LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
Anesteziologijos klinika
Ugnė Lindžiūtė
SKUBIOS CEZARIO PJŪVIO OPERACIJOS, TAIKANT
REGIONINĘ ANESTEZIJĄ, PRADŽIOJE PASKIRTO
INTRAVENINIO PARACETAMOLIO ĮTAKA PERIOPERACINIO
DREBULIO ATSIRADIMUI
Medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovė: dokt. Vilda Baliulienė
Konsultantas: prof. dr. Kęstutis Rimaitis
TURINYS
1. SANTRAUKA 4
2. SUMMARY 5
3. PADĖKA 6
4. INTERESŲ KONFLIKTAS 6
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS 6
6. SANTRUMPOS 7
7. ĮVADAS 8
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI 9
9. LITERATŪROS APŽVALGA 10
9.1 Pooperacinio drebulio fiziologija 10
9.2 Nepageidaujamas drebulio poveikis 10
9.3 Drebulio prevencijai naudojamos priemonės 11
9.3.1 Paracetamolis 11 9.3.2 Magnio sulfatas 11 9.3.3 Ketaminas 12 9.3.4. Petidinas 12 9.3.5 Fentanilis ir sufentanilis 13 9.3.6 Ondansetronas 13 9.3.7 Fizinės priemonės 13 9.4 Paracetamolio savybės 14
10. TYRIMO METODIKA IR METODAI 15
10.1 Pacienčių įtraukimas į tyrimą 15
10.2 Anestezijos metodika 17
10.3 Monitoruoti duomenys 17
10.4 Statistinė duomenų analizė 17
11. REZULTATAI 18
11.1 Bendra tiriamųjų charakteristika 18
11.2 Perioperacinio drebulio pasireiškimo dažnumas 20
11.3 Temperatūrų pokyčiai 21
11.4 Arterinio kraujo spaudimo pokyčiai 23
11.5 Širdies susitraukimų dažnio pokyčiai 24
11.6 Saturacijos pokyčiai 25
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS 30
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS 31
1. SANTRAUKA
Skubios Cezario pjūvio operacijos, taikant regioninę anesteziją, pradžioje paskirto intraveninio paracetamolio įtaka perioperacinio drebulio atsiradimui
Ugnė Lindžiūtė Magistro baigiamasis darbas
Tikslas: nustatyti Cezario pjūvio operacijos pradžioje paskirto paracetamolio įtaką
perioperacinio drebulio atsiradimui bei gimdyvės būklei.
Uždaviniai:
1. Įvertinti perioperacinio drebulio paplitimą tiriamųjų populiacijoje.
2. Nustatyti Cezario pjūvio operacijos pradžioje paskirto paracetamolio įtaką perioperacinio drebulio atsiradimui.
3. Nustatyti Cezario pjūvio operacijos pradžioje paskirto paracetamolio įtaką periferinei ir šerdinei temperatūroms, gyvybinių funkcijų rodikliams (AKS, ŠSD, saturacija).
Metodika: Perspektyvusis, viengubai aklas, randomizuotas, kontroliuojamas eksperimentinis
tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos klinikoje. Atitinkančios atrankos kriterijus gimdyvės, pagal kompiuteriu sudarytą randomizacijos planą, suskirstytos į dvi grupes: placebo grupę, kuomet prieš pradedant anesteziją per 15 min sulašinta 100 ml NaCl 0,9%, ir tiriamąją grupę, kuomet sulašinama 100 ml – 1000 mg (15 mg/kg) paracetamolio (Perfalgan). Visoms pacientėms anestezija atlikta standartizuotu būdu. Operacijos metu ir 1 val pooperaciniu laikotarpiu nustatytais laiko momentais buvo vertintas drebulys, šerdinė ir aksialinė temperatūros, arterinis kraujo spaudimas, širdies susitraukimų dažnis, saturacija.
Rezultatai: Tyrime analizuota 17 pacienčių. Į kontrolinę grupę buvo įtrauktos 7 pacientės
(41,25%), eksperimentinę - 10 (58,85%). Pagal surinktus demografinius duomenis ir pacienčių charakteristikas, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nestebėta (p>0,05). Visu perioperaciniu laikotarpiu kontrolinėje grupėje drebulys stebėtas 85,71 % atvejų, eksperimentinėje grupėje - 60%, statistiskai reikšmingo skirtumo tarp grupių perioperaciniu laikotarpiu nestebėta p=0,252. Periferinė ir šerdinė temperatūros, sistolinis ir diastolinis arteriniai kraujo spaudimai, širdies susitraukimų dažnis, saturacija perioperaciniu laikotarpiu statistiškai reikšmingai tarp grupių nesiskyrė (p>0,05).
Išvados:
1. Skubių Cezario pjūvio operacijų metu drebulio pasireiškimo dažnumas – 52,94 %, ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu 47,06 %.
2. Paracetamolio naudojimas Cezario pjūvio operacijos metu, taikant regioninę anesteziją, nesumažina drebulio atsiradimo.
2. SUMMARY
The effect of intravenous paracetamol on perioperative shivering during emergency Cesarean section under regional anesthesia
Ugnė Lindžiūtė Master’s Thesis
The aim of the study is to determine the effect of intravenous paracetamol on perioperative
shivering and state of parturient.
Objectives:
1. To evaluate the incidence of perioperative shivering in the target group.
2. To identify the effect of paracetamol administered at the beginning of Cesarean section on perioperative shivering
3. To identify the effect of paracetamol administered at the beginning of Cesarean section on peripheral and core temperature, vital parameters (arterial blood pressure, heart rate and saturation).
Methods: A prospective, single-blinded, randomized, controlled experimental study was
conducted in Lithuanian University of Health Sciences Hospital Kaunas clinics Obstetrics and Gynecology departament. Patients who fitted the inclusion criteria were randomly divided by a computer into two groups: placebo and experimental. Before anesthesia the experimental group were infused 100 ml – 1000 mg (15 mg/kg) paracetamol (Perfalgan) intravenously. The placebo group were infused by 100 ml of saline (NaCl 0.9%). All patients received standard anesthesia. Shivering, core and peripheral temperature, arterial blood pressure, heart rate and saturation, were measured at fixed time points during the surgery and for 1 hour in a recovery room.
Results: A total of 17 patients were analysed. The placebo group consisted of 7 (41.25%)
patients, the experimental group of 10 (58.85%) patients. According to general and demographic information there was no significant differences between groups (p>0.05). The incidence of shivering during perioperative period in the placebo group was 85.71%, in the experimental group 60%. There was no significant difference between the groups p=0.252. There was no significant difference of peripheral and core temperatures, systolic and diastolic arterial blood pressure, heart rate and saturation during surgery and in early postoperative period (p>0.05).
Conclusion:
1. The incidence of shivering during emergency Cesarean section is 52.94%, during early postoperative period – 47.06%.
2. The usage of paracetamol during Cesarean section with regional anesthesia has no effect on the incidence of shivering.
3. Paracetamol doesn’t affect peripheral and core temperature, systolic and diastolic arterial blood pressure, heart rate and saturation during perioperative period.
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo magistrinio darbo vadovei dokt. Vildai Baliulienei, kuri pasiūlė išanalizuoti šią aktualią temą ir plačiau pasidomėti naujausiais atliekamais tyrimais. Dėkoju už visapusišką pagalbą vykdant mokslinį darbą, nuoširdų dalinimąsi savo žiniomis, įžvalgomis bei naudingais patarimais ir didžiulį palaikymą.
Taip pat dėkoju prof. dr. Kęstučiui Rimaičiui už galimybę atlikti mokslinį darbą, vertingas pastabas, patarimus ir skatinimą tobulėti.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą moksliniam – tiriamajam darbui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centras 2015 m. spalio mėn. 20 d. (Nr. BEC – MF – 54).
6. SANTRUMPOS
⁰C – Celsijaus laipsnisAKS – arterinis kraujo spaudimas
ASA – Amerikos anesteziologų asociacijos klasifikacija (angl. American Society of Anesthesiologists) cm – centimetras
g - gramas į/v – į veną kg – kilogramas
KMI – kūno masės indeksas m – metras
mg – miligramas
MgSO4 – magnio sulfatas
min – minutė ml – mililitras n – imties dydis
p – reikšmingumo lygmuo
ŠSD – širdies susitraukimų dažnis val. – valanda
7. ĮVADAS
Šiuo metu yra atliekama daug tyrimų siekiant išsiaiškinti efektyviausią vaistą mažinantį perioperacinio drebulio pasireiškimą ir jo sukeliamą riziką pacientui. Perioperacinis drebulys yra dažna ir nemaloni komplikacija, kuri pasireiškia 5 – 65% pacientų [1-3]. Literatūroje drebulys apibūdinamas,
kaip ritmiškas raumenų virpėjimas, pasireiškiantis rankų, kaklo ir apatinio žandikaulio raumenyse, dažnai atsirandantis regioninės anestezijos metu [1,4].
Atliktuose tyrimuose stebima, kad akušerijos skyriaus pacientės, kurioms atliekamos Cezario pjūvio operacijos taikant centrinių nervų blokadą dažnai patiria perioperacinį drebulį [5,6]. Šis anestezijos būdas naudojamas siekiant išvengti rizikos susijusios su bendrąja nejautra, taip pat sukelia adekvačią anesteziją ir analgeziją [7] ir sutrumpina poanestetinį laikotarpį bei leidžia moteriai kuo greičiau pradėti rūpintis savo naujagimiu.
Drebulio turėtų būti stengiamasi išvengti, nes jis sukelia metabolinį stresą [8], padidina deguonies sunaudojimą, anglies dioksido produkciją, sukelia sunkumų monitoruojant kraujo spaudimą, užrašant elektrokardiogramą ir sukelia diskomfortą pacientei. Šios reakcijos ypač nepageidaujamos gimdyvių populiacijoje [4,9].
2014 metais buvo publikuotas vienintelis tyrimas, kurio metu buvo stebėta paracetamolio įtaka temperatūros pokyčiams ir drebulio atsiradimo dažnumui bendrosios nejautros metu. Tyrimui atlikti buvo pasirinktas paracetamolis (Apotel), nes šis preparatas turi mažiausiai nepageidaujamų reakcijų. Gauta išvada, kad pacientams, kuriems skirtas paracetamolis periferinė ir šerdinė temperatūros bei drebulio dažnumas buvo mažesni, taip pat šiems pacientams pasireiškė mažesnio intensyvumo pooperacinis skausmas, pacientai trumpiau stebėti intensyvaus stebėjimo palatoje bei buvo geriau įvertinti prieš perkeliant juos į skyrių [2].
Šiame magistriniame darbe buvo atlikta literatūros apžvalga, norint išsiaiškinti, kokie medikamentai yra dažniausiai vartojami siekiant sumažinti perioperacinio drebulio dažnumą. Tyrimų, kuriuose vertinta paracetamolio įtaka drebulio atsiradimo dažnumui Cezario pjūvio operacijų metu literatūros apžvalgos metu nebuvo aptikta.
Renkantis tikslinę tiriamųjų grupę empiriškai pastebėta, kad skubių Cezario pjūvio operacijų metu, ypač po užsitęsusio gimdymo, drebulio dažnumas yra didesnis, nei planinių Cezario pjūvio operacijų metu. Todėl tyrimas atliktas analizuojant pacientes, kurioms buvo atliekamos skubios Cezario pjūvio operacijos ir regioninė nejautra.
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas – nustatyti Cezario pjūvio operacijos pradžioje paskirto paracetamolio įtaką
perioperacinio drebulio atsiradimui bei gimdyvės būklei.
Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti perioperacinio drebulio paplitimą tiriamųjų populiacijoje.
2. Nustatyti Cezario pjūvio operacijos pradžioje paskirto paracetamolio įtaką perioperacinio drebulio atsiradimui.
3. Nustatyti Cezario pjūvio operacijos pradžioje paskirto paracetamolio įtaką gyvybinių funkcijų rodikliams (AKS, ŠSD, saturacija).
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1 Drebulio fiziologija
Drebulys – yra nevalingas raumenų virpėjimas, kuris padidina metabolizmą ir šilumos gamybą [6]. Drebulys dažnai pasireiškia pooperaciniu laikotarpiu. Manoma, jog jis gali pasireikšti kaip termoreguliacinis atsakas į hipotermiją arba gali būti susijęs su raumenų hiperaktyvumu, kuris įmanomas ir esant normotermijai. Taip pat drebulio atsiradimas yra siejamas su spinaliniais refleksais, pooperaciniu skausmu, sumažėjusiu simpatinės nervų sistemos aktyvumu, pirogenų išskyrimu, antinksčių supresija ir respiracine alkaloze [3].
Drebulys po natūralaus gimdymo stebimas nuo 25 iki 50 procentų atvejų. Jis atsiranda 1 - 30 min po gimdymo ir tęsiasi 2 - 60 min. Tai laikoma normaliu fiziologiniu pogimdyminio laikotarpio pokyčiu. Patogenezė nėra aiški, todėl siūloma keletas drebulio atsiradimo mechanizmų: vaisiaus ar motinos nukraujavimas, amniono skysčio mikro-embolai, bakteremija, motinos termogeninė reakcija į greitą temperatūrų disbalansą po greito placentos atsiskyrimo, temperatūros kritimas po gimdymo, mizoprostolio naudojimas bei su analgezija susijusios priežastys [10].
Perioperacinis drebulys dažnai pasireikšia pacientams regioninės anestezijos metu [1]. Su analgezija susijęs drebulys po neuroaksialinės blokados yra sukeliamas simpatinės blokados nulemtos vazodilatacijos, temperatūrai persiskirstant iš šerdinės į periferinę [11].
9.2 Nepageidaujamas drebulio poveikis
Drebulys sukelia nemalonius pojūčius pacientei, kurie kelia stresą, ištempia ir suspaudžia žaizdos vietą, didina skausmą, medžiagų apykaitą. Dėl šių priežasčių padidėja deguonies sunaudojimas iki 400 ar net 600 procentų. Tai padidina arterinę hipoksiją, CO2 išskyrimą, lemia acidozę bei
katecholaminų koncentracijos didėjimą kraujyje, taip pat padidėja intratekalinis ir intraokulinis spaudimas, atsiranda artefaktų monitoruojuont pacientę [1,2,9,12,13].
Drebulys yra dažna poanestetinė komplikacija, atsirandanti iki 65 procentų pacienčių po spinalinės ir epidurinės nejautros. Drebulys gali trukdyti registruoti elektrokardiogramą, sekti kraujo spaudimą, deguonies saturaciją [9,14,15]. Šie pokyčiai gali ypač pabloginti pacienčių, turinčių prastus širdies ir plaučių rezervus, būklę. Tuo tarpu drebulio prevencija gali pagerinti pooperacines išeitis ir sumažinti pooperacinių komplikacijų dažnumą [5]. Pooperacinis drebulys yra dažna nemaloni komplikacija, kuriai išvengti ir gydyti yra naudojami įvairūs medikamentai [2].
9.3 Drebulio prevencijai naudojamos priemonės
Drebulio prevencijai ir gydymui yra naudojamos įvairios farmakologinės ir nefarmakologinės priemonės. Siekiant sumažinti simptomus, pacientės yra užklojamos pašildytais užklotais, naudojami oro šildytuvai. Farmakoterapija naudojama, kai simptomai yra varginantys ir nesumažėja taikant konservatyvias priemones. Šiam tikslui gali būti naudojamas intraveninis meperidinas į veną, klonidinas, tramadolis, ketaminas ar kiti vaistai [11].
Toliau šiame darbe apžvelgiami moksliniai tyrimai, nagrinėjantys priemones, mažinančias perioperacinio drebulio dažnumą.
9.3.1 Paracetamolis
2014 metais Khalili ištyrė 64 pacientus, kuriems buvo atlikta viršutinės galūnės operacija taikant bendrąją nejautrą. Pacientai buvo padalinti į dvi grupes. Prieš indukciją eksperimentinei grupei per 20 min sušvirkšta 15 mg/kg (iki 1 g) paracetamolio į veną, kontrolinei grupei buvo suleista fiziologinio tirpalo. Pacientų, kuriems skirtas paracetamolis šerdinė ir periferinė temperatūros buvo statistiškai reikšmingai mažesnės. 10 min po operacijos 31,2% kontrolinėje grupėje ir 6,2 % paracetamolio grupėje pasireiškė drebulys. Iš viso 29,7% pacientų pooperaciniu laikotarpiu pasireiškė drebulys, iš jų 43,8% kontrolinės grupės pacientų ir 15,6 % paracetamolio grupėje (p=0,014). Padaryta išvada, kad viršutinės galūnės operacijų metu į/v paracetamolio skyrimas pacientams, kuriems taikyta bendroji nejautra, reikšmingai sumažino pooperacinio drebulio dažnumą [2].
9.3.2 Magnio sulfatas
2013 metais atliktas tyrimas, kur Cezario pjūvio operacijų metu eksperimentinei grupei intratekaliai skirtas magnio sulfatas. Šioms pacientėms pooperacinis drebulys pasireiškė rečiau nei kontrolinei grupei, be to jų šerdinė temperatūra buvo statistiškai reikšmingai mažesnė 30 min po blokados. MgSO4 pasižymi drebulį mažinančiu ir potencialiu neuroprotekciniu poveikiu. Intratekalinis
MgSO4 skyrimas sukelia efektyvią pooperacinę analgeziją, prailgina anestezijos laiką ir sensorinę
blokadą be papildomų pašalinių reiškinių [14].
Prospektyviniame, dvigubai aklame tyrime, planinių Cezario pjūvio operacijų metu prie buvipakaino ir fentanilio intratekaliai pridėtas magnio sulfatas mažino pooperacinio drebulio dažnumą ir pagerino analgeziją [16].
9.3.3 Ketaminas
Kose ir kiti atliko tyrimą - pacientės, kurioms Cezario pjūvio operacijos metu buvo atliekama spinalinė nejautra, suskirstytos į tris grupes bei skirta: 1) fiziologinis tirpalas; 2) į/v ketaminas 0,25 mg/kg; 3) į/v ketaminas 0,5 mg/kg. Ketaminas sumažino drebulio dažnumą pacientėms po Cezario pjūvio operacijų.. Mažesnė ketamino dozė buvo tokia pat efektyvi, kaip ir didesnė [17].
9.3.4 Petidinas
Mokslinėje literatūroje rasta daug aprašytų tyrimų, kuriuose nagrinėjamas petidino poveikis drebulio atsiradimo dažnumui. Hong ir bendraautorių atliktame tyrime siekta palyginti intratekalinio morfino ir petidino poveikį drebuliui po Cezario pjūvio operacijų. Buvo nustatyta, kad naudojant tik bupivakainą drebulio dažnumas yra didžiausias. Prie bupivakaino pridėtas morfinas ar petidinas drebulio dažnumą statistiškai reikšmingai sumažina, o lyginant juos tarpusavyje petidinas yra veiksmingesnis [18].
Cezario pjūvio operacijos metu skirtas petidinas, lyginant su placebu, sumažino drebulio dažnumą [19]. Cezario pjūvio operacijų metu naudojant bupivakainą su petidinu intratekaliai drebulio dažnumas buvo mažesnis lyginant su kontroline grupe, kuriai buvo skirtas tik bupivakainas. Abi tirtos petidino dozės (12,5 ir 25 mg) buvo vienodai efektyvios [20]. Roy tyrime Cezario pjūvio operacijų metu spinalinei anestezijai naudotas hiperbarinis bupivakainas ir morfinas. Kontrolinėje grupėje pridėtas fiziologinis tirpalas, eksperimentinėje petidinas (0,2 mg/kg). Intatekaliai naudotas petidinas sumažino drebulio dažnumą ir intensyvumą [9].
El-Deeb spinalinei anestezijai Cezario pjūvio operacijos metu naudojo mažą petidino dozę (15 mg) ir lygino jos efektyvumą su efedrinu (6 mg): drebulio dažnumas ir drebulio intensyvumas tarp grupių nesiskyrė, petidino vartojimas siejamas su mažesniu pykinimo, vėmimo ir hipotenzijų dažniu [4]. Bendrosios anestezijos metu lyginti ketamino ir petidino poveikis pooperaciniam drebuliui. Rezultatai parodė, kad abu vaistai vienodai veiksmingi mažinant pooperacinį drebulį [21].
Visi analizuoti tyrimai patvirtino petidino veiksmingumą mažinant drebulio atsiradimo dažnumą.
9.3.5 Fentanilis ir sufentanilis
Sadegh ir bendraautorių tyrime Cezario pjūvio operacijos metu atliekant spinalinę nejautrą ir skiriant bupivakainą su fentaniliu drebulys pasitaikė rečiau nei skiriant tik bupivakainą [22]. Locks ir kitų atliktame randomizuotame tyrime spinalinės anestezijos metu gimdyvėms skirtas sufentanilis su bupivakainu ir morfinu, nustatyta, kad drebulio dažnumas mažėja [23].
9.3.6 Ondansetronas
Cherian ir bendraautorių tyrime Cezario pjūvio operacijos metu taikyta kombinuota spinalinė - epidurinė anestezija, ondansetrono skyrimas prieš operaciją nesumažino drebulio lyginant su fiziologiniu tirpalu [24]. Taip pat Browning nustatė, kad taikant kombinuotą spinalinę ir epidurinę anesteziją ir intraveniškai skiriant 8 mg ondansetrono prieš anesteziją drebulio dažnumas ir intensyvumas nemažėja [15]. Abiejuose nagrinėtuose tyrimuose ondansetronas neturėjo poveikio perioperacinio drebulio dažnumui.
9.3.7 Fizinės priemonės
Chung su bendraautoriais atliktame tyrime pacientės buvo suskirstytos į tris grupes. Pirmai grupei 15 min iki anestezijos skirti iki 40℃ sušildyti intraveniniai skysčiai, antra grupė 15 min prieš anesteziją buvo aktyviai šildoma oro šildytuvu, trečia grupė buvo kontrolinė. Visoms pacientėms monitoruota šerdinė ir odos temperatūros. Nustatyta, kad pacientėms, kurioms atliekama planine Cezario pjūvio operacija spinalinėje nejautroje, sušildyti intraveniniai skysčiai ir oro šildymas sumažina hipotermijos ir drebulio dažnumą [5].
Tuo tarpu Woolnough ir kitų atlikto tyrimo metu išsiaiškino, kad Cezario pjūvio operacijos metu lašintų skysčių temperatūra drebulio dažnumui įtakos neturėjo [25].
Najafianaraki su benndraautoriais vertino intratekaliai skirtų vaistų temperatūros poveikį drebulio atsiradimui. Planinių Cezario pjūvio operacijų metu spinalinės anestezijos metu drebulys buvo statistiškai reikšmingai retesnis skiriant kambario temperatūros bupivakainą lyginant su 4⁰C (atšaldytu) bupivakainu [26].
9.4 Paracetamolio savybės
Paracetamolis yra acetanilido derivatas, kuris turi analgetines, antipiretines ir silpnas priešuždegimines savybes [27]. Paracetamolis silpnai inhibuoja ciklooksigenazę 1 (COX-1) ir COX-2, taip pat yra galimybė, kad yra inhibuojama ir COX-3 [28].
Mažos paracetamolio koncentracijos stimuliuoja, didelės koncentracijos blokuoja prostaglandinų sintezę. Suaugusiems pacientams 500 mg paracetamolio sukelia ryškų prostaciklinų sintezė sumažėjimą, bet neturi įtakos tromboksano sintezei [29]. Paracetamolis veikia šerdinę kūno temperatūrą veikdamas prostaglandinų sintezę ir pagumburį [30,31].
Šiuo metu intraveninis paracetamolis plačiai naudojamas dėl pooperacinės analgezijos, jį vartojant mažėja opioidų poreikis. Nustatyta, kad paracetamolį skiriant Cezario pjūvio operacijų metu drebulio dažnumas pooperaciniu laikotarpiu yra mažesnis [2].
10.
TYRIMO METODIKA IR METODAI
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos klinikoje atliktas perspektyvusis, viengubai aklas, randomizuotas, kontroliuojamas eksperimentinis tyrimas.
10.1 Pacienčių įtraukimas į tyrimą.
Įtraukimo kriterijai:
pacientė stacionarizuota į gimdyklą natūraliam gimdymui, vienas išnešiotas vaisius (37-42 nėštumo savaitės),
amžius 18-40 m., I-II ASA klasė,
atliekama skubi cezario pjūvio operacija taikant regioninę anesteziją, II-III skubumo kategorija (1 lentelė).
Neįtraukimo kriterijai:
esama arba anamnezėje buvusi psichinė liga, III ir aukštesnė ASA klasė,
nutukimas (KMI>35 kg/m2), kraštutiniai ūgiai <140 ar >180 cm, nustatyta sunki preeklampsija, eklampsija,
HELLP sindromas,
gimdymo skausmui malšinti skirti opioidai, neefektyvi regioninė anestezija,
perioperacinis kraujavimas, kai reikia kraujo perpylimo (nukraujavimas didesnis nei 2 litrai), priešoperacinė temperatūra >38 ºC,
yra stangos, yra drebulys,
serga inkstų ar kepenų ligomis,
alergija paracetamoliui ar yra ilgalaikis šio vaisto vartojimas, infekcijos pasireiškimas,
1 lentelė. Skubumo kategorijos atliekant Cezario pjūvio operaciją [32,33,34] Kategorija Akušerinė situacija
1 Pavojus motinos ir/ar vaisiaus gyvybei (masyvus kraujavimas, ryški užsitęsusi vaisiaus bradikardija)
2 Būklės pablogėjimas, nesukeliantis pavojaus gyvybei, bet reikia skubiai užbaigti nėštumą (dalinis placentos atšokimas, vaisiaus hipoksijos požymiai)
3 Nėra motinos ir vaisiaus būklės blogėjimo (netaisyklinga padėtis, neprogresuoja gimdymas) 4 Planinė operacija
Į tyrimą įtrauktos sutikusios dalyvauti, atitinkančios atrankos kriterijus ir pasirašiusios rašytinį informuotą sutikimą gimdyvės. Iš ligos istorijų bei pačių moterų surinkti šie duomenys: gimdyvės ūgis, svoris, svorio priaugimas nėštumo metu, amžius, rūkymas; nėštumo savaitės, ASA klasė, akušerinė anamnezė, gimdymo laikotarpių trukmės (I, II, III, bevandenis, bendra trukmė), oksitocino naudojimas. Duomenys apie naujagimį: svoris, Apgar balai po 1 ir 5 minučių, pH iš virkštelės (jei imtas kraujas). Taikytas gimdymo skausmo malšinimo metodas. Prieš operaciją vertinama kūno temperatūra (šerdinė – infraraudonuoju timpaniniu elektroniniu termometru, išorinė - aksiliarinė), arterinis kraujo spaudimas, ŠSD, drebulys (pagal Crossley and Mahajan skalę ≥1balų, žr. 2 lentelė).
2 lentelė. Drebulio vertinimo kriterijai [35] Kategorija Drebulio stiprumas/rūšis Lokalizacija
0 Nėra Palpuojant kramtymo, kaklo ir krūtinės raumenis
drebulys nestebimas
1 Lengvas Drebulys lokalizuotas kakle ir krūtinės ląstoje
2 Vidutinis Drebulys apima viršutines galūnes (kartu
pasireiškiantis kakle ir krūtinės ląstoje)
3 Stiprus Drebulys apima krūtinės ląstą, viršutines ir apatines galūnes
Atitinkančios atrankos kriterijus gimdyvės, pagal kompiuteriu sudarytą randomizacijos planą, suskirstytos į dvi grupes: placebo grupę, kuomet prieš pradedant anesteziją sulašinta 100 ml NaCl
0,9%, ir tiriamąją grupę, kuomet sulašinama 100 ml – 1000 mg (15 mg/kg) paracetamolio (Perfalgan) per 15 min. Pacientė nežino koks tirpalas sulašintas.
10.2 Anestezijos metodika
Tik atvykus į operacinę moterims suleista profilaktinė cefazolino dozė 2 g, bei metoklopramidas 10 mg ir famotidinas 20 mg. Atliekama spinalinė anestezija medialiniu būdu, pacientei sėdint, 27 Nr. Pencan tipo adata, naudojant sunkųjį bupivakainą, o dozę parenkant individualiai (mažiausia naudota dozė 8 mg, didžiausia 12,5 mg), fentanilį 25 mcg ir spinalinį morfiną 0,2 mg arba pro gimdymo skausmo malšinimui įvestą epidurinį kateterį sušvirkščiant 0,5 proc. bupivakaino 18 ml (90 mg) ir fentanilį 0,005 proc. 2 ml (0,1 mg). Taikoma standartinė stebėsena, infuzuojami 38 ⁰C kristaloidų tirpalai, operacinės temperatūra 25 ⁰C, pacientės krūtinė ir kojos užklojamos steriliu medvilniniu užklotu.
Jei sistolinis AKS <90 mmHg koreguojamas efedrinu į/v, ŠSD <60 k/min koreguojamas atropinu į/v, rutiniškai po placentos atidalinimo skirta 5 VV oksitocino į infuziją.
10.3 Monitoruoti duomenys
Operacijos metu buvo vertintas drebulys (2 lentelė), šerdinė ir aksialinė temperatūros, AKS, ŠSD, saturacija. Matavimai atlikti prieš anesteziją, atlikus anesteziją (T0), vėliau kas 10 min iki ½ val., kas 20 min iki operacijos pabaigos, 5 min po anestezijos pradžios spirituotu tamponu vertinamas sensorinės blokados aukštis. Taip pat vertinta suminė oksitocino dozė, operacijos trukmė.
Po operacijos 1 val. kas 15 min vertinta: drebulys, temperatūra, AKS, ŠSD, skausmas pagal VAS, pašaliniai reiškiniai (galvos skausmas, pykinimas, vėmimas).
10.4 Statistinė duomenų analizė
Gauti duomenys buvo kaupiami Microsoft Excel 2013 programoje, apdoroti naudojant statistinę programą Statistical Packages for Social Sciences (SPSS 23.0).
Duomenų analizei naudota aprašomoji statistika, neparametriniai Mann - Whitney ir Kruskall–Wallis testai, kokybinių požymių proporcijos tarp tiriamųjų grupių buvo lygintos naudojant chi kvadrato (χ2) suderinamumo kriterijųPatikimumo lygmuo p<0,05.
11.
REZULTATAI
11.1 Bendra tiriamųjų charakteristika
Į tyrimą buvo įtraukta 18 pacienčių. Iš kontrolinės grupės 1 pacientė pašalinta dėl vaisiaus letalios išeities dėl įgimtos nediagnozuotos infekcijos ir perioperacinės bakteremijos požymių gimdyvei. Tyrime analizuota 17 pacienčių. Jauniausiai pacientei buvo 25 metai, vyriausiai – 39 metai. Pacientės suskirstytos į dvi grupes: kontrolinę (K) ir eksperimentinę (E). Į kontrolinę grupę buvo įtrauktos 7 pacientės (41,25%), eksperimentinę - 10 (58,85%). Pagal surinktus demografinius duomenis ir pacienčių charakteristikas, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nebuvo (p>0,05). Bendra tiriamųjų charakteristika pateikta 3 lentelėje. Operacijos metu pasirinktas nuskausminimo būdas tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė, detaliau žr. 1 pav.
3 lentelė. Bendra tiriamųjų charakteristika
Požymis Bendras n=17 (100%) Kontrolinė grupė n=7 (41,25%) Eksperimentinė grupė n=10 (58,85%) p reikšmė Amžius, metai 30,50 (7) 33,00 (6) 28,00 (6) p=0,055 Ūgis, cm 169,00 (4) 170 (3) 167,50 (9) p=0,887
Svoris iki nėštumo,
kg 65,70 (9) 66,40 (8) 63,75 (16) p=0,813
KMI iki nėštumo,
kg/cm2 23,12 (2) 22,49 (3) 23,64 (5) p=0,669 Svorio prieaugis, kg 20,00 (8) 17,00 (7) 20,00 (10) p=0,270 Svoris gimdymo metu, kg 84,20 (9) 83,40 (10) 82,25 (11) p=0,740 Nėštumas, kartai 2 (2) 2 (4) 1 (1) p=0,227 Gimdymas, kartai 1 (1) 1 (1) 1 (1) p=0,394
Nėštumo savaitė, sav 40 (2) 40 (2) 40 (1) p=0,678
Pirmasis gimdymo laikotarpis, min 680 (371) 570 (630) 830 (340) p=0,161 Gimdos kaklelio atsidarymas prieš operaciją, cm 7 (6) 7 (7) 9 (2) p=0,364 ASA, klasė 2 (1) 2 (1) 2 (1) p=0,056
Skubumo kategorija, kategorija 3 (1) 3 (1) 3 (0) p=0,309 Sensorinės blokados aukštis, Tx T4 (1) T4 (1) T4 (1) p=0,536 Cezario pjūvio operacijos trukmė, min 45 (9) 45 (18) 50 (14) p=0,193
Apgar 1 min, balai 9 (0) 9 (0) 9 (1) p=1,000
Apgarl 5 min, balai 9 (1) 9 (1) 9 (1) p=0,776
Virkštelės pH 7,334 (0,128) 7,352 (0,087) 7,231 (0) p=0,071
Duomenys pateikti kaip mediana (interkvartilinis intervalas)
1 pav. Nuskausminimas naudotas Cezario pjūvio operacijos metu.
Operacijos metu sunaudota suminė oksitocino dozė tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė, detaliau žr. 2 pav.
5 8 2 2 Kontrolinė gr. Eksperimentinė gr.
Operacinis nuskausminimas
2 pav. Oksitocino naudojimas operacijos metu
Efedrinas naudotas 3 pacientėms (17,65 %) p=0,601, 1 pacientei naudotas diazepamas p=0,388, 1 pacientei naudotas metronidazolis p=0,388, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nestebėta.
11.2 Perioperacinio drebulio pasireiškimo dažnumas
Drebulio pasireiškimo dažnumas skubių Cezario pjūvio operacijų metu pavaizduotas 3 pav., skirtumas tarp grupių statistiškai nereikšmingas.
3 pav. Drebulio pasireiškimas Cezario pjūvio operacijos metu
2 5 0 4 3 3 0 2 4 6 8 10 5 10 15 Atvejai, vnt. O ksi toc in as, m l
Oksitocino naudojimas operacijos metu
Kontrolinė gr. Eksperimentinė gr. p=0,74 4 5 3 5 0 1 2 3 4 5 6 Kontrolinė gr. Eksperimentinė gr.
Drebulio pasireiškimas Cezario pjūvio
operacijos metu
Pasireiškė Nepasireiškė p=0,772
Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu drebulio pasireiškimo dažnumas pavaizduotas 4 pav., skirtumas tarp grupių statistiškai nereikšmingas.
4 pav. Drebulio pasireiškimas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu
Perioperaciniu laikotarpiu kontrolinėje grupėje drebulys stebėtas 6 pacientėms (85,71 %), 1 pacientei (14,29 %) – nestebėtas. Eksperimentinėje grupėje 6 pacientėms (60 %) drebulys pasireiškė, 4 (40 %) – nepasireiškė. Statistiskai reikšmingo skirtumo tarp grupių perioperaciniu laikotarpiu nestebėta p=0,252.
Nors ir nėra stebimo statistiškai reikšmingo skirtumo tarp drebulio pasireikšimo tarp kontrolinės ir eksperimentinės grupės (p>0,05), tačiau grafiškai yra stebima tendencija, jog eksperimentinėje grupėje pacientėms drebulys pasireikšė rečiau, žr 5 pav.
3 5 4 5 0 1 2 3 4 5 6 Kontrolinė gr. Eksperimentinė gr.
Drebulio pasireiškimas ankstyvuoju
pooperaciniu laikotarpiu
Pasireiškė Nepasireiškė
5 pav. Drebulio pasireiškimas tarp grupių laiko momentais
11.3 Temperatūrų pokyčiai
Minimali periferinė temperatūra buvo 35,5 ºC, maksimali 38,0 ºC, mediana 37,2 (0,50) ºC. Minimali šerdinė temperatūra prieš anesteziją 35,4 ºC, maksimali 38,1 ºC, mediana 37,0 (0,70) ºC. Temperatūros pokyčiai pavaizduoti 6 pav.
Periferinė ir šerdinė temperatūros operacijos metu statistiškai reikšmingai tarp kontrolinės ir eksperimentinės grupių nesiskyrė (p>0,05). Detalios p reikšmės pateiktos 4 lentelėje
6 pav. Temperatūrų pokyčiai operacijos metu
0 1 2 3 4 5 A tv ej a i, vn t.
Drebulio pasireiškimas laiko momentais
Kontrolinė gr. Eksperimentinė gr. p=0,116 p=1,000 p=0,761 p=0,208 p=0,761 p=0,906 p=0,906 p=0,208 p=0,388 p=1,000 36 36,2 36,4 36,6 36,8 37 37,2 37,4 Te m p e ra tū ra , ⁰C
Temperatūrų pokyčiai operacijos metu
Šerdinė temperatūra kontrolinė gr. Šerdinė temperatūra eksperimentinė gr. Periferinė temperatūra kontrolinė gr. Periferinė temperatūra eksperimentinė gr.
4 lentelė. P reikšmės nurodančios periferinės ir šerdinės temperatūros operacijos metu panašumą tarp kontrolinės ir eksperimentinės grupių
Šerdinės temperatūra Periferinė temperatūra Prieš anesteziją p=0,475 p=0,740 0 min p=0,475 p=0,364 10 min p=0,536 p=0,740 20 min p=0,417 p=0,417 30 min p=0,669 p=0,193 50 min p=0,933 p=0,808 70 min p=1,000 p=1,000
Periferinės temperatūros pokyčiai ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu pavaizduoti lentelėje. Periferinė ir šerdinė temperatūros ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu statistiškai reikšmingai tarp kontrolinės ir eksperimentinės grupių nesiskyrė (p>0,05).
5 lentelė. Periferinės temperatūros pokyčiai ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Periferinė temperatūra p
reikšmė
Šerdinė temperatūra p reikšmė
Grupė Kontrolinė Eksperimentinė Kontrolinė Eksperimentinė 0 min 36,9 (0,7) 37,2 (1,3) 0,769 37,0 (0,8) 37,0 (1,1) 0,730 15 min 36,9 (0,7) 36,9 (0,9) 0,377 37,0 (0,9) 36,7 (0,8) 0,406 30 min 37,0 (0,9) 36,9 (0,8) 0,304 36,8 (1,4) 36,7 (0,7) 0,327 45 min 37,0 (0,8) 36,8 (0,8) 0,405 36,8 (0,4) 36,7 (0,9) 0,769 60 min 37,1 (0,6) 36,7 (0,8) 0,259 36,8 (0,4) 36,6 (0,7) 0,732 Duomenys pateikti kaip mediana (interkvartilinis intervalas)
11.4 Arterinio kraujo spaudimo pokyčiai
Minimalus sistolinis arterinis kraujo spaudimas buvo 84 mmHg, maksimalus 158 mmHg; minimalus diastolinis arterinis kraujo spaudimas buvo 30 mmHg, maksimalus 93 mmHg. Sistolinio ir diastolinio kraujo spaudimų vidurkius žr. 7 pav. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp arterinio kraujo spaudimo operacijos metu tarp grupių nestebėta (p>0,05).
7 pav. Arterinio kraujo spaudimo pokyčiai operacijos metu
Minimalus sistolinis arterinis kraujo spaudimas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu - 94 mmHg, maksimalus 142 mmHg, minimalus diastolinis arterinis kraujo spaudimas buvo 40 mmHg, maksimalus 90 mmHg, vidurkiai pavaizduoti 8 pav.
Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp sistolinio arterinio kraujo spaudimo bei diastolinio arterinio kraujo spaudimo ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu tarp grupių nestebėta (p>0,05).
8 pav. Arterinio kraujo spaudimo pokyčiai ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu
0 20 40 60 80 100 120 140 Sp au d im as, m m H g
AKS pokyčiai operacijos metu
Kontrolinė gr. sistolinis spaudimas Kontrolinė gr. diastolinis spaudimas Eksperimentinė gr. sistolinis spaudimas Eksperimentinė gr. diastolinis spaudimas p=0,683 p=1,000 p=0,758 p=0,887 p=0,918 p=0,837 p=0,962 p=0,475 p=0,230 p=1,000 p=0,270 p=1,000 p=0,683 p=0,417 0 20 40 60 80 100 120 140
0 min 15 min 30 min 45 min 60 min
Sp au d im as, m m H g
AKS pokyčiai ankstyvuoju
pooperaciniu laikotarpiu
Kontrolinė gr. sistolinis spaudimas Kontrolinė gr. diastolinis spaudimas Eksperimentinė gr. sistolinis spaudimas Eksperimentinė gr. diastolinis spaudimas p=0,669 p=0,193 p=0,669 p=0,161 p=0,230 p=0,962 p=0,887 p=0,669 p=0,475 p=0,36411.5 Širdies susitraukimų dažnio pokyčiai
Minimalus širdies susitraukimų dažnis operacinėje 57, maksimalus 128 k/min, vidurkiai matavimų momentais pavaizduoti 9 pav. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu minimalus ŠSD 58, maksimalus 117 k/min, vidurkiai matavimų momentais pavaizduoti 10 pav.
Širdies susitraukimų dažnis operaciniu ir ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu statistiškai reikšmingai tarp kontrolinės ir eksperimentinės grupių nesiskyrė (p>0,05), išskyrus 60 min ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu kontrolinėje grupėje ŠŠD buvo didesnis p=0,033.
9 pav. Širdies susitraukimų dažnio pokyčiai operacijos metu
10 pav. Širdies susitraukimų dažnio pokyčiai ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu
0 20 40 60 80 100 120 ŠŠ D , k/ m in
ŠŠD pokyčiai operacijos metu
Kontrolinė gr. Eksperimentinė gr. p=0,606 p=0,601 p=0,270 p=1,000 p=0,887 p=0,230 p=0,808 0 20 40 60 80 100
0 min 15 min 30 min 45 min 60 min
ŠŠ D , k/ m in Laikas, min
ŠŠD ankstyvuoju pooperaciniu
laikotarpiu
Kontrolinė gr. Eksperimentinė gr. p= 1,000 p=0,669 p=0,887 p=0,669 p=0,03311.6 Saturacijos pokyčiai
Minimali saturacija operacinėje 93 %, maksimali 100 %, vidurkiai matavimo mementais pavaizduoti 11 pav. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu minimali saturacija 94 %, maksimali 99 %, vidurkiai matavimo momentais pavaizduoti 12 pav.
Saturacija operacijos metu ir ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu statistiškai reikšmingai tarp kontrolinės ir eksperimentinės grupių nesiskyrė (p>0,05), išskyrus 30-tą anestezijos minutę kontrolinėje grupėje saturacija buvo didesnė p=0,014.
11 pav. Saturacijos pokyčiai operacijos metu
12 pav. Saturacijos pokyčiai ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu
92 93 94 95 96 97 98 99 100 SpO 2 , %
Saturacijos pokyčiai operacijos metu
Kontrolinė gr. Eksperimentinė gr. p=0,918 p=0,813 p=0,133 p=1,000 p=0,887 p=0,014 p=0,667 96,6 96,8 97 97,2 97,4 97,6 97,8 98
0 min 15 min 30 min 45 min 60 min
Sa tu ra ci ja , %
Saturacijos pokyčiai ankstyvuoju
pooperaciniu laikotarpiu
Kontrolinė gr. Eksperimentinė gr.
12.
REZULTATŲ APTARIMAS
LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje tirta skubios Cezario pjūvio operacijos pradžioje paskirto paracetamolio įtaka perioperacinio drebulio atsiradimui. Skubių Cezario pjūvio operacijų metu visoms pacientėms pagal protokolą taikyta regioninė anestezija. Tyrimo metu vertinome drebulio atsiradimo dažnumą, šerdinės ir periferinės temperatūrų, sistolinio ir diastolinio arterinio kraujo spaudimo, širdies susitraukimų dažnio, saturacijos pokyčius. Tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes – kontrolinę ir eksperimentinę. Tyrimo metu buvo pasirinktos skubios Cezario pjūvio operacijos, nes pastebėta, kad būtent skubių Cezario pjūvio operacijų metu drebulio dažnumas yra didesnis. Tuo tarpu dauguma autorių, kurie tyrė drebulio atsiradimą ir prevenciją Cezario pjūvio operacijų metu, darbus atliko su planinėmis Cezario pjūvio operacijomis [4,5,9,14-20,22-26].
Literatūros apžvalgos metu išsiaiškinta, kad drebulio atsiradimo dažnumui sumažinti daugiausiai tyrimų atlikta naudojant petidiną [4,9,18,19,20,21]. Petidinas statistiškei reikšmingai sumažino drebulio pasireiškimo dažnumą. Tuo tarpu mūsų atliktame tyrime buvo naudotas paracetamolis, paracetamolio poveikis nebuvo statištiškai reikšmingas galimai dėl mažos tyrimo imties, nes grafiškai stebima tendencija jog paracetamolis sumažina drebulio dažnumą.
Mūsų atliktame tyrime Cezario pjūvio operacijų metu visoms pacientėms buvo skiriami šilti intraveniniai tirpalai, siekiant sukurti vienodas sąlygas buvo standartizuotas medikamentų skyrimas, nes literatūros apžvalgos metu rasta duomenų, kad medikamentų temperatūra turi įtakos perioperacinio drebulio atsiradimui [5,25,26].
Šio tyrimo metu nustatyta, kad į/v naudotas paracetamolis drebulio atsiradimo dažnumui operacijos metu, ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ir visu perioperaciniu statistiškai reikšmingo pokyčio nepadarė. Nors ir nėra stebimo statistiškai reikšmingo skirtumo tarp drebulio pasireiškimo tarp kontrolinės ir eksperimentinės grupės, tačiau yra stebima tendencija, jog eksperimentinėje grupėje pacientėms drebulys pasireiškė rečiau. Tuo tarpu Khalili [2], nustatė, kad paracetamolis sumažino pooperacinio drebulio atsiradimo dažnumą statistiškai reikšmingai. Svarbu atkreipti dėmesį, kad Khalili tyrimo imtis buvo 64 pacientai, tuo tarpu šio tyrimo imtis buvo 17 pacienčių. Galima daryti prielaidą, kad tęsiant magistrinio darbo tyrimą ateityje ir įtraukus daugiau pacienčių, paracetamolio įtaka perioperacinio drebulio atsiradimui galėtų tapti staitstiškai reikšminga. Taip pat svarbu pažymėti, kad Khalili tyrimas atliktas su pacientais, kuriems taikyta bendroji nejautra viršutinės galūnės operacijų metu, o šiame tyrime pacientėms buvo taikyta spinalinė arba epidurinė nejautra Cezario pjūvio operacijų metu.
Atliktame tyrime periferinė ir šerdinė temperatūros tarp kontrolinės ir eksperimentinės grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Tuo tarpu Khalili tyrime grupei, kuriai buvo skirtas paracetamolis periferinė ir šerdinė temperatūros buvo statistiškai reikšmingai mažesnės.
Tiriant saturaciją reikšmingų pokyčių tarp tiriamosios ir eksperimentinės grupių nestebėta, išskyrus 30-tą min operacinėje, saturacija kontrolinėje grupėje buvo didesnė. Tuo tarpu Khalili tyrime saturacija statistiškai reikšmingai tarp grupių viso tyrimo metu nesiskyrė. Tačiau vėlgi šį skirtumą galėtų paaiškinti maža mūsų tyrimo imtis.
Atliktame tyrime arterinio kraujo spaudimo pokyčiai tarp kontrolinės ir eksperimentinės grupių nesiskyrė. Širdies susitraukimų dažnio skirtumo tarp grupių taip pat nebuvo stebėta, išskyrus 60-tą min pooperacinėje palatoje, kontrolinėje grupėje širdies susitraukimų dažnis buvo didesnis lyginant su eksperimentine grupe, tačiau šį rezultatą galėjo įtakoti maža tyrimo imtis. Reikėtų atlikti didesnės apimties tyrimą, siekiant išsiaiškinti ar ši tendencija išryškėtų, nes galimai eksperimentinėje grupėje pasireiškė ir analgetinis paracetamolio poveikis, o kontrolinėje grupėje atsiradusi tachikardija yra skausmo požymis.
13.
IŠVADOS
1. Skubių Cezario pjūvio operacijų metu drebulio pasireiškimo dažnumas – 52,94 procentų, ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu 47,06 procentų.
2. Paracetamolio naudojimas Cezario pjūvio operacijos metu, taikant regioninę anesteziją, nesumažina drebulio atsiradimo.
3. Paracetamolis neturi įtakos periferinės ir šerdinės temperatūrų, sistolinio ir diastolinio kraujo spaudimų, širdies susitraukimų dažnio, saturacijos pokyčių perioperaciniu laikotarpiu.
14.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Atliktas tyrimas ateityje galėtų būti tęsiamas, siekiant didesnės tiriamųjų imties. Išplėstinio tyrimo rezultatai leistų praplėsti suvokimą apie paracetamolio įtaką drebuliui ir hemodinamikos rodikliams. Didesnė tiriamųjų imtis leistų padaryti svaresnes išvadas.
Šiuo metu rekomenduoti naudoti intraveninį paracetamolį skubių Cezario pjūvio operacijų metu siekiant sumažinti perioperacinį drebulį negalime.
15.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Singh V, Gupta LK, Singh GP. Comparison among intrathecal fentanyl and butorphanol in combination with bupivacaine for lower limb surgeries. Journal of anaesthesiology, clinical pharmacology. 2006;22:371–5.
2. Khalili G, Sajedi P, Alinaghian A. The effect of intravenous infusion of paracetamol before anesthesia induction on the core and peripheral temperature changes and post-operative shivering in patients undergoing general anesthesia. Advanced Biomedical Research. 2014;3:89.
3. Kranke P, Eberhart LH, Roewer N, Tramèr MR. Pharmacological treatment of postoperative shivering: a quantitative systematic review of randomized controlled trials. Anesthesia & Analgesia. 2002;94(2):453-60.
4. El-Deeb A, Barakat R. Could ephedrine replace meperidine for prevention of shivering in women undergoing Cesarean Section under spinal anesthesia? A randomized study. Egyptian Journal of Anaesthesia. 2012;28(4):237–41.
5. Chung SH, Lee BS, Yang HJ, Kweon KS, Kim HH, Song J, et al. Effect of preoperative warming during cesarean section under spinal anesthesia. Korean Journal of Anesthesiology. 2012;62(5):454– 60.
6. Manne VSSK, Gondi SR. Comparison of butorphanol and fentanyl for the relief of postoperative shivering associated with spinal anesthesia. Anesthesia, Essays and Researches. 2017;11.1:84-7. 7. Saygı Aİ, Özdamar Ö, Gün İ, Emirkadı H, Müngen E, Akpak YK. Comparison of maternal and fetal outcomes among patients undergoing cesarean section under general and spinal anesthesia: A randomized clinical trial. Sao Paulo Medical Journal. 2015;133(3):227–34.
8. Kirk A, McDaniel C, Szarlej D, Rincon F. Assessment of Antishivering Medication Requirements During Therapeutic Normothermia: Effect of Cooling Methods. Therapeutic hypothermia and temperature management. 2016;6.3:135-9.
9. Roy JD, Girard M, Drolet P. Intrathecal meperidine decreases shivering during cesarean delivery under spinal anesthesia. Anesthesia & Analgesia. 2004;98(1):230–4.
10. Barens P. Overview of postpartum care. UpToDate [Internet]. 2017 Mar 03 [cited 2017 Mar 29]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-care.
11. Grant JG. Adverse effects of neuraxial analgesia and anesthesia for obstetrics. UpToDate [Internet]. 2017 Apr 04. [cited 2017 Mar 29]. Available from:
12. Eberhart LHJ, Döderlein F, Eisenhardt G, Kranke P, Sessler DI, Torossian A. Independent risk factors for postoperative shivering. Anesthesia & Analgesia. 2005;101(6):1849–57.
13. He L, Xu JM, Liu SM, Chen ZJ, Li X, Zhu R. Intrathecal Dexmedetomidine Alleviates Shivering during Cesarean Delivery under Spinal Anesthesia. Biological & pharmaceutical bulletin. 2017;40.2:169-173.
14. Faiz SHR, Rahimzadeh P, Imani F, Bakhtiari A. Intrathecal injection of magnesium sulfate: Shivering prevention during cesarean section: A randomized, double-blinded, controlled study. Korean Journal of Anesthesiology. 2013;65(4):293–8.
15. Browning RM, Fellingham WH, O’Loughlin EJ, Brown N, Paech MJ. Prophylactic ondansetron does not prevent shivering or decrease shivering severity during cesarean delivery under combined spinal epidural anesthesia: a randomized trial. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2013;38(1):39– 43.
16. Yousef AA, Amr YM. The effect of adding magnesium sulphate to epidural bupivacaine and fentanyl in elective caesarean section using combined spinal-epidural anaesthesia: A prospective double blind randomised study. International Journal of Obstetric Anesthesia. 2010;19(4):401–4. 17. Kose EA, Honca M, Dal D, Akinci SB, Aypar U. Prophylactic ketamine to prevent shivering in parturients undergoing Cesarean delivery during spinal anesthesia. Journal of Clinical Anesthesia. 2013;25(4):275–80.
18. Hong JY, Lee IH. Comparison of the effects of intrathecal morphine and pethidine on shivering after Caesarean delivery under combined-spinal epidural anaesthesia. Anaesthesia. 2005;60(12):1168– 72.
19. Rastegarian A, Ghobadifar MA, Kargar H, Mosallanezhad Z. Intrathecal meperidine plus lidocaine for prevention of shivering during cesarean section. Korean Journal of Pain. 2013;26(4):379–86. 20. Khan ZH, Zanjani AP, Makarem J, Samadi S. Antishivering effects of two different doses of intrathecal meperidine in caesarean section: a prospective randomised blinded study. European Journal of Anaesthesiology. 2011;28(3):202–6.
21. Eydi M, Golzari SE, Aghamohammadi D, Kolahdouzan K, Safari S, Ostadi Z. Postoperative Management of Shivering: A Comparison of Pethidine vs. Ketamine. Anesthesiology and Pain Medicine. [Internet] 2014;4(2):e15499. [cited 2017 Mar 29]. Available from: http://anesthpain.com/?page=article&article_id=15499.
22. Sadegh A, Tazeh-kand NF, Eslami B. Intrathecal fentanyl for prevention of shivering in spinal anesthesia in cesarean section. Medical Journal of The Islamic Republic of Iran. 2012;26(2):85–9. 23. Locks GF. Incidence of Shivering after Cesarean Section under Spinal Anesthesia with or without Intrathecal Sufentanil: A Randomized Study. Brazilian Journal of Anesthesiology. 2012;62(5):676–84.
24. Cherian VT, Smith I. Prophylactic ondansetron does not improve patient satisfaction in women using PCA after Caesarean section. Brazilian Journal of Anesthesiology. 2001;87(3):502–4.
25. Woolnough M, Allam J, Hemingway C, Cox M, Yentis SM. Intra-operative fluid warming in elective caesarean section: a blinded randomised controlled trial. International Journal of Obstetric Anesthesia. 2009;18(4):346–51.
26. Najafianaraki A, Mirzaei K, Akbari Z, Macaire P. The effects of warm and cold intrathecal bupivacaine on shivering during delivery under spinal anesthesia. Saudi Journal of Anaesthesia [Internet]. 2012;6(4):336-40 [cited 2017 Mar 29]. Available from:
http://www.saudija.org/article.asp?issn=1658-354X;year=2012;volume=6;issue=4;spage=336;epage=340;aulast=Najafianaraki.
27. Ohlsson A, Shah PS. Paracetamol (acetaminophen) for prevention or treatment of pain in newborns. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2015 Jun 25 [cited 2017 Mar 29]. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD011219.pub2/full.
28. Botting RM. Mechanism of action of acetaminophen : Is there a cyclooxygenase 3 ? Clinical Infectious Diseases. 2000;31:S202-210.
29. Grèen K, Drvota V, Vesterqvist O. Pronounced reduction of in vivo prostacyclin synthesis in humans by acetaminophen (paracetamol). Prostaglandins. 1989;37(3):311–5.
30. Jahr JS, Filocamo P, Singh S. Intravenous acetaminophen: a review of pharmacoeconomic science for perioperative use. Journal of Neurosurgical Anesthesiology. 2013;20(2):189–99.
31. Tunali Y, Akcil EF, Dilmen OK, Tutuncu AC, Koksal GM, Akbas S, et al. Efficacy of Intravenous Paracetamol and Dexketoprofen on Postoperative Pain and Morphine Consumption After a Lumbar Disk Surgery. Journal of Neurosurgical Anesthesiology. 2013;25(2):143–7.
32. Frca L, Yentis SM, Frca M, Kinsella Ffarcsi SM, Holdcroft A. Urgency of caesarean section: a new classification. Journal of the Royal Society of Medicine. 2000;93:346–50.
33. Kinsella SM, Scrutton MJL. Assessment of a modified four-category classification of urgency of caesarean section. Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2009;29:110–13
34. Lucas DN, Yentis SM, Kinsella SM, Holdcroft A, May AE, Wee M, Robinson PN. Urgency of caesarean section: a new classification. Journal of the Royal Society of Medicine. 2000;93(7):346-50. 35. Badjatia N, Strongilis E, Gordon E, Prescutti M, Fernandez L, Fernandez A, et al. Metabolic impact of shivering during therapeutic temperature modulation: The bedside shivering assessment scale. Stroke. 2008;39(12):3242–7.
