1
Inga Leleivaitė
V kursas, 5 grupėAPATINIO ŽANDIKAULIO PADĖTĮ KEIČIANČIŲ
PRIETAISŲ EFEKTYVUMAS IR KLINIKINĖ PRAKTIKA
GYDANT OBSTRUKCINE MIEGO APNĖJA
SERGANČIUS PACIENTUS
Baigiamasis magistrinis darbas
Literatūros apžvalga
Darbo vadovas
Asistentė Vilma Belickienė
2
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
DANTŲ IR ŽANDIKAULIŲ ORTOPEDIJOS KLINIKA
APATINIO ŽANDIKAULIO PADĖTĮ KEIČIANČIŲ PRIETAISŲ EFEKTYVUMAS IR KLINIKINĖ PRAKTIKA GYDANT OBSTRUKCINE MIEGO APNĖJA SERGANČIUS
PACIENTUS
Baigiamasis magistrinis darbas Literatūros apžvalga
Darbą atliko Darbo vadovas ... magistrantas ... (parašas)
(parašas)
... ... (vardas pavardė, kursas,grupė) (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
20....m. ... 20....m. ...
(mėnuo, diena) (mėnuo, diena)
3
MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS TIPO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ...
Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė) (parašas)
Recenzavimo data: ...
Eil. Nr.
Mokslinio
darbo dalys Mokslinio darbo vertinimo aspektai
Darbo reikalavimų atitikimas ir įvertinimas
Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo
turinį bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas,
tikslas, uždaviniai (1
balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,
tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7 Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija (3,4 balai)
Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0
8
Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai,
kalba, publikavimo būklė ir pan.) 0,4 0,2 0
9
Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su straipsnių autoriais ir paskutinės paieškos data?
0,2 0,1 0
10
Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų paieškos strategija taip, kad ją galima būtų pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių derinius)?
0,4 0,1 0
11
Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai ar, jei taikoma, meta-analizei)?
0,4 0,2 0
12
Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, intervencijos, analizuojami veiksniai, rodikliai)?
0,4 0,2 0
13
Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar supaprastinimai buvo daromi?
0,4 0,2 0
4
ši informacija buvo panaudota apibendrinant duomenis?
15
Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)? 0,4 0,2 0 16 Duomenų sisteminimas bei analizė (2,2 balo)
Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius: įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo stadijoje?
0,6 0,3 0
17
Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose
aprašytų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo paimti duomenys ( pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo laikotarpis, tiriamųjų tipas)?
0,6 0,3 0
18
Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų rezultatų įvertinimai: a) apibendrinti
duomenys kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir pasiklautinumo intervalai?
0,4 0,2 0
19 Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys lentelėse pagal atskirus uždavinius? 0,6 0,3 0 20
Rezultatų aptarimas
(1,4 balo)
Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir
nurodyta jų reikšmė? 0,4 0,2 0
21 Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos trūkumai? 0,6 0,3 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi mokslinio darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
24 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
26
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
27
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami
literatūros šaltiniai? 0,2 0,1 0
28 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo
tinkamas moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
29
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų- ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti
5
31
Praktinės rekomendacij
os
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos
ir ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
32
Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų analizės metodai ir rezultatai (jautrumo
analizė, meta-regresija? +1 +0,5 0
33
Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos meta-analizės rezultatai?
+2 +1 0
34
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl. (-2balai) <15 psl. (-5 balai)
35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2
balai -1 balas
36 Ar darbo struktūra atitinka mokslinio
darbo rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai
37 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,
moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas
38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio
raštingumo klaidų?
-2
balai -1 balas
39
Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių subalansuotumas?
-0,2 balo -0,5
balo
40 Plagiato kiekis darbe
>20% (nevert.
)
41
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo
struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 -0,5
42
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 -0,5
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų
ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 -0,5
44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 -0,5
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
6 ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________
7 TURINYS SANTRAUKA………..8 SUMMARY………..9 SANTRUMPŲ PAAIŠKINIMAI………...10 ĮVADAS……….………..11-12 1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI IR STRATEGIJA...13
1.1. Sisteminės apžvalgos protokolas……….………...…..13
1.2. Straipsnių tinkamumo kriterijai………...….13
1.3. Informacijos šaltiniai………...14
1.4. Elektroninė duomenų paieškos strategija………...…..14-15 1.5. Straipsnių atrinkimo procesas………...…....16
1.6. Straipsnių atrankos kriterijai………..….…..17
1.7. Straipsnių atmetimo kriterijai……….………..………17
1.8. Duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas……….…..…17-18 1.9. Supaprastinimai, kintamieji ir prielaidos……….………..…...18
1.10. Sisteminių klaidų rizikos vertinimas………..………18-20 1.11. Pagrindiniai matavimo rodikliai………..………...20
2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ………...21-26 2.1. Individualių burnos prietaisų efektyvumas sergant obstrukcine miego apnėja…...…27-29 2.2. Standartinių burnos prietaisų efektyvumas sergant obstrukcine miego apnė…………30-31 2.3. Dėl gydymo metu naudojamų burnos prietaisų atsiradęs teigiamas ir neigiamas poveikis………..………...……….32-34 2.4. Veiksniai, darantys įtaką gydymui naudojant burnos prietaisus………..……..35-36 REZULTATŲ APTARIMAS……….………..………37-40 IŠVADOS………..………..…..41
PRAKTIKINĖS REKOMENDACIJOS………..………..………42
LITERATŪROS SĄRAŠAS………..………..…….43-48 PRIEDAI………..………..…...49
8
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas: Obstrukcinė miego apnėja – tai sutrikimas,
pasireiškiantis trumpais kvėpavimo sustojimais miegant. Apatinio žandikaulio pastūmimo aparatai yra alternatyva gydant lengvo ir vidutinio sunkumo stadija obstrukcine miego apnėja sergančius pacientus. Tiems, kurie skundžiasi suprastėjusia miego kokybe, nuovargiu, depresija, mieguistumu dienos metu, neramiu kojų sindromu bei knarkimu. Darbo tikslas: atliekant sisteminę mokslinių straispsnių apžvalgą, išanalizuoti individualių ir standartinių burnos prietaisų efektyvumą ir nešiojimo ypatumus, gydant miego apnėja sergančius pacientus.
Medžiaga ir metodai: Moksliniai straipsniai buvo ieškoti dviejose sistemose – Pubmed ir
Science Direct. Iš viso, suvedus raktažodžius, buvo rasta 11918 straipsnių. Tačiau atlikus atranką, pasirinkus publikavimo datą iki 5-erių metų, buvo atrinkti tik 36 straipsniai.
Rezultatai: Norint įvertinti gydymo efektyvumą, turi būti atsižvelgta į OMA ligos sunkumą,
kuris yra nustatomas naudojantis AHI indeksu. Remiantis tyrimų duomenimis, pastebėta, kad po gydymo burnos prietaisais AHI indekso rodikliai mažėja; vadinasi, galima daryti prielaidą, jog liga pereina į lengvesnę būklę. Taip pat, mažėjant ligos sunkumui, mažėja mieguistumas dienos metu ir knarkimas. Burnos prietaisų titravimas yra svarbus veiksnys siekiant veiksmingesnio gydymo. Titruojama iki tol, kol pacientas pradeda jausti pirmuosius skausmo požymius ir iki kol leidžia apatinio žandikaulio anatominė padėtis. Tačiau gydymo metu gali atsirasti šalutiniai poveikiai, kaip dantų ir žandikaulių skausmai, kserostomija, padidėjęs seilėtekis ir okliuzijos pakitimai.
Išvados: Individualūs burnos prietaisai yra efektyvūs gydant lengvo ir vidutinio sunkumo
stadija sergančius pacientus. Kadangi obstrukcinės miego apnėjos ligos stadijos ir mieguistumo rodikliai mažėja, todėl jie skatina paciento gijimą. Standartiniai burnos prietaisai yra taip pat efektyvūs gydant lengvo ir vidutinio sunkumo stadija sergančius OMA ir yra naudojami tuo atveju,
kai siekiama mažiau lėšų reikalaujančio gydymo, lengvesnio ir greitesnio gydymo būdo.
Obstrukcinės miego apnėjos ligos gydymas burnos prietaisais pagerina miego kokybę, lovos partnerių miego kokybę, sveikatos būklę, sumažina nuovargį, mieguistumą ir knarkimą. Tačiau gydymo metu gali atsirasti komplikacijos: dantų ir žandikaulių skausmai, padidėjęs seilėtekis, burnos sausumas ir okliuzijos pokyčiai. Veiksniai, kurie turi įtakos gydymui, yra šie: SAŽS ir kaklo pratimai, aparatų stabilus laikymasis, miegojimas atvira burna, ilgai trunkančio gydymo metu atsiradusios pasekmės.
Raktiniai žodžiai: sleep apnea AND appliance, thermoplastic mandibular advancement
sleep apnea, custom made oral appliance, ready made oral appliance, obstruction sleep apnea and appliances adults, efficacy of mandibular advancement splints, Oral sleep apnea appliances adults.
9
SUMMARY
The relevance of the problem and the aim of the work: Obstruction sleep apnea is a
disorder which occurs short breathing stops in sleeping time. Mandibular Advancement Device is alternative treatment to treat mild and moderate severity of Obstruction Sleep apnea. For Patients who complains bad sleep quality, tiredness, depressive, sleepiness day time, restless leg syndrome, bad health condition and snoring. Aim: to analyze the effectiveness and treatment experience of individual and standard oral devices in the treatment of sleep apnea patients in the systematic review of scientific articles.
Material and methods: Scientific articles were searched in two systems Pubmed and Science
Direct. In total, 11918 articles were found after the keywords were entered. However, only 36 articles were selected after the selection date, with a publication date of up to 5 years.
Results: If we want to evaluate the treatment we must look into this disease severity, which
we can find by using AHI index. According to the study, we saw that after the treatment AHI is decrease and it means patient is getting better. If disorder severity is decrease than going down snoring and sleepiness. Titratable oral devices are effective if you know how to behave. We are doing titration until the patient start to feel he first symptoms or until mandibula anatomy allows it . Can be side effects like dental pain, jaw pain, xerostomia, hypersalivation, occlusal changes.
Conclusion: Custom mandibular advancement device is effective for mild and moderate sleep
apnea. When severity and sleepiness is going down then we know that person is getting well. Ready oral devices are effective as well and we use them then when we want to get cheaper, easier and faster treatment. Treatment for sleep apnea makes better sleep quality, bed partner sleep quality, health condition, low tiredness, sleepiness and snoring. But in the other hand we have complications like dental and jaw pans, hypersalivation, dry mouth and occlusal changes. Criteria which has influence for the treatment are TMJ and neck exercise, stable compliance of devices, sleeping by open mouth and consequences which happened after long period treatment.
Keywords: sleep apnea AND appliance, thermoplastic mandibular advancement sleep apnea,
custom made oral appliance, ready made oral appliance, obstruction sleep apnea and appliances adults, efficacy of mandibular advancement splints, Oral sleep apnea appliances adults.
10
SANTRUMPŲ PAAIŠKINIMAI
OMA – Obstrukcinė miego apnėja
MAD (angl. Mandibular Advancement Devices) – apatinio žandikaulio pastūmimo aparatai CPAP (angl. Continuous positive airway pressure) – nuolatinis teigiamas kvėpavimo takų slėgis SAŽS – Smilkinkaulio apatinio žandikaulio sąnarys
AHI (angl. Apnea – Hypopnea Index) – apnėjos ir hipopnėjos indeksas
AŽ – apatinis žandikaulis
VKT – viršutiniai kvėpavimo takai
FOSQ (angl. Functional Outcomes of Sleep Questionnaire) -funkcinis miego rezultatų klausimynas KMI – kūno masės indeksas
VAS – vaizdinė analoginė skalė CRB – c reaktyvusis baltymas KT – kompiuterinė tomografija
OJ (angl. overjet) – horizontalus kandžių perdengimas OB (angl. overbite) – vertikalus kandžių perdengimas
11
ĮVADAS
Obstrukcinė miego apnėja (toliau OMA) - tai labiausiai paplitęs pasaulyje miego
sutrikimas[1]. Gurprit Bhamrah ir bendraautorių atliktame klinikiniame tyrime nustatyta, kad šio sutrikimo paplitimas tarp vidutinio amžiaus vyrų siekia 4 %, o tarp moterų – 2 % [2].Dažniausiai pacientai kreipiasi dėl knarkimo bei miego kokybės ir trukmės.sutrikimų. OMA sukelia žmogaus gyvybei pavojingas rizikas, pvz.: insultą, hipertenziją, didesnę avarijų kelyje ar darbe tikimybę, nuotaikos ir elgesio svyravimus bei sumažina gyvenimo trukmę. Išryškėja šie simptomai: bloga miego kokybė, galvos skausmas, mieguistumas dienos metu bei neramių kojų sindromas [3]. Gydymo galimybės yra plačios:gyvenimo būdo pakeitimas sveikesniu, pvz.: sumažėjęs alkoholio vartojimas, subalansuota mityba ir svorio sureaguliavimas; ne chirurginės, kaip CPAP ir burnos korekcijos prietaisų naudojimas, ir kraštutinės – chirurginės intervencijos[2].
Burnos prietaisai, skirti gydyti kvėpavimo takų obstrukciją, pirmą kartą buvo paminėti literatūroje 1923 metais prancūzo, vaikų gydytojo Pierre Robino. Jisai nustatė nosiaryklės funkcijos sutrikimo priežastį, t.y. liežuvio šaknies užkritimą, ir pasiūlė burnos prietaisą, kuris koreguotų apatinio žandikaulio padėtį. Šių prietaisų funkcija yra stumti apatinį žandikaulį į priekinę padėtį ir palaikyti atvirus kvėpavimo takus miego metu[4].
Burnos korekcijos prietaisai efektyvūs gydant lengvo ir vidutinio sunkumo OMA bei gydant sunkią OMA, kai atsisakoma CPAP terapijos arba pacientas yra netinkamas operacijai[5]. Šie prietaisai yra dviejų tipų – individualūs ir standartiniai. Standartinės kapos, kitaip žinomos kaip termoplastinės, yra lengvai naudojamos ir nebrangios [5]. Individualūs prietaisai yra gaminami dantų technikų laboratorijoje prieš tai nuėmus diagnostinius atspaudus nuo paciento dantų lankų[6]. Tokie individualiai pritaikyti paciento burnai prietaisai yra patogesni ir leidžia pacientui palaipsniui išmokti stumti apatinį žandikaulį į priekį taip gerinant gydymo veiksmingumą. Tačiau šiuos prietaisus turi gaminti ir pritaikyti kvalifikuoti odontologai bei dantų technikai, todėl išlaidos yra didesnės[5].
Kaip teigia Ivan Cherrez-Ojeda ir kt., dauguma medicinos fakulteto absolventų neturi žinių apie OMA, gydymo rizikos veiksnius bei kaip parinkti tinkamą gydymo metodą. Jie nesugeba atpažinti ligos ir nukreipti pacientųpas reikiamus specialistus, todėl Ekvadoro švietimo sistemoje medicinos studentams buvo įtraukta nauja studijų programa, kuri, tikimasi, praplės studentų žinias apie OMA, ligos diagnozavimą ir gydymą [42]. Be to, remiantis Vuojoki Ranta ir bendraautorių atliktu tyrimu Suomijoje ir Lauryno Jokubausko bei kt. atliktu tyrimu Lietuvoje, išaiškėjo, kad gydytojai odontologai neturi pakankamai žinių gydant lengvo ir vidutinio sunkumo OMA. Siekiant efektyvaus gydymo plano sudarymo, būtina geresnio bendradarbiavimo tarp odontologų ir medicinos gydytojų [43,44]. Todėl galime teigti, kad ne tik Lietuvoje, Europoje, bet ir visame pasaulyje
12
susiduriame su didele problema, t.y. medicinos atstovų žinių trūkumu, gydant lengvo ir vidutinio sunkumo OMA sergančius pacientus.
Taigi, yra daugybė burnos korekcijos prietaisų, kurie skiriasi gydymo efektyvumu, naudojimo trukme, tvirtumu, šalutiniu poveikiu[6]. Tačiau gydytojams ir pacientams norint pasirinkti optimaliausią korekcijos prietaiso variantą, įvertinant prietaiso tipą ir formą, reikia žinoti jų privalumus ir trūkumus.
Darbo tikslas: Atliekant sisteminę mokslinių straispsnių apžvalgą, išanalizuoti individualių
ir standartinių burnos prietaisų efektyvumą ir nešiojimo ypatumus, gydant miego apnėja sergančius pacientus.
Uždaviniai:
1. Įvertinti individualių burnos prietaisų efektyvumą gydant lengvo ir vidutinio sunkumo stadija sergančius OMA.
2. Išsiaiškinti standartinių burnos prietaisų efektyvumą gydant lengvo ir vidutinio sunkumo stadija sergančius OMA.
3. Išnagrinėti abiejų burnos prietaisų sukeliamus teigiamus ir neigiamus poveikius gydymo metu.
4. Įvertinti veiksnius, kurie turi įtakos gydant burnos prietaisais lengvo ir vidutinio sunkumo OMA.
13
1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI
STRATEGIJA
1.1. Sisteminės apžvalgos protokolas
Lentelė nr.1. Sisteminės apžvalgos protokolas
1.2. Straipsnių tinkamumo kriterijai
Mokslinei sisteminei apžvalgai naudoti ne senesni kaip 5-erių metu senumo straipsniai (2014-2018 m. publikacijos). Didesnė dalis darbe išanalizuotos mokslinės literatūros buvo paskelbta anglų kalba. Nagrinėti tik tie straipsniai, kuriuose tyrimai buvo pagrįsti praktika su pacientais. Įtraukti tiek klinikiniai, tiek palyginamieji apžvalginiai tyrimai, kuriuose įvertintas individualių ir standartinių apatinio žandikaulio pastūmimo aparatų efektyvumas, išanalizuoti naudojant burnos prietaisus atsiradę teigiami ir neigiami poveikiai. Taip pat buvo įvertinti veiksniai, kurie turėjo įtakos gydymui.
Apžvalgos klausimas
Išnagrinėti individualių ir standartinių burnos prietaisų efektyvumąbei nešiojimo ypatumus.
Paieškos šaltiniai
Publikacijų paieška buvo atlikta naudojantis elektroninėmis duomenų sistemomis: Pubmed ir ScienceDirect. Paieška buvo baigta
2019.01.31.
Atrinktų tyrimų tipas Naudoti in vivo tyrimai ir ne senesni kaip 5 metų.
Tyrimo objektas Individualių ir standartinių burnos prietaisų įtaka pacientams,
sergantiems OMA.
Tiriamieji Pacientai, sergantys lengvo ir vidutinio sunkumo obstrukcine miego apnėja.
Duomenų sisteminimas
Duomenys susisteminti atsižvelgus į burnos prietaisų gaminimo būdą, pacientų gydymo metu patiriamus pojūčius bei į veiksnius, kurie turėjo įtakos gydymui.
14
1.3. Informacijos šaltiniai
Mokslinei literatūros sistemos analizei naudotos publikacijos iš Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto prenumeruojamų duomenų bazių: Pubmed, ScienceDirect.Mokslinių straipsnių paieškai buvo pasirinktas 2014 – 2018 metų laikotarpis. Paskutinė paieška duomenų sistemose buvo atlikta 2019 sausio 31-ąją dieną.
1.4. Elektroninė duomenų paieškos strategija
Mokslinių straipsnių buvo ieškoma dviejose elektroninėse duomenų sistemose, viena yra
Pubmed, o kita ScienceDirect. Duomenų sisteminimui ir analizei buvo panaudota per paskutinius
penkerius metus paskelbta mokslinių šaltinių medžiaga. Paskutinė straipsnių paieškos data buvo 2019.01.31. Naudoti raktiniai žodžiai bei jų kombinacijos: sleep apnea AND appliance, thermoplastic
mandibular advancement sleep apnea , custom made oral appliance , ready made oral appliance, obstruction sleep apnea and appliances adults, efficacy of mandibular advancement splints, Oral sleep apnea appliances adults.
Lentelė Nr.2. Surastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktinius žodžius ir jų derinius.
Raktažodis Paieškos duomenų bazė Rastų publikacijų skaičius Atrinktų straipsnių skaičius
obstruction sleep apnea and
appliances adults Pubmed 14 11
Oral sleep apnea appliances adults Pubmed 133 23
sleep apnea AND appliance Pubmed 169 11
efficacy of mandibular
advancement splints Pubmed 7 9
thermoplastic mandibular
advancement sleep apnea Pubmed 6 6
custom made oral appliance Pubmed 39 6
ready made oral appliance Pubmed 4 1
15
thermoplastic mandibular
advancement sleep apnea ScienceDirect 11 1
custom made oral appliance ScienceDirect 564 4
ready made oral appliance ScienceDirect 250 0
obstruction sleep apnea and
appliances adults
ScienceDirect 226 0
efficacy of mandibular
advancement splints
ScienceDirect 158 0
Oral sleep apnea appliances adults ScienceDirect 411 0
16
1.5. Straipsnių atrinkimo procesas
1 pav. PRIZMA flow diagrama
P
ai
eš
k
a
Pubmed duomenų bazėje rasta pagal raktinius žodžius straipsnių (n=1848)
ScienceDirect duomenų bazėje rasta pagal raktinius žodžius straipsnių (n=10070)
Straipsniai ne senesni nei 5m. (n=372)
Ne senesni nei 5-erių metų straipsniai. (n=2367)
A
tr
anka
Atrinkti straipsniai(n=2739)
T
inkam
um
as
Įt
rauk
ta
• Netiko perskaičius santrauką n=228 • Netiko pagal pavadinimą n=2138 • Dublikatai n=256 Atrinkti straipsniai pagal tinkamumą (n=117) Pašalinti straipsniai Likę straipsniai (n=29 • Straipsniai, kuriuose nepaminėtas gaminimo tipas (n=88) Pašalinti straipsniai Visi įtraukti straipsniai (n=36) • Straipsniai, kuriuose paminėtas efektyvumas, veiksniai bei poveikis (n=7)17
1.6. Straipsnių atrankos kriterijai
• Pasirinkti ne vėlesni kaip 5-erių metų senumo straipsniai; • Parašyti anglų kalba;
• In vivo tyrimai, kuriuose pacientai nešiojo burnos aparatus; • Klinikiniai bei palyginamieji tyrimai;
• Tyrimai, kuriuose dalyvavo gydomi pacientai, sergantys lengva ir vidutinio sunkumo OMA; • Tyrimai, kuriuose dalyvavo gydomi vyresni nei 18 metų sulaukę pacientai.
1.7. Straipsnių atmetimo kriterijai
• Senesni nei 5-erių metų straipsniai;
• Tyrimai, atliekami labaratorijose; in vitro tyrimai; tyrimai su gyvūnais; • Tyrimai, kuriuose dalyvauja vaikai;
• Tyrimai, kuriuose dalyvavę pacientai sirgo sunkaus laipsnio OMA; • Literatūros apžvalgos ir sisteminės analizės, meta-analizės;
• Dublikatai.
1.8. Duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas
a) Tyrimų tipas: palyginamieji ir klinikiniai tyrimai, taip pat in vivo tyrimai.
b) Dalyviai: pacientai, kurie serga lengvo ir vidutinio sunkumo stadijos obstrukcine miego apnėja.
c) Intervencijos: pacientams taikytas gydymas apatinio žandikaulio pastūmimo aparatais (individualūs ir standartiniai). Įvertinamas jų efektyvumas, pacientų klinikinė praktika bei veiksniai, turintys įtakos OMA atsiradimui.
d) Analizuojami veiksniai: standartinių ir individualių burnos prietaisų efektyvumas, teigiamas ir neigiamas poveikis gydymo metu bei veiksniai, turintys įtakos gydymui.
e) Rodikliai: AHI, ESS, VAS, KMI, amžius, lytis, įtakos gydymui turintys veiksniai, gydymo sėkmė ir pasekmės.
18
Siekiant įgyvendinti išsikeltą tikslą sudaryta tyrimo metodika, išskirti komponentai: populiacija, intervencija, palyginimas, išvados, studijų dizainas, ir jų apibūdinimai. Metodika pavaizduota 3-ioje lentelėje.
Lentelė Nr.3. PICOS
Komponentas Apibūdinimas
Populiacija Pacientai, kurie serga obstrukcinės miego apnėjos lengva ir vidutine
stadija.
Intervencija Pacientams taikytas gydymas apatinio žandikaulio pastūmimo aparatais (individualūs ir standartiniai). Įvertinamas jų efektyvumas, pacientų
klinikinė praktika bei veiksniai, turintys įtakos OMA atsiradimui.
Palyginimas Standartinių ir individualių burnos prietaisų efektyvumas. Teigiamas ir
neigiamas poveikis, atsiradęs gydymo metu.
Išvados Įvertinamas burnos prietaisų efektyvumas, veiksniai, turintys įtakos
gydymui, galimos pasekmės bei sėkmingi gydymo pavyzdžiai.
Studijų dizainas Klinikiniai tyrimai, kuriuose tyrinėjami pacientai nešiojo standartinius
ir/ar individualius burnos prietaisus.
1.9. Supaprastinimai, kintamieji ir prielaidos
• Burnos aparatų nešiojimo laikotarpis; • Pacientų amžius;
• Individualių ir standartinių burnos aparatų efektyvumas; • Paciento sveikatos būklė;
• Lovos partneris;
• Veiksniai, sukeliantys OMA.
1.10 Sisteminių klaidų rizikos vertinimas
Straipsnių patikimumas ir klaidų rizika įvertinama naudojantis Oxford Centre for Evidence –
based Medicine – Levels of Evidence (LOE) patikimumo lygiais [41]. Visi tyrimai pagal kriterijus
buvo priskiriami vienam iš penkių lygių, žr. į 1 priedą. Kuo publikacija yra aukštesnio lygio, tuo ji bus patikimesnė. Jei publikacija priskiriama aukštesniam lygiui, jos patikimumo vertė yra didesnė. Kuo straipsniai yra žemesnio lygio, tuo jie turės didesnę klaidų riziką, tuo bus mažesnio patikimumo šaltinis. Jei straipsnis priskiriamas žemesniam lygiui, jo patikimumo vertė mažesnė, galima ir didesnė klaidų rizika. Sisteminių klaidų rizikos įvertinimas pateiktas lentelėje4-oje lentelėje.
19
Lentelė Nr.4. Sisteminių klaidų rizikos vertinimas
Adjustable Thermoplastic Oral
Appliance Versus Positive Airway
Pressure for Obstructive Sleep Apnea 1b A
Effectiveness of a mandibular advancement device in obstructive sleep apnea patients: a prospective clinical trial
3b B
Oral appliance effectively reverses Muller’s maneuver-induced upper airway collapsibility in obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome
1b A
Impact of Mandibular
Advancement Devices on
C-reactive Protein Levels in Patients With Obstructive Sleep Apnea
1b A
Treatment of obstructive sleep apnea patients using oral appliances – our
experiences 1b A
Obstructive Sleep Apnea and Mandibular Advancement Splints: Occlusal Effects and Progression of Changes Associated with a Decade of Treatment
3b B
Oral Appliance Therapy in Patients With Daytime Sleepiness and Snoring or Mild to Moderate Sleep Apnea A Randomized Clinical Trial
1b A
Efficacy of mandibular
advancement device in the
treatment of obstructive sleep apnea
syndrome: A randomized
controlled crossover clinical trial
2b B
An evaluation of two different mandibular advancement devices on craniofacial characteristics and upper airway dimensions of Chinese adult obstructive sleep apnea patients
1b A
Evaluation of an oral appliance in patients with mild to moderate obstructive sleep apnea syndrome intolerant to continuous positive airway pressure use: Preliminary results
1b A
Patient’s experience of treatment for sleep apnea with a mandibular advancement splint
3b B
Upper-Airway Collapsibility and Loop Gain Predict the Response to Oral Appliance Therapy in Patients with Obstructive Sleep Apnea
1b A
Complications causing patients to discontinue using oral appliances for
treatment of obstructive sleep apnea 1b A
A randomized cross over study comparing the efficacy of two
mandibular advancement
appliances in the treatment of mild-moderate obstructive sleep apnea
1b A
A randomized, controlled trial of
positional therapy versus oral
appliance therapy for
position-dependent sleep apnea
1b A
Ready-Made Versus Custom-Made Mandibular Repositioning Devices in Sleep Apnea: A Randomized Clinical Trial
1b A
Effect of jaw-opening exercise on
prevention of temporomandibular
disorders pain associated with oral appliance therapy in obstructive sleep apnea patients: A randomized, double-blind, placebo- controlled trial
2b B
Comparison of titrable
thermoplastic versus custom-made mandibular advancement device for the treatment of obstructive sleep apnoea
20
Effect of long-term oral appliance therapy on obstruction pattern in
patients with obstructive sleep apnea 3b B
Use of bibloc and monobloc oral appliances
in obstructive sleep apnoea: a multicentre, randomized, blinded, parallel-group equivalence trial
1b A
Prevalence of residual excessive
sleepiness during effective oral
appliance therapy for sleep-disordered breathing
3b B
Comparison of the Effects of Mandibular Protruding Devices on Obstructive Sleep Apnea Patients and Healthy Volunteers
4 C
Selection of response criteria affects the success rate of oral appliance
treatment for obstructive sleep apnea 1b A
Adjustable Thermoplastic
Mandibular Advancement Device for Obstructive Sleep Apnea: Outcomes and Practicability
3b B
Treatment of obstructive sleep apnea
with mandibular advancement
appliance over prostheses: A case report
3b B
Intraoral pH and temperature during sleep with and without
mouth breathing 1b A
Follow-up study of dental and skeletal changes in patients with obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome with long-term treatment with the Silensor appliance
1b A
Determinants of Objective Compliance During Oral Appliance Therapy in Patients With Sleep-Disordered Breathing A Prospective Clinical Trial
3b B
Treatment efficacy of a titratable oral appliance in obstructive sleep apnea
patients: a prospective clinical trial 3b B
A custom-made mandibular
repositioning device for
obstructive sleep apnoea–
hypopnoea syndrome: the
ORCADES study
1b A
Effect of mandibular advancement device on sleep bruxism score and
sleep quality 3b B
Predictors of long-term
effectiveness to mandibular
repositioning device treatment in obstructive sleep apnea patients after 1000 days
1b A
Decrease of respiratory events in patients with obstructive sleep apnea-
hypopnea syndrome using a
mandibular advancement device
assessed with split night
polysomnography
1b A
Pilot Study of a New Adjustable
Thermoplastic Mandibula
Advancement Device for the Management of Obstructive Sleep Apnoea-Hypopnoea Syndrome: A Brief Research Letter
1b A
Minimizing the mandibular
advancement in an oral appliance for
the treatment of obstructive sleep apnea 2b B
Long-Term Side Effects of Sleep
Apnea Treatment with Oral
Appliances: Nature, Magnitude and Predictors of Long-Term Changes
1b A
1.11 Pagrindiniai matavimo rodikliai
21
2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ
Mokslinių straipsnių buvo ieškota dviejose sistemose – Pubmed ir Science Direct. Iš viso, suvedus raktažodžius, buvo rasta 11918 straipsnių. Tačiau atlikus atranką, pasirinkus ne senesnių nei 5-erių metų publikavimo datą, buvo atmesti 9179 straipsniai. Atmetus pirmąjį filtrą liko 2739 straipsniai iš 11918. Atliekant tolimesnę atranką buvo atmestos publikacijos pagal šiuos kriterijus: netinkamas pavadinimas ir netinkami straipsniai įvertinus santraukos turinį, – po atrankos liko 373 publikacijos. Iš jų 256 straipsniai buvo dublikatai. Likę 117 tekstai buvo išanalizuoti ir 88 straipsniai buvo pašalinti todėl, kad juose nebuvo paminėti gaminimo tipai. Detaliai išanalizavus likusius 117 tesktus, buvo pašalinti dar 88 straipsniai, kaip neatitinkantys kriterijų, nes nebuvo nurodyti burnos korekcijos prietaisų gaminimo tipai. Vadovaujantis atrankos kriterijais buvo atrinkti 29 rezultatai, prie kurių pridėti dar 7 straipsniai, kuriuose buvo paminėti prietaisų efektyvumas, gydymui įtakos turintys veiksniai bei poveikiai. Taigi, šiai apžvalgai pasirinkta yra 36 straipsniai. Straipsnių atrinkimo procesas pavaizduotas 1 paveiksle. Taip pat mokslinių straipsnių duomenys susisteminti lentelėje nr. 5.
22
Lentelė Nr.5. Pasirinktų straipsnių analizė.
Autorius Data Tyrimo imtis Tiria mųjų tipas Tyrimo objektas
Tyrimo protokolas Kriterijai (+/-) Yanhui Zhao ir kt. (2014) [7] 19 (17 vyrų ir 2 moterys)
In vivo 1.Įvertinti viršutinių kvėpavimo takų pokyčius prieš ir po MAD.
2.Nustatyti, ar MAD poveikis skiriasi nuo Mulerio manevro poveikio.
3.Įvertinti MAD veikimo mechanizmą.
4.Nustatyti MAD poveikį VKT naudojant Mulerio manevrą su arba be MAD
*Atliekama polisomnografija prieš ir po 2 mėn. Panešiojus MAD.
*Nustatomas AHI indeksas
*Fiksuojami demografiniai duomenys, amžius, svoris, lytis, ūgis, kaklo apimtis.
*Titruojama po 0,25mm, až max protruzija sudaro 65proc., vertikalaus plyšio dydis 5mm.
*Atliekama KT prieš gydymą, po gydymo naudojant MAD ir taikant Mulerio manevrą.
- AHI>30,
Pacientai, kuriems yra pasireiškęs agresyvus periodontitas, sunkus SAŽS uždegimas, moliarų netekimas, sunki nosies obstrukcija, nestabilios sisteminės ligos.
Sreeya Yalamanchal ir kt. (2014) [8]
49 žm. In vivo 1. Nustatyti individualių MAD efektyvumą. 2. Įvertinti C
reaktyviojo baltymo geriamųjų preparatų poveikį gydant OMA. *C-reaktyviojo baltymo stebėjimas su MAD, po 30d. ir po gydymo. *Polisomnografija.
*Titravimas, 0,25mm protruzija. *Įtraukti duomenys: amžius, lytis, KMI.
- CRB >10 Dušan Miljuš ir kt.(2014) [9] 15 (10 vyrų ir 5 moterys)
In vivo 1.Ištirti burnos prietaisų efektyvumą gydant lengvo ir vidutinio sunkumo OMA.
*Polisomnografija. *Sąkandžio registras. *Miego kokybės klausimynas. *Dienos metu miegojimo indeksas.
+ AHI>10,
daugiau negu 10 sveikų dantų. Benjamin T.
Pliska ir kt.(2014) [10]
77 žm. In vivo 1. Išsiaiškinti ilgalaikio gydymo MAD poveikį dantų lankams. 2. Įvertinti santykį tarp okliuzijos, dantų pokyčių ir KMI.
*Atpilti dantų gipsiniai modeliai. -
Pacientai gydymo metu neteko gipsinių modelių.
Marie Marklund ir kt.(2015) [11]
91 žm. In vivo 1.Įvertinti individualaus burnos prietaiso poveikį gyvenimo kokybei, miego kokybei, pacientams, sergantiems lengvo ar vidutinio sunkumo OMA ir tiems, kurie skundžiasi mieguistumu ir knarkimu.
2.Išsiaiškinti poveikį miego apnėjos gydymui, knarkimui, simptomams: galvos skausmui, neramių kojų sindromui, nemigai, nosies užgulimui.
*Naudojama Epworth mieguistumo skalė; * Pacientai sugrupuoti pagal amžių ir pagal KMI indeksą.
* Až protruzija apie 6-7 mm.
+
Pacientai sergantys lengvo ir vidutinio sunkumo OMA. Pacientai, kurie knarkia ir kurių AHI indeksas yra mažesnis nei 30.
Joaquín Durán ir kt.(2015) [12]
42 žm. In vivo 1.Išsiaiškinti šio burnos aparato efektyvumą ir saugumą gydant lengvo ir vidutinio sunkumo OMA.
*Cefalometrija.
*AHI indekso nustatymas. *Polisomnografija
+
*Vyresni nei 18 metų pacientai;
*pacientai, kuriems pasireiškia lėtinis knarkimas; *pacientai, kuriems nustatyta lengvo ir vidutinio sunkumo OMA;
Finn Geoghegan ir kt.(2015) [1]
45 žm. In vivo 1. Įvertinti, ar OMA gali paveikti žmogaus gyvenimo kokybę. 2.Įvertinti Kinijos piliečių, sergančių OMA, dviejų skirtingų burnos aparatų poveikį galvos ir kaklo charakteristikoms ir VKT matmenims.
*Polisomnografija *Cefalometrija
*AHI indekso nustatymas.
*Miego apnėjos gyvenimo kokybės indeksas, ESS. +
23 S Cantore,A
Ballini ir kt.(2015) [13]
8 žm. In vivo 1.Įvertinti MAD efektyvumą (trumpu ir ilgu laikotarpiu) gydant lengvo ir vidutinio sunkumo OMA ir tuos pacientus, kurie atsisakė CPAP terapijos.
*Polisomnografija *Cefalometrija
*AHI indekso nustatymas.
*Naudojama Epworth mieguistumo skalė;
+
Jaunesni nei 65 metų pacientai ir tie, kurie naudojosi CPAP terapija ne mažiau kaip 3 mėn, bet gydymas buvo neefektyvus. Gurprit Bhamrah ir kt. (2015) [2] 93 žm. (60 vyrų ir 33 moterys)
In vivo 1.Įvertinti pacientų pasitenkinimo lygį ir gydymo efektyvumą naudojant MAD aparatus.
*Burnos prietaisų naudojimosi instrukcijos; * Klausimynas.
+
*Pacientai, kuriems diagnozuota OMA.
Bradley A. Edward ir kt. (2016) [14]
14 žm. In vivo 1. Nustatyti, kokią įtaką OA turi apnėjos ir hipopnėjos indeksui (AHI) ir 4 fenotipiniams bruožams (VKT) anatomijai, raumenų funkcijai, pasaitėlio prisitvirtinimui.
2. Nustatyti pirmines prognozes, pagal kurias pacientai gauna didžiausią gydymo naudą.
*Polisomnografija *CPAP terapija;
+
Pacientai, kuriems diagnozuota OMA ir jų AHI>10, ir tie pacientai, kurie tyrimo metu nešiojo individualius burnos aparatus.
Keisuke Nishigawa ir kt. (2016) [15]
40 žm. In vivo 1. Išsiaiškinti, kokios komplikacijos atsiranda nešiojant burnos
prietaisus ir kaip jų galima išvengti. *Naudojama Epworth mieguistumo skalė; *Pittsburgh miego kokybės indeksas * Až protruzija 5mm.
*Klausimynas
+
*Pacientai, kuriems diagnozuoti lengvo -vidutinio sunkumo OMA; *pilnamečiai
Ayman Al-Dharrab (2016) [16]
12 žm. In vivo 1.Palyginti du skirtingus individualius burnos prietaisus pagal jų veiksmingumą, šalutinį poveikį, laikomumą
ir rinkimosi pirmenybę tiems pacientams, kurie serga lengvo ir vidutinio sunkumo OMA.
*Polisomnografija *Klausimynas
* Epworth mieguistumo skalė
* Naudojamas ApneaLinkTM Plus prietaisas
+
Pacientai, kurių dantų lankai tinkami gerai burnos aparato retencijai; *geras kvėpavimas per nosį, mažiausiai 7 mm až judėjimas protruzijos kryptimi; *30-40 mm atstumas tarp viršutinio ir apatinio žandikaulių kaplių išsižiojimo metu. L.B.L.
Benoist,ir kt. (2017) [17]
177 žm. In vivo 1.Įvertinti burnos aparatų efektyvumą gydant lengvo ir vidutinio sunkumo OMA.
*Polisomnografija
*Epworth mieguistumo skalė + Serga lengvo ir vidutinio sunkumo OMA. Vyresni nei 18 metų pacientai.
Ama Johal, PhD ir kt. (2017) [18]
25
žm. In vivo 1. Palyginti individualių ir standartinių burnos aparatų efektyvumą vienas kito atžvilgiu.
* Individualių až prietaisų protruzija galima iki 9 mm, o standartinių iki 6 mm.
*Epworth mieguistumo skalė
*Funkciniai miego rezultatų klausimynas (FOSQ) +
*Vyresni nei 18 metų pacientai, kuriems yra diagnozuota lengvo-vidutinio laipsnio obstrukcinė miego apnėja; *pacientų dantų būklė turi būti gera; *nepastebėta periodontologinių ir SAŽS sutrikimų. *pastebėtas anksčiau ligos istorijoje nefiksuotų burnos aparatų nešiojimas. Hiroyuki Ishiyama DDS ir kt. (2017) [19] 25 žm. In vivo
1. Nustatyti žandikaulio išsižiojimo pratimų įtaką SAŽS atsiradusiam skausmui, kuris yra susijęs su burnos prietaisų naudojimu ir OMA.
*Polisomnografija
*Pratimai (burnos išsižiojimo ir kaklo). *Klausimynas.
+
*Tiriamieji, kurių amžiaus riba tarp 20 ir 70 metų; *pacientai, kurie turi daugiau kaip 20 sveikų dantų; *pacientai, kuriems nustatyta OMA naudojant polisomnografiją.
Frédéric Gagnadoux ir kt. (2017) [20]
158 žm. In vivo 1.Palyginti titruoto, termoplastinio ir individualaus burnos prietaiso efektyvumą gydant nuo lengvos iki sunkios stadijos esančią OMA.
*AHI indeksas;
*Epworth mieguistumo skalė; *Klausimynas;
*Naktiniai kvėpavimo įrašai.
+
Pacientai, kurie serga lengvo -vidutinio sunkumo apnėja ir neturi sunkių kardiovaskulinių sutrikimų.Tiriamieji , kurie netoleruoja CPAP terapijos.
Wish Banhiran ir kt. (2017) [21]
50 žm. In vivo 1. Palyginti CPAP terapijos ir standartinio prietaiso gydymo
efektyvumą, OMA sergančius pacientus. *Polisomnografija; *Epworth mieguistumo skalė
*Funkciniai miego rezultatų klausimynas (FOSQ) *Klausimynas;
+
*Vyresni nei 18 metų pacientai, AHI>5, mažiausias deguonies prisotinimas 70 proc. remiantis polisomnografijos lygmeniu 1.
24 Rocío Marco
ir kt. (2018) [22]
41 žm. In vivo 1. Nustatyti MAD efektyvumą gydant OMA, įvertinus kvėpavimo , neuropsichologinius parametrus ir klinikinius simptomus.
*Polisomnografija; *Epworth mieguistumo skalė *Klausimynas;
+
*Vyresni nei 18 metų, AHI>5, pacientai, kurie atsisakė aparatų arba kurių gydymas buvo nesėkmingas naudojant CPAP terapiją arba VKT operaciją.
Seo Yun Jo· Sung ir kt.(2018) [23]
79 žm. In vivo Ištirti poveikį pacientams, kurie serga OMA ir kuriems taikoma ilgalaikė burnos prietaisų terapija kartu su vaistų sukeliama miego endoskopija (DISE).
*AHI indeksas;
*Epworth mieguistumo skalė *Pittsburgh miego kokybės indeksas *Atlikta vaistų sukeliama miego endoskopija.
+
Pacientai, kuriems diagnozuota OMA. Tyriamieji, kurių AHI>5.
Göran Isacsson ir kt. (2018) [24]
302 žm. In vivo 1. Palyginti monoblokų ir tvinblokų efektyvumą taikant trumpalaikį gydymą. *Polisomnografija; *AHI indeksas; *Klausimynas; *Až protruzija >5mm. + AHI apie 15.
Pacientai, kurių nors vienas krūminis dantis kiekviename ketvirtyje;
*Až pastumimo galimybės į priekį daugiau kaip 6 mm; *gebėjimas suprasti ir bendrauti švedų kalba; *gebėjimas suprasti poligrafo naudojimosi instrukcijas.
A.E.R. Verbruggen ir kt. (2014) [25]
185 žm. In vivo 1. Nustatyti mieguistumu besiskundžiančių pacientų dažnumą gydant individualiu biblokiniu aparatu.
*Epworth mieguistumo skalė *Polisomnografija; *Klausimynas; *Antropomorfija.
+
*Pacientai, kuriems diagnozuoti lengvo -vidutinio sunkumo OM; *pilnamečiai. Mustafa Acar, MD Suzan Saylisoy ir kt. (2014) [26]
15 žm. In vivo 1.Palyginti VKT skersmenį prieš ir po gydymo burnos prietaisais ir palyginti su kontroline grupe, kuri naudojo kompiuterinį tomografą.
*Polisomnografija; * Kompiuterinis tomografas;
+
*Pacientai, kurie skundėsi knarkimu miego metu; *pacientai, kuriems diagnozuota lengvo ir vidutinio sunkumo OMA.
Tatsuya Fukuda ir kt. (2014) [27]
224 žm. In vivo 1. Išsiaiškinti, ar pasirinkti kriterijai turi įtakos burnos prietaisų
nešiojimo veiksmingumui. *Polisomnografija; + AHI<10. Tiriamieji, kurie nebuvo ištirti su polisomnografu.
Wish Banhiran ir kt. (2014) [28]
64 žm. In vivo 1.Įvertinti standartinių burnos prietaisų veiksmingumą, neigiamą poveikį ir gyvenimo kokybę gydant OMA.
*Polisomnografija; * Naudojimo instrukcija;
*Až protruzija 0,5-1mm, nuo 1-2 sav.; *Klausimynas;
*Epworth mieguistumo skalė.
+
*Pacientai, kuriems netiko CPAP terapija ar VKT operacija; *pacientai, kuriuos kamuoja sunkios periodontinės ligos, *aktyvus dantų kariesas, *SAŽS sutrikimai, *až protruzija <6 mm;
*neturi lovos partnerio.
Thais Moura Guimara ̃es ir kt. (2015) [29] J. E. CHOI ir kt. (2015) [30] 1 10 žm. In vivo In vivo
1. Įvertinti obstrukcinės miegos apnėjos gydymą MAD aparatu, kai yra vž pilni ir až daliniai dantų lankai.
1. Išmatuoti ir palyginti tyriamųjų burnos ph ir temperatūrą miego metu ir nekvėpuojant pro burną.
*Epworth mieguistumo skalė. *Polisomnografija;
*Fiksuoti duomenys: KMI, kaklo skersmuo. *Klinikinis burnos ir dantų ištyrimas.
*Dalyviai įsigyja tinkamą prietaisą. *Seilių tekėjimo greičio testas; *Burnos prietaisų kalibravimas.
+
*Pacientė, kuriai diagnozuota lengvo sunkumo OMA. *Pacientas, kuris skundėsi knarkimu ir sunkiu kvėpavimu miego metu, taip pat nekokybišku miegu, mieguistumu dienos metu.
+
25 Xiaoyu
Wang ir kt. (2015) [31]
42 žm. In vivo 1.Išsiaiškinti pacientų, sergančių OMA, dentalinius ir skeletinius pokyčius naudojant ilgą laiką Silensor burnos prietaisus. *Polisomnografija; *AHI indeksas; *Klausimynas; *Cefalometrija; *Až protruzija 4,5-5mm. +
*Pacientai, kuriems diagnozuota OMA, tinkami gydyti naudojant burnos prietaisus; *pacientai, kurie neserga psichologinėmis bei protinėmis ligomis; *pacientai, kuriems pakankamai likę dantų dėl geresnio prietaiso laikomumo;
Marijke
Dieltjens,ir
kt. (2015)
[32]
51 žm. In vivo 1. Nustatyti gydymo parametrus, kurie būtų susiję su OMA gydymu.
*Polisomnografija;
*Naudota temperatūros matavimo mikroschema; *Epworth mieguistumo skalė.
*Klausimynas;
+
Vyresni nei 18 metų.KMI vidurkis apie26,7. Sergantys OMA.
G. Van Haesendonc k ir kt. (2016) [33]
161 žm. In vivo 1. Įvertinti MAD efektyvumą sergant OMA. *Polisomnografija; *Klinikinis ištyrimas; *Ortopantonograma; *Epworth mieguistumo skalė. *Vaizdinė analoginė skalė (VAS);
+
*Pacientai, kuriems diagnozuotalengva arba vidutinio-sunkaus laipsnio OMA;
*Pacientai, kurie netoleruoja ar atsisakė CPAP terapijos.
Marie-Françoise Vecchierini ir kt. (2016) [34]
307 žm. In vivo 1. Įvertinti dviejų prietaisų efektyvumą taikant ilgalaikį OMA gydymą.
*Polisomnografija;
*Epworth mieguistumo skalė. *Vaizdinė analoginė skalė (VAS);
+
Vyresni nei 18 metų. AHI nuo 5-30. Epworth mieguistumo skalė >10. Netoleruoja ar atsisakė CPAP terapijos.
Nehal Solanki ir kt. (2016) [35]
30 žm. In vivo 1. Išanalizuoti MAD poveikį esant miego bruksizmui, vertinant
miego kokybę bei okliuziją. *Pittsburgh miego kokybės indeksas *Polisomnografija; *Až protruzija 6mm.
+
*Tiriamieji , kurie griežia dantimis 3 kartus per savaitę per paskutiniuosius 6 mėn. Šią informaciją pateikė jų šeimos nariai: amžius 18-40 m.;
*tiriamieji turi dantų lankus, kuriuose trūksta ne daugiau kaip dviejų dantų, išskyrus protinius dantis.
Dr Valérie Attali ir kt. (2016) [36]
279 žm. In vivo 1.Pateikti ilgalaikius duomenis apie MAD naudojimą ir taikymą klinikinėje praktikoje.
*Klinikinis ir radiologinis ištyrimas; *Polisomnografija;
*Epworth mieguistumo skalė.
+
*Pacientai, kuriems nustatyta lengva-vidutinė OMA stadija; pacientai, kurie netoleravo CPAP terapijos.
Emma García Campos ir kt. (2016) [37]
30 žm. In vivo 1.Išbandyti apatinio žandikaulį išstumiantį aparatą ir jo
alternatyvą naudojant kartu polisomnografą. *Polisomnografija; *Epworth mieguistumo skalė. *Až protruzija < 6mm.
+
*Pacientai, kuriems pasireiškia narkimas, mieguistumas dienos metu, AHI<30 ir nekokybiškas miegas.
Mohammed El Ibrahimi ir kt.(2016) [38]
24 žm. In vivo 1.Įvertinti naujojo MAD efektyvumą pacientams, sergantiems OMA.
*Polisomnografija; *AHI indeksas; *Klausimynas;
+
*Pacientai, sergantys OMA, kuriems diagnozė nustatoma naudojant polisomnografiją.
Eduardo Anitua ir kt. (2017) [39]
36žm. In vivo 1.Įvertinti AHI sumažėjimą.
2.Įvertinti, ar pacientų, sergančių AHI sumažėjo daugiau kaip 50 proc.
3.Nustatyti MAD poveikį.
4.Nustatyti veiksnius, kurie lemia AHI sumažėjimą 50 proc.
*Polisomnografija;
*Epworth mieguistumo skalė. + *Vyresni nei 18 metų pacientai; *pacientai, kuriems diagnozuota OMA; *tiriamieji, kurie anksčiau buvo gydyti burnos prietaisais;*pacientai turėjo išrašus apie AHI reikšmę.
Mona M. Hamoda ir kt. (2018) [40]
62 žm. In vivo 1.Nustatyti ilgalaikį MAD prietaisų naudojimo poveikį okliuzijai (dentalinius ir skeletinius pokyčius).
2.Išsiaiškinti, ar tie pokyčiai nesukelia gydymo pasekmių.
*Polisomnografija; *Cefalometrija;
+
26
Tyrimui atrinkti pacientai buvo suskirstyti pagal pasirinktus imties kriterijus. Atliekant analizę buvo atsižvelgta į pasirinktą tyrimo objektą, išsikeltą tikslą. Visų publikacijų tipas buvo in
vivo, tyrimai atlikti tik su žmonėmis. Kiekvienam klinikiniam tyrimui buvo parengtas gydymo
protokolas, laikantis tų pačių sudarymo principų ir reikalavimų. Vadovaujantis šiais reikalavimais, galima teigti, kad miego apnėjos diagnostika buvo atliekama remiantis auksiniu standartu, t.y. polisomnografu. Šios priemonės naudojimas buvo paminėtas 28-iose publikacijose. Tiriamieji buvo suskirstyti pagal atrankos kriterijus, kurie buvo panašūs arba atitiko 36-iuose straipsniuose rastus pacientų kriterijus. Trys pagrindiniai kriterijai, kurie minimi visuose straipsniuose, buvo šie: pacientai vyresni nei 18 metų, diagnozuoti OMA ir sergantys lengvo-vidutinio sunkumo OMA.
Pasirinkti straipsniai buvo sugrupuoti į grupes pagal išsikeltus uždavinius:
1. Individualių burnos prietaisų efektyvumas sergant lengvo-vidutinio sunkumo OMA. 2. Standartinių burnos aparatų efektyvumas sergant lengvo-vidutinio sunkumo OMA. 3. Teigiamas ir neigiamas poveikis atsiradęs gydymo metu naudojant burnos prietaisus. 4. Gydymui burnos prietaisais įtakos turintys veiksniai.
Pasikliautinumo intervalai, klinikinių tyrimų įverčiai ir pagal uždavinius suskirstyta informacija buvo pateikta lentelėse.
27
2.1 Individualių burnos prietaisų efektyvumas sergant obstrukcine miego apnėja
Individualių burnos prietaisų efektyvumas įvertinamas atsižvelgiantį prietaiso tipą, gydymo laikotarpį, aparato titravimą bei gautus rezultatus. Atrinkti straipsniai šiam uždaviniui yra pavaizduoti 6-oje lentelėje.
Lentelė nr.6. Individualių burnos prietaisų efektyvumas sergant OMA
Autorius Burnos prietaisas Laikotarpi
s
Tyrimo
įvertis Pasikliautinumo intervalas
Rezultatai
1.Yanhui Zhao & Huimin Shi ir kt.(2014) [7]
Individualus dviejų dalių burnos aparatas (Herbsto aparatas)
2011.01-2012.06
1,96 P<0,05 MAD yra veiksmingas gydant OMA ir jo poveikis gerina VKT praeinamumą. KT ir
Mulerio manevras padeda nustatyti VKT sutrikimus. Šios priemonės leidžia parinkti tinkamą gydymą MAD aparatais.
.2.Sreeya Yalamanchali ir kt.(2014) [8]
Individualus dviejų dalių MAD
2011.12-2012.11
1,96 P=0,006 Sumažėjęs uždegiminis mediatorius (C- reaktyvus baltymas) esant OMA yra
naudojamas CPAP terapijoje bei chirurgijoje. Todėl yra pasiūlyta naudoti CRB kartu su MAD gydant pacientus, sergančius OMA, kurie atsisako CPAP terapijos. 3.Dušan Miljuš, Ljiljana Tihaek-Šoji ir kt. (2014) [9] Individualus burnos prietaisai
6 mėn. 1,96 P<0,05 Burnos aparatas yra efektyvus gydant lengvo ir vidutinio sunkumo OMA. Taip pat jis
pacientų toleruojamas ir saugus.
4.Benjamin T. Pliska, D.D.S. ir kt. (2014) [10]
Individualus titruotas dviejų dalių burnos prietaisas (Klearway)
Vidutinis laikotarpis apie 11m. ir 1 mėn.
1,96 P<0,05 Burnos prietaisas yra efektyvus ir neinvazyvus gydymo metodas gydant OMA ir
knarkimą.
5.Joaquín Durán,Cantolla ir kt.(2015) [12]
Individualus burnos aparatas ir placebo aparatas
6 mėn. 1,96 P<0,05 MAD yra veiksmingas ir efektyvus sumažinant AHI indeksą ir gydant ronopatiją.
Todėl MAD yra alternatyva gydant lengvo ir vidutinio sunkumo OMA ir rinopatiją. 6.Finn
Geoghegan ir kt.(2015) [1]
Individualūs burnos aparatai (monoblokai ir twinblokai)
12 savaičių 1,96 P<0,05 Šiame tyrime monoblokas yra geresnis MAD gydant OMA. Naudojant abu aparatus
gauti panašūs cefalometrijos duomenų rezultatai. 7.S Cantore,A
Ballini,ir kt.(2015) [13]
Individualus dviejų dalių burnos aparatas
2013.01-2014.01
1,96 P<0,05 OA atlieka svarbų vaidmenį gydant knarkimą ir miego apnėją.
8.Keisuke Nishigawa DDS ir kt.(2016) [15]
1.Dviejų dalių individualus prietaisas (Herbsto aparatas).
2004-2013 1,96 P<0,05 Tyrimas parodė, kad maždaug pusė pacientų nutraukė gydymą su naudojant burnos
prietaisus. Vidutinis nešiojimo laikotarpis buvo apie 9,6 mėn. Pagrindinės priežastys, dėl kurių buvo nutrauktas gydymas: varginantis naudojimas, mažas efektingumas ar jokio gydymo efekto.
28
9.Ayman Al-Dharrab (2016) [16]
1.Individualūs titruoti ir netitruoti dviejų dalių burnos aparatai.
2010.06-2014.03
1,96 p < 0.001 Abu burnos prietaisai buvo efektyvūs gydant lengvo ir vidutinio sunkumo OMA.
10.L.B.L. Benoistir kt.(2017) [17]
1.Titruotas individualus burnos prietaisas.
- 1,96 p < 0.001 MAD yra efektyvus norint sumažinti AHI indeksą tiems, kurie serga lengvo ir
vidutinio sunkumo OMA. 11.Ama Johal,
PhD; Priya Haria ir kt.(2017) [18]
1.Standartiniai ir individualūs prietaisai.
3mėn. 1,96 p < 0.001 Tyrimo metu paaiškėjo, kad individualus aparatas yra efektyvesnis, tinkamesnis ir
labiau toleruojamas gydant OMA. 12.Frédéric Gagnadoux ir kt. (2017) [20] 1.Titruotas, termoplastinis aparatas. 2. Individualus burnos prietaisas.
6 mėn. 1,96 p=0.035 Standartiniai prietaisai buvo kur kas nepatogesni negu pagaminti pagal individualų
užsakymą.
13.Rocío Marco Pitarch·ir kt.(2018) [22]
1.Individualūs dviejų dalių iš akrilo pagaminti burnos aparatai.
2009-2014 1,96 P<0,05 Šiame tyrime nustatyta, kad gydymo sėkmės lygis su MAD prietaisu siekė net 65,8
%. Prietaisas sumažino apnėjos-hipopnėjos indeksą, pagerino miego kokybę ir klinikinius simptomus. OMA tai labai paplitusi pasaulyje liga. Odontologai turėtų žinoti gydymo naudą, naudojant šiuos burnos prietaisus, nes tai yra pirmo pasirinkimo gydymo metodas.
14.Göran isacsson, eva nohlert ir kt. (2018) [24]
1.Individualus dviejų dalių prietaisas.
2.Individualus monobloko principu burnos prietaisas.
2014.03-2016.08
1,96 P = 0.001 Taikant trumpalaikį gydymą, abu prietaisai lygiavertiškaibuvo naudojami gydant
OMA. Todėl abu jie sukėlė panašius nepageidautinus reiškinius.
15.Thais Moura Guimara ̃es ir kt.(2015) [29]
1.Individualus, titruotas burnos aparatas.
- 1,96 p < 0.001 Sergant OMA, dantų protezai gali būti naudojami kartu su burnos aparatais,
išstumiančiais apatinį žandikaulį į priekį. Tačiau tam reikia detalesnio burnos ir dantų ištyrimo bei įvertinti būsimo protezo stabilumą dantų lanke.
16.G. Van Haesendonck ir kt.(2016) [33]
1.Titruotas, biblokas, individualus burnos aparatas.
2013.01.01-2014.06.01
1,96 p < 0.001 Gydymas naujuoju burnos aparatu sumažina kvėpavimo sutrikimus miego metu, taip
pat AHI indeksą ir knarkimą. 17.Marie-Françoise Vecchierini ir kt.(2016) [34] 1.Individualus , kompiuterizuotas dviejų dalių MAD. 2.Individualus, nekompiuterizuotas dviejų dalių MAD. 2011.05-2013.09
1,96 p < 0.001 Tyrime nagrinėjami prietaisai yra efektyvūs tiems paciemtas, kurie serga nuo lengvo
iki sunkaus laipsnio OMA ir, kurie atsisakė CPAP terapijos. Beje, šie prietaisai suteikia gerą retenciją ir yra gerai toleruojami pacientų.
18.Dr Valérie Attali, MD, PhD ir kt.(2016) [36]
1.Individualus , titruotas burnos aparatas.
1000 dienų 1,96 p < 0.001 MAD yra veiksmingas. Tačiau ankstyvas jo nusidėvėjimas gali sukelti ilgalaikį
gydymo nutraukimą. Ilgalaikio gydymo metu 50 proc.AHI indeksas ir simptomai sumažėjo. 19.Eduardo Anitua ir kt. (2017) [39] 1.Individualus burnos aparatas.
29
Net 3-uose tyrimuose obstrukcinės miego apnėjos gydymui buvo naudojamas dviejų dalių Thornton TAP® (Airway Management, Karoltonas, Jungtinės Amerikos Valstijos) firmos padėties
reguliavimo prietaisas [8,9,13]. Kituose trijuose klinikiniuose tyrimuose buvo naudojamas Narval (ResMed Ltd, Kista, Švedija) firmos dviejų dalių prietaisas [24,34,36]. Taip pat kituose straipsniuose buvo paminėta, kad gydymui buvo naudojami individualūs, titruoti, dviejų dalių Somnodent (SomnoMed, Planas, Jungtinės Amerikos Valstijos) apatinį žandikaulį pastumiantys prietaisai [17,33,36]. Kitose publikacijose minimi neįvardintos firmos gydymui naudojami tiek vienos, tiek dviejų dalių burnos prietaisai [11,16,18,29]. Likusiuose straipsniuose minimi APNiA intraoralinis prietaisas (DIA) (BTI Biotechnology Institute LTD, Kolčesteris, Jungtinė Karalystė) [39], Klearway (UBC SLEEP APNEA DENTAL CLINIC, Vankuveris, Kanada) [10,12], Narval CC (ResMed Ltd, Kista, Švedija) [34,36], Blue Pro (BlueSom, Orvault, Prancūzija) [20] ir Herbsto tipo burnos aparatai [7,15].
Gydymo ir prietaisų nešiojimo laikotarpis įvairus – nuo 3 mėn. [18] iki 5-erių metų [22]. Trijose publikacijose gydymo laikotarpis buvo nenurodytas [17,29,39].
Siekiant diagnozuoti OMA, buvo naudojamasi auksiniu standartu vadinama diagnostine priemone – polisomnografija [7,8,9,11,12,13,16,17,22,24,29,33,36,39].
Burnos prietaisų titravimui buvo naudojamas George Gauge (The GEORGE GAUGE™,
Honolulu, Jungtinės Amerikos Valstijos) instrumentas [13,17,22,24]. Maksimalus apatinio žandikaulio išstūmimo į priekį didžiausias dydis – 15 mm [34], o mažiausias dydis – 5 mm [15]. Trijuose straipsniuose minima, jog burnos aparatai titruojami kas 1 mm kas 1 ar 2 savaites, kol simptomai sumažės ir paciento būklė pagerės iki leidžiamos anatominės apatinio žandikaulio išstūmimo padėties [20,29,39].
30
2.2 Standartinių burnos prietaisų efektyvumas sergant obstrukcine miego apnėja
Standartinių burnos prietaisų efektyvumas nustatomas remiantis prietaiso tipu, gydymo laikotarpiu, naudojimosi instrukcijomis, aparato pagaminama medžiaga, titravimu. Mokslinių straipsnių analizė pavaizduota 7-oje lentelėje.
Lentelė nr.7. Standartinių burnos prietaisų efektyvumas sergant OMA
Autorius Burnos prietaisas Laiko
tarpis Tyri mo įverti s Pasikliaut inumo intervalas Rezultatai 1.Gurprit Bhamrah*, Arti Dhir ir kt.(2015) [2] 1.Standartiniai akriliniai burnos prietaisai; 2. Standartinės vakuuminės kapos. 2009.0 1-2010.1 0
1,96 P<0,05 MAD prietaisai atlieka
svarbų vaidmenį gydant OMA, pacientai lieka patenkinti, ypač jų partneriai, kurie džiaugiasi pagerėjusia miego kokybe. 2.Ama Johal, PhD; Priya Haria, MClinDent; Seema Manek irk t.(2017) [18] 1.Standartinės ir individualios apatinį žandikaulį išstūmiantys aparatai.
3mėn. 1,96 p < 0.001 Tyrimo metu paaiškėjo,
kad individualus aparatas yra efektyvesnis, tinkamesnis ir labiau toleruojamas gydant OMA. 3.Frédéric Gagnadoux, Xuan-Lan Nguyen ir kt. (2017) [20] 1.Titruotas, termoplastinis apatinį žandikaulį stumiantis prietaisas. 2. Individualus burnos prietaisas. 6 mėn. 1,96 p=0.035 Termoplastinis prietaisas yra veiksmingas mažinant miego metu atsiradusius kvėpavimo sutrikimus sergant lengvo ar sunkios stadijos OMA.Tačiau standartiniai prietaisai buvo kur kas nepatogesni negu individualūs 4.Wish Banhiran, MD ; Paraya Assanasen, Wimontip Srechareon, RN ir kt. (2017) [21] 1.CPAP terapija; 2. Standartiniai burnos prietaisai. 2014.1 0-2016.0 3
1,96 P<0,05 Abu gydymo būdai
pagerino gyvenimo kokybę, tačiau standartinės MAD nebuvo tokios
veiksmingos, kaip CPAP terapija. Todėl
standartinė MAD yra rekomenduojama kaip laikina gydymo alternatyva.
31 5.Wish Banhiran, MD; Phantipar Kittiphumwon g, MD; Paraya Assanasen, MD; Cheerasook Chongkolwata na, MD; Choakchai Metheetrairut, MD (2014) [28] 1.Standartinis burnos prietaisas. 2011.0 7-2013.0 8
1,96 P<0,05 Standartinės kapos yra
efektyvios gydant OMA.
6.Emma García Campos Alberto Labra, Lourdes Galicia-Polo ir kt. (2016) [37] 1.Standartinis, termoplastinis burnos prietaisas.
- 1,96 P<0,05 Burnos prietaisai tai
alternatyvus gydymas naudojant OMA. Ji yra vertinama polisomnografu. 7.Mohammed El Ibrahimiand Mounir Laabouri (2016) [38] 1.Standartinis burnos prietaisas. - 1,96 p=0.0001 MAD pagerina efektyvumą ir VKT parametrus.
Siekiant įvertinti OMA efektyvumą, gydymui buvo naudojamos standartinės kapos. Dviejose publikacijose buvo pažymėta, kad gydymui buvo naudoti SomnoGuard (Tomed GmbH, Kiolnas, Vokietija) firmos termoplastiniai apatinį žandikaulį išstumiantys prietaisai [21,28]. Taip pat naudotas Somnofit (OSCIMED, La Chaux-de-Fonds, Šveicarija) firmos termoplastinis prietaisas [37], BluePro termoplastinis aparatas [38], neįvardintas termoplastinis aparatas [20], vakuuminė kapa [2] bei akrilinė kapa [2]. Pacientai prieš naudojimąsi prietaisais gauna išsamią naudojimosi instrukciją, t. y. instruktuojami [2]. Aparatas yra įmerkiamas į karštą virš 90 °Cesantį vandenį apie 3,5 minutes. Tada leidžiama atvėsti apie 30 s ir tada dedama į burną norint išgauti viršutinio ir apatinio žandikaulių dantų atspaudus. Po to kapos dedamos į šaltą vandenį, kad gauti atspaudai sukietėtų ir nepakeistų esamos formos [28]. Atliekant klinikinį tyrimą Wish su bendraautoriais pasirinko titruotą MAD, todėl kas 1 ar 2 savaites aparatas buvo titruojamas po 0,5 ar 1 mm iki tol, kol simptomai sumažėjo [28]. Ieškant informacijos apie prietaisų titravimą viename straipsnyje pažymima, jog maksimali protuzija galima esant 6 mm [18], o kitoje publikacijoje esant mažiau nei 6 mm [37]. Daugumoje tyrimų buvo atliekama polisomnografija [28,37,38,18].
