PRIEŠOPERACINIO MOKYMO REIKŠMĖ PACIENTŲ ŽINIOMS, NERIMUI IR KOMPLIKACIJŲ IŠSIVYSTYMUI PO AORTOKORONARINIŲ JUNGČIŲ SUFORMAVIMO OPERACIJOS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

SLAUGOS FAKULTETAS SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA

GRETA MOLOTKOVĖ

PRIEŠOPERACINIO MOKYMO REIKŠMĖ PACIENTŲ ŽINIOMS,

NERIMUI IR KOMPLIKACIJŲ IŠSIVYSTYMUI PO

AORTOKORONARINIŲ JUNGČIŲ SUFORMAVIMO

OPERACIJOS

Magistro studijų programos „Išplėstinės slaugos praktikos“ (valst. kodas 6211GX008) baigiamasis darbas

Darbo vadovas Dr. Vilma Raškelienė

2

TURINYS

1.1.Pacientų mokymo ištakos ir pagrindiniai principai ... 10

1.2.Priešoperacinio mokymo poreikis širdies chirurgijoje ... 11

1.3.Slaugytojo vaidmuo pacientų mokymo procese ... 12

1.4.Priešoperacinio mokymo struktūra... 13

1.4.1. Pasiruošimas operacijai ... 13

1.4.2. Skausmo kontrolė ... 14

1.4.3. Kvėpavimo raumenų mankšta ... 15

1.4.4. Ankstyvas judėjimas po operacijos ... 16

1.4.5. Mityba ... 17

1.4.6. Intensyvios terapijos skyriaus ypatumai ... 18

1.4.7. Komplikacijos po aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijos ... 18

1.4.7.1. Kvėpavimo sistemos komplikacijos ... 18

1.4.7.2. Širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijos ... 19

1.4.7.3. Neurologinės komplikacijos ... 20

1.4.7.4. Pooperacinis kraujavimas, anemija ... 22

1.5.Priešoperacinis ir pooperacinis nerimas ... 22

1.6.Priešoperacinio ir pooperacinio nerimo vertinimas ... 23

2. TYRIMO METODIKA ... 25

2.1.Tyrimo organizavimas ... 25

2.2.Tiriamųjų kontingentas ... 26

2.3.Tyrimo metodai ... 28

2.4.Statistinė duomenų analizė ... 29

2.5.Respondentų socialinė demografinė charakteristika ... 30

3. REZULTATAI ... 34

3.1.Priešoperacinio mokymo reikšmė pacientų žinioms pooperaciniu laikotarpiu ... 34

3

3.3.Priešoperacinio mokymo reikšmė komplikacijų išsivystymui pooperaciniu laikotarpiu .... 38

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 48

IŠVADOS ... 51

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 52

MOKSLO PRANEŠIMŲ, PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 53

4

SANTRAUKA

Greta Molotkovė. Priešoperacinio mokymo reikšmė pacientų žinioms, nerimui ir komplikacijų išsivystymui po aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijos. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovas – dr. Vilma Raškelienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Slaugos katedra. Kaunas, 2020 metai; 62 p.

Darbo tikslas – nustatyti priešoperacinio mokymo reikšmę paciento žinioms, nerimo lygiui ir komplikacijų išsivystymui pooperaciniu laikotarpiu.

Darbo uždaviniai: 1. Nustatyti priešoperacinio mokymo reikšmę pacientų žinioms pooperaciniu laikotarpiu. 2. Nustatyti priešoperacinio mokymo reikšmę pacientų nerimo lygiui pooperaciniu laikotarpiu; 3. Nustatyti priešoperacinio mokymo reikšmę pacientų pooperacinių komplikacijų išsivystymui.

Tyrimo metodika. Tyrimas atliktas LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių ir Kardiologijos klinikose. Intervencinės grupės tiriamiesiems 1-3 dienas prieš operaciją buvo vedami šešias temas apimantys mokymai, apmokoma kvėpavimo mankštos su treniruokliu bei išdalinami lankstinukai. Kontrolinės grupės tiriamieji išklausė tik neformalų skyriaus personalo vedamą mokymą: jie nedalyvavo papildomuose slaugytojo vedamuose mokymuose ir kvėpavimo mankštą pradėjo po operacijos. Pacientų nerimas buvo vertinamas naudojant Georg H. Eifert (2000) sukurtą „Į širdies veiklą orientuotą nerimo klausimyną“ (ang. Cardiac Anxiety Questionnaire).

Tiriamieji. Tiriamųjų kontingentą sudarė suaugę pacientai, atvykę atlikti širdies vainikinių jungčių suformavimo operacijos. Tyrimo imtį sudarė 218 pacientų: po 109 intervencinėje ir kontrolinėje grupėje.

Darbo išvados. 1. Priešoperacinis mokymas reikšmingai pagerino pacientų žinias apie skausmo kontrolę, kvėpavimo mankštos techniką ir svarbą, ankstyvo judėjimo svarbą, ITS ypatumus ir mitybą pooperaciniu laikotarpiu. Neatsižvelgiant į papildomų mokymų intervenciją, daugiausiai informacijos prieš operaciją pacientams suteikė gydytojas chirurgas ir skyriaus slaugytojas, mažiausiai – gydytojas anesteziologas. 2. Priešoperacinis mokymas padėjo sumažinti po operacijos jaučiamą skirtingų tipų (baimė dėl neįprastų jausmų krūtinėje, intensyvus judėjimo vengimas, padidėjęs dėmesys širdies veiklai) ir bendro nerimo lygį. 3. Priešoperacinio mokymo sąlygotas ankstesnis pooperacinis aktyvumas turėjo įtakos mažesniam delyro, skysčio pleuroje, kvėpavimo funkcijos nepakankamumo, širdies ritmo sutrikimų, pneumonijos ir atelektazių išsivystymo dažniui. Priešoperacinis mokymas turėjo įtakos trumpesnei dirbtinės plaučių ventiliacijos trukmei.

5

ABSTRACT

Greta Molotkovė. Impact of preoperative education on postoperative knowledge, anxiety level and complications of the patients after coronary artery bypass grafting. Master‘s thesis. Supervisor – dr. Vilma Raškelienė. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Nursing, Department of Nursing. Kaunas, 2020; 62 p.

The aim of the work. To evaluate the effect of preoperative education on postoperative knowledge, anxiety and complications of the patients following coronary artery bypass grafting.

Tasks: 1. To evaluate the effect of preoperative education on knowledge of the patients after the surgery; 2. To determine the effect of preoperative education on postoperative anxiety level; 3. To evaluate the effect of preoperative education on complications of the patients after the surgery. Methodology. The interventional study was performed at The Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics, the Department of Cardiac, Thoracic and Vascular Surgery and the Department of Cardiology. Intervention group received a compiled preoperative education 1-3 days before the surgery. During education session containing 6 topics, patients were taught how to train breathing muscles using breathing muscles training devices and were provided with informative leaflets. Control group was only informally instructed by the staff of the hospital. They did not participate in educational session led by the nurse and received breathing training devices only after the surgery. Anxiety level in both groups of patients before and after the surgery was assessed by the standardized Cardiac Anxiety Questionnaire (CAQ) developed by Georg H. Eifert (2000). Participants. 218 adult patients awaiting coronary artery bypass grafting took part in the study. A sample size included 109 patients in the intervention, and 109 patients in the control group.

Conclusions. 1. Preoperative education improved the knowledge of the patients regarding pain control, technique and importance of the breathing muscles training and moving after the surgery, intensive care unit and its equipment and nutrition habits after the surgery. Regardless of the educational intervention apllied, patients received most of the information from the surgeon and nurse and the anesthesiologist informed the patients at least. 2. Preoperative education reduced the anxiety of different subscales (CAQ-Fear, CAQ-Avoidance and CAQ-Attention) and the total anxiety after the surgery. 3. Early training induced by the preoperative education influenced the lower frequency of delirium, pleural effusion, respiratory failure, arrytmias, pneumonia and atelectasis after the surgery. The relation between preoperative education and the shorter duration of invasive ventilation after the surgery was evaluated.

6

PADĖKA

Norėčiau padėkoti savo darbo vadovei dr. Vilmai Raškelienei už skirtą laiką, naudingus patarimus bei pagalbą rašant magistro baigiamąjį darbą.

Taip pat nuoširdžiai dėkoju Širdies, krūtinės ir kraujagyslių klinikos intensyvios terapijos skyriaus vyr. slaugytojai – slaugos administratorei Kristinai Skrockienei bei klinikos slaugos vadovei Renatai Vimantaitei už pagalbą ir bendradarbiavimą tyrimo metu bei kolegoms už palaikymą bei pastabas, kurios padėjo priimti tinkamus sprendimus.

Dėkoju savo artimiesiems už palaikymą, pagalbą ir tikėjimą manimi.

Pagarbiai, magistro studentė Greta Molotkovė

SANTRUMPOS

IŠL – išeminė širdies liga

ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligos MI – miokardo infarktas

HI SIC - Higienos instituto Sveikatos informacijos centras CD – cukrinis diabetas

VJSO – vainikinių jungčių suformavimo operacija ITS – intensyvios terapijos skyrius

DKA – dirbtinė kraujo apytaka DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija PSO – Pasaulio sveikatos organizacija EKG – elektrokardiograma

PV – prieširdžių virpėjimas

KFN – kvėpavimo funkcijos nepakankamumas

ASA - Amerikos anesteziologų draugija (ang. American Society of Anesthesiologists) NYHA – Niujorko širdies asociacija (ang. New York Heart Associasion)

KMI – kūno masės indeksas

KRBTEK - Kauno regioninis biomedicininių tyrimų etikos komitetas n – respondentų skaičius

p – statistinis reikšmingumas SN – standartinis nuokrypis

8

ĮVADAS

Išeminė širdies liga (IŠL) užima pirmąją vietą tarp visų mirties priežasčių pasaulyje jau pastaruosius 15 metų [1]. Remiantis Higienos instituto Sveikatos informacijos centro (HI SIC) duomenimis, 2019 metais daugiausia – 11649 Lietuvos gyventojų – mirė nuo IŠL (išskyrus miokardo infarktą (MI)) [2]. Šiuolaikinėje medicinoje yra keli IŠL gydymo būdai, tačiau chirurginis šios ligos gydymas – aortokoronarinių (vainikinių) jungčių suformavimo operacija (VJSO) – vis dar yra svarbus prailginant IŠL sergančių pacientų gyvenimą bei pagerinant jų gyvenimo kokybę [3]. Tačiau, atlikus operaciją, pagrindinę pakartotinių procedūrų prevenciją atlieka pats pacientas, kadangi nuo jo tolimesnio gyvenimo būdo bei savipriežiūros priklauso, kiek ilgai aortokoronarinės jungtys išliks pralaidžios [4].

Pacientų mokymas VJSO laukiantiems pacientams yra svarbi slaugos priežiūros dalis, kadangi jo metu pacientas įgauna žinių ir savirūpos įgūdžių, reikalingų savipriežiūrai pooperaciniu periodu [5]. Slaugytojai, nepaisant medicininių užduočių atlikimo, atlieka pagrindinę rolę pacientų mokyme, kas padeda sumažinti pooperacinių komplikacijų išsivystymo dažnį [6] bei pacientų jaučiamą nerimą [7,8]. Nustatyta, jog viena iš priežasčių, kodėl pacientai jaučia nerimą prieš operaciją ir yra žinių trūkumas [9]. Informacija, atitinkanti paciento poreikius, gerina pacientų pasiruošimą procedūrai, tačiau slaugytojai, mokydami pacientus, vis dažniau susiduria su iššūkiais. Nustatyta, jog neretai informacija, kuri slaugytojams atrodo nereikšminga ir būna neišsakoma mokymų metu, yra svarbi operacijos laukiantiems pacientams [10]. Slaugytojų teigimu, motyvacijos stoka bei konsultavimo įgūdžių ir žinių trūkumas yra pagrindinės priežastys, kodėl jie vengia mokyti pacientus [11].

Pacientai priešoperaciniu laikotarpiu nerimauja ne tik dėl laukiamos operacijos, bet dažnai ir dėl galimų komplikacijų pooperaciniu laikotarpiu [10,12]. Yra nustatytos tiesioginės sąsajos tarp nerimo ir pooperacinių išeičių: gulėjimo ligoninėje trukmės, pooperacinių komplikacijų, kasdieninio aktyvumo, gydymosi režimo laikymosi [9,13]. Nerimo simptomai, atsiradę prieš operaciją, palaipsniui mažėja, tačiau tyrimai rodo, kad 28 – 41 proc. pacientų jaučia nerimą ir po operacijos [9]. Literatūroje teigiama, jog kuo didesnį nerimą patiria pacientas, tuo išsamesnių ir ilgesnių mokymų jam reikia [14].

Lietuvoje taip pat yra atliktos kelios studijos, susijusios su pacientų mokymu. D. Zagurskienės ir I. Misevičienės atliktoje studijoje nustatyta, kad daugiau nei pusė (57,6 proc.) slaugytojų teigė, kad pacientai daugiausiai informacijos gauna iš slaugytojo, tačiau tik kiek daugiau nei 17 proc. pacientų pritarė šiam teiginiui [15]. Taip pat nustatyta, kad malšinant pacientų nerimą

9

prieš operaciją mažiausią vaidmenį atlieka slaugytojas [16]. Tačiau kitos studijos rezultatai parodė, jog slaugytojas buvo vienas iš daugiausiai informacijos teikiančių specialistų [17]. J. Sondaitės ir L. Bukartienės atliktoje studijoje teigiama, jog pacientai norėjo daugiau sužinoti apie galimas komplikacijas ir žaizdų priežiūrą pooperaciniu laikotarpiu [18]. Matyti, jog nors pacientų informacijos poreikis išlieka didelis, slaugytojai Lietuvoje mokytojo vaidmens imasi nepakankamai. Atlikta labai mažai studijų, įrodančių priešoperacinio mokymo naudą pooperacinei eigai. Remiantis vienoje studijoje gautais rezultatais, pacientų mokymas prieš operaciją išugdo savipriežiūros įgūdžius, mažina psichoemocines, fizines, socialines bei lytinio gyvenimo problemas [19].

Dėl mažai ištirtos priešoperacinio mokymo reikšmės pooperacinei eigai, pacientų žinioms ir nerimui, šiuo tyrimu bus siekiama išanalizuoti, ar pacientų mokymas prieš VJSO gerina pacientų žinias, mažina pooperacinių komplikacijų dažnį bei nerimo lygį.

Darbo tikslas – nustatyti priešoperacinio mokymo reikšmę paciento žinioms, nerimo lygiui ir komplikacijų išsivystymui pooperaciniu laikotarpiu.

Darbo uždaviniai:

1. Nustatyti priešoperacinio mokymo reikšmę pacientų žinioms pooperaciniu laikotarpiu; 2. Nustatyti priešoperacinio mokymo reikšmę pacientų nerimo lygiui pooperaciniu

laikotarpiu;

3. Nustatyti priešoperacinio mokymo reikšmę pacientų pooperacinių komplikacijų išsivystymui.

10

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Pacientų mokymo ištakos ir pagrindiniai principai

Pacientų mokymas – tai procesas, kurio metu sveikatos priežiūros specialistas suteikia pacientui informacijos, padedančios priimti tinkamus savo sveikatai sprendimus bei suprasti savipriežiūros principus. Pagrindiniai mokymo tikslai yra paciento įtraukimas į sprendimų priėmimą, supažindinimas su tinkamu režimo laikymusi, savipriežiūros įgūdžių didinimas ir sveikos gyvensenos skatinimas [11]. Dar visai neseniai paternalizmas buvo vienas iš tradicinių gydytojo ir paciento santykių modelių medicinoje. Remiantis paternalizmo filosofija, sveikatos priežiūros specialistas pacientui nesuteikdavo informacijos apie jo sveikatos būklę ir pats priimdavo labiausiai, jo nuomone, atitinkančius paciento interesus sprendimus, neatsižvelgdamas, jog pacientas galėtų priimti sprendimus pats. Nuo 1977 metų, kai T. Beauchamp and J. Childress išleido pirmąjį veikalą „Biomedicinos etikos principai“, autonomija – laisvas paciento sprendimas – buvo priimtas kaip vienas iš pagrindinių etikos principų bendradarbiaujant su pacientu, kartu su geradarystės, teisingumo ir nepakenkimo principais [20,21]. Laikui bėgant, Europoje pacientų mokymas pirmiausia buvo plėtojamas pirminėje sveikatos priežiūroje, tačiau valdžia skatino imtis pacientų ugdymo ir kitose gydymo įstaigose. Nuo 1980 metų buvo pradėtos kurti pirmosios pacientų mokymo programos, naudojami lankstinukai, skaidrių pristatymai ir mokomieji vaizdo įrašai. 1990 metais paternalizmą pakeitė aktyvus pacientų dalyvavimas gydymo procese, pacientai buvo mokomi įgūdžių, kurių dėka, konsultuojantis su sveikatos priežiūros specialistais, mokėjo kontroliuoti savo ligas patys [22].

Šiandien, autonomijos principu paremta į pacientą orientuota priežiūra populiarėja kaip pagrindinė šiuolaikinės medicinos ir sveikatos priežiūros ideologija, kuri, priešingai nei paternalizmas, remiasi paciento informuotumu [23]. Į pacientą orientuota priežiūra apima kelias sritis: paciento ir jo artimųjų įtraukimą į sprendimų priėmimo procesą, fizinę ir emocinę paramą ir, žinoma, pacientų mokymą [24]. Šiuolaikinėje medicinoje sveikatos priežiūros specialistas pacientui turi suteikti informaciją ne tik apie pačią procedūrą, tačiau ir supažindinti su galima rizika, išeitimis, galimais fiziniais ir psichologiniais pokyčiais, nesvarbu, kokie reti jie būtų ar kaip toli ateityje jie gali atsirasti [25].

Pacientų mokymo pobūdis šiais laikais gali būti labai įvairus, priklausomai nuo poreikių, turimų išteklių ir galimybių: individualus susitikimas, grupiniai mokymai, vaizdo įrašai, dalomoji medžiaga ar mokymas virtualioje erdvėje. Nustatyta, kad 75 proc. informacijos pacientai atsimena iš vizualinės medžiagos, ir tik 13 proc. išgirdę, todėl mokymus rekomenduojama organizuoti

11

kompleksiškai, t.y. naudoti įvairios rūšies informaciją. Mokymo trukmė pasirinktinai taip pat gali būti įvairi, tačiau nustatyta, jog tęstinis mokymas (keli susitikimai) yra efektyviau nei vienas susitikimas [5;11]. Remiantis Kanados asociacijos, atstovaujančios širdies ligomis sergančių pacientų reabilitacijos interesus, gairėmis [26], pacientų mokymas turėtų būti:

1. Orientuotas į pacientą, individualizuotas; 2. Vedamas profesionalaus personalo;

3. Paremtas reguliariais susitikimais su pacientais; 4. Vedamas individualiai arba grupėmis;

5. Mokymo metu siekiama pagerinti paciento patirtį, susijusią su sveikatos priežiūra bei pakeisti neteisingus paciento įsitikinimus;

6. Mokymo metu turi būti aptariami konkretūs klausimai, susiję su paciento būkle;

Tačiau, kad ir kaip bebūtų, efektyviausias priešoperacinis mokymas – tai į pacientą orientuotas, individualus mokymas, neapsiribojantis tik informuoto sutikimo gavimu [12].

Apibendrinant, pacientų mokymas yra orientuotos į pacientą priežiūros dalis, paremta pacientų autonomija. Mokymo metu pacientui yra suteikiama visa jį dominanti ir su jo sveikata susijusi informacija, paaiškinama laukiamos procedūros galima nauda ir rizika, išeitys ir galimi pokyčiai ankstyvame ar vėlyvame periode po operacijos. Mokymo metodų spektras yra platus, tačiau kompleksinis ir tęstinis pacientų mokymas yra efektyviausias.

1.2. Priešoperacinio mokymo poreikis širdies chirurgijoje

Lietuva yra pirmaujanti šalis Europos Sąjungoje pagal sergamumą kraujotakos sistemos ligomis – Lietuvą lenkia tik Rumunija, Latvija ir Bulgarija. [27]. 2019 metais Lietuvoje užfiksuota 694 357 asmenų, sergančių širdies ir kraujagyslių ligomis (ŠKL), iš kurių kiek daugiau nei 150 000 gyventojų serga IŠL [28]. Remiantis HI SIC duomenimis, 2019 metais nuo ŠKL mirė beveik 22 000 Lietuvos gyventojų – tai didžiausias mirusiųjų skaičius lyginant su mirusių gyventojų skaičiumi nuo kitų priežasčių. Bėgant metams mirštamumas nuo ŠKL palaipsniui mažėja, tačiau skaičiai vis tiek išlieka dideli [2].

Medicina šiandien tampa vis modernesne, tad IŠL invazinio gydymo būdų taip pat yra ne vienas: minimaliai invazinė procedūra su ar be stentavimo arba širdies operacija. Viename didžiausių intervencinės radiologijos centrų – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMUL KK) – 2019 metais atliktos 2976 perkutaninių vainikinių arterijų intervencijos, 2860 stentavimo procedūrų ir 2750 stentavimų naudojant vaistais padengtus stentus. 2019 metų duomenimis, 1581 pacientui visoje Lietuvoje buvo atlikta širdies VJSO [29]. VJSO – tai atvira

12

širdies operacija, kurios metu suformuojama nauja jungtis nuo aortos, leidžianti pratekėti kraujui ir aprūpinti širdies raumenį deguonimi [30]. Suformuotų vainikinių jungčių efektyvumas priklauso nuo to, kiek jungtis išliks pralaidi ir kiek ilgai joje nesusiformuos aterosklerozinės plokštelės, todėl po operacijos yra labai svarbi antrinė profilaktika: sveikas gyvenimo būdas ir savipriežiūra pooperaciniu laikotarpiu [4,31].

Pacientai po širdies operacijos privalo turėti pakankamai žinių ir įgūdžių apie savirūpą, siekiant pagerinti gyvenimo trukmę, kokybę bei siekiant išvengti pakartotinių intervencinių procedūrų ateityje [32]. Nustatyta, jog pacientų, sergančių ŠKL, mokymas padeda ne tik pagerinti jų žinias, tačiau, atliktų tyrimų duomenimis, mokymas buvo susijęs ir su padidėjusiu fiziniu aktyvumu, sveikesne mityba ir rūkymo metimu [26]. Be to, tyrimai rodo, kad VJSO laukiančių pacientų mokymas padeda sumažinti gulėjimo ligoninėje trukmę ir kaštus, pacientų nerimą, pagerinti skausmo kontrolę, pacientų būklės atsistatymą bei padidinti pasitenkinimą gydymo įstaiga bei personalu [8,9,33].

Apibendrinant, galima teigti, jog sergamumas ir mirštamumas nuo ŠKL Lietuvoje yra didžiausias, lyginant su kitomis ligomis. Nepaisant pažangių technologijų IŠL gydymo srityje, paciento savipriežiūra po intervencinių procedūrų lemia IŠL gydymo efektyvumą. Priešoperacinis pacientų mokymas šiuo atveju yra puiki priemonė suteikti pacientams pakankamai žinių ir įgūdžių apie savirūpą pooperaciniu laikotarpiu ir užtikrinti sklandžią pooperacinę eigą.

1.3. Slaugytojo vaidmuo pacientų mokymo procese

Dar visai neseniai vienintelė slaugytojo pareiga buvo atlikti procedūras, kurias paskirdavo gydytojas, o pacientų mokymas ir informacijos teikimas buvo tabu. H. E. Peplau (1952) buvo slaugytoja, sukūrusi terapinę tarpasmeninių santykių teoriją ir pakeitusi šį požiūrį. Teorija teigia, jog bendravimas su pacientu yra privaloma slaugos praktikos dalis. Laikui bėgant, siekiant užtikrinti tinkamą pacientų ugdymą, bendravimas su pacientu buvo ir toliau vystomas. H. E. Peplau sukurtos teorijos principai išliko populiarūs ir šiuolaikinėje sveikatos sistemoje [34].

Šiandien slauga siejama su pažangia slaugos praktika: apima sveikatos stiprinimą, ligų ir rizikos veiksnių profilaktiką, sveikų ir sergančių asmenų fizinę, psichinę ir socialinę priežiūrą bei sveikatos ugdymą [35,36]. Literatūroje yra išskirti pagrindiniai slaugytojo vedamiems pacientų mokymams įtakos turintys aspektai: slaugytojo įsitikinimai ir žinios, mokymo aplinka, sveikatos priežiūros organizacija ir multidisciplininis bendradarbiavimas. Visus šiuos aspektus sąlygoja visuomenės lūkesčiai ir vyraujančios tradicijos [37]. Slaugytojas, atlikdamas mokytojo rolę, turi gebėti teikti į pacientą orientuotą, mokslu grįstą informaciją, laikydamasis visų etikos normų [38].

13

Kad ir kaip bebūtų, trumpėjanti gulėjimo ligoninėje trukmė bei pacientų noras patiems priimti sprendimus apie savo sveikatą – iššūkiai, su kuriais slaugytojai susiduria mokydami pacientus šiandien [39]. Viena dažniausių problemų, apsunkinančių pacientų mokymą ligoninėse, yra laiko trūkumas [39,40]. Literatūroje tokiais atvejais siūloma išnaudoti tą laiką, kurį slaugytojas praleidžia prie paciento: atliekant procedūrą suteikti pacientui reikiamą informaciją. Be to, siūloma sukurti informacinį internetinį tinklalapį ar lankstinukus, kuriuose pacientai patys ras jiems rūpimą informaciją [40]. Taip pat, sveikatos priežiūros specialistai vengia mokyti pacientus arba jų teikiamas mokymas netenkina pacientų poreikių dėl šių priežasčių: paternalistinis mokymo stilius, motyvacijos stoka, nesitikima rezultatų, trūksta konsultavimo įgūdžių ir žinių apie ugdymo principus [11].

Nors slaugytojai susiduria su sunkumais, tyrimai rodo, jog priešoperacinis mokymas, kurį veda slaugytojai, yra efektyvi priemonė pagilinti pacientų žinias apie operacijos ypatumus bei padidinti jų pasitenkinimą ligonine bei sumažinti komplikacijų skaičių ir nerimo lygį [8,14]. 85 proc. respondentų teigė, kad po susitikimo su slaugytoja jie geriau suprato pooperacinės savipriežiūros instrukcijas [8].

Apibendrinant, galime teigti, jog pacientų mokymas yra viena pagrindinių slaugytojo kompetencijų. Slaugytojas, atlikdamas mokytojo rolę, turi įvertinti paciento individualius poreikius ir turėti pakankamai žinių, kad galėtų suprantamai ir profesionaliai suteikti pacientui rūpimą informaciją bei atsakyti į iškilusius klausimus.

1.4. Priešoperacinio mokymo struktūra

Priešoperacinis pasiruošimas susideda iš keleto aspektų: plaukų šalinimo, higienos, žarnyno paruošimo, glikemijos kontrolės (sergantiems cukriniu diabetu (CD)), rūkymo metimo.

Operuojamos vietos plaukai dažniausiai pašalinami 22 val. vakare, jei operacija atliekama anksti ryte, ir 6 val. ryte, jei operacija atliekama tos pačios dienos popietę [41]. Plaukus nuo krūtinės ir kojos reikėtų šalinti kirpimo mašinėle, kadangi skutant galima didesnė infekcijų rizika, todėl negalima skustis ir jokių kitų kūno dalių, įskaitant ir pažastų ar kojų plaukus, jei nenumatytas pjūvis ir kojos srityje [41,42]. Remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, pacientams operacijos dienos ryte reikia nusiprausti po dušu su įprastu ar antimikrobiniu muilu, kad sumažėtų mikroorganizmų ant odos ir sumažėtų infekcijos rizika bei nenaudoti jokių dezodorantų, losjonų ar kvepalų prieš operaciją [43].

Rūkymo metimas 4-6 savaites iki operacijos sumažina infekcijos riziką, tačiau ypatingai rekomenduojama mesti rūkyti tiems pacientams, kuriems yra ruošiamasi operacijos metu naudoti

14

implantines medžiagas. Metant rūkyti rekomenduojama naudoti nikotino kramtomąją gumą bei vaistus, lengvinančius abstinenciją. Sergantiems CD reikėtų daugiau dėmesio skirti glikemijos kontrolei, nes tai taip pat gali padėti išvengti infekcijos pavojaus [44].

Remiantis praktinėmis rekomendacijomis, skaidrius skysčius galima gerti iki operacijos likus 2 val. ir daugiau, lengvai užkąsti ar gerti pieną likus 6 val. ir daugiau. Keptas, riebus maistas ir mėsa turėtų būti vartojama ne vėliau, nei likus 8 val. iki operacijos. Operacija turėtų būti atšaukiama, jei pacientas prieš pat operaciją kramto kramtomąją gumą ar čiulpia ledinuką, kadangi tai taip pat didina vėmimo ir pykinimo riziką pooperaciniu laikotarpiu bei aspiracijos riziką operacijos metu [45].

Taigi, pacientui prieš operaciją derėtų paaiškinti pagrindinius pasiruošimo aspektus: plaukų šalinimo ypatumus, tinkamą higieną, rūkantiems paaiškinti apie rūkymo žalą, sergantiems CD – glikemijos kontrolę. Taip pat svarbu pabrėžti apie žarnyno paruošimą bei laiko intervalus, kada nebegalima valgyti ir gerti.

1.4.2. Skausmo kontrolė

Skausmas sukelia daug nepageidaujamų emocijų ir reakcijų, aktyvina simpatinę nervų sistemą, didina hemodinaminį nestabilumą, uždegimo mediatorių išskyrimą ir skatina atsirasti kvėpavimo sistemos komplikacijoms [33]. Tyrimai rodo, kad tinkama analgezija mažina pooperacinius išeminius epizodus. Remiantis skirtingomis studijomis, didžiausias skausmas vyrauja pirmąsias 2-6 dienas po operacijos, ir vėliau priklauso nuo operacijos ypatumų bei kiekvieno paciento individualiai [33,46].

Didelės opioidų dozės padeda pasiekti reikiamą analgeziją, tačiau vartojami opioidai prailgina ankstyvąją ekstubaciją, paciento mobilizaciją ir atsistatymą. Kanadoje buvo atlikta studija, kurios metu pacientai prieš širdies operaciją buvo supažindinami su skausmo kontrole ir stebėtas šios intervencijos poveikis. Nustatyta, kad tiek eksperimentinės, tiek kontrolinės grupės skausmas palaipsniui mažėjo su laiku, tačiau kontrolinė grupė jautė didesnį skausmą kosint ar atliekant gilaus kvėpavimo pratimus ir suvartojo mažiau nuskausminamųjų vaistų [33]. Pacientai, apmokyti savipriežiūros principų prieš operaciją, pooperaciniu laikotarpiu geba įsivertinti savo skausmą ir pagal tai priimti tinkamus skausmo malšinimo būdus. Mokymo metu pacientas turi suprasti, kodėl atsiranda skausmas, kokie yra jo simptomai, kokie yra skausmo malšinimo būdai, kaip skausmas gali paveikti pooperacinį aktyvumą ir atsistatymą bei kitus reikšmingus aspektus [40].

Galima teigti, jog pacientų mokymas prieš operaciją apie skausmo kontrolę leidžia jiems labiau suprasti skausmo kontrolės svarbą atsistatymo procesui, efektyvių kvėpavimo pratimų

15

atlikimui bei bendrai savijautai. Mokymų metu išgirsta informacija padeda tinkamai įvertinti skausmą bei pasirinkti tinkamiausią skausmo malšinimo būdą pooperaciniu laikotarpiu.

1.4.3. Kvėpavimo raumenų mankšta

VJSO operacija yra susijusi su sumažėjusia plaučių liekamąja talpa, diafragmos disfunkcija, sumažėjusia dujų difuzija plaučiuose ir sumažėjusia plaučių gynybine funkcija, todėl padidėja rizika susirgti plaučių infekcija ar atsirasti kitai komplikacijai. Kvėpavimo sistemos komplikacijos yra sietinos su prailgėjusia gulėjimo trukme ligoninėje bei kaštų ir mirtingumo didėjimu.

Kvėpavimo pratimai yra vienas efektyviausių būdų, kaip sumažinti kvėpavimo komplikacijų riziką, kadangi juos atliekant didėja plaučių talpa ir mukociliarinis klirensas. Nustatyta, kad pacientams, kurie prieš operaciją reguliariai atlikinėjo kvėpavimo pratimus, rečiau susidarė atelektazės nei tiems, kurie nesiėmė prevencijos prieš operaciją [47,48]. Remiantis L. McTier su bendraautoriais atlikta studija, mažiau nei 40 proc. pacientų žinojo gilaus kvėpavimo ir kosėjimo svarbą pooperacinių kvėpavimo sistemos komplikacijų prevencijai, ir tik kiek daugiau nei 40 proc. respondentų galėjo įvardinti, kam reikalinga skausmo kontrolė prieš atliekant kvėpavimo pratimus. Tyrimo metu kiek daugiau nei pusė pacientų žinojo kvėpavimo pratimų technikas [47]. Priešoperacinių mokymų neišklausiusių pacientų tarpe kvėpavimo sistemos komplikacijų dažnis po operacijos siekė 60 proc., tačiau tarp apmokytų pacientų – vos 5 proc. [14]. Prieš operaciją atliekant kvėpavimo mankštą, taip pat sumažėja ir dirbtinės plaučių ventiliacijos (DPV) laikas [49].

Pirmosiomis pooperacinėmis dienomis fizioterapeutai rekomenduoja atlikti 1 seriją kvėpavimo pratimų per valandą, kiekvienoje serijoje po 10-30 įpūtimų. Taip pat reikėtų aktyviai kosėti kas 2 valandas. Kiek laiko reikėtų tęsti kvėpavimo mankštą nėra priimta, tačiau rekomenduojamas laiko tarpas yra apie 3 mėnesius nuo operacijos [50]. Kvėpuojamųjų raumenų treniravimas turi įtakos greitesniam kvėpavimo funkcijos atsistatymui, didesnei jėgai, funkcinei talpai, sumažėjusiai gulėjimo intensyvios terapijos skyriuje (ITS) trukmei, gyvenimo kokybei bei paciento psichosocialinei būsenai po VJSO [51]. Skausmo kontrolė pooperaciniu laikotarpiu taip pat reikšminga, kadangi jaučiant mažesnį skausmą pacientai efektyviau atlieka kvėpavimo mankštą, todėl yra patartina prieš operaciją su pacientu aptarti skausmo intensyvumo vertinimą bei numalšinimo būdus [52].

Apibendrinant, efektyviausios priemonės, kurias gali pritaikyti slaugytojas, siekiant mažesnio pooperacinių kvėpavimo sistemos komplikacijų dažnio yra kvėpavimo pratimai, aktyvus kosėjimas ir priešoperacinis pacientų mokymas. Skausmas turi didelės reikšmės pooperaciniam pacientų aktyvumui, todėl slaugytojas turi užtikrinti tinkamą skausmo kontrolę.

16 1.4.4. Ankstyvas judėjimas po operacijos

Ilgalaikis lovos režimas yra vienas iš veiksnių, kurie padidina kvėpavimo sistemos komplikacijų riziką, prailgina DPV laiką, prailgėja gulėjimo ITS ir ligoninėje laikas, atsiranda rizika praguloms išsivystyti, didesnė griuvimų ir delyro išsivystymo rizika, taip pat po ilgo gulėjimo lovoje pablogėja gyvenimo kokybė, padidėja širdies ir kraujagyslių sistemos darbas [53]. Dėl šios priežasties yra reikalingas kuo ankstesnis pacientų judėjimas pooperaciniu laikotarpiu.

Paciento aktyvinimas pradedamas vartymais arba pasyviais judesiais (ang. ROM – range of motion) ir lovos galvūgalio pakėlimu apie 30 laipsnių, nebent tai yra kontraindikuotina. Vėliau atliekami aktyvūs judesiai: sėdėjimas nuleistomis kojomis, persėdimas nuo lovos ant kėdės. Paskutinis etapas yra vaikščiojimas palatoje, koridoriuje, lipimas laiptais [53]. Pacientams po širdies operacijų judėjimą neretai apsunkina jų hemodinaminis nestabilumas, kraujavimas, skausmas, invazinės monitoringo priemonės, drenai krūtinėje, sedacija, išemija. Ankstyvas drenų pašalinimas galėtų paskatinti judėjimą, tačiau padidėja rizika atsirasti komplikacijoms, kurioms spręsti reikalingi invaziniai metodai [46].

R. Freeman ir K. Maley savo studijoje pateikė ankstyvo aktyvinimo gaires, skirtas pacientams po nekomplikuotų širdies operacijų: rekomenduojama pirmąją dieną, parvežus pacientą iš operacinės vartyti periodiškai kas 2 valandas ir ekstubuoti per 4-6 valandas po operacijos. Operacijos dieną pacientą reikėtų palaipsniui aktyvinti: pakelti galvūgalį, pasodinti nuleistomis kojomis, keisti poziciją nuo lovos ant kėdės ir atlikti aktyvius kvėpavimo pratimus. Vėliau rekomenduojama persėsti nuo lovos ant kėdės 2-3 kartus per dieną, vaikščioti 3-4 kartus dienoje ir atlikti kvėpavimo pratimus. Šią rutiną tęsti tol, kol tęsiamas gydymas ligoninėje. Skatinant pacientą judėti, rekomenduojama naudoti pagalbines priemones: pagalves, juostą, pririštą prie lovos galo, kad pacientas galėtų lengviau atsikelti iš lovos, vaikštynę, nešiojamą monitorių būklei stebėti, vežimėlį, stimuliuojamąjį spirometrą. Kosėjimui palengvinti rekomenduojama apsiglėbti pagalvę ar naudoti specialų diržą, kuriuo sujuosiama krūtinė [53].

17

Siekiant išvengti krūtinkaulio išsiskyrimo, yra tam tikros atsargumo priemonės, kurių pacientas turi laikytis 8-10 savaičių po operacijos. Patariama vengti menčių kilnojimo aukščiau pečių lygio, vengti traukimo ir stūmimo judesių (atsistojant nesikelti rankomis nuo kėdės). Taip pat negalima kelti daiktų, sunkesnių nei 2,5-5 kg. Tam, kad krūtinkaulio gijimas būtų saugus ir pacientas išvengtų komplikacijų, rekomenduojama nekelti vienos rankos virš galvos. Reikia paminėti, jog abiejų rankų kėlimas nėra neleistinas. Taip pat negalima siekti už nugaros, t.y. dėti piniginės į galinę kišenę, kištis marškinių į kelnes (1 pav.) [54].

Tačiau, net ir turint rekomendacijas ir gaires, kaip aktyvinti pacientą, slaugytojas atlieka svarbų vaidmenį ir turi įvertinti kiekvieną pacientą individualiai ir parinkti jam tinkamiausius aktyvinimo metodus bei tinkamai apmokyti pacientą saugaus judėjimo taisyklių.

1.4.5. Mityba

Pilnavertė mityba turi įtakos pooperacinei eigai ir pacientų atsistatymui, ir jos užtikrinimas padeda sumažinti infekcijos, pneumonijos, širdies išsekimo ar endotrachėjinės disfunkcijos riziką, prailgėjusios gulėjimo trukmės ITS ir ligoninėje riziką bei palaikyti metabolinę organizmo funkciją. Mitybos nepakankamumas skatina uždegiminius patomechanizmus, kadangi dėl išeikvotų maistinių medžiagų organizme sumažėja gynybos mechanizmai [55].

Po operacijos pacientai neretai jaučia pasikeitusį maisto skonį, ir tai yra normalu. Švedijoje atlikto interviu metu su pacientais po VJSO, visi informantai teigė jaučiantys įvairaus laipsnio apetito stoką. Prasta bendra savijauta, kuriai turėjo įtakos pykinimo jausmas, sutrikusi žarnyno veikla, skausmas ar energijos stoka neigiamai veikia apetitą, todėl pacientai po operacijos vengia valgyti. Rekomenduojama pacientus prie stalo pasodinti kiek anksčiau, kad šie spėtų pailsėti prieš valgymą. Nepaisant to, pacientai įvardija ligoninės maistą kaip neišvaizdų, beskonį ir nearomatingą, kas dar labiau skatina atsisakyti valgyti [56]. Remiantis Europos klinikinės mitybos draugijos rekomendacijomis, maitinimąsi reikėtų tęsti kiek galima anksčiau po operacijos, tačiau atsižvelgiant į individualius poreikius. Taip pat rekomenduojama per kelias valandas po operacijos pradėti gerti skaidrius skysčius. Tačiau, jei pacientas negali valgyti pats ar jo mityba nepakankama 7 dienas, per 24 valandas po operacijos turėtų būti pradedamas maitinimas skrandžio zondu. Pabrėžiama, jog yra svarbu ankstyvas judėjimas, siekiant pagreitinti baltymų sintezę bei pagerinti raumenų funkciją [57].

Apibendrinant, slaugytojas pacientui turėtų paaiškinti mitybos svarbą pooperaciniu laikotarpiu bei skatinti pacientą kuo anksčiau pradėti valgyti. Taip pat svarbu kiek įmanoma sumažinti apetitui įtakos turinčius veiksnius: skausmą, pykinimą, diskomfortą.

18 1.4.6. Intensyvios terapijos skyriaus ypatumai

Kai pacientams yra išaiškinama pooperacinės eigos pagrindiniai aspektai, yra svarbu supažindinti pacientą su ITS dienotvarke bei monitoravimo aparatūra, kuri bus naudojama jų gyvybinėms funkcijoms stebėti.

Visų pirma, prieš operaciją pacientus reikia informuoti apie intubacinį vamzdelį, kuris vos prabudus palatoje neleis kalbėti. Neretai negalėjimas nieko pasakyti sukelia paniką, o intubacinio vamzdelio dirginimas ir pykinimo jausmas verčia blaškytis. Intubuotam pacientui po operacijos yra užduodami klausimai, ir yra bendraujama neverbaline kalba, todėl pacientas turi išlikti ramus. Intubacinis vamzdelis pašalinamas, vos tik atsistato raumenų tonusas ir tam nėra indikacijų. Taip pat reikia informuoti pacientą apie invazinius kateterius: centrinį veninį kateterį, arterinį bei periferinį veninį kateterį. Derėtų paaiškinti šių kateterių įvedimo reikšmę ir padėti suprasti pacientui, jog juos reikia saugoti: nesėsti ir nestoti be pagalbos. Taip pat aptarti įrangą, kuri bus prijungta prie paciento: DPV aparatas, informuoti apie drenus, kurie po operacijos bus krūtinėje, nazogastrinį zondą ir šlapimo kateterį. Be to, slaugytojas prieš operaciją turi padiskutuoti su pacientu apie pasikeitusią pooperacinę išvaizdą: edemas, galimai šaltą ar išblyškusią odą [58].

Taigi, yra svarbu ne tik paaiškinti pacientui apie galimas komplikacijas, tačiau ir informuoti, ko galima tikėtis ITS. Slaugytojas turi padiskutuoti su pacientu apie ITS naudojamą aparatūrą bei įrangą, kuri bus naudojama jo gyvybinėms funkcijoms stebėti bei padėti suprasti jų reikalingumą.

1.4.7. Komplikacijos po aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijos

Kad pacientas jaustųsi įtrauktas į savo sveikatai svarbių klausimų sprendimą, slaugytojas priešoperacinio mokymo metu privalo jį supažindinti su galimomis pooperacinėmis komplikacijomis. Brazilijoje atliktoje studijoje 54 proc. pacientų po širdies operacijos išsivystė komplikacijos: dažniausiai pasitaikančios buvo kvėpavimo sistemos (31proc.), širdies ir kraujagyslių sistemos (16 proc.), neurologinės (14proc.). Kalbant apie infekcines komplikacijas, dažniausiai pasitaikė kvėpavimo sistemos infekcijos. Kraujavimo komplikacija buvo dažnesnė nei trombozė [7]. Tyrimais nustatyta, kad priešoperacinis mokymas gali padėti išvengti edemų, šlapimo susilaikymo, vidurių užkietėjimo, širdies ir kraujagyslių sistemos bei kvėpavimo sistemos komplikacijų [32]. Pacientą reikia informuoti apie visas galimas komplikacijas, tačiau aptarsime dažniausiai pasitaikančias.

1.4.7.1. Kvėpavimo sistemos komplikacijos

Kvėpavimo sistemos komplikacijos po VJSO operacijų pasireiškia dažniau nei visos kitos komplikacijos. Dažniausios kvėpavimo sistemos komplikacijos po širdies operacijų yra skystis

19

pleuroje (27-95 proc.), atelektazės (16,6-88 proc.), pooperacinė hipoksemija (3-10 proc.), ūmus kvėpavimo sistemos distreso sindromas. Yra nustatyta, kad 40 proc. pacientų po širdies operacijos išsivysto kvėpavimo funkcijos nepakankamumas (KFN). Nors pooperacinės plaučių disfunkcijos patogenezė nėra visiškai aiški, manoma, kad tai susiję su pooperacinio sisteminio uždegiminio atsako atsiradimu ir vėlesniu jo pasireiškimu plaučiuose [59].

Bendrinė anestezija, DPV ir hipotermija yra vieni iš veiksnių, turinčių įtakos kvėpavimo sistemos komplikacijoms išsivystyti. Gulima pozicija anestezijos metu pablogina ventiliacijos ir perfuzijos procesus, o didelis naudojamų vaistų kiekis gali turėti įtakos plaučių kraujagyslių vazokonstrikcijai bei sutrikdyti organizmo reakciją į hiperkapniją ar hipoksiją [59]. Kiti faktoriai, taip pat turintys įtakos kvėpavimo sistemos išsivystymui yra kraujo transfuzijos poreikis operacijos metu, vyresnis amžius, širdies nepakankamumas, skubi operacija ar prailgėjusi dirbtinės kraujo apytakos (DKA) trukmė. Diafragmos parezė bei krūtinėje jaučiamas skausmas pooperaciniu laikotarpiu neleidžia pacientams aktyviai kosėti ir šalinti sekretą iš plaučių [60].

Bostono ligoninėse buvo įdiegta prevencinė programa „Aš kosėju“ (ang. I Cough), kurią sudarė kelios dalys: kvėpavimo raumenų mankšta, ankstyvas ir dažnas pacientų judėjimas, burnos higiena ir pacientų mokymas. Mokymams buvo naudojami lankstinukai ir vaizdinė medžiaga. Naudojant šią prevencijos priemonę, per du metus pneumonijų skaičius Bostono ligoninėse sumažėjo nuo 2,6 proc. iki 1,6 proc., neplanuotų intubacijų skaičius sumažėjo nuo 2 proc. iki 1,2 proc. [66]. Australijoje taip pat buvo atliktas tyrimas, kurio metu pacientai prieš operaciją išklausė 30 minučių trukmės papildomus mokymus apie pooperacinių kvėpavimo sistemos komplikacijų riziką ir buvo apmokomi kvėpavimo pratimų. Rezultatai parodė, jog apmokytų pacientų grupėje kvėpavimo takų komplikacijų buvo 20 proc. mažiau nei tik standartinį mokymą išklausiusių pacientų tarpe [61].

Apibendrinant matyti, jog tinkamas pacientų paruošimas prieš operaciją ir supažindinimas su galimomis kvėpavimo takų komplikacijomis bei jų prevencijos priemonėmis turi didelės teigiamos įtakos pooperacinėms išeitims, mažina komplikacijų dažnį. Nors šios komplikacijos yra dažniausios, pacientų mokymas yra pigi ir veiksminga prevencinė priemonė, galinti pagerinti atsistatymą pooperaciniu laikotarpiu.

1.4.7.2. Širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijos

Viena iš širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų yra MI. Remiantis PSO pateiktu MI apibrėžimu, reikalingi bent 2 iš 3 kriterijų, kad galėtume nustatyti MI: klinikiniai simptomai, elektrokardiogramos (EKG) pokyčiai ir padidėjęs kreatinfosfotransferazės kiekis kraujyje. Rizikos veiksniai MI išsivystyti yra kraujagyslių ligos, sisteminė aterosklerozė, sumažėjusi kairiojo skilvelio

20

išstūmimo frakcija, vyresnis amžius, CD. Be to, įtakos turi ir ligos sunkumas, kalcifikacija, trombai. Po VJSO, dėl manipuliacijos, reperfuzijos, hipotenzijos, kraujavimo, skilvelių aritmijos, netinkamos miokardo apsaugos ar kardioplegijos gali atsirasti miokardo išemija dėl tiesioginės širdies traumos [62]. Dažniausia perioperacinio MI priežastis yra operacijos techninės problemos, paprastai susijusios su aortokoronarinių jungčių anastomozių vietomis. Neretai yra gana sunku identifikuoti MI po VJSO, kadangi pooperaciniu laikotarpiu simptomus malšina stipri analgezija, o pokyčiai EKG dažnai būna neryškūs [63].

Širdies ritmo sutrikimai – kita gana dažna komplikacija po širdies operacijų – pasireiškia nuo 40 iki 60 proc. visų pacientų po VJSO [64]. Prieširdžių tachiaritmija yra dažniausias pooperacinis širdies ritmo sutrikimas. Skilvelių aritmijos ir bradikardija pasireiškia rečiau. Kiekvieno širdies ritmo sutrikimo klinikinė reikšmė priklauso nuo jo trukmės, skilvelių atsako dažnio, širdies funkcijos ir gretutinių ligų [65]. Rizikos veiksniai pooperaciniams ritmo sutrikimams yra vyresnis amžius, širdies ydos, nutukimas, persirgtas insultas, lėtinė obstrukcinė plaučių liga. Operacijos metu širdies ritmo sutrikimams įtakos turi uždegiminiai pokyčiai ar hemodinaminis stresas (prieširdžių išsiplėtimas,

išemija, hipertenzija) [65]. Nustatyta, jog širdies ritmo sutrikimus sukelia elektrolitų sutrikimai

(magnio, kalio trūkumas), operacijos metu naudojami medikamentai [65], ir ši būklė yra glaudžiai

susijusi su patiriamu stresu ir emocine įtampa [63]. Pooperaciniu laikotarpiu apie 48 valandas yra

didesnė rizika išsivystyti ritmo sutrikimams, todėl svarbu nuolatinis paciento monitoringas [67]. Taigi, širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijos pasireiškia priklausomai nuo paciento būklės prieš operaciją bei galimų techninių problemų operacijos metu. Nuolatinis paciento gyvybinių funkcijų, savijautos stebėjimas padeda nustatyti komplikacijas dar ankstyvuoju periodu.

1.4.7.3. Neurologinės komplikacijos

Insultas, viena iš neurologinių komplikacijų, yra gana retas po VJSO, pasireiškia 1-2 proc. pacientų [42]. Daliai pacientų insultas išsivysto operacijos metu, ir atsibudusiems po anestezijos pacientams pasireiškia neurologiniai sutrikimai, arba kitu atveju, insultas išsivysto po operacijos be neurologinių pokyčių [68]. Pagrindiniai rizikos veiksniai abiejų formų insultui išsivystyti yra vyresnis amžius, ankstesnis insultas, prieširdžių virpėjimas (PV), DKA, hipotermija. G. K. Tarakji ir kt. tyrimo duomenys rodo, jog insultas gali padidinti mirtingumo riziką, prailgėja DPV trukmė, padidėja inkstų pažeidimo rizika [68]. Insultą gali sukelti embolija, trombozė arba hipoperfuzija operacijos metu [68,69,70]. Dažnas insulto išsivystymo mechanizmas širdies operacijos metu yra makroembolija arba mikroembolija, tačiau, kad išsivystytų insultas, paprastai reikia kelių rizikos veiksnių [69]. Viena pagrindinių strategijų, kad išvengtume insulto rizikos yra chirurginių metodų

21

individualizavimas pacientams, turintiems didesnę riziką. Kitas jau plačiai naudojamas metodas – statinų paskyrimas pacientams, kuriems ruošiamasi atlikti VJSO. Neseniai atliktas tyrimas rodo, kad priešoperacinio statinų ir beta adrenoblokatorių derinys gali sumažinti pooperacinio insulto riziką [69].

Delyras, dažnesnė neurologinė komplikacija, yra apibūdinama kaip ūmus, banguojančios eigos dienos eigoje psichikos sindromas, pasireiškiantis dėmesio nesutelkimu, emocijų, atminties, suvokimo sutrikimais. Ši būklė neretai išsivysto per kelias valandas [71,72]. Delyras po širdies operacijų siejamas su didesniu mirtingumu, pablogėjusia gyvenimo kokybe, sumažėjusiu pooperaciniu mobilumu ir didesne rizika ilgalaikei pažinimo disfunkcijai išsivystyti. Nustatyta, kad delyras po širdies operacijų išsivysto nuo 13 iki 52 proc. atvejų [72].

Pagrindiniai rizikos faktoriai, galintys turėti įtakos delyro išsivystymui yra vyresnis amžius (>70 metų), sumažėjusi pažinimo funkcija prieš operaciją, cerebrovaskulinės ar periferinių kraujagyslių ligos, CD, mažesnė kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija, hipotermija, elektrolitų disbalansas, depresija, netinkama mityba [71,72]. Kad delyras būtų kuo anksčiau pastebėtas ir pradėtas adekvatus gydymas, ITS gali būti naudojamos skalės delyrui atpažinti. Yra skiriami trys delyro tipai: hiperaktyvus, hipoaktyvus ir mišrus, tad slaugytojas turėtų mokėti identifikuoti visus tipus [71].

Nustatyta nemažai delyro nefarmakologinių prevencijos būdų, kurie yra nemažiau efektyvūs, nei farmakologiniai. Vienas jų yra užtikrinti, kad pacientas turėtų jam reikalingas pagalbines priemones komunikacijai: akinius, klausos aparatą. Taip pat reikėtų drąsinti pacientą judėti, užtikrinti pakankamą visavertę mitybą ir vandens balansą [46,71]. Svarbu užtikrinti, kad pacientas orientuotųsi laike, o tai paprasčiausiai galima atlikti pakabinus laikrodį ir kalendorių matomoje vietoje [73]. M. Broeke su kolegomis teigia, jog delyro įmanoma išvengti prieš operaciją informuojant pacientą apie delyro išsivystymo tikimybę, daugiau dėmesio skiriant nerimo mažinimui, ankstyvam paciento mobilumui bei užtikrinant elektrolitų balansą [72]. Delyro prevencijai įtakos turi tinkamas dienos ir nakties režimas: naktį labai svarbu palaikyti kuo tylesnę bei tamsesnę aplinką, užtraukti užuolaidas tarp pacientų [74].

Taigi, neurologines, kaip ir kitas komplikacijas, labai svarbu pastebėti ankstyvajame periode bei imtis aktyvaus ištyrimo ir gydymo. Žinant apie padidėjusią paciento insulto riziką, reikia individualizuoti chirurginius metodus. Naudojantis skalėmis delyrui atpažinti, galima dar prieš operaciją nustatyti padidėjusią delyro riziką. Vienas iš prevencijos metodų delyrui išvengti – tai priešoperacinis paciento informavimas ir nerimo mažinimas.

22 1.4.7.4. Pooperacinis kraujavimas, anemija

Pooperacinis kraujavimas, priešoperacinė ar naujai išsivysčiusi anemija ir kraujo transfuzijos yra glaudžiai susiję pooperaciniai reiškiniai [75]. Didelis kraujavimas po VJSO pablogina pooperacines išeitis. Švedijoje atlikto tyrimo duomenimis, pacientams, vartojusiems antitrombocitinį preparatą Tikagrelorą, ir nutraukusiems jo vartojimą 3 dienas prieš operaciją, nepadidėjo pooperacinio kraujavimo rizika. Tačiau nustatyta, jog vartojusiems Klopidogrelį ir nutraukusiems 3 dienas prieš operaciją, kraujavimo rizika didėja [76]. Nustatyta, jog eritrocitų transfuzijos pooperaciniu laikotarpiu turi tiesioginį ryšį su mirtingumu, priešingai nei kraujavimas ar anemija. Taip pat transfuzijos perioperaciniu laikotarpiu yra siejamos su prailgėjusia DPV trukme, PV, pneumonija, inkstų pažeidimu, MI ar pakartotine operacija bei prailgėjusia gulėjimo trukme ligoninėje [75].

Apibendrinant, kraujavimo rizika po operacijos gali padidėti vartojant antitrombocitinius preparatus, todėl prieš operaciją pacientui derėtų klausyti gydytojo rekomendacijų ir nutraukti šių vaistų naudojimą bent jau 3 dienas prieš operaciją. Pooperacinis kraujavimas ar anemija nėra blogiausia išeitis, tačiau, jei atsiranda poreikis eritrocitų masės transfuzijai, galima sakyti, jog pacientui gresia ilgesnis būklės atsistatymo periodas, taip pat padidėja mirtingumo rizika.

1.5. Priešoperacinis ir pooperacinis nerimas

Nerimas apibūdinamas kaip į ateitį orientuota emocinė būsena, kuri pasireiškia pažinimo, elgsenos ir emociniais pokyčiais reaguojant į numatomą grėsmę, tokią kaip numatytą anesteziją ar operaciją [13,77]. Priešoperacinis nerimas dažnai susijęs su fizinėmis reakcijomis, tokiomis kaip tachikardija, hipertenzija, padidėjusi temperatūra, prakaitavimas ar pykinimas [12]. Nustatyta, jog nemalonius jausmus krūtinėje gali sąlygoti į širdies veiklą orientuotas nerimas. Pacientai, jausdami didesnį į širdies veiklą nukreiptą nerimą yra linkę tikrinti savo pulsą, vengti fizinės veiklos ar siekti psichologinės paramos iš artimųjų ar sveikatos priežiūros darbuotojų [78]. Prieš operaciją pacientai jaudinasi, kadangi yra nepakankamai informuojami apie skausmo kontrolę, pooperacinių komplikacijų valdymą bei savipriežiūrą pooperaciniu periodu [3,12,79]. Nustatyta, jog apie 94 proc. visų pacientų jaučia nerimą prieš operaciją, ir, remiantis skirtingų autorių teigimu, reikšmingai didelis nerimas priešoperaciniu laikotarpiu pasireiškia 20-35 proc. tiriamųjų [13].

Pagrindiniai rizikos veiksniai pooperaciniam nerimui išsivystyti yra priešoperacinis nerimas, moteriška lytis ir žemas išsilavinimas. [9,80,81]. Nustatyta, jog priešoperacinis nerimas yra vienas iš pagrindinių rizikos veiksnių pooperaciniam nerimui [9]. Keliose studijose teigiama, jog nerimas yra

23

susijęs su rūkymu [82,83]. Tačiau yra ir kitokių autorių nuomonių, jog rūkymas greičiausiai nėra tiesiogiai susijęs su nerimu, jaučiamu pooperaciniu laikotarpiu [84].

Prieš operaciją jaučiamas nerimas ir baimė yra susiję su pooperaciniu atsistatymu po širdies operacijų [13,85]. Optimalus šių problemų valdymas priešoperaciniu ir pooperaciniu laikotarpiu gali pagerinti operacijos patirtį bei sumažinti pooperacinių komplikacijų dažnį bei gulėjimo ligoninėje trukmę. Aukštas nerimo lygis perioperaciniu laikotarpiu gali sukelti ilgalaikio streso simptomus ar net potrauminio streso sindromą, kuris taip pat turi įtakos pooperaciniam atsistatymui [80].

Priešoperacinis mokymas yra vienas efektyviausių nerimo mažinimo būdų [12,79,80,86]. Pacientų mokymas prieš operaciją yra svarbi slaugos dalis, padedanti pacientams geriau pasirūpinti savimi po operacijos [6,86,87]. Mokymo metu slaugytojas paaiškina operacijos svarbą, galimus nemalonius pojūčius, pooperacines išeitis bei suteikia savipriežiūros gaires, kuriomis pacientas vadovausis po operacijos [80,87]. Mokymo metu suteikta informacija padeda nusiraminti ir teigiamai veikia emocinę būseną [6,12,14,80]. Tyrimų apžvalga parodė, jog suteikta informacija apie širdies operaciją ir supažindinimas su teisingu judėjimu bei krūtinkaulio saugojimo veiksmais pooperaciniu laikotarpiu turėjo teigiamos įtakos gulėjimo trukmei, atsistatymui, skausmui, analgezijai, pacientų pasitenkinimui bei emocinei būklei [80].

Taigi, nerimą galima suskirstyti į priešoperacinį ir pooperacinį. Priešoperacinis nerimas yra vienas pagrindinių veiksnių pooperaciniam nerimui atsirasti, o vienas geriausių metodų to išvengti yra priešoperacinis mokymas.

1.6. Priešoperacinio ir pooperacinio nerimo vertinimas

Įvairių studijų duomenimis, 20 – 37 proc. pacientų jaučia reikšmingai didelį nerimą prieš operaciją, tačiau tiriamųjų procentinė išraiška gali skirtis dėl to, kad buvo naudojami skirtingi klausimynai ir vertinamas skirtingų pacientų nerimas. Vieni populiariausių ir plačiausiai naudojamų klausimynų yra Ligoninės nerimo ir depresijos skalė (ang. Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS) ar Spielberger būsenos – bruožo vertinimo skalė (ang. State-Trait Anxiety Inventory - STAI). Spielberger būsenos – bruožo vertinimo skalė yra tinkamesnė priešoperaciniam nerimo vertinimui, kadangi šiam klausimynui užpildyti reikia daug laiko, neretai pildant gali prireikti psichologo pagalbos ir ši skalė nėra pritaikyta pooperaciniam laikotarpiui. Tuo tarpu Ligoninės nerimo ir depresijos skalė, kuria vertinamas psichologinis stresas, išreikštas nerimu, yra trumpa, lengvai ir greitai pildoma, tačiau skirta pildyti savaitę prieš operaciją ir nėra susijusi su anestezija ar operacija [88]. Yra dar keletas klausimynų, skirtų nerimui vertinti: Vizualinė analogų skalė (ang. Visual Analogue Scale for Anxiety (VAS-A), Amsterdamo priešoperacinio nerimo ir žinių skalė (ang.

24

Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS), Beko nerimo klausimynas (ang. Beck Anxiety Inventory) ir kt. Amsterdamo priešoperacinio nerimo ir žinių skalės pagrindinis trūkumas yra tas, kad ja negalima vertinti pooperacinio nerimo. Kalbant apie Vizualinę analogų skalę, ji yra paprasta, lengvai užpildoma ir gana patikima, palyginus su kitomis nerimo skalėmis ir dėl šių savybių tinkama pildyti ankstyvuoju pooperaciniu periodu, tačiau dažnai nėra tokia informatyvi, palyginus su kitais nerimo klausimynais, kadangi neapibrėžia nerimo fizinių bruožų dažnio bei elgesio, susijusio su nerimu [89]. Beko nerimo klausimynas taip pat yra vienas iš dažnai naudojamų klausimynų nerimui vertinti, kadangi apima tiek fizinio, tiek elgesio ar emocinio nerimo išraiškas, tačiau yra beveik nenaudojamas pacientų, sergančių ŠKL nerimo vertinimui. Dėl šios priežasties somatiniai nerimo simptomai gali būti neidentifikuoti dėl širdies veiklos pokyčių, būdingų sergant ŠKL [90].

Kaip ir minėjome, pacientams, sergantiems ŠKL, įtakos gali turėti su širdies veikla susijęs nerimas. Toks nerimas pacientui gali būti perkrovos veiksnys, nepriklausomai nuo paciento būklės [91]. Eifert G. H. su kolegomis sukūrė Į širdies veiklą orientuotą nerimo klausimyną (ang. The Cardiac Anxiety Questionnaire (CAQ)), kurį pacientas pildo pats, ir šiuo klausimynu vertinamas nerimas susijęs su širdies veiklos pokyčiais, priešingai, nei prieš tai aptarti klausimynai. Be to, šis klausimynas yra sukurtas būtent ŠKL sergančių pacientų nerimo vertinimui. Pagal teiginius klausimyne išskiriamos 3 temos – baimė dėl neįprastų jausmų krūtinėje, intensyvaus judėjimo vengimas, padidėjęs dėmesys širdies veiklai. Be to, klausimynas patikimas ir pritaikytas naudoti daugelyje šalių. Autorių nuomone, tai trumpas „gidas“, leidžiantis identifikuoti dėl savo širdies veiklos jaučiančius didelį nerimą pacientus [91]. Į širdies veiklą orientuotas klausimynas yra mažos apimties, sudarytas iš 18 teiginių, pritaikytas naudoti ITS, priešingai nei didelės apimties, daug laiko atimantys klausimynai [92].

Apibendrinant, Į širdies veiklą orientuotas nerimo klausimynas yra puiki priemonė įvertinti pacientų, gulinčių ITS, nerimą, kadangi klausimynas trumpas, aiškus, juo galima vertinti nerimą prieš ir po operacijos.

25

2. TYRIMO METODIKA

2.1. Tyrimo organizavimas

Tyrimas atliktas LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje, Širdies chirurgijos ITS ir Širdies chirurgijos skyriuose bei Kardiologijos klinikoje, Išeminės širdies ligos skyriuose. Tyrimas atliktas šešiais etapais:

1. Mokslinės literatūros paieška LSMU bibliotekos informacijos šaltiniuose, duomenų bazėse, suvestiniuose Lietuvos bibliotekų kataloguose ir mokslinės literatūros analizė, naudojant raktažodžius: „preoperative education“, „anxiety“, „complications after heart surgery“, „coronary artery bypass surgery“, „nurse-led education“, „nurse care“.

2. Tyrimo metodikos sudarymas ir tyrimo metodo parinkimas. Užsienyje naudojamo instrumento išvertimas į lietuvių kalbą bei pritaikymas naudoti Lietuvoje. Respondentų atrankos kriterijų nustatymas. Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto (KRBTEK) leidimo gavimas.

3. Tyrimo atlikimas LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos ir Kardiologijos klinikose;

4. Duomenų rinkimas ir duomenų bazės sudarymas MS Excel programoje bei statistinė duomenų analizė;

5. Tyrimo rezultatų aptarimas ir interpretavimas, lyginimas su Lietuvoje ir užsienio šalyse atliktomis studijomis;

6. Išvadų ir paruoštų rekomendacijų pateikimas, darbo viešinimas.

Biomedicininiam tyrimui atlikti gautas KRBTEK leidimas Nr. BE-2-62, išduotas 2019-06-20 (1 priedas). Tiriamieji, kurie į tyrimą pateko birželio – spalio mėnesiais, buvo įtraukti į intervencinę, papildomą mokymą išklausiusią grupę, o pacientai, kurie į ligoninę atvyko lapkričio – vasario mėnesiais, buvo įtraukti į kontrolinę grupę, t.y. jiems buvo suteikta tik įprastinė priežiūra. Tiriamųjų skirstymas pagal mėnesius buvo atliekamas siekiant užtikrinti tyrimo rezultatų tikslumą ir išvengti apmokytų pacientų bendravimo su pacientais, kuriems suteikiama įprastinė priežiūra. Užtikrinant tyrimo etiškumą, birželio – spalio mėnesiais buvo mokomi ir pacientai, kuriems atliekamos bet kokio pobūdžio širdies operacijos (pvz.: širdies vožtuvų plastika, aortos plastika, kombinuotos operacijos), tačiau į tyrimą įtraukėme tik tuos, kuriems buvo atlikta VJSO. Prieš įtraukiant pacientus į tyrimą, buvo pasirašoma Informuoto asmens sutikimo forma (2,3 priedas).

26

Intervencinei grupei slaugytoja vedė priešoperacinius mokymus. Mokymai buvo vedami 1-3 dienas prieš operaciją, kai pacientai atvykdavo į ligoninę. Mokymų trukmė buvo nuo 40 iki 90 minučių, priklausomai nuo pacientų aktyvumo. Mokymai vykdavo palatose, kuriose pacientai gulėjo. Jei sutikdavo pacientas, artimieji taip pat galėjo išklausyti mokymus. Vienoje mokymų sesijoje dalyvavo 1-4 pacientai. Nors įprastine tvarka pacientai kvėpavimo treniruoklius gaudavo po operacijos ITS, tyrimo metu intervencinės grupės pacientai šiuo prietaisus gavo prieš operaciją. Intervencinės grupės pacientai buvo apmokomi pagal sukurtą mokymo programą, kurią sudarė 6 temos: pasiruošimas operacijai, skausmo kontrolė, kvėpavimo mankštos technika ir svarba, judėjimo technika ir svarba, intensyvios terapijos skyriaus ypatumai ir įranga bei mityba ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Taip pat pacientai buvo supažindinami su galimomis komplikacijomis. Mokymo metu pacientams buvo paaiškinamos visos temos ir atsakoma į iškilusius klausimus, praktiškai parodomi kvėpavimo pratimai su kvėpavimo treniruokliu. Pacientams buvo rekomenduojama atlikti kvėpavimo mankštą kas valandą iki operacijos dienos. Pacientams buvo demonstruojama, kaip reikia teisingai kosėti, sėstis iš lovos ir stotis pooperaciniu laikotarpiu ir kokie veiksmai yra neleistini po širdies operacijos. Be to, intervencinė grupė gavo informacinius lankstinukus, kuriuose buvo surašyta visa svarbiausia informacija, apimanti mokymų metu minėtas temas. Intervencinės grupės pacientai prieš operaciją įprastine tvarka buvo neformaliai informuojami ir kito ligoninės personalo: gydytojo chirurgo, gydytojo anesteziologo bei skyriaus slaugytojo.

Kontrolinei grupei buvo suteikiama įprastinė informacija, kurią suteikdavo gydytojas chirurgas, gydytojas anesteziologas bei skyriaus slaugytojas, jiems nebuvo vedami papildomi mokymai. Šiems tiriamiesiems buvo išdalinamos anketos prieš ir po operacijos bei renkama jų medicininė informacija apie priešoperacinę būklę, operacijos ypatumus ir pooperacinę eigą. Kontrolinei grupei įprastine tvarka kvėpavimo treniruokliai buvo duodami po operacijos ITS, pirmą kartą atėjus kineziterapeutui.

Po operacijos slaugytojai ITS nežinojo, kurie pacientai yra apmokyti, todėl visiems buvo suteikiama tokia pati priežiūra.

2.2. Tiriamųjų kontingentas

Tiriamųjų kontingentą sudarė LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių klinikos Širdies chirurgijos skyriaus bei Kardiologijos klinikos Išeminės širdies ligos skyrių suaugę pacientai, atvykę atlikti širdies VJSO (sergantys išemine širdies liga). Į tyrimą pacientai buvo kviečiami 2019 metų birželio – 2020 metų vasario mėnesiais.

27

Respondentų įtraukimo į tyrimą kriterijai

 Pacientui pirmą kartą atliekama VJSO;

 Paciento pažintinės ir suvokimo funkcijos nesutrikusios;  Pacientui atliekama planinė operacija;

 Pacientas sutinka dalyvauti tyrime.

Respondentų neįtraukimo į tyrimą kriterijai

 Pacientui jau buvo atlikta VJSO;

 Pacientui atliekama ne tik VJSO (kartu atliekama, pavyzdžiui, vožtuvų ar aortos plastika);  Pacientui atliekama skubi operacija;

 Pacientas nesutinka dalyvauti tyrime.

Tyrimo imtis suskaičiuota pagal 2018 metų statistikos duomenis. 2018 metų duomenimis, LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių klinikoje atliktos 498 VJSO. Suskaičiavus imtį (patikimumas 95 proc., paklaida 0,05), gavome 217 pacientus. Į tyrimą buvo įtraukta ir daugiau tiriamųjų, tačiau eigoje keliems atkritus, intervencinėje ir kontrolinėje grupėje liko po 109 tiriamuosius, iš viso - 218 (2 pav.).

2 pav. Tiriamųjų atranka tyrimo metu

Tinkamumo vertinimas (n=236)

KONTROLINĖ GRUPĖ (n=113) Iš pacientų, kuriems suplanuota VJSO, buvo neįtraukti į tyrimą 5 pacientai:

 3 pacientai atsisakė dalyvauti tyrime;  1 pacientas neįtrauktas dėl sutrikusių

pažinimo funkcijų;  1 atlikta skubi operacija

Tyrimo eigoje: 2 pacientai mirė

1 operacija atidėta dėl infekcijos

Tyrimo eigoje: 2 pacientai mirė

2 pacientai nesąmoningi perkelti į kitą gydymo įstaigą

Intervencinė grupė (n=109) Kontrolinė grupė (n=109) INTERVENCINĖ GRUPĖ (n=112)

Iš pacientų, kuriems suplanuota VJSO, buvo neįtraukti į tyrimą 6 pacientai:

 5 pacientai atsisakė dalyvauti tyrime;  1 jau buvo atlikta VJSO;

28

2.3. Tyrimo metodai

Priešoperaciniu laikotarpiu, tiek intervencinei, tiek kontrolinei grupei buvo pateiktos anketos (4 priedas). Po operacijos apie abiejų grupių tiriamuosius buvo renkama medicininė informacija iš pacientų ligos istorijų bei, stebint jų būklę, pildomas autorių kurtas protokolas (6 priedas). Pooperaciniu laikotarpiu visi tiriamieji pildė antrąją anketą (5 priedas).

Anketą, kurią tiriamieji gavo prieš operaciją, sudarė sociodemografiniai klausimai ir klausimai, padedantys įvertinti veiksnius, galinčius turėti įtakos atsistatymui bei pooperacinėms komplikacijoms ar nerimui išsivystyti. Buvo renkama gyvenimo ir medicininė anamnezė, pacientų žinios apie pooperacinę eigą, vertinamas priešoperacinis pacientų nerimo lygis. Abiems grupėms anketa buvo pateikta prieš operaciją, intervencinei grupei – prieš papildomus mokymus.

Po operacijos ITS arba Širdies chirurgijos skyriuje pacientai turėjo atsakyti į antrosios anketos klausimus. Buvo vertinamas paciento atsistatymas po operacijos: pirmosios pooperaciniu laikotarpiu kvėpavimo mankštos, aktyvaus kosėjimo, valgymo, atsisėdimo nuleistomis kojomis, atsistojimo, savarankiškos bei su kineziterapeutu mankštos atlikimo laikas (paromis po operacijos), paciento žinios apie pooperacinę eigą (skausmo kontrolė, kvėpavimo mankštos technika ir svarba, ankstyvo judėjimo svarba, ITS ypatumai ir mityba) bei vertinamas pooperacinis nerimo lygis.

Į širdį orientuotas nerimo klausimynas (ang. CAQ)

Į anketą buvo įtrauktas standartizuotas Georg H. Eifert (2000) sukurtas Į širdies veiklą orientuotas nerimo klausimynas (ang. CAQ), kuriuo buvo įvertinamas pacientų priešoperacinis ir pooperacinis nerimo lygis. Klausimynas buvo pirmą kartą naudojamas Lietuvoje, gavus autoriaus raštišką leidimą bei išvertus klausimyną į lietuvių kalbą, remiantis literatūroje aptartomis gairėmis [93]. Du vertėjai išvertė klausimyną į lietuvių kalbą. Trečias vertėjas kartu su pirmaisiais dviem palygino pirmuosius du vertimus su originalia klausimyno versija, aptarė formuluotes ir padarė pataisymus. Po to, dar kiti du vertėjai išvertė lietuviškas versijas atgal į anglų kalbą. Originali klausimyno versija, dvi angliškos ir dvi lietuviškos versijos lyginamos ir sudaroma viena galutinė versija. Su galutiniu variantu atliktas pilotinis tyrimas, kuriame dalyvavo 10 IŠL sergančių pacientų. Buvo prašoma įvertinti klausimyno aiškumą, o jei buvo neaišku, prašoma įvardinti, kokius pakeitimus galima būtų atlikti. 80 proc. pacientų atsakė, jog viskas aišku, likę pateikė pataisymo pasiūlymus. Aptarus pasiūlymus, sudarytas galutinis klausimyno vertimas.

29

Išversto viso klausimyno Cronbach alfa koeficiento reikšmė 0,85, atskirų nerimo tipų: baimė dėl neįprastų jausmų krūtinėje – 0,64, intensyvaus judėjimo vengimas – 0,77, širdies veiklos tikrinimas – 0,63, kas rodo pakankamą klausimyno patikimumą ir tinkamumą naudoti.

Klausimynas apima tris temas, kurioms yra priskiriami tam tikri teiginiai:

1. Baimė dėl neįprastų jausmų krūtinėje (10, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 18 teiginiai); 2. Intensyvaus judėjimo vengimas (2, 5, 7, 9, 12 teiginiai);

3. Širdies veiklos tikrinimas (1, 3, 4, 6, 8 teiginiai);

Klausimyne pasirinkimas „niekada“ atitinka 0 balų, „retai“ – 1, „kartais“ – 2, „dažnai“ – 3, „visada“ – 4 balus. Kad apskaičiuotume kiekvienos temos balus, gautą balų sumą reikia dalinti iš tos temos teiginių skaičiaus. Norint apskaičiuoti bendrą paciento nerimo lygį, sudėjus visus balus reikia padalinti iš 18. Nerimo vertinimas gali svyruoti nuo 0 iki 4, kai 0 – pacientas nejaučia nerimo, 4 – pacientas jaučia didelį nerimą [92].

Protokolas

Autorių sukurtas protokolas, kuriame buvo žymimi priešoperaciniai paciento ištyrimo duomenys, tokie kaip neseniai persirgtas MI, širdies išstūmimo frakcija, kreatinino koncentracija kraujo serume, paciento fizinė būklė vertinama pagal Amerikos anesteziologų draugijos (ASA) klasifikaciją. Operacijos riziką bei mirtingumo riziką pacientams vertinome pagal EUROSCORE II (ang. The European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) ir SYNTAX (ang. Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With Taxus and Cardiac Surgery) instrumentais. Operacijos eigos duomenys bei pooperacinių komplikacijų išsivystymas buvo pildomas remiantis medicinine paciento informacija bei stebint paciento būklę. Be to, protokole buvo žymima DPV trukmė (valandomis), gulėjimo trukmė ITS ir bendra gulėjimo trukmė ligoninėje (dienomis).

2.4. Statistinė duomenų analizė

Atlikus anketinę apklausą bei surinkus pacientų anamnezės, tyrimų, pooperacinės eigos duomenis, sudaryta duomenų bazė (MS Excel) ir apdorota kompiuteriniu duomenų kaupimo ir analizės SPSS (Statistical Package for Social Science Release) 23 versijos statistiniu paketu. Statistinės duomenų analizės rezultatai pateikiami lentelėse, grafikuose ir tekste.

Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui įvertinti taikytas chi-kvadrato (χ²) kriterijus. Dviem nepriklausomoms imtims palyginti, kai duomenys tenkino normalumo prielaidą, taikytas Stjudento T kriterijus (t), kai netenkino normalumo prielaidos – buvo taikytas Manio Vitnio (U) kriterijus. Ryšiui tarp kintamųjų nustatyti naudota Spirmano, Pirsono arba Eta koreliacijos