LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
NEONATOLOGIJOS KLINIKA
Urtė Jucevičiutė
EKSTRAUTERININIO AUGIMO SULĖTĖJIMAS LABAI
MAŽO GIMIMO SVORIO NAUJAGIMIAMS
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovė: asist. Rasa Brinkis
TURINYS
1. SANTRAUKA ...3
2. SUMMARY ...4
3. PADĖKA ...5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ...5
5. BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ...5
6. SANTRUMPOS...6
7. SĄVOKOS...7
8. ĮVADAS...8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ...9
10. LITERATŪROS APŽVALGA...10
10.1 Neišnešioti naujagimiai. Epidemiologija...10
10. 2. Neišnešioti naujagimiai. Komplikacijos. Sergamumas. Išgyvenamumas. ...11
10. 3. Labai mažo gimimo svorio naujagimių augimas...11
10. 4. Labai mažo gimimo svorio naujagimių mityba ...12
11. TYRIMO METODIKA...15
12. REZULTATAI...18
12.1 Pagrindinių naujagimių rodiklių palyginimas tarp tiriamųjų grupių ...18
12.2. Mitybos skirtumai...18
12.3. Motinos pieno papildų skyrimo pradžia, trukmė...19
12.4. Gautų maisto medžiagų (baltymų ir kalorijų) kiekis ...20
12.5. Naujagimių augimas ...21
13. REZULTATŲ APTARIMAS ...24
14. IŠVADOS ...27
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ...27
1. SANTRAUKA
Darbo autorė: Urtė Jucevičiutė Darbo vadovė: asist. Rasa Brinkis
Darbo pavadinimas: Ekstrauterininio augimo sulėtėjimas labai mažo gimimo svorio naujagimiams Tyrimo tikslas: Įvertinti labai mažo gimimo svorio (<1500g.) naujagimių mitybą hospitalizacijos
laikotarpiu ir jos reikšmę naujagimių augimui.
Tyrimo uždaviniai: Įvertinti 2014-2017 bei 2018-2020 metais gimusių labai mažo gimimo svorio
(LMGS) naujagimių mitybą (gautą baltymų ir kalorijų kiekį) bei įvertinti jos įtaką naujagimių augimui skirtingais laikotarpiais.
Metodika: Retrospektyviniame tyrime analizuoti 2014-2017 metais (1 kohorta) ir 2018-2020 metais (2
kohorta) Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMUL KK) gimusių LMGS naujagimių duomenys (suvartotas kalorijų ir baltymų kiekis, svoris, galvos apimtis, ūgis). Iš viso į tyrimą įtraukta 194 LMGS naujagimiai. Duomenys rinkti iš LSMUL KK Neonatologijos klinikos medicininės dokumentacijos.
Rezultatai: Parenterinis maitinimas (PM) pirmoje kohortoje buvo skiriamas reikšmingai ilgiau nei
antrojoje (8 dienas, lyginant su 6 dienomis; p<0,001), o enterinis maitinimas (EM) pradėtas reikšmingai greičiau atitinkamai 10, lyginant su 4 gyvenimo valanda; (p<0,001). 2 kohortoje pacientai nuo antros gyvenimo savaitės gavo statistiškai reikšmingai daugiau baltymų nei 1 kohortoje (p<0,001). Kalorijų skaičius jau nuo pirmos savaitės buvo didesnis 2 kohortoje (p<0,001). Vertinant Z reikšmes, stebėtas naujagimių svorio bei ūgio augimo atsilikimas 1 kohortoje, o 2 kohortoje svoris bei ūgis augo normaliai. Reikšmingo galvos apimties augimo skirtumo tarp lyginamųjų grupių pirmąsias tris savaites nestebėta, tačiau nuo 4 savaitės reikšmingai geriau augo 2 kohortos tiriamieji (p=0,015). Išvykstant iš ligoninės reikšmingai didesnis buvo 2 kohortos naujagimių svoris — 2262 gramai (standartinis nuokrypis (SN) 380) negu 1 kohortos — 2038,5 gramai (SN 330,3) (p<0,001).
Išvados: Antroje kohortoje pirmąjį gyvenimo mėnesį LMGS naujagimiai vidutiniškai gavo daugiau
baltymų (nuo antrosios gyvenimo savaitės) ir kalorijų (nuo pirmosios gyvenimo savaitės), kas lėmė reikšmingai geresnį jų svorio bei ūgio augimą nei pirmojoje kohortoje. Galvos apimties augimas pirmąsias tris savaites buvo vienodas abiejose grupėse, tačiau nuo 4 savaitės statistiškai reikšmingai geriau augo antrosios kohortos tiriamieji.
2. SUMMARY
Author: Urte Juceviciute
Scientific supervisor: assist. Rasa Brinkis MD
Title: Extrauterine Growth Restriction in Very Low Birthweight Infants
Aim: To evaluate the nutrition of very low birth weight (<1500 g.) infants during hospitalization and its
significance for neonatal growth.
Objectives: To evaluate the nutrition (received amount of proteins and calories) of very low birth weight
(VLBW) newborns born in 2014-2017 and 2018-2020. To assess nutrition and its influence on the growth of newborns in different periods.
Methods: A retrospective medical data review included VLBW patients born in LUHS Hospital Kaunas
from 2014-2017 (1st Cohort) and 2018-2020 (2nd Cohort). The study analysed caloric and protein intake, weight, head circumference, length in VLBW infants. A total of 194 LMGS neonates were included in the study. Data was collected from the medical records.
Results: Parenteral nutrition (PM) was administered significantly longer in the first cohort than in the
second (8 days vs. 6 days; p <0.001), and enteral feeding (EM) was initiated significantly faster at 10 vs. 4 hours of life (p <0.001). In the second cohort, patients received statistically significantly more protein starting from the second week of life than in the first cohort (p <0.001). The number of calories intake was higher in the 2nd cohort starting from the first week of life (p <0.001). In terms of Z values, a delay in neonatal weight and height growth was observed in the first cohort. In the second cohort growth of weight and height was normal. No significant difference between groups and head circumference was observed in the first three weeks, but from the 4th week onwards, 2nd cohort subjects grew significantly better (p = 0.015). At discharge, the hospital newborns in the 2nd cohort were significantly heavier than those in 1 cohort (2,262 grams (SD 380) vs 2038.5 grams (SN 330.3; p
<0.001).
Conclusions: In the second cohort VLBW infants received more protein on average (starting from the
second week of life) and calories (from the first week of life). Results showed significantly better weight and length growth in the 2nd cohort comparing to the first one. The increase in head circumference in the first three weeks was similar in both groups, but from week 4 onwards, the second cohort subjects grew statistically significantly better.
3. PADĖKA
Dėkoju darbo vadovei asist. Rasai Brinkis už nuolatinius patarimus, nesibaigiančią kantrybę ir didžiulę pagalbą rengiant šį magistrinį darbą. Taip pat norėčiau padėkoti dr. Ilonai Aldakauskienei už pagalbą rašant darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Baigiamasis magistro darbas atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimą Nr. BEC – MF – 419. Leidimas išduotas 2020 metų birželio 30 dieną.
6. SANTRUMPOS
JAV – Jungtinės Amerikos ValstijosLMGS – labai mažas gimimo svoris
EAS – ekstrauterininio augimo sulėtėjimas
PSO – Pasaulio Sveikatos Organizacija
BPD – bronchopulmoninė displazija
NEK – nekrozinis enterokolitas
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos
NN – neišnešioti naujagimiai PM – parenterinis maitinimas EM – enterinis maitinimas Kcal – kilokalorijos MP – motinos pienas SN – standartinis nuokrypis
KGA – koreguotas gestacinis amžius
7. SĄVOKOS
Enterinis maitinimas – tai maisto medžiagų skyrimas tiesiogiai į virškinamąjį traktą, t.y. per zondą,
naudojant buteliuką ar žindant.
Gestacinis amžius – tai laikas nuo pastojimo iki vaisiaus gimimo. Gestacinis amžius apskaičiuojamas
nuo moters paskutinių mėnesinių pirmos dienos iki vaisiaus gimimo arba naudojant ultragarso patikros metodą.
Labai mažo gimimo svorio naujagimiai — tai naujagimiai, kurių gimimo svoris yra mažiau 1500
gramų.
Neišnešiotas naujagimis — tai naujagimis, kuris gimė mažiau nei 37+0 gestacijos savaičių amžiaus. Parenterinis maitinimas — tai maisto medžiagų skyrimas į veną, siekiant užtikrinti naujagimio augimo ir
8. ĮVADAS
Pasaulio Sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis apie 15 milijonų naujagimių kasmet gimsta neišnešioti (<37 gestacijos savaičių amžiaus) [1]. Lietuvoje, paskutiniais 2019 metų duomenimis, 5,29% (n=1306) naujagimių gimė prieš laiką [2]. Neišnešioti naujagimiai (NN), kurie gimė iki 1500 gramų svorio išskiriami kaip labai mažo gimimo svorio (LMGS). 2019 metais Lietuvoje tokių naujagimių buvo 193 ir tai sudarė 14,77% visų neišnešiotų naujagimių [3]. Nepaisant gerėjančios sveikatos priežiūros, šios grupės naujagimių paplitimas bendrojoje populiacijoje nuo 2001 metų mažai kinta ir išlieka tarp 0,77-0,83% visų gyvų gimusiųjų. Nors tai nesudaro didelės dalies bendroje populiacijoje, tačiau dėl LMGS naujagimių nebrandumo stebimas didelis jų mirtingumas ir sergamumas bei LMGS NN tinkama priežiūra išlieka opi sveikatos apsaugos sistemos problema, kuri reikalauja didelių investicijų.
Literatūroje nurodoma, kad LMGS naujagimių augimo sulėtėjimas ekstrauterininiu laikotarpiu yra viena svarbiausių problemų, siekiant užtikrinti tinkamą jų vystymąsi [4,5]. Dažniausiai tai lemia nepakankama NN mityba pirmaisiais gyvenimo mėnesiais ir kai naujagimiai serga [6,7]. Todėl jau nuo pirmųjų gyvenimo dienų stengiamasi užtikrinti tinkamą naujagimių mitybą, siekiant sumažinti maisto medžiagų stoką, skiriant maistą parenteriškai ir enteriškai.
Siekiant suvienodinti neišnešiotų naujagimių maitinimo praktiką visoje šalyje, 2014 metais, remiantis įrodymais pagrįsta medicina, buvo sudarytas lietuviškas rekomendacijų rinkinys „Išnešioto ir neišnešioto naujagimio maitinimo rekomendacijos“ [8]. Šis dokumentas nurodė, kokį maisto medžiagų kiekį turėtų gauti LMGS naujagimiai bei visi NN ir turėjo užtikrinti tinkamą naujagimių mitybą stacionarizacijos metu Lietuvos gydymo įstaigose.
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMUL KK) atliktas tyrimas, į kurį buvo įtraukti parenterinį maitinimą gavę LMGS naujagimiai gimę 2014-2017 metais, parodė, jog LMGS naujagimiai trečio lygio ligoninėje parenteriškai gauna nepakankamai maisto medžiagų, kad būtų užtikrintas tinkamas LMGS naujagimių augimas [6]. Šie duomenys, parodė, kad reikalingas monitoravimas ir rekomendacijų taikymo peržiūra LSMUL KK.
Remiantis atliktu tyrimu, buvo atlikta analizė, kuria siekta įvertinti, ar nuo 2018 metų (kai jau buvo žinomi minėto tyrimo rezultatai) yra užtikrinamas pakankamas LMGS naujagimių augimas. Taip pat palyginti duomenys su 2014-2017 metais atliktu aprašytu tyrimu, įtraukiant ir enteriškai gaunamą maisto medžiagų kiekį.
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti labai mažo gimimo svorio (<1500g.) naujagimių mitybą hospitalizacijos
laikotarpiu ir jos reikšmę naujagimių augimui.
Uždaviniai:
1. Įvertinti labai mažo gimimo svorio naujagimių gautų baltymų ir kalorijų kiekį remiantis medicinine LSMUL KK Neonatologijos klinikos dokumentacija nuo 2014 iki 2017 metų. 2. Įvertinti labai mažo gimimo svorio naujagimių gautų baltymų ir kalorijų kiekį remiantis
medicinine LSMUL KK Neonatologijos klinikos dokumentacija nuo 2018 iki 2020 metų. 3. Palyginti labai mažo gimimo svorio naujagimių mitybą skirtingais laikotarpiais ir įvertinti jos
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Neišnešioti naujagimiai. Epidemiologija.
Neišnešiotas naujagimis — tai naujagimis, kuris gimė <37 nėštumo savaitę. Remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis kasmet 15 milijonų naujagimių gimsta neišnešioti. Iš 184 PSO šalių anksčiau laiko gimė nuo 5 iki 18 procentų kūdikių [1,9]. Pastebėta, jog neišsivysčiusiose šalyse neišnešiotų naujagimių dalis yra didesnė nei ekonomiškai stipriose valstybėse. Lietuvoje 2019 metų duomenimis 5,29% (n = 1306) naujagimių gimė neišnešioti. Šis procentas Lietuvoje nežymiai mažėja nuo 2008 metų [2].
Neišnešioti naujagimiai (NN) pagal gimimo svorį skirstomi į: • mažo gimimo svorio naujagimius (<2500g); • labai mažo gimimo svorio naujagimius (<1500g); • ypač mažo gimimo svorio naujagimius (<1000g). Pagal gestacijos amžių neišnešioti naujagimiai skirstomi į:
• vėlyvuosius neišnešiotus (34-36 gestacijos savaičių amžiaus); • vidutiniškai neišnešiotus (32-33 gestacijų savaičių amžiaus); • labai neišnešiotus (28—31 gestacijos savaičių amžiaus); • ypač neišnešiotus (<28 gestacijos savaičių amžiaus).
Remiantis Prancūzijoje atliktu tyrimu apie 80% neišnešiotų naujagimių gimsta ≥32 gestacijos savaičių amžiaus (vėlyvi ir vidutiniškai neišnešioti). Apie 20% neišnešiotų naujagimių yra stipriai neišnešioti (<32 gestacijos savaičių) [10]. Lietuvoje 2019 metais šis skaičius išliko panašus — 19% neišnešiotų naujagimių buvo gimę <32 gestacijos savaitės ir 81% ≥32 sav. [3]
Mažo gimimo svorio naujagimiai gali būti įvairaus gestacijos amžiaus ir stebima, jog dažniausiai jie būna apie 15% mažesnio nei numatyto gestaciniam amžiui svorio. Remiantis 2018 metų Jungtinių Amerikos Valstijų (JAV) nacionalinio statistikos departamento duomenimis 8,28% naujagimių buvo gimę per mažo gimimo svorio (<2500g) ir pastebėtas rodiklio augimas lyginant su ankstesnių metų duomenimis. Naujagimiai, kurių svoris buvo iki 1500 gramų sudarė 1,38% visų gyvų gimusių JAV [11]. Lietuvoje šis procentas šiek tiek mažesnis. Higienos instituto duomenimis 2019 metais 193 naujagimiai (0,78% visų gyvų gimusiųjų) svėrė mažiau nei 1500g [2]. Labai mažo gimimo svorio naujagimius dažniau gimdė 30 m. ir vyresnio amžiaus gimdyvės. Nors labai mažo gimimo svorio naujagimiai nesudaro didelės visų kūdikių dalies, tačiau tai yra didelė problema dėl išliekančio didelio šios grupės naujagimių mirtingumo, patiriamų komplikacijų.
10. 2. Neišnešioti naujagimiai. Komplikacijos. Sergamumas. Išgyvenamumas.
Naujagimių neišnešiotumas yra siejamas su didesniu naujagimių mirtingumu ir sergamumu, lyginant su išnešiotais kūdikiais. Mažėjant gestacijos amžiui ir naujagimio svoriui, sergamumo ir mirtingumo rizika didėja.
Yra išskiriamos trumpalaikės ir ilgalaikės komplikacijos neišnešiotiems naujagimiams. Remiantis Jungtinėje Karalystėje atliktu tyrimu, kuriame dalyvavo 3378 labai neišnešioti naujagimiai, nustatytos trumpalaikės komplikacijos: bronchopulmoninė displazija (BPD) 68%, nekrozinis enterokolitas (NEK) 8%, neišnešiotų naujagimių retinopatija— 16% [12]. JAV atliktame tyrime, kuris įtraukė 8515 labai mažo gimimo svorio naujagimius, išskirtos šiek tiek kitokios trumpalaikės komplikacijos, tokios kaip kvėpavimo sutrikimas, kuris stebėtas 93% neišnešiotų naujagimių, taip pat neišnešiotų naujagimių retinopatija pasireiškė 59% tyrime dalyvavusių asmenų, atviras arterinis latakas — 46%, BPD — 42% visų LMGS naujagimių [13].
Lietuvoje atlikti tyrimai rodo, kad neišnešiotų naujagimių sergamumo ir komplikacijų tendencijos yra panašios. LSMUL KK ištyrus 259 ypač neišnešiotus naujagimius, gimusius 2005-2015 m. nustatyta, kad dažniausios komplikacijos buvo atviras arterinis latakas, kuris stebėtas 74,13% naujagimių, BPD — 36,3% tiriamųjų [14].
Nuo 1990 metų stebimas neišnešiotų naujagimių mirtingumo mažėjimas dėl įdiegiamų technologijų, efektyvesnių gydymo metodų, tačiau labai mažo gimimo svorio naujagimiai vis dar išlieka labai pažeidžiama visuomenės grupė. 2020 metų duomenimis vien JAV 12,4% labai mažo gimimo svorio naujagimių miršta per pirmąsias 28 dienas, o sunkias komplikacijas, tokias kaip vėlyvas sepsis, NEK, intracerebrinės hemoragijos patiria 41,4% LMGS [4]. Lietuvoje LMGS naujagimių mirčių skaičius nežymiai mažėja, tačiau lyginant paskutinius (2019 metų) duomenis su 2018 metais, stebima, jog padidėjo naujagimių iki 1000 gramų mirtingumas. 2019 metais naujagimių, kurių gimimo svoris buvo iki 1000 g išgyvenamumas siekė 71,1%, (2018 metais — 75,9%), o naujagimių, kurių gimimo svoris 1000-1499 g, išgyvenamumas siekė – 96,4% (2018 m. 94,7%) [2]. Tai rodo, kad svarbu atkreipti dėmesį į labai mažo gimimo svorio naujagimių tinkamą gydymą ir priežiūrą, siekiant sumažinti šios naujagimių grupės mirtingumą ir pagerinti išeitis.
10. 3. Labai mažo gimimo svorio naujagimių augimas
Siekiant užtikrinti tinkamą neišnešiotų naujagimių augimą, stengiamasi, kad ekstrauterininis augimas būtų kuo panašesnis į vaisiaus augimą gimdoje. Siekiant įvertinti, ar naujagimio augimas yra pakankamas, skirtingi mokslininkai nurodo skirtingus matavimo metodus. Dažnai ūgio ir svorio
vertinimui naudojamos procentilinės kreivės, tokios kaip G. Mečėjaus ar Fenton standartizuotos skalės. Toks metodas nėra visiškai tikslus, nes šiose skalėse vertinama, kad neišnešioti naujagimiai iki gimimo augo normaliai, nors įrodyta, jog NN patiria dar intrauterininio augimo sulėtėjimą [15,16]. 2019 metais publikuotos studijos parodė, kad NN ūgio augimas vienodomis sąlygomis, lyginant su išnešiotais naujagimiais, atsilieka, todėl tos pačios kreivės negali būti naudojamos visiems [7]. Pastaraisiais metais vis daugiau mokslininkų augimo įvertinimui rekomenduoja naudoti Z vertę. Šis rodmuo parodo antropometrinių reikšmių, tokių kaip svoris, ūgis, galvos apimtis pasiskirstymą pagal amžių ir būna išreikštas standartinio nuokrypio vienetais nuo lyginamosios populiacijos vidurkio ar medianos. Z vertė yra pripažįstama, kaip tiksliausia sistema, siekiant analizuoti antropometrinius NN duomenis [17]. Rekomenduojama vertinti Z vertę gimimo metu, 28 savaičių amžiaus ir 36 gestacijos savaičių amžiaus arba išrašymo iš ligoninės metu. Ekstrauterininis augimas laikomas nepakankamu, kai naujagimio svoris yra <10 procentilio, Z vertė < -1,28 [18]. Nustatyta, jog ekstrauterinio augimo sulėtėjimas gali turėti neigiamų pasekmių ir ateityje. 2019 metais Japonijoje atliktas tyrimas nustatė, kad vaikai, kurie naujagimystėje turėjo augimo sulėtėjimą, būdami 6 metų amžiaus buvo statistiškai reikšmingai dažniau mažesnio ūgio ir svorio, lyginant su savo bendraamžiais [19]. Nustatyta, kad lėtas augimas naujagimystėje yra siejamas su prastesne neurologine raida vyresniame amžiuje ir kognityviniais bei mokymosi sutrikimais [20]. Todėl svarbu yra nustatyti augimo sulėtėjimo priežastis. Ekstrauterininio augimo sulėtėjimą (EAS) gali lemti daug priežasčių. Nustatyta, kad kuo labiau neišnešiotas naujagimis, tuo lėtesnis yra jo svorio prieaugis [18]. Taip pat svorio augimo sulėtėjimas siejamas su hialininių membranų liga, bronchopulmonine displazija, dirbtinės ventiliacijos taikymu pirmąją parą, vyriška lytimi, vėlyvu naujagimių sepsiu, ilgalaikiu antibiotikų vartojimu, NEK bei nežindymu [5,21,22]. Multicentrinio tyrimo metu Kinijoje nustatyta, jog EAS įtaką gali daryti ir bakterijos, tokios kaip Staphylococcus ar Enterobacter spp. kurių nepakankamai augančių vaikų žarnyne yra daugiau nei kontrolinėje grupėje [21]. Vis tik viena iš svarbiausių priežasčių, kuri lemia EAS yra nepakankama mityba, kai naujagimiai serga [6,23]. Nustatyta, jog EAS patiriantys naujagimiai pirmosiomis savaitėmis gauna nepakankamai kalorijų ir baltymų, kurių trūkumą vėliau sunku atstatyti [22]. Todėl pagrindinis tikslas, siekiant tinkamo naujagimio augimo yra daug kalorijų ir balt ymų turinčio maisto skyrimas.
10. 4. Labai mažo gimimo svorio naujagimių mityba
Visiems naujagimiams pirmo pasirinkimo maistas — motinos pienas (MP). Antro pasirinkimo maistas yra donorinis pienas. Jeigu nėra galimybės naujagimio maitinti motinos pienu, NN galima maitinti mažo osmoliariškumo (≤300mOsm/l) adaptuotais pieno mišiniais neišnešiotiems
naujagimiams [24]. Prieš laiką gimę kūdikiai maitinami, atsižvelgiant į gestacijos amžių, svorį ir sveikatos būklę. Nors čiulpimo refleksas naujagimiams susiformuoja jau 24 gestacijos savaitę, tačiau tik nuo 34 savaitės čiulpimas suderinamas su kvėpavimu ir rijimo refleksu [8]. Dėl šios priežasties NN, kurie negali žįsti arba yra mažesni nei 1800 g svorio yra maitinami enteriškai, pro zondą porcijomis. Svarbu, kad LMGS naujagimio maitinimas prasidėtų kaip galima anksčiau, per 2-4 valandas po gimimo [8]. LMGS naujagimių mitybos poreikiai skiriasi nuo sveikų, išnešiotų naujagimių. LMGS naujagimių energijos poreikis yra didesnis dėl nebrandumo, galimų hiperglikemijų ar hipoglikemijų [25]. Dėl padidėjusių energijos poreikių, pirmosiomis gyvenimo dienomis ir savaitėmis enterinis maitinimas (EM) neužtikrina NN mitybos dėl NN virškinimo sistemos, imuninės sistemos nepakankamumo [6,24]. NN kasdien gali prarasti apie 1% baltymų atsargų, todėl siekiant išvengti maisto medžiagų stokos LMGS naujagimiams nuo pat pirmosios gyvenimo paros rekomenduojama skirti parenterinį maitinimą (PM) [24,26,27]. PM — tai maisto medžiagų skyrimas į veną , siekiant užtikrinti naujagimio augimo ir vystymosi poreikius, kai enterinis maitinimas negalimas ar atidėtas [8]. Skiriant PM, rekomenduojama kuo greičiau naujagimius nuo visiškos parenterinės mitybos pervesti prie enterinės. Tai yra svarbu dėl su kateteriais susijusio sepsio rizikos [6,24]. Nors anksčiau buvo manoma, kad ankstyvas EM gali būti NEK rizikos veiksnys, tačiau paskutinės meta-analizės parodė, kad EM nedidina rizikos susirgti NEK [28]. Remiantis tarptautinėmis LMGS naujagimių maitinimo rekomendacijomis per dvi savaites LMGS naujagimis turėtų pasiekti apie 150–180 ml/kg/parą bendro enteriškai gaunamo skysčio kiekį. Tačiau toks MP kiekis dažniausiai neužtikrina rekomenduojamų kalorijų (110 - 135 kcal/kg/d) ir baltymų kiekio (3.5 - 4.5 g/kg/d) neišnešiotam naujagimiui [24,29].
Siekiant pagerinti neišnešiotų naujagimių mitybą, rekomenduojama naudoti motinos pieno papildus (MPP) [8,29]. MPP įprastai yra miltelių ar skysčio pavidalu ir juose dažniausiai yra baltymų, kalorijų iš angliavandenių ar riebalų, kitų maisto medžiagų, kurios paprastai yra išgaunamos iš žmogaus ar karvės pieno. MPP yra maišomi su motinos pienu, taip apie 10% yra padidinama mitybinė pieno vertė, kartu išlaikant optimalų baltymų ir kalorijų santykį [29,30]. MPP rekomenduojama maitinti <34 gestacijos savaičių amžiaus naujagimius, tuos kurių gimimo svoris <1500 g arba 1500-2000 g sveriančius naujagimius, kurių augimas nepakankamas [8]. Pradėti reikėtų, kai gaunamų skysčių kiekis pasiekia 100 ml/kg/d. [24] Maitinama tol, kol pasiekiamas 2500 g svoris [8]. 2016 metais atliktoje meta- analizėje, kuri įtraukė 1071 neišnešiotą naujagimį, nustatyta, jog tie, kurie gavo MPP, buvo statistiškai reikšmingai didesnio svorio, ūgio ir galvos apimties [29]. Taip pat svarbu, koks kiekis baltymų ir kalorijų yra naudojamuose MPP. Išskiriami didelį, vidutinį ir mažą baltymų kiekį turintys MPP (1 lentelė) [31].
Cochrane duomenų bazėje 2020
MPP Baltymai
Didelis baltymų kiekis ≥ 1.4g/100 ml Vidutinis baltymų
kiekis
≥ 1 g iki < 1.4 g/100 ml
Mažas baltymų kiekis < 1 g /100 ml
metais publikuotoje australų meta-analizėje, nustatyta, kad didelį baltymų kiekį turintys MPP statistiškai reikšmingai gerina svorio prieaugį LMGS naujagimiams, lyginant su vidutinį ir mažą baltymų kiekį turinčiais MPP. Tačiau reikšmingo skirtumo, vertinant naujagimių ūgio ir galvos apimties prieaugį, nepastebėta [31]. Taip pat reikalingos studijos dėl ilgalaikio poveikio vaikų raidai.
11. TYRIMO METODIKA
Retrospektyvi duomenų analizė atlikta Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose Neonatologijos klinikoje.
Iš viso į tyrimą įtraukti 194 neišnešioti naujagimiai, gydyti LSMUL KK Neonatologijos klinikoje 2014-2017 metais ir 2018-2020 metais. Abi grupės jau yra dalyvavusios biomedicininiuose tyrimuose, tačiau šiame darbe buvo vertinti prieš tai neanalizuoti duomenys. Naujagimių įtraukimo kriterijai:
• labai mažo gimimo svorio (<1500 g) naujagimiai. • gydyti LSMUL KK neonatologijos klinikoje
• dalyvavę biomedicininiuose tyrimuose atliktuose 2014-2017 ir 2018-2020 metais . Neįtraukimo kriterijai:
• tiriamieji, kurių ligos istorijų retrospektyvioji analizė nebuvo įmanoma dėl duomenų dokumentuose trūkumo.
Tiriamųjų duomenys buvo gauti iš LSMUL KK archyvo išduotų ligos istorijų. Į tyrimo analizę buvo įtraukti šie duomenys: naujagimio lytis, gestacijos amžius, svoris, ūgis, galvos apimtis, naujagimiui skirto maisto kiekis per parą, maitinimo pradžia, trukmė.
1 pav. Tyrimo atlikimo schema.
Tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes: gimę nuo 2014 iki 2017 metų (1 kohorta) ir gimę nuo 2018 iki 2020 metų (2 kohorta). 1 kohortoje naujagimių gimimo svoris buvo nuo 750g iki 1500g, o 2 kohortoje mažesnis nei 1500g. Grupės buvo suskirstytos, remiantis 2019 metais publikuotu LSMUL KK atliktu tyrimu, kuriame nustatyta, jog naujagimiai 2014-2017 metais augo nepakankamai [6]. Todėl nuo 2018 metų LSMUL KK naujagimių intensyvios terapijos skyriuje buvo peržvelgtos NN mitybos rekomendacijos ir jų taikymas klinikinėje praktikoje.
Naujagimiai, kurie vertinti dėl įtraukimo (n=202)
1 Kohorta (gimę 2014 -2017 m.) (n=76)
Naujagimiai įtraukti į tyrimą (n=194)
2 Kohorta (gimę 2018-2020 m.) (n=118) Atmesti (n=8), visi iš 2014-2017m.
grupės
Antropometriniai ir bendrieji naujagimių duomenys (svoris, ūgis, galvos apimtis, gestacijos amžius) surinkti iš ligos istorijose esančių slaugos lapų. Taip pat iš ligos istorijų buvo surinkti duomenys apie naujagimių mitybą nuo pirmos gyvenimo paros iki išrašymo iš ligoninės. Surinkti duomenys apie parenterinio maitinimo (kai maisto medžiagos yra skiriamos į veną, siekiant užtikrinti naujagimio vystymosi poreikius) metu gautą maisto medžiagų (baltymų, kalorijų) kiekį. Kadangi LMSG naujagimiai tik pirmosiomis gyvenimo dienomis gauna PM, iš slaugos lapų surinkti duomenys apie enterinio maitinimo (kai maisto medžiagos yra skiriamos per buteliuką ar zondą ir patenka į skrandį) būdu gautą MP, adaptuoto mišinio ar donorinio motinos pieno kiekį per parą. Siekiant apskaičiuoti tikslų baltymų ir kalorijų kiekį, gautą enteriniu būdu, reikalingas baltymų ir kalorijų kiekis 100 mililitrų MP. Ši informacija 2014-2017 metais ligos istorijose nenurodyta, todėl bendras baltymų ir kalorijų kiekis apskaičiuotas remiantis literatūroje rekomenduojamomis standartizuotomis motinos pieno baltymų ir kalorijų vertėmis (2 lentelė) [17]. Neišnešiotų naujagimių motinų pienas būna praturtintas baltymais, todėl pirmąsias 2 savaites skaičiavimams naudotos atitinkamos standartizuotos vertės [17]. 2018-2020 metais buvo atlikti individualūs MP baltymų ir kilokalorijų kiekio matavimai, todėl nustatytas tikslus maisto medžiagų kiekis.
Kilokalorijų kiekis 100 ml motinos pieno (kcal)
Baltymų kiekis 100 ml motinos pieno (gramais)
Pirmąsias 14 dienų 65 1,5
Subrendęs motinos pienas 72 1,2
2 lentelė. Rekomenduojamos vertės, apskaičiuojant maisto medžiagų kiekį motinos piene
Įvertinti vidutiniai absoliutūs svorio, ūgio, galvos apimties rodikliai gimimo metu, 7 d., 14 d., 21 d., 28 d. amžiuje ir išvykimo iš ligoninės metu. Šie duomenys buvo palyginti tarp tiriamųjų grupių. Antropometrinių duomenų kitimo greitis palygintas pirmąją, antrąją, trečiąją, ketvirtąją savaites bei 36 savaičių gestacijos amžiuje. Jeigu pacientas iš ligoninės išvyko anksčiau nei 36 gestacijos savaičių amžiaus, analizei naudoti išvykimo savaitės duomenys. NN augimo greičio įvertinimui buvo pasirinkta naudoti Z reikšmę, kuri paskutiniais literatūros duomenimis yra tiksliausia, siekiant nustatyti naujagimių augimą [17]. Z vertė parodo kiek kartų antropometrinio rodiklio (svoris, ūgis, galvos apimtis) standartinis nuokrypis yra aukščiau ar žemiau nuo lyginamosios populiacijos vidurkio ar medianos. Augimo greitis vertinamas lyginant Z reikšmės kitimą laike. Neigiamas Z vertės kitimas rodo nepakankamą augimą, teigiamas pokytis – augimo padidėjimą (per greitas augimas), jei Z reikšmė išlieka nepakitusi — tai stabilus, nekintantis augimas (siekiamybė).
Tyrimo duomenys buvo suvedami ir koduojami „MS Excel 2016“ programoje, o statistinė duomenų analizė atlikta naudojant „IBM SPSS 23.0“ programą.
Buvo apskaičiuota aprašomoji statistika, įvertintas duomenų pasiskirstymas. Analitinėje statistikoje atliekant dvimatę duomenų analizę reiškinių pasiskirstymui tarp grupių palyginti taikyti Chi kvadrato (χ2) kriterijus, Stjudento t (normaliai pasiskirsčiusiems) ir Mann – Whitney U (nenormaliai pasiskirsčiusiems kriterijams) testai. Aprašant normaliai pasiskirsčiusius duomenis nurodomas vidurkis +/- SN, ne pagal Gauso kreivę pasiskirsčiusius — mediana arba esant lygioms medianoms — mediana ir vidurkis.
12. REZULTATAI
12.1 Pagrindinių naujagimių rodiklių palyginimas tarp tiriamųjų grupių
Iš viso tyrime dalyvavo 194 naujagimiai. 2018-2020 metų grupėje — 118, 2014-2017 — 76. 3 lentelėje pateikiamos pagrindinės lyginamųjų grupių charakteristikos. Pagal lytį tiriamųjų grupės reikšmingai nesiskyrė (p=0,682). Naujagimiai pagal gestacijos amžių buvo suskirstyti į 4 grupes: ypač neišnešiotus (<28 gestacijos savaičių amžiaus), labai neišnešiotus (28-31 gestacijos savaičių amžiaus), vidutiniškai neišnešiotus (32 – 33 gestacijos savaičių amžiaus), vėlyvuosius neišnešiotus (34-36 gestacijos savaičių amžiaus). Gestacijos amžiaus pasiskirstymas tarp grupių buvo vienodas (p=0,250). Taip pat nenustatytas reikšmingas skirtumas tarp grupių ir gimimo svorio (p=0,474). Pagal G. Mečėjaus vertinimo standartą, įvertinta, kokia dalis tiriamųjų, gimimo metu buvo maži gestaciniam amžiui (MGA). Naujagimis priskiriamas MGA, kai gimimo svoris yra <10 procentilės. Statistiškai reikšmingai duomenys tarp grupių nesiskyrė (p=0,229).
1 Kohorta n (proc.) 2 Kohorta n (proc.) P reikšmė Lytis • Mergaitė • Berniukas 37 (48.7) 39 (51,3) 61 (51,7) 57 (48,3) 0,682 Gestacinis amžius • Ypač neišnešioti • Labai neišnešioti • Vidutiniškai neišnešioti • Vėlyvieji neišnešioti 25 (32,9) 52 (44,1) 48 (63,2) 58 (49,2) 3 (3,9) 7 (5,9) 0,250 0 (0) 1 (0,8) MGA 12 (15,8) 25 (21,2) 0,229 2014-2017 Vidurkis (SN) 2018-2020 Vidurkis (SN)
Gimimo svoris (gramais) 1122,684 (203,9793) 1082,966 (257,6708) 0,474 3 lentelė. Pagrindinės tiriamųjų grupių charakteristikos.
12.2. Mitybos skirtumai
EM skyrimo pradžia (val.) (p<0,001) 12 10 8 10 6 4 2 0
EM skyrimo pradžia (val.) 1 Kohorta 1 Kohorta2
(p<0,001). EM reikšmingai greičiau pradėtas antroje grupėje nei 1 kohortoje atitinkamai 4 (1-18) ir 10(2- 45) gyvenimo valandas; (p<0,001).
4
2 pav. Vidutinė PM skyrimo trukmė 3 pav. EM skyrimo pradžia
12.3. Motinos pieno papildų skyrimo pradžia, trukmė.
Buvo lyginta MPP skyrimo pradžia tarp tiriamųjų grupių. MPP 2014-2017 metais buvo pradėti skirti, kai naujagimis per parą vidutiniškai gaudavo 173,5 (72-296) ml/parą MP, o antrojoje grupėje — 149 (8-185) ml/parą MP (4 lentelė). Reikšmingai anksčiau MPP pradėtas skirti naujagimiams 2018-2020 metų grupėje (p<0,001). Skirtumo tarp tiriamųjų grupių ir naujagimių gestacijos amžiaus, kai buvo sustabdytas MPP skyrimas, stebėta nebuvo, abiejose grupėse medianos = 34 gestacijos savaitės (p=0.796). Nustatyta, kad MP fortifikacija sustabdyta, esant reikšmingai skirtingiems naujagimių svoriams tiriamosiose grupėse. Pirmoje kohortoje vidutinis svoris baigus skirti MPP buvo 1932 (1090- 3300) gramai, o antroje — 2154 (775-3545) gramai (p=0.001).
1 Kohorta mediana (minimali reikšmė – maksimali reikšmė) 2 Kohorta mediana (minimali reikšmė – maksimali reikšmė) p reikšmė
Motinos pienas mililitrais per parą,
pradėjus skirti MPP 173,5 (72-296) 149 (109-185) <0,001
Naujagimio amžius (dienos), pradėjus
skirti MPP 12 (4-54) 8 (4-15) <0,001
Naujagimių svoris (gramais), pabaigus
skirti MPP 1932 (1090-3300) 2154 (775-3545) 0,001
4 lentelė. Motinos pieno papildų skyrimas tiriamųjų grupėse
Vidutinė PM skyrimo trukmė (p<0,001) 10 8 6 8 6 4 2 0
PM vidutinė skyrimo trukmė (dienos) 1 Kohorta 2 Kohorta Die n o s va la n d o s
12.4. Gautų maisto medžiagų (baltymų ir kalorijų) kiekis
Apskaičiuotas bendras enterinio ir parenterinio maitinimo būdais gautas kalorijų ir baltymų kiekis. Buvo lyginamas vidutinis bendras gautų baltymų ir kalorijų kiekis išvedus savaitės vidurkį pirmą, antrą, trečią ir ketvirtą gyvenimo savaitę.
Lyginant naujagimių gautą baltymų kiekį per parą, nustatyta, kad pirmąją savaitę abiejose grupėse naujagimiai gavo vienodą kiekį baltymų. Lyginant vidurkius antrą, trečią, ketvirtą savaitėmis nustatyta, kad statistiškai reikšmingai daugiau baltymų naujagimiai gavo antroje kohortoje.
4 pav. Bendras vidutinis gautų baltymų kiekis kilogramui per parą.
Lyginant gautų kalorijų skaičių tiriamosiose grupėse jau nuo pirmos savaitės stebimas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,001). Vidutiniškai daugiau kalorijų gavo 2 kohortos naujagimiai (5 paveikslas). Paveiksle pateikiamos medianos.
5 pav. Bendras vidutinis gautų kilokalorijų skaičius per parą.
4 3,72 3,54 3,45 3,5 3 2,86 2,83 2,8 2,58 2,5 2,5 2 1,5 1 0,5 p=0.43 p<0.001 p<0.001 p<0.001 0
1 savaitė 2 savaitė 3 savaitė 4 savaitė 1 Kohorta 2 Kohorta 160 140 126,2 136,1 135,9 123,2 126,6 120 103,6 100 85,5 77,2 80 60 40 20 0 p<0.001 1 savaitė p<0.001 2 savaitė p<0.001 3 savaitė p<0.001 4 savaitė 1 Kohorta 2 Kohorta B alt ym ų k ie kis g /k g/p ar ą kc al/k g/p ar ą
12.5. Naujagimių augimas
Tiriamosiose grupėse buvo apskaičiuoti galvos apimties, ūgio ir svorio augimo pokyčiai per pirmąsias keturias gyvenimo savaites ir 36 gestacijos savaitę. Jeigu pacientas iš ligoninės išrašytas anksčiau nei 36 savaitę, naudoti paskutinės turimos savaitės duomenys. Svorio, ūgio ir galvos apimties atitikimas gestaciniam amžiui nustatytas vertinant Z reikšmės pokytį dinamikoje. Z reikšmės neigiama dinamika rodo, kad naujagimių svorio, ūgio, galvos apimties augimas atsilieka nuo normalios vienodo GA naujagimių populiacijos. Stabili Z reikšmės dinamika parodo, jog naujagimiai auga atitinkamai savo amžiui, o teigiama Z reikšmės dinamika nurodo per greitą augimą. Diagramose pateiktos Z reikšmių medianos.
12.5.1 Svoris
Pirmąją gyvenimo savaitę abiejose lyginamosiose grupėse buvo stebėtas neigiamas Z reikšmės pokytis, kas galėtų būti siejama su fiziologiniu svorio netekimu pirmosiomis gyvenimo paromis. Didėjant naujagimių amžiui 1 kohortoje stebėta stipriai neigiama Z reikšmės dinamika. Antrojoje grupėje dinamika didėjant amžiui išlieka stabili. Grupės nuo 14 naujagimių gyvenimo dienos statistiškai reikšmingai išsiskiria ir šis skirtumas tik didėja iki 36 savaičių koreguoto gestacijos amžiaus (6 pav.).
6 pav. Svorio Z reikšmių pokytis nuo gimimo iki 36 koreguoto gestacijos amžiaus savaitės.
12.5.2 Ūgis
Tarp tiriamųjų grupių lyginant ūgio atitikimą gestaciniam amžiui nustatyta, kad pirmąją savaitę abiejose grupėse stebimas nežymus Z neigiamas pokytis, tačiau didėjant naujagimių amžiui kreivės
-1.8 -1.6 -1.4 -1.2 -1 -0.8 -0.6 -0.4 -0.2 0
Gimimas 7 d. 14 d. 21 d. 28 d. 36 sav. KGA
1 Kohorta 2 Kohorta
p=0.031 p=0.003
išsiskyrė ir 2014-2017 metų grupėje stebėtas nuolatinis neigiamas Z reikšmės pokytis, o 2018-2020 metų grupėje — neigiamas pokytis buvo mažesnis, kreivė išliko stabili. Grupės nuo 14 naujagimių gyvenimo dienos statistiškai reikšmingai išsiskiria ir šis skirtumas išlieka iki 36 savaičių koreguoto gestacijos amžiaus (7 pav.).
7 pav. Ūgio Z reikšmių pokytis nuo gimimo iki 36 koreguoto gestacijos amžiaus savaitės.
12.5.3. Galvos apimtis
Lyginant galvos apimties Z reikšmės pokyčius, stebėta panaši dinamika abiejose tiriamųjų grupėse. Pirmąją savaitę stebimas galvos apimties augimo atsilikimas. Didėjant amžiui abiejų grupių Z vertės dinamika išlieka vienoda, tačiau stebimas statistiškai reikšmingas skirtumas 28 naujagimio gyvenimo dieną ir 36 koreguoto gestacinio amžiaus savaitę (8 pav.).
8 pav. Galvos apimties Z reikšmių pokytis nuo gimimo iki 36 koreguoto gestacijos amžiaus savaitės.
0,4 0,2 0 -0,2 -0,4 -0,6 -0,8 -1 -1,2 -1,4 -1,6 -1,8
Gimimas 7 d. 14 d. 21 d. 28 d. 36sav. KGA
p=0.579 p=0.078 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001
2014-2017 2018-2020
0
Gimimas 7 d. 14 d. 21 d. 28 d. 36sav. KGA
-0,2 -0,4 -0,6 -0,8 p=0.024 p=0.922 p=0.182 p=0.065 p=0.015 p=0.001 -1 -1,2 2014-2017 2018-2020
Vertinant naujagimių augimą nustatyta per kiek dienų naujagimiai priaugo gimimo svorį, kai pirmosiomis dienomis svoris nukrito dėl fiziologinio svorio kritimo. Nustatyta, jog reikšmingai greičiau svoris grįžo į pradinį 1 kohortoje nei antrojoje kohortoje. Atitinkamai 9 dienos (1-20) ir 11 dienų (1- 18).
12.6. Ekstrauterininio augimo sulėtėjimas
Įvertinus absoliučius skaičius išvykimo iš ligoninės metu buvo nustatyta, kad 2 kohortoje naujagimiai į namus išvyksta priaugę daugiau svorio nei 1 grupėje. Taip pat vertinant tiek pagal Fenton, tiek pagal G. Mečėjaus standartus, reikšmingai daugiau naujagimių 1 kohortoje stebėtas EAS išvykimo į namus metu, lyginant su antrąja (5 lentelė) (p<0,001). Lyginant pagal Fenton pirmojoje grupėje EAS ir atitinkančių gestacijos amžių buvo beveik po lygiai, o antrojoje grupėje 23,9% naujagimių turėjo EAS, o likę 73,1% atitiko gestacinį amžių. Lyginant pagal G. Mečėjaus standartus beveik 70%. naujagimių pirmojoje grupėje išvyko iš ligoninės per mažo gestaciniam amžiui svorio, o 2018-2020 ši dalis sumažėjo iki 30% (5 lentelė).
1 Kohorta, vidurkis (SN) 2 Kohorta, vidurkis (SN) p reikšmė Svoris, išvykstant iš
ligoninės (gramais) 2038,5 (330,3) 2262 (380) <0.001
1 Kohorta, n (proc.) 2 Kohorta, n (proc.) p reikšmė Pagal Fenton • EAS 38 (50,0) 26 (23,9) <0,001 • Atitinkantys GA 38 (50,0) 83 (76,1) Pagal G. Mečėjų • EAS 52 (68,4) 34 (31,2) <0,001 • Atitinkantys GA 24 (31,6) 75 (68,8)
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Retrospektyvinio tyrimo metu, į kurį įtraukti tik LMGS naujagimiai, vertinant bendras tiriamųjų grupių charakteristikas, nustatyta, kad jos reikšmingai tarp lyginamųjų grupių nesiskiria. Tai parodo, kad LMGS naujagimių populiacijos tiek paskutiniais metais, tiek prieš ketverius metus išlieka panašios. Didžioji dalis LMGS naujagimių yra labai neišnešioti, o mažiausią dalį sudaro vidutiniškai ir vėlyvi neišnešioti kūdikiai. Vienodos tendencijos stebimos ir 2020 metais Japonų atliktoje sisteminėje apžvalgoje, kur didžioji dalis (59,6%) LMGS naujagimių buvo labai neišnešioti (28-33 gestacijos savaičių amžiaus), o skirtumo tarp lyties nenustatyta [32].
Kadangi enterinis maitinimas neužtikrina pakankamo maisto medžiagų kiekio, pirmosiomis gyvenimo dienomis, LMGS naujagimiams yra skiriamas PM [24,26,27]. Tiriamieji jau nuo pirmos gyvenimo paros gavo PM, kuris palaipsniui pakeistas pilna EM. Studijoje nustatyta, jog PM skyrimo laikas 2 kohortoje dviem dienomis trumpesnis, o EM vidutiniškai pradėtas skirti 6 valandomis anksčiau nei 1 kohortoje. Abu rodikliai buvo statistiškai reikšmingi (p<0,001). Trumpesnis PM skyrimas ir greičiau didinamas enteriškai gaunamų maisto medžiagų kiekis yra rekomenduojamas, remiantis LMGS naujagimių mitybos gairėmis, ir yra siejamas su trumpesne venos kateterizacija, su ja susijusiomis komplikacijomis [24]. Lyginant PM skyrimo trukmę su kitomis šalimis rezultatai labai varijuoja. JAV, Niujorko (New York) valstijoje atliktame tyrime PM LMGS naujagimiams vidutiniškai skirtas 18,6 dienų [33]. PM Malaizijoje skirtas 13 dienų [34], Brazilijoje — 9,75 dienas [35]. Kitame Nebraskoje, JAV vykdytame tyrime ši trukmė yra 6 dienos, kas atitinka ir mūsų gautus rezultatus [36]. Tačiau, ar tikrai naujagimiai, pradėjus ankstyvą EM gauna pakankamai maisto medžiagų?
Tyrimo metu nustatyta, kad naujagimiai 2 kohortoje anksčiau gavo MPP ir jis nutrauktas, kai naujagimiai buvo didesnio svorio. Nustatyta, jog abiejose grupėse nebuvo visiškai išlaikytos MPP skyrimo rekomendacijos ir fortifikacija pradėta vėliau nei pasiekus 100 ml/MP/kg/parą (vidutiniškai pradžia pasiekus 173,5ml/kg/parą (1 kohorta) ir 149,0ml/kg/parą (2 kohorta)) [8,24]. Taip pat MPP skyrimas abiejose grupėse nutrauktas anksčiau nei naujagimiui pasiekus 2500 gramų svorį. Skirtumas tarp tiriamųjų grupių buvo reikšmingas ir ryškiai anksčiau MPP pradėtas skirti 2018-2020 metais. Kitų mokslininkų straipsniuose MPP skyrimo pradžia taip pat varijuoja. Studija Tailande, kuri tyrė MPP poveikį LMGS naujagimiams, papildus pradėjo skirti, kai naujagimiai gaudavo po 100 ml/kg/parą motinos pieno, o tyrimą pabaigė pasiekus 2000 gramų naujagimio svorį. [37]. Artimiausias mūsų gautiems rezultatams yra prancūzų tyrimas, kuriame MPP pradėti skirti, kai naujagimiai gaudavo 174ml/kg/parą MP [38]. Šie duomenys atitinka 1 kohortą, tačiau ženkliai skiriasi nuo antrosios.
Jau nuo pirmos gimimo savaitės antrosios grupės naujagimiai gavo reikšmingai daugiau kalorijų ir šis skirtumas išliko per visą lyginamąjį laikotarpį. Pirmąją savaitę tarp tiriamųjų grupių bendras gautas
baltymų gavo 2 kohortos naujagimiai (p<0,001). Stabiliai augantiems NN rekomenduojama per parą gauti 110-135 kcal/kg/parą, o gaunamas baltymų kiekis 1-1,8 kg sveriantiems naujagimiams turėtų siekti 3,5-4,0 gramus/kg/parą [8]. NN, iki kilogramo svorio, baltymų turėtų gauti 4,0-4,5 gramų/kg/parą. Cochrane duomenų bazėje pateikiamoje meta-analizėje iš 32 analizuotų straipsnių tik 4 tyrimuose LMGS naujagimiams buvo skiriama pasaulines rekomendacijas atitinkanti 3,5
– 4,0 g/kg/parą baltymų turinti dieta [39]. Mūsų atlikto tyrimo metu 1 kohortos naujagimiams taip pat nebuvo užtikrintas pakankamas baltymų ir kalorijų kiekis, tačiau 2 kohortoje buvo pasiektos rekomenduojamos vertės. 2 kohortos naujagimiai vidutiniškai gavo 3,5-4,0 g/kg/parą baltymų, kas atitinka pasaulines gaires, o pirmoje kohortoje reikšmingai mažiau — 2,5-3,0 g/kg/parą. Mažesnis baltymų kiekis taip pat stebėtas Korėjoje atliktame tyrime, kur amino rūgščių kiekis siekė — 2,6 g/kg/parą ir tai atitiktų mūsų tyrimo 1 kohortos rezultatus [40]. Toks baltymų kiekis priskiriamas prie mažą baltymų kiekį turinčios dietos ir neatitinka šiandieninių NN mitybos rekomendacijų. Šiame tyrime gautas didesnis baltymų ir kalorijų kiekis 2 kohortoje gali būti siejamas su ankstyvesniu MPP vartojimu, greitesne EM pradžia. Skirtumus tarp grupių taip pat galėjo lemti ir tai, kad baltymų ir kalorijų kiekis pirmoje grupėje apskaičiuotas pagal teorines rekomendacijas, o antroje — tiksliai išmatavus individualų baltymų ir kalorijų kiekį motinos piene. Tai galėjo turėti reikšmės visiems su maisto medžiagų kiekiais susijusiais rezultatais, tačiau nustatyta, kad taikant teorines reikšmes bendras baltymų kiekis vis tik buvo panašus, lyginant su individualiai įvertintu MP.
Dėl skirtingų naujagimių augimo vertinimo metodų yra sunku palyginti atliktas studijas tarpusavyje. Tačiau paskutinių tyrimų duomenimis tiksliausias metodas, siekiant įvertinti NN augimo atitikimą GA yra Z reikšmės vertinimas dinamikoje. Mūsų atliktame tyrime stebėtas aiškus skirtumas tarp pirmos ir antros kohortų. Lyginant svorį, tik pirmąją savaitę abiejose grupėse stebėta Z reikšmės neigiama dinamika, kas rodo nepakankamą augimą. Tačiau šis rodiklis gali būti susijęs su fiziologiniu svorio praradimu pirmosiomis gyvenimo paromis. Lyginant 14, 21, 28 dienų ir 36 gestacijos savaičių amžiaus svorio dinamiką, antrojoje grupėje ji buvo reikšmingai stabilesnė, kas rodo pakankamą svorio prieaugį. Tai stipriai skyrėsi nuo pirmosios grupės, kurioje stebėta tik neigiama Z reikšmės dinamika, kas rodo tik didėjantį naujagimių augimo atsilikimą. Lyginant naujagimių ūgį 1 kohortoje stebėta neigiama Z reikšmės dinamika, o 2 kohortoje kreivė išliko stabilesnė. Pirmojoje grupėje didėjant amžiui stebėtas statistiškai reikšmingai didesnis ūgio atsilikimas nuo GA (p<0,001), negu 2 kohortoje. Lyginant galvos apimties Z reikšmių kreives jos buvo panašios, su stebima ryškia Z vertės neigiama dinamika pirmąją savaitę ir teigiama dinamika išrašymo iš ligoninės metu. Tačiau nustatyta, kad reikšmingas skirtumas tarp grupių pastebėtas nuo 4 gyvenimo savaitės ir 36 KGA savaitę. Šie rezultatai gali būti susiję su didesniu baltymų bei kalorijų kiekiu, užtikrintu antrojoje grupėje, taip pat tikslingu MPP vartojimu. Panašūs rezultatai gauti ir Vlaardingerbroek ir kitų autorių atliktame tyrime, kur didesnis baltymų ir kalorijų kiekis pirmąją gyvenimo savaitę buvo siejamas su didesnėmis Z reikšmėmis išrašant iš ligoninės [41]. Tačiau kitoje
Cochrane meta-analizėje pateikiama, kad pirmąjį mėnesį gautas didesnis baltymų kiekis, lyginant su mažesniu amino rūgščių kiekiu, nepadidino svorio Z reikšmės, kas prieštarauja mūsų gautiems rezultatams [39]. Tačiau aprašytoje studijoje nebuvo lygintas gaunamas didesnis kalorijų kiekis, o autorių teigimu rezultatų patikimumas yra žemas.
Mūsų studijoje nustatyta, kad naujagimiai reikšmingai greičiau gimimo svorį atgavo pirmojoje grupėje (9 ir 11 dienų). Labiausiai naujagimių fiziologinis svorio netekimas pirmosiomis paromis priklauso nuo ekstraląstelinio skysčio praradimo ir skysčių gavimo pirmosiomis gyvenimo paromis. Mūsų tyrime nebuvo vertintas gautas per parą skysčių kiekis, todėl sunku įvertinti, kas galėjo lemti pirmosios kohortos greitesnį gimimo svorio priaugimą pirmosiomis gyvenimo dienomis.
Atlikta duomenų analizė turėjo keletą trūkumų. Visų pirma, tai buvo retrospektyvinis tyrimas, duomenys rinkti iš medicininės dokumentacijos. Objektyvių paciento požymių vertinimas ir aprašymas yra subjektyvus, todėl pakartotinis aprašo vertinimas galėjo įnešti netikslumo. Antra, apskaičiuojant MP esantį baltymų ir kalorijų kiekį pirmojoje grupėje buvo naudotos teorinės reikšmės, o antrojoje — tikslus išmatuotas maisto medžiagų kiekis, kiekvienai moteriai atskirai. Taip pat nedidelė pacientų imtis galėjo lemti sunkiau įžvelgiamus reikšmingus skirtumus tarp grupių.
14. IŠVADOS
1. 2014 – 2017 metų grupėje per pirmą gyvenimo mėnesį nustatytas didėjantis svorio, ūgio, galvos apimties augimo atsilikimas. Taip pat pirmą gyvenimo mėnesį gautas mažesnis baltymų ir kalorijų kiekis, negu rekomenduojama.
2. 2018 – 2020 metų grupėje nustatytas svorio, ūgio normalus augimas, o galvos apimtis augo pakankamai nuo 3 gyvenimo savaitės. Gautas maisto medžiagų kiekis tiriamojoje grupėje atitiko rekomendacijas.
3. Antroje kohortoje pirmąjį gyvenimo mėnesį LMGS naujagimiai vidutiniškai gavo daugiau baltymų (pradedant antrąją gyvenimo savaite) ir kalorijų (nuo pirmosios gyvenimo savaitės), kas lėmė reikšmingai geresnį jų svorio bei ūgio augimą nei pirmojoje kohortoje. Galvos apimties augimas pirmąsias tris savaites buvo vienodas abiejose grupėse, tačiau nuo 4 savaitės statistiškai reikšmingai geriau augo antrosios kohortos tiriamieji.
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Remiantis šiuo ir kitais moksliniais tyrimais, pakankamas baltymų ir kalorijų kiekis pagerina labai mažo gimimo svorio neišnešiotų naujagimių augimą ir sumažina ekstrauterininio augimo atsilikimą. Siekiant užtikrinti pakankamą maisto medžiagų kiekį neišnešiotiems naujagimiams klinikinėje praktikoje rekomenduojama laikytis maitinimo protokolų. Šie protokolai yra laisvai prieinami Lietuvos Sveikatos apsaugos ministerijos puslapiuose. Taip pat efektyvus metodas, užtikrinantis tinkamą maisto medžiagų skyrimą, galėtų būti nuolatiniai patikrinimai (auditai), kurių metu būtų tikrinama, ar yra laikomasi visų maitinimo rekomendacijų.
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Liu L, Dr, Oza S, MSc, Hogan D, PhD, Chu Y, MSPH, Perin J, PhD, Zhu J, Prof, et al. Global, regional, and national causes of under-5 mortality in 2000–15: an updated systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals. The Lancet (British edition) 2016;388(10063):3027-3035.
2. Visuomenės sveikatos stebėsenos duomenų fondas - Higienos institutas. 2019; Available at: https://hi.lt/lt/fondas.html.
3. prof. habil. dr. V. Basys, prof. dr. N. Drazdienė, prof. dr. D. Ramašauskaitė, N. Vezbergienė, J. Isakova. Gimimų medicininiai duomenys Medical data of Births. Vilnius: Higienos instituto sveikatos informacijos centras; 2020.
4. Soll RF, Edwards W. Continually Improving Outcomes for Very Low Birth Weight Infants. Pediatrics 2020;146(1):e20200436.
5. Figueras-Aloy J, Palet-Trujols C, Matas-Barceló I, Botet-Mussons F, Carbonell-Estrany X. Extrauterine growth restriction in very preterm infant: etiology, diagnosis, and 2-year follow-up. Eur J Pediatr 2020 -09;179(9):1469-1479.
6. Ilona Aldakauskienė. Parenterinio maitinimo metodo įtaka labai mažo gimimo svorio naujagimių augimui ir raidaiLietuvos sveikatos mokslų universitetas; 2019.
7. Andrews ET, Ashton JJ, Pearson F, Beattie RM, Johnson MJ. Early postnatal growth failure in preterm infants is not inevitable. Archives of Disease in Childhood - Fetal and Neonatal Edition 2019 /05/01;104(3):F235-F241.
8. I. Aldakauskiene, R. Brinkis, N. Drazdienė, V. Drejerienė, R. Jasinauskas, R. Kregždienė, et al. Išnešioto ir neišnešioto naujagimio matinimo rekomendacijos. 2014; Available at: https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Programos_ir_projektai/Sveicarijos_ parama/Neonatologines_metodikos/Isnesioto%20ir%20neisnesioto%20naujagimio%20maitinimo %20rekomendacijos.pdf.
9. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, Chou D, Moller A, Narwal R, et al. National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications. The Lancet 2012 /06/09;379(9832):2162- 2172.
10. Torchin H, Ancel P-. Épidémiologie et facteurs de risque de la prématurité. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction 2016 December 1,;45(10):1213-1230.
11. Joyce A. Martin, M.P.H., Brady E. Hamilton, Ph.D., Michelle J.K. Osterman, M.H.S., and Anne K. Driscoll, Ph.D. Births: Final data for 2018. National vital statistics reports 2019 Nov 29,;68(13).
12. Costeloe KL, Hennessy EM, Haider S, Stacey F, Marlow N, Draper ES. Short term outcomes after extreme preterm birth in England: comparison of two birth cohorts in 1995 and 2006 (the EPICure studies). BMJ 2012;345:e7976.
13. Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, Shankaran S, Laptook AR, Walsh MC, et al. Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2010 - 09;126(3):443-456.
14. Vilma Kuzmickiene, Rita Jakuškienė. Ypač mažo gestacinio amžiaus nauajgimių ankstyvųjų neonatologinių išeičių analizę 2005-2015 m. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; 2017. 15. Ehrenkranz RA. Estimated fetal weights versus birth weights: should the reference intrauterine
growth curves based on birth weights be retired? Archives of Disease in Childhood - Fetal and Neonatal Edition 2007 /05/01;92(3):F161-F162.
16. Cooke RJ. Postnatal Growth and Development in the Preterm and Small for Gestational Age Infant. Importance of Growth for Health and Development 2010;65:85-98.
17. Cormack BE, Embleton ND, van Goudoever JB, Hay WW, Bloomfield FH. Comparing apples with apples: it is time for standardized reporting of neonatal nutrition and growth studies. Pediatr Res 2016 -06;79(6):810-820.
18. Izquierdo Renau M, Aldecoa-Bilbao V, Balcells Esponera C, Del Rey Hurtado de Mendoza, Beatriz, Iriondo Sanz M, Iglesias-Platas I. Applying Methods for Postnatal Growth Assessment in the Clinical Setting: Evaluation in a Longitudinal Cohort of Very Preterm Infants. Nutrients 2019 -11- 14;11(11).
19. Takayanagi T, Shichijo A, Egashira M, Egashira T, Mizukami T. Extrauterine growth restriction was associated with short stature and thinness in very low birthweight infants at around six years of age. Acta Paediatr 2019 -01;108(1):112-117.
20. Leppänen M, Lapinleimu H, Lind A, Matomäki J, Lehtonen L, Haataja L, et al. Antenatal and postnatal growth and 5-year cognitive outcome in very preterm infants. Pediatrics 2014 - 01;133(1):63-70.
21. Zhang J, Dai Y, Fan S, Zhang K, Shuai C, Bian X, et al. Association between extrauterine growth restriction and changes of intestinal flora in Chinese preterm infants. J Dev Orig Health Dis 2019 - 10;10(5):513-521.
22. Ehrenkranz RA. Extrauterine growth restriction: is it preventable? Jornal de pediatria 2014 Jan;90(1):1-3.
23. Lima PAT, Carvalho Md, Costa, Ana Carolina Carioca da, Moreira MEL. Variables associated with extra uterine growth restriction in very low birth weight infants. J Pediatr (Rio J) 2014 Jan- Feb;90(1):22-27.
24. Dutta S, Singh B, Chessell L, Wilson J, Janes M, McDonald K, et al. Guidelines for feeding very low birth weight infants. Nutrients 2015 -01-08;7(1):423-442.
25. Patel P, Bhatia J. Total parenteral nutrition for the very low birth weight infant. Semin Fetal Neonatal Med 2017 -02;22(1):2-7.
26. Hu F, Tang Q, Wang Y, Wu J, Ruan H, Lu L, et al. Analysis of Nutrition Support in Very Low - Birth-Weight Infants With Extrauterine Growth Restriction. Nutr Clin Pract 2019 -06;34(3):436- 443.
27. Mangili G, Garzoli E. Feeding of preterm infants and fortification of breast milk. Pediatr Med Chir 2017 -06-28;39(2):158.
28. Oddie SJ, Young L, McGuire W. Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017(8). 29. Brown JV, Embleton ND, Harding JE, McGuire W. Multi‐nutrient fortification of human milk for
preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016(5).
30. Tudehope DI. Human Milk and the Nutritional Needs of Preterm Infants. The Journal of Pediatrics 2013 March 1,;162(3, Supplement):S17-S25.
31. Gao C, Miller J, Collins CT, Rumbold AR. Comparison of different protein concentrations of human milk fortifier for promoting growth and neurological development in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020(11).
32. Kawasaki H, Yamada T, Takahashi Y, Nakayama T, Wada T, Kosugi S. Epidemiology of Birth Defects in Very Low Birth Weight Infants in Japan. The Journal of Pediatrics 2020 /11/01;226:106- 111.e10.
33. Barr PA, Mally PV, Caprio MC. Standardized Nutrition Protocol for Very Low -Birth-Weight Infants Resulted in Less Use of Parenteral Nutrition and Associated Complications, Better Growth, and Lower Rates of Necrotizing Enterocolitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2019 -05;43(4):540- 549.
34. Kamarudin NA, Manan MM, Zulkifly HH, Neoh CF, Ali SM, Ming LC. Amino acid dosing in parenteral nutrition for very low birth weight preterm neonates: an outcome assessment. Asia Pac J Clin Nutr 2016;25(1):53-61.
35. Lima AMd, Goulart AL, Bortoluzzo AB, Kopelman BI, Lima AMd, Goulart AL, et al. Nutritional practices and postnatal growth restriction in preterm newborns. Revista da Associação Médica Brasileira 2015 12/;61(6):500-506.
36. Thoene MK, Lyden E, Anderson-Berry A. Improving Nutrition Outcomes for Infants < 1500 Grams With a Progressive, Evidenced-Based Enteral Feeding Protocol. Nutr Clin Pract 2018 - 10;33(5):647-655.
37. Khorana M, Jiamsajjamongkhon C. Pilot study on growth parameters and nutritional biochemical markers in very low birth weight preterm infants fed human milk fortified with either human milk fortifier or post discharge formula. J Med Assoc Thai 2014 -06;97 Suppl 6:164.
38. de Halleux V, Close A, Stalport S, Studzinski F, Habibi F, Rigo J. Intérêt de la supplémentation du lait maternel « à la carte «. Archives de Pédiatrie 2007 January 1,;14:S5-S10.
39. Osborn DA, Schindler T, Jones LJ, Sinn JK, Bolisetty S. Higher versus lower amino acid intake in parenteral nutrition for newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018(3). 40. Yang S, Lee BS, Park H, Choi Y, Chung S, Jeong S, et al. Effect of high vs standard early parenteral
amino acid supplementation on the growth outcomes in very low birth weight infants. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2013 May-Jun;37(3):327-334.
41. Vlaardingerbroek H, Vermeulen MJ, Rook D, van den Akker, Chris H. P., Dorst K, Wattimena JL, et al. Safety and Efficacy of Early Parenteral Lipid and High-Dose Amino Acid Administration to Very Low Birth Weight Infants. The Journal of Pediatrics 2013 September 1,;163(3):638-644.e5.
