LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
FARMACIJOS FAKULTETAS
KLINIKINĖS FARMACIJOS KATEDRA
TOMAS JURKŠTAS
BENZODIAZEPINŲ VARTOJIMO YPATUMAI VYRESNIO
AMŽIAUS PACIENTŲ TARPE
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas
Prof. dr. V. Briedis
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
FARMACIJOS FAKULTETAS
KLINIKINĖS FARMACIJOS KATEDRA
TVIRTINU:
Farmacijos fakulteto dekanė prof. dr. Ramunė Morkūnienė
BENZODIAZEPINŲ VARTOJIMO YPATUMAI VYRESNIO AMŽIAUS
PACIENTŲ TARPE
Magistro baigiamasis darbas
Konsultantas Darbo vadovas :
Prof. Dr. V. Briedis
Recenzentas Darbą atliko :
Tomas Jurkštas
TURINYS
SANTRAUKA ... 5
SUMMARY ... 7
PADĖKA ... 9
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 9
SANTRUMPOS ... 10
SĄVOKOS ... 11
ĮVADAS ... 12
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 13
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 14
1.1 Benzodiazepinų paplitimas ... 14
1.2 Benzodiazepinų vartojimas Lietuvoje ... 14
1.3 Benzodiazepinų farmakodinamika ... 15
1.3.1 Benzodiazepinų sukeliamas poveikis ... 16
1.3.2 Lietuvoje registruotų benzodiazepinų farmakodinaminės ypatybės ... 17
1.4 Benzodiazepinų farmakokinetika ... 18
1.4.1. Absorbcija ir pasiskirstymas ... 18
1.4.2 Metabolizmas ... 18
1.4.3 Šalinimas ... 19
1.5 Benzodiazepinų sukeliami nepageidaujami poveikiai ... 19
1.6 Priklausomybė benzodiazepinams ... 20
1.6.1 Priklausomybės benzodiazepinams gydymo būdai ... 21
1.7 Benzodiazepinų sąveikos su kitais vaistais ... 21
1.8 Toksinis benzodiazepinų poveikis ... 22
1.8.1 Apsinuodijimo BZD Lietuvoje statistika ... 22
1.8.2 Apsinuodijimo BZD gydymas ... 23
2. TYRIMO METODIKA ... 24
2.1 Tyrimo organizavimas ... 24
2.2 Tyrimo objektas ... 24
2.3 Tiriamųjų atranka ir imties dydis ... 24
2.4 Tyrimo metodas ... 25
2.5 Anketos validavimas... 25
2.6 Duomenų analizės metodai ... 25
3.1 Demografiniai tiriamųjų duomenys ... 27
3.2 Benzodiazepinų vartojimo indikacijos ... 28
3.3 Dažniausiai vartojami benzodiazepinų grupės preparatai ... 28
3.4 Benzodiazepinų grupės preparatų vartojimo dažnis ... 30
3.5 Benzodiazepinų vartojimo trukmė... 30
3.6 Priežastys, lėmusios benzodiazepinų grupės pasirinkimą ... 31
3.7 Alternatyvių preparatų vartojimas ... 32
3.8 Benzodiazepinų grupės preparatų dozės... 34
3.9 Tiriamųjų nuomonė apie benzodiazepinų tinkamumą jų ligos gydymui ... 34
3.10 Tiriamųjų nuomonė apie benzodiazepinų saugumą ilgalaikiam vartojimui ... 35
3.11 Benzodiazepinų vartojimas ... 35
3.12 Potraukis vartoti benzodiazepinus ... 36
3.13 Benzodiazepinų dažniausiai sukeliami nepageidaujami poveikiai ... 36
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 39
5. IŠVADOS ... 42
6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 43
7. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 44
SANTRAUKA
T. Jurkšto magistro baigiamasis darbas. Mokslinis vadovas prof. dr. V. Briedis; Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Farmacijos fakulteto Klinikinės farmacijos katedra. - Kaunas.
Magistrinio darbo tema. Benzodiazepinų vartojimo ypatumai vyresnio amžiaus pacientų tarpe. Tyrimo tikslas. Įvertinti benzodiazepinų vartojimo ypatumus vyresnio amžiaus pacientų tarpe. Uždaviniai. 1. Įvertinti pacientams skiriamų benzodiazepinų grupės vaistų ryšį su jų vartojimo
indikacijomis bei pacientų klinikinėmis būklėmis. Nustatyti dėl kokios indikacijos ir kokie
benzodiazepinų grupės preparatai pacientams skirti dažniausiai; 2.Išsiaiškinti galimas benzodiazepinų vartojimo problemas ir jų atsiradimo priežastis; 3.Įvertinti pripratimo prie vartojamų benzodiazepinų susiformavimo galimybes ir nustatyti BZD dažniausiai sukeliamas nepageidaujamas reakcijas; 4. Ištirti pacientų žinias ir nuomonę apie vartojamus benzodiazepinų grupės preparatus.
Metodika. Tyrimo dalyviai – benzodiazepinų grupės vaistus vartojantys vyresnio amžiaus (nuo 65m.)
pacientai. Tiriamiesiems pateiktos 102 anoniminės anketos, iš kurių teisingai užpildytos ir duomenų analizei naudotos 90 anketų (tyrimo atsakomumas – 88,2proc.). Gauti tyrimo duomenys apdoroti naudojant SPSS (Statistical Package for Social Science) 22.0 versiją. Grafikai ir lentelės sudaryti naudojant Microsoft Office Excel 2013 programą.
Rezultatai. 62,2proc. tiriamųjų nurodė, jog bent viena iš indikacijų, dėl kurių vartoja benzodiazepinus
yra nemiga; 33,3proc. – padidėjęs nerimas, o 4,5proc. – depresija. Dažniausiai vartoti benzodiazepinų grupės preparatai buvo alprozalamas (23,3 proc.), lorazepamas (18,9proc.) ir bromazepamas
(17,9proc.).Visi tiriamieji BZD nuo 3 mėnesių iki 15 metų. 73,3 proc. tiriamųjų vartojamo BZD preparato dozė nebuvo keista; 86,7 proc. tiriamųjų nurodė, jog vartojamas preparatas pagerina jų sveikatos būklę; 58,9 proc. tiriamųjų BZD vartojimo nutraukti nebandė; 47,8 proc. nurodė, kad jaučia potraukį vartoti benzodiazepinus; 47,8 proc. tiriamųjų nurodė, jog jaučia BZD sukeliamus
nepageidaujamus poveikius, tokius kaip padidėjęs mieguistumas (27,8proc.); atminties pablogėjimas (24,4proc.) ir galvos skausmas (18,9 proc.).
Išvados. 1.Tyrimo metu nustatyta, kad benzodiazepinai apklaustiesiems dažniausiai skirti gydyti
nemigai. Šiuo tikslu dažniausiai skirti vidutinio veikimo preparatai : lorazepamas, kurio viena pagrindinių vartojimo indikacijų yra nemiga bei alprozalamas ir bromazepamas, kurių pagrindinė indikacija yra nerimo sutrikimų gydymas. 2. Tyrimo metu reikšmingų požymių, nurodančių galimas benzodiazepinų vartojimo problemas nenustatyta – dauguma tiriamųjų nurodė besilaikantys gydytojo
nurodymų: benzodiazepinus vartojo kiekvieną dieną, paskirtą dozę ir be pertraukų, dauguma tiriamųjų nebandė nutraukti paskirto vartoti vaisto. 3.Potraukį vartoti benzodiazepinus jautė apie pusę tiriamųjų. Taip pat apie pusę tiriamųjų jautė BZD sukeliamus nepageidaujamus poveikius. Dažniausi
nepageidaujami poveikiai buvo padidėjęs mieguistumas, atminties sutrikimai ir galvos skausmas. Dėl šių priežasčių būtina numatyti būdus informuoti pacientus apie benzodiazepinams būdingus šalutinius poveikius ir jų vartojimo keliamas rizikas.4.Dauguma pacientų paskirtą gydymą vertino teigiamai, tačiau tik apie pusę tiriamųjų manė, jog BZD yra saugūs ilgalaikiam vartojimui. Kadangi apie pusę pacientų tęsė gydymą jausdami priklausomybę ir nepageidaujamas poveikius, galima teigti, kad pacientai neturi pakankamai žinių apie vartojamus BZD grupės preparatus ir nesikreipia į gydytoją dėl tolimesnio vaisto vartojimo įvertinimo. Todėl reikalinga spręsti kaip praktiškai panaudoti priemones siekiant saugaus ir veiksmingo gydymo benzodiazepinais.
SUMMARY
T. Jurkštas‘s MA Thesis. Supervisor: prof. Dr. V. Briedis. Department of Clinical Pharmacy, Faculty of Pharmacy, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas.
Master‘s thesis topic. The peculiarities of benzodiazepines usage in elderly patients.
The aim of the research. To assess the peculiarities of benzodiazepines usage in elderly patients. The objectives of the research. 1.To evaluate benzodiazepines connection to their indications and
patients clinical conditions for which BZD’s were prescribed. To determine for what indication and what benzodiazepines are prescribed for elderly patients mostly.2. To evaluate possible problems related to benzodiazepines usage and the main causes of their origin. 3.To determine whether the participants of this research are dependent on benzodiazepines and to identify the most common adverse reactions of BZD‘s.4. To examine patients knowledge and opinion on benzodiazepines they are using.
Methods. Participants of the research were elderly patients (from age 65) who were taking
benzodiazepines.102 anonymous questionnaires were distributed to patients. 90 questionnaires were filled correctly and were used in further analysis (88,2proc. of responsiveness) The data was processed using SPSS (statistical package for social science) 22.0.
Results. Main indication for benzodiazepines usage was insomnia (62,2 pct. of participants); 33,3 pct.
of participants used BZD‘s for increased anxiety and 4,5 pct. for depression related to increased anxiety.Most frequently prescribed drugs were alprazolam (23,3 pct.), lorazepam (18,9 pct.) and bromazepam (17,9 pct.). All participants were taking benzodiazepines longer than recommended – from 3 months to 15 years. 86,7 pct. of participants pointed out that BZD’s improves their health condition. 58,9 pct. of participants never tried to stop taking BZD’s. 47,8 pct. of participants were dependent on benzodiazepines consumption. Also 47,8 pct. of participants noted that they feel adverse reactions of BZD‘s. Most frequent adverse reactions were drowsiness (27,8 pct.); memory failure (24,4 pct.) and headache or dizziness (18,9 pct.).
Conclusions. 1. The main indication for which benzodiazepines were prescribed was insomnia. Most
frequently prescribed drugs were intermediate-acting : lorazepam which main indication is also treatment of insomnia and alprozalam and bromazepam which main indication is increased anxiety. 2. In this research no significant problems related to benzodiazepines usage were determined – majority of patients noted that they follow their doctor‘s directions : most patients use BZD’s daily without
breaks, fixed - dose and most patients never tried to stop taking the prescribed BZD.3. Less than half of the subjects admitted that they are dependent on benzodiazepines and less than half of the subjects felt adverse reactions. Most frequent adverse effects were increased drowsiness, memory failure and headache. Because of these reasons it is necessary to providethe main methods to inform patients about the main adverse reactions and other risks related to benzodiazepines usage. 4. Most patients were positive on the treatment with BZD’s but less than half of the subjects believed that BZD’s were safe for long-term usage. Because half of the patients continued using BZD’s while being dependent or feeling adverse effects of these medicines we can state that patients don’t have enough knowledge on medicines they are taking and that patients don’t contact with their doctor about further usage of the BZD they have been prescribed. Therefore it is necessary to decide what means can be used to provide safe and effective treatment with BZD‘s.
PADĖKA
Dėkoju prof. V. Briedžiui už konsultacijas rengiant baigiamąjį magistro darbą ir lekt. K. Jurėnienei už pagalbą rengiant statistinę duomenų analizę.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavė LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO BIOETIKOS CENTRAS.Leidimo NR. BEC-FF-16, leidimas išduotas 2018 11 05
INTERESŲ KONFLIKTAS
SANTRUMPOS
ANS – Alkoholio nutraukimo sindromas
BZD – Benzodiazepinai
CNS – Centrinė nervų sistema
DDD - Nustatyta paros vaisto suvartojama dozė, kuri yra vaisto suvartojimo techninis vienetas
GASR – Gama amino sviesto rūgštis
NP – Nepageidaujamas poveikis
p – reikšmingumo lygmuo
SSRI – Selektyvieji serotonino sekrecijos inhibitoriai
SĄVOKOS
Anterogradinė amnezija – atminties sutrikimas, kai neprisimenami po ligos buvę įvykiai [45] Ataksija - valingos raumenų koordinacijos nebuvimas [45]
Delyras - banguojančios eigos ir pereinantis sąmonės bei pažinimo funkcijos sutrikimas [45] Geriatrija – medicinos šaka, tyrinėjanti vyresnio amžiaus pacientų ligas ir jų gydymo būdus [45] Polifarmacija – daugiau nei vieno vaisto vartojimas tuo pačiu metu. [45]
Trankviliantai - psichotropiniai vaistai, kurie pasižymi nerimą slopinančiomis, miegą gerinančiomis
ir raminančiomis sujaudinimą savybėmis. [45]
ĮVADAS
Ilgėjant gyventojų amžiui, didėja tikimybė susirgti lėtinėmis ligomis. Vienomis iš dažniausiai pasitaikančių ligų tarp vyresnio amžiaus pacientų išlieka centrinės nervų sistemos (CNS) sutrikimai, tokie kaip nemiga ir nerimas [1]. Negydomi šie sutrikimai gali sąlygoti padidėjusį dirglumą, atminties suprastėjimą, dėmesio sukaupimo pablogėjimą, depresijos išsivystymą, taip pat yra rizikos faktorius lėtinių ligų išsivystymui ar pablogėjimui[2]. XX a. 6 dešimtmetyje susintetinti benzodiazepinai pakeitė iki tol plačiai vartotus barbitūratus ir tapo saugesne alternatyva gydyti nemigą, nerimą ir su nerimu susijusią depresiją pasaulyje bei Lietuvoje [3].
Benzodiazepinai (BZD) – tai 1,4-benzodiazepino dariniai, vartojami CNS sutrikimų : nerimo, nemigos, su nerimu susijusios depresijos, epilepsijos, alkoholio nutraukimo sindromo (ANS) simptomams lengvinti bei kai kurie BZD gali būti vartojami slopinti raumenų spazmus [4]. Benzodiazepinų poveikis CNS tiesiogiai priklauso nuo vartojamų preparatų dozės – gydymas BZD turi būti pradedamas nuo mažiausios efektyvios preparato dozės. Kuo didesnė dozė, tuo stipresnis vaisto poveikis, kuris gali kisti nuo raminamojo ir slopinančio nerimą, gerinančio miegą iki galinčio sukelti narkozę bei komą [5]. VVKT duomenimis, benzodiazepinai išlieka dažniausiai skiriamais trankviliantais Lietuvoje, ypač tarp vyresnio amžiaus pacientų, nepaisant ilgalaikio vartojimo sukeliamų nepageidaujamų poveikių, tokių kaip fizinė ir psichologinė priklausomybė, abstinencijos sindromas nutraukus BZD vartojimą. Vaistų suvartojimo Baltijos šalyse ataskaitos duomenimis, Lietuvoje, palyginti su Latvija ir Estija, benzodiazepinų grupės preparatų suvartojamas yra 3 kartus didesnis (paros dozių skaičiumi, tenkančiam 1000 gyventojų per parą) [6].Tokie suvartojimo skirtumai rodo neracionalų vaistų skyrimą ir poreikį intervencijoms į pacientų gydymą, kurios padėtų užtikrinti racionalų benzodiazepinų grupės vaistų skyrimą, vartojimą bei padėtų pacientams išvengti priklausomybės BZD atsiradimo.
Šiame magistro darbe nagrinėjami benzodiazepinų vartojimo ypatumai vyresnio amžiaus (nuo 65m.) pacientų tarpe, siekiant nustatyti, kokie preparatai, dėl kokių indikacijų bei kaip dažnai yra vartojami. Taip pat darbe vertinama ar pacientai jaučia BZD preparatų grupės sukeliamas nepageidaujamus poveikius bei priklausomybę vartoti šiuos vaistus. Vaistų vartojimo ypatumai nustatyti taikant anketinės apklausos tyrimo metodą.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas : Įvertinti benzodiazepinų vartojimo ypatumus vyresnio amžiaus pacientų tarpe.
Darbo uždaviniai :
1. Įvertinti pacientams skiriamų benzodiazepinų grupės vaistų ryšį su jų vartojimo indikacijomis bei pacientų klinikinėmis būklėmis. Nustatyti dėl kokios indikacijos ir kokie benzodiazepinų grupės preparatai pacientams skirti dažniausiai.
2. Išsiaiškinti galimas benzodiazepinų vartojimo problemas ir jų atsiradimo priežastis.
3. Įvertinti pripratimo prie vartojamų benzodiazepinų susiformavimo galimybes ir nustatyti BZD dažniausiai sukeliamas nepageidaujamas reakcijas.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Benzodiazepinų paplitimas
Tai vieni dažniausiai pasaulyje išrašomų CNS slopinančių preparatų, pasižyminčių nerimą, nemigą ir ankstyvuosius depresijos požymius slopinančiais, raumenis atpalaiduojančiais bei epilepsinius traukulius slopinančiais poveikiais. Taip pat BZD gali būti skiriami esant alkoholio nutraukimo sindromui [7]. Stiprus raminantis ir migdomasis poveikiai lemia šių preparatų populiarumą ir Lietuvos rinkoje.
Lietuvos rinkoje šiuo metu VVKT 2019 metų duomenimis yra registruota 15 BZD grupės preparatų, tai: alprazolamas, bromazepamas, brotizolamas, chlordiazepoksidas, diazepamas, estazolamas, klonazepamas, klorazepatas, lorazepamas, medazepamo, midazolamas, nitrazepamas, oksazepamas, temazepamas ir triazolamas [8].
1.2 Benzodiazepinų vartojimas Lietuvoje
1 lentelėje pateikiami VVKT „Ataskaitoje apie 2016 metais suvartotus vaistus pateikiamoje statistikoje (sudaromoje naudojant didmeninio platinimo įmonių kas mėnesį teikiamas ataskaitas apie parduotas prekines vaistų pakuotes)“ dažniausiai pacientams išrašomų benzodiazepinų suvartojimo duomenys.
1lentelė. Benzodiazepinų suvartojimo statistika Lietuvoje 2013 – 2016 metais [lentelės duomenys adaptuoti pagal 9 šaltinį]
Vaisto cheminis pavadinimas :
DDD /1000 Lietuvos gyventojų/per dieną
2013 2014 2015 2016 N05BA Benzodiazepino dariniai : 41 371 41 604 40 960 40 733 Diazepamas 5913 5738 5423 5072 Lorazepamas 19.88 19.479 18.889 18. 687 Bromazepamas 6,071 6,201 6,168 6,284 Alprozalamas 7,429 8,193 8,578 8,851 Medazepamas 0,871 0,862 0,855 0,884
Kaip matoma lentelėje, pacientams dažniausiai skiriami preparatai yra diazepamas, lorazepamas, bromazepamas, alprozalamas. Nors šios vaistų grupės vartojimas pastaraisiais metais mažėja, tačiau Lietuvos higienos instituto leidinyje „Lietuvos sveikatos statistika, 2017“ pateikta informacija rodo, jog 2017 m. Lietuvoje 2 vietoje pagal bendrą vaistų suvartojimą išliko nervų sistemą veikiantys vaistai (155,6 DDD/1 000/per dieną) [10]. Neracionalus benzodiazepinų skyrimas, ypač vyresnio amžiaus pacientams, ir piktnaudžiavimas BZD išlieka pagrindine šios vaistų grupės vartojimo problema pasaulyje ir Lietuvoje.
1.3 Benzodiazepinų farmakodinamika
Cheminiu požiūriu BZD grupės preparatai yra 1,4 – benzodiazepinai, kurių struktūros pagrindas yra heterociklinė žiedų sistema, sudaryta iš benzeno ir diazepamo žiedų, turinčių skirtingus šoninius pakaitus [11].
Pagal šoninius pakaitus benzodiazepinai skirstomi į 5 grupes : 2 -keto junginius : diazepamas, klorazepatas;
3-hidroksi junginius : lorazepamas ,oksazepamas ,temazepamas ;
7-nitro junginius : klonazepamas ,nitrazepamas;
Triazolo junginius : alprazolamas ,estazolamas ,triazolamas ;
Imidazo junginius : midazolamas. [12]
BZD sukelia poveikį stiprindami Gama amino sviesto rūgšties (GASR) neurotransmisiją. Benzodiazepinai specifiškai jungiasi prie CNS neuronų membranų molekulinių GASR A receptoriaus komponentų. Šis receptorius yra chlorido jonų kanalas, kurį aktyvina slopinamasis neurotransmiteris GASR. Dėl benzodiazepinų sukelto GASR-A receptoriaus aktyvavimo didėja chlorido jonų srautas per chlorido kanalą į neuroną, todėl vyksta ląstelės membranos hiperpoliarizacija ir slopinama neurono veikla. [14] Pagal GASR-A receptoriaus α subvieneto izoformą ir terapinį poveikį, BZD receptoriai skirstomi į BZ1, kuriuos veikiant sukeliamas migdomasis poveikis, tačiau gali pasireikšti anterogradinė amnezija ir BZ2 receptorius, kuriuos veikiant sukeliamas nerimą slopinantis ir raumenis atpalaiduojantis poveikiai
[41].
1.3.1 Benzodiazepinų sukeliamas poveikis
Veikdami į GASR receptorius, BZD sukelia šiuos poveikius CNS :
Migdomasis poveikis – dažniausiai BZD vyresnio amžiaus pacientams skiriami dėl
miego sutrikimų. Tyrimų metu BZD parodė teigiamą poveikį lėtinės nemigos gydymui: BZD padeda sumažinti laiką iki užmigimo ir padeda prailginti miego laiką [15].Kontroliuojamų, atsitiktinės atrankos būdu atliktų tyrimų meta analizėje nustatyta, kad benzodiazepinai sumažino nemigos simptomus 2600 tirtų pacientų; tačiau tik tuomet, kai pacientai BZD vartojo iki 2 sav. Vartojant ilgiau, gali išsivystyti priklausomybė, o nutraukus vaistų vartojimą nemigos simptomai gali atsinaujinti. Vaistų pavyzdžiai :triazolamas, estazolamas, temazepamas, nitrazepamas, lorazepamas [16].
Nerimą slopinantis (anksiolitinis) poveikis – dėl geresnio BZD toleravimo, mažiau
sukeliamų nepageidaujamų reakcijų (lyginant su tricikliais antidepresantais), benzodiazepinai yra 1 pasirinkimo po SSRI ir gali būti skiriami nerimui gydyti, kai gydymas antidepresantais yra neveiksmingas ar nepakankamas. Anksiolitiniu poveikiu pasižymi alprozalamas, diazepamas, bromazepamas ir kiti preparatai [17].
Antidepresinis poveikis - benzodiazepinai kartu su antidepresantais ankstyvame
gydymo etape pagreitina atsaką ir sumažina atkryčius [17] bei gali būti naudingi valdant ankstyvą sujaudinimą/nerimą ir nemigą, bet turi būti subalansuoti įvertinant ilgalaikio vartojimo riziką. Su nerimu susijusios depresijos simptomams slopinti gali būti skiriamas alprozalamas [18].
Traukulius slopinantis poveikis - klonazepamas, nitrazepmas, intraveniniu būdu
vartojamas lorazepamas bei rektaliai vartojamas diazepamas geba slopinti epilepsinius traukulius; taip pat BZD gali būti skiriami esant nepakankamam kitų antiepilepsinių vaistų poveikiui [19].
Raumenis atpalaiduojantis poveikis – didesnėmis dozėmis vartojamas diazepamas ir
midazolamas gali slopinti daugiasinapsinius refleksus, veikdami α2 receptorius nugaros smegenyse ir motoriniuose neuronuose [14].
Poveikis alkoholio nutraukimo sindromui (ANS) gydyti – benzodiazepinai išlieka
pirma pagal naudingumą vaistų grupe, skirta gydyti ANS, nes mažina nutraukimo sukeliamus reiškinius ir traukulių bei baltosios karštligės simptomų atsiradimą. Dažniausiai ANS gydyti skiriami chlordiazepoksidas , diazepamas, lorazepamas , oksazepamas [19].
1.3.2 Lietuvoje registruotų benzodiazepinų farmakodinaminės ypatybės
2 lentelė. Lietuvoje registruotų BZD poveikių palyginimas
* Lentelės duomenys sudaryti naudojant VVKT puslapyje pateiktas vaistinių preparatų charakteristikų santraukas
2 lentelėje pateikti duomenys rodo, jog didžioji dalis BZD pasižymi nerimą slopinančiomis bei miegą gerinančiomis savybėmis – todėl benzodiazepinai dažniausiai skiriami gydyti nemigą ir nerimo sutrikimus. Kadangi tik alprozalamas pasižymi antidepresiniu poveikiu, BZD nėra pirmo pasirinkimo gydant depresiją ir gali būti skiriami tik kaip kompleksinio depresijos gydymo dalis.. Plačiausiu farmakologiniu poveikiu pasižymi diazepamas, todėl jo vartojimas išlieka vienas didžiausių Lietuvoje [žr.1 lentelę]
Poveikis Vaistas Migd omasis Ne rimą slopi na nti s Antidepr esini s Antiepilepsini s R aumenis atpala iduoj anti s AN S sim ptom ų gydymas Alprozalamas + + Bromazepamas + Brotizolamas + + + Chloardiazepok- -sidas + + Diazepamas + + + + Estazolamas + Klonazepamas + Klorazepatas + + Lorazepamas + + Medazepamas + Midazolamas + + + Nitrazepamas + Oksazepamas + + + Temazepamas + + Triazolamas +
1.4 Benzodiazepinų farmakokinetika
1.4.1. Absorbcija ir pasiskirstymas
Per os suvartotų benzodiazepinų absorbcija skiriasi dėl lipofiliškumo. BZD yra gerai abosorbuojami virškinamajame trakte, o parenteraliai vartojami BZD greitai pasiskirsto CNS [14].Dėl didelio molekulės lipofiliškumo BZD būdingas didelis pasiskirstymo tūris (0.7–2 l/kg)[20]. Benzodiazepinai ir jų metabolitai susiriša su plazmos baltymais. Dėl senyvo amžiaus pacientams būdingo organizmo vandens ir albuminų kiekio sumažėjimo bei riebalinio audinio padidėjimo BZD gali kauptis riebaliniame audinyje. BZD tampa sunkiau pašalinami iš organizmo, galima perdozavimo rizika [44].
1.4.2 Metabolizmas
Pagrindinis metabolizmo kelias – kepenys. Kadangi BZD yra tirpūs lipiduose, metabolizmo metu svarbu juos transformuoti į vandenyje tirpius junginius. BZD metabolizmas senstant pablogėja dėl sumažėjusio kepenų fermentų aktyvumo, sulėtėjusios kraujotakos, gretutinių ligų (širdies nepakankamumo, kepenų nepakankamumo)[44]. Metabolizmo būdas ir greitis kiekvienam vaistui yra skirtingas BZD kepenyse pereiną 1-ą ir 2- ą metabolizmo fazes :oksidaciją ir redukciją kepenų mikrosomose veikiant citochromui P450 ir konjugaciją su gliukurono rūgštimi.1 metabolizmo fazė sulėtėja organizmui senstant, bet 2 metabolizmo fazė beveik nesikeičia, dėl to vyresnio amžiaus pacientams rekomenduojama skirti 2 – oje metabolizmo fazėje metabolizuojamus BZD preparatus [14;21]. Pagal eliminacijos pusperiodį benzodiazipinai skirstomi į trumpo, vidutinio ir ilgo poveikio.
3 lentelė. Benzodiazepinų klasifikacija pagal poveikį [lentelės duomenys adaptuoti pagal 13 šaltinį]
Klasifikacija pagal poveikį Preparatų pavyzdžiai Eliminacijos pusperiodis
Trumpo poveikio Triazolamas, midazolamas,
brotizolamas
Nuo 1 iki 12 valandų [13].
Vidutinio poveikio Alprozalamas, oksazepamas, lorazepamas, estazolamas, klonazepamas, nitrazepamas, lormetazepamas
12-40 valandų
Ilgo poveikio Diazepamas, klorazepatas ir
chlordiazepoksidas
Apžvelgus 3 lentelėje pateiktus duomenis, galima teigti, kad geriatrinio amžiaus pacientams reikia skirti trumpo arba vidutinio poveikio preparatus. Ilgo eliminacijos pusperiodžio preparatai turi didžiausią kumuliacijos organizme riziką, dėl to yra ilgiau ir sunkiau pašalinami iš organizmo, todėl gali būti kontraindikuotini senyviems pacientams bei sergantiems kepenų ir inkstų funkcijos sutrikimais.
1.4.3 Šalinimas
Metabolitai daugiausia šalinami per inkstus. Nedidelė dalis metabolitų šalinami su išmatomis[44].Vyresnio amžiaus pacientams vaistų eliminacija sumažėja iki 50 proc. dėl sulėtėjusios inkstų kraujotakos - pusinis vaistų išskyrimas pailgėja, dėl to rekomenduojama skirti minimalią veiksmingą BZD grupės vaisto dozę [44].
Apžvelgus BZD grupės farmakokinetines savybes, galima teigti, jog BZD vyresnio amžiaus pacientams reikia skirti minimaliausia veiksminga doze, trumpiausią gydymo laiką. Dėl organizmo senėjimo sutrinka vaistų metabolizmas, ilgėja eliminacijos pusperiodis - atsiranda BZD perdozavimo rizika, vaistai gali kauptis audiniuose, todėl svarbu užtikrinti, kad pacientams skiriami BZD grupės būtų parenkami individualiai, atsižvelgiant į paciento amžių, kepenų, inkstų veiklą; nutukimo riziką, žalingus įpročius. Rekomenduojama skirti 2 metabolizmo fazėje metabolizuojamus preparatus.
1.5 Benzodiazepinų sukeliami nepageidaujami poveikiai
Kroatijos mokslininkų 2009 m. atliktas tyrimas, kurio tikslas buvo nustatyti kokias ir kaip dažnai pasireiškiančias nepageidaujamas BZD vaistų grupės reakcijas pastebi juos vartojantys pacientai. Apklausti 109 tiriamieji, kurie bent kartą gyvenime yra vartoję BZD ar vartojo tyrimo metu. Nustatyta, jog daugiau nei pusei tiriamųjų pasireiškė padidėjęs mieguistumas, nuovargis, net trečdaliui pacientų pasireiškė lytinio potraukio sumažėjimas, o ketvirtadaliui - galvos skausmas, atminties sutrikimai. Tiems, kurie nutraukė vartoti BZD, nauji NP nebepasireiškė, o kurie vartojimą tęsė - pasireiškė nauji NP. Visos tyrime dalyvavusios moterys jautė bent 1 BZD sukeliamą nepageidaujamą poveikį, o iš vyrų – 91 proc. tiriamųjų taip pat jautė bent 1 NP [22]. Kaip matome iš pateiktų tyrimo duomenų, benzodiazepinų sukeliami NP išlieka didele problema, o pacientai nekreipia dėmesio į patiriamus NP ir BZD vartoja toliau. NP stebėsena ypač būtina vyresnio amžiaus pacientams, kurie šių poveikių gali nepastebėti ir toliau tęsti gydymą BZD.
Kai kurie vyresnio amžiaus pacientai piktnaudžiauja BZD, kai šie preparatai vartojami per ilgai ir per dažnai [23].Kuo didesnės ir dažnesnės vartojamų BZD dozės, tuo stipresnis poveikis gali pasireikšti. Olaf Drummer pabrėžia, jog : „Vartojami didelėmis dozėmis benzodiazepinai gali sukelti klasikinius CNS slopinamųjų vaistų poveikius, tokius kaip nistagmas, ataksija, neaiški kalba ir dėmesio išlaikymo sutrikimai “[24]. Dėl susilpnėjusios reakcijos, dėmesio ir budrumo sutrikimų BZD vartojantiems pacientams nerekomenduojama vairuoti, dirbti sudėtinga aparatūra [25].
Didelės ir/ar dažnos preparatų dozės yra kontraindikuotinos vyresnio amžiaus pacientams dėl griuvimo sukeltų kaulų lūžių tikimybės ir delyro rizikos[26]. Pietų Prancūzijoje 10 metų trukusio
tyrimo metu buvo tirtas pacientų, vartojančių benzodiazepinus ir griuvimų rizikos, kurios pasekmė buvo hospitalizacija, kaulų lūžis, galvos trauma ar mirtis, sąryšis. Tyrimo rezultatai parodė, jog 28,1 proc. pacientų, kuriems buvo 80 ar daugiau metų, patyrė griuvimus, kuriuos sąlygojo vartojami BZD grupės vaistai. Daugiau nei 9 proc. visų griuvimų buvo mirtini [27].
Tyrimų duomenimis taip pat nustatyta, jog benzodiazepinai gali paskatinti anterogradinės amnezijos atsiradimą. BZD neturi įtakos trumpalaikei, tačiau gali sutrikdyti ilgalaikę atmintį, amneziniu poveikiu pasižymi didelėmis dozėmis vartojami, lėtai šalinami iš organizmo bei gerai lipiduose tirpūs BZD; o vartojami kartu su alkoholiu gali sukelti laikinus atminties sutrikimus. Anterogradiniu poveikiu pasižymi triazolamas, medazepamas [42].
1.6 Priklausomybė benzodiazepinams
Vartojant BZD rekomenduojama, jog: „dozė ir gydymo trukmė turi būti individualizuota. Turi būti skiriama mažiausia veiksminga dozė trumpiausią įmanomą laiką “ [28]. Benzodiazepinų grupės vaistų vartoti ilgai (t. y. ilgiau negu 4 savaites) nerekomenduojama. Tai sumažina pavojų, kad atsiras priklausomybė ar pasireikš šalutiniai poveikiai nutraukus vaisto vartojimą. BZD grupei būdingas nepageidaujamas poveikis - psichologinė priklausomybė, vėliau pereinanti į fizinę priklausomybę [29; 30]. Christiaan H. Vinkers, Berend Olivier teigia, kad „tolerancija pasireiškia santykinai greičiau migdančiam ir prieštraukuliniam BZD poveikiams <...> nerimą slopinančiam poveikiui tolerancija išsivysto rečiau “ [30].Priklausomybė benzodiazepinams pasireiškia visiškai nutraukus vaisto vartojimą, per greitai sumažinus vaisto dozę ar pasireiškus abstinencijos požymiams [30].
Tolerancijos BZD atsiradimas ypač pavojingas vyresnio amžiaus pacientams, nes ilgėjant pacientų amžiui dėl fiziologinių organizmo pokyčių, kinta vartojamų vaistų farmakodinamika ir
farmakokinetika, dėl to silpnėja organizmo atsparumas BZD [31].Pripratimas dažniau pasireiškia trumpo poveikio BZD nei ilgo.
1.6.1 Priklausomybės benzodiazepinams gydymo būdai
Pacientams, kuriems diagnozuojama priklausomybė BZD, nedelsiant turi būti pradedamas gydymas. Siekiant išvengti nutraukimo simptomų atsiradimo BZD dozę rekomenduojama mažinti lėtai[5]. Skiriamos šios pagrindinės BZD nutraukimo strategijos:
1) Greitas BZD nutraukimas - staigus BZD nutraukimas iki mažiausios toleruojamos dozės ir vaistų nuo traukulių : karbamazepinas po 200 mg 3 k./d.; valproinės rūgštis po 250 mg 3 k./d. skyrimas 2–3 savaitėms [5].
2) Laipsniškas dozės mažinimas – kai vaisto dozė yra mažinama po 20 proc. kas savaitę iki visiško vaisto vartojimo nutraukimo [5]. Laipsniškas dozės mažinimas yra rekomenduojamas vyresnio amžiaus pacientams, tačiau į BZD nutrukimo gydymą rekomenduojama įtraukti ir psichologinę terapiją [43].
3.) Trumpo eleminacijos pusperiodžio BZD keitimas į ilgo ir laipsniškas nutraukimas [5]. Šis metodas tinkamas pacientams, BZD vartojantiems ilgai ir dideliais kiekiais. Ilgo eliminacijos pusperiodžio substituto įtraukimas padeda neišsivystyti intoksikacijai ir slopina nutraukimo sindromo simptomus. [40].
1.7 Benzodiazepinų sąveikos su kitais vaistais
Dėl geriatriniams pacientams būdingos polifarmacijos rizikos, rekomenduojama stebėti BZD sąveikas su kartu vartojamais kitų vaistų grupių preparatais. BZD poveikis artimas etanolio dėl poveikio į GASR receptorius. Etanolis didina BZD absorbcijos greitį, kraujyje didėja BZD koncentracija, dėl to jaučiamas stipresnis slopinamasis poveikis [33].BZD sedacinį poveikį taip pat stiprina opioidiniai analgetikai, barbitūratai,1 kartos antihistamininiai bei kiti CNS slopinamieji vaistai, nes veikia į tuos pačius GASR receptorius [34]. Tyrimų metu įrodyta, jog BZD sąveikauja su protonų siurblio inhibitoriais (PSI) – farmakokinetinė sąveika lemia, jog PSI inhibuoja citochromo P450 fermentinę sistemą, kuri yra svarbi BZD metabolizmui ir eliminacijai iš organizmo.
Citochromo P450 fermentinę sistemą inhibuoja paprastosios jonažolės (lot. Hypericum
BZD vartojant kartu su arterinį kraujo spaudimą mažinančiais preparatais gali pasireikšti hipotenzija. Stipresnis vartojamų vaistų sukeltas antihipertenzinis poveikis vyresnio amžiaus pacientams gali lemti griuvimus, alpimą ar sąmonės sutrikimus [34].
1.8 Toksinis benzodiazepinų poveikis
Teisingai vartojami BZD grupės preparatai dažniausiai nesukelia mirtino poveikio sveikatai, jais sunku perdozuoti, neigimas poveikis gali pasireikšti dėl šių vaistų sukeliamų nepageidaujamų reakcijų – perdozavus gali pasireikšti padidėjęs mieguistumas, sulėtėjęs mąstymas, koordinacijos ir reakcijos sulėtėjimas. Vyresnio amžiaus pacientai yra didesnėje rizikos grupėje dėl sulėtėjusio vaistų metabolizmo kepenyse ir padidėjusios jautrumo BZD. Juodkalnijoje atlikto 2 metus trukusio tyrimo metu stebėti 387 pacientai, kurie buvo hospitalizuoti dėl apsinuodijimo BZD. Dažniausiai apsinuodijimus sukėlė didelėmis dozėmis vartojamas bromazepamas bei diazepamas. Nustatyta, kad vyresnio amžiaus pacientams dažniau pasireiškė komos būsena, kvėpavimo takų nepakankamumas, ar aspiracinė pneumonija. Hospitalizacijos trukmė buvo ilgesnė; vyresniems ligoniams dažniau skirtas priešnuodis – flumazenilis [36].
1.8.1 Apsinuodijimo BZD Lietuvoje statistika
Lietuvoje nuo 2016m apsinuodijimų benzodiazepinais kiekis mažėja. 2014 – 2017 metų statistika pateikiama 1 paveiksle.
1 pav. Apsinuodijimų benzodiazepinais Lietuvoje rodiklis 100 000 gyventojų 2014 – 2017 metais. [37]
2017 m. 19 iš 100 000 gyventojų Lietuvoje apsinuodijo BZD [37]. Toks apsinuodijimų kiekis rodo, jog BZD yra pakankamai saugūs preparatai, kurias perdozuoti yra itin sunku, tačiau svarbiausia yra stebėti ir atpažinti sukeliamus nepageidaujamus poveikius ir apie tai pranešti gydytojui.
1.8.2 Apsinuodijimo BZD gydymas
Apsinuodijus benzodiazepinais gydymas gali būti simptominis (atsiradus bradikardijai ar hipotenzijai), gali būti taikomas skrandžio plovimas. Galimas gydymas priešnuodžiu – flumazeniliu. Tai selektyvus BZD receptorių antagonistas, kuris neleidžia BZD jungtis prie GASR receptorių. Hoffman EJ, Warren EW pabrėžia, jog: „flumazenilis padeda pacientams atgauti sąmonę, perdozavus BZD, tačiau re-sedacija gali įvykti tik po 1 – 2 valandų po flumazenilio suleidimo, dėl to yra reikalingos palaikomosios vaisto dozės “ [38]. Flumazeniliui būdingas greitesnis klirensas ir mažesnis jungimasis su baltymais (apie 40 proc.), greitas metabolizmas kepenyse lyginant su BZD receptorių agonistais; flumazenilio eliminacijos pusperiodis yra apie 1 valanda. Flumazenilis skiriamas intraveninės infuzijos būdu, nes peroraliai skiriamo preparato bioprienamumas yra apie 16 proc. [39].
2. TYRIMO METODIKA
2.1 Tyrimo organizavimas
Darbo pradžioje atlikta su magistriniu darbu susijusios mokslinės literatūros analizė. Mokslinių straipsnių paieškai naudotos duomenų bazės PubMed, Google Scholar ir Science direct. Atlikus literatūros apžvalgą, sudarytas magistrinio darbo planas, iškeltas tyrimo tikslas ir suformuluoti darbo uždaviniai. Darbo tikslui įgyvendinti pasirinktas anketinės apklausos tyrimo metodas. Tyrimas pradėtas vykdyti gavus LSMU bioetikos centro leidimą (priedas Nr.2).Tinkamai užpildytos anketos susistemintos ir atlikta gautų duomenų analizė.
2.2 Tyrimo objektas
Tiriamieji – benzodiazepinų grupės vaistus vartojantys vyresnio amžiaus (nuo 65m) pacientai. Tyrimo objektas – pacientų žinios ir nuomonė apie vartojamus benzodiazepinų grupės vaistus.
2.3 Tiriamųjų atranka ir imties dydis
Tyrimas vykdytas 2018 gruodžio11–2019 vasario 21 dienomis Kauno Klinikinės ligoninės vidaus ligų diagnostikos skyriuje, neurologijos I skyriuje, fizinės medicinos ir reabilitacijos I skyriuje bei ortopedijos ir traumatologijos I skyriuje.
Apklausa vykdyta aktyviai ligoninės pacientų klausiant, ar jie vartoja benzodiazepinų grupės vaistus iš pateikto sąrašo anketoje. Pacientams, kurie atsakydavo, jog vartoja BZD, buvo išdalinamos anketos, kurias tiriamieji užpildydavo arba, negalintys to padaryti, buvo apklausiami žodžiu atsakant į užduodamus anketos klausimus.
Siekiant įgyvendinti tyrimo tikslą, pasirinktas tiriamųjų imties dydis, kuris apskaičiuotas pagal pateiktą formulę :
n =
𝑧2∗ʋ∗(100−𝜈)
𝛥2
, kur
n – atvejų skaičius
Δ (delta) - pasirinktas tikslumas
ν - bandomojo tyrimo metu nustatytas kokybės rodiklis (šiuo atveju 70proc. )
Jeigu 70proc. pacientų BZD vartoja dėl miego sutrikimų, o 30proc. – dėl kitų susirgimų, kai P =0.95; o Δ = 10 proc., reikėjo surinkti ne mažiau kaip 81 anketą. Tolimesnei duomenų analizei iš 102 išdalintų anketų atrinktos 90 tiriamųjų tinkamai užpildytos anketos. Likę 12 anketų buvo užpildytos neteisingai arba grąžintos neužpildytos. Tyrimo atsakomumas – 88,2 proc.
2.4 Tyrimo metodas
Tyrimui įgyvendinti pasirinktas kiekybinio tyrimo metodas – struktūrizuota anketinė apklausa (priedas Nr.1).Anketą sudarė demografiniai klausimai (lytis, amžius, išsilavinimas ir šeimyninė padėtis) ir 19 klausimų, susijusių su tiriamųjų vartojamais benzodiazepinų grupės vaistais. Anketoje pateikti klausimai su keliais pasirinkimo variantais. Tiriamasis turėjo pažymėti vieną ar kelis tinkamus atsakymus arba prie kai kurių klausimų galėjo įrašyti savo atsakymą. Anketavimo metodas pasirinktas, nes tai yra greitas ir tiriamiesiems patogus metodas, maža klaidos tikimybė bei vienu metu galima apklausti daugiau nei vieną tiriamąjį [47].
2.5 Anketos validavimas
Anketos validacija vyko pateikiant anketą nedidelei bandomajai tiriamųjų grupei (n=3). Šią grupę sudarė vyresnio amžiaus tiriamieji, kurie tyrimo metu vartojo benzodiazepinų grupės vaistus. Tiriamųjų buvo klausiama ar anketos klausimai ir atsakymai yra suprantami ir korektiški. Pastebėti trūkumai pašalinti. Šių anketų duomenys į tyrimo medžiagą įtraukti nebuvo. Po validavimo sudaryta anketinė apklausa buvo pripažinta kaip tinkama tyrimui įgyvendinti.
2.6 Duomenų analizės metodai
Iš pradžių gauti duomenys suvesti į Microsoft office Excel 2013 programą, vėliau duomenys perkelti ir analizuoti naudojant SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) 22.0 programinės statistinės analizės versiją. Analizuojant duomenis skaičiuotos statistinės charakteristikos: požymių dažnis (procentais), moda, mediana, vidurkis, pasikliautinas intervalas, skirtumų reikšmingumo lygmuo (p) ir ryšiai tarp požymių naudojant chi kvadrato (χ²) kriterijų bei apskaičiuota
koreliacija tarp dydžių naudojant Spirmeno koreliacijos keoficientą. Skirtumų ir koreliacijų statistiniam reikšmingumui pasirinktas reikšmingumo lygmuo 0,05 (kai p< 0,05, skirtumai laikomi statistiškai patikimais). Paveikslai sudaryti naudojant Microsoft Office Excel 2013 programą.
3. REZULTATAI
3.1 Demografiniai tiriamųjų duomenys
Anketinėje apklausoje tiriamųjų buvo prašoma nurodyti pagrindinius demografinius duomenis (lytį, amžių, išsilavinimą ir šeimyninę padėtį).Tiriamųjų duomenys pateikiami 1 lentelėje.
1lentelė. Tiriamųjų demografiniai duomenys
Tiriamųjų lytis Moterų
Bendra tirtųjų imtis – 90 respondentų. Viso tyrime dalyvavo 69 moterys (76,7 proc.), o visoje populiacijoje moterų su 95 proc. patikimumu nuo 66,6 proc. iki 84,9 proc.
Vyrų
Tyrime dalyvavo 21 vyras (23,3 proc.).
Tiriamųjų amžius Apklaustųjų amžiaus vidurkis – 72.49 m.
Jauniausiam apklaustajam 65 m., vyriausiam - 89 m. Vyrų amžiaus vidurkis – 70,57 m;
moterų amžiaus vidurkis- 73,10 m. Apklaustųjų amžiaus moda ir mediana - 72 metai.
Tiriamųjų išsilavinimas Aukštasis Bendrai 28 apklaustieji (31,1 proc.) nurodė, jog jų išsilavinimas aukštasis (aukštasis
universitetinis arba aukštasis neuniversitetinis): iš kurių 11 (12,2 proc.) turi aukštąjį
universitetinį išsilavinimą, o 17 (18,9 proc.) – aukštąjį neuniversitetinį.
Žemesnis nei aukštasis
Daugiausiai tiriamųjų - 62 (68,9 proc.) nurodė, jog jų išsilavinimas žemesnis nei aukštasis:31 apklaustųjų (34,4 proc.) išsilavinimas
profesinis; 18 (20 proc.) apklaustųjų išsilavinimas vidurinis, o 13 (14,4 proc.)
nurodė, jog jų išsilavinimas nebaigtas vidurinis.
Našliai 23 apklaustieji (25,6proc. );
Išsiskyrę 19 apklaustųjų (21,1proc.);
Nevedę / neištekėję
10 apklaustųjų (11,1proc.).
3.2 Benzodiazepinų vartojimo indikacijos
Pagrindinės BZD indikacijos, įtrauktos į anketinę apklausą buvo miego sutrikimai, padidėjęs nerimas ir depresija. Vienas iš tyrimų tikslų buvo įvertinti, dėl kokių indikacijų pacientams BZD skiriami dažniausiai. 50 tiriamųjų BZD vartojo nuo miego sutrikimų, 6 tiriamieji nuo miego sutrikimų ir padidėjusio nerimo, 32 - nuo padidėjusio nerimo, 2 - nuo depresijos, 1 – nuo depresijos ir nemigos ir 1 tiriamasis nuo depresijos ir nerimo sutrikimų.
Gauti duomenys rodo, jog dažniausiai BZD vyresnio amžiaus pacientams skiriami gydyti miego sutrikimus bei padidėjusį nerimą. Nuo depresijos BZD vartojo mažiausiai tiriamųjų (3 moterys ir 1 vyras), kadangi depresijai gydyti rekomenduojami ir dažniausiai gydytojų skiriami SSRI (selektyvieji serotonino sekrecijos inhibitoriai)[17].
Tyrimu nustatyta, kad didžioji dalis šiame tyrime dalyvavusių moterų (65,2proc.) BZD vartojo dėl miego sutrikimų, o 61,9 proc. vyrų – nuo padidėjusio nerimo. Atmetus 4 tiriamuosius, kurie BZD vartojo dėl depresijos, nustatyta, kad 66.7proc. moterų ir 55proc. vyrų vartojo BZD nuo miego sutrikimų, gautas skirtumas statistiškai nereikšmingas. Nuo padidėjusio nerimo BZD vartojo 36,4 proc. moterų ir 65 proc. vyrų. Nustatyta, kad vyrai nuo nerimo BZD vartojo dažniau nei moterys (p=0,023).
3.3 Dažniausiai vartojami benzodiazepinų grupės preparatai
Tyrimo metu tirta, kokie BZD grupės preparatai tiriamoje imtyje vartoti dažniausiai. Gauti duomenys pateikti 1 paveiksle.
1 pav. Įvairių benzodiazepinų vartojimo paplitimas
Visi tiriamieji vartojo po vieną BZD grupės vaistą, nes dažniausiai gydymui skiriamas 1 BZD grupės preparatas arba BZD gali būti derinami su kitų farmakologinių grupių preparatais (pvz : benzodiazepinai skiriami kartu su antidepresantais depresijos gydymui [17]).
Didžiausia dalis tiriamųjų (23,3 proc.) nurodė, kad vartoja alprozalamą, 2-oje vietoje pagal vartojimą – lorazepamas (18,9 proc.), trečioje – bromazepamas (17,9proc.).Mažiausiai apklaustieji vartojo nitrazepamą (1,1proc.) ir tofizopamą (1,1proc.). Nei vienas iš tiriamųjų nevartojo estazolamo (0proc.) ir chlordiazepoksido (0proc.). Šie duomenys yra artimi benzodiazepinų suvartojimo Lietuvoje statistikoje pateikiamais duomenimis [žr.1 lentelę literatūros apžvalgoje].
Apžvelgus BZD paskyrimus pagal indikacijas, nemigai dažniausiai skirtas lorazepamas, alprozalamas ir bromazepamas. Padidėjusiam nerimui dažniausiai skirti diazepamas, alprozalamas, bromazepamas ir medazepamas. 2 apklaustieji nuo depresijos vartojo alprozalamą ir 2 – diazepamą.
Vertinant BZD preparatų farmakokinetines ypatybes vyresniame amžiuje, iš gautų duomenų matoma, kad dažniausiai skiriami vidutinio eliminacijos pusperiodžio preparatai, tokie kaip alprozalamas, lorazepamas ir bromazepamas. Vyresnio amžiaus pacientų gydymo rekomendacijose nurodoma skirti trumpo ir vidutinio veikimo laiko BZD, tačiau rekomenduojama vengti ilgo veikimo preparatų, tokių kaip diazepamas, kurį šiame tyrime vartojo 11,1 proc. tiriamųjų [51]. Dėl didelės kumuliacijos organizme ir apsinuodijimų rizikos diazepamo nerekomenduojama skirti vyresnio amžiaus pacientams. Gydymo pradžioje ir vėliau rekomenduojama reguliariai tirti paciento būklę ir, jei reikia, mažinti dozę ar vartojimo dažnumą, dėl galimos kumuliacijos organizme ir perdozavimo rizikos [14]. 0 23,3 17,9 18,9 11,1 8,9 5,6 1,1 4,4 4,4 1,1 3,3
Alprozalamas Bromazepamas Lorazepamas Diazepamas
Medazepamas Klonazepamas Nitrazepamas Tazepamas
3.4 Benzodiazepinų grupės preparatų vartojimo dažnis
Kadangi per ilgas benzodiazepinų vartojimas išlieka problema tarp vyresnio amžiaus pacientų, tiriamųjų buvo klausiama, kaip jie dažnai jie vartoja BZD (t.y. ar kiekvieną diena, kas antrą dieną ar esant poreikiui). 2-ame paveiksle pateikiami duomenys apie BZD vartojimo dažnį tiriamoje imtyje.
2 pav. BZD vartojimo dažnis
Dažniausiai pacientai BZD grupės vaistus vartoja 1-ą kartą per dieną (71,1proc.); mažiausiai tiriamųjų (2,2 proc) BZD vartojo kas antrą dieną. 21,1proc. tiriamųjų nurodė, kad BZD vartoja esant poreikiui - toks vartojimo būdas gali būti naudingas, nes mažėja priklausomybės nuo vartojamo preparato rizika; vaisto vartotojas gali stebėti, kada vaistas yra reikalingas, taip pat mažėja piktnaudžiavimo rizika. Tačiau tokį vartojimo būdą turi paskirti gydytojas. Esant sunkiems nerimo sutrikimams ar su nerimu susijusiai depresijai, rekomenduojama BZD vartoti kiekvieną dieną visą gydytojo paskirtą laiką [13].
3.5 Benzodiazepinų vartojimo trukmė
Per ilgas benzodiazepinų grupės preparatų vartojimas yra dažna BZD vartojimo problema tarp vyresnio amžiaus pacientų. Tyrimo metu siekta išsiaiškinti, kiek laiko tiriamieji vartojo paskirtą BZD grupės preparatą. Gauti tiriamųjų atsakymai buvo sugrupuoti ir yra pateikiami 2 lentelėje.
71,1 5,6
2,2
21,1
2 lentelė. Benzodiazepinų vartojimo trukmė tiriamoje imtyje Vartojimo trukmė Nuo 1 iki 6 mėn. Nuo 7 iki 12 mėn. Nuo 13 iki 24 mėn. Nuo 25 iki 36 mėn. Daugiau nei 36 mėn. Tiriamųjų kiekis (n) 12 22 24 15 17 Tiriamųjų kiekis (procentais)
13,3 proc. 24,4 proc. 26,7 proc. 16,7 proc. 18,9 proc.
Trumpiausiai BZD tiriamieji vartojo 3 mėnesius, ilgiausiai – 15 metų. BZD vartojimo trukmės moda ir mediana – 2 metai. Palyginus vartojimo laiką tarp vyrų ir moterų statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta. Ilgėjant vyrų amžiui BZD vartojimo trukmė didėjo, tačiau amžiaus įtaka nei vyrams, nei moterims nebuvo statistiškai reikšminga (p>0,05). Gauti respondentų atsakymai rodo, jog kai kurie apklaustieji benzodiazepinus gali vartoti per ilgai. Kadangi gydymo trukmę nurodo gydytojas, atsižvelgdamas į paciento ligos sunkumą, negalima teigti, kad BZD vartojimas imtyje nebuvo racionalus. Atsižvelgiant į tiriamųjų amžių, ilgai vartojant BZD kyla piktnaudžiavimo ir priklausomybės rizika, todėl rekomenduojama BZD skirti kuo trumpesnį gydymo laiką.
3.6 Priežastys, lėmusios benzodiazepinų grupės pasirinkimą
3 -ame paveiksle pateikiami duomenys, apie tai, kas paskyrė ar parekomendavo pacientams vartoti BZD grupės preparatus jų ligos simptomams lengvinti.
3 pav. Gydymo benzodiazepinais parinkimas
62,2 35,6
2,2
62,2 proc. tiriamųjų nurodė, jog BZD grupės preparatą jiems paskyrė šeimos gydytojas; 35,6 proc. - gydytojas psichiatras. 2,2 proc. tiriamųjų BZD vartoti patarė vaistininkas, bet paskyrė gydytojas. Nei vienam iš apklaustųjų neturėjo įtakos artimieji/draugai. 69,6proc. tiriamųjų gydyti miego sutrikimus BZD paskyrimą gavo iš šeimos gydytojo. 55,6 proc. tiriamųjų nerimo sutrikimams gydyti BZD paskyrimą gavo iš gydytojo psichiatro. 3 tiriamieji, kurie BZD vartojo nuo depresijos, paskyrimą gavo iš gydytojo psichiatro, 1 tiriamasis atsakymo nepateikė. Kadangi neracionalus BZD skyrimas išlieka paplitusia problema, BZD skyrimą turėtų įvertinti ir gydytojas psichiatras, ypač kai šie preparatai skiriami pirmą kartą.
3.7 Alternatyvių preparatų vartojimas
Tyrimo metu respondentų buvo klausiama, ar jie papildomai ligos simptomams lengvinti vartoja alternatyvius raminančiu / migdančiu poveikiu pasižyminčius preparatus. 56 (62,22proc.) apklaustieji nurodė, kad papildomai vartoja maisto papildus ar nereceptinius preparatus. Didžioji dalis vartojusių alternatyvius preparatus buvo moterys - 66,7 proc. , vyrų – 47,6 proc., tačiau gautas skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (p>0,05).4-ame paveiksle pateikiami dažniausiai apklaustųjų vartoti alternatyvūs preparatai.
4 pav. Dažniausiai vartojami alternatyvūs preparatai
Didžioji dalis apklaustųjų (35,7proc.) nurodė, jog papildomai vartoja vaistažolių arbatas. 2 –oje vietoje pagal dažnumą – tradicinius augalinius vaistinius preparatus (33,7proc.). Mažiausiai tiriamieji
19,4
33,7 6,1
5,1 35,7
Augaliniai maisto papildai Tradiciniai augaliniai vaist. prep Melatonino preparatai Homeopatiniai vaistiniai prep. Vaistažolių arbatos
nurodė, jog vartoja homeopatinius vaistinius preparatus (5,1proc.). Kaip matoma iš pateiktų duomenų, vyresnio amžiaus pacientai yra linkę vartoti alternatyvius raminančiu/migdančiu poveikiu pasižyminčius preparatus, tačiau tokie rezultatai gali rodyti, kad kartais tiriamieji jaučia nepakankamą BZD poveikį. Dėl galimos vaistų sąveikos, BZD nerekomenduojama vartoti kartu su paprastosios jonažolės preparatais bei greipfrutų sultimis [14].
Kaip dažnai tiriamieji vartoja alternatyvius raminančiu / migdančiu poveikiu pasižyminčius preparatus pateikiama 5 paveiksle.
5 pav. Alternatyvių preparatų vartojimo dažnis
Daugiausiai tiriamųjų (44,6 proc.) nurodė, kad alternatyvius preparatus vartoja esant poreikiui; mažiausiai – kelis kartus dienoje (12,5 proc.). Nors alternatyvių preparatų vartojimas išlieka dažnas tarp vyresnio amžiaus pacientų, tačiau nepastovus, nes alternatyvūs preparatai dažniausiai vartojami esant poreikiui.
Tyrimo metu taip pat buvo klausiama, ar tiriamieji mano, kad jų ligos simptomai kontroliuojamai geriau BZD kartu vartojant su alternatyviais nereceptiniais preparatais ar maisto papildai.51,8 proc. nurodė, jog jaučiasi geriau BZD vartodami kartu su alternatyviais preparatais;48,2 proc. apklaustųjų poveikio nejautė. Tokie tiriamųjų atsakymai gali rodyti, kad BZD ne visada yra pakankamai efektyvūs pacientų gydyme, todėl į nemigos ar nerimo gydymą galima įtraukti ir saugius alternatyvius preparatus, kurių poveikį reikia aptarti su gydytoju ar vaistininku.
12,5
19,6
23,2 44,6
3.8 Benzodiazepinų grupės preparatų dozės
Tiriamųjų buvo klausiama, ar nuo gydymo benzodiazepinais pradžios, gydytojas keitė paskirto preparato dozę. Apklaustųjų atsakymai pateikti 6 paveiksle.
6 pav. BZD dozės keitimas
73,3 proc. apklaustųjų nurodė, jog BZD dozė keista nebuvo. 23,3 proc. dozė buvo padidinta; 3,4 proc. - dozė sumažinta. Gauti rezultatai rodo, kad dauguma pacientų BZD nuolatos vartoja tokia pačia doze, nepaisant galimų pasireikšti nepageidaujamų poveikių ir pripratimo rizikos. Gydymą rekomenduojama pradėti nuo mažiausios veiksmingos dozės, palaipsniui ją didinant (jei silpniausia dozė neveiksminga). Jeigu pacientui gydytojo paskirta vaisto dozė yra tinkama - kai kuriais atvejais dozės keitimas pacientui gali būti žalingas ir nėra rekomenduojamas. Taip pat, ne visi Lietuvoje registruoti BZD preparatai turi daugiau nei 1 dozę, todėl jų dozės sumažinimas ar padidinimas nėra galimas.
3.9 Tiriamųjų nuomonė apie benzodiazepinų tinkamumą jų ligos gydymui
86,7 proc. tiriamųjų nurodė, jog vartojamas preparatas pagerina jų sveikatos būklę.13,3 proc. apklaustųjų vartojamas vaistas sveikatos būklės nepagerino. Pagrindinės priežastys, kodėl tiriamieji nurodė, jog BZD nepagerina jų sveikatos būklės buvo: 9 tiriamieji nurodė, kad paskirtas vaistas netinkamas jų ligos simptomams gydyti; 3 tiriamieji nurodė, jog paskirtą preparatą reikia vartoti
73,3 23,3 3,4 0 10 20 30 40 50 60 70 80
Dozė keista nebuvo Dozė padidinta Dozė sumažinta
T ir iam ųj ų kiek is p ro ce ntais
dažniau nei nurodė gydytojas, norint pasiekti pageidaujamą poveikį. Nei vienas apklaustųjų nepasirinko, jog reikia keisti paskirto vaisto stiprumą. Tačiau reikia pabrėžti, kad vaisto tinkamumą pacientų gydymui įvertina tik gydytojas, todėl pateikti atsakymai yra tik pacientų nuomonė. Įvertinus tiriamųjų atsakymus galima teigti, kad pacientai palankiai vertina gydytojo paskirtą gydymą ir jų ligos simptomai valdomi geriau vartojant paskirtą BZD preparatą.
3.10 Tiriamųjų nuomonė apie benzodiazepinų saugumą ilgalaikiam vartojimui
Benzodiazepinai yra sąlyginai saugūs preparatai, tačiau juos vartojant kuo trumpesnį laiką. Nors didžioji dalis apklaustųjų nurodė, kad BZD yra tinkami jų ligos gydymui, tačiau tik 49 tiriamieji (54,4proc.) pasirinko, kad BZD yra saugūs ilgalaikiam vartojimui 41 (45,6 proc.) nurodė, jog šie preparatai nėra saugūs ilgalaikiam vartojimui. 86 proc. tyrime dalyvavusių vyrų nurodė, jog BZD yra saugūs ilgalaikiam vartojimui; o moterų – tik 45 proc.; gautas skirtumas yra statistiškai patikimas (p=0,029). Priežastys, kodėl tiriamieji nurodė, jog BZD nėra saugūs ilgalaikiam vartojimui buvo: 12 tiriamųjų nurodė, kad jaučia nepageidaujamus poveikius;9 apklaustieji nurodė, jog jaučiasi priklausomi nuo vartojamų vaistų; kad paskirtas vaistas nėra tinkamas ligos gydymui nurodė 10 tiriamųjų; taip pat 10 tiriamųjų pasirinko savo atsakymą : 8 nurodė, jog jokie vaistai nėra saugūs ilgalaikiam vartojimui; 2 nepasirinko nei vieno tinkamo atsakymo. Galima teigti, kad dalis pacientų nėra tinkamai informuoti apie BZD grupės saugumą ir ilgalaikio vartojimo sukeliamus padarinius, todėl į gydymą reikia įtraukti ir vaistininkus, kurie BZD vartotojus turi informuoti apie BZD sukeliamą priklausomybės riziką
3.11 Benzodiazepinų vartojimas
Tyrimo metu siekta išsiaiškinti, ar BZD vartojimas yra pastovus ir ar pacientai yra bandę nutraukti šių vaistų vartojimą bei tai lėmusias priežastis. 58,9 proc. tiriamųjų BZD vartojimo nutraukti nebandė, t. y. paskirtą preparatą vartojo nuo pat gydytojo paskyrimo, o likę 41,1proc. bandė nutraukti šių vaistų vartojimą. Kadangi tiriamiesiems ligos simptomai nutraukus gydymą atsinaujino, jie gydymą benzodiazepinais tęsė, tačiau tyrimo metu nebuvo klausiama. ar pacientai vartojo tą patį ar kitą BZD grupės preparatą po gydymo nutraukimo. Pagrindinės priežastys, kodėl tiriamieji nutraukė BZD grupės vaistų vartojimą pateiktos 7 paveiksle.
7 pav. Faktoriai, lėmę BZD nutraukimą
Didžioji dalis tiriamųjų (43,3proc.) nurodė, kad gydymą nutraukė, kai ligos simptomai pagerėjo, pagal gydytojo nurodymus. Mažiausia dalis tiriamųjų (13,5proc.) vaisto vartojimą nutraukė dėl artimųjų/draugų įtakos, tačiau tai padarė neatsiklausę gydytojo t. y. vartotojas pats priėmė sprendimą, kuris galėjo būti žalingas sveikatai. Svarbiausia pacientų gydyme turi išlikti gydytojo konsultacija, todėl pajutus priklausomybės požymius ar pasireiškus priklausomybei dėl tolimesnio gydymo reikia kreiptis į gydytoją.
3.12 Potraukis vartoti benzodiazepinus
52,2 proc. tiriamųjų atsakė, jog potraukio vartoti vaistams nejaučia, tačiau 47,8 proc. nurodė, jog potraukį jaučia. Tai reiškia, jog apklaustieji vaistą turi vartoti kiekvieną dieną. Šie pacientai yra rizikos grupėje – nutraukus vaistų vartojimą gali kilti nutraukimo simptomai; didelė priklausomybės rizika. Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp potraukio vartoti BZD ir tiriamųjų lyties bei išsilavinimo ir potraukio vartoti šiuos vaistus nenustatyta.
3.13 Benzodiazepinų dažniausiai sukeliami nepageidaujami poveikiai
47,8 proc. tiriamųjų nurodė, jog jaučia nepageidaujamus poveikius (NP), o 52,2 proc. tiriamųjų NP nejautė. Iš visų tiriamųjų, kurie nurodė, kad jaučia NP buvo 49,3 proc. moterų ir 42,9 proc. vyrų, tačiau gauti skirtumai nėra statistiškai reikšmingi (p>0,05). 53,2 proc. tiriamųjų su žemesniu nei
27
16,23 43,25
13,52
Pasireiškė nepageidaujami poveikiai Pajautė priklausomybės simptomus Gydytojo nurodymu, nes būklė pagerėjo Draugų / artimųjų patarimu
aukštasis išsilavinimas ir 35,7 proc. apklaustųjų su aukštuoju išsilavinimu nurodė jaučiantys NP; šie skirtumai nėra statistiškai reikšmingi (p>0,05). NP jutimas nuo vaisto vartojimo trukmės tiriamojoje imtyje nepriklausė (p>0,05). 12 iš 19 tiriamųjų, kurie BZD vartojo esant poreikiui NP nejautė - tokie duomenys gali rodyti, kad BZD vartojant esant poreikiui, nepageidaujamų reakcijų pasireiškimo tikimybė yra mažesnė nei vartojant pastoviai.
Tiriamieji galėjo rinktis kelis tinkamus nepageidaujamus poveikius iš pateiktų variantų, taip pat galėjo įrašyti savo pasirinkimą raštu. Kadangi dauguma tiriamųjų rinkosi daugiau nei vieną NP, pateikiami duomenys yra susumuoti. Arterinio kraujo spaudimo sumažėjimo ir pykinimo/vėmimo nenurodė nei vienas tiriamasis. Dažniausiai tiriamųjų jaučiami nepageidaujami poveikiai pateikiami 8 paveiksle.
8 pav. Dažniausiai tiriamųjų jaučiami BZD sukeliami nepageidaujami poveikiai
Dažniausi tiriamųjų nurodyti NP buvo padidėjęs mieguistumas (27,8proc.) ir atminties pablogėjimas (24,4proc.). Mažiausiai tiriamųjų nurodė, jog patyrė BZD sukeltą griuvimą ar nestabilumą (1,1proc. . Papildomai 14 tiriamųjų (18,9 proc.) pasirinko savo atsakymą : 9 tiriamieji nurodė, jog jaučia apetito sumažėjimą, 3- burnos džiūvimą, 2 – bėrimus; ir 3 tiriamieji nepažymėjo nei vieno atsakymo. 27,8 24,4 18,9 8,9 1,1 18,9 0 5 10 15 20 25 30 Padidėjęs mieguistumas Atminties pablogėjimas Galvos skausmas Bendras silpnumas Griuvimai Kita T ir iam ųj ų kiek is p ro ce ntais
Pateikti duomenys gali rodyti, jog dalis BZD vartotojų nėra informuoti apie galimus BZD nepageidaujamus poveikius, taip pat dėl kartu vartojamų kitų grupių preparatų NP gali nepastebėti (pavyzdžiui benzodiazepinus vartojant su antihipertenziniais preparatais, kraujo spaudimą mažinantis poveikis gali būti nepastebimas).Taip pat svarbu pabrėžti, jog NP pasireiškimas yra individualus kiekvienam vartotojui, todėl NP gali pasireikšti kiekvienam vartotojui skirtingai. BZD sukeliamų nepageidaujamų poveikių stebėsena yra svarbi norint užtikrinti šios vaistų grupės preparatų saugumą, ypač vyresnio amžiaus pacientų tarpe. Kuo ilgiau preparatai yra vartojami, tuo didesnė NP pasireiškimo rizika.
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Benzodiazepinai išlieka dažniausiai skiriamais preparatais nemigos ir padidėjusio nerimo gydymui tarp vyresnio amžiaus pacientų. BZD yra plataus terapinio poveikio, saugesni nei barbitūratai, todėl šių preparatų vartojimas išlieka dažnas Lietuvoje ir pasaulyje. Tyrimo metu apklausta 90 pacientų ir iš gautų duomenų siekta nustatyti benzodiazepinų vartojimo ypatumus tarp vyresnio amžiaus pacientų. Pagal anketoje pateiktas indikacijas, daugiausiai tiriamųjų (62,2proc.)BZD vartojo nuo nemigos. A. Mokhar, N. Tillenburg ir kt tyrimo metu patviritno, kad BZD vyresnio amžiaus pacientams dažniausiai skiriami gydyti nemigai [50]. Nuo padidėjusio nerimo BZD vartojo 33,3proc. tiriamųjų, o depresijos gydymui - 4,5 proc. Nustatyti skirtumai, kad tyrime dalyvavę vyrai BZD vartojo dažniau nuo nerimo yra statistiškai reikšmingi (p=0,023).Nors moterys BZD dažniau vartojo nuo miego sutrikimų, tačiau gautas skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (p>0,05). Paskelbti tyrimų duomenys patvirtina, kad moteriška lytis ir vyresnis amžius yra nemigos rizikos veiksniai [48].
Dažniausiai tiriamieji vartojo vidutinio veikimo laiko preparatus - alprozalamą (23,3 proc.); lorazepamą (18,9 proc.) bei bromazepamą (17,9proc.). JAV vykdytos pacientų stebėsenos metu gauti panašūs rezultatai: vyresnio amžiaus pacientams JAV dažniausiai skirtas lorazepamas (47proc.) bei diazepamas (31proc.) [49].
Vertinant BZD vartojimo trukmę, 50 proc. apklaustųjų šios grupės vaistus vartojo iki 2 metų bei 50 proc. imties – ilgiau nei 2 metus. Kuo ilgiau pacientai vartoja BZD, tuo didesnė psichologinės, o vėliau – fizinės priklausomybės rizika ir dažniau gali pasireikšti nepageidaujami poveikiai. L. Jacob, Michael A Rapp ir kt. Vokietijoje vykdytos retrospektyvinės analizės metu nustatė, kad BZD vartojimas didėja su amžiumi ir BZD dažniausiai vartojami pacientų, kuriems 80 ir daugiau metų [52]. Šiame tyrime nustatyta, kad BZD vartojimo trukmė nuo amžiaus nepriklausė - moterų vartojimo trukmė buvo pastovi, o vyrų ilgėjant amžiui didėjo, bet statistiškai nereikšmingai. Piktnaudžiavimas BZD gali būti siejamas su moteriška lytimi ir vyresniu amžiumi [49].
Įvertinus tiriamųjų vartojimo ypatumus, nustatyta, kad didžioji dalis apklaustųjų (71,1proc.) BZD grupės vaistus vartojo kiekvieną dieną, o 73,3 proc. apklaustųjų BZD preparato dozė keista nebuvo.
Tyrimo metu nustatyta, kad 62,2 proc. apklaustųjų BZD paskyrė šeimos gydytojas - U. Sneiganaitė savo magistriniame darbe taip pat nustatė, kad pagrindinis gydytojas, skyręs BZD pacientams buvo šeimos gydytojas(65,31 proc. atvejų) [54].
Nors 86,7 proc. tiriamųjų nurodė, jog teigė, kad vartojamas preparatas pagerina jų sveikatos būklę, tačiau 45,6 proc. tiriamųjų manė, kad BZD nėra saugūs ilgalaikiam vartojimui. 86 proc. tyrime dalyvavusių vyrų nurodė, jog BZD yra saugūs ilgalaikiam vartojimui; o moterų – 45 proc. Gautas skirtumas statistiškai patikimas (p=0,029). Pagrindinės priežastys, kodėl tiriamieji nurodė, jog BZD nėra saugūs ilgalaikiam vartojimui buvo jaučiami nepageidaujami poveikiai (29,3 proc.); jaučiami priklausomybės požymiai (21,9 proc.); kad paskirtas vaistas nėra tinkamas ligos gydymui nurodė 24,4proc.
47,8 proc. tiriamųjų nurodė, jog jaučia potraukį vartoti BZD jaučia. Christiaan H. Vinkers, Berend Olivier pastebėjo, kad priklausomybė greičiau pasireiškia migdomajam BZD poveikiui, o nerimą slopinančiam poveikiui pasireiškia rečiau, tačiau šio magistrinio darbo metu statistiškai reikšmingų skirtumų tarp tiriamųjų, kurie BZD vartojo nuo nemigos ar nerimo sutrikimų ir jaučiamų priklausomybės požymių nenustatyta [30].
Vienas iš tyrimo uždavinių buvo nustatyti, ar pacientai jaučia BZD sukeliamas nepageidaujamus poveikius ir juos identifikuoti. 47,8 proc. tiriamųjų jautė NP. Dažniausiai pasireiškiantys NP buvo padidėjęs mieguistumas (27,8 proc.), atminties pablogėjimas (24,4proc.) ir galvos skausmas ar svaigimas (18,9 proc.). Nors atliktų tyrimų metu [26; 27] patvirtinta, kad BZD didina griuvimų ir nestabilumo rizika, tačiau šiame tyrime tik 1 tiriamasis nurodė, kad patyrė griuvimus galimai dėl vartojamo BZD preparato. Lyginant gautus rezultatus su JAV atlikto tyrimo metu [49], JAV tirti pacientai dažniausiai nurodė apsunkusį kvėpavimą (10proc.); galvos svaigimą (7proc.); kiti dažni skundai buvo skausmas pilve ar krūtinėje, tačiau iš šiame tyrime dalyvavusių tiriamųjų nei vienas šių NP nenurodė. Jacob L, Rapp MA, Kostev K tyrimo metu nustatyta, kad nepageidaujamus poveikius dažniau jaučia BZD ilgiau ir dažniau vartojantys pacientai, o iki 10 proc. pacientų hospitalizacijų gali būti dėl BZD sukeliamų nepageidaujamų poveikių [52].
Siekiant, kad pacientų gydymas BZD būtų racionalus, į gydymą rekomenduojama įtraukti ir vaistininkus, kurie turi informuoti pacientus apie BZD vartojimo rizikos veiksnius (priklausomybę, nepageidaujamų poveikių pasireiškimą). Navy HJ, Weffald L ir kt. tyrimo metu nustatyta, kad 30 iš 153 tiriamųjų, kuriems klinikinis vaistininkas atsiuntė informacinį laišką apie alprozalamo sukeliamą riziką, kreipėsi į klinikinį vaistininką dėl alprozalamo dozės sumažinimo, todėl galima teigti, kad vaistininkas gali prisidėti prie saugaus gydymo BZD užtikrinimo [53].
Apibendrinant gautus rezultatus, galima teigti, jog kai kurių pacientų gydymas gali būti neracionalus, nes apie pusę tiriamųjų gydymą tęsė jausdami nepageidaujamus poveikius ar priklausomybės simptomus. Nors benzodiazepinai gali būti efektyvūs ir saugūs preparatai nemigos ir nerimo sutrikimų gydymui, tačiau juos vartojant kuo trumpesnį laiką. Kadangi vaisto vartojimo trukmę
nustato gydytojas, negalima teigti, kad tiriamieji piktnaudžiavo BZD. Siekiant išvengti BZD sukeliamos priklausomybės, kuri išlieka plačiai paplitusia problema, o vyresnio amžiaus pacientams yra sunkiau gydoma, BZD rekomenduojama skirti mažiausia efektyvia doze trumpiausią gydymo laiką. Tyrimo metu nustatytoms BZD vartojimo problemoms patvirtinti reikia atlikti tolimesnius tyrimus, kurie apimtų didesnį tiriamųjų kiekį ir galėtų padėti identifikuoti BZD sukeliamos priklausomybės bei nepageidaujamų poveikių pasireiškimo mastą.
5. IŠVADOS
1. Tyrimo metu nustatyta, kad benzodiazepinai apklaustiesiems dažniausiai skirti gydyti nemigai. Šiuo tikslu dažniausiai skirti vidutinio veikimo preparatai : lorazepamas, kurio viena
pagrindinių vartojimo indikacijų yra nemiga ir alprozalamas bei bromazepamas, kurių pagrindinė indikacija yra nerimo sutrikimų gydymas.
2. Tyrimo metu reikšmingų požymių, nurodančių galimas benzodiazepinų vartojimo problemas nenustatyta – dauguma tiriamųjų nurodė besilaikantys gydytojo nurodymų: benzodiazepinus vartojo kiekvieną dieną, paskirtą dozę ir be pertraukų, dauguma tiriamųjų nebandė nutraukti paskirto vartoti vaisto.
3. Potraukį vartoti benzodiazepinus jautė apie pusę tiriamųjų. Taip pat apie pusę tiriamųjų jautė BZD sukeliamus nepageidaujamus poveikius. Dažniausi nepageidaujami poveikiai buvo padidėjęs mieguistumas, atminties sutrikimai ir galvos skausmas. Dėl šių priežasčių būtina numatyti būdus informuoti pacientus apie benzodiazepinams būdingus šalutinius poveikius ir jų vartojimo keliamas rizikas.
4. Dauguma pacientų paskirtą gydymą vertino teigiamai, tačiau tik apie pusę tiriamųjų manė, jog BZD yra saugūs ilgalaikiam vartojimui. Kadangi apie pusę pacientų tęsė gydymą jausdami priklausomybę ir nepageidaujamas poveikius, galima teigti, kad pacientai neturi pakankamai žinių apie vartojamus BZD grupės preparatus ir nesikreipia į gydytoją dėl tolimesnio vaisto vartojimo įvertinimo. Todėl reikalinga spręsti kaip praktiškai panaudoti priemones siekiant saugaus ir veiksmingo gydymo benzodiazepinais.
6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Pacientams :
Pajutus priklausomybės nuo benzodiazepinų požymius ar pasireiškus nepageidaujamiems poveikiams svarbu kreiptis į gydytoją, kad būtų nuspęsta dėl tolimesnio vaisto vartojimo;
Pasitarus su gydytoju, BZD galima vartoti ne pastoviai, tačiau tik esant poreikiui - taip sumažėja priklausomybės ar nepageidaujamų poveikių pasireiškimo rizika.
Farmacijos specialistams :
Gydymo BZD efektyvumą gali padėti užtikrinti ir vaistininkas, kuris turi informuoti pacientus apie galimą nepageidaujamų poveikių pasireiškimą bei jų stebėsenos svarbą ir BZD sukeliamą priklausomybės riziką.
