BRUOŽŲ SĄSAJOS LĖTINIO SKAUSMO, MENTALIZACIJOS IR ALEKSITIMIJOS LAURA ŠALČIŪNAITĖ

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

VISUOMENĖS SVEIKATOS FAKULTETAS Sveikatos psichologijos katedra

LAURA ŠALČIŪNAITĖ

LĖTINIO SKAUSMO, MENTALIZACIJOS IR ALEKSITIMIJOS

BRUOŽŲ SĄSAJOS

Sveikatos psichologijos antrosios pakopos studijų baigiamasis darbas

Leidžiama ginti

prof. dr. Nida Žemaitienė

(Rengimo komisijos pirmininkė, mokslinis laipsnis, vardas,

vardo pirmoji raidė ir pavardė, parašas)

Studentė Laura Šalčiūnaitė Darbo vadovė dr. Laura Sapranavičiūtė-Zabazlajeva Darbo konsultantas lekt. Linas Leonas

Data: 2020 m. gegužės 27 d.

2

PADĖKA

Norėčiau padėkoti savo darbo vadovei dr. Laurai Sapranavičiūtei-Zabazlajevai ir darbo konsultantui lekt. Linui Leonui už suteiktas žinias, kantrybę, akademinę ir emocinę pagalbą bei paramą, atliekant ir rašant šį darbą. Ačiū už skirtą laiką įdomioms diskusijoms ir įkvepiantiems pokalbiams, kurie motyvuodavo, leido nepasimesti ir stengtis įgyvendinti užsibrėžtus tikslus. Taip pat dėkoju už galimybę ir pasitikėjimą įgyvendinant idėją, kuri man buvo įdomi ir svarbi.

Taip pat norėčiau išreikšti didelę padėką visai LSMU Kauno Klinikų Anesteziologijos klinikos Skausmo gydymo poskyrio komandai. Ypatingai dėkoju Anesteziologijos Klinikos vadovui prof. dr. Andriui Macui, doc. dr. Arūnui Ščiupokui ir Skausmo gydymo poskyrio vadovei dokt. Liudai Brogienei už tai, kad patikėjo darbo idėja ir suteikė galimybę ją įgyvendinti palaikančioje aplinkoje bei už visas suteiktas žinias susipažįstant su lėtinio skausmo medicina. Šių žmonių dėka tyrimo idėja galėjo virsti realybe.

Taip pat nuoširdžiai dėkoju doc. dr. Aistei Pranckevičienei už pagalbą organizuojantis tyrimo vykdymo vietą.

Dar kartą noriu padėkoti visiems tyrimo dalyviams, kurie sutiko skirti savo laiką tyrimui. Vertinu kiekvieną minutę praleistą kartu, kadangi ši patirtis buvo svarbi ne tik darbo atlikimui, tačiau ir profesiniam bei asmeniniam augimui.

Galiausiai noriu padėkoti savo šeimai ir draugams, kurie palaikė bei stiprino mane viso šio proceso metu.

3

TURINYS

1.2. Tyrimo objektas, problema, aktualumas ir naujumas ... 9

1.3. Literatūros apžvalga ... 11

1.3.1. Skausmas ... 11

1.3.2. Mentalizacija ... 17

1.3.3. Aleksitimija ... 23

1.3.4. Lėtinio skausmo, mentalizacijos ir aleksitimijos bruožų sąsajos ... 26

1.4. Tyrimo tikslas ir uždaviniai ... 29

2. METODAI ... 30

2.1. Tyrimo eiga ... 30

2.2. Tyrimo imtis... 31

2.3. Tyrimo instrumentai... 32

2.3.1. Anketa ... 32

2.3.2. Eksperimentinė tyrimo dalis ... 35

2.4. Statistinė duomenų analizė ... 37

3. REZULTATAI ... 38

3.1. Tiriamųjų lėtinio skausmo ypatumų vertinimas ... 38

3.1.1. Lėtinio skausmo ypatumų apžvalga ... 38

3.1.2. Skausmo rodiklių tarpusavio sąsajos ... 40

3.1.3. Skausmo ypatumų sąsajos su socialiniais ir demografiniais rodikliais ... 41

3.2. Tiriamųjų aleksitimijos bruožų vertinimas ... 42

3.2.1. Aleksitimijos bruožai, jų sąsajos su socialiniais ir demografiniais rodikliais ... 43

3.2.2. Aleksitimijos bruožų sąsajos su depresiškumu bei nerimastingumu ... 44

3.4. Tiriamųjų mentalizacijos gebėjimų vertinimas ... 45

3.4.1. Mentalizacijos užduoties rezultatai, jų sąsajos su socialiniais ir demografiniais rodikliais ... 45

3.4.3. Mentalizacijos užduoties rezultatų ir dėmesingumo sąsajos ... 46

3.4. Lėtinio skausmo ypatumų, mentalizacijos ir aleksitimijos bruožų sąsajos ... 47

3.4.1. Lėtinio skausmo rodiklių ir aleksitimijos bruožų sąsajos ... 47

3.4.2. Mentalizacijos užduoties rezultatų ir skausmo rodiklių sąsajos ... 49

3.4.3. Mentalizacijos užduoties rezultatų ir aleksitimijos bruožų sąsajos ... 50

3.4.4. Lėtinio skausmo ir aleksitimijos bruožų svarba mentalizacijos užduoties rezultatams ... 50

4. APTARIMAS ... 53

5. IŠVADOS ... 62

4

SANTRAUKA

Šalčiūnaitė, L. (2020). Lėtinio skausmo, mentalizacijos ir aleksitimijos bruožų sąsajos (Sveikatos psichologijos magistro baigiamasis darbas). Mokslinis vadovas: dr. Laura Sapranavičiūtė-Zabazlajeva; darbo konsultantas: lekt. Linas Leonas. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Visuomenės sveikatos fakultetas, Sveikatos psichologijos katedra: Kaunas – 73 p.

Problema. Pastebima, kad lėtinį skausmą išgyvenantys asmenys pasižymi mentalizacijos

gebėjimų ribotumais, tačiau nėra tiksliai žinoma, kaip jie susiję su skausmo ypatumais ir šiai populiacijai būdingais aleksitimijos bruožais. Taigi, šio tyrimo tikslas – įvertinti sąsajas tarp lėtinio skausmo, mentalizacijos gebėjimų ir aleksitimijos bruožų.

Metodai. Tyrimą sudarė dvi dalys: pirmoje dalyje (klausimyno pildyme) dalyvavo 32–86

metų asmenys, patiriantys lėtinius skausmus (n = 120), iš kurių 59,2 proc. (n = 71) tęsė dalyvavimą antroje dalyje (užduočių atlikime). Pirmoje tyrimo dalyje tiriamieji pildė anketą, kurią sudarė SF-MPQ-2 skalė (afektiniam ir sensoriniam skausmui vertinti), TAS-20 skalė (aleksitimijos bruožams vertinti), PHQ depresijos ir nerimo subskalės, CAGE klausimynas (probleminiam alkoholio vartojimui vertinti) ir kiti subjektyvios savijautos, skausmo ypatumų bei socialiniai ir demografiniai klausimai. Antroje tyrimo dalyje buvo atliekama Frith-Happé animacijų užduotis (mentalizacijos gebėjimams vertinti) ir skaitmeninių korektūrinių lentelių užduotis (vertinti dėmesingumui). Duomenų analizė atlikta vienmatės ir dvimatės analizės metodais, taip pat atliekant tiesinę regresinę analizę.

Rezultatai. Tyrimo imtyje skausmo trukmės mediana buvo 6,5 metai, 83,3 proc. tiriamųjų

skausmus patyrė apatinėje kūno dalyje, o 53,3 proc. tiriamųjų tyrimo dieną juto stiprų skausmą. Aleksitimijos bruožai tyrimo imtyje buvo išreikšti vidutiniškai (m = 53), 28,3 proc. tiriamųjų pasižymėjo išreikšta aleksitimija. Labiau išreikšti aleksitimijos bruožai koreliavo su didesniu depresiškumu ir nerimastingumu (p < 0,001). Sistemingų reikšmingų sąsajų tarp aleksitimijos bruožų ir skausmo stiprumo įverčių nebuvo nustatyta. Tačiau regresinė analizė atskleidė kitų psichologinių veiksnių svarbą: didesnis depresiškumas buvo svarbus didesniam tyrimo dieną jausto skausmo stiprumui (βs = 0,303), o nerimastingumas – stipresniam afektiniam (βs = 0,390) ir sensoriniam skausmui (βs = 0,298), nepriklausomai nuo aleksitimijos bruožų ir demografinių tiriamųjų charakteristikų. Vertinant mentalizacijos užduoties rezultatus, šioje imtyje jie buvo vidutiniai (m = 10,5 iš 20 balų). Mentalizacijos užduoties rezultatai nebuvo reikšmingai susiję su aleksitimijos bruožais (p > 0,05). Žemesnis bendras mentalizacijos įvertis koreliavo su stipresniu tyrimo dieną jaustu skausmu (r = –0,24; p = 0,045). Vis tik regresiniame modelyje, kontroliuojant pagal aleksitimiškumą ir dėmesingumą, skausmo stiprumas prarado savo statistinį reikšmingumą. Nustatyta, kad dėmesingumas buvo reikšmingai susijęs su bendru mentalizacijos įverčiu (βs = 0,274), nepriklausomai nuo aleksitimiškumo, skausmo stiprumo, depresiškumo, nerimastingumo, amžiaus ir išsilavinimo.

Išvados. Aleksitimijos bruožai nebuvo sistemingai susiję su lėtinio skausmo stiprumo

įverčiais, tačiau rasti tarp šių reiškinių galimai tarpininkaujantys veiksniai: depresiškumas ir nerimastingumas. Galiausiai, tarp lėtinį skausmą patiriančių asmenų, žemesni mentalizacijos gebėjimai daugiausiai buvo susiję su mažesniu dėmesingumu, o ne su aleksitimijos bruožais ar skausmo stiprumu.

5

SUMARRY

Šalčiūnaitė, L. (2020). The relationship between chronic pain, mentalizing and alexithymic traits (Master’s thesis in Health Psychology). Scientific advisers: Laura Sapranavičiūtė-Zabazlajeva, PhD., Linas Leonas, lect. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Public Health, Department of Health Psychology: Kaunas – 73 p.

Problem. Impaired mentalizing abilities are found among persons with chronic pain, yet it

is still unknown how this deficit is associated with different aspects of pain and alexithymic traits, which are elevated in this population. Therefore, the aim of this study was to explore the relationship between chronic pain, mentalizing abilities and alexithymic traits.

Methods. The present study consisted of two parts: persons with chronic pain, aged 32–86

(n = 120), participated in the first part (completion of the questionnaire), from whom 59.2 % (n = 71) continued participation in the second part (performance of the tasks). In the first part, participants completed questionnaire which consisted of SF-MPQ-2 scale (to evaluate affective and sensory pain), TAS-20 scale (to evaluate alexithymic traits), PHQ depression and anxiety subscales, CAGE questionnaire (to evaluate problematic alcohol use), as well as other well-being, chronic pain and sociodemographic factors. In the second part, Frith-Happé Animations Task (to evaluate mentalizing abilities) and digital correction tables (to evaluate attention) were administered. The data were analysed using univariate and bivariate methods as well as linear regression analysis.

Results. The assessment of chronic pain characteristics revealed that in this study sample

median of pain duration was 6.5 years, 83.3 % of participants experienced chronic pain in lower body, 53.3 % of participants were experiencing severe pain on the study day. Alexithymia levels in this sample were average (m = 53), 28.3 % of participants showed the presence of alexithymia. Higher alexithymia levels were correlated to greater depression and anxiety (p < 0.001). No systematic significant associations between alexithymic traits and different pain intensity variables were found. However, regression analysis showed the importance of other psychological factors: greater depression was significant predictor of higher momentary pain intensity level (βs = 0.303), while greater anxiety was associated to higher affective (βs = 0.390) and sensory pain intensity levels (βs = 0.298), when alexithymic traits and demographic variables were controlled. Study showed, that mentalizing task results among subjects were average (m = 10.5 from 20 points). No significant associations were found between mentalizing task results and alexithymia levels (p > 0.05). Lower total mentalizing task score was significantly correlated to greater momentary pain intensity (r = –0.24; p = 0.045). However, regression analysis demonstrated that pain intensity lost its significance, when alexithymia and attention variables are controlled. Indeed, attention was found to be statistically significant predictor of total mentalizing task score (βs = 0.274), after controlling for alexithymia levels, pain intensity, depression, anxiety, age and education.

Conclusions. Alexithymic traits showed no systematic associations with different

variables of chronic pain intensity, however depression and anxiety might play mediating role between these factors. In addition, in persons with chronic pain, lower mentalizing abilities were mostly associated to lower attentional functions, rather than alexithymic traits or pain intensity.

6

PAGRINDINĖS SĄVOKOS

Afektinis skausmas (angl. affective pain), arba afektinė skausmo dimensija (angl.

affective dimension of pain) – psichoemocinė skausmo interpretacija apie skausmo nemalonumą, sukeliamą stresą ir baimę, taip pat įtraukianti kentėjimo aspektą (Price, 2000).

Aleksitimija (angl. alexithymia) – asmenybės konstruktas, apibūdinamas sunkumais

identifikuoti ir įvardinti jausmus bei emocijas, į išorę nukreiptu mąstymo stiliumi ir ribotomis vaizduotės galimybėmis (Saariaho ir kt., 2015); mažiau ar daugiau išreikšta asmens savybė, nusakanti emocijų reguliacijos sutrikdymus (Moriguchi ir kt., 2006; Da Silva ir kt., 2016). Aleksitimiškumu šiame darbe laikoma aleksitimijai būdingų bruožų pasireiškimas.

Lėtinis skausmas (angl. chronic pain) – besitęsiantis arba atsikartojantis skausmas,

užsitęsiantis ilgiau nei skausmą sukėlusio ūmaus sutrikimo ar pažaidos gijimas, dažniausiai trunkantis ilgiau nei 3–6 mėnesius ir neigiamai veikiantis asmens gerovę (ACPA, 2018).

Mentalizacija (angl. mentalizing; mentalization), arba Proto teorija (angl. Theory of

mind) – žmogaus gebėjimas atpažinti, suprasti, numatyti kitų asmenų ir savo paties mintis, emocijas, įsitikinimus, ketinimus bei troškimus, kurie leidžia interpretuoti ir prognozuoti elgesį (Premack ir Woodruff, 1978; Howlin ir kt., 1999); „Savo ir kitų žmonių psichinių reiškinių, tarpasmeninių santykių, elgesio tikslų suvokimas ir supratimas“ (Bagdonas ir Bliumas, 2019, 185p.). Šiame darbe mentalizacijos ir Proto teorijos sąvokos vartojamos sinonimiškai.

Sensorinis skausmas (angl. sensory pain), arba sensorinė skausmo dimensija (angl.

sensory dimension of pain) – skausmo pojūčio vertinimas, apimantis sensorinius-diskriminacinius aspektus (pavyzdžiui, aštrus, maudžiantis, geliantis skausmas ir pan.) (Dworkin ir kt., 2009).

Skausmas (angl. pain) – nemaloni sensorinė ir emocinė patirtis, siejama su tiesioginiu arba

7

SANTRUMPOS

ACC – priekinė juostinė smegenų žievė (angl. anterior cingulate cortex) CNS – centrinė nervų sistema

dlPFC – dorsolateralinė prefrontalinė smegenų žievė (angl. dorsolateral prefrontal cortex) mPFC – medialinė prefrontalinė smegenų žievė (angl. medial prefrontal cortex)

NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo

OFC – orbitorfontalinė smegenų žievė (angl. orbitofrontal cortex) PFC – prefrontalinė smegenų žievė (angl. prefrontal cortex) PNS – periferinė nervų sistema

SF-MPQ-2 – trumpoji antrojo McGill skausmo klausimyno forma (angl. Short-form McGill pain questionnaire 2)

SGP – Skausmo gydymo poskyris

STS – viršutinė smilkininė vaga (angl. superior temporal sulcus)

TAS-20 – Toronto Aleksitimijos skalė (angl. Toronto Alexithymia scale)

ToM – šiame darbe žymimi emocinę sąveiką vaizduojantys Proto teorijos (angl. Theory of mind) filmukai

8

1. ĮVADAS

1.1. Įžanga

Lėtinis skausmas – viena dažniausių ir labiausiai gyvenimo kokybę paveikiančių sveikatos būklių. Nors skausmas neretai priskiriamas fiziologiniam pojūčiui, skausmo samprata aprėpia kur kas platesnį suvokimą – tai nemaloni sensorinė ir emocinė patirtis, siejama su audinių pažeidimu arba apibūdinama kaip toks pažeidimas (Merskey, 1994). Lėtinio skausmo etiologija ir išeitys siejamos su įvairių biologinių, psichologinių, pažintinių ir socialinių veiksnių tarpusavio sąveika. Dėl tokio kompleksiškumo šis fenomenas domina skirtingų sričių mokslininkus. Šiandien galima rasti gausios informacijos apie jo sąryšį su depresija ir nerimo sutrikimais, pažintinių funkcijų bei socialinės sąveikos sutrikdymais (Wong ir kt., 2018; Mun ir kt., 2019).

Tačiau visai neseniai mokslininkai pradėjo tyrinėti lėtinio skausmo sąsajas su mentalizacija. Mentalizacija, arba Proto teorija, nusako asmens gebėjimą atpažinti, suprasti, numatyti kitų asmenų ir savo paties mintis, emocijas, įsitikinimus, ketinimus bei troškimus, kurie leidžia interpretuoti ir prognozuoti elgesį (Premack ir Woodruff, 1978). Šis procesas yra svarbus sėkmingai socialinei sąveikai ir bendrai gyvenimo kokybei (Henry ir kt., 2013). Tyrimai rodo, kad lėtinį skausmą išgyvenantys asmenys pasižymi mažesniais mentalizacijos gebėjimais (Subic-Wrana ir kt., 2010; Shin ir kt., 2013; Stonnington ir kt., 2013; Di Tella ir kt., 2015; Von Piekartz ir kt., 2015; Zunhammer ir kt., 2015), tačiau nėra sutinkama vieningos nuomonės apie tai, kaip šie procesai yra susiję tarpusavyje.

Viena vertus, lėtinis skausmas gali veikti mentalizaciją per nervinius mechanizmus. Lėtinis skausmas siejamas su funkcinių ryšių tarp smegenų struktūrų, tokių kaip sala, priekinė juostinė smegenų žievė, prefrontalinė smegenų žievė ir migdolinis kūnas, sutrikdymais (Reddan ir Wager, 2018), o šios sritys yra svarbios mentalizacijos procesui (Apkarian ir kt., 2005). Taip pat šios smegenų struktūros dalyvauja skausmo suvokime, todėl svarstoma, kad dėl persidengiančių nervinių sistemų pasireiškiant skausmui, gali būti sumažinamas mentalizacijos proceso produktyvumas (Shin ir kt., 2013; Di Tella ir kt., 2015; Sohn ir kt., 2016).

Kita vertus, mentalizacijos ribotumai gali būti susiję su aleksitimijos bruožais. Aleksitimija – asmenybės konstruktas, kurio pagrindiniai bruožai nusako sunkumus identifikuoti ir įvardinti savo jausmus, į išorę nukreiptą mąstymo stilių ir ribotas vaizduotės galimybes (Saariaho ir kt., 2015). Žinoma, kad lėtinį skausmą patiriantys asmenys pasižymi didesniu aleksitimiškumu, lyginant su bendra populiacija (Matilla ir kt., 2006), o labiau išreikšti aleksitimijos bruožai neretai laikomi rizikos veiksniu lėtiniam skausmui išsivystyti (Di Tella ir kt., 2015; Di Tella ir Castelli,

9 2016). Kartu, bendrosios populiacijos tyrimuose didesnis aleksitimiškumas siejamas su mažesniais mentalizacijos gebėjimais (Moriguchi ir kt., 2006; Wingbermühle ir kt., 2012).

Lėtinio skausmo, mentalizacijos ir aleksitimijos bruožų sąsajos taip pat gali būti netiesioginės. Tyrimai atskleidžia, kad lėtinis skausmas gali slopinti dėmesio funkcijas (Moriarty ir kt., 2011; Kurita ir kt., 2012; Di Tella ir kt., 2015), tarp lėtinį skausmą patiriančių asmenų dažnas depresiškumo ir nerimastingumo (Schönenberg ir kt., 2014; la Cour, 2017; Chan ir kt., 2017) bei probleminio alkoholio vartojimo pasireiškimas (Dev ir kt., 2017). Šie veiksniai gali paveikti mentalizacijos procesą (Bosco ir kt., 2013; Washburn ir kt., 2016; Moessnang ir kt., 2017; Rothschild-Yakar ir kt., 2019; Şencan, 2019), taip pat yra glaudžiai susiję su aleksitimijos bruožais (Yalug ir kt., 2010; Di Tella ir kt., 2015; Saariaho ir kt., 2016).

Taigi, panašu, kad lėtinis skausmas, mentalizacija ir aleksitimijos bruožai yra susiję, tačiau kaip jie sąveikauja tarpusavyje – išlieka neatsakytu klausimu. Todėl šiame darbe buvo siekiama detaliau panagrinėti lėtinio skausmo, mentalizacijos ir aleksitimijos bruožų sąsajas.

1.2. Tyrimo objektas, problema, aktualumas ir naujumas

Objektas. Lėtinis skausmas, mentalizacijos gebėjimai, aleksitimijos bruožai ir jų

tarpusavio sąveika.

Problemos formulavimas. Mentalizacijos gebėjimus lėtinio skausmo kontekste

vertinančių tyrimų nėra daug. Tuo tarpu net ir egzistuojančiuose moksliniuose darbuose dažniausiai pasirenkama atskirai lyginti lėtinį skausmą patiriančių ir šiomis savybėmis nepasižyminčios kontrolinės grupės mentalizacijos gebėjimus. Tokio pobūdžio tyrimai leidžia identifikuoti su lėtiniu skausmu susijusius mentalizacijos ribotumus, tačiau mažiau paaiškina kokie procesai apsprendžia stebimus rezultatus. Tikslinga įvertinti, kokie su lėtiniu skausmu susiję procesai sąveikauja su mentalizacijos gebėjimų ribotumais.

Kita svarbi problema – analizuojant lėtinio skausmo ir mentalizacijos gebėjimų sąsajas, dažnai neįvertinami asmens aleksitimijos bruožai ir kiti galimai sąveikaujantys veiksniai. Mentalizacija – itin kompleksiškas fenomenas, kuris gali būti susijęs ne su skausmu per se, o šiai būsenai būdingais gretutiniais reiškiniais – aleksitimijos bruožais, taip pat depresiškumu, nerimastingumu, sumažėjusiomis dėmesio funkcijomis ar probleminiu alkoholio vartojimu. Todėl nėra aišku, ar lėtinis skausmas su mentalizacijos ribotumais yra susijęs tiesiogiai, ar šią sąveiką apsprendžia kiti veiksniai. Net ir tyrinėjant pavienių reiškinių svarbą, tyrimuose nėra pateikiami sistemingi rezultatai. Taigi iki šiol nėra prieita vieningos nuomonės apie tai, kaip tarpusavyje sąveikauja lėtinio skausmo, mentalizacijos gebėjimų ir aleksitimiškumo veiksniai.

10

Aktualumas. Lėtinis skausmas yra vienas dažniausių lėtinių sutrikimų visame pasaulyje,

jo paplitimo mastas skirtinguose moksliniuose šaltiniuose varijuoja nuo 20 iki 45 proc. gyventojų (van Hecke ir kt., 2013; Fayaz ir kt., 2016), o šie rodikliai pastaraisiais dešimtmečiais toliau augo (Freburger ir kt., 2009; Fayaz ir kt., 2016). Panašus paplitimas stebimas ir Lietuvoje, Lietuvos statistikos departamento atlikto tyrimo duomenimis, 53 proc. apklaustų gyventojų nurodė 4 savaičių laikotarpyje jutę fizinius skausmus (Lietuvos statistikos departamentas, 2015). Lėtinį skausmą išgyvenantys asmenys dažnai patiria socialinės sąveikos sunkumų (Jacobs, 2006), kurie gali apsunkinti kontakto su specialistais užmezgimą klinikinėje praktikoje, neigiamai veikti skausmo valdymą (Mifflin ir Kerr, 2013) ir mažinti bendrą asmens gyvenimo kokybę (Duval ir kt., 2011; Henry ir kt., 2013). Socialinės sąveikos sunkumai gali būti susiję su žemesniais mentalizacijos gebėjimais ir aleksitimijos bruožais. Moksliniai tyrimai rodo, kad kai kuriais atvejais mentalizacijos gebėjimai gali būti sėkmingai ugdomi psichologinių intervencijų pagalba, taip sumažinant minėtas problemas (Rosi ir kt., 2016; Avnion ir kt., 2018). Todėl tyrinėjant šių veiksnių tarpusavio sąveiką, galima geriau suprasti ir atliepti lėtinį skausmą patiriančių žmonių poreikius bei ilgainiui padėti numatyti intervencijų galimybes. Vertinant mokslinį interesą, lėtinio skausmo, mentalizacijos gebėjimų ir aleksitimijos bruožų tyrinėjimas gali padėti geriau suprasti nervinius ir pažintinius procesus, slypinčius už šių reiškinių.

Naujumas. Tyrimų, nagrinėjančių lėtinio skausmo, mentalizacijos ir aleksitimijos bruožų

sąsajas, beveik nėra sutinkama. Rastose mokslinėse publikacijose dažniausiai apsiribojama nagrinėti kelių reiškinių sąveiką (pavyzdžiui, lėtinio skausmo ir mentalizacijos, mentalizacijos ir aleksitimijos arba lėtinio skausmo ir aleksitimijos), todėl negalima tiksliai suprasti, kaip šie veiksniai yra susiję tarpusavyje. Galima manyti, jog šis tyrimas bus vienas pirmųjų, nagrinėjančių lėtinio skausmo, mentalizacijos ir aleksitimijos bruožų tarpusavio sąsajas. Taip pat mentalizacijos gebėjimai kituose tyrimuose dažnai vertinami pasirenkant veido emocijų atpažinimo užduotį (Subic-Wrana ir kt., 2010; Shin ir kt., 2013; Di Tella ir kt., 2015; Von Piekartz ir kt., 2015; Zunhammer ir kt., 2015), todėl trūksta tyrimų, kurie analizuotų kitus mentalizacijos proceso aspektus. Dėl to šiame darbe pasirinkta Frith-Happé animacijų užduotis, kuri vertina gebėjimą interpretuoti ir numatyti vaizduojamų geometrinių figūrų elgesį, intencijas ir psichines būsenas, kas reikalauja abstraktaus mąstymo (Klindt ir kt., 2017; Moessnang ir kt., 2017). Galiausiai, Lietuvoje atliktų panašaus pobūdžio tyrimų rasti nepavyko, tad šis tyrimas bus pirmasis, nagrinėjantis lėtinio skausmo, mentalizacijos ir aleksitimijos bruožų sąsajas Lietuvoje.

11

1.3. Literatūros apžvalga

1.3.1. Skausmas

Skausmo samprata

Tarptautinė skausmo studijų organizacija (angl. International association for the study of pain, str. IASP) skausmą aiškina kaip nemalonią sensorinę ir emocinę patirtį, siejamą su tiesioginiu arba galimu audinių pažeidimu, arba apibūdinamą kaip toks pažeidimas (Merskey, 1994). Dar 1980 metais Loeser kalbėdamas apie skausmo patyrimą teigė, jog jį sudaro keturi pagrindiniai veiksniai: nocicepcija, skausmas, kentėjimas ir skausmo elgesys (Loeser, 1980). Nocicepcija buvo apibūdinta kaip nervinis impulsas, atsirandantis dėl audinių pažeidimo vietoje sudirgintų specialių receptorių; skausmas – centrinės nervų sistemos (str. CNS), nugaros ir galvos smegenų,sukuriama nocicepcijos interpretacija; kentėjimas – neigiamas emocinis skausmo interpretavimas; skausmo elgesys – kaip bet kokie skausmo sukeliami elgesio pasikeitimai, įtraukiantys laikyseną, veido išraiškas, santykį su aplinka ir pan. (Loeser, 1980). Tokia skausmo samprata atskleidė biopsichosocialinį požiūrį į šį fenomeną, leidusį jį interpretuoti ne tik kaip fiziologinį pojūtį, o itin individualią ir daugelį gyvenimo sričių paliečiančią patirtį.

Fiziologiniai ir nerviniai skausmo mechanizmai

Nocicepcijos procesą galima skirstyti į keturias dalis: transdukciją, transmisiją, skausmo suvokimą ir moduliaciją.

1) Transdukcija – pirmasis nocicepcijos etapas. Mechaniniai, termogeniniai, cheminiai

dirgikliai, pavyzdžiui, aštri adata, karštas vanduo, rūgštis, patekę ant odos, sukelia medžiagų, vadinamų algogenais, išsiskyrimą. Algogenai dirgina specialiai į šiuos, potencialiai žalojančius, stimulus reaguojančias aukšto slenksčio nervinių skaidulų galūnėles – nociceptorius (Merskey, 1994; Dubin ir Patapoutian, 2010; Ellison, 2017). Sukeltas nociceptorių dirginimas lemia skausmo neurotransmiterių – medžiagų, pernešančių skausmo signalą, išsiskyrimą ir tolimesnį skausmo signalo sklidimą nervinėmis skaidulomis.

Nervinės aferentinės (kylančiosios) skaidulos, kurių galiuose yra išsidėstę nociceptoriai, priklausomai nuo jų skersmens ir jautrumo, gali būti dviejų rūšių. A delta skaidulos yra didesnio skersmens (1,0–5,0 mm), padengtos plonu mielino sluoksniu, daugiausiai reaguoja į mechaninį dirginimą bei yra laikomos aukšto slenksčio mechanoreceptoriais, kai kurios A delta skaidulos reaguoja ir į karštį, todėl yra vadinamos termo-mechanoreceptoriais (Dubin ir Patapoutian, 2010; Ellison, 2017; Yam ir kt., 2018). Dėl plataus skaidulų skersmens ir storo mielino dangalo, šios skaidulos skausmo impulsą perduoda itin greitai (3–5 m/s), todėl yra atsakingos už pirmąjį, greitą, aštraus skausmo suvokimą ir inicijuoja atitinkamos kūno dalies atitraukimo refleksą (Dubin ir

12 Patapoutian, 2010; Yam ir kt., 2018). C skaidulos nėra padengtos mielinu, jų skersmuo mažesnis, siekiantis 0,4–1,1 milimetrą, jos perneša termogeninių, mechaninių ir cheminių stimulų sukeltus impulsus (Kyranou ir Puntillo, 2012; Ellison, 2017). Dėl mažo skaidulų skersmens ir mielino dangalo nebuvimo, perduodamas skausmo signalas yra lėtesnis (0,5–2,0 m/s), todėl C skaidulos daugiausiai atsako už ilgiau besitęsiantį, dažnai apibūdinamą kaip „bukas“, skausmą (Kyranou ir Puntillo, 2012; Ellison, 2017).

2) Transmisija – antrasis nocicepcijos etapas, apimantis nervinio signalo perdavimą į

CNS. Šio etapo metu periferinėse terminalėse susiformavęs skausmo impulsas keliauja A delta ir C skaidulomis iki užpakalinio nugaros smegenų rago, kuriame sudaro sinapsinį plyšį su antruoju neuronu (Patel, 2010; Prescott, 2015; Ellison, 2017). Antrojo neurono aksonai iš užpakalinio nugaros smegenų rago galvos smegenų centrus pasiekia dviem kelias – šoniniu (lateraliniu) ir viduriniu (medialiniu). Šoninis nugarinis gumburo laidas, sudarytas iš A delta skaidulų, kyla nugaros smegenų baltosios medžiagos šoninio pluošto priekine-šonine dalimi (Dubin ir Patapoutian, 2010; Patel, 2010; Prescott, 2015; Ellison, 2017). Šiuo laidu informacija keliauja iki gumburo, kur sudaro sinapses su trečiaisiais neuronais, perduodančiais informaciją į pirminę somatosensorinę žievę, daugiausiai S1 ir S2 sritis (Kyranou ir Puntillo, 2012), kuriose yra įvertinami sensoriniai skausmo aspektai: vieta, intensyvumas, pobūdis ir trukmė (Marchand, 2008; Dubin ir Patapoutian, 2010). Šia, mažai sinapsių turinčia, šonine sistema skausmo signalas sklinda itin greitai, todėl dažniausiai ji susijusi su ūmiu periferinio skausmo jautimu (Xie ir kt., 2009; Dubin ir Patapoutian, 2010).

Vidurinis kelias prasideda iš gilesnių užpakalinio nugaros smegenų rago sluoksnių, kur C skaidulos sudaro nugarinį tinklinį gumburo laidą (Dubin ir Patapoutian, 2010; Patel, 2010; Prescott, 2015; Ellison, 2017). Šis laidas keliauja iki galvos smegenų, kur sinapses sudaro pailgosiose ir vidurinėse smegenyse, iš čia impulsas toliau perduodamas į gumburo branduolius, galiausiai aksonai keliauja į aukštesniąsias smegenų sritis – mažoji dalis į užcentrinį vingį, likusi – į prefrontalinę smegenų žievę (angl. prefrontal cortex, str. PFC) bei limbinės sistemos struktūras: priekinę juostinę smegenų žievę (angl. anterior cingulate cortex. str. ACC), migdolinį kūną bei salą (Marchand, 2008; Dubin ir Patapoutian, 2010; Kyranou ir Puntillo, 2012). Ši skausmą perduodanti sistema vadinama vidurine ir yra atsakinga už blogai lokalizuotą vidaus organų, skeleto, raumenų sistemos skausmą bei lėtinio skausmo atsiradimą (Marchand, 2008; Kyranou ir Puntillo, 2012).

3) Skausmo suvokimas – skausmo signalų interpretavimas aukštesniuose smegenų

centruose, lemiantis individualaus skausmo patyrimo suvokimą (Ellison, 2017). Šiame nocicepcijos etape skausmo signalai yra interpretuojami pagal somatinius skausmo veiksnius – vietą, intensyvumą, pobūdį (pavyzdžiui, aštrus, maudžiantis, geliantis skausmas ir pan.), ši

13 interpretacija yra laikoma sensoriniu skausmu (angl. sensory pain), arba sensorine skausmo dimensija (angl. sensory dimension of pain). Taip pat čia kuriama ir psichoemocinė skausmo interpretacija apie skausmo nemalonumą, sukeliamą stresą ir baimę, taip pat įtraukianti kentėjimą, kas yra laikoma afektiniu skausmu (angl. affective pain), arba afektine skausmo dimensija (angl. affective dimension of pain) (Price, 2000).

Apie tai, kokios smegenų struktūros yra atsakingos už skausmo suvokimo etapą, diskutuota gana nemažai. Ilgą laiką buvo manoma, kad skausmo suvokimą lemia specifinių smegenų struktūrų, sudarančių skausmo matricą (angl. pain-matrix) įsitraukimas – somatosensorinės smegenų žievės sričių (S1 ir S2), kurios atsakingos už sensorinį-diskriminacinį skausmo interpretavimą ir salos bei priekinės juostinės smegenų žievės, kurios yra siejamos su afektinio skausmo interpretavimu (Legrain ir kt., 2011; Mouraux ir kt., 2011). Ilgainiui šis požiūris prasiplėtė, nustatyta, kad skausmo suvokimas siejamas ir su kitomis smegenų struktūromis – migdoliniu kūnu, hipokampu, prefrontaline smegenų žieve (ypač šonine jos dalimi), nugarine parietalinės žievės dalimi, pamato mazgais ir smegenėlėmis (Apkarian ir kt., 2005; Xie ir kt., 2009; Richter ir kt., 2010; Legrain, ir kt., 2011; Mouraux ir kt., 2011; Choi ir kt., 2016; Ellison, 2017; Reddan ir Wager, 2018). Taigi, šiandien manoma, jog nėra vienos skausmo suvokimą lemiančios smegenų struktūros ar jų sistemos, veikiau tai kompleksinis, skirtingas smegenų sritis įtraukiantis nervinis tinklas (Patel, 2010; Reddan ir Wager, 2018).

Šių smegenų struktūrų dalyvavimas skausmo suvokimo procese taip pat patvirtina, kad skausmas yra susijęs ne tik su somatiniu pojūčiu, tačiau ir emociniais bei motyvaciniais elementais – emocinių reikšmių skausmui priskyrimu, kentėjimu, kognityviu vertinimu, taip pat su skausmu susijusio elgesio išmokimu (pavyzdžiui, prisimenant skausmo patirtį ir vengiant skausmą sukeliančių stimulų) (Richter ir kt., 2010; Legrain, ir kt., 2011; Mouraux ir kt., 2011; Choi ir kt., 2016; Ellison, 2017; Reddan ir Wager, 2018).

4) Moduliacija – paskutinis nocicepcijos etapas, pasireiškiantis skausmo signalo keitimu

– stiprinimu arba slopinimu (Marchand, 2008). Kaip ir pats skausmo suvokimas, jo moduliacija yra itin dinaminis procesas, galintis pasireikšti įvairiuose nocicepcinio signalo perdavimo etapuose ir CNS vietose, dar iki pilno, sąmoningo skausmo suvokimo atsiradimo (Marchand, 2008). Skausmo slopinimo sistemos yra itin integralios ir glaudžiai susijusios, tačiau galima išskirti kelis pagrindinius skausmo slopinimo mechanizmus:

• Segmentinė inhibicija, arba periferiniai skausmo vartai. Užpakaliniuose nugaros smegenų raguose esančioje želatininėje medžiagoje greta pirmojo ir antrojo aferentinių neuronų esantis interneuronas išleidžia enkefalinus, medžiagą, kuri stabdo nervinio impulso perdavimą antrajam neuronui (Melzack ir Wall, 1965; Marchand, 2008; Patel,

14 2010), taip slopinant tolimesnį skausmo signalo perdavimą ir skausmo pojūčio generavimą.

• Endogeninių opioidų sistema, arba difuzinė skausmo kontrolės sistema. Endogeniniai opioidai yra neuropeptidai, kurie veikia opioidinius receptorius ir taip mažina skausmo impulso perdavimą (Marchand, 2008; Patel, 2010; Yam ir kt., 2018). Šie receptoriai yra išsidėstę tiek nugaros, tiek galvos smegenyse, todėl skausmo impulso slopinimas endogeniniais opiodais gali vykti įvairiose nervų sistemos vietose (Marchand, 2008; Patel, 2010; Yam ir kt., 2018). Didelę dalį endogeninių opioidų reguliuoja prievandentekinė pilkoji medžiaga, esanti vidurinėse smegenyse, kur yra integruojama informacija, gaunama iš aukštesniųjų smegenų centrų: hipokampo, migdolinio kūno ir PFC (Marchand, 2008; Yam ir kt., 2018). Endogeninių opioidų sistema nėra susijusi tik su skausmo slopinimu, jos įsitraukimas yra svarbus ir kitose srityse, pavyzdžiui, pažintiniuose procesuose, emocijų reguliavime, endokrininėse sistemose, raumenų veikloje ir pan. (Marchand, 2008; Xie ir kt., 2009; Patel, 2010).

• Nusileidžiančioji inhibicija, arba eferentinė laidinė sistema. Skausmo moduliacija gali būti lemiama ir aukštesniųjų smegenų centrų – nusileidžiantieji laidai iš vidurinių smegenų ir smegenų kamieno išskiria neurotransmiterius dopaminą ir seratoniną, kurie aktyvina užpakaliniame nugaros smegenų rage esantį interneuroną ir taip „uždaro skausmo vartus“ (Dubin ir Patapoutian, 2010; Patel, 2010). Čia itin svarbūs ir siūlės branduoliai – neuronų grupė, esanti vidurinėse smegenyse, kuri yra laikoma antinocicepciniu centru (Dubin ir Patapoutian, 2010; Patel, 2010). Eferentinei laidinei sistemai priskiriamas ACC, salos, somatosensorinės žievės, ventrolateralinės orbitofrontalinės žievės dalies (angl. orbitofrontal cortex, str. OFC) bei motorinės smegenų žievės įsitraukimas – šios struktūros yra atsakingos už endogeninių opioidų (Yam ir kt., 2018) bei kitų skausmo signalą slopinančių neuromediatorių, tokių kaip gliutamatas, GABA, dopaminas, reguliavimą (Xie ir kt., 2009).

Panašūs mechanizmai gali būti įtraukti ir į atvirkštinį skausmo moduliacijos procesą – skausmo signalo stiprinimą. Pavyzdžiui, dėl užsitęsusio ūmaus skausmo, nugaros smegenų rage esančioje sinapsėje antrojo neurono galūnė gali pradėti reaguoti į žemesnį skausmo signalo slenkstį ir pradėti formuoti daugiau į jį reaguojančių receptorių, taip neuronas tampa įjautrintu (angl. sensitized) (Patel, 2010; Kyranou ir Puntillo, 2012; Ellison, 2017). Dėl neurono įjautrinimo, sutrikdomas sinapsėje esančių neurotransmiterių reguliavimas, kas lemia nuolatinį nociceptorių stimuliavimą (Marchand, 2008; Kyranou ir Puntillo, 2012). Šis CNS vykstantis procesas vadinamas centrine sensitizacija, kuri dažniausiai sukelia hiperalgeziją – kai skausmo jautimas yra padidinamas, ir ilgainiui gali lemti alodinijos atsiradimą – kai skausmą sukelia net

15 neskausmingi stimulai (Merskey, 1994). Sutrikus skausmo slopinimo etapui, atsiranda didelė tikimybė užsitęsusio bei lėtinio skausmo išsivystymui (Kyranou ir Puntillo, 2012).

Taigi, savo prigimtimi skausmas yra ontogeniškai ir evoliuciškai natūralus bei universalus procesas, kurio pagrindinis tikslas – įspėti apie galimą audinių pažaidą, pavojų organizmui, taip paskatinti save saugančio elgesio pasirinkimą, pavyzdžiui, pasitraukimą nuo skausmą sukeliančio stimulo (Simons ir kt., 2014). Tačiau sutrikus moduliacijos procesui, skausmas gali tapti neadaptyviu procesu ir virsti lėtiniu skausmu.

Lėtinio skausmo samprata ir rūšys

Amerikos lėtinio skausmo asociacija (angl. American Chronic Pain Association, str. ACPA) lėtinį skausmą apibūdina kaip besitęsiantį arba atsikartojantį skausmą, užsitęsiantį ilgiau nei skausmą sukėlusio ūmaus sutrikimo ar pažaidos gijimas, dažniausiai trunkantį ilgiau nei 3–6 mėnesius ir neigiamai veikiantį asmens gerovę (ACPA, 2018). Lėtinis skausmas gali pasireikšti kaip nuolat besitęsiantis skausmas (angl. continuous pain) – trunkantis pusę dienos ar daugiau, taip pat skausmo paūmėjimais ar priepuoliais (angl. flare-up pain) – kai skausmas periodiškai atsikartoja arba suintensyvėja asmenims, įprastai pasižymintiems stabiliu ir adekvačiai kontroliuojamu, nuolatiniu skausmo lygiu (ACPA, 2018).

Lėtinio skausmo klasifikacija yra svarbi tiksliai diagnostikai ir gydymo parinkimui (Smith ir kt., 2018). Vis tik iki šiol naudojama Tarptautinė ligų klasifikacija (str. TLK-10) susilaukia nemažai skausmo specialistų kritikos apie diagnozių sistemingumo nebuvimą ir lėtinio skausmo etiologinių priežasčių jose neatsispindėjimą (Finnerup ir kt., 2013; Treede ir kt., 2015). Todėl bendradarbiaujant su Pasaulio sveikatos organizacija (str. PSO), Tarptautinė skausmo studijų asociacija sukūrė naują lėtinio skausmo būsenų klasifikaciją, kuri bus naudojama 2022-aisiais metais pasirodysiančiame 11-ajame Tarptautinės ligų klasifikacijos leidime (str. TLK-11). Šioje klasifikacijoje lėtinis skausmas bus skirstomas į pagrindines rūšis (Nicholas ir kt., 2019):

1. Pirminis lėtinis skausmas (angl. primary chronic pain) – skausmas, trunkantis

ilgiau nei 3 mėnesius, sukeliantis emocinį distresą bei neatitinkantis kitų lėtinio skausmo diagnozių kriterijų. Šiai skausmo rūšiai priklausys fibromialgija, kompleksinis regioninis skausmo sindromas, dirgliosios žarnos sindromas ir įvairūs skausmai, kurie anksčiau būdavo įvardinami „nespecifiniu“ bei „somatoforminiu“ skausmu.

2. Lėtinis onkologinis skausmas (angl. chronic cancer pain) – lėtinis skausmas,

atsiradęs dėl onkologinės ligos ar jos metastazių, taip pat ligos gydymo sukeliamas skausmas. Ši lėtinio skausmo sąvoka gali būti skirstoma pagal skausmo pobūdžius: nuolatinis arba epizodinis skausmas; visceralinis, muskoskeletinis arba neuropatinis skausmas ir pan.

16

3. Lėtinis potrauminis ir pooperacinis skausmas (angl. chronic posttraumatic and

postsurgical pain) – skausmas, kuris tęsiasi praėjus bent 3 mėnesiams po patirtos traumos ar operacijos. Priklausomai nuo traumos ir operacijos pobūdžio, dalis šio skausmo gali turėti neuropatinio skausmo elementų (Haroutiunian ir kt., 2013).

4. Neuropatinis skausmas (angl. neuropathic pain) – skausmas, atsiradęs dėl PNS

arba CNS pažaidos. Periferinis neuropatinis skausmas gali atsirasti dėl mechaninės traumos, metabolinių sutrikimų ar infekcijų, paveikusių PNS. Centrinis neuropatinis skausmas atsiranda pažeidus CNS, pavyzdžiui, po stuburo smegenų traumų, smegenų insulto ar sklerozės.

5. Lėtinis galvos ir veido skausmas (angl. chronic headache and orofacial pain) –

skausmas galvos ir veido srityje, kuris 3 mėnesių laikotarpyje pasireiškė daugiau nei pusę dienų. Šis lėtinis skausmas skirstomas į pirminį ir antrinį galvos skausmus bei ortofacialinį skausmą.

6. Lėtinis visceralinis skausmas (angl. chronic visceral pain) – skausmo rūšis,

pasireiškianti kaip nuolatinis arba epizodiškas skausmas, jaučiamas vidiniuose organuose, esančiuose galvos, kaklo, krūtinės ląstos, pilvo ir dubens ertmėse (Cervero, 2014).

7. Lėtinis muskuloskeletinis skausmas (angl. chronic musculoskeletal pain) –

skausmas, atsiradęs dėl sutrikimo, paveikusio kaulus, sąnarius, raumenis ir greta esančius minkštuosius audinius. Ši lėtinio skausmo kategorija daugiausiai įtraukia nocicepcinį skausmą, sukeltą neuroimuninių, infekcinių, metobolinių sutrikimų ar struktūrinių pokyčių, tokių kaip reumatoidinis artritas arba osteoartritozė.

Lėtinio skausmo sąveika su biologiniais, demografiniais ir psichosocialiniais veiksniais Pastaruosius kelis dešimtmečius lėtinis skausmas pradėtas analizuoti ne kaip fiziologinis pojūtis, bet kompleksinis fenomenas (Simons ir kt., 2014). Todėl kalbant apie lėtinio skausmo etiologiją ir išeitis, yra išskiriama įvairių biologinių, demografinių, psichologinių ir socialinių veiksnių svarba.

Iš biologinės perspektyvos, vienas dažniausių lėtinio skausmo išsivystymo rizikos veiksnių – blogas ūmaus skausmo gydymas, užsitęsęs skausmas ir ankstesnė skausmo patirtis (Marchertienė ir kt., 2006). Kaip minėta anksčiau, ūmus skausmas gali išprovokuoti centrinės sensitizacijos atsiradimą, dėl kurio skausmo signalas nuolat keliauja į aukštesnius smegenų centrus, kas pasireiškia kaip lėtinis skausmas (Costigan ir kt., 2010; Kyranou ir Puntillo, 2012).

Vertinant demografinius veiksnius, su lėtiniu skausmu neretai siejama moteriškoji lytis ir vyresnis amžius. Tyrimai atskleidžia, jog tarp moterų lėtinis skausmas išgyvenamas dažniau (37,0–51,8 proc.) nei tarp vyrų (31–48,9 proc.) (Fayaz ir kt., 2016; Mun ir kt., 2019). Taip pat tyrimai rodo, jog lėtinio skausmo atsiradimo tikimybė didėja su vyresniu amžiumi (van Hecke ir kt., 2013; Tracy ir Morrison, 2013; Reid ir kt., 2015; Fayaz ir kt., 2016). Nustatyta, jog apie 62

17 proc. 75-erių metų amžiaus ir vyresnių asmenų gyvena su lėtiniu skausmu (Fayaz ir kt., 2016). Ši sąveika dažniausiai siejama su dėl senėjimo atsirandančiais fiziologiniais kūno pokyčiais: dažnėjančiais uždegiminiais procesais (Giustino, 2015) ir visceraliniais sutrikimais (Jones ir kt., 2014), CNS degeneracija, dėl kurios atsiranda molekuliniai, biocheminiai ir struktūriniai nervų sistemos pokyčiai, sutrikdantys skausmo moduliaciją (Benoist, 2003; Cole ir kt., 2010). Taip pat vyresniame amžiuje didėja traumų rizika (Benoist, 2003; Cole ir kt., 2010). Galiausiai, vyresnio amžiaus asmenys dažniau pasižymi socialine atskirtimi, vienišumu, prasta miego kokybe, depresiškumu, kas gali sustiprinti skausmo patirtis (Jacobs ir kt., 2006).

Lėtinis skausmas sąveikauja su psichologiniais ir socialiniais veiksniais. Su lėtiniu skausmu neretai siejamos psichoemocinės problemos, tokios kaip depresiškumas, nerimas, psichologinis distresas, mažas užimtumas ir prasčiau vertinama bendra gyvenimo kokybė (van Hecke ir kt., 2013; Boggero ir Carlson, 2015; Di Tella ir kt., 2017; Chan ir kt., 2017; Wong ir kt., 2018; Mun ir kt., 2019). Šias problemas neretai lydi sunkumai tarpasmeniniuose santykiuose ar net socialinis atsiribojimas (Sohn ir kt., 2016; Chan ir kt., 2017). Šių veiksnių ir skausmo sąveika yra abipusė – išvardinti veiksniai gali paskatinti lėtinio skausmo išsivystymą, sutrikdyti jo moduliaciją, skatinti skausmo katastrofizavimą, tuo tarpu lėtinis skausmas, savo ruožtu, gali sukelti arba sustiprinti šias psichosocialines problemas (van Hecke ir kt., 2013). Taigi, taip yra sukuriamas ydingas ratas, kuris sukelia nuolatinį skausmo generavimo kelią.

Apibendrinant, skausmas yra nemaloni emocinė ir sensorinė patirtis, kurios pagrindinis tikslas yra įspėti organizmą apie galimą audinių pažaidą ir paskatinti save saugančio elgesio pasirinkimą. Vis tik skausmas gali tapti neadaptyviu procesu ir įgauti lėtinę formą, pasireiškiančią kaip nuolat besitęsiantis skausmas. Skausmo suvokimas yra sukuriamas per sudėtingą, kompleksinį kelią, kuriame dalyvauja tiek periferinė, tiek centrinė nervų sistema bei įsitraukia aukštesniųjų smegenų sritys, susijusios su įvairiais pažintiniais procesais ir emocijų reguliavimu. Dėl tokio kompleksiškumo, lėtinio skausmo etiologija, išeitys ir moduliacija yra siejama ne tik su biologiniais, tačiau ir demografiniais, psichologiniais bei socialiniais veiksniais: vyresniu amžiumi, moteriškąja lytimi, depresiškumu ir nerimu, socialiniu atsiribojimu ir kitomis problemomis.

1.3.2. Mentalizacija

Mentalizacijos samprata

Mentalizacija (angl. mentalizing; mentalization), kitaip – mentalizavimas, gebėjimas

mentalizuoti, arba Proto teorija (angl. Theory of mind), nusako žmogaus gebėjimą atpažinti, suprasti, numatyti kitų asmenų ir savo paties mintis, emocijas, įsitikinimus, ketinimus ir troškimus,

18 kurie leidžia interpretuoti bei prognozuoti elgesį (Premack ir Woodruff, 1978; Howlin ir kt., 1999). Sąvoka „Proto teorija“, apibūdinant šį procesą, vartojama todėl, kad žmogus negali tiksliai perskaityti, išgirsti ir suprasti kito žmogaus minčių ar emocijų, veikiau šis numatymas kyla iš interpretacijų, sudaromų analizuojant gaunamą verbalinę bei neverbalinę aplinkos informaciją, pasitelkiant išmoktus elgesio šablonus (Goldman, 2012), keliant hipotezes ir pasveriant jų tikimybes (Sabbagh ir Bowman, 2018). Kitaip tariant, mentalizacijos arba Proto teorijos gebėjimai leidžia asmeniui „įsijausti į kito žmogaus vietą“, numatyti galimai kylančias mintis, emocijas ir elgesio priežastis. Mentalizaciją atskleidžiančiu pavyzdžiu galėtų būti interpretacijos, kylančios pamačius paskui autobusą bėgantį žmogų – galima numanyti, kad žmogus skuba autobusą pasivyti, nes vėluoja į darbą bei dėl to jaučia stresą.

Toks mentalizacijos procesas gali vykti implicitiškai (angl. implicit) ir eksplicitiškai (angl. explicit) (Pearlman-Avnion ir kt., 2018). Implicitinė mentalizacija – nesąmoningas, ne visada kontroliuojamas siekis analizuoti ir mėginti suprasti kitą asmenį, eksplicitinė mentalizacija – gebėjimas sąmoningai analizuoti kitų žmonių būsenas (Pearlman-Avnion ir kt., 2018). Tiesa, abu šiuos mentalizacijos procesus gali išprovokuoti ne tik žmonės, tačiau ir objektai – tyrimai rodo, kad net stebėdamas geometrinių figūrų judėjimą, žmogus yra linkęs priskirti jam „žmogiškas savybes“, tokias kaip elgesio intencijas ar emocijas (Abell ir kt., 2000; Castelli ir kt., 2000; Castelli ir kt., 2002; White ir kt., 2011). Kasdieninėje socialinėje sąveikoje, mentalizacija dažniausiai pasireiškia nesąmoningai, implicitiškai, tačiau šios dvi sistemos yra persidengiančios ir neturėtų būti analizuojamos kaip atskiri procesai (Schneider ir kt., 2014).

Kalbant apie mentalizacijos ir Proto teorijos sampratą, taip pat svarbu pastebėti, kad mokslinėje literatūroje vis dar nėra sutinkama vieningos nuomonės dėl šių sąvokų vartojimo. Vieni tyrėjai jas laiko sinonimiškomis, teigdami, kad abu terminai apibūdina tą patį gebėjimą analizuoti kito asmens psichinius reiškinius bei elgesio motyvus. Pavyzdžiui, Bagdonas ir Bliumas (2019) mentalizaciją apibūdina kaip „savo ir kitų žmonių psichinių reiškinių, tarpasmeninių santykių, elgesio tikslų suvokimas ir supratimas, tie patys reiškiniai dažniau vadinami asmenine psichikos teorija ir atjauta“ (panaudota sąvoka „psichikos teorija“ yra atitikmuo Proto teorijai) (Bagdonas ir Bliumas, 2019, 185p.). Kiti autoriai teigia, kad nors šios sąvokos yra persidengiančios, jos atskleidžia skirtingus procesus (Wyl, 2014). Pagal šį požiūrį, išskiriami du pagrindiniai konstruktai: kognityvinis „šaltasis“ (angl. cognitive „cold“) ir afektinis „karštasis“ (angl. affective „hot“) (Brothers ir Ring, 1992). Kognityviniam konstruktui yra priskiriami asmens gebėjimai interpretuoti ir suprasti kito asmens lūkesčius, įsitikinimus, mintis ir elgesio intencijas (Henry ir kt., 2013), dažniausiai jis vadinamas Proto teorija (Wyl, 2014). Anksčiau minėtame pavyzdyje, šį konstruktą galėtų iliustruoti interpretacijos, susijusios su autobusą besivejančio asmens lūkesčiais: „Žmogus bėga paskui autobusą, nes tikisi jį pasivyti“ ir elgesio motyvais:

19 „Tikisi pasivyti, nes vėluoja į darbą“. Tuo tarpu mentalizacijos sąvoka atstovautų afektinį konstruktą, kuris nusako asmens gebėjimą atpažinti, interpretuoti kito asmens emocijas, psichines būsenas, jausmus (Zufferey, 2010; Henry ir kt., 2013). Pagal šį požiūrį, minėtame pavyzdyje mentalizacijos gebėjimai atsiskleistų numatant, kad paskui autobusą bėgantis žmogus išgyvena stresą, nerimą, gėdą ir kitas emocijas.

Nors analizuojant tikslias Proto teorijos ir mentalizacijos sąvokų formuluotes, mokslininkų požiūris išsiskiria, vis tik vieningai sutariama, kad šie fenomenai nėra atsiejami vienas nuo kito, veikiau tai persidengiantis, kompleksinis pažintinis procesas (Schneider ir kt., 2018). Todėl galima pastebėti, kad dauguma mokslinės literatūros, analizuojančios Proto teorijos ir (arba) mentalizavimo gebėjimų sąsajas su kitais biologiniais, psichologiniais ar socialiniais veiksniais, šiuos reiškinius analizuoja kaip bendrą konstruktą (Abell ir kt., 2000; Castelli ir kt., 2000; Castelli ir kt., 2002; Hooker ir kt., 2008; Subic-Wrana ir kt., 2010; Abu-Akel ir Shamay-Tsoory, 2011; White ir kt., 2011; Adenzato ir Poletti, 2013; Moran, 2013; Kanske ir kt., 2015). Dėl šios priežasties šiame darbe mentalizacijos bei Proto teorijos sąvokas taip pat pasirinkta vartoti sinonimiškai.

Mentalizaciją aiškinančios teorijos

Mentalizacijos gebėjimų atsiradimo principai vis dar išlieka neatsakytu klausimu psichologijoje. Mokslinių tyrimų lauke sutinkamos skirtingos kognityvinės ir raidos psichologų nuomonės apie Proto teorijos atsiradimą, tad išskiriamos trys klasikinės paradigmos:

1) Modulinė teorija (angl. Modular theory) – teigia, kad mentalizacijos gebėjimai vystosi kartu su specifinėmis smegenų struktūromis, kurių kiekviena atsakinga už skirtingų pažintinių funkcijų, reikalingų mentalizavimui, atsiradimą (Allen ir kt., 2008). Mentalizacijos gebėjimai laikomi įgimtais, tačiau gali priklausyti nuo asmens neurologinio vystymosi (Rakoczy ir kt., 2015; Şencan, 2019). Išskiriami pagrindiniai mentalizacijos įgūdžiai: gebėjimas atpažinti asmens elgesį; gebėjimas pastebėti jo žvilgsnio nukreipimą link tam tikro objekto; gebėjimas susieti asmenį, jo stebimą objektą ir elgesį, kaip triadą tikslui pasiekti (Allen ir kt., 2008). Pavyzdžiui, žmogus, bėgantis (elgesys) pagal traukinį (objektas), į jį žiūri (žvilgsnio nukreipimas), todėl galima manyti, kad jis traukinį vejasi (susiejamas elgesys, žvilgsnio nukreipimas ir tikslas).

2) Teorijos teorija (angl. Theory theory) – akcentuoja hipotezių tikrinimo ir išmokimo

svarbą. Vaikai, stebėdami ir interpretuodami aplinką, susidaro tam tikrus elgesio šablonus, pagal kuriuos ilgainiui išmoksta numatyti bei prognozuoti elgesį, taip pat su jais sieti atitinkamas emocines būsenas, mintis (Şencan, 2019). Mentalizacijos gebėjimui atsirasti svarbi vaiko raida – 3 metų vaikas dažniausiai dar nesugeba mentalizuoti, dėl pasireiškiančių suvokimo ribotumų (Perner, 1991), tuo tarpu 4-erių metų vaikas geba numatyti ir prognozuoti elgesį (Goldman, 2012).

20 Pavyzdžiui, vaikas gali išmokti, kad žmogus, siekiantis atsigerti vandens, bus jaučiantis troškulį, o jausdamas skausmą – bus linkęs jį slopinti. Taigi, mentalizacijos gebėjimai priklauso nuo to, kaip stebimas elgesys susiejamas su aplinkos kontekstu ir kokie elgesio, minčių ar emocijų šablonai bus sudaryti (Goldman, 2012).

3) Simuliacijos teorija (angl. Simulation theory) – teigia, jog mentalizacijos gebėjimas

yra įgaunamas dar nuo ankstyvos vaikystės ir yra ugdomas per individualias patirtis bei projekciją. Stebėdamas kitą asmenį ar objektą, žmogus yra linkęs jo vietoje įsivaizduoti save, o remdamasis savo ankstesne patirtimi, geba prognozuoti situacijai būdingas mintis, emocijas ar elgesį (Allen ir kt., 2008; Goldman, 2012). Pavyzdžiui, matydamas kito skausmą, asmuo prisimena savo skausmo patirtis ir taip gali numatyti, kaip kitas žmogus jaučiasi.

Nerviniai mentalizacijos mechanizmai

Paskutiniais keliais dešimtmečiais atskirti nervinį mentalizacijos pagrindą buvo aktualus neuromokslų tikslas (Abu-Akel ir Shamay-Tsoory, 2011). Šiandien nervinius mentalizacijos mechanizmus analizuojantys tyrimai atskleidžia, kad šio proceso metu daugiausiai aktyvinama temporo-parietalinė jungtis (angl. temporo-parietal junction, str. TPJ), viršutinė smilkininė vaga (angl. superior temporal sulcus, str. STS), vidurinė parietalinė sritis, įskaitant užpakalinę ACC, ir PFC, ypatingai vidurinė (medialinė) PFC (str. mPFC) (Castelli ir kt., 2000; Siegal ir Varley, 2002; Amodio ir Frith, 2006; Decety ir Lamm, 2007; Hooker ir kt., 2008; Saxe, 2009; Abu-Akel ir Shamay-Tsoory, 2011; Corradi-Dell’Acqua ir kt., 2014; Jacoby ir kt., 2016). Šių smegenų sričių tarpusavio sąveika eksperimentiniuose tyrimuose kartais sutinkama „Proto teorijos tinklo“ (angl. Theory of mind network) pavadinimu (Saxe, 2009) ir yra laikoma baziniu mentalizacijos nerviniu mechanizmu, kadangi jos įsitraukimas bei aktyvumas nepriklauso nuo atliekamos mentalizacijos užduoties specifikos (Castelli ir kt., 2000).

Šių smegenų sričių įsitraukimas mentalizacijos procese yra susijęs su skirtingais pažintiniais procesais. Temporo-parietalinės smegenų srities aktyvumas yra siejamas su

prognostinio kodavimo (angl. predictive coding) procesu, apsprendžiančiu hipotezių kūrimą, jų

tikrinimą ir taisymą, pasitelkiant iš aplinkos gaunamą informaciją (Decety ir Lamm, 2007; Abu-Akel ir Shamay-Tsoory, 2011). Mokslininkai mano, jog šis procesas yra svarbus situacijos modeliavimui mentalizavimo metu – asmuo, įsivaizduodamas save kito žmogaus vietoje, prognozuoja jo mintis, emocijas ar elgesį, o priklausomai nuo gaunamos informacijos, šios prognozės būna koreguojamos (Castelli ir kt., 2000; Corradi-Dell’Acqua ir kt., 2014).

Prefrontalinės smegenų žievės vaidmenį mentalizacijos nerviniuose mechanizmuose įvardinti sudėtinga, dėl itin plataus jos įsitraukimo į kitus pažintinius procesus. PFC yra siejama su kognityvia kontrole – gebėjimu valdyti savo elgseną ir priimamus sprendimus, atsižvelgiant į

21 įvairius aplinkos veiksnius (Eysenck ir Keane, 2010). Šios srities aktyvumas mentalizacijos metu gali atspindėti bendrus žmogaus mąstymo ir elgsenos reguliavimo procesus. Kita vertus, mPFC aktyvumas daugiau siejamas su prognostiniu kodavimu, ypač klaidų aptikimu (Amodio ir Frith, 2006) ir su emocijų reguliavimu susijusiais procesais (Phan ir kt., 2004).

Svarbų vaidmenį mentalizacijos procesui atlieka kitos su emocijų reguliavimu susijusios sritys – limbiniai ir paralimbiniai regionai. Be minėtos ACC, mentalizacijos metu, ypatingai kai siekiama atpažinti kito asmens emocijas, yra aktyvinamas migdolinis kūnas (Castelli ir kt., 2000; Siegal ir Varley, 2002) ir salos žievė (Di Tella ir kt., 2015). Šios sritys įprastai siejamos su emocijų reguliavimo procesais (Phan ir kt., 2004).

Mentalizacijos metu stebimas didesnis somatosensorinės žievės ir gumburo aktyvumas (Castelli ir kt., 2000; Siegal ir Varley, 2002; Hooker ir kt., 2008; Abu-Akel ir Shamay-Tsoory, 2011; Bruneau ir kt., 2015). Manoma, kad mentalizacijos procese šių sričių aktyvumas yra susijęs su empatiškumo ir kito žmogaus emocijų supratimo procesais (Hooker ir kt., 2008).

Mentalizacijos gebėjimams svarbus dopamininės ir seratonino sistemų įsitraukimas. Šie neuromediatoriai yra reikalingi mentalizacijai būtinų smegenų sričių, tokių kaip PFC, TPJ, ACC inervacijai (Abu-Akel ir Shamay-Tsoory, 2011). Taip pat šios sistemos susijusios su mokymusi, atmintimi ir įvykio–atpildo ryšio numatymu (Loof ir kt., 2017), kurie yra svarbūs mokantis prognozuoti kito asmens mintis ar elgesį (Abu-Akel ir Shamay-Tsoory, 2011).

Taigi, mentalizacijos nerviniai mechanizmai daugiausiai įtraukia sritis, atsakingas už prognozių kūrimą ir testavimą, emocijų raišką ir reguliavimą bei mokymąsi. Mentalizacija yra itin kompleksinis procesas, todėl reikalauja daugybės su aukštesniosiomis pažintinėmis funkcijomis susijusių smegenų struktūrų įsitraukimo ir jų tarpusavio sąveikos (Abu-Akel ir Shamay-Tsoory, 2011). Skirtingos smegenų sritys nebėra siejamos su lokaliu tam tikrų funkcijų generavimu, todėl ir mentalizacijos nerviniai mechanizmai turėtų būti suprantami kaip kompleksiški, skirtingas smegenų struktūras jungiantys, neuronų tinklai.

Mentalizacijos gebėjimų svarba ir sutrikdymai

Gebėjimas mentalizuoti yra laikomas viena svarbiausių socialinės sąveikos ir bendravimo dalių (Rosi ir kt., 2016). Vidutiniškai jis pasireiškia jau nuo 5-erių metų amžiaus (Wimmer, 1983) ir yra būdingas visiems sveikai besivystantiems vaikams (Wellman, 2001). Per žmogaus gyvenimą, mentalizacijos gebėjimai yra ugdomi (Pearlman-Avnion ir kt., 2018), jie neretai siejami su empatiškumo, simpatijos, kartu su gebėjimo meluoti, apgaudinėti savybėmis (Drubach, 2008; Kraemer ir kt., 2013). Gebėjimas mentalizuoti padeda žmogui suprasti kitą asmenį ir užtikrinti sklandžią socialinę sąveiką, tuo tarpu mentalizacijos ribotumai gali vesti iki konfliktų (Phillips ir kt., 2011; Henry ir kt., 2013; Slaughter ir kt., 2013), neigiamai veikti žmogaus socialinį

22 funkcionavimą (Phillips ir kt., 2011; Henry ir kt., 2013; Slaughter ir kt., 2013) ir bendrą gyvenimo kokybę (Duval ir kt., 2011; Henry ir kt., 2013).

Mentalizacijos gebėjimai dažniausiai vertinami spektru, kuriame yra mažiau ar daugiau išvystyti ir išreikšti (Abu-Akel ir Shamay-Tsoory, 2011). Mokslinėje literatūroje dažniausiai aprašomi mentalizacijos ribotumai, pasireiškiantys sumažėjusia mentalizacija, kai žmogaus prasčiau atpažįsta ir interpretuoja kito subjekto ar objekto mintis bei emocines būsenas (Luyten ir kt., 2012; Luyten ir Fonagy, 2015; Sharp ir kt., 2015). Kiek rečiau sutinkamas padidintos mentalizacijos fenomenas, apibudinantis mentalizacijos gebėjimų sujautrinimą, pasireiškiantį kaip pernelyg didelis ir emocingas kitų žmonių psichinių procesų interpretavimas, kuris neatitinka realios, verbaliai ir neverbaliai gaunamos, informacijos (Luyten ir kt., 2012; Sharp ir kt., 2015).

Nėra sutinkama vieningos nuomonės, kodėl atsiranda mentalizacijos gebėjimų sutrikdymai. Vieni tyrėjai teigia, kad tai gali būti susiję su vaikystėje patirtu smurtu, dėl kurio mažesnis polinkis interpretuoti kito asmens elgseną ar emocijas atsiranda kaip gynybinis mechanizmas (Luyten ir kt., 2012). Analogiškai, patiriant smurtą, emocinis jautrumas gali sustiprėti ir pasireikšti per mentalizacijos sujautrinimą (Abate ir kt., 2017). Kita vertus, mentalizacijos sutrikdymai taip pat pasireiškia plačiame psichiatrinių, neurologinių ir genetinių sutrikimų kontekste: mentalizacijos ribotumai būdingi somatoforminiams sutrikimams (Subic-Wrana ir kt., 2010), šizofrenijai (Frith, 2004), alkoholio priklausomybei (Maurage ir kt., 2015; Bosco ir kt., 2013), autizmo spektro sutrikimams (Abell ir kt., 2000; Castelli ir kt., 2002; Hill ir Frith, 2004; Moran ir kt., 2011), depresijai (Şencan, 2019), Dauno sindromui, Alzheimerio ligai, frontotemporalinei demencijai (Abu-Akel ir Shamay-Tsoory, 2011; Adenzato ir Poletti, 2013), išsėtinei sklerozei (Adenzato ir Poletti, 2013; Kraemer ir kt., 2013), Parkinsono bei Hantingtono ligoms (Adenzato ir Poletti, 2013), o pernelyg didelis mentalizavimas yra siejamas su ribiniu asmenybės tipu (Sharp ir kt., 2013; Górska ir Marszał, 2014; Sharp ir Vanwoerden 2015). Tokie tyrimai leidžia manyti, kad už mentalizacijos gebėjimų ribotumus taip pat gali būti atsakingas šiam procesui svarbių nervinių mechanizmų veiklos sutrikdymas.

Kalbant apie mentalizacijos gebėjimų ribotumus, nemažai dėmesio susilaukia ir amžiaus veiksnys. Nustatyta, kad vyresniame amžiuje žmogui darosi sunkiau suprasti savo mintis, jausmus, lūkesčius ir empatizuotis su kitais asmenimis (Pearlman-Avnion ir kt., 2018). Dėl šios priežasties yra sunkiau įvertinti ir numatyti kompleksinius psichinius procesus kituose žmonėse (Duval ir kt., 2011; Henry ir kt., 2013; Pearlman-Avnion ir kt., 2018). Vieni tyrėjai teigia, kad vyresnio amžiaus ir sumažėjusios mentalizacijos sąveika yra apsprendžiama degeneracinių smegenų procesų, mentalizacijos gebėjimus paveikiančių tiesiogiai (Henry ir kt., 2013; Moran, 2013) arba per kitų pažintinių procesų, ypatingai vykdomųjų funkcijų, slopinimą (Duval ir kt., 2011). Kiti moksliniai

23 mano, kad mentalizacija, kaip įgūdis, taip pat gali mažėti dėl su vyresniu amžiumi atsirandančio socialinio atsiribojimo (Rosi ir kt., 2016; Pearlman-Avnion ir kt., 2018).

Galiausiai, bene daugiausiai mentalizacijos gebėjimų ribotumai aiškinami per asmens emocijų reguliacijos sutrikdymus (Şencan, 2019), kurie moksliniuose tyrimuose dažniausiai vertinami per aleksitimijos bruožus (žr. 1.3.4. skyrelį).

Apibendrinant, mentalizacija, arba Proto teorija, yra sudėtingas prigimtinis pažintinis procesas, apsprendžiantis žmogaus gebėjimą analizuoti ir interpretuoti kito subjekto arba objekto psichines būsenas bei elgseną. Mentalizacijos gebėjimai yra svarbūs kokybiškai socialinei sąveikai ir bendrai gyvenimo kokybei. Šio proceso nerviniai mechanizmai daugiausiai siejami su smegenų sričių, taip pat dalyvaujančių prognostinio kodavimo ir emocijų reguliacijos procesuose, įsitraukimu. Dėl šios priežasties, nervų sistemą ir pažintinius gebėjimus galintys paveikti veiksniai, tokie kaip vyresnis amžius, įvairūs sutrikimai ir sveikatos būsenos (pavyzdžiui, depresiškumas, priklausomybės psichoaktyvioms medžiagoms, sklerozė, insultas ir pan.), gali būti susiję su mentalizacijos sutrikdymais, dažniausiai pasireiškiančiais per mentalizacijos gebėjimų sumažėjimą.

1.3.3. Aleksitimija

Aleksitimijos samprata

Aleksitimijos (angl. alexithymia) terminas pažodžiui reiškia „Nėra žodžių apibūdinti

jausmui“. Jis nurodo asmenybės konstruktą, pasireiškiantį sunkumais identifikuoti ir įvardinti jausmus bei emocijas, į išorę nukreiptu mąstymo stiliumi ir ribotomis vaizduotės galimybėmis (Saariaho ir kt., 2015). Aleksitimijos apibūdinimas pirmą kartą buvo aprašytas Nemiah, Freyberger ir Sifneos (1976), išskiriant pagrindines šio asmenybės konstrukto sudedamąsias: 1) sudėtingumą išreiškiant subjektyvius jausmus; 2) sunkumus atskiriant jausmus ir kūno pojūčius; 3) suvaržytus vaizduotės gebėjimus; 4) į išorę orientuotą mąstymo stilių; 5) mažiau išreikštą empatiškumą (Taylor, 2000).

Ilgainiui požiūris į aleksitimijos pasireiškimą prasiplėtė, teigiant, kad ji atspindi pažintinių funkcijų, reikalingų emocijų reguliavimui, stoką (Taylor ir kt., 1993). Emocijų reguliavimas – išorinis ir vidinis procesas, dėl kurio žmogus geba sąmoningai atpažinti, įvertinti ir modifikuoti savo emocines reakcijas, ypatingai jų intensyvumą, trukmę, raišką, norėdamas pasiekti tam tikro tikslo (Thompson, 1994). Šiam procesui yra svarbios trys tarpusavyje susijusios sistemos: neurofiziologinė sistema (daugiausiai įsitraukia autonominė nervų sistema ir neuroendokrininė sistema); motorinė–raiškos sistema (veido išraiškos, kūno pozos ir balso tono kitimai); kognityvinė–empirinė sistema (subjektyvus emocijų pažinimas ir žodinis jų apibūdinimas) (Dodge

24 ir Garber, 1991). Mokslininkai mano, kad aleksitimija daugiausiai susijusi su kognityvinės-empirinės sistemos sutrikdymais, pasireiškiančiais negalėjimu pažinti, reflektuoti ir įvardinti emocijų (Taylor, 2000). Kadangi šios sistemos tarpusavyje yra susijusios grįžtamaisiais ryšiais, šie ribotumai gali veikti ir kitus emocijų reguliacijos procesus, pavyzdžiui, emocijų raišką ir modifikavimą (Taylor, 2000).

Mokslinėje literatūroje taip pat galima sutikti aleksitimijos skirstymą pagal skirtingus emocijų reguliacijos sutrikdymo aspektus. Šiuo požiūriu išskiriami du aleksitimijos tipai. I tipo aleksitimija pasireiškia per sutrikdytą afektinį ir kognityvinį suvokimą, tokie asmenys pasižymi prastesniu gebėjimu atpažinti ir įvardinti emocijas (Bermond, 1997). II tipo aleksitimija nusako normalų emocijų suvokimą, tačiau prastą jų raišką, kuri neretai pasireiškia per somatizaciją (Bermond, 1997). Taigi, šiandien aleksitimijos bruožai yra interpretuojami ne kaip emocijų neigimas, gynybiškumas ar atsiribojimas, o įvairių emocijų reguliacijos procesų sutrikdymas (Lumley ir kt., 2007).

Aleksitimijos etiologija

Pagal savo etiologiją, aleksitimija gali būti skirstoma į pirminę ir antrinę. Pirminė aleksitimija – ilgalaikė, per gyvenimą mažiau kintanti asmenybės savybė, atsiradusi dar ankstyvojoje vaikystėje (Messina ir kt., 2014; Saariaho ir kt., 2016). Šiuo laikotarpiu pradeda formuotis simbolizmas ir kalbos mokymasis, kuriasi sudėtingos kompleksinės schemos, kurios susieja žodžius su emocijomis – taip jos įgauna ne tik sužadinimą per kūno pojūčius ir veiksmus, bet ir verbalinę išraišką (Taylor, 2000). Šio proceso sutrikdymas dėl išgyvenamo streso, traumų, kritinių situacijų, gali sutrikdyti už emocinį pažinimą atsakingų smegenų sričių ir jų jungčių vystymąsi, taip skatinant aleksitimiškumo atsiradimą (van der Velde ir kt., 2015). Todėl pirminės aleksitimijos atsiradimas dažnai siejamas su vaikystėje patirtomis traumomis, smurtu (Farooq ir Yousaf, 2016), nesaugiu prieraišumu (Saariaho ir kt., 2015), maža psichosocialine šeimos parama (Wearden ir kt., 2003) ir žemu socialiniu šeimos statusu (Franz ir kt., 2008). Pirminės aleksitimijos atsiradimui gali būti svarbi ir genetinė predispozicija (Kano ir kt., 2012).

Antrinė aleksitimija gali atsirasti gyvenimo eigoje. Įvairūs neurologiniai sutrikimai, galvos traumos ir kitos sveikatos būsenos, pavyzdžiui, insultas ar psichologinės traumos, kurios paveikia už emocijų reguliavimą atsakingas smegenų sritis, gali skatinti aleksitimijos bruožų pasireiškimą (Dodge ir Garber, 1991; Becerra ir kt., 2002; Henry ir kt., 2006; Messina ir kt., 2014; Di Tella ir Castelli, 2016). Antrinė aleksitimija taip pat siejama su amžiaus veiksniu – tyrimai atskleidžia, kad vyresniam amžiui būdingi degeneraciniai smegenų procesai gali lemti aleksitimijos bruožų atsiradimą arba didinti jų raišką (Onor ir kt., 2010).

25 Vis tik nepaisant etiologinių aleksitimijos veiksnių, šiandien tyrėjai akcentuoja, kad į aleksitimiją svarbu žiūrėti ne kaip į psichiatrinę būseną, o mažiau ar daugiau išreikštus bruožus, nusakančius emocijų reguliacijos sutrikdymą (Moriguchi ir kt., 2006; Da Silva ir kt., 2016).

Nerviniai mechanizmai

Aleksitimijos pasireiškimas yra siejamas su veiklos sutrikdymu daugybėje už emocijų reguliavimą atsakingų smegenų sričių. Nustatyta, kad aleksitimija pasižyminčių asmenų migdolinio kūno ir priekinės salos žievės aktyvumas, vertinant emocinį stimulą, yra reikšmingai mažesnis, nei aleksitimijos neturinčių asmenų (van der Velde ir kt., 2013). Šių smegenų struktūrų veiklos sutrikdymas taip pat yra laikomas atsakingu už prastesnį kitų žmonių emocijų atpažinimą, ypatingai analizuojant veido išraiškas (Kugel ir kt., 2008).

Aleksitimiškumas siejamas su priekinės juostinės smegenų žievės veiklos sutrikdymais. ACC disfunkcija siejama su aleksitimijai būdingais emocijų reguliacijos sunkumais, pasireiškiančiais savo emocijų atpažinime, vertinime ir modifikavime (Larsen ir kt., 2003; Mehling ir Krause, 2005; Wingbermühle ir kt., 2012; Goerlich, 2018). Nors aleksitimiškiems asmenims reaguojant į emocinį stimulą stebima mažesnė ACC aktyvacija, didesnis aktyvumas pasireiškia motorinėje ir somatosensorinėje smegenų žievėje, kas atskleidžia emocijų somatizacijos fenomeną (Karlsson ir kt., 2008).

Nustatyta, kad aleksitimija pasižyminčių asmenų prefrontalinės smegenų žievės sritys yra mažiau aktyvios. Viena šių sričių yra nugarinė-šoninė, kitaip – dorsolateralinė, PFC (str. dlPFC) dalis, kuri yra svarbi atminties ir emocijų reguliavimo procesuose, tad jos veiklos sutrikdymas gali būti atsakingas už aleksitimijai būdingus sunkumus identifikuoti ir įvardinti emocijas (Wingbermühle ir kt., 2012). Kita sritis – orbitofrontalinė žievė, mažesnis šios srities aktyvumas siejamas su aleksitimijai būdingų gebėjimų suprasti ir vertinti emocijas sutrikdymu (Larsen ir kt., 2003; Mehling ir Krause, 2005; van der Velde ir kt., 2013; van der Velde ir kt., 2015).

Didelė dalis aleksitimijos nervinius mechanizmus analizuojančių tyrimų išskiria smegenų lateralizacijos svarbą. Nustatyta, kad aleksitimijos pasireiškimas siejamas su mažiau aktyvia kraujotaka dešiniajame smegenų pusrutulyje, kuris siejamas su neverbalinės, nesąmoningos informacijos apdorojimu (Sonnby-Borgström, 2009; Wingbermühle ir kt., 2012). Kita vertus, emocijų reguliacijai yra reikalingas abiejų smegenų pusrutulių įsitraukimas, informacijos perdavimas tarp jų, už ką yra atsakinga kita, dažnai su aleksitimijos pasireiškimu siejama smegenų struktūra – didžioji smegenų jungtis (Miller, 1987; Bermond, 1997; Larsen ir kt., 2003; Wingbermühle ir kt., 2012). Teigiama, kad ryšio tarp smegenų pusrutulių trūkumas arba sutrikdymas, gali būti susijęs su aleksitimijos pasireiškimu, ypatingai emocijų atpažinimu,