1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO MEDICINOS AKADEMIJOS
MEDICINOS FAKULTETO
AKUŠERIJOS – GINEKOLOGIJOS KLINIKA
MEDICINOS VIENTISŲJŲ STUDIJŲ PROGRAMOS STUDENTĖS MIGLĖS ČERNIAUSKIENĖS
MAGISTRINIS MOKSLINIS DARBAS
Laktatų tyrimas iš vaisiaus pirmeigės dalies – gimdymo rezultatai.
Darbo vadovas:
doc.V.Gintautas
2
Turinys
1. Santrauka ... 4
2. Summary ... 5
3. Interesų konfliktas ... 6
4. Etikos komiteto leidimas ... 6
5. Santrumpos ... 7
6. Sąvokos ... 8
7. Įvadas ... 9
8. Darbo tikslas ir uždaviniai ... 11
9. Literatūros apžvalga ... 12
9.1 Vaisiaus metabolizmas ir rūgščių – šarmų pusiausvyra ... 12
9.11 Vaisiaus kraujotaka ... 12
9.12 Vaisiaus metabolizmas ... 13
9.13 Vaisiaus rūgščių – šarmų pusiausvyra ... 14
9.14 Respiracinė acidozė ... 15
9.15 Metabolinė acidozė ... 15
9.16 Asfiksija ... 15
9.2 Kardiotokografija ... 16
9.21 Kardiotokogramos vertinimo kriterijai ... 16
9.22 Bazinis dažnis ... 16
9.23 Variabiliškumas ... 17
9.24 Akceleracijos ... 18
9.25 Deceleracijos ... 18
9.26 Gimdos susitraukimai ... 20
9.27 Veiksmai esant abejotinai kardiotokogramai ... 22
9.3 Laktatų tyrimas iš vaisiaus pirmeigės dalies ... 22
9.31 Atlikimo technika ... 23
9.32 Rezultatų interpretavimas ... 23
9.33 Vaisiaus laktatų tyrimo iš pirmeigės dalies reikalingumas ... 24
10. Tyrimo metodika ... 25
3 12. Rezultatų aptarimas ... 30
13. Išvados ... 32 14. Literatūros sąrašas ... 33
4
1. Santrauka
Miglė Černiauskienė.Laktatų tyrimas iš vaisiaus pirmeigės dalies – gimdymo rezultatai.
Tyrimo tikslas.Įvertinti vaisiaus kraujo, paimto iš vaisiaus pirmeigės dalies, laktatų tyrimo (LT) reikšmę gimdymo taktikai ir baigčiai.
Uždaviniai. 1. Nustatyti, vaisiaus kraujo laktatų tyrimo įdiegimo į praktiką LSMUL KK tendencijas. 2. Nustatyti bendrus laktatų tyrimo rodiklius. 3. Įvertinti sąsajas tarp kardiotokografinių pakitimų ir laktatų tyrimo rezultatų. 4. Nustatyti koreliaciją tarp vaisiaus kraujo laktatų ir kraujo, paimto iš virkštelės arterijos rūgščių – šarmų balanso duomenų bei naujagimio įvertinimo pagal Apgar skalę. 5. Įvertinti gimdymo baigtis ir gimdymo rezultatus.
Metodika. Retrospektyviai išanalizuotos 127 gimdymo istorijos, moterų, gimdžiusių 2004 01 01 – 2015
11 03 LSMUL KK Akušerijos – ginekologijos klinikoje, kurioms atliktas vaisiaus kraujo, paimto iš pirmeigės dalies, LT. Detaliau analizuoti atvejai, kai vaisius gimė ≤60 min. po LT atlikimo. Eksliuduotos kitos priežastys lėmusios Cezario pjūvio operaciją. LT laikytas patologiniu, kai >4,8, normaliu, kai ≤4,8. KTG vertintos pagal FIGO kriterijus. Naujagimio būklė vertinta kaip bloga, jei buvo bent du kriterijai iš virkštelės daryto kraujo: pH <7,15, BE <-8,1, APGAR po 1 min ir po 5 min <8 balai. Dažnis pateiktas procentais. Apskaičiuotas LT jautrumas, specifiškumas, teigiama bei neigiama prognostinės vertės.
Tyrimo rezultatai. Atlikti nuo 2 iki 24 LT per metus. 11 atvejų LT kartotas, 62 atvejus galima buvo vertinti, kai laikas nuo LT atlikimo iki vaisiaus gimimo ≤60 min. Iš jų nagrinėti 53 atvejai, ekskliudavus kitas priežastis lėmusias Cezario pjūvio operaciją. 14 atveju LT rodė acidozę (>4,8), iš jų 65,21 proc. KTG buvo abejotinos. Vertinant LT: testo jautrumas 77,8 proc., specifiškumas 68,2 proc., testo teigiama prognostinė vertė 33,3 proc., neigiama prognostinė vertė 93,7 proc.
Išvados. 1. Nors laktatų tyrimas LSMUL KK atliekamas daugiau kaip 10 metų, tačiau šis tyrimas
atliekamas retai. 2. Laktatų tyrimas daug dažniau atliekamas pirmą kartą gimdančioms moterims, daugiau kaip pusei moterų sužadinta gimdymo veikla ir apie pusei moterų atlikta Cezario pjūvio operacija. Laktatų tyrimas buvo kartotas per retai, nepaisant to, kad KTG pakitimai tęsėsi. 3. Didelė dalis laktatų tyrimų atlikti esant abejotinai ar normaliai KTG, taiga kyla abejonė ar tyrimas buvo atliktas pagrįstai. 4. Koreliacijos tarp vaisiaus kraujo laktatų ir kraujo, paimto iš virkštelės arterijos rūgščių – šarmų balanso duomenų bei naujagimio įvertinimo pagal Apgar skalę nenustatyta. 5. Laktatų tyrimo jautrumas, specifiškumas ir ypač teigiama prognostinė vertė yra nepakankami, kad jais galima būtų remtis, koreguojant gimdymo taktiką arba tyrimo medžiaga buvo paimta ar tyrimas buvo atliktas nekokybiškai.
5
2.
Summary
Migle Cerniauskiene. Intrapartum fetal scalp lactate sampling – results of labours. The aim. To evaluate fetal scalp lactate sampling value to delivery process and outcome.
Objectives. 1. To determine fetal scalp lactate test progression of perform in LUHS KK. 2. To identify
lactate test common features. 3. To evaluate the relationship between cardiotocography and lactate test results. 4. To establish the correlation between fetal blood lactate test and blood from umbilical artery acid – base balance and neonatal Apgar score. 5. To evaluate birth outcome and results.
Methodology. Retrospective analysis included 127 labour histories, women who laboured from 2004 01
01 to 2015 11 03 in LUHS KK Obstetric – Gynecology clinic and had fetal scalp lactate test. Cases analysed in detail when fetus born ≤60 minutes after lactate test performance. Excluded other reasons which caused Caesarean sections. Lactate test considered pathological when >4,8 normal when ≤4,8. CTG assessed according to FIGO criteria. Newborn condition considered as poor if at least two criteria were determined from umbilical cord: pH <7.15, BE <-8.1, Apgar after 1 minute and after 5 minute <8 points. Frequency was given percentage. Evaluated lactate test sensitivity, specificity, positive and negative predictive values. To assess differences was used Spearman correlation coefficient when p<0.05.
Results. Lactate test was performed from 2 to 24 times in a year. In 11 cases it was repeated and 62 cases
were possible to evaluate as the time from lactate test to labour was ≤60 minutes. After the excluded cases which caused Ceasarean section, 53 were analysed. In 14 lactate test showed acidosis (>4.8), 65.21 % from them CTG was suspicious. Lactate test sensitivity 77.8 %, specificity 68.2 %, test positive predictive value 33.3%, negative predictive value 93.7 %.
Conclusions. 1. Although lactate test in LUHS KK carried out for over 10 years this test is taken rarely. 2.
The lactate test is more often performed on the first time labouring women, over half women laboured after stimulation and around half of them had Caesarean section. Lactate test was not repeated enough times, despite the changes in the CTG continued. 3. Big part of lactate tests was performed when CTG was suspicious or normal, so there is a doubt whether the test was performed reasonably. 4. The correlation between fetal blood lactate test and blood taken from the umbilical artery acid - base balance data and the newborn Apgar score was not observed. 5. Lactate test's sensitivity, specificity and positive predictive value are insufficient to rely on or study material or tests were made incorrectly.
6
3. Interesų konfliktas
Interesų konflikto nebuvo.
4. Etikos komiteto leidimas
Tyrimui atlikti gautas Akušerijos – ginekologijos klinikos vadovės prof. R. J. Nadišauskienės bei bioetikos leidimas nr. 312, 2015 01 09.
7
5.
Santrumpos
AKS – arterinis kraujo spaudimas
KT - kraujo tyrimas
KTG – kardiotokograma
LT – laktatų tyrimas
PD – pirmeigė dalis
Pvz - pavyzdžiui
pH – terpės rūgštingumas ar šarmingumas
VPDLT – vaisiaus pirmeigės dalies laktatų tyrimas
VŠR – vaisiaus širdies ritmas
8
6.
Sąvokos
Aerobinis metabolizmas – audinių metabolizmas dalyvaujant deguoniui.
Anaerobinis metabolizmas – audinių metabolizmas nedalyvaujant deguoniui.
Auskultacija – vaisiaus širdies ritmo klausymas akušeriniu stetoskopu ar ultragarsiniu davikliu.
Dekompensacija - organo ar viso organizmo veiklos nepakankamumas, sutrikus organizmo ir aplinkos pusiausvyrai, išsekus prisitaikymo procesams, reikalingiems atgauti įprastai ar jai artimai organo funkcijai.
Hipoksija – deguonies stygius audiniuose.
Kardiotokografija – vaisiaus širdies ritmo ir gimdos aktyvumo grafinis užrašymas elektroniniais prietaisais.
Laktatai - pieno rūgšties druskos ir esteriai.
Metabolinė acidozė – pH pusiausvyros sutrikimas, kai organizme padidėja vandenilio jonų koncentracija ir sumažėja bikarbonatų.
Pirmeigė – pirmaujanti gimdymo takuose vaisiaus dalis.
Vaisiaus asfiksija – tai sutrikusi kraujo dujų apykaita, dėl kurios progresuoja hipoksemija, hiperkapnija ir metabolinė acidozė.
9
7.
Įvadas
Lietuvos statistikos departamento duomenimis Lietuvoje 2011 – 2015 metais vidutiniškai gimė 30 590 naujagimiai. Tačiau ne visų gimdymų eiga buvo vienodai sklandi. Priklausomai nuo gimdymo komplikacijų papildomai reikėjo atlikti apžiūras, tyrimus, kartais net keisti gimdymo taktikas. Gimdymo procese dėl reguliarių ir vis stiprėjančių sąrėmių atsiveria gimdos kaklelis ir gimdyvės pastangomis iš gimdos išstumiamas vaisius, placenta, dangalai. Sąrėmių metu blogėja gimdos kraujotaka, dėl to mažėja vaisiaus aprūpinimas deguonimi. Kai deguonies aprūpinimas užtrunka, aktyvinamas anaerobinis metabolizmas ir atsiranda metabolinė acidozė, kuri gali pasireikšti perinataline encefalopatija. Pagrindinis vaisiaus būklės tyrimų tikslas yra prognozuoti vaisias metabolinę acidozę, nustatyti galimą vaisiaus dekompensaciją ir laiku atlikti intervenciją, kad būtų išvengta naujagimio hipoksijos ir asfiksijos gimstant [1]. Vaisiaus smegenų funkcijos gimdymo metu kliniškai įvertinti neįmanoma, tačiau vaisiaus smgenys moduliuoja vaisiaus širdies ritmą (VŠR), todėl VŠR stebėjimas gali būti naudojamas vaisiaus būklei vertinti [2]. Gimdymo metu dažniausiai taikomi tyrimai vaisiaus būklei vertinti – VŠR auskultacija, kardiotokografija (KTG), periferinio kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyros ir laktatų kiekio tyrimas (LT). Vaisiaus būklės diagnostikai gimdymo metu plačiausiai naudojama auskultacija bei kardiotokografija. Auskultacija – VŠR klausymas akušeriniu stetoskopus arba ultragarsiniu davikliu. Vertinama VŠR, dažnis, reguliarumas. Kardiotokograma – tai grafiškai popieriuje užrašytas arba monitoriuje fiksuotas VŠR ir gimdos aktyvumas, kuriuo vadovaujantis vertinama vaisiaus būklė. Deja, kardiotokografinio tyrimo specifiškumas ne visada yra pakankamas – patologiniai kardiotokografiniai duomenys gana dažnai užrašomi ir tada, kai vaisius nepatiria hipoksijos. Baiminantis hipoksinio vaisiaus pakenkimo, gana dažnai tokiais atvejais atliekama skubi cezario pjūvio operacija, o naujagimis gimsta geros būklės, nepatyręs asfiksijos. Papildomos informacijos, ar dėl hipoksijos prasidėjo acidozė, galima gauti atlikus vaisiaus periferinio kraujo laktatų tyrimą. Periferinio kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyros ir (ar) laktatų kiekio tyrimas padeda sumažinti operacinio gimdymo užbaigimo dažnį. Tyrimą rekomenduojama atlikti, jei yra abejotina KTG ir dirginant vaisiaus galvos odą neatsiranda akceleracijos [1]. Pirmą kartą laktatų tyrimas iš vaisiaus pirmeigės dalies atliktas 1960 metais [3]. Lietuvoje laktatai iš vaisiaus pirmeigės dalies pradėti imti nuo 2004 metų. LT iš vaisiaus pirmeigės dalies itin aktuali tema, nes tyrimo metu gauti rezultatai padeda parinkti gimdymo taktiką. Po patologinės KTG atlikę laktatų tyrimą sužinoma ar natūralų gimdymą galimą tęsti ar skubiai reikia užbaigti gimdymą cezario pjūvio operacija. Kadangi laktatų
10 tyrimas Letuvoje pakankamai naujas tyrimas, įdomu įvertinti, kokie gimdymo rezultatai atlikus laktatų tyrimą iš vaisiaus pirmeigės dalies.
11
8. Darbo tikslas ir uždaviniai
Darbo tikslas – įvertinti vaisiaus kraujo, paimto iš vaisiaus pirmeigės dalies, laktatų tyrimo reikšmę gimdymo taktikai ir baigčiai.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti, vaisiaus kraujo laktatų tyrimo įdiegimo į praktiką LSMUL KK tendencijas. 2. Nustatyti bendrus laktatų tyrimo rodiklius
3. Įvertinti sąsajas tarp kardiotokografinių pakitimų ir laktatų tyrimo rezultatų.
4. Nustatyti koreliaciją tarp vaisiaus kraujo laktatų ir kraujo, paimto iš virkštelės arterijos rūgščių – šarmų balanso duomenų bei naujagimio įvertinimo pagal Apgar skalę.
12
9. Literatūros apžvalga
9.1 Vaisiaus metabolizmas ir rūgščių – šarmų pusiausvyra
9.11 Vaisiaus kraujotaka
Vaisiaus kraujotaka skiriasi nuo suaugusiųjų, nes kraujo oksigenacija vyksta ne plaučiuose, o placentoje. Taip pat vaisiaus kruajotakoje yra trys papildomos struktūros: veninis latakas, ovalioji anga ir arterinis latakas, kurios reikalingos pateikti gerai oksigenuotą kraują vaisiaus smegenims bei širdžiai. Vaisiaus kraujotaka pateikta 1 paveikslėlyje. Apie 20 % vaisiaus kraujo patenka į veninį lataką, aplenkdami kepenis, šis procentas hipoksijos metu gali padidėti iki 50 [4]. Kraujas patekęs į vaisiaus širdį iš dešinio prieširdžio per ovaliają angą patenka į kairįjį prieširdį, skilvelį, o iš ten į centrinius ir periferinius audinius apeinant plaučius [5,6]. Deguonies neprisotintas kraujas maišosi su deguonies prisotintu vaisiaus dešiniajame prieširdyje, kuris teka į vaisiaus smegenis ir jas aprūpina deguonimi. Tokios sudėties kraujas teka ir į periferinius audinius, o iš jų dviem virkštelės arterijomis į placenta. Dekompensuota vaisiaus būklė gimdymo metu gali būti patvirtinta kraujo dujų ar rūgščių – šarmų vertinimu iš virkštelės arterijų iš karto po gimimo. Deguonies stoka kompensuojama širdies ritmo padažnėjimu, dėl to padidėja minutinis širdies tūris , vyksta kraujotakos persiskirtymas ir kraujas plūsta į širdį, smegenis, antinksčius [7].
13 1 pav. Vaisiaus kraujotakos schema [27]
(Holzmann M)
9.12 Vaisiaus metabolizmas
Pagrindinis substratas energijos gamybai yra gliukozė. Per glikolizę ji yra metabolizuojama iki piruvato, o šio proceso metu nedidelė energijos dalis gaunama iš 2-ų adenozino trifosfato (ATP) molekulių. Aerobinėmis sąlygomis piruvatas patenka iš citoplazmos į mitochondriją ir dalyvauja citrinų
14 rūgšties cikle, kurio metu pasigamina 36 ATP molekulės, anglies dioksidas ir vanduo (2 paveikslėlis). Transportuojant iš audinių CO2 jungiasi su H20, susidaro angliarūgštė, kuri gali virsti vandeniliu ir bikarbonatu. Laktatai gaminami ne tik anaerobinėmis sąlygomis. Tais atvejais, kai sumažėja energijos, laktatai gali konvertuotis atgal į piruvatus, kurie naudojami gliukoneogenezėje. Gliukoneogenezė pagrinde vyksta kepenyse ir širdyje.
2 pav. Glikolizės ir aerobinio metabolizmo schema [27] (Holzmann M)
9.13 Vaisiaus rūgščių – šarmų pusiausvyra
Vandenilio jonų koncentracija matuojama pH. Labai svarbi ląstelių funkcija yra palaikyti stabilią H+ koncentraciją audiniuose. Dvi pagrindinės buferinės sistemos žmogaus organizme: bikarbonatų ir baltymų, kurie kartu dar vadinami buferine baze. Bikarbonatai yra tarpląstelinio skysčio buferis, o baltymai – viduląstelis buferis. Bazių perteklius/deficitas rodo bikarbonatų padidėjimą ar trūkumą. Šie rodmenys parodo, koks rūgščių ar bazių kiekis yra reikalingas atkurti normalią pH. Kai bazių deficitas
15 neigiamas, tai reiškia, kad vyrauja buferinių bazių stygius dėl metabolinės acidozės, o kai bazių deficitas teigiamas – metabolinę alkalozę.
9.14 Respiracinė acidozė
Jei dujų pernaša per placentą yra sutirkusi, didėja CO2 vaisiaus organizme. Tai gali sukelti respiracinę acidozę, nes didėja parcialinis CO2 ir mažėja arterinis pH [4]. Kai CO2 negali pereiti per placentą, ištirpsta vaisiaus kraujyje, tokiu būdu pusiausvyra (pavaizduota 3 paveikslėlyje) pasislenka į dešinę. Didelė vandenilio bei CO2 koncentracija lemia respiracinę acidemiją.
3 pav. Pusiausvyros tarp anglies dioksido bei vandenilio jonų schema [27] (Holzmann M)
9.15 Metabolinė acidozė
Metabolinė acidozė, tai sumažėjęs pH dėl buferinės bazės trūkumo. Esant O2 deficitui, ląstelėse vyksta pokyčiai: aerobinis virsta anaerobiliu metabolizmu. Susidaro galutiniai produktai – laktatai ir H+ jonai. Tokiu atveju energijos produkcija daug mažesnė – 2 ATP, vietoj 36+2 ATP. Be to, vyrauja buferinės bazės trūkumas ir didelė H+
jonų koncentracija, kurie lemia metabolinę acidozę. Kai hipoksijos epizodas praeina, O2 tiekimas atsinaujimas, atsinaujina aerobinis metabolizmas ir piruvatas pereina į mitochondriją, laktatai gali būti naudojami gliukoneogenezei.
9.16 Asfiksija
Vaisiaus asfiksija – tai sutrikusi kraujo dujų apykaita, dėl kurios progresuoja hipoksemija, hiperkapnija ir metabolinė acidozė [8]. Atlikti tyrimai su gyvūnais patvirtino, kad esant asfiksijai vaisiaus
16 kompensaciniai mechanizmai gali ribotai apsaugoti smegenis [9]. Jei asfiksija užsitęsia, įvyksta daugybiniai organų pažeidimai, įskaitant ir smegenis, kas gali pažeisti motorines bei kognityvines funkcijas [10]. Tačiau ne tik hipoksija sukelia encefalopatiją, pvz.: įvykdytame tyrime net 75% naujagimių, kuriems buvo nustatyta encefalopatija, neturėjo klinikinių hipoksijos simptomų gimdymo metu [11]. Mokslininkai tiria priežastis galinčias lemti ankstyvą smegenų neišsivystymą, genetinius defektus, trauminius veiksnius, kraujavimą, epilepsinius traukulius, kvėpavimo bei kraujotakos sistemas.
9.2 Kardiotokografija
Kardiotokografija – tai vaisiaus širdies ritmo ir gimdos aktyvumo grafinis rašymas naudojant elektroninius prietaisus. Kardiotokografijos pavadinimas kilęs iš graikų žodžių: ,,kardia” (širdis), ,,tocos” (gimda) ir ,,graphe” (rašymas). Dauguma ekspertų mano, kad nuolatinę kardiotokogramą reikia užrašyti visose situacijose, kai yra didelė hipoksijos/acidozės rizika vaisiui. KTG užrašymas mažos rizikos moterims didina Cezario pjūvio operacijų dažnį ir nedidina teigiamo efekto naujagimiams [12]. Išorinei VŠR stebėsenai naudojamas Doplerio ultragarso keitiklis transabdominaliai, reikalingas nustatyti širdies struktūrų judėjimą. Vidinei VŠR stebėsenai naudojami vaisiaus elektrodai (dažniausiai dedami ant vaisiaus galvos odos), kai nuteka vaisiaus vandenys. Šis metodas suteikia daugiau tikslios informacijos apie intervalus tarp širdies susitraukimų, bet yra daug brangesnis, nes reikia naudoti vienkartinius elektrodus. Be to, yra daugiau kontraindikacijų šiam metodui, daugiausia tai susiję su infekcijų perdavimo rizika vaisiui.
9.21 KTG vertinimo kriterijai
Vertinama: bazinis dažnis, variabiliškumas, akceleracijos, deceleracijos, gimdos susitraukimai.
9.22 Bazinis dažnis
Pagrindiniai KTG vertinimo parametrai yra bazinis vaisiaus širdies susitraukimų dažnis (VŠSD), variabiliškumas, akceleracijos, deceleracijos ir gimdos susitraukimai (normali KTG 4 pav.). Bazinis dažnis (BD) yra vyraujantis kardiotokogramoje momentinis vaisiaus širdies susitraukimų dažnumas. BD
17 vertinamas 10 min, kai nėra laikinųjų ritmo kitimų (akceleracijų, deceleracijų). Normalus BD: 110 – 160 k./min. Tachikardija nustatoma, kai BD>160k./min ir trunka ilgiau kaip 10min. Dažniausiai BD padidėja dėl karščiavimo [13], taip pat gali turėti įtakos epidurinė analgezija, vaisiaus hipoksija, katecholaminų sekrecija ir kita. Bradikardija – kai BD <110k./min ir trunka ilgiau nei 10min. Tai gali būti normali vaisiaus būklė taip pat dėl hipotermijos, beta blokerių vartojimo, vaisiaus aritmijų ar kitų būklių.
4 pav. Normali kardiotokograma [28] (Gintautas V, Ramonienė G, Simanavičiūtė D)
9.23 Variabiliškumas
Kiekvieno vaisiaus širdies ciklo trukmė ne vienoda, bet nuolatos kintanti, šie svyravimai vadinami variabiliškumu. Normali variabiliškumo amplitudė nuo 5 – 25 k./min. Variabiliškumu vertinami VŠSD pokyčiai tarp dviejų širdies susitraukimų bei ilgesnis variabiliškumas, kuris apima nuo keliolikos iki keliasdešimt širdies susitraukimų. Tyrimai su gyvūnai patvirtino, kad variabiliškumui turi įtakos simpatinė bei parasimpatinė sistemos [14]. Tai patvirtina tyrimai, kad anencefališkų vaisių KTG nenustatomas variabiliškumas [15]. Variabiliškumas sumažėjęs, kai amplitudė <5 k./min ir išlieka ilgiau kaip 50 min [16] arba ilgiau nei 3 minutes deceleracijų metu [17]. Sumažėjęs variabiliškumas gali būti dėl
18 hipoksijos/acidozės, smegenų pažeidimo, infekcijos. Padidėjęs variabiliškumas (saltatorinis ritmas), kai amplitudė >25k./min ir trunka ilgiau nei 30 min. Šio ritmo patofiziologija nėra visiškai aiški, bet manoma, kad padidėjęs variabiliškumas susijęs su pasikartojančiomis deceleracijomis, kai hipoksija/acidozė vystosi labai greitai.
9.24 Akceleracijos
Akceleracija – staigus (greičiau nei per 30 s) VŠSD padidėjimas > 15k./min virš BD, trunkantis ilgiau nei 15 s, bet trumpiau nei 10 min. Akceleracijos yra fiziologinis atsakas į vaisiaus judesius, bet gali būti sukeltos ir gimdos aktyvumo.
9.25 Deceleracijos
Deceleracija nustatoma, kai VŠSD tampa žemesnis už BD > 15k./min ir trunka ilgiau kaip 15 s. Ankstyvos deceleracijos yra seklios, trumpai trunkančios, esant deceleracijai su normaliu variabiliškumu ir sutampa su gimdos susitraukimu (5 pav.). Tai gali būti vertinama kaip norma, bet gali būti esant manipuliacijoms, pvz.: suspaudžiant vaisiui galvą.
19 (Gintautas V, Ramonienė G, Simanavičiūtė D)
Variabilinės deceleracijos (V formos) – atsiranga greitai (greičiau nei per 30 sek), deceleracijų metu variabiliškumas išlieka, greitai grįžta deceleracijos į BD ritmą, gali būti įvairaus dydžio, formos bei yra sąryšis su gimdos susitraukimais (6 pav.). Variabilinės deceleracijos vyksta dažniausiai iš visų deceleracijų gimdymo metu. Studijos su avimis parodė, kad staiga įvykus visiška virkštelės kraujagyslių okliuzija sukelia VŠSD sumažėjimą, o kraujotakai atsistačius - normalų BD [18]. Kai yra virkštelės kraujagyslių okliuzija dirginami baroreceptoriai, tokiu būdu didėja vaisiaus arterinis kraujo spaudimas (AKS), vyksta deceleracijos.
6 pav. Abejotina kardiotokograma: variabilinės deceleracijos [28] (Gintautas V, Ramonienė G, Simanavičiūtė D)
Vėlyvosios deceleracijos (U formos): deceleracijų pradžia ir/ar grįžimas į BD yra laipsniškas taip pat būdinga ir/ar sumažėjęs variabiliškumas deceleracijų metu (7pav.). Deceleracijos prasideda daugiau nei 20 s po beprasidedančio gimdos susitraukimo ir grįžta į BD, kai gimdos raumenys atsipalaiduoja. Dėl vaisiaus hipoksijos aktyvuojami chemoreceptoriai ir todėl matomos vėlyvosios deceleracijos [19].
20 Vėlyvosios deceleracijos yra pavojingos, ypač jei užrašomos po kiekvieno sąrėmio, o variabiliškumas yra sumažėjęs ar išnykęs.
7 pav. Patologinė kardiotokograma: vėlyvos deceleracijos ir variabiliškumo išnykimas [28] (Gintautas V, Ramonienė G, Simanavičiūtė D)
Prailgėjusios deceleracijos trunka ilgiau nei 3 minutes. Jei užsitęsia iki 5 min, kai VŠSD < 80 k./min ir sumažėjęs variabiliškumas deceleracijos metu, tokia būklė dažniausiai siejama su ūmia vaisiaus hipoksija/acidoze [20].
9.26 Gimdos susitraukimai
Tai varpo formos laipsniškas didėjimas ir simetriškas mažėjimas dėl gimdos veiklos suaktyvėjimo ir slopinimo, trukmė nuo 45-120 s. Gimdos susitraukimai būtini gimdymo progresavimui, bet dėl gimdos aktyvumo užspaudžiamos kraujagyslės tekančios į gimdos raumeninį sluoksnį ir tai laikinai sumažina placentas perfuziją ir/ ar sukelia virkštelės suspaudimą.
21 KTG (pagal FIGO) klasifikuojamos į tris grupes: normali, abejotina ir patologinė (8 pav.).
Normali Abejotina Patologinė
Bazinis dažnis 110 -160 k./min Bent vienas parametras
neatitinka normos, bet nėra
patologinių rodiklių
<100k./min
Variabiliškumas 5-25 k./min Sumažėjęs variabiliškumas >50min,
Padidėjęs variabiliškumas >30min.,
Sinusoidinis modelis >30min.
Deceleracijos Nėra
pasikartojančių deceleracijų
Pasikartojančios vėlyvos ar užsitęsusios deceleracijos >30min ar 20min, jei sumažėjęs variabiliškumas ar viena
užsitęsusi deceleracija >5min. Interpretacija Vaisius be hipoksijos/ acidozės požymių Vaisiui maža hipoksijos/acidoz ės tikimybė
Vaisiui didelė hipoksijos/acidozės tikimybė
Klinikinis sprendimas Oksigenacijos gerinimui nereikalinga intervencija Atidus sekimas ir papildomi tyrimai įvertinti vaisiaus oksigenaciją. Jei įmanoma keisti oksigenacijos stygiaus priežastis.
Jei įmanoma keisti oksigenacijos stygiaus priežastis, papildomi tyrimai įvertinti vaisiaus oksigenaciją. Jei neįmanoma koreguoti situacijos skatinti gimdymą.
Ūmiose situacijose (širdies prolapsas, gimdos plyšimas ar palcentos atšoka) turi
būti skubus gimdymo užbaigimas.
8 pav. Kardiotokogramų klasifikacijos kriterijai, interpretacija ir rekomendacijos [30] (Ayres-de-Campos D, Spong CY, Shandraharam E)
22 Tokie veiksniai kaip nėštumo trukmė, vaistai gali turėti įtakos VŠR, todėl KTG išsamiam vertinimui svarbu klinikiniai duomenys.
9.27 Veiksmai esant abejotinai KTG
Kai vaisiui įtariama hipoksija/acidozė reikia imtis veiksmų, kad būtų išvengta neigiamos naujagimio baigties. Tačiau tai nereiškia, kad reikia skubiai atlikti Cezario pjūvio operaciją ar intrumentinį gimdymą. Pernelyg aktyvi gimdos veikla yra pati dažniausia vaisiaus hipoksijos/acidozės priežastis [21]. Paprastai hiperaktyvi veikla pristabdoma nustojant leisti oksitociną, skiriamus prostaglandinus, pradedama taikyti beta – adrenerginiais agonistais tokolizė. Taip pat II gimdymo fazėje pastangos išstumti kūdikį gali sukelti hipoksiją/acidozę. Tokiu atveju paprašoma gimdyvę sustoti stangintis iki kol situacija pasikeičia. Praeinantis virkštelės suspaudimas sukelia deceleracijas, tai gali būti išspręsta pakeičiant nėščiosios poziciją. Papildomo deguonies tiekimo ar infuzoterapijos nauda esant vaisiaus hipoksijais/acidozei nepatvirtinta randomizuotais klinikiniais tyrimais. Geras klinikinis sprendimas, kai išaiškinama abejotinos ar patologinės KTG priežastis, įvertinamas situacijos grįžtamumas, nusprendžiamas gimdymo laikas, išvengiant užsitęsusios vaisiaus hipoksijos/acidozės ar bereikalingų akušerinių intervencijų. Papildomos akušerinės intervencijos tik padidina riziką motinai, vaikui ir dažniausiai atliekamos dėl žinių apie patofiziologinę vaisiaus oksigenaciją bei klinikinio tokios situacijos vykdymo stokos. KTG metodui būdingas didelis jautrumas, bet mažas specifiškumas nustatant vaisiaus hipoksiją/acidozę, abejotina ar patologinė KTG parodo esamą vaisiaus hipoksiją/acidozę, bet didžioji dalis hipoksijų/acidozių yra kliniškai nereikšminga.
9.3 Laktatų tyrimas iš vaisiaus pirmeigės dalies
Norint išvengti klaidingai neigiamų KTG duomenų, kurie nulemia tolimesnę gimdymo taktiką, reikalingi papildomi tyrimai įvertinti vaisiaus oksigenaciją, pvz.: vaisiaus pirmeigės dalies kraujo tyrimas, vaisiaus stimuliacija, pulsoksimetrija. Vaisiaus pirmeigės dalies kraujo tyrimas atliekamas įvertinti dujoms bei/ar laktatams. Diskutuojama ar dėl hipoksijos kraujas kapiliaruose atspindi centrinės kraujotakos duomenis [22], kita vertus, tyrimas atliekamas hipoksijos proceso pradžioje, todėl neturėtų būti skirtumo
23 tarp centrinės ir periferinės kraujotakos sudėties. Vaisiaus pirmeigės dalies kraujo tyrimas atliekamas esant esant abejotinai ar patologinei KTG.
9.31 Atlikimo technika
Norint atlikti vaisiaus pirmeigės dalies laktatų tyrimą (VPDLK) būtina, kad būtų nutekėję vaisiaus vandenys, gimdos kaklelis atsivėręs>3cm ir pirmeiga būtų galvinė. Ši metodika turi keletą kontraindikacijų: aktyvi lytinių organų herpes infekcija, motina užsikrėtusi ŽIV, įtariami vaisiaus kraujo kręšumo sutrikimai, neaiški vaisiaus pirmeigė dalis (PD). Amnioskopas yra įkišamas į makštį, PD dalis nuvaloma ir padengiama plonu parafino sluoksniu (tam, kad susidarytų didelis kraujo lašas ir kraujas neplistų vaisiaus oda). Pjūvis vaisiaus odoje netūrėtų būti didesnis nei 2 mm. Kai kraujo lašas susiformuoja, surenkamas į heparinu padengtą vanzdelį. Laktatų tyrimo (LT) nepasiseka atlikti apie 1,5% [23], tuo tarpu pH kraujo dujų tyrimo – 10%. Skirtumas toks didelis, nes LT reikia maždaug 5 mikrolitrų kraujo, kai pH kraujo dujų tyrimui iš virkštelės kraujagyslių – 10 mikrolitrų kraujo.
9.32 Rezultatų interpretavimas
Skubių veiksmų reiktų imtis kai pH <7,2 ar laktatai >4,8 mmol/l. Kai pH nuo 7,20 – 7,25 ar laktatai nuo 4,2 – 4,8 mmol/l turi būti gerinama vaisiaus oksigenacija ir jei KTG išlieka nenormali ar prastėja, LT turi būti kartojamas po 20-30 min. Jei pH ar laktatų rodikliai normalūs, nereikia imtis jokių papildomų priemonių, bet jei KTG išlieka nenormali, LT kartoti per 60 min. Gautas normalus laktatų rezultatas, atliktas paskutinėmis gimdymo valandomis, rodo, kad hipoksijos/acidozės nėra. Laktatų ir pH rodiklių interpretacija pateikta 9 pav. Nuo laktatų paėmimo iki sprendimo priėmimo turi praeiti mažiau nei 18 min. Kadangi vaisiaus situacija gali greitai kisti, LT tampa neinformatyvus užtrukus ilgiau nei 18 min ir tyrimą reikia kartoti. Tyrimą patariama kartoti, kai laktatų tyrimo rodikliai nuo 4,2-4,8 ir KTG rodmenys abejotiniai ar patologiniai. Kai KTG rodikliai nenormali, gimdymą reiktų užbaigti per 30-60 min. [24].
pH Laktatai (mmol/l) Interpretacija
>7,25 <4,2 Normali
7,20-7,25 4,2 – 4,8 Tarpinė
24 9 pav. Vaisiaus pirmeigės dalies kraujo tyrimų: laktatų ir pH rodiklių interpretacija [29]
(Ayres-de-Campos D, Visser G)
9.33 Vaisiaus laktatų tyrimo iš pirmeigės dalies reikalingumas
Iki šiol neaišku, ar VPDLT turi būti naudojamas kaip KTG priedas, ką reikia tirti pH ar laktatus, ar LT gerina naujagimių išeitis ir sumažina intervencijų kiekį. Didžiosios Britanijos Nacionalinio Klinikinės Kompetencijos Instituto 2014m. gairėse parašyta: VPDLT gali padėti sumažinti rimtų intervencijų skaičių [25]. Kanados Akušerių ir ginekologų draugijos gairėse teigiama, kad VPDLT turi būti atliekamas, jei KTG neaiški ir rezultatai nenormalūs, bet pabrėžia, kad mokslinių tyrimų įrodymų lygmuo priimant tokį sprendimą yra vidutinis [26].
Lietuvoje didesnės apimties apie VPDLT nėra atlikta, todėl buvo labai įdomu ištirti laktatų tyrimo reikšmę gimdymo taktikai ir baigčiai.
25
10. Tyrimo metodika
Retrospektyviai išanalizuotos 127 gimdymo istorijos, moterų, gimdžiusių 2004 01 01 – 2015 11 03 LSMUL KK Akušerijos – ginekologijos klinikoje, kurioms atliktas vaisiaus kraujo, paimto iš pirmeigės dalies, laktatų tyrimas. Kadangi laktatų tyrimas gali atspindėti vaisiaus acidozę tik tyrimo metu ir toliau besitęsiant gimdymui kinta, atvejai, kai kraujas imtas daugiau kaip prieš 60 min. iki gimdymo momento, toliau buvo nenagrinėjami. Be to, į tiriamųjų grupę neįtrauktos tos moterys, kurioms gimdymą Cezariu pjūviu nulėmė distocija ar kitos priežastys, bet ne ,,nestabili vaisiaus būklė“. Laktatų tyrimas laikytas patologiniu, kai >4,8, normaliu, kai ≤4,8. KTG vertintos pagal FIGO kriterijus. Naujagimio būklė vertinta kaip bloga, jei buvo bent du kriterijai iš virkštelės daryto kraujo: pH <7,15, BE <-8,1, APGAR po 1 min ir po 5 min <8 balai [35]. Atvejai, kai laktatų tyrimas buvo patologinis ir gimusio naujagimio būklė buvo bloga, laikyti teisingai teigiamais, kai laktatų tyrimas patologinis, bet naujagimis gimė geros būklės, laikyti klaidingai teigiamais, kai laktatų tyrimo duomenys buvo normos ribose, o naujagimis gimė blogos būklės, laikyti klaidingai neigiamais, o atvejai, kai laktatų tyrimai buvo normos ribose, o vaisius gimė geros būklės, laikyti teisingai neigiamais. Iš šių duomenų paskaičiuotas laktatų tyrimo jautrumas, specifiškumas, testo teigiama prognostinė vertė, testo neigiama prognostinė vertė. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant IBM SPSS 20.0 versiją. Intervaliniams ir kategoriniams kintamiesiems skaičiuotas dažnis (proc.), mediana. Skirtumams vertinti naudotas Spearman‘o koreliacijos koeficientas. Tikrinant statistines hipotezes, reikšmingumo lygmuo pasirinktas, kai p<0,05.
26
11.
Rezultatai
Gimdymo skyriaus registro duomenimis, Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Kauno klinikose (LSMUL KK) LT tirti pradėtas 2004 m. LSMUL KK nuo 2004 01 01 – 2015 11 03 d. gimdė 35 172 moterys, LT atliktas 127 moterims (0,36 proc.). Gimdymų skaičius kasmet ir atliktų LT skaičius pateikti 1 lentelėje.
1 lentelė. Gimdymų bei atliktų laktatų tyrimų duomenys LSMUL KK
Metai Gimdymai Laktatų tyrimai
2004 2620 6 2005 2938 20 2006 3007 3 2007 3350 5 2008 3607 2 2009 3634 5 2010 3507 2 2011 3241 8 2012 3281 24 2013 3169 24 2014 3245 16 2015 2923 12
Pirmą kartą gimdė - 102 (80,3 proc.) moterys, o 25 (19,7 proc.) pakartotinai. Dažniausiai VPDLT buvo atliekamas esant nėštumui 40 (32,3 proc.) bei 41 savaičių (28,3 proc.). Gimdymas buvo sužadintas daugiau nei pusei (53,5 proc.) moterų: nuleidžiant vaisius vandenis – 64,7 proc., skatinant mizoprostoliu 19,1, nuleidžiant vaisiaus vandenis ir skatinant mizoprostoliu 16,2 proc. moterų. Natūraliais takais pagimdė 66 (52,0 proc.) moterų, o Cezario pjūvio operacija atlikta 61 (48,0 proc.) moterų. Cezario pjūvio operacijos buvo atliekamos ne tik dėl nestabilios vaisiaus būklės: 16 moterų - dėl distocijos, 4 – dėl kitų priežasčių. Analgezija buvo atlikta 85,0 proc. moterų, dažniausiai taikyta (77,8 proc.) epidūrinė
27 analgezija. Tuo metu, kai buvo atliekamas LT vaisiaus vandenys buvo: bespalviai (64,6 proc.), mekoniumas (31,5 proc.), tirštas mekoniumas (3,9 proc.).
Laktatų tyrimas dažniausiai - 33 (26 proc.) buvo imtas, kai gimdos kaklelis visiškai atsivėręs (10 cm). Gimdos kaklelis atsivėręs 1-3 cm - 3 (2,3 proc.), 4-6 cm – 33 (26 proc.), 7-9 cm 58 (45,7 proc.) atvejais. LT rodikliai svyravo nuo 0,8 – 14,9, mediana 3,0, o 95 procentilė – 6,96. Normalūs laktatų tyrimų duomenys (≤4,8) nustatyti – 100 (78,74 proc.) atvejų, patologinių (>4,8) - 27 (21,26 proc.). 11 moterų laktatai kartoti. Laktatų tyrimas nekartotas nei karto po patologinio LT duomenų. 62 atvejais, trukmė nuo laktatų tyrimo atlikimo iki vaisiaus gimimo buvo ≤60 min., o 19 atvejų ≤30 min.
Kardiotokogramos LT atlikimo metu buvo rašytos 121 (95,3 proc.) atveju. Pagal FIGO kriterijus, KTG pakitimus įvertinus: 68 (53,5 proc.) – KTG abejotinos, 31 (24,4 proc.) – patologinės, 22 (17,3 proc.) buvo normalios.
Atvejų, kai pH<7,15 – 17 (13,4 proc.), BE <-8,1 – 16 (12,6 proc.). Pagal APGAR skalę, po 1 min, <8 balais buvo įvertinta 28 (22 proc.) naujagimiai, po 5 min, <8 balais – 6 (4,7 proc.).
Laktatų tyrimo duomenys, kai laktatai atlikti ≤60 min. iki vaisiaus gimimo.
Atvejų, kai LT atlikti ≤60 min. iki vaisiaus gimimo, buvo 62. Į tyrimą neįtraukti tie atvejai, kai Cezario pjūvio operaciją lėmė kitos priežastys, nagrinėti 53 atvejai.
Remiantis FIGO KTG kriterijais, LT ėmimo metu įvertintos KTG: 35 (65,21 proc.) - abejotinos, 14 (26,09 proc.) – patologinės, 2 (4,3 proc.) - normalios, 2 (4,3 proc.) – neatliktos. 31 (58,5 proc.) KTG išliko neaiški, tačiau LT nebuvo kartotas.
Koreliacijos tarp laktatų kiekio ir naujagimių įvertinimo pagal APGAR skalę po 1 ir po 5 min. bei kraujo, paimto iš virkštelės arterijos, nerasta. Koreliacijos nustatytos tarp pH, APGAR 1 min, APGAR 5 min, BE rodiklių (p=0,01).
22 (41,5 proc.) LT buvo patologiniai (>4,8). Iš jų 3 (13,04 proc.) atvejai rodė acidozę tiriant pH, 6 (26 proc.) tiriant BE, 2 (8,7 proc.) tyrimai buvo neatlikti, tiriant kraują iš vaisiaus virkštelės kraujagyslių. 5 (21,74 proc.) atvejai rodė hipoksiją pagal APGAR skalę po 1 min., 1 (4,35 proc.) - pagal APGAR po 5 min.
28 15 (28,2 proc.) atvejų atlikta Cezario pjūvio operacija, nors laktatų tyrimo rodikliai normalūs. 18 (33,9 proc.) atlikta Cezario pjūvio operacija, kai laktatų tyrimo rodikliai patologiniai. Pasirinkta gimdymo taktika atsižvelgiant į laktatų tyrimą bei gimdymo išeitys pateikiama 2 lentelėje.
2 lentelė. Pasirinkta gimdymo taktika atsižvelgiant į laktatų tyrimą bei gimdymo išeitys
Vaisiaus būklė gera n (proc.)
Vaisiaus būklė bloga n (proc.) Laktatų tyrimo rodikliai normos
ribose
Leista tęsti gimdymą 16 (30,2) 1 (1,8)
Atlikta Cezario pjūvio operacija 14 (26,4) 1 (1,8) Laktatų tyrimo rodikliai
patologiniai
Leido tęsti gimdymą 2 (3,7) 1 (1,8)
Atlikta Cezario pjūvio operacija 12 (22,6) 6 (11,3)
LT jautrumo, specifiškumo, teigiamos prognostinės vertės (TPV), neigiamos prognostinės vertės (NPV) apskaičiavimo shema pateikiama 3 lentelėje. Skaičiavimas:
Jautrumas = 7/9*100=77,8% Specifiškumas = 30/44*100=68,2% TPV = 7/21*100=33,3%
NPV = 30/32*100=93,7%
3 lentelė. LT jautrumo, specifiškumo, teigiamos prognostinės vertės, neigiamos prognostinės vertės apskaičiavimo schema
Vaisiaus būklė bloga Vaisiaus būklė gera Iš viso:
LT + 7 14 21
LT - 2 30 32
Iš viso: 9 44
29 Vertinant LT: testo jautrumas 77,8 proc., specifiškumas 68,2 proc., testo teigiama prognostinė vertė 33,3 proc., neigiama prognostinė vertė 93,7 proc.
30
12. Rezultatų aptarimas
Laktatų tyrimas atliekamas LSMUL KK daugiau kaip 10 metų. Nustatyti keli LT atlikimo pikai: 2005 ir 2011-2012 m., tačiau šis tyrimas nėra populiarus ir yra atliekamas retai.
Didžioji dalis moterų (80,3 proc.), kurioms buvo atliktas LT gimdė pirmą kartą, dažniausiai (60,6 proc.) suėjus gimdymo terminui. Daugiau nei pusei (53,5 proc.) moterų gimdymas buvo sužadintas, kas galėjo turėti įtakos KTG pokyčiams. Apie pusei moterų 61 (48,0 proc.) buvo atlikta Cezzario pjūvio operacija. 20 atvejų gimdymai buvo užbaigti Cezario pjūvio operacija dėl distocijos ir kitų priežasčių, 41 atvejis dėl nestabilios vaisiaus būklės. Vaisiaus vandenų spalva padeda įtarti hipoksiją ir apsispręsti tolimesnei taktikai: bespalviai, mekoniumas – nerodo patologijos, tirštas mekoniumas gali padėti apsispręsti atlikti papildomus tyrimus. LT metu tirštas mekoniumas rastas tik 3,9 proc. atvejų.
Nors remiantis FIGO klasifikacija, LT <4,2 laikomas normaliu, 4,2 – 4,8 – tarpiniu, o >4,8 – nenormaliu, tačiau šiame tyrime sudarytos tik dvi grupės, kai LT ≤4,8 (normalus) bei >4,8 (patologinis). Pasirinktos dvi grupės dėl mažos tiriamųjų grupės. Laktatų tyrimas 78,74 proc. buvo normalus (≤4,8). Tik 11 atvejų LT kartoti, nepaisant to, jog KTG išliko abejotina ar patologinė. LT nei karto nebuvo kartotas po patologinio LT rodiklių.
Remiantis FIGO rekomendacijomis, LT reiktų atlikti esant patologinei KTG. Tačiau net 17,3 proc. atvejų LT buvo atliktas esant normalioms KTG, 53,5 proc. esant abejotinoms KTG. 6 (4,3 proc.) atvejų LT buvo atliktas, nors KTG nebuvo užrašytos.
Vertinta naujagimio būklė po gimimo pagal pH, BE rodiklius paimtus iš vikštelės arterijos kraujo bei APGAR skalę. Rodikliai laikomi patologiniais, kai pH<7,15 BE <-8,1 APGAR po 1 min, po 5 min, <8 balai. Floridos Universitete atlikto tyrimo [35] duomenimis pasiūlyti naujagimi arterinio kraujo dujų rodikliai. Teigiama, kad 95 procentilė yra, kai pH<7,15 BE<-8,1, todėl šie rodikliai laikyti patologiniais. Iš viso 27 LT duomenys rodė acidozę, 17 atvejų rodė acidozę tiriant pH, 16 – BE, 28 – APGAR po 1 min., 6 – APGAR po 5 min.
Laktatų tyrimo duomenys, kai laktatai atlikti ≤60 min. iki vaisiaus gimimo.
Kadangi laktatų tyrimas gali atspindėti vaisiaus acidozę tik tyrimo metu ir toliau besitęsiant gimdymui kinta, atvejai, kai kraujas imtas daugiau kaip prieš 60 min. iki gimdymo momento, toliau buvo
31 nenagrinėjami. Be to, į tiriamųjų grupę neįtrauktos tos moterys, kurioms gimdymą Cezariu pjūviu nulėmė distocija ar kitos priežastys, bet ne ,,nestabili vaisiaus būklė“. Eksliuduoti atvejai dėl racionalaus LT įvertinimo gimdymo baigtims. Analizuoti 53 atvejai.
Koreliacijos tarp vaisiaus kraujo laktatų ir kraujo, paimto iš virkštelės arterijos rūgščių – šarmų balanso duomenų bei naujagimio įvertinimo pagal Apgar skalę nenustatyta. Kai tuo tarpu koreliacijos nustatytos tarp pH, APGAR po 1 min, APGAR po 5 min, BE rodiklių (p=0,01). Tai parodo, kad LT statistiškai reikšmingai neatspindi acidoziško naujagimio būklės. Be to, iš 22 patologinių LT rodiklių tik 3 iš jų rodė acidozę tiriant pH, 6 – BE, 5 - vertinant pagal APGAR skalę po 1 min., 1 - vertinant pagal APGAR po 5 min. Tokie rezultatai verčia suabejoti LT patikimumu. Tačiau Anne Cathrine Gjerris [33] atliktame moksliniame darbe, koreliacija gauta tarp laktatų ir pH iš virkštelės arterijos bei laktatų ir bazių eksceso. Šiame darbe iš 32 atvejų – 15 atlikta Cezario pjūvio operacija, nepaisant normalių LT rodiklių. Tokius gydytojų sprendimus galėjo lemti nepasitikėjimas LT duomenimis arba KTG duomenų pakitimai. Gimdymuose, kai LT patologiniai, reikia įvertinti ar skubi intervencija iš tikrųjų reikalinga. Iš 21 atvejo – 3 leista gimdyti, nepaisant patologinių LT rodiklių. Iš kurių 14 atvejų naujagimiai gimė geros būklės. Tai parodo, kad LT neatspindi blogos naujagimio būklės.
LT jautrumo, specifiškumo apskaičiuoti rodikliai yra maži, o teigiama prognostinė vertė – labai maža. Ir tik esant geriems LT rezultatams galima būti beveik tikriems, kad vaisiaus būklė gera (NPV 93,7 proc.).
3 analizuotuose moksliniuose tyrimuose, buvo lyginamos tarpusavyje dvi grupes, kai buvo rašyta KTG ir kai buvo atliekamas tik auskultavimas. Paaiškėjo, kad triskat didesnis Cezario pjūvio operacijos dažnis, kai buvo atliekamos KTG. Kituose šešiuose analizuotose tyrimuose buvo lyginamos tarpusavyje dvi grupės, kai buvo atliekama KTG ir LT ir kai buvo atliekamas tik auskultavimas. Grupėje, kai buvo atliekama KTG ir LT 30 proc. padidėjo Cezario pjūvio operacijų dažnis ir 50 proc. sumažėjo naujagimių traukulių dažnis [34]. Vieninteliame tyrime, kuriame buvo lyginta KTG su ir be LT, nustatyta, kad Cezario pjūvio operacijų dažnis, kai buvo atliekama tik KTG buvo 18 proc., o kai buvo atliekama KTG ir LT 11 proc., tačiau skirtumas statistiškai reikšmingai nesiskyrė [32]. Sisteminėje apžvalgoje Alfirevic Z ir kiti teigia, kad nėra įrodymų, jog tuose tyrimuose, kur laktatų tyrimai nebuvo atlikti buvo didesnės Cezario pjūvio operacijų dažnis [31].
32
13.
Išvados
1. Nors laktatų tyrimas LSMUL KK atliekamas daugiau kaip 10 metų, tačiau šis tyrimas atliekamas retai. 2. Laktatų tyrimas daug dažniau atliekamas pirmą kartą gimdančioms moterims, daugiau kaip pusei moterų sužadinta gimdymo veikla ir apie pusei moterų atlikta Cezario pjūvio operacija. Laktatų tyrimas buvo kartotas per retai, nepaisant to, kad KTG pakitimai tęsėsi.
3. Didelė dalis laktatų tyrimų atlikti esant abejotinai ar normaliai KTG, taiga kyla abejonė ar tyrimas buvo atliktas pagrįstai.
4. Koreliacijos tarp vaisiaus kraujo laktatų ir kraujo, paimto iš virkštelės arterijos rūgščių – šarmų balanso duomenų bei naujagimio įvertinimo pagal Apgar skalę nenustatyta.
5. Laktatų tyrimo jautrumas, specifiškumas ir ypač teigiama prognostinė vertė yra nepakankami, kad jais galima būtų remtis, koreguojant gimdymo taktiką arba tyrimo medžiaga buvo paimta ar tyrimas buvo atliktas nekokybiškai.
33
14. Literatūros sąrašas
1. Metodika: vaisiaus būklės tyrimai gimdymo metu. Lietuva; 2014 Availabe from: https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Programos_ir_projektai/Sveicarijos_ parama/Akuserines%20metodikos/Vaisiaus%20bukles%20tyrimai%20gimdymo%20metu.pdf 2. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic
fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour.Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013 Jan 31;2:CD006066.
3. Saling E. Introcuction and clinical aspects of biochemical monitoring of the fetus. Germany; 1988. Available from: http://edoc.hu-berlin.de/oa/degruyter/jpme.1988.16.s1.23.pdf
4. Sorensen A, Holm D, Pedersen M, Tietze A, Stausbol-Gron B, Duus L, et al. Leftright difference in fetal liver oxygenation during hypoxia estimated by BOLD MRI in a fetal sheep model. Ultrasound in obstetrics & gynecology: the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2011 Dec;38(6):665-72.
5. Edelstone DI, Rudolph AM. Preferential streaming of ductus venosus blood to the brain and heart in fetal lambs. Am J Physiol. 1979 Dec;237(6):H724-9.
6. Kiserud T, Acharya G. The fetal circulation. Prenatal diagnosis. 2004 Dec 30;24(13):1049-59. 7. Nijland R, Jongsma HW, Nijhuis JG, van den Berg PP, Oeseburg B. Arterial oxygen saturation in
relation to metabolic acidosis in fetal lambs. Am J Obstet Gynecol. 1995 Mar;172(3):810-9.
8. Bax M, Nelson KB. Birth asphyxia: a statement. World Federation of Neurology Group. Dev Med Child Neurol. 1993 Nov;35(11):1022-4.
9. Low JA. Metabolic acidosis and fetal reserve. Baillieres Clin Obstet Gynaecol. 1996 Jun;10(2):211-24.
10. Ahearne CE, Boylan GB, Murray DM. Short and long term prognosis in perinatal asphyxia: An update. World J Clin Pediatr. 2016 Feb 8;5(1): 74-67.
11. Blair E, Stanley F. When can cerebral palsy be prevented? The generation of causal hypotheses by multivariate analysis of a case-control study. Paediatr Perinat Epidemiol. 1993 Jul;7(3):301-272. 12. Devane D, Lalor JG, Daly S, McGuire W, Smith V. Cardiotocography versus intermittent
auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD005122.
34 14. Dalton KJ, Dawes GS, Patrick JE. The autonomic nervous system and fetal heart rate variability.
Am J Obstet Gynecol. 1983 Jun 15;146(4):456-62.
15. Terao T, Kawashima Y, Noto H, Inamoto Y, Lin TY, Sumimoto K, et al. Neurological control of fetal heart rate in 20 cases of anencephalic fetuses. Am J Obstet Gynecol. 1984 May 15;149(2):201-8.
16. Suwanrath C, Suntharasaj T. Sleep–wake cycles in normal fetuses. Arch Gynecol Obstet. 2010; 281(3): 454-449.
17. Hamilton E, Warrick P, O’Keeffe D. Variable decelerations: do size and shape matter? J Matern Fetal Neonatal Med. 2012;25(6): 653-648.
18. Bennet L, Westgate JA, Liu YC, Wassink G, Gunn AJ. Fetal acidosis and hypotension during repeated umbilical cord occlusions are associated with 64 enhanced chemoreflex responses in near-term fetal sheep. Journal of applied physiology (Bethesda, Md : 1985). 2005 Oct;99(4):1477-82.
19. Holzmann M, Wretler S, Cnattingius S, Nordstrom L. Cardiotocography patterns and risk of intrapartum fetal academia. J Perinat Med. 2015; 43(4):479-473.
20. Cahill AG, Roehl KA, Odibo AO, Macones GO. Association and prediction of neonatal academia. Am J Obstet Gynecol. 2012;207(3):206.
21. Ayres-de-Campos D, Arulkumaran S, FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consensus Panel. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Physiology of fetal oxygenation and the main goals of intrapartum fetal monitoring. Int J Gynecol Obstet. 2015;131:8-5 .
22. Chandraharan E. Fetal scalp blood sampling during labour: is it a useful diagnostic test or a historical test that no longer has a place in modern clinical obstetrics? BJOG. 2014;121(9):1056-60.
23. Ramanah R, Martin A, Clement MC, Maillet R, Riethmuller D. Fetal scalp lactate microsampling for non-reassuring fetal status during labor: a prospective observational study. Fetal Diagn Ther. 2010;27:14-9.
24. Royal Hospital for Women: clinical policies, procedures and guidelines. Fetal blood sampling – intrapartum (FBS). 2013 Jul.
25. NICE guideline (CG190). Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth. December 2014.
35 26. Liston R, Crane J, Hamilton E, Hughes O, Kuling S, MacKinnon C, et al. Fetal health surveillance
in labour. J Obstet Gynaecol Can. 2002;24(3):250-76.
27. Holzmann M. Lactate as an early marker of intrapartum fetal hypoxia [dissertation]. Stockholm: Karolinska Institutet; 2014.
28. Gintautas V, Ramonienė G, Simanavičiūtė D. Practical Guide in Obstetrics, Gynaecology and
Neonatology. Cardiotocography. Lithuania;2013. Available from:
http://eknygos.lsmuni.lt/akuserijaen/Obstetrics/4%20CTG%20engl.html
29. Ayres-de-Campos D, Visser G. FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consensus Panel. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Adjunctive technologies. Int J Gynecol Obstet. 2015;131:29-25.
30. Ayres-de-Campos D, Spong CY, Shandraharam E. FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consensus Panel. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography. Int J Gynecol Obstet. 2015;131:24-13.
31. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013;5:CD006066.
32. Haverkamp AD, Orleans M, Langendoerfer S, McFee J, Murphy J, Thompson HE. A controlled trial of the differential effects of intrapartum fetal monitoring. Am J Obstet Gynecol 1979;134(4):399-412.
33. Gjerris AC, Stær-Jensen J, Jorgensen JS, Bergholt T, Nickelsen C. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2008 Jul;139:20-16.
34. Grant A. Monitoring of the fetus during labour. Efective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press 1991;846-82.
35. Riley RJ, Johnson JWC. Collecting and analyzing cord blood gases. Clin Obstet Gynecol 1993; 36:13.
