LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
FARMACIJOS FAKULTETAS
VAISTŲ TECNOLOGIJOS IR SOCIALINĖS FARMACIJOS KATEDRA
DALIA LAURINAITIENĖ
KLAIPĖDOS MIESTO FARMACIJOS SPECIALISTŲ POŽIŪRIO Į CUKRINĮ
DIABETĄ TYRIMAS
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas:
Doc., dr. J. Grincevičius
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS FARMACIJOS FAKULTETAS
VAISTŲ TECHNOLOGIJOS IR SOCIALINĖS FARMACIJOS KATEDRA
TVIRTINU:
Farmacijos fakulteto dekanas prof.dr. Vitalis Briedis
KLAIPĖDOS MIESTO FARMACIJOS SPECIALISTŲ POŽIŪRIO Į CUKRINĮ DIABETĄ TYRIMAS
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas:
Doc. dr. Jonas Grincevičius (2015/2016 m.)
Recenzentas: Darbą atliko:
Magistrantė
Dalia Laurinaitienė
TURINYS
SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 7 SANTRUMPOS ... 9 SĄVOKOS ... 10 ĮVADAS ... 11DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 13
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 14
1.1. Cukrinis diabetas: etiologija, patogenezė, klinika, emocinis poveikis
... 14
1.2. Cukrinio diabeto prevencija
... 21
1.3. Farmacijos specialisto veikla cukrinio diabeto prevencijoje
... 23
1.3.1. Lietuvoje, Europos Sąjungoje ... 23
1.3.2. Jungtinėse Amerikos Valstijose ... 26
1.3.3. Požiūrio į cukrinį diabetą tyrimai Lietuvoje ir pasaulyje ... 30
2. TYRIMO METODIKA ... 35
2.1. Tyrimo planavimas ir tyrimo metodai
... 35
2.2. Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka
... 35
2.3. Tyrimo instrumentas
... 36
2.4. Tyrimo instrumento validumas ir patikimumas
... 37
2.5. Duomenų statistinė analizė
... 38
3. REZULTATAI ... 40
3.1. Respondentų sociodemografinės ir skalės aprašomosios charakteristikos
... 40
3.2. Požiūrio į cukrinį diabetą sąsajos su farmacijos specialisto socialinėmis ir demografinėmis charakteristikomis
... 45
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 49 IŠVADOS ... 52 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 54
SANTRAUKA
D. Laurinaitienės magistro baigiamasis darbas/ mokslinis vadovas doc. dr. J.Grincevičius; Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Medicinos akademijos, Farmacijos fakulteto, Vaistų technologijos ir socialinės farmacijos katedra.-Kaunas.
Magistrinio darbo tema: KLAIPĖDOS MIESTO FARMACIJOS SPECIALISTŲ POŽIŪRIO Į CUKRINĮ DIABETĄ TYRIMAS
Raktiniai žodžiai: cukrinis diabetas, sveikatos kontrolė, visuomenės vaistinė, farmacinė paslauga.
Tikslas: Ištirti Klaipėdos miesto farmacijos specialistų požiūrį į cukrinį diabetą.
Metodika: Tyrimo pradžioje buvo sudarytas tyrimo planas. Magistro baigiamasis darbas buvo atliekamas šiais etapais:
1. Teorinės literatūros (teisinės, medicininės, farmacinės) analizė pasirinktu aspektu, tyrimų, kuriuose naudota DAS-3 lyginamoji analizė.
2. Empirinis tyrimas (anketos adaptavimas, validumo ir pakartojamumo patikrinimas, Klaipėdos miesto farmacijos specialistų apklausa ir statistinė duomenų analizė).
Darbe buvo naudojami kiekybiniai tyrimo metodai - anketinė apklausa. Tyrimo metu apklausti 57 vaistininkai ir 101 farmakotechnikas.
Rezultatai: Požiūrio į cukrinį diabetą palyginimas Lietuvoje. Visais klausimais Lietuvos farmacijos specialistų mokymų apie cukrinį diabetą balo vidurkis - 2,21, cukrinio diabeto, kaip ligos rimtumo vidurkis - 2,13, cukrinio diabeto kontrolės svarbos balų vidurkis - 2,49, cukrinio diabeto psichosocialinio poveikio vidurkis - 2,12 ir pagarbos paciento autonomijai – 2,55.
Lietuvos ir Argentinos sveikatos priežiūros specialistų požiūris į cukrinį diabetą. Specialistai sutaria tik dvejais iš penkių klausimų 2,13 – 2,5 (cukrinio diabeto, kaip ligos rimtumas ir cukrinio diabeto kontrolės svarba), vienu klausimu nesutaria kategoriškai 2,21-1,42 (mokymai apie cukrinį diabetą), o kitais nuomonės skiriasi statistiškai svarbiais dydžiais 2,12 – 3,21 (psichosocialinis cukrinio diabeto poveikis ir pagarba paciento autonomijai).
Anglijos ir Lietuvos specialistai stipriau įvertino apmokymų būtinybę (1,85 ir 2,21). Anglijos specialistai daug rimčiau žiūri į II tipo diabeto rimtumą (1,65 ir 2.13). Anglijos specialistai taip pat rimčiau įvertino griežtą cukraus kontrolės būtinybę (2,15 ir 2,49). Tačiau Lietuvos specialistai
psichosocialinę diabeto įtaką įvertino (2,12 ir 2,60) kaip daug reikšmingesnę, nei Jungtinės Karalystės specialistai. Lietuvos specialistai taip pat išreiškė pastebimai stipresnį įsitikinimą pacientų autonomijos reikalingumo klausimu (2,55 ir 3,21).
1. Išvados: Išanalizavus Klaipėdos miesto farmacijos specialistų supratimą apie cukrinio diabeto rimtumą, griežtos diabeto kontrolės svarbą bei cukrinio diabeto psichosocialinę įtaką, nustatyta, kad dauguma farmacijos specialistų sutinka su teiginiais apie I ir II tipo cukrinio diabeto ligos rimtumą, griežtos jos kontrolės ir pripažįsta psichosocialinę cukrinio diabeto įtaką paciento gyvenimo kokybei (vidurkiai atitinkamai 2,13 +/-0,49; 2,49 +/-0,70; 2,12+/-0,53); moterys labiau sutiko su teiginiais, atskleidžiančiais CD psichosocialinį poveikį pacientų gyvenimo kokybei (p < 0,05).
2. Išanalizavus Klaipėdos miesto farmacijos specialistų požiūrį į pagarbą paciento, sergančio cukriniu diabetu, autonomiją, nustatyta, kad dauguma respondentų sutinka su pagarbos į paciento autonomiją teiginiais ( vidurkis 2,55 +/- 0,66).
3. Išanalizavus Klaipėdos miesto farmacijos specialistų požiūrį į mokymų, reikalingų kokybiškam konsultavimui apie cukrinį diabetą, poreikį, nustatyta, kad Klaipėdos miesto farmacijos specialistai sutiko su mokymų apie cukrinį diabetą svarba (vidurkis 2,21 +/-0,66); tačiau didesnis supratimas apie mokymų cukrinio diabeto tema svarbą 82 proc. mažino galimybę pripažinti psichosocialinio cukrinio diabeto poveikio gyvenimo kokybei svarbą.
SUMMARY
The master's thesis by D. Laurinaitienė / scientific advisor. Dr. J.Grincevičius; Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Pharmacy, Pharmaceutical Technology and Social Pharmacy katedra.- Kaunas.
Master's thesis topic: The Investigation of Klaipeda's city pharmaceutical specialists attitudes toward Diabetes
Keywords: diabetes, health control, public pharmacy, a pharmacy service. Purpose: To investigate Klaipeda's city attitudes towards diabetes.
Methodology: The beginning of the investigation included the formation of investigation plan. The Master's thesis has been carried out in the following stages:
1. Theoretical literature (legal, medical, pharmaceutical) analysis of the selected aspect, studies that used the DAS-3 comparative analysis.
2. Empirical research (questionnaire customization, validation and repeatability check, Klaipeda city pharmacy professional survey and statistical analysis).
This work included a quantitative research method - questionnaire survey. The study interviewed 57 pharmacists and 101 pharmacy.
Results: The attitudes towards diabetes in Lithuania comparison. Overall Lithuanian pharmacy specialists training point average score - 2.21, seriousness average score - 2.13, strict control average - 2.49 psychosocial impact average - 2.12 and independence mean - 2.55. Lithuania and Argentina health professionals approach to diabetes. Specialists agreed on only two of the five questions from 2.13 to 2.5 (seriousness and control), categorically disagreed on training (2.21 to 1.42 respectively) and other opinions differed in statistically significant values as well - 2.12 to 3.21 ( psychosocial impact and autonomy).
British and Lithuanian experts strongly appreciated the need for training (1.85 and 2.21). British experts more seriously looked at the seriousness of Type II diabetes (1.65 and 2.13). British experts also seriously evaluated the need for strict sugar control (2.15 and 2.49), however, Lithuanian experts assessed the psychosocial impact of diabetes (2.12 and 2.60) as a much more significant variable than the United Kingdom experts. Lithuanian experts also expressed significantly stronger belief about the necessity of patient autonomy (2.55 and 3.21).
Conclusions: 1. An analysis of the city of Klaipeda pharmaceutical professionals' understanding about the seriousness of diabetes, strict control of diabetes and the importance of the psychosocial impact of diabetes, found that most pharmaceutical specialists agree with the statements about I and type II diabetes disease severity, its strict control and recognize psychosocial diabetes impact on patient quality of life (average respectively 2.13 +/- 0.49, 0.70 +/- 2.49, 2.12 +/- 0.53); more women agreed with the statement, revealing CD psychosocial impact on patients' quality of life (p <0.05).
2. An analysis of the city of Klaipeda pharmaceutical approach to the respect for the patient with diabetes, autonomy, found that the majority of respondents agree with the respect to the autonomy of the patient's statements (mean 2.55 +/- 0.66).
3. An analysis of the city of Klaipeda pharmaceutical approach to the training required for quality counseling about the need for diabetes found that the city of Klaipeda pharmaceutical specialists agreed with teachings about the importance of diabetes (mean 2.21 +/- 0.66); but greater understanding of the teachings of diabetes reduced the possibility of specialists recognizing the psychosocial impact of diabetes on quality of life.
SANTRUMPOS
ADA - Amerikos diabeto asociacija ANOVA - dispersinė duomenų analizė CD - cukrinis diabetas
DEPAC - Diabetes Experts‘Panel from Accessing Countries DAS – 3 -požiūrio į diabetą skalė
GTS - gliukozės tolerancijos sutrikimas HbA1c - glikozilintas hemoglobinas JAV - Jungtinės Amerikos valstijos KMI - kūno masės indeksas
LRR - laisvųjų riebalų rūgščių kiekis p - reikšmingumo lygmuo
proc. – procentai
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija r - koreliacijos koeficientas
SN - standartinis nuokrypis
TDF – Tarptautinė diabeto federacija X – vidurkis
SĄVOKOS
Farmacijos specialistas - vaistininkas, vaistininko padėjėjas (farmakotecnikas) arba Vyriausybės įgaliotas institucijos nustatyta tvarka jiems prilygintas asmuo (1).
Farmacinė paslauga – vaistinėje farmacijos specialistų teikiama paslauga, apimanti receptų tikrinimą, vertinimą, nereceptinių vaistinių preparatų parinkimą, farmacinės informacijos apie vaistinius preparatus teikimą gyventojams, sveikatos priežiūros ir farmacijos specialistams, taip pat jų konsultavimą (1).
Farmacinė rūpyba - tai atsakingas farmacinės terapijos vykdymas, reikalaujantis profesionalaus bendravimo tarp vaistininko ir paciento, surenkant reikalingus duomenis apie pacientą, sudarant ir detaliai paaiškinant pacientui jo gydymo planą, bei suteikiant visą reikalingą informaciją (kaip, kada ir kokiomis dozėmis vartojami vaistai, kaip jie sąveikauja, koks galimas pašalinis poveikis (2).
Visuomenės vaistinė – vaistinė, kurioje laikomi, kontroliuojami ir parduodami (išduodami) vaistiniai preparatai gyventojams ir juridiniams asmenims, neturintiems asmens sveikatos priežiūros veiklos licencijos ar farmacinės veiklos licencijos, vykdomi privalomi sveikatos apsaugos ministro įpareigojimai aprūpinant gyventojus vaistiniais preparatais ir atliekama studentų mokomoji ir profesinės veiklos praktika (1).
ĮVADAS
Lietuvos vaistininkai savo farmacines paslaugas teikia, atsižvelgiant į „Geros vaistinių praktikos nuostatas“ (2). Gera vaistinių praktika (GVP) – normų , nustatančių reikalavimus kovojant su lėtinėmis ligomis, farmacijos specialistas turi išmanyti profilaktiką, gydymo vaistais galimybes, kas suteikia galimybę dalyvauti daugelio lėtinių ligų prevencijoje, padedant valdyti ligą ir užkertant kelią jos rizikos veiksniams (2).
Cukrinis diabetas - tai sunki lėtinė neinfekcinė metabolinė liga, sparčiai plintanti ir įgaunanti epidemijos pobūdį (3), (4). Ši liga, dar kitaip vadinama “cukralige”, kuria susergama, sutrikus medžiagų apykaitai dėl kasos hormono insulino stokos ar jo neveikimo. Insulinas padeda gliukozei patekti į ląsteles ir jas aprūpinti energija. Taigi trūkstant šio hormono, ar jam neveikiant, gliukozė negali iš kraujo patekti į raumenis, riebalinį audinį ar kepenis, todėl padidėja jos koncentracija kraujyje (hiperglikemija). Dažnos diabeto komplikacijos – retinopatija (akių pažeidimas), nefropatija (inkstų pažeidimas), polineuropatija (nervų pažeidimas), sparčiai progresuojanti aterosklerozė (infarktai, insultai) (5). Kasmet vis daugiau diagnozuojama naujų šios ligos atvejų. Dalis žmonių net neįtaria, kad serga cukriniu diabetu, nors jau kenčia nuo jo sukeltų komplikacijų (5).
Medikai skambina „pavojaus varpais“ – tiek pasaulyje, tiek Lietuvoje II tipo diabetas tapo
„tiksinčia bomba“, kuri reikalauja griežtos priežiūros ir kurią reikia pertvarkyti iš esmės. 2014 m. rugsėjo mėn. paskelbto Europos diabeto tyrimų asociacijos diabeto indekso duomenimis, Lietuva užima 29-ąją vietą iš 30 Europos šalių. Taigi Lietuvos gyventojai, pasižymi kaip vieni iš prasčiausią sveikatą turinčių Europos gyventojų (6). Įsidėmėtina, kad II tipo CD sudaro 85–95 proc. visų diabeto atvejų (7), todėl sergamumo CD augimas siejamas būtent su šio tipo diabeto sergamumo augimu. Antrojo tipo CD paplitimo augimas laikomas svarbia pasauline sveikatos problema, iškilusia dėl populiacijos senėjimo, kultūrinių ir socialinių pokyčių, didėjančios urbanizacijos, mažėjančio fizinio aktyvumo ir perteklinės mitybos. Tarptautinės diabeto federacija (TDF) patvirtino, kad II tipo CD pandemija palietė tiek išsivysčiusias, tiek ir besivystančias šalis, komplikacijos ir su CD susijusios ligos plis ir tai taps viena iš didžiausių grėsmių žmonijos sveikatai (8).
Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministerijos Higienos instituto Sveikatos informacijos centro duomenimis, sergančiųjų II tipo cukriniu diabetu skaičius Lietuvoje per 2007-2011 m. padidėjo nuo 2,3 proc. iki 3,2 proc. (9). Antro tipo cukrinis diabetas 2011 m. buvo 0,7 proc. visų Lietuvos gyventojų mirčių priežastimi (9). Diabetu serga 366 milijonai žmonių pasaulyje, 90-95 proc. naujai diagnozuojamų atvejų yra 2 tipo cukrinis diabetas. TDF duomenimis, manoma, kad 2030 m. diabetu sergančiųjų skaičius išaugs iki 552 milijonų (10), (11). Net iki 50 proc. sergančiųjų nežino, kad
jie serga šia liga (12). Didžiausias II tipo cukrinio diabeto paplitimas stebimas JAV (10,5 proc.). 2010 m. Amerikoje diabetu sirgo 25,8 mln. gyventojų arba 8,3 proc., o 2012 m. 29,1 mln. amerikiečių, arba 9,3 proc. šalies gyventojų. Įdomu tai, kad iš 29.1 mln. sergančių, 21 mln. CD buvo diagnozuotas ir 8.1 mln. buvo nediagnozuotas. Paplitimas tarp pagyvenusių žmonių: amžiaus procentinė dalis tarp 65 m. ir vyresnių išlieka didelė – 25,9 proc., 11.8 mln. senjorai (diagnozuota ar nediagnozuota) (13). Amerikoje apie 208 tūkst. nepilnamečių iki 20-ties serga cukriniu diabetu, spėjama, kad diagnozuota maždaug 0,25 proc.šios demografijos gyventojų (13).Europoje II tipo cukriniu diabetu serga vidutiniškai 6,7 proc. gyventojų, tačiau atskirose Europos šalyse kiekis nevienodas. Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, pvz., 2008 m. Nyderlanduose II tipo cukriniu diabetu sirgo 5,1 proc. gyventojų (14). Anglijoje 2014 m. 6 proc. arba apie 630 tūkst.gyventojų (13).
Platesni ir gilesni cukrinio diabeto tyrimai Lietuvoje pradėti 1978 m. Iki šių dienų aktyviai tiriamas diabeto paplitimas Lietuvos populiacijoje ir, tyrinėjami šios ligos rizikos veiksniai - kokia daroma žala kraujagyslėms, pozityvaus požiūrio į ligą sąsajos, o apie farmacijos specialistų požiūrį į cukrinio diabeto prevenciją publikuotų tyrimų kol kas nėra. Apibendrinant galima teigti, kad diabetas šiuo metu yra vienas iš didžiausių sveikatos problemų. Norint sumažinti didėjančią sveikatos krizę ir sumažinti žmonių mirtingumą nuo diabeto ir komplikacijų, reikia didinti informatyvumą apie rizikos veiksnius, apie sveikatos mokymus, savarankiškumo, valdybos įgūdžius.
Temos aktualumas – cukrinio diabeto prevencija, kuria užsiima visuomenės vaistinėse dirbantys farmacijos specialistai. Atliktame tyrime analizuojamas farmacijos specialistų požiūris į cukrinį diabetą: t.y. specialių žinių ir įgūdžių poreikį, supratimą apie nuo insulino nepriklausomo cukrinio diabeto rimtumą, griežtos diabeto kontrolės svarbą, cukrinio diabeto psichosocialinę įtaką, pagarbą paciento, sergančiu cukriniu diabetu, autonomijai.
Tyrimo teorinė reikšmė - išryškinti pacientų ir sveikatos priežiūros specialistų įsitikinimai ir požiūris į 2 tipo diabetą tarp Anglijos, Argentinos, Lietuvos ir Ispanijos.
Tyrimo praktinė reikšmė – tyrimo metu gauti rezultatai sudaro prielaidas efektyvesnei CD sergančiųjų kontrolei ir prevencijai vykdyti. Pacientų mokymas – tai ne vien jų švietimas apie diabetą, labai svarbu ir jų motyvacija laikytis gydytojo nurodymų, įsitikinimai apie sveikatą (15). Pasirinkta tyrimo metodika - anoniminis anketinis tyrimas. Tuo tikslu buvo naudojama adaptuota JAV Mičigano diabeto mokslinių tyrimų ir mokymo centro sukurta anketa. Anketos autorius: Mičigano diabeto mokslinių tyrimų ir mokymų centras - Diabetes Research and Training Center (MDRTC). Anketa sudaryta iš kelių dalių – pirmoje paaiškinama šios anketos paskirtis, o antroje dalyje pateikiami klausimai. Magistro baigiamojo darbo tyrimo tikslas – ištirti Klaipėdos miesto visuomenės vaistinėse dirbančių farmacijos specialistų požiūrį į cukrinį diabetą.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Ištirti Klaipėdos miesto farmacijos specialistų požiūrį į cukrinį diabetą. Darbo uždaviniai:
1. Išanalizuoti Klaipėdos miesto farmacijos specialistų supratimą apie cukrinio diabeto rimtumą, griežtos diabeto kontrolės svarbą bei cukrinio diabeto psichosocialinę įtaką.
2. Atskleisti Klaipėdos miesto farmacijos specialistų požiūrį į pagarbą paciento, sergančio cukriniu diabetu, autonomiją.
3. Nustatyti Klaipėdos miesto farmacijos specialistų požiūrį į mokymų, reikalingų kokybiškam konsultavimui apie cukrinį diabetą, poreikį.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Cukrinis diabetas: etiologija, patogenezė, klinika, emocinis
poveikis
Cukrinis diabetas – pasaulinė sveikatos problema, kuri gydoma visą gyvenimą, sukeliamos sunkios komplikacijos ir didinamas mirtingumas. Tai yra didžiulė ekonominė bei psichologinė našta sergančiam žmogui, šalies sveikatos priežiūros sistemai, bei visai ekonomikai. Klinikiniu ir visuomenės sveikatos požiūriu, antro tipo diabetas yra svarbiausia cukrinio diabeto forma. Daugiau kaip 50 proc. atvejų jis diagnozuojamas jau esant komplikacijų – kraujagyslių, nervų, širdies, inkstų pažeidimų. Antrojo tipo cukrinis diabetas (2 tipo CD) yra viena aktualiausių šių dienų medicinos problemų, kurios etiopatogenezinis pagrindas itin glaudžiai susijęs su visuomenės papročiais ir gyvensena (16). Nustatyta, kad 80 – 90 proc. visų 2 tipo CD ligonių turi antsvorio ar yra nutukę. Prognozuojama, kad 2025 metais Europoje cukrinio diabeto paplitimas svyruos nuo 2,5 proc. iki 12,3 proc. (atitinkamai Airijoje bei Bosnijoje ir Hercegovinoje). Lietuvoje šios ligos paplitimas turėtų išaugti iki 10,8 proc. (17).
Tačiau ne visi nutukę asmenys suserga 2 tipo CD. Galima teigti, kad šios ligos atsiradimui turi įtakos genetiniai, aplinkos bei gyvensenos veiksniai (18).
Dar prieš prasidedant diabetui pasireiškia sutrikusi gliukozės tolerancija (GTS) ir sutrikusi glikemija nevalgius (SGN). Diabetas – viso metabolizmo liga, pažeidžianti praktiškai visas organizmo sistemas, bet sunkiausiai – širdį ir kraujagysles, inkstus, nervus, akis (19).
Etiologinė CD klasifikacija:
1. 1 tipas (beta ląstelių destrukcija, 1 tipo diabetas vystosi laipsniškai, o pirmos fazės insulino sekrecija vis mažėja, nes autoimuniniai procesai pažeidžia salelių ląsteles):
idiopatinė;
autoimuninė.
2. 2 tipas (2 tipo diabeto vystymąsi skatina sutrikęs kasos beta ląstelių gebėjimas palaikyti kompensacinę insulino hipersekreciją).
3. Kiti specifiniai diabeto tipai:
genetiniai beta ląstelių funkcijos defektai;
genetiniai insulino veikimo defektai;
Leprešonizmas – vaisiaus raidos sutrikimų nulemtas 2 tipo CD, kai kartu būna distrofija;
Rabson-Mendenhall sindromas – Acantosis nigricans, kankorėžinės liaukos hiperplazija, 2 tipo CD;
Lipoatrofinis diabetas; Kiti.
Egzokrininės kasos ligos: Pankreatitas;
Fibrokalkuliozinė pankreatopatija;
Traumos ar chirurginės procedūros (pankreatektomija); Kasos navikai;
Destrukcinės kasos ligos (hemochromatozė, cistinė fibrozė ir pan.); Kitos. Endokrininės ligos: Akromegalija; Aldosteronoma; Feochromocitoma; Glukagonoma; Hipertiroidizmas; Kušingo sindromas; Somatostatinoma; Kitos.
Vaistų ar cheminių medžiagų sukeltas CD – alfa interferonas, beta adrenomimetikai, diazoksidas, gliukokortikoidai, nikotino rūgštis, tiazidiniai diuretikai ir kt.
Infekcijos–citomegalovirusas, įgimta raudonukė ir kt.
Nespecifinės imuninės kilmės formos– antiinsulininių , „Stiff man“ (sukaulėjimo) sindromas.
Kiti genetiniai sindromai, susiję su CD – Dauno sindromas, Fridreicho ataksija, Hantingtono chorėja, Klainfelterio sindromas, Lorenso-Muno-Baidelio sindromas, miotoninė distrofija, porfirija, Preider-Vilio sindromas, Ternerio sindromas, Volframo sindromas ir kt.
4. Gestacinis diabetas – pirmą kartą nėštumo metu nustatytas įvairaus laipsnio angliavandenių apykaitos sutrikimas, pasireiškiantis įvairaus laipsnio hiperglikemija (20)
,
(21),
(22),
(23).Yra žinoma, kad kasos fermentus išskiria egzokrininės dalies acinarinės ląstelės, o insulino endokrininės dalies Langerhanso salelių beta ląstelės. Taip pat žinoma, kad kasos endokrininės dalies Langerhanso salelių A ląstelės sintetina hormoną gliukagoną, o D ląstelės – somatostatiną. Kad CD metu didėjanti gliukagono koncentracija slopina kasos fermentų išsiskyrimą ir mažina egzokrininio audinio kiekį, tai patvirtina keturių eksperimentinių klinikinių tyrimų su gyvūnais rezultatai (24).
Mokslininkai pastebėjo, kad progresuojant cukriniam diabetui, daugumai pacientų gali pasireikšti tam tikro laipsnio kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumas.
Egzokrininės kasos disfunkcijos patogenezė CD metu dar nėra iki galo suprasta. Netiesioginiais diagnostinio tyrimo metodais paremtų studijų duomenimis nustatyta, kad egzokrininė kasos disfunkcija vidutiniškai pasireiškia 51 proc. (26 – 74 proc.) sergančių I tipo ir 32 proc. (28-36 proc.) II tipo CD pacientų.Tolesniuose tyrimuose M. Lohras įrodė, kad pacientams, kurių kasos beta ląstelių funkcija išsekusi (absoliutus insulino nepakankamumas) randami ryškesni kasos egzokrininio audinio morfologiniai (atrofiniai) pokyčiai, palyginus su tais, kurie turėjo išlikusią insulino sekreciją (santykinis insulino nepakankamumas) (24).
Tiksli 2 tipo CD patogenezė nėra visiškai aiški iki šiol. Vyrauja nuomonė, kad 2 tipo CD atsiradimą lemia du pagrindiniai patogenezės mechanizmai: insulino išsiskyrimo nepakankamumas ir atsparumas insulinui. Nustatyta, kad tai priklauso nuo genetinių bei aplinkos veiksnių. Padidėjusi insulino sekrecija nepajėgia kompensuoti atsparumo insulinui (18). 2 tipo diabetas išsivysto dėl didėjančio rezistentiškumo insulinui bei progresuojančio beta ląstelių funkcijos blogėjimo. Diabeto progresavimas su neišvengiamomis mikrokraujagyslinėmis ir makrokraujagyslinėmis
komplikacijomis, susijęs su beta ląstelių funkcijos blogėjimu (25). Rezistencija insulinui – tai sutrikęs organizmo biologinis atsakas į endogeninio ir egzogeninio insulino veikimą audiniuose: kepenyse, riebaliniame audinyje ir skeleto raumenyse (26).
Esant ankstyvoms 2 tipo diabeto stadijoms pagrindinis veiksnys, skatinantis ligos vystymąsi, yra atsparumas insulinui, bet vėliau diabeto vystymąsi skatina sutrikęs kasos beta ląstelių gebėjimas palaikyti insulino kompensacinę hipersekreciją. Progresuojant 2 tipo diabetui kasos beta ląstelių funkcija blogėja ir toliau. Fiziologinis insulino poveikis ląstelėje perduodamas dviem keliais: intraląstelinių baltyminių tarpininkų kaskadomis. Pirmuoju atveju insulino poveikio signalas aktyvina insulino receptoriaus baltymus ir fosfatidilinozitol-3 (P13)-kinazę. Vyksta glikogeno sintezė ląstelėje, taip aktyvinamas gliukozės transportas į ląstelę, slopinama riebalinio audinio lipolizė ir vyksta kiti tarpinio metabolizmo procesai (26). Antruoju atveju insulino poveikis skatina mitogenų aktyvintos proteino (MAP)-kinazės sužadinimą, kuris lemia mitogeninių procesų ir augimo progresavimą (26).
Normalus įprastas insulino kiekis negali palaikyti reikiamo gliukozės kiekio plazmoje – išsivysčius rezistencijai insulinui. Dažniausios rezistencijos insulinui priežastys:
1. Genetiniai defektai. 2. Medikamentai.
3. Nutukimas ir mažas fizinis aktyvumas.
4. Kontrainsulininių hormonų hipersekrecija (gliukokortikoidų, katecholaminų, gliukagono, augimo hormone).
5. Vaisiaus malnutricija (mitybos nepakankamumas).
Kasos beta ląstelių disfunkcijos priežastys: gliukotoksiškumas ir lipotoksiškumas. Abu šie veiksniai reikšmingi beta ląstelių disfunkcijai. Gliukotoksiškumas kyla dėl pablogėjusio nuo insulino priklausomo gliukozės patekimo į raumenų ir riebalų ląsteles bei padidėjusios gliukozės gamybos kepenyse. Lipotoksiškumas kyla dėl didėjančio laisvųjų riebalų rūgščių (LRR) kiekio. Nutukimas ir dislipidemija taip pat gali paveikti beta ląstelių funkciją (23), (22), (27). Beta ląstelių masė priklauso nuo neogenezės (naujų ląstelių susidarymas iš egzokrininių kasos latakėlio ląstelių), proliferacijos (esančių ląstelių dalijimasis) ir apoptozės (programuota ląstelių žūtis). Kad išvengti diabeto vystymosi yra daug metodų vertinti beta ląstelių funkciją ir rezistentiškumą insulinui. Plačiai naudojamas homeostazės modelio vertinimas (angl. Homeostasis model assessment, HOMA), matematinis modelis, vertinantis rezistentiškumą insulinui ir beta ląstelių funkciją, paėmus tik vieną kraujo pavyzdį (27), (28). Pvz.: sveikiems žmonėms, suvartojus didelį gliukozės kiekį, būdingas ūminis insulino išsiskyrimas, jis didėja, didėjant rezistentiškumui insulinui, o sergantiems 2 tipo diabetu jo gali visai nebūti. Beta ląstelių disfunkcijos ženklas gali būti pablogėjęs ūminis insulino atsakas (27).
Kitas metodas, vertinant beta ląstelių disfunkciją, yra insulino apdorojimo beta ląstelėse pokyčiai. Insulino pirmtako proinsulino (PI) ir bendro imunoreaktyvaus insulino (IRI) santykis laikomas gera priemone vertinant beta ląstelių funkciją. Taigi, didelė PI:IRI vertė rodo nepakankamą insulino apdorojimą. PI:IRI santykis taip pat padeda įvertinti 2 tipo diabeto progresavimą. Dar prieš prasidedant diabetui, dažniausiai prieš daug metų prasideda progresuojantis B ląstelių funkcijos netekimas, lemiantis 2 tipo diabeto progresavimą. Cukrinio diabeto prevencija gali reikšmingai sumažinti ligos vystymosi dažnį. Neabejotinai daugelį žmonių, esančių rizikos grupėje, nuo diabeto sėkmingai gali apsaugoti gyvenimo būdo pokyčiai. Tokie pokyčiai, įskaitant dietą ir fizinius pratimus, sumažinančius kūno svorį 5-7 procentais, per 3 metus gali reikšmingai sumažinti ligos vystymosi dažnį iki 60 proc. Tačiau klinikinėje praktikoje dažnai sunku pritaikyti tokio laipsnio pokyčius, kurie nurodyti tyrimuose (26). Pagrindiniai rizikos veiksniai, skatinantys 2 tipo CD išsivystymą - su amžiumi sietinas medžiagų apykaitos lėtėjimas, nutukimas, paveldimumas, mažas ir mažėjantis fizinis
aktyvumas, padidėjęs arterinis kraujospūdis, netinkami mitybos įpročiai, širdies kraujagyslių ligos, stresas, urbanizacija ir automatizacija, specifinės etninės gyvenimo sąlygos (29). Žinoma, nutukimas ir menkas fizinis aktyvumas yra reikšmingi 2 tipo CD rizikos veiksniai (30).
Jungtinėje Karalystėje atlikto CD tyrimo metu (United Kingdom Prospective Diabetes Study – UKPDS) nustatyta, kad diagnozuojant ligą jau 50 proc. tiriamųjų turėjo pradinių ar sunkių CD komplikacijų požymių. Todėl labai svarbu kuo anksčiau diagnozuoti 2 tipo CD. Norint išvengti diabeto komplikacijų, būtina kontroliuoti sutrikusios medžiagų apykaitos parametrus. Svarbiausi iš jų yra glikemijos kontrolė – tai glikemija nevalgius, glikemija praėjus 2 valandom po valgio ir glikuotas hemoglobinas (HbA1c) (19). Tik esant gerai diabeto kontrolei pavyksta ligonį apsaugoti nuo komplikacijų. Tyrime griežtos kontrolės balų vidurkis artimas medianai, todėl galima teigti, kad pritariančių jai yra kur kas mažiau. Rezultatai rodo išsiskiriančias nuomones ir požiūrius, egzistuojančius tarp pacientų ir sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių specialistų, o tai sudaro kliūtis tinkamai diabeto kontrolei.
1 lentelė. Cukrinio diabeto, gliukozės tolerancijos sutrikimų ir sutrikusios glikemijos nevalgius diagnostiniai kriterijai.
Diagnozė Glikemija (mmol/l)
ir jos nustatymo Kraujyje Kraujo plazmoje
sąlygos Veniniame Kapiliariniame Veninėje Kapiliarinėje
Cukrinis diabetas: glikemija nevalgius arba
praėjus 2 val. po 75 g* gliukozės krūvio, arba abu kriterijai
6,1 10,0 6,1 11,1 7,0 11,1 7,0 12,2 Gliukozės tolerancijos sutrikimas
glikemija nevalgius (jei tirta) ir praėjus 2 val. po 75 g gliukozės krūvio <6,1 6,7 ir <10,0 <6,1 7,8 ir <11,1 <7,0 7,8 ir <11,1 <7,0 8,9 ir <12,2 Sutrikusi glikemija nevalgius glikemija nevalgius ir praėjus 2 val. po 75 g gliukozės krūvio (jei tirta)
5,6 ir <6,1 <6,7 5,6 ir <6,1 <7,8 6,1 ir <7,0 <7,8 6,1 ir <7,0 <8,9
Vaikų mėginiui reikalingas gliukozės kiekis apskaičiuojamas taip: 1,75 g/kg svorio, bet ne daugiau kaip 75 g (29), (19).
Ligoniams, kurių CD nepakankamai gerai kontroliuojamas, atsiranda lėtinių komplikacijų (inkstų, nervų, akių, širdies, smegenų bei kojų kraujagyslių pažeidimų), kurios mažina darbingumą, sukelia invalidumą, trumpina gyvenimo tėkmę (18), (19). Gerai diabeto kontrolei užtikrinti sergant 2 tipo CD būtinas individualus kiekvieno ligonio gydymas, atsižvelgiant į jo amžių, ligos eigą, jos sunkumą ir komplikacijas, mitybos pobūdį, gretutines ligas, bei gyvenimo būdą. Galimos CD komplikacijos skiriamos į ūmines ir lėtines. Ūminės komplikacijos sergantiems 2 tipo CD pasitaiko retai, bet jos neturėtų būti pamirštos, nes gali būti lengvai supainiotos su kitomis ligomis, ypač vyresnio amžiaus žmonėms (29), (20).
Tyrimais jau senai įrodyta, kad pakeitus gyvenimo būdą, atsisakius neigiamų įpročių, numetus antsvorį, prisilaikant fizinio aktyvumo su liga galima susidraugauti ir gyventi visavertį gyvenimą (5).
Hipoglikemija – pati dažniausia ūminė CD gydymo komplikacija, dažniausiai pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms, gydomiems sulfanilkarbamidais ar insulinu. Hipoglikemija gali pasireikšti įvairiais simptomais (nerimas, drebulys, šaltas prakaitas, alkis, vyresnio amžiaus žmonėms sąmonės pritemimas, dezorientacija ir kiti). Priklausomai nuo to, kokia yra glikemija, kokia glikemija buvo prieš atsirandant būklei, t. y. nuo minimalių simptomų iki komos, jei pagalba laiku nesuteikiama. Būklė koreguojama suvalgydinant lengvai pasisavinamų angliavandenių (gliukozės tabletė, sultys) arba, jei asmuo pats negali valgyti, suleidžiant gliukagono ar gliukozės į veną (19), (18). Vyresniame amžiuje daug dažnesnis hipoglikemijos ir jos pažinimo sutrikimas, kadangi 2 tipo CD pradžioje būna nepakitusi hormininė reakcija į hipoglikemiją, bet išsekus endokrininei funkcijai, kai C peptido koncentracija tampa maža, nebūna gliukagono sekrecijos ir jo atsako į hipoglikemiją (20).
Kita komplikacija - tai diabetinė ketoacidozė (DK) – metabolinis sutrikimas dėl absoliutaus ar santykinio insulino stygiaus. Iš pradžių gliukozė iš kraujo negali patekti į ląsteles, todėl jos kraujyje vis gausėja. Saldus kraujas kenkia kraujagyslėms ir daugeliui organų. Tuo tarpu ląstelės, negaudamos gliukozės energijai, badauja. Tada energijai gauti organizmas ima ardyti riebalus. Dėl šio proceso atsiradę ketonai patenka į kraują ir nuodija organizmą (29), (19). Šiuo atveju labai svarbi sergančiojo samprata apie ligą.
Kaip rodo tyrimas (4 lentelė), respondentai suvokia diabeto rimtumą, kadangi cukrinio diabeto, kaip ligos rimtumo balų vidurkis yra 2,13.
Hampson ir kiti teigia, kad įsitikinimai apie gydymo veiksmingumą, bei įsitikinimai apie ligos rimtumą yra pacientų asmeninių diabeto modelių aspektai, kurie labiausiai veikia savikontrolę.
Ligos diagnozė daugumai pacientų ir jų šeimos narių sukelia šoką. Labai svarbu tinkamai pateikti informaciją pacientams, organizuoti jų švietimą. Farmacijos specialistai, dirbantys pirmoje sveikatos priežiūros grandyje, turi galimybę dalyvauti diabeto prevencinėje programoje – dalinti praktinius patarimus, kaip mokėti valdyti diabetą ir kūrybingai gyventi (5). Diabetas – valdoma liga. Pakeitus gyvenimo būdą, galima diabetą pažaboti. Diabetikams labai svarbu mokėti valdyti stresą, nes gliukozės kiekiui kraujyje turi įtakos stresinė situacija. Kai žmogus patiria stresą, į kraują išsiskiria daugiau epinefrino ir kortizolio. Epinefrinas stabdo insulino gamybą, kortizolis skatina kepenis padidinti gliukozės gamybą, o audinius - sumažinti gliukozės vartojimą.Taigi, diabetikų gliukozės kontrolę apsunkina tokios biocheminės reakcijos į stresą. Statistika liudija, kad depresija 3 – 4 kartus dažniau paplitusi tarp diabetu sergančių suaugusiųjų asmenų (5). Depresija gali turėti įtakos diabeto valdymui, jo etiologijai, gydymo veiksmingumui. Kiek žmogus išgirdęs diagnozę sugebės nepalūžti, išmoks gyventi su liga ir teigiamai žvelgti į savo padėtį, priklauso nuo asmenybės gebėjimų ligą paversti pozityvia patirtim. Respondentai labiau linkę pritarti, kad diabetas daro psichosocialinį poveikį ligoniams, nes vidurkis yra 2,12 (4 lentelė).
Lietuvoje 2012 m. atliktas tyrimas, kurio tikslas buvo – išsiaiškinti, kurios asmenybės savybės prognozuoja pozityvius asmens pokyčius, susirgus depresija ar 2-ojo tipo cukriniu diabetu. Tyrime dalyvavo 183 respondentai, sergantys 2-ojo tipo cukriniu diabetu arba depresija. Tarp cukriniu diabetu sergančiųjų buvo 21 (18,8 proc.) vyras ir 91 (81,3proc.) moteris. Jų amžiaus vidurkis – 51, 17 ± 14, 648 metai. Depresija sergančiųjų buvo 71, iš kurių 26 (36,6 proc.) vyrai ir 45 (63, 4 proc.) moterys. Jų amžiaus vidurkis – 46, 52 ± 14, 249 metų (31).
Tyrimo rezultatai parodė, kad asmenybės savybės labiau veikia pozityvų požiūrį į ligą nei sociodemografiniai rodikliai. Cukrinio diabeto grupėje pozityvų požiūrį į ligą prognozuoja didesnis atsparumas ir vyresnis amžius. Tuo tarpu depresijos grupėje pozityvų požiūrį į ligą prognozuoja tik vyresnis amžius, žema savigarba, atsparumas (31). Ši lėtine liga , be psichologinių bei socialinių pasekmių, dar sukelia depresiją (Friedmann et al., 2009), dažną pykčio pasireiškimą (Yi, Vitaliano, Weinger, 2008), sumažejusią savivertę (Dementjeva, Pileckaite-Markoviene, Cap, 2006) ir kt.
Apibendrinant galima teigti, kad cukrinis diabetas – sunki lėtinė liga, sukelianti įvairių socialinių ir psichologinių pasekmių pačiam sergančiajam bei jo šeimos nariams. Daug sudėtingų mechanizmų lemia 2 tipo cukrinio diabeto patofiziologiją, daugiausiai kasos beta ląstelių disfunkcijos priežastys (26).
Todėl svarbu kuo daugiau žinoti ir suprasti apie šią ligą, motyvuoti ir skatinti sergančius asmenis prisiimti atsakomybę už ligos kontrolę, mažinti pasyvumą bei bejėgiškumą.
1.2. Cukrinio diabeto prevencija
Cukrinis diabetas – viena aktualiausių dabartinės medicinos problemų. Pagal PSO apibrėžimą, cukrinis diabetas yra daugiakilmis metabolinis sutrikimas, pasireiškiantis lėtine hiperglikemija ir sutrikusiu angliavandenių, baltymų, riebalų apykaita dėl vyraujančio sumažėjusio audinių jautrumo insulinui ar nepakankamo insulino išskyrimo arba dėl abiejų priežasčių. Cukriniu diabetu serga 366 milijonai žmonių pasaulyje, 90-95 proc. naujai diagnozuojamų atvejų yra 2 tipo cukrinis diabetas. Tarptautinės diabeto federacijos duomenimis, manoma, kad 2030 m. diabetu sergančiųjų skaičius išaugs iki 552 milijonų (11), (10).
Epidemiologiniai stebėjimai rodo, kad Europoje sergamumas I ir II tipo cukriniu diabetu jau pasiekė epidemijos mastą, kuris yra pagrindinė sergamumo širdies ir kraujagyslių, inkstų nepakankamumo priežastis, taip pat neįgalumo dėl galūnių amputacijų ar aklumo priežastis (32), (11).
2011 m. atlikto tarptautinio audito apie CD kontrolės politikos įgyvendinimą 47 Europos šalyse ataskaitos (toliau – audito ataskaita) duomenimis, šiuo metu apie 52,8 mln. Europos gyventojų (dauguma – 20 –79 m. amžiaus) serga diabetu. Ataskaitoje pažymima, kad ligotumas dėl diabeto Europos šalyse paplitęs nevienodai, tačiau net 15 - oje šalių (iš 47) sergančiųjų šia liga yra daugiau nei 9 proc. gyventojų. Minėtų šalių sąrašo viršuje yra Rytų Europos šalys (32), (11). Patikimų duomenų, kiek žmonių serga cukriniu diabetu Lietuvoje, nėra. Manoma, kad apie du trečdaliai gyventojų nežino, kad serga šia liga, nes apie 95 proc. visų pacientų ligos pradžioje serga besimptomiu II tipo cukriniu diabetu. Dėl cukrinio diabeto komplikacijų kasmet nustatoma 35 – 40 proc. inkstų ligų atvejų. 2 proc. sergančiųjų II tipo diabetu apanka, 10 proc. – labai sutrinka regėjimas. Apie 50 proc. atliekamų galūnių amputacijų priežastis – taip pat cukrinis diabetas. Sergančiuosius cukriniu diabetu 24 kartus dažniau nei kitus kankina širdies ir kraujagyslių ligos (32). Nepakankamai gerai kontroliuojant CD atsiranda mikro- ir makroangiopatija, neuropatija (amputuojamos galūnės, sutrinka inkstų funkcija, reikalingos dializės) pažeidžiamos ir kitos sistemos: trinka lytinė funkcija, virškinimo traktas, galimas infarktas jaunesniame amžiuje, insultas (33). Galūnių skausmas, tirpimas, silpnumas, nejautra – dažniausi diabetinės neuropatijos simptomai. Sergant cukriniu diabetu didesnė kitų ligų rizika, pvz., tuberkuliozės rizika didesnė tris kartus (34).
Pateikti rodikliai tiek pasauliniu mastu, tiek Lietuvos mastu, verčia nerimauti dėl šios lėtinės neinfekcinės ligos plitimo ir lėtinio “žudymo”. Ligai progresuojant, ji tampa pagrindine sutrikusio darbingumo, ankstyvos negalios, o neretai ir ankstyvos mirties priežastimi. Cukrinis diabetas - neišgydoma liga, tačiau ji gali būti valdoma. Kontroliuojant CD galima išvengti komplikacijų, jas atitolinti ar bent pristabdyti jau esančių progresavimą. CD sukeltų komplikacijų gydymui tenka daugiau nei 75 proc. visų CD biudžeto lėšų (33). PSO duomenimis, CD gydymui 2012 metais išleista
daugiau nei 471 milijardas JAV dolerių (34). Norint išvengti diabeto komplikacijų, svarbiausia yra glikemijos kontrolė – tai glikemija nevalgius, glikemija praėjus 2 valandom po valgio ir glikuotas hemoglobinas (HbA1c). Visi jie vienodai svarbūs. Diagnozavus 2 tipo CD, kai nėra ryškios
hiperglikemijos ir komplikacijų, skiriamas nemedikamentinis gydymas (dieta, fizinis aktyvumas, ligonio mokymas bei savikontrolė). Kai nepasiekiama cukraus kiekio norma kraujyje, papildomai skiriama medikamentų ir jų derinių (26), (35). Įvairios nacionalinės ir tarptautinės CD bendruomenės bei organizacijos pripažino glikemijos savikontrolę vienu pagrindinių CD valdymo programos elementu. Ji suteikia tikrą informaciją apie glikemiją, tiek pacientui, tiek sveikatos priežiūros specialistui (36).
Todėl laiku diagnozuoti antrojo tipo CD galima aktyviai tiriant asmenis, turinčius būdingų rizikos veiksnių. Farmacijos specialistai teikdami farmacinę paslaugą pacientams, turi galimybę prisidėti prie geros diabeto kontrolės, atsižvelgiant individualiai į paciento amžių, ligos eigą, jos sunkumą, ir komplikacijas, gretutines ligas, gyvenimo būdą, bei mitybos pobūdį (26).
Daugelyje pasaulio šalių atlikti tyrimai, įvertinantys cukriniu diabetu sergančiųjų priežiūrą, komplikacijų paplitimą, gydymo taktiką. Lietuvoje tyrimų, įvertinančių pacientų glikemijos kontrolę atlikta nedaug. 2003m. atliktas DEPAC tyrimas, kurio metu tirta Lietuvos sergančiųjų cukriniu diabetu glikemijos kontrolė (37). Glikozilintas hemoglobinas išlieka „auksiniu standartu“ ilgalaikei glikemijos kontrolei ir gydymo veiksmingumui įvertinti. Jį rekomenduojama tirti, esant galimybei, 2–3 kartus per metus. UKPDS (angl. United Kingdom Prospective DiabetesStudy) tyrimų duomenimis, 1 proc. sumažinus HbA1c, 37 proc. sergančiųjų sumažėja cukrinio diabeto pažeidžiamų smulkiųjų kraujagyslinių komplikacijų rizika, 14 proc. – miokardo infarkto rizika, 21 proc. – mirties nuo cukrinio diabeto rizika, 43 proc. – periferinių kraujagyslių ligos. Pilotinis „Keiskime diabetą“ tyrimas, vykęs Lietuvoje nuo 2007 m. gruodžio iki 2008 m. gegužės mėn., studijos duomenys gauti įvertinus 572 pacientus, sergančius 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu. Duomenis pateikė 36 šeimos gydytojai. Projekto metu buvo įvertinta Lietuvos sergančiųjų cukriniu diabetu glikemijos kontrolė. Pirmą kartą buvo vertinti sergantieji, kuriuos stebi ir prižiūri šeimos gydytojas. Šio tyrimo metu gauti duomenys rodo sergančiųjų cukriniu diabetu priežiūrą Lietuvoje. Taigi, glikemijos kontrolės rodikliai Lietuvoje, lyginant su kitų pasaulio šalių analogiškais duomenimis, nėra labai blogi (38). Tyrimo metu nustatytas sergančiųjų HbA1c vidurkis buvo 7,37 proc., palyginus su Didžiąja Britanija – 7,8, JAV – 7,7 proc.
Lietuvos sergančiųjų CD glikemijos kontrolė yra geresnė (38). Vertinant komplikacijų paplitimą tarp sergančiųjų, nustatyta, kad 83,2 proc. pacientų serga arterine hipertenzija, 39,7 proc. – diabetine retinopatija. Ispanijoje 2007 m. atlikta momentinė EPIDIAP studija, kurios metu vertinta glikemijos kontrolė, komplikacijų paplitimas, studijoje dalyvavo 679 pacientai, sergantys 1 ar 2 tipo cukriniu diabetu. Iš jų hipertenzija diagnozuota 78,9 proc. tiriamųjų. Mūsų tyrimo duomenys yra
panašūs, todėl galime teigti, kad diabeto priežiūra yra panaši (38). Didelių klinikinių tyrimų metu, kaip DCCT ir EDIC, bei tolesnių jų dalyvių tyrimų metu buvo nustatyta, kad net praėjus 10 metų ligoniams, kuriems glikemija buvo koreguojama, komplikacijų rizika buvo mažesnė nei tiems, kuriems taikytas įprastinis gydymas (34). Prieš keletą metų Lietuvoje buvo vykdoma Sveikatos apsaugos ministerijos finansuojama programa. Vienas jos uždavinių – laiku diagnozuoti antrojo tipo CD. Programa parodė, kad vieningas įvairių institucijų darbas skleidžiant informaciją apie CD, pagerino CD ir prediabeto formų diagnozavimą. Buvo nustatyta beveik 5 proc. iki tol nežinomų CD sergančių pacientų, kuriuos iš karto reikėjo gydyti (33). Apibendrinant galima teigti, kad farmacijos specialistui siekiant kuo geresnės cukrinio diabeto prevencinės kontrolės, tenka laviruoti tarp dviejų uolų: siekdami kuo geresnės glikemijos kontrolės, kuo mažesnio HbA1c, turime išvengti hipoglikemijų ir taip sumažinti
komplikacijų riziką.
1.3. Farmacijos specialisto veikla cukrinio diabeto prevencijoje
1.3.1. Lietuvoje, Europos Sąjungoje
Farmacijos specialistas yra sveikatinimo veikla užsiimantis specialistas, kuris siekia suteikti optimalią farmacinę paslaugą. Lietuvoje farmacinę veiklą reglamentuoja: LR Farmacijos įstatymas, SAM įsakymai „Geros vaistinių praktikos nuostatų patvirtinimo“, “Dėl receptų rašymo ir vaistų bei kompensuojamųjų medicinos pagalbos priemonių išdavimo (pardavimo) gyventojams” ir kiti teisės aktai. Farmacinė veikla – tai juridinių ir ( ar) fizinių asmenų vykdoma sveikatinimo veikla, apimanti vaistinių preparatų didmeninį platinimą, pardavimą ar išdavimą galutiniams vartotojams, farmacinės informacijos apie vaistinius preparatus teikimą (1). Nuo 2010 m. sausio mėn. 1 d. farmacinės rūpybos sąvoka įtvirtinta ir įsakyme dėl „Geros vaistinių praktikos nuostatuose“. Pagal įsakymą farmacinė rūpyba - tai nuolatinis vaistinių preparatų vartojimo kokybės gerinimo procesas (2). Lietuvos vaistinės teikti farmacinės rūpybos paslaugas iki šiol dar buvo nepasirengusios, nors kai kurie farmacinės rūpybos elementai jau įgyvendinti: kai kuriose vaistinėse matuojamas kraujo spaudimas, pacientai skatinami domėtis savo sveikata, vykdomi tokie ankstyvosios patikros tyrimai: cholesterolio kiekio nustatymas, kaulų mineralinio tankio matavimai, kojų venų būklės tyrimas, diagnostiniai galvos odos ir plaukų tyrimai, akispūdžio matavimai. Vaistinėse taip pat galima įsigyti įvairių diagnostinių testų, kuriuos galima nesunkiai atlikti ir namų sąlygomis: H. pylori testas, alergijos nustatymo testas, PSA (prostatos specifinio antigeno) testas, tiroksino testas, laimo ligos testas, feritino testas, šlapimo takų infekcijos testas, narkotikų nustatymo testai ir kiti testai. Vaistinėse jau pradedama organizuoti ir specialūs projektai, kurių tikslas - pagalba įvairiomis lėtinėmis ligomis sergantiems pacientams (39).
Lietuvoje sąlyginai atlikta nedaug mokslinių tyrimų, analizuojančių farmacinę paslaugą ir įvairius jos teikimo aspektus. Šia tema tyrimus atliko: Skyrius V, 2002 m., Mikalauskienė R, ir kt. 2003 m., Daukšienė J, 2010 m., Grincevičius J, 2008 m. Tema „ Visuomenės vaistinėse teikiamos farmacinės paslaugos tyrimas ir įvertinimas“. Ten sakoma, kad „farmacijos specialistai, konsultuodami pacientus, turėtų atkreipti dėmesį į individualias farmakoterapijos priežastis ir ypatumus, asmenines respondentų savybes, darbo aplinką ir vaistinės geografija turi įtakos farmacinės paslaugos teikimui“ (40). 2015 m. kovo mėn. 12 d. Lietuvos Respublikos farmacijos įstatymas papildytas Farmacinės rūpybos sąvoka. Numatyta, kad šis pasikeitimas įsigalios 2016 m. sausio 1 d. Įteisinus farmacinės rūpybos paslaugą, vaistininko farmacinės veiklos dalis apims galimybę dalyvauti prevencinėse , lėtinių ligų valdymo programose (41).
Farmacinė rūpyba – gyventojo gydymui reikalingų vaistinių preparatų parinkimas, tai gydytojo, vaistininko ir gyventojo bendradarbiavimas (2). Teikdami farmacinės rūpybos paslaugas, vaistininkai, bendradarbiaudami su gydytojais, galės prižiūrėti, kaip pacientas laikosi paskirto gydymo plano, konsultuoti, kaip tinkamai vartoti paskirtus vaistus, patarti, kaip prižiūrėti sveikatą sergantiesiems astma, cukriniu diabetu, širdies ar kitomis lėtinėmis ligomis, padėti spręsti su vaistų vartojimu susijusias problemas, bus galima pasiekti geresnių gydymosi rezultatų (42).
Skirtingos farmacinės rūpybos paslaugos jau dabar pacientams yra prieinamos daugelyje ES valstybių, tarp kurių Austrija, Danija, Suomija, Airija, Didžioji Britanija, Švedija, Portugalija, Ispanija, Vokietija, o tai suteikia didesnes galimybes dalyvauti cukrinio diabeto prevencijoje. Užsienio valstybėse farmacinė paslauga gyventojams teikiama atsižvelgiant į visuomenės poreikius ir lūkesčius šalies sveikatos apsaugos sistemai.
Daugumoje ES šalių farmacinės rūpybos paslaugos jau teikiamos pacientam ne vienerius metus, yra aiškiai apibrėžtos, reglamentuojamos ir apmokamos valstybės biudžeto lėšomis. Lietuvoje ši tvarka dar nėra smulkiai reglamentuota. Europos Sąjungoje vaistininkų farmacinių paslaugų kokybė reglamentuojama “Geros vaistinės praktikos taisyklėmis” ir “Farmacinės rūpybos rekomendacijomis„ (42). Visos Europos šalys susiduria su sveikatos apsaugos sistemos problemomis. Daugėja žmonių, sergančių diabetu , širdies ligomis ar kitomis lėtinėmis ligomis. PSO tyrimai rodo, kad maždaug kas antras žmogus vaistus vartoja netinkamai. Vaistininkai yra žmonės, kurie dažniausiai tiesiogiai bendrauja su vaistų vartotojais, dažnai sergantiesiems jie yra lengviausiai pasiekiami iš visų žmonių, dirbančių sveikatos apsaugos sistemoje. Daugelis šalių jau pamatė, kad vaistininkai yra tas neišnaudotas resursas, kuriuo tinkamai naudodamiesi galime pagerinti daugelio žmonių sveikatą ir gyvenimo kokybę“ (43). Senosiose ES šalyse, JAV, Australijoje vaistininko profesinė veikla jau senai peržengė tradicinį vaistų paruošimą, analizę, išdavimą ir informacijos apie vaistus suteikimą (42). Apibrėžta, kad „individuali vaistininko pagalba pacientams, kuriems paskirtas gydymas vaistais“ - tai
pirmasis oficialus farmacinės rūpybos koncepcijos pripažinimas Europos Sąjungos teisėje. Iki tol buvusi daugiau profesinė iniciatyva, farmacinė rūpyba šiuo teisės aktu pripažinta kertine vaistininko kompetencija visoje ES (42). Farmacinė rūpyba kitose ES šalyse diegiama teikiant įvairias farmacinės rūpybos paslaugas, bet geriausiai apibrėžta ir reglamentuota – lėtinėmis ligomis sergančių pacientų priežiūra: diabeto, hipertenzijos, astmos ir kt. Sudaromas individualus paciento gydymo ir priežiūros planas, pagalba jo laikantis. Taip pat vaistininkai gali pratęsti pacientų vaistų, vartojamų lėtinėms ligoms gydyti, receptus, atlikti ir vertinti biocheminius tyrimus, skiepyti, dalyvauti prevencinėse programose ir t. t. (42). Būtina paminėti Europos Sąjungos šalis dalyvaujančias diabeto valdyme: Austrija, Suomija, Prancūzija, Vokietija, Italija, Nyderlandai, Lenkija, Portugalija, Slovakija, Slovėnija, Ispanija, Švedija, Šveicarija.
Įvairiose ES šalyse vaistininkų veiklos sritys yra išplėstos, kad galėtų įgyvendinti šias farmacines paslaugas:
Ekstrinis receptinių vaistų be recepto išdavimas ir receptų pratęsimas. Jungtinėje Karalystėje, Belgijoje, Kroatijoje ir kt. vaistininkas įvertinęs ligonio būklę apklausos metu ir pamatavęs kraujo spaudimą gali pratęsti receptus nustatytam laikotarpiui, informuodamas gydantį šeimos gydytoją. Jungtinėje Karalystėje ir Airijoje skubiais atvejais, pvz.: kai pasibaigia lėtinės ligos vaistai, o gydytojas nedirba ar atostogauja arba pacientas atostogaudamas pamiršta savo vaistus, vaistininkai be gydytojo recepto gali išduoti receptinius vaistus (42).
Individualių vaisto dozių paruošimas ir išdavimas. Jungtinės Karalystės, Ispanijos, Švedijos ir kt.
vaistinėse siūloma individualizuota vaisto dozių paruošimo paslauga, kuri suteikia galimybę suteikti racionalų ir tinkamą vaistų vartojimą (42).
Paciento vartojamų vaistų optimizacija. To pavyzdys yra vaistininko atliekama paciento vaistų
vartojimo peržiūra. Ši paslauga pagerina paciento žinias apie jo ligą (-as) ir vartojamus
vaistus, identifikuojamos vaistų sąveikos, šalutiniai poveikiai, mažinamos farmacinės atliekos ir kita Jungtinėje Karalystėje ši paslauga rekomenduojama pacientams, vartojantiems daugiau nei vieną vaistą ir sergantiems rizikos grupei priskirtomis lėtinėmis ligomis, nesenai iš ligoninės sugrįžusiems
pacientams, ir yra apmokama valstybės. Ispanijos vaistinėse veikiama panašiu principu. Švedijoje vykdyto vaistų vartojimo optimizavimo programos efektyvumo tyrimo rezultatai parodė, kad vidutiniškai paciento vartojamų vaistų kiekis sumažėjo nuo 12,4 iki 10,7 (42).
Lėtinių ligų valdymas. Pacientai, sergantys lėtinėmis ligomis – cukriniu diabetu, astma, hipertenzija
ir kt. – lankosi dažniau vaistinėje nei kitose sveikatos priežiūros įstaigose.Todėl diegiant lėtinių ligų valdymo programas atsiranda puiki galimybė anksti nustatyti neigiamus pakitimus ar padidėjusią riziką, padėti pacientams geriau rūpintis savimi, gerinti gydymo rezultatus. Tai labai svarbu lėtinių ligų valdyme (42).
Nesunkių susirgimų gydymas. Jungtinėje Karalystėje, Šveicarijoje vaistininkas gali parduoti tam
tikrus receptinius vaistus pagal numatytas indikacijas, t. y. numatyta galimybė nesunkių susirgimų atveju suteikti efektyvią pagalbą vaistinėse (42), (44).
Prevencija ir ankstyva ligų diagnozė. Tokios programos apima metabolinių parametrų, tokių kaip
gliukozės, cholesterolio kiekio kraujyje, kaulų tankio, kraujospūdžio matavimą, fizinio aktyvumo, mitybos įpročių įvertinimą ir yra teikiamos daugelyje Europos Sąjungos šalių. Tai leidžia anksčiau identifikuoti tam tikras ligas ir, nusiuntus šiuos pacientus pas gydytoją, patvirtinti (42).
Šveicarijoje atlikti tyrimai atskleidė, kad visuomenės vaistinėse modernizuojama farmacinė paslauga tampa ir sveikatos priežiūros paslauga. Skiriama daugiau dėmesio farmacijos specialistų mokymui ir tyrimams farmacijos sektoriuje, vaistinėse naudojamos naujos technologijos, vystoma moderni farmacinė paslauga. Propaguojamas tinkamas bendradarbiavimas su gydytojais ir kitais sveikatos priežiūros specialistais (44).
Vokietijoje farmacinės paslaugos teikimo ypatumus tyrė Christiane Eickhoff, FrankVerheyen, Martin Schultz. Vokietijos visuomenės vaistinėse dirbantys vaistininkai teikia informaciją apie vaistų, dozavimą, poveikį, vaistų tarpusavio sąveiką, galimas nepageidaujamas reakcijas. Pacientas čia gali tikėtis patarimų apie gyvenimo būdą, sveiką gyvenseną sergantiems cukriniu diabetu vaikams, nėščiosioms, neįgaliesiems ir kt. Vaistinėse dažnai organizuojamos metimo rūkyti akcijos, konsultuojama osteoporozės, cukrinio diabeto, hipertenzijos, dislipidemijos, svorio metimo ir alergijos prevencijos klausimais. Šis tyrimas atskleidė, kad ir vaistininkai, ir pacientai yra patenkinti visuomenės vaistinėse teikiamomis paslaugomis. Teisės aktai išsamiai reglamentuoja farmacinę paslaugą Vokietijoje.
Apibendrinant galima teigti, kad Lietuvos vaistinėse pradėjus teikti farmacinę rūpybą bus geresnės galimybės dalyvauti cukrinio diabeto valdymo programoje ir daugelio kitų lėtinių ligų prevencijoje. ES šalių vaistininkai turi didesnes galimybes laiku diagnozuoti lėtinę ligą, paskirti tinkamą gydymą, nes jų sveikatos sistemos efektyvumas didesnis daugeliu atžvilgiu: paslaugų teisėmis, finansiniu, darbo krūviu, profesinės kompetencijos kėlimu ir kt.
1.3.2. Jungtinėse Amerikos Valstijose
Numatoma, kad 2025 metais diabeto paplitimas Pietų ir Centrinėje Amerikoje pasivys Šiaurės Ameriką ir bus atitinkamai 9,3 proc. ir 9,7 proc. Nustatyta, kad beveik 308 mln., arba 7,5 proc., suau-gusių 20-79 m. amžiaus žemės gyventojų vargina sutrikusi gliukozės tolerancija. Daugiau kaip 80 proc. šių žmonių gyvena besivystančiose šalyse. Numatoma, kad 2025 m. suaugusiųjų, kurių sutrikusi gliukozės tolerancija, skaičius išaugs iki 418 mln. (8,1proc.) (13).
Paplitimas tarp pagyvenusių žmonių: amžiaus procentinė dalis tarp 65 ar vyresnių išlieka didelė - 25,9proc. - 11,8 mln. senjorai (diagnozuota ar nediagnozuotos) (13) . Nauji atvejai:
diabeto paplitimas 2012 metais buvo 1,7 mln. nauja diagnozė / per metus; 2010 metais buvo 1,9 mln. gyventojų.
priešdiabetinė būsena: 2012 metais 86 milijonai amerikiečių iki 20-ties;
vyresni turėjo priešdiabetinę būseną t. y., padidėjimas nuo 79 milijonų 2010-taisiais (13). Mirtys:
diabetas išlieka 7-ta pagrindine mirties priežastimi Jungtinėse Amerikos Valstijose;
2010 metais - 69.071 mirties liudijimų, nurodant juos kaip pagrindinę mirties priežastį;
234.051 mirties liudijimų, nurodant diabetą kaip mirties priežastį (13).
1 pav. Diabeto paplitimas Amerikoje
Diabetas tarp jaunimo.
Apie 208,000 amerikiečių nepilnamečių, ir žmonių iki 20-ties metų spėjama, kad bus diagnozuoti maždaug 0,25 proc. minėtos demografijos gyventojų.
2008-2009 m. sergamumas diabetu tarp jaunimo siekė 18,436 su 1 tipo , ir 5089 su 2 tipo diabetu (13).
2 pav. Diabetas pagal rases / etniškumą
Iš 1 ir 2 pav. duomenų matome, kad statistika yra tokia: 7,6 proc. nuo ne ispanų kilmės baltaodžių, 9 proc. Azijos amerikiečių, 12,8 proc. lotynų amerikiečių, 13,2 proc. iš ne ispanų kilmės juodaodžių, 15,9 proc. Amerikos indėnų / Aliaskos čiabuviai (13).
Tarp Azijos amerikiečių suskirstymas: 4,4 proc. kinų, 11,3 proc. filipiniečių, 13 proc.azijos indų, 8,8 proc. kiti Azijos amerikiečiai (13).
Ispanų kilmės amerikiečių suaugusiųjų suskirstymas: 8,5 proc. Centrinės ir Pietų amerikiečių 9,3 proc. kubiečių, 13,9 proc. meksikos amerikiečių, 14,8 proc. Puerto Riko gyventojų.
Mirčių statistika: diabetas retai nurodamas kaip mirties priežastis. Tyrimais nustatyta, kad tik apie 35% iki 40% žmonių, sergančių diabetu, kurie mirė, turėjo diabetą įvardintą mirties liudijime, ir tik apie 10% iki 15%, nurodė kaip pagrindinę mirties priežastį (13).
Komplikacijos / lydinčios patologinės būklės: (13)
Hipoglikemija: 2011 metais, maždaug 282.000 skubios pagalbos vizitai tarp 18 mečių ar vyresnių turėjo hipoglikemiją tarp pirmų išvardytų diagnozių ir diabetą, kaip antraeilę diagnozę. Hipertenzija: 2009-2012 m., 18 metų amžiaus ir vyresnių, kuriems diagnozuotas diabetas, 71 proc. turėjo kraujospūdį lygų ar didesnį kaip 140/90mm Hg.
Dislipidemija: 2009-2012 m, tarp 18 m. ir vyresnių, 65proc. jų turėjo kraujo MTL cholesterolio lygį didesnį arba lygu 100 mg / dl ar naudojamo cholesterolio kiekį mažinančių vaistų.
CD mirtingumas: 2003-2006 m. pakoregavus gyventojų amžiaus skirtumus, mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų buvo apie 1,7 karto didesnis tarp vyresnių, kuriems diagnozuotas diabetas nei tarp tų, kuriems jis nebuvo diagnozuotas.
Širdies smūgiai: 2010 m. pakoregavus gyventojų amžiaus skirtumus, susirgimo rizika buvo 1,8 karto didesnė tarp 20 m. ir vyresnių, kuriems nustatytas diabetas, negu tarp tų, kuriems nebuvo.
Insultai: 2010 m. pakoregavus gyventojų amžiaus skirtumus, susirgimo rizika buvo 1,5 karto didesnė tarp suaugusiųjų - 20m. ir vyresnių, kuriems nustatytas diabetas, negu tarp tų, kuriems nebuvo.
Aklumas ir akių problemos: 2005-2008m. 40 - mečių ir vyresnių sergančių diabetu, 4,2 mln. (28,5proc.) žmonių turėjo diabetinę retinopatiją, smulkiųjų kraujagyslių tinklainės pažeidimai gali sukelti regėjimo praradimą.
Inkstų ligos: diabetas buvo nurodytas kaip pagrindinė priežastis inkstų nepakankamumas, 44 proc. visų naujų atvejų 2011 metais.
2011 m. 49,677 įvairaus amžiaus žmonių pradėjo gydytis inkstų nepakankamumą dėl cukrinio diabeto kaltės.
2011 m. 228,924 žmonių su inkstų nepakankamumu dėl cukrinio diabeto gyveno su lėtinėm dializės procedūrom arba su persodintais inkstais.
Amputacijos: 2010 m. maždaug 73,000 ne trauminės žemesnių galūnių amputacijos buvo atliktos 20 metų ar vyresniems žmonėms. Apie 60 proc. ne trauminės žemesnių galūnių amputacijos buvo atliktos 20 metų ar vyresniems žmonėms sergantiems diabetu.
Diabeto išlaidos:
$ 245 milijardai: visos išlaidos už diagnozuotą diabetą JAV 2012 m.
$ 176 milijardai tiesioginių medicininių išlaidų.
$ 69 milijardai sumažėjusio darbo našumo išlaidos.
Atsižvelgiant į gyventojų amžiaus ir lyties skirtumus, vidutinės medicininės išlaidos tarp žmonių, kuriems diagnozuotas diabetas buvo 2,3 karto didesnės, nei tarp tų, kuriems jis nebuvo diagnozuotas (13).
Statistinė situacija jau senai verčia nerimauti. Pasaulinės vaistininkų sąjungos tarybos narė, farmacinės rūpybos ekspertė (45) pasakojo, kad JAV ir kai kuriose Europos šalyse
klinikinė farmacija buvo farmacinės rūpybos (FR) atsiradimo pagrindas. Tarptautinė farmacijos federacija, kuri 1998 m. išleido FR paslaugų standartą. Taigi nuo tada daugelis Europos
vaistininkų profesinių organizacijų ėmė laikyti savo profesijos ateitimi ir veiklos strategija. (42).Galima daryti prielaidą, kad europiečiai vaistininkai atkreipė dėmesį į Jungtinių Amerikos valstijų farmacijos specialistų gerą patirtį šioje srityje. Taigi, Amerikos vaistininko konsultanto farmacinė veikla prasideda nuo farmacinės rūpybos teikimo paslaugos - atlieka vaistų skyrimo peržiūrą, jie gali pratęsti receptus, taip pat pagal tam tikrą tvarką gali savarankiškai išrašyti receptinių vaistų. Buvo pastebėta, kad daugėja vaistų sukeltų ligų, jų gydymas kainuoja milijardus dolerių. JAV vaistininkai pirmieji atkreipė dėmesį į poreikį apsaugoti pacientą, nuo netinkamo gydymo vaistais. JAV turi ypatingą teisinę bazę, įstatymai gali būti priimami
federaliniu lygmeniu arba konkrečios valstijos lygmeniu. OBRA-90 ne vienintelis įstatymas, reglamentuojantis vaistininko pareigą peržiūrėti išrašomus vaistus. Jame įtvirtintas federalinis strateginis reikalavimas peržiūrėti vaistų vartojimą, užtikrina, kad gydymas vaistais bus saugus ir efektyvus.Vaistininkas vertina pacientui išrašyto vaisto tinkamumą, atsižvelgdamas į visą
surinktą informaciją (46). Vaistų vartojimo priežiūra taip pat susideda iš trijų elementų: išrašymo tikrinimo prieš išduodant vaistą, paciento konsultavimo ir tiesiogiai susijusios informacijos dokumentavimo. Pagal amerikiečių modelį, vaistininkas pirmiausia turi visame gydymo procese užtikrinti stabilius su gydymu susijusius santykius viso farmacinės rūpybos proceso metu - pradedant išrašytų vaistų išdavimu ir baigiant jų vartojimo peržiūra tuo norėdamas padėti pasiekti pacientui pageidaujamų klinikinių rezultatų ir išvengdamas galimų vaistų sukeliamų nepageidaujamų reakcijų (46). Amerikoje vaistinėse veikia lėtinių ligų valdymo programos, kurios padeda pacientams geriau pažinti savo ligą, sekti jos eigą, keisti gyvenseną. Iš to galima spręsti, kad CD yra suprantamas kaip klinikinė problema. Sergančiųjų pacientų pastangos šioje srityje mažos. Įvertinę atliktų tyrimų rezultatus, galime teigti, kad į kompleksinį gydymo planą įeina bendradarbiavimo tobulinimas t.y. gydytojo, vaistininko, paciento, socialinio pobūdžio paskatinimai, kas galėtų sąlygoti efektyvesnę cukriniu diabetu sergančių pacientų sveikatos priežiūrą (47).
1.3.3. Požiūrio į cukrinį diabetą tyrimai Lietuvoje ir pasaulyje
Iki šiol Lietuvos visuomenės vaistinėse, nesant vieningos gydymo sistemos tarp gydytojų ir vaistininkų, sergančių CD ligos priežiūrą vykdo šeimos gydytojas, rečiau endokrinologas. Jis privalo būti kompetentingas daugelyje sričių: konsultuoti ir mokyti pacientus sveikatos priežiūros klausimais, išmanyti gydymą, padėti išspręsti socialines ir psichologines problemas. Lietuvos vaistininkai, teikdami farmacinę paslaugą, taip pat dalyvauja CD ir kitų lėtinių ligų prevencijoje, bet ji nėra smulkiau teisiškai reglamentuota.
“Prieš tai reikia parengti FR paslaugų teikimą reglamentuojančias taisykles ir atitinkamas nacionalines lėtinių ligų priežiūros gaires. Prieš diegiant prevencines programas reikėtų pakeisti ne tik Farmacijos įstatymą, bet ir kai kuriuos kitus teisės aktus. Reikia pripažinti, kad atsakingoms
institucijoms tektų atlikti didelės apimties darbą, bet atsiradus FR praktikos darbo rezultatų nauda valstybei būtų tikrai didelė”, – neabejoja dr.Skyrius V. (48). Reikia tikėtis, kad situacija po 2016 m.
sausio 1 d. pradės keistis. Tačiau Lietuvoje šeimos gydytojų, vaistininkų problemos, su kuriomis jie susiduria prižiūrėdami CD sergančius pacientų sveikatą, menkai tyrinėtos (47). Moksliniai tyrimai
rodo, jog “dažnas sveikatos priežiūros specialistas stokoja metodinių rekomendacijų, profesinės kompetencijos, motyvacijos optimaliai prižiūrėti sergantįjį pacientą” (49).
Prie geros CD ligonio priežiūros gali prisidėti ir įvairių specialybių medikų
bendradarbiavimas (50), kiekvienam medikui priskirtų pareigų ir funkcijų vykdymas. Lietuvoje visų medicinos darbuotojų pareigos ir teisės reglamentuojamos LR įstatymais, vadinamais normomis.
Prancūzijoje atliktas eksperimentinis tyrimas, kurio metu šeimos gydytojai kartu su paramedikais dalyvavo mokymuose, kur buvo apmokyti sergančiųjų 2 tipo CD priežiūros. Šeimos gydytojai buvo įpareigoti tokius mokymus pravesti CD sergantiems pacientams savo darbo įstaigose.
Pacientų žinios buvo vertinamos specialiais klausimynais po mokymų ir praėjus 6 mėnesiams. Po 6 mėnesių paaiškėjo, kad pagerėjo glikemijos nevalgius rezultatai, sumažėjo HbA1c. Pagal klausimynų atsakymų rezultatus, žinios apie sveikatos priežiūrą buvo pagerėjusios, ligoniai pradėjo dažniau stebėti savo pėdas, ženkliai pagerėjo požiūris į savo ligą, susitaikymas ja. Šis tyrimas parodė, kad sergančiųjų CD mokymas prisižiūrėti savo sveikatą – viena pagrindinių geros priežiūros užtikrinimo sąlygų, o jis gali būti vykdomas sveikatos priežiūros specialistų (51). Nors mokslinės studijos jau patvirtino pirminės sveikatos priežiūros vaidmens svarbą, kaip praktiškai padėti pacientams išmokti geriau valdyti ligą, bet ji lieka neaiški. J. Speight su bendraautoriais įvertino sergančiųjų CD bei juos prižiūrinčių medikų žinias apie ligą ir nustatė, kad tiek pacientams, tiek medikams jų stinga. Taigi, kyla klausimas: kaip galima užtikrinti gerą sergančiųjų CD sveikatos priežiūrą, kai ją vykdantiems medikams trūksta žinių? (52). Moksliniais tyrimais įrodyta, kad ilgalaikė sergančiųjų CD priežiūra ir ligos kontrolė, kurią vykdo šeimos gydytojas ir kiti pirmoje grandyje dirbantys sveikatos priežiūros specialistai, padeda sumažinti stacionarinio gydymo ir vizitų į skubiosios pagalbos skyrių dažnumą. Taip užtikrinama geresnė glikemijos kontrolė, efektyvesnis gydymas, reguliariau atliekami laboratoriniai tyrimai ir akių patikra (53). Apibendrinant galima teigti, kad tiek Lietuvoje, tiek visame pasaulyje sveikatos priežiūros specialistai turi įgyti žinių ne tik apie CD ligonių sveikatos priežiūros galimybes, bet ir teorinius principus, įgalinančius padėti pacientams gebėti valdyti ligą. Ligoniai turi nusimanyti apie savo ligą, nes tai padeda ją efektyviau kontroliuoti.
Prancūzijoje M. Balcou-Debussche su kolegomis atliko mokslinį tyrimą, kurio uždavinys – išsiaiškinti problemas, iškylančias mokant sveikatos priežiūros sergančiuosius 2 tipo CD. Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti sveikatos priežiūros specialistų (šeimos gydytojų ir slaugytojų) poreikius, prieš sukuriant sergančiųjų CD sveikatos priežiūros sistemą. Šeimos gydytojai ir slaugytojai mokydami pacientus dėstė šios srities trūkumus: laiko stoka, pacientų pasyvumas, nepakanka specializuotų apmokymų, vargina laiko ir profesinės kompetencijos stoka, stinga papildomo finansavimo. Dauguma šeimos gydytojų ir slaugytojų tvirtino, jog jiems nebuvo suteikta pakankamai žinių apie sergančiųjų 2 tipo CD sveikatos priežiūrą nei pradinių medicinos studijų, nei podiplominių studijų metu. Abiem
