija. Nors ŪMI gydymas per daugiau kaip 45 metų laikotarpį sparčiai progresavo, Killip klasifikacija išlieka aktuali ir patraukli dėl savo paprastumo ir geros koreliacijos su nepalankiomis ŪMI baigtimis, ypač mirštamumu stacionare, per 30 dienų ir per 6 mėnesius po ŪMI [12, 66]. Killip klasifikacija yra įtraukta ir į modernias ŪMI rizikos vertinimo skales (pvz.: GRACE, TIMI).
Nesant vieno optimalaus rizikos žymens, buvo sukurta keletas ŪMI rizikos vertinimo skalių [41, 108], iš kurių geriausiai ištirtomis laikomos TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction risk score) ir GRACE (The
Global Registry of Acute Coronary Events risk score) [24, 108].
TIMI rizikos vertinimo skalė buvo sukurta greitam nestabilios krūtinės anginos ir ŪMI be ST pakilimo pacientų rizikos vertinimui [3]. Šioje skalėje balais vertinami aštuoni žymenys: amžius, cukrinio diabeto, arterinės hipertenzijos ar krūtinės anginos buvimas, sistolinis AKS, ŠSD, Killip klasė, svoris, ŪMI būdingi elektrokardiogramos (EKG) pakitimai ir laikas iki ŪMI gydymo pradžios. Bendras TIMI rizikos balas padeda įvertinti pagrindinių nepageidaujamų širdinių įvykių (tokių kaip bendras mirštamumas, naujas miokardo infarktas, sunki grįžtamoji išemija, kai reikalinga skubi revaskuliarizacija) procentinę riziką per 14 dienų: 0–2 balai rodo mažą riziką (5–8 proc. pagrindinių nepageidaujamų širdinių įvykių tikimybė), 3–4 balai – vidutinę riziką (13–20 proc. pagrindinių nepageidaujamų širdinių įvykių tikimybė) ir 5–7 balai – didelę riziką (26–41 proc. pagrindinių nepageidaujamų širdinių įvykių tikimybė).
sind-romais, duomenis [36]. Pagrindinėmis tiriamosiomis baigtimis buvo bendras mirštamumas ir jungtinė baigtis, susidedanti iš mirties ir miokardo infarkto per 6 mėnesių laikotarpį. Į modelį įeina detalizuoti amžiaus, ŠSD, sistolinio AKS, kreatinino, Killip klasės duomenys, taip pat vertinami EKG pakitimai, miokardo nekrozės žymenys, klinikinė mirtis atvykus, stazinis širdies nepakankamumas, perkutaninės vainikinių arterijų intervencijos (PVAI) atlikimas, MI buvimas anamnezėje. Bendras GRACE rizikos balas leidžia įvertinti mirties ar mirties ir miokardo infarkto riziką stacionare ir po 6 mėnesių. Stacionarinis GRACE balas <108 (mirties stacionare rizika <1 proc.) rodo mažą riziką, 109–140 (mirties stacionare rizika 3 proc.) – vidutinę riziką, o >140 (mirties stacionare rizika >3 proc.) – didelę riziką. Šešių mėnesių GRACE balas <89 (mirties rizika <3 proc.) rodo mažą riziką, 89–118 (mirties rizika 3–8 proc.) – vidutinę riziką, o >119 (mirties rizika >8 proc.) – didelę riziką.
Fabrizio D‘Ascenzo ir bendraautoriai atliko daugiau kaip 80 prognozinių studijų meta-analizę, tirdami įvairių rizikos skalių diskriminuojančias savybes ir nustatė, kad tiek pacientams, sergantiesiems ŪMI be ST pakilimo, tiek ir su ST pakilimu, tikslesnė yra GRACE rizikos skalė [24]. Analizuojant ŪMI be ST pakilimo nepalankias baigtis (mirties, ŪMI ar revaskuliarizacijos poreikio riziką), trumpalaikei (iki 30 dienų) prognozei TIMI skalės C-indeksas buvo 0,73, o GRACE skalės C-indeksas 0,82, ilgalaikei (180 dienų) prognozei – GRACE skalės C-indeksas 0,84. Analizuojant ŪMI su ST pakilimu (STEMI) nepalankias baigtis (mirties, širdies nepakankamumo riziką), trumpalaikei (iki 30 dienų) prognozei TIMI skalės C-indeksas buvo 0,77, o GRACE skalės C-indeksas 0,84 [24].
Nepaisant aktyvių tyrinėjimų ir siūlomų žymenų bei skalių gausos, rizikos, ypač vėlyvųjų komplikacijų, vertinimas sergant ŪMI, išlieka suboptimalus. Didelis tokių ligonių mirštamumas rodo, kad reikia tęsti klinikinius tyrimus, analizuojančius nepageidaujamų įvykių ir įvairių klini-kinių rizikos vertinimo žymenų sąsajas ŪMI sergantiesiems pacientams.
3.5. Širdies ritmo dažnio variabilumas ir jo reikšmė ūminio miokardo infarkto rizikos vertinimui
reguliaciją. Jau 1996 m. Europos kardiologų draugijos ir Šiaurės Amerikos stimuliacijos ir elektrofiziologijos draugijos darbo grupė parengė vieningus ŠRV matavimo, fiziologinės interpretacijos ir klinikinio panaudojimo standartus [44]. ŠRV tyrimas susideda iš įvairios trukmės (5 min. arba 24 val.) elektrokardiogramos signalo registravimo ir jo analizės. 24 val. EKG signalo registravimas yra pranašesnis už trumpalaikius įrašus vertinant ŠRV, nes, naudojant 24 val. EKG įrašus, gaunamas geresnis duomenų atkuriamumas bei galimybė matuoti ilgalaikius ŠSD svyravimus [44]. Vertinant ŠRV žymenų patikimumą, nustatyta, kad šis tyrimas atitinka diagnostiniams tyrimams keliamus patikimumo kriterijus [68].
3.4 pav. Sveiko žmogaus NN intervalų kitimas gretimų širdies ciklų metu Pastaba: NN intervalas – tai laiko intervalas tarp vienas po kito einančių
QRS kompleksų, kilusių po sinusinio mazgo depoliarizacijos.
Vis dar ieškoma naujų ŠRV žymenų, geriau koreliuojančių su padidėjusia išeminių įvykių rizika. Dabar dažnai nagrinėjami nauji spektriniai ir nelinijiniai ŠRV analizės metodai. Spektriniai ŠRV indeksai: didelio dažnio spektrinė komponentė (V(indeksas)) – apskaičiuojama kaip aukšto dažnio (AD) energijos vidurkis iš labiausiai linijinės AD energijos dalies lyginant su NN intervalo regresijos kreive; vyraujantys žemo dažnio ŠSD svyravimai (angl. prevalent low-frequency oscillation of heart rate) [56]. Nelinijiniai parametrai: trumpalaikė fraktalinio skaidymo eksponentė (angl. short-term fractal scaling exponent), galios dėsnio nuolydis (angl.
power law slope), Poincare diagramos dimensijos (SD12, CV1, CV2) [69,
kompleksiniai ir įtakojami daugybės veiksnių (t. y. ŠRV dinamiką kontro-liuoja deterministinis, bet ne linijinis koreliacijos mechanizmas) [20].
Nuo to laiko, kai Robert A. Schneider ir J. Paul Costiloe 1965 m. pirmieji nustatė, kad ŪMI sergančių pacientų ŠRV yra sumažėjęs ir susijęs su blogesne prognoze [98], įprastinių ŠRV žymenų prognozinė vertė jau yra neginčijama. Per pastaruosius du dešimtmečius buvo publikuota daugiau kaip 14000 tyrimų, kuriuose analizuotos įvairios ŠRV savybės [87]. Trumpai apžvelgsime pagrindinius iš jų, analizavusius įprastinių ir nelinijinių ŠRV analizės metodų reikšmę rizikos vertinimui, kuriuose buvo įtrauktas pakankamai didelis tiriamųjų skaičius ir kurie turėjo tiksliai apibrėžtus baigties taškus.
3.5.1. Įprastinių laiko ir dažnio charakteristikų reikšmė rizikos vertinimui po miokardo infarkto
egzistuoja ryšys tarp sumažėjusio ŠRV ir mirštamumo po ŪMI (24 val. EKG analizei registruota 2–8 parą po ŪMI) bei atkreipė dėmesį į simpatovagalinės reguliacijos sutrikimo svarbą, nepriklausomai nuo kairiojo skilvelio funkcijos ar infarkto lokalizacijos [116]. Buvo pastebėta, kad sumažėjęs ŠRV susijęs tiek su aritmine, tiek ir su nearitmine mirtimi pacientams po ŪMI [42]. Lü Fei ir kt., atlikę tyrimą su 700 ŪMI persirgusių pacientų nustatė, kad nors SDNN, apskaičiuoto iš 5 min. trukmės NN intervalų, prognozinis tikslumas vienų metų širdiniam mirštamumui buvo žemesnis, negu ŠRV indekso, apskaičiuoto iš 24 val. trukmės įrašų, vis tik trumpalaikių įrašų SDNN gali būti naudojamas atrenkant didelės rizikos pacientus [35]. Giulio Zuanetti ir kt. tyrė kelių laiko charakteristikų prog-nozinę vertę bendram ir širdiniam mirštamumui 567 ŪMI sergantiesiems, kuriems buvo atliekama trombolizė ir stebėjo juos 1000 dienų. Autoriai padarė išvadą, kad ŠRV laiko charakteristikų žymenys išlaiko savo nepri-klausomą prognozinę reikšmę bet kokio amžiaus ŪMI persirgusiems pacientams, kurie gydyti fibrinolize [125]. Nustačius ŠSD ir ŠRV iš 24 val. EKG įrašų, atliktų prieš ŪMI sergančių pacientų išrašymą iš stacionaro, pastebėta, kad jie yra stipresni mirštamumo prognoziniai žymenys negu kairiojo skilvelio išstūmio frakcija [21].
Europos kardiologų draugija ir Šiaurės Amerikos stimuliacijos ir elektro-fiziologijos draugija pasiūlė, kad ŠRV būtų taikomas kaip prognozinis faktorius miokardo infarkto rizikai įvertinti [44]. Nustatyta, kad bendrojo mirštamumo po miokardo infarkto prognozavimui ŠRV vertė yra tokia pati kaip kairiojo skilvelio išstūmio frakcijos, tačiau ŠRV informatyvesnis prognozuojant aritminius įvykius (staigią širdinę mirtį ir skilvelinę tachi-kardiją).
3.5.2. Nelinijinių širdies ritmo dažnio variabilumo tyrimo metodų reikšmė rizikos vertinimui po miokardo infarkto
Yra nuomonių, kad įprastiniai ŠRV analizės metodai nepakankamai atskleidžia subtilius širdies dažnio pokyčius. Todėl buvo sukurta eilė naujesnių nelinijinių metodų ŠRV tirti.
Tačiau nelinijinių ŠRV analizės metodų fiziologinis pagrindas yra daug mažiau ištirtas ir suprantamas negu įprastinių ŠRV žymenų. Nelinijiniai ŠRV tyrimo metodai vertina kokybines širdies dažnio dinamikos ypatybes, o ne tiek patį NN intervalų kitimo dydį.
Pagrindinis fraktalinės sistemos bruožas yra skalės pastovumas, t.y. kai kurie požymiai pasikartoja skirtingose matavimų skalėse. Galios-dėsnio ŠRV analizė yra kokybinis galios spektro matavimas ultražemo- ir labai žemo- dažnio ribose, gautas iš ilgalaikių EKG įrašų. Spektrinės galios ir dažnio bi-logaritminės skalės diagramoje linijinė dalis būna tarp 10-4
ir 10-2 Hz, o šio santykio nuolydis atspindi į fraktalą panašias ilgalaikes ŠRV charakteristikas. Pastebėjus, jog denervuotų širdžių galios-dėsnio kreivės nuolydis yra žymiai statesnis, padaryta išvada, kad autonominės nervų sistemos poveikis turi įtakos kreivės statumui. ŪMI persirgusiems pacientams didelis galios-dėsnio nuolydis yra geresnis bendro mirštamumo ar aritminių mirčių prognozinis veiksnys negu įprastiniai galios spektro žymenys [14].
Netendencinga fluktuacijos analizė (angl. detrended fluctuation
anglysis) kiekybiškai išreiškia dinaminių sistemų vidines, panašias į
fraktalą, koreliacines savybes. Šį metodą nuodugniai aprašė Chung K. Peng ir kt. [85] Iš apdorotų ir integruotų NN intervalų laiko eilučių, skirtingų dydžių stebėjimo languose analizuojamas NN intervalų kintamumas lygi-nant su vietine tendencija. NN intervalų kintamumas atvaizduojamas log-log skalėje kaip stebėjimo lango dydžio funkcija. Keičiant mastelį, šiame santykyje atsiranda linijinė dalis. Trumpalaikio skaidymo eksponentė (iš langų dydžių <11 širdies dūžių) apibūdina trumpalaikes signalo gradavimo savybes.
Tiriant ŪMI persirgusius pacientus pastebėta, kad sumažėjusi trumpa-laikio skaidymo eksponentė geriau prognozuoja mirštamumą negu įprasti-niai ŠRV žymenys ir yra susijusi su padidėjusia skilvelinių tachikardijų, skilvelių virpėjimo [47], aritminės mirties ir nearitminės mirties rizika [46]. Prognozinė trumpalaikio skaidymo eksponentės nauda įrodyta ir bendroje ŪMI persirgusių pacientų be ženklios kairiojo skilvelio disfunkcijos populiacijoje, o taip pat ir didelei β-blokatorius vartojančių pacientų daliai [113]. Fraktaliniai ŠRV tyrimai išlaiko savo prognozinę vertę net kai didžioji tiriamų pacientų dalis naudoja β -blokatorius po persirgto ŪMI [53]. Iš visų sutrikusios autonominės reguliacijos žymenų, trumpalaikio skaidymo eksponentė buvo stipriausias nemirtinų grįžtamosios išemijos epizodų po ŪMI prognozinis žymuo [88]. Taip pat nustatyta, kad trumpalaikio skaidymo eksponentė padeda prognozuoti stacionarinio gydymo reikalau-jančius ŠN paūmėjimus ilgą laiką po persirgto ŪMI [86].
verčių palyginamumu analizuojant tiek trumpalaikius, tiek ilgalaikius EKG įrašus [89].
3.5.3. Širdies ritmo dažnio variabilumo tyrimai Lietuvoje
Nemažai studijų, analizavusių ŠRV kitimą įvairių išeminių būklių metu bei ŠRV prognozinę galią atlikta ir Lietuvoje [1, 6, 115, 128]. Ypač daug ir svarbių šios srities mokslinių darbų atliko prof. Marija Danguolė Žemaitytė; moksliniai darbai pradėti dar 1962 m. ir tęsiami iki šiol [127]. Nagrinėta ir išeminės širdies ligos, ūminio miokardo infarkto įtaka širdies ritmo variabi-lumo charakteristikoms. Pagrįsta staigios mirties prognozavimo galimybė, paremta širdies ritmo dažnio variabilumo sumažėjimu.
2002 m. Gražina Urbonavičienė apgynė daktaro disertaciją, kurioje anali-zavo miokardo infarktu persirgusių ligonių rizikos nustatymą, įvertinant elektrokardiografinių tyrimų duomenis, tame tarpe ir ŠRV.
2005 m. Giedrė Bakšytė apgynė daktaro disertaciją tema „Širdies ritmo sutrikimų, variabilumo ir kairiojo skilvelio disfunkcijos prognozinės vertės ūminiu miokardo infarkto periodu nustatymas“. Tyrinėtas ŠRV pirmosiomis ŪMI paromis taikant 24 val. EKG stebėseną, jo kitimas priklausomai nuo infarkto eigos, lokalizacijos, gylio, kairiojo skilvelio disfunkcijos. Nustaty-tas ŠRV, ritmo sutrikimų ir kairiojo skilvelio sistolinės bei diastolinės funkcijos parametrų tarpusavio ryšys ūminiu miokardo infarkto periodu, analizuota šių parametrų prognozinė vertė ŪMI eigos ir baigčių atžvilgiu. Nustatyta, kad sergant ŪMI, įvairūs ŠRV žymenys pastebimai sumažėja jau pirmąją parą, o kai kurių vertės negrįžta iki normalios ribos ir praėjus 12 mėnesių po infarkto [6]. ŠRV žymenys labai sumažėja tiems ŪMI sergantiesiems, kuriems įvyko priekinis miokardo infarktas, Q bangos miokardo infarktas, tiems, kurių miokardo infarkto eiga komplikuota poinfarktine krūtinės angina, progresuojančiu širdies nepakankamumu, plaučių edema ir(ar) kardiogeniniu šoku [6].
3.5.4. Širdies ritmo dažnio variabilumo praktinio naudojimo problemos
prog-nozinė galia yra ribota. Nors ryšys tarp atskirų ŠRV žymenų ir nepageidau-jamų ŪMI baigčių yra akivaizdus, tačiau jautrumas konkretiems tirtiems nepageidaujamiems įvykiams yra gana mažas [32, 47]. Derinant vien įvai-rius autonominės disfunkcijos žymenis tarpusavyje, prognozinė jų vertė pa-didėja nedaug [32, 87]. Nemažai ankstesnių klinikinių tyrimų ir apžvalginių straipsnių autorių rekomenduoja tirti atskirų ŠRV charakteristikų ir kitų klinikinių rizikos vertinimo žymenų derinius, siekiant pagerinti nepagei-daujamų baigčių po ŪMI prognozavimo jautrumą ir specifiškumą [32, 44, 48]. Derek V. Exner ir bendraautoriai įrodė, kad kombinuotas įvairių auto-nominės širdies funkcijos indeksų bei sistolinės kairiojo skilvelio funkcijos vertinimas pagerina ilgalaikį širdinio mirštamumo prognozavimą [32]. He-modinamikos žymenys, gauti atliekant IKG stebėseną, yra gera alternatyva IF prognoziniuose modeliuose kartu su ŠRV, ūminiu miokardo infarktu sergantiesiems [1, 73].
Nenustatyta, kokioms ligonių grupėms ŠRV tikslingiausia tirti [62]. Jei bendrojoje širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis sergančiųjų populiacijoje dažniausiai pakanka ir kitų tyrimų, tam tikroms ligonių grupėms (pvz., CD ir IŠL sergantys pacientai; pacientai po ŪMI, kurių IF ≥ 40 proc.; ŪMI sergantys pacientai, kurių IF sumažėjusi ženkliai, iki 40 dienų laikotarpiu nuo ŪMI pradžios) būdinga didesnė komplikacijų rizika ar yra ribotas rizikos įvertinimas naudojant esamus metodus, todėl būtų naudingi papildomi tyrimai, tarp jų ir ŠRV.
Visi šie veiksniai ir tai, kad ŠRV negali būti tiriamas ligoniams, kuriems išsivystė prieširdžių virpėjimas arba kartojasi dažnos aritmijos, riboja ŠRV panaudojimą ŪMI sergančiųjų rizikai vertinti [62].
3.6. Širdies ritmo dažnio variabilumas ir autonominė diabetinė neuropatija
labiau nei asmenims, nesergantiesiems CD [6, 112]. Giedrės Bakšytės daktaro disertacijoje aprašyta, kad 1–3 parą po ūminio miokardo infarkto CD sergančiųjų tiek ŠRV laiko charakteristikos: vidutinis NN, elektrokar-diogramos įrašo 5 min. trukmės segmentų NN intervalų vidutinių kvadrati-nių nuokrypių vidurkis (SDNNind), ŠRVind ir visų NN intervalų histogramos aukščio minimalaus kvadratinio skirtumo trianguliarinės interpoliacijos bazinis plotis (TINN), tiek dažnio charakteristikos: ŽD, žemo dažnio galia, išreikšta normalizuotais vienetais (ŽDnu), galia aukšto dažnio ribose (AD), aukšto dažnio galia, išreikšta normalizuotais vienetais (ADnv), ŽD/AD, buvo statistiškai patikimai mažesni nei CD nesergančiųjų [6]. Kitų žymenų vidurkių patikimo skirtumo nerasta, tačiau tam įtakos greičiausiai turėjo maža CD sergančiųjų imtis. Mažesnis ŠRV cukriniu diabetu sergančiųjų grupėje tiesiogiai koreliavo su mažesne IF, didesniu kairiojo skilvelio galiniu sistoliniu dydžiu bei sunkesne diastoline disfunkcija (nustatyta echokardiografiškai) [112].
Tiriant CD sergančiųjų ilgalaikę prognozinę sumažėjusio ŠRV vertę nustatyta, kad sumažėjęs ŠRV yra nepriklausomas mirštamumo rizikos faktorius ir šioje pacientų populiacijoje [75, 120]. ŪMI persirgusių pacientų grupėje ryšys tarp sumažėjusio ŠRV ir ilgalaikio mirštamumo buvo ne mažiau stiprus diabetu sergantiesiems negu šia liga nesergančiųjų grupėje [119]. Tačiau yra publikuota ir priešingų duomenų, rodančių, jog į tiriamųjų tarpą įtraukiant ir CD sergančiuosius, ryšys tarp ŠRV ir mirštamumo po ŪMI susilpnėja [110]. Reikalingi papildomi tyrimai, kad būtų patikslinta ar prognozinė širdies ritmo variabilumo žymenų vertė yra skirtinga CD ir ŪMI sergantiesiems asmenims, lyginant juos su CD nesergančiaisiais.
Europos kardiologų draugijos ekspertai rekomenduoja, kad, diagno-zavus 2 tipo CD, arba per penkerius metus nuo 1 tipo CD diagnozės nusta-tymo, būtų ištiriama ir autonominės širdies ir kraujagyslių sistemos funkcijos būklė, o jos įvertinimas dinamikoje vėliau turėtų būti atliekamas kasmet [93].
3.7. Impedanso kardiografija ir jos reikšmė diagnozuojant ūminį miokardo infarktą ir prognozuojant jo eigą
3.7.1. Impedanso kardiografijos signalo kilmė
Medicininio IKG metodo išradėjais laikomi Robert P. Patterson ir William G. Kubicek (1964) [84]. Atliekant impedanso kardiografiją, regist-ruojamas krūtinės ląstos elektrinės varžos kitimas laike.
elektrine varža. Oda, poodiniai riebalai ir raumenys gali būti skirtingos varžos, priklausomai nuo vandens ir elektrolitų kiekio, tenkančio tam tikrai audinio masei: kuo daugiau vandens ir elektrolitų tenka 1 g audinio, tuo mažesnė to audinio elektrinė varža. Širdis ir stambiosios krūtinės ląstos kraujagyslės yra užpildytos krauju, kuris iš esmės yra elektrolitų tirpalo ir kraujo kūnelių mišinys, todėl jo elektrinė varža yra mažiausia.
Krūtinės ląstos elektrinė varža nuolat kinta. Didžiausi varžos pokyčiai atsiranda dėl oro tūrio pokyčių krūtinės ląstoje kvėpavimo ciklų metu. Kiek mažesni, tačiau reikšmingi, varžos pokyčiai vyksta dėl širdies darbo ir kraujotakos, kiekvieno širdies ciklo metu:
1) kraujo tūrio pokyčiai aortoje: mechaninės sistolės metu kairysis skilvelis išstumia tam tikrą kraujo kiekį, vadinamą sistoliniu tūriu (ST), į aortą. Sistolės pradžioje elastingos aortos sienelės įsitempia ir aortos tūris padidėja, dėl ko padidėja krūtinės ląstos laidumas elektros srovei ir sumažėja elektrinė varža;
2) kraujo elektrinio laidumo kitimas: pulsuojančio pobūdžio tėkmės metu pats kraujas keičia savo elektrines savybes. Prieš atsidarant aortos vožtuvui, eritrocitų orientacija kraujo tėkmės atžvilgiu yra chaotiška. Vožtuvui atsidarius ir prasidėjus kraujo srovės akceleracijai, eritrocitų padėtis kraujo tėkmės atžvilgiu keičiasi ir jie išsirikiuoja taip, kad jų cirkuliarus profilis tampa lygiagretus kraujo tėkmei. Dėl tokio proceso kraujo tėkmės kryptimi elektros laidumas didėja, o varža mažėja [81].
Taigi, matuojant krūtinės ląstos elektrinį laidumą (varžą), galima gauti informacijos apie periodinius kraujo tūrio pokyčius krūtinės ląstoje, kurie atspindi mechaninį kairiojo skilvelio aktyvumą [10]. Kasdieninėje praktikoje dažniausiai naudojamas ne bazinis krūtinės impedanso signalas, o varžos kitimo laike išvestinė (dZ/dt), nes joje žymiai lengviau negu tiesioginiame impedanso signale galima išskirti bangas ir pikus, kurie atitinka tam tikrus įvykius širdies ciklo metu.
3.7.2. Impedanso kardiografijos metodo ribotumai
Kai kuriose klinikinėse situacijose IKG žymenys gali būti nepakankamai tikslūs [105]:
- ženklus aortos vožtuvo nesandarumas: ankstyvos diastolės metu didelė dalis kraujo teka atgal į kairįjį skilvelį. Nors ši dalis kraujo ir išstumiama iš širdies, ji nenuteka į periferiją ir nėra efektyvaus sistolinio tūrio dalis, todėl tokiu atveju sistolinis tūris pervertinamas. Galima vertinti ST dinamiką jei aortos vožtuvo nesandarumo laipsnis nesikeičia;
- ženkli aortos vožtuvo stenozė: sistolinis tūris yra nepakankamai įvertinamas, nes kraujo išstūmimo pobūdis yra pakitęs;
- didelio laipsnio nekoreguota arterinė hipertenzija, didelio laipsnio krūtininės aortos aterosklerozė, krūtininės aortos protezai: blogas aortos elastingumas, todėl sistolinis tūris nepakankamai įvertinamas; - didelio laipsnio širdies nepakankamumas: IKG kreivės maksimumas
atsiranda gerokai vėliau dėl sumažėjusios bendros krūtinės ląstos varžos, esant dideliam skysčio kiekiui minkštuosiuose audiniuose; - paciento ūgis <120 cm arba >230 cm, svoris <30 kg arba >155 kg:
galima gauti nepatikimus duomenis.
3.7.3. Impedanso kardiografija klinikinėje praktikoje
Impedanso kardiografija yra neinvazinis centrinės hemodinamikos vertinimo būdas, kurio pagalba hemodinamiką galima stebėti nepertrau-kiamai ilgesnį laiko tarpą. Pastaraisiais metais atlikti tyrimai įrodė pakanka-mą IKG tikslupakanka-mą, lyginant su invaziniais hemodinamikos tyrimo metodais, gerą intrametodinį atkuriamumą bei intermetodinį palyginamumą [64, 71]. Nors IKG tikslumas buvo patvirtintas įvairiose klinikinėse situacijose, tokiose kaip širdies nepakankamumas [2, 106], būklės po aortos – vainikinių arterijų jungčių operacijos (VAJO) [95, 100], plautinė hipertenzija [50], įvairios kritinės būklės [102], duomenų apie IKG naudojimą ŪMI sergantiesiems pacientams yra labai mažai [64]. Ūminiu miokardo infarktu sergantiesiems šis tyrimo metodas yra vertingas siekiant optimaliai įvertinti ligonio būklę, kardiovaskulinės sistemos funkciją ir jos kitimą, gydymo efektyvumą, baigtis.
3.1 lentelė. Impedanso kardiografijos žymenys ir jų normos
Žymuo Apibūdinimas rumpa Sant- Mata-vimo
vienetai
Normos ribos
Sistolinis
tūris Vieno širdies susitraukimo metu išstumiamas kraujo kiekis ST ml 60–130 Minutinis
tūris išstumiamas kraujo kiekis Per vieną minutę širdies MT l/min. 4–8 Širdies
indeksas
Per vieną minutę išstumiamas kraujo kiekis, tenkantis 1 m2kūno
paviršiaus ploto
ŠI l/min./m2 2,5–4,7
Sistolinio tūrio indeksas
Vieno širdies susitraukimo metu išstumiamas kraujo kiekis, tenkantis 1 m2kūno paviršiaus
ploto
STI ml/m2 30–65
Širdies galia
Širdies energija, kurios reikia sisteminiam kraujagyslių pasipriešinimui įveikti ŠG W 1–6 Širdies galios indeksas Sisteminiam kraujagyslių pasipriešinimui įveikti reikalinga
širdies energija, tenkanti 1 m2 kūno paviršiaus ploto
ŠGI W/m2 0,5–0,7
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kardiologijos klinikoje hemodinamikos vertinimas IKG metodu atliekamas nuo 2002 m. 2004– 2008 m. Andrius Macas tyrė IKG hemodinamikos žymenų vertę progno-zuojant ūminio miokardo infarkto eigos ypatumus, komplikacijų riziką bei gydymo efektyvumą ir nustatė, kad IKG taikymas ŪMI sergantiesiems pacientams ne tik leidžia objektyviai vertinti kraujotakos pokyčius ligos me-tu, padeda parinkti optimalų gydymą, bet ir suteikia prognozinės informa-cijos ŪMI eigos ir baigčių atžvilgiu [64]. Nustatyta, kad jau pirmąją ŪMI parą IKG metodo pagalba apskaičiuota širdies galia, leidžia prognozuoti stacionarinį mirštamumą [64].
Širdis yra elektro-mechaniniu principu veikiantis siurblys. Lygiagrečiai stebint ŠRV ir IKG gaunama informacija tiek apie elektrinę, tiek apie mechaninę širdies funkciją. Jungtinis visos gautos informacijos, o taip pat ir klinikinių duomenų vertinimas galėtų suteikti vertingos informacijos apie ŪMI sergančio asmens būklę, tolimesnę ligos eigą ir prognozę.
4. TYRIMŲ METODIKA
4.1. Tiriamųjų kontingentas
Tiriamųjų kontingentą sudarė pirmąją susirgimo ŪMI parą į Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kardiologijos intensyvios terapijos skyrių stacionarizuoti ligoniai, kurių širdies ritmas stacionarizavimo metu buvo sinusinis ir kurie neatitiko jokio tyrimo atmetimo kriterijaus.
Tyrimo atmetimo kriterijai buvo:
- aritmijos, kai pulso deficitas >10 k./min.;
- nekontroliuojama ženkli tachikardija (širdies susitraukimų dažnis ≥120 k./min.);
- širdies laidumo sutrikimai: II° arba III° atrioventrikulinė blokada, sinusinio mazgo silpnumas;
- implantuotas elektrokardiostimuliatorius arba kardioverteris – defibri-liatorius;
- ligoniai, kuriems nustatyta širdies vožtuvų patologija, dėl kurios indikuotinas operacinis gydymas;
- ligoniai, kuriems atlikta širdies transplantacija;
- asmenys, kurių kūno masės indeksas ≥40 kg/m2(didelis nutukimas); - ligoniai, kurių numatoma gyvenimo trukmė trumpesnė už tyrimo
trukmę dėl nekardiovaskulinių priežasčių; - asmenys, nesutinkantys dalyvauti tyrime; - asmenys, nelinkę kooperuotis tyrimui; - pažeidžiami asmenys;
- ligoniai, atvykę į stacionarą praėjus daugiau kaip 24 val. nuo ūminės išemijos simptomų pradžios.
Būtina įtraukimo į tyrimą sąlyga buvo asmens sutikimas dalyvauti tyrime, susipažinus su asmens informavimo forma ir pasirašius informuoto asmens sutikimo formą.
Ūminio miokardo infarkto diagnozė buvo nustatoma pagal Europos Kardiologų draugijos patvirtintas nuorodas [41, 108, 114]. Ūminis MI su-ST-pakilimu buvo diagnozuojamas esant padidėjusiems miokardo nekrozės seruminiams žymenims (Troponinas I ≥0,5 µg/l, kai norma 0,00–0,05 µg/l; Troponinas I ≥0,2 µg/l, kai norma 0,00–0,02 µg/l. Pastaba: tyrimo metu
keitėsi Troponino I laboratorijos normos ribos.) ir dar bent vienam iš
dešiniojo skilvelio: V3R, V4R, apatinėse/bazalinėse: V7–V9), esant ≥0,2 mV
ST-segmento pakilimui vyrams ir ≥0,15 mV moterims V2–V3 derivacijose
ir/arba ≥0,1 mV kitose derivacijose; nauja kairės Hiso pluošto kojytės blokada; patologinių Q-dantelių atsiradimas (QS komplekso arba Q-dantelio ≥0,02 s buvimas V2–V3, ir/arba Q-dantelis ≥0,03 s ir ≥0,1 mV I, II, aVL,
aVF, V4–V6 derivacijose), 3) vainikinės arterijos trombas, nustatytas
angio-grafijos metu, 4) nauji regioniniai skilvelių kontrakcijos sutrikimai, nustatyti atliekant 2D-echokardiografijos tyrimą [108, 114]. Ūminis MI be-ST-pa-kilimo buvo diagnozuojamas esant padidėjusiems miokardo nekrozės seru-miniams žymenims (analogiški pakitimai, kurie aprašyti ūminiam MI su ST pakilimu) ir dar bent vienam iš požymių: 1) ūminis užsitęsęs (>20 min.) angininis skausmas krūtinėje, 2) naujai atsiradę EKG pakitimai: horizonta-lus ar žemyn besileidžiantis įstrižas ST-segmento nusileidimas ≥0,5 mm (0,05 mV) dviejose ar daugiau susijusiose derivacijose, ir/arba T-bangos inversija >1 mm (0,1 mV) derivacijose, kuriose dominuoja R dantelis arba R/S santykis >1; plokščios T-bangos; T-bangų pseudo-normalizacija (t. y. anksčiau buvusių invertuotų T-bangų normalizacija), 3) vainikinės arterijos trombas, nustatytas angiografijos metu, 4) nauji regioniniai skilvelių kont-rakcijos sutrikimai, nustatyti atliekant 2D-echokardiografijos tyrimą [41, 114].
Visų tiriamųjų duomenys buvo analizuojami dviejose skirtingose grupė-se: pirmąją grupę sudarė ūminiu miokardo infarktu sergantieji asmenys, kuriems anksčiau arba pirmosiomis stacionarizavimo paromis buvo diagno-zuotas CD; antrąją grupę – ūminiu miokardo infarktu sergantieji asmenys be CD.
Pirmoje grupėje CD diagnozė buvo nustatoma pagal anamnezės ir ankstes-nės mediciniankstes-nės dokumentacijos duomenis (kai asmeniui jau buvo nustatytas CD ir skirtas gydymas dieta ir/ar vaistais) ir/arba mažiausiai dviejuose skirtingų dienų tyrimuose veninės plazmos glikemijai nevalgius esant ≥7,0 mmol/l, arba atsitiktinei veninės plazmos glikemijai esant ≥11,1 mmol/l [93, 122].
Antroje grupėje CD diagnozė buvo paneigta nesant cukrinio diabeto anamnezėje ir medicininėje dokumentacijoje bei esant normaliai gliukozės apykaitai pagal Europos Kardiologų draugijos ir Europos Diabeto tyrimo asociacijos pateiktus kriterijus, t. y. glikemija nevalgius <6,1 mmol/l, o jei atliktas gliukozės tolerancijos mėginys: 2 val. po gliukozės testo glikemija <7,8 mmol/l [93].
tolerancijos sutrikimas arba sutrikusi glikemija nevalgius, o ne cukrinis diabetas, į tyrimą įtraukti nebuvo.
Tyrimui atlikti gautas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas Nr. BE-2-19, 2007-04-03.
4.2. Tyrimo metodai 4.2.1. Bendrieji metodai
Stacionarizavimo metu buvo kaupiami ir vertinami šie tiriamųjų duomenys (tiesiogiai arba iš gydymo stacionare istorijos):
- Nusiskundimai ir anamnezė:
a) ūminio miokardo infarkto pradžios laikas, simptomai, jų intensyvumas, trukmė, gydymas iki stacionarizavimo;
b) išeminės širdies ligos rizikos veiksniai (rūkymas, arterinė hiper-tenzija, dislipidemija, cukrinis diabetas, šeiminė IŠL anamnezė, antsvoris/nutukimas, nejudra), ligos trukmė, eiga (MI ir/ar ŠN buvimas anmnezėje, krūtinės anginos klasė pagal Kanados šir-dies ir kraujagyslių bendrijos klasifikaciją (CCS), širdies nepa-kankamumo klasė pagal Niujorko širdies asociacijos (NYHA) klasifikaciją), taikytas gydymas;
c) anamnezė apie cukrinį diabetą: cukrinio diabeto tipas, ligos truk-mė, eiga, lėtinės komplikacijos (diabetinė neuropatija, angiopa-tija, retinopatija, nefropatija ir kt.), taikytas gydymas;
d) anamnezė apie gretutines ligas ir būkles.
- Klinikinio tyrimo duomenys: ligonio bendra būklė, širdies veikla (ritmas, širdies susitraukimų dažnis, širdies tonai, papildomi tonai, ūžesiai), AKS (sistolinis, diastolinis ir vidurinis), kvėpavimo sistemos būklė (kvėpavimo dažnis, auskultaciniai plaučių duomenys, SaO2), kitų organų sistemų būklė.
- EKG pakitimai, atliekant 24 derivacijų ramybės EKG analizę: I-III (standartinių), aVR, aVL, aVF (sustiprintų unipolinių galūninių), V1
-V6 (unipolinių krūtininių), V1a–V6a (aukštų krūtininių), V3R–V6R
(dešiniųjų krūtininių), V7-V9(papildomų nugarinių derivacijų). EKG
buvo vertinamas širdies ritmas ir laidumas, aukščiau aprašyti ST-segmento ir T-bangos pakitimai, patologinio Q-dantelio buvimas. - Klinikinių ir biocheminių laboratorinių tyrimų rezultatai: bendrojo
- Širdies vainikinių arterijų angiografijos rezultatai: vainikinių arterijų pažeidimai vertinti nustatant jų stenozių dydį procentais pagal VA diametrą bei nurodant stenozės lokalizaciją vainikinėje arterijoje. Pažeidimų lokalizacijai aprašyti naudota 15 segmentų sistema (4.1 pav.). VA pažeidimai >50 proc. laikyti hemodinamiškai reikš-mingais. Suminis VA pažeidimas buvo įvertinamas pagal pakenktų VA skaičių: 1, 2, 3 VA liga arba kairiosios VA kamieno liga.
4.1 pav. Širdies vainikinių arterijų segmentai
Dešinioji vainikinė arterija (DVA): 1, proksimalinė DVA dalis; 2, vidurinė DVA dalis; 3, distalinė DVA dalis; 4, užpakalinė nusileidžiančioji DVA šaka. Kairioji vainikinė arterija (KVA): 5, KVA kamienas; 6, proksimalinė priekinės nusileidžiančiosios šakos dalis; 7, vidurinė priekinės nusileidžiančiosios šakos dalis; 8, distalinė priekinės nusileidžiančiosios šakos dalis; 9, pirmoji diagonalinė šaka; 10, antroji diagonalinė šaka; 11, proksimalinė gaubiančiosios šakos dalis; 12, pirmoji marginalinė šaka; 13, distalinė gaubiančiosios šakos dalis; 14, užpakalinės šoninės marginalinės šakos; 15, užpakalinė nusileidžiančioji KVA šaka.
- Perkutaninės vainikinių arterijų intervencijos duomenys: registruotas laikas nuo ŪMI simptomų pradžios iki PVAI pradžios, PVAI atlikimo technika (balioninė angioplastika, balioninė angioplastika ir stentavimas ar kt.), PVAI sėkmė (vertinta pagal kraujo tėkmę pažeis-toje arterijoje po jos rekanalizacijos: TIMI 0 – nėra antegradinės kraujo tėkmės distaliau okliuzijos vietos, TIMI 1 – kontrastinė me-džiaga nuteka distaliau buvusios okliuzijos vietos, tačiau nėra pilnos distalinės vainikinės kraujotakos, TIMI 2 – kontrastinė medžiaga distaliau buvusios okliuzijos vietos teka lėčiau negu kitose vainikinė-se arterijovainikinė-se, TIMI 3 – normalus vainikinių arterijų užsipildymas kontrastine medžiaga).
- 2D-echokardiografijos tyrimas buvo atliktas pirmosiomis ūminio miokardo infarkto paromis (3,9 ± 2,2 ŪMI ligos dieną), esant
liai ligonio būklei. Taikant patvirtintą metodiką [5, 58], vertinti širdies ertmių dydžiai, skilvelių sienelių storiai, regioniniai kontrak-cijos sutrikimai, bendra sistolinė ir diastolinė kairiojo skilvelio funk-cija, vožtuvų pakitimai. Kairiojo skilvelio išstūmio frakcija vertinta iš viršūninių keturių ir dviejų ertmių vaizdų, taikant modifikuotą Simpson‘o metodiką.
- Kitų, pagal klinikines indikacijas atliktų, tyrimų duomenys (krūtinės ląstos rentgenograma, perstemplinė echokardiografija, kt.).
- Taikytas gydymas (medikamentinis, intervencinis, chirurginis) sta-cionare bei gydymo rekomendacijos išvykstant iš stacionaro.
- Ligos eiga, komplikacijos, baigtys stacionare. Tiriamosiomis baigti-mis stacionare laikėme: 1) mirtį dėl ŪMI, 2) hemodinamiką trikdan-čios skilvelinės aritmijos (skilvelių virpėjimo ar savaime nenutrūks-tančios skilvelinės tachikardijos) atsiradimą, 3) grįžtamosios išemi-jos atsiradimą stacionare ir 4) jungtinę vertinamąją baigtį, kuri apibrėžiama kaip bendra mirties dėl ŪMI, gyvybei pavojingų aritmi-jų, kardiogeninio šoko, plaučių edemos ir kliniškai reikšmingos grįžtamosios miokardo išemijos atsiradimo stacionare rizika (t. y. komplikuota ŪMI eiga).
Tiriamųjų duomenys buvo kaupiami pagal standartizuotą anketą [64] naudojant įprastinius „Microsoft Excel 2010“ ir „SPSS Statistics 17.0“ programinės įrangos paketus.
4.2.2. Širdies ritmo dažnio variabilumo tyrimas
Į tyrimą įtrauktiems asmenims pirmąją ir trečiąją ūminio miokardo infarkto parą buvo atlikta nepertraukiama 24 val. vienos derivacijos EKG stebėsena bei lygiagreti neinvazinė hemodinamikos stebėsena, taikant impedanso kardiografiją. Minėtų signalų registravimui naudota nekomercinė sistema „HeartLab“ (atitikties sertifikato Nr. LS.08.02.1957, išdavimo data 2004-02-12) [28]. Tuo pat metu ligoniai buvo stebimi ir įprastine Kardio-logijos intensyvios terapijos skyriaus ligonių gyvybinių funkcijų stebėsenos sistema (Datex Engstrom, S-ARR97, programinės įrangos versija 1.0). Visos stebėsenos metu pacientai buvo gulimoje padėtyje.
„HeartLab“ sistema užregistruoti, kiekvieno paciento pirmosios ir trečiosios ŪMI susirgimo paros 24 val. vienos derivacijos EKG biosignalai buvo perrašomi į išorines laikmenas tolimesniam analizavimui bei saugo-jimui. Po kiekvienos paros peržiūrėti Datex Engstrom stebėsenos sistemoje sukaupti įrašai ir vertinti ligonių tos paros širdies ritmo ir/ar laidumo sutrikimai. „HeartLab“ sistema užregistruoti EKG įrašai nebuvo naudojami ŠRV analizei, jeigu Datex Engstrom sistemos įrašuose buvo >10 proc. (t.y. >2,5 val. per 24 val. laikotarpį) nesinusinio ritmo ir/arba sutrikusio širdies laidumo (II° arba III° atrioventrikulinės blokados arba sinusinio mazgo silpnumo) epizodų.
Naudojant originalią programinę įrangą RSkai.exe, buvo atliekamas pirminis „HeartLab“ sistema užregistruotų EKG signalų apdorojimas, kurio metu automatiškai atpažįstami visi R (N) dantelių laiko momentai (NN intarvalai). Lyginant EKG biosignalo bendrą lygį su tam tikru adaptyviu slenksčiu, buvo surandama R dantelio aplinka, o tuomet ieškoma R dantelio viršūnės. Kiekvieno R dantelio viršūnės laiko momentas 1 ms tikslumu buvo įrašomas į naujai suformuojamą .rra bylą.
