1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
PLASTINĖS IR REKONSTRUKCINĖS CHIRURGIJOS KLINIKA
ADAS ČEPAS
RIEŠO KANALO TUNELINIO SINDROMO CHIRURGINIO GYDYMO
METODŲ REZULTATŲ PALYGINIMAS
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas: Prof. Dr. Rytis Rimdeika
2
TURINYS
TURINYS...2 SANTRAUKA ...4 SUMMARY ...5 INTERESŲ KONFLIKTAS ...6ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ...6
SANTRUMPOS ...7
SĄVOKOS ...7
1. ĮVADAS ...8
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...10
3. LITERATŪROS APŽVALGA ...10
3.1 Epidemiologija ...10
3.2 Etiologija ...11
3.3 Patologinė fiziologija ...12
3.3.1 Padidėjęs spaudimas riešo kanalo tunelyje ...12
3.3.2 Nervo mikrocirkuliacijos sutrikimas ...13
3.3.3 Viduriniojo nervo dangalų alteracija ...13
3.3.4 Sinovijos hipertrofija ...13
3.4 Konservatyvus gydymas ...14
3.5 Chirurginis RKTS gydymas ...14
3.6 Atviros mažo operacinio pjūvio (angl. minimal longitudinal incision) retinakuliotomijos palyginimas su vieno portalo endoskopine metodika. ...15
4. TYRIMO METODIKA...17
4.1 Tyrimo organizavimas...17
4.2 Tyrimo objektas...17
4.3 Tiriamoji populiacija ...17
4.4 Tyrimo metodai ...18
4.4.1 Mažo išilginio delninio pjūvio operacinė metodika ...18
3
4.5 Statistinės analizės metodai...21
5. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ...23
5.1 Sociodemografiniai į tyrimą įtrauktų pacientų rodikliai ...23
5.2 Skausmo įvertinimas prieš operaciją ir po operacijos (ankstyvuoju ir vėlyvuoju periodu) ...24
5.3 Plaštakos suspaudimo ir nykščio pakylos raumenų jėgos įvertinimas ...25
5.4 Jutimų atsistatymas po operacijos ...27
5.5 Kasdienės veiklos, gyvenimo kokybės ir plaštakos simptomatikos įvertinimas DASH klausimynu ...28
6. IŠVADOS...30
4
SANTRAUKA
Riešo kanalo tunelinio sindromo chirurginių gydymo metodų re zultatų palyginimas . Adas Čepas Magistro baigiamasis darbas. Mokslinis vadovas: prof. Dr. Rytis Rimdeika; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas. Medicinos fakultetas. Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinika. Kaunas, 2017
Darbo tikslas. Mažo išilginio delninio pjūvio (DP) metodika laikoma aukso standartu, gydant RKTS. Viduriniojo nervo atlaisvinimas proksimalinės riešo raukšlės pjūviu (RP) – tiriamoji, alternatyvi RKTS gydymo metodika. Šio tyrimo tikslas - palyginti dviejų skirtingų mažo operacinio pjūvio metodų rezultatus, gydant riešo kanalo tunelinį sindromą.
Tyrimo metodai. Prospektyvinis, randomizuotas klinikinis tyrimas buvo atliktas LSMUL KK Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikoje. Tyrimo trukmė nuo 2011-11-01 iki 2016-11-28. Į tyrimą įtraukti 104 pacientai, kuriems kliniškai buvo nustatytas ir elektroneuromiografijos tyrimu patvirtintas RKTS. Pacientai atsitiktinai suskirstyti į dvi grupes pagal operacinio pjūvio lokalizaciją: pirma grupė – proksimalinės riešo raukšlės pjūvis (n=33), antra grupė – mažas išilginis delninis pjūvis (n=71). Tyrimo metu buvo įvertintas šių operacinių metodų saugumas ir efektyvumas mažinant pooperacinį skausmą, atstatant jutimus, plaštakos suspaudimo ir nykščio pakylos raumenų jėgą. Anketiniu principu įvertintas kasdienės veiklos ribotumas, plaštakos simptomatka ir gyvenimo kokybė (DASH skalė). Duomenys buvo renkami vieną valandą prieš operaciją, ankstyvuoju pooperaciniu periodu (2-3 savaitės po operacijos) ir vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu (3-4 mėnesiai po operacijos). Statistinė duomenų analizė atlikta SPSS 23.0 statistiniu paketu, reikšmingumo lygmuo 0,05 buvo pasirinktas vertinant statistines hipotezes.
Tyrimo rezultatai. Retinakuliotomija proksimalinės riešo raukšlės pjūviu lemia mažesnį pooperacinį skausmą ankstyvuoju (p=0,064) ir vėlyvuoju (p=0,033) pooperaciniu periodu, geresnę plaštakos funkciją: reikšmingai mažesni DASH skalės įvertinimai ankstyvuoju (p=0,005) ir vėlyvuoju pooperaciniu periodu (p=0,047). Taip pat nustatėme, jog taikant RP metodiką, efektyviau atstatoma nykščio pakylos raumenų jėga ankstyvuoju pooperaciniu periodu (p=0,037). Tačiau plaštakos suspaudimo jėga ir Semmes-Weinsten monofilamentinio testų įvertinimai reikšmingai nesiskyrė nei ankstyvuoju, nei vėlyvuoju pooperaciniu periodu. Komplikacijų, taikant abi gydymo metodikas, nebuvo nustatyta, abu metodai laikomi saugiais.
Išvados. Retinakuliotomija proksimalinės riešo raukšlės pjūviu yra saugus, alternatyvus RKTS gydymo metodas, padedantis greičiau sugrįžti į kasdienę veiklą po riešo kanalo tunelinio sindromo operacijos.
5
SUMMARY
Comparison of surgical treatment methods in carpal tunnel syndrome. Adas Cepas Master thesis. Scientific supervisor: prof. Dr. Rytis Rimdeika. Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Medicine, Department of Plastic and reconstructive surgery. Kaunas, 2017.
Background and objective. Mini-palmar longitudinal Incision (PI) is the standard approach for treatment of carpal tunnel syndrome. Proximal Carpal Crease Incision (CI) is an investigated alternative. The aim of our study was to evaluate safety and results of PI and CI approaches.
Materials and methods: A prospective, randomized, open lable pilot study was carried out in the period of November 2011 – November 2016. A total of 104 patients were randomized into 2 groups according to the incision: Group 1 (CI) – 33 patients, Group 2 (PI) – 71 patient. Measured characteristics: safety, severity of pain, DASH score, hand grip and pinch strength and Semmes-Weinstein monofilament test. Data were collected one hour before surgery, in the early (2-3 weeks after surgery) and late (3-4 months after surgery) post-operative periods. Significance level of 0,05 was considered for testing statistical hypotheses.
Results. We found that CI results in lower early (p=0,064) and late (p=0,033) post-op period pain, better hand function: lower DASH score in early (p=0,005) and late (p=0,047) post-op period and stronger hand pinch in early post-op period (p=0,037). However, hand grip strength and Semmes-Weinstein monofilament tests did not reveal any significant difference between the stud y groups. No complications appeared in both study groups, thus both incisions were considered safe.
Conclusion: Pilot study suggests that Proximal Carpal Crease Incision is a safe alternative resulting in a faster patient recovery after carpal tunnel release due to carpal tunnel syndrome.
6
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komitetas išdavęs leidimą atlikti tyrimą: Kauno regioninis biomedicininių tyrimų etikos komitetas.
Leidimo numeris Nr. BE-2-35 Leidimo išdavimo data: 2011.09.28
7
SANTRUMPOS
RKTS – riešo kanalo tunelinis sindromas
RKT – riešo kanalo tunelis (anatominė struktūra) RP – proksimalinės riešo raukšlės pjūvis
DP – mažas išilginis delninis pjūvis (angl. mini-palmar longitudinal incision)
DASH – kasdienę veiklą, rankos simptomatiką ir neįgalumą vertinantis klausimynas angl. (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand)
VAS – Vizualinė Analogų Skalė, angl. (Visual Analog Scale)
SĄVOKOS
Kaplano linija – menama linija, jungianti I-II pirštų tarppirštinės raukšlės viršūnę su kablinio riešakaulio kabliu. Ši linija tarnauja kaip anatominis orientyras, mat 2-5 mm distaliau šios linijos yra paviršinis arterinis lankas.
Retinakuliotomija – skersinio riešo raiščio perpjovimas.
8
1 ĮVADAS
Riešo kanalo tuneliniu sindromu (RKTS) vadinama simptomų ir požymių visuma, atsirandanti dėl viduriniojo nervo spaudimo riešo kanalo tunelyje (RKT). RKT yra siaura anatominė struktūra, kuria praeina devynios pirštus lenkiančių raumenų sausgyslės ir vidurinysis nervas. Šis kanalas yra apribotas skersinio riešo raiščio delniniame paviršiuje ir riešakaulių nugariniame paviršiuje.
RKTS - dažniausiai nustatoma periferinio nervo kompresinė mononeuropatija klinikinėje praktikoje [1]. Paplitimas bendrojoje populiacijoje siekia 4,2 %. Dažniausiai RKTS pasireiškia vidutinio amžiaus pacientams - penktąjį arba šeštąjį dešimtmetį [2]. Moterims stebimi du RKTS pasireiškimo pikai – nėštumo ir perimenopauzės metu.
Riešo kanalo tunelinio sindromo išsivystymo etiologija nėra aiški. Tik nedidelei daliai pacientų pavyksta nustatyti RKTS sukėlusią priežastį, kitais atvejais susirgimas traktuojamas kaip savarankiška liga (idiopatinis) [6]. Literatūroje aptinkami rizikos veiksniai, susiję su RKTS išsivystumu: moteriška lytis, nėštumas, cukrinis diabetas, nutukimas, hipotiroidizmas, reumatoidinis artritas, jungiamojo audinio ligos, genetinė predispozicija, aromatazės inhibitorių vartojimas, bei fizinis darbas, reikalaujantis monotoniškų, pasikartojančių riešo ir pirštų judesių [3-6,8,9,12-14].
Nervinis audinys žmogaus organizme yra ganėtinai gležnas, minkštas ir ypatingai jautrus spaudimui, išemijai, todėl net ir menkai išreikštas sausgyslių ar jų dangalų uždegimas RKT gali sąlygoti viduriniojo nervo spaudimą ir RKTS simptomatiką [1]. Riešo kanalo tunelinio sindromo sukeltų simptomų atsiradimą ir progresavimą lemia kelios patogenetinės priežastys: padidėjęs spaudimas riešo kanalo tunelyje, viduriniojo nervo mikrocirkuliacijos sutrikimas, viduriniojo nervo dangalų alteracija ir neuždegiminė sinovijos hipertrofija [1,15,16].
Pacientai, kamuojami RKTS, dažniausiai skundžiasi deginančio pobūdžio plaštakos ar pirštų skausmu, jutimų sutrikimu, tirpimais, nykščio pakylos raumenų silpnumu. Šie simptomai pasireiškia viduriniojo nervo įnervuojamose zonose, apimančiose I-III ir stipininę IV-ojo piršto pusę. Simptomai ypatingai suintensyvėja nakties metu, todėl trukdo kokybiškam miegui. Naktinis simptomų paūmėjimas yra siejamas su streso hormono kortizolio sumažėjimu kraujyje nakties metu [1]. RKTS diagnostika remiasi tipiniais pacientų nusiskundimais, klinikinio ištyrimo duomenimis, įskaitant specifinius provokacinius testus. Nykščio pakylos raumenų hipotrofija ar atrofija, gali būti stebima esant pažengusiai ligos eigai. Instrumentiniai nervo laidumą įvertinantys tyrimai (elektroneuromiografija) padeda objektyviai nustatyti nervo spaudimo faktą, sunkumo laipsnį, bei vietą, kurioje nervas spaudžiamas. Tačiau šis tyrimas nėra būtinas diagnozuojant RKTS, bet gelbsti, kai klinikinė ligos išraiška nėra tipinė [6-9].
Pirmasis riešo kanalo tunelinis sindromas buvo diagnozuotas daugiau nei prieš 150 metų. Per šį laikotarpį daug konservatyvaus ir operacinio gydymo metodų buvo aprašyta mokslinėje literatūroje,
9 tačiau universalaus, visuotinai priimto RKTS gydymo algoritmo vis dar nėra. Riešo įtvarai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, gliukokortikoidų injekcijos, fizioterapinės uždegimą mažinančios priemonės ir kitos konservatyvaus gydymo priemonės vertinamos kontraversiškai [20-22]. Manoma, kad konservatyvus gydymas tik trumpam laikui sumažina simptomus, tačiau nepašalina priežasties. Didžiajai daliai pacientų, nepaisant konservatyvaus gydymo, tenka taikyti chirurginį gydymą, kuris laikomas kur kas efektyvesniu [16,23,24]. RKTS chirurginio gydymo esmė – skersinio riešo raiščio perpjovimas (retinakuliotomija), taip suteikiama daugiau vietos anatominėms struktūroms RKT ir nervo spaudimo simptomai regresuoja. Pirmoji atvira RKTS operacija buvo atlikta 1933 metais. Vėliau buvo pasiūlyta įvairių pjūvio modifikacijų, labiausiai kreipiant dėmesį į pjūvio ilgį ir formą. Klasikinė retinakuliotomija atliekama apie 6-8 cm ilgio delniniu pjūviu, tačiau pastaruoju metu aukso standartu laikoma mažo išilginio delninio pjūvio (DP) (angl. minimal-palmar longitudinal incision) operacinė metodika, kuomet riešo kanalas atveriamas per 1-1,5 cm ilgio delninį pjūvį, taip išvengiama dalies su pjūviu, gijimu ir randėjimu susijusių komplikacijų, pacientai greičiau grįžta į kasdienę veiklą [27,31]. Prieš daugiau kaip 25 metus literatūroje buvo aprašytas pirmasis klinikinis RKTS endoskopinio gydymo metodas [28]. Vėliau autoriai pristatė patobulintą, vieno portalo endoskopinės operacijos modifikaciją, kuri yra gan plačiai naudojama šiuolaikinėje klinikinėje praktikoje. Autoriai teigia, kad vieno portalo endoskopinis RKTS gydymo metodas užtikrina greitesnį pacientų grįžimą į kasdienę veiklą, tačiau vėlyvieji gydymo rezultatai, lyginant su mažo operacinio pjūvio metodika, nesiskiria [31,34]. Vis dėlto, endoskopinis gydymo metodas reikalauja brangios medicininės įrangos, tinkamo specialistų paruošimo, todėl yra kur kas brangesnis, lyginant su atvira operacija [27].
Šiame magistro baigiamajame darbe pristatome alternatyvią tiriamąją atviros operacijos metodiką proksimalinės riešo raukšlės pjūviu, pabrėžiant atlikimo techninius aspektus, įskaitant pjūvio vietą, anatominį pagrįstumą, saugumą ir naudojamus instrumentus. Šios alternatyvios metodikos ankstyvieji ir vėlyvieji pooperaciniai gydymo rezultatai buvo palyginti su mažo išilginio delninio pjūvio metodika.
10
2 DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas. Palyginti skirtingų mažo operacinio pjūvio metodikų rezultatus gydant riešo kanalo tunelinį sindromą.
Darbo uždaviniai.
1. Išanalizuoti ir palyginti pacientų skausmo įvertinimus (Vizualinė analogų skalė) ankstyvuoju bei vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, taikant mažo išilginio delninio pjūvio ir proksimalinės riešo raukšlės pjūvio chirurginio gydymo metodikas.
2. Palyginti pacientų plaštakos suspaudimo bei nykščio pakylos raumenų jėgą ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniu periodu, taikant skirtingas chirurginio gydymo metodikas.
3. Palyginti jutimų atsistatymą Semmes-Weinsten monofilamentiniu testu ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, taikant skirtingas gydymo metodikas.
4. Išanalizuoti ir palyginti DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) klausimyno įvertinimus ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, taikant skirtingas chirurginio gydymo metodikas.
3 LITERATŪROS APŽVALGA
Riešo kanalo tunelinis sindromas yra viduriniojo nervo spaudimo riešo kanalo tunelyje nulemta neuropatija, sukelianti plaštakos, pirštų skausmą, tirpimus, jautrumo sumažėjimą. Klinikinėje praktikoje šis sindromas nustatomas dažniausiai iš visų periferinės nervų sistemos kompresinių neuropatijų [1].
3.1 Epidemiologija
Riešo kanalo tunelinis sindromas lemia apie 90 % visų kompresinių neuropatijų [1]. Šio sindromo paplitimas bendroje populiacijoje siekia 4,2 %. Moterų populiacijoje RKTS paplitimas sudaro apie 6 % ir yra apie 2,2 karto didesnis nei vyrų populiacijoje. Sergamumas RKTS nuolat auga: 1981 – 1985 metų laikotarpiu paplitimas bendroje populiacijoje siekė 2,5 %, tuo tarpu 2001-2005 metais buvo beveik du kartus didesnis [2]. RKTS diagnozuojamas įvairaus amžiaus pacientams, tačiau dažniausiai nustatomas 40 – 60 metų amžiaus pacientų grupėje. Abipusis riešo kanalo tunelinis
11 sindromas diagnozuojamas apie 50 – 60 % atvejų. Cukriniu diabetu sergančių pacientų grupėje RKTS paplitimas sudaro 14 % ir yra daugiau kaip tris kartus didesnis, lyginant su bendrąja populiacija [3].
Europoje daugiau kaip 60 % su darbu susijusių viršutinės galūnės skeleto-raumenų sistemos sutrikimų lemia RKTS [4]. Sunkų fizinį rankų darbą dirbančių pacientų populiacijoje RKTS paplitimas siekia daugiau kaip 15 %. Kim su bendraautoriais atliktame epidemiologiniame tyrime, su darbu susijęs RKTS buvo nustatytas 73 % žuvies ir mėsos gamybos pramonėje dirbusių darbuotojų [5].
Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) atliekama apie 400 000 - 500 000 retinakuliotomijų, tai sudaro daugiau kaip 2 milijardus JAV dolerių kasmet [6]. Remiantis Jungtinių Valstijų darbo statistikos departamento duomenimis, nedarbingumo atostogos, siekiančios daugiau kaip 30 dienų per metus, registruojamos maždaug 45 % darbuotojų, sergančių RKTS kasmet, todėl RK TS gali tapti rimtu iššūkiu socialinio draudimo fondams [7].
3.2 Etiologija
Riešo kanalo tunelinio sindromo etiologija nėra visiškai aiški. Lokalūs, regioniniai ir sisteminiai veiksniai lemia šio sindromo atsiradimą, tačiau identifikuoti tikrosios priežasties daugiau kaip 90 % atvejų nepavyksta. Daugelis autorių RKTS laiko savarankiška liga, pirminiu (idiopatiniu) sindromu [6]. Tačiau mokslinėje literatūroje aprašomi reti klinikiniai atvejai, kai operacijos metu pavykdavo nustatyti RKTS sukėlusią priežastį (antrinis RKTS), tai dažniausiai būdavo gerybiniai navikai, podagriniai tofusai, ganglionai ir riešakaulių osteoartrito sąlygotos kaulinės išaugos – osteofitai [8].
Kitos būklės ir rizikos veiksniai, dažniausiai lemiantys arba didinantys riziką susirgti riešo kanalo tuneliniu sindromu, pateikiami lentelėje (1. Lentelė). Kiti rizikos faktoriai, svarbūs RKTS išsivystymui – sunkus fizinis rankų darbas, reikalaujantis monotoniškų plaštakos ir pirštų judesių bei aromatazės inhibitorių vartojimas [9-11].
1 Lentelė. Veiksniai, galintys sąlygoti riešo kanalo tunelinio sindromo išsivystymą [3-6,8,9,12-14]
Lokalūs veiksniai Regioniniai veiksniai Sisteminiai veiksniai
1. Uždegiminiai:
Tenosinovitas,
Sinovijos hipertrofija
2. Traumos:
Stipinkaulio tolimojo galo lūžiai, Riešakaulių dislokacija Osteoartritas Reumatoidinis artritas Amiloidozė Podagra Diabetas Nutukimas Hipotireozė Nėštumas Menopauzė Sisteminė raudonoji vilkligė
12
3. Navikai ir kiti į navikus panašūs dariniai: Lipoma, Neuroma, Hemangioma, Ganglionas, Podagriniai tofusai 4. Anatominės anomalijos: Sustorėjęs lenkiamųjų raumenų laikiklis, Riešakaulių osteoartrito sąlygoti osteofitai, Persistuojanti vidurinioji arterija Skleroderma Dermatomiozitas Inkstų funkcijos nepakankamumas Akromegalija Daugybinė mieloma Sarkoidozė Leukemija Alkoholizmas 3.3 Patologinė fiziologija
Remiantis šiuolaikinės literatūros duomenimis nustatyta, jog RKTS išsivystymui ir progresavimui svarbūs keli patofiziologiniai mechanizmai: padidėjęs spaudimas riešo kanalo tunelyje, viduriniojo nervo mikrocirkuliacijos sutrikimas, viduriniojo nervo dangalų alteracija ir sinovijos hipertrofija. Šių mechanizmų sąveika lemia simptomų atsiradimą ir progresavimą [1].
3.3.1 Padidėjęs spaudimas riešo kanalo tunelyje
Fiziologinėje padėtyje normaliu laikomas 2 – 10 mm Hg spaudimas riešo kanalo tunelyje. Atliekant plaštakos lenkimo, tiesimo judesius spaudimas RKT padidėja 8-10 kartų, tai paaiškina su nuolatiniu, monotonišku fiziniu rankų darbu susijusio RKTS išsivystymą. Bauman su bendraautoriais taikydami invazinį metodą nustatė, jog idiopatinio RKTS metu spaudimas RKT vidutiniškai siekė 34 mm Hg. Plaštakos lenkimo metu spaudimo vidurkis buvo 94 mm Hg, tiesimo – 110 mm Hg [15]. Šiuo moksliniu tyrimu autoriai įrodė, jog padidėjęs spaudimas RKT yra vienas svarbiausių mechanizmų, lemiančių RKTS simptomų atsiradimą ir progresavimą.
Išskiriamos dvi pagrindinės viduriniojo nervo spaudimo riešo kanalo tunelyje anatominės sritys: 1) proksimalinis skersinio riešo raiščio kraštas, 2) distalinė skersinio riešo raiščio dalis (ties kablinio riešakaulio kabliu) [16]. Spaudimas proksimalinėje dalyje atsiranda dėl dilbio fascijos ir skersinio riešo raiščio sustorėjimo. Lenkiamoji riešo padėtis taip pat gali lemti nervo spaudimą proksimalinėje riešo kanalo tunelio dalyje (pvz., darbas kompiuteriu). Plaštakos lenkimo metu vidurinysis nervas slenka riešo kanalu apie 1 cm, tiesiant – iki 1,4 cm [17,18]. Esant padidėjusiam
13 spaudimui RKT ar/ir nervo dangalų priaugimui prie gretimų struktūrų apsunkinamas nervo judėjimas RKT, todėl, atliekant riešo judesius, vidurinysis nervas yra tempiamas ir žalojamas. Nervo suspaudimas RKT ir žalojanti trakcija, atliekant riešo judesius, gali sukelti nervo mikrocirkuliacijos sutrikimus, mielininio dangalo ir aksono pažeidimus, skatinti nervo dangalų fibrozę [16].
3.3.2 Nervo mikrocirkuliacijos sutrikimas
Dėl nervo spaudimo riešo kanale perspaudžiamos smulkios kraujagyslės, maitinančios nervą, dėl to sutrinka nervo aprūpinimas krauju. Reperfuzinis pažeidimas sukelia kraujo – nervo barjero disfunkciją, padidėja kraujagyslių pralaidumas, vystosi antrinis uždegiminis atsakas, kuris sukelia nervinių pluoštelių edemą, kraujagyslių endotelio augimo faktorių išskyrimą ir kraujagyslių proliferaciją. Dėl minėtų nervo mikrocirkuliacijos sutrikimų prasideda perineuriumo ir epineuriumo fibrozė, mielino skaidulų demielinizacija ir nervo degeneracija [1].
3.3.3 Viduriniojo nervo dangalų alteracija
Atliekant riešo judesius (lenkimą, tiesimą), vidurinysis nervas juda išilginės ašies atžvilgiu [12,13]. Dėl padidėjusio spaudimo RKT nervas būna spaudžiamas aplinkinių struktūrų, o atliekant judesius – nervo dangalai mechaniškai žalojami paburkusių ar fibroziškai pakitusių lenkiamųjų raumenų sausgyslių ir jų dangalų, vystosi nervo dangalų uždegimas [1]. Purųjį jungiamąjį audinį keičia kur kas standesnis, atsparesnis mechaniniam poveikiui – randinis jungiamasis audinys. Šis audinys suformuoja „šarvą“, apsupantį vidurinįjį nervą. Dėl nervo dangalų alteracijos, tūris RKT dar labiau sumažėja, nervui tenka dar didesnis spaudimas, sutrinka jo mikrocirkuliacija [1,16].
3.3.4 Sinovijos hipertrofija
Lenkiamųjų raumenų sausgyslių sinovijos hipertrofija taip pat gali padidinti spaudimą RKT ir sukelti RKTS. Ettema su bendraautoriais palygino pacientų, sergančių ir nesergančių idiopatiniu RKTS, sausgyslių sinovijos sudėtį. Imunohistocheminio tyrimo metu RKTS sergančių pacientų grupėje buvo nustatyta ženkliai didesni kiekiai uždegimo mediatoriaus prostaglandino E2 ir kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus. Histologinio ištyrimo metu RKTS sergančiųjų grupėje buvo nustatytas reikšmingai didesnis fibroblastų kiekis, hipertrofinės kolageno skaidulos, kraujagyslių
14 proliferacija ir III tipo kolageno vyravimas [19]. Manoma, kad šiuos sausgyslių sinovijos pakitimus sukelia su amžiumi susiję degeneraciniai jungiamojo audinio pakitimai, buvusios riešo traumos ir kitų priežasčių nulemtas spaudimo RKT padidėjimas [1].
3.4 Konservatyvus gydymas
Remiantis literatūros duomenimis, lengvo – vidutinio laipsnio riešo kanalo tunelinio sindromo gydymui gali būti taikomos įvairios konservatyvios priemonės: nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, fizioterapinės uždegimą mažinančios priemonės, B grupės vitaminai, riešo imobilizacija įtvaru, lokalios kortikosteroidų injekcijos ar net sisteminė kortikosteroidų terapija.
Marshall su bendraautoriais savo metanalizėje teigia, kad lokalios kortikosteroidų injekcijos yra efektyviausias konservatyvaus gydymo metodas, kuris efektyviai sumažina RKTS simptomus, pagerina nervo laidumą, tačiau šio gydymo efektas yra laikinas, trunka kelis mėnėsius. Pakartotinės kortikosteroidų injekcijos nėra tikslingos dėl nepakankamo terapinio efekto, kuris dažniausiai netenkina pacientų [20]. Kita vertus, konservatyvus RKTS gydymas lokaliomis kortikosteroidų injekcijomis gali komplikuotis degeneraciniais sausgyslių plyšimais, jatrogeniniu viduriniojo nervo pažeidimu ar avaskuline riešakaulių nekroze [16]. Kitos neinvazinio gydymo priemonės - nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, B grupės vitaminai, diuretikai, nėra efektyvūs gydant RKTS [21]. Konservatyvus RKTS gydymas steroidų injekcijomis, uždegimą mažinančiomis fizioterapinėmis priemonėmis padeda sumažinti simptomus, tačiau ilgainiui simptomai 8-100 % atvejų atsinaujina ir progresuoja [22].
Chirurginių RKTS gydymo metodų efektyvumas siekia 90 %, todėl konservatyvus gydymas sergant RKTS galėtų būti skiriamas tik kaip pagalbinis, siekiant sumažinti uždegimą, simptomų išreikštumą ir paruošti pacientą operacijai [16,23,24].
3.5 Chirurginis RKTS gydymas
Chirurginio RKTS gydymo esmė – skersinio riešo raiščio perpjovimas (retinakuliotomija). Atlikus retinakuliotomiją suteikiama daugiau vietos RKT esančioms struktūroms, sumažėja viduriniojo nervo spaudimas. Po operacijos RKTS simptomatika (naktinis skausmas, parestezijos) dažniausiai regresuoja tą pačią parą. Tuo tarpu, jutimų sutrikimai pirštuose, nykščio pakylos raumenų silpnumas
15 gali išlikti iki kelių mėnesių arba visai neatsistatyti, jeigu nervo spaudimas truko ilgą laiką ir nervinės skaidulos degeneravo [16].
RKTS chirurginio gydymo metodai skirstomi į atvirą arba endoskopinį. Pastaruoju metu dažniausiai naudojamos dvi gydymo metodikos: atvira mažo išilginio delninio pjūvio (Angl. minimal longitudinal incision) ir vieno portalo endoskopinė retinakuliotomija. Klasikinės (didelio pjūvio) retinakuliomijos ir dviejų portalų endoskopinio gydymo metodai taikomi vis rečiau, dėl ilgiau trunkančio pacientų grįžimo į kasdienę veiklą ir didesnio, su pjūviu ir randėjimu susijusių, komplikacijų dažnio [13,16,25,26].
RKTS operacijos gali būti atliekamos bendrinėje, regioninėje ar vietinėje nejautroje. Foster su bendraautoriais atlikę kaštų - naudos analizę teigia, kad atvira mažo išilginio pjūvio retinakuliotomija vietinėje nejautroje yra optimalus RKTS gydymo būdas. Tačiau JAV net 83,9 % retinakuliotomijų atliekamos bendrinėje arba regioninėje nejautroje, dėl to išauga su gydymu susiję kaštai [27].
3.6 Atviros mažo operacinio pjūvio (angl. minimal longitudinal incision) retinakuliotomijos palyginimas su vieno portalo endoskopine metodika
Atsiradus endoskopinio gydymo galimybėms medicinos praktikoje, minimaliai invazinės operacijos tapo chirurginio gydymo standartu. Šių operacijų dėka pacientai išvengia dalies su operaciniu pjūviu susijusių komplikacijų, greičiau grįžta į kasdienę veiklą.
Periferinių nervų chirurgijoje endoskopiniai gydymo metodai taikomi jau beveik 30 metų [28]. Pavienės studijos, lyginusios endoskopinį RKTS gydymo metodą su atvira mažo operacinio pjūvio metodika, nustatė reikšmingai mažesnį pooperacinį skausmą ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu (2-4 sav. po operacijos), taikant endoskopinį metodą [29,30]. Keijia su bendraautoriais, atlikę ankstesnių tyrimų duomenų metanalizę, teigia, kad abi operacinės metodikos yra vienodai saugios ir efektyvios, o ankstyvieji ir vėlyvieji pooperaciniai rezultatai (skausmas, plaštakos suspaudimo jėga, nykščio pakylos raumenų jėga) reikšmingai nesiskiria. Tačiau reikėtų paminėti, kad po endoskopinio RKTS atlaisvinimo pacientai greičiau (vidutiniškai 8 dienomis) sugrįždavo į darbą ir būdavo mažiau funkciškai apriboti ankstyvuoju pooperaciniu periodu [31,32].
Endoskopinio gydymo privalumai ankstyvajame pooperaciniame periode labiausiai susiję su pjūvio lokalizacija proksimalinėje riešo raukšlėje, kadangi ši sritis rečiau traumuojama kasdienėje veikloje, mažesnis audinių tempimas, lyginant su delninio pjūvio vieta [33]. Nepaisant endoskopinio gydymo metodo privalumų ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, vėlyvieji gydymo rezultatai reikšmingai nesiskiria [31.34]. Ekonominiu požiūriu endoskopinėms operacijoms atlikti reikalingas
16 specialisto apmokymas, brangūs optiniai prietaisai ir bendrinė arba regioninė anestezija (dažniausiai), todėl labai išauga šios procedūros trukmė ir kaina [27,29,35].
Dėl gerų pooperacinių rezultatų, socioekonominio efektyvumo, atvira mažo delninio pjūvio retinakuliotomija vietinėje nejautroje laikoma aukso standartu gydant RKTS [27,31].
17
4 TYRIMO METODIKA
4.1 Tyrimo organizavimas
Vieno centro prospektyvinis, randomizuotas klinikinis tyrimas, į kurį buvo įtraukti 104 pacientai, operuoti LSMUL KK Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikoje dėl RKTS. Į tyrimą įtrauktiems pacientams klinikinio ištyrimo metu buvo nustatytas ir elektroneuromiografijos tyrimu patvirtintas RKTS. Ligonių įtraukimo į tyrimą laikotarpis nuo 2011-11-01 iki 2016-11-24 m.
4.2 Tyrimo objektas
Tiriamieji buvo atsitiktinai sugrupuoti į dvi grupes pagal operacinio pjūvio lokalizaciją: 1 grupė - proksimalinės riešo raukšlės pjūvis (n=33), 2 grupė – mažas išilginis delninis pjūvis (n=74).
4.3 Tiriamoji populiacija
Visi į tyrimą įtraukti pacientai, iki stacionarizavimo LSMUL KK Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikoje, šeimos gydytojo siuntimu dėl įtariamo RKTS buvo konsultuoti plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos gydytojų LSMUL KK Centrinėje konsultacinėje poliklinikoje. Klinikinio ištyrimo metu, remiantis pacientų skundais, apžiūros duomenimis (nykščio pakylos raumenų atrofija), teigiamais specifiniais nervo spaudimo testais (Tinelio, Faleno, tiesioginio spaudimo) nustačius RKTS, pacientams papildomai buvo atliekamas elektroneuromiografijos (ENMG) tyrimas RKTS patvirtinimui. Po ENMG tyrimo pacientai būdavo pakartotinai konsultuojami konsultacinėje poliklinikoje. Jeigu pacientas atitiko dalyvavimo tyrime kriterijus (2 lentelė) ir sutiko dalyvauti tyrime, jam buvo pateikiami du vokai su dviem skirtingais operaciniais gydymo metodais. Pagal tai, kokį voką ištraukdavo, būdavo priskirtas į vieną iš dviejų tyrimo grupių. Pacientai taip pat pasirašydavo asmens informavimo ir sutikimo formą ir buvo įtraukiami į tyrimą.
18
2 lentelė. Pacientų įtraukimo ir neįtraukimo kriterijai
Įtraukimo į tyrimą kriterijai Neįtraukimo į tyrimą kriterijai
Kliniškai diagnozuotas ir elektroneuromiografijos tyrimu patvirtintas RKTS
Vyresni kaip 18 metų amžiaus pacientai
Pacientas sutinka dalyvauti tyrime
Revizinė RKTS operacija
Kombinuotos vienmomentės operacijos (pvz. retinakuliotomija ir alkūninio nervo
dekompresija)
Buvusios ar esamos plaštakos traumos/deformacijos
Psichikos liga
Pacientas nesutinka dalyvauti tyrime
4.4 Tyrimo metodai
Operacijos dieną pacientai buvo tiriami tik atvykę į skyrių. Tyrimo pradžioje buvo pildoma anketa, skirta įvertinti skausmą (Vizualinių analogų skalė), tirpimus, parestezijas plaštakoje tiek dienos metu, tiek naktį. Vėliau pacientai pildydavo gyvenimo kokybei, kasdienei veiklai ir plaštakos negaliai įvertinti skirtą Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) klausimyną (validizuotas ir išverstas į lietuvių kalbą). Taip pat tyrimo metu buvo atliekami funkciniai testai: Semmes-Weinstein monofilamento testu buvo įvertintas viduriniojo nervo inervuojamų pirštų jautrumas, tuo tarpu dinamometras ir manometras buvo naudojami plaštakos suspaudimo bei nykščio pakylos raumenų jėgai įvertinti. Po šio ištyrimo pacientams buvo atliekama viduriniojo nervo atlaisvinimo operacija. Po atliktos operacijos, pacientai dar du kartus buvo tiriami LSMUL KK Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikoje, ankstyvuoju pooperaciniu periodu - praėjus 2-3 savaitėms po operacijos ir vėlyvuoju pooperaciniu periodu - praėjus 3-4 mėnesiams po RKTS operacijos. Visų trijų ištyrimų metu buvo naudojamas toks pats tyrimo algoritmas.
4.4.1 Mažo išilginio delninio pjūvio operacinė metodika
Mažo išilginio delninio pjūvio grupės pacientams, prieš pradedant operaciją, buvo atliekama viduriniojo nervo blokada 2 cm proksimaliau planuojamos pjūvio vietos naudojant 2% lidokaino tirpalą. Planuojamos pjūvio srities oda ir poodis taip pat buvo infiltruojamas anestetiku. Operuota ranka buvo nukraujinama pagal Esmarch metodiką, automatinis varžtis užspaustas žasto apatiniame
19 trečdalyje. 1-1,5 cm ilgio išilginė delno incizija buvo atliekama distaline-proksimaline kryptimi, kiek žemiau Kaplano linijos (angl. Kaplan‘s cardinal line) ašyje su IV-ojo piršto stipinine puse (1 paveikslas, [16] ). Atlikus inciziją, poodinis riebalinis audinys buvo atitraukiamas, išilgai įpjaunama ir atitraukiama delno aponeurozė. Vizualizavus tolimąjį skersinio riešo raiščio polių, jis buvo pjaunamas tolimojo-artimojo poliaus kryptimi. Proksimalinis riešo raiščio polius ir tolimoji dilbio fascijos dalis buvo perpjaunama panaudojus metalinį zondą. Atleidus automatinį varžtį, kraujavimas stabdytas elektrokoaguliuojant. Žaizdos buvo siuvamos pavienėmis 4/0 polipropileno siūlėmis. Žaizda steriliai sutvarstoma.
Praėjus kelioms valandoms po operacijos, pacientai buvo išrašomi iš dienos chirurgijos stacionaro. Pooperaciniu periodu buvo rekomenduojama žaizdos perrišimai kas 2-3 dienos, nuskausminamieji vaistai, pagal poreikį, siūlų šalinimas pilnai sugijus žaizdai - 10-14 parą po operacijos.
1 pav. Mažo išilginio delninio pjūvio metodikos schema [Chammas]
4.4.2 Retinakuliotomija proksimalinės riešo raukšlės pjūviu
Prieš pradedant operaciją, buvo atliekama viduriniojo nervo blokada 2 cm proksimaliau numatomo pjūvio vietos naudojant 2% lidokaino tirpalą (2 paveikslas). Oda ir poodis, numatomo pjūvio srityje ir skersinio riešo raiščio projekcijoje, taip pat buvo infiltruojami 2% lidokaino tirpalu,
20 sumaišytu su 1:100.000 koncentracijos epinefrinu. Operacijos metu Esmarch nukraujinimo metodika ir varžtis nebuvo naudojami.
2 pav. Viduriniojo nervo blokada
1,5 – 2 cm ilgio skersinis pjūvis buvo atliekamas proksimalinės riešo raukšlės srityje į alkūninę pusę nuo ilgojo delno raumens (m. palmaris longus) sausgyslės. Atlikus odos pjūvį, priekinė dilbio fascija buvo įkerpama išilgai odos pjūvio. Vėliau priekinė dilbio fascija buvo įpjaunama skalpeliu apie 5-7 mm, statmenai odos pjūvio distaline ir proksimaline kryptimi. Lenktos chirurginės žirklės bukais galais buvo įvedamos į riešo kanalo tunelį. Apatinė žirklių briauna buvo įvedama po priekine dilbio fascija (proksimalinėje dalyje) ir skersiniu riešo raiščiu (distalinėje dalyje), o viršutinė briauna – virš minėtų struktūrų. Žirklių galai buvo nukreipiami pagal IV-ojo piršto stipininės pusės ašį. Priekinė dilbio fascija ir skersinis riešo raištis buvo perkerpamas artimojo-tolimojo poliaus kryptimi, neperžengiant Kaplano linijos. Kaplano linija, kerpant skersinį riešo raištį, buvo nuolat kontroliuojama operavusio chirurgo kitos rankos nykščiu (3 paveikslas). Po viduriniojo nervo atlaisvinimo, buvo atliekama kruopšti hemostazė elektrokoaguliuojant. Žaizda užsiūta pavienėmis 4/0 polipropileno
21 siūlėmis, steriliai sutvarstyta. Praėjus kelioms valandoms po operacijos, pacientai buvo išrašomi iš dienos chirurgijos stacionaro.
3 pav. Skersinis riešo raištis kerpamas artimojo – tolimojo galo kryptimi. Žirklių galai kontroliuojami operuojančio chirurgo kitos rankos nykščiu, tikslu neperžengti Kaplano linijos
Pooperaciniu periodu buvo rekomenduojama žaizdos perrišimai kas 2-3 dienos, nuskausminamieji vaistai, pagal poreikį, siūlų šalinimas pilnai sugijus žaizdai - 10-14 parą po operacijos.
4.5 Statistinės analizės metodai
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant statistinės analizės programinę įrangą IBM SPSS (angl. Statistical Package for the Social Sciences) Statistics 23.0. Tyrimo duomenis sudarė kiekybiniai, ranginiai ir kokybiniai kintamieji. Hipotezės apie kiekybinių kintamųjų skirstinį populiacijoje buvo tikrintos taikant Kolmogorovo-Smirnovo (Kolmogorov-Smirnov) arba Šapiro-Vilk‘o ( Shapiro-Wilk)
22 kriterijus. Kiekybiniai kintamieji, kurių reikšmių skirstinys populiacijoje buvo normalusis (Gauso), aprašyti, pateikiant jų reikšmių vidurkį (m) bei standartinį nuokrypį (sn). Hipotezėms apie vidurkių skirtumus lyginamosiose nepriklausomose grupėse taikyti parametriniai hipotezių tikrinimo kriterijai: Stjudento t kriterijus – dviejų lyginamų grupių atveju. Kiekybiniai kintamieji, kurių reikšmių skirstinys populiacijoje nebuvo normalusis (Gauso), aprašyti, pateikiant jų reikšmių medianą, minimalią ir maksimalią reikšmes bei reikšmių vidurkį. Hipotezės apie jų reikšmių skirtumus lyginamosiose grupėse tikrintos taikant neparametrinį Mano-Vitnio U kriterijų ─ dviejų nepriklausomų lyginamų grupių atveju. Kokybiniai kintamieji aprašyti, pateikiant jų reikšmių dažnį bei santykį (%). Kokybinių požymių tarpusavio ryšiai analizuoti taikant Chi kvadrato (χ²) požymių nepriklausomumo (homogeniškumo) kriterijų. Kai reikšmingumo lygmuo p<0,05, požymių skirtumas tiriamosiose grupėse laikytas statistiškai reikšmingu.
23
5 REZULTATAI IR JŲ AP TARIMAS
Kadangi mokslinių tyrimų, kuriuose būtų tirta mūsų aprašoma RP metodika, dar nėra publikuota, aptardami rezultatus, kai kuriais aspektais RP metodiką prilyginsime vieno portalo endoskopinei metodikai, mat ji yra artimiausia dėl tos pačios pjūvio lokalizacijos.
5.1 Sociode mografiniai į tyrimą įtrauktų pacientų rodikliai
Iš viso tyrime dalyvavo 104 pacientai. Proksimalinės riešo raukšlės pjūviu buvo operuoti 33 pacientai (1 grupė), o mažu išilginiu delniniu pjūviu – 71 pacientas (2 grupė).
Didžiąją dalį tiriamųjų sudarė moteriškos lyties pacientės (76,9 %). Ankstesniais moksliniais tyrimais buvo nustatyta, kad moteriškoji lytis yra vienas pagrindinių RKTS rizikos veiksnių [2,3]. Tai galėjo lemti, kad moterys sudarė didesnę tiriamųjų dalį. Mūsų tyrimo duomenimis, RKTS pasireiškimo santykis tarp vyrų ir moterų (1:3,33) buvo panašus kaip ir publikuotuose kitų autorių moksliniuose darbuose [2,6]. Epidemiologiniais tyrimais nustatyta, kad RKTS dažniausiai pasireiškia 40-60 metų amžiaus pacientams [2]. Mūsų tyrimo metu surinkti duomenys šį teiginį patvirtina.
Abi tiriamosios grupės buvo homogeniškos pagal pacientų amžių ir lytį, o laikotarpis tarp pirmo-antro ir pirmo-trečio ištyrimų, tarp tyrimo grupių, reikšmingai nesiskyrė (3 lentelė).
3 lentelė. Sociodemografiniai rodikliai, laikotarpis tarp pooperacinių ištyrimų
Bendri tiriamųjų sociodemografiniai rodikliai
Amžius (metai) m±sn 57,29 ± 11,64
Lytis, n (%)
Vyrai Moterys Santykis
24 (23,1 %) 80 (76,9%) 1:3,33 Tiriamųjų grupių pacientų sociodemografiniai rodikliai ir laikotarpis tarp ištyrimų
Rodikliai RP (n=33) DP (n=71) p reikšmė
Amžius (metai) m±sn 59,06±10,95 56,51±11,94 0,321
Laikotarpis (dienos) tarp pirmojo ir antrojo ištyrimų m±sn 21,73±5,14 21,84±7,25 0,933 Laikotarpis (dienos) tarp pirmojo ir trečiojo ištyrimų m±sn 89,48±31,04 98,32±31,3 0,182
24 5.2 Skausmo įvertinimas prieš operaciją ir po operacijos (ankstyvuoju ir vėlyvuoju periodu)
Priešoperacinio skausmo aspektu, abi tyrimo grupės buvo homogeniškos (p=0,666). Ankstyvuoju pooperaciniu periodu (praėjus 2-3 sav. po operacijos) abiejose tyrimo grupėse buvo stebimas žymus skausmo sumažėjimas. Proksimalinės riešo raukšlės pjūviu operuotiems pacientams skausmo sumažėjimas buvo ženklesnis, nors statistiškai reikšmingo skirtumo ankstyvuoju periodu nenustatėme (p=0,064), tačiau pastebėjome mažesnio skausmo tendenciją RP metodika operuotų pacientų grupėje (4 paveikslas). Tikėtina, kad į tyrimą įtraukus daugiau RP metodika operuotų pacientų, skausmas ankstyvuoju pooperaciniu periodu būtų reikšmingai mažesnis RP grupėje.
Ankstyvojo pooperacinio skausmo sumažėjimas, taikant RP metodiką, galėtų būti siejamas su palankesne pjūvio vieta: proksimalinės riešo raukšlės srityje yra natūraliai mažesnis odos tempimas, ši sritis rečiau traumuojama, mažesnė tikimybė hipertrofinio rando susidarymui [33,36]. Tuo tarpu delnas yra dažniau traumuojamas kasdienėje veikloje, o DP srities audiniai ganėtinai įtempti, todėl, bet koks atsirėmimas ar daikto paėmimas operuotos plaštakos delnu, sukelia papildomą skausmą ir diskomfortą.
4 pav. Skausmo dinamika tarp tyrimo grupių
Praėjus 3-4 mėnesiams po operacijos (vėlyvasis pooperacinis laikotarpis), skausmas abiejose grupėse ir toliau tendencingai mažėjo. Vėlyvuoju pooperaciniu periodu buvo nustatytas RP metodikos pranašumas - skausmo įvertinimai RP grupėje buvo statistiškai reikšmingai mažesni (4 lentelė).
0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 Prieš operaciją (p=0,666) Ankstyva sis poopera cinis perioda s
(p=0,064) Vėlyvasis pooperacinis perioda s (p=0,033) V A S sk al ės įv er ti ni m ų vi du rk ia i RP DP
25
4 lentelė. Skausmo įvertinimai (VAS) ir jų palyginimas tarp tyrimo grupių prieš ir po operacijos
Ištyrimas RP grupė (n=33) DP grupė (n=71) P
Prieš operaciją m±sn 5,697±0,417 5,479±0,284 0,666
Ankstyvasis pooperacinis (2-3 sav. po operacijos) m±sn 1,788±0,392 2,676±0,267 0,064 Vėlyvasis pooperacinis (3-4 mėn. po operacijos) m±sn 0,394±0,313 1,211±0,213 0,033
Nazerani su bendraautoriais pasidalino 5 metų patirtimi, gydant RKTS vieno portalo endoskopine metodika, pjūviu per proksimalinę riešo raukšlę. Kaip teigia patys autoriai, pjūvis per proksimalinę riešo raukšlę padeda sumažinti su randėjimu susijusių komplikacijų dažnį [33]. Turint omenyje, kad RP metodikos metu, skirtingai nei DP, oda virš viduriniojo nervo riešo kanalo tunelyje nėra įpjaunama, sumažėja nervo įtraukimo į randą tikimybė, o taip pat ir jautraus, skausmingo hipertrofinio rando susidarymo rizika. Dėl šių priežasčių, mūsų nuomone, RP operacinė metodika efektyviau sumažina skausmą vėlyvuoju pooperaciniu periodu.
5.3 Plaštakos suspaudimo ir nykščio pakylos raume nų jėgos įvertinimas
Plaštakos suspaudimo jėga ankstyvuoju pooperaciniu periodu abiejose grupėse buvo mažesnė, lyginant su priešoperacinio ištyrimo įvertinimais. Šis reiškinys buvo užfiksuotas ir kitų autorių, aprašiusių RKTS gydymo metodikas – klasikinio pjūvio, mažo delninio pjūvio, endoskopinę [26,29-31,33,37-39]. Plaštakos suspaudimo jėgos sumažėjimas siejamas su skausmu, kuris atsiranda ankstyvuoju pooperaciniu periodu spaudžiant dinamometrą. Tačiau vėlyvuoju pooperaciniu periodu plaštakos suspaudimo jėga abiejose tyrimo grupėse buvo reikšmingai didesnė, lyginant su ankstesnių ištyrimų duomenimis (p<0,001). (5 paveikslas.)
5 pav. Plaštakos suspaudimo jėga
18 20 22 24 26 28 30
Prieš operaciją Ankstyva sis
poopera cinis perioda s
Vėlyvasis pooperacinis perioda s V id ut in ė pl aš ta ko s su sp au di m o jė ga (k g) RP DP
26 Tarp tyrimo grupių plaštakos suspaudimo jėga reikšmingai nesiskyrė nei prieš operaciją, nei ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniu periodu (5 lentelė). Autoriai, taikę endoskopinę metodiką proksimalinės riešo raukšlės pjūviu, pateikia skirtingus rezultatus. Mackenzie su bendraautoriais teigia, kad retinakuliotomija (endoskopinė) atlikta per proksimalinę riešo raukšlę yra efektyvesnė ankstyvuoju pooperaciniu periodu, lyginant su mažo išilginio delninio pjūvio metodika, nes efektyviau atstatoma plaštakos suspaudimo jėga. Šie autoriai pateikia gavę statistiškai reikšmingą skirtumą, tačiau reikėtų paminėti, kad tyrimo imtis buvo ganėtinai maža (n=36) [37]. Panašius duomenis publikavo ir Larsen su bendraautoriais [29]. Tačiau Hu ir kiti, atlikę ankstesnių tyrimų metanalizę ir apibendrinę duomenis, teigia, kad abiejų metodikų efektyvumas ankstyvuoju pooperaciniu periodu reikšmingai nesiskiria [31]. Michelotti ir bendraautoriai taip pat teigia neradę skirtumo tarp šių metodikų nei ankstyvuoju, nei vėlyvuoju pooperaciniu periodu [38]. Mūsų tyrimo duomenimis – DP ir RP metodikos yra vienodai efektyvios atstatant plaštakos suspaudimo jėgą.
5 lentelė. Plaštakos suspaudimo jėgos palyginimas tarp tyrimo grupių prieš ir po operacijos
Ištyrimas DP (n=71) RP (n=33) P
Prieš operaciją 21,94±8,63 23,15±13,56 0,582
Ankstyvasis pooperacinis periodas 19,1±10,17 22,03±9,88 0,171 Vėlyvasis pooperacinis periodas 26,57±9,64 27,9±11,14 0,534
Vertinant nykščio pakylos raumenų jėgą, autorių nuomonės vėl išsiskyrė. Kai kurie teigia, kad endoskopiškai atlikus retinakuliotomiją proksimalinės riešo raukšlės pjūviu, ankstyvuoju pooperaciniu periodu efektyviau atstatoma nykščio pakylos raumenų jėga [29,37]. Tačiau ne visi autoriai skelbia gavę tokius rezultatus [25,31,38].
Remiantis mūsų tyrimo rezultatais, abi tiriamiosios pacientų grupės buvo homogeniškos pirmojo ištyrimo metu. Nykščio pakylos raumenų jėga abiejose tyrimo grupėse per visą tyrimo laikotarpį didėjo arba nesikeitė. Įvertinus ir palyginus ankstyvojo pooperacinio ištyrimo duomenis, buvo nustatytas statistiškai reikšmingas RP metodikos pranašumas, efektyviau atstatant nykščio pakylos raumenų jėgą (6 lentelė).
6 lentelė. Nykščio pakylos raumenų jėgos palyginimas prieš ir po operacijos
Ištyrimas DP (n=71) RP (n=33) P
Prieš operaciją 5,14±2,19 5,68±2,63 0,323
Ankstyvasis pooperacinis periodas 5,14±2,38 6,19±2,15 0,037
27 Mūsų nuomone, šį skirtumą sąlygojo skausmas pjūvio srityje, kuris atsirasdavo DP grupės pacientams, suėmus ir nykščiu spaudžiant manometrą, kadangi įsitempia nykščio pakylos raumenys ir atsiranda didesnis DP vietos audinių tempimas, sąlygojantis skausmą, dėl to pacientai vengė naudoti pilną jėgą.
5.4 Jutimų atsistatymas po operacijos
Tyrimo eigoje abiejose grupėse buvo stebimas ženklus jutimų atsistatymas tiriant monofilamentu (7 lentelė). Analizuodami skirtingų ištyrimų metu nustatytą monofilamento dydžio ir dažnių pasiskirstymą, abiejose tyrimo grupėse nustatėme reikšmingą jutimų atsistatymą ankstyvuoju (p<0,001) ir vėlyvuoju (p<0,001) pooperaciniu periodu.
7 lentelė. Semmes-Weinstein monofilamentinio ištyrimo skirstinys
Tyrimo
grupė Tyrimo periodas
Semmes- Weinstein monofilamento dydis
2,83 3,61 4,31 4,56 6,65 RP (n=33) Prieš operaciją (n), % 3 (9,1 %) 11 (33,3 %) 10 (30,3%) 8 (24,2 %) 1 (3 %) Ankstyvasis pooperacinis periodas (n), % 8 (24,2 %) 18 (54,5 %) 5 (15,2%) 1 (3 %) - Vėlyvasis pooperacinis periodas (n), % 11 (33,3 %) 16 (48,5 %) 6 (18,2%) - - DP (n=71) Prieš operaciją (n), % 7 (9,9 %) 15 (21,1 %) 25 (35,2%) 22 (31 %) 2 (2,8%) Ankstyvasis pooperacinis periodas (n), % 16 (22,5 %) 34 (47,9 %) 16 (22,5%) 3 (4,2 %) 2 (2,8%) Vėlyvasis pooperacinis periodas (n), % 28 (39,4 %) 28 (39,4 %) 11 (15,5%) 3 (4,2 %) 1 (1,4 %)
Palyginus monofilamento dydžio ir dažnio pasiskirstymą tarp tyrimo grupių prieš operaciją, abi tyrimo grupės buvo homogeniškos (p=0,758). Ankstyvuoju (p=0,549) ir vėlyvuoju (p=0,624) pooperaciniu periodu nei viena iš tyrimo grupių neturėjo statistiškai reikšmingo pranašumo atstatant jutimus. Viso tyrimo metu nenustatėme nei vieno paciento, kuriam po operacijos būtų susilpnėję ar išnykę viduriniojo nervo įnervuojamų sričių jutimai. Abi tyrimo metodikos buvo vienodai efektyvios atstatant jutimus.
Remiantis kitų autorių publikacijomis, nei viena iš egzistuojančių RKTS operacinio gydymo metodikų neturi pranašumo atstatant jutimus, todėl jutimų atsistatymas neturėtų būti siejamas su RKTS operacijos metodika, jei operacijos metu nebuvo su nervo pažeidimu susijus ių komplikacijų [38].
28 Larsen su bendraautoriais aprašo du atvejus, kai taikant endoskopinį RKTS gydymo metodą buvo sutrikdyti jutimai, tačiau vėlyvuoju pooperaciniu periodu – atsistatė [29]. Remiantis Shoelten ir bendraautorių metanalizės duomenimis, komplikacijos, susijusios su nervų ar kraujagyslių pažeidimais, yra dažnesnės taikant mažo išilginio delninio pjūvio metodiką (28 pacientams iš 5669, dažnis - 0,49 %) lyginant su endoskopine (42 pacientams iš 22327, dažnis 0,19 %). Tačiau autoriai pabrėžia, kad šie duomenys gali būti labai netikslūs, mat sudėtingais, netipiniais RKTS atvejais endoskopinis metodas nėra taikomas, todėl šie atvejai neįtraukiami į tyrimus [25]. Chammas su bendraautoriais atlikę sisteminę literatūros apžvalgą, teigia, kad praeinantis nervo laidumo sutrikimas (neuropraxia) dažniau aptinkamas taikant endoskopinę metodiką (1,45 %) nei delninio pjūvio (0,5 %), o dalinis arba pilnas viduriniojo arba alk ūninio nervo pažeidimas beveik vienodai dažnai nustatomas taikant endoskopinę (0,14 %) ir delninio pjūvio metodiką (0,11 %), [16].
Mūsų tyrimo duomenimis – DP ir RP metodikos yra vienodai efektyvios atstatant jutimus.
5.5 Kasdienės veiklos, gyvenimo kokybės ir plaštakos simptomatikos įvertinimas DASH klausimynu
DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) klausimynas buvo naudojamas siekiant įvertinti operuotos rankos negalią, pacientų kasdienę veiklą ir gyvenimo kokybę.
Prieš operaciją DASH klausimyno įvertinimai buvo mažesni RP pacientų grupėje, tačiau skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas tarp tyrimo grupių. Ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniu periodu buvo stebimas ženklus DASH klausimyno balų mažėjimas abiejose tyrimo grupėse. Ankstyvuoju pooperaciniu periodu RP pacientų grupės įvertinimai buvo s tatistiškai reikšmingai mažesni lyginant su DP grupe. Tai reiškia, kad RP grupės pacientai buvo mažiau apriboti kasdienėje veikloje, jų simptomai buvo mažiau išreikšti. Mūsų nuomone, tai susiję su pjūvio lokalizacija proksimalinės riešo raukšlės srityje, kadangi ši sritis kur kas rečiau traumuojama kasdienėje veikloje, mažiau jaučiamas diskomfortas suimant įvairius buityje naudojamus daiktus.
Vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu taip pat buvo stebimas RP metodikos pranašumas (8 lentelė). Kuris, manoma, buvo susijęs su mažesniu rando skausmu proksimalinėje riešo raukšlėje. Chammas su bendraautoriais teigia, kad DP metodikos metu perpjovus odą, giliau esančius minkštuosius audinius ir atlikus retinakuliotomiją, vidurinysis nervas gali pakilti arčiau odos ir būti įtrauktas į gyjimo metu susidarantį randą. Dėl šios priežasties DP sritis gali būti jautri, skausminga ir sukelti diskomfortą kasdienėje veikloje [16].
29 8 lentelė. DASH klausimyno įvertinimai prieš ir po operacijos
Ištyrimas DP (n=71) RP (n=33) P
Prieš operaciją 52,37±14,61 46,68±16,38 0,078
Ankstyvasis pooperacinis periodas 37,86±18,09 26,99±17,55 0,005 Vėlyvasis pooperacinis periodas 14,22±16,31 7,56±14,21 0,047
Sambandam su bendraautoriais įvertino DASH klausimyno pritaikomumą ir specifiškumą tiriant pacientus, sergančius RKTS. Tyrimo išvadose autoriai pabrėžia, kad DASH klausimynas puikiai atspindi RKTS sergančių pacientų kasdienės veiklos ribotumą, gyvenimo kokybę, simptomus, tačiau norint naudoti šį klausimyną RKTS sergančiųjų tyrime - pacientai turi būti kruopščiai atrenkami [40]. DASH klausimynu vertinanama visos rankos simptomatika, įskaitant peties ir alkūnės sąnarius, plaštaką, todėl dauginė viršutinės galūnės skeleto-raumenų patologija gali ženkliai pakoreguoti klausimyno įvertinimus [40]. Mūsų tyrimo metu pacientų buvo prašoma, kad atsakinėdami į DASH klausimyno klausimus ignoruotų galimas gretutines viršutinės galūnės skeleto-raumenų sistemos patologijas, sutrikimus.
30
6 IŠVADOS
Retinakuliotomija proksimalinės riešo raukšlės pjūviu yra saugus, alternatyvus RKTS gydymo metodas, padedantis pacientams greičiau sugrįžti į kasdienę veiklą po riešo kanalo tunelinio sindromo operacijos, nes:
1. Įvertinus ir palyginus Vizualinių analogų skalės skausmo balus, ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniu periodu tarp mažo delninio išilginio pjūvio ir proksimalinės riešo raukšlės pjūvio metodikų, gydant riešo kanalo tunelinį sindromą, ankstyvuoju pooperaciniu periodu gauta, kad skirtumas nėra statistiškai reikšmingas, tačiau pastebima mažesnio skausmo tendencija proksimalinės riešo raukšlės pjūvio pacientų grupėje. Palyginus vėlyvojo pooperacinio periodo skausmo įvertinimus, nustatyta, kad skausmas proksimalinės riešo raukšlės pacientų grupėje buvo statistiškai reikšmingai mažesnis.
2. Dinamometru įvertinus ir palyginus plaštakos suspaudimo jėgą ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniu periodu tarp proksimalinės riešo raukšlės pjūvio metodikos ir mažo išilginio delninio pjūvio metodikos, statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo nustatyta.
3. Manometru įvertinus ir palyginus nykščio pakylos raumenų jėgą tarp tiriamųjų metodikų, buvo nustatyta, kad proksimalinės riešo raukšlės pjūvis lėmė statistiškai reikšmingai didesnę nykščio pakylos raumenų jėgą ankstyvuoju pooperaciniu periodu. Vėlyvuoju pooperaciniu periodu statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tyrimo grupių nebuvo nustatyta.
4. Semmes-Weinstein monofilamentiniu metodu įvertinus ir palyginus viduriniojo nervo įnervuojamų sričių jutimus tarp tyrimo grupių, statistiškai reikšmingo skirtumo ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniu periodu nebuvo nustatyta.
5. Palyginus DASH skalės įvertinimus tarp tyrimo grupių, buvo nustatyti statistiškai reikšmingai mažesni įvertinimai ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniu periodu, taikant proksimalinės riešo raukšlės pjūvio metodiką.
31
7 ŠALTINIAI
1. Aboonq MS. Pathophysiology of carpal tunnel syndrome. Neurosciences (Riyadh) [Internet]. 2015;20(1):4–9.
2. Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Rosen I. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA. 1999 Jul;282(2):153–8.
3. Perkins BA, Olaleye D, Bril V. Carpal tunnel syndrome in patients with diabetic polyneuropathy. Diabetes Care. 2002 Mar;25(3):565–9.
4. Buckle, P.; Devereux J. Work- Related Neck and Upper Limb. European Agency for Safety and Health at Work. 1999. 6-53 p.
5. Kim JY, Kim J Il, Son JE, Yun SK. Prevalence of carpal tunnel syndrome in meat and fish processing plants. J Occup Health. 2004 May;46(3):230–4.
6. Ibrahim I, Khan WS, Goddard N, Smitham P. Carpal tunnel syndrome: a review of the recent literature. Open Orthop J [Internet]. 2012;6:69–76.
7. Bureau Of Labor Statistics. Nonfatal occupational injuries and illnesses with days away from work 2015. 2016;(202):1–28. Available from: http://www.bls.gov/news.release/pdf/osh2.pdf 8. Martínez-Villén G, Badiola J, Alvarez-Alegret R, Mayayo E. Nerve compression syndromes of
the hand and forearm associated with tumours of non-neural origin and tumour- like lesions. J Plast Reconstr Aesthetic Surg. 2014;67(6):828–36.
9. Sestak I, Sapunar F, Cuzick J. Aromatase inhibitor- induced carpal tunnel syndrome: results from the ATAC trial. J Clin Oncol. 2009 Oct;27(30):4961–5.
10. Shiri R. Personal and workplace risk factors for carpal tunnel syndrome. Occup Environ Med. 2014;71(4):303.
11. Kluger N, Kluger N. National Survey of Health in the Tattoo Industry: Observational Study of 448 French Tattooists. Int J Occup Med Environ Health. 2017;30(1):111–20.
12. Shiri R. Hypothyroidism and carpal tunnel syndrome: a meta-analysis. Muscle Nerve. 2014 Dec;50(6):879–83.
13. Aroori S, Spence RAJ. Carpal tunnel syndrome. Ulster Med J [Internet]. 2008;77(1):6–17. 14. Shiri R. Arthritis as a risk factor for carpal tunnel syndrome: a meta-analysis. Scand J
Rheumatol. 2016;9742(March):1–8.
15. Bauman TD, Gelberman RH, Mubarak SJ, Garfin SR. The acute carpal tunnel syndrome. Clin Orthop Relat Res. 1981 May;(156):151–6.
16. Chammas M. Carpal tunnel syndrome. Chir Main [Internet]. 2014;33(2):75–94. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2013.11.010
32 significance. Ann C hir Main Memb Super. 1990;9(2):87–97.
18. Szabo RM, Bay BK, Sharkey NA, Gaut C. Median nerve displacement through the carpal canal. J Hand Surg Am. 1994 Nov;19(6):901–6.
19. Ettema AM, Amadio PC, Zhao C, Wold LE, An K-N. A histological and immunohistochemical study of the subsynovial connective tissue in idiopathic carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2004 Jul;86–A(7):1458–66.
20. Marshall S, Tardif G, Ashworth N. Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane database Syst Rev [Internet]. 2007;(2):CD001554. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17443508
21. Wipperman J, Goerl K. Carpal Tunnel Syndrome: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2016 Dec;94(12):993–9.
22. Girlanda P, Dattola R, Venuto C, Mangiapane R, Nicolosi C, Messina C. Local steroid treatment in idiopathic carpal tunnel syndrome: short- and long-term efficacy. J Neurol. 1993;240(3):187–90.
23. Fung BWY, Tang CYK, Fung BKK. Does aging matter? The efficacy of carpal tunnel release in the elderly. Arch Plast Surg. 2015;42(3):278–81.
24. Zamborsky R, Kokavec M, Simko L, Bohac M. Carpal Tunnel Syndrome: Symptoms, Causes and Treatment Options. Literature Reviev. Ortop Traumatol Rehabil [Internet]. 2017;19(1):1–8. Available from: http://www.ortopedia.com.pl/abstracted.php?level=5&ICID=1232629
25. Scholten RJPM, Mink van der Molen A, Uitdehaag BMJ, Bouter LM, de Vet HCW. Surgical treatment options for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD003905.
26. Tarallo M, Fino P, Sorvillo V, Parisi P, Scuderi N. Comparative analysis between minimal access versus traditional accesses in carpal tunnel syndrome: a perspective randomised study. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2014 Feb;67(2):237–43.
27. Foster BD, Sivasundaram L, Heckmann N, Cohen JR, Pannell WC, Wang JC, et al. Surgical Approach and Anesthetic Modality for Carpal Tunnel Release: A Nationwide Database Study With Health Care Cost Implications. Hand (N Y). 2017 Mar;12(2):162–7.
28. Chow JC. Endoscopic release of the carpal ligament: a new technique for carpal tunnel syndrome. Arthroscopy. 1989;5(1):19–24.
29. Larsen MB, Sorensen AI, Crone KL, Weis T, Boeckstyns MEH. Carpal tunnel release: a randomized comparison of three surgical methods. J Hand Surg Eur Vol [Internet]. 2013;38(6):646–50.
30. Wong KC, Hung LK, Ho PC, Wong JMW. Carpal tunnel release. A prospective, randomised study of endoscopic versus limited-open methods. J Bone Joint Surg Br. 2003 Aug;85(6):863–8.
33 31. Hu K, Zhang T, Xu W. Intraindividual comparison between open and endoscopic release in bilateral carpal tunnel syndrome: A meta-analysis of randomized controlled trials. Brain Behav. 2016;6(3):1–9.
32. Vasiliadis HS, Nikolakopoulou A, Shrier I, Lunn MP, Brassington R, Scholten RJP, et al. Endoscopic and open release similarly safe for the treatment of carpal tunnel syndrome. A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015;10(12):1–16.
33. Nazerani S, Kalantar Motamedi MH, Nazerani T, Saraii A, Keramati MR. Endoscopic carpal tunnel release: A 5- year experience. Trauma Mon. 2014;19(4):15–9.
34. Oh W-T, Kang H-J, Koh I-H, Jang J-Y, Choi Y-R. Morphologic change of nerve and symptom relief are similar after mini- incision and endoscopic carpal tunnel release: a randomized trial. BMC Musculoskelet Disord [Internet]. 2017;18(1):65.
35. Zhang S, Vora M, Harris AHS, Baker L, Curtin C, Kamal RN. Cost-Minimization Analysis of Open and Endoscopic Carpal Tunnel Release. J Bone Joint Surg Am. 2016 Dec;98(23):1970–7. 36. Yoo HM, Lee KS, Kim JS, Kim NG. Surgical treatment of carpal tunnel syndrome through a minimal incision on the distal wrist crease: An anatomical and clinical study. Arch Plast Surg. 2015;42(3):327–33.
37. Mackenzie DJ, Hainer R, Wheatley MJ. Early recovery after endoscopic vs. short- incision open carpal tunnel release. Ann Plast Surg. 2000 Jun;44(6):601–4.
38. Michelotti B, Romanowsky D, Hauck RM. Prospective, randomized evaluation of endoscopic versus open carpal tunnel release in bilateral carpal tunnel syndrome: an interim analysis. Ann Plast Surg. 2014 Dec;73 Suppl 2:S157-60.
39. Kim P-T, Lee H-J, Kim T-G, Jeon I-H. Current approaches for carpal tunnel syndrome. Clin Orthop Surg [Internet]. 2014;6(3):253–7.
40. Sambandam SN, Priyanka P, Gul A, Ilango B. Critical analysis of outcome measures used in the assessment of carpal tunnel syndrome. Int Orthop. 2008;32(4):497–504.
