NEURONAMS SPECIFINĖS ENOLAZĖS REIKŠMĖ OPERUOTŲ NAUJAGIMIŲ NEUROLOGINIŲ BAIGČIŲ PROGNOZAVIMUI

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS ANESTEZIOLOGIJOS KLINIKA

Kasparas Rubliauskas

NEURONAMS SPECIFINĖS ENOLAZĖS REIKŠMĖ

OPERUOTŲ NAUJAGIMIŲ NEUROLOGINIŲ BAIGČIŲ

PROGNOZAVIMUI

Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovė: Dr. Ilona Razlevičė

TURINYS

1. SANTRAUKA ... 3

2. SUMMARY ... 5

3. PADĖKA ... 7

4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7

6. SANTRUMPOS ... 8

7. SĄVOKOS ... 9

8. ĮVADAS ... 10

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11

10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12

10.1NAUJAGIMIŲ IR KŪDIKIŲ OPERACIJŲ IR SU JOMIS SUSIJUSIŲ RIZIKOS VEIKSNIŲ ĮTAKA NEUROLOGINEI RAIDAI ... 12

10.2ANESTETIKŲ IR SEDACINIŲ MEDIKAMENTŲ NEUROTOKSIŠKUMAS BESIVYSTANČIOMS SMEGENIMS ... 12

10.3NSE ŽYMENS PROGNOSTINĖ VERTĖ NEUROLOGINĖMS BAIGTIMS... 15

11. TYRIMO METODIKA ... 17

11.1TYRIMO OBJEKTAS ... 17

11.2TIRIAMŲJŲ ĮTRAUKIMO IR ATMETIMO Į TYRIMĄ KRITERIJAI ... 17

11.3PRIEŠOPERACINIS TYRIMO ETAPAS ... 18

11.4PERIOPERACINIS TYRIMO ETAPAS ... 19

11.5POOPERACINIS TYRIMO ETAPAS ... 20

11.6NEUROLOGINĖS BAIGTYS VĖLYVUOJU POOPERACINIU LAIKOTARPIU ... 20

11.7STATISTINĖ MATEMATINĖ DUOMENŲ ANALIZĖ ... 20

12. REZULTATAI ... 22

12.1BENDRIEJI TIRIAMŲJŲ DUOMENYS ... 22

12.2PERIOPERACINIS BŪKLĖS STEBĖJIMAS BEI VERTINIMAS ... 22

12.3PERIOPERACINIU LAIKOTARPIU SKIRTI MEDIKAMENTAI IR STEBĖJIMAS ... 23

12.4NSE KONCENTRACIJŲ POKYČIAI TARP SKIRTINGO TIPO OPERACIJAS PATYRUSIŲ PACIENTŲ .... 24

12.5NSE KONCENTRACIJOS SERUME RYŠYS SU ATOKIOSIOMIS NEUROLOGINĖMIS BAIGTIMIS... 26

13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 28

3

1. SANTRAUKA

Darbo pavadinimas: Neuronams specifinės enolazės reikšmė operuotų naujagimių neurologinių baigčių prognozavimui.

Tikslas: Įvertinti, ar neuronams specifinės enolazės (NSE) pokytis iki 72 valandų (val.) po operacijos yra reikšmingas, nustatant smegenų ląstelių pažeidimą naujagimiams ir kūdikiams iki 3 mėnesių (mėn.) amžiaus, operuojamiems dėl įvairių bendrosios chirurgijos ligų (šlapimo organų sistemos, krūtinės ar pilvo ertmės operacijos), bei patikimas prognozuojant jų neurologines baigtis.

Uždaviniai:

1) Ištirti naujagimių ir kūdikių NSE žymens koncentraciją kraujo plazmoje prieš operaciją ir įvertinti jos pokytį iki 72 val. po operacijos.

2) Palyginti NSE žymens koncentracijų plazmoje skirtumus tarp grupių, kurioms atliktos pilvo ir ne pilvo ertmės patologijas koreguojančios operacijos.

3) Įvertinti ryšį tarp NSE kiekio kraujo plazmoje ir anestetikų dozių.

4) Išsiaiškinti galimą NSE žymens ryšį su atokiaisiais neurologiniais naujagimių ir kūdikių patyrusių anesteziją, pažeidimais.

Metodika: Prospektyvinis tyrimas atliktas LSMUL KK, Anesteziologijos klinikoje. Pagrindinis tyrimo objektas 2012-2016 metais Neonatologijos ar Vaikų chirurgijos klinikose stacionarizuoti naujagimiai ir kūdikiai iki 3 mėn. amžiaus, kuriems buvo atliktos planinės ar skubios išplėstinės pilvo, dubens ar krūtinės organų operacijos. Pagal patologijas, pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: I grupė – operuoti dėl pilvo ertmės patologijų, II grupė – ne dėl pilvo ertmės patologijų. NSE žymuo tirtas keturis kartus: prieš operaciją, po operacijos praėjus 24 val., 48 val. ir 72 val. 2018 m. gruodį retrospektyviai išanalizuoti visi vėlyvu pooperaciniu laikotarpiu vykę pacientų pakartotiniai apsilankymai konsultacinėje poliklinikoje ir/ar stacionare dėl neurologinių sutrikimų. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant IBM SPSS 23.0 programinį paketą.

Rezultatai: Operuotų naujagimių NSE koncentracijos prieš operaciją mediana – 14,22 (2,29-109,1) µg/l, 24 val. po operacijos 10,6 (1,44-65,05) µg/l, 48 val. – 8,78 (0,52-24,35) µg/l, 72 val. – 8,9 (1,32-26,83) µg/l. NSE koncentracijos mediana, pacientų operuotų dėl pilvo ertmės patologijų grupėje prieš operaciją buvo 12,9 (2,29-109,1) µg/l, 24 val. po operacijos – 10,27 (1,44-30,42) µg/l, 48 val. – 8,66 (2,41-24,35) µg/l, 72 val. – 9,7 (1,32-26,83) µg/l, o ne pilvo operacijas patyrusių pacientų grupėje NSE koncentracijos pagal ėminių laikus atitinkamai buvo – 8,01 (5,27-22,14) µg/l, 7,77 (0,9-13,52) µg/l, 5,98 (0,71-12,02) µg/l ir 8,58 (4,5-10,35) µg/l. NSE koncentracijos tarp šių grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė, p>0,05. Operuotų naujagimių anestezijai naudoto sevoflurano koncentracijos mediana – 1,87 (0,7-2,7) %, o fentanilio – 13,77 (1,1-469,0) µg/kg dozė. NSE žymens koncentracija su

šių medikamentų dozėmis statistiškai reikšmingai nekoreliavo, p<0,05. Iš visų tiriamųjų, šešiems pacientams nustatyti atokieji neurologiniai sutrikimai. Analizuojant jų NSE žymens koncentracijos pokyčius, pastebėta, jog nuo laikotarpio prieš operaciją iki 24 val. po operacijos NSE žymens koncentracija sumažėjo visiems, 48 val. po operacijos – koncentracija padidėjo tik vienam, o 72 val. po operacijos – padidėjo dviems. NSE žymens koncentracijos kraujo plazmoje padidėjimas statistiškai reikšmingai nekoreliavo su atokiaisiais neurologiniais pažeidimais, p>0,05.

Išvados: Ištyrus 46-is naujagimius ir kūdikius iki 3 mėn. amžiaus, neradome NSE žymens patikimumo norint prognozuoti pacientų atokiąsias neurologines baigtis. Beveik visiems pacientams NSE žymens koncentracija pooperaciniu laikotarpiu lyginant su priešoperaciniu – mažėjo. Norint patvirtinti, NSE žymens patikimumą prognozuoti neurologinėms baigtims pooperaciniu periodu, būtina ištirti daugiau pacientų.

5

2. SUMMARY

Title: The significance of neuron-specific enolase in predicting neurological outcomes in neonates and infants undergoing general surgery.

The aim of the study was to evaluate whether neuron-specific enolase ((NSE), (brain cell injury protein)) marker changes for up to 72 hours after general surgery are significant in detecting brain cell damages and reliable predicting neurological outcomes in neonates and infants up to 3 months of age due to various general surgical diseases (urinary system, thoracic or abdominal surgery).

Objectives of the research:

1) To investigate neonatal and infant NSE value concentration in plasma before surgery and to evaluate its changes up to 72 hours after surgery.

2) To compare the differences of NSE value concentrations in plasma between the groups, which underwent surgeries correcting abdominal or non-abdominal pathologies.

3) To evaluate the correlation between NSE concentration in plasma and doses of anaesthetics.

4) To identify a potential NSE value correlation with long-term neurological outcomes of studied patients.

Methods: A prospective observational study was conducted in Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas Clinics, the Department of Anesthesiology. The main subject of the research were neonates and infants up to 3 months of age, who underwent elective or urgent extended abdominal, pelvic or thoracic surgery in Neonatology or Paediatric surgery department in 2012-2016. According to the pathology, the patients were divided into two groups: Group I – those who had surgery for abdominal cavity pathologies, Group II – those who underwent surgery for not abdominal cavity pathologies. NSE value was analysed four times: before surgery, 24 hours after surgery, 48 hours and 72 hours after surgery. All post-operative follow-up hospital visits due to neurological disorders were retrospectively analysed in December 2018. Statistical data analysis was performed using IBM SPSS 23.0 software package.

Results: The median NSE concentration before surgery was 14,22 (2,29-109,1) µg/l, 24 hours after surgery – 10,6 (1,44-65,05) µg/l, 48 hours – 8,78 (0,52-24,35) µg/l, 72 hours – 8,9 (1,32-26,83) µg/l. The median of NSE concentration in patients, who underwent surgeries due to abdominal cavity pathology before operation, was 12,9 (2,29-109,1) µg/l, 24 hours after surgery – 10,27 (1,44-30,42) µg/l, 48 hours – 8,66 (2,41-24,35) µg/l, 72 hours – 9,7 (1,32-26,83) µg/l, and in patients, who had non-abdominal surgery, NSE concentration in accordance with the sample times was respectively – 8,01 (5,27-22,14) µg/l, 7,77 (0,9-13,52) µg/l, 5,98 (0,71-12,02) µg/l and 8,58 (4,5-10,35) µg/l. There was no statistically significant difference in NSE concentrations between these groups, p> 0.05. The

median of sevoflurane concentration used for anaesthesia maintenance in neonates was 1.87 (0.7-2.7) %, and fentanyl – 13,77 (1,1-469,0) µg/kg. NSE concentration did not statistically significantly correlate with the doses of these medicaments, p>0,05. During the follow-up period development of neurological disorders was observed in 6 patients. Analysing changes in concentration of their NSE value, it was observed that the concentration of the NSE decreased from the time before surgery to 24 hours after surgery for all patients, 48 hours after surgery increased concentration was found only in one patient, and 72 hours after surgery NSE value was increased in two patients. The increase of NSE concentration in plasma did not statistically significantly correlate with neurological disorders, p>0,05. Conclusion: 46 neonates and infants under 3 months of age were enrolled in this study. The reliability of brain protein NSE to predict long-term neurological outcomes was not revealed. A majority of patients had decreased NSE plasma concentration postoperatively. Consequently, further studies and investigations are required to confirm NSE protein reliability for predicting long-term neurological outcomes.

7

3. PADĖKA

Esu labai dėkingas žmonėms, padėjusiems įgyvendinti šį mokslinį darbą.

Nuoširdžiausiai dėkoju šio mokslinio darbo vadovei dr. Ilonai Razlevičei už visus suteiktus patarimus ir pagalbą bei palaikymą viso šio baigiamojo mokslinio darbo kūrimo proceso metu.

Labai ačiū Anesteziologijos klinikos vadovui prof. Andriui Macui už tai, jog buvo suteikta galimybė šioje klinikoje atlikti baigiamąjį magistrinį darbą.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro (LSMU BEC) leidimas Nr. BEC-MF-424. Duomenys rinkti doktorantei Ilonai Razlevičei gavus Kauno regioninio biomedicininių tyrimo centro leidimą Nr. BE-2-43.

6. SANTRUMPOS

ASA – klasifikacija pagal Amerikos anesteziologų draugijos rekomendacijas CRB – C reaktyvusis baltymas

CNS – centrinė nervų sistema DKA – dirbtinė kraujo apytaka DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija EEG – elektroencefalograma EKG – elektrokardiograma

EtCO2 – anglies dioksido koncentracija iškvėpimo metu

GABA – (angl. Gamma-Aminobutyric Acid), gama amino sviesto rūgšties receptoriai Hb – hemoglobinas

HIE – hipoksinė išeminė encefalopatija

IQ – intelekto koeficientas

JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos

LSMU BEC – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras

LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno Klinikos µg/kg – mikrogramai/kilogramui

M – mediana Min. – minutė

MRT – magnetinio rezonanso tomografija NITS – naujagimių intensyvios terapijos skyrius NMDA – N-metil-D-aspartatas

NSE – Neuronams specifinė enolazė O2 – deguonis

Sav. – savaitė

SpO2 – pulsinė oksimetrija

ŠSD – širdies susitraukimų dažnis T° – kūno temperatūra

VUL – Vilniaus Universitetinė Ligoninė Val. – valanda

9

7. SĄVOKOS

ASA – Amerikos anesteziologų draugijos fizinės būklės klasifikacija. Nepriklausomai nuo operacijos tipo, tačiau atsižvelgiant į gretutinius paciento susirgimus, nustatomas rizikos laipsnis prieš operaciją pagal ASA klasifikaciją.

Neuronams specifinė enolazė – tai viduląstelinis fermentas, dalyvaujantis eritrocitų ir neuronų ląstelių glikolizėje.

8. ĮVADAS

Nuo šiuolaikinės anestezijos pradžios (apie 170 metų (m.)) milijonams žmonių atliekama bendrinė anestezija ir tam skiriami inhaliaciniai bei intraveniniai anestetikai. Šie medikamentai vartojami įvairaus amžiaus grupėse, pradedant nuo kelių valandų amžiaus naujagimių, baigiant geriatriniais pacientais. Tiek Lietuvoje, tiek visame pasaulyje naujagimiai ir maži vaikai sudaro didelę operuojamų pacientų dalį. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) chirurginių operacijų metu bendrinė anestezija atliekama maždaug 1,5 milijono (mln.) naujagimių [1]. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno Klinikose (LSMUL KK) ir Vilniaus Universitetinėje Ligoninės (VUL) „Santaros klinikos“ filialo Vaikų ligoninėje kasmet dėl įvairių patologijų atliekama daugiau nei po 50 naujagimių operacijų [2].

Daugybė neseniai atliktų tyrimų patvirtino, jog naujagimių bendrinės anestezijos metu naudojami anestetikai gali toksiškai veikti galvos smegenų neuronus, sukelti jų apoptozę, o ateityje tai gali pasireikšti įvairiais neurologiniais pažeidimais, dėl kurių pacientai pakartotinai kreipiasi į stacionarą [1,3-6]. Remiantis atliktais moksliniais tyrimais nustatyta, jog neurologinės pažaidos atsiradimo rizika ypatingai išauga skiriant lakiuosius anestetikus, ketaminą, propofolį. Pažaidos stiprumas priklauso nuo įvairių veiksnių: skiriamo anestetiko rūšies, dozės, operacijos apimties, pobūdžio bei naujagimių būklės sunkumo [6,7]. Dažniausiai galvos smegenų hipoksinį pažeidimą sukelia ankstyvame laikotarpyje, iškart po gimimo, atliktos gyvybę išsaugančios operacijos. Pavyzdžiui, įgimtos širdies ydos, naudojant dirbtinę kraujo apytaką (DKA), korekcijos metu, esant hipo/hiperperfuzijai, gali būti sutrikdyta smegenų kraujotaka, įvykti mikroembolizacija ir vystytis hipoksija [8]. Neurologinei naujagimių raidai neigiamą įtaką daro ir daugybė kitų operacijų, kurių metu koreguojamos igimtos ar igytos patologinės būklės [9-12].

Vienas galimų neurologinės pažaidos prognostinių rodiklių – neuronams specifinė enolazė (NSE). Tai dominuojantis smegenų baltosios medžiagos baltymas, išsiskiriantis į kraujo plazmą, atsiradus smegenis žalojančiam poveikiui [13]. Pažymėtina, jog NSE koncentracijos padidėjimas pooperaciniu laikotarpiu gali leisti prognozuoti neurologinės raidos sutrikimus [14]. Kol kas literatūroje daugiausia duomenų pateikiama apie šio žymens sąsają su suaugusių pacientų neurologinėmis baigtimis [15-17], tačiau mažai atlikta tyrimų apie jo prognostinę vertę neurologinei raidai naujagimystėje. Tyrime siekiame išsiaiškinti, ar naujagimiams, kuriems pooperaciniu laikotarpiu buvo užfiksuotas NSE koncentracijos padidėjimas, trijų metų laikotarpyje išsivystė neurologinė pažaida.

11

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Įvertinti, ar NSE žymens pokytis iki 72 val. po operacijos yra reikšmingas, nustatant smegenų ląstelių pažeidimą naujagimiams ir kūdikiams iki 3 mėn. amžiaus, operuojamiems dėl įvairių bendrosios chirurgijos ligų (šlapimo organų sistemos, krūtinės ar pilvo ertmės operacijos), bei patikimas prognozuojant jų neurologines baigtis.

Darbo uždaviniai

1. Ištirti naujagimių ir kūdikių NSE žymens koncentraciją kraujo plazmoje prieš operaciją ir įvertinti jos pokytį iki 72 val. po operacijos.

2. Palyginti NSE žymens koncentracijų plazmoje skirtumus tarp grupių, kurioms atliktos pilvo ir ne pilvo ertmės patologijas koreguojančios operacijos.

3. Įvertinti ryšį tarp NSE kiekio kraujo plazmoje ir anestetikų dozių.

4. Išsiaiškinti galimą NSE žymens ryšį su atokiaisiais neurologiniais naujagimių ir kūdikių patyrusių anesteziją, pažeidimais.

10. LITERATŪROS APŽVALGA

10.1 Naujagimių ir kūdikių operacijų ir su jomis susijusių rizikos veiksnių įtaka neurologinei raidai

Normaliomis sąlygomis vaisiaus nervų sistemos vystymasis prasideda ankstyvosiomis nėštumo savaitėmis (sav.). 12-tą savaitę prasidėjusi neuronų migracija tęsiasi iki 20-tos nėštumo savaitės. Pasibaigus migracijai, neuroapoptozė arba užprogramuota ląstelių mirtis pasireiškia nuo 24-os nėštumo savaitės ir tęsiasi iki 4-t24-os savaitės po gimimo. Kitas svarbus neurologinio vystym24-osi procesas – neuronų sinapsių šakojimasis, kuris prasideda apie 20-ąją nėštumo savaitę. Maždaug 1-2 m. amžiuje sinapsių skaičius pasiekia didžiausią galimą ir tuo metu jų yra net 50 proc. daugiau negu pas suaugusius. Nėštumo antrojo trimestro pabaigoje prasideda mielinizacijos procesas [18,19].

Pasaulyje kasmet milijonams naujagimių ir kūdikių, atliekant įvairias chirurgines manipuliacijas, atliekama bendrinė anestezija ir skiriami seduojantys medikamentai [20]. Dažniausiai ankstyvuoju pogimdyviniu laikotarpiu dėl įgimtų patologijų atliekamos sunkios, gyvybę gelbstinčios operacijos, tokios kaip širdies ydų, žarnyno, krūtinės ląstos ir kitų patologijų korekcijos. Dalis naujagimių taip pat kenčia dėl kvėpavimo funkcijos sutrikimo, reikalaujančio ilgalaikės dirbtinės plaučių ventiliacijos (DPV), kuriems skiriami sedacinį poveikį turintys medikamentai. Pažymėtina, jog pirmaisiais gyvenimo metais besivystančios naujagimių smegenys yra ypatingai jautrios išeminiams ir neurotoksiniams veiksniams anestezijos metu [21].

Eksperimentiniai tyrimai rodo, jog anestetinių medžiagų neurotoksiškumą sukelia neuronų tankio sumažėjimas ir apoptozė, o klinikiniai tyrimai patvirtina, jog vaikams, operuotiems naujagimių amžiuje ir/ar kūdikystėje, psichomotorinis vystymasis dažnai atsilieka nuo bendraamžių ir pasireiškia atminties, dėmesio, mokymosi ir motorinio aktyvumo sutrikimais, tačiau iki pat šių dienų rezultatai išlieka prieštaraujantys [5,22-24].

Be anestezijos, kiti rizikos veiksniai, operacijos metu galintys sukelti „smegenų badą“, yra laikomi: arterinio kraujo spaudimo (AKS), kūno temperatūros pokyčiai bei gliukozės, įkvepiamo deguonies (O₂) ir anglies dioksido (CO₂) kiekio kraujyje svyravimai [2,25].

10.2 Anestetikų ir sedacinių medikamentų neurotoksiškumas besivystančioms smegenims

Per gama-amino sviesto rūgšties (angl. Gamma-Aminobutyric Acid, toliau GABA) ir N-metil-D-aspartato (NMDA) sistemas veikiančių anestetikų ir kitų medikamentų prisijungimas prie receptorių blokuoja nervinio impulso perdavimą GABA-erginėje ir glutamato sistemose, nes sąlygoja

13

kaspazė 9, skatinanti kaspazės 3 koncentracijos padidėjimą. Kaspazė 3, savo ruožtu, aktyvuoja neuroapoptozės procesą. Anestetikų sąlygojamas neuronų apoptozės mechanizmas pavaizduotas 1 paveikslėlyje (1 pav.). Kiti neurodegeneracijos mechanizmai apima sumažėjusį dendritų kiekį bei sumažėjusią neuronų migraciją. Šie mechanizmai įrodo, jog, nepaisant sėkmingos bendrinės anestezijos ir operacijos, galimas neurotoksinis anestetikų poveikis visada egzistuoja.

1 Pav. Anestetikų sąlygojami neurodegeneracijos mechanizmai naujagimiams, apimantys vidines ir išorines apoptotinių ląstelių mirties kaskadas.

Bax – proapoptotinis baltymas. Bcl – antiapoptotinis veiksnys. Cito. C. – Citochromas C.

Adaptuota pagal Sanders RD, et al. 2013;110(1):53-72.

Nors daug metų nebuvo moksliniais tyrimais pagrįstų įrodymų apie bendrinės anestezijos metu naudojamų medikamentų toksiškumą smegenims ir jų raidai, tačiau atlikus keletą tyrimų su gyvūnais, ypatingai pelėmis, pastebėta, kad bendriniai anestetikai potencialiai yra toksiški besivystančioms gyvūnų smegenims [6,7,27-29]. Deja, tyrimų apie galimą anestezijos metu naudojamų medikamentų toksinį poveikį naujagimių ir kūdikių smegenims atlikta mažai.

Pirmasis apie anestetikų poveikį vaikų smegenų vystymuisi 2009 m. paskelbė Widler RT, kuris kartu su kolegomis lygino vaikų, kuriems iki 4 m. buvo atlikta bendrinė anestezija, ir vaikų, kuriems anestezija neatlikta, vystymąsi, mokymąsi ir elgesį mokykliniame amžiuje. Tyrime nustatyta, jog vaikams, patyrusiems anesteziją, sutrikimai šiose srityse nustatomi du kartus dažniau nei tiems, kuriems anestezija netaikyta [5].

Kaspazė 8

Apoptozė

Kaspazė 9

Suskaldyta

kaspazė 3

Vis dėlto, kitokias išvadas pateikia 2019 m. vasario mėnesį Lancet žurnale aprašytas GAS (angl. General Anesthesia vs. Spinal anesthesia) tyrimas. Į šią studiją įtraukti 711 kūdikių, operuotų dėl kirkšnies išvaržos. Operacijos metu vieniems pacientams atlikta bendroji anestezija, naudojant sevofluraną, kitiems – spinalinė anestezija, naudojant bupivakainą. Visiems pacientams, sulaukus 5 m., tirtas bendrasis intelekto koeficientas (IQ) ir lyginta, ar reikšmingai skiriasi bendrosios ir regioninės anestezijos įtaka neurologiniam vystymuisi. Rezultatai parodė, kad, atliekant mažąsias chirurgines operacijas vaikams ir atliekant apytiksliai vienos valandos trukmės bendrąją anesteziją, tai neturi reikšmingos įtakos nepageidaujamoms neurologinėms baigtims [30].

Nemažai tyrimų atlikta ir tyrinėjant konkrečių vaistų įtaką smegenų vystymuisi. Pavyzdžiui, moksliniai tyrimai su GABA receptorių agonistais (lakiaisiais anestetikais, midazolamu, propofoliu) ir NMDA antagonistais (ketaminu, izofluranu ir azoto oksidu) parodė, jog tirti medikamentai trikdo sklandų smegenų vystymąsi ir prisideda prie ankstyvos neuronų mirties [25,31-33].

Kalbant apie miorelaksantų toksiškumą, vienintelis su naujagimiais tirtas nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas rokuroniumas laikomas saugiu bei efektyviu naujagimiams [34].

Inhaliacinių anestetikų vaistinių preparatų aprašuose iki šiol rašoma, jog sevofluranas yra saugus ir veiksmingas naujagimiams nuo 9 dienų (d.), o desfluranas – kūdikiams nuo 2 m. amžiaus. Ikiklinikinių tyrimų duomenimis, inhaliaciniai anestetikai gyvūnams yra neurotoksiški, tačiau tyrimų su vaikais rezultatai išlieka prieštaraujantys. Nors anksčiau buvo manoma, jog sevofluranas neigiamai veikia vaikų mokymosi ir atminties funkcijas, galimai sukeldamas neurouždegiminį procesą, aktyvindamas kaspazes ir mažindamas sinapsių skaičių, tačiau 2017 m. Xiang Lyu ir bendraautorių atliktas tyrimas neatskleidė jokių reikšmingų įrodymų dėl sevoflurano įtakos prastesnėms neurologinėms baigtims.

Atliekant chirurgines operacijas, kurių metu planuojama bendroji endotrachėjinė nejautra, analgezijai dažniausiai pasirenkamas opioidas – fentanilis [35-39]. Suaugusių žmonių operacijų metu, tinkamai monitoruojant gyvybines funkcijas, fentanilis yra laikomas puikiu medikamentu analgezijai, retai keliantis grėsmę centrinei nervų sistemai (CNS) [40], tačiau, kalbant apie fentanilio saugumą pediatrijoje, nėra tikslios informacijos apie jo šalutinius poveikius, kadangi šiam kontingentui jis dar nėra pakankamai ištirtas [36,41], o tyrimų su gyvūnais rezultatai demonstruoja medikamento ryšį su augimo, elgesio bei pažintinių funkcijųsutrikimais [41].

Vertėtų nepamiršti ir kitų operacijos metu vartojamų medikamentų. 2017 m. atliktoje „Cochrane“ tyrimų su naujagimiais apžvalgoje pastebėta, jog benzodiazepinų grupės atstovas

15

turima per mažai duomenų, kurie leistų pagrįsti rutininį midazolamo vartojimą naujagimių ir kūdikių populiacijoje ir netgi priešingai – naujagimiams ir kūdikiams jo skirti nerekomenduojama [42].

10.3 NSE žymens prognostinė vertė neurologinėms baigtims

Pažeidus naujagimių smegenis, psichoneurologinio vystymosi sutrikimai ir komplikacijos, kurias pastebi tėvai, pasireiškia tik kelių metų laikotarpyje, vaikams augant ir bręstant, o ryškiausiai matomi sulaukus mokyklinio amžiaus. Ankstyva diagnostika leistų laiku imtis priemonių, padedančių išvengti dėl apoptozės progresuojančių neurologinių komplikacijų [25]. Atlikta daugybė tyrimų, nagrinėjančių neurologinių baigčių prognostines galimybes ir tam tikslui ištirti atliekami įvairūs diagnostiniai metodai. Pavyzdžiui, magnetinio rezonanso tomografija (MRT) yra perspektyvus metodas, tačiau jo prieinamumas labai ribotas [43]. Kitas tyrimas, kuris galėtų būti naudojamas neurologinių baigčių prognozavimui – elektroencefalograma (EEG), tačiau tai nėra labai specifiškas tyrimo metodas [44]. Smegenų skysčio tyrimas taip pat rutiniškai nenaudojamas, o seilių ar šlapimo mėginių prognostinė nauda pakankamai neištirta, todėl kraujo serumo mėginiai išlieka priimtiniausiu metodu ankstyvu pooperaciniu laikotarpiu nustatyti smegenų ląstelių apoptozę. Atsižvelgiant į atliktų mokslinių tyrimų su įvairiais serumo žymenimis rezultatus, NSE žymuo atrodo vienas perspektyviausių [45-47]. Šiuo atveju žymuo turi būti maksimaliai jautrus ir specifiškas, taip pat nesunkiai aptinkamas kraujyje, šlapime ar smegenų skystyje. Idealaus žymens, kuris būtų patvirtintas kaip patikima neurologinių baigčių prognostinė priemonė, pasaulyje kol kas nėra, tačiau atliekama nemažai eksperimentinių bei klinikinių tyrimų, kuriuose vienas labiausiai tyrinėjamų žymenų šiuo metu yra NSE [48].

Neuronams specifinė enolazė – glikolitinis citoplazmos fermentas, priklausantis enolazių fermentų šeimai [50,51]. Enolazės susideda iš trijų subvienetų (α, β, ir γ) ir šie subvienetai gali jungtis į penkis skirtingus izofermentus: αα, αβ, αγ, ββ ir γγ. NSE, susidedantis iš αγ ir γγ izofermentinių dimerų, plačiai paplitęs centrinės nervų sistemos neuronuose [52,53]. Šis baltymas gali būti naudojamas kaip diagnostinis žymuo, o jo koncentracijos pokyčiai susiję su smegenų hipoksija, smegenų kraujotakos sutrikimu, hemoragija ar smegenų trauma [51]. Zandbergen ir bendraautorių atliktame prospektyviniame tyrime pastebėta, jog pacientams, po gaivinimo patyrusiems stiprią, kartais ilgalaikę galvos smegenų hipoksiją – NSE žymuo stipriai koreliuoja su jų neurologinėmis baigtimis [15-17]. Anestezijos metu naudojami seduojantys medikamentai, miorelaksantai bei parenkamos jų dozės neturi įtakos NSE žymens koncentracijos svyravimams pooperaciniu laikotarpiu ir neiškraipo jo diagnostinės reikšmės [54]. Biologinis šio žymens gyvavimo pusperiodis 48 val. [55]. Pažymėtina ir tai, jog šis citoplazmos fermentas taip pat kartais aptinkamas eritrocituose [50]. Tai nenaudinga prognostinei žymens reikšmei, nes vykstant hemolizės procesui, kraujo serume randamas didesnis NSE kiekis, iškreipiami tyrimo rezultatai ir prarandama tikroji žymens prognostinė galia [50].

Nagdyman ir bendraautorių atliktame tyrime buvo tiriami 29 pilnai išnešioti naujagimiai, gimdymo metu patyrę asfiksiją, į kontrolinę grupę įtraukiant 20 be komplikacijų gimusių naujagimių. Abiejose grupėse buvo matuojama NSE žymens koncentracija po gimdymo praėjus 2, 6, 12 ir 24 val., o praėjus 20 mėnesių buvo atliktas pakartotinas naujagimių neurologinis ištyrimas. Deja, tyrimo rezultatai parodė, jog, nepaisant gimdymo metu patirtos asfiksijos, naujagimių serume NSE žymens koncentracija padidėjusi nebuvo [56].

Pediatrinėje praktikoje, duomenų apie NSE žymens prognostinę vertę šiuo metu yra ypatingai mažai. Atliekama keletas tyrimų, kurie tiria NSE žymens, kaip neurologinių baigčių prognozės faktoriaus, patikimumą naujagimių ir kūdikių populiacijoje. Taip pat atlikti tyrimai, kurie nustatė, jog NSE koncentracijos padidėjimas likvore gali prognozuoti blogesnes naujagimių, sergančių hipoksine išemine encefalopatija (HIE), baigtis [57], o NSE vertė iki 96 val. po gimimo gali patikimai prognozuoti naujagimio neurologinį vystymąsi [58]. Šiai dienai trūksta patikimų įrodymų apie NSE žymens koncentracijos kitimus tarp naujagimių, patyrusių krūtinės ar pilvo operacijas, bei šio žymens prognostines galimybes psichoneurologiniam vystymuisi. Pagrįstai patvirtinus NSE žymens galimybę prognozuoti tolimesnes naujagimių neurologines baigtis, atsivertų reali galimybė racionaliai ir greitai reaguoti į įvairių veiksnių sukeltą nervų sistemos pažaidą, koncentruotis į tikslingą prevencijos ir gydymo taktiką, nelaukiant prasidedančios simptomatikos.

17

11. TYRIMO METODIKA

Prospektyvinis tyrimas atliktas LSMUL KK, Anesteziologijos klinikoje. Pagrindinis tyrimo objektas buvo 2012-2016 metais Neonatologijos ar Vaikų chirurgijos klinikose stacionarizuoti naujagimiai ir kūdikiai iki 3 mėn. amžiaus, kuriems buvo atliktos planinės ar skubios išplėstinės pilvo, dubens ar krūtinės organų operacijos (laparotomijos, torakotomijos, lumbotomijos) ir kurių tėvai (globėjai) buvo davę raštišką sutikimą dalyvauti tyrime. Iš viso į tyrimą įtraukti 46 naujagimiai ir kūdikiai. Regioninės bioetikos sutikimas buvo gautas prieš pradedant tyrimą (leidimo numeris - BE-2-43).

11.2 Tiriamųjų įtraukimo ir atmetimo į tyrimą kriterijai

Įtraukimo kriterijai:

1. Stacionarizuotų naujagimių ir kūdikių tėvai ar globėjai sutinka dalyvauti tyrime pasirašydami informuoto asmens sutikimo formą.

2. Naujagimiai ir kūdikiai iki 3 mėn. amžiaus.

3. Pacientai, kuriems atliekamos išplėstinės pilvo, dubens ar krūtinės organų operacijos (laparotomijos, torakotomijos, lumbotomijos).

Neįtraukimo kriterijai:

1. Stacionarizuoti naujagimiai ir kūdikiai, kurių tėvai ar globėjai nesutinka dalyvauti tyrime nepasirašydami informuoto asmens sutikimo formos.

2. Pacientai, kurių prieš operaciją vertinta fizinė būklė pagal ASA 5 klasė (1 lentelė).

3. Neįtraukti naujagimiai ir kūdikiai, su diagnozuotomis patologijomis, kada galimas biožymenų išsiskyrimas ne iš CNS ląstelių, o navikinių, skersaruožių raumenų ląstelių: naujagimiai ir kūdikiai, operuojami dėl piktybinių auglių, pacientai, kuriems diagnozuotas sepsis, taip pat sergantys kaulų ir raumenų ligomis bei sergantys inkstų, kepenų nepakankamumu.

4. Pacientai, kuriems paimtuose kraujo mėginiuose įvyko hemolizė.

1 lentelė. ASA – klasifikacija pagal Amerikos anesteziologų draugijos rekomendacijas.

ASA klasė Klinikiniai požymiai

1 klasė Praktiškai sveiki žmonės. Patologinis procesas, dėl kurio ligonis operuojamas, yra vietinis ir nesukelia sisteminių sutrikimų.

2 klasė Pacientas serga lengva ar vidutine sistemine liga, kuri nesukelia jokių funkcijos ribojimų. 3 klasė Pacientas serga sunkia sistemine liga, kuri sukelia funkcijos sutrikimų.

5 klasė Mirštantys ligoniai, kurie negali išgyventi 24 val. be operacijos, pvz., trūkusi AO aneurizma, PATE, sunki trauma su smegenų edema.

11.3 Priešoperacinis tyrimo etapas

Buvo atrinkti naujagimiai ir kūdikiai, kurie atitiko įtraukimo į tyrimą kriterijus. Detaliai paaiškinus tyrimo eigą, aptarus visus perioperacinio ir pooperacinio etapų ypatumus ir tai, ką žadama atlikti mokslinio tyrimo labui, gautas tėvų ar globėjų sutikimas bei pasirašyta informuoto asmens sutikimo forma. Visi tiriamieji pacientai stacionarizuoti ir apžiūrėti gydytojo anesteziologo likus vienai parai iki planinės operacijos ir pakartotinai – operacijos rytą. Esant skubios operacijos būtinybei, visi tyrime dalyvaujantys pacientai buvo apžiūrimi prieš operaciją, taip pat dalyvaujant ligonių tėvams ar globėjams. Anesteziologo atliktos apžiūros duomenys registruoti paciento priešoperacinės apžiūros lape bei ligos istorijoje, o ligos atvejo numeris fiksuotas šalia visų renkamų duomenų, žinant, jog ateityje bus retrospektyviai analizuojami visi operuotų naujagimių ir kūdikių vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu vykę apsilankymai ligoninės konsultacinėje poliklinikoje ir/ar stacionare. Pagal patologijas, pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: I grupė – operuoti dėl pilvo ertmės patologijų, II grupė – ne dėl pilvo ertmės patologijų.

Priešoperaciniu etapu buvo renkami tyrimui svarbūs duomenys: • Įvertinta ASA klasė;

• Lytis;

• Paciento amžius (paromis); • Svoris operacijos dieną (gramais);

• Pagrindinė patologija, dėl kurios organizuojama planinė ar skubi operacija; • Kiek operacijų buvo atlikta iki pastarosios;

• Paciento gestacinis amžius (savaitėmis); • Naujagimių išnešiotumas;

• Gimimo svoris (gramais);

Prieš operaciją taip pat buvo vertinami pacientų kraujo tyrimų rezultatai: • Hemoglobino (Hb) koncentracija (g/l);

• Glikemija (mmol/l); • Laktatai (mmol/l);

19

• NSE koncentracija prieš operaciją (µg/l); • Priešoperacinis VAS (mmHg);

• Prieš operaciją skirto diazepamo kiekis (mg/kg); • Prieš operaciją skirto midazolamo kiekis (mg/kg); • Prieš operaciją skirto morfino kiekis (mg/kg); • Prieš operaciją skirto fentanilio kiekis (µg/kg); • Priešoperacinis DPV poreikis (taip/ne);

• Iki operacijos skirtas morfinas (mg/kg). 11.4 Perioperacinis tyrimo etapas

Atliekant didelės apimties ir gyvybes išsaugančias naujagimių ir kūdikių operacijas, buvo pasirinkta balansuotos bendrinės endotrachėjinės nejautros taktika. Operacijos metu, vadovaujantis Amerikos anesteziologų draugijos rekomendacijomis, stebėta:

• Širdies susitraukimų dažnis (ŠSD) (k/min); • Pulsinė oksimetrija (SpO2) (%);

• Vidurinis arterinis spaudimas (VAS) – neinvaziniu budu, naudojant rekomenduojamo dydžio manžetę, kuri turi dengti 2/3 žasto, kas 5 min matuotas arterinis kraujo spaudimas (AKS), o naudojantis formule apskaičiuotas VAS. (mmHg);

• Elektrokardiograma (EKG); • Kūno temperatūra (T) (°C).

Buvo nuspręsta registruoti ir į tyrimo analizę įtraukti kitus, tyrimui itin svarbius duomenis, kurie manoma, gali būti svarbūs tolimesnei jo eigai ir rezultatams:

• Arterinis kraujo spaudimas (AKS) – matuojamas neinvaziniu būdu, kas 5 min. (mmHg);

• Operacijos metu naudoto sevoflurano koncentracija iškvėpime (%); • Fiksuojama anestezijos trukmė (minutėmis (min.));

• Sunaudotos Fentanilio dozės (µg/kg));

• Anglies dioksido kiekis iškvėpime (EtCO2) (mmHg); • Vazoaktyvių medžiagų poreikis (taip/ne);

11.5 Pooperacinis tyrimo etapas

Tyrimo analizei svarbūs duomenys buvo registruojami, o jų kiekiai ir pokyčiai analizuojami iki 72 val. po operacijos. Atlikti kraujo tyrimai, apskaičiuoti paros vidurkiai, o gauti rezultatai registruoti:

• Hb (g/l);

• Glikemija (mmol/l);

• CO2 kiekis kraujyje (mmHg); • Laktatai po operacijos (mmol/l); • NSE (po 24, 48, 72 val.) (µg/l).

Registruotos ir skirtų analgetikų ir/ar kitų medikamentų dozės, pooperacinis DPV poreikis: • Po operacijos skirto diazepamo kiekis (mg/kg);

• Po operacijos skirto midazolamo kiekis (mg/kg); • Pooperacinis DPV poreikis (taip/ne);

• Po operacijos skirto morfino kiekis (mg/kg); • Po operacijos skirto paracetamolio kiekis (mg/kg). 11.6 Neurologinės baigtys vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu

Gavus LSMU BEC leidimą Nr. BEC-MF-424, 2018 metų gruodžio mėnesį, naudojant visų tyrime dalyvavusių, operuotų naujagimių ir kūdikių ligos atvejų numerius, LSMUL KK elektroninėje pacientų duomenų sistemoje, retrospektyviai išanalizuoti visi vėlyvu pooperaciniu laikotarpiu vykę pacientų pakartotiniai apsilankymai ligoninės konsultacinėje poliklinikoje ir/ar stacionare. Ypatingai akcentuojami ir atidžiai analizuojami tik tie apsilankymai ir išrašai, kurie susiję su atokiaisiais neurologiniais pacientų sutrikimais ir pažeidimais pasireiškusiais vėlyvu (2-6 m.) pooperaciniu laikotarpiu. Neurologiniais sutrikimais tyrimo metu buvo laikomi: epilepsija, galvos skausmai ar svaigimai, miego sutrikimai, tikai bei nevalingi judesiai, sutrikusi psichoneurologinė raida bei kiti neurologiniai sutrikimai.

11.7 Statistinė matematinė duomenų analizė

Tyrimo duomenys surinkti ir suvesti naudojant Microsoft Excel 2016 programą. Statistinei duomenų analizei atlikti buvo naudojamas SPPS 23.0 programinis paketas. Imties požymių pasiskirstymui įvertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika: absoliutūs ir procentiniai dažniai. Prieš

21

kintamieji išreikšti mediana (M), šalia nurodant minimalias ir maksimalias reikšmes. Neparametriniams dydžiams, lyginant grupes, dviejų nepriklausomų imčių skirtumo hipotezei įvertinti buvo naudojamas Mano – Vitnio testas, dviejų priklausomų – Friedmano, o trijų ir daugiau priklausomų – Vilkoksono testas. Kokybiniai kintamieji išreikšti proporcijomis (procentais).

Rezultatai pateikiami lentelėse. Požymiai laikyti statistiškai reikšmingais, kai reikšmingumo lygmuo p<0,05.

12. REZULTATAI

Tyrimo metu analizuoti 46 pacientai iš kurių 30 (65,2%) pacientų operuoti dėl pilvo organų anomalijų, o 16 (34,8%) pacientų ne dėl pilvo organų patologijų. Ligonių amžiaus mediana buvo 10,5 paros. Jauniausias tirtas ligonis buvo vienos paros amžiaus, o vyriausias 90-ies parų. Tyrime dalyvavo 26 (56,5%) berniukai ir 20 (43,5%) mergaičių. Berniukų amžiaus mediana buvo 15 parų, jauniausias 1-os, vyriausias 90-ties parų amžiaus. Mergaičių amžiaus mediana – 6 paros, jauniausia 1-os, vyriausia 49-ių parų amžiaus. 30 (65,2%) pacientų gimė išnešioti, o 16 (34,8%) pacientų – neišnešioti. Naujagimių gestacinio amžiaus mediana buvo 38 sav., minimali reikšmė 30 sav., maksimali – 42 sav., o gimimo svorio mediana – 3150 g, mažiausio svorio gimęs naujagimis svėrė 1068 g, o didžiausio – 5080 g.

12.2 Perioperacinis būklės stebėjimas bei vertinimas

Prieš operaciją, buvo registruojami ir analizuojami laboratorinių ir objektyvių tyrimų rezultatai (2 lentelė). Buvo vertinamos visų tiriamųjų ASA klasės: I ASA funkcinės klasės buvo 2 (4,3%) pacientai, II ASA klasės – 21 (45,7%) pacientas, III ASA – 17 (37%), o IV ASA – 6 (13%) pacientai. 42 (91,3%) pacientai buvo operuoti pirmą kartą gyvenime, o 4-iems (8,7%) buvo atliekama jau antroji operacija. Naujagimiams ar kūdikiams atliktos anestezijos trukmės mediana – 80 min., trumpiausia – 30 min., ilgiausia – 260 min. Operacijos metu taikant standartinį gyvybinių funkcijų stebėjimą registruoti ir apskaičiuoti operuotų naujagimių gyvybinių rodiklių vidurkiai (3 lentelė).

Iki operacijos 6-iems (13%) pacientams buvo taikoma DPV. Taip pat 25-iems (54,35%) pacientams nuspręsta skirti diazepamą, o 10-čiai midazolamą, o net 15-kai (32,6%) pacientų skirtas morfinas. Vidutinės priešoperaciniu laikotarpiu skirtų vaistų dozės pateiktos 4 lentelėje.

2 lentelė. Priešoperaciniai tyrimų rezultatai.

Visų pacientų Berniukų Mergaičių

Priešoperacinis VAS (mm/Hg) 50,50 (36-84) 54 (36-84) 48 (37-72) Hemoglobinas (g/l) 161 (94-231) 158,5 (94-220) 165,5 (98-231) Svoris operacijos dieną (g) 3398 (1340-6300) 3400 (2248-6300) 3190,5 (1340-5000) Glikemija (mmol/l) 5 (3,2-8,7)

23

Pateikiama mediana (minimali ir maksimali reikšmės).

3 lentelė. Operacijos metu registruoti pacientų gyvybiniai rodikliai.

Rodikliai VAS (mm/Hg) SpO2 (%) ŠSD (k/min) pCO2 (mm/Hg) T° (C)

Perioperacinių rodiklių reikšmės 48,56 (25,06-62,05) 97,29 (87,85-99,96) 142,2 (115,6-166,9) 34,7 (20,9-50,7) 37 (35,4-38,2)

Pateikiama mediana (minimali ir maksimali reikšmės).

4 lentelė. Priešoperaciniu etapu skirtų medikamentų dozės.

Medikamentas Dozės

Diazepamas (mg/kg) 0,45 (0,08-1,6)

Midazolamas (mg/kg) 0,07 (0,01-0,4)

Morfinas (mg/kg) 0,18 (0,01-0,95)

Pateikiama mediana (minimali ir maksimali reikšmės).

12.3 Perioperaciniu laikotarpiu skirti medikamentai ir stebėjimas

Operacijos metu, taikant bendrinę endotrachėjinę nejautrą, skirtų medikamentų dozės pavaizduotos 5 lentelėje. Perioperaciniu laikotarpiu pacientų hemodinamikai palaikyti 6-iems (13%) pacientams buvo skirtos vazoaktyvios medžiagos, o 5-iems (10,9%) taikytos eritrocitų masės transfuzijos. Po operacijos pacientai buvo stebėti toliau ir interpretuoti jų tyrimų rezultatai (6 lentelėje). Pastebėta, jog statistiškai reikšmingo skirtumo tarp VAS reikšmių prieš operaciją ir po operacijos nebuvo, p>0,05, gliukozės koncentracija kraujyje buvo statistiškai reikšmingai mažesnė iki operacijos – p<0,003, o laktatų koncentracija kraujyje statistiškai reikšmingai mažesnė buvo pooperaciniu laikotarpiu – p<0,05.

5 lentelė. Perioperaciniu etapu skirtų medikamentų dozės.

Medikamentas Dozės

Sevofluranas (%) 1,87 (0,7-2,7)

Fentanilis (µg/kg) 13,77 (1,1-469,0)

Paracetamolis (mg/kg) 35,71 (6,76-161,9)

Pateikiama mediana (minimali ir maksimali reikšmės).

6 lentelė. Po operacijos stebimų pacientų tyrimų rezultatų interpretacija.

VAS (po 24h) (mm/Hg) Hb (g/l) Glikemija (mmol/l) Laktatai (mmol/l)

Pateikiama mediana (minimali ir maksimali reikšmės).

Pooperaciniu laikotarpiu diazepamas buvo skiriamas tik 5-iems pacientams, M – 0,44 (0,1-0,9) mg/kg, o midazolamas skirtas 8-niems pacientams, M – 0,2 (0,01-0,6) mg/kg. Pooperacinis nuskausminimas morfinu taikytas 13-kai pacientų, M – 0,3 (0,01-2,7) mg/kg doze. Taip pat 31-am tyrime dalyvavusiam pacientui po operacijos buvo reikalinga DPV.

12.4 NSE koncentracijų pokyčiai tarp skirtingo tipo operacijas patyrusių pacientų

Tiriamiesiems prieš operaciją atlikus kraujo mėginius, buvo ištirta NSE koncentracija, apskaičiuota koncentracijos mediana – 14,22 µg/l, minimali – 2,29 µg/l ir maksimali – 109,1 µg/l reikšmės. Praėjus 24 val. po operacijos pakartotas NSE koncentracijos kraujo plazmoje tyrimas bei gauta mediana – 10,6 µg/l, mažiausia reikšmė – 1,44 µg/l, didžiausia – 65,05 µg/l. 48 val. po operacijos 33 pacientams ištyrus NSE koncentraciją, jos mediana – 8,78 µg/l, mažiausia reikšmė – 0,52 µg/l, didžiausia – 24,35 µg/l. 72 val po operacijos 22 pacientams ištyrus žymens koncentraciją, mediana – 8,9 µg/l, mažiausia – 1,32 µg/l, didžiausia – 26,83 µg/l reikšmės. Vidutinių NSE žymens koncentracijų pokyčiai pavaizduoti 2 paveikslėlyje.

2 pav. 4-ių parų NSE koncentracijos vidurkių kitimo diagrama.

NS E konc ent ra ci ja (µg /l)

NSE koncentracijos matavimai

1 – Prieš operaciją 2 – 24 val. po operacijos 3 – 48 val. po operacijos 4 – 72 val. po operacijos

25

grupėse atskirai, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp NSE koncentracijų tais pačiais matavimo laikais tarp skirtingų grupių nepastebėta, p>0,05. NSE žymenų koncentracijų skirtumai skirtingose grupėse pavaizduoti 7 lentelėje, o koncentracijų kitimai palyginti 3 paveikslėlyje.

7 lentelė. NSE žymens koncentracijų palyginimas tarp grupių pooperaciniu laikotarpiu. NSE prieš operaciją (µg/l) NSE 24 val. po operacijos (µg/l) NSE 48 val. po operacijos (µg/l) NSE 72 val. po operacijos (µg/l) Pilvo operacijų grupė 12,9 (2,29-109,1) 10,27 (1,44-30,42) 8,66 (2,41-24,35) 9,7 (1,32-26,83) Ne pilvo operacijų grupė 8,01 (5,27-22,14) 7,77 (0,9-13,52) 5,98 (0,71-12,02) 8,58 (4,5-10,35)

Pateikiama mediana (minimali ir maksimali reikšmės)

3 pav. 4-ių parų NSE koncentracijos vidurkių kitimo diagrama, lyginanti skirtingas grupes.

Tyrimo metu buvo analizuojama priešoperaciniu, perioperaciniu ir pooperaciniu etapais skirtų medikamentų dozių ryšys su pooperacine NSE koncentracija. Tirta sevoflurano, diazepamo,

NS E konc ent ra ci ja (µg /l)

NSE koncentracijos matavimai

1 – Prieš operaciją 2 – 24 val. po operacijos 3 – 48 val. po operacijos 4 – 72 val. po operacijos –––Pilvo ertmės operacijų grupė –––Ne pilvo ertmės operacijų grupė

midazolamo, fentanilio ir morfino dozių įtaka, tačiau statistiškai reikšmingų koreliacijų tarp skirtų medikamentų dozių ir NSE žymens koncentracijų pokyčių nebuvo, p>0,05.

Atsižvelgiant į galimų neurologinės sistemos pažaidos rizikos veiksnių, tokių kaip VAS, SpO2, pCO2, Hb, T° svyravimų įtaką NSE koncentracijos pokyčiams pooperaciniu laikotarpiu, statistiškai reikšmingos koreliacijos nebuvo, p>0,05. Pacientams, kuriems tyrimo metu atlikta jau antroji operacija, lyginant su pacientais, kurie buvo operuojami pirmą kartą, statistiškai reikšmingų NSE koncentracijų skirtumų pooperaciniu laikotarpiu taip pat nebuvo, p>0,05. NSE koncentracijų pokyčių palyginimas tarp pirmą ir antrą kartą operuojamų pacientų pavaizduotas 4 pav.

4 pav. 4-ių parų NSE koncentracijos vidurkių kitimo diagrama, lyginanti pirmą ir antrą kartą operuojamus pacientus.

12.5 NSE koncentracijos serume ryšys su atokiosiomis neurologinėmis baigtimis

2018 m. gruodžio mėn. analizuojant operuotų naujagimių pakartotinų atvykimų į konsultacinę

NS E konc ent ra ci ja (µg /l)

NSE koncentracijos matavimai

1 – Prieš operaciją 2 – 24 val. po operacijos 3 – 48 val. po operacijos 4 – 72 val. po operacijos –––Pirmą kartą operuoti pacientai –––Antrą kartą operuoti pacientai

27

parą po operacijos padidėjo lyginant su koncentracija prieš operaciją, o 28-niems tiriamiesiems sumažėjo. Tačiau nei vienam pacientui, iš tų, kuriems pasireiškė atokieji neurologiniai sutrikimai NSE žymens koncentracija per 24 val. po operacijos nepadidėjo lyginant su koncentracija prieš operaciją, gauti net priešingi rezultatai – visiems 6 pacientams NSE koncentracija kraujyje sumažėjo. Statistiškai reikšmingos koreliacijos tarp NSE koncentracijos ir atokiųjų neurologinių sutrikimų pasireiškimo nebuvo, p>0,05.

Pakartotinai atlikus kraujo mėginį po 48 val. po operacijos, 7-niems pacientams, kuriems nepasireiškė atokioji neurologinė pažaida, NSE žymens koncentracija padidėjo lyginant su koncentracija prieš operaciją, o 20-čiai pacientų sumažėjo. Tik vienam pacientui, kuriam pasireiškė neurologinė pažaida NSE koncentracija praėjus 48 val. padidėjo, o keturiems – sumažėjo. Statistiškai reikšmingos koreliacijos tarp NSE koncentracijos ir atokiųjų neurologinių sutrikimų pasireiškimo nebuvo, p>0,05.

Praėjus 72 val. po operacijos, 3-ims pacientams, neturėjusiems pooperacinių neurologinių komplikacijų, NSE žymens koncentracija padidėjo lyginant su koncentracija prieš operaciją, o 13-kai pacientų sumažėjo. Tik 2-iems pacientams, iš tų, kuriems pasireiškė atokiosios neurologinės komplikacijos, NSE koncentracija per 72 val. po operacijos padidėjo, o 3-ims sumažėjo. Statistiškai reikšmingos koreliacijos tarp NSE koncentracijos ir atokiųjų neurologinių sutrikimų pasireiškimo nebuvo, p>0,05.

13. REZULTATŲ APTARIMAS

Pasaulyje atliekami tyrimai, kurie nustatė, jog NSE koncentracijos padidėjimas likvore gali prognozuoti blogesnes naujagimių, sergančių HIE, baigtis [57], o NSE vertė iki 96 val. po gimimo gali patikimai prognozuoti naujagimio neurologinį vystymąsi [58]. Pastaruoju metu taip pat atliekama nemažai eksperimentinių bei klinikinių tyrimų, kuriuose tyrinėjamas žymuo yra NSE [48], o atsižvelgiant į atliktų mokslinių tyrimų su įvairiais serumo žymenimis rezultatus NSE atrodo gana perspektyvus žymuo pacientų, patyrusių smegenų pažeidimą, neurologinėms baigtims prognozuoti [45-47]. Šiame tyrime taip pat stebėjome NSE koncentracijos kraujo plazmoje pokyčius tikėdamiesi rasti patikimus skirtumus tarp koncentracijų pokyčių, jas lygindami su neurologinėmis pacientų baigtimis, kas leistų patvirtinti NSE žymens neurologinių baigčių prognostinį patikimumą.

Pagrindinis veiksnys, kuris anestezijos metu galimai veikia naujagimių neuronus yra anestetikų neurotoksiškumas. Moksliniai tyrimai su GABA receptorių agonistais (lakiaisiais anestetikais, midazolamu, propofoliu) ir NMDA antagonistais (ketaminu, izofluranu ir azoto oksidu) parodė, jog šie medikamentai trikdo sklandų smegenų vystymąsi ir prisideda prie ankstyvos neuronų mirties [25,31-33], o vaikams, patyrusiems anesteziją, sutrikimai vystymosi, elgesio mokykliniame amžiuje bei mokymosi srityse nustatomi du kartus dažniau nei tiems, kuriems anestezija netaikyta [5]. Tyrimo metu, vertinome perioperaciniu periodu naudotų: sevoflurano, diazepamo, midazolamo, fentanilio ir morfino įtaką NSE žymens koncentracijos pokyčiams, tačiau statistiškai reikšmingos koreliacijos neradome, reiškia, nepaisant suvartotų medikamentų dozių, ryškesnių NSE žymens koncentracijos pokyčių naujagimių ir kūdikių kraujo plazmoje nebuvo. Tačiau, tyrimo metu neanalizavome ir nelyginome tiriamųjų su bendraamžiais, kuriems nebuvo taikyta anestezija, todėl teigti, jog tirti medikamentai visiškai saugūs – negalime.

Peržvelgus visų pacientų, kurie vėlyvu pooperaciniu laikotarpiu kreipėsi į gydymo įstaigas, gydymų išrašus, atokieji neurologiniai sutrikimai rasti tik 6-iems pacientams. Literatūroje aprašoma, kad NSE žymens koncentracija vaikų serume yra iki 5 nmol/ml, tačiau rekomenduojama labiau vertinti pokytį negu absoliučias reikšmes. Mūsų tyrime, NSE koncentracijos atskaitos tašku laikėme turėtą koncentraciją iki operacijos. Žymens koncentracijas, ištirtas 24 val. 48 val. ir 72 val. po operacijos lyginome su atskaitos tašku ir pagal jį vertinome kokie yra pokyčiai. Buvo manyta, jog 6-iems pacientams, turėjusiems atokiųjų neurologinių sutrikimų, pooperaciniu laikotarpiu buvo fiksuoti NSE koncentracijos kraujo plazmoje padidėjimai, tačiau nei vienam, iš tų, kuriems rasti atokieji neurologiniai sutrikimai NSE žymens koncentracija per 24 val. po

29

koncentracija padidėjo atitinkamai tik vienam ir dviems prastas neurologines baigtis turintiems pacientams.

Svarbiausia, jog statistiškai reikšmingos koreliacijos tarp NSE koncentracijos ir atokiųjų neurologinių sutrikimų pasireiškimo neradome, todėl negalime teigti, jog NSE žymuo turi patikimą prognostinę galią, tačiau lyginant su užsienio autoriais [48,57,58], gaunančiais statistiškai patikimus rezultatus, mūsų tyrimo imtis buvo per maža. Tikintis gauti patikimus rezultatus, įrodančius NSE prognostinę galią, mūsų tyrimą reikia plėsti didinant pacientų populiaciją.

Nors kitų tyrimų, nagrinėjančių ryšį tarp NSE žymens koncentracijos padidėjimo ir naujagimių neurologinio vystymosi, rezultatai skiriasi, šiai dienai vis dar trūksta patikimų įrodymų apie šio žymens prognostines galimybes psichoneurologiniam vystymuisi. Jei pavyktų patvirtinti NSE žymens galimybę prognozuoti tolimesnes naujagimių neurologines baigtis, atsivertų reali galimybė racionaliai ir greitai reaguoti į įvairių veiksnių sukeltą nervų sistemos pažaidą, koncentruotis į tikslingą prevencijos ir gydymo taktiką, nelaukiant prasidedančios simptomatikos.

Ateityje tęsdami savo tyrimą siekiame padidinti tiriamųjų populiaciją. Padidėjus tyrimo imčiai, statistiniai duomenys gali pakeisti šio baigiamojo darbo rezultatus.

14. IŠVADOS

Ištyrus 46-is naujagimius ir kūdikius iki 3 mėn. amžiaus, nebuvo nustatyta, kad perioperacinis periodas gali sukelti tam tikras neurologines komplikacijas. Praktiškai visiems pacientams NSE žymens koncentracija pooperaciniu laikotarpiu lyginant su priešoperaciniu – mažėjo, tačiau rasti keli pavieniai atvejai, kai NSE žymens koncentracija didėjo. Net tada, kai žymens koncentracija didėjo, pacientų neurologinės baigtys buvo geros.

Apžvelgiant tuos pacientus, kurių neurologinės baigtys buvo blogos, tik vienam pacientui praėjus 48 val. ir dviems pacientams praėjus 72 val. po operacijos NSE koncentracija padidėjo. Nustatyta, jog NSE žymens koncentracijos padidėjimas pacientų kraujo plazmoje statistiškai reikšmingai nekoreliuoja su jų atokiaisiais neurologiniais sutrikimais. Norint patvirtinti, jog NSE žymuo yra tinkamas prognozuoti neurologinėms baigtims pooperaciniu periodu, būtina ištirti daugiau pacientų.

31

15. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Nasr V, Davis J. Anesthetic use in newborn infants: the urgent need for rigorous evaluation. Pediatric Research. 2015;78(1):2-6.

2. Razlevičė. I. (2017). Naujagimių ir kūdikių smegenų oksimetrija ir nervų ląstelių pažeidimo žymenų kitimas perioperaciniu laikotarpiu: daktaro disertacija. Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas, Kaunas.

3. DiMaggio C, Sun L, Kakavouli A, Byrne M, Li G. A Retrospective Cohort Study of the Association of Anesthesia and Hernia Repair Surgery With Behavioral and Developmental Disorders in Young Children. Journal of Neurosurgical Anesthesiology. 2009;21(4):286-291. 4. Stargatt R, Davidson A, Huang G, Czarnecki C, Gibson M, Stewart S et al. A cohort study of the

incidence and risk factors for negative behavior changes in children after general anesthesia. Pediatric Anesthesia. 2006;16:846–59.

5. Wilder R, Flick R, Sprung J, Katusic S, Barbaresi W, Mickelson C et al. Early Exposure to Anesthesia and Learning Disabilities in a Population-based Birth Cohort. Anesthesiology. 2009;110(4):796-804.

6. Sinner B, Becke K, Engelhard K. General anaesthetics and the developing brain: an overview. Anaesthesia. 2014;69(9):1009-1022.

7. Davidson A. Anesthesia and neurotoxicity to the developing brain: the clinical relevance. Pediatric Anesthesia. 2011;21(7):716-721.

8. Gaynor J, Wernovsky G, Jarvik G, Bernbaum J, Gerdes M, Zackai E et al. Patient characteristics are important determinants of neurodevelopmental outcome at one year of age after neonatal and infant cardiac surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2007;133(5):1344-1353.e3.

9. Ludman L, Spitz L, Landsdown R. Developmental progress of newborns undergoing neonatal surgery. Journal of Pediatric Surgery. 1990;25(5):469-471.

10. Ludman L, Spitz L, Lansdown R. Intellectual development at 3 years of age of children who underwent major neonatal surgery. Journal of Pediatric Surgery. 1993;28(2):130-134.

11. Gischler S, Mazer P, Duivenvoorden H, van Dijk M, Bax N, Hazebroek F et al. Interdisciplinary structural follow-up of surgical newborns: a prospective evaluation. Journal of Pediatric Surgery. 2009;44(7):1382-1389.

12. Walker K, Holland A, Winlaw D, Sherwood M, Badawi N. Neurodevelopmental outcomes and surgery in neonates. Journal of Paediatrics and Child Health. 2006;42(12):749-751.

13. Reiber H. Proteins in cerebrospinal fluid and blood: barriers, CSF flow rate and source-related dynamics. Restore Neurology Neuroscience. 2003;21(3-4):79-96.

14. Herrmann M, Ebert A, Galazky I, Wunderlich M, Kunz W, Huth C. Neurobehavioral Outcome Prediction After Cardiac Surgery. Stroke. 2000;31(3):645-650.

15. Sandroni C, Cavallaro F, Callaway C, Sanna T, D’Arrigo S, Kuiper M et al. Predictors of poor neurological outcome in adult comatose survivors of cardiac arrest: A systematic review and meta-analysis. Part 1: Patients not treated with therapeutic hypothermia. Resuscitation. 2013;84(10):1310-1323.

16. Sandroni C, Cavallaro F, Callaway C, D’Arrigo S, Sanna T, Kuiper M et al. Predictors of poor neurological outcome in adult comatose survivors of cardiac arrest: A systematic review and meta-analysis. Part 2: Patients treated with therapeutic hypothermia. Resuscitation. 2013;84(10):1324-1338.

17. Zandbergen E, Hijdra A, Koelman J, Hart A, Vos P, Verbeek M et al. Prediction of poor outcome within the first 3 days of postanoxic coma. Neurology. 2006;66(1):62-68.

18. Tymofiyeva O, Hess C, Xu D, Barkovich A. Structural MRI connectome in development: challenges of the changing brain. The British Journal of Radiology. 2014;87(1039):20140086. 19. Andropoulos D. Effect of Anesthesia on the Developing Brain: Infant and Fetus. Fetal Diagnosis

20. Ramsay J, Roizen M. SmartTots: a public-private partnership between the United States Food and Drug Administration (FDA) and the International Anesthesia Research Society (IARS). Pediatric Anesthesia. 2012;22(10):969-972.

21. Sun L. Early childhood general anaesthesia exposure and neurocognitive development. British Journal of Anaesthesia. 2010;105:i61-i68.

22. Shen X, Liu Y, Xu S, Zhao Q, Guo X, Shen R et al. Early life exposure to sevoflurane impairs adulthood spatial memory in the rat. NeuroToxicology. 2013;39:45-56.

23. DiMaggio C, Sun L, Kakavouli A, Byrne M, Li G. A Retrospective Cohort Study of the Association of Anesthesia and Hernia Repair Surgery With Behavioral and Developmental Disorders in Young Children. Journal of Neurosurgical Anesthesiology. 2009;21(4):286-291. 24. Hanekamp MN, Mazer P, van der Cammen-van, Monique HM, van Kessel-Feddema BJ,

Nijhuis-van der Sanden, Maria WG, Knuijt S, et al. Follow-up of newborns treated with extracorporeal membrane oxygenation: a nationwide evaluation at 5 years of age. Critical Care 2006;10(5):1. 25. McCann M, Bellinger D, Davidson A, Soriano S. Clinical research approaches to studying

pediatric anesthetic neurotoxicity. NeuroToxicology. 2009;30(5):766-771.

26. Sanders R, Hassell J, Davidson A, Robertson N, Ma D. Impact of anaesthetics and surgery on neurodevelopment: an update. British Journal of Anaesthesia. 2013;110:i53-i72.

27. Jiang H, Huang Y, Xu H, Sun Y, Han N, Li Q. Hypoxia inducible factor-1α is involved in the neurodegeneration induced by isoflurane in the brain of neonatal rats. Journal of Neurochemistry. 2011;120(3):453-460.

28. Yan J, Huang Y, Lu Y, Chen J, Jiang H. Repeated Administration of Ketamine can Induce Hippocampal Neurodegeneration and Long-Term Cognitive Impairment via the ROS/HIF-1a Pathway in Developing Rats. Cellular Physiology and Biochemistry. 2014;33(6):1715-1732. 29. Shen X, Liu Y, Xu S, Zhao Q, Guo X, Shen R et al. Early life exposure to sevoflurane impairs

adulthood spatial memory in the rat. NeuroToxicology. 2013;39:45-56.

30. McCann M, de Graaff J, Dorris L, Disma N, Withington D, Bell G et al. Neurodevelopmental outcome at 5 years of age after general anaesthesia or awake-regional anaesthesia in infancy (GAS): an international, multicentre, randomised, controlled equivalence trial. The Lancet. 2019;393(10172):664-677.

31. Loepke A, Soriano S. An Assessment of the Effects of General Anesthetics on Developing Brain Structure and Neurocognitive Function. Anesthesia & Analgesia. 2008;106(6):1681-1707.

32. J. Bosnjak Z, Yan Y, Canfield S, Y. Muravyeva M, Kikuchi C, W. Wells C et al. Ketamine Induces Toxicity in Human Neurons Differentiated from Embryonic Stem Cells via Mitochondrial Apoptosis Pathway. Current Drug Safety. 2012;7(2):106-119.

33. Yu D, Jiang Y, Gao J, Liu B, Chen P. Repeated exposure to propofol potentiates neuroapoptosis and long-term behavioral deficits in neonatal rats. Neuroscience Letters. 2013;534:41-46.

34. Laughon M, Avant D, Tripathi N, Hornik C, Cohen-Wolkowiez M, Clark R et al. Drug Labeling and Exposure in Neonates. JAMA Pediatrics. 2014;168(2):130.

35. Lasky T, Ernst F, Greenspan J, Wang S, Gonzalez L. Estimating pediatric inpatient medication use in the United States. Pharmacoepidemiology and Drug Safety. 2010;20(1):76-82.

36. Hsu B, Brazelton T. Off-label medication use in an academic hospital pediatric critical care unit. WMJ. 2009;108(7):343-8.

37. Naguib A, Winch P, Schwartz L, Isaacs J, Rodeman R, Cheatham J et al. Anesthetic management of the hybrid stage 1 procedure for hypoplastic left heart syndrome (HLHS). Pediatric Anesthesia. 2010;20(1):38-46.

38. Tobias J. Sedation and Analgesia in the Pediatric Intensive Care Unit. Pediatric Annals. 2005;34(8):636-645.

39. Klamt J, Vicente W, Garcia L, Ferreira C. Effects of Dexmedetomidine-Fentanyl Infusion on Blood Pressure and Heart Rate during Cardiac Surgery in Children. Anesthesiology Research and

33

41. Catré D, Lopes M, Cabrita A. Lasting Developmental Effects of Neonatal Fentanyl Exposure in Preweanling Rats. Anesthesiology Research and Practice. 2012;2012:1-10.

42. Ng E, Taddio A, Ohlsson A. Intravenous midazolam infusion for sedation of infants in the neonatal intensive care unit. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017.

43. Miller S, Ramaswamy V, Michelson D, Barkovich A, Holshouser B, Wycliffe N et al. Patterns of brain injury in term neonatal encephalopathy. The Journal of Pediatrics. 2005;146(4):453-460. 44. Merchant N, Azzopardi D. Early predictors of outcome in infants treated with hypothermia for

hypoxic-ischaemic encephalopathy. Developmental Medicine & Child Neurology. 2015;57:8-16. 45. Çeltik C, Acunaş B, Öner N, Pala Ö. Neuron-specific enolase as a marker of the severity and

outcome of hypoxic ischemic encephalopathy. Brain and Development. 2004;26(6):398-402. 46. Roka A, Kelen D, Halasz J, Beko G, Azzopardi D, Szabo M. Serum S100B and neuron-specific

enolase levels in normothermic and hypothermic infants after perinatal asphyxia. Acta Paediatrica. 2011;101(3):319-323.

47. Giuseppe D, Sergio C, Pasqua B, Giovanni L, Salvatore C, Frigiola A et al. Perinatal Asphyxia in Preterm Neonates Leads to Serum Changes in Protein S-100 and Neuron Specific Enolase. Current Neurovascular Research. 2009;6(2):110-116.

48. Šuškevičienė I, Nekrašienė M, Rugytė D, Vilkė A, Bukauskas T, Bilskienė D et al. Naujagimių ir kūdikių smegenų ląastelių apoptozė ir perioperacinis periodas: ar yra ryšys?. Sveikatos mokslai. 2013;23(1):133-137.

49. Vos P, Verbeek M. Brain Specific Proteins in Serum: Do They Reliably Reflect Brain Damage? Shock. 2002;18(5):481-482.

50. Andropoulos D, Brady K, Easley R, Fraser C. Neuroprotection in pediatric cardiac surgery: What is on the horizon? Progress in Pediatric Cardiology. 2010;29(2):113-122.

51. Sandoval J, Malkas L, Hickey R. Clinical Significance of Serum Biomarkers in Pediatric Solid Mediastinal and Abdominal Tumors. International Journal of Molecular Sciences. 2012;13(1):1126-1153.

52. Douglas-Escobar M, Weiss M. Biomarkers of Hypoxic-Ischemic Encephalopathy in Newborns. Frontiers in Neurology. 2012;3:144.

53. Tolan N, Vidal-Folch N, Algeciras-Schimnich A, Singh R, Grebe S. Individualized correction of neuron-specific enolase (NSE) measurement in hemolyzed serum samples. Clinica Chimica Acta. 2013;424:216-221.

54. Sandroni C, Cariou A, Cavallaro F, Cronberg T, Friberg H, Hoedemaekers C et al. Prognostication in comatose survivors of cardiac arrest: An advisory statement from the European Resuscitation Council and the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Medicine. 2014;40(12):1816-1831.

55. Kövesdi E, Lückl J, Bukovics P, Farkas O, Pál J, Czeiter E et al. Update on protein biomarkers in traumatic brain injury with emphasis on clinical use in adults and pediatrics. Acta Neurochirurgica. 2009;152(1):1-17.

56. Nagdyman N, Grimmer I, Scholz T, Müller C, Obladen M. Predictive Value of Brain-Specific Proteins in Serum for Neurodevelopmental Outcome after Birth Asphyxia. Pediatric Research. 2003;54(2):270-275.

57. Ramaswamy V, Horton J, Vandermeer B, Buscemi N, Miller S, Yager J. Systematic Review of Biomarkers of Brain Injury in Term Neonatal Encephalopathy. Pediatric Neurology. 2009;40(3):215-226.

58. Bennet L, Booth L, Gunn A. Potential biomarkers for hypoxic–ischemic encephalopathy. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. 2010;15(5):253-260.