LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS RADIOLOGIJOS KLINIKA
RYTIS TARASEVIČIUS
APATINĖS NUGAROS DALIES SKAUSMO SĄSAJOS SU MRT MATOMAIS
PAKITIMAIS
Medicinos vientisųjų studijų baigiamasis magistro darbas
Mokslinio darbo vadovė
Prof. Rymantė Gleiznienė
2
TURINYS
TURINYS ... 2 SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 4 PADĖKA ... 5 INTERESŲ KONFLIKTAS... 5ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6
SĄVOKOS ... 7
ĮVADAS ... 8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
Skausmo klasifikacija ... 10
Magnetinio rezonanso tyrimo klinikinis panaudojimas nustatant skausmo kilimo priežastį juosmens srityje ... 11
Skausmo mechanizmų anatomija ir jų diagnostinės galimybės taikant MRT ... 12
TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 16
REZULTATAI ... 18
Bendroji dalis ... 18
Rasti pakitimai MRT vaizduose ... 19
Pakitimų lokalizacija ... 20
Pokyčių skaičiaus ir pobūdžio priklausomybė nuo amžiaus, lyties ir skausmo laiko grupių ... 21
Skausmo intensyvumo (SAS) priklausomybė nuo MRT matomų pakitimų skaičiaus... 23
Skausmo intensyvumo (SAS) priklausomybė nuo MRT matomų pakitimų ... 24
REZULTATŲ APTARIMAS ... 25
IŠVADOS ... 28
3
SANTRAUKA
Ryčio Tarasevičiaus baigiamasis magistrinis darbas „Apatinės nugaros dalies skausmo sąsajos su MRT matomais pakitimais“. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas (LSMU), Kaunas, 2018.
Tikslas. Nustatyti juosmeninės stuburo dalies skausmo sąsajas su magnetinio rezonanso tomografijoje (MRT) randamais pakitimais stacionare gydytų pacientų grupėje.
Tyrimo uždaviniai. 1. Išsiaiškinti, kokie MRT tyrimo metu juosmeninėje stuburo dalyje rasti pakitimai, galintys sukelti skausminį sindromą, buvo dažniausi imtyje. 2. Nustatyti MRT randamų pakitimų, galinčių sukelti juosmens skausminį sindromą, dažniausiai pažeidžiamą lygmenį. 3. Nustatyti MRT randamų pakitimų, galinčių sukelti skausminį sindromą, skaičiaus bei tipo priklausomybę nuo amžiaus, lyties, skausmo trukmės grupių. 4. Nustatyti, ar yra SAS priklausomybė nuo MRT randamų skausmą galinčių sukelti pakitimų skaičiaus. 5. Nustatyti, kurie MRT randami pokyčiai juosmeninėje stuburo dalyje yra skausmingiausi.
Metodika. Atlikta retrospektyvinė 91 pacientų, besiskundžiančių juosmeninės dalies nugaros skausmu bei tirtų ir gydytų 2016 metais LSMU Kauno klinikose, ligos istorijų analizė. Analizuoti amžiaus, lyties, skausmo intensyvumo, papildomų simptomų bei MRT vaizdai ir aprašymų duomenys. Statistinė analizė atlikta naudojant programų paketą „SPSS 20.0 for Windows“.
Rezultatai. Pakitimų, galinčių sukelti juosmens skausmą, tiriamųjų stuburo struktūrose mediana - 13 pakitimų. Vertinant MRT vaizdus dažniausiai nustatyti degeneraciniai pokyčiai (>50 proc.). Daugiausiai pakitimų nustatyta L4/L5 lygmenyje, mediana 2 (min 0 - max 7) (p<0.001). Nustatyta vidutinė tiesioginė pokyčių, rastų MRT tyrime, priklausomybė nuo amžiaus (r=0.446; p<0.001). Skausmo intensyvumas nepriklausė nuo MRT rastų pakitimų skaičiaus (r=-0.07; p=0.508). Skausmo intensyvumas priklausė nuo m. psoas uždegiminių pokyčių su abscedavimu - pakitimai vertintini kaip skausmingiausi (p=0.047). Išvados. Dažniausiai nustatyti MRT matomi pakitimai tarp tiriamųjų buvo su vyresniu amžiumi susiję degeneraciniai pokyčiai. Dažniausiai ir labiausiai pažeisti lygmenys buvo L4/L5 ir L5/S1 (p<0.001). Rastas statistiškai patikimas tiesioginis ryšys tarp amžiaus ir MRT randamų pakitimų (p<0.001). Rastų pakitimų skaičiaus, SAS įvertinimo priklausomybės nuo lyties ir skausmo trukmės grupių nenustatyta. Vienodai dažnai įvairūs pakitimai rasti tarp vyrų ir moterų bei tarp skirtingų skausmo trukmės grupių. Nenustatyta, kad MRT rastų pakitimų bendras skaičius turėtų įtakos SAS įvertinimui. Nustatyta, kad m. psoas uždegiminiai pokyčiai su abscedavimu sukėlė nepakeliamą skausmą dažniau nei šiems pokyčiams nesant. Kiti pakitimai neturėjo statistiškai reikšmigų skausmo intensyvumo įvertinimo skirtumų.
4
SUMMARY
Master‘s thesis: ‘Relationship between lower back pain and present magnetic resonance imaging findings‘, by R. Tarasevicius. Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, 2018.
Aim of the study. To ascertain the correlation between lower back pain (LBP) and changes found in the magnetic resonance imaging (MRI) of a hospitalised sample group.
Objectives. 1. To determine which changes - capable of causing pain syndromes - found in the lower back region during the MRI scan were the most frequent within the sample. 2. To find the level most vulnerable to the changes which are capable of causing LBP. 3. To find changes, discovered through MRI linked to LBP, and their numbers, as well as type of dependence categorised by age, gender and duration of pain. 4. To determine if there is a significant NRS dependence on the number of pain causing changes found through MRI. 5. To determine which changes in the lower back found through MRI cause the highest levels of pain.
Methods. A retrospective analysis of the medical records of 91 patients with LBP, who during the year of 2016 were investigated and treated in Hospital of Lithuanian University of Health Sciences, was performed. From the medical records the following data was collected: the age, sex, duration of pain, pain intensity and MRI images, description and conclusions. Statistical analysis was performed using software program SPSS 20.0 (Statistical Package for Social Science). P value less than 0.05 was considered to be statistically significant.
Results. Changes capable of causing LBP in the investigated spinal structures were found to have a median value of 13. Most commonly found MRI changes were degenerating changes (>50 proc.). Most changes set at a L4/L5 level, median 2 (min 0 - max 7) (p<0.001). The average correlation between age and changes found in the MRI study was (r=0.446; p<0.001). Pain intensity was found to be independant from the number of changes found through MRI (r=-0.07; p=0.508). Pain intensity can be contributed to changes to m.psoas inflmmation with abscesses – changes rated as most painful (p=0.047).
Conclusions. Most frequently found changes within the sample determined by the MRI were found to be degenerative changes associated with aging. L4/L5 and L5/S1 (p<0.001) levels were found to have the worst, and most frequent damage. A direct effect was discovered between age and MRI found changes (p<0.001). It was not determined that the number of changes found through MRI have any signifinace by the NRS assessmet. It was determined that m.psoas inflammationary changes with abscesses caused unmanagable pain, which was not as frequently present without the inflammation. Within other changes the intensity of pain assessment was not found to be statistically significantly different inbetween.
5
PADĖKA
Dėkoju gerb. prof. Rymantei Gleiznienei už visapusišką pagalbą ruošiant magistro baigiamąjį darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorių interesų konfilkto šiame darbe nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Bioetikos komiteto leidimas gautas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto posėdžio metu (Nr. BEC-MF-43).
6
SANTRUMPOS
CRB - C reaktyvusis baltymas KT - kompiuterinė tomografija
MRT - magnetinio rezonanso tomografija
SAS - skaitmeninės analogijos skausmo įvertinimo skalė LSMU - Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
NRS - (angl. Numeric rating scale) - skaitmeninės analogijos skausmo įvertinimo skalė MRI - (angl. Magnetic resonance imaging) - magnetinio rezonanso tyrimas
7
SĄVOKOS
Cauda equina - nugaros smegenų nervinių šaknelių pluoštas besileidžiantis nuo apatinės nugaros smegenų dalies (konuso) ir užimantis likusį nugaros smegenų kanalą (žemiau L1 slankstelio).
Centrinė sensitizacija - funkcinis skausmo signalų sklidimo sutrikimas, kai užsitęsęs žalingas veiksnys aktyvuodamas signalo perdavimus neuronais įjautrina šiuos neuronus, dėl ko skausmo signalas yra žymiai intensyviau perduodamas į centrinę nervų sistemą veikiant žalojančiam veiksniui; sukeliama hiperalgezija - sustiprėjęs atsakas į skausmingą stimulą.
Deformuojanti spondiliozė - stuburo lėtinė degeneracinė liga, kuri pažeidžia stuburo slankstelius ir labai riboja stuburo judesius.
Facetiniai sąnariai - stuburos slankstelių lankų sąnarinių ataugų, kurios jungia gretimus slankstelius, formuojami sąnariai, palaikantys ribotą judesį per stuburą.
Intervertebrinė osteochondrozė - degeneracinė stuburo liga, kuomet yra pažeidžiami stuburo tarpslanksteliniai diskai, slanksteliai, stuburo išilginiai raiščiai; šiaip būklei būdinga tarpslankstelinio disko dehidratacija ir sužemėjimas, osteofitų (kaulinių ataugų) formavimasis.
Radikulopatija - nugaros smegenų nervinės šaknelės patologija, sukelta nervo suspaudimo, uždegimo ar traumos.
"Raudonosios vėlevėlės" - anamnestiniai duomenys ar simptomai, nurodantys galimą specifinę skausmo kilmę (pvz.: trauma, navikas, infekcinis procesas).
Sindesmofitai - ankilozuojančiam spondilitui būdingi tarp gretimų slankstelių susiformavę kauliniai tilteliai, žymiai ribojantys stuburo judesius.
Skoliozė - stuburo iškrypimas į šoną.
Spondiloartrozė - tarpslankstelinių sąnarių degeneraciniai pakitimai, kuriems būdinga sąnarių artoziniai pokyčiai bei sąnarinių ataugų hipertrofija.
Spondilodiscitas - tarpslankstelinio disko uždegimas, dažniausiai infekcinės kilmės.
Spondilolistezė - būklė, kai vienas slankstelis yra pasislinkęs į priekį, į šoną ar atgal apatinio slankstelio atžvilgiu.
8
ĮVADAS
Apatinės nugaros dalies skausmas yra viena dažniausių sveikatos problemų, dėl kurios žmonės kreipiasi į gydytojus, pasaulyje [1]. Per gyvenimą bent 84 % žmonių patiria nugaros skausmo epizodą [2]. Tai didelė sveikatos, socialinė ir ekonominė problema, kuri valstybių sveikatos sistemoms kainuoja daug pinigų tiek dėl tyrimų, tiek dėl gydymo ir reabilitacijos [3]. Lietuvoje šios statistikos nėra paskaičiuota, tačiau taip pat ištyrimo ir gydymo kaštai yra dideli.
MRT yra vienas iš svarbiausių tyrimo metodų ieškant skausmo generatorių juosmeninėje stuburo dalyje [4]. Žinoma, jis taip pat yra vienas brangiausių tyrimų, todėl jo naudojimas yra apribotas indikacijomis [5, 6]. Nepaisant to, sudėtingi ir brangūs tyrimai yra atlikinėjami [7]. Dažnai tai inicijuoja patys pacientai dėl didelių lūkesčių iš pirminės sveikatos priežiūros specialistų. Didelis skausmo intensyvumas viena iš tokių nerimą keliančių priežasčių. Žinoma, didžioji dalis apatinės nugaros dalies skausmo yra nespecifinis, o ir MRT randami pakitimai būdingi ir asmenims, nesiskundžiantiems skausmu [8, 9]. Be to, hiperdiagnostika gali pabloginti skausmu besiskundžiančių asmenų gijimo galimybes dėl psichologinių problemų, kurias sukelia žinojimas, kad yra sveikatos nukrypimų nuo normos [10]. Tobulėjant magnetinio rezonanso tomografijos įrangai, toliau atlikinėjami tyrimai aiškinantis MRT galimybes apatinės nugaros dalies skausminio sindromo diagnostikoje. Yra daug anatominių šaltinių, galinčių sukelti juosmens srities skausmą, stubure. Kiekvieno jų pažaida ar pokytis turi tam tikrą ryšį su skausmo atsiradimu. Pastaruoju metu dėl visuomenės senėjimo aktualu ne kiekvieno iš jų galimybės sukelti skausmą, bet šių pokyčių kombinacija [11-13].
Nuspręsta atlikti tyrimą, kurio metu bus bandoma išsiaiškinti, ar didesnis juosmens skausmą galinčių sukelti MRT matomų pakitimų skaičius lemia didesnį subjektyvų skausmo įvertinimą net ir esant specifinėms skausmą sukeliančioms priežastims.
9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas: nustatyti juosmeninės stuburo dalies skausmo sąsajas su MRT randamais pakitimais stacionare gydytų pacientų grupėje.
Tyrimo uždaviniai:
1) išsiaiškinti, kokie MRT tyrimo metu juosmeninėje stuburo dalyje rasti pakitimai, galintys sukelti skausminį sindromą, buvo dažniausi imtyje.
2) nustatyti MRT randamų pakitimų, galinčių sukelti juosmens skausminį sindromą, dažniausiai pažeidžiamą lygmenį;
3) nustatyti MRT randamų pakitimų, galinčių sukelti skausminį sindromą, skaičiaus bei tipo priklausomybę nuo amžiaus, lyties, skausmo trukmės grupių.
4) nustatyti, ar yra SAS priklausomybė nuo MRT randamų skausmą galinčių sukelti pakitimų skaičiaus;
10
LITERATŪROS APŽVALGA
Skausmo klasifikacija
Apatinės nugaros dalies skausmas apibūdinamas kaip skausmas nugaroje nuo apatinio šonkaulio iki sėdmenų raukšlės su ar be plitimo į kojas [14]. Šis skausmas yra būdingiausias muskuloskeletalinės sistemos pakitimų sukeliamas simptomas suaugusiųjų populiacijoje. Jis pasireiškia bent kartą per gyvenimą daugiau kaip 84% žmonių [2]. Sutarta laikyti, kad trunkantis iki 4 savaičių skausmas laikomas ūminiu, besitęsiantis iki 12 savaičių - poūmiu, po kurio gali išsivystyti lėtinis skausmas [15]. Ūminis apatinės nugaros dalies skausmas dažniausiai sumažėja ir praeina per 6 savaites beveik pusei atvejų, kurie skundėsi ūminiu skausmu [16]. Tačiau didžioji dalis ūminiu skausmu besiskundžiančių žmonių metų bėgyje patiria bent vieną skausmo atsinaujinimo epizodą [17]. Tinkamai negydant ūminio skausmo šis tampa lėtiniu. Tęsiantis skausmui didėja rizika išsivystyti centrinei sensitizacijai, kuomet dėl nuolat trunkančio skausminio signalo generavimo sutrinka šios informacijos moduliavimas centrinėje nervų sistemoje. Padidėja neuronų, siunčiančių skausmo signalus, jaudinimasis poveikis, dėl ko normalūs signalai sukelia nenormalius atsakus centrinėje nervų sistemoje [18]. Tada skausmas nebetenka savo, kaip perspėjančio simptomo apie žalojantį veiksnį, prasmės ir neatspindi žalos dydžio, nes skausmo jutimo zona padidėja, dėl sumažėjusio signalų perdavimo slopinimo užpakaliniuose nugaros smegenų raguose [19]. Norint išvengti tokių pokyčių dėl ilgalaikio skausmo svarbu laiku ir tiksliai nustatyti simptomų priežastį ir pradėti gydymą, kuris priklauso nuo skausmo kilimo lokalizacijos. Deja, bet daugeliu atvejų nerandama aiški ir konkreti juosmens srities skausmą sukėlusi priežastis, nes simptomai neturi ryšio su fizinio ištyrimo ir vaizdinių tyrimų duomenimis. Toks skausmas vadinamas nespecifiniu [14]. Ir tik nedidelė dalis apatinės nugaros dalies skausmo atvejų (<15%) yra vadinami specifiniu, nes turi aiškius pato-anatominius pokyčius, kurie ir lemia skausmo bei kitų simptomų atsiradimą [4]. Dažniausi specifinės priežasties sukeltą skausmą lydintys simptomai yra tokie: karščiavimas, kojų jėgos nusilpimas, jutimų sutrikimas, šlapinimosi ar tuštinimosi sutrikimai. Fizinio ištyrimo metu nustačius šiuos papildomus simptomus reikalingi tolimesni tyrimai, kurie patvirtintų arba atmestų specifinę patologiją [5]. Geriausiai juosmeninės srities patologinius pokyčius atspindi MRT vaizdai, nes šio tyrimo metu gerai diferencijuojami minkštieji audiniai, nugaros smegenys, nervinės šaknelės, riebalinis audinys, raiščiai, tarpslanksteliniai diskai ir kitos stuburo kanalo struktūros [4]. Pirmenybė MRT prieš kompiuterinę tomografiją (KT) teikiama, kai yra įtariamos specifinės skausmo priežastys (navikai, infekciniai pokyčiai
11 ar radikulopatija), nes kaip ir minėta anksčiau, MRT yra didesnio jautrumo šioms patologijoms. Be to, pacientas nėra paveikiamas jonizuojančios spinduliuotės [14].
Magnetinio rezonanso tyrimo klinikinis panaudojimas nustatant skausmo kilimo
priežastį juosmens srityje
Juosmens srities skausmo diagnostika yra sudėtinga dėl didelio kiekio galimų skausmo kilimo pato-anatominių priežasčių, todėl svarbu kompleksinis klinikinis mąstymas ir tinkamos diagnostinės priemonės [20]. Jas taikant skausmo generatoriaus identifikacija padeda pasirinkti tinkamus gydymo metodus [21]. Kaip ir minėta anksčiau, MRT yra vienas reikšmingiausių ir jautriausių tyrimų ieškant juosmens apatinės dalies skausmo kilimo priežasčių [4]. Tačiau šis tyrimas neturėtų būti rutiniškai naudojamas kiekvienam nugaros skausmu besiskundžiančiam į pirminės sveikatos priežiūros įstaigą besikreipiančiam pacientui, kadangi apie 85% pacientų skausmas nėra susietas su rimtomis specifinėmis priežastimis. Juosmens srities vaizdiniai tyrimai šiai pacientų daliai nepagerina klinikinių išeičių, nes gydant konservatyviai skausmas praeina per maždaug 4 - 6 savaites [8]. Taip pat svarbi ir ekonominė pusė, nes šis tyrimas yra vienas brangesnių, dėl ko atliekant daug MRT be indikacijų švaistomos sveikatos sistemos lėšos [22]. Atsižvelgiant į tai Amerikos Skausmo Visuomenė (angl. American Pain Society) ir Amerikos gydytojų kolegija (angl. American College of Physicians) sudarė gaires, kuriose apibrėžiamos indikacijos atlikti MRT ar kitus vaizdinius tyrimus, esant juosmens srities skausmui [5]. Taip pat Amerikos radiologų kolegija (American College of Radiology) viename iš leidinių (angl. ACR Appropriateness Criteria®) apžvelgia juosmens skausmo problemą ir nurodo indikacijas ir tinkamumo kriterijus taikyti vaizdinius tyrimus tam tikrose klinikinėse situacijose [6]. Apibendrinant rekomendacijas galima suskirstyti taip:
Vaizdiniai tyrimai neturėtų būti daromi pacientams, kurie skundžiasi nespecifiniu juosmens srities skausmu, todėl tik nedidelė dalis pacientų turėtų būti tiriami išsamiau.
Indikacijos atlikti vaizdinius tyrimus (pagrinde MRT):
o Juosmens srities skausmas su progresuojančiu ar apimančiu daugiau nei vieną nugaros smegenų segmentą neurologiniu deficitu;
o Juosmens srities skausmas ir grėsmingi simptomai (vadinamosios "raudonos vėlevėlės"), kurie leidžia įtarti Cauda equina sindromą ar nugaros smegenų kompresiją (ūmus šlapimo susilaikymas ar nelaikymas, išangės rauko nepakankamumas, globalus kojų raumenų jėgos sumažėjimas);
12 o Juosmens srities skausmas esant vėžio (išskyrus melanomą) anamnezei, nepaaiškinamam
svorio kritimui, leidžiantiems įtarti navikinį procesą su ar be neurologinio deficito;
o Juosmens srities skausmas esant dideliam infekcinio proceso įtarimui su ar be neurologinio deficito (neseniai buvusios spinalinės procedūros, intraveninių narkotikų vartojimas, karščiavimas, imunosupresija, didelė C reaktyvinio baltymo (CRB) koncentracija);
o Juosmens srities skausmas kartu su neprogresuojančiais stuburo kanalo stenozės ar radikulopatijos simptomais nesumažėjančiais nuo konservatyvaus gydymo per 4 savaites esant intervencinio gydymo galimybei (operacija ar epidurinė steroidų injekcija);
o Juosmens srities skausmas dėl įtariamos traumos ar kompresinio lūžio.
Nepaisant aiškių klinikinių rekomendacijų tobulėjant technologijoms mokslo tikslais MRT taikomas ir nespecifinio skausmo priežasčių ieškojimui dėl šio tyrimo gero minkštųjų audinių diferencijavimo. Tačiau didelė dalis pokyčių nustatomų MRT matomi ir besimptomiams individams, dėl ko ryšio stiprumas tarp matomų pakitimų ir klinikinių išraiškų nėra labai didelis [9].
Skausmo mechanizmų anatomija ir jų diagnostinės galimybės taikant MRT
Juosmeninės dalies skausmas gali kilti iš daug anatominių šaltinių, turinčių skausmo jutimo receptorius, tokių kaip išoriniai audiniai (oda, paodė, riebalinis audinys), paravertebriniai raumenys, fascijos ir sąnarinės kapsulės facetiniuose sąnariuose, kurie visi yra įnervuojami užpakalinių nugarinių nervų šakų [23]. Taip pat grįžtamųjų kietojo dangalo nervų įnervuojamos struktūros turi skausmo receptorius: stuburo slanksteliuose esantis antkaulis, tarpslankstelinių diskų fibrozinis žiedas, stuburą stabilizuojantys raiščiai (priekinis ir užpakalinis išilgieji, geltonasis, užpakalinis tarpketerinis), kietasis nugaros smegenų dangalas, epidurinis audinys, stuburo kanale esančios kraujagyslės [24]. Be to, skausmas gali kilti ir dėl nervinių skaidulų ar vidaus organų pažeidimo [20]. Žinant galimus skausmo kilimo anatominius vienetus lengviau suprasti skausmo kilimo mechanizmus, kuriuos lemia tų anatominių struktūrų patologiniai pokyčiai, taip pat tinkamai pasirinkti diagnostines priemones bei paskirti patogenezinį gydymą, kuris būtų efektyvesnis nei simptominis. Aptarsime dažniausius skausmo generatorius, kuriuos padeda vizualizuoti MRT tyrimas.
Diskogeninis skausmas
Tarpslankstelinis diskas sudarytas iš minkštojo branduolio ir fibrozinio žiedo. Pastarojo išoriniame trečdalyje yra išsidėsčiusios nervinės skaidulos, todėl diskas gali būti skausmo šaltinis. Yra keletas patologinių mechanizmų, dėl kurių pažeidžiamas diskas ir sukeliamas skausmas. Pagrindinė ir geriausiai
13 suprantama patologija - vidinis disko įplyšimas. Kuomet fibrozinio žiedo įplyšimas siekia išorinį trečdalį (kas atitinka III laipsnio radialinį vidinį žiedo įplyšimą), tuomet dirginamos juntamosios skausmo galūnėlės minkštiminį branduolį sudarančiomis medžiagomis ir sukeliamas skausmas [25].
Taip pat prie diskogeninio skausmo priskiriami Modic I tipo pokyčiai dengiamojoje plokštelėje, kurie pasireiškia kaulų čiulpų edema ir sietini su ūmiais ar poūmiais uždegiminiais pokyčiais, kurie gerai matomi MRT vaizduose skirtinguose režimuose [26].
Taip pat MRT metu nustatomi infekciniai uždegiminiai pokyčiai, kurie gali sukelti spondilodiscitą. Nervinių struktūrų pažeidimo sukeliamas skausmas
Radikulinis skausmas
Radikulinis skausmas kyla dėl pažeistos ar uždegimiškai pakitusios užpakalinės šaknelės arba jos mazgo. Dažniausiai skausmas radijuoja nuo nugaros ir sėdmenų į apatinę galūnę pagal dermatomus [20]. Patologiniai pokyčiai dirgina aksonus ne distaliniame gale, kur yra skausmo receptoriai, bet tam tikroje aksono eigos dalyje, kur yra anatominė patologinio veiksnio lokalizacija. Dėl nugarinio nervo šaknelės kompresijos didėja kraujagyslių pralaidumas. Šis pokytis indukuoja endoneurinės edemos vystymąsi. Padidėjęs endoneurinio skysčio spaudimas gali trikdyti kapiliarinį kraujo tekėjimą ir sukelti intraneurinę išemiją, dėl ko prasideda uždegimas ir perineuriumo dirginimas. Visa tai prisideda prie skausmo impulsų generavimo nugariniais nervais, todėl ir jaučiamas plintantis skausmas distaliai aksonais į apatines galūnes [27, 28].
Kuomet dėl šaknelės kompresijos impulsai aksonu yra užblokuojami ir funkcija sutrinka, tuomet tokia situacija vadinama radikulopatija. Svarbu, kad ši būklė nesukelia skausmo, tačiau ji sukelia neurologinį deficitą. Ir ji dažnai būna asocijuota su radikuliniu skausmu, kur šių simptomų atsiradimo etiologinis pagrindas būna tas pats [25].
Be pagrindinio patogenezinio mechanizmo - kompresijos - gali būti ir kitų radikulinį skausmą ir radikulopatiją sukeliančių priežasčių: infekcinės ligos, uždegiminiai pakitimai, navikiniai procesai, kraujagyslinė patologija, kiti tūriniai procesai (epidurinis abscesas) [26]. Visos jos nustatomos MRT pagalba.
Cauda equina arba nugaros smegenų kompresija
Nugaros smegenis ir nusileidžiančias nugaros smegenų šakneles gaubia kietojo dangalo maišas, kuris tvirtinasi prie kaulinių struktūrų, formuojančių stuburo kanalo sienas: priekinę sudaro užpakaliniai slankstelių kūnų, tarpslankstelinių diskų paviršiai ir užpakalinis išilginis raištis, šonines - vidinės
14 slankstelių kojyčių ir sąnarinių ataugų pusės, užpakalinę - geltonasis raištis ir slankstelių lankai [29]. Tarp kietojo dangalo ir kaulo yra epidurinis tarpas, kuriame yra riebalinis audinys ir veninis rezginys. Nugaros smegenų ar cauda equina kompresiją sukeliantys veiksniai sutrikdo kraujo nutekėjimą, sukeliama edema, sutrikdoma funkcija, kuri pasireiškia jutimo sutrikimais, jėgos nusilpimu apatinėse galūnėse, šlapimo pūslės ar tiesiosios žarnos raukų disfunkcija ir skausmu [30, 31].
Dažniausi šias nervines struktūras spaudžiantys pakitimai geriausiai vizualizuojami MRT. Tai centrinio tipo tarpslankstelinio disko išvarža, slankstelio lūžis, navikiniai procesai, epidurinis abscesas, juosmens srities spondilozė [26].
Facetinių sąnarių skausminis sindromas
Facetiniai sąnariai jungia slankstelių kūno užpakalines ataugas tarpusavyje. Juos sudaro apatinė viršutinio slankstelio ir viršutinė apatinio slankstelio sąnarinės ataugos. Kaip ir minėta anskčiau, šiuos sąnarius sudarančios struktūros: sinovijinė membrana, hialininė kremzlė, kaulinė dalis, fibrozinė kapsulė - yra įnervuotos užpakalinės nugarinio nervo šakos medialinės šakelės, kuria iš šių struktūrų kylantis skausmo signalas keliauja į nugaros smegenis [32]. Pažeisti ir taip sukelti skausmą gali šios patologijos ar būklės: reumatoidinis artritas, ankilozuojantis spondilitas, pūlingas artritas, taip pat įvykstant traumoms (kapsulės įplyšimai, pokremzilniai lūžiai, vidusąnarinės kraujosrūvos, sąnarinių ataugų lūžiai) dėl per didelių ar nuolat didele apkrova atliekamų ekstenzinių, rotacinių judesių [25].
Juosmeninės dalies stuburo kanalo stenozė
Juosmeninės dalies stuburo kanalo stenozė gali būti įgimta arba įgyta. Dažniausiai stubure esantys centrinis stuburo kanalas, tarpslankstelinės angos, šoninės kišenės siaurinamos dėl su amžiumi susijusių degeneracinių pokyčių slanksteliuose (kraštinių osteofitų formavimasis), tarpslanksteliniuose diskuose (susiaurėjęs tarpslankstelinis tarpas, disko pasigaubimas, disko išvarža), taip pat dėl geltonojo raiščio hipertrofijos, facetinių sąnarių spondiloartrozės, dėl kurios vystosi sąnarinių ataugų hipertrofija. Įgyta stenozė gali būti ir dėl po chirurginių procedūrų likusių randų ar kaulų proliferacijos, po dėl traumos sukeltų slankstelių lūžių su dislokacija į stuburo kanalą ar išplitusio infekcinio proceso [33]. Jei įvardinti stuburo kanalas, tarpslankstelinės angos, šoninės kišenės dėl patologinių pokyčių susiaurėja žymiai, pro jas einančios neurovaskulinės struktūros gali būti suspaustos. Tuomet skausmas kils ne vien dėl pačios patologijos, pažeidžiandčios aplinkinius įnervuotus audinius, bet ir dėl kompresijos reiškinių į neurovaskulines struktūras [34].
MRT yra vienas iš pagrindinių tyrimų įtariant stuburo kanalo stenozę, nes jis geriausiai vizualizuoja santykį tarp aplinkinių audinių ir neurovaskulinių struktūrų [35].
15 Infekcinio proceso sukeltas skausmas
Infekcinis procesas gali pažeisti daugelį struktūrų juosmeninėje stuburo dalyje. Dėl šio pažeidimo vystosi uždegiminis atsakas, kurio vienas iš komponentų yra skausmas [36]. Pagrindiniai infekcijos lokalizavimosi ir skausmo šaltiniai: slankstelių kūnai, tarpslanksteliniai diskai, epidurinis tarpas, aplink stuburą esantys raumenys, klubinis juosmens raumuo. Dažnai spondilitas (stuburo slankstelio osteomielitas) būna kartu su discitu, kurių negydant infekcija gali išplisti į epidurinį tarpą ir dėl absceso formavimosi sukelti neurologinį deficitą kartu būnant kitiems simptomams [37].
MRT vaizduose įvairiuose režimuose gerai vizualizuojama dėl infekcinio proceso susidaranti edema tiek minkštuosiuose, tiek kituose audiniuose [26].
Navikinio proceso sukeliamas skausmas
Augant pirminiam navikui arba atsiradus iš tolimesnų organų metastazių stubure dažnai sukeliamas skausmas juosmens srityje. Skausmo mechanizmai, kurie inicijuojami dėl navikinio augimo yra šie: cheminių mediatorių atpalaidavimas, padidėjęs spaudimas kaulo viduje, mikrolūžiai, antkaulio pertempimas, raumenų spazmai bei galimi kompresiniai slankstelių lūžiai, kurie gali sukelti šaknelių kompresiją [38].
MRT tinkamiausias tyrimas šiems pakitimams vizualizuoti dėl tos pačios geros minkštųjų audinių vizualizavimo galimybės. Konkretų navikinį procesą padeda diagnozuoti jiems būdingi pakitimai, matomi MRT metu. [26].
16
TYRIMO METODIKA IR METODAI
Peržiūrėta apie 200 pacientų, kuriems 2016 metais buvo atliktas juosmens srities MRT, ligos istorijų. Iš jų atrinkta 91 pacientas, kuris skundėsi apatinės nugaros dalies skausmu. Iš ligos istorijų rinkti duomenys apie amžių, lytį, skausmo vertinimą pagal SAS, skausmo trukmę, papildomus simptomus be skausmo bei analizuota gydytojų-radiologų MRT aprašymų ir išvadų duomenys kartu peržiūrint MRT vaizdus. Tyrimo protokolas buvo patvirtintas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto posėdyje ir gautas komiteto leidimas atlikti minėtą tyrimą (Nr. BEC-MF-43).
Tyrimas vykdytas keliais etapais. Prieš organizuojant tyrimą buvo analizuota mokslinė literatūra juosmens skausmo priežasčių ir juosmens srities ištyrimo MRT tema. Mokslinės literatūros paieška buvo atliekama elektroninėse duomenų bazėse: Medline (PubMed), BMJ group, Science direct, Wiley online library ir kt. Duomenų bazėse literatūros paieška atlikta panaudojant reikšminių žodžių grupę: juosmens srities skausmas, juosmens srities skausmo mechanizmai, juosmens skausmo diagnostika MRT, SAS priklausomybė nuo juosmens srities pakitimų skaičiaus (etiology of low back pain, mechanisms of low back pain, low back pain MRI findings, relationship between NRS and MRI findings).
Tyrimo pradžioje suformuluota problema, parengtas tyrimo planas – iškeltas tyrimo tikslas, suformuluoti uždaviniai ir parinkti tyrimo metodai. Planuojant tyrimą, pasirinktas retrospektyvinis tyrimo būdas. Tyrimas pradėtas 2017 metais, todėl retrospektyviai pasirinkti 2016 metų duomenys. Klinikiniam tyrimui buvo nustatyti pacientų įtraukimo kriterijai.
Įtraukimo į tyrimą kriterijai:
1. Pacientai, kurie buvo gydyti III lygio stacionare;
2. Pacientai, kuriems buvo atliktas juosmens srities MRT tyrimas; 3. Pacientai, kurie tuo metu skundėsi juosmens srities skausmu.
Nuspręsta pasirinkti tiek specifiniu, tiek nespecifiniu skausmu besiskundusius pacientus, nes iki tol atliktuose tyrimuose vertinant skausmo priežasčių skaičiaus ir SAS balų koreliaciją buvo nagrinėjami tik degeneraciniai pokyčiai be ūmių specifinį skausmą sukeliančių priežasčių [11, 13]. Į pakitimų skaičių buvo įtraukti visi juosmeninės stuburo dalies (L1-S1 lygiuose) ir keliuose atvejuose krūtininėje dalyje esantys pakitimai, kurie teoriškai galėtų sukelti skausmą juosmens srityje, neatsižvelgiant į tam tikrų
17 pokyčių silpną ryšį su skausmu. Šiuo atveju norėta patikrinti pakitimų kombinacijos reikšmę skausmo intensyvumui. Kiekviename lygyje esantis pokytis (pvz.: L1 - pirmo slansktelio lygyje esantis pokytis, L1/L2 - tarpslanktelinio disko lygyje esantis pokytis) vertintas kaip 1. Pakitimų skaičius gautas sudėjus visus juosmeninėje dalyje esančius pokyčius. Skaičiuojant pakitimų skaičių ir lyginant su SAS įvertinimu nebuvo atsižvelgta ir į kiekvieno pokyčio reikšmę skausmingumui. Taip pat norėta patikrinti, ar kurie iš patologinių pokyčių lemia didesnį skausmo įvertinimą pagal SAS.
Pacientams nugaros smegenų MRT tyrimai atlikti 1,5 T galingumo magnetinio rezonanso tomografu Siemens Avanto. Pagal Kauno klinikų nugaros smegenų MRT protokolą, naudotos sekos: T2W, T1W, STIR sagitalinė plokštuma, T2W aksialinė plokštuma, STIR koronarinė plokštuma.
Toliau vykdytas duomenų rinkimas, po kurio sekė teorinis ir statistinis gautos medžiagos apdorojimas ir interpretavimas.
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis programų paketu „SPSS 20.0 for Windows“ bei „Microsoft Excel 2007“ programa.
Ryšio stiprumui tarp dydžių, kurie nepasiskirstę pagal Gauso skirstinį, patikrinti naudotas ranginių dydžių koreliacijos skaičiavimui taikomas Spirmano (Spearman) kriterijus. Kelių grupių nepriklausomų imčių palyginimui taikytas Kruskalio Voliso (Kruskal-Wallis) kriterijus, o lyginant dvi nepriklausomas grupes taikytas Mann-Whitney U kriterijus. Hipotezei apie požymių priklausomumą tarp lyčių ir skausmo intensyvumo įvertinimo vienodumą tarp turinčių konkretų pakitimą ir jo neturinčių grupių patikrinti naudotas neparametrinis χ2 (chi kvadrato) požymių nepriklausomumo kriterijus. Gautų duomenų tikrinimui pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo lygus 0.05.
Duomenys nurodyti absoliučiąja verte ir procentais. Statistinės duomenų analizės rezultatai pateikiami diagramomis.
18
REZULTATAI
Bendroji dalis
Išanalizuoti 91 įvairaus stiprumo juosmens skausmu besiskundžiusių pacientų, kuriems reikėjo stacionarinės pagalbos, MRT tyrimo metu gauti vaizdai ir ligos istorijos. Amžiaus mediana 62 metai. Jauniausias pacientas buvo 14 metų, vyriausias 89 metų. Imtyje buvo 54 moterys ir 37 vyrai. Išanalizavus pacientų ligos istorijas buvo įvertintas skausmas: skausmo trukmė paskutinio epizodo metu, skausmo intensyvumas pagal SAS, papildomi simptomai (1 lentelė). Pagal skausmo epizodo trukmę pacientai buvo suskirstyti į tris grupes: ūminis (<4 sav.), poūmis (tarp 4 ir 12 sav.) ir lėtinis skausmas (>12 sav.) (1 pav.).
1 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal skausmo epizodo trukmę
1 lentelė Klinikinių požymių charakteristika
Simptomatika Rezultatai
Skausmo intensyvumas (mediana (min-max)) 7 (2-10)
Neurologinė simptomatika (n (% imtyje)): 60 (66)
skausmo plitimas į apatines galūnes (n (%)) 56 (93)
kojų jėgos susilpnėjimas (n (%)) 59 (98)
jutimų sutrikimai (n (%)) 50 (83)
šlapinimosi - tuštinimosi funkcijų sutrikimai (n (%)) 11 (18) Uždegiminių pokyčių lemti simptomai (n (% imtyje)): 33 (36)
karščiavimas (>37.0 °C) 23 (70)
CRB koncentracijos padidėjimas (>5 mg/l) 32 (97) leukocitų skaičiaus padidėjimas (>9*1023/l) 24 (73)
44% 40% 16% Lėtinis skausmas Ūminis skausmas Poūmis skausmas
19 Rasti pakitimai MRT vaizduose
Vertinant MRT vaizdus ir neuroradiologų vaizdų aprašymus daugiausia rasta intervertebrinės osteochondrozės atvejų (64.8 %, n=59), disko pasigaubimų (62.6 %, n=57), įvairaus laipsnio intervertebrinių angų (59.3 %, n=54) bei stuburo kanalo (54.9 %, n=50) stenozių. Taip pat rasta 41.8 % atvejų (n=38) su disko išvaržomis, tačia ne visos išvaržos sukėlė šaknelių kompresiją. Visi kiti pakitimai ir jų dažnio pasireiškimas pateikiami diagramoje (2 pav.). Pakitimų, galinčių sukelti juosmens skausmą, stuburo struktūrose mediana 13 pakitimų. Keletui pacientų MRT vaizduose nebuvo rasta aiškių patologinių pakitimų, galėjusių lemti juosmens srities skausmą. Daugiausia rasti 43 pokyčiai, galintys sukelti skausmą, tačiau ne visi jie buvo pagrindiniai skausmo generatoriai.
2 pav. MRT matomų stuburo juosmeninės dalies pakitimų pasiskirstymas
0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0%
Intervertebrinė osteochondrozė Disko pasigaubimas Intervertebrinės angos stenozė Stuburo kanalo stenozė Deformuojanti spondilozė Ištiesinta lordozė Spondiloartrozė Lateralinių kišenių stenozė Disko išvarža Šaknelių kompresija Perivertebrinių audinių uždegiminiai pokyčiai Skoliozė Spondilodiscitas Spondilitas Epidurinis abscesas/epiduritas Intraspinaliai pakitimai Spondilolistezė Slankstelių lūžiai Raiščių pokyčiai M.psoas uždegiminiai pakitimai/abscesai Modic I pokyčiai Disko žiedo įplyšimas Sakroileinių sąnarių pakitimai Vėžio metastazės/infiltracija slanksteliuose Bechterevo pokyčiai - sindesmofitai Kaulų navikas
20 Pakitimų lokalizacija
Norint sužinoti, kurio slankstelio lygmenyje buvo rasta statistiškai patikimai daugiau pakitimų, naudotas Kruskalio Voliso (Kruskal-Wallis) kriterijus. Šiuo atveju, statistiškai patikimo skirtumo tarp kiekvieno slankstelio lygmenyje randamų pakitimų nebuvo rasta (p=0.124). Todėl negalima pasakyti, ar kuris lygmuo būna labiau paveiktas pakitimų, galinčių generuoti apatinės nugaros dalies skausmą.
Tarpslankstelinių diskų lygmenyse taikant tą patį kriterijų randamas statistiškai patikimas skirtumas tarp įvairiame lygyje rastų pakitimų skaičiaus (p<0.001). Daugiausiai pakitimų rasta L4/L5 lygmenyje, mediana 2 (min 0 - max 7). Taip pat šiek tiek mažiau rasta L5/S1 lygmenyje, mediana 2 (min 0 - max 6). Mažiausiai šioje imtyje buvo paveiktas L1/L2 lygmuo, mediana 0 (min 0 - max 5) (3 pav.).
3 pav. Pakitimų skaičiaus pasiskirstymas kiekviename lygmenyje (p<0.001)
Norint pamatyti, kokie pokyčiai vyravo kiekviename lygyje, skaičiuota, kiek kartų buvo nustatytas tam tikras pakitimas atitinkamame lygmenyje. Vaizdinis palyginimas pateikiamas diagramoje (4 pav.). Vertinant absoliučius skaičius L4/L5 bei L5/S1 lygmenyje daugiausia rasta degeneracinių pakitimų - tarpslankstelinio disko pasigaubimas, intervertebrinė osteochondrozė ir spondiloartrozė - kurie abiejuose minėtuose lygmenyse sudarė atitinkamai 56%, 51%, 60% visų šių pokyčių. Jų sąsajos su skausmu juosmens srityje nėra labai stiprios. Matoma, kad tarpslankstelinio disko išvarža dažniausiai nustatyta L4/L5 tarpslanksteliniame diske - 39 % rastų tarpslankstelinio disko išvaržų. Taip pat lateralinių kišenių stenozės (37 %) ir stuburo kanalo stenozės (40 %) atvejų daugiausiai rasta L4/L5 lygmenyje.
21
4 pav. MRT rastų pakitimų pasiskirstymas kiekviename tarpslanksteliniame lygmenyje
Pokyčių skaičiaus ir pobūdžio priklausomybė nuo amžiaus, lyties ir skausmo laiko grupių Amžiaus įtaka skausmą galinčių sukelti pokyčių skaičiui
Taikant Spirmano kriterijų apskaičiuota matomų pokyčių MRT tyrime priklausomybė nuo amžiaus (r=0.446; p<0.001). Tai reiškia, kad imtyje stebima vidutinė tiesioginė matomų pokyčių koreliacija su amžiumi. Ši koreliacija neatskleidžia tiesioginio priežastinio MRT matomų pakitimų skaičiaus ryšio su amžiumi. Tačiau kuo amžius didesnis, tuo tikėtina, kad bus rasta MRT vaizduose daugiau pakitimų, galinčių sukelti skausmą juosmens srityje (5 pav).
0 10 20 30 40 50 60 B e n d ras p aki tim ų sk ai či u s im tyj e
Matomi pakitimai tarpslanksteliniame lygmenyje
L1/L2 L2/L3 L3/L4 L4/L5 L5/S1
22 5 pav. Pokyčių skaičiaus priklausomybė nuo amžiaus (r=0.446; p<0.001)
Moterų ir vyrų skirtumai
Moterų amžiaus mediana yra 65 metai (14-89), vyrų - 56 metai (15-84). Remiantis tyrimo duomenimis galima teigti, kad vyrų ir moterų amžius imtyje statistiškai reikšmingai skiriasi (p<0.01).
Skausmo įvertinimo pagal SAS balų mediana moterų yra 7 (2-10), vyrų - taip pat 7 (2-9). Remiantis tyrimo duomenimis galime teigti, kad tarp moterų ir vyrų subjektyvaus skausmo intensyvumo įvertinimo pagal SAS statistiškai patikimo skirtumo nėra (p=0.145). Todėl galima sakyti, kad skausmo įvertinimui balais pagal SAS lytis įtakos neturėjo.
Moterų MRT vaizduose rastų pakitimų, galinčių sukelti juosmens srities skausmą, skaičiaus mediana yra 14 (0-43), o vyrų tokių pakitimų mediana 12 (0-33). Taikant Mann-Whitney U kriterijų nenustatyta statistiškai patikimo skirtumo tarp vyrų ir moterų MRT vaizduose rastų pakitimų skaičiaus (p=0.189).
Taikant neparametrinį Chi-kvadrato (χ2) požymių nepriklausomumo kriterijų tikrinta hipotezė, ar
skausmą sukėlusių priežasčių pasireiškimas vyrų ir moterų tarpe vienodas. Atlikus skaičiavimus negauta statistiškai patikimo skirtumo (p=0.351) tarp vyrų ir moterų skausmą sukėlusių priežasčių pasireiškimo. Nuo lyties nepriklausė tam tikros skausmo priežaties dažnis.
23 Skausmą sukeliančių pokyčių skaičiaus skirtumas tarp patiriamo skausmo trukmės grupių
Ūminiu skausmu besiskundusių pacientų MRT vaizduose rastų paktimų skaičiaus mediana yra 11.5 (0-43), poūmiu skausmu besiskundusių pakitimų skaičiaus mediana 12 (1-37), lėtiniu skausmu besiskundusių - 17.5 (0-38). Tačiau taikant Kruskalio Voliso (Kruskal-Wallis) kriterijų negauta statistiškai patikimo skirtumo (p=0.189). Matant tokį rezultatą nutarta palyginti tik dviejų grupių - ūminio ir lėtinio skausmo - paktimų skaičiaus skirtumus. Taikytas Mann-Whitney U kriterijus, tačiau ir šiuo atveju negauta statistiškai reikšmingo skirtumo (p=0.062).
Nuspręsta patikrinti, ar yra statistiškai patikimas skirtumas subjektyvaus skausmo įvertinimo pagal SAS tarp ūmiu ir lėtiniu skausmu besiskundžiančių pacientų. Taikytas neparametrinis Mann-Whitney U kriterijus. Nustatyta, kad nėra statistiškai patikimo skirtumo, jog ūmaus ir lėtinio skausmo grupėse būtų skirtingas skausmo vertinimas pagal SAS (p=0.171). Ūmiu skausmu besiskundžiusių pacientų grupėje SAS balų mediana yra 7 (2-10), lėtinio skausmo grupėje taip pat mediana yra 7 balų (2-10).
Skausmo intensyvumo (SAS) priklausomybė nuo MRT matomų pakitimų skaičiaus
Tarp visų rastų pokyčių ir subjektyvaus skausmo įvertinimo pagal SAS nerasta statistiškai patikimos priklausomybės (r=-0.07; p=0.508) (6 pav.). Šiuo atveju į imtį įtraukti ir ūmų specifinį skausmą sukeliantys pokyčiai (spondilodiscitas, spondilitas, įvairios lokalizacijos abscesai). Atmetus šias patologijas dar kartą skaičiuotas koreliacijos koeficientas. Įdomu tai, kad koreliacijos koeficientas (r=-0.144) krypsta į neigiamą pusę, bet kaip ir imtyje su specifinį ūminį skausmą sukeliančiomis patologijomis negauta statistiškai patikimos reikšmės (p=0.250), todėl negalima teigti, kad yra skausmo įvertinimo pagal SAS priklausomybė nuo juosmens srityje MRT vaizduose matomų pakitimų skaičiaus.
24
6 pav. Skausmo intensyvumo priklausomybė nuo MRT matomų pokyčių, galinčių sukelti juosmens skausmą, skaičiaus (r=-0.07; p>0.05)
Skausmo intensyvumo (SAS) priklausomybė nuo MRT matomų pakitimų
Norint nustatyti, ar kuris iš MRT matomų pakitimų lėmė didesnį skausmo įvertinimą pagal SAS, skausmo intensyvumo įvertinimas balais buvo suskirstytas į 4 kategorijas: silpnas skausmas atitiko 1, 2, 3 balus pagal SAS, vidutinis skausmas - 4, 5, stiprus skausmas - 6, 7, 8, nepakeliamas skausmas - 9, 10. Pritaikant neparametrinį Chi-kvadrato (χ2) požymių nepriklausomumo kriterijų tikrinta hipotezė, ar
turinčių konkretų pokytį, nustatytą juosmeninėje dalyje MRT tyrimu, žmonių grupė skausmą įvertino vienodai su to požymio neturinčių žmonių grupe. Nustatyta, kad tiriamųjų su m. psoas uždegiminiais pokyčiais ir abscedavimu skausmo įvertinimas kaip nepakeliamas skausmas (9, 10 balų pagal SAS) statistiškai reikšmingai (p=0.047) buvo dažnesnis nei to požymio neturinčių žmonių grupėje (n=4, 44.4 proc. versus n=9, 11.0 proc.). Visų kitų pakitimų reikšmė skausmo intensyvumo kategorijose tarp turinčių tą pakitimą ir be to pakitimo gurpių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0.05).
25
REZULTATŲ APTARIMAS
Atlikus stubure rastų pakitimų, kurie turi sąsajų su apatinės dalies nugaros skausmu, analizę stuburo degeneraciniai pakitimai vyravo imtyje - 64.8 % pacientų rasta intervertebrinės osteochondrozės paveiktų tarpslankstelinių diskų, 52.7 % pacientų - deformuojančios spondilozės paveiktų stuburo slankstelių, 51.6 % - spondiloartrozės paveiktų facetinių sąnarių. Literatūros duomenimis šie pokyčiai stipriai siejasi su vyresniu amžiumi. Kinijoje 2009 metais atliktame tyrime KM. Cheung ir kiti nustatė, kad stuburo degeneraciniai pakitimai yra būdingi populiacijoje: net 40 % jaunesnių nei 30 metų ir daugiau nei 90 % vyresnių nei 50 metų asmenų juosmeninėje stuburo dalyje nustatyta inervertebrinė osteochondrozė [39]. P. Kjaer su kolegomis 2005 metais atliktoje studijoje nustatė, kad tarp 40 metų amžiaus asmenų dažniausiai matomi MRT vaizduose pakitimai taip pat buvo degeneraciniai disko pokyčiai (>50 % individų) [40]. Tačiau žinoma, kad jų sąsajos su skausmu nėra labai stiprios, nes šie pakitimai randami ir asmenims be simptomatikos [12].
Lyginant pagrindinių labiausiai tikėtinų skausmą sukėlusių priežasčių pasireiškimą tarp tiriamųjų su kitose studijose nustatytu pasireiškimu reikia atkreipti dėmesį, kad šiame tyrime imtis yra klinikinė ir neatspindi bendros populiacijos. Šiame tyrime dažniausios skausmo priežastys buvo tarpslanktelinio disko išvarža su kompresija į nervines šakneles (27 %), slankstelio osteomielitas ir spondilodiscitas su aplinkinių audinių uždegiminiais pakitimais (20 %), multietiologinė stuburo kanalo stenozė su kanalo audinių kompresija (15 %). Toks specifinių skausmą sukėlusių priežasčių dažnis gali būti aiškinamas tuo, kad tiriamieji buvo gydomi tretinio lygio ligoninėje. Specifiškesnės ir retesnės patologijos sutelkiamos į aukštesnio lygio medicinos įstaigą ir jų dažnis tarp klinikinių pacientų yra didesnis. Pavyzdžiui, R. Ferrari atliktame tyrime vertintos žmonių, besikreipiančių į pirminės sveikatos priežiūros įstaigas dėl nugaros apatinės dalies skausmo ir turinčių indikacijas atlikti MRT, skausmo priežastys. Iš naujai diagnozuotų patologijų radikulopatijos sudarė 10 %, mažiau nei 1 % - Cauda equina sindromas, taip pat mažiau nei 1 % - slankstelių osteomielitas [7].
Šio tyrimo metu nustatyta, kad L4/L5 bei L5/S1 lygmenyse buvo rasta statistiškai reikšmingai daugiau skausmą galinčių lemti pakitimų (p<0.001). Anksčiau minėtose KM. Cheung ir P. Kjaer studijose šiuose lygmenyse taip pat buvo daugiausiai pokyčių [39,40]. Tiriamiesiems tarpslankstelinio disko išvarža dažniausiai nustatyta L4/L5 (39 %) bei L5/S1 (30 %) lygmenyse. Disko išvaržos pasireiškimo šiuose lygmenyse priežastis dar 1993 aiškino PR. Weinstein. Jis nurodė, kad L5/S1 tenka 75 % lenkimo ir tiesimo judesių, 20 % tenka L4/L5 lygmeniui ir tik 5 % likusiai juosmeninei daliai. Būtent didesnis ir nuolatinis mobilumas minėtuose lygmenyse lemia didesnį pažeidžiamumą [41].
26 Gauta vidutinė tiesioginė koreliacija (r=0.446; p<0.001) tarp amžiaus ir skausmą galinčių sukelti pakitimų skaičiaus. Tai patvirtina, kad vyresnis amžius yra vienas iš rizikos veiksnių atsirasti stuburo pakitimams ir jų sukeliamam nugaros skausmui [42]. Nebuvo rasta tyrimų, kurie vertintų bendro pakitimų skaičiaus priklausomybę nuo amžiaus, tačiau yra nemažai studijų, kurios įrodo, jog degeneracinių pokyčių skaičius su amžiumi didėja. Pavyzdžiui, J. Tonosu įvertino MRT matomų pakitimų juosmenyje pokytį ir sąsajas su skausmu per 10 metų. Tyrimo pabaigoje įvertintų pokyčių skaičius lyginant su baziniu padidėjo. Be to, padidėjo ir jų dažnis tarp tiriamųjų: disko degeneracija (51.0 % vs. 85.7 %), disko pasigaubimas (61.2 % vs. 75.5 %) [9].
Nors statistiškai reikšmingo skirtumo tarp ūminio ir lėtinio skausmo grupių vertinant bendrą pakitimų skaičių nebuvo (p=0.062), tačiau šių grupių pakitimų skaičiaus medianos buvo skirtingos - 11.5 ir 17.5. Kaip ir M. Mariconda tyrime ilgiau trunkančiu skausmu besiskundusių pacientų grupėje vyravo asmenys, kuriems atlikus MRT nustatyta daugiau skausmą galinčių sukelti pakitimų juosmeninėje dalyje [43].
Įvertinus SAS priklausomybę nuo bendro skausmą galinčių sukelti pakitimų skaičiaus negauta statistiškai reikšmingos koreliacijos (r=-0.07 ; p=0.508). Kituose tyrimuose pateikiami panašūs rezultatai - SAS įvertinimui bendras pakitimų skaičius įtakos neturi. L. Berg su bendradarbiais tirdama lėtiniu skausmu besiskundusius pacientus taip pat nenustatė reikšmingos koreliacijos tarp bendro pakitimų skaičiaus ir skausmo intensyvumo pagal SAS (r=0.11) [12]. Nors skausmo intensyvumo priklausomybės nuo bendro pakitimų skaičiaus juosmeninėje dalyje nebuvo nustatyta, kituose tyrimuose rasta suminio skaičiaus reikšmė skausmo trukmei ir nedrabingumui. M. Mariconda ir kiti nustatė, kad didesnis kiekis degeneracinių pokyčių asmens juosmeninėje stuburo dalyje lėmė ilgesnį skausmo pasireiškimą (p=0.011) ir didesnį nedarbingumo laipsnį (p=0.05) [43].
M. psoas uždegiminiai pokyčiai ir abscedavimas statistiškai reikšmingai lėmė dažnesnį didesnį (nepakeliamas skausmas) skausmo intensyvumo įvertinimą pagal SAS lyginant su šių pakitimų neturinčių žmonių grupe. L. Berg savo studijoje taip pat vertino, ar kuri iš priežasčių lemia didesnį skausmo intensyvumą, bet nė vienas iš pakitimų neturėjo statisiškai reikšmingai didesnio SAS įvertinimo [12]. Vis dėlto, ir esant didesnio skausmo intensyvumo asociacijų su nugaros skausmo priežastimis, didelis (9, 10 balų pagal SAS) skausmo intensyvumas negali būti traktuojamas kaip vienas iš specifinę patologiją rodančių simptomų. SAS tyrime varijavo nuo 2 iki 10 balų daugelyje skausmą sukėlusių priežasčių, todėl šio dydžio sąsajos su konkrečia skausmo priežastimi nėra specifiškos. Be to, SAS įvertinimas yra subjektyvus - kiekvieno žmogaus skausmo intensyvumas suvokiamas skirtingai. Yra veiksnių, darančių didelę įtaką skausmo intensyvumui. Vieni iš jų - depresija ir nerimas, kurie šiame tyrime nebuvo vertinti,
27 todėl nežinoma, ar jie galėjo iškraipyti SAS rezultatus. L.C. Mok ir I.F. Lee atliktame tyrime šie du veiksniai koreliavo su ūminio nugaros skausmo intensyvumu (r=0.471; p<0.0005), dėl ko SAS balai tarp įvairių pacientų žymiai varijuoja [44].
28
IŠVADOS
1. Dažniausiai nustatyti MRT matomi pakitimai tarp tiriamųjų buvo su vyresniu amžiumi susiję degeneraciniai pokyčiai, kurie, tikėtina, nebuvo pagrindinė skausmo priežastis.
2. Dažniausiai ir labiausiai pažeisti lygmenys buvo L4/L5 ir L5/S1. Juose rastų pakitimų dažnis statistiškai patikimai skyrėsi nuo kitų lygių (p<0.001).
3. Rastas statistiškai patikimas tiesioginis ryšys tarp amžiaus ir MRT randamų pakitimų (p<0.001). Rastų pakitimų skaičiaus, SAS įvertinimo priklausomybės nuo lyties ir skausmo trukmės grupių nenustatyta. Taip pat vienodai dažnai įvairūs pakitimai rasti tarp vyrų ir moterų bei tarp skirtingų skausmo trukmės grupių.
4. Nenustatyta, kad MRT rastų pakitimų bendras skaičius turėtų įtakos SAS įvertinimui.
5. Nustatyta, kad m. psoas uždegiminiai pokyčiai su abscedavimu sukėlė nepakeliamą skausmą dažniau nei šiems pokyčiams nesant. Kiti pakitimai neturėjo statistiškai reikšmigų skausmo intensyvumo įvertinimo skirtumų.
29
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, Lozano R, Michaud C, Ezzati M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012 Dec 15;380(9859):2163-2196.
2. Balague F, Mannion AF, Pellise F, Cedraschi C. Non-specific low back pain. Lancet 2012 Feb 4;379(9814):482-491.
3. Wolter T, Szabo E, Becker R, Mohadjer M, Knoeller SM. Chronic low back pain: course of disease from the patient's perspective. Int Orthop 2011 May;35(5):717-724.
4. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, et al. Chapter 4 European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006 Mar;15(Suppl 2):s192-300.
5. Chou R, Qaseem A, Owens DK, Shekelle P, Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2011 Feb 1;154(3):181-189.
6. Nandini D. Patel M, Daniel F. Broderick M, Judah Burns M, Tejaswini K. Deshmukh, MB, BS, Ian Blair Fries M, Harlan B. Harvey M, et al. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Low back pain. 2015; Available at: https://acsearch.acr.org/docs/69483/Narrative/. Accessed April 6, 2018.
7. Ferrari R. Imaging studies in patients with spinal pain: Practice audit evaluation of Choosing Wisely Canada recommendations. Can Fam Physician 2016 Mar;62(3):e129-37.
8. Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. The Lancet 2018/03;373(9662):463-472.
9. Tonosu J, Oka H, Higashikawa A, Okazaki H, Tanaka S, Matsudaira K. The associations between magnetic resonance imaging findings and low back pain: A 10-year longitudinal analysis. PLoS One 2017;12(11):e0188057. doi:10.1371/journal.pone.0188057.
10. Sheehan NJ. Magnetic resonance imaging for low back pain: indications and limitations. Postgrad Med J 2010 Jun;86(1016):374-378.
11. Arana E, Marti-Bonmati L, Vega M, Bautista D, Molla E, Costa S, et al. Relationship between low back pain, disability, MR imaging findings and health care provider. Skeletal Radiol 2006 Sep;35(9):641-647.
30 12. Berg L, Hellum C, Gjertsen O, Neckelmann G, Johnsen LG, Storheim K, et al. Do more MRI findings imply worse disability or more intense low back pain? A cross-sectional study of candidates for lumbar disc prosthesis. Skeletal Radiol 2013 Nov;42(11):1593-1602.
13. Hancock MJ, Kjaer P, Kent P, Jensen RK, Jensen TS. Is the Number of Different MRI Findings More Strongly Associated With Low Back Pain Than Single MRI Findings? Spine (Phila Pa 1976) 2017 Sep 1;42(17):1283-1288.
14. Casser HR, Seddigh S, Rauschmann M. Acute Lumbar Back Pain: Investigation, Differential Diagnosis, and Treatment. Dtsch Arztebl Int 2016 Apr;113(13):223-234.
15. Chou R. In the clinic. Low back pain. Ann Intern Med 2014 Jun 3;160(11):ITC6-1.
16. Menezes Costa LC, Maher CG, Hancock MJ, McAuley JH, Herbert RD, Costa LOP. The prognosis of acute and persistent low-back pain: a meta-analysis. CMAJ 2012 Aug 7;184(11):E613-24.
17. Pengel LHM, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ 2003 Aug 9;327(7410):323.
18. Nijs J, Van Houdenhove B, Oostendorp RA. Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: Application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Man Ther 2010 Apr;15(2):135-141.
19. Correa JB, Costa LO, de Oliveira NT, Sluka KA, Liebano RE. Central sensitization and changes in conditioned pain modulation in people with chronic nonspecific low back pain: a case-control study. Exp Brain Res 2015 Aug;233(8):2391-2399.
20. Allegri M, Montella S, Salici F, Valente A, Marchesini M, Compagnone C, et al. Mechanisms of low back pain: a guide for diagnosis and therapy. F1000Res 2016;5:10.12688/f1000research.8105.2. 21. Amirdelfan K, McRoberts P, Deer TR. The differential diagnosis of low back pain: a primer on the
evolving paradigm. Neuromodulation 2014 Oct;17 Suppl 2:11-17.
22. Martin BI, Deyo RA, Mirza SK, Turner JA, Comstock BA, Hollingworth W, et al. Expenditures and health status among adults with back and neck problems. JAMA 2008 Feb 13;299(6):656-664.
23. Bogduk N, Wilson AS, Tynan W. The human lumbar dorsal rami. J Anat 1982 Mar;134(Pt 2):383-397.
24. Bogduk N. The anatomy of the lumbar intervertebral disc syndrome. Med J Aust 1976 Jun 5;1(23):878-881.
25. Bogduk N. Clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum.4th ed. . Amsterdam: Elsevier 2005;183– 6.
31 26. 'Nadgir R, 'Yousem DM' editors. Neuroradiology: The Requisites. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier;
2017.
27. Braun J, Baraliakos X, Regel A, Kiltz U. Assessment of spinal pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2014 Dec;28(6):875-887.
28. Vulfsons S, Bar N, Eisenberg E. Back Pain with Leg Pain. Current Pain and Headache Reports 2017; 21. 10.1007/s11916-017-0632-x.
29. Uvarovas V, Kvederas G, Šatkauskas I. Stuburo juosmeninës dalies kanalo stenozë: klinikinë anatomija, diagnostika. LIETUVOS CHIRURGIJA 2003 2003 12 08;1(4):373-384.
30. Podnar S. Epidemiology of cauda equina and conus medullaris lesions. Muscle Nerve 2007 Apr;35(4):529-531.
31. Fraser S, Roberts L, Murphy E. Cauda equina syndrome: a literature review of its definition and clinical presentation. Arch Phys Med Rehabil 2009 Nov;90(11):1964-1968.
32. DePalma MJ, Ketchum JM, Saullo T. What is the source of chronic low back pain and does age play a role? Pain Med 2011 Feb;12(2):224-233.
33. Ciricillo SF, Weinstein PR. Lumbar spinal stenosis. West J Med 1993 Feb;158(2):171-177. 34. Lurie J, Tomkins-Lane C. Management of lumbar spinal stenosis. BMJ 2016 Jan 4;352:h6234.
35. de Schepper EI, Overdevest GM, Suri P, Peul WC, Oei EH, Koes BW, et al. Diagnosis of lumbar spinal stenosis: an updated systematic review of the accuracy of diagnostic tests. Spine (Phila Pa 1976) 2013 Apr 15;38(8):E469-81.
36. Basbaum AI, Bautista DM, Scherrer G, Julius D. Cellular and Molecular Mechanisms of Pain. Cell 2009;139(2):267-284.
37. Park KH, Cho OH, Jung M, Suk KS, Lee JH, Park JS, et al. Clinical characteristics and outcomes of hematogenous vertebral osteomyelitis caused by gram-negative bacteria. J Infect 2014 Jul;69(1):42-50.
38. Mercadante S. Malignant bone pain: pathophysiology and treatment. Pain 1997;69(1):1-18.
39. Cheung KM, Karppinen J, Chan D, Ho DW, Song YQ, Sham P, et al. Prevalence and pattern of lumbar magnetic resonance imaging changes in a population study of one thousand forty-three individuals. Spine (Phila Pa 1976) 2009 Apr 20;34(9):934-940.
40. Kjaer P, Leboeuf-Yde C, Korsholm L, Sorensen JS, Bendix T. Magnetic resonance imaging and low back pain in adults: a diagnostic imaging study of 40-year-old men and women. Spine (Phila Pa 1976) 2005 May 15;30(10):1173-1180.
32 42. Burdorf A, Sorock G. Positive and negative evidence of risk factors for back disorders. Scand J Work
Environ Health 1997 Aug;23(4):243-256.
43. Mariconda M, Galasso O, Imbimbo L, Lotti G, Milano C. Relationship between alterations of the lumbar spine, visualized with magnetic resonance imaging, and occupational variables. Eur Spine J 2007 Feb;16(2):255-266.
44. Mok LC, Lee IF. Anxiety, depression and pain intensity in patients with low back pain who are admitted to acute care hospitals. J Clin Nurs 2008 Jun;17(11):1471-1480.
