LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
VETERINARIJOS AKADEMIJA
NEUŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ KATEDRA
Agn÷ Motiejūnait÷
Šunų kelio kryžminių raiščių ir meniskų
chirurginis gydymas
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Vadovas: prof. habil.dr.Vidmantas Bižokas
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Šunų kelio kryžminių raiščių ir meniskų chirurginis gydymas“:
1. yra atliktas mano pačios.
2. nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. nenaudojau šaltinių, kurie n÷ra nurodyti darbe, ir pateikiu visą panaudotos literatūros sąrašą.
2013 01 24 Agn÷ Motiejūnait÷
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe:
2013 01 24 Agn÷ Motiejūnait÷
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADOS DöL DARBO GYNIMO Darbas gerai parengtas ir gali būti teikiamas ginti viešajame pos÷dyje.
2013 01 24 prof. Vidmantas Bižokas
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE
2013 01 24 doc.dr. Audrius Kučinskas
Magistro baigiamasis darbas yra įd÷tas į ETD IS
(gynimo komisijos sekretor÷s (-riaus) parašas)
Magistro baigiamo darbo recenzentas
(parašas) (vardas, pavard÷)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
Turinys
SANTRUMPOS ...Error! Bookmark not defined. SUMMARY ...Error! Bookmark not defined.5
ĮVADAS ... 6
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 8
1.1. Kryžminių raiščių anatomija ... 8
1.2. Raiščių trūkimo epidemiologija ... 9
1.3. Raiščių trūkimo priežastys... 9
1.4. Kryžminių raiščių ir meniskų trūkimo diagnozavimas... 9
1.5. Kryžminių raiščių ir meniskų pažeidimai... 12
1.6. Chirurginis gydymas ... 13
1.6.1. Priekinio kryžminio raiščio trūkimo chirurginis gydymas ... 13
1.6.2. Užpakalinio kryžminio raiščio trūkimo chirurginis gydymas ... 16
1.6.3. Menisko trūkimo chirurginis gydymas... 16
2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS ... 18
3. REZULTATAI ... 23
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 27
SANTRUMPOS
PKR – priekinis kryžminis raištis; UKR – užpakalinis kryžminis raištis;
TPLO (angl. tibial plateu leveling osteotomy) - blauzdikaulio sąnarinio paviršiaus plokštumą koreguojanti osteotomija;
CTT (angl. cranial tibial thrust ) – priekin÷ blauzdikaulin÷ atrama;
TWO (angl. tibial wedge osteotomy) - blauzdikaulio pleištin÷ osteotomija; TTA ( angl. tibial tuberositi advancement) - blauzdos šiurkštumos paaukštinimas.
SUMMARY
The title of thesis is „Dog knee cruciate ligament and meniscus surgery”. Thesis was written in Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Veterinary medicine, Department of Non-Infectious Diseases in 2011 – 2013
The main work objectives, information on dog knee anterior cruciate ligament and meniscus anatomy, epidemiology, causes, diagnosis and surgical treatment in three of the city of Kaunas located clinics.
Key parts of the presentative work consist of: examines themes of characterization, literature reviews (outlining cruciate ligament and meniscus ruptures in anatomy, epidemiology, due causes, diagnosis, lesions and surgical treatment), research methodology and organization, discussion of the results, the final conclusions and references.
Research work conducted in three clinics of the city of Kaunas and watched done different knee cruciate ligament and meniscus surgery, and collected data on the visit of the patient‘s age, sex, weight, breed, we performed a drawer motion and tibial compression tests.
There are two knee cruciate ligament damage surgical treatment methods: intracapsular and extracapsular. Intracapsular reconstruction undergo surgery clinic A. Extracapsular reconstruction operations are carried out by clinics B and C
The results show that the main cause of lesions occurred was – the patient’s age and weight. Choice of surgical technique depends on the surgeon, the patient’s size and price of the procedures, as previously conducted studies have shown that success achieved is 90% of all cases, regardless of the technique.
ĮVADAS
Kelio sąnario kryžminių raiščių traumos - progresuojanti šunų augintojų problema, kuri tur÷tų būti labai aktuali kiekvienam veterinarijos gydytojui. Ypač su šia problema susiduria didesnių veislių tur÷tojai. Lietuva, kaip ir daugelis šalių, plečia žinias šioje srityje ir traumas išgydyti tampa vis paprasčiau.
Priekinio kryžminio kelio sąnario raiščio pažeidimai pasitaiko gerokai dažniau nei užpakalinio. Pagrindin÷ priekinio kryžminio kelio raiščio - funkcija yra riboti priekinį blauzdikaulio slydimą šlaunikauliu, stabilizuoti kelio sąnarį visai ištiesus koją bei riboti šlaunikaulio – blauzdikaulio sąnario hiperekstenziją (Zorgevica – Pockeviča, 2011).
Užpakalinis kryžminis kelio sąnario raištis yra kelio centre, šio raiščio pagrindin÷ funkcija - riboti kelio judesį atgal. UKR pažeidimai yra labai reti, dažniausiai atsiranda d÷l trauminių sužeidimų arba d÷l labai stipraus tempimo, pavyzdžiui išnirus keliui.
Meniskai yra vieni svarbiausių kelio sąnario stabilizatorių, ypač sukamųjų judesių metu. Jie taip pat dalyvauja sąnarin÷s kremzl÷s mitybos procesuose judesių metu. Sąnario apkrovos metu meniskai padidina kontaktinius paviršius, tuo būdu sumažina krūvius, tenkančius sąnarin÷s kremzl÷s chondrocitams (Žilinskas, 2010).
Kryžminiai kelio sąnario raiščiai yra kaip visuma, kurie persikryžiuodami jungia šlaunikaulį su blauzdikauliu. Šie raiščiai yra padengti sinoviniu skysčiu. Kelio sąnario raiščiai kartu su šlaunies ir blauzdos raumenimis nulemia sąnario stabilumą ir galimybę sąnariui jud÷ti kiek leidžia fiziologin÷s ribos. Kryžminių raiščių plyšimas turi esminę įtaką sąnario būklei ir stabilumui. Jie lemia tinkamą kelio sąnario jud÷jimą lenkiant ir tiesiant.
Kelio kryžminių raiščių gydymas gali būti konservatyvus ir chirurginis, tačiau šiame darbe aptarsiu kryžminių raiščių gydymą chirurginiu būdu. Pastarojo gydymo užduotis yra apžiūr÷ti kelio sąnarį, įvertinant jo būklę, pašalinti osteofitus ir nutrūkusio priekinio kryžminio raiščio likučius bei stabilizuoti kelio sąnarį ir neleisti pl÷totis komplikacijoms (Zorgevica – Pockeviča, 2011).
Kelio kryžminių raiščių trūkimas yra vienas iš dažniausiai pasitaikančių ortopedinių susirgimų šunims, sukeliančių šlubavimą užpakalin÷mis kojomis. Labiausiai šią problemą įtakojančios priežastys yra šunų veisl÷, svoris ir amžius, tačiau neatmetamos ir tokios priežastys kaip genetinis paveldimumas, endokrinin÷s sistemos sutrikimas bei atsitiktin÷s traumos.
Darbo tikslas: išnagrin÷ti informaciją apie šunų kelio kryžminių raiščių ir meniskų anatomiją, epidemiologiją, priežastis, diagnozavimą bei chirurginį gydymą trejose Kauno mieste esančiose klinikose.
Darbo uždaviniai:
1. Išanalizuoti kelio kryžminių raiščių trūkimų klinikinius atvejus pagal šuns veislę, lytį, amžių ir svorį trejose Kauno mieste esančiose klinikose;
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Kryžminių raiščių anatomija
Sąnarin÷s jungties pagrindin÷s jud÷jimo kryptys yra: lenkimas/ištiesimas ir jud÷jimas ratu. Taip pat pasireiškia nežymus kraniokaudalinis ir medialinis - lateralinis jud÷jimas (Vasseur, 2003).
Priekinis kryžminis raištis (PKR) prasideda kaudomedialin÷je pus÷je, ties lateraliniu šlaunikaulio gumburu tęsiasi skersai per sąnarį ir prisitvirtina tarpkrumpliniame blauzdikaulio paviršiuje. Priekinins kryžminis raištis turi dvi dalis: kraniomedialinę ir didesnę – kaudolateralinę (Moore and Read, 1996a).
Užpakalinis kryžminis raištis (UKR) prisitvirtina prie užpakalin÷s tarpkrumplin÷s pakylos blauzdikaulio plokštumoje. Raištis juda priekine, viršutine, vidine kryptimi, prisitvirtindamas išorin÷je šlaunikaulio krumplio pus÷je. UKR turi 2 pluoštus: priekinį - išorinį ir užpakalinį - vidinį. UKR prisitvirtinimas prie šlaunikaulio yra platus (3 cm) d÷l skirtingų šių pluoštų krypčių šlaunikaulio pus÷je. Priekinis - išorinis pluoštas yra stipresnis. Jis įsitempia blauzdos per kelio sąnarį lenkimo metu. Užpakalinis - vidinis pluoštas įsitempia visiškai ištiesiant blauzdą (Muir, 2010)
Meniskai yra pusm÷nuliniai diskai įsitvirtinę tarp šlaunikaulio gumburų ir blauzdikaulio
plokštumos. Jie yra pleišto formos skerspjūvio ir turi storesnes periferines
sienas. Kelio sąnaryje yra du meniskai išsid÷stę lateraliai ir medialiai ant blauzdikaulio(Vasseur, 2003) (1pav.).
1.2. Raiščių trūkimo epidemiologija
Kelio kryžminių raiščių trūkimas yra vienas dažniausiai pasitaikančių ortopedinių susirgimų. Dažniau nutrūksta priekinis kryžminis raištis nei užpakalinis. Raiščių trūkimas dažnai lydimas meniskų pažeidimu (Corr, 2009). 40 – 80% šunų, kuriems yra pažeistas priekinis kryžminis raištis, taip pat pažeidžiamas ir medialinis meniskas (Vasseur, 2003).
Šunų veisl÷ turi didelę įtaką raiščių trūkimui. Raiščių pažeidimai dažniau pasireiškia didelių veislių šunims – Labradoro retriveriams, rotveileriams, buldogams. Tai pagrindin÷ šių veislių luošumo priežastis (Wilke et al, 2006a).
Dažniausiai šis pažeidimas pasireiškia 2 – 10 metų amžiaus šunims, nors - dažniau vyresniems kaip 4 metų šunims (Zorgevica – Pockeviča ir kiti, 2011).
Šį pažeidimą taip pat predisponuoja šunų kastracija ypač jei ji atlikta iki 6 m÷nesių amžiaus, tai siejama su endokrinin÷s sistemos veiklos pakitimais. Taip pat genetiškai paveldima klubo sąnario displazija ir antsvoris, padidina raiščio trūkimo riziką (Muir, 2010).
1.3. Raiščių trūkimo priežastys
Kryžminių raiščių pažeidimai, visiems šunims atsiranda d÷l skirtingų priežasčių ir pagal tai skirstomi į penkias dideles grupes:
1. Miniatiūrinių veislių, vidutinio amžiaus šunims, kuriems po lengvo ar vidutinio sunkumo treniruočių atsiranda pakitimai (Moore and Read, 1996a);
2. Didelių ir vidutinio dydžio, aktyvių ir atletiškų veislių šunims, kuriems ši trauma astiranda po intensyvių treniruočių (Vasseur, 2003);
3. Jauniems, didelių veislių šunims, kuriems luošumas atsiranda po lengvos ar vidutinio sunkumo veiklos (Wingfield et al., 2000);
4. Vidutinio amžiaus, vidutinių - didelių veislių šunims, kurie turi l÷tinį dubens galūnių pažeidimą, raiščių pažeidimui atsirasti užtenka tik lengvo pratimo (Vasseur, 2003).
5. Visų veislių šunims, del l÷tinių degeneracinių pokyčių (Muir, 2010)
1.4. Kryžminių raiščių ir meniskų trūkimo diagnozavimas
vaikštant ar lankstant pažeistą koją girdimas trašk÷jimas rodo, kad pažeistas meniskas. Jeigu pažeisti abiejų kojų kryžminiai raiščiai, gyvūno eisena tampa sukaustyta (Zorgevica – Pockeviča ir kiti, 2011).
Esant vienos kojos PKR pažeidimui, eidamas gyvūnas stengiasi pasukti koją į išorę, o s÷d÷damas – kiek įmanoma mažiau sulenkti kelio sąnarį (Muir, 2010).
Norint nustatyti priekinio kryžminio raiščio pažeidimą, naudojami šie metodai: 1. „S÷d÷jimo testas“;
2. Stalčiaus judesio testas;
3. Blauzdikaulio kompresijos testas; 4. Rentgenograma;
5. „Streso“ rentgenograma; 6. Magnetinis rezonancas; 7. Kompiuterin÷ tomografija; 8. Ultragarsas.
„S÷d÷jimo testas“ – šuo, kurio pažeistas, vienos kojos priekinis kryžminis raištis, eidamas stengiasi pasukti koją i išorę, o s÷d÷damas ją kuo mažiau lenkia ir išverčia į išorę (Muir, 2010).
Stalčiaus judesio testas – atlikamas gyvūnui gulint ant šono. Vienos rankos nykštys dedamas už sezamiškojo kaulo, o smilius virš kelio girnel÷s, kitais pirštais apimama šlaunis. Kitos rankos nykštys uždedamas už šeivikaulio galvut÷s, smilius ant blauzdikaulio skiauter÷s, kitais pirštais apimamas blauzdikaulis. Šį testą galima atlikti, kai sąnarys yra ištiestas arba sulenktas 90 laipsnių kampu. Testas yra teigiamas, jeigu sąnarys juda pirmyn ir atgal daugiau kaip 2mm. Jauniems šunims sąnario laisvumas yra didesnis, norma iki 4 – 5mm. Jei raištis yra nevisiškai nutrukęs, šis testas gali būti neigiamas (Koch, 2011) (2 ir 3 pav.).
Blauzdikaulio kompresijos testas atliekamas viena ranka suimant priekinę keturgalvio šlaunies raumens apatinę dalį, smilius ištiesiamas virš kelio girnel÷s ir turi siekti blauzdikaulio skiauterę. Kita ranka suimama p÷da. Ištiesta koja lenkiama per kulno sąnarį, neleidžiant sulenkti kelio sąnario. Atliekant šį testą sveikama kelio sąnaryje jaučia spaudimą iš kelio girnel÷s. Kai kryžminis raištis pažeistas, smilius jaučia blauzdikaulio skiauter÷s jud÷jimą kranialiau (Hedlund, 2007). Jei raštis nutrūkęs nepilnai, testas gali būti neigiamas (Koch, 2011). (4pav.)
4pav. Blauzdikaulio kompresijos testas (http://dogkneeinjury.com/drawer-sign-test-and-tibial-compression-exam/).
Rentgenograma daroma ne tik patvirtinti raiščio trūkimo diagnozę, bet ir diferencijuoti nuo kitų susirgimų, nes klinikiniai priekinio kryžminio raiščio trūkimo požymiai yra panašūs i kitas kelio sąnario patologijas. Jei yra ūmus raiščio pažeidimas, rentgenogramoje pokyčių nepastebima (Dennis, 2001).
„Streso“ rentgenograma atliekama mediolateralin÷je projekcijoje, kelio sąnarį sulenkus 90 laipsnių kampu, o kulno sąnarys turi būti pilnai sulenktas. Jei yra trukęs priekinis kryžminis raištis, blauzdikaulis pasistumia kranialiau ir pakinklinis sezamiškasis kaulas pasislenka distaliau. Atliekant šį tyrimą galima diferencijuoti priekinio kryžminio dalinį trūkimą nuo visiško. Atliekant šį tyrimą negaunami klaidingi rezultatai (Dennis, 2001; Muir, 2010).
Užpakalinio kryžminio raiščio trūkimo diagnozavimas yra paremtas kraniokaudalinio nestabilumo buvimu. Dažniausiai yra labai sunku diferencijuoti užpakalinio raiščio trūkimą, nuo priekinio kryžminio raiščio trūkimo. Skirtumai yra tokie:
1. Kai sąnarys yra ištiestas, palpuojant, užpakalinio raiščio trūkimo atveju, nestabilumas
yra žymiai mažesnis, nei priekinio;
2. Kai blauzdikaulis juda į priekį yra labai aiškus kranialinio jud÷jimo pabaigos taškas (Hedlund et al, 2007)
Užpakalinio kryžminio raiščio trūkimo diagnozavimą labai palengvintų rentgenograma. Pastarojoje padarytoj iš lateralin÷s pus÷s, esant užpakalinio kryžminio raiščio pažeidimui, matomas susiaur÷jimas tarp blauzdikaulio plokštumos ir šlaunikaulio krumpio (Hedlund et al, 2007).
Šunys su menisko pažeidimu jaučia žymiai didesnį skausmą, nei tie kuriems yra pažeisti raiščiai. Meniskų pažeidimui būdingas „klik“ garsas, dažniausiai girdimas v÷liausioje sąnario sulenkimo stadijoje. Ne visi pacientai su meniskų pažeidimu turi gerai girdimą „klik“ (Hedlund et al, 2007). Rentgeno nuotraukos taip pat yra informatyvios, norint nustatyti meniskų pažeidimus. Jiems atsiradus matomas akivaizdus tarpo sumaž÷jimas tarp blauzdikaulio ir šlaunikaulio (Žilinskas, 2010).
1.5. Kryžminių raiščių ir meniskų pažeidimai
Priekinio kryžminio raiščio pažeidimai skirstomi:
1. Nutrūkę abu pluoštai;
2. Kraniomedialinis pluoštas trūkęs;
3. Kaudolateralinis pluoštas trūkęs
4. Pluoštai nepažeisti, tačiau suplon÷ję ir pailg÷ję, neatlieka savo funkcijos (Vaitkus, 2001).
1.6. Chirurginis gydymas
1.6.1. Priekinio kryžminio raiščio trūkimo chirurginis gydymas
Chirurgin÷ terapija yra skirstoma į:
1. Intrakapsulinę;
2. Ekstrakapsulinę;
Pasirinktas chirurginis būdas priklauso nuo chirurgo, paciento dydžio, bei procedūros kainos, nes prieš tai atlikti tyrimai parod÷, kad s÷km÷ yra pasiekiama 90 % atvejų , nepriklausomai nuo naudojamos technikos. Intrakapsulin÷ ir ekstrakapsulin÷ chirurgin÷s procedūros yra skirtos atkurti pasyvias kelio girnel÷s ribas (Hedlund et al , 2007)
Intrakapsulin÷ rekonstrukcija susideda iš autogeninio audinio leidimo per sąnarį, naudojant metodą pavadinimu „per viršų“ arba leidžiant audinį per išgręžtas skylutes šlaunikaulyje, blauzdikaulyje arba abiejuose. Dažniausiai naudojama medžiaga yra plačioji fascija. Sintetin÷s medžiagos yra retai naudojamos d÷l galiausiai atsirandančio tempimo, arba trūkimo, ir infekcijos gr÷sm÷s. Intrakapsulinių metodų pranašumas yra tas, kad jie tiksliausiai atkartoja originalią PKR pad÷tį ir biologiją (Hedlund et al, 2007; Muir, 2010)
Ekstrakapsulin÷ rekonstrukcija palieka siūles už sąnario ribų arba perkreipia šoninius raiščius. Ekstrakapsulin÷ rekonstrukcija su siūl÷mis yra dažnai neteisingai vadinama siuvimu korseto varstymo metodu. Yra aprašyta daugyb÷ siūlių ir įsiuvų raštų bei kombinacijų. Dažniausiai naudojamas siuvimo būdas taikant ekstrakapsulinę rekonstrukciją yra kai dvi siūl÷s yra apsukamos aplink mažąjį kaulą (angl. lateral fabella), o dažniausiai naudojamas įsiuvas yra jungiantis su blauzdikauliu (angl. tibia crest). Pradinio raumens vieta ir ekstrakapsulin÷s siūl÷s įsiuvimas gali tur÷ti didel÷s įtakos sąnario izometrijai, taip paveikiant jud÷jimą, lyginant su normalia kelio sąnario jud÷jimo skale. Ekstrakapsulin÷s siūl÷s taip pat gali būti atskirtos nuo kaulo pagrindo, kuris dažniausiai yra tolimajame šlaunikaulyje, ties raumens pradžia. Medžiagos naudojamas ekstrakapsuliniam siuvimui yra vienos siūl÷s nailonas, žvejybos viela, sausgysl÷, pagaminta ortopedin÷ viela, arba apsiūta ortopedin÷ siūl÷ (Sicard et al, 2002).
kelnių“ (angl. vest over pants), arba dalinį išpjovimą ir susiuvimą. Šie būdai dažniausiai yra atliekami kaip fascijos raumens užsiuvimo dalis (Hedlund et al, 2007)
Šeivikaulio viršutin÷s dalies progreso būdas pakelia šoninio raiščio įsiuvą, norint išvengti nenormalaus vidinio blauzdikaulio sukimosi. Ši procedūra gali būti atliekama viena arba kartu su kitomis stabilizuojančiomis procedūromis (Hedlund et al, 2007)
Blauzdikaulio sąnarinio paviršiaus plokštumą koreguojanti osteotomija (TPLO) pakeičia kelio girnel÷s jud÷jimą, norint pasiekti stabilizaciją (Reif et al, 2002; Warzee et al , 2001). Kelio girnel÷, normalioje pad÷tyje, yra palaikoma pasyviųjų tvirtinimų (raiščių, meniskų, sąnario kapsulių) ir aktyviųjų tvirtinimų (raumenų ir sausgyslių). PKR funkcionuoja kaip pasyvus tvirtinimas priekiniam blauzdikauliniam perk÷limui ir vidiniam blauzdikaulio sukimuisi. Pagrindin÷s sąveikos j÷gos ir raumenų j÷gos nešant svorį sudaro spaudžiamąją naštą ant sąnarin÷s blauzdikaulio dalies. D÷l į kranialinę pusę nukreipto blauzdakaulin÷s platumos nuolydžio, kai blauzdikaulis yra apkrautas, kerpamoji j÷ga perteikia blauzdikaulį į PKR stokojančią kelio girnelę. Spaudžiamosios j÷gos komponentas yra vadinamas priekine blauzdikauline atrama (angl. cranial tibial thrust (CTT)) ir yra pasyviai ribojamas PKR . CTT taip pat yra proporcingas blauzdikaulio platumos nuolydžiui. Jeigu platumos nuolydis maž÷ja, tuomet maž÷ja ir CTT. Blauzdikaulin÷s platumos nuolydis gali būti sumažinamas taip, kad blauzdikaulin÷ atrama pasikeistų iš kranioproksimalin÷s krypties į neutralią arba kaudalinę kryptį. Taške, kuriame blauzdikaulin÷ atrama keičia kryptį į kaudalinę atramą, yra padid÷jusi priklausomyb÷ nuo užpakalinio kryžminio raiščio, kaip pasyvaus tvirtinimo nebūdingam blauzdikaulio perk÷limui (Hedlund et al, 2007).
šunims, kurių galūn÷s n÷ra išd÷stytos lygiai. TPLO yra efektyvi procedūra šunims, kurių PKR yra visiškai arba dalinai suiręs. Dauguma chirurgų mieliau renkasi TPLO gydant didelius ir aktyvius šunis, kuriems reabilitacija ir pooperacin÷ kontrol÷ yra labai sunki (Hedlund et al, 2007).
Blauzdikaulio pleištin÷ osteotomija (TWO) yra TPLO pirmtak÷. TWO yra paremta tai pačiais biomechanikos principais kaip ir TPLO, tačiau žemesn÷ osteotomijos vieta pasireiškia tuo, kad pasikeičia blauzdakaulin÷s keteros vieta ir tai gali būti susiję su kelio girnel÷s tiesiamojo raumens mechanizmų komplikacijomis. TWO išlieka vertingu metodu priekinio kryžminio raiščio gydymui (Hedlund et al, 2007).
Blauzdos šiurkštumos paaukštinimas (TTA) siekia pašalinti blauzdikaulines atramas pastatant girnel÷s sausgysl÷s vertikalią pad÷tį į kirpimo j÷gą kelio girnel÷je. Kai letena yra apkrauta ir turi nešti svorį, per koją sukuriama j÷ga į padą ir čiurną, kuri priverčia Achilo sausgyslę reaguoti su antrąja j÷ga tam, kad palaikytų čiurnos stabilumą tam tikru svorį nešančiu kampu. Krypties j÷ga (visų j÷gų nešančių svorį suma) atsiranda čiurnoje, sukurdama tuo pat metu vykstančią j÷gą per girnel÷s raištį, kuri yra reikalinga stabilizuoti kelio girnelę. J÷gų kombinacija kelio girnel÷je tampa krypties j÷ga plokštumoje, kuri yra beveik lygiagreti girnel÷s raiščiui, esant stovimam, svorį nešančiam kelio girnel÷s kampui ( 135 laipsniai). Tai yra blauzdos ir šlaunies j÷ga, esanti kelio girnel÷je normaliai nešant svorį. Jei blauzdikaulio plokštumos nuolydis n÷ra automatiškai orientuotas į girnel÷s raiščius nešant svorį, tuomet krypties j÷ga neperkelia normalios šlaunies ir blauzdos spaudimo j÷gos nešant svorį ant kelio girnel÷s. Atsiranda šlaunies ir blauzdos j÷ga (kranialinio stalčiaus arba blauzdikaulio vertimo pus÷je) ir yra pritaikoma įprastam gyvūnui panaudojant PKR (Hedlund et al, 2007).
Daugiausia šių pacientų turi menisko įplyšimą jo krašte, kuris turi būti pašalintas ((Hedlund et al, 2007).
1.6.2. Užpakalinio kryžminio raiščio trūkimo chirurginis gydymas
Sąnariai su užpakalinio kryžminio raiščio trauma yra gydomi raiščių likučių rezekcijos būdu ir užsiuvami, naudojant vieną iš kelių ekstrakapsuliarin÷s rekonstrukcijos būdų: žaizdos užsiuvimas, vidurinio šalutinio raiščio perorientavimas, arba pakinklio sausgysl÷s tenodez÷. Žaizdos užsiuvimą sudaro kaudomedialinio sąnario kapsul÷s imbrikacija ir vidurin÷ arba šonin÷ siūl÷. Perorientuojamo taisymo metu naudojamas esamas autogeninis audinys, toks kaip vidurinis šalutinis raištis (Hedlund et al, 2007).
1.6.3. Menisko trūkimo chirurginis gydymas
Menisko trauma. Gydymo metodai apima dalinę meniscestomiją, pradinį periferinių menisko sužeidimų gydymą ir pilną meniskoektomija. Dalin÷ meniskoektomija apima įplyšusios menisko dalies pašalinimą. Dalin÷ meniscestomija sukelia mažiau susirgimų negu pilna meniskoektomija, ir yra pasirenkamas gydymas vidinio menisko kraštų įplyšimui. D÷l mažo sergamumo, susijusio su daline meniskoektomija, ir sunkumų šunims siuvant menisko įplyšimus, pradinis gydymas tur÷tų būti naudojamas periferiniams įplyšimams ir menisko apvalkalo raiščiams gydyti. Periferiniai įplyšimai dažniausiai įvyksta po svarbios traumos ir po to einančių pirminių ar antrinių kelio sąnarių sužeidimų. Vidurinis meniskas dažniausiai paveikiamas kartu su vidurinių šoninių ribų sužeidimais. Kruopštus gydymas siuvant naudojant sugeriančias siūles leidžia audiniui sugyti. Pilna meniskoektomija tur÷tų būti taikoma tik tada, kai periferinis menisko kraštas yra taip sužalotas, kad susiuvimas yra neįmanomas(Hedlund et al, 2007).
2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS
Kelio sąnario kryžminių raiščių ir meniskų operacijos buvo atliktos 2011 – 2012 metais Kauno mieste esančiose trijose klinikose A, B ir C. Visi tyrimai ir operacijos atliktos laikantis Lietuvos Respublikos gyvūnų globos, laikymo ir naudojimo įstatymo, poįstatyminių aktų bei veterinarinių reikalavimų. Per šį laikotarpį atlikta 20 operacijų visose klinikose. Visų pacientų šeimininkai apklausti pagal mūsų sudarytą planą, kur buvo vertinta: veisl÷, amžius, svoris, lytis, kastracija, šlubavimo priežastis, pooperacinį gijimą – komplikacijas, operacijos s÷kmę.
Visiems šunims diagnozuotas priekinio kryžminio raiščio trūkimas, šlubavimas įvertintas balais nuo 0 iki 4 (Bleedorn et al., 2011, 1 lentel÷):
1 lentel÷. Šunų šlubavimo įvertinimo lentel÷.
Šlubavimas Vertinimas balais
N÷ra 0
Atsiranda po krūvio 1
Šuo mina koją nežymiai
šlubčiodamas
2
Šuo mina koją, aiškiai matomas šlubavimas
3
Šuo visiškai nesiremia pažeista koja
4
Klinikoje A operacijos atliekamos intrakapsuliniu būdu. Per 2011 – 2012 metus, dalyvavome 6 operacijose ir surinkome tokius duomenis (2 lentel÷):
2 lentel÷. Klinikoje A operuoti pacientai.
E il . N r. V ei sl ÷ A m ži u s S v o ri s L y ti s K as tr u o ta s ar n e K u ri a k o ja šl u b u o ja Š lu b av im o p ri ež as ti s 1. Kaukazo aviganis
1,5metai 64kg Patinas ne Kair÷
užpakalin÷ koja
Po ilgo
pasivaikščiojimo
2. Staforšyro
terjeras
7metai 25kg Kal÷ ne Dešin÷
užpakalin÷ koja
Po šuolio nuo
lovos
užpakalin÷ koja pasivaikščiojimo
4. Anglų
koker spanielis
5metai 14kg Patinas ne Dešin÷
užpakalin÷ koja
Atsirado iš niekur
5. Labradoras 3metai 47kg Kal÷ ne Kair÷
užpakalin÷ koja
Avarija
6. Rotveileris 9metai 53kg Patinas ne Dešin÷
užpakalin÷ koja
Po šuolio.
Visiems pacientams buvo atliktas stalčiaus judesio ir blauzdikaulio kompresijos testai.
Stalčiaus judesio testas – atliktas gyvūnui gulint ant šono. Vienos rankos nykštys d÷tas už sezamiškojo kaulo, o smilius virš kelio girnel÷s, kitais pirštais apimta šlaunis. Kitos rankos nykštys užd÷tas už šeivikaulio galvut÷s, smilius ant blauzdikaulio skiauter÷s, kitais pirštais apimtas blauzdikaulis. Testą atliko, kai sąnarys buvo ištiestas, po to sulenktas 90 laipsnių kampu.
Blauzdikaulio kompresijos testas atliktas viena ranka su÷mus priekinę keturgalvio šlaunies raumens apatinę dalį, smilius buvo ištiestas virš kelio girnel÷s ir siek÷ blauzdikaulio skiauterę. Kita ranka suimta p÷da. Ištiesta koja lenkta per kulno sąnarį, neleidžiant sulenkti kelio sąnario.
Operacijos atliktos intrakapsuliniu būdu. Odoje pjūvis atliktas nuo šlaunikaulio lateraliai kelio girnel÷s raiščio iki blauzdikaulio šiurkštumos (5pav.).
Po to atpreparuota plačioji fascija (6pav.).
6pav. Plačioji fascija (A. Motiejūnait÷s fotonuotrauka).
Atidaryta sąnario kapsul÷ žirklių pagalba. Proksimaliai perkirpta sąnario kapsul÷ ir fibrozin÷ kremzl÷. Kelio girnel÷ išnarinta į medialinę pusę. Pašalinti nutrūkusio priekinio kryžminio raiščio likučiai. Įvertinta meniskų būkl÷, nustačius pažeidimus jie pašalinti (atlikta meniskoektomija).
Plačioji fascija perkišta per tiesųjį girnel÷s raištį, tarp sąnarinių paviršių (šlaunikaulio ir blauzdikaulio) atkartojant priekinio kryžminio raiščio pad÷tį, užkabinta už sesamoidinių kaulų ir ištraukta į lateralinį šlaunies paviršių aukščiau kelio sąnario. Kelio girnel÷ atstatyta į vietą, sąnario kapsul÷ užsiūta mazgin÷mis siūl÷mis, naudojant monofilamentinį rezorbuojamą siūlą. (7pav.).
Klinikoje B ir C operacijos atliekamos ektstrakapsuliniu būdu. Per 2011 – 2012 metus klinikose atliktos operacijos šiems šunims (3 ir 4 lentel÷s):
3 lentel÷. Klinikoje B operuoti pacientai.
E il . N r. V ei sl ÷ A m ži u s S v o ri s L y ti s K as tr u o ta s ar n e K u ri a k o ja šl u b u o ja Š lu b av im o p ri ež as ti s
1. Mišrūnas 6metai 15kg Patinas ne Kair÷
užpakalin÷ koja
Šeimininkai nepasteb÷jo
2. Bokseris 9metai 30kg Patinas ne Kair÷
užpakalin÷ koja
Po
pasivaikščiojimo
3. Mišrūnas 6metai 12kg Kal÷ ne Dešin÷
užpakalin÷ koja Šeimininkai nepastebejo. 4. Škotų terjeras
7metai 10kg Patinas ne Kair÷
užpakalin÷ koja
Šeimininkai nepasteb÷jo
5. Mišrūnas 5metai 21kg Kal÷ ne Dešin÷
užpakalin÷ koja
Šeimininkai nepasteb÷jo
4 lentel÷. Klinikoje C operuoti pacientai.
E il . N r. V ei sl ÷ A m ži u s S v o ri s L y ti s K as tr u o ta s ar n e K u ri a k o ja šl u b u o ja Š lu b av im o p ri ež as ti s
1. Haskis 6metai 20kg Kal÷ Ne Kair÷
užpakalin÷ koja
Po šuolio
2. Rotveileris 1metai 46kg Kal÷ Ne Dešin÷
užpakalin÷ koja
3. Amerikiečių stafordšyro terjeras
6metai 28kg Patinas Ne Kair÷
užpakalin÷ koja
Avarija
4. Mišrūnas 5metai 24kg Kal÷ Taip,
prieš 2metus Dešin÷ užpakalin÷ koja Šeimininkai nepasteb÷jo 5. Vokiečių aviganis
3metai 32kg Kal÷ Ne Kair÷
užpakalin÷ koja Šeimininkai nepasteb÷jo 6. Anglų pointeris
2metai 22kg Kal÷ Ne Dešin÷
užpakalin÷ koja Po pasivaikščiojimo 7. Džeko Raselo terjeras
2metai 5kg Patinas Ne Dešin÷
užpakalin÷ koja
Po šuolio
8. Jorkšyro
terjeras
9metai 4kg Patinas Ne Dešin÷
užpakalin÷ koja
Avarija
9. Vakarų
Sibiro laika
5metai 26kg Kal÷ Ne Kair÷
užpakalin÷ koja
Avarija
Pacientams buvo atlikti stalčiaus judesio ir blauzdikaulio kompresijos testai, taip pat rentgenogramos. „Streso“ rentgenograma atlikta(klinikoje B) mediolateralin÷je projekcijoje, kelio sąnarį sulenkus 90 laipsnių kampu, o kulno sąnarį pilnai sulenkus. Teigiamas rezultatas – kai blauzdikaulis pasistumia kranialiau, o sezamiškasis kaulas distaliau.
Atliktos artrotomijos operacijos. Pjūvis prad÷tas nuo blauzdikaulio šiurkštumos, lateraliai kelio girnelei, tęs÷si iki šlaunikaulio. Buvo perpjauta plačioji fascija, žirklių pagalba perkirpta sąnario kapsul÷. Apžiūr÷tas sąnarys, pašalinti raiščių likučiai, kai kuriems pacientams atlikta meniskoektomija. Sąnario kapsul÷ užsiūta monofilamentiniais siūlais.
3. REZULTATAI
Per tiriamąjį laikotarpį 2011 – 2012 metus, klinikose A, B ir C apsilank÷ 20 pacientų, kuriems buvo diagnozuotas ir pašalintas kelio sąnario priekinio kryžminio raiščio pažeidimas. Visose trejose klinikose apsilank÷ 80 procentų veislinių šunų (16 pacientų), iš kurių 12 (75 procentai) didelių veislių (virš 20 kilogramų svorio) ir 20 procentų mišrūnų (4 pacientai). Vidutinis apsilankiusių pacientų amžius 5 metai: klinikoje A apsilankiusių – 5,1 metai; klinikoje B – 6,6 metai; klinikoje C – 4,3 metai. Klinikose apsilank÷ 50 procentų kalių (iš kurių viena kastruota (klinika C; 4lentel÷)) ir 50 procentų patinų. 45 procentai apsilankiusių šlubavo kaire koja (9 atvejai) ir 55 procentai dešine (11 atvejų). 4 šunims (20 procentų) šlubavimas atsirado po pasivaikščiojimo, 4 (20 procentų) po avarijos, 4 (20 procentų) po šuolio ir 8 šunims (40 procentų) šeimininkai negal÷jo įvardinti šlubavimo atsiradimą predisponavusios priežasties.
Remiantis klinikiniu tyrimu 90 procentų pacientų „stalčiaus judesio“ testas buvo teigiamas ir tik 10 procentų neigiamas. Blauzdikaulio kompresijos testas teigiamas 95 procentams pacientų, 5 procentams neigiamas. „Streso“ rentgenograma, atlikta tik klinikoje B, visiems 5 pacientams 100 procentų, buvo teigiama. Šlubavimo įvertinimas 0 ir 1 balu nebuvo nustatytas, 2 balais nustatytas 7 pacientams – 35 procentams, šlubavimas 3 balais nustatytas 8 pacientams – 40 procentų, šlubavimas 4 balais 5 pacientams – 25 procentams (5 lentel÷ ir 1 diagrama).
35% 40% 25% 0% 0% 0 balų 1 balas 2 balai 3 balai 4balai
1 diagrama. Šlubavimo įvertinimas balais.
5 lentel÷. Klinikinių tyrimų rezultatai. Eil. Nr. Veisl÷ „Stalčiaus judesio“ testas Blauzdikaulio kompresijos testas Šlubavimo įvertinimas balais Klinika A
2. Stafordšyro terjeras Teigiamas Teigiamas 2
3. Labradoras Teigiamas Teigiamas 3
4. Anglų koker spanielis Teigiamas Teigiamas 3
5. Labradoras Teigiamas Teigiamas 4
6. Rotveileris Teigiamas Teigiamas 2
Klinika B
1. Mišrūnas Teigiamas Teigiamas 3
2. Bokseris Teigiamas Neigiamas 2
3. Mišrūnas Teigiamas Teigiamas 4
4. Škotų terjeras Teigiamas Teigiamas 3
5. Mišrūnas Teigiamas Teigiamas 3
Klinika C
1. Haskis Teigiamas Teigiamas 2
2. Rotveileris Teigiamas Teigiamas 3
3. Amerikiečių stafordšyro
terjeras
Neigiamas Teigiamas 4
4. Mišrūnas Teigiamas Teigiamas 2
5. Vokiečių aviganis Teigiamas Teigiamas 2
6. Anglų pointeris Teigiamas Teigiamas 3
7. Džeko Raselo terjeras Teigiamas Teigiamas 2
8. Jorkšyro terjeras Teigiamas Teigiamas 4
9. Vakarų Sibiro laika Teigiamas Teigiamas 4
6 lentel÷. Artrotomijos rezultatai. Eil.
Nr.
Veisl÷ Priekinio kryžminio
raiščio būkl÷
Meniskų būkl÷
Klinika A
1. Kaukazo aviganis Dalinai nutrukęs Neplyšę
2. Stafordšyro terjeras Nutrūkęs Plyšęs medialinis meniskai
3. Labradoras Nutrūkęs Plyšęs medialinis meniskas
4. Anglų koker spanielis Nutrūkęs Plyšęs medialinis meniskas
5. Labradoras Nutrūkęs Plyšęs medialinis meniskas
6. Rotveileris Nutrūkęs Plyšęs medialinis meniskas
Klinika B
1. Mišrūnas Nutrūkęs Plyšęs medialinis meniskas
2. Bokseris Dalinai nutrukęs Plyšęs medialinis meniskas
3. Mišrūnas Nutrūkęs Plyšęs medialinis meniskas
4. Škotų terjeras Nutrūkęs Abu meniskai plyšę
5. Mišrūnas Nutrūkęs Neplyšę
Klinika C
1. Haskis Nutrūkęs Plyšęs medialinis meniskas
2. Rotveileris Nutrūkęs Plyšęs medialinis meniskas
3. Amerikiečių stafordšyro
terjeras
Dalinai nutrukęs Neplyšę
4. Mišrūnas Nutrūkęs Abu meniskai plyšę
5. Vokiečių aviganis Dalinai nutrūkęs Neplyšę
6. Anglų pointeris Nutrūkęs Plyšęs medialinis meniskas
7. Džeko Raselo terjeras Nutrūkęs Plyšęs medialinis meniskas
8. Jorkšyro terjeras Nutrūkęs Plyšęs medialinis meniskas
65
15
10
5
5
0
10
20
30
40
50
60
70
P
ro
c
e
n
ta
i
N u tr ū k ę s P K R , p ly š ę s m e d ia li n is m e n is k a s D a li n a i n u tr ū k ę s P K R , n e p ly š ę m e n is k a i N u tr ū k ę s P K R , p ly š ę a b u m e n is k a i N u tr ū k ę s P K R , m e n is k a i n e p ly š ę D a li n a i n u tr ū k ę s P K R , p ly š ę s m e d ia li n is m e n is k a sPažeidimų
pobūdis
2 diagrama. Artrotomijos rezultatai.
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Visiems apsilankiusiems pacientams buvo diagnozuotas kelio sąnario priekinio kryžminio raiščio ir/arba menisko pažeidimas. Užpakalinio kryžminio raiščio pažeidimų per tiriamąjį laikotarpį nepasitaik÷.
Mūsų atliktų tyrimų duomenimis didžiausią įtaką kelio sąnario kryžminių raiščių ir meniskų pažeidimams tur÷jo: amžius, svoris, veisl÷. Klinikoje A apsilankiusių pacientų amžius– 5,1 metai; klinikoje B – 6,6 metai; klinikoje C – 4,3 metai. Literatūros duomenimis, dažniausiai šis pažeidimas pasireiškia 2 – 10 metų amžiaus šunims, nors - dažniau vyresniems kaip 4 metų šunims (Zorgevica – Pockeviča ir kiti, 2011).
Literatūros šaltiniai teigia, kad šunų veisl÷ turi didelę įtaką raiščių trūkimui. Raiščių pažeidimai dažniau pasireiškia didelių veislių šunims (Wilke et al, 2006a). Tai įrod÷ ir mūsų atliktas tyrimas, klinikose apsilank÷ 80 procentų veislinių šunų (16 pacientų), iš kurių 12 (75 procentai) didelių veislių (virš 20 kilogramų svorio).
Šuns lytis įtakos netur÷jo, klinikose apsilank÷ po lygiai patinų ir kalių. Iš pastarųjų, tik viena buvo kastruota, tod÷l šio veiksnio negalime laikyti pridisponuojančiu kelio sąnario kryžminių raiščių pažeidimą, nors literatūroje teigiama: „Šį pažeidimą taip pat predisponuoja šunų kastracija ypač jei ji atlikta iki 6 m÷nesių amžiaus, tai siejama su endokrinin÷s sistemos veiklos pakitimais“ (Muir, 2010).
40 procentų gyvūnų šeimininkų negal÷jo įvardinti šlubavimo atsiradimą predisponavusios priežasties, nes raiščio trūkimas, esant degeneraciniam pokyčiams, vystosi palaipsniui ir iš pradžių šlubavimas gali būti nepastebimas. 90 procentų apsilankiusių pacientų „stalčiaus“ judesio testas buvo teigiamas ir tik 10 procentų neigiamas, o blauzdikaulio kompresijos testas teigiamas 95 procentams pacientų, 5 procentams neigiamas. Remiantis literatūra jei raištis yra nevisiškai nutrukęs, šis testas gali būti neigiamas (Koch, 2011). V÷liau atliktos artroskopijos duomenimis, šunims, pas kuriuos šie testai buvo neigiami, kelio sąnario priekinis kryžminis raištis buvo dalinai nutrūkęs. Streso“ rentgenograma, 5 pacientams 100 procentų, buvo teigiama, literatūros duomenimis, atliekant šį tyrimą negaunami klaidingi rezultatai.
IŠVADOS
1. Kelio kryžminių raiščių trūkimams, mūsų tyrimo duomenimis, įtaką turi šuns veisl÷ (dažniau nutrūksta didelių veislių šunims), amžius (dažniau pasireiškia vyresniems šunims), svoris (dauguma tirtų šunų sv÷r÷ 20kg ar daugiau), lytis įtakos neturejo.
2. Kelio sąnario priekinio ir užpakalinio kryžminio raiščio gali nutrūkti abu pluoštai, kraniomedialinis ir kaudolateralinis. Gali plyšti medialinis ir lateralinis meniskai.
3. Pasirinktas chirurginis būdas priklauso nuo chirurgo, atlikti tyrimai parod÷, kad s÷km÷ yra pasiekiama 90 % atvejų. Tačiau intrakapsulinis būdas tiksliausiai atkuria orginalią priekinio kryžminio raiščio pad÷tį ir yra mažesn÷ infekcijos tikimyb÷, nei ekstrakapsuliniu būdu, naudojant sintetinį implantą.
LITERATŪRA
1. Bleedorn J. A., Greuel E.N., Manley P.A., Schaefer S.L., Hplzman G., Muir P. Synovitis in dogs with Stable Stifle Joints and Incipient Cranial Cruciate Ligamente Rupture. Across-Sectional Studys. Veterinary Surgery, 2011. 531 – 543p.
2. Canale ST (ed.). Campbel’s Operative Orthopaedics, 12th ed. Mosby, 2010.
3. Carey K., Aiken SW, DeResta GR et al: Radiographic and clinical changes of the patellar tendon after tibial plateu leveling osteomy: 94cases, Vet Comp Orthop Traum, 2005.
4. Corr S. Decision making in the management cruciate disease in dogs. 2009.
5. Daugnora L., Babrauskien÷ V., Šunų ir kačių osteologija, artrologija, miologija., Kaunas, 1988. 6. Daugnora L., Padaiga A., Vitkus A., Paunksnien÷ M., Daug÷la A., Babrauskien÷ V., Alionien÷ I., LiutkevičiusG. Veterinarin÷s anatomijos, histologijos ir embriologijos terminai. Kaunas: Candela, 1988.
7. Dennis R., Kilberger R., Barr f., Wrigley R. Handbook of Small Animal Radiology and Ultrasound. Philadelphia. W.B. Sounders, 2001, 246-248p.
8. Feagin, John A., Steadman J. Richard. Crucial principles in care of the knee. The, 1st. Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
9. Hedlund C.S., Johnson A.L., Schulz K.S. Small Animal Surgery. Mosby Elsevier, St. Louis, 2007. 1610p.
10. Jerram RM, Walker AM. Cranial cruciate ligament injury in the dog: pathophysiology, diagnosis and treatment. New Zealand Veterinary Journal, 51:4, 149 – 158, 2011.
11. Koch D., Cranial cruciate ligaments in dogs: why do they rupture and how can we fix it. Prieeiga prie interneto 2012 12 24.
12. Moore KW, Read RA. Rupture of the cranial cruciate ligament in dogs. Part II. Diagnosis and management. Compendium of Continuing Education for the Practicing Veterinarian 18, 381–91, 1996a.
13. Muir P., Advances in The Canine Cranial Cruciate Ligament. Blackwell Science, 2010, 289p. 14. Reif U, Hulse DA, Hauptman JG. Effect of tibial plateau leveling on stability of the canine cranial cruciate-defi cient stifl e joint: An in vitro study. Veterinary Surgery 31, 2002.
16. Vaitkus V., Aniulien÷ A., Bižokas V., Noreika A., Zamokas G. Šunų kelio sąnario kampo įtaka osteoartrito vystymuisi, trūkus priekiniam kryžminiam raiščiui. Veterinarija ir zootechnika, 2009, 92 – 96p.
17. Vaitkus V., Dalinis šuns kelio sąnario priekinio kryžminio raiščio trūkimas: 23 klinikinių atvejų analiz÷. Veterinarija ir zootechnika, 2001.
18. Vasseur PB. Stifl e joint. In: Slatter D (ed). Textbook of Small Animal Surgery, 3rd Edtn. Pp 2090–133. WB Saunders, Philadelphia, 2003.
19. Warzee CC, Dejardin LM, Arnoczky SP, Perry RL. Effect of tibial plateau leveling on cranial and caudal tibial thrusts in canine cranial cruciate-defi cient stifl es: An in vitro experimental study. Veterinary Surgery 30, 278–86, 2001.
20. Wilke VL, Conzemius MG, Kinghorn BP, Macrossan PE, Weiguo C and Rothschild MF
Inheritance of rupture of the cranial cruciate ligament in Newfoundlands. Journal of American Veterinary Medical Association 228: 61–64, 2006a.
21. Wingfi eld C, Amis AA, Stead AC. Comparison of the biomechanical properties of Rottweiler and racing greyhound cranial cruciate ligaments. Journal of Small Animal Practice 41, 303–7, 2000. 22. Zorgevica–Pockeviča L., Vaitkus V., Kvalkauskas J. Priekinio kelio sąnario raiščio pažeidimai. VETinfo. 14 – 18p. 2011.
23. Žilinskas E. Magistro darbas „Blauzdą lenkiančių ir tiesiančių raumenų tarpusavio j÷gos momento santykis bei izokinetin÷s ir izometrin÷s j÷gos momento pokytis prieš operaciją ir po reabilitacijos esant priekinio kryžminio raiščio plyšimui“. 2010.
24. www.health-reply.com/anterior-cruciate-ligament-injury_2404/ Prieiga prie interneto 2013 01
20.
25. www.dogkneeinjury.com/drawer-sign-test-and-tibial-compression-exam/ Prieiga prie interneto
