1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA
Ieva Česnavičiūtė
NĖŠTUMAS IR GIMDYMAS PO AMNIOCENTEZĖS
Medicinos vientisųjų studijų programa Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas: dr. E. Machtejevienė
Kaunas 2016
2
TURINYS
SANTRAUKA...3
PADĖKA...5
INTERESŲ KONFLIKTAI...5
ETIKOS KOMITETO LEIDIMO DUOMENYS...5
SANTRAUPOS...6
SĄVOKOS...7
ĮVADAS...8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...9
1. LITERATŪTOS APŽVALGA...10
1.1. Prenatalinė diagnostika...10
1.2. Neinvazinė chromosominių anomalijų patikra...11
1.3. Amniocentezės sąvoka bei atlikimo metodika...11
1.4. Indikacijos ir kontraindikacijos vaisiaus vandenų tyrimui...13
1.5. Komplikacijos susijusios su vaisiaus vandenų tyrimu...14
1.6. Gimimo medicininiai duomenys Higienos instituto duomenimis...15
1.7. Perinatalinis ir naujagimių mirtingumas Lietuvoje 2014 metais...16
2.TYRIMO METODIKA IR METODAI...17
2.1. Tyrimo organizavimas...17
2.1.1. Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka...17
2.2. Tyrimo metodai...17
2.2.1. Anketa ...17
2.2.2. Dokumentų analizė ...18
2.3. Tyrimo duomenų analizės metodai...18
3. TYRIMO REZULTATAI...19 4. REZULTATŲ APTARIMAS...25 IŠVADOS...27 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...28 LITERATŪROS SĄRAŠAS...29 PRIEDAI...32
3
SANTRAUKA
Ieva Česnavičiūtė, magistro baigiamojo darbo tema: Nėštumas ir gimdymas po amniocentezės. Darbo tikslas – išanalizuoti nėštumo ir gimdymo baigtis bei komplikacijas po amniocentezės, kuri buvo atlikta antrąjį nėštumo trimestrą, siekiant nustatyti vaisiaus kariotipą LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti patologinio kariotipo nustatymo dažnį;
2. Nustatyti amniocentezės komplikacijų dažnį ir pobūdį;
3. Įvertinti nėštumo ir gimdymo baigtį po antrąjį nėštumo trimestrą atliktos amniocentezės.
Atliktas anoniminis anketavimas, norint įvertinti po transabdominalinės amniocentezės (AC) atsiradusius subjektyvius nusiskundimus, komplikacijas bei nėštumo baigtį bei surinkta medicininė informacija iš ambulatorinių kortelių apie ankstesnių nėštumų ir gimdymų kiekį bei gautą vaisiaus vandenų tyrimo atsakymą po atliktos AC. Tyrimo dalyviai – besilaukiančios moterys, kurioms antrąjį nėštumo trimestrą buvo atlikta AC LSMU Kauno klinikose Akušerijos ir ginekologijos klinikoje 2014 m. Tyrimo rezultatai: Iš 244 atliktų vaisiaus vandenų tyrimų nustatyti 23 patologiniai kariotipai, tai sudaro 9,4 proc. visų tirtų nėščiųjų. Atlikus anoniminę apklausą, paaiškėjo, kad daugiau nei pusė nėščiųjų jokių nusiskundimų neturėjo, tai sudaro 66,95 proc. (n=154) visų tiriamųjų, tačiau 33,05 proc. moterų išsakė įvairius nusiskundimus: įvairaus stiprumo skausmas po AC jautė 10 proc. (n=23), bendras silpnumas – 13,9 proc. (n=32), maudimas pilvo apačioje – 20,4 proc. (n=47), tempimas pilvo apačioje – 3,9 proc. (n=9). Nėštumo baigtis po AC: sėkmingai pagimdė – 226 moterys (92,6 proc.), nėštumo nutraukimas, esant medicininėms indikacijoms – 17 moterų (6,96 proc.), persileidimas po AC praėjus ne daugiau 72 val. – 1 moteriai (0,41 proc.). Natūraliai pagimdė 87,61 proc., CPO buvo atlikta tik 12,39 proc. moterų.
Darbo išvados:
1. 2014 m. po atliktos amniocentezės 9,4 proc. moterų nustatytas patologinis kariotipas, iš kurių dažniausias – 21 chromosomos trisomija (Dauno sindromas).
2. 2/3 nėščiųjų po amniocentezės jautėsi gerai, tačiau 1/3 pacienčių išsakė įvairius nusiskundimus, iš kurių dažniausi - maudimas pilvo apačioje, silpnumas, skausmas trunkantis apie 15 minučių; retesni - tempimas pilvo apačioje, trumpalaikiai gimdos apsitraukimai, paraudimas adatos dūrio vietoje. Persileidimas, kaip komplikacija po amniocentezės, įvyko 1 moteriai, t.y. 0,41 proc.
3. Nėštumo nutraukimą dėl medicininių indikacijų pasirinko 17 moterų (6,96 proc.). Sėkmingai ir laiku po antrą nėštumo trimestrą atliktos amniocentezės pagimdė 226 moterys (92,6 proc.), iš kurių 28 (12,4 proc.) reikėjo atlikti CPO. Vidutinis naujagimių svoris atitiko normalaus naujagimio svorio rekomendacijas.
4
SUMMARY
Pregnancy and delivery after amniocentesis, the final project for a master‘s degree is written by Ieva Česnavičiūtė.
Objective of this research was to analyse the outcomes of pregnancy and delivery following amniocentesis performed during the second trimester of the pregnancy at the Clinic of obstetrics and gynaecology, Kaunas Clinics, Lithuanian university of health sciences.
The problems of the research were following:
1. To assess the frequency of identification of the pathologic karyotype. 2. To determine the ratio and character of complications after amniocentesis.
3. To assess the outcomes of pregnancy and delivery following amniocentesis performed during the second trimester of the pregnancy.
Methods. To assess subjective complaints, complications, and the outcomes of the pregnancy following the transabdominal amniocentesis, the anonymous survey was performed. Medical information concerning previous pregnancies and deliveries as well as the results of amniotic fluid analysis was collected from ambulatory care documents. Participants of the research contained 244 (?) pregnant women who got amniocentesis done during the second trimester of the pregnancy in 2014 at the Clinic of obstetrics and gynaecology, Kaunas Clinics, Lithuanian university of health sciences. Results. Performing amniotic fluid analysis, pathologic karyotype was found in 23 out of 244
specimens (9,4 percent). During the anonymous survey, 66,95 percent of pregnant women (n = 154) did not express any complaints. However, 33,05 percent of the participants had various symptoms, including pain after amniocentesis (10 percent, n = 23), general weakness (13,9 percent, n = 32), pelvic ache (20,4 percent, n = 47), and tension in the lower abdomen (3,9 percent, n = 9). Outcomes of the pregnancy following amniocentesis contained successful delivery among 226 surveyed women (92,6 percent), medical abortion in 17 women (6,96 percent), and miscarriage in 1 woman (0,41 percent). 87,61 percent of surveyed women delivered naturally, while in 12,39 percent of cases Caesarean section was done.
Conclussions: 1. Pathologic karyotype was found 9,4 percent of amniotic fluid analysis. The most common pathologic karyotype was trisomy 21.
2. After amniocentesis, more than half of pregnant women did not have any symptoms, while one third of participants most often complained with pelvic ache and general weakness for about 15 minutes; tension in the lower abdomen, short uterine spasms, and redness in the site of needle puncture were rarely mentioned.
3. 226 surveyed women (92,6 percent) delivered successfully; medical abortion was performed in 17 cases (6,96 percent), and one woman (0,41 percent) experienced miscarriage during first 72 hours after amniocentesis. Most participants delivered naturally, and 28 women had Caesarean section done. Mean weight of newborns was normal.
5
PADĖKA
Šio darbo autorė dėkinga darbo vadovei gydytojai Eglei Machtejevienei, kuri dvejus magistrantūros studijų metus padėjo kryptingai gilinti žinias tiek praktiškai, tiek teoriškai ruošiantis magistrinio darbo rengimui.
Ačiū už padrąsinimą, kantrybę ir labai vertingas idėjas atliekant šį mokslinį – tiriamąjį darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAI
Autorei interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMO DUOMENYS
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Bioetikos centras, Nr. BEC – MF – 853 (2015 – 06 – 22).
6
SANTRAUPOS
AC – amniocentezė
CPO – cezario pjūvio operacija CGB – choriono gaurelių biospija
FISH – fluorescentinė in situ hibridizacija HI – higienos institutas
7
SĄVOKOS
Amniocentezė – invazinė prenatalinės chromosomų anomalijų diagnostikos procedūra, kai punkcine adata pro nėščiosios pilvo ir gimdos sieną, kontroliuojant ultragarsu paimamas vaisiaus vandenų mėginys.
Aneuploidija – nenormalus chromosomų skaičius.
Chromosomų anomalijos – chromosomų skaičiaus ar struktūros pokyčiai. Chorioamnionitas – vaisiaus dangalų uždegimas.
Dvigubas testas – PAPP-A (angl. Pregnancy Associated Plasma Protein-A) su nėštumu susijsio plazmos baltymo A ir f β-hCG (angl. free β-human chorionic Gonadotropin) laisvo β- žmogaus chorioninio gonadotropino nėščiosios kraujo serume tyrimas.
Invazinė prenatalinė chromosomų anomalijų diagnostika – visuma invazinių tyrimų (choriono gaurelių biopsija, amniocenetezė ir kordocentezė), kuriais nustatoma arba paneigiama vaisiaus chromosomų anomalija ar kita genų liga.
Informuotas asmens sutikimas – sutikimas, duotas paciento, tinkamai galinčio išreikšti savo valią; duotas gavus pakankamą ir aiškią informaciją; duotas laisva paciento valia; sutikimas atitinka teisės aktų numatytus formos reikalavimus.
Kombinuotas testas – ultragarinis tytimas ir dvigumas testas, atliekami 11+0 – 13+6 nėštumo sav.
Prenatalinė diagnostika – įvairių diagnostikos ir patikros priemonių visuma, skirta išaiškinti vaisiaus ligoms ir patologinėms būklėms iki gimimo.
Prenatalinė chromosomų anomalijų patikra – prenatalinės diagnostikos dalis, kuria siekiama nustatyti šių anomalijų riziką.
Prenatalinė chromosomų anomalijų diagnostika – tyrimų, kuriais nustatoma arba paneigiama vaisiaus chromosomų patologija visuma.
Trigubas testas – AFP (angl. alpha-fetoprotein) alfa-fetoproteino, β-hCG ir uE3 (angl. unconjugated Estriol 3) nekonjuguoto estriolio nėščiosios kraujo serume tyrimas.
Ultragarsinė patikra – ultragarsinis tyrimas, kuriuo siekiama patikslinti ar nėra nukrypimų nuo normalios nėštumo raidos. Tai prenatalinės patikros dalis, kuri rekomenduojama visoms pacientėms.
8
ĮVADAS
Jau kelis dešimtmečius Lietuvoje stebima pakitusi gimdymų struktūra: gimdyvių amžius vis didėja, o gimdymų skaičius, tenkantis vienai moteriai mažėja. Pastaraisiais metais stebimas gimdančių moterų amžiaus didėjimas: 2000 m. vidutinis gimdyvės amžius buvo 26,8 m., 2008 m. – 28,3 metų, o 2014 m. – 28,8 m [1]. Didėjant nėščiųjų moterų amžiui, stiprėjant neigiamam aplinkos poveikiui, didėja vaisiaus apsigimimų rizika.
Prenatalinė patikra pagrįsta chromosomų anomalijų rizikos apskaičiavimu, atsižvelgiant į nėščiosios moters amžių ir jos kraujo serumo biocheminių žymenų bei vaisiaus ultragarsinio tyrimo (sprando vaiskumos matmens, nosies kaulo vertinimo) duomenimis. Tačiau remiantis patikros metodais neišvengiama klaidingai neigiamų ar teigiamų rezultatų tikimybės (pvz., Kombinuotojo testo klaidingai teigiami rezultatai siekia apie 5 proc.) [2]. Šiuo metu atsiranda tikslesni patikros metodai, tokie kaip laisvos vaisiaus DNR nustatymas motinos kraujyje, tačiau vis tiek nustačius padidintą vaisiaus chromosomų anomalijų riziką, pacientei siūlomi prenatalinės diagnostikos tyrimo metodai, leidžiantys nustatyti vaisiaus chromosomines patologijas dar jam negimus. Vienas iš dažniausiai siūlomų bei atliekamų invazinių prenatalinės diagnostikos metodų – amniocentezė.
Amniocentezė (AC) – invazinė prenatalinės diagnostikos procedūra, kurios metu adata įdūrus per priekinę nėščiosios pilvo sieną švirkštu iš vaisiaus vandenų ertmės (amniono) paimama apie 20 ml vaisiaus vandenų. Moterys šiai procedūrai atrenkamos gydytojų genetikų bei akušerių ginekologų, remiantis anamneze, biocheminių ir ultragarso tyrimų duomenimis. Kadangi AC invazinis tyrimas ir turi savo nepageidaujamą pašalinį poveikį, todėl siūloma tik toms moterims, kurios priskiriamos didelės chromosomų anomalijų rizikos grupei.
AC, kaip ir kitos invazinės procedūros, atliekama tik turint nėščiosios laisvą rašytinį Informuotą asmens sutikimą (IAS), kuriame trumpai supažindinama su numatoma procedūra bei jos galimomis komplikacijomis. IAS – geros klinikinės praktikos pavyzdys [3].
Siekiant, kad IAS forma būtų patikima, prieš apsispręsdama sutikti ar nesutikti vaisiaus vandenų paėmimui, moteris turi gauti išsamią informaciją, kurioje būtų pateikti ne pasauliniu mastu turimi duomenys, tačiau būtent tos klinikos, kurioje jai bus atliekama AC. Šio tikslo vedini nusprendėme atlikti mokslinį – tiriamąjį darbą, siekiant išanalizuoti nėštumo ir gimdymo baigtis bei komplikacijas po AC, kuri buvo atlikta antrąjį nėštumo trimestrą, siekiant nustatyti vaisiaus kariotipą LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje.
9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Išanalizuoti nėštumo ir gimdymo baigtis bei komplikacijas po amniocentezės, kuri buvo atlikta antrąjį nėštumo trimestrą, siekiant nustatyti vaisiaus kariotipą LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti patologinio kariotipo nustatymo dažnį.
2. Nustatyti amniocentezės komplikacijų dažnį ir pobūdį.
10
1. LITERATŪTOS APŽVALGA
1.1. Prenatalinė diagnostika
Pasaulyje apie 3 proc. naujagimių gimsta jau turintys įgimtų anomalijų. Europos šalyse įgimtos anomalijos yra svarbiausia perinatalinio mirtingumo priežastis ir antra po neišnešiotumo kūdikių susirgimų priežasčių struktūroje [4]. Remiantis Europos Prenatalinės diagnostikos studijų grupe, prenatalinė diagnostika apima visus diagnostinius tyrimo metodus, kurie leidžia įvertinti struktūrinius, morfologinius, funkcinius, chromosominius bei molekulinius defektus [5]. Prenatalinės chromosominių ligų diagnostikos tikslas – nėščiosioms, kurios priklauso padidėjusios rizikos grupei, nustatyti vaisiaus chromosomų anomalijų riziką, pateikti informaciją apie vaisiaus sveikatos būklę bei išsklaidyti besilaukiančios moters nerimą [6].
Šiuo metu klinikinėje praktikoje susiduriama su prenatalinės diagnostikos metodų gausa. Vieni iš jų gali būti atliekami visoms besilaukiančioms moterims (pvz. vaisiaus širdies tonų išklausymas ar ultragarsinis vaisiaus tyrimas), o kiti – tik tuomet, kai įtariami nėštumo ar vaisiaus raidos sutrikimai (išskyrus tuos atvejus, kai nėščioji pati reikalauja šių tyrimų). Šiai grupei priskiriami tokie tyrimai kaip AC, amnioskopija ir t.t [7].
Prenatalinės diagnostikos tyrimai pagal procedūros ypatumus skirstomi į invazinius ir neinvazinius (žr. 1 lentelė) [8]. Invazinė prenatalinė chromosomų anomalijų diagnostika atliekama tik III lygio paslaugas teikiančioje įstaigoje – Perinatologijos ar Medicininės genetikos centruose kvalifikuotų specialistų [9].
Chromosominių sutrikimų prenatalinė diagnostika pirmą kartą klinikinėje praktikoje pritaikyta 1970 m. [10]. AC – viena iš dažniausiai siūlomų bei atliekamų prenatalinės diagnostikos tyrimų vaisiaus kariotipui, t.y. chromosomų skaičiaus ir pagrindinėms jų struktūros anomalijoms nustatyti [11]. Prenatalinėje diagnostikoje itin svarbus tinkamas informacijos suteikimas, nes tai susiję ne tik su paciente, bet ir nauja gyvybe, todėl invazinis tyrimas – AC, atliekama tik nėščiajai pasirašius Informuotą asmens sutikimą (IAS) [12].
1 lentelė. Metodai, taikomi vaisiaus paveldimųjų ligų ir įgimtų raidos defektų prenatalinėje diagnostikoje
Neinvaziniai tyrimai Invaziniai tyrimai ir procedūros Nėščiosios kraujo serumo tyrimas Amniocentezė
Vaisiaus ląstelių ir DNR motinos kraujyje tyrimas
Choriono gaurelių biopsija
11 Ultragarsinis vaisiaus tyrimas Vaisiaus audinių biopsija
Preimplantacinė genetinė diganostika Embrioskopija Magnetinis branduolinis rezonansas Fetoskopija Rentgeninis tyrimas
Trofoblasto ląstelių iš gimdos kaklelio tyrimas
1.2. Neinvazinė chromosominių anomalijų patikra
Ekstraląstelinės vaisiaus DNR fragmentai nėščiosios moters kraujyje buvo aptikti 1997 m., o nuo 2011 m. laisvos vaisiaus DNR nustatymo metodas buvo pritaikytas ir klinikinėje praktikoje [13]. Šiuo metu, taikant šį tyrimo metodą, naudojamos naujos kartos sekvenavimo technologijos, kurios leidžia „nuskaityti“ genomą. Taigi šio tyrimo tikslumas didėja, o besilaukianti moteris tyrimo atsakymą gali sužinoti po 5 dienų nuo mėginio paėmimo. Šio tyrimo pliusas tas, kad laisvos vaisiaus DNR šaltinis – placenta, o pakankamas DNR kiekis motinos kraujo plazmoje – jau nuo pirmojo nėštumo trimestro. Tyrimas visiškai saugus vaisiui, nes tereikia įprastinės procedūros – paimti motinos kraujo iš venos [14].
Nustatant 21, 18, 13 trisomijas šio tyrimo galimybės yra labai didelės, nes tyrimo jautrumas ir specifiškumas artimas 100 proc, tačiau nors ir mažai klaidingai neigiamų ir teigiamų rezultatų tikimybė, tačiau negalima pasiekti invazinių diagnostinių tyrimų (AC ar CGB) tikslumo bei galimybių išsiaiškinant visas chromosomų anomalijas. Taip pat, jei laisvos vaisiaus DNR tyrimo atsakymas – patologinis, šio tyrimo išvados patvirtinimui reikalingas invazinis tyrimas – AC arba CGB [15].
1.3. Amniocentezės sąvoka bei atlikimo metodika
Amniocentezė (AC) – invazinė prenatalinės chromosomų anomalijų diagnostikos procedūra, kai tuščiavidure punkcine adata duriant per nėščiosios pilvo ir gimdos sienelę, ultragarso kontrolėje, įduriama į vaisiaus vandenų maišo (amniono) ertmę ir paimama apie 20 ml vaisiaus vandenų, kuriame yra vaisiaus ląstelių – amniocitų (atsirandančių dažniausiai nuo vaisiaus odos) [16]. AC tikslas yra paimti vaisiaus audinio ir pritaikius molekulinius ar citogenetinius tyrimus, nustatyti vaisiaus kariotipą ar esant reikalui, atlikti vaisiaus vandenų biocheminę analizę [12]. Lietuvoje pagrindinė AC indikacija – nustatyti vaisiaus aneuplodiją.
12
1 pav. Transabdominalinės amniocentezės atlikimo procedūros pavaizdavimas [17]
Užsienio literatūroje AC tyrimo atlikimo laikas nurodomas kiek skirtingai, apibendrinus, jis apima 15 – 20 nėštumo savaites, skaičiuojant nuo paskutinių menstruacijų pirmosios dienos [2, 18].
Ankstyvoji AC (iki 15 sav.) dėl didesnės komplikacijų rizikos nerekomenduojama, nes persileidimo rizika yra maždaug 0,25 – 0,5 proc. (1/400 – 1/200) moterų [9]. Lietuvoje nuo 2002 m. AC tyrimas atliekamas apie 15 – 21 nėštumo savaitę.
Specialaus pasiruošimo AC tyrimui nereikia, jis atliekamas tik nusišlapinus, kad atsitiktinai nebūtų pradurta šlapimo pūslė.
Procedūros pradžioje atliekamas ultragarsinis tyrimas, siekiant nustatyti nėštumo laiką, vaisiaus bei placentos padėtį, nuspręsti ar pakankamai yra vaisiaus vandenų bei parinkti punkcijos vietą [19].
AC atliekama ultragarso kontrolėje, todėl nei vaisius nei placenta nepažeidžiami. Gali būti taikomas odos lokalus skausmo malšinimas. Procedūra trunka 10 – 15 min.
Šiuo tyrimu nustatomas vaisiaus kariotipas iš amniocitų. Gali būti atliekamas FISH tyrimas, DNR analizė dėl aneuploidijos ar genų mutacijos, biocheminė analizė ar fermentų aktyvumo tyrimas. Vaisiaus kariotipas nustatomas per 2 – 3 savaites. Gautus tyrimo rezultatus paaiškina gydytojas. Nustačius patologinį vaisiaus kariotipą ir vaisiaus vystymosi patologiją, organizuojamas gydytojų specialistų konsiliumas, aptariamos galimybės nutraukti nėštumą ar tolimesnė nėštumo priežiūros taktika [20].
13 1.4. Indikacijos ir kontraindikacijos vaisiaus vandenų tyrimui
Kai kuriose šalyse prenatalinę patikrą siūloma atlikti visoms moterims, kitose - tik vyresnio amžiaus moterims (35 metų ir daugiau) [21, 22, 23].
Lietuvoje prenatalinė vaisiaus chromosomų anomalijų patikra gali būti visuotinė, atliekama visoms nėščiosioms. Lietuvoje pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymą prenatalinė vaisiaus chromosomų anomalijų patikra pagrįsta didesnės rizikos veiksnių metodika ir atliekant tyrimą pagal indikacijas apmokama iš PSD fondo lėšų [19].
Indikacijos prenatalinei chromosomų anomalijų patikrai [19]: Vyresnio amžiaus moteris (35 metai ir daugiau gimdymo metu);
Vyresnio amžiaus biologinis vaisiaus tėvas (42 metai ir daugiau apvaisinimo metu);
Ankstesnių nėštumo metu moteriai buvo nustatyta vaisiaus chromosomų skaičiaus ar struktūros pokyčių;
Moteris pagimdžiusi vaiką, kuris serga chromosomine ar genų liga arba turi formavimosi ydų; Bent vienas nėštumas buvo nutrauktas dėl vaisiaus formavimosi ydų;
Moteriai buvo du ir daugiau savaiminių persileidimų ar nesivystančio nėštumo atvejų;
Moteris ir biologinis vaisiaus tėvas serga paveldima liga ar turi įgimtą vystymosi patologiją, ar yra paveldimos ligos nešiotojai;
Moters pirmosios eilės giminaičiai (tėvai, broliai, seserys, vaikai) arba vyro pirmosios eilės giminaičiai serga paveldima liga arba turi įgimtą vystymosi patologiją;
Moteriai ar biologiniam vaisiaus tėvui nustatyti subalansuoti chromosomų persitvarkymai ar mozaikinis kariotipas;
Moteris, kuriai ultragarsinio tyrimo metu nustatyta vaisiaus ir (ar) nėštumo patologija arba chromosominės patologijos ultragarsinių žymenų;
Moters kraujo serume nustatyta biocheminių chromosominių ligų ar nervinio vamzdelio patologijos žymenų;
Moteris nėštumo metu persirgo arba serga infekcine liga (raudonuke, toksoplazmoze, citomegalo virusine infekcija ar kita liga) ar buvo paveikta žalingų cheminių ar fizinių veiksnių (radiacijos, chemoterapijos, aukštos temperatūros);
Moteris, pastojusi po pagalbinio apvaisinimo in vitro (mėgintuvėlyje) procedūros;
Biologiniai vaisiaus tėvai yra iki trečios eilės giminaičiai: pusbroliai, pusseserės, proseneliai, senelių broliai ir seserys.
14 Indikacija amniocentezei – patikros metodais nustatyta padidinta chromosomų anomalijų rizika. Kontraindikacijos AC atlikimui [19]:
Placentos atšoka;
Gimdos kaklelio nepakankamumas; Placentos pirmeiga;
Esant priešlaikinio gimdymo anamnezei.
1.5. Komplikacijos susijusios su vaisiaus vandenų tyrimu
Pastaruoju metu prenataliniai tyrimai tampa vis aktualesni. Moksliniai tyrimai įrodė, kad AC yra saugi procedūra, tačiau kaip ir daugelyje kitų invazinių procedūrų, jos atlikimas susijęs su tam tikra rizika.
Komplikacijų dažniai po atliktos AC pateikiami skirtingi dėl šių priežasčių:
nėštumo nutrūkimo trukmė vertinama nevienodai: vienose studijose – praėjus kelioms dienoms po AC, kitose iki 24 ar net 28 nėštumo sav., o likusiose – viso nėštumo metu ;
AC atlieka gydytojai, turintys nevienodą patirtį klinikiniame darbe;
skirtingas nėščiųjų imties dydis, nes vienose studijose AC atlikta 100 moterų, o kitose – iki 30000 invazinių procedūrų;
ankstesni duomenys nėra tikslūs, nes įranga bei patirtis skiriasi nuo šiandieninės.
Visa tai neleidžia objektyvizuotai sulyginti jau turimus rezultatus iš anksčiau bei įvertinti dabartinės situacijos [24].
Bendrai komplikacijų rizika po AC yra apie 1 proc. [25]. Dažniausiai jų gali atsirasti per 72 val. po atliktos invazinės procedūros.
Informacinėse bazėse duomenų susijusių su AC komplikacijomis Lietuvoje nerasta.
AC tyrimas nevertinamas kaip skausminga procedūra, nors ji gali būti nemaloni, tačiau atliktos studijos įrodė, kad lokalus skausmo malšinimas nesukelia didesnio komforto moterims [26].
Reta, tačiau itin svarbi komplikacija – persileidimas. Šios komplikacijos rizika įvairiuose literatūros šaltiniuose skirtinga. nes nėštumo nutrūkimo trukmė vertinama nevienodai: vienose studijose – praėjus kelioms dienoms po AC, kitose iki 24 ar net 28 nėštumo sav., o likusieji – viso nėštumo metu [24].
Kanados akušerių ir ginekologų draugija teigia, kad persileidimo rizika kiekvienai nėščiajai yra individuali, tačiau gali svyruoti nuo 0,19 iki 1,53 proc. Išanalizavus užsienio literatūrą, apibendrinus galima teigti, kad persileidimo rizika po AC nedidelė – 0,5 – 1 proc. [26]. Tačiau 2015 metais atlikta sisteminė apžvalga ir metaanalizė invazinių procedūrų, kurios susijusios su persileidimo rizika, atliktos
15 studijos (2000 – 2014 m.) parodė, kad persileidimo rizika po AC moterims, kurioms procedūra buvo atlikta iki 24 sav. – 0,81 proc., kaip atsvaros taškas buvo moterys, kurioms neatlikta jokia invazinė procedūra, šioje grupėje persileidimo dažnis buvo 0,67 proc. Bendra invazinės procedūros rizika persileisti iki 24 sav. buvo įvertinta 0,11 proc. [24].
Pagrindinė šios sisteminės metaanalizės apžvalgos išvada buvo ta, kad anksčiau pateikti duomenys neatitinka tikrovės, nes AC persileidimo rizika yra daug mažesnė nei buvo skelbiama anksčiau. Bei reikšmingo skirtumo iki 24 savaitės atliktos AC moterų grupėje ir tarp tų, kurioms neatlikta jokia invazinė procedūra – nėra [24].
Kita galima komplikacija – infekcija (chorioamnionitas) – 1 iš 1000 nėščiųjų (0,001 proc.). Infekcija patenka į gimdos ertmę nuo odos ar gali kilti dėl moters vidaus organų pažeidimo.
Kitos itin retos komplikacijos – vaisiaus vandenų ištekėjimas, vaisiaus pažeidimas adata, placentos pažeidimas punktuojant bei antrinė vaisiaus pažaida dėl jos kraujavimo, motinos sensibilizacija (1 iš 1000 atvejų) [24].
Itin reta komplikacija – diseminuota intravaskulinė koaguliacija po AC, atvejis įvykęs 2014 metais Kroatijoje 33 metų moteriai, tačiau po 67 dienų gydymo ir intensyvaus stebėjimo, nėštumas buvo sėkmingai išsaugotas [23].
1.6. Gimimo medicininiai duomenys 2014 metais HI duomenimis
Lietuvoje gimdė 27872 moterys, lyginant su 2013 metais, gimdžiusių moterų padaugėjo 779. Mergaičių gimė 13644 (48,6 proc.), berniukų – 14425 (51,4 proc.) [28].
Gimdžiusių moterų amžiaus vidurkis – 28,8 metų. Dažniausiai gimdė 25 – 29 metų moterys, jų buvo 9796 (35,1 proc.), 30 – 34 metų moterys sudarė 27,9 proc., 20 – 24 metų – 17,5 proc. Labai jaunų gimdyvių – iki 18 metų buvo 297 (1,1 proc.), 35 metų amžiaus ir vyresnių moterų – 4285 (15,4 proc.) [28].
2014 metais gimdė 381 (1,4 proc.) pradinį išsilavinimą ir 13488 (48,4 proc.) aukštąjį išsilavinimą turinčios moterys. 2001 metais aukštąjį išsilavinimą turėjo tik 15,2 proc., 2005 metais – 23,9 proc., 2009 metais – 39,6 proc. gimdyvių [28].
Nėščiosioms atlikta 11 amniocentezių [28].
Cezario pjūvio operacijų, lyginant su ankstesniais metais, sumažėjo: viso atlikta 6217 (22 proc.) operacijų [28].
16 1.7. Perinatalinis ir naujagimių mirtingumas Lietuvoje 2014 metais
Perinatalinis mirtingumas sumažėjo iki 6,5 tūkstančiui gimusiųjų (2013 metais buvo 6,9/1000), sumažėjus negyvų gimusių. Perinatalinio mirtingumo struktūroje dažniausia perinatalinio mirčių priežastis buvo vaisiaus hipoksija (42,3 proc.). Sumažėjo mirčių dėl vaisiaus asfiksijos gimdymo metu (28,6 proc.), tačiau padaugėjo dėl įgimtų formavimosi ydų (15,4 proc.), perinatalinės infekcijos (4,4 proc.) ir dėl neišnešiotumo (5,5 proc.) [28].
Šiaurės – Baltijos perinatalinių mirčių klasifikacija sudaryta atsižvelgiant į tai, kad dalis mirčių yra potencialiai išvengiamos (II, VI, VIII, X kategorijos). I kategorijai priskiriami visi naujagimiai, kuriems buvo diagnozuotos įgimtos formavimosi ydos, visoms kitoms kategorijoms – naujagimiai be įgimtų formavimosi ydų. Pagal šią klasifikaciją I kategorija perinatalinių mirčių priežasčių sudarė – 15,4 proc. Lyginant su 2013 metais sumažėjo potencialiai išvengiamų perinatalinių priežasčių, tačiau I kategorijos dažnis nepakito [28].
17
2.TYRIMO METODIKA IR METODAI
2.1. Tyrimo organizavimas
Baigiamojo magistrinio darbo atlikimui gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LMSU) Bioetikos centro leidimas. Specialiai šiam moksliniam – tiriamajam darbui sudaryta anoniminė anketa, prieš tai išanalizavus atitinkamą literatūrą, susijusią su šio darbo tematika. Norint išlaikyti atsakymų į pateiktus klausimus tikslumą ir objektyvumą, klausimyną pildė pats tyrėjas.
2.1.1. Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka
LSMU Kauno klinikose Akušerijos ir ginekologijos klinikoje buvo atlikta retrospektyvinė 2014 metų ambulatorinių kortelių duomenų analizė pacienčių, kurioms antrąjį nėštumo trimestrą buvo atlikta AC, bei nėščiųjų, kurioms atlikta ši invazinė procedūra, anoniminis anketavimas, siekiant išsiaiškinti komplikacijų pobūdį bei jų pasireiškimo dažnį (respondenčių subjektyvią nuomonę) ir nėštumo baigtį po šios invazinės procedūros. Moterys buvo apklausiamos struktūrizuotu interviu būdu, tačiau prieš pradedant pildyti anketą jos trumpai supažindintos su tyrimo tikslu, anketos turiniu bei gautas IAS.
2.2. Tyrimo metodai
2.2.1. Anketa
Norint įvertinti po transabdominalinės AC atsiradusius subjektyvius nusiskundimus, komplikacijas bei nėštumo baigtį, klausimynas sudarytas remiantis atlikta literatūros analize. Šiam moksliniam – tiriamajam darbui paruoštą anketą sudaro 7 didieji klausimai.
Anoniminės apklausos metu buvo užduodami tiksliniai klausimai, siekiant išsiaiškinti nėščiųjų savijautą po vaisiaus vandenų punkcijos tyrimo (AC) ar joms pasireiškė bent vienas iš šių išvardintų simptomų, pasirenkant vieną iš dviejų galimų atsakymų (taip ar ne): maudimas, tempimas, silpnumas, skausmas (jei taip, tai kiek laiko truko (minutėmis), ar vartojo nuskausminamuosius (kokius?)), gimdos apsitraukimai, paraudimas dūrio vietoje, neįprastas vaisiaus judesių aktyvumas, kraujingos ar vandeningos išskyros iš makšties, infekcija (chorioamnionitas) ar persileidimas (iki 22 nėštumo savaičių).
18 Paskutinis klausimas leido įvertini nėštumo baigtį po AC (kas gimė – mergaitė ar berniukas, kiek svėrė (kg), kiek buvo nėštumo savaičių, kai pagimdė bei koks gimdymo būdas (natūraliais gimdymo takais ar CPO)).
Taip pat ištirti respondenčių sociodemografiniai požymiai (amžius, išsilavinimas (vidurinis, profesinis, aukštesnysis, aukštasis neuniversitetinis, nebaigtas aukštasis, aukštasis universitetinis), gyvenamoji vieta (miestas, rajonas, miestelis, kaimo tipo gyvenvietė)).
2.2.2. Dokumentų analizė
Iš ambulatorinių kortelių išanalizuota medicininė informacija apie ankstesnių nėštumų ir gimdymų kiekį, prenatalinę patikrą bei gautą vaisiaus vandenų tyrimo atsakymą po atliktos transabdominalinės AC. Tiriant besilaukiančių moterų vaisiaus vandenis, kurioms įtariama vaisiaus chromosominė anomalija, taikomi du pagrindiniai metodai: FISH ir/arba kariotipo nustatymas iš vaisiaus vandenų amniocitų kultūros. Amniocitų tyrimas FISH metodu leido įvertinti ar buvo X, Y, 13, 18, 21 chromosomų skaičiaus pakitimų, kokios nustatytos lyties chromosomos (XX ar XY), o kariotipo tyrimas leido įvertinti ar buvo stambių struktūros pakitimų chromosomose bei koks vaisiaus kariotipas (vyriškas/moteriškas). Pagal surinktus duomenis buvo įvertintas patologinio kariotipo nustatymo dažnis.
2.3. Tyrimo duomenų analizės metodai
Surinktų duomenų analizei atlikti panaudota duomenų bazių valdymo sistema – Microsoft Excel, kurioje iš anketinės apklausos rezultatų bei surinktos medicininės informacijos sudaryta duomenų bazė.
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant statistinių duomenų analizės paketą „IBM SPSS Statistics 21“. Aprašomosios matematinės statistikos metodu apskaičiuotos šios skaitinės charakteristikos: bendras tiriamųjų skaičius (N), vidurkis (M), standartinė vidurkio paklaida (SP), vidutinis kvadratinis nuokrypis (SD), stebėti dažniai (procentai). Kiekybinių duomenų vidurkiams palyginti buvo naudojamas t – testas, kokybinių duomenų analizei – Chi kvadrato testas. Gautųjų išvadų pasikliautinumo lygmuo – 0,95 (P = 0,95), paklaidos tikimybė – p = 0,05. Hipotezė buvo laikoma statistiškai reikšminga, jei p < 0,05. Gauti tyrimo rezultatai konstatuojamoje (aprašomoje) dalyje pateikiami lentelių ar grafikų pavidale.
19
3. TYRIMO REZULTATAI
2014 metais transabdominalinės AC tyrimas buvo planuojamas atlikti 259 moterims, tačiau 15 iš jų suplanuoto AC tyrimo atsisakė, todėl toliau į aprašomąjį darbą neįtrauktos. Viso atliktos 244 invazinės diagnostinės transabdominalinės AC procedūros.
Tiriamųjų moterų amžius buvo nuo 20 iki 48 metų, amžiaus vidurkis – 35,5 m. ± 6,95 m., min. – 20 m., max. – 48 m. Tiriamųjų pasiskirstymas:
Pagal gyvenamą vietą: 69,3 proc. mieste, 24,6 proc. rajone, o 6,1 proc. miestelyje ar kaimo tipo gyvenvietėje;
Pagal išsilavinimą: 4,9 proc. vidurinis, 9,8 proc. profesinis, 13,9 proc. aukštesnysis, 12,7 proc. aukštasis neuniversitetinis, 12,3 proc. nebaigtas aukštasis, 46,4 proc. aukštasis universitetinis.
69.3% 24.6%
6.1%
1 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gyvenamą vietą
Mieste
Rajone
Miestelyje ar kaimo tipo gyvenvietėje 4.9% 9.8% 13.9% 12.7% 12.3% 46.4%
2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal išsilavinimą
Vidurinis Profesinis Aukštesnysis Aukštasis neuniversitetinis Nebaigtas aukštasis Aukštasis universitetinis
20 Pagal nėštumų kiekį: mažiausiai – 1, daugiausiai – 7 kartai, pagal gimdymų kiekį: mažiausiai – 0
(nei karto negimdžiusi), o daugiausiai – 5 kartai.
AC atlikta nuo 16 iki 20 nėštumo savaitės. Moterims jaunesnėms nei 24 m. imtinai, vaisiaus vandenų tyrimas atliktas 2,1 proc. (n=5), nuo 25 iki 34 m. amžiaus grupėje – 33,2 proc. (n=81), vyresnėms nei 35 m. amžiaus – 64,7 proc. (n=158).
FISH metodu išanalizuota 225 amniocitų kultūrų, kariotipo tyrimas atliktas 184 kartus. Iš 244 atliktų vaisiaus vandenų tyrimų nustatyti 23 patologiniai kariotipo variantai, kurie sudaro 9,4 proc. visų tirtų nėščiųjų.
Patologijų dažnio pasiskirstymas amžiaus grupėse: mažiau nei 24 m. amžiaus grupėje imtinai chromosominių patologijų nenustatyta (n=0), 25 – 34 m. amžiaus grupėje – 11,1 proc. (n=9), t.y. 39,1 proc. visų nustatytų chromosominių patologijų, 35 m. ir vyresnėms nėščiosioms – 8,86 proc. (n=14), t.y. 60,9 proc. visų nustatytų chromosominių patologijų.
2.1%
33.2%
64.7%
3 pav. Amniocentezės atlikimas pagal moterų amžiaus grupes
Jaunesnėms nei 24 m. Nuo 25 iki 34 m. Vyresnėms nei 35 m.
9.4%
90.6%
4 pav. Patologinių tyrimų atsakymų kiekis
Patologiniai kariotipai Normalūs kariotipai
21 Vaisiaus vandenų tyrimo metu, nustatyti šie patologiniai kariotipai: 13 chromosomos trisomija (47,XX/XY,+13) – 8,7 proc. (n=2), 18 chromosomos trisomija (47,XX,+18) – 4,4 proc. (n=1), 21 chromosomos trisomija (47,XX/XY,+21) – 43,1 proc. (n=10).
Retesni kariotipo variantai: mozaikinis kariotipas su X trisomija (47,XXX/45X) – 4,4 proc. (n=1), X chromosomos trisomija (47,XXX) – 4,4 proc. (n=1), X chromosomos poliploidija (69,XXX) – 8,7 proc. (n=2), kariotipas su pericentrinė chromosomos inversija (inv(9)(p11;q13)) – 8,7 proc. (n=2), moteriškas kariotipas su 9 chromosomos ilgajame petyje sumažėjusiu heterochromatino kiekiu (46,XX,9qh-) – 4,4 proc. (n=1), moteriškas kariotipas su 15 chromosomos trumpajame petyje pailgėjusiais satelitais (46,XX,15pss) – 4,4 proc. (n=1), moteriškas kariotipas su 21 chromosomos trumpajame petyje pailgėjusiais satelitais (46,XX,21pss) – 4,4 proc. (n=1), kariotipas su subalansuotu chromosomų persitvarkymu (46,inv(20)(p12;q12)) – 4,4 proc. (n=1).
0.0%
39.1%
60.9%
5 pav. Amniocentezės atlikimas pagal moterų amžiaus grupes
Jaunesnėms nei 24 m. Nuo 25 iki 34 m. Vyresnėms nei 35 m. 2 1 10 1 1 2 2 1 1 1 1 47,XX/XY,+13 47,XX,+18 47,XX/XY,+21 47,XXX/45X 47,XXX 69,XXX inv(9)(p11;q13) 46,XX,9qh-46,XX,15pss 46,XX,21pss 46,inv(20)(p12;q12) 0 2 4 6 8 10 12
22 Iš 244 tirtų nėščiųjų, nepavyko apklausti – 14 moterų, o likusios – 230 (94,3 proc.), toliau dalyvavo tiriamajame darbe. Atlikus anoniminę apklausą, paaiškėjo, kad daugiau nei pusei nėščiųjų, kurioms buvo atlikta transabdominalinė AC po procedūros jautėsi gerai, jokių nusiskundimų neturėjo, tai sudaro 66,95 proc. (n=154) visų tiriamųjų, tačiau 33,05 proc. moterų išsakė įvairius nusiskundimus.
66.95% 33.05%
7 pav. Nėščiųjų savijauta po amniocentezės
Jautėsi gerai
Turėjo
nusiskundimų Prenatalinės diagnostikos I ir II
trimestro atsakymai po neinvazinių testų 259 moterys Amniocentezė atlikta 244 moterims Amniocentezės atsisakė 15 moterų FISH testas atliktas 225 moterims Kariotipo tyrimas atliktas 184 moterims Chromosomų trisomijos diagnozuotos 13 moterų Dauno sindromas 47, XX, +21 47, XY, +21 10 moterų Edvardso sindromas 47, XX, + 18 1 moteriai Patau sindromas 47, XX, + 13 47, XY, + 13 2 moterims
23 Po procedūros skausmą pilvo apačioje/pilve/nugaroje jautė 10 proc. (n=23), iš jų tik 0,87 proc. (n=2) vienkartinai reikėjo išgerti nuskausminamųjų vaistų – paracetamolio. Vidutiniškai skausmas truko apie 15 minučių, SN ± 7,8 min.
Kiti subjektyvūs nusiskundimai: bendrą silpnumą jautė 13,9 proc. (n=32), maudimą pilvo apačioje – 20,4 proc. (n=47), tempimą pilvo apačioje – 3,9 proc. (n=9).
Retų komplikacijų pasiskirstymas tarp respondenčių: trumpalaikiai gimdos apsitraukimai – 3,5 proc. (n=8), paraudimas adatos dūrio vietoje – 2,6 proc. (n=6), neįprastas vaisiaus aktyvumas – 0,8 proc. (n=2), infekcija 32 nėštumo sav. (chorioamnionitas) – 0,4 proc. (n=1), persileidimas po AC praėjus 72 val. – 0,4 proc. (n=1).
Nėštumo baigtis po AC: sėkmingai pagimdė – 226 moterys (92,63 proc.), nėštumo nutraukimą, esant medicininėms indikacijoms, pasirinko 17 moterų (6,96 proc.), persileidimas po AC praėjus ne daugiau 72 val. – 1 moteriai (0,41 proc.).
23 32 47 9 8 6 2 1 1 Skausmas Silpnumas Maudimas pilvo apačioje Tempimas pilvo apačioje Trumpalaikiai gimdos apsitraukimai
Paraudimas adatos dūrio vietoje Neįprastas vaisiaus aktyvumas Chorioamnionitas Persileidimas iki 22 nėštumo savaičių
8 pav. Nėščiųjų nusiskundimai po amniocentezės
92.63%
6.96% 0.41%
9 pav. Nėštumo baigtis po amniocentezės
Gimdymas Nėštumo nutraukimas Persileidimas
24 Iš 226 gimdžiusių moterų, gimė 97 berniukai (42,9 proc.) ir 129 mergaitės (57,1 proc.).
Vidutinis naujagimių svoris: mergaičių – 3050 ± 0,100 kg, berniukų – 3250 ± 0,150 kg. Vidutinis nėštumo laikas gimdymo metu – 39 sav. ± 7 dienos.
Natūraliai pagimdė 198 moterų (87,61 proc.), tik 28 moterims (12,39 proc.) buvo atlikta CPO.
Po atliktos transabdominalinės AC moterys, turinčios aukštąjį išsilavinimą išsakė daugiau nusiskundimų nei kitos nėščiosios (p<0,05).
Patologinio kariotipo pasireiškimo dažnis vienodas nepriklausomai nuo amžiaus grupių (p>0,05), tačiau 47,XX/XY+21 kariotipas dažnesnis 35 m. ir vyresnių moterų amžiaus grupėje (p<0,05).
42.9%
57.1%
10 pav. Naujagimių pasiskirstymas pagal lytį
Berniukai Mergaitės
87.6% 12.4%
11 pav. Naujagimių pasiskirstymas pagal lytį
Gimdymas natūraliais takais CPO
25
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Pagal 2014 m. HI duomenis Lietuvoje buvo atlikta 11 AC [28], tačiau pateikta informacija klaidinga, nes vien tik LSMU Kauno klinikose Akušerijos ir ginekologijos klinikoje atliktos 244 AC.
Moterys gimdo vis vyresnės [1], o didėjant nėščiųjų amžiui, didėja vaisiaus apsigimimų rizika. Remiantis HI duomenis, Lietuvoje nors mažėja kitų naujagimių mirties priežasčių, tačiau daugėja mirčių dėl apsigimimų [28].
Vaisiaus vandenų tyrimas dažniausiai atliktas vyresnėms nei 35 m. amžiaus moterims (64,7 proc.). Tai viena iš šio tyrimo indikacijų, kai AC atliekama esant 35 m. ir daugiau [19]. Mūsų darbe patologinio kariotipo pasireiškimo dažnis buvo didesnis 35 m. ir vyresnėms nėščiosioms, nes jų amžiaus grupėje rasta net 60,9 proc. visų nustatytų chromosominių patologijų.
Nors Lietuvoje sumažėjo mirčių dėl vaisiaus asfiksijos gimdymo metu (28,6 proc.), tačiau padaugėjo dėl įgimtų formavimosi ydų (15,4 proc.) [28]. Šiaurės – Baltijos perinatalinių mirčių klasifikacija sudaryta atsižvelgiant į tai, kad dalis mirčių yra potencialiai išvengiamos (II, VI, VIII, X kategorijos). I kategorijai priskiriami visi naujagimiai, kuriems buvo diagnozuotos įgimtos formavimosi ydos, visoms kitoms kategorijoms – naujagimiai be įgimtų formavimosi ydų. Lyginant su 2013 metais sumažėjo potencialiai išvengiamų perinatalinių priežasčių, tačiau I kategorijos dažnis nekito [28].
2014 m. daugiausiai gimdė aukštąjį išsilavinimą turinčios moterys (48,4 proc.) [28], mūsų darbe AC taip pat daugiausiai atlikta moterims, kurios turėjo šį išsilavinimą (46,4 proc.).
Ankstyvoji AC (iki 15 sav.) dėl didesnės komplikacijų rizikos nerekomenduojama [9], LSMU Akušerijos ir ginekologijos klinikoje AC atlikta pagal rekomendacijas esant 16 sav. ir daugiau.
Iš 244 atliktų vaisiaus vandenų tyrimų nustatyti 23 patologiniai kariotipo variantai, kurie sudaro 9,4 proc. visų tirtų nėščiųjų, o dažniausia patologija – 21 chromosomos trisomija (43,1 proc.). Atliktame magistro darbe 2007 – 2011 metais ištirtos 1156 pacientės Kauno klinikose, iš jų kariotipo pakitimai rasti 4,2 proc., iš kurių dažniausias taip pat buvo Dauno sindromas (61 proc.) [29]. Patologinio kariotipo dažnio negalima sugretinti su turimais duomenimis, nes tiriamojo darbo metu buvo tirtos tik 13, 18 ir 21 trisomijų nustatymo dažnis, o mes savo darbe apžvelgėme visas prenatalinio tyrimo metu rastas patologijas.
Nors AC tyrimas nevertinamas kaip skausminga procedūra, tačiau ji gali būti nemaloni [26], mūsų darbe po AC skausmą pilvo apačioje/pilve/nugaroje jautė 10 proc. (n=23), iš jų tik 0,87 proc. (n=2) vienkartinai reikėjo išgerti nuskausminamųjų vaistų – paracetamolio, o skausmas vidutiniškai truko apie 15 minučių. Nei vienai iš nėščiųjų nebuvo taikytas lokalus skausmo malšinimas, tačiau atliktos studijos įrodė, kad tai nesukelia didesnio komforto moterims invazinės procedūros metu [26].
26 Kiti subjektyvūs nusiskundimai: bendrą silpnumą jautė 13,9 proc. (n=32), maudimą pilvo apačioje – 20,4 proc. (n=47), tempimą pilvo apačioje – 3,9 proc. (n=9). Šių turimų duomenų su Lietuvos rezultatais negalima palyginti, nes jų nerasta.
Nėštumo baigtis po AC: sėkmingai pagimdė – 226 moterys (92,6 proc.), nėštumo nutraukimas, esant medicininėms indikacijoms – 17 moterų (6,96 proc.), persileidimas po AC praėjus ne daugiau 72 val. – 1 moteriai (0,41 proc.). Persileidimas – reta, tačiau svarbi komplikacija. Persileidimo rizika įvairiuose literatūros šaltiniuose skirtinga, nes nėštumo nutrūkimo trukmė vertinama nevienodai: vienose studijose – praėjus kelioms dienoms po AC, kitose iki 24 ar net 28 nėštumo sav., o likusieji – viso nėštumo metu [24]. 2015 metais atliktoje sisteminėje metaanalizės apžvalgoje, išanalizuoti net keturiolikos metų atliktų AC duomenys, išvada buvo ta, kad persileidimo rizika moterims po AC, kurioms ši procedūra buvo atlikta iki 24 sav. – 0,81 proc. [24]. Mūsų tiriamajame darbe persileidimas po AC praėjus ne daugiau 72 val. – 1 moteriai (0,41 proc.). Lyginat su turimais užsienio duomenimis [9, 24, 25, 26], Akušerijos ir ginekologijos klinikoje 2014 m. atlikos AC persileidimo komplikacijos dažnis mažesnis nei 0,5 proc. Tokie geri rodikliai, pasiekiami, nes invazinė prenatalinė chromosomų anomalijų diagnostika atliekama tik III lygio paslaugas teikiančioje įstaigose [9], todėl Kauno klinikose atliekama daug procedūrų Lietuvos mastu, o AC atlieka trys patyrę gydytojai.
Šių komplikacijų: vaisiaus vandenų ištekėjimo, vaisiaus pažeidimo adata, placentos pažeidimo punktuojant bei antrinė vaisiaus pažaidos dėl jos kraujavimo, motinos sensibilizacijos – nebuvo nustatyta nei vienai iš mūsų tirtų nėščiųjų.
Tačiau vienai iš respondenčių praėjus 14 sav. po AC, t.y. 32 nėštumo savaitę, pasireiškė infekcija (chorioamnionitas), tai sudaro 0,4 proc., lyginat su užsienio duomenimis, ši komplikacija būna 1 iš 1000 nėščiųjų (0,001 proc.) [24]. Tačiau mūsų tyrime tai nėra vertinama, kaip komplikacija įvykusi po atliktos AC, nes nuo invazinės procedūros atlikimo praėjo daugiau nei 3 mėnesiai.
Lietuvoje 2014 metais 2,8 proc. gimė daugiau berniukų [28], tačiau mūsų tiriamajame darbe iš 226 gimdžiusių moterų 14,1 proc. gimė daugiau mergaičių nei berniukų. Vidutinis naujagimių svoris atitiko normalaus naujagimio svorio rekomendacijas: mergaičių – 3050 ± 0,100 kg, berniukų – 3250 ± 0,150 kg. Dauguma moterų pagimdė natūraliais gimdymo takais 198 (87,61 proc.), o CPO prireikė tik 28 moterims (12,39 proc.), lyginant su ankstesniais metais CPO kiekis sumažėjo [28].
27
IŠVADOS
1. 2014 m. po atliktos amniocentezės 9,4 proc. moterų nustatytas patologinis kariotipas, iš kurių dažniausias – 21 chromosomos trisomija (Dauno sindromas).
2. 2/3 nėščiųjų po amniocentezės jautėsi gerai, tačiau 1/3 pacienčių išsakė įvairius nusiskundimus, iš kurių dažniausi - maudimas pilvo apačioje, silpnumas, skausmas trunkantis apie 15 minučių; retesni - tempimas pilvo apačioje, trumpalaikiai gimdos apsitraukimai, paraudimas adatos dūrio vietoje. Persileidimas, kaip komplikacija po amniocentezės, įvyko 1 moteriai, t.y. 0,41 proc.
3. Nėštumo nutraukimą dėl medicininių indikacijų pasirinko 17 moterų (6,96 proc.). Sėkmingai ir laiku po antrą nėštumo trimestrą atliktos amniocentezės pagimdė 226 moterys (92,6 proc.), iš kurių 28 (12,4 proc.) reikėjo atlikti CPO. Vidutinis naujagimių svoris atitiko normalaus naujagimio svorio rekomendacijas.
28
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Norint išvengti komplikacijų, susijusių su AC, ši procedūra turi būti atliekama kvalifikuotų specialistų, specializuotuose centruose.
2. Periodinė centrų, kuriuose atliekama AC, auditas ir kontrolė.
3. Tinkamas informuotas paciento sutikimas ir paaiškinimas apie galimas komplikacijas, remiantis tos įstaigos, kurioje bus atliekama procedūra, duomenimis.
29
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Basys V, Drazdienė N, Vezbergienė N, Isakova J. Gimimų medicininiai duomenys 2014 m. Vilnius. 2015;
2. Christopher J., Maternal Serum Triple Analyte Screening in pregnancy, American Family Physician, March, 2002, Vol 65;
3. Hunt LM, de Voogd KB, Castañeda H: The routine and the traumatic in prenatal genetic diagnosis: does clinical information inform patient decision-making? Patient Educ Couns 2005; 56: 302–312. 4. Hunt M. L., Castaneda H., de Voogd K. B. Do Notions of Risk Inform Patient Choice? Lessons from a Study of Prenatal Genetic Counseling. Medical Anthropology, 2011, Nr. 25, p. 193–219. 5. Raymond FL, Whittaker J, Jenkins L, Lench N, Chitty LS: Molecular prenatal diagnosis: the impact of modern technologies. Prenat Diagn 2010; 30: 674–681.
6. Lo TK, Lai FK, Leung WC, Lau WL, Tang LC, Chin RK: A new policy for prenatal screening and diagnosis of Down syndrome for pregnant women with advanced maternal age in a public hospital. J Matern Fetal Neonatal Med 2010; 23: 914–919.
7. Wieacker P, Steinhard J: The prenatal diagnosis of genetic diseases. Dtsch Arztebl Int 2010; 107: 857–862.
8. LVB nuotolinės prieigos prie DB paslauga [Internet]. Uptodate.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt. 2016 [cited 3 February 2016]. Available from:
http://www.uptodate.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/contents/image?imageKey=PC/63290&topic Key=OBGYN/461&source=outline_link&search=prenatal%20diagnostic%20methods%20amniocente sis%20CVS&utdPopup=true
9. Eibach U. Medical Technique and Our coping with suffering. Prenatal diagnosis as an example. P. 101–112, 2000.
10. Wolstenholme J, Rooney DE: Cytogenetics in the 1970s and 1980s. Prenat Diagn 2010; 30: 605– 607.
11. Andrijauskaitė D. Medicininis genetinis šeimų konsultavimas// Gydymo menas. 2005. Nr.3 12. K. H. Nicolaides, A. Syngelaki, M. Gil, V. Atanasova , D. Markova. Validation of targeted sequencing of single-nucleotide polymorphisms for non-invasive prenatal detection of
aneuploidy of chromosomes 13, 18, 21, X, and Y. Prenatal Diagnosis 2013, Nr 33,p. 1–5 13. 26. Prenatal aneuploidy screening using cell-free DNA. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2015; 212(6):711–716.
14. 27. Wei-Lin Ke X. Detection of fetal cell-free DNA in maternal plasma for Down syndrome, Edward syndrome and Patau syndrome of high risk fetus. International Journal of Clinical and
30 Experimental Medicine [Internet]. 2015 [cited 28 February 2016]; 8(6):9525. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4538030/
15. 28. Non-invasive Prenatal Testing for Chromosomal Abnormality using Maternal Plasma DNA (Scientific Impact Paper No. 15) [Internet]. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. 2016 [cited 28 March 2016]. Available from: https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/sip15/
16. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 88, December 2007. Invasive prenatal testing for aneuploidy. Obstet Gynecol 2007; 110:1459.
17. LVB nuotolinės prieigos prie DB paslauga [Internet]. Uptodate.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt. 2016 [cited 10 January 2016]. Available from:
http://www.uptodate.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/contents/search?source=USER_PREF&searc h=amniocentesis&searchType=GRAPHICS
18. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Amniocentesis and Chorionic Villus Sampling. Green Top Guideline No.8. RCOG Press: London, 2010.
19. Abraitis V., Arlauskienė A., Bagušytė L., Barčaitė E., Bartkevičienė D., Biržietis T. ir kt. Prenatalinė diagnostika. Lietuvos akušerių sąjunga. 2014;
20. Drąsutienė G. Venckauskas A. Akušerijos ir ginekologijos praktikos vadovas. Vilniaus universiteto leidykla, 2003.
21. H. Skirton, L. Goldsmith, L. Jackson, C. Lewis, L.Chitty. Offering prenatal diagnostic tests: European for clinical practice guidelines. European Journal of Human Genetics 2014, Nr. 22, p 580– 587.
22. Muhsen K, Na’amnah W, Lesser Y, Volovik I, Cohen D, Shohat T: Determinates of
underutilization of amniocentesis among Israeli Arab women. Prenat Diagn 2010; 30: 138–143. 23. UK National Screening Committee: Screening for Down’s syndrome: UK NSC Policy recommendations 2011–2014 Model of Best Practice . 2011 (Online). Available at
http://fetalanomaly.screening.nhs.uk/aboutus (accessed 13 May 2013).
24. Akolekar R, Beta J, Picciarelli G, Ogilvie C, D'Antonio F. Procedure-related risk of miscarriage following amniocentesis and chorionic villus sampling: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015;45(1):16–26.
25. Dhaifalah I, Zapletalova J. Safety and risks associated with screening for chromosomal abnormalities during pregnancy. Ceska Gynekol 2012; 77: 236–241.
26. Mujezinović F, Alfirević Z. Procedure-related complications of amniocentesis and chorionic villous sampling: a systematic review. Obstet Gynecol 2007; 110: 687–94.
31 27. Ratkovic M, Bašic – Jukic N, Gledovic B, Radunovic D. Diseeminated intravascular coagulation and acute kidney injury requiring renal replacement therapy after diagnostic amniocentesis. Acta Med Croatica, 68 (2014) 179–182;
28. Naujagimių registro 2014 metų duomenys [Internet]. Sic.hi.lt. 2016 [cited 5 January 2016]. Available from: http://sic.hi.lt/html/nrd.htm
29. Jotautis V, 13, 18 ir 21 trisomijų prenatalinio nustatymo dažnis ir sąsaja su rizikos veiksniais. Baigiamasis magistro darbas. 2013 m.
32
PRIEDAI
ANKETA Gerb. Respondente,
Esu Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Medicinos fakulteto studentė Ieva Česnavičiūtė. Atlieku mokslinį darbą apie nėštumo ir gimdymo baigtis po amniocentezės (vadovė dr. E. Machtejevienė). Jūsų nuoširdūs atsakymai padės išsiaiškinti galimą amniocentezės riziką. Duomenys bus panaudoti anonimiškai darbe.
1. Jūsų amžius (įrašykite): ... m. 2. Jūsų išsilavinimas:
□ Vidurinis □ Profesinis □Aukštesnysis □ Aukštasis neuniversitetinis □ Nebaigtas aukštasis □ Aukštasis universitetinis
3. Jūsų gyvenamoji vieta:
□ Miestas □ Miestelis □ Kaimo tipo gyvenvietė □ Kita 4. Kelintas Jūsų nėštumas (įrašykite)? ...
5. Kelintas Jūsų gimdymas (įrašykite)?...
6. Ar po atliktos vaisiaus vandenų punkcijos (amniocentezės) pasireiškė? (pažymėkite)
Maudimas pilvo apačioje □ Taip □Ne
Skausmas pilvo apačioje/pilve/nugaroje □ Taip □Ne Jei taip, kiek ilgai maudimas ar skausmas truko (įrašykite)? ...val./dienų Ar po procedūros vartojote nuskausminamuosius? □ Taip □Ne
Gimdos apsitraukimai □ Taip □Ne
Paraudimas ar uždegimas adatos dūrio vietoje □ Taip □Ne
Neįprastas vaisiaus aktyvumas □ Taip □Ne
Sumažėję vaisiaus judesiai □ Taip □Ne
Kraujingos išskyros iš makšties □ Taip □Ne
Vandeningos išskyros iš makšties (vaisiaus vandenų tekėjimas) □ Taip □Ne
Infekcija (chorioamnionitas) □ Taip □Ne
Karščiavimas □ Taip □Ne
Persileidimas (iki 22-ų nėštumo savaičių) □ Taip □Ne
7. Nėštumo baigtis:
□ Mergaitė □ Berniukas Svoris ...kg
Kiek nėštumo savaičių buvo, kai pagimdėte (įrašykite)? ... sav. Kaip pagimdėte?
