1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS ANESTEZIOLOGIJOS KLINIKA
Pacientų, kuriems atliekamos skubios operacijos dėl abdominalinės
kilmės sepsio, hemodinamika ir jos kontrolė
Baigiamasis magistro darbas
Darbą atliko: Monika Sasnauskaitė, Medicina, VI k., 6 gr. Darbo mokslinis vadovas: gyd. Tomas Bukauskas
Darbo mokslinis konsultantas: prof. dr. Andrius Macas
Kaunas 2017
2
TURINYS
1. SANTRAUKA... 3
2. PADĖKA... 5
3. INTERESŲ KONFLIKTAS... 5
4. BIOETIKOS CENTRO LEIDIMAS... 5
5. SANTRUMPOS... 6
6. SĄVOKOS... 8
7. ĮVADAS... 9
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 10
9. LITERATŪROS APŽVALGA... 11
9.1 Abdominalinės kilmės sepsis... 11
9.2 Hemodinamikos ypatumai sepsio metu... 12
9.3 Greitai anestezijos indukcijai naudojamų medikamentų įtaka hemodinamikai... 14
9.4 Skysčių skyrimas operacijos metu... 15
10. TYRIMO METODIKA... 18
11. REZULTATAI... 22
11.1 Bendra imtis... 22
11.2 Hemodinamikos kontrolė tarp pacientų SOFA grupių... 25
11.3 Hemodinamikos kontrolė pacientams su stabilia ir nestabilia hemodinamika... 26
12. REZULTATŲ APTARIMAS... 30
13. IŠVADOS... 33
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 34
3
1. SANTRAUKA
Monika Sasnauskaitė
Pacientų, kuriems atliekamos skubios operacijos dėl abdominalinės kilmės sepsio, hemodinamika ir jos kontrolė
Tyrimo tikslas: Įvertinti abdominalinės kilmės sepsiu sergančių pacientų, kuriems atliekamos skubios
operacijos, hemodinamiką ir jos kontrolę.
Tyrimo uždaviniai:
1. Nustatyti veiksnius, sąlygojančius hemodinamikos kontrolę abdominalinės kilmės sepsiu sergantiems pacientams, kuriems atliekamos skubios operacijos.
2. Įvertinti hemodinamikos valdymą. 3. Įvertinti artimąsias pacientų išeitis.
Metodika: 2016 m. sausio 1 d. – 2016 m. gruodžio 31 d. LSMUL KK atliktas tyrimas, tirti
abdominaliniu sepsiu sergantys pacientai, operuoti skubos tvarka. Vertinta: arterinis kraujo spaudimas (AKS) ir vidurinis arterinis spaudimas (VAS) prieš anestetikų indukciją bei 5 min. po indukcijos, minimalus (minim.) VAS operacijos metu, šlapimo išsiskyrimas, intraveniškai (iv) skirtų skysčių kiekis, vazopresorių poreikis. Pirmąją parą po operacijos registruota: AKS, VAS, iv skirti skysčiai, šlapimo išsiskyrimas, vazopresorių skyrimas. Pacientų būklė vertinta ASA, SOFA skalėmis. Pacientų hemodinamika ir jos kontrolė lyginta pagal hemodinamikos stabilumą ir pagal SOFA įvertį.
Rezultatai: Imtį sudarė 148 pacientai, kurių amžiaus vidurkis 62 m. Operacijos metu pacientams
vidutiniškai skiriama 17,5 ± 11,0 ml/kg/val kristaloidų, vazopresoriai skirti 25,7% pacientų. Skysčių kiekis silpnai koreliavo su minim. VAS operacijos metu (ρ(142)= -0,245, p=0,003). Vazopresorių skyrimas buvo susijęs su pradiniu, 5 min. po indukcijos ir minim. VAS operacijos metu (p=0,001). Vazopresorių skyrimas priklausė nuo paciento amžiaus (p=0,001), SOFA grupės (p=0,001), hemodinamikos stabilumo (p=0,001). Anestezijos indukcijai dažniausiai taikytas iv propofolis, jį pasirinkus ir praėjus 5 min. po anestetikų indukcijos, VAS mažėjo ženkliausiai – 16,58%. Naudojant ketaminą, VAS didėjo 2,41%. Prieš operaciją, 5 min. po indukcijos ir minim. VAS operacijos metu skyrėsi tarp SOFA grupių ir hemodinamikos stabilumo grupių. Bendra vidutinė stacionarizavimo trukmė buvo 14,9 ± 14,1 d., mirštamumas stacionarizavimo metu – 35,2%.
Išvados: Hemodinamikos kontrolė priklausė nuo paciento amžiaus, VAS dinamikos operacijos metu,
naudotų anestetikų, iv skysčių, vazopresorių, SOFA grupės, hemodinamikos stabilumo. Hemodinamikos kontrolei dažniausiai pasirinktos priemonės: iv skysčiai, vazopresoriai, indukcinis iv anestetikas. Bendras pacientų mirštamumas priklausė nuo paciento SOFA grupės bei hemodinamikos stabilumo.
4
SUMMARY
Monika Sasnauskaitė
Hemodynamic and it‘s control for patients with abdominal sepsis who undergo an urgent surgery
Goal of the study: to evaluate hemodynamic and it‘s control for patients who undergo an urgent
surgery.
Objectives:
1. To define the factors which can influence hemodynamic control for patients undergoing urgent surgery due to abdominal sepsis.
2. To evaluate hemodynamic control.
3. To evaluate patients‘ outcomes during hospitalization.
Methodology: The study was carried out in Lithuanian University of Health sciences from 1st January
to 31st December in 2016 and included patients undergoing urgent surgery due to abdominal sepsis. Arterial blood pressure (BP), mean arterial blood pressure (MAP) before the begining of the anaesthesia, 5 minutes after anaesthetic’s induction and minimal MAP during surgery were registrated, also duresis, intravenous fluids and the use of vasopressors. BP, MAP, duresis, intravenous fluids, the using of vasopressors were also registrated a day after the surgery was performed. ASA and SOFA scales were used to evaluate patient’s status. Perioperative hemodynamic and its control were compared between patients with different hemodynamic stability and different SOFA evaluation groups.
Results: There were 148 patients with the average of 62 years. Crystalloids were given at dose of 17,5
± 11,0 ml/kg/h and vasopressors were needed for 25,7% of patients during surgery. The amount of fluids given during surgery had a weak correlation with a minimal MAP (ρ(142)= -0,245, p=0,003). The use of vasopressors was related to the MAP before anaestehtics induction, 5 minutes after induction and the minimal value of MAP during surgery (p=0,001). It was also related to patient’s age, SOFA group and hemodynamic stability (p=0,001). The mean of hospitalization was 14,9 ± 14,1 days and patients‘
mortality during their hospital stay reached 35,2%.
Conclusions: Hemodynamic control depended on patient‘s age, MAP, anaesthetic which was used,
intravenous fluids, vasopressors, SOFA group and hemodynamic stability. Hemodynamic was controled with the use of intravenous fluids, vasopressors and the specific agent selected for anaesthesia induction. The mortality was related to patients‘ SOFA group and the stability of hemodynamic.
5
2. PADĖKA
Dėkoju mokslinio darbo vadovui gyd. Tomui Bukauskui už konsultacijas, dalinimąsi sukauptomis žiniomis ir patarimus visais darbo rengimo etapais bei tam skirtą laiką.
Dėkoju prof.dr. Andriui Macui už pagalbą ir kosultacijas atliekant šį darbą, taip pat dėkoju už kantrybę ir pasitikėjimą.
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Šio tyrimo atlikimas nebuvo remtas finansiškai. Interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimas atliktas gavus Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto (LSMU) Bioetikos centro leidimą Nr.: BEC-MF-121, leidimo išdavimo data: 2015.12.07. Leidimą išdavė LSMU Bioetikos centro pavaduotoja Zita Liubarskienė.
6
5. SANTRUMPOS
AB – antibiotikai/ antibiotikoterapija AKS – arterinis kraujo spaudimas
ASA – (American society of anesthesiologists) Amerikos anesteziologų draugija β1AR – β1 adrenerginis receptorius
dAKS – diastolinis arterinis kraujo spaudimas dob – dobutaminas
dop – dopaminas
DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija DS – dešinysis skilvelis
epi – epinefrinas
GASR – gama-amino sviesto rūgštis GKS – Glasgow komų skalė
INF-γ – interferonas gama iv – intraveniškai
ITS – intensyviosios terapijos skyrius KD – kvėpavimo dažnis koef – koeficientas KS – kairysis skilvelis kt – kiti lent – lentelė LPS – lipopolisacharidas/-ai
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikos KSIF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija
7 minim – minimalus
NMDA – N-methyl-D-aspartatas NO – (nytric oxide) azoto oksidas nor – noradrenalinas
pav – paveikslėlis
sAKS – sistolis arterinis kraujo spaudimas SUA – sisteminis uždegiminis atsakas ST – sistolinis tūris
ŠMT – širdies minutinis tūris ŠSD – širdies susitraukimų dažnis
TAF – trombocitus aktyvuojantis faktorius TED – transezofaginis ultragarsinis dopleris TNF-α – tumoro nekrozės faktorius alfa t.y – tai yra
8
6. SĄVOKOS
ASA klasė – Amerikos anesteziologų draugijos paciento fizinės būklės klasifikacija. Chemokinai – citokinų rūšis.
Citokinai – smulkūs signaliniai baltymai, kuriuos sekretuoja ląstelė.
FloTrac – hemodinamikos monitoravimo sistema, susidedanti iš monitoriaus ir sensoriaus, paremta kliniškai patvirtintu algoritmu, užtikrinanti nuolatinį paciento ŠMT ir ST monitoravimą.
GDFT – goal directed fluid therapy – skysčių skyrimo pacientui principas, kai intraveniniai skysčiai skiriami fiksuotu tūriu, dažniausiai mažais kiekiais, stebint paciento hemodinaminį atsaką į juos, pagal kurį apsprendžiamas tolesnis skysčių poreikis.
Glikokaliksas – ląstelę iš išorės dengiantis plonas glikoproteinų ir polisacharidų sluoksnis.
PiCCO – pulse contour cardiac output – ŠMT monitoravimo technologija, paremta transpulmonine termodiliucija ir arterinės pulso bangos analize.
LiDCO – lithium dilution ardiac output – hemodinamikos tyrimo metodas, paremtas sudėtine ličio indikatoriaus praskiedimo ir arterijos pulso bangos analize.
Komplementas – kompleksas kraujyje esančių baltymų, vienas iš imuninės sistemos veiksnių. Ligandas – molekulė ar jonas, susijungęs su baltymo molekule.
Sepsis – organų funkcijos sutrikimas, sukeltas sutrikusio organizmo imuninio atsako į infekciją. SOFA – skalė naudojama įvertinti paciento fizinės būklės sunkumą ir mirštamumo riziką, taip pat naudojama diagnozuojant sepsį.
9
7. ĮVADAS
Intraabdominalinė infekcija susijusi su dideliu pacientų sergamumu, mirštamumu, nepalankiomis išeitimis bei yra antra pagal dažnumą sepsio priežastis tarp intensyviosios terapijos skyriaus (ITS) pacientų [1-3]. Hospitalinės kilmės intraabdominalinės infekcijos didina mirštamumo riziką dėl sunkesnės ja sergančiųjų pacientų būklės, kurią sąlygoja daugumai antibiotikų (AB) atsparūs mikroorganizmai (m/o). Visų šių pacientų išeitis sąlygoja ne tik jiems skiriamas gydymas, bet ir nuo paties paciento priklausomi veiksniai: didžioji dalis sergančiųjų yra vyresnio amžiaus, turi daugiau gretutinių ligų bei yra blogesnės fizinės būklės. Tokiems ligoniams sepsis progresuoja greičiau bei būna sudėtingesnės eigos [4]. Abdominalinės kilmės sepsio pradžioje dažniausiai vyrauja sisteminis uždegiminis atsakas (SUA) į bakterinės kilmės peritonitą [3].
Esant abdominalinės kilmės sepsiui, chirurginė infekcinio židinio kontrolė atliekama skubos tvarka [5], dažnai su ryškiais sepsio sąlygotais homeostazės sutrikimais. Vienas svarbiausių anesteziologo uždavinių – intraoperaciniu metu išlaikyti hemodinaminį paciento stabilumą, pakankamą organų perfuziją [6]. Tai gali būti sudėtinga, kadangi daugelis indukcijai naudojamų anestetikų veikia kardiovaskulinę sistemą [5]. Iki šiol nėra vieningo atsakymo, kurį intraveninį (iv) anestetiką reikėtų pasirinkti septinio paciento indukcijai [6]. Taip pat nėra paskelbtų gairių, nurodančių kaip skirti iv skysčius septiniam pacientui operacijos metu, siekiant išlaikyti pakankamą perfuziją ir tuo pačiu išvengti hipervolemijos. Surviving Sepsis Campaign gairės apžvelgia septinių pacientų gydymą vidaus ligų ir ITS skyriuose, tačiau neanalizuoja, kokia turėtų būti anesteziologinė taktika šiems pacientams patekus į operacinę [7-8].
Aiškių gairių bei rekomendacijų trūkumas mokslinėje literatūroje paskatino atlikti tiriamąjį darbą skubos tvarka operuojamų septinių pacientų hemodinamikos tema ir įvertinti, kaip LSMUL KK Anesteziologijos klinikoje kontroliuojama hemodinamika pacientams, operuojamiems skubos tvarka dėl abdominalinės kilmės sepsio, jos ryšį su pacientų artimosiomis išeitimis bei palyginti gautus rezultatus su anksčiau atliktais tyrimais. Tai galėtų padėti išaiškinti efektyviausią anesteziologinę taktiką septinių pacientų hemodinamikos kontrolei bei sukurti rekomendacijas, siekiant pagerinti šių pacientų išeitis.
10
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas:
Įvertinti abdominalinės kilmės sepsiu sergančių pacientų, kuriems atliekamos skubios operacijos, hemodinamiką ir jos kontrolę.
Tyrimo uždaviniai:
1. Nustatyti veiksnius, sąlygojančius hemodinamikos kontrolę abdominalinės kilmės sepsiu sergantiems pacientams, kuriems atliekamos skubios operacijos.
2. Įvertinti hemodinamikos valdymą. 3. Įvertinti artimąsias pacientų išeitis.
11
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1 Abdominalinės kilmės sepsis
Iki 2016 m. vasario mėnesio, kuomet buvo pristatyti naujieji sepsio apibrėžimai ir diagnostikos kriterijai, sepsis buvo diagnozuojamas esant ≥ 2 SUA kriterijams bei įtariamai ar patvirtintai infekcijai [8]. Pagrindiniams SUA kriterijams priklauso: tachipnėja (kvėpavimo dažnis (KD) ≥ 20 k/min arba PaCO2 < 32 mmHg), tachikardija (širdies susitraukimų dažnis (ŠSD) ≥ 90 k/min), hipotermija arba
hipertermija (šerdinė kūno temperatūra ≤ 36,0 ͦ C ar ≥ 38 ͦ C) bei leukocitozė ar leukopenija (leukocitų ≥ 12x109/l arba ≤ 4x109/l) [1, 8]. Remiantis naujaisiais apibrėžimais, sepsis – gyvybei grėsmingas organų veiklos sutrikimas, sukeltas neadekvataus paties organizmo atsako į infekciją [7]. Vienas svarbiausių pokyčių naujuose apibrėžimuose – neįtraukti anksčiau naudoti SUA kriterijai. Atlikti tyrimai rodo, jog nors SUA yra jautrus, tačiau mažo specifiškumo kriterijus [9-13]. SUA gali būti stipriai išreikštas kitų uždegiminių, tačiau neinfekcinių būklių metu, pavyzdžiui, patyrus sunkias traumas ar didelius nudegimus [8, 13-14]. Į organizmą patekęs infekcijos sukėlėjas ir tiesioginio pažeidimo metu (trauma, nudegimas) iš organizmo ląstelių išsiskyrusios molekulinės struktūros aktyvuoja imuninį atsaką veikdamos tuos pačius receptorius – sukeliamas identiškas klinikinis SUA vaizdas, apsunkinantis diferencinę sepsio diagnostiką [13, 15]. Iki šiol taikytas sepsio diagnozavimas buvo subjektyvus ir priklausydavo nuo gydytojo individualių žinių bei praktikos įgūdžių [16]. Remiantis naujaisiais kriterijais, sepsio diagnozės patvirtinimui reikalingas objektyvus sepsio sukelto ūminio organų funkcijos sutrikimo įrodymas – tam pasirinkta SOFA skalė [7]. SOFA vertė privalo būti ≥ 2 balais aukštesnė nei prieš susergant sepsiu.
Išliekant sudėtingai ankstyvajai sepsio diagnostikai, ypač naudingi galėtų būti specifiški sepsio biožymenys. Tikima, kad tai palengvintų savalaikį diagnozavimą bei padidintų paciento išgyvenamumo galimybes. Iki šiol pasiūlyta apie 170 įvarių biožymenų – citokinų, ląstelės paviršiaus žymenų, komplemento, koaguliacijos faktorių, tačiau nei vienas iš jų nėra pakankamai specifiškas [15, 17]. Vincent teigimu, artimiausiu metu nebus identifikuotas vienas, itin didelio specifiškumo sepsio biožymuo, tinkamas visiems gana skirtingiems septiniams pacientams [15]. Šiuo metu didžiausias dėmesys tiriant sepsį, skiriamas biožymenų kombinacijoms, į jas įtraukiant ne tik laboratorinius rodiklius, bet ir klinikinius simptomus, taip išgaunant didesnį diagnostinį specifiškumą bei jautrumą [15, 17-18].
Sepsis yra vienas sudėtingiausių klinikinių sindromų dėl patofiziologinių ypatumų, simptomų skirtumų bei susijęs su dideliu mirštamumu, siekiančiu apie 30% (duomenys tarp skirtingų geografinių zonų gali ženkliai skirtis) [15, 19-20]. Dažniausias infekcijos sukėlėjas – bakterijos, rečiau kiti m/o – virusai ar grybai. Vis dėlto, didžioji dalis šių pacientų turi pirminį bakterinį infekcijos židinį [15].
12 Pagrindinės peritonito priežastys: spontaninė perforacija, trauma, jatrogeninė komplikacija [1]. Dažniausiai perforacijos lokalizuojasi kirmėlinėje ataugoje, skrandyje, tulžies pūslėje bei divertikuluose [1-2]. Abdominalinės kilmės sepsio pradžią skatina gramneigiamų sukėlėjų (Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Streptococcus spp.) išorinės membranos komponentai – lipopolisacharidai (LPS), lipidai
A, endotoksinai, gramteigiamų bakterijų – lipoteichinė rūgštis, peptidoglikanai arba anaerobų toksinai [3]. Infekcijos išprovokuotas uždegiminis atsakas yra kontroliuojamas priešuždegiminių mediatorių, tačiau esant sepsiui įvyksta reguliacijos sutrikimas – įsivyrauja generalizuotas žymus citokinų perteklius [4, 7, 21]. Dalyvauja uždegiminiai mediatoriai: TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IFN-γ, uždegiminiai chemokinai, lipidiniai mediatoriai [1, 3-4]. Šių molekulių aktyvacija sukelia arachidono rūgšties metabolitų, trombocitus aktyvinančio faktoriaus (TAF), laisvųjų deguonies ir azoto radikalų perteklinę gamybą dėl kurios pažeidžiama makroorganizmo ląstelių ir audinių struktūra [4]. Dėl pažaidos išsiskyręs intraląstelinis adenozintrifosfatas (ATP), mitochondrijų struktūrinės dalys taip pat gali prisidėti prie dar stipresnės uždegiminio atsako aktyvacijos [4, 21]. Taip sukuriamas uždaras ratas, kurio pasekmė – daugybinis organų veiklos sutrikimas, širdies funkcijos blogėjimas ir galiausiai makroorganizmo žūtis [21].
9.2 Hemodinamikos ypatumai sepsio metu
Hemodinamika sepsio metu sutrinka dėl SUA aktyvintų uždegiminių ir priešuždegiminių mediatorių poveikio [22-23]. Ankstyvoje sepsio stadijoje, stengiamasi pagerinti neutrofilų patekimą į pirminį uždegimo židinį, didinant kraujagyslių endotelio pralaidumą – taip sukeliama padidėjusi intravaskulinių skysčių ekstravazacija į intersticiumą ir intravaskulinė hipovolemija [1, 4]. Sepsiui progresuojant, įsijungia ir kiti mechanizmai – vazodilatacija bei mikrokapiliarų trombozė, sąlygota uždegiminių mediatorių sukeltos hiperkoaguliacinės būklės [1, 22]. Mikrokraujagyslių obstrukcija – vienas pagrindinių veiksnių, sukeliančių hipoksemiją ir distribucinį šoką. Siekiant kompensuoti nepakankamą organų ir audinių perfuziją bei AKS sumažėjimą, didėja širdies minutinis tūris (ŠMT) [24]. Periferinė vazodilatacija progresuoja dėl perteklinio azoto oksido (nytric oxide, toliau – NO) išskyrimo, įvykus kraujagyslių endotelio pažaidai, bei dėl įsivyraujančio nuolatinio kraujagyslių lygiųjų raumenų atsipalaidavimo [22, 24]. Uždegimo metu laisvieji deguonies radikalai, audinių faktoriai, TNF-α, IL-1 ir IL-6, sukelia sisteminę organizmo ląstelių, kraujagyslių endotelio struktūrinę pažaidą ir funkcijos sutrikimą, dėl ko toliau didėja endotelio pralaidumas ir intravaskuliariai esančių skysčių perėjimas į intersticinį tarpą [22-24].
Žymus kardiovaskulinės funkcijos nepakankamumas – viena iš sunkaus sepsio mirštamumo priežasčių, sukeliantis globalią organizmo audinių hipoksiją [3]. Pastaruoju metu intensyviai tyrinėjamas
13
sepsio metu atsirandantis miokardo funkcijos sutrikimas [25]. Jį sąlygoja daugelis skirtingų faktorių.
Pradžioje svarbiausi – TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8 – prouždegiminiai mediatoriai, sekretuojami makrofagų ir monocitų. Šie mediatoriai ne tik skatina septinę kaskadą, prisideda prie sisteminės hipotenzijos bet ir miokardo depresijos, silpnindami kontraktiliškumą ir aktyvuodami kitas kardiodepresyviai veikiančias molekules: adhezines molekules, NO ir kt. [23-24, 26]. Vainikinių kraujagyslių endotelio bei kardiomiocitų adhezijos molekulės, aktyvintos TNF-α, LPS, prijungia neutrofilus, kurie infiltruodami kardiomiocitus ir endotelį, veikia kardiotoksiškai [23]. Ląstelių mitochondrijos – viena pagrindinių vietų, kur susiformuoja oksidacinio metabolizmo produktai: reaktyvūs deguonies ir azoto radikalai, kartu pažeidžiantys ir pačių mitochondrijų baltyminę struktūrą [24-25]. Padidėjusi NO hiperprodukcija gali sukelti širdies skilvelių depresiją 3 keliais: mažinant kalcio jonų judėjimą sistolės metu iš sarkoplazminio tinklo į sarkoplazmą, jungimąsi su troponinu C (mažėja širdies kontraktiliškumas), mažinant kalcio jonų grįžimą į sarkoplazminį tinklą diastolės metu (nenormalus širdies tūrinis prisipildymas), taip pat NO mažina miokardo jautrumą endogeniniams adrenerginiams ligandams [24]. Esant sepsiui taip pat gali pasireikšti mitochondrijų funkcijos sutrikimas, sukeliantis „ląstelės sąstingį“, kurio pasekmė – ląstelinio deguonies suvartojimo sumažėjimas (tokia būsena pasireiškia kardiomiocituose ūmaus infarkto metu) ir funkcijos sutrikimas. Miokardo depresiją sąlygoja ir β-adrenerginių receptorių signalinis sutrikimas, kurio metu dėl širdyje esančių β-adrenerginių receptorių pernelyg dažno dirginimo sukeliama miocitų apoptozė (veikiant β1 adrenerginius receptorius (β1AR)), diastolinės funkcijos sutrikimas, tachikardija,
tachiaritmijos, miokardo išemija [26]. Energetinį kardiomiocitų stygių sukelia sutrikęs riebalų rūgščių panaudojimas ir oksidacija bei sutrikęs gliukozės pasisavinimas [26].
Pačioje sepsio pradžioje pacientui būdingas sumažėjęs sisteminis kraujagyslių rezistentiškumas, sumažėjęs prieškrūvis dėl skysčių ekstravazacijos su normaliu arba sumažėjusiu ŠMT. Kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (KSIF) iš pradžių išlieka nepakitusi, tačiau skilvelių tūris (ST) būna sumažėjęs dėl mažo prieškrūvio, pakankamas ŠMT kurį laiką gali būti užtikrinamas kompensacinio ŠSD padidėjimo, tačiau dažniausiai jis nesugeba kompensuoti mažėjančio ŠMT, pradeda mažėti KSIF [21]. Nors ST gali būti užtikrinamas normos ribose, skiriant pakankamai skysčių iv, pradeda didėti liekamasis tūris kairiojo skilvelio (KS) sistolės ir diastolės pabaigoje, prastėja diastolinė KS funkcija [21, 24].
Dešiniajame skilvelyje (DS) pakitimai būna tokie patys kaip ir KS – mažėja kontraktiliškumas, didėja liekamasis tūris diastolės pabaigoje, sumažėja skilvelio išstūmimo frakcija, ST išlieka normalus [24]. Dėl mažos DS raumeninės masės lyginant su KS, sisteminio toksinio poveikio ar pokrūvio sąlygoti pokyčiai gali sukelti DS nepakankamumą [24].
14
9.3 Greitai
anestezijos indukcijai naudojamų medikamentų įtaka
hemodinamikai
Naujosiose Surviving Sepsis Campaign 2016 m. gairėse rekomenduojama, kad infekcijos židinio paieška ir intervencinė jo kontrolė būtų atlikta kaip įmanoma greičiau nuo sepsio diagnozavimo pradžios (6-12 val) nelaukiant, kol paciento būklė stabilizuosis [4, 27]. Dėl šios priežasties pacientai dažnai į operacinę atvyksta su ryškiais hemodinamikos sutrikimais, neturint galimybės skirti pakankamai laiko priešoperaciniam paciento parengimui ir homeostazės korekcijai. Tokiais atvejais ypač didelę svarbą įgyja anestezijos indukcijai naudojami medikamentai ir jų individualios farmakologinės savybės [28].
Daugelis anestetikų turi nuo dozės priklausomą poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai, todėl septiniams pacientams turėtų būti kruopščiai parenkami indukcijai naudojami medikamentai, mažinantys ŠMT ar sukeliantys sisteminę vazodilataciją [5]. Tai ypač svarbu septinio šoko metu, nes anestetikai gali sustiprinti sepsio sąlygotą miokardo depresinę būklę [29]. Renkantis iv anestetiką indukcijai, reikia atsižvelgti ir į jo metabolizmą dėl sepsio metu pasireiškiančio organų funkcijos sutrikimo [6, 29-30]. Dažniausiai LSMUL KK Anesteziologijos klinikoje naudojami ir septiniams pacientams skiriami iv anestetikai: propofolis, ketaminas, etomidatas, midazolamas.
Propofolis – tai silpna lipofilinė rūgštis, greitai metabolizuojama kepenyse prijungiant gliukuronidą ir sulfatą, o susidariusi vandenyje tirpi medžiaga šalinama su šlapimu [29, 31]. Šis indukcinis medikamentas gali būti naudojamas pacientams su inkstų ar kepenų nepakankamumu [29]. Taip pat, propofolis mažina sisteminį kraujagyslių rezistentiškumą, širdies kontraktiliškumą ir prieškrūvį, gali sukelti hipotenziją ir taip didinti vazopresorių poreikį [5-6]. ŠSD padidėja kaip antrinis atsakas į baroreceptorių sukeltą kompensacinį mechanizmą (atsakas į padidėjusį sisteminį rezistentiškumą ir sumažėjusį ŠMT) [28]. Dėl neigiamos inotropinės ir teigiamos chronotropinės funkcijų, šio vaisto skyrimas septiniams pacientams, su hemodinamikos nestabilumu, turėtų būti apsvarstytas [5, 29].
Etomidatas – imidazolo derivatas, turintis greitą veikimo poveikį dėl stipraus lipofiliškumo ir didelės nejonizuotos frakcijos fiziologiniame pH, metabolizuojamas kepenyse [28-29]. Etomidatas išsiskiria savo kardiovaskuliniu stabilumu – taikant standartines indukcijos dozes (0,2-0,4 mg/kg), jis neturi įtakos sisteminiam kraujagyslių rezistentiškumui, AKS, VAS, CVS, miokardo kontraktiliškumui ir ŠSD, nekeičia širdies ST [5, 28-29]. Taikant didesnėmis dozėmis – gali atsirasti sAKS mažinantis poveikis [29]. Kai kurie autoriai rekomenduoja septinio paciento anestezijos indukcijai naudoti etomidatą kaip pirmo pasirinkimo medikamentą [5]. Pastebėta, kad tęstinės etomidato infuzijos sukelia antinksčių funkcijos slopinimą, todėl uždrausta etomidatą naudoti pacientų sedacijai ITS, tačiau jis
15 išlieka puikiu anestetiku indukcijai sunkios būklės septiniams pacientams, nes reikšmingas antinksčių funkcijos pakitimas po vienkartinės dozės nėra įrodytas [28]. Vis dėlto, dažniausia septinių pacientų mirštamumo priežastis – kardiovaskulinės funkcijos sutrikimas ir nestabilumas, todėl būtent jis turėtų būti svarbiausiu veiksniu renkantis indukcinį anestetiką [5].
Ketaminas yra haliucinogeninis fenciklidinas, neveikiantis gama-amino sviesto rūgšties (GASR) taikinių, turintis antagonistinį poveikį N-methyl-D-aspartato (NMDA) receptoriams, sąveikaujantis su opioidiniais, muskarininiais receptoriais, kurie sukelia jo išskirtinį veikimą [29]. Ketaminas metabolizuojamas kepenyse, veikia analgetiškai, bronchodilatuojančiai, kardiostimuliuojančiai, seduojančiai, hipnotiškai, amneziškai, gali pasireikšti neprognozuojamas delyras, iliuzijos [29]. Psichomimetinis poveikis dėl paciento sujaudinimo gali veikti neigiamai kardiovaskulinę funkciją [5]. Ketaminas, priešingai nei kiti anestetikai, didina AKS, ŠSD, kontraktiliškumą, ŠMT, miokardo energijos poreikį, tiesiogiai stimuliuodamas autonominę nervų sistemą ir netiesiogiai inhibuodamas katecholaminų grįžimą [5, 28-29]. Šios savybės sąlygoja dažnesnį ketamino pasirinkimą įvadinės anestezijos metu pacientams su nestabilia hemodinamika, septiniu šoku. Ketaminas gali turėti sąlygines kontraindikacijas pacientams, sergantiems koronarine arterijų liga ar blogai kontroliuojama arterine hipertenzija, taip pat svarstytinas jo skyrimas pacientams su išreikšta, sepsio sąlygota miokardo depresija ir padidėjusiu deguonies poreikiu [28].
Iki šiol nėra vieno atsakymo, kurį anestetiką pasirinkti septinio paciento intraveninei indukcijai, kiekvienu atveju optimali anestezinė technika priklauso nuo individualių paciento poreikių ir chirurgijos pobūdžio [31].
9.4 Skysčių skyrimas operacijos metu
Nors septinio paciento intravaskulinio tūrio užtikrinimas yra svarbus, siekiant optimizuoti hemodinamiką, skysčių skyrimo tikslai bei taktikos pasirinkimas vis dar kelia daug klausimų ir diskusijų mokslinėje literatūroje. Įrodyta, jog pacientų perioperacinis mirštamumas susijęs su skiriamų skysčių kiekiu [3, 32]. Anestezijos metu naudojami indukciniai anestetikai ir chirurginė audinių trauma mažina efektyviai cirkuliacijoje dalyvaujantį kraujo kiekį, todėl mažėja AKS ir VAS. Sarteli ir bendraautorių teigimu, ankstyvas vazopresorių skyrimas, siekiant palaikyti organų perfuziją, gali sumažinti tolimesnį
(ir dažnai perteklinį) skysčių skyrimą, kadangi atlikti tyrimai rodo, jog perteklinis skysčių skyrimas pasitaiko žymiai dažniau nei nepakankamas bei didina pooperacinių komplikacijų – ypač žaizdų prasiskyrimo ir plaučių edemos riziką [3, 33]. Septiniams pacientams skiriant vazopresorius, rekomenduojama rinktis norepinefriną, gali būti pridedamas epinefrinas ar vazopresinas, esant nepakankamam efektui [7, 34]. Perioperaciniu metu skysčių turėtų būti skiriama ne mažiau nei jų
16 netenkama, atsižvelgiant į paciento svorį (idealų svorį – antsvorį ar nutukimą turintiems pacientams), kartu stebint klinikinius paciento hipovolemijos ar hipervolemijos simptomus, gyvybinių funkcijų monitoravimo rodiklius [32]. Apskaičiuota, jog perioperacinis sąlyginai sveiko paciento skysčių netekimas yra apytiksliai ≤ 1-1,5 ml/kg/val, jį sudaro: šlapimo išsiskyrimas, skysčių netekimas iš operacinės žaizdos arba jų susikaupimas jatrogeniškai operacijos metu traumatizuojamuose audiniuose,
perspiratio insensibilis [32]. Perspiratio insensibilis įprastai būna žymiai didesnis septiniams nei
sveikiems pacientams dėl hipertermijos. Operacijų metu, dažnai net ir septiniams pacientams, dažniausiai naudojamas tik standartinis hemodinamikos monitoravimas – AKS, VAS, ŠSD, šlapimo išsiskyrimo registravimas, rečiau matuojamas centrinis veninis spaudimas (CVS) ar invazinis AKS. Vis dėlto, standartinis hemodinamikos monitoravimas negali suteikti reikalingos išsamios informacijos pradinei ir tolimesnei skysčių skyrimo taktikai. Apskaičiuota, jog pacientas gali netekti iki 25% kraujo tūrio, kol atsiras pastebimas AKS, ŠSD pokytis [44]. Taip pat, rutiniškai hemodinamikos kontrolei naudojami parametrai gali būti veikiami veiksnių, nesusijusių su kraujo cirkuliacija – paciento jaučiamo skausmo, kūno temperatūros, fiziologinio bei psichologinio streso, taip pat anksčiau minėtų anestezijai naudotų vaistų, dietos ypatumų, endokrininių, širdies ar kitų ligų, todėl yra nevisiškai tikslūs intravaskulinio tūrio rodikliai [32]. Vadovaujantis tik jais, sudėtinga anksti pastebėti ne tik hipovolemiją, bet ir hipervolemiją, kadangi ji reikšmingai nekeičia AKS ar ŠSD pacientams be širdies nepakankamumo [32]. Taip pat daliai pacientų jau būna skirti skysčiai skubios pagalbos ar chirurgijos skyriuje prieš operacijos pradžią [5]. Perioperacinei infuzoterapijai yra keliami šie pagrindiniai tikslai:
1) Užtikrinti ar koreguoti skysčių balansą (dehidracija, hipovolemija); 2) Užtikrinti reikiamą plazmos sudėtį (elektrolitai);
3) Užtikrinti pakankamą cirkuliaciją (kombinacijoje su vazoaktyviomis ir/ar kardioaktyviomis medžiagomis);
4) Užtikrinti pakankamą deguonies tiekimą organams (kombinacijoje su oksigenoterapija) [32]. Operuojamam sepsiu sergančiam pacientui negalime taikyti sąlyginai sveiko paciento standartų dėl ryškių patofiziologinių skirtumų, todėl perioperacinis skysčių skyrimas taip pat turėtų skirtis. Vienas iš svarbiausių tai sąlygojančių veiksnių – kraujagyslių endotelio glikokalikso vientisumo pažeidimas, sukeltas SUA metu išsiskyrusių metaboliškai aktyvių medžiagų [35-36]. Esant sepsiui, glikokaliksas suprantamas kaip uždegiminių mediatorių ir aktyvuotų leukocitų taikinys visame organizme, ne tik uždegimo židinyje. Jo pažaida sukelia padidėjusį endotelio pralaidumą ir skysčių persiskirstymą bei intersticinės edemos formavimąsi [37-38]. Prie intravaskuliariai esančio skysčio persiskirstymo taip pat prisideda chirurginiai veiksmai, didinantys baltymų perėjimą į tarpląstelinį tarpą, jatrogeninė hipervolemija, pažeidžianti glikokaliksą bei reperfuzijos sąlygota pažaida, mažinanti apsauginį
17 kraujagyslinį barjerą [39]. Sveikų pacientų glikokaliksas operacijos metu išlieka vientisas ir sulaiko koloidines bei didelės molekulinės masės medžiagas nuo ekstravaskuliarinio perėjimo [35, 38]. Mokslinėje literatūroje įrodyta, kad perioperacinė endotelio glikokalikso apsauga padeda išvengti intersticinės edemos, todėl ji ypatingai svarbi ir turėtų būti taikoma septiniams pacientams [35]. Pacientams su generalizuotu peritonitu perteklinis skysčių skyrimas gali turėti priešingą nei siekiamas poveikį, todėl skysčių skyrimas turėtų būti kruopščiai sekamas, siekiant išvengti hipervolemijos sukeltos žarnos edemos, padidėjusio intraabdominalinio slėgio ir jo sąlygotos hipoperfuzijos [3].
Sepsiu sergantiems pacientams ir kitiems sunkios būklės pacientams, išskiriant pagal ASA klases, perioperaciniu metu rekomenduojama į taikinius orientuota skysčių skyrimo terapija (Goal
directed fluid therapy, GDFT) [33]. Taikant GDFT skysčiai skiriami boliusais (250-500ml), stebint
atsaką į juos ir siekiant padidinti ŠMT bei ST [36, 40]. Atsakui į skysčių skyrimą vertinti, pasiūlyta įvairių priemonių – transezofaginis ultragarsinis dopleris (TED), FloTrac, PiCCO, LiDCO, Swan-Ganz kateteris ir kt., galimas laktatų klirenso matavimas [36, 40-41]. Klinikinėse studijose įrodyta, jog perioperacinis GDFT taikymas (ypatingai sergantiems septiniu šoku pacientams ar didelių operacijų metu) mažina SUA aktyvumą, pacientų sergamumą bei mirštamumą [39-40]. Taip pat mažėja pneumonijos, inkstų komplikacijų rizika, laiko tarpas iki žarnyno peristaltikos atsistatymo, bendra stacionarizavimo trukmė, lyginant ją su kitomis skysčių skyrimo technikomis [42].
Optimaliausias būdas volemijos atsako vertinimui dar nėra nustatytas [41]. Šiuo metu literatūroje nėra pakankamai plačiai išanalizuotas GDFT taikymas nestandartinėse situacijose [32, 35]. Nors naujausios klinikinės studijos įrodė, jog GDFT nesumažina pacientų sergančių sunkiu sepsiu mirštamumo, GDFT turėtų būti pirmojo pasirinkimo infuzoterapijos taktika lyginant su liberaliu sksyčių skyrimu, kadangi bendras sergančių sepsiu pacientų mirštamumas po šios taktikos įdiegimo sumažėjo [35, 41, 43].
18
10. TYRIMO METODIKA
Gavus LSMU Bioetikos centro leidimą Nr.: BEC-MF-121, LSMUL KK Anesteziologijos klinikoje atliktas prospektinis tyrimas, siekiant įvertinti abdominalinės kilmės sepsiu sergančių pacientų, kuriems atliekamos skubios operacijos, hemodinamiką. Tyrimas vykdytas 2016 m. sausio 1 d. – 2016 m. gruodžio 31 d. LSMUL KK. Tirti abdominaliniu sepsiu sergantys pacientai, kuriems Chirurgijos skyriuje atliktos operacijos skubos tvarka. Sepsis pacientams diagnozuotas remiantis Sepsis-2 kriterijais, t.y: esant bent 2 iš 4 SUA požymių ir įtariamai ar patvirtintai infekcijai. Pradėjus tyrimą, tarptautinėje mokslinėje literatūroje pristatyti naujieji sepsio kriterijai „Sepsis-3“, tačiau nuspręsta tyrimą tęsti ir remtis iki tol naudotais sepsio diagnostikos kriterijais, siekiant išvengti metodinių tyrimo klaidų. Į tyrimą įtraukti pacientai atitikę šiuos kriterijus:
1) Amžius > 18 m. 2) Antrinis peritonitas.
3) Abdominalinė operacija atlikta skubos tvarka. Atmetimo kriterijai:
1) Pirminis spontaninis peritonitas. 2) Pacientas serga onkologine liga. 3) Nėštumas.
Perioperaciniu laikotarpiu laikytas laikas nuo paciento ruošimo operacijai pradžios iki pirmos pooperacinės paros imtinai.
Tyrimo metu AKS, VAS ir ŠSD registruoti 3 etapais: prieš anestetikų indukcijos skyrimą, praėjus 5 min. po indukcijos bei minimalūs rodikliai operacijos metu. Taip pat fiksuota paciento sąmonės būklė pagal Glasgow komų skalę (GKS), anestezijos užtikrinimui vartoti medikamentai bei jų dozės, šlapimo išsiskyrimas, nukraujavimas, iv skirtų skysčių kiekis, vazopresorių poreikis, operacijos trukmė. Atlikus chirurginę operaciją, nustatyta tiksli klinikinė diagnozė. Pirmąją pooperacinę parą registruota: GKS, AKS, VAS, ŠSD, iv skirtų skysčių kiekis, šlapimo išsiskyrimas, vazopresorių, DPV poreikis. Vertinti atlikti laboratoriniai tyrimai.
Pacientų būklė vertinta ASA klase ir SOFA skalės balais. Pacientą ASA klase prieš operaciją įvertino gydytojas anesteziologas, SOFA balai (1 lent.) skaičiuoti prieš operaciją bei praėjus 3 dienoms
19 po jos. SOFA įvertis atliktas skaičiuokle (adresas: https://www.mdcalc.com/sequential-organ-failure-assessment-sofa-score).
1 lent. SOFA kriterijai.
Balai PaO2/FiO2
(mmHg) Trombocitai (×103/µl) GKS (balai) Bilirubinas (μmol/l) VAS (mmHg)/ vazopresoriai (ϻg/kg/min) Kreatininas (μmol/l) 0 - - - - Nėra hipotenzijos < 106 +1 < 400 < 150 13 – 14 > 20 – 32 VAS < 70 106 – 168 +2 < 300 < 100 10 – 12 33 – 101 dop ≤ 5 arba dob 177 – 301 +3 < 200 + DPV < 50 6 – 9 102 – 204 dop > 5 arba epi ≤ 0,1 arba nor ≤ 0,1 309 – 433 +4 < 100 + DPV < 20 < 6 > 204 dop >15 arba epi > 0,1 arba nor > 0,1 > 442
GKS – Glasgow komų skalė, VAS – vidurinis arterinis spaudimas, DPV – dirbtinė plaučiių ventiliacija, dop – dopaminas, dob – dobutaminas, epi – epinefrinas, nor – noradrenalinas, vazopresorių dozės nurodytos ϻg/kg/min.
Apskaičiavus suminius SOFA skalės balus, pacientas priskirtas vienai iš 3 SOFA grupių pagal mirštamumo riziką (2 lent.).
2 lent. Mirštamumo rizika pagal SOFA balų sumą.
SOFA grupė Mirštamumo rizika
< 9 balai < 33 %
9 – 11 balai 40 – 50 %
20 Pacientai taip pat vertinti atsižvelgiant į priešoperacinę hemodinamiką: ji laikyta stabilia, jei VAS > 65 mmHg, AKS užtikrinimui neskirtas gydymas vazopresoriais, hemodinamika vertinta nestabilia, kai VAS ≤ 65 mmHg arba taikytas priešoperacinis gydymas vazopresoriais.
Tyrime apžvelgti 3 dažniausiai praktikoje naudojami intraveniniai anestetikai: propofolis, etomidatas ir ketaminas, fiksuotas jų pasirinkimas anestezijos indukcijai.
Tyrimo metu analizuoti pagrindiniai veiksniai, sąlygojantys hemodinamikos kontrolę perioperaciniu laikotarpiu, bei jų valdymas. Šie veiksniai analizuoti lyginant pacientus pagal jų bendros būklės sunkumą (priskyrimą vienai iš suformuotų SOFA grupių) bei pagal priešoperacinį pacientų hemodinamikos stabilumą. Pagrindiniais hemodinamikos kontrolę sąlygojančiais veiksniais laikyta iv infuzoterapija kristaloidų ar koloidų tirpalais, vazopresorių naudojimas, intraveninio anestetiko parinkimas indukcijai.
Taip pat tyrimo metu registruotos gretutinės pacientų ligos, bendra stacionarizavimo trukmė, artimosios išeitys.
Analizuojant duomenis, naudoti išvestiniai dydžiai – indukcinių vaistų (propofolio, etomidato, ketamino) dozės – mg/kg, skirtų intraveninių skysčių kiekis – ml/kg/val, SOFA balų pokytis gydymo eigoje, VAS procentinis pokytis praėjus 5 min. po indukcinių vaistų skyrimo.
Indukcinių vaistų dozės išraiška mg/kg apskaičiuota suminę medikamento dozę (mg) dalijant iš paciento masės:
𝑖𝑛𝑡𝑟𝑎𝑣𝑒𝑛𝑖𝑛𝑖𝑜 𝑎𝑛𝑒𝑠𝑡𝑒𝑡𝑖𝑘𝑜 𝑑𝑜𝑧ė =𝑥 (𝑚𝑔) 𝑚 (𝑘𝑔) x – intraveniškai skirto indukcinio anestetiko dozė (mg)
m – paciento masė (kg)
Intraveninių skysčių perioperacinė dozė (ml/kg/val) apskaičiuota suminį skysčių kiekį dalijant iš paciento masės ir operacijos trukmės:
𝑖𝑛𝑡𝑟𝑎𝑣𝑒𝑛𝑖š𝑘𝑎𝑖 𝑠𝑘𝑖𝑟𝑡ų 𝑠𝑘𝑦𝑠č𝑖ų 𝑑𝑜𝑧ė = 𝑦 (𝑚𝑙) 𝑚 (𝑘𝑔)𝑥 𝑡(𝑣𝑎𝑙) y – intraveniškai skirtų skysčių kiekis (ml)
m – paciento masė (kg) t – operacijos trukmė (val)
SOFA balų pokytis gydymo eigoje vertintas skaičiuojant skirtumą tarp pradinio (priešoperacinio) SOFA įverčio ir antrojo SOFA balų vertinimo (praėjus 3 dienoms po operacijos):
21 𝑆∆= 𝑆1− 𝑆2
SΔ – SOFA balų pokytis
S1 – SOFA vertinimas prieš indukciją
S2 – SOFA vertinimas praėjus 3 dienoms po operacijos
VAS procentinis pokytis praėjus 5 min. po intraveninių anestetikų indukcijos apskaičiuotas pagal formulę:
𝑉𝐴𝑆∆=𝑉𝐴𝑆2 − 𝑉𝐴𝑆1
𝑉𝐴𝑆1 × 100
VASΔ – VAS pokytis (%)
VAS1 – VAS prieš indukciją (mmHg) VAS2 – VAS 5 min. po indukcijos (mmHg)
Duomenys analizuoti naudojant SPS 20.0 statistikos paketą. Taikyti parametriniai ir neparametriniai kriterijai: Pearson χ2, Mann-Whitney, Kruskal-Wallis, Stjudento t, ANOVA testai.
Kiekybiniams duomenims skaičiuotas vidurkis, standartinis nuokrypis, mediana, minimali ir maksimali reikšmės. Duomenys laikyti statistiškai patikimais, kai p ≤ 0,05.
22
11.REZULTATAI
11.1 Bendra imtis
Tiriamąją imtį sudarė 148 pacientai: 92 (62,2%) vyrai ir 56 (37,8%) moterys, kurių amžiaus vidurkis 62,3 ± 17,6 m. 12 (8,1%) pacientų nustatytas lokalus, 134 (90,5%) – difuzinis ar totalus peritonitas. Abdominalinio sepsio dažniausias pirminis infekcijos židinys – perforavusi skrandžio opa (27,5%, n=142), kiti pateikti 3 lent. Didžioji dalis pacientų įvertinti IV (41,9%, n=148) ir III (36,5%) ASA klasėmis (1 pav.), ir įvertinti < 9 SOFA balais, todėl priskirti pirmajai grupei. Iš viso šiai grupei priklausė 136 pacientai (93,8%), kitų SOFA grupių pasiskirstymas pateiktas 4 lent.
3 lent. Tiriamųjų abdominalinio sepsio priežastys.
Abdominalinės infekcijos priežastis
Pacientų skaičius Pacientų dalis (%)
Skrandžio opos perforacija 39 27,5%
Kirmėlinės ataugos perforacija 15 10,6% Dvylikapirštės žarnos perforacija 14 9,9%
Plonosios žarnos perforacija 12 8,5%
Siūlių nesandarumas 9 6,3%
4 lent. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal SOFA grupes.
SOFA klasė Pacientų skaičius Procentinė dalis < 9 balai 136 93,8%
9 – 11 balų 6 4,1%
> 11 balų 3 2,1%
23 1pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal ASA klases.
Operacijos metu pacientų hemodinamika kontroliuota infuzoterapija kristaloidų tirpalais, esant poreikiui – skirti vazopresoriai. Vidutiniškai pacientui skirta 17,5 ± 11,0 ml/kg/val kristaloidų, vazopresoriai hemodinamikos kontrolei skirti 38 (25,7%) pacientams. Vyresniems pacientams vazopresoriai buvo skiriami dažniau (Mann-Whitney testas, p=0,001), jų amžiaus vidurkis – 71,2 ± 13,1 m., pacientų, kuriems nebuvo skirti – 59,2 ± 17,9 m. (Stjudento t-testas, p=0,001). Vazopresorių skyrimas buvo susijęs su pradiniu paciento VAS, VAS praėjus 5 min. po iv anestetikų indukcijos bei minim. VAS operacijos metu (Mann-Whitney testas, p=0,001), tačiau jų skyrimui įtakos neturėjo procentinis VAS sumažėjimas po indukcijos (Mann-Whitney testas, p=0,849).
2 pav. Skirtų skysčių vidurkių palyginimas tarp skirtingų išeičių pacientų.
16 (10,8%) 54 (36,5%) 62 (41,9%) 16 (10,8%) 0 10 20 30 40 50 60 70
II ASA klasė III ASA klasė IV ASA klasė V ASA klasė
17,1±10,8 1,5±0,9 18,7±11,7 2,3±1,2 0 5 10 15 20
Operacijos metu Pirmą parą po operacijos
Išgyvenę pacientai
Neišgyvenę pacientai
P=0,001 P=0,421
24 3 pav. Koreliacija tarp minimalaus VAS operacijos metu ir skirtų skysčių.
Apskaičiuota, jog skiriamų skysčių kiekis operacijos metu nebuvo susijęs su paciento SOFA grupe (Kruskal-Wallis testas, p=0,198), ASA klase (Kruskal-Wallis testas, p=0,119), nekoreliavo su SOFA įverčiu (Spearman koreliacijos koef., p=0,889), VAS prieš indukciją (Spearman koreliacijos koef., p=0,619), VAS praėjus 5 min. po indukcijos (Spearman koreliacijos koef., p=0,322), tačiau turėjo silpną neigiamą koreliaciją su minim. VAS operacijos metu (Spearman koreliacijos koef., ρ(142)= -0,245, p=0,003) (3 pav.).
Nustatyta, kad operacijos metu skirtų skysčių kiekis (ml/kg/val) nebuvo susijęs su pacientų mirštamumu stacionarizavimo metu (Kruskal-Wallis testas, p=0,343), tačiau skysčių kiekis, skirtas pirmąją parą po operacijos, buvo susijęs statistiškai reikšmingai (Kruskal-Wallis testas, p=0,001). Skirtų skysčių vidurkių palyginimas tarp skirtingų išeičių pacientų pateiktas 2 pav.
Anestezijos indukcijai dažniausiai pasirenkamas anestetikas buvo propofolis. Jis skirtas 120 (82,2%) pacientų. Rečiau naudoti etomidatas – 14 (9,6%) ir ketaminas – 12 (8,2%) pacientų. Propofolis (ANOVA testas, p=0,001) ženkliausiai mažino VAS praėjus 5 min. po iv anestetikų indukcijos – 16,58% ir tik ketaminas turėjo silpną VAS didinantį poveikį – vidutiniškai 2,41% (5 lent.). Vidutinė fentanilio dozė 1-2μg/kg tarp pacientų reikšmingai nesiskyrė. Indukcijai naudoti anestetikai taip pat turėjo ryšį su vazopresorių poreikiu operacijos metu (Pearson χ2, p=0,010) (5 lent.).
Bendros tiriamųjų stacionarizavimo trukmės vidurkis 14,9 ± 14,1 d. Stacionarizavimo metu išgyveno – 92 (64,8%), mirė 50 (35,2%) tiriamųjų.
25 5 lent. Indukcijai naudotų anestetikų pasirinkimas, dozės, įtaka VAS.
Indukcinis anestetikas Pacientų skaičius, kuriems skirtas (n, %) Vidutinė dozė (mg/kg) Minimali dozė (mg/kg) Maksimali dozė (mg/kg) VAS pokytis (%) Vazopresorių poreikis (n, %) Propofolis 120 (82,2%) 2,19±0,58 0,44 3,38 -16,58±9,21 25 (20,8%) Etomidatas 14 (9,6%) 0,33±0,06 0,12 0,33 -9,12±6,70 8 (57,1%) Ketaminas 12 (8,2%) 1,60±0,29 1,17 2,04 2,41±5,14 4 (33,3%) P=0,001 P=0,010
11.2 Hemodinamikos kontrolė tarp SOFA grupių
Pacientų būklės sunkumas neturėjo įtakos iv skysčių skyrimui intraoperaciniu metu (Kruskal-Wallis testas, p=0,198), pirmą parą po operacijos (Kruskal-(Kruskal-Wallis testas, p=0,255) bei pirmosios paros šlapimo išsiskyrimo kiekiui (Kruskal-Wallis testas, p=0,807). Šių kintamųjų vidurkiai taip pat neturėjo reikšmingo skirtumo lyginant juos tarpusavyje (ANOVA testas, p > 0,005) (6 lent.).
Statistiškai reikšmingai skyrėsi skirtingų SOFA grupių VAS intraoperaciniu metu (6 lent.). Pacientų, priklausiusių pirmajai grupei, VAS prieš operaciją buvo aukščiausias: 92,6 ± 15,9 mmHg, žemiausias – 76,0 ± 7,5 mmHg pacientų, kurie priklausė > 11 SOFA balų grupei (ANOVA testas, p=0,012). VAS išliko aukščiausias pirmojoje grupėje praėjus 5 min. po indukcijos – 78,3 ± 13,1 mmHg ir tik neženkliai sumažėjo > 11 SOFA balų grupėje – 72,0 ± 7,0 mmHg, skirtumas tarp visų grupių statistiškai reikšmingas (ANOVA testas, p=0,002). Minim. VAS operacijos metu taip pat patikimai (ANOVA testas, p=0,041) skyrėsi tarp visų trijų grupių: < 9 balų grupė – 62,8 ± 11,9 mmHg, 9 – 11 balų grupėje 53,5 ± 8,0 mmHg bei 50,3 ± 17,8 mmHg pacientų, kurie priklausė > 11 SOFA balų grupei. VAS pokytis praėjus 5 min. po indukcijos tarp grupių nesiskyrė (ANOVA testas, p=0,187). Vazopresorių poreikis operacijos metu buvo susijęs su paciento SOFA grupe – esant aukštesnei SOFA grupei, stebėtas didesnis vazopersorių poreikis (Pearson χ2, p=0,001).
26 4 pav. Indukcijai naudoti anestetikai tarp skirtingų SOFA grupių.
Pacientams, kurie priklausė < 9 SOFA balų grupei, anestezijos indukcijai dažniausiai naudotas propofolis, jis skirtas 110 (82,1%), etomidatas – 13 (9,7%), ketaminas 11 (8,2 %) pacientų. 9 – 11 balų grupėje naudotas tik propofolis, o > 11 SOFA balų grupei tiriami anestetikai pasirinkti vienodai dažnai (4 pav.), tačiau ryšio tarp paciento SOFA grupės ir indukcijai naudoto anestetiko nebuvo (Pearson χ2, p=0,190).
Skirtingų SOFA grupių demografiniai duomenys, artimosios išeitys pateikiamos 6 lent.
11.3 Hemodinamikos kontrolė pacientams su stabilia ir nestabilia
hemodinamika
Skysčių skyrimas operacijos metu tarp stabilios ir nestabilios hemodinamikos pacientų nesiskyrė (Stjudento t-testas, p=0,807), tačiau reikšmingai skyrėsi skysčių kiekis, skirtas pirmąją pooperacinę parą. Stabilios hemodinamikos grupei buvo skiriama vidutiniškai 1,6 ± 0,9 ml/kg/val, nestabilios – 2,2 ± 1,4 ml/kg/val kristaloidų (Stjudento t-testas, p=0,015), tačiau šlapimo išsiskyrimas tarp šių grupių pirmąją parą reikšmingai nesiskyrė (Stjudento t-testas, p=0,905).
Lyginant VAS prieš indukciją, stabilios hemodinamikos grupėje vidurkis buvo 97,1 ± 13,9 mmHg, nestabilios – 79,1 ± 14,4 mmHg (Stjudento t-testas, p=0,001), praėjus 5 min. po indukcijos
110 (82,1%) 6 (100%) 1 (33,3%) 13 (9,7%) 0 (0%) 1 (33,3%) 11 (8,2%) 0 (0%) 1 (33,3%) 0 20 40 60 80 100 120
SOFA <9 SOFA 9-11 SOFA >11
27 stabilios hemodinamikos grupėje VAS sumažėjo iki 81,9 ± 12,6 mmHg, o nestabilios grupėje iki 67,5 ± 11,1 mmHg, skirtumas buvo statistiškai patikimas (Stjudento t-testas, p=0,001). Minim. VAS operacijos metu taip pat ženkliai skyrėsi tarp grupių: stabilios hemodinamikos grupėje – 66,0 ± 10,3 mmHg, nestabilios – 53,0 ± 11,4 mmHg (Stjudento t-testas, p=0,001). Taip pat šioje grupėje buvo ženklus vazopresorių poreikis, jie skirti 38 (86,4%) pacientams (Pearson χ2, p=0,001). Apskaičiuota, kad skyrus
indukcinius anestetikus VAS pokytis nesiskyrė tarp skirtingo hemodinamikos stabilumo grupių (Stjudento t-testas, p=0,187). Išsamesni rezultatai pateikti 7 lent.
Dažniausiai indukcijai naudotas anestetikas – propofolis. Stabilios hemodinamikos paskirtas 85 (89,4%) pacientams, o nestabilios – 27 (62,8%) pacientams (5 pav.). Indukcinio anestetiko parinkimas buvo susijęs su paciento hemodinamikos stabilumu (Pearson χ2, p=0,001).
5 pav. Indukcijai naudoti anestetikai tarp skirtingo hemodinamikos stabilumo pacientų.
85 (89,4%) 27 (62,8%) 5 (5,3%) 5 (5,3%) 9 (20,9%) 7 (16,3%) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Stabili hemodinamika Nestabili hemodinamika
28 6 lent. SOFA grupių demografiniai duomenys, skysčių skyrimas, VAS dinamika, išeitys.
SOFA grupė < 9 balai 9 – 11 balų > 11 balų P
6.1 Demografiniai duomenys
Pacientų skaičius (n, %) 136 (93,8%) 6 (4,1%) 3 (2,1%) Amžius (m.) 61,7±17,8 69,6±17,3 70,6±10,4 0,403 Lytis (n, %) Vyr: 87 (64%) Mot: 49 (36%) Vyr: 1 (16,7%) Mot: 5 (83,3%) Vyr: 2 (66,7%) Mot: 1 (33,3%) 0,0646.2 Skysčių skyrimas
Skysčiai operacijos metu (ml/kg/val) 17,7±11,3 18,5±8,3 9,0±6,2 0,405 Skysčiai pirmą parą po operacijos (ml/kg/val) 1,8±1,1 2,3±0,8 1,8±1,2 0,554 Pirmos paros diurezė (ml) 961,2±739,2 796,0±687,1 683,3±453,7 0,7266.3 VAS dinamika, vazopresorių poreikis
VAS prieš operaciją (mmHg) 92,6±15,9 76,2±15,6 76,0±7,5 0,012 VAS 5 min. po indukcijos (mmHg) 78,3±13,1 59,5±12,6 72,0±7,0 0,002 Minimalus VAS operacijos metu (mmHg) 62,8±11,9 53,5±8,0 50,3±17,8 0,041 VAS pokytis (%) -14,4±10,8 -20,3±10,1 -6,7±4,8 0,187 Vazopresoriai skirti (n,%) 30 (22,1%) 5 (83,3%) 3 (100%) 0,001
6.4 Išeitys
Išgyvenamumas (n, %) 90 (68,7%) 0 (0%) 1 (33,3%) 0,001 Mirštamumas (n, %) 41 (41,3%) 6 (100%) 2 (66,7%) Stacionarizavimo trukmė (d.) 14,6±13,8 12,7±16,5 21,0±32,0 0,70429 7 lent. Pacientų su skirtingu hemodinamikos stabilumu demografiniai duomenys, skysčių skyrimas,
VAS dinamika, išeitys.
Paciento hemodinamika Stabili hemodinamika Nestabili hemodinamika P
7.1 Demografiniai duomenys
Pacientų skaičius (n, %) 96 (68,6%) 44 (31,4%) Amžius (m.) 59,6±18,3 69,7±14,5 0,001 Lytis (n, %) Vyr: 62 (64,5%) Mot: 34 (35,5%) Vyr: 25 (56,8%) Mot: 19 (43,2%) 0,4537.2 Skysčių skyrimas
Skysčiai operacijos metu (ml/kg/val) 17,7±11,5 17,2±10,0 0,807Skysčiai pirmą parą po operacijos
(ml/kg/val)
1,6±0,9 2,2±1,4 0,015
Pirmos paros diurezė (ml)
935,1±743,0 917,6±733,3 0,905
7.3 VAS dinamika, vazopresorių poreikis
VAS prieš operaciją (mmHg) 97,1±13,9 79,1±14,4 0,001 VAS 5 min. po indukcijos (mmHg) 81,9±12,6 67,5±11,1 0,001 Minimalus VAS operacijos metu (mmHg) 66,0±10,3 53,0±11,4 0,001 VAS pokytis (%) -14,9±9,9 -13,5±12,1 0,525 Vazopresoriai skirti (n,%) 0 (0%) 38 (86,4%) 0,001
7.4 Išeitys
Išgyvenamumas (n, %) 74 (80,4%) 13 (29,5%) 0,001 Mirštamumas (n, %) 18 (19,6%) 31 (70,5%) Stacionarizavimo trukmė (d.) 13,6±12,2 16,7±17,6 0,25130
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Vertinant pacientų bendros būklės sunkumą, didžioji dalis tiriamųjų buvo priskirti < 9 SOFA balų grupei, t.y – mirštamumo rizika buvo < 33%. Tai rodo, jog tik maža dalis tiriamųjų buvo itin sunkios būklės. Rezultatą sąlygojo taikoma ankstesnė sepsio diagnostikos praktika, kuomet sepsis būdavo diagnozuojamas esant bent 2 SUA simptomams ir patvirtintai ar tik įtariamai infekcijai [8]. Sepsis galėjo būti hiperdiagnozuotas pacientams su stipriai išreikštais SUA simptomais, tačiau dar nesant septinei būklei. Dėl šios priežasties santykinai didelis galėjo būti ir II bei III ASA klasės pacientų skaičius atliktame tyrime, kadangi pagal naujausią ASA redakciją, pacientas, kuriam patvirtinta sepsio diagnozė, priskiriamas mažiausiai IV ASA klasei [44].
Operacijos metu pacientams iv skysčiai dažniausai buvo skiriami liberaliu būdu, t.y – didesniu nei fiziologinis poreikis [32]. Septiniams ar sunkios būklės operuojamiems pacientams literatūroje rekomenduojamo GDFT taikymo nestebėta [35, 41, 43]. Iv skysčių skyrimas operacijos metu buvo neindividualizuotas – jis nebuvo susijęs su paciento ASA klase, SOFA grupe, nekoreliavo su SOFA pradiniu įverčiu – visais tyrime taikytais paciento būklės sunkumo vertinimo kriterijais. Vienodą skysčių kiekį operacijos metu gavo tiek išgyvenę, tiek neišgyvenę tiriamieji, taip pat skysčių skyrimas nepriklausė nuo pirminio, po indukcijos išmatuoto, tiek minim. VAS operacijos metu. Lyginant skirtingo hemodinamikos stabilumo pacientus infuzoterapijos atžvilgiu, tarp jų skirtumų taip pat nebuvo stebėta. Remdamiesi šiais rezultatais, galime daryti išvadą, jog skysčių skyrimas operacijos metu nėra susijęs su individualia paciento būkle bei hemodinaminiais parametrais. Dažniausiai skysčiai iv skiriami standartiniais kiekiais, siekiant palaikyti AKS ir VAS normos ribose bei kompensuoti kraujavimo metu netenkamą kiekį, tačiau pernelyg neatsižvelgiant į individualius paciento poreikius, galimai sąlygotus sepsio ar bendros fizinės būklės. Vis dėlto, skirtų skysčių kiekis turėjo silpną neigiamą, tačiau statistiškai reikšmingą koreliaciją su VAS pokyčiu praėjus 5 min. po indukcijos. Todėl galime daryti išvadą, kad skysčių skyrimas operacijos metu iš dalies priklauso nuo skirto indukcinio anestetiko poveikio paciento kardiovaskulinei sistemai ir jo sąlygoto VAS pokyčio.
Medicininėje literatūroje dažniausiai sutinkama nuomonė, jog septiniams pacientams propofolis neturėtų būti pirmo pasirinkimo indukciniu anestetiku dėl savo hipotenzinio poveikio [5, 29]. Atliktame tyrime propofolis buvo skiriamas ypač dažnai ir vyravo lyginant pacientus pagal hemodinamikos stabilumą bei pagal suformuotas SOFA grupes. Reich ir bendraautorių atliktame retrospektiniame tyrime nustatyta, kad propofolio skyrimas indukcijai yra rizikos veiksnys poindukcinei (1-10 min. po indukcijos) hipotenzijai ir nerekomenduotinas pacientams, kurių pirminis VAS < 70 mmHg [45]. Nors propofolis atliktame tyrime buvo dažniausiai naudojamu anestetiku, tačiau buvo rečiau skiriamas pacientams, kurie priklausė nestabilios hemodinamikos grupei, todėl galima teigti, jog
31 renkantis indukcinį anestetiką bandoma vadovautis rekomendacijomis. Visi tyrime naudoti anestetikai buvo skiriami standartinėmis dozėmis, lyginant jas su skirtingose rekomendacijose pateikiamomis ribomis [5, 30]. Gauti rezultatai parodė, kad indukcijai naudojamo anestetiko pasirinkimas buvo susijęs su paciento hemodinamika – esant nestabiliai hemodinamikai dažniau nei esant stabiliai, pasirinktas etomidatas ir ketaminas. Van Berkel ir kt. atliktame retrospektiniame tyrime lygindami septinių pacientų, kuriems buvo skirtas etomidatas arba ketaminas anestetzijos indukcijai, hemodinamiką, nustatė, kad pacientai gavę ketamino hipotenziją patyrė ženkliai rečiau, taip pat jų VAS buvo statistiškai aukštesnis praėjus 6-24 val po indukcijos [46]. Atliktame tyrime propofolis turėjo didžiausią įtaką VAS kritimui. Silpniau hipotenziškai veikė etomidatas, o ketaminas turėjo saikingai VAS didinantį poveikį. Panašūs rezultatai gauti Aggarwal ir kt. tyrime, kuriame propofolis labiau sumažino VAS nei etomidatas [47]. Teigiama, kad ketamino naudojimas indukcijai gali sumažinti inotropų (dopamino, dobutamino, norepinefrino) poreikį dėl kardiovaskulinę sistemą stimuliuojančio poveikio [5]. Atliktame tyrime pacientams, kuriems buvo skirtas ketaminas, vazopresoriai buvo skirti rečiau nei tiems, kurių indukcijai naudotas etomidatas. Ray ir McKeown nustatė, jog vazopresorių poreikis nėra susijęs su indukcijai naudojamu anestetiku, tačiau pacientams, kuriems buvo skirtas etomidatas, rečiau reikėjo vazopresorių arba jie buvo skiriami mažesnėmis dozėmis [48]. Remiantis atlikto tyrimo rezultatais, indukcijai taikytas anestetikas buvo susijęs su vazopresorių poreikiu operacijos metu – dažniausiai skirti etomidato grupėje, kas prieštarautų aptartoms studijoms. Tokį rezultatą galėjo sąlygoti: 1) mažas tiriamų atvejų skaičius; 2) etomidato pasirinkimas indukcijai sunkesnės būklės pacientams, kurie jau prieš operaciją turėjo didesnį hemodinaminį nestabilumą ar jiems buvo reikalingi vazopresoriai prieš operaciją, todėl galima teigti, kad šiems pacientams indukcinis anestetikas galėjo būti tik vienu iš kelių faktorių, sąlygojusių vazopresorių poreikį.
Praėjus 5 min. po indukcijos žemiausias VAS stebėtas ne trečiojoje (> 11 balų), tačiau antrojoje (9-11 balų) SOFA balų grupėje. Tai galima paaiškinti pasirinktais indukciniais anestetikais, jų poveikiu hemodinamikai: trečiosios grupės pacientams buvo skirtas etomidatas, ketaminas, propofolis, tuo tarpu 9-11 SOFA balų grupėje visi pacientai gavo tik propofolį. Vis dėlto, ryšys tarp paciento SOFA grupės ir anestetiko parinkimo nebuvo statistiškai patikimas, todėl galima teigti, jog indukcijai naudojamo anestetiko parinkimui neturi įtakos paciento būklės sunkumas (SOFA grupė).
Atliktame tyrime skysčių skirtų operacijos metu kiekis neturėjo ryšio su pacientų mirštamumu, tačiau stebėtas ryšys su pirmą parą po operacijos skirtu skysčių kiekiu. Taip pat skysčių vidurkiai nesiskyrė operacijos metu, bet skyrėsi pirmą parą po operacijos. Tokį rezultatą galėjo sąlygoti neišgyvenusių pacientų sunkesnė būklė nuo pat patekimo į ligoninę, turėjusi neigiamą dinamiką, ypač išryškėjusią pooperaciniu laikotarpiu, bei operacijos metu taikoma neindividualizuota infuzoterapija. Šią hipotezę patvirtintų ir tai, jog pacientams, kurių hemodinamika nestabili, pirmąją pooperacinę parą buvo
32 skiriama daugiau skysčių nei pacientams su stabilia hemodinamika, nors operacijos metu skirtų skysčių vidurkiai taip pat nesiskyrė.
Lyginant pacientus pagal hemodinamikos stabilumą, mirštamumas buvo ženkliai didesnis nestabilios hemodinamikos grupėje – 3,5 karto. Bruder ir kt. atliktoje metaanalizėje nustatyta, kad etomidato skyrimas indukcijos metu kritinės būklės pacientams nedidina pacientų mirštamumo, lyginant su kitais indukcijai vartojamais anestetikais [49]. Mano atliktame tyrime mirštamumas nebuvo susijęs su indukcijai pasirinktu anestetiku. Reich ir bendraautorių studijos rezultatai parodė, jog pacientai, kuriems po indukcijos išsivystė hipotenzija, buvo linkę turėti ilgesnę stacionarizavimo trukmę ar didesnį mirštamumą [45], tačiau mano atliktame tyrime VAS pokytis neturėjo ryšio su pacientų stacionarizavimo trukme ar mirštamumu.
Bendras tiriamosios imties mirštamumas buvo – 35,2%. World society of Emergency surgery straipsnyje teigiama, jog daugelyje abdominalinės infekcijos tema atliktų studijų gauti mirštamumo rodikliai neatspindi tikrosios situacijos, kadangi rezultatams įtakos turi į tiriamąją imtį įtraukti sąlyginai nesunkios būklės pacientai su perforavusia kirmėline atauga [3]. Tokių pacientų neįtraukiant į tiriamąją imtį, gaunami žymiai didesni mirštamumo rodikliai, siekiantys apie 33% [3]. Šiame tyrime mirštamumas buvo gana aukštas net įtraukus pacientus su kirmėlinės ataugos perforacija. Lyginant pacientus pagal SOFA grupes, mirštamumas buvo didžiausias SOFA 9-11 balų grupėje (100%), tuo tarpu >11 balų grupėje mirštamumas buvo 66,7%. Tokiam rezultatui įtakos turėjo maža imtis ir įtraukimas pacientų, kurie prieš susergant sepsiu buvo prastos fizinės būklės ir stipriai ligoti.
33
13. IŠVADOS
1. Pacientų hemodinamikos kontrolė priklausė nuo paciento amžiaus, pradinio, 5 min. po indukcijos ir minimalaus VAS operacijos metu, indukcijai naudotų anestetikų, SOFA grupės, hemodinamikos stabilumo.
2. Hemodinamika perioperaciniu metu kontroliuota skiriant skysčius intraveniškai 17,5 ± 11,0 ml/kg/val operacijos metu ir 1,8 ± 1,1 ml/kg/val pirmą parą po operacijos, naudojant vazopresorius bei parenkant indukcinį anestetiką.
3. Benras pacientų mirštamumas – 35,2%, jis priklausė nuo paciento SOFA grupės bei hemodinamikos stabilumo. Stacionarizavimo trukmė: 14,9 ± 14,1 d.
34
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Atlikus tyrimą ir apžvelgus naujausią mokslinę literatūrą, rekomenduojama:
1) Įvertinti paciento būklės sunkumą SOFA skale, siekiant patikslinti sepsio diagnozę pagal Sepsis-3 kriterijus.
2) Operacijos metu, siekiant efektyviai kontroliuoti hemodinamiką, neapsiriboti tik tradicinėmis monitoravimo priemonėmis.
3) Siekti individualizuotos į taikinius nukreiptos skysčių skyrimo taktikos (Goal directed fluid
therapy) įdiegimo į klinikinę praktiką ir jos taikymo, kaip labiausiai naudingos sepsiu sergančiam
pacientui, norint išvengti hipovolemijos ar hipervolemijos ir jų sąlygotų komplikacijų.
4) Nestabilios hemodinamikos septiniams pacientams anestezijos indukcijai nenaudoti propofolio kaip pirmojo pasirinkimo medikamento dėl stipriausio hipotenzinio poveikio lyginant su kitais intraveniniais anestetikais.
5) Taikyti savalaikį ankstyvą vazopresorių, pirmo pasirinkimo – norepinefrino skyrimą, siekiant išvengti tolimesnio perteklinio intraveninių skysčių skyrimo.
35
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Lopez N, Kobayashi L, Coimbra R. A comprehensive review of abdominal infections. Journal of Emergency Surgery 2011;6:7.
2. Sartelli M, Catena F, Ansaloni L, Moore E, Malangoni M, Velmahos G et al. Complicated intra-abdominal infections in a worldwide context: an observational prospective study (CIAOW study). World Journal of Emergency Surgery 2013;8(1).
3. Sartelli M, Catena F, Saverio SD, Ansaloni L, Malangoni M, Moore EE. Current concept of abdominal sepsis: WSES position paper. World Journal of Emergency Surgery 2014;9:22. 4. Weledji EP, Ngowe MN. The challenge of intra-abdominal sepsis. International Journal of
Surgery 2013;11:290-5.
5. Yoon SH. Concerns of the anesthesiologist: anesthetic induction in severe sepsis or septic shock patients. Korean J Anesthesiol 2012;63(1):3-10.
6. Khanna AK, Laudanski K. Septic shock and anesthesia: much ado about nothing?. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2014;30:481-3.
7. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA
2016;315(8):801-10.
8. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D et al. 2001
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International sepsis definitions conference. Intensive Care Med 2003;29:530-8.
9. Kaukonen KM, Bailey M, Suzuki S, Pilcher D, Bellomo R. Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and new Zealand, 2000-2012. JAMA 2014;311(13):1308-16.
10. Yipp BG, Winston BW. Sepsis without SIRS is still sepsis. Ann Transl Med 2015;3(19):294. 11. Beesley SJ, Lanspa MJ. Why we need a new definition of sepsis. Ann Transl Med
2015;3(19):296.
12. Sprung CL, Sakr Y, Vincent JL, Le Gall JR, Reinhart K, Ranieri VM et al. An evaluation of systematic inflammatory response syndrome signs in the sepsis occurrence in acutely ill patients (SOAP) study. Intensive Care Medicine 2006, 32(3):421-7.
13. Horeczko T, Green JP, Panacek EA. Epidemiology of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) in the emergency department. West J Emerg Med 2014;15(3):329-36. 14. Balk RA. Systemic inflammatory response syndrome (SIRS). Virulence 2014;5(1):20-6.
15. Vincent JL. The Clinical Challenge of Sepsis Identification and Monitoring. PloS Medicine 2016; 13(5):e1002022.
36 16. Rhee C, Kadri SS, Danner RL, Suffredini AF, Massaro AF, Kitch BT et al. Diagnosing sepsis is
subjective and highly variable: a survey of intensivists using case vignettes. Critical Care 2016;20(89).
17. Pierrakos C, Vincent JL. Sepsis biomarkers: a review. Critical Care 2010;14:R15.
18. Punyadeera C, Schneider EM, Schaffer D, Hsu HY, Joos TO, Kriebel F et al. A biomarker panel to discriminate between systemic inflammatory response syndrome and sepsis and sepsis
severity. J Emerg Trauma Shock 2010;3(1):26-35.
19. Vincent JL, Marshall JC, Namendys-Silva SA, Francois B, Martin-Loeches I, Lipman J et al. Assessment of the worldwide burden of critical illness: the intensive care over nations (ICON) audit. Lancet Respir Med. 2014;2:380-6.
20. Drewry AM, Hotchkiss RS. Revising definitions of sepsis. Nat Rev Nephrol 2015;11(6):326-8. 21. Kakihana Y, Ito T, Nakahara M, Yamaguchi K, Yasuda T. Sepsis-induced myocardial
dysfunction: pathophysiology and management. Journal of Intensive Care 2016;4:22. 22. Ahrens T. Hemodynamics in Sepsis. AACN Advanced Critical Care 2006;17(4):435-45. 23. Merx MW, Weber C. Sepsis and the Heart. Circulation 2007;116:793-802.
24. Greer JR. Pathophysiology of cardiovascular dysfunction in sepsis. BJA Education 2015;15(6):316-21.
25. Turillazzi E, Fineschi V, Palmiere C, Sergi C. Cardiovascular Involvement in Sepsis. Mediators of Inflammation 2016;ID 8584793.
26. Drosatos K, Lymperopoulos A, Kennel PJ, Pollak N, Schulze PC, Goldberg IJ. Pathophysiology of Sepsis-Related Cardiac Dysfunction: Driven by Inflammation, Energy Mismanagement, or Both?. Curr Heart Fail Rep 2015;12(2):130-40.
27. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med 2017;43:304–77.
28. Khan KS, Hayes I, Buggy DJ. Pharmacology of anaesthetic agents I: intravenous anaesthetic agents. Critical Care & Pain 2014;14(3).
29. Mullen M. Induction agents for endotracheal intubation in severe sepsis and septic shock. In: Azevedo L, editor. Sepsis – an ongoing and significant challenge. InTech; 2012. Chapter 19; p. 391-410.
30. Eissa D, Carton EG, Buggy DJ. Anaesthetic management of patients with severe sepsis. Br J Anaesth 2010;105(6):734-43.
31. Gray LD, Morris C. The principles and conduct of anaesthesia for emergency surgery. Anaesthesia 2013;68:14-29.
