1
Silvija Bareikaitė
V kursas, 9 grupė
RYŠYS TARP KVĖPAVIMO PRO BURNĄ IR SĄKANDŽIO
ANOMALIJŲ: SISTEMINĖ LITERATŪROS APŽVALGA
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas
Prof. Dr. Kristina Lopatienė
2
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS ORTODONTIJOS KLINIKA
RYŠYS TARP KVĖPAVIMO PRO BURNĄ IR SĄKANDŽIO ANOMALIJŲ: SISTEMINĖ LITERATŪROS APŽVALGA
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantas ...
(parašas)
... (vardas pavardė, kursas, grupė)
20....m. ...
(mėnuo, diena)
Darbo vadovas ...
(parašas)
... (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
20....m. ...
(mėnuo, diena)
3
MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS TIPO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė) (parašas)
Recenzavimo data: ...
Eil.
Nr. BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas
Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka
darbo turinį bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo
turinį bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4
Įvadas, tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas?
0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje
susiję? 0,2 0,1 0 7 Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija (3,4 balai)
Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0
8
Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai,
kalba, publikavimo būklė ir pan.)
0,4 0,2 0
9
Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su straipsnių autoriais) ir paskutinės paieškos
data?
0,2 0,1 0
10
Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų paieškos strategija taip, kad ją galima būtų
pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių derinius)?
0,4 0,1 0
11
Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai ar, jei taikoma, meta-analizei)?
0,4 0,2 0
4
straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai,
intervencijos, analizuojami veiksniai, rodikliai)?
13
Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar supaprastinimai buvo daromi?
0,4 0,2 0
14
Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši informacija buvo panaudota apibendrinant duomenis?
0,2 0,1 0
15
Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)? 0,4 0,2 0 16 Duomenų sisteminim as bei analizė (2,2 balo)
Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius:
įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo stadijoje?
0,6 0,3 0
17
Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo laikotarpis, tiriamųjų tipas)?
0,6 0,3 0
18
Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų rezultatų įvertinimai: a)
apibendrinti duomenys kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir pasikliautinumo intervalai?
0,4 0,2 0
19
Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys
lentelėse pagal atskirus uždavinius?
0,6 0,3 0
20
Rezultatų aptarimas (1,4 balo)
Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir
nurodyta jų reikšmė? 0,4 0,2 0
21 Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos
trūkumai? 0,6 0,3 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų
interpretaciją? 0,4 0,2 0
23
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius?
0,2 0,1 0
24 Ar išvados pagrįstos analizuojama
medžiaga? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,2 0,1 0
26 Literatūro
s sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus?
0,4 0,2 0
27
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
5
28 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo
tinkamas moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
29
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų,
sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni
kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
30 Priedai
Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0 31 Praktinės rekomend aci jos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir
ar jos susiję su gautais rezultatais?
+0,4 +0,2 0
32
Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų
analizės metodai ir rezultatai (jautrumo analizė,
meta-regresija)?
+1 +0,5 0
33
Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti
statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos meta-analizės rezultatai?
+2 +1 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
34
Bendri reikalavim
ai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai)
35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
36
Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo
rengimo reikalavimus?
-1 balas
37 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,
moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo
38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio
raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
39
Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,
struktūrinių dalių apimties subalansuotumas?
-0,2 balo
40 Plagiato kiekis darbe
>20% (neve rt.
)
41
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir
puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir
yra tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo
6
42
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar
yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir
poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo
43
Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir
santrumpų paaiškinimai?
-0,2 balo -0,5 balo
44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo
kokybė)?
-0,2 balo -0,5 balo
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________ ___________________________________ Recenzento vardas, pavardė Recenzento parašas
7
TURINYS
SANTRAUKA 8 SUMMARY 9 SANTRUMPOS 10 ĮVADAS 111. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA
13
1.1. Sisteminės apžvalgos protokolas 13
1.1.1. Mokslinių straipsnių tinkamumo kriterijai 13
1.1.2. Mokslinių straipsnių paieška 14
1.1.3. Mokslinių straipsnių atrinkimas 16
1.2. Duomenų atrankos procesas 19
1.3. Kintamųjų analizei atranka, prielaidos ir supaprastinimai 19 1.4. Tyrimų šališkumo, kokybės vertinimas ir sisteminių klaidų rizika 19
2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ 23
3. REZULTATŲ APTARIMAS 34
3.1. Pagrindiniai rezultatai jų reikšmė bei interpretacija 34
3.2. Atliktos sisteminės apžvalgos trūkumai 36
IŠVADOS 37
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS 38
LITERATŪROS SĄRAŠAS 39
8
RYŠYS TARP KVĖPAVIMO PRO BURNĄ IR SĄKANDŽIO ANOMALIJŲ:
SISTEMINĖ LITERATŪROS APŽVALGA
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Remiantis naujausia literatūra kvėpavimo pro
burną dažnis svyruoja nuo 5 ik 75 % tirtų vaikų. Darbo tikslas – įvertinti kvėpavimo pro burną dėl viršutinių kvėpavimo takų susiaurėjimo įtaką sąkandžio anomalijų vystymuisi.
Medžiaga ir metodai. Mokslinių straipsnių paieška buvo atliekama PubMed, Science Direct
ir ResearchGate duomenų bazėse bei papildomai ieškota į Google paieškos lauką įvedant raktinius žodžius. Atranka buvo atliekama pagal pirminius ir antrinius kriterijus bei remiantis PRISMA rekomendacijomis. Atranka apėmė pilnai prieinamus nemokamus mokslinius straipsnius anglų kalba ne senesnius nei 5 metai skaičiuojant nuo darbo rengimo pradžios (2020m.).
Rezultatai. Straipsnių paieškos metu buvo rasta 8500 straipsnių. Po atrankos pagal
nusistatytus kriterijus į literatūros analizę buvo įtraukti 8 moksliniai straipsniai. Analizuotuose moksliniuose tyrimuose gauti cefalometrinės analizės rezultatai buvo nevienareikšmiški, tačiau daugumoje jų buvo stebima aiški kvėpavimo pro burną įtaka ortodontinėms anomalijos.
Išvados. Kvėpavimas per burną dėl viršutinių kvėpavimo takų susiaurėjimo daro įtaką
kietiesiems veido audiniams ir yra matomas iš šoninės galvos rentgenogramos cefalometrinių parametrų matmenų strėline ir vertikalia kryptimi – ryškiausi pokyčiai matomi iš ANB kampo, mažesni SNB ir MP-SN kampuose.
9
RELATIONSHIP BETWEEN ORAL BREATHING AND MALOCCLUSION:
A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW
SUMMARY
Relevance of the problem and aim of the work. Based on the latest literature, the rate of
oral respiration ranges from 5 to 75% of the studied children. The aim of this work is to assess the influence of narrowing of upper airway on the development of malocclusions.
Material and the methods. The search of scientific articles was conducted in the databases
of PubMed, Science Direct and ResearchGate, additionally the Google Search box was used for the search under relevant keywords. The selection of most relevant sources was made by the use of primary and secondary criteria as well as based on PRISMA recommendations. The selected sources include free full-text scientific articles in English not older than 5 years from the start of preparation for the paperwork (i.e., 2020).
Results. Overall, 8,500 scientific articles were found. After the selection subject the
established criteria, 8 scientific articles were included in the literature analysis. The results of the cephalometric analysis obtained in the studies examined were mixed, however the majority observed a clear relationship between mouth breathing and malocclusion.
Conclusions. Mouth breathing due to the narrowing of the upper airways affects the hard
facial tissues and is observable from the lateral head radiograph cephalometric parameters in the sagittal and vertical plane – the most pronounced changes can be seen from the ANB angle, less pronounced – at the SNB and MP-SN angles.
10
SANTRUMPOS
VKTPS – viršutinių kvėpavimo takų pasipriešinimo sindromas; OMA – obstrukcinė miego apnėja;
TH – tonzilių hipertrofija;
VKT – viršutiniai kvėpavimo takai; KPB – kvėpavimas pro burną.
11
ĮVADAS
Remiantis naujausia literatūra kvėpavimo pro burną dažnis svyruoja nuo 5 ik 75 % tirtų vaikų [1]. Fiziologiškai burna neturėtų dalyvauti kvėpavime. Pasunkėjas oro pateikimas per nosį yra laikomas pagrindinių kvėpavimo pro burną atsiradimo faktoriumi [2]. Nosies obstrukcija sukelia netaisyklingą kvėpavimo pro burną [3]. Kvėpavimas pro burną (KPB) yra multifaktorinės etiologijos ir gali lemti daug neigiamų pasekmių [4].
Kvėpavimas pro burną yra žalingas įprotis [5]. Dėl multifaktorinės etiologijos kvėpuojančius pro burną pacientus turi prižiūrėti ir gydyti įvairių sričių profesionalai, o odontologai yra vieni pirmųjų , kurie gali pastebėti, jei vaikui yra būdingas kvėpavimas per burną. Kvėpavimas per burną tai pat yra kvėpavimo sutrikimo miego metu (VKTPS, OMA) vaikystėje etiologinis faktorius. Viršutinių kvėpavimo takų (VKT) obstrukcijos įtakojamas kvėpavimas pro burną lemia veido raumenų disbalansą ir kaukolės ir veido struktūrų patologinius pokyčius – pasikeičia dantų padėtis dantų lanke, lūpų, liežuvio, žandikaulių padėtis, kietojo gomurio forma, kad būtų kompensuotas naujas kvėpavimo būdas. Buvo pastebėta, kad susiaurėjęs aukštas gomurys ir priekinis atviras sąkandis yra dažniausios ortodontinės anomalijos tarp kvėpuojančiųjų pro burną [6].
Kvėpuojantiems pro burną pacientams būdinga nečiaupiomios lūpos, trumpa apatinė lūpa, sausi suskeldėję lūpų kampai, padidėjęs apatinis veido trečdalis, padidėjęs apatinio žandikaulio kampas, pajuodę paakiai, susiaurėjusios šnervės, išsilyginusios nosies-lūpų raukšlės, tipiška priekinė galvos padėtis, intraoraliai – gilus ir siauras gomurys, V formos dantų lankas, šoninis kryžminis sąkandis, priekinis atviras sąkandis, padidėjęs horizontalus kandžių perdengimas, polinkis į Angle II klasės sąkandžio anomalijas, priekinių dantų gingivitas [5].
Sąkandžio anomalijos lemia ne tik neestetišką veidą, kas savaime lemia neigiamas psichologines ar socialines pasekmes, bet ir sutrikdo normalią stomatognatinės sistemos funkciją [7]. Dėl netaisyklingo sąkandžio atsiranda smilkinio - apatinio žandikaulio sąnario anatominės patologijos, kurios lemia netaisyklingą žmogaus laikyseną, sąnario skausmą ir dėl to suprastėjusią gyvenimo kokybę [8]. Dėl nefiziologinės dantų padėties sutrinka savaiminio dantų apsivalymo, apsauginė, kramtymo funkcijos, gali sutrikti kalba. Minėti sutrikimai lemia blogą kvapą iš burnos, padidėjusią karieso riziką, taip pat prastą organizmo aprūpinimą maistinėmis medžiagomis, organizmo imlumą infekcijoms, imuniteto nusilpimą, sistemines ligas [9]. Pavienių dantų netaisyklinga padėtis gali lemti lėtinę minkštųjų audinių traumas, dėl kurių padidėja tam tikrų onkologinių susirgimų tikimybė [10].
Tyrimų rezultatai ir požiūris į kvėpavimo pro burną įtaką sąkandžio anomalijų atsiradimui nėra vienareikšmiški – tai kontraversiška tema, o problemai išsiaiškinti reikia daugiau naujų tikslesnių
12
tyrimų. Siekiant susisteminti naujausių tyrimų rezultatus ir išsiaiškinti teisingą pozicija pasirinkta tema šiame darbe buvo iškeliamas atitinkamas tikslas.
Tikslas – remiantis naujausiais moksliniais tyrimais įvertinti kvėpavimo pro burną dėl
viršutinių kvėpavimo takų susiaurėjimo įtaką sąkandžio anomalijų vystymuisi vertinant cefalometrinių tyrimų rezultatus.
Minėtam tikslui pasiekti buvo išsikelti šie uždaviniai:
1. Išanalizuoti kvėpavimo pro burną įtaką sagitaliniams kietųjų audinių parametrams vertinant šonines galvos rentgenogramas cefalometrinės analizės duomenis.
2. Išanalizuoti kvėpavimo pro burną įtaką vertikaliems kietųjų audinių parametrams vertinant šonines galvos rentgenogramas cefalometrinės analizės duomenis.
13
1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI
STRATEGIJA
1.1. Sisteminės apžvalgos protokolas
Mokslinių straipsnių paieška buvo atliekama elektroninėse duomenų bazėse PubMed, Science Direct, ResearchGate bei Google paieškoje į paieškos lauką įrašant raktinius žodžius „breathing disorder“ „oral breathing“, „mouth breathing“, „malocclusion“. Straipsnių atranka buvo dokumentuojama PRISMA siūlomoje PICO Search ir PRISMA Flow diagramoje, taip pat atitinkami duomenis saugomi MS Excel programoje. Straipsnių tinkamumas ir kokybė buvo vertinami pagal išsikeltus pagrindinius ir papildomus straipsnių tinkamumo kriterijus bei naudojantis Cericato ir kitų [25] sistema. Į analizė įtraukti 8 moksliniai straipsniai.
1.1.1. Mokslinių straipsnių tinkamumo kriterijai
Į sisteminę analizę įtraukiant mokslinius straipsnius buvo vadovaujamasi nustatytais pirminiais kriterijais:
1) Moksliniai straipsniai ne senesni nei 5 metai skaičiuojant nuo darbo rengimo pradžios (2020m.);
2) Prieinamas visas straipsnio tekstas;
3) Moksliniai straipsniai parašyti anglų kalba; 4) Moksliniai straipsniai yra klinikinio tyrimo tipo.
Papildomi kriterijai:
a) Tyrimuose analizuojami kietieji veido audiniai šoninės galvos rentgenogramose taikant cefalometrinę analizę.
b) Tyrimuose dalyvaujantis pacientai yra ne vyresni nei 20 metų amžiaus;
c) Tiriamiesiems iki tyrimo nebuvo taikytas ortodontinis ar chirurginis gydymas, kuris darytų įtaką tyrimo rezultatams;
d) Tyrime dalyvaujantys pacientai neserga sisteminėmis ligomis, kurios gali daryti įtaką tyrimo rezultatams;
e) Tyrimai atliekami su žmonėmis, o ne su gyvūnais;
f) Tiriamųjų viršutiniai kvėpavimo takai yra susiaurėję dėl tonzilių hipertrofijos, adenoidų, lėtinio rinito ir pan.
14
Į sisteminę literatūros analizę nebuvo įtraukti straipsniai remiantis pirminiais atmetimo kriterijais: 1) Mokslinės publikacijos senesnės nei 2015 metų rugpjūčio mėnesio;
2) Moksliniai straipsniai nėra pilno teksto ar pilno teksto failas yra neprieinamas ar prieigai reikalinga mokama prenumerata;
3) Moksliniai straipsniai parašyti ne anglų ar lietuvių kalba.
4) Mokslinės publikacijos tipas nėra klinikinis tyrimas (mokslinės literatūros apžvalgos, atvejo analizės (angl. case report)).
Papildomi kriterijai:
a) Tyrimuose neanalizuojami kietieji veido audiniai šoninės galvos rentgenogramose taikant cefalometrinę analizę.
b) Tyrimuose dalyvaujantys pacientai yra vyresni nei 20 metų arba kartu tyrime dalyvaujančios vyresnės tiriamųjų grupės rezultatų neįmanoma išskirti ir neįtraukti į literatūros analizę. c) Tiriamiesiems iki tyrimo buvo taikytas ortodontinis ar chirurginis gydymas, kuris daro įtaką
tyrimo rezultatams neatmetant atvejų.
d) Tyrime dalyvaujantys pacientai serga sisteminėmis ligomis, kurios gali daryti įtaką tyrimo rezultatams.
e) Tyrimai atliekami su gyvūnais;
f) Tiriamųjų kvėpavimas pro burną yra sukeltas ne dėl tonzilių hipertrofijos, adenoidų, lėtinio rinito ir pan., o atsiradęs dėl apatinių kvėpavimo takų sutrikimo, įpročio, psichologinių ligų.
1.1.2. Mokslinių straipsnių paieška
Mokslinių straipsnių paieška buvo atliekama nuo 2020 metų kovo mėnesio iki 2021 metų sausio mėnesio imtinai. Paieška buvo atliekama anglų kalba elektroninėse duomenų bazėse PubMed, Science Direct, Research Gate bei papildomai rankiniu būdu vedant raktinius žodžius į Google paiešką. 2021 metų sausio mėnesį mokslinių straipsnių paieška buvo atlikta paskutinį kartą. Ieškant mokslinių straipsnių buvo vartojami „breathing disorder“ „oral breathing“, „mouth breathing“, „malocclusion“ raktiniai žodžiai kombinuojant pastarąjį su minėtais variantais įvedant jungtuką „AND“. Siekiant išvengti netikslumų, tokių kaip tinkamų straipsnių praleidimas dėl nepastabumo ir jų neįtraukimas į literatūros apžvalgą, straipsnių atranka buvo vykdoma du kartus.
Straipsniai buvo atrenkami dviem etapais – pirmiausia buvo vykdoma mokslinių publikacijų paieška pagal pavadinimą, paskui buvo nagrinėjamos atrinktų mokslinių publikacijų santraukos ar
15
visas tekstas, jei santraukos nėra, tada atrinkti moksliniai straipsniai buvo atrenkami pagal nustatytus atrankos kriterijus, kurie yra nurodyti žemiau, ir po atrankos įtraukti į literatūros apžvalgą.
PubMed bazėje paieška: „breathing disorder“ OR („oral“ OR „mouth“) AND „breathing“ AND „malocclusion“.
Įvedus aukščiau nurodytus raktinius žodžius ir jų derinius gauta 1516 (284, 704, 528 atitinkamai pagal raktinių rodžių junginių seką) straipsnių. Įjungus filtrus, atmetančius senesniu nei 2015 metais publikuotus straipsnius, literatūros apžvalgas, atvejo analizes, ne pilno teksto straipsniu ir vėliau renkant pagal pavadinimą tinkamus straipsnius liko 36 moksliniai straipsniai.
Science Direct bazėje paieška: „breathing disorder“ OR („oral“ OR „mouth“) AND „breathing“ AND „malocclusion“.
Įvedus aukščiau nurodytus raktinius žodžius ir jų derinius gauta 6609 (1702, 2569, 2338 atitinkamai pagal raktinių rodžių junginių seką) straipsniai. Įjungus filtrus, atmetančius senesniu nei 2015 metais publikuotus straipsnius, literatūros apžvalgas, atvejo analizes, ne pilno teksto straipsniu ir vėliau renkant pagal pavadinimą tinkamus straipsnius liko 29 moksliniai straipsniai.
Research Gate bazėje paieška: „breathing disorder“ OR („oral“ OR „mouth“) AND „breathing“ AND „malocclusion“.
Įvedus aukščiau nurodytus raktinius žodžius ir jų derinius gauta prieiga prie 300 (po 100 kiekvienai raktinių žodžių junginių sekai) straipsnių. Straipsnių atranka pagal nustatytus filtravimo kriterijus buvo atliekama rankiniu būdu dėl bazės filtravimo funkcijos stokos. Atrinkus pagal pavadinimą, publikavimo metus (nuo 2015 metų), mokslinio straipsnio tipą (atmetant sistemines apžvalgas, vadovėlius, knygas, atvejo analizes ir pan.) tinkamus straipsnius liko 33 moksliniai straipsniai.
Rankinė paieška Google paieškos sistemoje:„breathing disorder“ OR („oral“ OR „mouth“) AND „breathing“ AND „malocclusion“.
Įvedus aukščiau nurodytus raktinius žodžius ir jų derinius buvo pažiūrinėjami rezultatai pagal pavadinimą, publikavimo metus (nuo 2015 metų), atmetant straipsnius, parašytus ne anglų kalba, taip pat jei neprieinamas pilnas tekstas ar straipsnis nėra klinikinio tyrimo tipo. Atrinkti 75 moksliniai straipsniai.
Antruoju etapu paržiūrint straipsnius bendrai buvo atmesti dublikatai ir dar kartą peržiūrint pavadinimą ir santrauką temos neatitinkantys straipsniai.
Trečiame etape skaitomi likusių 25 straipsnių pilni tekstai ir vykdoma atranka pagal papildomus kriterijus, aprašytus poskyryje „2.1.1. Mokslinių straipsnių atrankos kriterijai“ aukščiau.
16
1.1.3. Mokslinių straipsnių atrinkimas
Mokslinių straipsnių paieška buvo vykdoma 2020m. kovo 11d. – 2021m sausio 2d.
Sisteminė literatūros apžvalga buvo atliekamas remiantis PRISMA pateikta 2009 metų Flow Diagram, kai paieškos metu pirmiausia yra identifikuojami straipsniai duomenų bazėje ar rankiniu būdu. Atrankos metu yra pašalinami straipsnių dublikatai ir pagal pavadinimą ar santrauką neatitinkantys temos straipsniai, atmetami straipsniai pagal įtraukimo ir atmetimo kriterijus, o tinkamos mokslinės publikacijos yra įtraukiamos į straipsnių analizę.
Vykdant mokslinių straipsnių paiešką viso buvo rasta 8500 mokslinių publikacijų. Atmetus pirminių kriterijų neatitinkančius straipsnius (8327) buvo gauti 173 straipsniai iš kurių atmesti 39 dublikatai ir pagal pavadinimą ar santrauką temos neatitinkantys straipsniai (99). Likę straipsniai buvo vertinami pagal papildomus kriterijus pagal kuriuos atmesti 27 straipsniai. Likę 8 buvo įtraukiami į analizę. Straipsnių atrankai vykdyti buvo naudota duomenų atrankos sistema PICO Search (lentelė Nr. 1). Žemiau taip pat pateikiama sudaryta pagal atrankos protokolą PRISMA Flow diagrama (1 pav.).
17
Lentelė Nr. 1. Duomenų atrankos sistema PICO Search PICO Search
elementai
Mokslinių straipsnių įtraukimas
Mokslinių straipsnių atmetimas
P (Patient) – tiriamieji
Tyrimuose dalyvaujantis pacientai yra ne vyresni nei 20 metų amžiaus;
Tiriamiesiems iki tyrimo nebuvo taikytas ortodontinis ar chirurginis gydymas, kuris darytų įtaką tyrimo
rezultatams; Tyrime dalyvaujantys pacientai neserga sisteminėmis ligomis. Tyrimai atliekami su žmonėmis; Tiriamųjų viršutiniai kvėpavimo takai yra susiaurėję dėl tonzilių
hipertrofijos, adenoidų, lėtinio rinito ir pan.
Tyrimuose dalyvaujantys pacientai yra vyresni nei 20 metų arba kartu tyrime dalyvaujančios vyresnės tiriamųjų grupės rezultatų neįmanoma išskirti ir neįtraukti į literatūros analizę.
Tiriamiesiems iki tyrimo buvo taikytas ortodontinis ar chirurginis gydymas, kuris daro įtaką tyrimo rezultatams neatmetant atvejų, kai yra analizuojami duomenys iš tiriamųjų ligos istorijų ir kontaktinis klinikinis tyrimas yra neatliekamas. Tyrime dalyvaujantys pacientai serga
sisteminėmis ligomis, kurios gali daryti įtaką tyrimo rezultatams.
Tyrimai atliekami su gyvūnais;
Tiriamųjų kvėpavimas pro burną yra sukeltas apatinių kvėpavimo takų sutrikimo, įpročio, psichologinių ligų.
I (Intervention) – intervencijos
Cefalometrinė analizė Neatliekama cefalometrija, vertinami ne su okliuzija ar kvėpavimo takais susiję
duomenys
C (Comparison)
– lyginimas
Kontrolinė grupė ar tiriamų cefalometrinių duomenų standartinės normos.
Pacientų cefalometriniai duomenys neprieinami ar nepateikiami dėl nereikšmingų rezultatų.
O (Outcome) – rezultatai
Cefalometrinių duomenų pokyčiai matuojami viena kompiuterinių sistemų pagalba ar standartizuotu rankiniu būdu riboto skaičiaus tyrėjų.
Cefalometriniai duomenys nevertinami ar vertinami ne viena kompiuterine sistema ar ne standartizuotu rankiniu būdu - nevengiant didelių paklaidų dėl skirtinų tyrimo būdų ar didelio skaičiaus tyrėjų.
18
1 pav. PRISMA Flow straipsnių atrankos diagrama
Duomenų bazėse (PubMed, ScienceDirect, ResearchGate) rasti moksliniai straipsniai pagal raktinius
žodžius (((breathing AND disorder) OR ((oral OR mouth) AND breathing)
AND malocclusion)) (n = 8425) At ran k a Įtr au k imas T in k am u m as Ide nti fika vim
as Kituose šaltiniuose rasti moksliniai
spraipsniai (n = 75)
Iš viso iš duomenų bazių gauta mokslinių straipsnių (n = 8500)
Iš viso gauta mokslinių straipsnių atmetus straipsnius pagal paieškos
sistemos filtrus (n = 173)
Atmesta:
1. Pagal pavadinimą ir santrauką temos netinkantys moksliniai straipsniai; 2. Dublikatai. (n = 138) Atmesta: 1. Literatūros apžvalgos; 2. Atvejų ataskaitos; 3. Nepilni tekstai;
4. Moksliniai straipsniai ne anglų ar lietuvių kalba;
5. Straipsniai, senesni nei 5 metai. (n = 8327)
Į sisteminę analizę įtraukti straipsniai
(n = 8)
Likę straipsniai (n = 35)
Atmesta mokslinių straipsnių, neatitikusių šių papildomų kriterijų:
1. Kvėpavimą pro burną sukelia viršutinių kvėpavimo takų susiaurėjimas dėl lėtinės ligos, minkštųjų audinių hipertrofijos ar liežuvio užkritimas,
2. Matavimai atliekami veido kaulų srityje; 3. Tiriamųjų amžius iki 20 metų;
4. Pacientams iki tyrimo nebuvo atliktas ortodontinis ar chirurginis gydymas.
19
1.2. Duomenų atrankos procesas
Analizuojant pilno teksto mokslinius straipsnius buvo vertinami tyrimo tikslai, tiriamieji (amžius, sisteminiai sutrikimai, darytos intervencijos, taikyti gydymai, tiriamųjų skaičius), kvėpavimo pro burną priežastys – išskiriant kvėpuojančius per burną dėl viršutinių kvėpavimo takų pokyčių (adenoidai, tonzilių hipertrofija, lėtinis rinitas, obstrukcinė miego apnėja ir pan.), taikyt tyrimo metodai (prieinami cefalometrinės analizės rezultatai).
1.3. Kintamųjų analizei atranka, prielaidos ir supaprastinimai
Analizuojant mokslinius straipsnius buvo atrenkama visa informacija, kuri padėtų išsiaiškinti ryšį tarp kvėpavimo pro burną ir ortodontiniių anomalijų. Ieškomi kintamieji, susiję su kvėpavimo takų pločiu, žandikaulių dimensijų pokyčius sagitaline ir vertikalia kryptimi rodantys duomenys (cefalometrinės analizės kampai ir atstumai). Analizėje nebuvo vertinamos procentinės išraiškos priklausomybei nuo lyties nustatyti.
Išimtiniais atvejais, kai mokslinių straipsnių autorių teigimu rezultatai statistinės reikšmės neturėjo, atskirai buvo vertinami aktualūs rodikliai ir lyginami su standartinėmis vertėmis aiškinant ar yra ir ar nėra polinkio į ortodontines anomalijas dėl kvėpavimo pro burną. Nebuvo vertinamas pacientų kvėpavimo pro burną laikas per parą, kvėpavimo takų susiaurėjimo laipsnis, nes ne visuose straipsniuose šie parametrai buvo nurodomi.
1.4. Tyrimų šališkumo, kokybės vertinimas ir sisteminių klaidų rizika
Tyrimų rezultatų šališkumo rizika ir kokybė buvo vertinama remiantis standartizuotu kontroliniu sąrašu. Atrinkti tyrimai buvo vertinami balais pagal Cericato ir kitų sistemą [25] (lentelė Nr.2): prasta kokybė – 0-5 balai, vidutinė kokybė – 6-9 balai, gera kokybė – 10-12 balų. Pagal tyrimo balų sumą buvo atsižvelgiama į tyrime skelbiamų rezultatų patikimumą (lentelė Nr. 3).
20
Lentelė Nr. 2. Mokslinių tyrimų kokybės vertinimo kriterijai.
Kokybės vertinimo kriterijai Kokybė balais
Analizuojamo tyrimo santraukoje yra pateikiami tyrimo tikslai, metodai, rezultatai ir
iškilę klausimai 1 balas
Analizuojamame tyrime yra pateikiami aiškūs rezultatai 1 balas
Analizuojamame tyrime yra aprašomi etiniai tyrimo aspektai 1 balas
Analizuojamo tyrimo kriterijai yra tiksliai detalizuoti (tyrimo tipas, kontrolinė ir
tiriamoji grupės, tiriamųjų įtraukimo ir atmetimo kriterijai, atsitiktinė atranka) 3 balai
Analizuojamame tyrime aprašoma tyrimo imties dydis 2 balai
Analizuojamame tyrime paaiškinama statistikos išvedimo metodika, nurodomas p
dydis 2 balai
Analizuojamame tyrime aiškiai nurodomi tikslai ir rezultatai 1 balas
Analizuojamame tyrime nurodomi atlikto tyrimo apribojimai, trūkumai 1 balas
Lentelė Nr. 3. Analizuojamų mokslinių tyrimų kokybės vertinimas. Tyrimo
autoriai Mokslinio straipsnio pavadinimas
Kokybė balais
Agostinho ir kiti [11]
Cephalometric Evaluation of Children with Allergic Rhinitis and
Mouth Breathing 12
Feres ir kiti [12]
Craniofacial skeletal pattern: is it really correlated with the degree of
adenoid obstruction? 10
Lee ir kiti [13] Craniofacial, dental arch morphology, and characteristics in
preschool children with mild obstructive sleep apnea 10
Šidlauskienė ir kiti [14]
Relationships between Malocclusion, Body Posture, and
Nasopharyngeal Pathology in Pre-Orthodontic Children 11
Ahmad ir kiti [15]
Screening of obstructive sleep apnea (OSA) risk in adolescent population and study of association with craniofacial and upper airway morphology
9
Won ir kiti [16]
Influence of adenotonsillar hypertrophy on dentofacial development
of children. 8
Galeotti ir kiti [17]
Correlation between cephalometric variables and obstructive sleep
apnoea severity in children. 11
Ardehali ir kiti [18]
Cephalometric Assessment of Upper Airway Effects on Craniofacial
Morphology 10
Buvo vertinamas analizuotų straipsnių autorių pateikiamas sisteminių klaidų rizikos vertinimas, pagal kurį buvo vertinamas gautų rezultatų tikslumas ir patikimumas. Labai skyrėsi tyrimuose atliekamas rezultatų patikimumo ir sisteminių klaidų rizikos vertinimas. Agostinho ir kitų
21
[11] tyrimo metu cefalometrinę analizę atliko vienas tyrėjas. Rezultatų patikimumas buvo vertinamas pakartotinai analizuojant atsitiktinius tiriamuosius. Atliekant cefalometrinius matavimus Nemoceph Studio programa nebuvo rasta sisteminių klaidų. Kitos galimos paklaidos tyrime neaptariamos. Feres ir kitų [12] tyrime cefalometrinę analizę atliko du nepriklausomi tyrėjai. Patikimumas buvo apskaičiuotas naudojant ICC (intraclass corelation coefficient) – reikšmės tyrime nenurodytos. Cefalometrinė analizė buvo atliekama rankiniu būdu ant ultrafano acetato popieriaus su 0,01mm paklaida. Kitos galimos paklaidos neaptariamos. Lee ir kitų [13] tyrime cefalometrinę analizę atliko vienas nepriklausomas tyrėjas („blinded“ tipo tyrimo metodas). Rezultatų patikimumas buvo vertinamas pakartotinai analizuojant atsitiktinius tiriamuosius. Patikimumas apskaičiuotas naudojantis ICC, kai reikšmės – 0,846-0,998. Plačiau sisteminių klaidų rizika tyrime nebuvo aptariama. Šidlauskienės ir kitų [14] tyrime cefalometrinę analizę atliko viena tyrėjų komanda naudojant „blinded“ tipo tyrimo metodą. Rezultatų patikimumas buvo vertinamas pakartotinai analizuojant 10 atsitiktinių tiriamųjų 6 cefalometrinius parametrus (tai atliko tas pats tyrėjas). Naudoto t-testo ir Wilcoxon testo rezultatas parodė, jog nėra reikšmingo skirtumo tarp duomenų. Tyrime išvesta Kappa reikšmė >0,8 – 64-81% duomenų patikimumas. Won ir kitų [16] tyrime buvo atliekamas ANOVA patikimumo testas ir pakartotiniai matavimai. Galeotti ir kitų [17] tyrimo metu rezultatų patikimumas buvo vertinamas pakartotinai analizuojant 14 atsitiktinių tiriamųjų cefalometrinius parametrus. Taikyta Dahlberg formulė vertinti atsitiktines klaidas. Paklaida nenurodyta. Student-t testo I tipo paklaida <0,1. Ardehali ir kitų [18] tyrime cefalometrinę analizę atliko vienas tyrėjas. Rezultatų patikimumas buvo vertinamas pakartotinai analizuojant atsitiktinių tiriamųjų cefalometrinius parametrus. Šiame tyrime taip pat buvo nustatytas 80% duomenų patikimumas (metodas nepatikslintas). Kitos galimos paklaidos straipsnyje neaptariamos. Ahmad ir kitų [15] tyrime nebuvo aptariama rezultatų patikimumo užtikrinimo metodika ar sisteminių klaidų rizika.
Analizuojamų mokslinių tyrimų rezultatų patikimumo ir sisteminių klaidų rizikos vertinimas apibendrinamas žemiau (lentelė Nr. 4).
22
Lentelė Nr. 4. Analizuojamų mokslinių tyrimų rezultatų patikimumo ir sisteminių klaidų rizikos
vertinimas. T yr imo au tor iai At sitik tin is tyr imo gr u p ių su k ū rimas At sitik tin is s k irst ym as T yr ėjų i r tir iamųj ų d u om en ų k od avima s Re zu ltat ų ve rtin imo k od avimas Duome n ys ap ie n eišs am iu s r ez u ltat u s S elektyvu s atask aitų ap ie r ez u ltat u s te ik imas Ki ti šali šk u m o ir k lai dų r izik os atve jai Agostinho ir kiti [11] mr mr ? ? dr mr dr Feres ir kiti [12] mr mr mr mr mr mr mr Lee ir kiti [13] mr mr mr mr mr mr mr Šidlauskienė ir kiti [14] mr mr mr ? mr mr mr Ahmad ir kiti [15] mr dr mr mr mr dr mr Won ir kiti [16] mr dr ? ? dr dr mr Galeotti ir kiti [17] mr mr mr mr mr dr mr Ardehali ir kiti [18] mr mr ? ? mr mr dr mr – maža rizika; dr – didelė rizika; ? – trūksta informacijos.
23
2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ
Straipsnių atrankos procesas pateikiamas PRISMA rekomenduojamoje PRISMA Flow diagramoje (1 pav.). Vykdant straipsnių paiešką internetinėse duomenų bazėse PubMed, Science Direct ir Research Gate pagal raktinius žodžius „breathing disorder“, „oral breathing“, „mouth breathing“, „malocclusion“ bei jų derinius viso gauta 8500 rezultatų. Nustačius paieškos sistemoje filtrus pagal pirminius kriterijus (moksliniai straipsniai ne senesni nei 5 metai, pilno teksto, prieinami nemokamai, parašyti anglų kalba, klinikinio tyrimo tipo), o kur tokios galimybės nėra, tai atliekant rankiniu būdu, buvo atrinkti 173 moksliniai straipsniai iš kurių atmesti 39 straipsnių dublikatai bei 99 pagal pavadinimą ar santrauką temos neatitinkantys moksliniai straipsniai (kai temos neatitiko tyrimo tikslai). Toliau buvo skaitomi likusių 35 mokslinių straipsnių pilni tektai ir atrenkami pagal papildomus kriterijus. Straipsniai buvo atmetami dėl toliau išvardintų priežasčių:
1. Tyrimuose neanalizuojami kietieji veido audiniai šoninės galvos rentgenogramose taikant cefalometrinę analizę.
2. Tyrimuose dalyvaujantys pacientai yra vyresni nei 20 metų arba kartu tyrime dalyvaujančios vyresnės tiriamųjų grupės rezultatų neįmanoma išskirti ir neįtraukti į literatūros analizę. 3. Tiriamiesiems iki tyrimo buvo taikytas ortodontinis ar chirurginis gydymas, kuris daro įtaką
tyrimo rezultatams neatmetant atvejų, kai yra analizuojami duomenys iš tiriamųjų ligos istorijų ir kontaktinis klinikinis tyrimas yra neatliekamas.
4. Tyrime dalyvaujantys pacientai serga sisteminėmis ligomis, kurios gali daryti įtaką tyrimo rezultatams.
5. Tyrimai atliekami su gyvūnais;
6. Tiriamųjų kvėpavimas pro burną yra sukeltas ne dėl tonzilių hipertrofijos, adenoidų, lėtinio rinito ir pan., o atsiradęs dėl apatinių kvėpavimo takų sutrikimo, įpročio, psichinių ligų. Į analizę įtraukti žemiau nurodyti (2 pav.) cefalometrinės analizės parametrai.
24
2 pav. Analizuojami cefalometriniai parametrai
SNAo – viršutinio žandikaulio padėtis strėline kryptimi. SNBo – apatinio žandikaulio padėtis strėline kryptimi.
ANBo – viršutinio ir apatinio žandikaulių skeletinių pagrindų tarpusavio santykis strėline kryptimi.
FMAo – kampas tarp MP (apatinio žandikaulio plokštumos) ir FP (Frankfurto horizontalės). Žandikaulių skeletinių pagrindų vertikalaus santykio įvertinimas.
MP-SNo – žandikaulių skeletinių pagrindų vertikalaus santykio įvertinimas. SN-Go-Gno – žandikaulių skeletinių pagrindų vertikalaus santykio įvertinimas. Ba-N-Go-Gno – apatinio žandikaulio ir kaukolės pamato santykis vertikalia kryptimi. Ba-S-PNSo – kaukolės pamato ir kietojo gomurio santykis vertikalia kryptimi.
SN-OPLo – santykis tarp okliuzinės plokštumos ir kaukolės pamato vertikalia kryptimi.
IFHo – kampas tarp ANS-Xi (Xi – apatinio žandikaulio šakos geometrinis centras) linijos ir Xi-Pm plokštumos. Apatinio veido trečdalio aukštis.
Co-Ao – viršutinio žandikaulio aukštis. Co-Gn (mm) – apatinio žandikaulio ilgis. Go-Me (mm) – apatinio žandikaulio kūno ilgis. Go-Gn (mm) – apatinio žandikaulio kūno ilgis. N-Me (mm) – priekinis veido aukštis.
OB (mm) – apatinio ir viršutinio žandikaulių kandžių padėtis vertikalia kryptimi. OJ (mm) – apatinio ir viršutinio žandikaulių kandžių padėtis sagitaline kryptimi
OPL OPL Xi Pm N S Go A B Gn Me PNS MP FP Co Ba MP FP ANS
25
Taikant aukščiau minėtus kriterijus buvo atmesti 25 moksliniai straipsniai. Dar 2 straipsniai buvo atmesti dėl reikalingų duomenų trūkumo - nors tyrimų metu ir buvo atliekama cefalometrinė analizė, į ją nebuvo įtraukti mokslinių straipsnių analizei reikalingi cefalometriniai parametrai. Į analizę įtraukti 8 moksliniai straipsniai.
Žemiau pateikiama į analizę įtrauktų mokslinių straipsnių tyrimų charakteristika (lentelė Nr. 5).
26
Lentelė Nr. 5. Į analizę įtrauktų mokslinių straipsnių rezultatai ir jų vertinimas.
Tyrimo
autoriai Tyrimo tikslas
Bendras tiriamųjų skaičius (tiriamoji ir kontrolinė grupė) Tyrimo metodas Cefalometrinės analizės parametrai Tyrimo matmenys: tiriamoji ir kontrolinė grupė p reikšmė Agostinho ir kiti [11] 2015 Portugalija
Įvertinti veido vystymosi dėsningumus kvėpuojančių
per nosį ir kvėpuojančių per burną dėl alerginio rinito tiriamųjų atvejais ir
nustatyti kvėpavimo takų susiaurėjimo reikšmingumą vertikaliems ir sagitaliems kauliniams pokyčiams. 70 (35; 35) Lateralinė cefalograma, cefalometrija („Nemoceph Studio“ kompiuterinė programa analizei) SNAo SNBo ANBo FMAo Co-Gn (mm) 81,8 (±4,2) 81,7 (±3,4) 77,4 (±3,8) 78,0 (±3,4) 4,4 (±2,9) 3,7 (±3,0) 30,1 (±5,3) 26,9 (±4,2) 102,4 (±9,2) 107,0 (±8,0) ns ns ns 0,006 0,030 Feres ir kiti [12] 2015 Įvertinti cefalometrinius dėsningumus pacientuose su ir be adenoidų obstrukcijos. 100 (58; 42) Lateralinė cefalograma, cefalometrija SNAo SNBo 82,129 (±4,0410) 83,988 (±4,5472) 77,612 (±3,1247) 79,000 (±4,3407) 0,058 0,290 26
27 Brazilija (nenaudota kompiuterinė programa analizei) ANBo MP-SNo 4,517 (±2,9289) 4,988 (±2,1878) 38,257 (±4,5389) 36,881 (±5,9703) 0,296 0,419 Lee ir kiti [13] 2020 Taivanas
Nustatyti OMA įtaką veido kaulų ir dantų lanko
morfologijai ir charakteristikai. 26 (16;10) Lateralinė cefalograma, cefalometrija („PACS“ kompiuterinė programa analizei) SNAo SNBo ANBo MP-SNo 80,64 (±2,31) 81,03 (±2,05) 75,05 (±1,96) 76,97 (±2,45) 5,60 (±1,60) 3,83 (±1,57) 39,22 (±3,28) 37,04 (±4,80) 0,712 0,045 0,015 0,162 Šidlauskienė ir kiti [14] 2015 Lietuva
Ištirti ryšį tarp sąkandžio anomalijų, kūno laikysenos
ir nasofaringinės obstrukcijos. 94 (74; 20) Lateralinė cefalograma, cefalometrija („Dolphin 10.5“ kompiuterinė programa analizei) SNAo SNBo ANBo MP-SNo 81,55 (±3.08) 82,05 (±4,07) 77,40 (±3.71) 78,70 (±3,91) 4,08 (±2.78) 3,30 (±2,79) 33,48 (±5,79) 31,64 (±4,81) 0,560 0,170 0,480 0,200 2 7
28
Ahmad ir kiti [15]
2020 Indija
Ištirti ryšį tarp OMA ir galvos ir veido kaulų bei viršutinių kvėpavimo takų
morfologijos. 60 (30; 30) Lateralinė cefalograma, cefalometrija (nenurodyta ar naudota kompiuterinė programa analizei) SNAo SNBo ANBo MP-SNo 82,9 (±4,5) 82,8 (±3,8) 78,7 (±4,9) 79,5 (±4,0) 4,3 (±2,9) 2,8 (±2,2) 35,4 (±5.5) 31,2 (±6,1) 0,903 0,506 0,025 0,007 Won ir kiti [16] 2019 Taivanas
Ištirti ryšį tarp padidėjusių adenoidų bei tonzilių ir
veido augimo dėsningumus. 134 (44; 42) Lateralinė cefalograma, cefalometrija („PACS“ kompiuterinė programa analizei) SNAo SNBo ANBo SN-Go-Gno ≈80-82* (±SD) ≈83-84* (±SD) ≈75-77* (±SD) ≈79-80* (±SD) ≈6,5-3* (±SD) ≈ 4,5-5* (±SD) ≈39-42* (±SD) ≈ 35-36* (±SD) <0,05 <0,01 <0,05 <0,01 Galeotti ir kiti [17] 2019 Italija
Ištirti ryšį tarp OMA ir kaukolės ir veido kaulų augimo dėsningumų. 62 (47; - ) Lateralinė cefalograma, cefalometrija („Deltadent-Piolla“ SNAo SNBo ANBo 81,5 (±4,2) - 75,7 (±4,1) - 5,7 (±2,6) ns ns 0,023 28
29 kompiuterinė programa analizei) MP-SNo Go-Me (mm) - 39,4 (±5,7) - 59,4 (±7,0) - 0,011 ns Ardehali ir kiti [18] 2016 Iranas
Ištirti viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos įtaką kaukolės ir veido kaulų
morfologijai. 175 (104; 71) Lateralinė cefalograma, cefalometrija (nenurodyta ar naudota kompiuterinė programa analizei) SNAo SNBo ANBo Ba-N-Go-Gno Go-Gn (mm) Ba-S-PNSo 80,250 (±3,7488) 80,085 (±4,4151) 73,202 (±2,6343) 75,718 (±4,5824) - - 57,84 (±5.841) 56,25 (±5,749) 66,21 (±5.954) 73,31 (±8,928) 60,721(±7.2573) 58,141 (±6,3590) 0,796 0,000 - - 0,078 0,000 0,014
* - duomenys įvesti apytiksliai remiantis diagramomis. ns – statistiškai nereikšminga.
±SD – paklaida nenurodyta.
p – statistinis reikšmingumas, procentinis skirtumas lyginant tiriamąją ir kontrolinę grupes. Kai p<0,050 – procentinis skirtumas statistiškai reikšmingas.
30
Agostinho ir kitų [11], Feres ir kitų [12], Lee ir kitų [13], Šidlauskienės ir kitų [14], Ahmad ir kitų [15], Won ir kitų [16], Ardehali ir kitų [18] tyrimų metu aktualūs tiriamieji (kvėpuojantys pro burną dėl VKT susiaurėjimo) buvo lyginami su kontrolinėmis grupėmis, kai tiriamieji neturi kvėpavimo sutrikimų ir kvėpuoja pro nosį, nuo kurių priklausė gaunamų cefalometrijos rezultatų statistinis reikšmingumas nurodytas aukščiau (lentelė Nr. 2 – Bendras tiriamųjų skaičius (tiriamoji
grupė)). Galeotti ir kitų [17] tyrimo metu buvo lyginami skirtingą OMA laipsnį turintys pacientai,
todėl palyginimas su kontroline grupe normalaus kvėpavimo pro nosį atžvilgiu nebuvo vykdomas. Won ir kitų [16] tyrimo metu buvo registruojama cefalometrinių duomenų priklausomybė nuo amžiaus 4, 6, 8 ir 10 metų eigoje. Ardehali ir kitų [18] tyrimo metu papildomai buvo išskiriamos dvi amžiaus grupės atitinkamai iki 10 metų ir vyresni nei 10 metų pacientai.
Agostinho ir kitų [11], Lee ir kitų [13], Šidlauskienės ir kitų [14], Won ir kitų [16], Galeotti ir kitų [17] tyrimų metu buvo naudojamos kompiuterinės cefalogramų analizavimo sistemos atitinkamai „Nemoceph Studio“, „PACS“, „Dolphin 10.5“, „PACS“ ir „Deltadent-Piolla“, o Feres ir kitų [12] tyrime cefalograma buvo vertinama žymint ir matuojant kampus rankiniu būdu ant ultrafano acetato popieriaus naudojant šviesos dėžę, matlankį ir skaitmeninį slankmatį. Ahmad ir kitų [15] bei Ardehali ir kitų [18] tyrimų aprašuose nenurodyti naudoti cefalogramų analizės metodai.
Lee ir kitų [13], Ahmad ir kitų [15] ir Galeotti ir kitų [17] tyrimų metu nustatinėjo obstrukcinės miego apnėjos (OMA) sukeliamo kvėpavimo pro burną ryšį su veido kaulo vystymosi dėsningumais ir gauti rezultatai parodė visais atvejais statistiškai reikšmingą ANB kampo padidėjimą. Be to Ahmad ir kitų [15] bei Galeotti ir kitų [17] tyrimuose buvo pastebėtas statistiškai reikšmingas MP-SN kampo (kaukolės pamato ryšys su apatiniu žandikauliu) padidėjimas, kai tuo tarpu Lee ir kitų [13] tyrime gauti rezultatai, nors ir ne daug, bet skyrėsi nuo Galeotti ir kitų [17] gautų rezultatų, lyginant su kontroline grupe, ir nebuvo statistiškai reikšmingi. Iš visų trijų tyrimų vieninteliame Lee ir kitų [13] tyrime rezultatai parodė statistiškai reikšmingą SNB kampo sumažėjimą, nors šis vidurkis buvo labai artimas Gelotti ir kitų [17] tyrimui, kuriame šio kampo pokytis nebuvo vertinamas kaip statistiškai reikšmingas.
Iš Agostinho ir kitų [11], Feres ir kitų [12], Šidlauskienės ir kitų [14], Won ir kitų [16] bei Ardehali ir kitų [18] tyrimų, kai aiškinamasis ryšys tarp kvėpavimo pro burną dėl kvėpavimo takų susiaurėjimo dėl tonzilių, adenoidų hipertrofijos ar lėtinio rinito ir veido kaulų morfologijos vieninteliame Won ir kitų [16] tyrime buvo pastebėtas statistiškai reikšmingas SNA kampo sumažėjimas 4 ir 6 metų vaikuose (≈80-82o SNA kampo mažėjimas nuo 4 iki 6 metų kai nuo 6 iki 10
metų tiriamiesiems jis išlieka pastovus, kai p < 0,050). Taip pat Won ir kitų [16] ir Ardehali ir kitų [18] tyrimuose buvo nustatytas statistiškai reikšmingas SNB kampo sumažėjimas. Taip pat iš visų šių penkių tyrimų vieninteliame Won ir kitų [16] tyrime buvo nustatytas statistiškai reikšmingas ANB kampo padidėjimas.
31
Agostinho ir kitų [11] ir Won ir kitų [16] tyrimų metu buvo nustatytas veido aukščio padidėjimas atitinkamai matomas iš statistiškai reikšmingai padidėjusio FMA kampo (Frankfurto horizontalė FP – apatinio žandikaulio plokštuma Go-Me) ir padidėjusio SN-Go-Gn kampo. Ardehali ir ktų [18] tyrime taip pat buvo pastebėtas padidėjęs kietojo gomurio aukštis Ba-S-PNSo, kuris buvo
ypač didesnis vyresniuose nei 10 metų pacientuose. Agostinho ir kitų [11] ir Ardehali ir kitų [18] tyrimų metu buvo nustatytas statistiškai reikšmingas apatinio žandikaulio sutrumpėjimas, atitinkamai išreiškiamas Co-Gn, ir Go-Gn parametrais.
Won ir kitų [16] tyrime cefalometriniai duomenys buvo nurodomi diagramomis, o tikslios skaitinės reikšmės nebuvo prieinamos, todėl duomenys yra pateikiami remiantis diagramomis ir reikia atsižvelgti į papildomą paklaidą.
Galeotti ir kitų [17] tyrime nebuvo tiriama kontrolinė grupė, o ryšys tarp OMA ir cefalometrinių reikšmių, atspindinčių ortodontines anomalijas, buvo vertinamas Spearman koreliacijos koeficientu.
Į analizę įtrauktų mokslinių straipsnių tyrimuose dalyvaujančių pacientų amžius svyravo nuo 3 iki 19 metų ir yra pateikiamas žemiau analizuojant amžiaus ir cefalometrinių duomenų nuokrypių tendencijos priklausomybę (lentelė Nr. 6).
32
Lentelė Nr. 6. Į analizę įtrauktų mokslinių straipsnių tiriamųjų amžiaus bei kitų statistiškai
reikšmingų parametrų charakteristika.
Tyrimo autoriai Tiriamųjų amžiaus spektras ir amžiaus vidurkis Cefalometrinės analizės parametrai Tyrimo matmenys: p reikšmė tiriamoji grupė kontrolinė grupė Agostinho ir kiti [11] Portugalija, 2015 5-14 m. 10,2 m (±SD) OB (mm) SN-OPLo, IFHo, Co-Ao 0,8 ±2,6 17,3 ±4,5 49,1 ±3,9 78,4 ±6,1 3,1 ±1,7 15,0 ±3,7 45,9 ±4,1 82,4 ±5,6 0,000 0,02 0,001 0,006 Feres ir kiti [12] Brazilija, 2015 4-14 m.a 9 m(±2,4) a - - - - Lee ir kiti [13] Taivanas, 2020 - 5,14 m (±0,79) OJ (mm) 3,11 ±1,04 1,87 ±1,18 0,023 Šidlauskienė ir kiti [14] Lietuva, 2015 7-14 m. 11,9 m (±2,1) - - - - Ahmad ir kiti [15] Indija, 2020 10-19 m.a 16 ma (±3,4) išgaubtas veido profilis (%) 83,3 56,7 0,015 Won ir kiti [16] Taivanas, 2019 4-10 m. 43,3; 68,2; 83,9; 116,3 mėn (±2,9; 3,1; 7,2; 8,0) N-Me (mm) 116,9 ± 4 b 123,1 ± 5.9 c 114,5 ±5,6 120,7 ±5,9 0,05b 0,05c
a aktualių tiriamųjų amžiaus spektras ar amžiaus vidurkis tyrime neišskirtas, todėl į analizę įtraukiamas bendras tyrime dalyvavusių pacientų amžiaus spektras ar amžiaus vidurkis (su paklaida).
b 8 metų tiriamieji. c 10 metų tiriamieji.
±SD – tiksli paklaida tyrime nenurodyta.
OB – overbite. Viršutinio ir apatinio žandikaulių kandžių perdengimas vertikalia kryptimi. OJ – overjet. Viršutinio ir apatinio žandikaulių kandžių perdengimas horizontalia kryptimi.
Vertinant atskirus tyrimų statistiškai reikšmingus tyrimų rezultatus, Agostinho ir kitų [11] tyrime pastebėta sumažėjusio viršutinio žandikaulio priekinių dantų vertikalaus perdengimo (OB) tendencija – polinkis į atvirą priekinį sąkandį. Taip pat pastebėta mažų viršutinio (Co-A) ir apatinio (Co-Gn) žandikaulių tendencija lyginant su kvėpuojančiais pro nosį. Rezultatuose stebimas padidėjęs viršutinio žandikaulio ir apatinio veido trečdalio aukštis (SN-OPL). Pastaruosius rezultatus paremia ir Won ir kitų [16] tyrimo metu gauti duomenys, rodantys apatinio veido trečdalio padidėjimą su amžiumi, kai tiriamieji yra 8 ir 10 metų amžiaus.
Lee ir kitų [13] atliktame tyrime buvo pastebėtas statistiškai reikšmingas padidėjęs horizontalus kandžių perdengimas (OJ). Šiems rezultatams neprieštarauja ir Ahmad ir kitų [15] atlikto
33
tyrimo rezultatai, rodantys statistiškai reikšmingą išgaubto veido profilio tendenciją tarp kvėpuojančių pro burną tiriamųjų.
Žvelgiant bendrai į visus tyrimo rezultatus stebima tendencija, jog pastovūs didžiausi ANB kampo nuokrypiai nuo normos yra tyrimuose, kur pacientai tiriami dėl OMA poveikio cefalometriniams parametrams (Lee ir kiti [13], Ahmad ir kiti [15], Galeotti ir kiti [17]).
Vertinant priklausomybė nuo amžiau – anomalijos išreikštumas didėja su metais.
Feres ir kitų [12] bei Šidlauskienės ir kitų [14] tyrimų metu nebuvo gauta statistiškai reikšmingų rezultatų vertinant kvėpavimo pro burną ryšį su ortodontinėmis anomalijomis.
34
3. REZULTATŲ APTARIMAS
3.1. Pagrindiniai rezultatai, jų reikšmė ir interpretacija
Feres ir kitų [12] bei Šidlauskienės ir kitų [14] tyrimų metu nebuvo gauta statistiškai reikšmingų rezultatų. Tačiau abiejuose tyrimuose buvo daroma prielaida, kad kvėpavimas pro burną prisideda prie ortodontinių anomalijų atsiradimo ir yra venas iš daugelio ortodontinių anomalijų etiologinių faktorių. Feres ir kitų [12] tyrime pabrėžta, kad statistiniam rezultatų reikšmingumui įtaką galėjo padaryti tai, jog tyrime nedalyvavo vaikai, turintys piršto čiulpimo įprotį, nes buvo siekiama ištirti kvėpavimo pro burną kaip savarankiško veiksnio įtaką ortodontinių anomalijų atsiradimui. Šidlauskienės ir kitų [14] tyrime pokyčiai veido kietuosiuose audiniuose buvo labiau siejami kaip ir kvėpavimo pro burną ir netaisyklingos (kifozinės) laikysenos multietiologinė pasekmė, kuri ryškiausiai matoma nagrinėjant cefalogramą sagitalinėje plokštumoje. Feres ir kitų [12] tyrimo rezultatams taip pat įtakos galėjo turėti maža tiriamųjų imtis (35 tiriamojoje ir 35 kontrolinėje grupėje).
Prasčiausia kokybe įvertintas Won ir kitų [16] tyrime visi atrinkti kaip pagal uždavinius tinkami cefalometriniai parametrai (SNAo, SNBo, ANBo irSN-Go-Gno) buvo statistiškai reikšmingi, tačiau jie neprieštarauja geresnės kokybės straipsnių (Lee ir kiti [13], Ahmad ir kiti [15],Galeotti ir kiti [17], Ardehali ir kiti [18]) rezultatams, todėl galima daryti prielaidą, kad jie yra teisingi ir rezultatų neiškreipia. Dėl išsiskiriančių SNAo kampo rezultatų, kvėpavimo pro burną įtaką šiam kampui reikėtų
vertinti atsargiai.
Vertinant cefalometrinės analizės atlikimo metodikas ne kompiuterine programa atliktų tyrimų (Feres ir kiti [12]) ir tais atvejais, kai nėra nurodyta ar buvo naudojama kompiuterinė programa (Ahmad ir kiti [15], Ardehali ir kiti [18]), rezultatus reikėtų vertinti atsargiai dėl galimos didesnės paklaidos ir žmogiškojo faktoriaus ir pastarųjų įtakos rezultatų statistiniam reikšmingumui.
Agostinho ir kitų [11], Lee ir kitų [13], Ahmad ir kitų [15], Won ir kitų [16] bei Galeotti ir kitų [17] tyrimuose tiriamųjų imtys buvo labai mažos, be to, tiriamųjų skaičius nesiekė 50, o tai gali lemti netikslius rezultatus ir didesnes paklaidas. Šio aspektų Feres ir kitų [12] bei Šidlauskienė ir kitų [14] bei Ardehali ir kitų [18] tyrimų rezultatai tikėtinai yra tikslesni. Iš pastarųjų tyrimų matome mažesnė kvėpavimo pro burną įtaką kietiesiems veido audiniams, o Ardehali ir kitų [18] tyrimo statistiškai reikšmingus duomenis galima vertinti kaip mažiau reikšmingus dėl nenurodytos cefalometrinės analizės metodikos – kompiuterinė sistemos tikslesnės ir yra mažesnė paklaidos tikimybė kai tuo tarpo galimai atlikta rankiniu būdu cefalometrinė analizė Ardehali ir kitų [18] tyrime ir lėmė išsiskiriančius statistiškai reikšmingus rezultatus lyginant su Feres ir kitų [12] bei Šidlauskienė ir kitų [14] tyrimais.
35
Nepakankamai išsamūs visų 8-nių analizuotų tyrimų metodikos aprašymai neleidžia vienareikšmiškai teigti, kurie tyrimai yra patikimiausi ir jų rezultatai turėtų būti tikrinami tikslesniais išsamesniais ir objektyvesniais tyrimais, kurių vykdymo protokolai būtų tarpusavyje kuo panašesni.
Išnagrinėjus analizei atrinktus 8 mokslinius straipsnius ir apibendrinus tyrimų rezultatus, buvo nustatyta, kad kvėpavimas pro burną didžiausią įtaką daro ANB kampo padidėjimui, kurio vertė svyruoja nuo 4,08 iki 6,5 laipsnių. Remiantis mokslinėje literatūroje pateikiamais duomenimis, jog pas sveiką žmogų ANB kampas gali būti nuo 2 iki 4o atsižvelgiant į rasinius skirtumus [19] daroma
išvada, kad kvėpavimas per burną dėl susiaurėjusių VKT yra sąlyga atsirasti sagitaliniams veido kietųjų audinių pokyčiams ir ortodontinėms anomalijoms – lemia atsikišusios viršutinius kandžius.
Padidėjęs ANB kampas gali lemti atsikišusius viršutinius kandžius. Esant išreikštiems viršutiniams atsikišusiems kandžiams gali išsivystyti nečiaupios lūpos, dėl kurių ima džiūti burna, dėl seilėtekio skeldėja lūpų kampai, taip pat dėl temperatūros ir drėgmės pokyčio susidaro palankesnės sąlygos patologinės burnos mikrofloros dauginimuisi ir dantų ėduonies atsiradimui [20].
Vertinant bendrus analizuotų tyrimų rezultatų dėsningumus stebimas didelis statistiškai nereikšmingų duomenų kiekis (Feres [12], Šidlauskienės[14] tyrimuose, mažesnė dalis Agostinho [11] tyrime), kuris gali būti paaiškintas multietiologine Angle II klasės sąkandžio anomalija, kai papildomai sąkandžio anomalijas sąlygojantys veiksniai yra infantilus rijimas, piršo čiulpimas ir pan. Nors duomenys tyrimuose vertinami kaip statistiškai nereikšmingi, visais atvejais analizuotuose tyrimuose stebima tendencija į Angle II klasės sąkandžio anomaliją, atvirą sąkandį, pailgėjusį veido vertikalų aukštį, sutrumpėjusį apatinį žandikaulį.
Tyrimuose, kai buvo nustatomas ryšys tarp OMA sukeliamo kvėpavimo pro burną ir veido morfologijos patologijų, stebimas statistiškai reikšmingas cefalometrinių parametrų pokytis būdingas Angle II klasės sąkandžio anomalijoms, atviram sąkandžiui, padidėjusiam vertikaliam veido aukščiui. Remiantis naujausiais tyrimais, kurių metu buvo nustatyta, jog miego metu vyksta sparčiausias skeleto augimas ir vystymasis[21, 22], analizuotų tyrimų rezultatai leidžia daryti prielaidą, kad kvėpavimas pro burną stipriai trikdo taisyklingą sąkandžio vystymąsi jauname amžiuje dėl suaktyvėjančio augimo miego metu.
Kiti, rečiau dėl kvėpavimo pro burną dėl VKT susiaurėjimo įtakos sąkandžio anomalijoms tyrimuose pasitvirtinantys cefalometrinės analizės parametrai, yra sumažėjęs SNB kampas (retruziška apatinio žandikaulio padėtis kaukolės pamato atžvilgiu), padidėjęs MP-SN kampas (padidėjęs apatinio veido trečdalio aukštis), sumažėjęs Go-Gn ar Co-Gn (sutrumpėjęs apatinis žandikaulis). Šių cefalometrinių parametrų palyginimas su mokslinėje literatūroje pristatomomis standartinėmis sveikam žmogui būdingomis reikšmėmis [23,24] taip pat leidžia daryti prielaidą, jog kvėpavimas pro burną dėl VKT susiaurėjimo lemia sagitalinių ir vertikalių veido kietųjų audinių patologinius pokyčius ir ortodontinėms anomalijoms.
36
Retruziška apatinio žandikaulio padėtis kaukolės pamato atžvilgiu ar jo sutrumpėjimas lemia ne tik nečiaupias lūpas, bet ir neestetišką, išgaubtą veido profilį, gilų priekinį trauminį sąkandį, sutrikusį maisto atkandimą, savaiminį dantų apsivalymą, netaisyklingą liežuvio padėtį. Padidėjęs apatinio veido trečdalio aukštis lemia neestetiškai išilgėjusį veidą, gali lemti nečiaupias lūpas, lūpų kampų skeldėjimą dėl nečiaupių lūpų, seilėtekio, burnos sausumą, mikrofloros pokyčius, blogą kvapą, gleivinės uždegimą ir dantų kariesą. Dėl netaisyklingo okliuzinių kontaktų pasiskirstymo gali atsirasti periodonto audinių perkrovimas, smilkinio-apatinio žandikaulio sąnario perkrova, šio sąnario patologiniai anatominiai pokyčiai ir skausmas, o dėl to ir suprastėjusi gyvenimo kokybė.
3.2. Atliktos sisteminės apžvalgos trūkumai
Moksliniuose straipsniuose vykdant cefalometrinę analizę ir atliekant palyginimą su kontroline grupe nebuvo atsižvelgiama į nuo rasės ar lyties priklausomus cefalometrinių parametrų normų pokyčius.
Reikalingi tolimesni detalesni tyrimai su aiškiai apibrėžtomis tiriamųjų grupėmis, vienodu sudarytu protokolu norint gauti kokybiškesnius ir patikimesnius rezultatus.
37
IŠVADOS
1. Kvėpavimas per burną dėl viršutinių kvėpavimo takų susiaurėjimo daro įtaką kietiesiems veido audiniams ir yra matomas iš šoninės galvos rentgenogramos cefalometrinių parametrų matmenų strėline kryptimi – ryškiausi pokyčiai matomi iš ANB kampe, mažesni SNB. 2. Kvėpavimas per burną dėl viršutinių kvėpavimo takų susiaurėjimo daro įtaką kietiesiems
veido audiniams ir yra matomas iš šoninės galvos rentgenogramos cefalometrinių parametrų matmenų strėline kryptimi, kaip pokyčiai yra MP-SN kampe.
38
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Pagrindinis sąkandžio anomalijų dėl kvėpavimo per burną prevencijos būdas – laiku pastebėtas netaisyklingas kvėpavimas ir tokio kvėpavimo priežasties šalinimas. Odontologai yra vieni pagrindinių gydytojų , kurie pirmieji gali pastebėti tokį kvėpavimo sutrikimą. Sąkandžio anomalijos vystosi greičiausiai žmogaus augimo ir vystymosi periodu, todėl gydyti kvėpavimą pro burną patartina kuo anksčiau. Gydytojas odontologas kiekvieno profilaktinio vizito metu turėtų būti pastabus ir stengtis ištirti pacientą kiek įmanoma išsamiau, kad būtų laiku pastebėti patologiniai kvėpavimo funkcijos ar sąkandžio pokyčiai.
2. Jeigu stebimas VKT susiaurėjimas dėl adenoidų ar tonzilių hipertrofijos ar kito anatominio darinio, būtina pacientą siųsti pas šeimos gydytoją konsultacijai ir siuntimui pas LOR gydytoją, vėliau, jei jau atsirado sąkandžio anomalijų – pas gydytoją odontologą - ortodontą. 3. Dėl to, jog kvėpavimas pro burną dėl VKT susiaurėjimo prasideda jau nuo vaikystės, būtina apie tokią pastebėta kvėpavimo patologiją kalbėti su vaiko tėvais ir stipriai juos motyvuoti dėl patologijos gydymo ir bendradarbiavimo jo metu.
4. Pacientai ar jų globėjai, pastebėję kvėpavimo pro burną simptomus, privalo kreiptis į gydytoją odontologą ar šeimos gydytoją konsultacijai, siekiant išvengti didesnių tokios patologijos komplikacijų.
39
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Triana BE, Ali AH, León IB. Mouth breathing and its relationship to some oral and medical conditions: physiopathological mechanisms involved. Rev haban cienc méd. 2016; 15(2).
2. Jain A, Bhaskar DJ, Gupta D, Yadav P, Dalai DR, Jhingala V, Garg Y, Kalra Mouth Breathing: A Menace to developing dentition. J Contemp Dent 2014; 4(3): 145-151.
3. Trabalon M, Schaal B. It takes a mouth to eat and a nose to breathe: abnormal oral respiration affects neonates' oral competence and systemic adaptation. International journal of pediatrics. 2012 Jul 3; 2012.
4. Milanesi JD, Weber P, Berwig LC, Ritzel RA, Silva AM, Corrêa EC. Childhood mouthbreathing consequences at adult age: ventilatory function and quality of life. Fisioterapia em movimento. 2014 jun; 27(2): 211-8.
5. Valcheva Z, Arnautska H, Dimova M, Ivanova G, Atanasova I. The role of mouth breathing on Dentition development and formation. Journal of IMAB 2018 Jan-Mar; 24(1): 1878-1882. 6. Pacheco MCT, Casagrande CF, Teixeira LP, Finck NS, Araújo MTM. Guidelines proposal for
clinical recognition of mouth breathing children. Dental press j orthod. 2015 july-aug; 20(4): 39-44.
7. Bae J, Son WS, Kim SS, Park SB, Kim YI. Comparison of masticatory efficiency according to Angle's classification of malocclusion. Korean J Orthod. 2017 May;47(3):151-157.
8. Fiorillo L, Musumeci G. TMJ Dysfunction and Systemic Correlation. J Funct Morphol Kinesiol. 2020 Mar 9;5(1):20.
9. Dörfer C, Benz C, Aida J, Campard G. The relationship of oral health with general health and NCDs: a brief review. International Dental Journal. 2017 Oct 67(2): 14-18.
10. Singhvi HR, Malik A, Chaturvedi P. The Role of Chronic Mucosal Trauma in Oral Cancer: A Review of Literature. Indian J Med Paediatr Oncol. 2017 Jan-Mar;38(1):44-50.
11. Agostinho HA, Furtado IÃ, Silva FS, Ustrell Torrent J. Cephalometric Evaluation of Children
with Allergic Rhinitis and Mouth Breathing. Acta Med Port. 2015 May-Jun;28(3):316-21. 12. Feres MF, Muniz TS, de Andrade SH, Lemos Mde M, Pignatari SS. Craniofacial skeletal pattern:
is it really correlated with the degree of adenoid obstruction? Dental Press J Orthod. 2015 Jul-Aug;20(4):68-75.
13. Lee Y-H, Huang Y-S, Chen I-C, Lin P-Y, Chuang L-C. Craniofacial, dental arch morphology, and characteristics in preschool children with mild obstructive sleep apnea. Journal of Dental Sciences. 2020 Jun;15(2):193-199.
40
14. Šidlauskienė M, Smailienė D, Lopatienė K, Čekanauskas E, Pribuišienė R, Šidlauskas M. Relationships between Malocclusion, Body Posture, and Nasopharyngeal Pathology in Pre-Orthodontic Children. Med Sci Monit. 2015 Jun 18;21:1765-73.
15. Ahmad L, Kapoor P, Bhaskar S, Khatter H. Screening of obstructive sleep apnea (OSA) risk in adolescent population and study of association with craniofacial and upper airway morphology. Journal of Oral Biology and Craniofacial Research. 2020 Oct-Dec;10(4):807-813.
16. Won CS, Shin TH, Lee CH, Kim H-M. Influence of adenotonsillar hypertrophy on dentofacial development of children. Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery. 2019 Jan-Apr;4:1-5. 17. Galeotti A, Festa P, Viarani V, Pavone M, Sitzia E, Piga S, Cutrera R, De Vincentiis GC, D'Antò
V. Correlation between cephalometric variables and obstructive sleep apnoea severity in children. Eur J Paediatr Dent. 2019 Mar;20(1):43-47.
18. Ardehali MM, Zarch VV, Joibari ME, Kouhi A. Cephalometric Assessment of Upper Airway Effects on Craniofacial Morphology. J Craniofac Surg. 2016 Mar;27(2):361-4.
19. Proffit W, Fields H, Larson B, Sarver D. Contemporary Orthodontics 5th ed. 2012 Apr 5:205. 20. Zou J, Meng M, Law CS, Rao Y, Zhou X. Common dental diseases in children and malocclusion.
Int J Oral Sci. 2018 Mar 13;10(1):7.
21. Lampl M, Johnson ML. Infant growth in length follows prolonged sleep and increased naps. Sleep. 2011 May 1;34(5):641-50.
22. Zhou Y, Aris IM, Tan SS, Cai S, Tint MT, Krishnaswamy G, Meaney MJ, Godfrey KM, Kwek K, Gluckman PD, Chong YS, Yap F, Lek N, Gooley JJ, Lee YS. Sleep duration and growth outcomes across the first two years of life in the GUSTO study. Sleep Med. 2015 Oct;16(10):1281-6.
23. Sutthiprapaporn P, Manosudprasit A, Pisek A, Manosudprasit M, Pisek P, Phaoseree N, Manosudprasit A. Establishing Esthetic Lateral Cephalometric Values for Thai Adults after Orthodontic Treatment. 2020 May-Aug; 23(2):31-40.
24. Atit MB, Deshmukh SV, Rahalkar J, Subramanian V, Naik C, Darda M. Mean values of Steiner, Tweed, Ricketts and McNamara analysis in Maratha ethnic population: A cephalometric study. 2013 Sep;3(5):137-151.
25. Cericato GO, Bittencourt MA, Paranhos LR. Validity of the assessment method of skeletal maturation by cervical vertebrae: a systematic review and meta-analysis. Dentomaxillofac Radiol. 2015;44(4):20140270.
41
