LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
VETERINARIJOS FAKULTETAS NEUŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ KATEDRA
Sandra Adamkevičiūt÷
ŠUNŲ ŽARNŲ NEPRAEINAMUMAS IR JO CHIRURGINIS GYDYMAS
Veterinarin÷s medicinos vientisųjų studijų MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: prof. habil. dr. Vidmantas Bižokas
Kaunas, 2013
2
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas (pavadinimas) Šunų žarnų nepraeinamumas ir jo chirurginis gydymas
1. Yra atliktas mano pačios;
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje;
3. Nenaudojau šaltinių, kurie n÷ra nurodyti darbe, ir pateikiu visą panaudotos literatūros sąrašą.
(data) (autoriaus vardas, pavard÷) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
(data) (autoriaus vardas, pavard÷) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADOS DöL DARBO GYNIMO
(data) (darbo vadovo vardas, pavard÷) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE
(aprobacijos data) (katedros ved÷jo vardas, pavard÷) (parašas)
Magistro baigiamasis darbas yra patalpintas į ETD IS
(gynimo komisijos sekretor÷s/riaus parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentas
(vardas, pavard÷) (parašas)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
(data) (gynimo komisijos sekretor÷s (-riaus) vardas, pavard÷) (parašas)
3
TURINYS
SUMMARY... 5
1. ĮVADAS ... 7
2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 8
2. 1. Žarnų nepraeinamumo specifin÷s priežastys ... 8
2.1.1. Linijiniai svetimkūniai ... 8
2.2. Gydymas ... 9
2.2.1. Nelinijiniai, įvairios formos svetimkūniai ... 9
2.2.2. Svetimkūnių sud÷tis ... 10
2.3. Nelinijinių svetimkūnių gydymas... 13
2.4. Žarnų invaginacija ... 14
2.4.1. Invaginacijų patofiziologija ... 15
2.4.2. Klinikiniai požymiai ir diagnozavimas ... 16
2.4.3. Gydymas... 16
2.5. Žarnų hipertrofijos sindromas ... 17
2.6. Pseudo-obstrukcinis sindromas ... 17
2.7. Klinikiniai žarnų obstrukcijos požymiai ... 18
2.8. Bendrieji klinikiniai požymiai ... 19
2.9. Žarnyno obstrukcija sergančio gyvūno klinikinis tyrimas ... 20
2.10. Laboratoriniai tyrimai ... 20
2.10.1. Rektinis tyrimas ... 21
2.10.2. Žarnų stuksenimas ir klausymas ... 22
2.10.3. Rentgeninis tyrimas... 22
2.11. Žarnų nepraeinamumo gydymas... 24
2.11.1. Priešoperacinis gydymas ... 24
2.12. Chirurginis gydymas ... 25
2.12.1. Diagnostin÷ laparotomija... 26
2.12.2. Enterotomija ... 27
3. TYRIMŲ ORGANIZAVIMAS IR METODIKA ... 28
4. TYRIMŲ REZULTATAI ... 29
5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 35
6. IŠVADOS ... 37
4
7. NAUDOTA LITERATŪRA... 38
8. PRIEDAI... 40
5
SUMMARY
Canine intestinal obstruction and surgical treatment.
Subject. Asess canine alimentary tract diseases, which cause intestinal obstruction. Elucidate intestinal obstruction clinical signs, diagnostic tests and treatmenti
Advisor: Habil. prof. Dr. Vidmantas Bižokas Veterinary Academy
Faculty of Veterinary Medicine Kaunas, 2013
Objectives and tasks :
• elucidate intestinal obstruction compared to dog breed, age and sex.
• analize foreign bodies from canine intestines, found during investigation. Assess changes in tissues.
• analize factors which affect intestinal obstruction, clinical signs of obstruction and disease prevalence.
Material and methods of the research
Information for study was obtained at IĮ „Gatto‘‘, UAB „ Endemik veterinarija“ ir UAB „ Veterinarin÷s medicinos centras “ small animal private clinics during 2011 – 2012 year. Dogs with GI problems were included. Population consisted of 29 dogs from which 25 were purebreed and 4 were mixed breed. We were taking contrast Xrays, CBC and blood biochemical analysis.
Results and findings.
Intestines shows first signs of GI diseases. The main causes of GI problems in canine are foreign bodies, intestine intussusception, intestine hypertrophy syndrome. Usually these problems are treated surgicaly by laparotomy and enterotomy. During our study we have found foreign bodies.
Most often occuring clinical signs are abdominal pain, vomiting, high body temperature,
dehydration and subnormal body temperature. Most of the affected dogs were 5 to 10 years old,
so we can say that mostly older dogs are prone to intestinal obstruction.
6 We investigated intestinal obstruction compared by breed. Mostly affected dogs were German Shepherds, Yorkshire Terriers, Stafordshyre and mixed breed dogs.
7
1. ĮVADAS
Šunų žarnynas yra labai svarbus organas, kuriame maistas intensyviai virškinamas ir įsiurbiamas. Žarnynas yra apie 4 m ilgio, o pati ilgiausia yra tuščioji žarna, kurios kilpos tarytum
„kabo“ ant ilgo pasaito, įsiterpusio tarp kitų organų. Jei šuo yra sveikas, jo virškinamasis traktas gerai pasisavina maistingąsias medžiagas, o tuštinimasis būna reguliarus, išmatos normalios konsistencijos.
Apie virškinamojo trakto sutrikimus pirmiausia „signalizuoja“ žarnynas. Šunų žarnyno nepraeinamumas n÷ra naujas ir retas reiškinys. Gana dažna virškinamojo trakto sutrikimų priežastis – į jį patekęs svetimkūnis. Jeigu svetimkūnis nedidelis ir pasišalina su išmatomis, didesnių negalavimų šuo nepajunta. Deja, taip būna ne visada – gyvūnų skrandyje bei žarnyne randama kamuoliukų, guminių ar plastmasinių žaislų, virvių, akmenų, butelių kamščių, stambių kaulų nuolaužų. Didžiausias pavojus kyla tuomet, kai svetimkūniai pažeidžia gyvūno virškinamojo trakto gleivinę, sudirgina skrandį, sukelia dalinį arba visišką žarnyno nepraeinamumą. Dar blogiau, jei prarytas daiktas visiškai uždaro žarnyno spindį.
Susirgimai diagnozuojami pagal klinikinius požymius, kontrastines rentgeno nuotraukas, ultragarsu bei atlikus kitus tyrimus. Deja, kartais rentgenu neįmanoma įžiūr÷ti nedidelių plastmas÷s ar gumos gabaliukų, drob÷s skiaučių. Patikimesn÷ tokiu atveju gastroskopija.
Šio darbo tikslas:
išsiaiškinti šunų virškinamojo trakto sutrikimus, kurie sukelia žarnyno nepraeinamumą, jų klinikinius požymius, diagnozavimo metodus bei gydymą.
Šio darbo uždaviniai :
išanalizuoti žarnyno nepraeinamumo pasireiškimą pagal šunų veisles, amžiaus grupes ir lytį;
išanalizuoti tyrimo metu rastus svetimkūnius šunų žarnyne, jų pobūdį bei sukeltus pakitimus;
išanalizuoti veiksnius, turinčius įtakos šunų žarnyno nepraeinamumui, nepraeinamumo
klinikinius požymius ir jų pasireiškimo dažnumą.
8
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2. 1. Žarnų nepraeinamumo specifin÷s priežastys 2.1.1. Linijiniai svetimkūniai
Dauguma pailgos formos pašalinių kūnų, tokių kaip virv÷s, laido ar audinio gabaliukas (1 pav.), pro virškinamąjį traktą praeina sukeldami tik nežymius simptomus. Tačiau jeigu vienas tokio pašalinio kūno galas įstringa kurioje nors virškinamojo trakto vietoje, tokiu atveju formuojasi žarnos obstrukcija ir perforacija (Saunders, 1996).
Dvi dažniausios vietos kur tokie pašaliniai kūnai įstringa yra burnos ertm÷ ir prievartis.
Burnoje virvut÷s ar pan. apsiveja aplinkui liežuvio pagrindą rijimo metu, o laisvasis galas keliauja toliau virškinamuoju traktu pro stemplę, skrandį iki žarnų. Linijiniai objektai užkliūva prievartyje, jeigu vienas jų galas susiveja pačiame skrandyje. Galiausiai laisvasis objekto galas juda pro prievartį ir išsivynioja plonojoje žarnoje. D÷l vykstančios peristaltikos žarna tampa susitraukusi i klostes aplinkui pašalinį kūną. Visa tai vyksta tod÷l, kad peristaltikos metu pati žarna ir joje esantis turinys juda skirtingomis kryptimis, taigi objektas yra fiksuojamas vienoje pozicijoje ir negali jud÷ti kaudaline kryptimi (Saunders, 1996).
Žarna juda skrandžio pus÷n pašaliniu objektu tol, kol susiformuoja klost÷s. Įsitempęs linijinis kūnas nutrina susiklosčiusios žarnos kilpas taip, kad susiformuoja daugybin÷s žarnoperforacijos, o to pasekoje išsivysto peritonitas (Penninck et al., 2009).
1 pav. Linijinis svetimkūnis (lateralin÷ projekcija). Reik÷tų pabr÷žti jog didžioji dalis
plonųjų žarnų yra išsid÷stę ventralin÷je pilvo ertm÷s dalyje, vietoj to kad būtų lygiai
pasiskirstę po visą pilvo ertmę (Little, 2011)
9
Klinikiniams požymiams priskiriama anoreksija, v÷mimas, viduriavimas ir pilvo skausmai.
Požymiai dažniausiai atsiranda staiga, tačiau dalin÷ obstrukcija iki jos diagnozavimo gali išlikti savait÷mis (Lorenz et al., 2009). Atidžiai apžiūrint burnos ertmę, dažniausiai aptinkamas siūlinis darinys, susivijęs aplinkui liežuvio pagrindą. Palpuojant pilvo organus, susiklosčiusios žarnos dalys gali būti čiuopiamos mažuose pilvo ertm÷s plotuose.
Rentgenografiškai liga dažniausiai yra nustatoma nesunkiai. Taip pat nuotraukose gali būti matomas peritonitas ir tai gal÷tų būti patvirtinama ištyrus susikaupusį skystį (Hayes, 2009).
L÷tiniai žarnų pažeidimai d÷l tokių pašalinių kūnų gali lemti žarnų adhezijas su pilvapl÷ve.
Rentgeno nuotraukose šio tipo svetimkūniai pažymi charakteringus, tačiau kartais subtilius pokyčius, kurie dažnai lieka nepasteb÷ti. Rentgeno nuotraukose, pažeistos žarnos kilpos atrodo lyg susigrūdę ar susisukę vienoje vietoje. Atlikus kontrastines rentgeno nuotraukas, matomas dvylikapiršt÷s ir tuščiosios žarnos susivijimas, susiklostymas bei sutrump÷jimas (Tyrrell, Beck, 2006).
2.2. Gydymas
Linijinių svetimkūnių, kurie apsiveja apie liežuvį, konservatyvus gydymas dažniausiai duoda gerus rezultatus. Šiuo atveju siūlas/virvel÷ yra nukerpama nuo liežuvio ir leidžiama jai praeiti pro visą virškinamąjį traktą. Kol svetimkūnis pasišalins, jeigu reikia yra skiriami skysčiai parenteraliai ir duodama ÷sti. Daugumai šunų svetimkūnis pasišalina su išmatomis per 1-3 dienas. Konservatyvus gydymas yra kontraindikuotinas jeigu šuo yra depresijoje, sutrikusi jo kraujo apytaka ar yra peritonito požymių. (Hayes, 2009)
Chirurginis gydymas atliekant laparotomiją atliekamas tuo atveju, jeigu yra žarnų perforacijų, jeigu svetimkūnis užstrigęs toje vietoje, kur jo atlaisvinti neįmanoma ar jeigu nusprendžiama, jog pats svetimkūnis iš organizmo nepasišalins (Pastore et al., 2007). Enterotomija atliekama vienoje ar keliose vietose ir svetimkūnis yra pašalinamas. Perforuotos žarnos vietos susiuvamos ir pilvo ertm÷ gerai praplaunama fiziologiniu tirpalu (Denning, 2012). Esant žarnyno perforacijoms, plataus veikimo spektro antibiotikai yra būtini (Saunders, 1996).
2.2.1. Nelinijiniai, įvairios formos svetimkūniai
Labai įvairus spektras pašalinių kūnų dažniau nustatomas šunims negu kat÷ms. Svetimkūniai,
kurie įstringa žarnose, dažniausiai yra: kaulai, akmenys, vaisių s÷klos, tamponai, įvairūs audinių
10 gabalai, maisto įpakavimai, kramtomi žaislai, vaikų žaislai, butelių kamščiai, augalų dalys, plaukai, žuvų kaulai ir siuvimo adatos (2 pav.) (Hayes, 2009).
Svetimkūniai gali įstrigti bet kur virškinamąjame trakte, tačiau dažniausiai tai būna stempl÷, prievartis bei klubin÷s ir aklosios žarnų jungtis. Viso to pasekm÷s priklauso nuo svetimkūnio dydžio, jo chemin÷s sud÷ties ir kraštų aštrumo (1 lentel÷), ( Saunders, 1996). Maži objektai lygiu paviršiumi, tokie kaip akmenys, dažniausiai pasišalins iš virškinamojo trakto nesukeldami rimtesnių problemų (Aronson et al., 2000). Didesni svetimkūniai, arba svetimkūniai aštriomis briaunomis gali įstrigti žarnos spindyje, kur jie mechaniškai užkemša virškinamąjį traktą ir sukelia žarnos sienel÷s nekrozę d÷l tiesioginio spaudimo (Boysen et al., 2003).
Dauguma aštrių objektų pasišalina nepridarydami didesn÷s žalos greičiausiai d÷l to, jog žarnos sienel÷ refleksiškai vietiškai išsiplečia po gleivin÷s sudirginimo aštriu objektu (Boysen et al., 2003). Deja neretai aštrūs svetimkūniai kiaurai perveria žarnyną sukeldami peritonitą ir funkcin÷s kilm÷s žarnų nepraeinamumą. Dantų krapštukai, atrodytų visai nekaltas objektas, yra viena iš žarnyno perforacijų priežasčių (Garcia et al., 2011).
1 pav. Nelinijinis svetimkūnis. Šioje nuotraukoje klaidingai galima interpretuoti skysčių ir dujų susikaupimą žarnoje. Šios medžiagos yra susikaupę priešais obstrukciją, tačiau nuotraukoje atrodo kad žarna išsipl÷tusi yra už obstrukcijos (Little, 2011)
2.2.2. Svetimkūnių sud÷tis
Chemin÷ svetimkūnio sud÷tis nulemia ar jis gali būti suvirškintas, ir tuo pačiu cheminių
medžiagų išskyrimą. Švininiai objektai virškinamąjame trakte veikiami skrandžio rūgšties
ištirpsta lengvai (Larson, Biller, 2009). Šios medžiagos absorbcija, ypač jauniems gyvūnams, yra
11 greita. Klinikiniams požymiams priskiriama pilvo skausmai, v÷mimas, keistas elgesys ir traukuliai (Tidwell, Penninck, 1992). Taip pat švino intoksikacija kartu siejasi su būdingais hematologiniais pokyčiais, tokiais kaip neutrofilin÷ leukocitoz÷, vidutinio sunkumo anemija bei dideli kiekiai bazofilinių eritrocitų ( Saunders, 1996).
Svetimkūniai turintys cinko, švino ar galintys kitaip chemiškai paveikti virškinamąjį traktą, turi būti nedelsiant šalinami (Evansk et al., 1994). Švininių objektų šalinimas turi būti atliekamas kartu gyvūnui skiriant ir kalcio etilendiaminotetraacto rūgšties (20mg/kg IV ar SC, kas 8 valandas 4-5 dienas). Cinkas virškinamąjame trakte sukelia v÷mimą, viduriavimą ir gyvybei pavojingus hemolitinius procesus. Dažniausiai pasitaikantys svetimkūniai, turintys cinko yra naujai nukaltos monetos ar cinkuotos veržl÷s ir panašiai ( Saunders, 1996 ).
1 lentel÷. Galimos ligos baigtys, gyvūnui prarijus svetimkūnį. (Saunders, 1996) Galimos ligos baigtys, kai virškinamąjame trakte yra svetimkūnių Pasišalinimas iš organizmo be komplikacijų
Mažo diametro, lygių kraštų svetimkūniai Mechanin÷ obstrukcija
Linijiniai svetimkūniai; nelinijiniai svetimkūniai
Funkcinis žarnų nepraeinamumas d÷l susiformavusio peritonito, arba vien tik peritonitas Svetimkūniai, perforuojantys žarnas
Žarnos sienelių nekroz÷
Tiesiogiai spaudžiantys žarnos sienelę svetimkūniai Aplinkinių organų įplyšimai/įdr÷skimai
Svetimkūniai, perforuojantys žarnas Stempl÷s susiaur÷jimas
Svetimkūniai, tiesiogiai spaudžiantys stempl÷s sienelę
Deginantys, erozinių sabyvių turintys svetimkūniai (pvz. baterijos) Organizmo intoksikacija
Svetimkūniai turintys švino Svetimkūniai turintys cinko
Ultragarsinio tyrimo pagalba, rasti pakitimai, kuriuos sukelia svetimkūniai (Tyrrell,
Beck, 2006): skrandžio išsipūtimas, plonųjų žarnų išsipūtimas, storosios žarnos išsipūtimas,
12 skystis pilvo ertm÷je, žarnų susivijimas, skysčiai skrandyje, skysčiai plonosiose žarnose, skysčiai storojoje žarnoje, sunkiai matomi žarnų sienel÷s sluoksniai, limfadenopatija, sustor÷jusi žarnų sienel÷, sustor÷jusi skrandžio sienel÷.
3a pav. Šuns rentgeno nuotrauka (Denning, 2012).
Šioje, lateralin÷s projekcijos rentgeno nuotraukoje svetimkūnio nesimato. Nuotraukoje matomas skrandžio išsipl÷timas ir šioks toks plonųjų žarnų išsipl÷timas, tačiau tokio pobūdžio pokyčiai šiuo atveju negali būti interpretuojami kaip mechanin÷ obstrukcija (Denning, 2012).
Žemiau pateiktoje, 3b ultragarsinio tyrimo nuotraukoje aiškiai matosi svetimkūnis (šiuo atveju – kukurūzo burbuol÷), užkimšusi išsipl÷tusį klubin÷s žarnos linkį. Rentgeno nuotraukose šis svetimkūnis neaptinkamas, nes jis nepasižymi kontrastin÷mis savyb÷mis (Denning, 2012).
3b pav. Šuns ultragarsinio tyrimo
nuotrauka ( Denning, 2012)
13 2.3. Nelinijinių svetimkūnių gydymas
Šie svetimkūniai gali būti gydomi konservatyviai arba šalinami chirurgiškai bei endoskopiniu būdu. Gydymo varianto pasirinkimas priklauso nuo paties svetimkūnio, jo anatomin÷s lokalizacijos, gyvūno klinikin÷s būkl÷s bei nuo to, kaip šeimininkas gal÷s prižiūr÷ti savo gyvūną (Penninck, 2009).
Stempl÷s svetimkūniai turi būti šalinami nedelsiant d÷l jų sukeliamo didelio skaumo, disfagijos bei pavojaus sukelti stempl÷s susiaur÷jimą. Šiuo atveju rekomenduojama atlikti endoskopinę procedūrą, nes taip yra išvengiama galimų komplikacijų stemplę gydant chirurgiškai bei atliekant torakotomiją (Boysen et al., 2003). Taip pat rekomenduojama endoskopiškai laiku pašalinti nevirškinamus aštrius svetimkūnius iš skrandžio, kadangi yra didel÷ skrandžio, ar objektui pajud÷jus tolyn – žarnyno perforacija. Kad būtų išvengta virškinamojo trakto obstrukcijos, nustačius svetimkūnius, kurie patys nepasišalins iš virškinamojo trakto, siūloma kuo greičiau šalinti chirurgiškai ar endoskopiškai (Matthew et al., 2009). Tačiau dauguma atvejų, svetimkūniai esantys polonosiose žarnose, yra nepasiekiami endoskopu. Vienaip ar kitaip, norint atlikti endoskopines procedūras, reikia tur÷ti pakankamai daug įgūdžių.
Chirurginis svetimkūnių šalinimas (4 pav.) atliekamas pasteb÷jus žarnyno perforaciją, arba
jeigu svetimkūnis žarnyne nepajud÷jęs išsilaiko keletą dienų. Jeigu pavojingo svetimkūnio
endoskopu pasiekti neįmanoma (pvz. jis yra audiniuose virš/šalia stempl÷s ar virškinamąjame
trakte), arba jeigu jis pasiekiamas tačiau nepavyksta jo ištraukti, tokiu atveju yra būtina jį
pašalinti chirurgiškai. Endoskopin÷s procedūros metu nustačius aplinkinių organų pažeidimus ar
nekrozę d÷l tiesioginio spaudimo, būtina atlikti diagnostinę laparotomiją šių pažeidimų mastui
nustatyti (Hayes, 2009).
14 4 pav. Kair÷je nuotraukoje matoma žarnos obstrukcija, ją ištraukus pro laparotomijos metu atliktą pjūvį. Dešin÷je nuotraukoje matomas svetimkūnis, ištrauktas atlikus enterotomiją ( Little, 2011)
Konservatyvus gydymas gyvūną stebint, šeriant gausiai skaiduliniais pašarais bei atliekant pakartotines rentgenogramas svetimkūnio jud÷jimui nustatyti, yra rekomenduojamas tais atvejais, kai svetimkūniai yra, pavyzdžiui maži, netraumuojantys akmenukai skrandyje ar plonosiose žarnose (Tyrell, Beck, 2006).
Tokiu atveju jie stebimi 3-4 savaites prieš atliekant endoskopinę procedūrą, jeigu šeimininkas garantuoja nuolatinį gyvūno steb÷jimą ir gyvūnas nerodo jokių simptomų. Nepaisant tokių rekomendacijų, n÷ra aišku ar daug skaidulų turintis pašaras pagreitins svetimkūnio jud÷jimą, nes dažniausiai jie nepraeina pro prievartį š÷rimo metu. Maksimalūs prievarčio faziniai susitraukimai vyksta virškinimo metu (Tyrell, Beck, 2006).
V÷mimą skatinantys preparatai, tokie kaip apomorfinas, ksilazinas mažomis doz÷mis (0,2-0,4 mg/kg IV, SC) ar natrio karbonato kristalai (kat÷ms ir šunims 40 mg/kg PO) gali būti skiriami jeigu svetimkūnis neturi aštrių briaunų, galinčių pažeisti stemplę, arba jeigu jis neužstrigs joje v÷mimo metu (Walters, 2006). Prieš skiriant šiuos preparatus, pacientą reikia pašerti bei veterinaras tur÷tų įsitikinti, jog gyvūnas yra pakankamai geroje būkl÷je kad neužspringtų.
Prokinetiniai vaistai kaip metaklopramidas nerekomenduojami skatinti svetimkūnio jud÷jimo pro skrandžio prievartį, kadangi jų sukeliami pernelyg stiprūs prievarčio urvo spazmai greičiau sukels didesnius skrandžio gleivin÷s pažeidimus pačiu svetimkūniu, negu pad÷s jam pasišalinti.
(Hunt et al., 2004).
2.4. Žarnų invaginacija
Invaginacija yra unikalus žarnų nepraeinamumo tipas, sukeliamos vieno žarnos segmento
įsimovimu į greta esantį žarnos segmentą. Jos dažniausiai susiformuoja normalios peristaltikos
15 kryptimi, tačiau retais atvejais galima ir atvirkštin÷s krypties invaginacija (Denning, 2012). Taip pat dažniausiai aptinkama viena invaginacija, nors kartais gali būti ir daugybinių ar sud÷tinių invaginacijų. Sud÷tinių invaginacijų metu viena, jau susiformavusi invaginacija, pati tampa dar viena invaginacija į sekantį žarnos segmentą (Patsikas et al., 2004).
Smulkių gyvūnų tarpe yra aprašoma skrandžio į skrandį, skrandžio į stemplę, prievarčio į skrandį, dvylikapiršt÷s žarnos į skrandį, žarnos į žarną, plonosios žarnos į storąją, storosios žarnos į storąją bei storosios žarnos į tiesiąją žarną invaginacijos (Patsikas et al., 2004).
Dažniausia nustatoma lokalizacija yra klubin÷s – aklosios žarnų jungtis. 80% invaginacijų nustatoma gyvūnams, jaunesniems negu vieneri metai. Jos susiformuoja kaip antrin÷s problemos d÷l daugyb÷s priežasčių, įskaitant helmintozes, linijinius svetimkūnius, parvovirusinę infekciją, žarnyno auglius ar granuliomas, prarijus kaulų ar po pilvo ertm÷s chirurginių operacijų. Tačiau dauguma invaginacijų jauniems gyvūnams yra idiopatin÷s kilm÷s. Taip pat nustatytas ryšys tarp š÷rimo raciono pakeitimo bei invaginacijų (Patsikas et al., 2004).
2.4.1. Invaginacijų patofiziologija
Visi patofiziologiniai procesai, kurie įtakoja invaginaciją dar n÷ra pilnai išaiškinti, tačiau vienas iš svarbiausių faktorių yra pažeistų žarnos segmentų motorikos sutrikimas. Visa tai gali būti pasekoje ligų, kurių metu vietomis žarnos tampa gležnos ar sukiet÷ję (Denning, 2012). Kita priežastis yra toli viena nuo kitos esančių žarnų segmentų mechaninis susijungimas, taip suformuojant žarnos kilpą (Saunders, 1996). Tokie mechaniniai susijungimai įvyksta prarijus linijinį svetimkūnį ar d÷l fibrozin÷s adhezijos. Tik prasid÷jus invaginacijai, vykstanti peristaltika tęsia prasid÷jusį procesą. Invaginacijos ilgis yra ribojamas paveiktos žarnos kilpos pasaito (Penninck, 2002). Viso šio proceso rezultate susiformuoja žarnų nepraeinamumas bei ischemija.
Limfos bei kraujo apytaka sutrinka ankstyvoje ligos faz÷je, ko pasekoje kraujagysl÷s persipildo
kraujo, susiformuoja žarnos sienelių edema bei kraujavimas, po to seka plazmos ir kraujo
tek÷jimas į virškinamąjį traktą (Matthew et al., 2008). Fibrino eksudacija per trumpą laiką gali
nulemti negrįžtamus pakitimus. Toliau seka žarnos sienel÷s nekroz÷, tačiau perforacijos atsiranda
retai, nes aukščiau esantys sienel÷s segmentai išlieka gyvybingi (Saunders, 1996).
16 2.4.2. Klinikiniai požymiai ir diagnozavimas
Invaginacijos dažniau pasireiškia daline žarnos obstrukcija. Tod÷l klinikiniai požymiai labiau būdingi poūmei ar l÷tinei ligai ir dažniausiai esti nežymūs (Patsikas et al., 2004). Kai kurie gyvūnai, kuriems pasireiškia l÷tin÷ ligos forma, ÷da normaliai ir periodiškai išskiria normalias išmatas. Šunims gana dažnas požymis yra pasikartojantis v÷mimas ir l÷tinio pobūdžio viduriavimas. Kai kuriems gyvūnams, dažniau šunų tarpe, viduriavimas būna kraujingas d÷l venų obstrukcijos ir ischemin÷s nekroz÷s pažeistoje žarnos dalyje (Denning, 2012).
Dauguma ligos atvejų diagnoz÷ nustatoma palpacijos metu. Invaginacija jaučiama kaip stangri, vamzdin÷ struktūra su aiškiomis ribomis. Dažniausiai jos lokalizuojasi pilvo ertm÷s kranialin÷je ir/arba ventralin÷je dalyje. Tačiau tai neturi būti painiojama su išmatomis, kurios dažniausiai jaučiamos dorsalin÷je pilvo ertm÷s dalyje. Išmatas galima atskirti jas spaudžiant per pilvo sieną ar tiesiosios žarnos sienelę, taip suformuojant įspaudus. Taip spaudžiant invaginaciją, nesusiformuoja jokie įspaudai ir yra sukeliamas skausmas (Patsikas, 2004 ). Jeigu to nepakanka, atliekamos apžiūros bei kontrastin÷s rentgeno nuotraukos (Silva et al., 2009).
Nuotraukose invaginacijos primena dalin÷s žarnų obstrukcijos vaizdą. Dujos ir skysčiai susikaupia prieš pažeistą vietą ir tokias vietas galima lengvai aptikti horizontalin÷se nuotraukose.
Dujos dažniausiai būna susikaupę priešingoje pilvo dalyje, negu yra invaginacija (Denning, 2012). Kaip jau min÷ta, dauguma invaginacijų yra tuščiosios bei aklosios žarnų jungties vietoje, tod÷l šiuo atveju audinių kontrastas yra intensyvesnis kaudaliai skrandžio bei yra matoma plonųjų žarnų dislokacija į dešinę pusę bei kaudaliai. Visi šie pakitimai lengviau aptinkami kontrastin÷se nuotraukose. Panaudojus bario sulfatą ar kitas kontrastines priemones, dažniau nustatomos nedidel÷s invaginacijos, tačiau esant kombinuotai invaginacijai d÷l sutrikusios peristaltikos šis metodas neduoda norimų rezultatų (Tyrell, Beck, 2006).
2.4.3. Gydymas
Visos invaginacijos yra gydomos chirurgiškai. Šviežios invaginacijos dažniausiai gali būti
ištaisomos švelniai jas traukiant į skirtingas puses. Senesn÷s invaginacijos gydomos atliekant
pažeistos dalies rezekciją ir susiūnant žarną galas su galu (Denning, 2012). Ligos pasikartojimas
(nepriklausomai ar tai ta pati vieta ar ne) yra dažnas jeigu nenustatoma pirmin÷ priežastis.
17 Dažniausiai invaginacija pasikartoja pra÷jus trims dienoms po pirmos operacijos, bet gali pasikartoti ir po 20 dienų (Patsikas et al., 2004).
Tyrimų metu nustatyta, jog ligos pasikartojimas smarkiai sumaž÷ja atlikus pažeistos vietos rezekciją, negu tik mechaniškai ištaisius invaginaciją. Kai kurie chirurgai ligos prevencijai atlieka enteropeksiją (žarnos dalį prisiuva prie pilvapl÷v÷s) ar enteroplikaciją (susiuva viena su kita gretimas žarnos kilpas) (Patsikas et al., 2004).
Dar kiti chirurgai renkasi anticholinerginių preparatų panaudojimą, tačiau remiantis eksperimentin÷mis studijomis nustatyta, jog šios medžiagos n÷ra efektinga prevencin÷ priemon÷, nes jos slopina žarnyno motoriką, o tai yra viena iš priežasčių, galinčių įtakoti invaginacijų formavimąsi (Saunders, 1996). Vietoj to galima naudoti prokinetines medžiagas, kurios normalizuoja virškinamojo trakto motoriką, tačiau jų nereik÷tų skirti jeigu buvo atlikta žarnos dalies rezekcija, nes prokinetikų skatinama žarnyno motorika slopins žaizdos gijimą (Denning, 2012).
2.5. Žarnų hipertrofijos sindromas
Retais atvejais, šunims formuojasi antrin÷ mechanin÷ žarnyno obstrukcija d÷l neaiškios kilm÷s žarnų hipertrofijos. Panašus sutrikimas, paveikiantis prievartį ir jo urvą (urvo prievarčio hipertrofijos sindromas) šunims yra gerai aprašytas, tačiau apie panašią būseną žarnose, informacijos trūksta (Saunders, 1996).
Ši liga labiausiai paplitusi vyresnio amžiaus šunų tarpe. Žarnyno hipertrofija dažniausiai nustatoma klubin÷je žarnoje ir dažniausiai tai įvyksta d÷l žarnos sienel÷s išorinių raumenų hipertrofijos, tuo pačiu įtraukiant ir truputį gleivin÷s. Tačiau taip pat įmanoma šioje vietoje ir gleivin÷s proliferacija, kuri šunims siejama su Campylobacter spp. mikroorganizmais. Lengva ligos forma gali būti atsitiktinai aptinkama skrodimo metu. Jeigu hipertrofija yra didelio laipsnio, rekomenduojamas jos chirurginis pašalinimas (Garcia et al., 2011).
2.6. Pseudo-obstrukcinis sindromas
Pseudo-obstrukcija yra nepakankamai apibr÷žtas terminas, naudojamas apibūdinti pacientus,
kuriems išsivysto tiek klinikiniai tiek radiologiniai mechanin÷s žarnyno obstrukcijos požymiai,
tačiau tokius pacientus operuojant n÷ra randama jokio objekto ar priežasties, kliudančios
praeinamumui (Guilford, 2005). Pirminis patofiziologinis šios ligos procesas yra žarnos ar žarnų
kilpų išsipl÷timas, nes žarnų lygieji raumenys nesugeba palaikyti normalios peristaltikos ir
18 tonuso. Žarnyno motorikos sutrikimas gali būti d÷l įvairių priežasčių lygiuosiuose žarnų raumenyse: raumens amiloidoz÷ ar infiltracija fibrinu, visceralin÷ neuropatija ar sutrikusi neurohumoralin÷ žarnų motorikos reguliacija (neuropatin÷, idiopatin÷). Sutrikusios motorikos vieta gali būti viena arba tai gali būti daugybin÷s vietos (Guilford, 2005). Ši liga gydoma pirmiausiai pašalinant pirminę priežastį, jeigu tokia apskritai nustatyta. Galima skirti prokinetinių medžiagų (metaklopramidas, cisapridas ar eritromicinas), tačiau pažengusioje ligos formoje ir išsivysčius neuropatijai ar miopatijai, šie preparatai mažai veiksmingi ir tokius pacientus reikia maitinti parenteriniu būdu (Guilford, 2005).
2.7. Klinikiniai žarnų obstrukcijos požymiai
Klinikiniai požymiai esant žarnų obstrukcijai gali labai skirtis. Tai priklauso nuo vietos, kurioje yra pažeidimas, nuo žarnos spindžio užkimšimo laipsnio bei nuo kraujotakos sutrikimo lygio (Garcia et al., 2011) Visumoje, kuo stipresn÷ obstrukcija bei didesnis žarnos spindžio užsikimšimas, tuo ryškesni klinikiniai požymiai bei greitesnis gyvybei pavojingų pokyčių formavimasis. Obstrukcijos atveju, renkant duomenis anamnezei, dažniausiai pabr÷žiamas yra nevalgomų objektų prarijimas. Jauni, gyvenantys neaiškiomis sąlygomis ar tie, kurie nuolat yra alkani, yra labiausiai linkę praryti ne÷damus daiktus (Tyrell, Beck, 2006). Reik÷tų atkreipti d÷mesį į neseniai atliktą ovariohisterektomiją, nes po šios procedūros gali būti susiaur÷ję žarnos.
Vienas iš būdingų dalykų anamnez÷je yra tai, jog gyvūno būkl÷ nei kiek neger÷ja skiriant medikamentinį gydymą (Silvia et al., 2009).
V÷mimas yra nuolat pasitaikantis požymis visais obstrukcijos atvejais, tačiau tai būdinga ankstyvąjai ligos stadijai. Vieno tyrimo metu, šunims visiškai užkimšus kranialinę žarnos dalį ir leidus jiems gerti neribotai, tik 10% iš tirtųjų v÷m÷ keturių dienų laikotarpyje, o išvemto turinio kiekis buvo mažas (Garcia et al., 2011). Pirmomis dienomis po eksperimentin÷s obstrukcijos, skysčiai nesikaupia žarnos dalyje, esančioje prieš obstrukciją, tod÷l šioje stadijoje v÷mimas, manoma, yra refleksinio pobūdžio. Beje, šiuo atveju v÷mimas yra besikartojantis, o turinio kiekis gali būti labai ribotas.
Esant dvylikapiršt÷s žarnos, bei tuščiosios žarnos proksimalin÷s dalies užsikimšimui, v÷mimas
yra labai dažnas ir gausus, kai tuo tarpu užsikimšus klubinei žarnai, v÷mimas yra retesnis ir ne
toks gausus (Saunders, 1996). Priekin÷s žarnyno dalies užsikimšimo metu v÷mimas yra gausus
d÷l skysčių, atitekančių iš proksimaliai esančio virškinamojo trakto. Užpakalin÷s žarnyno dalies
19 obstrukcijos metu v÷mimas yra ne toks gausus, nes šioje žarnyno dalyje spindis skysčių rezorbcijai yra kur kas didesnis (Tams, 1996).
Esant visiškam žarnyno spindžio užsikimšimui, v÷mimas yra nuolatinis bei gausus, netgi tais atvejais, kai gyvūnas yra ne÷drus. Palyginimui, gyvūnai su daline obstrukcija gali lengvai ÷sti ir vemti retai (Guilford et al., 2003). Visumoje, užsikimšus žarnynui, išvemtas turinys gali tur÷ti išmatų kvapą d÷l pernelyg intensyvaus bakterijų, randamų išmatose, augimo.
Vienas iš būdingų v÷mimo tipų, keliančių daugiausiai įtarimų apie esančią žarnyno obstrukciją, yra apatiško ir anoreksiško gyvūno gausus v÷mimas drumstu skysčiu. Beje, kai kurie gyvūnai nenustoja ÷dę bei išskirti išmatas, kai tuo tarpu jie vemia mažai, nors jų žarnos spindis yra beveik visiškai užsikimšęs (Guilford et al., 2003).
Viduriavimas būdingas dalinei plono žarnyno obstrukcijai. Pagrindin÷ viduriavimo priežastis yra gausus bakterijų vystymąsis. Sutrikus virškinimui plonosiose žarnose, racione esančios medžiagos bei sunkiai virškinami raciono komponentai nesuvirškinti pasiekia plonosios žarnos pabaigą ar storąją žarną ir sudaro palankias sąlygas mikroorganizmams daugintis (Saunders, 1996). Mikroorganizmų apykaitos produktai dirgina žarnų sieną ir sukelia viduriavimą (Sutkevičius, 2003).
Kraujingas viduriavimas dažniausiai pasireiškia esant žarnų invaginacijai ir d÷l venų obstrukcijos bei invaginuotos žarnos pažeisto segmento ischemin÷s nekroz÷s. Visiškos obstrukcijos metu viduriavimo dažniausiai nebūna. Priešingai, šiuo atveju tiesiosios žarnos gleivin÷ būna išsaus÷jusi ir lipni d÷l galimos hipovolemijos ir prasidedančio šoko (Guilford et al., 2003).
2.8. Bendrieji klinikiniai požymiai
Be v÷mimo ir viduriavimo, dažniausiai pasireiškiantys požymiai dalin÷s obstrukcijos metu yra visiška, ar dalin÷ anoreksija, išsekimas ir depresija. Šie požymiai išlieka net ir atstačius bei palaikant elektrolitų balansą organizme, tikriausiai d÷l nuolatin÷s toksinų absorbcijos pažeistose žarnose (Tyrell, Beck, 2006). Pilvo skausmas gali būti labai stiprus ir lengvai pastebimas.
Žmon÷ms, pilvo skausmai d÷l žarnų obstrukcijos pirmiausiai yra epizodiniai ir kyla d÷l žarnos
išsipl÷timo bei nuolatin÷s peristaltikos, stengiantis nustumti pašalinį kūną (Penninck et al.,
2002). Ankstyvoje obstrukcijos stadijoje vyrauja sustipr÷jusi peristaltika proksimalin÷je
obstrukcijai vietoje ir susilpn÷jusi – distalin÷je obstrukcijai dalyje. Tokie pokyčiai yra įtakojami
cholinerginių nervų stimuliavimu bei toksišku žarnos turinio poveikiu į žarnos sienelę.
20 2.9. Žarnyno obstrukcija sergančio gyvūno klinikinis tyrimas
Žarnyno obstrukcija dažniausiai nustatoma atlikus klinikinį tyrimą. Pastovus požymis yra dehidratacija, kurios laipsnis paraleliai priklauso nuo v÷mimo dažnumo. Burnos ertm÷ turi būti kruopščiai apžiūrima d÷l galimų svetimkūnių gleivin÷je (Garcia et al.,2011). Esminis etapas apžiūros metu yra pilvo palpacija.
Jeigu tiriamasis šuo turi gilią krūtinę, tai jį reik÷tų ištirti priekines kojas pastačius ant k÷d÷s, tokiu būdu palengvinant pri÷jimą prie viso žarnyno. Sunkiai suvaldančius gyvūnus gali tekti nuraminti, skiriant trankvilianų. Jeigu gyvūną reikia seduoti, kad būtų galima atlikti visas diagnostines procedūras, po sedacijos pilvą reik÷tų palpuoti pakartotinai, nes atsilapaidavę pilvo raumenys netrugdys geriau atlikti giliąją pilvo ertm÷s palpaciją (Saunders, 1996).
Didelis d÷mesys turi būti skiriamas teisingai interpretuojant palpaciją, t.y. kad normalios anatomin÷s struktūros nebūtų painiojamos su pašaliniais kūnais. Ypatingas d÷mesys turi būti skiriamas inkstams, išmatų turiniui bei klubin÷s-aklosios žarnos jungčiai. Beje, palpuojant obstrukcijos vietą, gyvūnui sukeliamas žymiai didesnis diskomfortas negu palpuojant nepažeistą žarnyno dalį. Dažnai apčiuopiamos susikaupusių dujų ar skysčių, esančių prieš obstrukciją, vietos. Jeigu yra susiformavusi žarnų invaginacija, palpuojant tai jaučiasi kaip stangrus, vamzdinis darinys (Sutkevičius, 2003).
Pilvo ertm÷s auskultacija suteikia informacijos apie žarnyno peristaltiką. Suintensyv÷ję persitaltikos garsai gali būti nustatomi ankstyvoje obstrukcijos stadijoje. Manoma, jog tai vyksta žarnai m÷ginant nustumti įstrigusį pašalinį kūną (Hoffmann, 2003). Šie garsai kyla d÷l staigaus skysčių ir dujų jud÷jimo pro gležnas žarnos kilpas. Persitaltinių garsų nebuvimas būdingas užsitęsusiai obstrukcijai ar išsivysčiusiam peritonitui (Guilford et al., 2003).
Svarbu yra pakartotinai atlikti žarnyno palpaciją ar auskultaciją. Pakartotinių tyrimų metu galima nustatyti obstrukciją, kuri pirmojo tyrimo metu nebuvo aptikta, arba kuri susiformavo naujai po pirmosios apžiūros (Saunders, 1996). Pavyzdžiui, pašalinis kūnas gali jud÷ti iš skrandžio į žarnyną, kuriame jis jau gali būti apčiuopiamas. Jauniems šunims, sergantiems gastroenteritu, gali išsivystyti antrin÷ žarnų invaginacija (Hofmann, 2003).
2.10. Laboratoriniai tyrimai
Žarnyno obstrukcijos metu, pokyčiai kraujyje dažniausiai n÷ra specifiniai, rodantys tik
organizmo stresą. Degeneracinis pokytis, kuomet nustatomas leukocitų poslinkis į kairę,
21 pasitaiko stipriai ligos paveiktiems gyvūnams, dažniausiai esant žarnyno perforacijai (Lorenz et al., 2009). Kraujo serumo biocheminiai bei elektrolitų kiekio parametrai suteikia naudingos informacijos prieš skiriant skysčių terapiją. Žarnų obstrukcijos metu laboratorinių tyrimų rezultatai gali labai skirtis, tačiau pirmiausiai jie parodo kaip smarkiai yra sumaž÷ję skysčių ir atitinkamų elektrolitų. Aptinkami pokyčiai gali būti hipokalemija, alkaloz÷, acidoz÷, hipo- ar hipernatremija (Saunders, 1996).
Jeigu obstrukcija yra prievarčio-dvylikapiršt÷s žarnos srityje, dažniausiai bus alkaloz÷ ir kartais parūgšt÷jęs šlapimas. Taip pat gali būti padid÷jusi hematokrito ir bendrojo baltymų kiekio vert÷s (Garcia et al., 2011). Kraujo serumo biocheminiai parametrai leidžia diferencijuoti ligą nuo inkstų, kepenų ar metabolinių sutrikimų, galinčių sukelti panašius klinikinius požymius.
Tiriant lipaz÷s kiekį serume, galima diferencijuoti obstrukciją nuo pankreatito, kas taip pat sukelia panašią kliniką. Laboratoriniai šlapimo tyrimai taip pat suteikia vertingos informacijos vertinant galimus pokyčius inkstuose ar kepenyse, taip pat įvertinant organizmo skysčių kiekį (Lorenz et al., 2009).
2.10.1. Rektinis tyrimas
Šunys pro tiesiąją žarną tiriami pirštu. Ant piršto užmaunamas guminis antpirštis, sudr÷kinamas vandeniu ar patepamas vazelinu ir kišamas į tiesiąją žarną – nustatomas analinio sfinkterio tonusas, tiesiosios žarnos obstipacijos ir obturacijos, polipai (Sutkevičius, 2003).
Rektiniu tyrimu nustatomas bendras ir vietinis žarnų meteorizmas, žarnų meteorizmas, žarnų pad÷ties pakitimai (invaginalin÷s išvaržos, užsisukimai, užsivertimai, užsilenkimai), padid÷ję limfiniai mazgai ar navikai, žarnų užsispaudimas, žarnų užsikimšimas, skysčiai pilvo ertm÷j (Sutkevičius, 2003).
D÷l bendro meteorizmo visos žarnos vienodai išsipūtusios d÷l dujų, o d÷l vietinio meteorizmo
– išsipūtusios tik atskiros žarnų dalys. Jei pro tiesiąją žarną žarnų išvaržos, užsiveržimai
pasiekiami, juos nustatyti galima iš žarnų dalies ties natūralia ar patologine pilvo sienos anga
skausmingumo, vietinio meteorizmo (Sutkevičius, 2003). Nepasiekiamo žarnyno obstipacijos
(sutiršt÷jusio turinio užsikimšimas) įtariamos iš pasiekiamų pro tiesiąją žarną prieš obstipuotą
sritį žarnų prisipildymo ir kaudaliau obstipacijos esančios žarnos ištušt÷jimo.
22 2.10.2. Žarnų stuksenimas ir klausymas
Žarnų perkusija pradedama nuo pilvo viršaus, už plaučių lauko kaudalin÷s ribos ir tęsiama žemyn. Jei žarnos dalis prie pilvo sienos yra prisipildžiusi tiršto turinio be dujų, ją perkutuojant gird÷ti duslus garsas. Labai prisipildžiusi dujų žarnų perkusijos garsas būna timpaniškas ar atimpaniškas ( priklasuo nuo pilvo sienos storio) (Sutkevičius, 2003).
Žarnos auskultuojamos tiesiogiai arba su instrumentais (stetoskopais, stetofonendoskopais, fonendoskopais). Žarnų peristaltikos dažnis, stiprumas bei pobūdis priklauso nuo pašarų, žarnų sienos įsitempimo, žarnų turinio. Labai stipri peristaltika esti d÷l enteralgijos, enterito, taip pat meteorizmo bei žarnų nepraeinamumo pradžioje. D÷l didelio dujų kiekio žarnose peristaltikos garsas įgauna metalo skambesį. Visai peristaltikos garsų negird÷ti d÷l žarnų meteorizmo, nepraeinamumo (Sutkevičius, 2003).
2.10.3. Rentgeninis tyrimas
Jeigu ligos istorija, klinikinis tyrimas bei laboratorinių tyrimų duomenys n÷ra specifiniai, tuomet yra atliekamas rentgeninis tyrimas. Tai yra svarbus tyrimas, tačiau tai negali būti naudojama kaip klinikinio tyrimo pakaitalas. Gali būti atliekamos apžvalgin÷s arba kontrastin÷s rentgeno nuotraukos (Saunders, 1996).
Užsikimšusių žarnų linkiai dažniausiai prisipildo skysčiu ar dujomis, tod÷l nuotraukose atrodo išsipl÷tę. Tokioje žarnoje, susikaupusių dujų kiekis paprastai viršija kiekį, kuris gali ištirpti susikaupusiame skystyje, tod÷l nuotraukoje tai atrodo kaip laisvos dujos (Tyrell, Beck, 2006).
Tačiau kai kuriais obstrukcijų atvejais, plonosiose žarnose dujos nesikaupia. Tokiu atveju apžvalgin÷se nuotraukose yra daug sunkiau nustatyti esantį užsikimšimą, tačiau atidžiai ištyrus nuotraukas galima pasteb÷ti žarnų kilpas, išpl÷tusias d÷l susikaupusio skysčio (Guilford et al., 2003).
Nors aptikus išsipl÷tusias plonųjų žarnų kilpas galima manyti apie obstrukciją, tačiau dar n÷ra aišku, ar liga yra funkcin÷s ar mechanin÷s kilm÷s (Lorenz et al., 2009). Labai svarbu nustatyti kokios kilm÷s sutrikimas tai yra, nes nepraeinamumas d÷l motorikos sutrikimų yra gydomas konservatyviai, tuo tarpu mechanin÷s kilm÷s obstrukcija gydoma chirurgiškai.
Požymiai, padedantys diferencijuoti tarp šių dviejų nepraeinamumo tipų, pateikiami 4 lentel÷je
(Saunders, 1996). Kontrastą turintys pašaliniai objektai aiškiai matosi rentgeno nuotraukose,
tačiau kartais galima apsigauti, sprendžiant jog esamas pašalinis kūnas ištikrųjų sukelia žarnų
23 nepraeinamumą. Išsipl÷tusios žarnų kilpos kartu su pašaliniu kūnu yra pagrindiniai obstrukcijos požymiai rentgeno nuotraukose (Hofmann, 2003). Dalin÷s žarnų obstrukcijos metu, žarnų kilpos dažnai būna neišsipl÷tę, tačiau pasižymi vaizdu, lyg jose būtų pripilta žvyro. Toks vaizdas reiškia jog žarnoje prieš obstrukciją yra susikaupęs nevirškinamas objektas (Hofmann, 2003).
4 lentel÷. Požymiai, padedantys diferencijuoti tarp nepraeinamumo d÷l motorikos sutrikimų ir mechaniškai, sukeltos obstrukcijos (Saunders, 1996).
Faktorius Nepraeinamumas d÷l
motorikos sutrikimų
Mechanin÷ obstrukcija
Klinikiniai požymiai Anamnez÷
Pilvo palpacija
Pilvo auskultacija
Ligos istorija tipiška
gastroenteritui, sisteminei ligai ir pan.
Dažniausiai be pakitimų
Girdima mažai arba apskritai negirdima peristaltikos garsų
Gyvūnas ÷da pašalinius daiktus
Dažniausiai aptinkami pakitimai
Peristaltika susitipr÷jusi, susipln÷jusi arba jos n÷ra Laboratoriniai tyrimai
Sistemin÷s ligos požymiai Dažniausiai nustatomi Dažniausiai nenustatomi Rentgenologiniai požymiai
Išsipl÷tusios žarnų kilpos
Išsipl÷tusių žarnų kilpų diametras
„žvyro“ vaizdas
Kontrastavimas bariu
Daug išsipl÷tusių žarnų kilpų
Kilpos išsipl÷tę silpnai
Nebūdingas
Kontrastas žarnynu slenka pav÷luotai; nepastebimas joks pašalinis kūnas
Dažniausiai išsipl÷tę pavien÷s žarnų kilpos
Kilpos išsipl÷tę vidutiniškai ar išsipl÷tę labai daug
Būna dažnai, ypatingai dalinių užsikimšimų atvejais
Kontrastas žarnynu slenka pav÷luotai; gali būti pastebimas pašalinis kūnas Atsakas į konservatyvų
gydymą
24 Skysčiai ir kalis
Prokinetikai
Dažniausiai pagija Dažniausiai pagija
V÷mimas tęsiasi V÷mimas tęsiasi
2.11. Žarnų nepraeinamumo gydymas 2.11.1. Priešoperacinis gydymas
Žarnyno obstrukcija turi būti gydoma chirurgiškai, tačiau ši procedūra atliekama prieš tai gyvūnui atstačius skysčių ir mikroelementų kiekį bei pašalinus toksemiją. Skiriamų skysčių kiekis ir jų skyrimo į organizmą greitis priklauso nuo organizmo dehidratacijos laipsnio bei įvertinus ar organizmas yra šoke (Saunders, 1996). Kokie skysčių tirpalai turi būti skiriami, priklauso nuo kiekvieno individo kraujo laboratorinių tyrimų, remiantis elektrolitų kiekiu ir rūgščių-šarmų balansu. Neesant galimyb÷s laboratoriškai nustatyti šių medžiagų kiekius, tinkamiausias tirpalas yra Ringerio laktatas, jį papildžius kalio chloridu 20 mEq/L tirpalo (Saunders, 1996).
Jeigu obstrukcija yra skrandžio piliorin÷je dalyje ar proksimalin÷je dvylikapiršt÷s žarnos dalyje, 0,9% natrio chlorido tirpalas, papildytas kaliu, yra pats tinkamiausias tirpalas šios obstrukcijos atveju, kadangi jos metu galimai vystosi alkaloz÷. Tirpalai, savo sud÷tyje neturintys kalio, yra kontraindikuotini obstrukcijų gydymui. Skiriant gliukozę ar bikarbonatų, šios medžiagos skatina kalio patekimą į ląsteles ir taip sunkina hipokalemiją. Gyvūnams, kuriems žarnų linkiuose išsivyst÷ ischemija, iš kraujo į žarnos spindį pasišalina dideli kraujo plazmos ir paties kraujo kiekiai, tod÷l tokiems gyvūnams gali tekti atlikti kraujo plazmos ar paties kraujo perpylimą (Saunders, 1996). Eksperimentinių tyrimų duomenimis, koloidiniai tirpalai, tokie kaip plazma ar dekstroz÷, savo poveikiu labai skiriasi nuo kristaloidų atstatant skysčius organizme, žarnyno obstrukcijos metu.
Tiek koloidiniai, tiek kristaloidiniai tirpalai pagerina kraujospūdį bei žarnų kraujo apytaką,
tačiau kristaloidai smarkiai sumažina kraujo plazmos onkotinį sl÷gį ir to pasekoje skatina skysčių
atsid÷jimą žarnos spindyje. Tuo tarpu koloidiniai tirpalai geriau palaiko cirkuliuojančio kraujo
tūrį, tačiau atsižvelgiant į toksišką turinį obstrukcijos apimtos žarnos linkiuose, n÷ra aišku ar
koloidiniai tirpalai padidina ar sumažina šių pacientų išgyvenimo procentą (Saunders, 1996).
25 Antibiotikai
Neigiamą poveikį d÷l pažeistoje žarnoje susikaupusių bakterijų kontroliuoti yra žymiai sunkiau, negu skysčių ar mikroelementų kiekio pokyčius. Tokiems pacientams antibiotikai yra indikuotini siekiant sumažinti bakterijų kiekį žarnoje ir apsaugoti nuo jų migracijos per gleivin÷s barjerą (Saunders, 1996).
Tur÷tų būti naudojami plataus veikimo spektro antibiotikai, kad būtų veikiami tiek aerobiniai tiek anaerobiniai mikroorganizmai. Kuomet gyvūno būkl÷ yra bloga ir gresia pavojus gyvybei, tinkama naudoti ampiciliną (20 mg/kg IV kas 8 valandas) ir gentamiciną (2 mg/kg IV, SC kas 8 valandas) maksimaliai penkias dienas (Saunders, 1996).
Vietoj ampicilino galima naudoti cefalosporinus ar peniciliną G (20,000 VV/kg kas 6 valandas). Amikacinas (5mg/kg IV, SC kas 8 valandas) tinkamas pakaitalas gentamicinui.
Aminoglikozidai tur÷tų būti skiriami tik tai atstačius organizmo skysčių kiekį. Esant nežymiam bakterijų kiekio padid÷jimui d÷l dalin÷s obstrukcijos gali būti gydoma tetraciklinų klas÷s antibiotikais (20 mg/kg PO kas 12 valandų) ar metronidazolu (20 mg/kg PO kas 12 valandų).
Antibiotikų veiksmingumas prieš aerobinius mikroorganizmus yra gan÷tinai skirtingas, kadangi kai kurie aeorobai, tokie kaip koliformai, atsparumą antibiotikams gali įgyti 24 valandų laikotarpyje.
2.12. Chirurginis gydymas
Šuns narkotizavimas
Narkotizuojant šunis, reikia atsižvelgti į veislę, amžių ir organizmo būklę. Šunims dažniausiai vartojama neinhaliacin÷ narkoz÷. Kaip ir kitiems gyvuliams, šunims narkotizuoti galima vartoti chloralio hidratą. 10 % koncentracijos narkotiko tirpalas švirkščiamas į veną, 3 % - į pilvo ertmę arba krūtin÷s lastą – po 0,1 g/ kg kūno svorio. Šunų anestezijai plačiai vartojami ketamino preparatai. Raumenų tonusas sumažinamas kartu vartojant ksilazino preparatus (Bižokas ir kt., 2001). Vartojant preparatą Vetalar (100 mg ketamine 1ml) kartu su ksilazinu, pirmiausia į raumenis leidžiama 2 % ksilazino tirpalo po 1ml/kg k8no svorio, o po to 10 min. – Vetalar po 1 ml/ kg. Aprašyti narkotizavimo būdai taikomi atliekant skausmingas procedūras, taip pat kaip premedikacija prieš inhaliacinę narkozę azoto suboksido ir halotano garų mišiniu (Bižokas ir kt., 2001).
26 2.12.1. Diagnostin÷ laparotomija
Laparotomija, arba celiotomija, yra atliekama d÷l daugelio priežasčių. Tai gali būti diagnostiniai (pvz. organo biopsija) arba gydymo tikslai. Dauguma gyvūnų, kuriems atliekama ši procedūra, serga l÷tin÷mis ligomis, tačiau kai kuriems ši procedūra atliekama skubios pagalbos tikslais (Aronson, 2000). Pagrinde pilvo ertm÷ atveriama pro baltąją liniją. Dauguma atvejų visas pilvas, įtraukiant kirkšnį ir užpakalinę krūtin÷s ląstos dalį tur÷tų būti paruošta aseptiškai, nes esant būtinybei pjūvį gali tekti padidinti iki krūtin÷s ląstos ar dubens ertm÷s (Pastor et al., 2007).
Dažnai daroma klaida yra per mažas pjūvis, ypatingai trauminiams pacientams. Kad būtų tinkamai įvertinami visi pilvo ertm÷s organai, pjūvį reik÷tų prad÷ti ties kardine krūtinkaulio atauga ir pabaigti ties dubens kaulu. Tačiau, jeigu bus tiriama tik kažkuri specifin÷ vieta, pjūvis gali būti mažesnis. Atv÷rus pilvo ertmę, labai svarbu yra sistematiškai apžiūr÷ti visą pilvo ertmę ir joje esančias struktūras. Tam tikslui yra sukurta daugyb÷ technikų, tačiau kiekvienas chirurgas tur÷tų susikurti sau priimtiną metodą, kad būtų gerai apžiūr÷tos min÷tos struktūros (Saunders, 1996).
Visą pilvo ertm÷s apžiūrą galima suskirstyti sekančiai:
1. Apžiūr÷ti priekinę dalį :
• apžiūr÷ti diafragmą (taip pat ir stemplinę angą) ir visas kepenis (taip pat jas palpuoti).
• Apžiūr÷ti tulžies pūslę ir latakus; paspausti pūslę praeinamumo įvertinimui
• Ištirti skrandį, prievartį, proksimalinę dvylikapiršt÷s žarnos dalį ir blužnį
• Apžiūr÷ti kasą, vartų veną, kepenų arterijas ir užpakalinę tuščiąją veną 2. Apžiūr÷ti užpakalinę dalį :
• Įvertinti colon descendens, šlapimo pūslę, šlaplę ir prostatą bei gimdos ragus
• Apžiūr÷ti kirkšninius žiedus 3. Įvertinti virškinamąjį traktą
• Palpuoti žarnas nuo dvylikapiršt÷s iki colon descendens bei įvertinti pasaito kraujagysles bei limfinius mazgus (Saunders, 1996).
Baltoji linija gali būti siuvama paprastąja ar ištisine siūle. Antruoju atveju nekeliama žaizdos
atsilapojimo rizika, kuomet yra gerai užrišami mazgai (naudojama tinkama siuvimo medžiaga
bei dedami saugūs mazgai), taip pat šiuo atveju greičiau užsiuvama pilvo siena (Pastor et al.,
2007).
27 2.12.2. Enterotomija
Enterotomija seka po laparotomijos. Aptikus svetimkūnį žarnoje, šią žarnos kilpą reikia izoliuoti nuo visos likusios pilvo ertm÷s specialiais laparotomijos įklotais ar steriliais rankšluosčiais (Anderson et al., 2012). Visiškos obstrukcijos atveju žarna gali būti labai išsipl÷tusi bei cianotiška. Tačiau žarnos gyvybingumą reik÷tų vertinti po jos dekompresijos ir svetimkūnio pašalinimo. Kai svetimkūnis jau pašalintas, žarną reikia plauti šiltu fiziologiniu tirpalu keletą minučių, kad atsistatytu jos spalva ir peristaltika (Saunders, 1996).
Normaliai būdingas žarnos vaizdas atsistato greitai ar iškarto po dekompresijos. Jeigu
nusprendžiama jog pažeistas segmentas yra gyvybingas, enterotomijos vieta užsiuvama paprasta
mazgine ar ištisine siūle (Saunders, 1996). Nustačius negyvybingą žarnos segmentą, atliekama jo
rezekcija ir žarna susiuvama galas su galu. Pašalinus svetimkūnį reikia nepamiršti žarną apžiūr÷ti
d÷l galimų perforacijų, nes joms esant gali tekti pašalinti paveiktus žarnų segmentus (Anderson
et al., 2012). Parą po operacijos gyvulys nešeriamas. Antrą parą 3 – 4 kartus galima duoti po
truputį vandens. Trečią parą, jei gyvulio savijauta gera, pradedama šerti po truputį lengvai
virškinamu pašaru. Normaliai šunį pradedama šerti po savait÷s (Bižokas ir kt., 2001).
28
3. TYRIMŲ ORGANIZAVIMAS IR METODIKA
Tyrimai atlikti IĮ „Gatto‘‘, UAB „ Endemik veterinarija“ ir UAB „ Veterinarin÷s medicinos centras “ smulkių gyvūnų klinikose, 2011 – 2012 metais. Buvo tirti šunys, kuriems buvo nustatyti virškinamojo trakto sutrikimai. Iš viso buvo tirti 29 šunys (25 veisliniai ir 4 mišrūnai).
Pacientų sąrašas, jų ligos diagnoz÷ ir duomenys apie pacientus pateikti 5 lentel÷je. Apžiūros metu buvo pasteb÷ti klinikiniai požymiai, kurie būdingi žarnyno nepraeinamumui. Nustatin÷jant tikslią diagnozę, atlikome kontrastines rentgeno nuotraukas (matomi skysčiai, svetimkūniai esantys žarnose, žarnų išsipl÷timas d÷l mechaninio nepraeinamumo), kraujo morfologinius ir biocheminius tyrimus (jie parodo kaip smarkiai yra sumaž÷ję skysčių ir atitinkamų elektrolitų, aptinkami pokyčiai gali būti hipokalemija, alkaloz÷, acidoz÷, hipo- ar hipernatremija).
Vadovavausi rektinio, pilvo palpacijos ir auskultacijos, bei diagnostin÷s laparotomijos ir enterotomijos tyrimų rezultatais. Taip pat daug informacijos apie pacientų būklę suteik÷
informatyvios šeimininkų anamnez÷s.
29
4. TYRIMŲ REZULTATAI
Pacientų sąrašas, jų ligos diagnoz÷ ir duomenys apie pacientus (veisl÷, amžius, lytis).
5 lentel÷. Tirtų pacientų sąrašas
Eil.nr. Šuns veisl÷, amžius, lytis Ligos diagnoz÷ Ligos baigtis 1. Jorkšyro terjeras, 3m., ♀ Temp. 38,3 C,
Koprostaz÷
Pasveiko 2. Vokiečių aviganis, 6m., ♀ Temp. 38,3 C,
Svetimkūnis
Pasveiko 3. Vokiečių aviganis, 10m., ♂ Temp. 38,7 C,
Koprostaz÷
Pasveiko 4. Prancūzų buldogas, 3m., ♂ Temp. 38,5 C,
Įtariamas svetimkūnis
Pasveiko
5. Mišrūnas, 2m., ♀ Temp. 38,4 C,
Koprostaz÷
Pasveiko 6. Jorkšyro terjeras, 1,5m., ♀ Temp. 38,8 º,
Įtariamas svetimkūnis
Pasveiko 7. Vokiečių aviganis, 12m., ♂ Temp. 38,0 º,
Koprostaz÷
Passveiko 8. Rotveileris, 9m., ♀ Temp. 39,5 C, Įtariamas
svetimkūnis
Pasveiko 9. Kinų kuoduotasis, 3m., ♀ Temp. 38,2 C,
Svetimkūnis
Nugaišo
10. Bulterjeras, 2m., ♀ Temp. 34,5 C,
Įtariamas svetimkūnis
Nežinoma
11. Faraonų šuo, 2m., ♀ Temp. 37,5 C,
Svetimkūnis
Pasveiko 12. Šiurkščiaplaukis taksas, 1m., ♂ Temp. 37,8 C
Įtariamas svetimkūnis
Pasveiko 13. Vakarų Škotijos baltasis
terjeras, 1m., ♀
Temp. 38,4 C Įtariamas svetimkūnis
Pasveiko
14. Mišrūnas, 12m., ♀ Temp. 38,2C
Koprostaz÷
Pasveiko 15. Stafordšyro terjeras, 6m., ♂ Temp. 37,9 C
Koprostaz÷
Pasveiko 16. Stafordšyro terjeras, 10m., ♀ Temp. 38,0 C
Svetimkūnis
Pasveiko
17. Mišrūnas, 9m., ♂ Temp. 38,4 C
Koprostaz÷
Nugaišo 18. Vokiečių aviganis, 6m., ♂ Temp. 38,3 C
Koprostaz÷
Pasveiko
19. Rotveileris, 9m., ♀ Temp. 38,5 C
Koprostaz÷
Nugaišo 20. Berno zenenhundas, 1m., ♂ Temp. 39,0 C
Svetimkūnis
Nugaišo
30 21. Amerikiečių buldogas, 6m., ♂ Temp. 38,5 C
Koprostaz÷
Pasveiko
22. Biglis, 2m., ♂ Temp. 38,6 C
Koprostaz÷
Pasveiko 23. Rusų – europin÷ laika, 10m., ♀ Temp. 39,0 C
Svetimkūnis
Pasveiko
24. Mišrūnas, 7m.,♂ Temp. 38,4 C
Koprostaz÷
Nugaišo 25. Vokiečių aviganis, 8m., ♀ Temp. 39,0 C
Koprostaz÷
Pasveiko 26 Jorkšyro terjeras, 8 m÷n., ♀ Temp. 38,8 C
Svetimkūnis
Pasveiko
27. Pekinas, 1m., ♂ Temp. 38,4 C
Koprostaz÷
Pasveiko
28. Belgų aviganis, 6m., ♂ Temp. 38,5 C
Svetimkūnis
Pasveiko
29. Pekinas, 8m., ♀ Temp. 38,7 C
Svetimkūnis
Pasveiko
5 pav. Svetimkūniai šunų žarnyne
Iš lentel÷s matyti, jog dažniausiai šunų žarnyne randama kaulų ( vištienos ir kiaulienos) – 4 atvejai, po 2 atvejus – buvo rasta virv÷, bei akmenukai ir žvyras. Rečiau rasta, tik 1 atvejis adata ir siūlas, elektros kabelis, guminiai rutuliukai, kal÷din÷ girlianda, metalin÷s monetos, plastikinis maišelis, pušies kankor÷žis, bei rankšluostis. (5 pav.)
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
Atvejų sk., vnt.
