LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Aušra Baltrušaitytė
KRAMTYMO IR SMILKININIO APATINIO
ŽANDIKAULIO SĄNARIO FUNKCIJOS
RODIKLIŲ POKYČIAI PO VIENPUSIŲ
APATINIO ŽANDIKAULIO KAMPO LŪŽIŲ
GYDYMO
Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai,
odontologija (07 B)
2
Disertacija rengta 2008–2014 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijoje.
Mokslinis vadovas
prof. dr. Algimantas Antanas Šurna (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, odontologija – 07B)
Konsultantai:
prof. habil. dr. Ričardas Kubilius (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, Odontologija – 07B)
prof. dr. Alvydas Gleiznys (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, Odontologija – 07B)
3
Turinys
SANTRUMPOS ... 5
ĮVADAS... 6
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
1.1. Žmogaus kramtymo sistemos struktūra ir biomechanika ... 9
1.1.1. Smilkininio apatinio žandikaulio sąnario ir kramtomųjų raumenų sistema ... 9
1.1.2. Neuroraumeninė reguliacija... 11
1.2. Apatinio žandikaulio lūžių gydymas ir reparacinė kaulo regeneracija ... 12
1.2.1. Apatinio žandikaulių lūžių paplitimas, problematika ... 12
1.2.2. Apatinio žandikaulių lūžių klinikinė išraiška ir gydymo ... metodikos ... 13
1.2.3. Reparacinė kaulo regeneracija ... 18
1.3. Reabilitacija po apatinio žandikaulio lūžių ... 19
1.4. Smilkininio apatinio žandikaulio sąnario raumeninė disfunkcija ... 20
1.4.1. SAŽS disfunkcijos diagnostinė klasifikacija ... 20
1.4.2. SAŽS – raumeninės disfunkcijos simptomai, etiologija ir ... paplitimas ... 22
1.4.3. SAŽS – raumeninės disfunkcijos išsivystymo okliuzinė –... artikuliacinė koncepcija ... 24
1.4.4. Apatinio žandikaulio lūžiai ir jų įtaka SAŽS disfunkcijos ... vystymuisi ... 26
1.5. Artikuliacijos ir okliuzijos tyrimo metodai ... 28
1.5.1. Klinikiniai artikuliacijos tyrimo metodai ... 28
1.5.2. Klinikiniai okliuzijos tyrimo metodai ... 30
1.6. SAŽS raumeninės – sąnarinės disfunkcijos gydymas ... 32
2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI ... 36
2.1. Tiriamoji aplinka ... 36
2.2. Tiriamieji ... 36
2.3. Tyrimo metodai ... 39
2.3.1. Anamnezė ... 39
2.3.2. Kramtymo funkcijos tyrimo metodai ... 39
2.3.3. Reabilitacinės priemonės ir metodai... 49
2.4. Tyrimo etika ... 51
2.5. Duomenų statistinė analizė ... 51
3. REZULTATAI ... 54
4
3.2. Tiriamųjų grupių pacientų, po apatinio žandikaulio vienpusių kampo .
lūžių ir taikyto gydymo metodo pasiskirstymas ... 54
3.3. Tiriamųjų grupių pacientų skausmo SAŽS srityje, apatinio ... žandikaulio judesių ribotumo, deviacijos apatinio žandikaulio judesių ... metu, SAŽS traškesių funkcijos metu pasiskirstymas po traumos ... 55
3.4. Apatinio žandikaulio judesių tyrimo ir skaitmeninės okliuzijos ... analizės parametrų palyginimas atskirose tiriamųjų grupėse ... 57
3.5. II tiriamosios grupės parametrų kitimo dinamika gijimo eigoje ... 61
3.5.1. II tiriamosios grupės pacientų vertikalaus kandžių kelio dinamika gijimo eigoje ... 61
3.5.2. II tiriamosios grupės pacientų šoninis kandžių kelias į sveiką ir .... traumuotą pusę dinamika gijimo eigoje ... 62
3.5.3. II tiriamosios grupės pacientų okliuzijos pusiausvyros į sveiką ir . traumuotą pusę dinamika gijimo eigoje ... 65
3.5.4. II tiriamosios grupės pacientų sukandimo laiko dinamika gijimo .. eigoje ... 67
3.5.5. II tiriamosios grupės pacientų sąnarinės galvos sagitalinio judesio kelio sveikoje ir traumuotoje pusėje dinamika gijimo eigoje ... 68
3.5.6. II tiriamosios grupės pacientų sąnarinės galvos retruzijos sveikoje ir traumuotoje pusėje dinamika gijimo eigoje ... 71
3.5.7. Kontrolinės bei I tiriamosios grupės pacientų tirtų parametrų... palyginimas su II tiriamosios grupės pacientų parametrais po 12 ... mėn po įtvarų nuėmimo. ... 74
3.6. I ir II, po 12 mėnesių po įtvarų nuėmimo, tiriamųjų grupių skausmo ... SAŽS srityje, apatinio žandikaulio judesių ribotumo, deviacijos judesių .... metu ir SAŽS traškesių pasiskirstymas ... 76
REZULTATŲ APTARIMAS ... 79
IŠVADOS ... 85
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 86
PUBLIKACIJŲ DISERTACIJOS TEMA SĄRAŠAS ... 87
PADĖKA ... 88
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 89
5
SANTRUMPOS
AŽ apatinis žandikaulisAŽL apatinio žandikaulio lūžis CNS centrinė nervų sistema lls laisvės laipsnių skaičius
LSMU Lietuvos sveikatos mokslų universitetas OB-S sveikosios pusės okliuzijos balansas OB-T traumuotosios pusės okliuzijos balansas
p reikšmingumo lygmuo
PI pasikliautinasis intervalas proc. procentai
SAŽS smilkininis apatinio žandikaulio sąnarys
SGR-S sveikosios pusės apatinio žandikaulio sąnarinės galvos retruzija
SGR-T traumuotosios pusės apatinio žandikaulio sąnarinės galvos retruzija
SGSJK-S apatinio žandikaulio sveikos pusės sąnarinės galvos sagitalinio judesio kelias
SGSJK-T apatinio žandikaulio traumuotos pusės sąnarinės galvos sagitalinio judesio kelias
SN standartinis nuokrypis SV santykiniai vienetai
ŠKK-S apatinio žandikaulio centrinių kandžių šoninis kelias į sveikąją pusę
ŠKK-T apatinio žandikaulio centrinių kandžių šoninis kelias į traumuotąją pusę
TENS transkutaninė elektrinė nervo stimuliacija
V vidurkis
VKK apatinio žandikaulio centrinių kandžių vertikalusis kelias
2
6
ĮVADAS
Temos aktualumas. Stomatognatinės sistemos traumų eiga ir liekamieji
požymiai turi reikšmingą įtaką žmonių gyvenimo kokybės rodikliams, psichologinei būsenai ir estetikai. Darbingo amžiaus žmonių traumų skai-čiaus didėjimas kelia didelį rūpestį medicinos ir socialiniu požiūriais. Me-chaninės stomatognatinės sistemos traumos sudaro 3,2–16,4 proc. visų traumų [1–4]. Iš visų šios srities kaulų lūžių, dažniausiai nustatomi apatinio žandikaulio – nuo 34,8 proc. iki 79,7 proc. [4, 5], kartu su kitais veido kau-lais – 59–92 proc. [6–9]. 20–30 proc. atvejų apatinis žandikaulis lūžta kampo srityje [8, 10–12]. Dauguma patyrusiųjų traumas – jauni žmonės: 20–29 metų asmenys sudaro 36,3 proc., 30–39 metų – 25,9 proc. visų trau-muotų ligonių [1, 3, 4]. Literatūroje veido traumų etiologija aprašoma gana skirtingai. Išsivysčiusiose šalyse, tarp jų ir Lietuvoje, apatinio žandikaulio lūžiai dažniausiai būna buitinių traumų pasekmė [2–5], tuo tarpu besiku-riančios pramonės, mažiau ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse dažniausia nurodoma priežastis – autotransporto įvykiai [10, 11].
Gydant ligonius, turinčius apatinio žandikaulio lūžius, svarbu atkurti ne tik pažeistą žandikaulio vientisumą ir anatominę formą, garantuoti optima-lius viršutinio ir apatinio žandikaulio dantų kontaktus, bet ir atkurti veido ir žandikaulių srities raumenų funkciją, t. y. sugrąžinti visavertį kramtymą ir artikuliaciją. Esant nesudėtingiems apatinio žandikaulio lūžiams, taikant šiuolaikinius gydymo metodus, kaulo vientisumas atsistato per 3–4 savaites, tačiau kramtymo funkcija ir artikuliacija atsikuria gerokai vėliau. Visiška reabilitacija pasiekiama po 3–6 mėnesių, o sudėtingesniais atvejais reikia ir daugiau laiko. SAŽS ir kramtomųjų raumenų funkciniai sutrikimai ir jų gy-dymas – sudėtinga ir svarbi šiuolaikinės odontologijos problema [13, 14]. Sergamumas SAŽS disfunkcija svyruoja nuo 16 iki 89 proc. populiacijos [15–17]. Apatinio žandikaulio traumos taip pat lemia raumeninės – sąnari-nės SAŽS disfunkcijos atsiradimą [18, 19].
Mokslinio darbo naujumas ir praktinė reikšmė. Lietuvoje ligonių,
tu-rinčių AŽ lūžius, pagrindinis gydymas yra kaulo vientisumo atkūrimas, o funkcijos ir estetikos reabilitacija lieka antrame plane. Tai daugiausia susiję su pačių ligonių požiūriu į savo sveikatą. Pasaulinėje praktikoje, tobulėjant diagnostikos ir gydymo metodams, reabilitacija pradedama nuo pat gydymo pradžios. Tikslingos ankstyvosios profilaktikos priemonių nebuvimas lemia netikslią SAŽS disfunkcijos, kurią sukelia AŽ lūžiai, diagnostiką. Šiuo darbu siekėme atkreipti dėmesį ne tik į AŽ lūžių gydymą, bet ir SAŽS dis-funkcijos profilaktiką jo metu. Tuo tikslu būtina įvertinti AŽ lūžių įtaką kramtymo funkcijos rodiklių ir SAŽS disfunkcijos klinikinių simptomų
ki-7
timui. Dauguma užsienyje publikuotų mokslo darbų skirti SAŽS disfunkci-jos, kurią lemia apatinio žandikaulio sąnarinės galvos lūžiai, tyrimams [20– 24]. Kitų lūžių vietų įtaka kramtymo funkcijos sutrikimams mažai ištirta. Lietuvoje nebuvo atlikta mokslinių tyrimų, kurių metu būtų vertinama sto-matognatinės sistemos traumų įtaka kramtymo funkcijai, kompleksinės funkcijos pažeidimų pobūdis ir jų kitimai gijimo metu. Galimos reabilitaci-nės priemoreabilitaci-nės, skirtos AŽ ir kramtomųjų raumenų funkcijai sugrąžinti, kli-nikinėje praktikoje per mažai naudojamos. SAŽS disfunkcija yra aktuali šiuolaikinės odontologijos problema, o traumos yra vienas iš priežastingumo veiksnių. Todėl mes nusprendėme šiame darbe ištirti kramtymo funkcijos rodiklių ir SAŽS disfunkcijos klinikinių požymių kitimą vienpusių AŽ kampo lūžių gydymo metu ir, remdamiesi tyrimo rezultatais, pateikti kram-tymo funkcijos reabilitacijos rekomendacijas.
8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Ištirti žmogaus kramtymo funkcijos rodiklių ir SAŽS
dis-funkcijos klinikinių simptomų pokyčius pacientams po apatinio žandikaulio vienpusių kampo lūžių.
Darbo uždaviniai:
1. Ištirti artikuliacijos rodiklių pokyčius ir jų kitimą apatinio žandi-kaulio vienpusių kampo lūžių gijimo metu.
2. Ištirti okliuzijos rodiklių pokyčius ir jų kitimą apatinio žandikaulio vienpusių kampo lūžių gijimo metu.
3. Ištirti artikuliacijos rodiklius ir įvertinti atokiuosius apatinio žandi-kaulio vienpusio kampo lūžio gydymo rezultatus.
4. Ištirti okliuzijos rodiklius ir įvertinti atokiuosius apatinio žandikau-lio vienpusio kampo lūžio gydymo rezultatus.
5. Ištirti SAŽS disfunkcijos klinikinius požymius po apatinio žan-dikaulio vienpusių kampo lūžių.
6. Įvertinti apatinio žandikaulio vienpusių kampo lūžių įtaką SAŽS disfunkcijai atsirasti.
9
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Žmogaus kramtymo sistemos struktūra ir biomechanika 1.1.1. Smilkininio apatinio žandikaulio sąnario ir kramtomųjų raumenų sistema
Per visą žmogaus evoliuciją, kramtymo sistema kartu su viršutine stuburo dalimi patyrė ryškių savitųjų pokyčių. Jie susiję su vaikščiojimu dviem ko-jomis ir galvos padėtimi. Evoliuciniai pokyčiai atsirado dėl tinkamiausios regos ir klausos analizatorių padėties [25]. Norint gerai suprasti stomatog-natinės sistemos funkciją ir funkcinių sutrikimų atsiradimo mechanizmą, būtina gerai žinoti šios sistemos morfologiją, funkciją, inervaciją ir raumenų veikimo principus. Žmogaus kramtymo sistema sudaryta iš glaudžiai tarpu-savyje susijusių, sudėtingų anatominių struktūrų: dantų, apydančio, žandi-kaulių, smilkininių apatinio žandikaulio sąnarių, kramtomųjų raumenų, liežuvio, lūpų, skruostų audinių, seilių liaukų, nervų ir kraujagyslių sistemų. Okliuzinis dantų ir dantų lankų santykis, kramtomieji raumenys ir SAŽS yra vientisas tiksliai suderintas biomechanizmas, garantuojantis visavertį kram-tymo sistemos veikimą. Šios sistemos mechaninių jėgų generatorius yra kramtomieji raumenys, kurie gauna informacinius signalus iš centrinės nervų sistemos (CNS). Mažiausias bet kurio kramtymo sistemos struktūros mechanizmo anatominės formos ar funkcijos pakitimas, sukelia tam tikrus pokyčius: pusiausvyros, intensyvumo, ritmiško jėgos veikimo, perkrovos arba sumažėjusio krūvio bei elementų disfunkcijos [26, 27]. Pagal funkciją kramtomieji raumenys skirstomi į apatinį žandikaulį keliančiuosius, nulei-džiančiuosius, išstumiančius į priekį, traukiančius atgal bei atliekančius šo-ninius žandikaulio judesius. Apatinį žandikaulį kelia kramtomieji ir vidiniai sparniniai raumenys bei smilkininių raumenų priekinės dalys. Žandikaulį nuleidžia virš poliežuvinio kaulo esantys dvipilviai, smakriniai ir malamieji poliežuvio raumenys. Veikdami kartu keliamieji raumenys bei šoninių spar-ninių raumenų apatinės galvos išstumia apatinį žandikaulį į priekį. Atgal jį patraukia abiejų smilkininių raumenų galinių dalių ir virš poliežuvinio kaulo esančių raumenų susitraukimai. Šoninius žandikaulio judesius sukelia darni keliančiųjų, darbinės pusės – traukiančių atgal (smilkininio raumens galinės dalies) bei priešingos pusės – išstumiančių pirmyn (šoninio sparninio) rau-menų veikla. Tam tikri šoninių sparninių raurau-menų viršutinių galvų pluoštai stabilizuoja sąnarinį diską šoninių bei priekinių apatinio žandikaulio judesių metu. Kiekvienas raumuo turi savitų savybių, susijusių su jo padėtimi ir funkcija, tačiau žmogaus kramtomieji raumenys dažniausiai veikia kaip
10
vientisa sistema, kurioje vienu metu aktyvinamos dvi, trys ar daugiau rau-menų grupių, išsidėsčiusių abiejose kūno pusėse [28]. Kiekvieno raumens funkciją dubliuoja kito raumens darbas. Jų tarpusavio ryšys stomatogatinėje sistemoje akivaizdus. Tad galima daryti išvadą – daug evoliucinių regresinių šios srities pokyčių, nulemtų sėslios gyvensenos, taip pat apima visą soma-togeninę sistemą.
SAŽS yra pagrindinis struktūrinis elementas, lemiantis sudėtingus apa-tinio žandikaulio judesius. SAŽS sudaro: apaapa-tinio žandikaulio sąnarinė gal-va, smilkinkaulio sąnarinė duobė, sąnarinis diskas, kapsulė ir raiščiai. Pagal funkciją SAŽS yra derintinis, nes kairės ir dešinės pusių sąnariniai ele-mentai funkcijos metu veikia kartu, darniai. Tačiau biomechaniniai jų procesai gali būti vienodi arba skirtingi, tai priklauso nuo apatinio žandi-kaulio judesio pobūdžio. Galimi apatinio žandižandi-kaulio pakėlimo ir nuleidimo, išstūmimo ir atitraukimo, šoniniai ir sudėtiniai judesiai, todėl per abiejų pu-sių sąnarį galimi tiek sukamieji (rotaciniai), tiek slenkamieji (transliaciniai) judesiai. Simetriškų judesių metu, kai atliekami vertikalūs ar sagitaliniai žandikaulio judesiai, per abiejų pusių sąnarius vienu metu vyksta beveik vienodi judesiai. Nesimetriškų, t. y., šoninių ir sudėtinių šoninių su prieki-niais, judesių metu abu sąnariai veikia tuo pačiu metu, tačiau sukamieji ir slenkamieji judesiai dešinėje ir kairėje pusėse vyksta skirtingu laiku, skir-tingomis amplitudėmis bei deriniais. Visus šiuos procesus atlieka raumenys, koordinuojami CNS [29].
Kramtant ir artikuliuojant, esant normaliai sąnario funkcijai, sąnarinis diskas juda sinchroniškai su sąnarine galva [30, 31]. Sąnarinių paviršių ne-atitikimą mažina lankstus skaidulinio audinio sąnarinis diskas, kuris padalija sąnarį į viršutinį ir apatinį aukštus bei garantuoja sąnario stabilumą, padi-dina sąnarinių paviršių sąlyčio plotą. Svarbiausia sąnarinio disko funkcinė ypatybė – padėtis ir forma gali kisti taip, kad bet kuriuo apatinio žandikaulio judesio momentu užpildytų tarpą tarp sąnarinių paviršių ir stabilizuotų sąna-rinę galvą. Be to, sąnarinis diskas sugeria dalį krūvio, tenkančio kaulinėms sąnario struktūroms, todėl veikia kaip dalis kompensacinio mechanizmo apatinio žandikaulio judesių metu. Dėl viskoelastinių savybių sąnarinis diskas gali ne tik sugerti (absorbuoti), bet ir paskirstyti jam tenkantį krūvį [32].
Raumenų aktyvumo neuroreguliacijos sutrikimas gali turėti įtakos sąna-rinių galvų ir disko judesių vientisumui ir sinchroniškumui [33]. Raumenų įtempimo refleksų sutrikimai gali pasireikšti raumenų veiklos asinchroniš-kumu, padidėjusiu raumenų tonusu, lemiančiu parafunkcijų (dieninio ir naktinio bruksizmo) atsiradimą. Panašūs sutrikimai lemia dantų nudilimą, kramtomųjų raumenų skausmus, SAŽS degeneracinius pokyčius, sąnarinio
11
disko dislokacijas [34, 35]. Tačiau ne visada SAŽS disfunkcija būna susijusi su raumenų parafunkcijomis.
1.1.2. Neuroraumeninė reguliacija
Visavertis kramtymo sistemos funkcionavimas valdomas neuroraumeni-nės veiklos. Šios veiklos pobūdį lėmė žmogaus įpročių atsiradimas augimo tarpsniu, besivystančio organizmo poreikiams patenkinti. Kramtymo jude-siai koordinuojami iš CNS trišakio nervo (n. trigeminus) motorinių bran-duolių, esančių tilte, rombinės duobės dugne [36]. Kramtomuosius raumenis valdo trišakis nervas (n. trigeminus), o sudėtingą jų veiklą kontroliuoja CNS, kuri remiasi grįžtamuoju ryšiu iš tam tikros, burnos vidaus ir išorės sričių. Šis ryšys padeda CNS parinkti konkrečiam judesiui reikalingus rau-menis, reguliuoti jų susitraukimo stiprumą ir trukmę, atsižvelgiant į kram-tomo maisto pobūdį [29, 37, 38]. Apatinio žandikaulio judesius lemia raumenų įtempimo refleksas, kai raumuo sutrumpėja, reaguodamas į tem-pimą. Be to, šiame monosinapsiniame raumens įtempimo reflekse taip pat dalyvauja SAŽS receptoriai, lemiantys apatinio žandikaulio padėtį [39, 40]. Refleksas atsiranda ir plinta kaip atsakas į sudėtinius raumenų sutrumpėji-mus, atsirandančius, atliekant kramtymo judesius. Šiuo refleksu paaiškinami adaptaciniai vyksmai, prasidedantys kramtymo sistemoje, pakitus struktūri-niams elementams, pvz. atsiradus okliuzistruktūri-niams pažeidimams arba traumos sukeltiems pažeisto žandikaulio judesių trajektorijos sutrikimams – kram-tymo raumenų veikla pasikeičia, kad galėtų garantuoti kramkram-tymo ir kalbos funkcijas. Šiuo atveju, motoriniai kramtymo centrai modeliuoja tokią rau-menų reakciją, kad galėtų išvengti pažeistos srities ir leistų visavertiškai kramtyti [41–43].
Sudėtingi ir subtilūs kramtymo sistemos komponentų tarpusavio ryšiai jautriai reaguoja į veikiančius žalojamuosius veiksnius. Šie ryšiai nėra visiš-kai nustatyti, tačiau galima teigti, jog informacija apie žalojamąjį veiksnį perduodama į CNS, kur modeliuojamas atsakas, pradedantis adaptacinius mechanizmus. Tai pagrįsta savaiminiu centrinių struktūrų persitvarkymu, lemiančiu modifikuotą nervinių impulsų perdavimą į periferines struktūras tam, kad būtų atliekamas visavertis kramtymas [44, 45].
Kramtymo sistemos adaptaciniai procesai, susiję su kintamomis sąlygo-mis, nulemtomis organizmo augimo, žandikaulių ir dantų eilių vystymosi, taip pat su kintamais funkciniais poreikiais per visą gyvenimą, yra svarbiau-siais evoliucijos proceso mechanizmais [25]. Adaptaciniai procesai leidžia kramtymo sistemai prisitaikyti ir atlikti funkciją tam tikrais stomatognatinės sistemos vystymosi etapais, atsirandant okliuziniams sutrikimams, iš dalies
12
netekus dantų, po ortodontinio arba chirurginio gydymo. Daugeliu atvejų net gydymas, neatitinkantis funkcinių reikalavimų, dėl greitai besivystančių neuroreguliavimo sistemos adaptacinių procesų, gali garantuoti visavertę, nuolatinę kramtymo sistemos struktūrų veiklą. Tikslus nuolatinis adaptaci-nių procesų veikimo mechanizmas dar nėra visiškai aiškus. Ryškūs funkci-niai ilgalaikiai stomatognatinės sistemos sutrikimai gali sukelti ir adaptacijos sutrikimus, lemiančius SAŽS disfunkcijos atsiradimą [46]. Adaptaciniai ir kompensaciniai procesai vyksta CNS, todėl ši sistema at-lieka pagrindinę funkciją, diagnozuojant kramtymo sistemos funkcinius su-trikimus. Dažnai kramtymo sistemos funkciniai sutrikimai yra susiję su stuburo kaklinės dalies bei kitų stomatognatinės sistemos elementų funkci-niais ir struktūriniai pažeidimais [25]. Kai kurie mokslininkai teigia, kad CNS veikla yra stabili, okliuziniai ir kiti jatrogeninės kilmės funkciniai su-trikimai retai daro įtaką disfunkcijai atsirasti [47]. Pacientai dažniausiai pri-sitaiko prie lengvai pakitusių okliuzinių sąlygų. Tačiau, esant didesniems pokyčiams, ortopedinę reabilitaciją būtina atlikti, atsižvelgiant į individua-lius stomatognatinės sistemos funkcinius parametrus. Ją rekomenduojama taikyti kaip neuroraumeninės adaptacijos reguliavimo profilaktikos prie-monę [48].
1.2. Apatinio žandikaulio lūžių gydymas ir reparacinė kaulo regeneracija
1.2.1. Apatinio žandikaulių lūžių paplitimas, problematika
Mechaninės stomatognatinės srities traumos sudaro nuo 3,2–16,4 proc. visų traumų [1–4, 8, 49]. Iš visų šios srities kaulų lūžių, dažniausiai nusta-tomi apatinio žandikaulio – 34,8 proc. iki 79,7 proc. [4, 5], kartu su kitais veido kaulais – 59–92 proc. [6–9]. 20–30 proc. atvejų apatinis žandikaulis lūžta kampo srityje [10–12, 50]. Dauguma AŽL patyrusiųjų traumas – jauni žmonės: 20–29 metų asmenys sudaro 36,3 proc., 30–39 metų – 25,9 proc. visų sužeistųjų [1, 3, 4, 51, 52]. Dažniau (5,45 karto) traumuojami vyrai palyginti su moterimis [51]. Sudėtinga apatinio žandikaulio forma ir judru-mas lemia lūžius su dislokacijomis, o vieta apatiniame veido trečdalyje – didesnę tikimybę mechaninėms traumoms [53]. Stomatognatinės sistemos traumos eiga ir liekamieji reiškiniai turi reikšmingą įtaką jas patyrusių žmo-nių gyvenimo kokybei, psichologinei būsenai ir estetikai.
13
1.2.2. Apatinio žandikaulių lūžių klinikiniai požymiai ir gydymo metodikos
Kliniškai, lūžus apatiniam žandikauliui, atsiranda skausmas, veido ir žandikaulių srities deformacija, lūžgalių paslankumas, pakitusi SAŽS ir kramtomųjų raumenų funkcija, pakitusi okliuzija, artikuliacija bei kalba ir kramtymas. Atsižvelgiant į lūžio vietą, traumos klinikiniai požymiai gali skirtis [54, 55]. Apatinio žandikaulio lūžiai (AŽL) dėl savitos anatominės struktūros gijimo tarpsniu beveik visada apibūdinami pakitusia SAŽS artikuliacija, kramtymo funkcija ir kalba [48, 55–57].
Klinikinėje praktikoje naudojami AŽL gydymo būdai skirstomi į konser-vatyviuosius ir chirurginius [58].
Visi AŽL fiksavimo metodai grindžiami šiais principais [58]:
1. Patikimas ir stabilus lūžgalių fiksavimas, optimaliai atstatant okliuzinius dantų kontaktus.
2. Kuo mažiau pažeisti aplinkinius minkštuosius ir kaulinius audinius ir sugrąžinti kraujotaką pažeistoje srityje per trumpiausią laiką. 3. Fiksuojamieji elementai turėtų būti nesudėtingos konstrukcijos ir
mažų matmenų.
4. Garantuoti ankstyvą apatinio žandikaulio funkcionavimą.
Kaip teigia Dauletchožajevas (2010), esant AŽ kampo lūžiams, 62–75 proc. ligonių repozicija ir fiksacija atliekama individualiais tarpžandikauli-niais įtvarais. Jei lūžgalių fragmentų repozicija ir fiksacija šiuo būdu nepa-vyksta, tada atliekama osteosintezės operacija [59]. Atliekant osteosintezės operacijas, labiau traumuojami apie lūžio vietą esantys minkštieji audiniai, nes operacijos metu reikia atidengti gana daug kaulinio paviršiaus, atsižvel-giant į tai, kokia osteosintezės operacija bus atliekama. Tai lemia kramto-mųjų raumenų prisitvirtinimo vektoriaus pakitimus ir AŽ kampo srities sutrikusią kraujotaką [58]. Literatūros šaltinių apie AŽ lūžgalių fiksavimo metodų pasirinkimą analizė parodė, kad jie dažniausiai būna pasirenkami empiriškai, neįvertinus AŽ biomechanikos ypatumų. Tai lemia nepakan-kamą lūžgalių fiksavimą reparacinės regeneracijos laikotarpiu ir nemažą, apie 41 proc., komplikacijų skaičių [1, 58]. Remiantis vienais užsienio lite-ratūros šaltiniais, konservatyvus ir sudėtinis gydymas taikomas 74,2 proc. ligonių, chirurginis – 25,8 proc.[60, 61], kitų – chirurginis gydymas atlie-kamas 30–60 proc. pacientų [1].
Lietuvoje dažniau taikomi konservatyvūs gydymo metodai individualiais vieliniais įtvarais – 74,8 proc., iš jų 54,6 proc. gydymas sėkmingas [8]. Os-teosintezė Kiršnerio virbalu, antkauline plokštele arba jų kombinacija atlie-kama 55 proc. visų ligonių, įskaitant ir nesėkmingo konservatyvaus gydymo
14
atvejus. Dažniausiai iš chirurginių gydymo metodų Lietuvoje taikoma oste-osintezė antkauline plokštele: 70,6 proc. [8]. Lietuvoje konkretaus lūžio at-veju pirmumas teikiamas uždarosios fiksacijos metodams dėl mažesnio traumatiškumo, greitesnio lūžgalių sugijimo, mažesnės osteomielitų komp-likacijų tikimybės: 5,3 proc. po uždarosios fiksacijos ir 15,3 proc. po atviro-sios [12], panašus šių komplikacijų pasiskirstymas minimas ir literatūros šaltiniuose po gydymo individualiais įtvarais – 10,5 proc., o po osteosinte-zės – 12,44 proc. [1].
Konservatyviojo gydymo esmė – sudaryti tarpžandikaulinę, viršutinio ir apatinio žandikaulių, fiksaciją. Tuo tikslu gali būti naudojamos įvairios priemonės: individualūs arba standartiniai vieliniai įtvarai, kurie sukabinami guminiais žiedais, ortodontinės kabės [61, 62]. Individualūs vieliniai įtvarai tvirtinami prie dantų. Tokiu būdu įtvaro veikimo jėga kaului perduodama per apydantį ir minkštuosius audinius. Šiuo atveju nėra garantuojama, kad pirminė lūžgalių repozicija išliks tiksli visą gijimo laiką. Konservatyviajam gydymui taikomas individualus vielinis įtvaras, kurį 1916 m. pasiūlė Tri-gerštedas. Buvo kuriama daug jo modifikacijų, tačiau pagrindiniai elementai išliko iki šių dienų [63]. Būtinos šio gydymo metodo sąlygos [12]:
1. Turi būti tinkamas dantų skaičius: viršutiniame ir apatiniame žandikauliuose turi būti ne mažiau kaip po dešimt dantų, išsidėsčiu-sių proporcingai abiejose žandikaulių pusėse.
2. Lūžio pusėje apatiniame ir viršutiniame žandikauliuose turi būti antrieji krūminiai dantys.
3. Dantų paslankumas negali būti didesnis nei antro laipsnio. 4. Dantys turi būti nenusidėvėję, turėti ryškius vainikų ekvatorius. 5. Apatinio žandikaulio kampo lūžgaliai neturi būti dislokuoti daugiau
nei 3 mm ir lengvai reponuojami. 6. Ligonis turi būti sąmoningas.
Tarpžandikaulinis fiksavimas guminiais žiedais taikomas 3–4 savaites, vėliau, nuėmus guminius žiedus, jei dantų okliuziniai kontaktai nepakinta po 3–4 dienų, įtvarai nuimami [12]. Po lūžgalių fiksavimo šiais įtvarais, funk-cija pradeda atsigauti vidutiniškai tik po keturių savaičių [12, 64].
Abiejų žandikaulių fiksavimas vieliniais įtvarais turi trūkumų:
1. Labai pablogėja burnos higiena ir dantų savaiminis apsivalymas, dėl savito maisto apdorojimo [65]. Atlikti tyrimai rodo, kad bloga burnos ertmės higiena, besikaupiančios dantų apnašos ant įtvertų dantų yra vienas iš pagrindinių veiksnių, lemiančių apydančio patologijos atsiradimą [66].
15
2. Apatinio žandikaulio fiksavimas vieliniais įtvarais neleidžia atlikti kramtymo funkcijos. Ankstyvuoju potrauminiu laikotarpiu sutrinka normali audinių mityba, todėl aktyvinamos katabolinės reakcijos. Tuo galima paaiškinti potrauminių osteomielitų, flegmonų atsira-dimą (7–35 proc.) [67].
3. Vieliniai įtvarai mechaniškai pažeidžia apydantį [68], ilgas jų buvimas prie dantų kaklelių gali sukelti ūminius uždegiminius procesus [69] arba suaktyvinti lėtinius, o tai tik sunkina gijimo są-lygas [70].
4. Vieliniai įtvarai lieka nereikšmingi, jei yra mažai dantų ir negarantuojama optimali imobilizacija. Tai lemia komplikacijų atsiradimą ir ilgina reabilitacijos periodą [57].
5. Masyvūs įtvarai sukelia diskomfortą, turi didelę įtaką ligonių gyvenimo kokybei [62].
6. Gydančiam gydytojui, dėl įtvarų dėjimo metu naudojamų vielinių ligatūrų, iškyla pavojus užsikrėsti krauju plintančiom ligom [63]. 7. Esant giliam dantų perdengimui, vieliniai įtvarai trukdo dantis
fik-suoti centrinės okliuzijos padėtyje[62]. Tai lemia dantų okliuzinių kontaktų pasikeitimą, o kartu ir apatinio žandikaulio padėtį stoma-tognatinėje sistemoje.
Apibendrinant vielinių įtvarų trūkumus, galima pasakyti jog daugelio mokslininkų atliktų tyrimų duomenimis, pabrėžiamas neigiamas jų poveikis apydančiui. Jis pasireiškia uždegiminiais procesais, lemiančiais pūlingų komplikacijų atsiradimą [53, 71], mechaniškai pažeidžiami ir kietieji audi-niai, prasideda dantų ėduonis, pacientas patiria fizinių ir psichologinių išgy-venimų [63]. Nevisiškai stabili lūžgalių imobilizacija gijimo metu, uždėjus vielinius įtvarus, gali lemti dantų okliuzinių kontaktų ir SAŽS komponentų padėties pasikeitimą stomatognatinėje sistemoje [19]. Tai lemia apatinio žandikaulio judesių, sąkandžio sutrikimus, SAŽS disfunkciją [21, 23]. Ty-rimų apie sąkandžio pokyčius po traumų arba potraumines SAŽS – raume-nines disfunkcijas yra mažai [56]. Labai daug yra lūžgalių fiksavimo metodų, o jų komplikacijų, pvz. potrauminis osteomielitas, netaisyklingai suaugę lūžgaliai ir kt., pasitaiko nemažai [49, 57]. Ne visi autoriai sąkandžio sutrikimus vertina kaip komplikaciją [72].
Prie konservatyviųjų gydymo metodų priskiriama ir tarpžandikaulinė fik-sacija ortodontinėmis kabėmis, tačiau jos gali būti naudojamos tik tais atvejais, jei nėra lūžgalių dislokacijos [62]. Sąkandžio sutrikimai, kurie buvo stebimi po traumos, po šios imobilizacijos dažniausiai atsistato, tačiau būtina sąlyga – lūžiai turi būtų be dislokacijų [61]. Tarpžandikaulinė fiksa-cija dažniausiai naudojama kaip laikina priemonė, kol bus galima atlikti
16
operacinį gydymą, jei ligonis atsisako operacinio gydymo arba yra operaci-nio gydymo kontraindikacijų [73].
Apatinio žandikaulio lūžių chirurginiai gydymo metodai skirstomi į iš-orinius ir vidinius. Plačiausiai aprašomi ir taikomi yra vidinės fiksacijos metodai [74, 75]. Jie skirstomi į tris grupes:
1. Nestandžiuosius: osteosintezė viela (kaulinė siūlė); transosaliai; viela apsukama apie žandikaulį; osteosintezė Kiršnerio virbalu. 2. Pusiau standžius: osteosintezė antkaulinėmis plokštelėmis (1,0–
2,0 mm) arba tinkleliu.
3. Standžioji: osteosintezė kompresinėmis plokštelėmis; rekonstrukci-nėmis plokštelėmis (2,7–3,0 mm) su bikortikaliniais varžtais; laikomaisiais varžtais.
Dažniausi Lietuvoje taikomi chirurginiai gydymo metodai [12]: 1. Osteosintezė Kiršnerio virbalu.
2. Osteosintezė antkauline plokštele.
Osteosintezei Kiršnerio virbalu būtinosios sąlygos [12]:
1. Viršutiniame ir apatiniame žandikauliuose turi būti ne mažiau kaip po dešimt dantų, išsidėsčiusių proporcingai abiejose žandikaulių pusėse.
2. Dantys turi būti mažesnio nei antro laipsnio paslankumo. 3. Dantys turi būti nenudilę ir turėti ryškų ekvatorių.
4. Pasislinkę lūžgaliai turi būti lengvai atstatomi.
5. Tarp lūžgalių negali būti minkštųjų audinių įsiterpimo. 6. Lūžis turi būti ne skeveldrinis.
7. Didžiojo lūžgalio lūžio pusėje dantų eilės tolimasis dantis turi būti pirmasis arba antrasis krūminis dantis.
8. Ligonis sąmoningas.
Osteosintezės Kiršnerio virbalu metodika:
1. Atliekama sudėtinė nejautra – vietinė ir neuroleptinė analgezija. 2. Ant viršutinio ir apatinio žandikaulių uždedami individualūs
vieli-niai įtvarai, turintys užkabinamąsias kilputes tarpžandikaulinei fik-sacijai. Dantų lankai sustatomi centrinėje okliuzijoje ir padėtis tvirtinama guminiais žiedais. Atstačius trumpąjį lūžgalį, į jį įgrę-žiamas Kiršnerio virbalas, kurio laisvas galas pritvirtinamas prie apatinio žandikaulio vielinio įtvaro ties pirmuoju krūminiu dantimi. Kiršnerio virbalas fiksuojamas prie įtvaro ligatūra, o likęs laisvas galas nukerpamas.
Tarpžandikaulinė fiksacija taikoma 3–4 savaites, vėliau Kiršnerio virbalas pašalinamas. Jei okliuziniai kontaktai nepakinta, po 3–4 dienų įtvarai nuimami. Šis metodas labai panašumus į konservatyvųjį gydymą t. y.
17
į fiksavimą tarpžandikauliniais vieliniai įtvarais, kartu ir su jais susijusiais anksčiau aprašytais trūkumais.
Įvertinus tarpžandikaulinės fiksacijos vieliniais įtvarais trūkumus, ieš-koma modernesnių ir veiksmingesnių lūžgalių imobilizavimo būdų, atsižvelgiant į veiksnius pvz. geresnės burnos higienos galimybės, minimali invazija. Nemažai autorių lūžiams gydyti pirmumą teikia osteosintezei antkauline plokštele [72, 76–79]. Šio gydymo būtinoji sąlyga – neturi būti kontraindikacijų chirurginės intervencijos. Osteosintezės antkauline plokš-tele gydymo metodika [12]:
1. Atliekama nejautra – endotrachėjinė narkozė.
2. Pažandinėje srityje 1–1,5 cm žemiau apatinio žandikaulio kampo apatinio krašto padaromas odos ir poodžio 5–6 cm pjūvis. Atskyrus odą nuo poodžio, perpjaunamas poodinis kaklo raumuo. Buku būdu, praskiriant minkštuosius audinius, prieinama iki lūžio linijos per visą pjūvio ilgį. Antkaulis neatkeliamas, lūžgaliai reponuojami. Jei yra raumens įsiterpimas, jis išlaisvinamas, skeveldrinio lūžimo atveju – skeveldros pašalinamos. Atsižvelgiant į tai, kad varžtai turi būti ne arčiau kaip 0,5 cm nuo lūžio linijos ir nuo žandikaulio apa-tinio krašto, parenkama antkaulinė plokštelė. Pamatavus plokštelę, į kaulą įgręžiamos skylės, vėliau jos prisriegiamos ir plokštelė fik-suojama prie kaulo titaniniais varžtais. Minkštieji audiniai pa-sluoksniui susiuvami tirpiaisiais, o oda – netirpiaisiais siūlais. Po osteosintezės tarpžandikaulinė fiksacija nėra taikoma, tačiau ligoniui skiriama tausojanti dieta: skystos arba labai minkštos konsistencijos maistas. Vien tik atliekant osteosintezę viena iš komplikacijų – sąkandžio sutrikimai – nustatoma iki 5,9 proc. pacientų [72]. Palyginti sąkandžio sutrikimus, atliekant osteosintezę kartu su tarpžandikauline fiksacija ir vien tik osteo-sintezę, statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta [80].
Kiti autoriai pateikia imobilizavimą implantais, mini implantais [62, 81, 82]. Fiksavimas implantais, palyginti su vieliniais įtvarais, turi daug priva-lumų: nesudėtinga darbo metodika, lūžgaliai fiksuojami stabiliai viso gijimo metu, atkuriant prieš traumą buvusią okliuziją, nepažeidžiamas apydantis ir dantenos, geresnės sąlygos atlikti gerą burnos higieną, pacientas geriau jaučiasi, palyginti su tarpžandikauliniais įtvarais, fiksavimą galima atlikti kai burnoje yra nenuimamųjų dantų protezų, nesudėtinga pašalinti, išlieka išsižiojimo galimybė, pacientas gali valgyti ir kalbėti [83]. Netekus vieno žandikaulio visų dantų, implantais galima fiksuoti ir apatinio veido trečdalio aukštį [61]. Kompleksinis gydymas lemia mažesnę komplikacijų tikimybę ir greitesnį stomatognatinės sistemos funkcijos atsistatymą [81]. Gydant lūžius tiek be didelės dislokacijos, tiek esant didesnei dislokacijai kaip pagalbinė
18
priemonė atliekant osteosintezę, naudojama tarpžandikaulinė fiksacija mini implantais ir ortodontinėmis kabėmis [61, 62].
Lūžusio kaulo vientisumo ir anatominės formos atkūrimas, atliekant imobilizaciją, skausmo ir biopsichosocialiniai veiksniai sutrikdo stomatog-natinės sistemos raumenų darnią veiklą, optimalius dantų okliuzinius kontaktus bei visavertį kramtymą [84, 85]. Esant nekomplikuotiems vien-pusiams linijiniams AŽL ir gana gerai lūžgalių fiksacijai, kaulo vientisumas ir pagrindinė funkcija atsistato per 4–5 savaites. Sudėtingesni, dauginiai žandikaulio šakos, sąnarinės galvos lūžiai lemia sudėtinius morfologinius ir funkcinius sutrikimus. Gijimo ir reabilitacijos metu biopsichosocialinės, neuroraumeninės kilmės veiksniai aktyvinasi ir SAŽS disfunkcijos procesas įgauna ilgalaikį daugiaveiksnį pobūdį [13, 14, 48, 84, 85].
Apibendami apatinio žandikaulio lūžių gydymo metodus, galime teigti, kad publikacijose nagrinėjami tam tikri apatinio žandikaulio kampo lūžių imobilizavimo būdai, tačiau literatūroje diskutuojama apie imobilizacijos po AŽ lūžių metodų įtaką SAŽS disfunkcijai atsirasti. Autorių nuomonės nesutampa: kai kuriais klausimais autoriai reikšmingų tyrimo duomenų ir savo aiškios nuomonės nepateikia.
1.2.3. Reparacinė kaulo regeneracija
Kaulo reparacinė regeneracija – tai sudėtingų, genetiškai nulemtų ląstelių kaitos procesų seka, susiformavusi per visą evoliuciją nuo ląstelių alteracijos iki subrendusio kaulinio audinio, kuris užpildo defektą ir atkuria kaulo funkciją. Praktiniu požiūriu, kaulinio rumbo susidarymas yra sudėtin-gas daugiaetapis procesas. Kaulo reparacinė regeneracija užtrunka gana ilgai ir priklauso nuo daug veiksnių: pažeidimo mechanizmo ir dydžio, neuro-reguliacinės sistemos pažeidimų ir jų sąsajų su disfunkcija [86, 87], kraujo-takos sutrikimų ir pasireiškimo, hipoksijos. Vienas iš pagrindinių elementų, lemiančių kaulo reparacinės regeneracijos eigą, yra osteogeninių ląstelių proliferacinis aktyvumas [88, 89]. Esant tiksliai lūžgalių repozicijai ir gerai fiksacijai, jaunų pacientų kraujotaka pažeidimo srityje išlieka gera ir reparaciniai procesai turi gerą prognozę. Jeigu pažeidimas yra didelis, kraujotakos sutrikimai ryškūs, vyresnis amžius, genetiškai paveldimos jungiamojo audinio ligos, bendras organizmo silpnumas ir kt., osteogenezės procesai vyksta kur kas lėčiau, atsikūręs kaulinis audinys gali būti nevisa-vertis [90]. Pagrindiniai procesai, vykstantys fiziologinės ir reparacinės regeneracijos tarpsniais, yra osteogeninių ląstelių, esančių perioste ir endoste, proliferacija ir diferenciacija [89, 91]. Sutrikus kraujotakai lūžio srityje, esant audinių hipoksijai, vyksta ląstelių diferenciacija į
chondrob-19
lastus. Net esant patikimai fiksacijai, susidaro netikras sąnarys. Todėl norint garantuoti kokybišką kaulinio rumbo susidarymą, reikia kuo greičiau atkurti kraujotaką ir pašalinti hipoksiją [92, 93].
Reparacinės regeneracijos eiga pagal autorius turi skirtingus etapus. 2001 metais Lindamanas [94] išskyrė du apatinio žandikaulio lūžių gi-jimo laikotarpius: pirminio kaulinio rumbo susidarymo (2–3 savaitės po lū-žimo) ir antrinio kaulinio rumbo susidarymo (6–8 savaitės po lūžio). Tokia gijimo eiga būna vidutinio amžiaus žmonėms nekomplikuotų apatinio žandikaulio kūno lūžių atvejais.
1986 metais Urazalinas Ž. B. [95], remdamasis eksperimentiniais, mor-fologiniais ir klinikiniais tyrimais, nustatė 4 apatinio žandikaulio lūžių gi-jimo laikotarpius: ūminis laikotarpis, trunkantis parą; reaktyvinių pokyčių laikotarpis ir kaulinio regenerato susidarymo pradžia (2–7 paros); konsoli-dacijos laikotarpis (8–30 paros); kaulinio rumbo subrendimo ir jo antrinio persitvarkymo laikotarpis (30 ir daugiau parų).
Reparacinės regeneracijos biocheminius procesus tyrė daug mokslininkų [91, 92, 96–99]. Reparacinės regeneracijos eigą lemia daug veiksnių. Ne-mažą įtaką lūžių gijimui turi aplinkinių audinių būklė [100], bendrinė orga-nizmo būklė, ligonio amžius, gretutinės ligos [98, 101, 102].
1.3. Reabilitacija po apatinio žandikaulio lūžių
Reabilitacija yra baigiamasis gydymo sistemos etapas, nuo kurio pri-klauso atokieji ligonių gydymo rezultatai. Reabilitacija apima beveik visas žmogaus veiklos sritis, pradedant šeima, profesine veikla, laisvalaikiu, bai-giant religija ir bendruomeniniais santykiais. Norint garantuoti visavertį kaulo gijimą po AŽ lūžių, būtina užtikrinti gerą pažeistos srities kraujotaką ir aprūpinimą deguonimi. Šioms sąlygoms gerinti reabilitacijos metu, nau-dojami funkciniai krūviai [103, 104], tačiau abiejų žandikaulių nejudrumas, dėl tarpžandikaulinių įtvarų, 4–5 savaites tai riboja.
Gydomoji mankšta (GM), taikoma gydant žandikaulių lūžius, yra veiks-minga medicininės reabilitacijos, funkcinio gydymo dalis, siekiant sugrą-žinti kramtymą, kalbą ir mimiką. Gydomosios mankštos naudojimas poope-raciniu periodu lemia greitą paciento psichologinę adaptaciją, gerina kvėpavimą, greitina medžiagų apykaitą [105]. Pagrindinė GM priemonė yra fiziniai pratimai, kurie atliekami sistemingai paskirstant krūvį. Jie įvairiapu-siškai veikia sergančio žmogaus psichofiziologinę būklę ir gyvenimo kokybę.
20
Taikant daugumą lūžgalių tvirtinimo metodų, negalima naudoti ankstyvų fizinių krūvių, nes būtina išlaikyti tarpžandikaulinio fiksavimo stabilumą [106]. Funkcija pradeda atsigauti tik įvykus lūžgalių konsolidacijai.
Analizuojant literatūrą, mokslininkų nagrinėtuose kramtomųjų raumenų EMG tyrimuose, kuriuose buvo vertinamas jų aktyvumas po AŽL operaci-nio gydymo (taikant osteosintezę plokštelėmis), reabilitacijos periode, atlie-kant kramtymo raumenų mankštą, duomenys parodė, kad jau sekančią dieną, po lūžgalių imobilizacijos, pradėti atlikti aktyvūs pratimai, po 3 sa-vaičių lėmė žymiai geresnius judesių koordinacijos rezultatus lyginant su įprastine, pasyvia gijimo eiga [105]. Kai kurių autorių nuomone, atliekant vidinę lūžgalių fiksaciją antkaulinėmis osteosintezės plokštelėmis, nereko-menduojamas ankstyvas fizinis krūvis. Nėra atlikta pakankamai tyrimų, kuriuose būtų ištirtas „kaulo – osteosintezės plokštelės“ sistemos mechani-nių parametrų kitimas, naudojant fizinius krūvius [107].
1.4. Smilkininio apatinio žandikaulio sąnario raumeninė disfunkcija 1.4.1. SAŽS disfunkcijos diagnostikos klasifikacija
SAŽS sistema susideda iš dviejų pagrindinių komponentų: SAŽS ir neu-roraumeninės sistemos.
SAŽS disfunkcija atsiranda sutrikus vienai arba abiem sistemos gran-dims. Sutrikus raumenų, kaulų ir sąnarių tarpusavio veiklos harmonijai, atsiranda funkcijos sutrikimai.
Amerikos odontologų asociacijos sudaryta SAŽS disfunkcijos klasi-fikacija [108]
1. Kramtomųjų raumenų veiklos sutrikimai:
1.1. Apsauginis kramtomųjų raumenų susitraukimas, išlaikant SAŽS padėtį.
1.2. Vietiškas raumenų skausmas. 1.3. Miofascijinis skausmas. 1.4. Raumenų spazmas.
1.5. CNS kilmės raumenų skausmas. 2. SAŽS veiklos sutrikimai:
2.1. AŽ sąnarinės galvos ir sąnarinio disko komplekso veiklos sutrikimas:
2.1.1. Disko poslinkis.
2.1.2. Disko dislokacija su redukcija. 2.1.3. Disko dislokacija be redukcijos.
21
2.2. SAŽS vidinių struktūrų veiklos sutrikimai: 2.2.1. Judesio nukrypimas dėl:
2.2.1.1. Disko.
2.2.1.2. Sąnarinės galvos. 2.2.1.3. Sąnarinės duobės. 2.2.2. Adhezija:
2.2.2.1. Sąnarinio disko ir sąnarinės galvos. 2.2.2.2. Sąnarinio disko ir sąnarinės duobės. 2.2.3. Subluksacija (hipermobilumas).
2.2.4. Savaiminė dislokacija. 2.3. Uždegiminiai SAŽS pažeidimai:
2.3.1. Sinovitas / kapsulitas.
2.3.2. Retrodiskinės srities uždegimas (retrodiskitas). 2.3.3. Artritas:
2.3.3.1. Osteoartritas. 2.3.3.2. Osteoartrozė. 2.3.3.3. Poliartritas.
2.3.4. Aplink SAŽS esančių struktūrų uždegiminiai pažeidi-mai:
2.3.4.1. Temporalinis tendonitas.
2.3.4.2. Ylinio ir apatinio žandikaulio raiščio uždegi-mas.
3. Lėtinis apatinio žandikaulio hipomobilumas: 3.1. Ankilozė: 3.1.1. Fibrozinė. 3.1.2. Kaulinė. 3.2. Raumenų kontraktūros: 3.2.1. Miostatinės. 3.2.2. Miofibrotinės.
3.3. Vainikinės ataugos pasipriešinimas. 4. Augimo sutrikimai:
4.1. Įgimti ir vystymosi kaulo pažeidimai: 4.1.1. Agenezė.
4.1.2. Hipoplazija. 4.1.3. Hiperplazija. 4.1.4. Neoplazija.
4.2. Įgimti ir vystymosi raumenų pažeidimai: 4.2.1. Hipotrofija.
4.2.2. Hipertrofija. 4.2.3. Neoplazija.
22
1.4.2. SAŽS – raumeninės disfunkcijos simptomai, etiologija ir paplitimas
SAŽS – raumeninės disfunkcijos simptomai gali būti vienos arba abiejų pusių ir apimti veidą, galvą ir AŽ [108,109]. Dažniausi SAŽS disfunkciją apibūdinantys simptomai [110]:
1. Veido skausmas.
2. Skausmas SAŽS srityje.
3. Kaklo ir pečių skausmas ir / arba nugaros skausmas. 4. SAŽS ir / arba veido skausmas AŽ judesių metu. 5. SAŽS traškesiai AŽ funkcijos metu.
6. Galvos skausmas. 7. Nestabili okliuzija.
8. Riboti arba nukrypstatntys AŽ judesiai.
9. SAŽS funkcijos blokavimas AŽ funkcijos metu.
10. Triukšmas, spengimas, skausmas ausyse, sutrikusi klausa. 11. Galvos svaigimas.
12. Regėjimo sutrikimai.
SAŽS skausmas dažniausiai atsiranda dėl padidėjusio neuroraumeninės sistemos dirginimo, o tai gali sukelti sutrikusi okliuzija, raumenų spazmas, bruksizmas, uždegiminiai procesai bei traumos.
Pagal Amerikos burnos ir veido skausmo akademiją [108], SAŽS dis-funkcijos skirstomos į:
1. Miogeninės kilmės. 2. Artrogeninės kilmės.
Miogeninės kilmės SAŽS disfunkcijų paplitimas didesnis, rentgenogra-mose akivaizdžių destrukcinių pokyčių nestebima. Šio sutrikimo atsiradimą lemiantys veiksniai yra: bruksizmas, dantų eilių defektai ir dantų okliuzinių kontaktų pusiausvyros sutrikimas, taip pat stresas ir nerimas [110, 111]. Esant miogeninės kilmės sutrikimams dažniausiai būta lėtinių ar paūmėjusių skausmų, remisijos tikimybė – 31 proc. [112]. Epidemiologiniai SAŽS disfunkcijos tyrimai rodo, kad daugiausia šie sutrikimai diagnozuojami 20– 40 metų žmonėms [113], iš jų moterims yra 3 kartus didesnė rizika susirgti miogeninės kilmės disfunkcijomis ir 4–5 kartus didesnė tikimybė nustatyti sąnarinio disko dislokacijas ir sąnario traškesius [114, 115]. Nustatyti SAŽS disfunkcijos diagnostikos du kriterijai (algoritmai) [116, 117]: pirmasis - nustatoma klinikinė diagnozė; antrasis – įvertinama AŽ funkcija, psi-chologinė būsena ir SAŽS disfunkcijos sunkumo laipsnis [111, 118, 119].
Priežastys, galinčios sukelti šios srities disfunkciją: psichoemocinė bū-sena, raumenų ligos, veido ir žandikaulių srities traumos, ypač žandikaulių
23
lūžiai, sutrikdantys ne tik kaulo vientisumą, okliuziją, bet paveikiantys aplink esančius minkštuosius audinius bei raumenis, taip pat generalizuotos sąnarių ligos ir bendri organizmo funkciniai sutrikimai [120, 121]. Kai kurie mokslininkai skelbia, kad statistiškai reikšmingų duomenų negauta tiriant tiesioginę traumų įtaką SAŽS disfunkcijai atsirasti, bet rekomenduoja atsi-žvelgti į aplinkybes, kuriomis įvyko trauma [122]. Kita mokslininkų grupė teigia, kad SAŽS – raumeninės disfunkcijos priežastis gali būti apatinio žandikaulio sumušimai arba lūžiai, pavienių dantų priešlaikiniai kontaktai, raumenų ir raiščių patempimai. Tai lemia apatinio žandikaulio judesių dis-koordinaciją, dėl padidėjusios trinties sąnarinių paviršių nusidėvėjimą bei traumuoja sąnarinį diską [123–127]. Vis dažniau autoriai teigia, kad SAŽS disfunkcijos priežastis yra apatinio žandikaulio traumos, lemiančios okliuzi-nius sutrikimus ir kramtomųjų raumenų disfunkciją [54, 55]. SAŽS funkci-jos sutrikimus gali sukelti netaisyklingo protezavimo priešlaikiniai dantų kontaktai, žandikaulių lūžiai, lemiantys apatinio žandikaulio netipiškų jude-sių atsiradimą. Kai kurių autorių nuomone, pirminės priežastys, sutrinkdan-čios fiziologinį SAŽS elementų tarpusavio santykį ir kramtomųjų raumenų bei AŽ pozicionavimo pusiausvyrą, yra dėl tam tikrų priežasčių sutrikdyta okliuzijos pusiasvyra [128, 129]. Pagrindine sąlyga, dėl ko teigiamas šis faktas yra tai, jog skirtingai nei kiti žmogaus organizme esantys sąnariai, SAŽS yra tiesiogiai susijęs su dantų okliuziniais paviršiais. Mokslininkų tyrimai rodo, kad šio teiginio kol kas pagrįsti negalima, nes tokia pati „ok-liuzinė simptomatika“ gali būti ir neatsiradus SAŽS disfunkcijai [130]. Pa-saulio literatūroje vyrauja kita nuomonė, kad SAŽS disfunkcija yra ne somatinis, o psichofiziologinis sutrikimas, sukeltas psichologinio streso arba įtampos [131]. Dantų eilių defektai taip pat turi nemažą reikšmę potraumi-niams kramtomųjų raumenų ir SAŽS morfologipotraumi-niams bei funkcipotraumi-niams sutri-kimams. Ne visi ligoniai, kurie turi nepilnus dantų lankus, po įtvarų nuėmimo skuba atlikti dantų eilių defektų ortopedinį gydymą. Tai sunkina jau esamus funkcinius, morfologinius ir estetinius sutrikimus [54]. Taigi, didelę įtaką, gydant AŽ lūžius, turi kompleksinis (chirurginis ir ortopedinis) gydymas ir reabilitacija, nes nepakanka tik atstatyti lūžusio kaulo vienti-sumą, būtina sugrąžinti ir kramtymo bei artikuliacijos funkcijas, sutrikusias gydant lūžį. Tyrimuose, kuriuose vertinti funkcinių kramtomųjų raumenų pokyčiai bei SAŽS raumenų disfunkcijos simptomai, atliekant kompleksinį – chirurginį ir ortopedinį – gydymą, nustatyta, kad po gydymo tiriamojoje grupėje SAŽS disfunkcijos reiškiniai sumažėjo nuo 97,3 iki 59,7 proc.; kramtomųjų raumenų bioptencialas, esant lengvai disfunkcijai, atsistatė iki normos, o esant vidutinei ir sunkiai – priartėjo iki normos parametrų [54].
24
1.4.3. SAŽS – raumeninės disfunkcijos atsiradimo okliuzinė – artikuliacinė koncepcija
Vienas svarbiausių veiksnių, kurie lemia SAŽS disfunkcijos atsiradimą, yra okliuziniai sutrikimai. Pastaraisiais metais didelis dėmesys skiriamas okliuzijos sutrikimams, diagnozuojant ir gydant suaugusius pacientus, turin-čius SAŽS disfunkciją [132–140]. Dantų ir žandikaulių anomalijos ir de-formacijos, dantų ir dantų eilių defektai, priešlaikiniai okliuziniai dantų kontaktai turi įtakos kramtomųjų raumenų bei SAŽS patologijai atsirasti [140]. Kramtomųjų raumenų diskoordinacija lemia sąnarinio disko ir apati-nio žandikaulio sąnarinės galvos tarpusavio santykį, o tuo pačiu ir visų sąna-rio struktūrinių elementų tarpusavio santykį. Sąnarinis diskas dislokuojasi, spazmiškai susitraukus m. pterygoideus lateralis. Apatinio žandikaulio sąna-rinė galva, šiuo atveju, gali pasislinkti įvairiomis kryptimis, todėl pasireiškia raumeninė – sąnarinė disfunkcija. Pirmieji disfunkcijos simptomai praeina savaime. Jeigu kramtomųjų raumenų veiklos sutrikimo priežastis nepašali-nama ir išlieka susidaręs naujas SAŽS struktūrinių elementų santykis, tuo-met pradeda vystytis adaptacija naujoms sąlygoms stomatognatinėje srityje. Atsiranda mechaninė SAŽS elementų perkrova ir degeneraciniai procesai, pasireiškia klinikiniai raumenų ir sąnarių disfunkcijos požymiai [19, 54]. Raumeninė ir sąnarinė disfunkciją gali sukelti priverstinis apatinio žandi-kaulio pasislinkimas į šoną, apibūdinamas kaip antrinis poslinkis, sudarant šoninę okliuziją, dėl šių aplinkybių sutrinka dantų okliuziniai kontaktai ir apatinio žandikaulio sąnarinės galvos padėtis sąnarinėje duobėje. Šio po-slinkio priežastimis gali būti: vaikų ir paauglių amžiuje – dantų kaitos sutri-kimai, suaugusiems – žandikaulių lūžiai ir kitos traumos, ryškūs okliuzinės plokštumos pokyčiai, atliekant dantų plombavimą ir protezuojant dantų ir dantų eilių defektus [141].
Dinaminis dantų eilių santykis yra svarbiausias diagnozuojant kramtymo sistemos sutrikimus, nes šios sistemos struktūros yra glaudžiai susijusios. Dantys dėl savo struktūros ir proprioreceptorinio jautrumo turi įtakos apati-nio žandikaulio judesiams. Dauguma invazinių odontologinių intervencijų lemia greitą kramtymo sistemos adaptacinių procesų vystymąsi. Adaptacija yra labai svarbi stomatognatinės sistemos funkcionavime. Vertinant dantų morfologiją ir kramtymo sistemos būklę, nustatomas tarpusavio ryšys, o taip pat jo įtaka adaptaciniams procesams. Slavicekas, Costa (2008, 2012) teigia, kad jokiu būdu negalima menkinti okliuzijos vaidmens šiuolaikinėse ok-liuzijos ir artikuliacijos teorijose, susijusiose su kramtymo sistemos funk-cija, nes augimo metu apatinio žandikaulio sąnarinė galva morfologiškai vystosi kartu su dantų okliuziniais paviršiais [25].
25
Daug metų vyksta mokslininkų diskusijos dėl sąsajos tarp SAŽS anato-minių parametrų ir priekinių ir šoninių vedamųjų bei okliuzinių dantų pavir-šių [46, 142, 143]. Daug autorių mano, kad ši sąsaja yra tik neryški. Jie teigia, kad yra per mažai statistiškai patikimų šios srities tyrimų [144, 145]. Kita grupė, atlikusi didelės imties klinikinius tyrimus, teigia, kad ryšys tarp SAŽS parametrų ir protrūzinio ir laterotrūzinių kampų, o taip pat okliuzinių paviršių yra labai stiprus [146–148]. Tyrėjai, kurie aiškinasi SAŽS raumeni-nės disfunkcijos atsiradimą, mano, kad didelę įtaką jų etiologijai turi veiks-nių kompleksas: okliuzinės – artikuliacinės pusiausvyros sutrikimai, kram-tomųjų raumenų disharmonija, veido ir žandikaulių srities traumos bei SAŽS paviršių ir struktūrinių elementų vystymosi sutrikimai [114, 149, 150]. Kitas labai paplitęs požiūris –SAŽS raumeninė disfunkcija vystosi dėl lėtinio psichoemocinio streso nulemto neuroreguliacijos sutrikimo kartu su periferiniais faktoriais. Esant tokiai situacijai adaptaciniai mechanizmai gali neveikti, ir sukelti raumenų įtampą ir spazmus. Tad daroma išvada, kad SAŽS raumeninės disfunkcijos atsiradimas yra daugiakilmis [24, 123, 150].
Okliuziniai – artikuliaciniai sutrikimai ir neuroraumeninės reguliacijos sutrikimai yra glaudžiai susiję. Okliuzijos patologija ir pažemėjęs apatinio veido trečdalio aukštis išprovokuoja kramtomųjų raumenų hipertonusą ir jų nesinchroninius susitraukimus, o kramtomųjų raumenų parafunkcija ir dis-koordinuoti raumenų susitraukimai, nulemti kitų priežasčių, lemia okliuzijos patologijos ir apatinio žandikaulio disfunkcijos atsiradimą t. y. okliuzinį – artikuliacinį sindromą [151]. Todėl labai svarbu teisingai planuoti SAŽS – raumeninės disfunkcijos funkcinę diagnostiką, kuri leidžia optimizuoti ir didinti profilaktikos, gydymo ir reabilitacijos veiksmingumą pacientams, tu-rintiems šią patologiją [152].
Atlikus literatūros analizę, galima daryti išvadą, kad labiausiai paplitusi SAŽS patologija yra raumeninė – sąnarinė disfunkcija. Bendros nuomonės apie patologijos atsiradimo priežastis, okliuzijos, SAŽS ir kramtomųjų raumenų įtaką disfunkcijai vis dar nėra [55].
26
1.4.4. Apatinio žandikaulio lūžiai ir jų įtaka SAŽS disfunkcijai atsirasti
Apatinio žandikaulių lūžių gydymui ir jo optimizavimui yra skirta labai daug mokslo darbų [12, 53, 57, 58, 68, 152, 153]. Vieni mokslininkai tyri-nėjo chirurginio gydymo ypatumus [9, 12, 72, 79, 154], kiti – etiologinius traumų veiksnius [2, 8, 49], treti gilinosi į reabilitacinio gydymo aktualijas [48, 80, 155–157]. Literatūros duomenimis, visiems ligoniams, turėjusiems AŽL, atsiranda SAŽS ir minkštųjų audinių, supančių sąnarį ir apatinį žandi-kaulį, anatominių ir funkcinių sutrikimų. Tai lemia du tarpusavyje susiję veiksniai: mechaniniai pažeidimai, susiję su traumos priežastimi ir pakitimai raumenų ir sąnarių sistemos, t. y., lūžgalių dislokacijos, veikiant kramtomie-siems raumenims [152]. Kuo stipresnė jėga buvo traumos priežastimi, tuo didesnė buvo lūžgalių dislokacija ir labiau pažeisti minkštieji audiniai [152]. Po AŽL, pažeidžiama sistemos geometrinė struktūra, sutrinka SAŽS ir aplinkinių audinių mityba, sukeliamas pažeistų audinių atsakas į traumą, todėl vystosi kramtymo raumenų kontraktūros, atsiranda progresuojanti dis-funkcija ir SAŽS miogeninės kilmės artritas [158].
Eksperimentiniuose tyrimuose su gyvūnais nustatyta, kad SAŽS ir kramtomųjų raumenų struktūriniai pokyčiai yra tiesiogiai susiję su AŽ lūžio lokalizacija. Esant lūžiams ties AŽ vidurio linija, po 12 savaičių SAŽS ir kramtomųjų raumenų struktūros buvo visiškai atsistatę, esant vienpusiams lūžiams ne dantų lanke, atstatymas buvo tik tada, jeigu lūžis buvo su nedi-dele dislokacija. Jeigu lūžgalių dislokacija buvo didelė ir dar kartu su dvi-gubu lūžiu, SAŽS lūžio pusėje vystėsi dideli osteoartroziniai pokyčiai, o pažeistuose raumenyse – jungiamojo audinio sritys. Esant dvipusiams lū-žiams, aliteraciniai, destrukciniai ir distrofiniai pokyčiai vystėsi SAŽS ir kramtomuosiuose raumenyse abiejose pusėse [19]. Pateikiami šie traumos nulemti morfologiniai kramtomųjų raumenų ir SAŽS pakitimai [19]:
1. Jungiamuoju audiniu peraugę kramtomieji raumenys gali būti sutrikusio sąkandžio priežastimi, nes dėl sutrikusios savo funkci-jos, padidina krūvį raumenų ir sąnarių segmentui, kuriame prasideda lėtiniai destrukciniai pakitimai; tai patvirtina makrofa-giniai – limfocitiniai infiltratai, kurie randami 12 savaičių po traumos.
2. Kartu su kramtomųjų raumenų pokyčiais atsiranda patologiniai ir SAŽS pokyčiai; kuo arčiau sąnario yra lūžio linija, juo didesnė tikimybė progresuojančios osteoartrozės vystymuisi net ir po 12 savaičių.
Esant gerai išvystytiems adaptaciniams procesams, sutrikimai, kurie atsi-rado potrauminiu laikotarpiu, po 6 mėn. gali ir nepasireikšti. Jeigu
pažeidi-27
mai ryškesni ir adaptacijos procesai sutrikę, tuomet sukeliama neu-roreflektorinės kilmės stresinė organizmo reakcija į traumą, kramtomųjų raumenų koordinacijos sutrikimai. Šių procesų padarinys – SAŽS disfunk-cija [19, 159]. Viena iš priežasčių dėl ko gali atsirasti SAŽS disfunkdisfunk-cija yra apie sąnarį esančių minkštųjų audinių pokyčiai, sukelti įvykusios traumos [160]. Kita vertus, literatūroje nagrinėjant konservatyviuosius lūžių gydymo metodus, daugelis autorių teigia, kad po traumos dėl nepakankami tikslios imobilizacijos susidaro „naujas sąkandis“, ir atsiradus adaptuotam kram-tymo judesių dinaminiam stereotipui, dėl naujai susiformavusios okliuzijos, susidaro sąlygos atsirasti neuroreflektorinės kilmės SAŽS disfunkcijai [18, 161]. Kramtomųjų raumenų, minkštųjų audinių ir SAŽS potrauminiai poky-čiai priklauso nuo AŽL vietos ir laiko po traumos, kada buvo pradėtas gy-dymas. Esant ryškiai lūžgalių dislokacijai jau po 3 mėn., traumuotos pusės SAŽS stebimi destrukciniai ir disfunkciniai pakitimai, kartais sutrinka sąna-rinės kapsulės elastingumas [56]. Eksperimentinių triušių žandikaulių lūžių gijimo etapų tyrimo išvadose teigiama, kad, esant AŽL lokalizacijai žandi-kaulio centre, be dislokacijos, praėjus 3 mėnesiams, po traumos kramtymo raumenų ir SAŽS struktūrose, morfologinių ir morfofunkcinių pakitimų nestebima, tačiau jeigu buvo ryški lūžgalių dislokacija ir dideli kramtymo raumenų pažeidimai, juose stebima jungiamojo audinio sąaugos, o SAŽS – destrukciniai ir distrofiniai struktūrų pokyčiai [56].
Apatinio žandikaulio lūžių atvejais, pažeidimo srityje sutrikdoma krau-jotaka. Tai lemia vietinę hipoksiją, sutrikusią medžiagų apykaitą, atsiradusią metabolinę acidozę, sulėtėjusią reparacinę regeneraciją ir didesnę užde-giminių komplikacijų atsiradimo tikimybę [1, 58]. Šių procesų padarinys – kaulinio audinio defekto atsistatymas tiesiogiai priklauso nuo kraujotakos atsistatymo greičio [162].
2006 metais Magomedgadzhievas savo eksperimentuose tyrė kraujotaką pažeistoje srityje po AŽ kampo lūžių, ir nustatė, kad ketvirtąją parą po trau-mos kraujotaka šioje srityje yra lėtesnė 11,0 ±1,5 SV, nei sveikoje srityje 18 ±1,3 SV. Atlikus limfotrofinį gydymo kursą, po 7 parų kraujotaka atsistatė visiškai, ir tai lėmė greitesnę reparacinę regeneraciją [1]. 2001 metais Vasiljevas tyrė kraujotaką vidinės miego arterijos baseine, esant AŽ šakos ir vainikinės ataugos lūžiams; atlikus duomenų analizę nustatyta, kad pažeis-toje pusėje kraujotaka buvo ženkliai lėtesnė, nei sveikoje [60].
AŽ lūžiai apibūdinami ne tik anatominio vientisumo pažeidimais, bet ir funkcijos sutrikimais, kurie susiję su fiziologinės raumenų pusiausvyros sutrikdymu. Šį sutrikimą kartais lemia tiesioginės jėgos poveikis raumenims t.y. tiesioginis smūgis. Dažniausiai tai įvyksta nepažeidus raumenų, traumos atveju lūžus kaului tiesiog sutrinka raumens tvirtinimosi prie kaulo
geomet-28
rinė pusiausvyra. Taip pat raumenys gali būti pažeidžiami aštrių lūžgalių, bei uždegimo srityje susidarančių medžiagų cheminio poveikio. Pagal rau-menų aktyvumo ritmiškumą, atlikus elektromiografinius tyrimus, galima spręsti apie kramtomųjų raumenų pažeidimo laipsnį. Kita vertus, atliekant operacinį AŽ kampo lūžio gydymą, operacijos metu taip pat stipriai sutrik-doma kramtomųjų raumenų veikla. Viena iš sėkmingo gydymo AŽ lūžių sąlygų yra kuo anksčiau pradėti atstatyti kramtomųjų raumenų veiklą poope-raciniam laikotarpyje, nes tai lemia greitesnį kramtymo funkcijos ir artiku-liacijos atsistatymą, bei teigiamai veikia kaulo gijimo procesus [58, 59]. Taigi, kraujotakos sistema yra viena iš pagrindinių grandžių, kuri atsakinga už metabolinę homeostazę organuose ir audiniuose. Pažeistos srities krau-jotakos sutrikimai lemia vietinės hipoksijos ir metabolinės acidozės susida-rymą, medžiagų apykaitos sutrikimus, sulėtėjusį ląstelių atsinaujinimą, sulėtėjusią reparacinę regeneraciją ir uždegiminių komplikacijų vystymąsi.
1.5. Artikuliacijos ir okliuzijos tyrimo metodai 1.5.1. Klinikiniai artikuliacijos tyrimo metodai
Artikuliacija – apatinio žandikaulio judesiai funkcijos metu. Klinikiniai apatinio žandikaulio judesių registravimo metodai gali būti mechaniniai ir elektroniniai. Tyrimo metu gauti duomenys gali būti panaudoti programuo-jant artikuliatorius, tai labai svarbu funkcinei diagnostikai SAŽS funkcijos sutrikimams nustatyti, apatinio žandikaulio judesių vientisumui, ribotumui, koordinacijai vertinti [163]. Tiksliausiai apatinio žandikaulio judesius gali registruoti elektroniniai prietaisai. Šiuo metu yra gaminami ir plačiai praktikoje naudojami įvairūs elektroniniai aksiografai: CARDIAX®
Com-pact diagnostic („Gamma“ Austrija), ARCUS® digma (gamintojas KaVo
Vokietija), Axitron® quick recorder („SAM“ Vokietija), Jaw Motion
Ana-lyser (JMA, Zebris D-Isny, Vokietija). Jie ultragarsiniais siųstuvais ir
imtuvais registruoja apatinio žandikaulio judesius trimatėje erdvėje bei nustatyto judesio parametrus artikuliatorių individualizavimui [151, 164, 165]. Elektroniniai davikliai leidžia gana tiksliai registruoti žandikaulio judesius erdvėje bei jų greitį, pateikia duomenis apie SAŽS judesių koordinaciją ar mechaninę blokadą [15]. Be to, analizuojami okliuzijos, raumenų ir SAŽS funkcijos sutrikimai. Galima atlikti AŽ sąnarinės galvos padėties testą, kuris leidžia nustatyti kelias padėtis ir jas tarpusavyje paly-ginti, įvertinti, kiek padėtis skiriasi nuo optimalios [165]. Taip nustatomas AŽ sąnarinės galvos poslinkis trijose plokštumose ir jo dydis milimetrais (pagal spalvų skalę). Įvertinus funkcinę analizę ir AŽ sąnarinės galvos
pa-29
dėties testą nustatomas centrinis žandikaulių santykis. Skirtingai nuo gna-tologinės koncepcijos, dirbant su ARCUS® digma ir Jaw Motion Analyser sistemomis, atskaitos taškas yra ne tarpsąnarinė ašis, o virtualiai nustatomas kinematinis taškas ir ašis [31, 166]. Tyrimo duomenys iš karto matomi kom-piuterio ekrane, 3D projekcijoje, jų dėka galima atlikti statinę ir dinaminę kiekvieno taško kitimo analizę, o šių vieno tyrimo metu gali būti iki 1000. Elektroninę aksiografiją atliekant pacientams, naudojamos paraokliuzinės „šakutės“, prie kurių fiksuojami ultragarsiniai siųstuvai ir jų pagalba regist-ruojami sąnarinių galvų judesiai tiek nesukandus dantų, tiek maksimaliai sukandus, gautas kreives galima palyginti [167, 168]. Atliekant elektroninės aksiografijos tyrimą, iškyla sunkumų dėl gilaus dantų perdengimo, naudo-jant paraokliuzines „šakutes“, nes jos dažniausiai sujuda, ir todėl galimos duomenų paklaidos. Esant normaliam dantų perdengimui, tyrimų duomenys gaunami tikslūs ir patikimi, galima paklaida 0,1–0,2 mm 80 proc. matavimų [169, 170]. Tyrimų duomenis galima kaupti ir analizuoti paciento gydymo metu. Savo tyrimuose mokslininkai, naudodami aksiografiją siekė grafiškai užregistruoti sąnarinio disko padėties pokyčius ir tuo pačiu išreikšti bilami-narinės zonos kompensacinius procesus žiojimosi metu pacientams su SAŽS raumenine disfunkcija [128, 171].
Pasaulyje funkcinei stomatognatinės sistemos diagnostikai naudojamos skirtingai principais veikiančios sistemos: Zebris Jaw Motion Analyser
sys-tem (Zebris Medical GmbH, Vokietija) sissys-temos veikimas pagrįstas
ultra-garsinių siųstuvų ir imtuvų tarpusavio ryšiu [172–175].
Cadiax Compact (Gamma-A, Klosterneuburg) elektroninė – mechaninė
registravimo sistema [176, 177], 3Space Fastrak System (Polhemus, Col-chester, VT), šios sistemos veikimas paremtas patentuota žemo dažnio mag-netinės transdukcijos technologija [178].
Buvo atliekama daug tyrimų, kuriuose mokslininkai vertino elektroninės aksiografijos informatyvumą, tirdami pacientus su SAŽS disfunkcija. Vi-siems pacientams buvo atliekami MRT tyrimai SAŽS struktūrinių elementų morfologiniams pakitimams vertinti bei atliekamas elektroninės aksiografi-jos tyrimas. Gauti duomenys parodė, kad SAŽS disfunkcija, nesvarbu kiek laiko ji pasireiškia, ryškiai atsispindi sąnarinių galvų judesių trajektorijose. Esant lėtiniam procesui SAŽS, stebimas judesių trajektorijų išsikraipymas, tai siejama su adaptaciniais procesais. Autoriai daro išvadą – elektroninė aksiografija yra tiksli diagnostikos priemonė, kuri parodo SAŽS sąnarinių galvų judesių trajektorijų pokyčius, esant SAŽS disfunkcijai [179]. Anali-zuojant literatūros duomenis, kuriuose buvo atliekami elektroninės aksiogra-fijos tyrimai ir klinikinės apžiūros, taip pat teigiama, kad ši metodika efek-tyvi diagnozuojant AŽ artikuliacijos sutrikimus [171, 179, 180], tačiau
30
Parletto teigimu, kaip savarankiška diagnostikos priemonė ji neturėtų būti taikoma, būtina kartu atlikti ir radiologinius tyrimus [181].
Kiti autoriai, lygindami mechaninės ir elektroninės aksiografijos duome-nis, padarė išvadą, kad atliekant mechaninę aksiografiją gaunamos pa-klaidos, kurių išvengiama atliekant elektroninę, nes šiuo atveju visus apskaičiavimus atlieka kompiuteris [182], o atliekant optinę aksiografiją pacientui suteikiamas didesnis komfortas tyrimo metu, nes nenaudojamas veido lankas, kaip elektroninės aksiografijos tyrimo metu [183].
Visi anksčiau išvardinti tyrimai patvirtina teiginį, kad elektroninė aksiog-rafija yra būtina, diagnozuojant SAŽS funkcijos sutrikimus. Elektroninės aksiografijos metodas, vertinant AŽ judesių trajektorijas, yra objektyvus ir informatyvus tiek diagnozuojant, tiek sekant gydymo eigoje, pacientus po AŽL. Elektroninė aksiografija suteikia galimybes vizualizuoti gydant apatinio žandikaulio artikuliacijos sutrikimus. Laiku atlikta jų kontrolė ir kryptinga pokyčių korekcija yra aktuali reabilitacijos procese. Tobulėjant šiuolaikinėms technologijoms medicinoje, galima ankstyva SAŽS rau-meninės disfunkcijos diagnostika, be to, išanalizavus individualiai kiekvieną situaciją, efektyviau parenkamas tinkamas gydymas, atstatant kramtymo funkciją.
1.5.2. Klinikiniai okliuzijos tyrimo metodai
Tradiciškai, klinikinė okliuzijos analizė atliekama naudojant artikuliacinį popierių. Daugelyje mokslinių darbų daroma išvada, kad artikuliacinio po-pieriaus naudojimas nėra tinkama priemonė, norint atlikti kokybišką ok-liuzijos analizę, nes kandimo metu danties paviršiaus kontaktuojantis plotas nudažomas vienodai ir priešlaikinių kontaktų vertinti negalima [184–187]. Tiesa, artikuliacinio popieriaus gamybos technologijos tobulėja. Jau yra sukurtas toks popierius, kurio spalvos ryškumas sukandimo metu kinta, didėjant sukandimo jėgai, tačiau vizualizuoti tikslų kandimo jėgų pa-siskirstymą danties kramtomajame paviršiuje, dar negalima. Artikuliacinis popierius nerodo kandimo jėgos, dėl kurios atsiranda kontaktai, jų atsira-dimo eiliškumo laike, jis tik atvaizduoja kontaktus okliuziniuose dantų pa-viršiuose.
Šiandieninis kompiuterinių technologijų išsivystymo lygis leidžia atlikti okliuzijos analizę ne tik artikuliacinio popieriaus ar folijos pagalba, bet ir panaudoti tobulesnius skaitmeninius tyrimo metodus. Sukandimo jėgoms ir jų pasiskirstymui dantų lankuose matuoti buvo sukurtos spaudimui jautrios plėvelės, leidžiančios įvertinti okliuzinius kontaktus bei jų stiprumą dantų lanke. Pirmoji metodika, sukurta 1981 metais ir pavadinta Photoclussion,
